dalam hipergastrinemia berat. Massa sel tidak dapat minum obat oral.H​2​RAtidak erosif).

​7​,​154 ​Komplikasi yang terkait

parietal lambung berkembang sebagai lagi digunakan untuk mengobati ZES, dengan GERD yang sudah berlangsung
respons terhadap efek trofik emia meskipun pada awalnya terbukti efektif lama termasuk striktur esofagus,
hipergastrin dan menyebabkan (Tabel 27-1). metaplasia Barrett (menggantikan epitel
peningkatan keluaran asam basal dan Analog somatostatin digunakan dengan skuamosa esofagus normal dengan
terstimulasi. Hipersekresi asam lambung berbagai keberhasilan untuk mengobati epitel kolumnar seperti usus khusus),
menyebabkan ulkus mukosa yang gastrinoma, tetapi hanya tersedia secaradan adenokarsinoma esofagus.​7
parah, diare, dan malabsorpsi, dan parenteral dan jarang digunakan
bertanggung jawab atas tanda dan sebagai pengobatan lini pertama.​150
gejala yang terkait dengan ZES. Oktreotida, analog statin somato sintetik, Untuk
menghambat sekresi asam lambung dan ilustrasiGastroesofageal
Penilaian dan Diagnosis Klinis  menurunkan konsentrasi gastrin serum, Penyakit Refluks, kunjungi ​http: //
tetapi rute pemberian subkutannya, titik.
Diagnosis   dosis yang sering, dan profil efek lww.com/AT10e​.
ZES ditegakkan ketika gas serum puasa sampingnya (nyeri perut, diare, batu
lebih dari 1.000 pg / mL dan BAO lebih empedu, dan nyeri di tempat suntikan)
besar dari 15 mEq / jam pada pasien membuat itu kurang diinginkan untuk
dengan perut utuh (atau​>​5 mEq / jam digunakan dalam merawat ZES. Epidemiologi  
pada operasi postgastrik pasien) atau Pembentukan depot kerja-panjang dari
GERD adalah penyakit kronis yang
ketika hipergastrinemia dikaitkan oktreotida asetat untuk suspensi injeksi
menyerang pasien di semua kelompok
dengan nilai pH lambung kurang dari dapat diberikan lebih jarang dan
umur dengan distribusi yang sama
2.​150 ​Ketika gas serum trin antara 100 mungkin berguna dalam mengontrol
antara pria dan wanita.​7 ​Prevalensi
dan 1.000 pg / mL dan pH lambung pertumbuhan temporal. Pasien dengan
gastrinoma metastatik dapat diobati GERD tampaknya lebih besar di
kurang dari 2, tes provokatif (sekretin
populasi Barat dengan pasien yang
atau kalsium) direkomendasikan untuk dengan agen kemoterapi untuk
datang dengan penyakit dan komplikasi
membantu diagnosa. Teknik pencitraan menghambat pertumbuhan tumor atau
yang lebih penting secara klinis daripada
dilakukan untuk melokalisasi tumor dan mungkin memerlukan reseksi tumor.
di negara-negara Timur (terutama
berguna dalam mengevaluasi penyakit Lokalisasi dan operasi pengangkatan
populasi Asia) di mana GERD jarang
metastasis. Endoskopi atas dilakukan gastrinoma harus dipertimbangkan pada
untuk memastikan adanya ulserasi semua pasien kecuali ada metastasis terjadi. Namun, penelitian terbaru
yang meluas. menunjukkan bahwa GERD mungkin
mukosa. Penggunaan PPI dapat
muncul di populasi Timur dan bahwa
menutupi presentasi klinis dan
prevalensinya yang meningkat suatu
mempersulit diagnosis.​129 hari nanti mungkin cocok dengan
GASTROESOPHAGEAL  
populasi Barat.​155 ​Saat
PENYAKITREFLUX   mempertimbangkan gejala GERD,
Pengobatan  
seperti mulas dan regurgitasi asam,
Tujuan pengobatan ZES adalah untuk GERD adalah gangguan GI terkait asam prevalensi keseluruhan di Amerika
mengontrol sekresi asam lambung yang umum terkait dengan beragam
Serikat adalah sekitar 45%.​7 ​Di populasi
secara farmakologis dan untuk reseksi gejala, yang paling sering adalah mulas
tumor dengan pembedahan, jika dan regurgitasi asam. GastroesophagealBarat, 25% pasien melaporkan mulas
reflux (GER) didefinisikan sebagai setiap bulan, 12% mingguan, dan 5%
memungkinkan. PPI oral adalah obat 156 ​
pilihan untuk mengontrol sekresi asam perjalanan retrograde isi lambung dari menggambarkan gejala harian.​ Juga
karena efek antisekresi yang kuat dan lambung telah diperkirakan bahwa 7% dari
berkepanjangan. Pengobatan harus ke kerongkongan. Ini terutama populasi AS memiliki GERD yang rumit
dimulai dengan omeprazole 60 mg / hari merupakan hasil dari relaksasi terkait dengan esofagitis erosif; Namun,
atau dosis oral lansoprazole, pantopra sementara LES. Saat LES dalam temuan ini sulit untuk divalidasi, karena
zole, esomeprazole, atau rabeprazole keadaan rileks, kerongkongan terkena kebanyakan pasien tidak menjalani
yang setara (Tabel 27-1) dan harus sedikit kandungan asam lambung. endoskopi esofagus diagnostik.​7 ​Banyak
dititrasi untuk mempertahankan BAO Peristiwa fisiologis normal ini terjadi pasien dengan esofagitis erosif tidak
kurang dari 10 mEq / jam (1 jam berkali-kali sepanjang hari pada individu bergejala saat diagnosis, yang
sebelum dosis) pada pasien tanpa yang sehat.​7​,​151​,​152 ​Mekanisme menunjukkan bahwa gejala tidak
komplikasi atau kurang dari 5 mEq / jam perlindungan seperti peristaltik esofagus berhubungan dengan derajat cedera
pada pasien dengan penyakit dan air liur kaya bikarbonat dengan esofagus. Hingga 75% pasien yang
150 ​
komplikasi.​ Setelah kontrol sekresi cepat mengembalikan pH asam ke menjalani prosedur endoskopi sebagai
asam yang memadai tercapai, dosis PPI normal. GERD berkembang ketika akibat dari gejala yang terkait dengan
harian harus dikurangi secara bertahap perubahan refluks menyebabkan gejala, GERD memiliki temuan esofagus yang
dan diberikan setiap 8 sampai 12 jam. cedera mukosa, atau keduanya.​65​,​153 normal.​157 ​Pasien-pasien ini diidentifikasi
Pada kebanyakan pasien, dosis Cedera esofagus terjadi dengan mukosa mengalami heartburn fungsional, NERD,
omeprazole 60 sampai 80 mg / hari yang terus terpapar asam lambung dan atau penyakit refluks negatif endoskopi
mengurangi BAO ke tingkat target. IV menyebabkan peradangan yang dapat (ENRD). Pasien lain dengan GERD
PPI harus disediakan untuk pasien yang berkembang menjadi ulserasi (esofagitis memiliki gejala yang muncul di luar
esofagus yang dianggap sebagai
 manifestasi GERD atipikal atau 683  s

ekstraesofagus. Manifestasi l
D

ekstraesofagus dapat muncul dengan a

atau tanpa gejala khas yang menyertai

n

(misalnya, mulas). Manifestasi s

ekstraesofagus telah diperkirakan terjadi t

pada sekitar 80% pasien dengan i

setidaknya gejala mingguan GERD (lihat r

bagian Manifestasi Ekstraesofagus).​158 s

GERD masa kanak-kanak tampaknya G

berlanjut hingga remaja dan dewasa.

r

Meskipun sebagian besar bayi p

menunjukkan regurgi tasi fisiologis, atau U

gumoh, mayoritas (95%) akan

mengalami penurunan gejala pada usia
1 tahun.​159 ​Namun, bayi dengan gejala
yang sudah ada di atas usia 2 tahun
berisiko mengalami GERD dengan
komplikasi.​160​,​161 ​Satu studi prospektif
mengevaluasi anak-anak dengan 7  

diagnosis sebelumnya dari GERD yang

2 

r 

rumit (esofagitis erosif) yang dibuat pada e 

sekitar usia 5 tahun dan kemudian t 

p 

mengevaluasi kembali subjek tersebut a 

15 tahun kemudian. Studi ini h 

mengungkapkan bahwa 80% dari

C

anak-anak melaporkan gejala bulanan s

mulas dan regurgi tation, dan 23% r

menggambarkan gejala mingguan. d

Selain itu, 30% o

684  
 -20%).​7 Jenis ​kelamin laki-laki dan usia Zidovudine nasogastrik tube intubasi ​NSAID,
lanjut (laki-laki dan perempuan) nonsteroidal anti obat inflamasi; ZES, sindrom
dikaitkan dengan peningkatan
Zollinger-Ellison.
prevalensi komplikasi esofagus,
mungkin sebagai akibat dari isi asam Refluks stres akibat peningkatan
yang direfluks dan penuaan mukosa dari tekanan intra-abdomen telah dikaitkan
waktu ke waktu.​7 ​Penderita GERD dengan makan berlebihan, batuk, dan
mungkin mengalami penurunan kualitas membungkuk atau mengejan untuk
hidup. Ketika membandingkan kualitas mengangkat benda berat, serta pakaian
hidup pasien GERD dengan penyakit yang ketat.​7​,​13 ​Kondisi medis dan
kronis lainnya, kualitas hidup pasien pembedahan tertentu seperti
GERD berada diantara pasien gastroparesis, skleroderma, ZES, dan
gangguan kejiwaan dan pasien gagal pemasangan selang nasogastrik jangka
jantung ringan.​164 panjang juga dapat dikaitkan dengan
GERD.​7 ​Meskipun telah disarankan
bahwa pemberantasan ​infeksi H. pylori
Faktor Etiologi dan Risiko   dapat meningkatkan risiko gejala GERD
Penyebab GERD berhubungan dengan dan esofagitis, informasi tambahan
S 
faktor yang meningkatkan frekuensi atau diperlukan untuk mengkonfirmasi
e 

c 
durasi GER yang menyebabkan hubungan ini.​83​,​167​,1​ 68
t 

i 
peningkatan kontak asam lambung
o 
dengan mukosa esofagus. Faktor risiko Patofisiologi  
yang terkait dengan GERD termasuk
n 

4 

faktor makanan dan gaya hidup, Patofisiologi GERD dikaitkan dengan

obat-obatan, dan kondisi medis dan defek pada relaksasi sementara dari
bedah tertentu​ 7​,​13​,​151-154​,1
​ 65​,1
​ 66 ​
(Tabel 27- LES, pembersihan asam esofagus dan
G

7). Faktor-faktor ini dapat memicu atau kemampuan buffering, anatomi,

a

r
memperburuk gejala GERD dengan pengosongan lambung, resistensi
o

i
menurunkan tekanan LES (misalnya mukosa, dan dengan paparan mukosa
n

t
nitrat, progesteron, makanan tinggi esofagus terhadap faktor agresif (asam
lemak, mint, coklat) atau memiliki efek lambung, pepsin, dan garam empedu)
e

iritasi langsung pada mukosa esofagus yang menyebabkan kerusakan

t

i
n

a
(misalnya jeruk, tomat, bifosfonat). esofagus.
l

i
RELAKSASI TRANSIEN DARI SPHINCTER 
s

o ESOFAGE YANG LEBIH RENDAH  

r

d
TABEL 27-7  
LES, ketika dalam keadaan istirahat,
e

r Faktor Risiko yang Berhubungan dengan  tetap pada tekanan tinggi (10-30 mmHg)
s
Penyakit Refluks  untuk mencegah isi lambung masuk ke
masih diperlukan terapi antisekresi, dan
Gastroesofageal​
​ 54,165,166
7,13,151​-1
kerongkongan.​7 ​Tekanan paling rendah
24% menjalani antire fluks operasi​162
  

pada siang hari dan saat makan dan

(lihat Bab 99, umum Pediatric Penyakit
). Kehamilan juga dikaitkan dengan
peningkatan kejadian GERD, dengan
30% sampai 50% wanita hamil
mengeluhkan mulas, terutama pada
trimester kedua dan ketiga; Namun,
pada individu tanpa diagnosis GERD
sebelumnya, gejala tersebut hilang saat
anak lahir.​7 ​Mekanisme untuk GERD
pada kehamilan terkait dengan efek
hormonal dari proges terone dan
estrogen, yang menurunkan tekanan
LES, dan meningkatkan intra-abdomen
tekanan​7,1​ 63 ​(lihat Bab 49, Kebidanan
Obat Terapi, untuk diskusi lengkap
terkait dengan manajemen, serta risiko
dan manfaat yang terkait dengan
pengobatan GERD pada pasien hamil).
Komplikasi yang terkait dengan GERD
termasuk erosi esofagus (5%), striktur
(4% -20%), dan metaplasia Barrett (8%
Obat Diet  
α-​ Agonis adrenergik Makanan tinggi lemak
Antikolinergik Makanan pedas
Aspirin Karminatif (peppermint, spearmint)
Barbiturat Cokelat
Benzodiazepin Kafein (kopi, teh, kola)
β​2​-Agonis adrenergik Bawang putih atau
bawang merah
Bisfosfonat Buah dan jus jeruk
Penghambat saluran kalsium jus
Dopamin minuman bersoda
Estrogen
Isoproterenol ​Lifestyle   sementara dari LES ini berhubungan
Iron Rokok /asap cerutu
Narkotika Obesitas
Nitrat terlentang posisi tubuh
pakaianNSAID ketat pas
Progesteron Heavy latihan
Potassium
Prostaglandin ​Medis / bedah Kondisi ​Quinidine
Kehamilan
Tetracycline Scleroderma
Theophylline ZES
antidepresan trisiklik Gastroparesis
tertinggi pada malam hari.​7 ​Relaksasi
transien LES adalah periode singkat
relaksasi sfingter yang berbeda dari
yang terjadi saat menelan atau
peristaltik.​8​,1​ 69​,1​ 70 ​Mereka terjadi sebagai
akibat dari stimulasi vagal sebagai
respons terhadap distensi lambung dari
makanan (paling umum), gas, stres,
muntah, atau batuk dan dapat bertahan
selama lebih dari 10 detik.​8 ​Relaksasi
dengan hampir semua kejadian GER
pada individu yang sehat tetapi terhitung
50% sampai 80% kejadian pada pasien
dengan GERD patogen.​8 ​Jadi, tidak
semua relaksasi transien LES dikaitkan
dengan GERD.
Sebagian kecil pasien mungkin juga
mengalami LES yang terus menerus
lemah dan hipotensi (penurunan nada
istirahat LES). Refluks stres berbahaya inilah yang menentukan usia gerakan peristaltik.​7​ ​Namun, air liur
meningkatkan tekanan intra-abdominal dan komplikasi kerusakan esofagus. hanya efektif pada asam lambung dalam
dan dapat membuka LES hipotensif.​8 Lebih dari 50% pasien yang didiagnosis jumlah kecil, karena pasien dengan
dengan esofagitis parah mengalami
Ketika tekanan LES tetap rendah, risiko volume asam lambung yang lebih besar
penurunan pembersihan asam dari
komplikasi serius (misalnya esofagitis mungkin tidak memiliki kapasitas
erosif) meningkat secara dramatis. esofagus.​7 ​Peristaltik adalah mekanisme penetralan dalam air liur yang diperlukan
Scleroderma, yang berhubungan ​
utama di mana refluks asam dikeluarkan untuk melindungi esofagus.​7 Menelan
dengan fibrosis otot polos, dapat dari kerongkongan. Mekanisme lain meningkatkan laju produksi air liur dan
mengurangi tonus LES dan termasuk menelan, distensi esofagus pembersihan asam esofagus.
meningkatkan potensi GERD.​171 sebagai respons terhadap refluks Pengurangan menelan yang terjadi
makan, dan gravitasi (yang hanya efektif selama tidur dikaitkan dengan GERD
KEBERSIHAN ASAM ESOFAGEAL  bila pasien dalam posisi tegak). nokturnal. Pasien dengan produksi air
DANPEMBANGUNAN   Air liur berperan penting dalam liur yang menurun (mis., Lansia, pasien
KEMAMPUAN   netralisasi asam lambung di dalam yang minum obat dengan efek
Meskipun jumlah kejadian refluks dan kerongkongan. Kandungannya yang antikolinergik, dan mereka
jumlah refluks yang menonjol, durasi kaya bikarbonat menyangga asam sisa dengantertentu
waktu mukosa bersentuhan dengan zat yang tersisa di kerongkongan setelah

kondisi medisseperti xerostomia atau dan GERD tidak dapat diabaikan.​7 GERD. Perkembangan dan tingkat
sindrom Sjogren) ¨ mungkin juga kerusakan mukosa tergantung pada pH
berisiko tinggi mengalami GERD.​7​,​172 RESISTENSI MUKOSAL   dan isi refluks serta waktu paparan total
Kemampuan mukosa esofagus untuk refluks dengan mukosa esofagus. PH
ABNORMALITAS   menahan kontak dengan dan menahan kurang dari 4 biasanya diperlukan untuk
ANATOMI Hernia hiatal (penonjolan cedera dari refluks lambung (asam dan menghasilkan luka pada mukosa
bagian atas lambung ke dalam rongga pepsin) merupakan faktor penentu yang esofagus, tetapi karena refluks menjadi
toraks karena melemahnya otot penting untuk perkembangan GERD. lebih asam, kerusakan mukosa
diafragma) sering digambarkan sebagai Ketika mempertimbangkan resistensi dipercepat.​7 ​Penambahan pepsin (yang
penyebab GERD, tetapi hubungan mukosa di dalam esofagus diubah dari pepsinogen yang
sebab akibatnya masih belum pasti.​7 dibandingkan dengan lambung dan disekresikan dalam pH asam) menjadi
Meskipun hernia hiatus dikaitkan duodenum, esofagus kurang tahan refluks asam akan secara nyata
dengan esofagitis, striktur, dan terhadap kerusakan akibat asam meningkatkan kecenderungan refluks
metaplasia Barrett yang lebih tinggi, lambung.​7 ​Namun, resistensi mukosa di untuk mengganggu resistensi mukosa
tidak semua pasien dengan hernia esofagus terdiri dari banyak faktor dan meningkatkan potensi perdarahan
hiatus menunjukkan gejala atau pertahanan yang bekerja bersama-sama esofagus.​7​,​173​,​175 ​Refluks
komplikasi. Ini mungkin terkait dengan untuk mencegah cedera esofagus. duodenogastrik atau refluks alkali yang
ukuran hernia hiatus dan pengaruhnya Peningkatan ketebalan sel mukosa dan mengandung asam empedu dan cairan
terhadap tekanan LES.​7 ​Peningkatan kompleks sambungan intraseluler pankreas juga dapat menyebabkan
ukuran hernia dapat menurunkan mencegah difusi ion hidrogen dari esofagitis.​7 ​Karena refluks lambung dan
kemampuannya untuk tetap berada di penetrasi ke dalam epitel esofagus dan duodenogastrik sering terjadi secara
bawah diafragma selama menelan dan menyebabkan kematian sel.​7 ​Esoph bersamaan, tindakannya dapat menjadi
dengan demikian mengurangi tekanan agus juga mengeluarkan lapisan tambahan dalam menyebabkan
LES. LES hipotensi dalam kombinasi mukosa pelindung dan bikarbonat.​7​,​174 kerusakan esofagus. Durasi total waktu
dengan hernia hiatus meningkatkan Aliran darah yang meningkat sebagai paparan esofagus terhadap refluks
kemungkinan refluks dan penyakit yang respons terhadap lingkungan asam di adalah mekanisme utama yang
rumit.​7 dalam esofagus meningkatkan terlibat dalam perkembangan GERD dan
oksigenasi jaringan, menyediakan komplikasinya. Semakin lama durasi
PENGosongan GASTRIK   nutrisi, dan membantu menjaga waktu paparan, semakin besar
Pengosongan lambung yang tertunda keseimbangan asam-basa normal.​ 7 kemungkinan penyakit parah, termasuk
meningkatkan volume cairan lambung Cedera esofagus juga terjadi ketika perkembangan menjadi metaplasia
yang tersisa di dalam lambung yang konsentrasi asam dan pepsin melebihi Barrett.
tersedia untuk refluks dan berhubungan perlindungan yang diberikan oleh
dengan distensi lambung.​7 ​Meskipun mekanisme resistensi mukosa. PEMBERANTASAN H ​ elicobacter pylori 
pengosongan lambung tertunda terjadi Hubungan antara ​
H . pylori i​ nfeksidan
167 ​
pada hingga 15% pasien dengan GERD,FAKTOR AGRESIF YANG TERKAIT  GERD masih kontroversial.​ Studi awal
hubungan sebab akibat belum DENGAN KERUSAKAN ESOPHAGEAL  menunjukkan bahwa​ H. pylori
ditetapkan.​7​,​173 ​Karena beberapa pasien Refluks   pemberantasandikaitkan dengan
seperti penderita gastroparesis diabetik lambung, yang terutama terdiri dari peningkatan keasaman lambung dan
juga menderita GERD, hubungan antara asam lambung dan pepsin, adalah faktor perkembangan selanjutnya dari
pengosongan lambung yang tertunda agresif utama yang terkait dengan esofagitis erosif.​83​,​167 ​Dalam konteks ini,
tampak bahwa​H. pylori​sebenarnya GERD termasuk mulas, pirosis (rasa korelasi antara gejala dan
dapat melindungi terhadap gejala GERD terbakar retrosternal yang terjadi di 685 
dan komplikasi terkait.​83​,​167 ​Hal ini esofagus bagian atas dan berjalan
diduga disebabkan oleh kemampuan melalui tenggorokan), regurgi tasi isi
mikroorganisme untuk menurunkan lambung ke tenggorokan, atau pada
keasaman refluks, karena tampaknya banyak pasien, adanya
tidak mempengaruhi mekanisme keduanya.​7​,6​ 5​,​153​,​176 ​Gejala-gejala ini
pertahanan fungsional esofagus.​167​,​168 mungkin episodik atau berhubungan
Namun, berdasarkan tinjauan sistematis dengan makanan dan sering diredakan
literatur, pedoman terkini untuk dengan antasida.​7​,1​ 53 ​Mulas, gejala khas
pemberantasan ​H. pylori ​tidak yang paling sering, disebabkan oleh
mendukung hipotesis ini, dan meskipun kontak refluks asam dengan ujung saraf
H. pylori p​ engujianpada pasien dengan di dalam mukosa esofagus.​7​ ​Gejala lain
GERD bukanlah praktik standar, jika termasuk kurang air (cairan asin atau
pasien diuji dan ditemukan ​H. asam muncul tiba-tiba di dalam mulut),
pylori​-positif, pemberantasan cepat kenyang, bersendawa, cegukan,
dianjurkan​83 ​(lihat bagian Perawatan mual, dan muntah.​7 ​Gejala yang
Utama ​Helicobacter pylori ​). mengkhawatirkan (tanda atau gejala
alarm) termasuk disfagia (kesulitan
Presentasi Klinis   menelan), odynophagia (nyeri saat
menelan), muntah darah, tinja berdarah 7  

TANDA DAN GEJALA   atau berlama-lama, penurunan berat r 

2 

KASUS 27-3   badan yang tidak dapat dijelaskan, dan e 

anemia.​7​,​65​,​153​ ​Gejala ini menunjukkan

t 

PERTANYAAN 1: ​WJ adalah seorang pria  p 

berusia 39 tahun, 130 kg, tinggi 170 cm yang  penyakit yang rumit seperti esofagitis
a 

h 

datang dengan keluhan gangguan pencernaan. erosif, striktur esofagus, keganasan, C

Dia menggambarkan sensasi terbakar di  atau perdarahan GI dan memerlukan

belakang tulang dada dan beberapa sendawa  evaluasi segera oleh profesional s

yang sering dikaitkan dengan rasa asam di  perawatan kesehatan. Beberapa pasien, e

bagian belakang mulutnya. Dia menunjukkan  seperti orang tua, mungkin tidak
d

bahwa gejalanya dimulai beberapa bulan yang  memiliki gejala GERD yang khas, tetapi o

lalu, dan hanya muncul beberapa kali dalam  pada awalnya muncul dengan gejala i

sebulan, terutama setelah makan makanan 

alarm.​7​,1​ 77 Hal
​
ini sebagian disebabkan
l

a
besar atau pedas. Juga, jika dia makan terlalu 
dekat dengan waktu tidurnya, rasa terbakar  oleh pasien yang lebih tua mengalami
n

penurunan nyeri per ception dan

t

membuatnya terjaga di malam hari. Dia telah  s

kemungkinan penurunan keasaman

e

menggunakan antasida cair di masa lalu untuk  T

7​
refluks.​ ​Pasien lain mungkin datang
n

gejala-gejala ini dan menyatakan bahwa  i

mereka bekerja dengan cukup baik, tetapi dia  dengan hanya gejala ekstraesofagus r

harus sering menggunakan dosis, karena  atau atipikal (lihat bagian Pengobatan s

a
gejalanya kembali dengan cepat. Dia tidak  Manifestasi Ekstraesofagus dari G

minum obat lain. Manakah dari gejala WJ yang  Penyakit Refluks Gastroesofagus). r

konsisten dengan GERD?   e

Meskipun gejala esofagus tidak ada, p

potensi terjadinya kerusakan esofagus

p

Gejala yang biasanya dikaitkan dengan U

yang serius masih ada, karena tidak ada

686  
TABEL 27-8  
Modifikasi Diet dan Gaya Hidup yang Digunakan untuk Mengelola Gejala Refluks 

Gastroesofagus​13,65,153,166,176,179​ ​Pengobatan Gaya Hidup  

Pola MakanHindari makanan yang tercantum dalam Tabel 26-7

Hindari obat-obatan yang berpotensi mengendurkan sfingter c 
Pengobatan  
esofagus bagian bawah atau yang memilikiiritan langsung t

efekpada mukosa esofagus (Tabel 27-7)porsi i 

o 

Hindari makan dalambesar Obat-obatan yang berpotensi n 

mengiritasi esophagus harus diambil dengan segelas penuhair THERAPEUTIC GOALS  

Hindarimakan dalam waktu 3 jam dari
4  

waktu tidur
KASUS 27-3, PERTANYAAN 2: ​Apa tujuan terapeutik ​
G

bukti ​
untuk pengobatan GERD WJ?  
yang cukup ada untuk modifikasi dukungan gaya hidup. a

Hentikan atau kurangi merokok / tembakau t

Tujuan terapi untuk pengelolaan GERD adalah

Hindari alkohol i

Menurunkan berat badan​a e

Tinggikan kepala tempat tidur 6–8 inci atau gunakan ganjalan untuk meringankan gejala, mempromosikan
busa​a​ ​Tidur dalam posisi dekubitus lateral kiri​a s
penyembuhan esofagus, Mencegah
t

kekambuhan, menyediakan farmakoterapi hemat biaya,

n
dan menghindari
tingkat cedera esofagus.​7 ​Gejala WJ berupa sebuah

sensasi terbakar (mulas), regurgitasi segera

l

setelah makan makanan pedas atau besar, dan jangka panjang komplikasi.​7 ​konsekuensi jangka
asosiasi gejala dengan makan di dekat waktu D
panjang-One adalah Bar
tidur semuanya konsisten dengan GERD. Fakta i
s

bahwa gejalanya berkurang dengan penggunaan Rett esophagus, atau Barrett metaplasia, yang
antasida juga menunjukkan GERD. diidentifikasi dalam 10%
o

S 
r

e  d

e
15% dari pasien GERD evaluasi endoskopi.​7,1​ 78 ​ini pre
r
s WJ harus dinasihati untuk menurunkan berat
kondisi ganas dapat mempengaruhi pasien
untuk adenokarsinoma esofagus. Pasien dengan
Barrett esophagus memiliki resiko terkena
kanker esophagus 30 sampai 40 kali lebih tinggi
dibandingkan pasien tanpa gangguan ini.​178
GERD adalah penyakit kronis yang berpotensi
menimbulkan komplikasi serius.
TINDAKAN NONFARMAKOLOGI DAN  
PENGOBATAN   diet dan gaya hidup dan untuk mencatat efek dari
LANGSUNG KASUS 27-3, PERTANYAAN 3: ​Perubahan  kesehatan
gaya hidup dan pola makan apa yang berpotensi  mendiskusikan dengan WJ faktor diet dan gaya
mengurangi gejala GERD WJ?   hidup mana yang memicu gejala dan tindakan
Modifikasi gaya hidup dan pola makan
merupakan langkah awal dalam menangani
pasien dengan GERD​13​,​65​,​153​,​166​,1​ 76​,1​ 79 ​(Tabel
27-8). Strategi harus didiskusikan dengan pasien
dan disesuaikan dengan kebutuhan spesifiknya.
Kurangnya bukti sampai saat ini menunjukkan
bahwa meskipun banyak pasien mungkin
mendapat manfaat dari modifikasi ini, mereka
tidak mungkin sepenuhnya meringankan gejala
pada kebanyakan pasien.​65​,​153​,1​ 76​,1​ 79 ​Modifikasi
gaya hidup ditujukan untuk mengurangi paparan
asam di dalam esofagus dengan meningkatkan
tekanan LES, menurunkan tekanan intragastrik,
meningkatkan pembersihan asam esofagus, dan
menghindari agen spesifik yang mengiritasi
mukosa esofagus. Ada bukti yang mendukung
beberapa modifikasi yang mengurangi paparan
dan gejala asam lambung esofagus.​65​,​153​,1​ 79 ​Ini
termasuk menaikkan kepala tempat tidur 6
hingga 8 inci dengan menggunakan balok di
bawah kaki tempat tidur atau menggunakan
bantalan busa sebagai pengganti bantal
tradisional; tidur dalam posisi decubi tus lateral
kiri; dan penurunan berat badan, yang juga
menurunkan tekanan intra-lambung.​65​,1​ 53​,​179
Menghindari makan besar dalam 3 jam sebelum
tidur atau berbaring dalam posisi terlentang juga
dapat mengurangi gejala.
Pasien dengan gejala GERD harus
menghindari makanan dan minuman yang
diketahui dapat memicu gejala (Tabel 27-7).
Namun, bukti yang menunjukkan manfaat masih
belum pasti.​65​,​153​,​176​,1​ 79 ​Kemungkinan sebagian
besar pasien GERD telah mencoba banyak
modifikasi pola makan dan gaya hidup tanpa
memperoleh bantuan yang memuaskan dari
gejala mereka dan bahwa orang lain tidak akan
setuju untuk membuat perubahan ini dalam hidup
mereka. Namun, gaya hidup individual dan
modifikasi pola makan harus direkomendasikan
untuk semua pasien dengan gejala GERD. Jika
sesuai, obat OTC atau resep harus
direkomendasikan.​13
badan, memakai pakaian yang longgar, dan
menghindari makan makanan pedas yang dia
tahu akan memperburuk gejalanya.
Merekomendasikan agar dia menghindari makan
setidaknya 3 jam sebelum waktu tidur dan dia
mempertimbangkan untuk mengangkat kepala
tempat tidurnya 6 hingga 8 inci dengan balok
kayu. WJ harus diminta untuk membuat jurnal
untuk melacak gejala yang berhubungan dengan
gaya hidup dan modifikasi diet. Praktisi perawatan
harus meninjau jurnal dan
mana yang paling efektif dalam meredakan
gejalanya.
KASUS 27-3, PERTANYAAN 4: ​Opsi pengobatan OTC 
mana (jika ada) yang akan Anda rekomendasikan untuk 
WJ?  
Banyak pasien dengan gejala yang ringan dan
jarang dapat berusia lanjut dengan pengobatan
OTC​7​,1​ 3​,1​ 80–182 ​(Gbr. 27-5). Pertama, penentuan
harus dibuat untuk kesesuaian pasien untuk
pengobatan sendiri. Jika pasien tidak memenuhi
kriteria untuk pengobatan sendiri seperti yang
dijelaskan kemudian, dia harus dirujuk untuk
evaluasi medis lebih lanjut.​7​,1​ 3​,1​ 81​,​182 ​Penting untuk
memastikan bahwa hal-hal berikut tidak ada:
tanda atau gejala alarm, nyeri ulu hati yang parah
atau sering (2 hari atau lebih dalam seminggu)
yang berlangsung lebih dari 3 bulan, adanya
manifestasi ekstraesofagus (lihat Pertanyaan
27-5), atau gejala yang menetap meskipun terapi
obat tepat. Antasida OTC danH​2​RAadalah obat
pilihan untuk pasien dengan heartburn yang
ringan dan jarang. PPI non resep (omeprazole,
omeprazole lepas langsung dengan natrium
bikarbonat, dan lansoprazole) harus disediakan
untuk pasien yang sering mengalami mulas.​13
Antasida tetap menjadi pilihan yang efektif
untuk mengobati mulas yang ringan dan jarang
terjadi, karena antasida dengan cepat (dalam
beberapa menit) meredakan gejala, tetapi durasi
pereda gejala hanya berlangsung sekitar 30 menit
jika diminum dengan perut kosong.​7​,​13​,1​ 81 ​Durasi
dapat diperpanjang untuk beberapa jam jika
diminum dalam 1 jam setelah makan.​13 ​Antasida
tersedia dalam bentuk tablet dan cairan dan
biasanya dapat dipertukarkan bila digunakan
dalam dosis yang dianjurkan.​13 ​Dosis dapat
diulang setiap 1 sampai 2 jam sesuai kebutuhan,
tetapi dosis harian maksimum yang
direkomendasikan tidak boleh dilampaui.
Penambahan asam alginat untuk antasida dapat
meningkatkan
 GERD

Alarm
Khas Atypical
687 
gejala esofagitis lebihevaluasi
gejala tanda-tanda/
gejala Rujuk untuk
ringan sampai evaluasi lebih
sedang Gejala berat atau Rujuk untuk lanjut
perubahan gaya hidup • Monitor 24 jam pH
• Endoskopi Endoskopi
Jarang Sering Diet dan
Modifikasi PPI terkait GERD
diet dan gayadiet dan GERDterkait
gaya hidup Tidak
Modifikasihidup
• H​2​RA (dosis standar)
• Antasid PPI • H​2​RA + antasida Terapi PPI dua kali sehari x 3 bulan
• Antasida + asam alginat pemeliharaan Maju diagnosis lain
• H​2​RA (dosis rendah)

GAMBAR 27-5 ​Penatalaksanaan penyakit gastroesophageal reflux. H​2​RA,H​2 antagonis

​ reseptor; PPI,  
7  

penghambat pompa proton.   2

r 

e 

t 

p 

gejala meredakan untuk beberapa pasien.​8​,​13​,​180
Pasien yang membutuhkan penggunaan antasid sering
atau teratur selama lebih dari 2 minggu harus
dievaluasi ulang, karena OTC H​2​RA atau PPI mungkin
diperlukan.​13​,​181​,​182 ​Sekitar 20% pasien akan
meredakan gejala dengan penggunaan antasida.​7
Antasida tidak efektif dalam menyembuhkan esofagitis
erosif.​7
RA diindikasikan untukringan hingga sedang
OTC H​2​
yang jarang ​ (dimetabolisme menjadi 20 mg omeprazole) dan
gejala GERDterjadi.​13​,1​ 81 ​
Jika
dibandingkan dengan antasida, gejala awal mereda
terjadi dalam 30 hingga 45 menit, dan memiliki durasi
kerja yang lebih lama (hingga 10 jam).​7​,​13 ​Salah satu
RA adalah dapat diminum sebelum makan
manfaat H​2​
makanan berat atau pedas sebagai profilaksis untuk
gejala GERD postprandial.​7​,1​ 3 ​Mereka juga memiliki
efek menguntungkan dalam mengurangi sekresi asam
nokturnal.​13 ​Tachyphylaxis (toleransi) telah dilaporkan
dengan penggunaan Hterus menerus​2​RA secara,
tetapi efek ini dapat diatasi dengan penggunaan
intermiten atau sesuai kebutuhan.​13 ​OTC H​2​RA
tersedia dalam setengah dosis resep asli rendah dan
sebagai dosis resep lengkap. Pasien harus
menggunakan dosis OTC rendah dua kali sehari untuk
gejala ringan, intermiten dan dosis yang lebih tinggi
secara klinis ada dengan obat yang dimetabolisme
oleh sistem enzim CYP450 hati. Jika digunakan untuk
dosisRA tidak boleh melebihi
pengobatan sendiri,H​2​
dua dosis per hari, danpengobatan ​
durasitidak boleh
melebihi 2 minggu. Penggunaan lebih dari 2 minggu
harus di bawah perawatan penyedia layanan
kesehatan.​7​,​13
Magnesium Omeprazole tersedia OTC dalam
kekuatan resep asli sebagai tablet 20,6 mg
sebagai kapsul formulasi lepas segera yang terdiri dari
omeprazole 20 mg dan natrium bikarbonat 1100 mg.
Lansoprazole juga tersedia OTC sebagai kapsul 15
mg. Penghambat asam lambung yang kuat ini
diindikasikan untuk digunakan pada pasien dengan
mulas yang sering (2 hari atau lebih dalam
seminggu).​13 ​Permulaan pengurangan gejala lebih
lambat (2 sampai 3 jam) dibandingkan dengan H​2​RA,
dan pemulihan total mungkin membutuhkan sampai 4
hari setelah memulai terapi. PPI lebih unggul dari H​2​RA
dalam hal meredakan gejala dan durasi penekanan
asam.​13 ​Pasien harus meminum PPI OTC 30 hingga 60
menit sebelum makan (sarapan lebih disukai) dan tidak
mengonsumsi lebih dari satu dosis setiap hari hingga 2
minggu.lain
Kursusterapi tidak harus diambil lebih dari setiap 4
bulan, 

dua kali sehari untuk gejala sedang​13 ​(Tabel 27-1).

h 

kecuali diarahkan oleh penyedia layanan kesehatan, karena

Keempat RAs HOTC​2​(simetidin, famotidin, ranitidin,
h
nizatidin) dapat dipertukarkan bila digunakan dalam
a
dosis yang dianjurkan.​13 ​Pasien harus menghindari
simetidin jika potensi interaksi obat yang penting l
 t

i n

saya

n harus mengambil H​ RA 30 sampai 60 menit sebelum makan

2​
i atau minum. o

d
r

a If symptoms remain infrequent but are unrelated to meals,

the
p s

a G

use of an OTC H​2​RA as needed for symptoms may be

t
required.
m
r

e He can increase the dose to twice daily if symptom relief is

not
n p

g optimal and may consider an OTC PPI if symptoms occur

i
m
n
o
d
r
i
k e
U

a than 2 days a week. If he continues to have

s symptoms beyond 2 weeks, the symptoms become
i more severe, or they are accom panied by alarm
symptoms, he should be referred for further
k evaluation.
a
n SEVERE DISEASE WITH COMPLICATIONS  
C 

CASE 27-4  
penyakit yang lebih serius.​7​,1​ 3​,1​ 81​,1​ 82
QUESTION 1: ​LF is a 48-year-old woman who presents to her 
s

WJ adalah kandidat yang tepat untuk pengobatan sendiri primary-care  provider  complaining  of  recurrent  heart  burn 
karenanya occurring  daily  for  the  past  6  weeks.  She  states  that  the 
r

heartburn  occurs  frequently  after  meals  and  often  wak  ens 

e

gejalayang ringan dan jarang terjadi, dan ia memilikitidak her  at  night.  Lately,  she  has  been  experiencing  difficulty 
ada alarm swallowing  solid  foods.  LF  currently  smokes  two  packs  of 
cigarettes  per  day and likes to have two glasses of wine each 
d

night  with  her  dinner.  She  states  that  she  occasionally  uses 
o

s.

gejala Meskipun antasida adalah pilihan yang dapat diterima OTC  ranitidine  150  mg  orally  up  to  twice  daily,  which  tem 
porarily  relieves  her  symptoms.  What  diagnostic  modalities 
untuk WJ,
are available for the evaluation of her GERD?  
i

ia telah mencoba ini dan tidak bahagia dengan frekuensi

dosis
a
l

Clinical Assessment and Diagnosis  

n

diperlukan untuk meringankan mulas nya. Karena WJ telah Numerous diagnostic options exist for the evaluation
meminta of the patient with presumed GERD. The medical
history should include the identification of specific
i

symptoms and an assess ment of symptom

s

obat untuk secara khusus “mencegah” gejala makan-terkait, frequency, severity, and duration as well as
ia

688  
TABLE 27-9  
–​188
Classification Systems for Endoscopically Determined Esophagitis​186​   

The Savary Miller Classification System of Esophagitis  

Grade 0 Normal esophageal mucosa

Grade 1 Erythema or diffusely red mucosa, edema causing accentuated folds
Grade 2 Isolated round or linear erosions extending from the gastroesophageal junction upward, not involving entire
 circumference Grade 3 Confluent erosions extending around entire circumference or superficial ulceration without erosions
Grade 4 Complicated cases; erosions as in grade 3 plus deep ulcerations, strictures, or columnar epithelium-lined esophagus
Grade 5 Presence of Barrett metaplasia
The Los Angeles Classification System of Esophagitis  

Grade A One (or more) mucosal break no longer that 5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds Grade B
One (or more) mucosal break more that 5 mm long that does not extend between the tops of two mucosal folds Grade C One (or
​ 5% of the
more) mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves ​<7
circumference
Grade D One (or more) mucosal break that involves at least 75% of the esophageal circumference
plicated disease, or who have long-standing GERD
where the possibility of Barrett esophagus exists.
risk factors or triggers. An empiric diagnosis can be
made in the majority of patients based on the
UPPER ENDOSCOPY AND BIOPSY  
symptoms of heartburn and regurgitation. However,
Upper endoscopy is the primary diagnostic method for
patients who present with severe symptoms, alarm
eval uating the esophageal mucosa for injury or
symptoms, or long-standing GERD or who
S 
cellular changes. (To view a video of severe
e 
esophagitis, go to ​h​ttp://www.
do not respond to empiric therapy warrant further
gastrointestinalatlas.com/English/Esophagus/Eso
diagnostic ​ c
phagitis/ ​esophagitis.html.​) This test is highly
t 

evaluation. specific, yet only mod erately sensitive for the

i 

o
diagnosis of GERD, because many patients present
n 
with nonerosive disease. There are four primary
4  
reasons why endoscopy is performed in patients
ACID SUPPRESSION EMPIRIC TEST   suspected of having GERD​7​,1​ 85​: (a) to rule out
A trial of a PPI is commonly used to empirically significant disease (eg, adenocarcinoma of the
diagnose typical ​ G
esophagus) or complications (eg, stricture); (b) to
a
GERD-like symptoms in patients without alarm symptoms or screen for Barrett metaplasia; (c) to evaluate and
s
grade the severity of esophagitis; (d) to allow the
symptoms of complicated disease. Doses used in clinical provider to optimize treatment and predict the
t
trials long-term course of the disease. The endoscope can
r

o be fitted with surgical instruments to allow the

range from 20 mg to 80 mg omeprazole (or equivalent) once operator to perform procedures or obtain tissue
i

n
specimens for biopsy. Endoscopic grading of the
t

e
esophagus is based on the level of inflammation and
daily for up to 4 weeks.​7​,1​ 83 ​If symptoms are relieved after a mucosal damage. Two endoscopic classification
systems are used for the grading of esophagitis​186​,1​ 87
s

i
n
(Table 27-9). The Savary-Miller classification
short trial of a PPI (7 to 14 days), an empiric diagnosis of categorizes patients from grade 0 to grade 4 based on
GERD
a

l
the severity of mucosal erosions of the esophagus.​186
The addition of a grade 5 was added to include the
may be made and other invasive and costly diagnostic meth
D
diagnosis of Barrett esophagus.​188 ​Although this
classification system is no longer recommended in the
i
s

ods may be avoided.​7​,​151​,​153​,1​ 80​,1​ 83​,1​ 84 ​However, this United States, it is still used in many practices, as well
o
methodol as in Europe. The Los Angeles classification is
r

d
preferred because it is more specific and categorizes
ogy is not without its limitations. The test cannot differentiate patients from grades A to D based on the number of
e

r
mucosal breaks, their size, and the amount of surface
area with esophagitis involvement.​187 ​There is no
s

between other acid-related disorders such as PUD,

and studies evaluating its ability to detect GERD
versus other diagnostic options have been
equivocal.​7​,​153​,​183​,​184 ​Despite these shortcom ings,
guidelines suggest that an empiric trial of a PPI is
appropriate in selected patients given its ease of use
and reduced cost.​153 ​The empiric use of a PPI may
also be beneficial in identifying patients with
extraesophageal manifestations of GERD​7 ​(see
Treatment of Extraesophageal Manifestations of
Gastroesophageal Reflux Disease section). Further
diagnostic evaluation is warranted in patients who do
not respond to acid suppressive therapy, who present
with alarm symptoms or symptoms suggestive of com
classification for normal esophagus with this system
and symptomatic patients are often classified with
NERD.
Biopsy of the esophageal mucosa is performed
during endoscopy, and tissue samples are evaluated
by microscopy for evidence of Barrett metaplasia or
neoplastic disease.​8 ​In patients with suspected Barrett
metaplasia, the biopsy is obtained after the esophagus
has healed to prevent misinterpretation of the
inflammatory markers for dysplastic syndrome.
Mucosal biopsy for inflammatory markers in nonerosive
disease remains debat able.
 reflux events (defined as esophageal pH ​<​4), duration
24-HOUR CONTINUOUS AMBULATORY   of reflux events, and percentage of time within a
pH MONITORING   24-hour period that the patient's pH is less than 4. The
Ambulatory pH monitoring is a valuable diagnostic test patient is asked to keep a diary to record symptomatic
for evaluating GERD. It is especially helpful in patients events that can be correlated with a decrease in
who have not responded adequately to reasonable esophageal pH. This is especially important when
pharmacotherapy, in patients with nonerosive disease, correlating extraesophageal manifestations with reflux
and when there is the need to correlate reflux events events.
with symptoms. A small (2–3 mm diame ter) pH
electrode is threaded through the patient's nostril RADIOLOGIC TESTING  
(similar to placing a nasogastric tube), past the The barium esophagram (barium swallow) is used
patient's larynx, to approx imately 5 cm above the LES primarily to identify suspected esophageal
in the distal esophagus.​7 ​Once it is connected to a abnormalities such as stric tures, narrowing, and hiatal
logging device, which documents pH measure ments hernia and to determine peristalsis
every few seconds, it allows for the determination of

disorders.​7 ​The procedure is relatively RAs are effective in treating patients PPIs are the drugs of choice for patients
H​2​
noninvasive and inexpen sive when with frequent moderate to severe GERD
with mild to moder ​ symptoms and esophagitis because they
compared with endoscopy. ate GERD, but
response rates vary with the severity of pro vide more rapid relief of symptoms
ESOPHAGEAL MANOMETRY   disease, the dose of the drug, and the and esophageal healing than do H​2​RAs.
Esophageal manometry is used to When used in recommended dosages,
duration of therapy. H​2​RAs are
evaluate the patient's LES pres sure and
considered equally effective when used all of the PPIs provide similar rates of
esophageal peristalsis.​8 ​This procedure in equipotent doses for symptomatic symptom relief and esophageal heal ing
does not have a specific role in the relief and esophageal healing (Table (Table 27-1). Their superior efficacy,
diagnosis of GERD, as it does not detect 27-1). They are effective in reducing when compared with H​2​RAs, is related
the presence of acid within the nocturnal symptoms but only modestly to their ability to maintain an intragastric
esophagus. It is used primarily to effective in relieving meal-related pH less than 4 for a long duration time
evaluate patients before 24-hour symptoms, as they only block one (up to 24 hours/day vs. up to 10 hours
continuous ambulatory pH monitoring mechanism of parietal cell activation (thewith a H​2​RA).​
13​,​192 ​
Typically, PPIs are
and antireflux surgical procedures (eg, 7​ taken once
H​ receptor).​ ​H2​​ RAs relieve symptoms
Nissen fun doplication) to determine the 2 ​
in about 50% to 60% of patients treated daily 30 to 60 minutes before breakfast,
location of the LES.​8​,1​ 89 after 12 weeks of continuous therapy but if a second dose is required, it
and are superior to placebo.​ 153​,​190 should be taken before the evening
CASE 27-4, QUESTION 2: ​LF's frequent severe 
RA dose may not meal. A large meta-analysis of 16 trials
symptoms continue despite OTC famotidine 20 Increasing the H​2​ confirms that PPIs are supe rior to
mg orally twice daily and the presence of  improve symp ​ H​ RAs for achieving rapid and complete
warning signs warranted that she undergo  toms in some patients.​191 2​
relief of GERD symptoms. Complete
endoscopy, which revealed moderate  Esophageal healing requires higher
symptom relief (within 4–12 weeks) was
esophagitis (Los Angeles grade C), the  doses (eg, famotidine 40 mg BID)
presence of an esophageal stric ture, and no  compared with those used for symptom achieved in 77.4% of patients taking a
evidence of Barrett metaplasia. Esophageal  PPI versus 47.6% of those taking an
relief (Table 27-1). Esophageal healing
dilation was performed during the procedure  H​2​RA (​p <​0.0001).​190 ​PPIs have also
rates with H​2​RAs are reported to be
to widen the lumen of the esophagus. What  been shown to heal esophagitis more
treatment options exist for LF?  
about 50% after 8 to 12 weeks of
treatment, but rates will vary depending quickly and effectively than H​2​RAs. In
the same meta-analysis, which
on the degree of esophagitis.​153​,​176​,​190
evaluated 43 double-blinded or
Pharmacotherapy   For example, endoscopic healing rates
single-blinded, randomized studies
in trials with high-dose H​2​RAs were (including patients with severe
ANTACIDS  
approximately 60% to 90% in patients esophagitis), PPIs (83.6%) were more
Antacids are useful only in the relief of
with grades 1 and 2 esophagitis but
mild symptoms associated with GERD effective than H​2​RAs (51.9%) at healing
were only 30% to 50% in patients with
(see Nonpharmacologic Measures and erosive esophagitis at 12 weeks.​190
more severe disease (grades 3 and 4
Self-Directed Treatment section). ​ 90 ​
7​,1 Healing also occurred more quickly with
Because of their short duration of action esophagitis).​ Some investigators
PPI therapy in that by week 2, 63.4% of
and inability to heal erosive esophagitis, have attributed inadequate esophageal patients had healed with the PPI,
they are not an option for treating healing to the development of
whereas it took 12 weeks with the
moderate to severe GERD.​ 7​,​13 tachyphylaxis.​180
H​2​RAs for 60.2% of patients to heal.​190
Another large meta-analysis, which
HISTAMINE-2 RECEPTOR ANTAGONISTS  PROTON-PUMP INHIBITORS   evaluated more than 33 randomized
trials, demonstrated similar results with rates with dexlansoprazole MR 60 mg
81.7% of patients healed at 8 weeks and lansoprazole 30 mg (92%–93% vs.
with a PPI versus 52.0% with an 86%–92%, respectively), but the results
​
H​2​RA.​43​ ​Esophageal healing among were not statistically significant.​194 A
PPIs appears to be equivalent, as about higher dose of dexlansoprazole MR (90
85% to 90% of patients achieve mg daily) was superior to lansoprazole
complete healing at 8 weeks in (30 mg daily) in patients with more
numerous head-to-head trials with severe disease (Los Ange les
equivalent doses.​38–41 ​One Classification grades C and D), but
meta-analysis, which compared these are not equipotent doses. In spite
esophageal healing rates among of the lack of supportive evidence, some
omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, clinicians prefer to use esomeprazole 40
pantoprazole 40 mg, and rabeprazole 20 mg/day or dexlansoprazole MR 60
mg (each given once daily), reported no mg/day for patients with severe erosive
statistical difference.​37 ​However, all of esophagitis. The ability of a high-dose
the PPIs were superior to ranitidine 300 PPI to reverse Barrett 7​metapla ,​195 ​
sia
to 600 mg/day. Esomeprazole 40 mg remains controversial.​ Although
once daily has been reported to be studies have demon strated islands of
superior to omeprazole 20 mg once normal squamous epithelium returning, 7  

daily, both at 4 and 8 weeks, when used no data have determined that this is 2 

to heal erosive esophagitis.​193 ​How ever, associated with a risk reduc tion in
r

adenocarcinoma.​7​,1​ 95 ​In fact, others

e 

the esomeprazole 40 mg and

t

have suggested that this return of

p 

omeprazole 20 mg dosages are not a 

equipotent, and this study has been normal mucosa may actually mask h 

heavily criticized based on this fact. carcinogenic changes occurring deeper C 

Another study, which compared in the gastric mucosa.​196​ ​Improvement of s

equipotent doses of esomeprazole (40 quality of life has also been evaluated in
r

mg) and lansoprazole (30 mg), also sug patients receiving PPI therapy in the d

gests that esomeprazole has statistically management of GERD. A recent study o

significant greater heal ing rates (92.6% comparing esomeprazole with ranitidine i

​
​ 0.0001).​40 In during a period of 6 months showed a
D

vs. 88.8%, respectively, ​p= l

significant improvement in both physical

a

contrast, a similar study comparing n

lansoprazole 30 mg with esomepra zole functioning and sleep with the PPI
i

197
s

40 mg showed no statistical difference in therapy.​ e

esophageal healing, albeit with a smaller n

population.​41 ​Dexlansoprazole MR 60 PROKINETIC AGENTS   o

mg once daily has been compared with Two prokinetic agents, metoclopramide
r

lansoprazole 30 mg once daily in and bethanechol, may be effective in the a

randomized, double-blind clinical trials to management of GERD. Both drugs

G

assess heal ing of erosive increase LES pressure and stimulate the e

motility of the upper GI tract

p

194 ​
esophagitis.​ The results using p

689  U

life-table analysis reveal similar healing

690   secretion​65​,​151​,​153​,​176​,​180–182 ​(Fig. 27-5). In
l

i
s
this case, LF, who presents with severe
o

r
esophagitis (Los Angeles grade C), will
d

e
require a PPI taken once daily in order
r
s
to relieve her symp toms and heal the
7 esophagus (Table 27-1). A reasonable
without altering gastric acid secretion.​
Although these drugs may provide relief option for LF would be lansoprazole 30
of symptoms, they are ineffective in mg daily to be taken 30 to 60 minutes
healing erosive esophagitis unless they before breakfast each morning for the
next 8 weeks; however, if the cost of
are combined with an H​2​RA or PPI.
therapy is an issue, generic omeprazole
Prokinetics are not widely used to treat
40 mg daily would also be an acceptable
GERD because they are not as effective
alternative. LF should also be counseled
as other treatments and are associated
regarding lifestyle and dietary
with numerous side effects (sedation,
modifications, including smoking
anxiety, extrapyramidal symptoms,
cessation and abstinence from alcohol.
etc.).​7​,​153 ​Prokinetics are reserved for She should avoid eating large meals
patients who are refractory to other before bedtime and may wish to elevate
available treatment options or who have the head of her bed by 6 to 8 inches with
delayed gastric emptying. wooden blocks.
S 

e 

c 
SUCRALFATE  
t 

i  Sucralfate appears to be effective in Maintenance Therapy  

treating mild cases of GERD and
o 

CASE 27-4, QUESTION 3: ​LF's symptoms 

n 

4 
possibly mild esophagitis but is not
resolved in about 2 weeks after starting PPI 
effective in the manage ment of severe
therapy, and she remained asymp tomatic after 
G
disease.​198 ​Given more effective options 8 weeks. She then underwent endoscopy 
a at this time, sucralfate is rarely used in again, which revealed that the esophagus had 
the management of GERD.
s

t
healed com pletely. Her primary-care physician 
PPIs are considered the drugs of choice
r

o
then stopped the PPI. Now, 2 weeks later, she 
for patients with frequent or severe
i

n is experiencing mild heartburn. Is LF a 

GERD symptoms, or who have compli
t

e
candidate for long-term maintenance therapy?  
s

t cated disease, because of their potent

i
n inhibition of gastric acid GERD is chronic disease. Up to 80% of
a
 patients with severe esophagitis and remission with on-demand therapy was use of an H​2​RA for 4 weeks
15% to 30% with less severe disease reduced as the severity in esophagitis demonstrated no difference in nocturnal
have a symp tomatic relapse within 6 increased. Although numerous stud ies acid sup pression, suggesting that
months after discontinuing treatment.​7 with a variety of PPIs have tolerance does play an important role in
The goal of maintenance therapy is to demonstrated patient satisfaction with the use of H​2​RAs for this indication.​31 ​It
keep the patient symptom free and on-demand therapy,​200–203 ​a systemic has been theorized that one way to
prevent potentially life-threatening review of 17 trials eval uating the use of possibly avoid this occurrence is to use
complications. Con tinuous maintenance on-demand therapy indicates that the H​2​RA on only an as-needed basis
therapy with a daily PPI is more effective intermittent therapy should only be when lifestyle and dietary modifications
than an H​2​RA, with reported relapse considered in patients with mild, nonero are not effective for preventing nocturnal
rates of 25% and 50%, respectively.​7 sive disease.​199 symptoms.​7
Thus, PPIs are the drugs of choice for
maintaining remission in patients with Combination of a 
healed esophagitis. An H​2​RA may be
Nonerosive Reflux Disease  
Proton-Pump Inhibitor and  Up to 75% patients with typical GERD
considered for patients with mild
nonerosive disease. Although one-half Histamine-2 Receptor  symptoms who undergo endoscopy will
of the PPI dose used for esophageal Antagonists   not have evidence of esophagitis or
healing has been sug gested, guidelines complicated disease.​206 ​These patients
indicate that the recommended The addition of an H​ 2​ RA at bedtime to a are described as having functional
maintenance dose should be the dose once or twice daily PPI regimen is heartburn, NERD or ENRD, and often
that is required to render the patient sometimes used for patients who undergo 24-hour ambu latory pH
65​,​153​,​180 ​ continue to have nocturnal symptoms, monitoring to determine whether
asymptomatic.​ Maintenance
although the evidence to support this abnormal reflux is present despite a
therapy, to reduce the risk of morbidity
combination remains inconclusive and negative endoscopy. A trial of a PPI is
associated with chronic, relapsing
current guidelines do not endorse this usually indicated despite no esophageal
disease, should be initiated with
type of antisecretory management findings, as many patients will respond
lansoprazole 15 mg to 30 mg once daily 65​,1 ​ 53 ​
given the severity of LF's esophagitis strategy at this time.​ The rational for ​
to this therapy.​206 Further medical
and symptomatic recurrence after this practice is based on evidence that evaluation is required if a patient does
discontinuing the PPI. suggests a period of nocturnal acid not respond to PPI therapy despite a
breakthrough (defined as intragastric pH doubling of the daily dose.
<​4 for longer than 1 hour during the
On-Demand Pharmacotherapy  night) in a significant number of patients
The use of intermittent (on-demand) despite twice-daily PPI therapy, Extraesophageal 
courses of PPI therapy (2–4 weeks) has suggesting that histamine release may Manifestations  
been suggested as being potentially have an important func tion in nocturnal
205 ​
199–204 acid secretion.​ One study suggests CASE 27-5  
beneficial in patients with GERD.​
One trial, which compared continu that the addition of an H​2​RA to a QUESTION 1: ​SP is a 71-year-old retired man 
twice-daily PPI regimen resulted in a who was eating dinner with his wife when he 
ous maintenance therapy with
statistically significant reduction in experienced a sud den onset of chest pain 
esomeprazole 20 mg daily versus
described as crushing, burning, and squeezing. 
on-demand therapy with the same drug nocturnal acid breakthrough during the His wife notified emergency personnel, who 
205 ​
and dose in patients with healed erosive sleeping hours.​ This trial, however, transported SP to the emergency department. 
esophagitis, reported that continuous evaluated only a single bedtime dose of His past medical history reveals some 
therapy was superior to on-demand RA and did not consider the tachy cardiovascular risk factors, including age, 
an H​2​
therapy (81% vs. 58%, respectively) in hypertension, hyperlipidemia, and a seden tary 
maintaining endoscopic remission at 6 phylaxis that can occur with continuous lifestyle. His medications before admission 
use. A subsequent trial using a
months.​204 ​The ability to maintain include 
twice-daily PPI regimen with continuous

aspirin  81  mg  daily,  hydrochlorothiazide  25  mg  daily,  and  White blood cell (WBC) count, 7,700/​μ​L  
atorvastatin  40  mg  at  bedtime.  He  also  takes  OTC  famo  Hgb,14.2 g/dL  
tidine 20 mg daily as needed for dyspepsia. On examina tion,  Hct, 45%  
he  complains  of  substernal  crushing  chest  pain  that  has  Platelets, 270,000/​μ​L  
lasted  more  than  1  hour.  He  is  diaphoretic  and  extremely  SCr, 1.1 mg/dL  
anxious.  He  denies  any  shortness  of breath, pain radiating to  BUN, 11 mg/dL  
upper  extremities  or  jaw,  or  cough.  His  vital  signs  include  a  Total cholesterol, 161 mg/dL  
​
temperature of 99.1​◦F, blood pressure of 155/95 mm Hg, and  Low-density lipoprotein, 96 mg/dL  
heart  rate of 115 beats/minute. Pertinent laboratory results at  High-density lipoprotein, 30 mg/dL  
this time are:   Triglycerides, 190 mg/dL  
Sodium, 141 mEq/L  
 Potassium, 4.1 mEq/L   (twice-daily) PPI is used, is an effective diagnostic
Troponin I, 0.3 ng/mL   tool and is associated with a reduction in costs com
Electrocardiogram  reveals  sinus  tachycardia  with  no  evi 
pared with other diagnostic methods of
dence  of  ST-segment  elevation,  depression,  or  T-wave  inver  GERD.​65​,2​ 09​,2​ 10 ​An appro priate workup for coronary
sion  or  new  left  bundle  branch  block.  Because  of  SP's  artery disease must be performed in all patients
cardiovascular  risk  factors  and  indeterminate  troponin,  he  presenting with chest pain before considering a GI
underwent  immediate  diagnostic  cardiac  catheterization,  cause or trial of antireflux therapy.​65​,2​ 08 ​This is
which  showed  normal  coronary  angiography  and  an ejection 
especially impor tant in women, the elderly, and
fraction  of  65%.  SP  was  diagnosed  with  noncardiac  chest 
diabetic patients, as their initial presentation may be
pain  (NCCP).  Could  SP's  chest  pain  be  associated  with  an 
similar to GI complaints when in fact an acute
extraesophageal manifestation of GERD?  
coronary syndrome is present. 7  

Extraesophageal (atypical) manifestations of GERD 2 

are those signs and symptoms that occur outside of the ASTHMA AND GASTROESOPHAGEAL   r

esophagus yet are presumed to be associated with e 

GERD. The extraesophageal manifestations of GERD REFLUX DISEASE  

include NCCP; pulmonary symptoms; and complaints
t

p 

related to the ear, nose, and throat; as well as

GERD may play a role in the pathophysiology of asthma.
hypersalivation and dental erosions (Table 27-10).
Reports
Interestingly, these symptoms are often the only a 

complaint that a patient has when he or she presents to

h 

suggest that concomitant GERD occurs in up to 80% of the

the health care provider.​7​,2​ 07
a
NONCARDIAC CHEST PAIN   s
About 30% of patients with anginalike chest pain have
t
normal coronary arteries or minimal microvascular
disease as demon strated by cardiac angiography.​208 h
Up to 60% of these patients will have concomitant
C 

matic population.​211 ​Two theoretical mechanisms exist as to

GERD as demonstrated by an abnormal
h
o
w
s

TABLE 27-10   GERD can potentially exacerbate asthma symptoms. The

Atypical Manifestations of Gastroesophageal Reflux 
reflex
Disease​7,207   r

Noncardiac Chest Pain Pulmonary   theory proposes that symptoms result from the direct
Ear, Nose, and Throat C ​ hronic cough
irritation
Laryngitis/Pharyngitis Nonallergic, nonseasonal asthma r

Hoarseness Aspiration o

Globus sensation Bronchiectasis/bronchitis Laryngeal of the vagus nerve when refluxate comes into contact with
cancer Sleep apnea
the
Sinusitis Idiopathic pulmonary fibrosis Otitis Pneumonia i

Other  
Hypersalivation esophageal mucosa, resulting in reflex bronchospasm.​212​,2​ 13
Dental erosions In l

esophageal endoscopy or ambulatory pH monitoring.​7​,​208 a

The contrast, the reflux theory proposes that aspiration of

691 
refluxed
symptoms associated with NCCP are very similar to i

those asso ciated with cardiac angina. The chest pain s

is usually described as crushing, squeezing, or acid into the lungs causes caustic injury of tissue within the
burning; retrosternal in location; and with or without t

lateral radiation to the upper extremities, back, neck, i

or jaw. The pain is often temporary related to a meal bronchial tree, resulting in asthmatic symptoms.​213​,2​ 14 ​Signifi o

or occurs nocturnally, usually awakening the patient r

and continuing for hours. The onset of pain may cant controversy exists regarding the benefit of antireflux
coincide with a reflux episode, and symptoms are phar
often relieved by oral antacid therapy.​7​,​208 ​Numerous
s

trials have evaluated the use of acid suppression as a G

means to treat NCCP once cardiac etiology has been macotherapy in patients with asthma, especially in those
patients
ruled out through appropriate evaluation.​208–210 r

Meta-analysis and guidelines have suggested the PPI

e

who do not endorse typical GERD symptoms. An important

test, in which a short course (4 weeks) of high-dose p

p
 patients in the GERD group were also able reduce
meta-analysis of trials that evaluated the effects of antireflux
their dose of inhaled corticosteroid and remained
t stable.​216 ​Current National Insti tutes of Health
h guidelines for the management of asthma sug gest
that GERD and antireflux therapy be considered in
e patients with poorly controlled asthma, even if they do
217 ​
r not have typi cal symptoms of GERD.​ These data
U
have led to the empiric use of PPIs in
apy on patients with asthma indicates that asthma difficult-to-manage asthmatic patients.​65 ​However, a
symptoms improved in 69% of patients, that the use large randomized, double-blind trial evaluated
of asthma medica tions was reduced by 62%, and esomeprazole 40 mg twice daily versus placebo for 6
that only 26% of the subjects showed improvement in months in patients with poorly controlled asthma
evening peak expiratory flow rate. All other managed with inhaled corticosteroids, who lacked
pulmonary function tests showed little or no change typical GERD symptoms. Results revealed no benefit
​
with antireflux therapy.​215 However, this in asthma control with the addition of a PPI, despite
meta-analysis only evaluated studies of up to 8 40% of the subjects demonstrating GERD by
weeks in duration. A more recent trial with ambulatory pH monitoring.​218 ​The American
esomeprazole 40 mg daily for 3 months Gastroenterological Association position state ment
demonstrated improve ments in pulmonary function accepts the use of an empiric trial of twice-daily PPI
tests and a decreased use of short acting rescue for two months in asthmatic patients with a
bronchodilators in asthmatics with GERD com pared concomitant GERD
with asthmatics without GERD. One-third of the

related to the exposure time of the

s
692   o

d
pharyngeal mucosa to the refluxate as
e

r
well as the pH. Patients with
s
GERD-related hoarseness usually do
diagnosis, with the caveat that, if the
not have any other GERD-related
treatments fails, other causes be
symptoms.​207 ​The diagnostic procedure
explored.​65
of choice is laryngoscopy and should be
considered in all patients pre senting
OTOLARYNGOLOGY SYMPTOMS AND   with GERD-related hoarseness. Once
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE  the diagnosis of GERD-related
GERD is the most common etiologic hoarseness or laryngitis is established,
factor in 60% of patients with chronic the patient will likely require extended
laryngitis​219 ​and in 25% to 50% of high-dose PPI therapy with the under
patients with a globus sensation (the standing that the majority of patients will
feeling that something is caught in the relapse within 6 weeks once therapy is
​
throat).​219 Symptoms relating to GERD discontinued.​222
are responsible for up to 10% of the
patients seen by otolaryngologists.​219 TREATMENT OF THE 
The most likely mechanism for the EXTRAESOPHAGEAL MANIFESTATIONS 
S  pathophysiology of GERD-related OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX 
e 
laryngi tis is that damage and DISEASE  
inflammation occurs at night while the Experts suggest that treatment should
c 

t 

i 

o  patient is sleeping. It is during this time be initiated with a high dose (twice-daily)
n 
when upper esophageal sphincter PPI for at least 3 months before
4 
pressures are especially low and the considering drug therapy to be
protective or neu tralizing mechanisms ineffective; however, data are lacking to
G of cough and salivation are sup port this recommendation with the
65
a

s
suppressed.​220​ ​This damage may be in exception of noncardiac chest pain.​
addition to injury or laryngeal inflamma Recent guidelines suggest this empiric
t

tion sustained from other causes such strategy is accept able if concurrent
o

as excessive voice usage, smoking, typical GERD symptoms are present.​65

n

s
chronic throat clearing or cough, Alter natively, it is possible that GERD
t

i
vomiting, or injury from endotracheal may not be the cause of the patient's
tubes.​207​,​221 ​The extent of injury in symptoms.
n

GERD related hoarseness is directly SP's chest pain is not of cardiac origin
l

i
based on angiographic findings. worry about risks with long-term therapy, Disease). Nonvariceal bleeding
Therefore, it is reasonable to presume patients with extraesophageal symptomsdescribes bleeding associ ated with
that he is hav ing an extraesophageal who have responded well to antireflux PUD or stress-related mucosal bleeding
manifestation of GERD. SP's symptoms therapy, or patients experiencing volume (SRMB). Other causes include erosive
were meal-related, and he has a history regurgita tion and aspiration of gastric esophagitis, Mallory-Weiss tear (a tear
of dyspepsia for which he takes an OTC contents who have not responded to PPI near the gastroesophageal junction
H​2​RA. The H​2​RA should be therapy.​7​,​65​,1​ 53​,1​ 89 ​Despite the availability associated with retching or coughing),
discontinued, and SP should be given a of these surgical options, the and malignancy.​5 ​Although PUD and
trial of empiric twice-daily PPI therapy consideration of antireflux surgery is one SRMB are both acid-related disorders,
for a period of 2 to 4 weeks. If symptoms in which the benefits should be heavily their presentation and pathophysiology
are severe, the use of endoscopy (to weighed against the risks of such an differ.
determine if esophageal damage is invasive approach, as these procedures
present) or 24-hour esophageal pH are not without potential complications.
monitoring (to correlate reflux events The effectiveness of these procedures Peptic Ulcer Bleeding  
with symptomatic chest pain) is has been questioned, as many patients EPIDEMIOLOGY  
appropriate. will still require drug therapy.​7​,​65​ ​SP has The majority of upper, nonvariceal GI
responded well to high-dose PPI therapy bleeding is caused by PUD.​4​,​5​,​223​,2​ 24
Antireflux Surgery   for his NCCP, but he describes some Bleeding ulcers account for more than
financial difficulties with affording his 400,000 hospitalizations in the United
CASE 27-5, QUESTION 2: ​SP responded well  med ications. Alternatively, he is 64 States each year.​224 ​As men tioned, the
to the trial of omeprazole 40 mg orally twice  years of age, which may increase the mortality rate for peptic ulcer bleeding
daily and has not had chest pain in 2 months.  risk associated with surgery. SP should can be as high as 15%. It has been
He has heard that surgical options exist that  be referred for fur ther medical suggested that an older presenting
may eliminate his need for medications, as they evaluation to determine whether he is a patient population (​>​60 years of age)
are very expensive for him. Is SP a candidate  candidate for antireflux surgery. with a greater number of comorbidities
for antireflux surgery?  
may account for this continued high
Numerous surgical and endoscopic mortal ity rate.​3​,2​ 23–225 ​Fortunately, the
UPPER GASTROINTESTINAL  vast majority (80%) of upper GI bleeding
procedures exist for patients with GERD.
These include, but are not limited to, Nis BLEEDING   events are self-limited and require only
sen fundoplication, Toupet partial minimal intervention.​3 ​Length of stay has
Upper GI bleeding is a common medical been dramatically reduced in the
fundoplication, Belsey Mark IV repair,
emergency that occurs in up to 160 majority of patients who receive early
and the Hill posterior gastropexy repair,
cases per 100,000 adults annually and endoscopy (within 24 hours of
as well as newer endoscopic
is associated with increased morbidity
techniques.​7 ​The primary goal of these admission).​223​,2​ 24 ​However, in the 20%
and mortality as well as substantial costs
pro to 25% of patients who continue to bleed
to the health care system.​223​,​224 ​Despite or rebleed after appropriate intervention,
cedures is to restore LES pressure by
advances in endo scopic hemostatic
repairing a hiatal hernia or mortality increases to nearly 40%.​5​,​226
therapy and pharmacotherapy, the
diaphragmatic hiatus. Appropriate
mortality rate associated with upper GI
candidates include patients who are in a
bleeding remains at 5% to 15%, which is PATHOPHYSIOLOGY  
good health and request another
the same as it has been for the last 20 toThe most common causes of upper GI
treatment option as a result of poor 3​,​4,​ ​223​,2
​ 24​ bleeding in patients with PUD are
medication adherence, patients who are 40 years.​ ​Upper GI bleeding can
81
unable to afford their medication, be categorized as either variceal or non NSAID use and ​H. pylori ​infection.​
Bleeding occurs when an ulcer extends
patients who suffer from side effects or variceal bleeding (see Chapter 29,
Complications of End-Stage Liver deeper into the mucosa and erodes the