Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Permohonan Pencabutan SIPA

    Diunggah oleh

    Nurhayati. Polumulo
    31 tayangan3 halaman
    Permohonan mencabut izin praktik di Apotek Anisa karena tidak lagi berpraktik di sana. Lampiran surat izin praktik asli, fotokopi STRA dan SIA, serta surat pernyataan sudah tidak bekerja di Apotek Anisa.

    Deskripsi Asli:

    Pencabutan SIPA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Permohonan mencabut izin praktik di Apotek Anisa karena tidak lagi berpraktik di sana. Lampiran surat izin praktik asli, fotokopi STRA dan SIA, serta surat pernyataan sudah tidak bekerja di Apotek Anisa.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    31 tayangan3 halaman

    Surat Permohonan Pencabutan SIPA

    Diunggah oleh

    Nurhayati. Polumulo
    Permohonan mencabut izin praktik di Apotek Anisa karena tidak lagi berpraktik di sana. Lampiran surat izin praktik asli, fotokopi STRA dan SIA, serta surat pernyataan sudah tidak bekerja di Apotek Anisa.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    Perihal: Permohonan Pencabutan SIPA

    Kepada YTH.

    Kepala Dinas Kesehatan


    Kota Gorontalo
    Di-
    Tempat

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama : Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt


    Alamat : Jl. Gelatik II, Kelurahan Heledulaa Utara Kecamatan Kota Timur
    Kota Gorontalo

    Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktik pada:


    Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Apotek Anisa
    Alamat : Jl. Rambutan, Kelurahan Tomulabutao Selatan
    Kecamatan Dungingi Kota Gorontalo
    Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
    lampirkan :
    1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan di cabut
    2. Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
    3. Foto copy Surat Izin Apotek (SIA)

    Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

    Gorontalo, Desember 2021


    Hormat Saya

    (Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt)


    Lampiran :
    Hal : Permohonan Pencabutan Izin (Pengambilan Dokumen)

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas DPMPTSP
    Kota Gorontalo

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama : Nurhikmah .A. Said, S. Farm.,Apt
    Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo 17 Maret1995
    Alamat : Jl. Gelatik II, Kelurahan Heledulaa Utara Kecamtan Kota Timur
    Kota Gorontalo
    Jenis usaha :Apotek
    Dengan ini menyatakan ingin mencabut izin usaha
    Nama Usaha : Apotek Anisa
    Alamat Usaha : Jl. Rambutan, Kelurahan Heledulaa Heledulaa Utara Kecamatan
    Dungingi Kota Gorontalo
    Alasan : Pindah alamat usaha
    Sebagai pertimbangan kami lampirkan:
    1. Surat permohonan
    2. Surat Kuasa Bermaterai Rp.10.000 (bila diurus orang lain)
    3. Foto Copy Identitas Pemohon
    4. SK Izin Asli
    5. Surat Keterangan sudah tidak bekerja lagi dari Pimpinan
    6. Dokumen Pendukung Pencabutan Izin

    Demikian Surat Permohonan ini saya nuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

    Gorontalo, Desember 2021


    Yang Bermohon

    (Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt)


    SURAT PERNYATAAN SUDAH TIDAK BEKERJA DI APOTIK

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt
    Nomor STRA : 19950317/STRA-UNTAG/2019/263299
    Nomor SIPA : 19950315/DMPTSP/SIPA_13.71/64/X/2021
    Alamat : Jl. Gelatik II Kelurahan Heledulaa Utara Kecamatan Kota Timur
    Kota Gorontalo

    Dengan ini menyatakan sejak tanggal 10 Desember 2021, bahwa saya sudah tidak menjadi
    Apoteker Penanggung Jawab/ Pengelola Apotek (APA) di Apotek:
    Nama Apotek : Apotek Anisa
    Alamat Apotek : Jl. Rambutan Kelurahan Tomulabutao Selatan Kecamatan Dungingi
    Kota Gorontalo

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
    Pemilik Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.

    Gorontalo, Desember 2021


    Yang Membuat Surat Pernyataan

    Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt


    SIPA19950315/DMPTSP/SIPA_13.71/64/X/2021

    Anda mungkin juga menyukai