MONITORING EFEK SAMPING OBAT

RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

Tanggal/Bulan/Tahun/Waktu Kejadian : Label Identitas Pasien

INFORMASI PASIEN
A. Kelamin *) : Pria / Wanita (Hamil / Tidak hamil) E. Diagnosa :
B. Pekerjaan :
C. Suku atau Ras :
D. Berat Badan : F. Riwayat Penyakit :

G. Riwayat Alergi *) : H. Penyakit atau kondisi lain yang menyertai *) :

Tidak Ya Makanan : Gangguan hati : Kondisi Medis lain :
Obat : Alergi : Faktor Industri pertanian,
Lain-lain : kimia :
Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk atau manifestasi E.SO yang terjadi : Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

Indikasi
INFORMASI OBAT
Penggunaan
Nama Dagang Nama Bentuk Obat yang
 Cara
Generik Sediaan **) dicurigai Dosis/Waktu Tanggal Mulai Tanggal Akhir
Pemberian ***)
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan tambahan Keterangan E.S.O *) :
Data Laboratorium (bila ada) :
(misalnya : kecepatan Tanggal :
timbulnya efek samping obat, Sembuh
reaksi setelah obat diberikan, Sembuh dengan gejala
pengobatan yang diberikan Belum sembuh
Tanggal pemeriksaan :
untuk mengatasi E.S.O) Meninggal
Nama Tanda Tangan Tanggal Jam
Dilaporkan
kepada dokter
Pelapor

Mengetahui

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Bentuk sediaan : tablet, kapsul, ampul, supposutoria, syrup, infus, inhaler, salep, cream, transdermal.
***) Cara Pemberian : oral, IM, IV, SC, Per-Rectal, Pre-Vaginal, hirup, topikal, tetes, drop.