Surat Pesanan Obat-Obat Tertentu Farmasi

No : OOT/…../PKM/2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Werry yashima Saputra,S.Farm,MM,Apt
Jabatan : Penanggung Jawab Farmasi
No.SIPA : 19880720/SIPA_61.12/2016/1 057

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama Perusahaan : PT. Merapi Utama Farma
Alamat : Jl.Adisucipto Km 5 Komp. Pergudangan Adisucipto Mandiri No.2b-2c
Jenis Obat-obat tertentu Farmasi sebagai berikut :

No Nama Obat-obat Zak aktif Obat-obat Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
tertentu Farmasi tertentu Farmasi kekuatan
Sediaan
1 Hexymer Tab Trihexypenidil Tablet 2 mg Box 5 Lima Box

Untuk keperluan instalasi farmasi/RS/Apt :

Nama : Puskesmas Sungai Raya Dalam

Alamat : Jl. Arteri Supadio Telp. (0561) 712050
Ijin Sarana :

Pontianak, 20 Februari 2019

Penanggung Jawab

Werry yashima Saputra, S.Farm,MM,Apt

19880720/SIPA_61.12/2016/1 057