TUGAS PATOFISIOLOGI

DI SUSUN OLEH :

NAMA

: BARBARA AZALYA

NIM

: 1320252402

KONSEP UTAMA
1.

Pasien harus dinilai untuk gejala, seperti mulas, dan tanda-tanda dan gejala komplikasi

(misalnya, disfagia) yang memerlukan perhatian medis segera.

2. Endoskopi digunakan untuk mengevaluasi kerusakan mukosa dari gastroesophageal
reflux disease (GERD) dan untuk menilai kehadiran dari Barrett esophagus atau
komplikasi lain; rawat jalan pemantauan refluks berguna untuk mengkonfirmasikan
GERD pada pasien dengan Gejala persisten tanpa bukti kerusakan mukosa atau pada
pasien dengan gejala atipikal, manometri berguna pada pasien yang adalah kandidat
untuk operasi antireflux dan untuk memastikan penempatan yang tepat probe pH.
3. Tujuan pengobatan GERD adalah untuk meringankan gejala, mengurangi frekuensi
penyakit berulang, mempromosikan penyembuhan cedera mukosa, dan mencegah
komplikasi.
4. Pengobatan GERD ditentukan oleh keparahan penyakit dan termasuk perubahan gaya
hidup dan terapi pasien-directed, farmakologis pengobatan, dan intervensi pendekatan
(antireflux operasi atau terapi endoskopik).
5. Pasien dengan gejala GERD khas harus ditangani dengan modifikasi gaya hidup dan
percobaan empiris asam penindasan terapi. Mereka yang tidak menanggapi terapi empirik
atau yang hadir dengan gejala alarm harus menjalani endoskopi.
6. Pendekatan Interventional menawarkan pengobatan alternatif untuk dipilih pasien ketika
manajemen farmakologis jangka panjang adalah tidak diinginkan.
7. Penekanan asam adalah andalan pengobatan GERD. H2-reseptor antagonis yang efektif
dalam GERD kurang parah.
8. Pompa proton inhibitor memberikan bantuan gejala terbesar dan tertinggi penyembuhan
tarif, terutama pada pasien dengan penyakit erosif atau sedang sampai gejala berat.
9. Banyak pasien dengan GERD akan kambuh jika obat ditarik, sehingga pengobatan
pemeliharaan jangka panjang mungkin diperlukan. Sebuah proton pump inhibitor
merupakan obat pilihan untuk pemeliharaan pasien dengan moderat untuk GERD parah.
Profil pengobatan pasien harus ditinjau untuk obat yang GERD dapat memperburuk.
Pasien harus dipantau untuk merugikan reaksi obat dan interaksi obat-obat yang
potensial.
Tujuan pembelajaran, pertanyaan review, dan sumber daya lainnya dapat ditemukan di
www.pharmacotherapyonline.com.

Gastroesophageal reflux disease, GERD (penyakit refluks gastroesofagus) merupakan

gerakan terbalik dari kandungan lambung dari perut ke esofagus. GERD bisa berarti semua
kondisi simtom klinik atau perubahan histologi yang muncul dari episode refluks gastroesofagus.
Ketika esofagus terpapar berulang kali terhadap material yang sudah direfluks untuk waktu yang
lama, bisa muncul inflamasi pada esofagus (refluks esofagitis) dan pada beberapa kasus bisa
menjadi erosi esofagus (erosif esofagitis).
EPIDEMIOLOGI
Gastroesophageal reflux disease terjadi pada orang dari segala usia tetapi yang paling umum
pada mereka yang lebih tua dari usia 40 tahun. Meskipun angka kematian berhubungan dengan
GERD jarang, gejala GERD mungkin memiliki signifikan dampak pada kualitas hidup. Yang
benar prevalensi dan insiden GERD adalah sulit untuk menilai karena banyak pasien tidak
mencari perawatan medis, gejala tidak selalu berkorelasi baik dengan keparahan penyakit, dan
tidak ada definisi standar atau metode standar universal emas untuk mendiagnosis penyakit.
Namun, diperkirakan 10% sampai 20% orang di negara-negara Barat mengalami dari gejala
GERD. Mulas mingguan adalah ciri khas gejala GERD dan umumnya digambarkan sebagai
substernal kehangatan atau terbakar naik dari perut yang mungkin menyebar ke leher. Mungkin
waxing dan waning dalam karakter. Prevalensi GERD bervariasi tergantung pada geografis
wilayah, tetapi tampaknya tertinggi di negara barat. Kecuali pada saat kehamilan dan mungkin
GERD, ada tampaknya tidak menjadi besar perbedaan insidens antara pria dan wanita. GERD
cenderung lebih sering terjadi pada wanita dan pada pasien yang kira-kira dekade lebih muda
dari pasien yang mengembangkan penyakit erosif.
Meskipun jender umumnya tidak memainkan peran utama dalam pengembangan GERD, itu
merupakan faktor penting dalam pengembangan Barrett esofagus, komplikasi GERD dimana
skuamosa yang normal epitel diganti dengan khusus epitel kolumnar. Barrett kerongkongan yang
paling umum pada pria dewasa kulit putih di Barat negara. Kehadiran Barrett esophagus
meningkatkan risiko adenokarsinoma esofagus. Faktor risiko lain dan komorbiditas yang dapat
berkontribusi terhadap perkembangan atau memburuknya GERD gejala termasuk sejarah
keluarga, obesitas, merokok, konsumsi alkohol, obat tertentu dan makanan, penyakit pernapasan,
dan nyeri dada.

PATOFISIOLOGI
Pada banyak pasien dengan GERD, masalahnya bukan produksi asam berlebih tapi
produk asam terlalu lama bersentuhan dengan mukosa esofagus.
Refluks esofagus sering disebabkan defek pada tekanan lower esophageal sphincter, LES
(spinkter esofagus bawah). Pasien bisa mengalami pengurangan tekanan LES terkait
dengan relaksasi LES yang singkat, karena peningkatan singkat pada tekanan intra
abdominal, atau karena atonic (= kurangnya tonus otot) LES.
Problem dengan mekanisme pertahanan mukosa normal lainnya bisa juga berperan dalam
terbentuknya GERD, termasuk perpanjangan kliren asam dari esofagus, penundaan
pengosongan lambung, dan berkurangnya resistensi mukosa.
Faktor agresif yang bisa menyebabkan kerusakan setelah refluks pada esofagus termasuk
asam lambung, pepsin, asam empedu, dan enzim pankreas. Komposisi dan volume materi
refluks adalah faktor agresif paling penting dalam penentuan konsekuensi dari refluk
esofagus.
Tabel 34-1 Makanan dan Obat-obatan yang Mungkin Memburuk gejala
Penurunan tekanan sfingter esofagus bawah
MAKANAN

Fatty meal

Garlik

Coklat

Paprika Chili

Kopi, cola, teh

OBAT OBATAN

Antikolinergik

Etanol

Barbiturat

Nikotin (merokok)

Kafein

Nitrat

Dihydropyridine Kalsium Channel Blocker

Progesteron

Dopamin

Tetrasiklin

Estrogen

Teofilin

Iritasi Langsung Pada Mukosa Esofagus

MAKANAN

Makanan pedas

Jus tomat

Jus jeruk

Kopi

OBAT-OBATAN

Alendronat

Besi

Aspirin

Kinidina

Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Potassium chloride

TAMPILAN KLINIK
Simtom awal dari refluks esofagus dan esofagitis adalah heartburn atau pirosis. Kondisi
ini didefinisikan sebagai sensasi hangat atau terbakar yang bisa menyebar sampai ke
leher. Kondisi ini bisa memburuk atau membaik dan sering diperburuk oleh aktivititas
yang memperburuk refluks gastroesofagus (seperti, posisi telentang, posisi badan
menekuk, makan makanan dengan lemak tinggi). Simtom lain termasuk water brash
(hipersalivasi), sendawa, dan regurgitasi.
Simtom atipikal termasuk asma non-alergi, batuk kronik, suara kasar, faringitis, dan nyeri
dada yang menyerupai angina.
GERD yang tidak dirawat dengan semestinya bisa menyebabkan komplikasi dari paparan
asam jangka panjang seperti nyeri yang berkepanjangan, disfagia (= kesulitan menelan),
dan odynophagia. Komplikasi parah lain termasuk penyempitan esofagus, hemorrhage,
Barrets esophagus, dan adenocarcinoma esofagus.
Tabel 34-2 Presentasi Klinik GRED
Gejala khas : Dapat diperburuk oleh kegiatan yang memperburuk gastroesophageal
refluks seperti posisi telentang, membungkuk, atau makan makanan tinggi lemak.
Mulas
Produksi Air liur berlebih (hipersalivasi)
Bersendawa
Regurgitasi
Gejala atipikal : Dalam beberapa kasus, gejala-gejala extraesophageal mungkin gejala
hanya hadir, sehingga lebih sulit untuk mengenali GERD sebagai penyebabnya terutama
ketika studi endoskopi normal.
asma non alergi
Batuk kronis
Suara serak

 Faringitis
Nyeri dada
Erosi gigi
Gejala peringatan : Gejala-gejala ini mungkin menunjukkan komplikasi GERD seperti
Barrett esophagus, striktur esofagus, atau kanker kerongkongan.

Nyeri terus menerus

Disfagia
Odynophagia
Penurunan berat badan Unexplained
Tersedak
DIAGNOSIS

Alat diagnosis paling berguna adalah riwayat klinik, termasuk simtom yang muncul dan
faktor resiko terkait.
Endoskopi adalah teknik yang disukai untuk menilai mukosa untuk kemungkinan
esofagitis dan komplikasi seperti Barrets esophagus. Dengan endoskopi bisa didapatkan
visualisasi dan biopsi mukosa esofagus, tapi tidak sangat sensitif. Mukosa esofagus bisa
terlihat normal pada kasus GERD yang ringan, tapi dengan biopsi mukosa bisa dipastikan
diagnosanya.
Radiografi barium lebih murah dari endoskopi tapi kurang sensitifitas dan spesifitas yang
diperlukan untuk penentuan akurat kerusakan mukosa atau untuk membedakan Barrets
esophagus dari esofagitis.
Tes provokatif seperti uji perfusi asam (Bernstein) dan gastrointestinal scintiscanning
digunakan untuk mendapatkan hubungan sebab-akibat antara simtom pasien dan paparan
asam yang abnormal, terutama jika tidak terdapat esofagitis. Pada umumnya, uji-uji ini
penggunaannya terbatas pada diagnosa rutin dari GERD.
Pengawasan pH 24 jam berguna pada pasien yang terus mempunyai simtom tanpa adanya
bukti kerusakan esofagus, pasien yang tidak mempan dengan perawatan standar, dan
pasien dengan simtom atipikal (seperti, nyeri dada atau simtom pulmonal). Dengan
pengawasan pH 24 jam didapat persentase waktu etika pH intraesofagus rendah,
menentukan frekuensi dan keparahan refluks, dan berguna untuk mengaitkan simtom
dengan paparan asam normal atau abnormal.
Manometri esofagus untuk mengevaluasi fungsi peristaltik sebaiknya dilakukan pada
semua pasien kandidat untuk operasi antirefluks. Metode ini berguna dalam menentukan
prosedur operasi mana yang terbaik untuk pasien

 Fungsi empirik dari omeprazole sebagai uji terapi untuk diagnosa GERD bisa sama
manfaatnya dengan pengawasan pH 24 jam, tetapi lebih murah, lebih nyaman, dan lebih
mudah tersedia. Tidak ada regimen dosis standar untuk uji omeprazole; regimen 7 hari
60 mg sekali sehari atau 40 mg tiap pagi dan 20 mg tiap sore telah digunakan.
Tabel 34-3 Rekomendasi Pengobatan Berbasis Bukti untuk GERD
REKOMENDASI
Modifikasi gaya hidup : Pasien dapat mengambil manfaat

TINGKAT EVIDENSI
IV

dari modifikasi gaya hidup tetapi kebanyakan membutuhkan

terapi penekanan asam untuk mengontrol gejala.
Terapi Pasien secara langsung : Antasid OTC, antagonis

IV

reseptor H2, dan proton inhibitor pompa dapat digunakan pada

pasien dengan ringan, jarang mulas atau regurgitasi. Penderita
mengalami kontinyu gejala selama lebih dari 2 minggu harus
dilihat oleh mereka dokter. Pasien mengalami gejala alarm
harus mencari perhatian medis sesegera mungkin.
Terapi penekanan asam : Terapi penekanan asam adalah

pengobatan pilihan untuk GERD. Inhibitor pompa proton

memberikan bantuan lebih cepat dari gejala dan lebih efektif
dalam penyembuhan mukosa esophagus dibandingkan dengan
antagonis reseptor H2 pada pasien dengan moderat untuk
GERD parah.
Terapi Promotility : Terapi promotility mungkin berguna

II

pada beberapa pasien saat dikombinasikan dengan terapi

asam-penekanan. Mereka umumnya tidak dianjurkan sebagai
monoterapi pada pasien dengan GERD.
Terapi Rumatan : Kebanyakan pasien dengan GERD akan

memerlukan terapi terus menerus untuk mengontrol gejala dan

mencegah komplikasi.
Operasi : Operasi antireflux merupakan pilihan perawatan

II

yang layak untuk pasien dengan diagnosis mapan GERD.

Terapi Endoskopi : Kontrol gejala dapat dicapai dengan
penggunaan endoskopi terapi pada beberapa pasien dengan

III

diagnosis mapan GERD.

Refractory Gerd : GERD yang refrakter terhadap penekanan

IV

asam yang cukup jarang terjadi. Dalam kasus ini, diagnosis

harus dikonfirmasi melalui tes diagnostik lebih lanjut, pH
sebaiknya rawat jalan pengujian, sebelum operasi antireflux
dianggap.
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan perawatan adalah:

meringankan atau mengeliminasi simtom

menurunkan frekuensi
durasi refluks esofagus
merangsang penyembuhan mukosa yang cedera
mencegah munculnya komplikasi.
PERAWATAN

PRINSIP UMUM :
Metode terapi ditujukan pada pembalikan abnormalitas patofisiologi. Ini termasuk
meningkatkan tekanan LES, merangsang kliren asam dari esofagus, meningkatkan
pengosongan lambung, melindungi mukosa esofagus, mengurangi asiditas dari
kandungan refluks, dan menurunkan volume lambung yang tersedia untuk direfluks
Perawatan dibagi dalam metode berikut:
Fase I: perubahan gaya hidup dan terapi langsung ke pasien dengan antasid dan/atau
antagonis H2 over the counter
Fase II: intervensi farmakologi terutama dengan agen antisekresi
Fase III: intervensi dengan operasi.
Metode terapi awal sampai tingkat tertentu tergantung kondisi pasien (sepert, derajat
esofagitis, adanya komplikasi). Umumnya, pendekatan yang digunakan adalah
pendekatan naik, dimulai dari fase I dan lalu fase II dan III jika perlu, Pendekatan turun
juga efektif, dimulai dengan proton pump inhibitor, PPI (inhibitor pompa proton) sekali
atau dua kali sehari menggantikan antagonis H2 dan lalu metode penekanan asam
serendah mungkin untuk mengendalikan simptom.
Perubahan gaya hidup sebaiknya dimulai dini dan dilanjutkan selama terapi
Tabel 34-4 Pendekatan Terapi untuk GERD Pada Orang Dewasa

PRESENTASI PASIEN

DIREKOMENDASIKAN

KOMENTAR

PENGOBATAN REGIMEN
Intermitten

Modifikasi gaya hidup dan

Modifikasi gaya hidup mulas ringan

Terapi pasien secara langsung

harus

Antasida

dilanjutkan selama pengobatan. Jika

Maalox atau Mylanta 30 mL gejala

dimulai
tidak

awalnya
berhenti

dan
dengan

yang diperlukan atau setelah modifikasi gaya hidup dan obat

makan dan waktu tidur.
Gaviscon 2 tab setelah

bebas setelah 2 minggu, pasien harus

makan dan sebelum tidur.

Kalsium karbonat 500 mg,

diperiksa kedokter

diperiksa

kerumah

sakit

atau

2-4 tablet sesuai kebutuhan

dan / atau
Nonprescription antagonis
reseptor H2 (diambil sampai
dua kali sehari)
Simetidin 200 mg
Famotidin 10 mg
nizatidine 75 mg
Ranitidin 75 mg
atau
Nonprescription proton
pump inhibitor (diambil
sekali sehari)
Mengurangi gejala gejala
GERD

Omeprazol 20 mg
Modifikasi gaya hidup dengan

Untuk gejala khas, memperlakukan

terapi penekanan asam

secara

Antagonis reseptor H2 (6-12

tambahan

minggu)

asam.

Cimetidine 400 mg dua kali

empiris
dan

dengan
terapi

resep

penekanan

Jika gejala kambuh, pertimbangkan

sehari

terapi pemeliharaan (MT).

Famotidin 20 mg dua kali

Catatan: Sebagian besar pasien akan

sehari
nizatidine 150 mg dua kali

memerlukan dosis standar untuk MT.

sehari
Ranitidine 150 mg dua kali

dapat diobati secara efektif dengan

sehari

(6-12 minggu) Mild GERD biasanya

H2-reseptor antagonis

Penyembuhan esofagitis

Peningkatan modifikasi gaya

Untuk gejala atipikal atau alarm,

erosive atau pengobatan

hidup

mendapatkan

pasien menyajikan dengan

Proton pump inhibitor untuk 4-16

mungkin)

endoskopi
untuk

(jika

mengevaluasi

moderat untuk gejala parah minggu (sampai dua kali sehari)

mukosa. Berikan percobaan inhibitor

atau komplikasi

pompa

Esomeprazole 20-40 mg per

proton.

Jika berdasarkan

hari
Lansoprazol 30 mg per hari
Omeprazol 20 mg per hari
rabeprazole 20 mg per hari
Pantoprazole 40 mg sehari

gejala-gejalanya, pertimbangkan MT.

atau

komplikasi, dan penyakit erosif.

Inhibitor

pompa

proton

terapi

perawatan yang paling efektif pada

pasien

dengan

atipikal

gejala,

Dosis tinggi H2-antagonis reseptor

(selama 8-12 minggu) Pasien tidak Pasien

tidak

menanggapi

terapi

menanggapi terapi farmakologis, farmakologis, termasuk yang dengan

termasuk

yang

dengan

gejala gejala

atipikal

atipikal persisten, harus dievaluasi dievaluasi

melalui rawat jalan pemantauan pemantauan
refluks

untuk

melalui

rawat

refluks

Simetidin 400 mg empat

kali sehari atau 800 mg dua
kali sehari
Famotidin 40 mg dua kali
sehari
nizatidine 150 mg empat
kali sehari
Ranitidine 150 mg empat

(jika

harus
jalan
untuk

mengkonfirmasi mengkonfirmasi diagnosis

diagnosis GERD (jika mungkin).

kali sehari

persisten,

GERD

mungkin).

Terapi intervensi

bedah

antireflux

atau

terapi

endoskopi
Terapi pemeliharaan umumnya diperlukan untuk mengontrol gejala dan untuk mencegah
komplikasi. Pada pasien dengan gejala lebih parah (dengan atau tanpa erosi
kerongkongan), atau pada pasien dengan komplikasi lain, terapi pemeliharaan dengan
pompa proton inhibitor yang paling efektif. Penggunaan rutin terapi kombinasi memiliki
tidak berperan dalam terapi pemeliharaan GERD. GERD yang refrakter penekanan asam
yang cukup jarang terjadi. Dalam kasus ini, diagnosis harus dikonfirmasikan melalui tes
diagnostik lebih lanjut sebelum jangka panjang, Terapi dosis tinggi atau pendekatan
intervensi (antireflux operasi atau terapi endoskopi) adalah considered.
Terapi Nonfarmakologi
Pengobatan nonfarmakologis GERD meliputi:
modifikasi gaya hidup yang harus dimulai awalnya dan berlanjut sepanjang
kursus pengobatan untuk GERD
intervensi pendekatan (operasi antireflux atau terapi endoskopi) yang mungkin
menjadi modalitas perawatan yang layak pada pasien tertentu.
Modifikasi Gaya Hidup
Modifikasi gaya hidup yang paling umum bahwa pasien harus dididik tentang meliputi:

penurunan berat badan

elevasi kepala tempat tidur
konsumsi makanan kecil dan tidak makan 3 jam sebelum tidur
menghindari makanan atau obat yang memperburuk GERD
berhenti merokok
menghindari alkohol
Obesitas meningkatkan risiko GERD, kemungkinan besar melalui peningkatan tekanan

intra abdominal. Gangguan persimpangan esofagogastrik juga telah terlihat di pasien obesitas.
Sebuah makanan tinggi lemak akan menurunkan tekanan LES selama 2 jam atau lebih
postprandially. Sebaliknya, tinggi protein, makanan rendah lemak akan meningkatkan tekanan
LES. Akibatnya, penurunan berat badan dan diet rendah lemak dapat membantu
meningkatkanGejala GERD.
Mengangkat kepala tempat tidur sekitar 6 sampai 8 inci dengan irisan busa di bawah
kasur (bukan hanya mengangkat kepala dengan bantal) menurun nokturnal kontak asam
esophagus waktu dan harus direkomendasikan. Banyak makanan dapat memperburuk gejala

GERD. Lemak dan coklat dapat menurunkan tekanan LES, sedangkan jus jeruk, jus tomat,
kopi, dan merica dapat mengiritasi rusak endotelium. Hal ini penting untuk mengevaluasi
profil pasien dan untuk mengidentifikasi potensi obat yang dapat memperburuk gejala
GERD. Obat-obatan, seperti antikolinergik, barbiturat, calcium channel blocker, dan
teofilin penurunan tekanan LES. Obat lain, termasuk aspirin, zat besi, obat antiinflamasi
nonsteroid, quinidine, kalium klorida, dan bifosfonat dapat bertindak sebagai iritasi kontak
langsung pada mukosa esofagus. pasien yang memakai bifosfonat (misalnya, alendronate)
harus diinstruksikan untuk minum 6 sampai 8 ons air keran biasa dan tetap tegak selama
minimal 30 menit setelah pemberian. Pendidikan pasien yang tepat dapat membantu
mencegah disfagia atau ulserasi esofagus. Pasien harus dimonitor untuk gejala memburuk
ketika salah satu obat dimulai. Jika gejala memburuk, terapi alternative dapat dibenarkan.
Dokter harus mempertimbangkan risiko dan manfaat melanjutkan obat yang dikenal
untuk memperburuk GERD dan esofagitis. Merokok dapat menyebabkan aerophagia, yang
menyebabkan peningkatan bersendawa dan regurgitasi. Namun, data yang kurang untuk
menunjukkan bahwa gejala meningkatkan pada pasien yang berhenti merokok. Namun
demikian, pasien dengan GERD harus didorong untuk berhenti merokok. alkohol, meskipun
tidak berpikir untuk memainkan peran dalam penyakit berat, menurunkan LES tekanan dan
dapat memperburuk gejala seperti sakit maag. Banyak pasien yang patuh dengan modifikasi
gaya hidup, dan bahkan mereka yang mematuhi umumnya terus memiliki gejala yang
membutuhkan terapi asam-penekanan. Meskipun demikian, penting untuk secara teratur
menekankan potensi manfaat modifikasi gaya hidup.
Tabel 34-5 Pengobatan Nonfarmakologi Gerd Dengan Modifikasi Gaya Hidup
Tinggikan kepala tempat tidur (meningkatkan bersihan esofagus). Gunakan 6 - 8
inci blok bawah kepala tempat tidur. Tidur di irisan busa.
Perubahan pola makan
Hindari makanan yang dapat menurunkan tekanan sfingter esofagus (lemak,
coklat, alkohol, peppermint, spearmint)
Hindari makanan yang memiliki efek iritasi langsung pada mukosa esofagus.
(pedas makanan, jus jeruk, jus tomat, dan kopi)
Sertakan makanan kaya protein dalam diet (menambah lower esophageal
sphincter tekanan)

 Makanlah dalam porsi kecil dan menghindari makan segera sebelum tidur (dalam
waktu 3 jam jika mungkin, menurunkan volume lambung)
Penurunan berat badan (gejala mengurangi)
Berhenti merokok (menurun spontan esophageal sphincter relaksasi)
Hindari alkohol (kenaikan amplitudo sfingter esofagus bagian bawah, peristaltik
gelombang, dan frekuensi kontraksi)
Hindari pakaian ketat
Hentikan, jika mungkin, obat yang dapat mempromosikan refluks (calcium
channel blockers, -blocker, nitrat, teofilin)
Ambil obat yang memiliki efek iritasi langsung pada mukosa esofagus dengan
banyak cairan jika mereka tidak dapat dihindari (bifosfonat, tetrasiklin, quinidine,
dan kalium klorida, garam besi, aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid)
Produk Antasid Dan Antasid-Asam Alginat
Antasid memberikan pengurangan simtom yang cepat untuk GERD ringan dan sering
digunakan bersamaan dengan terapi penekanan asam lainnya. Pasien yang membutuhkan
penggunaan yang sering sebainya menerima terapi penekanan asam yang lebih kuat.
Antasid dengan asam alginat (Gaviscon) bukan merupakan penetral asam yang poten tapi
membentuk larutan yang sangat viskus yang mengambang di permukaan kandungan
lambung. Ini bertindak sebagai sawar pelindung untuk esofagus terhadap refluks
kandungan lambung dan mengurangi frekuensi refluks. Data efikasi menunjukkan
kurangnya penyembuhan endoskopik.
Antasid mempunyai durasi singkat, sehingga diperlukan pemberian yang sering
sepanjang hari untuk memberikan netralisasi asam yang diperlukan. Dosis tipikal adalah
2 tablet atau 1 sendok makan penuh empat kali sehari setelah makan dan sebelum tidur.
Supresi asam malam hari tidak bisa dijaga dengan dosis antasid malam hari.

Antagonis H2: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Dan Nizatidine

Antagonis H2 (AH2) dalam dosis terbagi efektif untuk perawatan GERD ringan sampai
sedang. Produk OTC dosis rendah bisa bermanfaat untuk pengurangan simtom heartburn
intermiten (dalam interval) dan mencegah heartburn yang dirangsang makanan pada
pasien dengan penyakit ringan. Untuk penyakit non-erosif, AH 2 diberikan dalam dosis

standar dua kai sehari. Untuk pasien yang tidak merespon dan mereka dengan penyakit
erosif, dosis lebih tinggi dan/atau dosis empat kali sehari memberikan pengendalian asam
yang lebih baik.
Efikasi AH2 pada GERD sangat bervariasi: meski dosis standar menghasilkan perbaikan
simtomatik pada sekitar 60% pasien, laju penyembuhan endoskopik hanya sekitar 50%.
Semakin parah kerusakan esofagus, semakin jelek responnya. Dosis lebih tinggi dan lebih
lama (8 minggu atau lebih)seringkali dibutuhkan.
AH2 umumnya ditolerir dengan baik. Efek samping paling umum adalah sakit kepala,
mengantuk, sangat lelah, pusing, dan konstipasi atau diare. Cimetidine bisa menginhibit
metabolisme teofilin, warfarin, fenitoin, nifedipine, dan propanolol.
Karena semua AH2 mempunyai efikasi yang setara, pemilihan agen spesifik sebaiknya
berdasar pada perbedaan pada farmakokinetik, profik keamanan, dan biaya.
Ppi: Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole Dan Rabeprazole
PPI menghalangi sekresi asam lambung dengan menginhibit H+/K+ ATPase di sel parietal
lambung, yang menyebabkan efek antisekresi yang kuat dan lama.
PPI lebih superior dari AH2 pada pasien dengan GERD sedang sampai parah, termasuk
mereka dengan esofagitis erosif, komplikasi (Barrets esophagus, penyempitan), dan
GERD non-erosif dengan simtom sedang sampai parah. Serangan ulang umum terjadi
pada pasien-pasien ini, dan terapi penjagaan jangka panjang umumnya diindikasikan.
Pengurangan simtom terlihat pada sekitar 83%, dan laju penyembuhan endoskopik
sekitar 78%.
PPI juga bermanfaat pada pasien yang kebal dengan AH 2 dan lebih efektif biaya dari AH2
pada pasien dengan penyakit yang parah.
PPI biasanya ditolerir dengan baik. Efek samping termasuk sakit kepala, pusing,
mengantuk, diare, konstipasi, dan mual. Semua PPI bisa mengurangi absorpsi obat seperti
ketokonazole atau itraconazole yang membutuhkan suasana asam untuk absorpsi.
Interaksi obat lainnya bervariasi antar obat.
PPI terdegradasi dalam suasana asam dan sehingga diformulasi dalam kapsul atau tablet
lepas lambat. Lansoprazole dan omeprazole mengandung granul salut enterik (sensitif
terhadap pH) dalam bentuk kapsul. Pada pasien yang tidak mampu menelan kapsul, isi
kapsul bisa dicampur dalam applesauce atau dicampur dalam jus jeruk. Pada pasien
dengan tube nasogastric (= untuk mengirimkan makanan dari hidung ke lambung), isi
kapsul sebaiknya dicampur dalam larutan natrium bikarbonat 8,4%. Pasien yang

menggunakan pantoprazole atau rabeprazole sebaiknya diberitahu untuk tidak

menghancurkan, mengunyah atau membagi tablet lepas lambat.
Injeksi IV Pantoprazole diindikasikan untuk perawatan GERD jangka pendek (7-10 hari)
pada pasien yang tidak mampu menerima terapi oral. Tetapi, produk IV tidak lebih efektif
dari PPI oral dan lebih mahal.
Pasien sebaiknya diberitahu untuk mengkonsumsi PPI oral di pagi hari 15-30 menit
sebelum sarapan untuk memaksimalkan efek, karena agen-agen ini hanya menginhibit
pompa proton yang aktif mensekresi. Jika didosiskan dua kali sehari, dosis kedua
sebaiknya diambil sekitar 10-12 jam setelah dosis pagi hari dan sebelum makan atau
makanan ringan.
Semua PPI aman dan efektif, dan pemilihan agen tertentu umumnya berdasarkan ongkos.
Agen Prokinetik
Cisapride mempunyai efek serupa dengan AH2 pada esofagitis ringan. Tetapi, lebih
kurang efektif dari supresi asam pada penyakit yang lebih parah. Agen ini membutuhkan
biaya dua kali dari AH2 dan tidak memberikan keuntungan apa pun, terutama pada pasien
dengan motolitas saliran cerna normal. Agen ini tidak lagi tersedia untuk penggunaan
rutin karena kemungkinan aritmia jika dikombinasikan dengan medikasi tertentu dan
kondisi penyakit tertentu. Dokter harus mendaftarkan diri sebagai penyelidik pada
perusahaan, dan pasien harus diperlakukan seperti dalam protokol studi lainnya. Tidak
seperti metoclopramide, agen ini bebas dari aktivitas antidopaminergik dan tidak
menyebabkan efek ekstrapiramida atau sekresi prolaktin. Efek samping paling umum
termasuk kejang abdominal singkat, borborygmi (= suara yang ditimbulkan oleh cairan
dan gas di dalam intestinal), diare, dan feses yang lunak. Agen ini dikontaindikasikan
pada pasien yang menggunakan obat lain yang menginhibit sitokrom P450 3A4 dan juga
pada banyak situasi lainnya.
Metoclopramide, suatu antagonis dopamine, meningkatkan tekanan LES dan tergantung
dosis dan mempercepat pengosongan lambung. Tidak seperti cisapride, agen ini tidak
meningkatkan kliren esofagus.
Metoclopramide bisa memberikan perbaikan simtom untuk beberapa pasien GERD, tapi
bukti substantial untuk penyembuhan endoskopik kurang.
Lebih jauh, kejadian takifilaksis dan profil efek samping metoclopramide membatasi
kegunaannya. Efek samping yang umum dilaporkan

termasuk mengantuk, gugup,

merasa sangat lelah, pusing, merasa sangat lemah, depresi, diare, dan kulit kemerahan

 Bethanechol meningkatkan tekanan spinkter LES dan meningkatkan kliren esofagus, tapi
tidak meningkatkan pengosongan lambung dan bisa meningkatkan sekresi asam lambung.
Penggunaannya dibatasi oleh efek sampingnya (kejang abdominal, frekuensi kencing,
malaise (= rasa tidak nyaman, sakit, yang penyebabnya sulit diketahui), pandangan kabur,
dan diare).
Agen prokinetik telah digunakan sebagai terapi pendukung untuk AH 2. Kombinasi ini
hanya sesuai untuk pasien dengan gangguan motilitas atau mereka yang gagal dengan
terapi PPI dosis tinggi.
Pelindung Mukosa
Sucralfate adalah garam aluminium yang tidak terserap dari sucrose octasulfate dengan
manfaat yang kecil untuk GERD.
Efek penyembuhannya serupa dengan AH2 pada GERD ringan, tapi kurang efektif dari
dosis tinggi AH2 pada pasien dengan esofagitis refrakter. Studi lebih lanjut dibutuhkan
sebelum penggunaan rutin selain untuk kasus GERD teringan.
Terapi Kombinasi
Terapi kombinasi dengan agen penekan asam dan agen prokinetik atau pelindung mukosa
tampaknya logis, tapi data yang mendukung terapi seperti ini masih terbatas. Pendekatan
ini sebaiknya disimpan untuk pasien dengan esofagitis dan sebelumnya mengalami
disfungsi motor atau mereka yang gagal dengan terapi PPI dosis tinggi.
Karena kombinasi terapi hanya memberikan peningkatan yang kecil dibanding dosis
standar AH2 tunggal, pasien yang tidak merespon dosis standar AH2 sebaiknya dosisnya
ditingkatkan atau diganti dengan PPI daripada menambahkan agen prokinetik.
Terapi Penjagaan
Meski penyembuhan dan/atau perbaikan simtom bisa didapat melalui banyak metode
terapi berbeda, 70-90% pasien mengalami serangan ulang dalam 1 tahun setelah
penghentian terapi.
Terapi penjagaan jangka panjang sebaiknya dilakukan untuk mencegah komplikasi dan
memburuknya fungsi esofagus pada pasien dengan serangan ulang simtom setelah
penghentian terapi atau pengurangan dosis, termasuk pasien dengan komplikasi seperti
Barrers esophagus, penyempitan esofagus, atau hemorrhage.

 Kebanyakan pasien membutuhkan dosis standar untuk mencegah serangan ulang. AH2
bisa merupakan terapi penjagaan yang efektif pada pasien dengan penyakit ringan. PPI
adalah obat pilihan untuk terapi penjagaan esofagitis sedang samapi parah. Dosis harian
yang sering dipakai adalah omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg,
atau esomeprazole 20 mg. Dosis PPI lebih rendah atau regimen pada hari berselingan bisa
efektif pada beberapa pasien dengan penyakit yang kurang parah.
Operasi
Tindakan operasi (metode Nissen, Belsey, Toupet, atau Hill)sebaiknya untuk pasien yang
gagal merespon perawatan farmakologi, karena pertimbangan gaya hidup, adanya
komplikasi (Barrets esophagus, penyempitan esofagus, atau esofagitis stadium 3 atau 4),
atau mempunyai simtom atipikal dan refluks sewaktu yang terlihat sewaktu pengawasan
pH 24 jam.
EVALUASI HASIL TERAPI
Target jangka pendek adalah mengurangi simtom seperti heartburn dan regurgitasi
sehingga tidak mengganggu kualitas pasien.
Frekuensi dan keparahan simtom sebaiknya diawasi, dan pasien sebaiknya diberitahu
mengenai simtom untuk komplikasi tertentu.
Pasien sebaiknya diawasi untuk adanya simtom atipikal seperti batuk, asma non-alergi,
atau nyeri dada. Simtom-simtom ini membutuhkan evaluasi diagnosa lebih lanjut.
TABEL 34-6 Rekomendasi untuk Menyediakan Farmasi
Perawatan untuk Pasien dengan GERD :
1. Menilai gejala pasien untuk menentukan apakah terapi pasien-directed adalah sesuai atau
apakah pasien harus dievaluasi oleh seorang dokter. Tentukan jenis gejala, frekuensi, dan
faktor memperburuk. Lihat semua pasien dengan alarm atau gejala atipikal ke dokter
untuk pemeriksaan diagnostik lebih lanjut.
2. Mendapatkan riwayat menyeluruh resep, nonprescription, dan obat alami penggunaan
produk.
3. Counsel pasien pada perubahan gaya hidup yang akan memperbaiki gejala.
4. Merekomendasikan terapi obat yang tepat berdasarkan presentasi pasien.

5. Mengembangkan rencana untuk menilai efektivitas terapi penekanan asam setelah jumlah
waktu yang tepat (8 sampai 16 minggu). Merekomendasikan terapi alternatif jika
diperlukan.
6. Menilai
peningkatan

kualitas

tindakan-hidup

seperti

fisik,

psikologis,

dan fungsi sosial dan kesejahteraan.

7. Mengevaluasi pasien untuk kehadiran efek samping obat, alergi obat, dan
interaksi obat.
8. Menekankan

pentingnya

kepatuhan

terhadap

regimen

terapi,

termasuk

modifikasi gaya hidup. Merekomendasikan rejimen terapi yang mudah untuk

pasien untuk menyelesaikan.
9. Memberikan pendidikan pasien berkaitan dengan keadaan penyakit, modifikasi gaya
hidup, dan terapi obat. Pasien harus diberi konseling pada:
Apa yang menyebabkan GERD dan apa hal yang harus dihindari
Ketika untuk mengambil obat mereka
Apa potensi efek samping mungkin terjadi
Yang obat dapat berinteraksi dengan terapi mereka
Apa tanda-tanda alarm mereka harus melaporkan kepada dokter mereka
Tujuan terapi adalah untuk mengurangi risiko komplikasi (esofagitis, striktur, dan Barrett
esophagus). Sebuah subset kecil pasien mungkin terus gagal pengobatan meskipun terapi dengan
dosis tinggi antagonis reseptor H2 atau proton memompa inhibitor. Pasien harus dipantau untuk
kehadiran nyeri terus-menerus, disfagia, atau odynophagia.
KESIMPULAN
Gastroesophageal reflux disease adalah penyakit umum yang klasik hadiah sebagai
mulas. Patofisiologi refluks adalah kompleks, melibatkan kedua faktor agresif (asam, pepsin,
asam empedu, pankreas enzim, dan prostaglandin) dan mekanisme pertahanan (anatomi faktor,
tekanan LES, izin esofagus, dan pengosongan lambung). Modalitas terapi yang dirancang untuk
meminimalkan agresif faktor dan / atau menambah mekanisme pertahanan.

SINGKATAN
ENRD: reflux disease endoskopi-negatif
GERD: gastroesophageal reflux disease
GI: gastrointestinal

H2: histamin tipe-2

LES: sfingter esofagus lebih rendah
Reflux disease nonerosive: NERD

DAFTAR PUSTAKA

1. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190200.
2. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal
reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710 717.
3. DeVault KR. Review article: The role of acid suppression in patients with non-erosive
reflux disease or functional heartburn. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(Suppl 1):3339.
4. Goldstein JL, Schlesinger PK, Mozwecz HL, et al. Esophageal mucosal resistance: A
factor in esophagitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:565585.
5. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of
gastroesophageal reflux in infants and children: Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2001;32(Suppl 2):131.
6. Hirano I. Review article: Modern technology in the diagnosis of gastrooesophageal reflux
diseaseBilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring. Aliment
Pharmacol Ther 2006;23(Suppl 1):12 24.
7. Spechler SJ. Barretts Esophagus. N Engl J Med 2002;346(11):836842.
8. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux
as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. Engl J Med 1999;340:825 831.
9. Liu JJ, Carr-Lock DL, Osterman MT, et al. Endoscopic treatment for atypical
manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2006;101:440
445.
10. Postma GN. Ambulatory pH monitoring methodology. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl
2000;184:1014.
11. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Prolonged pH monitoring: Bravo capsule. Gastrointest
Endosc Clin N Am 2005;15:307318.
12. Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, et al. Comparison of the Bravowireless and
Digitrapper catheter-based pH monitoring systems for measuring esophageal acid
exposure. Am J Gastroenterol 2005;100:14661476.
13. Welage LS, Berardi RR. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and
rabeprazole in the treatment of acid-related disorders. J Am Pharm Assoc 2000;40:5262.
14. Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, et al. Obesity: A challenge to esophagogastric
junction integrity. Gastroenterology 2006;130:639649.
15. Anonymous. Guideline for the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease
(GERD). Surg Endosc 1998;12:186188.
16. Johnson DA. Endoscopic therapy for GERDbaking, sewing, or stuffing: An evidencebased perspective. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:142149.

17. Pleskow D, Rothstein R, Lo S, et al. Endoscopic full-thickness plication For the treatment
of GERD: 12-month follow-up for the North American open-label trial. Gastrointest
Endosc 2005;61:643649.
18. Horn J. The proton-pump inhibitors: Similarities and differences. Clin Ther 2000;22:266
280.
19. Peters FT, Ganesh S, Kuipers EJ, et al. Endoscopic regression of Barretts oesophagus
during omeprazole treatment: A randomised double blind study. Gut 1999;45:489494.
20. Sampliner RE, Camargo E. Normalization of esophageal pH with highdose proton pump
inhibitor therapy does not result in regression of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol
1997;92:582585.
21. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, et al. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal
gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002;122:625632.
22. Garrett WR. Considerations for long-term use of proton-pump inhibitors. AJHP
1998;55:22682279.
23. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter
pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or
fundoplication. N Engl J Med 1996;334:10181022.
24. OConnor HJ. Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease Clinical
implications and management. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:117127.
25. DeVault KR. Overview of therapy for extraesophageal manifestations

of

gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000;95:S39 S44.

26. Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics
with gastroesophageal reflux? A critical review of the literature. Chest 1998;114:275
283.
27. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and a
symptom: A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest
1998;114(Suppl):133S181S.
28. Vandenplas Y, Belli D, Benhamou P-H, et al. Current concepts and issues in the management
of regurgitation in infants: A reappraisal. Management guidelines from a working party. Acta
Paediatr 1996;85:531534.
29. Faubion WA, Zein NN. Gastroesophageal reflux in infants and children. Mayo Clin Proc
1998;73:166173.
30.Patel AS, Pohl JF, Easley DJ. Proton pump inhibitors in pediatrics. Pediatr Rev 2003;24:12
15.

31. Revicki D, Wood M, Maton PM, et al. The impact of gastroesophageal reflux disease on
health-related quality of life. Am J Med 1998;104:252 258.
32. Heudebert GR, Marks R, Wilcox CM, et al. Choice of long-term strategy for the management
of patients with severe esophagitis: A cost-utility analysis. Gastroenterology 1997;112:1078
1086.

(Translator : Aprilia Kusumaningtyas,

S.Farm /1320252401)
Evaluasi Sistem Pencernaan

KONSEP UTAMA
1. Sejarah pasien adalah kunci untuk mengevaluasi gangguan GI dan harus mencakup
masalah awal, pengaturan di mana ia berkembang, dan presentasi. Tanda-tanda
peringatan Pasien harus diidentifikasi yang membutuhkan rujukan segera untuk evaluasi
lebih lanjut.
2.

Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan dengan keparahan dan lokasi gejala
mengarahkan fokus pemeriksaan.

3.

Barium sulfat memungkinkan evaluasi organ berongga pada saluran pencernaan untuk
lesi mukosa dan striktur.

4.

Seri GI atas melibatkan visualisasi radiografi pada kerongkongan, lambung, dan usus
kecil, sedangkan seri GI rendah melibatkan visualisasi dari usus besar dan rektum.

5. Enteroclysis digunakan untuk mengevaluasi usus kecil dengan memperkenalkan agen

kontras dengan tabung melalui hidung atau mulut.
6. GI ultrasonografi, computed tomography, dan pencitraan resonansi magnetik memberikan
gambar dari kandung empedu, hati, pankreas, dan dinding perut.
7. Pencitraan radionuklida berguna untuk memvisualisasikan hati, limpa, saluran empedu,
kandung empedu, dan usus.

8. Endoskopi, alat optic diterangi, merupakan alat penting untuk diagnosis dan pengelolaan
gangguan GI dengan studi endoskopi umum, termasuk esophagogastroduodenoscopy,
kolonoskopi, sigmoidoskopi, dan endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
9. Ambulatory

pH-metry

adalah

tes

diagnostik

yang

penting

untuk

penyakit

gastroesophageal reflux. Metode tradisional secara bertahap digantikan oleh sistem

nirkabel.
10. Impedansi intraluminal Multichannel dan pemantauan pH menggabungkan paparan asam
dengan perubahan impedansi dalam aliran tahan terhadap ajudan diagnosis refluks pada
pasien yang menerima penghambat pompa proton.
11. Kapsul endoskopi mengambil gambar dari saluran pencernaan dalam penilaian dari usus
kecil.
Saluran Gastrointestinal (GI) terdiri dari organ dan jaringan yang memiliki bentuk dan
fungsi yang beragam. Ini termasuk kerongkongan, lambung, usus kecil, usus besar, usus besar,
rektum, saluran empedu, kandung empedu, hati, dan pankreas. Meskipun perkembangan pesat
teknologi untuk diagnosis penyakit pencernaan, sejarah pasien dan pemeriksaan fisik tetap
penting untuk penilaian awal, triase, dan arah intervensi diagnostik lebih lanjut. Ketika
dikombinasikan dengan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik menyeluruh, prosedur diagnostik
sangat penting dalam evaluasi gangguan GI. Bab ini menjelaskan alat yang paling umum
digunakan tersedia dalam praktek klinis untuk mengevaluasi pasien dengan penyakit GI.
GEJALA DISFUNGSI SALURAN CERNA
Berbagai gejala dapat timbul dari disfungsi GI. Gejala GI umum termasuk mulas, sakit
perut, dispepsia, mual, muntah, diare, sembelit, dan perdarahan gastrointestinal. Tanda dan gejala
dari malabsorpsi, hepatitis, dan infeksi GI juga sering terlihat. Semua dokter harus mengenali
gejala peringatan yang meliputi penurunan berat badan, muntah terselesaikan, anemia, disfagia,
dan pendarahan, dan seorang pasien yang mengalami gejala-gejala tersebut harus segera dirujuk
untuk intervensi diagnostik lebih lanjut. Bagian berikutnya menjelaskan metode yang umum

digunakan untuk menilai pasien dengan keluhan GI. Untuk rincian khusus mengenai setiap
keadaan penyakit GI, silakan berkonsultasi bahwa bab tertentu dalam buku ini.
RIWAYAT PASIEN
Sebuah riwayat pasien yang komprehensif merupakan hal terpenting dalam evaluasi
pasien dengan keluhan pencernaan. Yang jelas, rinci, rekening kronologis dari masalah pasien
harus dipastikan. Akun ini harus mencakup timbulnya masalah, pengaturan di mana ia
dikembangkan, dan manifestasinya. Gejala-gejala awal sering memberikan informasi penting
yang membantu untuk merumuskan diagnosis diferensial. Misalnya, rasa sakit empedu, seperti
yang ditemui dengan gejala penyakit batu empedu, biasanya berkembang selama menit dan
berlangsung selama berjam-jam, tapi rasa sakit yang disebabkan oleh pankreatitis berkembang
sepanjang jam dan berlangsung selama berhari-hari. Pengaturan selalu relevan karena
menyediakan petunjuk untuk kemungkinan asal gangguan. Sebagai contoh, pada pasien dengan
keluhan refluks atau ulkus penyakit, kapan gejala muncul, mereka diringankan atau diperburuk
oleh makanan dan tidak nyeri berkurang bila diberikan terapi asam-penekan? Apakah pasien
imunosupresi (infeksi oportunistik)? Juga membantu dalam diagnosis adalah identifikasi faktorfaktor yang meringankan atau memperburuk gejala. Misalnya, sering menelan makan
mengurangi rasa sakit ulkus duodenum, tapi memburuk ulkus lambung. Para profesional
kesehatan harus mengajukan pertanyaan yang membahas potensi kemungkinan etiologi,
termasuk gangguan motilitas, penyakit struktural, keganasan, infeksi, faktor psikososial, faktor
makanan, dan travelassociated diseases.1, 2 Pertanyaan tentang riwayat medis dan keluarga masa
lalu merinci penyakit, operasi, luka , bepergian ke luar negeri, kondisi hidup, dan kebiasaan
berharga (Tabel 33-1). Karena beberapa agen farmakologis menyebabkan cedera GI, riwayat
pengobatan sangat penting (Tabel 33-2).

Table 33-1.

Pertanyaan Umum dalam Sejarah gastrointestinal

1. Ceritakan tentang masalah yang Anda alami. Kapan mulainya?

2. Dimana rasa sakit Anda berada? Silakan arahkan ke daerah di mana Anda merasa sakit. Apa

yang Anda lakukan ketika rasa sakit itu terjadi? Bagaimana tidak cepat sakit datang? Adalah
Anda sakit konstan atau intermiten? Faktor-faktor apa memperburuk atau meringankan nyeri Anda?
Apakah nyeri membangunkan Anda di malam hari?
3. Obat apa yang Anda ambil untuk membantu rasa sakit? Berapa banyak yang Anda ambil? Apakah
obat ini bekerja?
4. Apa obat lain yang sedang Anda konsumsi? Kenapa anda mengkonsumsi obat tersebut?
5. Apakah Anda baru saja mengalami perubahan dalam asupan makanan? Jika demikian, jelaskan.
Dapatkah Anda menggambarkan apapun korelasi antara makanan yang Anda makan dan keluhan
pencernaan Anda (GI)?
6. Apakah Anda baru saja mengalami perubahan dalam kebiasaan buang air besar? Pernahkah Anda
mengalami diare atau sembelit belakangan ini? Apakah Anda mengalami buang air besar yang
menyakitkan?
7. Pernahkah Anda mengalami mual atau muntah belakangan ini? Jika demikian, jelaskan kondisi
yang terjadi pada keadaan ini.
8. Pernahkah Anda mengalami perubahan terbaru dalam berat badan? Apakah ini disengaja?
Bagaimana banyaknya berat badan Anda yang bertambah atau hilang dan dalam jangka waktu
berapa lama hal ini terjadi?
Bagaimana nafsu makan kembali?
9. Apakah Anda lulus ada darah dari rektum atau muntah darah? Apakah Anda melihat ada gelap,
kotoran berwarna?
10. Apakah Anda punya asam pencernaan?
11. Apakah Anda memiliki kesulitan menelan?
12. Apakah ada orang dalam keluarga Anda mengalami keluhan GI yang sama? Jika demikian,
silakan menjelaskan. Apakah ada anggota keluarga Anda memiliki riwayat gangguan GI, termasuk
kanker saluran pencernaan?
13. Jelaskan riwayat medis masa lalu Anda, termasuk penyakit dan operasi.

14. Jelaskan cedera terakhir yang telah Anda alami.

15. Apakah Anda baru saja bepergian di luar Amerika Serikat? Jika demikian, di mana? Kapan?
Berapa lama kau tinggal? Apa jenis kondisi hidup yang Anda alami? Apa
makanan dan minuman yang Anda konsumsi?

TABEL 33-2. Obat-obat yang menyebabkan

kerusakan Gastrointestinal
Kerusakan mukosa gastrointestinal
Aspirin
Bifosfonat
Agen kemoterapi
Kortikosteroid
Asam ethacrynic
Etanol
Persiapan Besi
Agen antiinflamasi nonsteroid
Enzim pankreas
Kalium klorida
Reserpin
Warfarin

Penyakit kuning

Acetohexamide
Androgen
Chlorpropamide
Kortikosteroid
Eritromisin
Estrogen
Etanol
Garam emas
Nitrofurantoin
Fenotiazin
Warfarin

Kerusakan hati
Acetaminophen
Allopurinol
Amiodarone
Aminosalicylic asam
Dapson
Eritromisin
Etanol
Glyburide
Isoniazid

Ketokonazol
Lovastatin
Methotrexate
Metildopa
Monoamine oxidase inhibitors
Nevirapine
Niacin
Nifedipin
Nitrofurantoin
Phenazopyridine
Fenitoin
Propylthiouracil
Rifampisin
Salisilat
Sulfonamid
Telithromycin
Tetrasiklin

Asam valproik
Verapamil
Warfarin
AZT

Pankreatitis
Azathioprine
Kortikosteroid
DdI
Estrogen
Asam ethacrynic
Etanol
Furosemide
Metronidazol
Opiat
Pentamidin
Sulfonamid
Tetrasiklin
Thiazides

PEMERIKSAAN FISIK
Karena sistem organ tubuh berinteraksi dan dapat memberikan data penting yang
diperlukan untuk diagnosis, perlu untuk melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
Sebuah evaluasi menyeluruh pasien harus dilakukan dengan perhatian penting untuk penampilan
fisik dan tanda-tanda vital karena dapat menyarankan petunjuk untuk kondisi keseluruhan pasien
dan stabilitas. Tergantung pada ketajaman dan tingkat keparahan dari presentasi klinis,
pemeriksaan yang cermat dari perut adalah bagian penting dari hasil pemeriksaan. Pemeriksaan
perut klasik meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Pemeriksaan perut dapat

mengungkapkan bekas luka, hernia, tonjolan, atau peristaltik. Auskultasi terutama difokuskan
pada analisis bising usus dan identifikasi bising. Perkusi perut memungkinkan untuk mendeteksi
timpani, pengukuran organ viseral, dan deteksi ascites. Palpasi memungkinkan dokter untuk
mengidentifikasi kelembutan, kekakuan, massa, dan hernia. Pemeriksaan colok dubur digunakan
untuk mendeteksi massa dan nyeri, dan untuk menilai otot. Bangku pada sarung tangan
pemeriksa yang diperoleh selama pemeriksaan dubur sering mengalami pengujian untuk deteksi
darah yang tersembunyi. Pasien dengan gejala gastrointestinal atas perlu mempertanyakan lebih
berhati-hati untuk membedakan gejala penyakit refluks dibandingkan penyakit ulkus peptikum.
Selain itu, setelah penyakit kardiovaskular dihilangkan, pasien dengan nyeri dada mungkin
memiliki sumber pencernaan dengan gejala dan hasil pemeriksaan diagnostik lebih lanjut
mungkin diperlukan.
LABORATORIUM DAN TES MIKROBIOLOGIS
Tes laboratorium dan mikrobiologis dapat digunakan untuk (a) menilai fungsi organ, (b)
layar untuk gangguan GI tertentu, dan (c) mengevaluasi efektivitas terapi. Untuk mencapai
diagnosis yang akurat dan memberikan perawatan yang terbaik, penting untuk menilai cairan
pasien dan status elektrolit, status gizi, dan fungsi organ perut. Sebuah jumlah sel darah lengkap
harus selesai awal dalam evaluasi untuk memberikan informasi mengenai infeksi, keganasan,
penekanan sumsum tulang, anemia, dan kehilangan darah. Sebuah panel kimia serum
menyediakan dokter dengan informasi yang berharga. Misalnya, serum kreatinin dan nitrogen
urea darah sering digunakan sebagai ukuran status hidrasi, serta melayani sebagai indikator
untuk fungsi ginjal. Peningkatan dalam serum kreatinin dan nitrogen urea darah mungkin
menunjukkan disfungsi ginjal atau dehidrasi, dan perdarahan dari saluran pencernaan dapat
menyebabkan peningkatan dalam nitrogen urea darah. Tingkat albumin dan prealbumin dapat
digunakan untuk menilai status gizi dan hidrasi pasien dan memberikan informasi mengenai hati
dan fungsi ginjal. Secara khusus, albumin rendah mungkin menunjukkan kekurangan gizi,
disfungsi hati, sindrom nefrotik, atau protein-kehilangan enteropathies seperti penyakit Crohn
dan kolitis ulserativa. Pengukuran serum natrium, klorida, dan kalium yang berguna untuk
menentukan kelainan elektrolit berhubungan dengan penyakit diare.

Tes darah laboratorium khusus digunakan sebagai alat skrining untuk gangguan GI
tertentu. Pengukuran serum aspartat transaminase dan alanin transaminase meningkat pada
penyakit sebagian besar hati, dan alkali fosfatase serum dan bilirubin sering meningkat pada
gangguan hepatobilier. Waktu protrombin dan rasio normalisasi internasional terkait dengan
hepatosit sintesis vitamin faktor pembekuan Kdependent dan berfungsi sebagai pengukuran tidak
langsung dari fungsi hati. Ketika mengevaluasi pasien dengan pankreatitis, serum dan urin
pengukuran dicurigai amilase dan lipase yang penting, karena ini akan meningkat pada
kebanyakan pasien dengan pankreatitis akut (lihat Bab. 41).
Mikrobiologis dan terkait penelitian yang berguna dalam mengevaluasi pasien dengan
diare yang tidak dapat dijelaskan, sakit perut, dan dicurigai infeksi GI. Studi pemeriksaan feses
dapat digunakan untuk mendeteksi adanya bakteri, parasit, atau racun. Patogen yang paling
sering bertanggung jawab untuk diare menular dan enteritis termasuk bakteri seperti Shigella,
Salmonella, Escherichia coli, Yersinia, dan Clostridium difficile, virus seperti sitomegalovirus,
terutama di acquired immune deficiency syndrome (AIDS) pasien, dan parasit Entamoeba
histolytica seperti Giardia dan lamblia. Pasien dengan berair, diare pseudomembran berikut
paparan antibiotik dalam 1-3 bulan sebelumnya. tinja mereka harus diperiksa untuk C. difficile
racun A dan B. Karena Helicobacter pylori merupakan faktor signifikan yang terkait dengan
penyakit ulkus peptikum dan limfoma MALT, identifikasi organisme ini sangat penting pada
pasien yang mengalami gejala pencernaan bagian atas (lihat Bab. 35) .

DIAGNOSIS
Riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium rutin sangat berharga dalam
menegakkan diagnosis, tetapi studi seringkali lebih spesifik diperlukan untuk mengkonfirmasi
atau menyangkal kecurigaan klinis. Tes diagnostik yang paling tepat tergantung pada daerah
anatomi yang terlibat, diduga kelainan, reliabilitas tes (misalnya, sensitivitas vs spesifisitas),
keinginan pasien, kondisi keseluruhan pasien, dan manifestasi klinis pasien. Bagian selanjutnya

menguraikan studi diagnostik yang paling sering digunakan dan prosedur dan peran mereka
dalam mengevaluasi saluran pencernaan.
RADIOLOGI
Prosedur radiologis bergantung pada penyerapan diferensial radiasi dari jaringan yang
berdekatan untuk menyorot anatomi dan patologi. Radiologis prosedur penting dalam
mengevaluasi saluran pencernaan meliputi foto polos, seri GI atas, seri GI rendah, dan
enteroclysis.
Radiografi polos Sistem GI
Evaluasi radiografi saluran pencernaan sering dimulai dengan film-film polos perut, yang
sederhana, radiografi noncontrast. Struktur perut khusus yang dapat diidentifikasi meliputi ginjal,
ureter, dan kandung kemih, kerongkongan, lambung, usus, batu, dan kapal. Plain film sering
digunakan untuk mengevaluasi nyeri perut. Dokter sering menggunakan fluoroskopi radiografi
polos untuk membimbing dan posisi instrumen lain yang digunakan untuk mengevaluasi dan
mengobati gangguan GI, sebuah contoh adalah manipulasi perangkat pelebaran striktur esofagus
untuk mengobati. Obstruksi usus dan perforasi diidentifikasi baik terutama dengan teknik ini.
Agen Kontras
Barium sulfat adalah agen kontras pilihan untuk mempelajari esofagus, lambung, dan
usus, tetapi sebagian besar telah digantikan untuk sebagian besar oleh visualisasi langsung dari
GI tract. Barium sulfat adalah bahan logam terdeteksi oleh radiografi setelah menelan agen
melainkan disebut menelan barium. Barium sulfat umumnya tidak diserap, dan sembelit adalah
efek samping yang paling sering dilaporkan dengan penggunaannya. Barium sulfat dapat
mengungkapkan cacat lesi mukosa dan ukuran lumen, dan membantu dalam mendiagnosis hernia
hiatus, striktur sepanjang saluran pencernaan, polip, tumor, dan bisul. Barium esophagram
jangan dijadikan sebagai alat diagnostik utama untuk pasien dengan sakit maag.
Seri GI atas

Seri GI atas mengacu pada visualisasi radiografi dari kerongkongan, lambung, dan usus
kecil. Persiapan Pasien untuk serial GI atas biasanya terdiri dari menginstruksikan pasien untuk
menahan diri dari makan atau minum 8 sampai 12 jam sebelum pengujian, yang memungkinkan
saluran pencernaan bagian atas untuk mengosongkan. Sebuah agen kontras seperti barium sulfat
diberikan kepada pasien pada awal penelitian. Yang diamati menelan kontras agen izin
visualisasi dan pemantauan fungsi struktural dan motorik esofagus. Sebagai media kontras
mengalir ke lambung dan usus kecil, beberapa film radiografi regional diambil dalam rangka
untuk memeriksa daerah-daerah tersebut. Ini pelacakan agen kontras melalui usus kecil disebut
sebagai usus kecil tindak lanjut. Seri GI atas

dengan tindak lanjut usus kecil umumnya

mengungkapkan kanker lambung, penyakit ulkus peptikum, esofagitis, obstruksi lambung, dan
penyakit Crohn (Gambar 33-1). Secara umum, menelan barium terkendala oleh sensitivitas
rendah dan spesifisitas bagi banyak gangguan GI.

Gambar 33-1. Seri GI atas dengan tindak lanjut usus kecil menunjukkan pusat ileum distal yang
menyempit dan pemisahan lilitan usus kecil (panah). Hasil ini sesuai dengan penyakit Crohn.

Seri GI rendah
Semakin rendah GI seri digunakan untuk memeriksa usus besar dan rektum. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, sembelit, atau diare yang sering disebut untuk seri GI

rendah. Usus besar dipersiapkan untuk prosedur dengan menginstruksikan pasien untuk menahan
diri dari makan atau minum 8 sampai 12 jam sebelum prosedur, dan dengan pemberian agen
bowelcleansing seperti bisacodyl, magnesium sitrat, magnesium hidroksida, atau larutan glikol
polietilen-elektrolit. Selama seri GI rendah, enema barium sulfat diberikan untuk membedakan
usus besar dan rektum terminal. Semakin rendah GI seri berguna untuk mendeteksi dan
mengevaluasi enterocolitis, penghalang, volvulus, dan mukosa dan struktural lesions. Seri GI
rendah umumnya digunakan untuk mendiagnosa penyakit Crohn, ulcerative colitis, kanker usus,
dan divertikulitis.

Gambar 33-2. Enteroclysis usus kecil normal. Agen kontras ditanamkan ke dalam usus kecil
untuk menyoroti tumor, striktur, atau lesi lainnya. Dalam gambar ini, kita dapat mengidentifikasi
lipatan melingkar normal.
Usus enteroclysis Kecil
Enteroclysis, atau enema usus kecil, mengacu pada teknik pengenalan usus langsung
kecil agen kontras melalui tabung dimasukkan melalui mulut pasien atau hidung. Film radiografi
Intermiten diambil dari usus kecil sebagai agen kontras mengalir distal (Gambar 33-2). Karena
enteroclysis memberikan pencitraan rinci, itu adalah metode yang akurat untuk mengevaluasi
usus kecil dan untuk mendeteksi lesi mukosa kecil yang dapat diabaikan pada tindakan
tradisional usus kecil. Metilselulosa digunakan untuk meningkatkan detail dari usus kecil dalam
enteroclysis, dengan demikian meningkatkan visualisasi. Persiapan pasien untuk prosedur ini
melibatkan menginstruksikan pasien untuk menahan diri dari makan atau minum 8 sampai 12

jam sebelum pengujian dan pemberian agen-usus pembersihan. Gangguan yang paling sering
dievaluasi oleh enteroclysis perdarahan GI yang tidak jelas.
PENCITRAAN STUDI
Dengan menggunakan teknik-dibantu komputer, adalah mungkin untuk menghasilkan
gambar radiografi penampang tubuh. Ultrasonografi, computed tomography, radionuklida
scanning, dan pencitraan resonansi magnetik sering digunakan prosedur pencitraan untuk
mengevaluasi pencernaan disorders.
Ultrasonografi
Ultrasonografi menyediakan gambar struktur yang lebih dalam seperti kandung empedu,
hati, pankreas, dan dinding perut. Klinisi dapat potongan gambar dari saluran pencernaan dengan
mengarahkan sinar sempit berenergi tinggi gelombang suara ke dalam tubuh dan merekam
refleksi dari berbagai organ dan struktur. Karena USG tidak invasif, relatif murah, tidak
memerlukan radiasi pengion, dan dapat dilakukan di samping tempat tidur dengan unit portabel,
itu adalah teknologi diterima dengan baik dan berguna. Ini akurat menggambarkan batu empedu
dan kantong empedu, dan penyakit hepatobilier dan pankreas (Gambar 33-3). Ketika
dikombinasikan dengan teknologi Doppler, ultrasonografi dapat gambar vaskularisasi GI.
Ultrasonografi dibatasi oleh adanya gas usus dan jumlah lemak berlebih dalam tubuh .

Gambar 33-3. Ultrasonogram perut menunjukkan pseudokista pankreas kronis (panah).

Computed Tomography

Computed tomography (CT) atau computed axial tomography (CAT) scan memberikan
gambar rinci dari sistem GI di mana pesawat melintang dari jaringan yang tersapu oleh sinar
radiografi dan analisis komputer dari varians dalam penyerapan menghasilkan citra rekonstruksi
yang tepat dari daerah itu. Agen kontras dapat ditambahkan dalam prosedur CT untuk menerangi
struktur berongga spesifik dan vaskularisasi dari saluran GI. CT abdomen menampilkan organ
dari diafragma ke pinggir panggul, dan sangat berharga untuk mendeteksi penyakit GI dari hati,
pankreas, limpa, dan usus besar. Persiapan Pasien untuk CT termasuk menahan diri dari makan
atau minum selama minimal 4 jam sebelum tes. Detail luar biasa yang menawarkan CT dalam
organ dan jaringan pencitraan menambah popularitasnya untuk evaluasi sistem GI. CT berguna
dalam identifikasi kanker hati, pankreatitis, kanker pankreas, abses intra-abdomen, dan kista
(Gambar 33-4) . Seperti ultrasonografi, ukuran tubuh pasien atau adanya gas tidak membatasi
kualitas pencitraan dengan CT.

Gambar 33-4. CT scan dari perut menunjukkan pankreatitis dengan kalsifikasi (panah putih) dan
pseudokista pankreas (panah hitam).
Pencitraan Radionuklida
Pencitraan radionuklida melibatkan suntikan intravena dari agen pencitraan radiofarmaka
dan penggunaan kamera deteksi komputerisasi untuk mengumpulkan gambar. Meskipun pilihan
agen radiofarmaka tergantung pada organ tertentu atau fungsi yang dipelajari, agen yang paling
umum digunakan adalah technetium (99mTc) ditandai untuk sebuah molekul pembawa.
Pencitraan radiografi berguna untuk memvisualisasikan hati dan limpa (hati-limpa scan), saluran

empedu, kandung empedu (HIDA [asam hepatoimin-odiacetic] scan), dan usus (perdarahan scan)
. Kista, abses, tumor, dan penghalang terdeteksi dan ditampilkan sebagai daerah serapan
diferensial radioaktivitas (Gambar 33-5) .Scan perdarahan radionuklida dapat mendeteksi
perdarahan dan dapat membantu dalam lokalisasi. Kontras nefrotoksisitas Media pada pasien
dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya tetap menjadi masalah klinis yang
signifikan. Pengobatan Pretest pada pasien berisiko tinggi dengan agen farmakologis telah
menunjukkan hasil yang beragam.

Gambar 33-5. HIDA pemindaian menunjukkan kantong empedu normal (panah).

Magnetic Resonance Imaging
Magnetic resonance imaging (MRI) menempatkan pasien di dekat medan magnet
kekuatan tinggi melalui pulsa radiasi frekuensi radio yang diproyeksikan, sehingga menarik inti
hidrogen, fosfor, oksigen, dan elemen lainnya. Sinyal frekuensi radio yang dimanipulasi dan
direkam oleh komputer, dan gambar dua dimensi yang mewakili bagian dari pasien produced.
MRI memiliki sensitivitas yang lebih besar untuk mengidentifikasi tumor hati daripada

ultrasonografi, CT, dan pencitraan radionuklida. Kemajuan yang signifikan dalam teknologi MRI
dan kemampuan pencitraan diagnostik sering menjadikan ini sebagai test pilihan.
Arteriografi
Arteriografi usus menggambarkan konfigurasi darah visceral kapal setelah pemberian
intravena media kontras. Arteriografi dapat digunakan untuk mendeteksi tumor dan pendarahan
lesi dan aplikasi terapi, termasuk embolisasi kapal perdarahan, fistula, dan dioperasi tumor.
ENDOSKOPI
Penyempitan dalam rekayasa optik dan serat optik telah memungkinkan pengembangan
endoskopi, yang merevolusi pengelolaan gangguan GI. Sebuah endoskopi adalah instrumen optik
cahaya putih diterangi dirancang untuk memeriksa bagian dalam saluran pencernaan. Endoskopi
memungkinkan praktisi untuk memeriksa lesi mukosa intraluminal dan untuk mendapatkan
biopsi

dan

pencucian

untuk

studi

sitologi.

GI

atas

saluran

endoskopi

(esophagogastroduodenoscopy [EGD]) mampu memeriksa kerongkongan, lambung, dan usus

kecil proksimal. Rendah GI endoskopi saluran dari rektum dan usus besar dapat dicapai dengan
kolonoskopi atau sigmoidoskopi. Endoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan banyak
prosedur terapi.
Persiapan untuk pemeriksaan endoskopi termasuk menginstruksikan pasien untuk
menahan diri dari makan atau minum selama minimal 8 sampai 12 jam sebelum prosedur
endoskopi. Pembersihan usus diperlukan untuk kolonoskopi dan sigmoidoskopi. Anestesi topikal
faring, seperti lidokain kental atau benzokain, biasanya meningkatkan penerimaan pasien dari
tabung endoskopi atas. Obat penenang intravena, seperti benzodiazepin, lorazepam, midazolam,
dan, baru-baru ini, propofol, adalah salah satu obat yang paling umum digunakan untuk
menginduksi "sadar sedasi" sebelum endoskopi. Obat-obat penenang cenderung meningkatkan
penerimaan pasien dan kemudahan prosedur. Obat tidak boleh digunakan tanpa pengawasan
yang tepat dan ketersediaan flumazenil, antagonis benzodiazepin. Efek samping yang serius telah
terjadi dengan obat ini bila digunakan untuk sedasi sadar. Selain itu, agen antimuscarinic seperti
atropin sulfat kadang-kadang digunakan untuk efek kardiovaskular mereka, seperti
meningkatkan denyut jantung pasien, atau untuk efek antispasmodic mereka, seperti mengurangi

motilitas duodenum dan kolon. Karena efektivitas untuk mengurangi motilitas usus, glukagon
dapat digunakan. Endoskopi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan pernapasan
berat atau gagal jantung, dan pasien dengan dugaan jeroan berlubang. Yang paling umum
digunakan studi endoskopik endoskopi atas, kolonoskopi, sigmoidoskopi, dan endoskopi
retrograde cholangiopancreatography.
Esophagogastroduodenoscopy
EGD digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung, dan duodenum. Persiapan
Pasien untuk EGD termasuk berpuasa selama minimal 6 sampai 8 jam sebelum prosedur dan
administrasi obat penenang dan anestesi topikal. Indikasi umum dapat berupa diagnostik atau
terapeutik di alam, dan termasuk mengevaluasi dicurigai perdarahan GI atas, penghalang, nyeri
perut bagian atas, muntah terus menerus, dan radiografi abnormalities. EGD dapat digunakan
interventionally dalam perdarahan gastrointestinal atas untuk prosedur ligasi, sclerosing atau
agen vasokonstriksi administrasi di lokasi perdarahan, atau menggunakan probe panas pada
kapal perdarahan. EGD umumnya mengungkapkan tukak lambung dan merupakan metode
pilihan untuk mendiagnosis Barrett esophagus dan erosi esofagus lain (Gambar 33-6). Setelah
dipandang sebagai metode pilihan untuk diagnosis penyakit gastroesophageal reflux, EGD telah
kehilangan tanah untuk ketersediaan luas inhibitor pompa proton. Karena profil efek samping
yang menguntungkan dari inhibitor pompa proton, mereka sering diresepkan oleh dokter
perawatan primer untuk mulas dan gejala lain dikaitkan dengan penyakit gastroesophageal
reflux. Karena dokter perawatan primer biasanya merujuk pasien hanya ketika mereka gagal
untuk merespon terapi, pada saat endoskopi dilakukan pada pasien terapi inhibitor pompa proton,
pemeriksaan kemungkinan untuk mengungkapkan normal muncul mucosa.

Gambar 33-6. EGD menunjukkan garis-garis merah putih linier dengan pusat beruntun
diperpanjang sampai esofagus pada lambung regurgitasi esophagitis. (Dari Kasper DL,
Braunwald E, S Hauser, et al., Prinsip eds. Harrisonof Internal Medicine, 16 ed. New York:
McGraw-Hill, 2005:1731, dengan izin.)
Kolonoskopi
Colonoscopy memungkinkan pemeriksaan langsung dari usus besar dan rektum. Untuk
mempersiapkan kolonoskopi, pasien harus puasa selama 8 sampai 12 jam sebelum pemeriksaan,
dan pembersihan usus harus diselesaikan. Sebuah benzodiazepin dan agen narkotika short-acting
diberikan untuk menghasilkan sedasi sadar. Seperti endoskopi GI atas, indikasi untuk endoskopi
GI rendah dapat berupa diagnostik atau terapeutik di alam, dan termasuk evaluasi dan deteksi
kelainan divisualisasikan oleh radiografi, serta GI perdarahan, lesi kolon, volvulus, kolitis
ulserativa, penyakit Crohn, diverticulitis, dan eksisi kolon polyps.
Sigmoidoskopi
Sigmoidoskopi digunakan untuk mengevaluasi kolon sigmoid dan rektum (Gambar 33-7).
Flexible sigmoidoscopy telah hampir digantikan sigmoidoskopi kaku karena meningkatkan
kenyamanan pasien dan kinerja yang unggul. Indikasi utama untuk pemeriksaan ini adalah untuk
mengevaluasi gejala yang berhubungan dengan usus besar atau rektum, dan untuk melakukan
skrining pasien tanpa gejala untuk polip kolon atau kanker. Persiapan Pasien melibatkan
menginstruksikan pasien untuk menjauhkan diri dari makan atau minum selama minimal 8 jam

sebelum prosedur dan administrasi dari bowelcleansing agen. Anoscopy ini sangat berguna
dalam mengevaluasi anus. Indikasi utama untuk pemeriksaan anoscopic termasuk gejala yang
berhubungan dengan anus dan rektum, seperti perdarahan, tonjolan atau pembengkakan, nyeri,
dan gatal parah. Pasien yang menjalani sigmoidoskopi atau anoscopy umumnya tidak
memerlukan sedasi.

Gambar 33-7. Foto sigmoidoscopic menunjukkan ulseratif kolitis parah dengan difus ulserasi,
perdarahan, dan eksudasi. (Dari Kasper DL, Braunwald E, S Hauser, et al., Eds. Prinsip Harrison
of Internal Kedokteran, 16 ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1732, dengan izin).
Cholangiopancreatography Retrograde Endoskopi
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) merupakan prosedur penting
yang digunakan untuk mengevaluasi dan mengobati penyakit dari pohon empedu dan pankreas.
Dengan menyuntikkan agen kontras melalui kateter yang ditempatkan dalam saluran
pancreaticobiliary selama ERCP, kelainan seperti penghalang, bate, dan striktur dapat diperiksa.
ERCP juga memungkinkan untuk penggunaan teknik terapi seperti penghapusan batu duktal,
stenting dari striktur, dan sfingterotomi. Persiapan untuk ERCP terdiri dari sedasi sadar dan
glukagon untuk bersantai motilitas usus. Alasan umum untuk ERCP termasuk deteksi dan
evaluasi keganasan pankreas, pankreatitis, obstruksi bilier, empedu batu saluran, sakit kuning,
dan pasien yang presentasi klinis menunjukkan penyakit empedu (Gambar 33-8) .

Gambar 33-8. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) mendemonstrasikan

dilatasi, saluran pankreas tidak teratur dengan bidang stricturing (panah besar). Sebuah
pseudokista pankreas terlihat langsung berdekatan dengan tulang belakang (panah kecil).
Kapsul Endoskopi
Kapsul endoskopi memungkinkan visualisasi dari usus kecil, dan terdiri dari kamera
video vitamin-pil berukuran yang tertelan dan bertindak sebagai endoskopi. Sebagai kapsul video
yang alami perjalanan melalui saluran pencernaan, gambar ditransmisikan ke perangkat rekaman.
Pasien mengembalikan perangkat perekam untuk praktisi sehingga gambar dapat didownload ke
komputer dan dievaluasi. Akhirnya, kamera secara alami dan tidak diekskresikan retrieved.
TES LAIN
Manometry Terserang
Manometry kerongkongan digunakan untuk mengevaluasi penyakit esofagus dengan
menilai fungsi motorik esofagus. Indikasi umum untuk prosedur ini termasuk disfagia dan nyeri
dada jelas. Sebuah kateter khusus yang dilengkapi dengan transduser tekanan ditempatkan ke
kerongkongan untuk mengukur tekanan esofagus dan peristaltik. Pengujian Provokatif dengan
agen farmakologis seperti edrophonium klorida, stimulan otot kolinergik, dapat digunakan untuk
mengendapkan nyeri kerongkongan selama prosedur ini. Indikasi spesifik untuk manometry
kerongkongan termasuk mengevaluasi dismotilitas esofagus, nonobstruktif disfagia, nyeri dada

jelas, skleroderma, pseudoobstruction usus, achalasia, dan membantu dalam instrumen posisi
seperti probe pH.
Ambulatory Terserang Pemantauan pH
Pemantauan pH esofagus dianggap oleh banyak dokter sebagai standar emas untuk
mempelajari pH cairan lambung pada pasien yang mengeluh gastroesophageal reflux.
Pemantauan pH 24 jam Ambulatory adalah cara elegan untuk menghubungkan paparan asam
esofagus, yang dideteksi oleh probe di kerongkongan, dengan gejala pasien. PH probe
ditempatkan sekitar 5 cm di atas esofagus distal. Karena pH intraesophageal biasanya lebih
tinggi (pH 6) dibandingkan dengan lambung (pH sekitar 1 sampai 3), probe pH akan mencatat
penurunan pH jika terjadi gastroesophageal reflux. Metode yang paling diterima untuk
mengidentifikasi gastroesophageal reflux selama pemantauan adalah penurunan mendadak dalam
pH di bawah 4,0. Link studi pH 24 jam rawat gejala pasien untuk acara asam (Gambar 33-9).
Sistem pemantauan pH Wireless telah secara bertahap menggantikan metode yang lebih tua yang
membutuhkan kawat penyelidikan penempatan. Suatu kapsul melekat ke kerongkongan distal
oleh sistem pengiriman. Kapsul kemudian mentransmisikan data pH diukur ke penerima dengan
teknik radiotelemetry. Sistem nirkabel menawarkan keuntungan dari penerimaan pasien lebih
baik dan pemantauan diperpanjang hingga 96 jam dibandingkan 24 jam metode kawat. Ada
keterbatasan pemantauan pH rawat jalan pada pasien yang menerima terapi penghambat pompa
proton atau dalam deteksi nonacidic atau asam lemah refluxate.
Multichannel pemantauan impedansi intraluminal adalah teknik muncul untuk
mempelajari asam refluks dan nonacid. Metode ini menggabungkan pengukuran pH dengan
manometri yang memungkinkan pengukuran tepatdan perbedaan antara menelan dan refluks.
Pada pasien yang telah gagal untuk menanggapi gejalanya empirik proton pump inhibitor terapi
di GERD, tes dapat memisahkan mereka di antaranya gejala terkait dengan refluks asam dari
orang-orang di antaranya gejala yang berhubungan dengan refluks asam non-. Studi Hasil
diperlukan untuk lebih mengevaluasi kegunaan metode diagnostik,
Tes Bernstein, prosedur yang lebih tua yang digunakan untuk mengukur pH cairan
lambung, sebagian besar telah digantikan oleh pemantauan pH rawat jalan. Prosedur ini

memerlukan memasukkan pipa nasogastrik dan pengadministrasian bolak menetes solusi saline
normal dan 0,1 N asam klorida (HCl) ke kerongkongan melalui pipa nasogastrik. Jika gejala
pasien yang direproduksi oleh perfusi asam dan garam tidak, penelitian yang dianggap abnormal
dan menunjukkan asam hypersensitivity.

Gambar 33-9. Pemantauan pH Ambulatory. Rekaman PH dari dua probe kerongkongan diplot
pada interval 3 jam. Perhatikan bahwa gejala pasien regurgitasi berkorelasi dengan pH rendah
(<4) (panah).
Ultrasonografi Endoskopi
Ultrasonografi endoskopi berguna dalam diagnosis dan pementasan gangguan
gastroenterologic. Instrumen itu sendiri berfungsi sangat banyak seperti endoskopi atas khas
tetapi dengan fitur tambahan dari transduser USG. Pemeriksa kemudian mampu melihat anatomi
regional dan patologi bawah mukosa. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah kemampuan
untuk memberikan transduser USG untuk menutup kedekatan jaringan dalam untuk resolusi
gambar yang disempurnakan. Dalam praktek klinis, ultrasonografi endoskopik sangat berguna
dalam mendeteksi dan menentukan keganasan gastrointestinal dan pankreas. Ini juga memainkan
peran dalam diagnosis lesi submukosa dan keganasan pankreas kecil. Bimbingan ultrasonografi
endoskopik biopsi jarum halus semakin dilakukan.

Laparoskopi
Laparoskopi menggunakan perangkat seperti tabung dengan sistem optik rumit yang
memungkinkan visualisasi yang berbeda dari rongga peritoneal. Anestesi umum sering
diperlukan dan sayatan bedah dibuat di perut untuk memungkinkan bagian dari laparoskop.
Eksterior hati, kandung empedu, limpa, peritoneum, diafragma, dan organ panggul dapat
diperiksa selama pemeriksaan laparoskopi. Serupa dengan teknik endoskopi lain disebutkan,
biopsi dan intervensi terapeutik dapat dilakukan selama laparoskopi. Alasan untuk melakukan
laparoskopi termasuk mengevaluasi pasien dengan asites, massa abdomen, nyeri perut kronis,
kelainan yang ditunjukkan pada hati-limpa pemindaian, penyakit hati, ikterus obstruktif, dan hati
keganasan.
KESIMPULAN
Evaluasi saluran pencernaan dimulai dengan sejarah yang cermat dan pemeriksaan fisik
lengkap. Kemudian mulai dengan cara disengaja dan bijaksana untuk menetapkan diagnosis yang
benar dan manajemen yang tepat. Laboratorium dan tes mikrobiologis, radiografi, ultrasonografi,
computed tomography, radionuklida pemindaian, pencitraan resonansi magnetik, arteriografi,
endoskopi, manometry kerongkongan, pemantauan pH, USG endoskopi, dan laparoskopi
memiliki peran yang pasti dalam mendiagnosis dan mengevaluasi gangguan GI. Dokter harus
menyadari tanda-tanda peringatan yang membutuhkan rujukan segera untuk studi diagnostik
lebih lanjut.

RADANG USUS IDIOPATIK

Oleh:
EVANGELINE PENTURY
1320252403

NAMA
NIM

: EVANGELIENE PENTURY

: 1320252403
RADANG USUS IDIOPATIK

DEFENISI
Ada dua bentuk penyakit radang usus idiopatik (IBD): colitis ulkus, sebuah
kondisi peradangan mukosa pada rektum dan kolon, dan penyakit Crohn, peradangan
transmural dari mukosa GI yang mungkin terjadi di bagian manapun dari saluran
pencernaan. Etiologi kedua kondisi tidak diketahui, tetapi keduanya mungkin memiliki
mekanisme patogenetik umum.
EPIDEMIOLOGI
Radang usus paling umum di negara-negara barat dan di daerah latitude utara.
Tingkat IBD dilaporkan adalah penyakit tertinggi di Skandinavia, Inggris, dan America
Utara. Crohn dilaporkan memiliki angka kejadian sebesar 3,6-8,8 per 100.000 orang di
Amerika Serikat dan prevalensi 20 sampai 40 per 100.000 orang. Insiden penyakit
Crohn bervariasi, tetapi jelas meningkat secara dramatis selama tiga atau empat
dekade. Ulseratif kolitis rentang kejadian terakhir antara 3 sampai 15 kasus per 100.000
orang per tahun di antara penduduk kulit putih, dengan prevalensi 80 sampai 120 per
100.000 orang. Insiden kolitis ulserativa relatif konstan selama bertahun-tahun.
Meskipun kebanyakan studi epidemiologi menggabungkan ulcerative proctitis dengan
kolitis ulserativa, 17% sampai 49% kasus yang proktitis. Penyakit inflamasi usus
dipengaruhi oleh kedua jenis kelamin, walaupun beberapa studi menunjukkan wanita

sedikit lebih besar dengan penyakit Crohn dan laki-laki dengan ulcerative colitis.
Ulseratif colitis dan penyakit Crohn memiliki distribusi bimodal dalam presentasi usia
awal. Puncak kejadian terjadi pada dekade kedua atau ketiga kehidupan, dengan
puncak kedua terjadi antara 60 dan 80 tahun. Kejadian kolitis ulserativa meningkat
secara signifikan (normal empat sampai lima kali) telah diamati pada Yahudi Ashkenazi,
sedangkan kulit hitam dan Asia memiliki insiden kejadian yang relatif rendah.
ETIOLOGI
Meskipun etiologi yang tepat dari ulcerative colitis dan Crohn penyakit tidak
diketahui, faktor serupa diyakini bertanggung jawab untuk kedua kondisi (Tabel 36-1).
Teori utama penyebab IBD melibatkan kombinasi menular, genetik, dan faktor
imunologi. Respon inflamasi dengan IBD dapat menunjukkan regulasi abnormal respon
imun normal atau reaksi autoimun terhadap self-antigen. Mikroflora saluran pencernaan
dapat memberikan pemicu lingkungan untuk mengaktifkan penyakit peradangan Crohn.
Telah digambarkan, dimediasi oleh gangguan limfosit T yang timbul pada individu yang
genetiknya rentan sebagai akibat dari gangguan dalam kendala regulasi pada respon
imun mukosa untuk enterik bakteri.

FAKTOR INFEKSI
Mikroorganisme adalah faktor kemungkinan dalam inisiasi inflammatior dalam
IBD Namun, tidak ada penyebab infeksi IBD definitif telah bir ditemukan, meskipun
presentasi mirip dengan yang disebabkan b) beberapa mikroba patogen invasif.
Patients with IBDs have increased numbers of surface-adherent and intracellular
bacteria. Pasien dengan IBDs telah meningkatkan jumlah bakteri permukaan patuh dan
intraseluler. IBD may involve a loss of tolerance toward normal bacterial flora." Other
supporting evidence for an infectious etiology is that coliti~ does not appear to occur in
genetically altered germ-free animals intestinal lesions in IBD typically predominate in
areas of highest bacterial exposure, and observed differences in the existing makeur of
the resident luminal and mucosal bacterial flora in healthy subjects versus those with
IBD. IBD mungkin melibatkan hilangnya toleransi terhadap flora bakteri normal bukti
pendukung lainnya untuk etiologi infeksi adalah bahwa coliti tidak muncul untuk terjadi
dalam diubah secara genetik bebas kuman hewan lesi usus dalam IBD biasanya
mendominasi di daerah paparan bakteri tertinggi., Dan diamati perbedaan dalam

makeur ada flora penduduk bakteri lumen dan mukosa pada subyek sehat
dibandingkan dengan mereka dengan IBD.
Suspect infectious agents include the measles virus, protozoans mycobacteria, such as
Mycobacterium paratubcrculosis, and othei bacteria such as Listcria monocytogmcs,
Chlamydia trachomatis, and Eschcrichia coli.11 Also, certain strains of bacteria produce
toxin,, (necrotoxins, hemolysins, and enterotoxins) that cause mucosal damage.
Tersangka agen infeksius termasuk virus campak, protozoa mikobakteri, seperti
Mycobacterium paratubcrculosis, dan bakteri lain seperti Lisria monocytogmcs,
Chlamydia trachomatis, dan Eschcrichia coli, juga strain tertentu dari bakteri
menghasilkan toksin,, (necrotoxins, hemolysins, dan enterotoksin) yang menyebabkan
kerusakan

mukosa.

Bacteria

elaborate

peptides

(eg,

formyl-methionyl-

leucylpherylalanine) that have chernotactic properties and that cause ar influx of

inflammatory cells with subsequent release of inflammatory mediators and tissue
destruction. Bakteri peptida yang rumit (misalnya, formil-methionyl-leucylpherylalanine)
yang memiliki sifat chernotactic dan yang menyebabkan masuknya ar sel-sel inflamasi
dengan rilis berikutnya dari mediator inflamasi dan kerusakan jaringan. Microbes may
elaborate superantigens, which are capable of global T-lymphocyte stimulation and
subsequent inflammatory response." As many as 600/0 ol patients with Crohns disease
have circulating antibody to Saccharomyccs ccrcvisiac, but this may not represent a
disease mechanism. Mikroba mungkin rumit superantigens, yang mampu global Tlimfosit stimulasi dan respon inflamasi berikutnya "Sebanyak 600 / 0 ol pasien dengan
penyakit Crohn telah beredar antibodi terhadap Saccharomyccs ccrcvisiac., Tapi ini
tidak mungkin merupakan mekanisme penyakit.

FAKTOR GENETIK
Faktor genetik mempengaruhi terjadinya IBD, khususnya penyakit Crohn. Dalam
studi kembar monozigot, telah terjadi tingkat konkordansi yang tinggi, baik individu dari
pasangan yang memiliki IBD (Terutama penyakit Crohn) Juga, keluarga dengan tingkat
IBD mungkin memiliki risiko peningkatan hingga 20 kali lipat. Beberapa penanda
genetik telah diidentifikasi yang terjadi lebih sering pada pasien dengan IBD. Gen
CARD15 pada kromosom 16, sebelumnya disebut sebagai NOD2, diperkirakan untuk
memperhitungkan 20% dari kecenderungan genetik untuk penyakit Crohn. Human
leukocyte antigen (HLA) DR2 telah dikaitkan dengan kolitis ulserativa pada subyek di
Jepang, sementara HLA-DR3 telah berhubungan dengan ulcerative colitis pada subyek
di Eropa. Selain gen multidrug-resistance 1 (ABCB / MDR 1) pada kromosom 7 adalah
merupakan gen potensial terjadinya kerentanan untuk ulseratif colitis. Beberapa gen
lain telah dikaitkan dengan IBD, termasuk DLG5, OCTN1, dan CARD4, namun sifat
produk gen ini belum ditetapkan.
MEKANISME IMMUNOLOGI
Sistem kekebalan tubuh dikenal memainkan peran penting dalam patogenesis yang
mendasari IBD. Pada penyakit Crohn, dinding usus disusupi dengan limfosit, sel
plasma, sel mast, makrofag, dan neutrofil. Infiltrasi serupa telah diamati di lapisan
mukosa usus besar pada pasien dengan kolitis ulserativa. Peradangan pada IBD
dikelola oleh masuknya leukosit dari sistem vaskuler ke situs penyakit aktif. Masuknya
ini dipromosikan oleh ekspresi molekul adhesi (seperti 4-integrin) pada permukaan sel
endotel dalam mikrovaskularisasi di daerah inflammation. Banyak dari manifestasi

sistemik IBD memiliki etiologi imunologi (misalnya, arthritis atau uveitis) akhirnya, IBD
biasanya responsif terhadap obat imunosupresif (misalnya kortikosteroid dan
zathioprine).
Teori kekebalan IBD mengasumsikan bahwa IBD disebabkan oleh reaksi yang
tidak biasa dari sistem kekebalan tubuh. Mekanisme imunologi potensial mencakup
fenomena autoimun dan nonautoimmune. Autoimunitas dapat ditujukan terhadap sel-sel
epitel mukosa atau terhadap unsur-unsur sitoplasma neutrofil. Beberapa pasien dengan
IBD memiliki fitur struktural yang abnormal untuk sel epitel kolon bahkan tanpa adanya
penyakit aktif. Autoantibodi untuk struktur ini telah dilaporkan, juga antibodi sitoplasma
antineutrophil ditemukan dalam persentase yang tinggi dari pasien dengan kolitis
ulserativa (70%) dan lebih jarang dengan Crohn disease. Kehadiran antibodi sitoplasma
antineutrofil dalam ulcerative colitis sisi kiri dikaitkan dengan resistensi terhadap terapi
medis. Disrefulasi sitokin adalah komponen dari IBD, secara khusus, T-helper tipe 1
(TH1) aktivitas sitokin (yang meningkatkan imunitas seluler dan menekan kekebalan
humoral) yang berlebihan dengan penyakit Crohn, sedangkan T-helper tipe 2 (TH2)
aktivitas sitokin (yang menghambat kekebalan cellmediated dan meningkatkan imunitas
humoral ) yang berlebihan dengan ulseratif colitis. Hasilnya adalah bahwa pasien
memiliki pantas tanggapan sel T terhadap antigen dari usus sendiri microflora, sehingga
interferon (a TH1 sitokin) pada mukosa usus pasien yang sakit meningkat, sedangkan
interleukin-4 (sitokin TH2) berkurang.
Tumor necrosis factor- (TNF-) adalah sitokin proinflamasi penting dalam
penyakit Crohn. TNF- dapat merekrut sel-sel inflamasi ke jaringan yang meradang,
mengaktifkan koagulasi, dan mempromosikan pembentukan granuloma. Produksi TNF-

 meningkat pada mukosa dan lumen usus pasien dengan penyakit Crohn
disease.Eicosanoids seperti leukotrien B4 meningkat pada dialisat dubur dan jaringan
pasien IBD dan terkait dengan aktivitas penyakit. Leukotrien B4 meningkatkan
kepatuhan

neutrofil

pada

endotel

pembuluh

darah

dan

bertindak

sebagai

chemoattractant neutrofil. Temuan ini telah menyebabkan pertimbangan strategi

inhibitor leukotriene untuk terapi.
FAKTOR PSIKOLOGI
Mental health changes appear to correlate with remissions and
exacerbations, especially of ulcerative colitis, but psychological factors overall are not
thought to be an etiologic factor.Perubahan kesehatan mental tampaknya berkorelasi
dengan remisi dan eksaserbasi, terutama kolitis ulseratif, tapi faktor psikologis secara
keseluruhan tidak berpikir untuk menjadi faktor etiologi. There is ( weak association
between the number of stressful events experienced and the time to relapse of
ulcerative colitis."Ada (hubungan yang lemah antara jumlah peristiwa stres yang dialami
dan waktu untuk kambuh dari kolitis ulserativa.
DIET, SMOKING, AND NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUG USEDIET,
MEROKOK, DAN PENGGUNAAN OBAT ANTIRADANG NON-STEROID
Changes in diet by people in industrialized countries where Crohns
disease is more common have not been consistently associated with the
disease.Perubahan dalam diet oleh orang-orang di negara industri dimana penyakit
Crohn lebih sering belum konsisten berkaitan dengan penyakit. Studies of increased
intake of refined sugars or chemical food additives and reduced fiber intake have

provided conflicting results regarding risk for Crohns disease. Studi peningkatan asupan
gula halus atau aditif makanan kimia dan mengurangi asupan serat telah memberikan
hasil yang bertentangan tentang risiko untuk penyakit Crohn. Smoking plays an
important but contrasting role in ulcerative colitis and Crohns disease. Merokok
memainkan peran penting, tetapi kontras dalam ulcerative colitis dan penyakit Crohn.
Smoking is protective for ulcerative colitis.

Merokok

pelindung

untuk

ulcerative colitis. The risk of developing ulcerative colitis in smokers is approximately

40(Yo of that in nonsmokers. Clinical relapses are associated with smoking cessation,
and nicotine transdermal administration has been effective in improving symptoms in
patients with ulcerative colitis. In contrast, smoking is associated with a twofold
increased frequency of Crohns disease. Crohns disease patients who stop smoking
have a more benign course than patients who continue smoking." The mechanisms of
these differing effects have not been identified. Risiko mengembangkan kolitis ulseratif
pada perokok adalah sekitar 40 % dari yang non-perokok kambuh klinis yang
berhubungan dengan berhenti merokok,. Dan pemberian transdermal nikotin telah
efektif dalam meningkatkan gejala pada pasien dengan ulseratif kolitis. Sebaliknya,
merokok berhubungan dengan peningkatan dua kali lipat frekuensi penyakit Crohn
pasien penyakit Crohn yang berhenti merokok memiliki program yang lebih jinak
dibandingkan pasien yang terus merokok.. "Mekanisme dari efek ini berbeda belum
teridentifikasi.
Use of nonsteroidal antimflarnmatory drugs (NSAlDs) can trigger disease
occurrence or lead to disease flares.," The effect of NSAlDs to inhibit prostaglandin

production through cyclooxygenase inhibition may impair mucosal barrier protective

mechanisms. The increased risk seems to be present for cyclooxygenase-2 inhibitors
as well as cyclooxygenase-1 inhibitors, however it is unclear whether cyclooxygenase-2
inhibitors may be somewhat safer in s Ulcerative colitis and Crohns disease differ in two
general respects: anatomic sites and depth of involvement within the bowel wall. There
is, however, overlap between the two conditions, with a small fraction of patients
showing features of both diseases. Confusion can occur, particularly when the
inflammatory process is limited to the colon. Table 36-2 compares pathologic and
clinical findings of the two diseases.

Penggunaan obat antimflarnmatory nonsteroid

(NSAlDs) dapat memicu terjadinya penyakit atau menyebabkan flare penyakit,

"Pengaruh NSAlDs untuk menghambat produksi prostaglandin melalui penghambatan
siklooksigenase dapat mengganggu mekanisme penghalang mukosa pelindung..
Resiko

meningkat

tampaknya

hadir

untuk

siklooksigenase-2

inhibitor

serta

siklooksigenase-1 inhibitor, namun tidak jelas apakah siklooksigenase-2 inhibitor

mungkin sedikit lebih aman di s Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn berbeda dalam dua
hal umum:. situs anatomi dan kedalaman dari keterlibatan dalam dinding usus Ada,
Namun, tumpang tindih antara dua kondisi, dengan sebagian kecil pasien menunjukkan
fitur dari kedua penyakit Kebingungan dapat terjadi, terutama ketika proses inflamasi
terbatas pada usus besar.. Tabel 36-2 membandingkan temuan patologis dan klinis dari
dua penyakit select patients with IBD.memilih pasien dengan IBD.

ULCERATIVE COLITISKolitis ulserativa

Ulcerative colitis is confined to the rectum and colon, and aftect,, the
mucosa and the submucosa.Colitis terbatas pada rektum dan kolon, dan aftect mukosa
dan submukosa. In some instances, a short segment ol terminal ileum may be inflamed;
this is referred to as backwash i1citis, Unlike Crohns disease, the deeper longitudinal
muscular layers serosa, and regional lymph nodes are not usually involved.,,") Fistulas,
perforation, or obstruction are uncommon because inflammatior is usually confined to
the mucosa and submucosa. Dalam beberapa kasus, sebuah terminal segmen ileum
dengan singkat bisa meradang, hal ini disebut sebagai aliran balik Kolitis, Tidak seperti
penyakit Crohn, lapisan otot memanjang lebih serosa, dan kelenjar getah bening
regional tidak biasanya terlibat. Fistula, perforasi, atau obstruksi jarang terjadi karena
inflammatior biasanya terbatas pada mukosa dan submukosa.

The primary lesion of ulcerative colitis occurs in the crypts of th( mucosa
(crypts of Lieberkiihn) in the form of a crypt abscess. Here frank necrosis of the
epithelium occurs; it is usually visible only with microscopy, but may be seen grossly
when coalescence of ulcer( occurs. Extension and coalescence ulcers may surround
areas ol uninvolved mucosa. These islands of mucosa are called pscudopolyps Other
typical ulceration patterns include a collar-button ulcer, which results from extensive
submucosal undermining at the ulcer edge. The extensive mucosal damage seen in
ulcerative colitis car result in significant diarrhea and bleeding, although a small
percentag( of patients experience constipation.Lesi utama dari kolitis ulserativa terjadi
dalam kriptus (mukosa kriptus dari Lieberkiihn) dalam bentuk abses crypt. Berikut
nekrosis epitel terjadi;. Biasanya terlihat hanya dengan mikroskop, namun dapat dilihat
saat peleburan ulkus (borterjadi luka). Penyuluhan dan koalesensi dapat mengelilingi
daerah mukosa tidak terlibat. Pulau-pulau mukosa disebut pscudopolyps lain pola
ulserasi khas termasuk ulkus kerah-tombol, yang hasil dari submukosa yang luas
merusak tepi ulkus.. Kerusakan mukosa yang luas dilihat pada kolitis ulserativa
menyebabkan diare yang signifikan dan perdarahan, meskipun percentase kecil (pasien
mengalami konstipasi).
0 Ulcerative colitis can be accompanied by complications that may be
local (involving the colon or rectum) or systemic (not directly associated with the
colon).Kolitis ulseratif dapat disertai dengan komplikasi yang mungkin lokal (yang
melibatkan usus besar atau rektum) atau sistemik (tidak terkait langsung dengan usus
besar). With either type the complications may be mild, serious, or even life-threatening.
Dengan kedua jenis komplikasi yang mungkin ringan, serius, atau bahkan mengancam

jiwa. Local complications occur in the majority of ulcerative colitis patients. Komplikasi
lokal terjadi pada mayoritas pasien kolitis ulserativa. Relatively minor complications
include hemorrhoids, anal fissures, or perirectal abscesses, and are more likely to be
present during active colitis Enteroenteric fistulas are rare. Komplikasi yang relatif kecil
termasuk wasir, anal fissures, atau abses perirectal, dan lebih mungkin untuk hadir
selama fistula kolitis aktif Enteroenteric jarang.
A major complication is toxic megacolon, which is a segmental or total colonic
distension of >6 cm with acute colitis and signs ol systemic toxicity." It is a severe
condition that occurs in up to 7.9% ol ulcerative colitis patients admitted to hospitals and
results in death rates up to 50%. With toxic megacolon, ulceration extends below thc
submucosa, sometimes even reaching the serosa. Vasculitis, swelling ol the vascular
endothelium, and thrombosis of small arteries occurs involvement of the muscularis
propria causes loss of colonic tone which leads to dilation and potential perforation. The
patient with toxic megacolon usually has a high fever, tachycardia, distendec abdomen,
and elevated white blood cell count, and a dilated colon i,, observed on radiography.
Colonic perforation, however, may occur with or without toxic megacolon and is a
greater risk with the firsi attack. Another infrequent major local complication is massive
colonic hemorrhage. Colonic stricture, sometimes with clinical obstruction may also
complicate long-standing ulcerative colitis.

Sebuah

komplikasi

utama

adalah

megakolon toksik, yang merupakan distensi kolon segmental atau total>6 cm dengan
kolitis akut dan tanda-tanda toksisitas sistemik ol "Ini adalah kondisi berat yang terjadi
pada sampai dengan 7,9% pasien kolitis ulserativa ol dirawat di rumah sakit dan hasil.
angka kematian hingga 50%. Dengan megakolon toksik, ulserasi meluas bawah THC

submukosa, kadang-kadang bahkan mencapai serosa Vaskulitis,. pembengkakan ol

endotelium vaskular, dan trombosis arteri kecil terjadi keterlibatan propria muskularis
menyebabkan hilangnya tonus usus yang mengarah untuk pelebaran dan perforasi
potensial. Pasien dengan megacolon beracun biasanya memiliki demam tinggi,
takikardi, perut distendec, dan peningkatan jumlah sel darah putih, dan usus membesar
diamati pada radiografi. perforasi kolon, bagaimanapun, mungkin terjadi dengan atau
tanpa megakolon toksik dan merupakan risiko yang lebih besar dengan serangan firsi
Komplikasi lain lokal jarang utama adalah perdarahan usus besar.. striktur kolon,
kadang-kadang dengan obstruksi klinis juga dapat mempersulit lama kolitis ulserativa.
The risk of colonic carcinoma is much greater in patients with ulcerative colitis as
compared to the general population.

Risiko karsinoma kolon jauh lebih besar pada

pasien dengan radang borok usus besar dibandingkan dengan populasi umum. The risk
ol colon cancer begins to increase 10 to 15 years after the diagnosis ol ulcerative colitis.
Kanker usus besar risiko ol mulai meningkat 10 sampai 15 tahun setelah diagnosis
kolitis ulserativa ol. The absolute risk maybe as high as 30% 35 years after diagnosis,
and as high as 49% for patients who have a long history ol disease and who were
younger than 15 years of age at the time ol diagnosis. Risiko absolut mungkin setinggi
30% 35 tahun setelah diagnosis, dan setinggi 49% untuk pasien yang memiliki sejarah
panjang penyakit dan yang lebih muda dari 15 tahun pada saat diagnosis.
The inflammatory response seen in IBD) has also been blamed for the systemic
complications seen in both Crohns disease and ulcerative colitis.

Respon

inflamasi

terlihat pada IBD) juga telah disalahkan untuk komplikasi sistemik terlihat pada kedua

penyakit Crohn dan kolitis ulserativa. The next section summarizes the systemic
extraintestinal complications of ulcerative colitis. Bagian berikutnya merangkum
ekstraintestinal komplikasi sistemik kolitis ulserativa.
Hepatobiliary ComplicationsHepatobiliary Komplikasi
Approximately 11% of patients with ulcerative colitis are reported to have
hepatobiliary complications, with frequencies ranging from 5% to 95% in IBD) patients
overall .Sekitar 11% pasien dengan kolitis ulserativa dilaporkan memiliki komplikasi
hepatobiliary, dengan frekuensi mulai dari 5% sampai 95% dalam IBD) pasien secara
keseluruhan. Hepatic complicatiom include fatty liver, pericholangitis, chronic active
hepatitis, and cirrhosis. Komplikasi hati termasuk lemak hati, pericholangitis, hepatitis
aktif kronis, dan sirosis.

Biliary complications include

sclerosing cholangitis,

cholangiocarcinorna, and gallstones. Komplikasi bilier termasuk sclerosing cholangitis,

cholangiocarcinorna, dan batu empedu.
Fatty infiltration of the liver may be a result of malabsorption protein-losing
enteropathy, or concomitant steroid use. Infiltrasi lemak dari hati dapat menjadi hasil
dari malabsorpsi protein kehilangan enteropati, atau penggunaan steroid bersamaan.
The most Komplikasi hepatik

yang paling common hepatic complication is

pericholangitis (acute inflammation surrounding the intrahepatic portal venules, bile

ducts, and lymphatics) I which occurs in up to one-third of ulcerative colitis patients.
umum adalah pericholangitis (peradangan akut sekitar venula Portal intrahepatik,
saluran empedu, dan limfatik) yang terjadi pada hingga satu sepertiga dari pasien
kolitis ulserativa, This is associated with progressive fibrosis of intrahepatic and

extrahepatic bile ducts in a small percentage of ulcerative colitis patients, and is referred
to as primary sclerosing cholangitis.ini dikaitkan dengan fibrosis yang progresif dari
intrahepatik dan saluran empedu ekstrahepatik dalam persentase kecil pasien radang
borok usus besar, dan disebut sebagai primary sclerosing cholangitis. Cirrhosis may be
a sequela of cholangitis or of chronic active hepatitis. Sirosis sequela mungkin dari
cholangitis atau hepatitis aktif kronis. Often the severity of hepatic disease does not
correlate with gastrointestinal disease activity. Seringkali keparahan penyakit hati tidak
berkorelasi dengan aktivitas penyakit gastrointestinal.
Gallstones occur commonly in patients with Crohns disease (particularly
with terminal ileal disease) and may be related to bile salt malabsorption.Batu empedu
umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn (terutama dengan penyakit ileum
terminal) dan dapat berhubungan dengan malabsorpsi garam empedu. Also,
cholangiocarcinorna occurs 10 to 20 times more frequently in IBD patients as compared
to the general population." Juga, cholangiocarcinorna terjadi 10 sampai 20 kali lebih
sering pada pasien IBD dibandingkan dengan populasi umum. "

Komplikasi Joint ComplicationsBersama

Arthritis commonly occurs in IBD patients and is typically asymmetric (unlike rheumatoid
arthritis) and migratory, involving one or a few, usually large, joints. Arthritis

biasanya

terjadi pada pasien IBD dan biasanya asimetris (tidak seperti rheumatoid arthritis) dan
bermigrasi, yang melibatkan satu atau beberapa sendi, biasanya besar,. The joints most

often affected, in decreasing frequency, are the knees, hips, ankles, wrists, and elbows.
Sendi yang paling sering terkena, dalam mengurangi frekuensi, adalah lutut, pinggul,
pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan siku. Sacroiliitis also occurs commonly.
Sakroiliitis juga terjadi umumnya. Arthritis associated with ulcerative colitis is generally
related to the severity of colonic disease, and resolution without recurrence is seen with
proctocolectomy. Arthritis berhubungan dengan ulcerative colitis umumnya terkait
dengan tingkat keparahan penyakit kolon, dan resolusi tanpa kekambuhan terlihat
dengan proctocolectomy. Also, arthritis in this setting is different from rheumatoid
arthritis in that rheumatoid factors are generally not detected. Juga, arthritis dalam
pengaturan ini berbeda dari rheumatoid arthritis di bahwa faktor arthritis umumnya tidak
terdeteksi. It is nondeforming and nondestructive, even after multiple episodes. Hal ini
nondeforming dan tak rusak, bahkan setelah beberapa peristiwa.
Another potential joint complication is ankylosing spondylitis, which is often
unresponsive to treatment. Komplikasi lain yang potensial adalah sendi spondilitis
ankilosa, yang sering tidak responsif terhadap pengobatan. The incidence of ankylosing
spondylitis in patients with ulcerative colitis is 30 times that of the general population
and occurs most commonly in patients with the HLA-B27 phenotype. Insiden ankylosing
spondylitis pada pasien dengan radang borok usus besar adalah 30 kali dari populasi
umum dan terjadi paling sering pada pasien dengan fenotipe HLA-B27.
Ocular ComplicationsKomplikasi pada mata
Ocular complications, including iritis, uveitis, episcleritis, and conjunctivitis,
occur in up to 10% of patients with IBD.Okular komplikasi, termasuk iritis, uveitis,

episkleritis, dan konjungtivitis, terjadi sampai 10% dari pasien dengan IBD. . . The mosi
commonly reported symptoms with iritis and uveitis includ( blurred vision, eye pain, and
photophobia. Episcleritis is associatec with scleral injection, burning, and increased
secretions. Thes( complications may parallel the severity of intestinal disease, am
recurrence after colectomy with ulcerative colitis is uncommon. Para Mosi umumnya
melaporkan gejala dengan iritis dan termasuk uveitis (penglihatan kabur, nyeri mata,
dan fotofobia episkleritis yang associatec dengan injeksi scleral, membakar, dan sekresi
yang meningkat.. Tesalonika (komplikasi mungkin paralel keparahan penyakit usus, pm
kekambuhan setelah kolektomi dengan ulseratif kolitis jarang terjadi.
Dermatologic and Mucosal ComplicationsKomplikasiDermatologi dan mukosa
Skin and mucosal lesions associated with IBD include erythema nodosum,
pyoderma gangrenosum, and aphthous ulceration.Kulit dan lesi mukosa yang
berhubungan dengan IBD meliputi eritema nodosum, pioderma gangrenosum, dan
ulserasi aphthous. Five to 10% IBD patients experience dermatologic or mucosal
complications.Lima sampai 10% pasien mengalami komplikasi IBD dermatologi atau
mukosa.
Raised, red, tender nodules, which vary in size from 1 cm to severa centimeters,
are manifestations of erythema nodosum.Dibesarkan, nodul lembut merah yang
bervariasi dalam ukuran dari 1 cm sampai beberapa cm. Severa, adalah manifestasi
dari eritema nodosum. They an typically found on the fibial surfaces of the legs and
arms. Mereka yang biasanya ditemukan pada permukaan fibial dari kaki dan lengan.
Thes lesions are more commonly observed in Crohns disease patients am are noted to

correlate with disease severity. Tesalonika lesi lebih sering diamati pada pasien penyakit
Crohn pm dicatat berkorelasi dengan keparahan penyakit.
Pyoderma gangrenosum occurs more commonly in patients wiff ulcerative colitis (1% to
5% incidence) and is characterized by discret( skin ulcerations that have a necrotic
center and a violaceous color o the surrounding skin. They can be seen on any part of
the body bul are more commonly found on the lower extremities.

Pioderma

gangrenosum terjadi lebih sering pada pasien kolitis ulseratif wiff (1% sampai 5%
insiden) dan ditandai oleh discret (kulit ulserasi yang memiliki pusat nekrotik dan warna
lembayung kulit di sekitarnya. Mereka dapat dilihat pada setiap bagian tubuh bul lebih
sering ditemukan pada ekstremitas bawah.
Oral lesions are found in 6% to 20% of patients with Crohns disease and
8% of patients with ulcerative Colitis..Lesi oral ditemukan pada 6% sampai 20% dari
pasien dengan penyakit Crohn dan 8% pasien dengan kolitis ulserativa .The most
common lesion is aphthous stomatitis, seen with Crohns disease. Lesi yang paling
umum adalah aphthous stomatitis, dilihat dengan penyakit Crohn. Th( severity of these
lesions tends to parallel GI disease. keparahan lesi ini cenderung paralel penyakit
saluran cerna.
PENYAKIT CROHNS DISEASECROHN
Crohns disease is best characterized as a transmural inflammatory
process.Penyakit Crohn yang terbaik ditandai sebagai proses inflamasi transmural.
Ileum terminal situs yang paling umum dari gangguan, tetapi mungkin terjadi dalam

setiap bagian dari saluran GI dari mulut ke anus. About two-thirds of patients have
some colonic involvement, and 15% to 25% of patients have only colonic disease.,"
Patients often have normal bowel separating segments of diseased bowel; that is, the
disease is discontinuous. Sekitar dua pertiga pasien memiliki beberapa keterlibatan
kolon, dan 15% sampai 25% dari pasien hanya memiliki penyakit kolon, "Pasien sering
memiliki usus normal memisahkan segmen usus yang sakit;. Penyakit ini tidak
berkelanjutan.
Regardless of the site, bowel wall injury is extensive and the intestinal
lumen is often narrowed.Terlepas dari bagian ini, usus cedera dinding luas dan lumen
usus sering menyempit. The mesentery first becomes thickened and edematous and
then fibrotic. Mesenterium yang pertama menjadi menebal dan pembengkakan dan
kemudian fibrosis. Ulcers tend to be deep and elongated and extend along the
longitudinal axis of the bowel, at least into the submucosa.Luka cenderung dalam dan
memanjang dan memperluas sepanjang sumbu longitudinal usus, paling tidak ke dalam
submukosa. The "cobblestone" appearance of the bowel wall results from deep
mucosal ulceration intermingled with nodular submucosal thickening.batu" penampilan
hasil dinding usus dari ulserasi mukosa yang mendalam bercampur dengan penebalan
nodular submukosa.
Complications of Crohns disease may involve the intestinal tract or organs
unrelated to it.Komplikasi dari penyakit Crohn mungkin melibatkan saluran usus atau
organ yang tidak terkait dengan itu. Small-bowel stricture and subsequent obstruction is
a complication that may require surgery. Striktur usus kecil dan obstruksi berikutnya

adalah komplikasi yang mungkin membutuhkan pembedahan. Fistula formation is

common and occurs much more frequently than with ulcerative colitis. Pembentukan
fistula adalah umum dan lebih sering terjadi dibandingkan dengan kolitis ulserativa. "
Fistulae often occur in the areas of worst inflammation, where loops of bowel have
become matted together by fibrous adhesions. Fistulae may connect a segment of the
GI tract to skin (enterocutaneous fistula), two segments of the GI tract (enteroenteric
fistula), or the intestinal tract with the bladder (enterovesicular fistula) or vagina. Crohns
disease fistulae or abscesses associated with them frequently require surgical
treatment. Fistula sering terjadi di daerah peradangan terburuk, dimana loop dari usus
telah menjadi kusut bersama oleh perlengketan fibrosa. Fistula dapat menghubungkan
segmen dari saluran pencernaan ke kulit (fistula enterocutaneous), dua segmen dari
saluran GI (fistula enteroenteric), atau saluran usus dengan kandung kemih (fistula
enterovesicular) atau vagina fistula Crohn penyakit atau. abses yang terkait dengan
mereka yang sering memerlukan perawatan bedah.
Bleeding with Crohns disease is usually not as severe as with ulcerative
colitis,

although

patients

with

Crohns

disease

may

have

hypochromic

anemia.Perdarahan dengan penyakit Crohn biasanya tidak separah seperti kolitis

ulseratif, meskipun pasien dengan penyakit Crohn mungkin mengalami anemia
hipokromik. Also, as with ulcerative colitis, the risk of carcinoma is increased but not as
greatly as with ulcerative colitis. Juga, seperti kolitis ulserativa, risiko karsinoma
meningkat tetapi tidak sebagai sangat seperti kolitis ulserativa.

Systemic complications of Crohns disease are common, and similar to

those found with ulcerative colitis.Komplikasi sistemik dari penyakit Crohn yang umum,
dan mirip dengan yang ditemukan dengan ulseratif kolitis. Arthritis, iritis, skin lesions,
and liver disease often accompany Crohns disease. Arthritis, iritis, lesi kulit, dan
penyakit hati sering menyertai penyakit Crohn. Renal stones occur in up to 10% of
patients with Crohns disease (less frequently with ulcerative colitis) and are caused by
fat malabsorption, which allows for greater oxalate absorption and formation of calcium
oxalate stones. Batu ginjal terjadi pada sampai 10% dari pasien dengan penyakit Crohn
(kurang sering dengan kolitis ulseratif) dan disebabkan oleh lemak malabsorpsi, yang
memungkinkan untuk penyerapan oksalat yang lebih besar dan pembentukan batu
kalsium oksalat. Gallstones also occur with greater frequency in patients with ileitis,
possibly because of bile acid malabsorption at the terminal ileum. Batu empedu juga
terjadi dengan frekuensi yang lebih besar pada pasien dengan ileitis, mungkin karena
malabsorpsi asam empedu di ileum terminal.
Nutritional deficiencies are common with Crohns disease .33,34 Reported
frequencies of various nutritional parameters are weight loss, 40% to 80%; growth
failure in children, 15% to 88%; iron-deficiency anemia, 25% to 50%; vitamin B 12
deficiency, 20% to 37%; folate deficiency, 13% to 37%; hypoalbuminemia, 25% to 76%;
hypokalemia, 33%; and osteornalacia, 36%.

Kekurangan nutrisi yang umum dengan

frekuensi penyakit Crohn .33,34 Dilaporkan parameter berbagai nutrisi berat badan,
40% sampai 80%, kegagalan pertumbuhan pada anak, 15% menjadi 88%; anemia
kekurangan zat besi, 25% sampai 50%, vitamin B 12 defisiensi, 20% sampai 37%,
kekurangan folat, 13% sampai 37%, hipoalbuminemia, 25% sampai 76%, hipokalemia,

33%, dan osteornalacia, 36%. There are usually decreased fat stores and lean
tissue.Ada toko lemak biasanya menurun dan jaringan ramping. Growth failure in
children may be associated with hypozincernia. Kegagalan pertumbuhan pada anakanak dapat berhubungan dengan hypozincernia.
The patterns of clinical presentation of IBD can vary widely.Pola
presentasi klinis IBD dapat sangat bervariasi. Patienv may have a single acute episode
that resolves and does not recur, bul most patients experience acute exacerbations
after periods of remission. Pasien mungkin mengalami peristiwa akut tunggal yang
dapat disembuhkan dan tidak kambuh, kebanyakan pasien mengalami eksaserbasi
akut bul setelah periode remisi dWith more severe disease, prolonged illness may
occur.engan penyakit yang lebih berat, sakit yang berkepanjangan dapat terjadi.
ULCERATIVE COLITISKolitis ulserativa
Although a typical clinical picture of ulcerative colitis can be described,
there is a wide range of presentation, from mild abdominal cramping with frequent
small-volume bowel movements to profuse diarrhea (Table 36-3).Meskipun gambaran
klinis khas kolitis ulseratif dapat digambarkan, ada berbagai macam presentasi, dari
kram perut ringan dengan volume kecil sering buang air besar diare berlimpah (Tabel
36-3). Most patients with ulcerative colitis experience intermittent bouts of illness after
varying intervals with no symptoms. Kebanyakan pasien dengan kolitis ulserativa punya
pengalaman serangan penyakit intermiten setelah interval bervariasi tanpa gejala. Only
a small percentage of patients have continuous unremitting symptoms or have a single
acute attack with no subsequent symptoms. Hanya sebagian kecil pasien memiliki

gejala tak henti-hentinya terus menerus atau memiliki serangan akut tunggal dengan
tanpa gejala berikutnya.
0 Complex disease classifications are generally not used in clinical practice for
ulcerative colitis.Klasifikasi penyakit Kompleks umumnya tidak digunakan dalam praktek
klinis untuk kolitis ulserativa. The arbitrarily determined distinctions of mild, moderate,
and severe disease activity are generally used, and these are determined largely by
clinical signs and symptoms . Sewenang-wenang ditentukan perbedaan aktivitas
penyakit ringan, sedang, dan berat yang umumnya digunakan, dan ini ditentukan
terutama oleh tanda dan gejala klinis.

TABLE 36-3 Clinical Presentation of Ulcerative ColitisTABEL 36-3 Presentasi

Klinis Ulcerative Colitis
It is also important to determine disease extent; that is, which part of the colon is
involvedrectum, descending colon only, or the entir( colon. Patients with "distal"
disease have inflammation limited tc areas below the splenic flexure (also referred to as
left-sided disease) whereas those with "extensive disease" have inflammation extendinq
proximal to the splenic flexure. . Likewise, inflammation confinec to the rectal area is
referred to as proctitis, whereas disease involvinq the rectum and sigmoid colon is

referred to as proctosigmoiditis." Inflammation of the majority of the colon is deemed

pancolitis.
Hal ini juga penting untuk menentukan luasnya penyakit, yaitu, bagian mana dari
usus besar yang terlibat-rektum, kolon descending saja, atau entir colon. Pasien
dengan penyakit "distal" memiliki peradangan daerah terbatas bawah fleksura lienalis
(juga disebut sebagai sisi kiri penyakit) sedangkan orang-orang dengan "penyakit yang
luas" telah extending peradangan proksimal ke fleksura lienalis. Demikian juga,
peradangan confinec ke daerah dubur disebut sebagai proktitis, sedangkan penyakit
involving rektum dan kolon sigmoid disebut sebagai proctosigmoiditis. Peradangan dari
mayoritas kolon dianggap pancolitis.
Two-thirds of patients with ulcerative colitis have mild disease which
almost always starts in the rectum.Dua pertiga pasien dengan kolitis ulserativa memiliki

penyakit ringan yang hampir selalu dimulai di rektum. Occasionally, the milc form may
progress to severe disease, which may be called "fulminant" if it occurs acutely.
Kadang-kadang, bentuk milc dapat berkembang menjadi penyakit parah, yang dapat
disebut "fulminan" jika terjadi akut. Systemic signs and symptoms of the diseas( (eg,
arthritis, uveitis, or pyoderma gangrenosum) may be present ir these patients, and in
fact may be the reason the patient seek medical attention. Patients with mild disease
are believed to be al lower risk of colon cancer. Moderate disease is observed in onefourth of patients. Tanda-tanda dan gejala sistemik dari penyakit (misalnya, artritis,
uveitis, atau pioderma gangrenosum) dapat terjadi pada pasien, dan bahkan dapat
menjadi alasan pasien mencari pertolongan medis. Pasien dengan penyakit ringan
diyakini risiko yang lebih rendah penyakit kanker usus sedang diamati pada seperempat
pasien..
With severe disease, the patient is usually found to be in acut( distress,
has profuse bloody diarrhea, and often has a high fever widleukocytosis and
hypoalbuminemia. Often, the patient is dehydrated, and therefore may be tachycardic
and hypotensive. Thi,, presentation may have a sudden onset with

rapid

progression.Dengan penyakit berat, pasien biasanya ditemukan dalam kondisi acut

(tertekan, memiliki berlimpah diare berdarah, dan sering memiliki widleukocytosis
demam tinggi dan hipoalbuminemia Seringkali, pasien mengalami dehidrasi, dan
karenanya mungkin takikardia dan hipotensi mempresentasikan mungkin memiliki
serangan mendadak dengan perkembangan yang cepat.

The diagnosis of ulcerative colitis is made on clinical suspicior and confirmed by biopsy,
stool examinations, sigmoidoscopy oi colonoscopy, or barium radiographic contrast
studies.

Diagnosis kolitis ulserativa dibuat pada suspicior klinis dan dikonfirmasi

dengan biopsi, pemeriksaan tinja, sigmoidoskopi kolonoskopi oi, atau studi radiografi
barium kontras. The presenc( of extracolonic manifestations such as arthritis, uveitis,
and pyoderma gangrenosum may also aid in establishing the diagnosis .Para presenc
(manifestasi extracolonic seperti radang sendi, uveitis, dan pioderma gangrenosum juga
dapat

membantu

dalam

menegakkan

diagnosis.

CROHNS DISEASEPENYAKIT CROHN

As with ulcerative colitis, the presentation of Crohns disease is highly
variable.Seperti dengan kolitis ulseratif, presentasi dari penyakit Crohn sangat
bervariasi. A single episode may not be followed by further episodes, or the patient may
experience continuous, unremitting disease. Sebuah peristiwa tunggal mungkin tidak
diikuti oleh peristiwa lebih lanjut, atau pasien mungkin mengalami terus menerus,
penyakit tak henti-hentinya. The time between the onset of complaints and the initial
diagnosis may be as long as 3 years. Waktu antara timbulnya keluhan dan diagnosa
awal mungkin selama 3 tahun. The patient typically presents with diarrhea and
abdominal pain. Pasien biasanya menyajikan dengan diare dan sakit perut.
Hematochezia occurs in about one-half of the patients with colonic involvement and
much less frequently when there is no colonic involvement. Hematochezia terjadi pada
sekitar separuh dari pasien dengan keterlibatan kolon dan lebih jarang ketika tidak ada

keterlibatan usus. Commonly, a patient first presents with a perirectal or perianal lesion
(Table 36-4). Umumnya, menyajikan pertama pasien dengan lesi perirectal atau
perianal (Tabel 36-4). The diagnosis should also be suspected in children with growth
retardation, especially with abdominal complaints. Diagnosis juga harus dicurigai pada
anak dengan retardasi pertumbuhan, terutama dengan keluhan perut.

Much like ulcerative colitis, guidelines classify the severity of active

Crohns disease by the presence of several signs and symptoMS.37 Patients with mild
to moderate Crohns disease are typically ambulatory and have no evidence of
dehydration, systemic toxicity, loss of body weight, or abdominal tenderness, mass, or
obstruction.Sama

seperti

kolitis

ulseratif,

pedoman

mengklasifikasikan

tingkat

keparahan penyakit Crohn aktif dengan adanya beberapa tanda dan symptoms. Pasien
dengan ringan sampai sedang penyakit Crohn biasanya rawat jalan dan tidak memiliki
bukti dehidrasi, toksisitas sistemik, kehilangan berat badan, atau perut kelembutan,
massa, atau obstruksi. Crohns disease is considered moderate to severe in patients
who fail to respond to treatment for mild to moderate disease, and in those with fever,
weight loss, abdominal pain or tenderness, vomiting, intestinal obstruction, or significant
anemia. Penyakit Crohn dianggap sedang sampai berat pada pasien yang gagal untuk

menanggapi pengobatan untuk penyakit ringan sampai sedang, dan pada mereka
dengan demam, penurunan berat badan, nyeri perut atau nyeri, muntah, obstruksi usus,
atau anemia yang signifikan. Severe to fulminant Crohns disease is classified as the
presence of persistent symptoms or evidence of systemic toxicity despite outpatient
corticosteroid treatment, or presence of cachexia, rebound tenderness, intestinal
obstruction, or abscess. penyakit Crohn fulminan parah diklasifikasikan sebagai adanya
gejala persisten atau bukti toksisitas sistemik meskipun pengobatan rawat jalan
kortikosteroid, atau kehadiran cachexia, kelembutan rebound, obstruksi usus, atau
abses.
The course of Crohns disease is characterized by periods of remission
and exacerbation.Perjalanan penyakit Crohn yang ditandai dengan periode remisi dan
eksaserbasi. Some patients may be free of symptoms for years, whereas others
experience chronic problems in spite of medical therapy. Beberapa pasien mungkin
bebas dari gejala-gejala selama bertahun-tahun, sedangkan yang lain mengalami
masalah kronis meskipun terapi medis. As with ulcerative colitis, the diagnosis of
Crohns disease involves a thorough evaluation using laboratory, encloscopic, and
radiologic testing to detect the extent and characteristic features of the disease. Seperti
dengan kolitis ulseratif, diagnosis penyakit Crohn melibatkan evaluasi menyeluruh
menggunakan pengujian laboratorium, encloscopic, dan radiologis untuk mendeteksi
fitur tingkat dan karakteristik dari penyakit. Because of similarities that may exist
between ulcerative colitis and Crohns disease confined to the colon, a definitive
diagnosis cannot be made in up to 150/0 of cases, even with pathologic specimens in
hand.Karena persamaan yang mungkin ada di antara ulcerative colitis dan penyakit

Crohn terbatas pada usus besar, suatu diagnosis definitif tidak dapat dibuat dalam
hingga 15 % kasus, bahkan dengan spesimen patologis di tangan. Small-bowel
involvement and strictures detected on radiographs are characteristic of Crohns
disease. Keterlibatan usus kecil dan striktur terdeteksi pada radiografi merupakan ciri
khas dari penyakit Crohn. also be suspected in children with growth retardation,
especially with abdominal complaints. juga dicurigai pada anak dengan retardasi
pertumbuhan, terutama dengan keluhan perut.
Much like ulcerative colitis, guidelines classify the severity of active Crohns
disease by the presence of several signs and symptoms.

Sama

seperti

kolitis

ulseratif, pedoman mengklasifikasikan tingkat keparahan penyakit Crohn aktif dengan

adanya beberapa tanda dan gejala. Patients with mild to moderate Crohns disease are
typically ambulatory and have no evidence of dehydration, systemic toxicity, loss of
body weight, or abdominal tenderness, mass, or obstruction. Pasien dengan ringan
sampai sedang penyakit Crohn biasanya rawat jalan dan tidak memiliki bukti dehidrasi,
toksisitas sistemik, kehilangan berat badan, atau nyeri tekan abdomen, massa, atau
obstruksi. Crohns disease is considered moderate to severe in patients who fail to
respond to treatment for mild to moderate disease, and in those with fever, weight loss,
abdominal pain or tenderness, vomiting, intestinal obstruction, or significant anemia.
Penyakit Crohn dianggap sedang sampai berat pada pasien yang gagal untuk
menanggapi pengobatan untuk penyakit ringan sampai sedang, dan pada mereka
dengan demam, penurunan berat badan, nyeri perut atau nyeri, muntah, obstruksi usus,
atau anemia yang signifikan. Severe to fulminant Crohns disease is classified as the
presence of persistent symptoms or evidence of systemic toxicity despite outpatient

corticosteroid treatment, or presence of cachexia, rebound tenderness, intestinal

obstruction, or abscess. Parah penyakit Crohn fulminan diklasifikasikan sebagai adanya
gejala persisten atau bukti toksisitas sistemik meskipun pengobatan rawat jalan
kortikosteroid, atau kehadiran cachexia, kelembutan rebound, obstruksi usus, atau
abses.
The course of Crohns disease is characterized by periods of remission and
exacerbation.Perjalanan penyakit Crohn yang ditandai dengan periode remisi dan
eksaserbasi. Some patients may be free of symptoms for years, whereas others
experience chronic problems in spite of medical therapy. Beberapa pasien mungkin
bebas dari gejala-gejala selama bertahun-tahun, sedangkan yang lain mengalami
masalah kronis meskipun terapi medis. As with ulcerative colitis, the diagnosis of
Crohns disease involves a thorough evaluation using laboratory, encloscopic, and
radiologic testing to detect the extent and characteristic features of the disease. Seperti
dengan kolitis ulseratif, diagnosis penyakit Crohn melibatkan evaluasi menyeluruh
menggunakan pengujian laboratorium, encloscopic, dan radiologis untuk mendeteksi
fitur tingkat dan karakteristik dari penyakit. Because of similarities that may exist
between ulcerative colitis and Crohns disease confined to the colon, a definitive
diagnosis cannot be made in up to 150/0 of cases, even with pathologic specimens in
hand. Karena persamaan yang mungkin ada di antara ulcerative colitis dan penyakit
Crohn terbatas pada usus besar, suatu diagnosis definitif tidak dapat dibuat dalam
hingga 150 / 0 kasus, bahkan dengan spesimen patologis di tangan. Small-bowel
involvement and strictures detected on radiographs are characteristic of Crohns

disease. Keterlibatan usus kecil dan striktur terdeteksi pada radiografi merupakan ciri
khas dari penyakit Crohn.
INFLAMMATORY BOWEL DISEASEPENYAKIT INFLAMASI USUS
DESIRED OUTCOMEHASIL YANG DIINGINKAN
To treat IBD properly, the clinician must have a dear concept realistic
therapeutic goals for each patient.Untuk mengobati IBD dengan benar, dokter harus
memiliki konsep tujuan Sayang terapeutik realistis untuk setiap pasien. These goals
may relate tc resolution of acute inflammatory processes, resolution of attendant
complications (eg, fistulas and abscesses), alleviation of systemic manifestations (eg,
arthritis), maintenance of remission from acutc inflammation, or surgical palliation or
cure. Tujuan ini mungkin berhubungan resolusi proses inflamasi akut, resolusi petugas
komplikasi (misalnya, fistula dan abses), pengentasan manifestasi sistemik (misalnya,
artritis), pemeliharaan remisi dari radang acu, atau paliatif bedah atau menyembuhkan.
The approach to the therapeutic regimen differs considerably with varying goals, as well
a,, with the two diseases, ulcerative colitis and Crohns disease. Pendekatan ke rejimen
terapi berbeda jauh dengan tujuan yang berbeda-beda, sebagai sumur,, dengan dua
penyakit, ulcerative colitis dan penyakit Crohn.
When determining goals of therapy and selecting therapeutic regimens it is
important to understand the natural history of IBD .

Ketika menentukan tujuan terapi

dan memilih rejimen terapeutik adalah penting untuk memahami sejarah alam IBD.
Some cases of acute ulcerative colitis are self-limited. Beberapa kasus kolitis ulseratif

akut adalah self-terbatas. With mild tc moderate acute colitis without systemic
symptoms, 20% of patient,, may experience spontaneous improvement in their disease
within 2 few weeks; however, a small percentage of patients may go on tc experience
more serious disease. Dengan kolitis ringan sedang akut tanpa gejala sistemik, 20%
dari pasien,, mungkin mengalami perbaikan spontan pada penyakit mereka dalam 2
beberapa minggu, namun sebagian kecil pasien mungkin pergi pada pengalaman
penyakit yang lebih serius. With severe colitis, improvement without treatment cannot
be expected. Dengan kolitis yang berat, perbaikan tanpa pengobatan tidak dapat
diharapkan. For instance, the response tc medical management of toxic megacolon is
variable and emergent colectomy may be required. Misalnya, manajemen respon
medis megakolon toksik adalah variabel dan kolektomi muncul mungkin diperlukan.
When remission of ulcerative colitis is achieved, it is likely to last at least I year with
medical therapy. Ketika remisi dari radang borok usus dicapai, kemungkinan untuk
bertahan setidaknya saya tahun dengan terapi medis. In the absence of medical
therapy, one-half to two-thirds of patients are likely to relapse within 9 months." In some
reports, remission rates with placebo have approached those found with active
treatment. Dengan tidak adanya terapi medis, satu-setengah sampai dua pertiga pasien
cenderung kambuh dalam waktu 9 bulan "Dalam beberapa laporan., Remisi tingkat
dengan plasebo telah mendekati yang ditemukan dengan pengobatan aktif.
A considerable number of patients with active Crohns disease may achieve at least
temporary remission without drug therapy.

Sejumlah besar pasien dengan penyakit

Crohn aktif dapat mencapai setidaknya remisi sementara tanpa terapi obat. In two large
trials, 26% and 42% of ambulatory patients on placebo achieved remission. Dalam dua

percobaan besar, 26% dan 42% dari pasien rawat jalan pada plasebo mencapai remisi.
Once remission is achieved, two -thirds to three-fourths of patients remain in remission
up to 2 years without Setelah remisi tercapai, dua pertiga sampai tiga perempat pasien
tetap dalam remisi sampai 2 tahun tanpa drug therapy.4" The implication of these data
is that up to 40% of patients with active Crohns disease improve in 3 to 4 months with
observation alone, and that most patients remain in remission for prolonged periods
without medical intervention. These observations aPPIy more to mild or moderate
disease than to severe disease.Obat therapy. Implikasi dari data ini adalah bahwa
sampai 40% dari pasien dengan penyakit Crohn aktif meningkatkan dalam 3 sampai 4
bulan dengan observasi saja, dan bahwa kebanyakan pasien tetap dalam remisi untuk
periode lama tanpa intervensi medis ini pengamatan

lebih. penyakit ringan atau

moderat dibandingkan dengan penyakit parah.

GENERAL APPROACH TO TREATMENTPENDEKATAN PERAWATAN UMUM
Treatment of IBD centers on agents used to relieve the inflammatory
process.Pengobatan IBD berpusat pada agen yang digunakan untuk meredakan proses
peradangan. Salicylates, corticosteroids, antimicrobials, and immunosuppressive
agents such as azathioprine, mercaptopurine, and methotrexate are commonly used to
treat active disease and, for some agents, to lengthen the time of disease remission.
Salisilat, kortikosteroid, antimikroba, dan agen imunosupresif seperti azathioprine,
mercaptopurine, dan methotrexate biasanya digunakan untuk mengobati penyakit aktif
dan, untuk beberapa agen, untuk memperpanjang waktu remisi penyakit. Information
regarding the extent and distribution of the disease should be taken into account, as this

often dictates the route and formulation of drug therapy that are most effective.
Informasi mengenai tingkat dan distribusi penyakit harus diperhitungkan, karena hal ini
sering menentukan rute dan perumusan terapi obat yang paling efektif.
In addition to the use of drugs, surgical procedures are sometimes performed
when active disease is inadequately controlled or when the required drug dosages pose
an unacceptable risk of adverse effects.Selain penggunaan obat-obatan, prosedur
bedah kadang-kadang dilakukan ketika penyakit aktif yang tidak cukup dikendalikan
atau ketika dosis obat yang dibutuhkan menimbulkan risiko efek samping yang tidak
dapat diterima. For most patients with lBD, nutritional considerations are also important,
because these patients are often malnourished. Untuk kebanyakan pasien dengan LBD,
pertimbangan gizi juga penting, karena pasien sering mengalami kekurangan gizi.
Finally, a variety of therapies may be used to address complications or symptoms of
lBD. Akhirnya, berbagai terapi dapat digunakan untuk mengatasi komplikasi atau gejala
LBD. For example, antidiarrheals may be used in some patients, although these are
generally to be avoided in severe ulcerative colitis because they may contribute to the
development of toxic colonic dilation. Sebagai contoh, antidiarrheals dapat digunakan
pada beberapa pasien, meskipun ini umumnya harus dihindari dalam ulcerative colitis
yang berat karena mereka dapat berkontribusi untuk pengembangan dilatasi kolon
beracun. Antimicrobial agents may be used in conjunction with surgical drainage when
abscesses are present. Agen antimikroba dapat digunakan dalam hubungannya dengan
drainase bedah bila abses hadir. Iron may be required, particularly with ulcerative colitis,
where blood loss from the colon can be significant. Besi mungkin diperlukan, terutama

dengan kolitis ulseratif, di mana kehilangan darah dari usus besar dapat menjadi
signifikan.
NONPHARMACOLOGIC

THERAPY

Nutritional

SupportTERAPI

NONFARMAKOLOGI
DUKUNGAN NUTRISI
Proper nutritional support is an important aspect of the treatment of
patients with IBD, not because specific types of diets are useful in alleviating the
inflammatory conditions, but because patients with moderate to severe disease are
often malnourished either because the inflammatory process results in significant
malabsorption or maldigestion, or because of the catabolic effects of the disease
process.Dukungan nutrisi yang tepat merupakan aspek penting dari pengobatan pasien
dengan IBD, bukan karena jenis diet tertentu berguna dalam mengurangi kondisi
peradangan, tetapi karena pasien dengan penyakit sedang sampai berat sering
kekurangan gizi baik karena hasil proses peradangan pada malabsorpsi signifikan atau
pencernaan, atau karena efek katabolik dari proses penyakit. Elevated levels of
interleukin-6 and TNF-c( are known to increase protein turnover, resulting in protein loss
and muscle wasting.34 Malabsorption may occur in the patient with Crohns disease with
inflammatory involvement of the small bowel, where many nutrients are absorbed, as
well as in patients who have undergone multiple small-bowel resections with
subsequent

reduction

in

absorptive

surface

("short

gut").

Maldigestion

with

accompanying diarrhea can occur if there is a bile salt deficiency in the gut.
Peningkatan kadar interleukin-6 dan TNF-c (yang dikenal untuk meningkatkan omset

protein, yang mengakibatkan hilangnya protein dan otot wasting.34 Malabsorpsi dapat
terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn dengan keterlibatan radang usus kecil, di
mana banyak nutrisi yang diserap, serta pada pasien yang telah mengalami beberapa
reseksi usus kecil dengan pengurangan berikutnya di permukaan serap ("usus
pendek"). pencernaan dengan diare yang menyertainya dapat terjadi jika ada
kekurangan garam empedu dalam usus.
Many specific diets have been tried to improve the condition of patients with lBD,
but none has gained widespread acceptance. Banyak diet tertentu telah dicoba untuk
memperbaiki kondisi pasien dengan LBD, tetapi tidak ada yang mendapatkan
penerimaan yang luas. With each individual it is helpful to eliminate specific foods that
exacerbate symptoms. Dengan masing-masing individu akan sangat membantu untuk
menghilangkan makanan tertentu yang memperburuk gejala. This elimination process
must be conducted cautiously, as patients have been known to exclude a wide range of
nutritious products without adequate justification. Proses penghapusan harus dilakukan
hati-hati, sebagai pasien telah dikenal untuk mengecualikan berbagai macam produk
bergizi tanpa justifikasi yang memadai. Some patients with lBD, although not the
majority, have lactase deficiency; consequently, diarrhea may be associated with milk
intake. Beberapa pasien dengan LBD, meskipun tidak mayoritas, memiliki kekurangan
laktase; akibatnya, diare dapat berhubungan dengan asupan susu. In these patients,
Pada pasien ini,
avoidance of milk or suPPIementation with lactase generally improves the patients
symptoms.

menghindari susu atau suPPIementation dengan laktase umumnya

meningkatkan gejala pasien. Patients with small-bowel strictures as a consequence of

Crohns disease should avoid excessive high-residue foods, such as citrus fruits and
nuts. Pasien dengan striktur usus kecil sebagai akibat dari penyakit Crohn harus
menghindari berlebihan tinggi residu makanan, seperti buah jeruk dan kacangkacangan.
The nutritional needs of the majority of patients can be adequately addressed with
enteral suPPIementation .41 In severe acute ulcerative colitis, enteral nutrition resulted
in a significantly greater increase in serum albumin, fewer adverse effects related to the
nutritional regimen, and fewer postoperative infections, as compared to isocaloric,
isonitrogenous parenteral nutrition .

Kebutuhan

gizi

mayoritas

pasien

dapat

ditangani dengan suPPIementation enteral. Pada kolitis ulseratif akut, nutrisi enteral
menghasilkan peningkatan signifikan lebih besar dalam serum albumin, efek samping
lebih sedikit terkait dengan rejimen gizi, dan infeksi pasca operasi lebih sedikit, seperti
dibandingkan dengan isocaloric, nutrisi parenteral isonitronenik. The regimens were
similar with regard to remission rate and the need for colectomy. Rejimen serupa
berkaitan dengan tingkat remisi dan kebutuhan untuk kolektomi. Consideration should
be given to lipid administration for its caloric value, as well as in recognition of depleted
peripheral fat stores in many IBD patients and the greater potential for fatty acid
deficiency. Pertimbangan harus diberikan ke administrasi untuk nilai kalori lemak,
sebagaimana juga dalam pengakuan atas toko habis lemak perifer pada pasien IBD
banyak dan potensi yang lebih besar untuk defisiensi asam lemak. The use of enteral
nutrition in patients with Crohns disease is preferable, as favorable effects on
modulation of proinflammatory cytokine production may lead to enhanced maintenance

of nutritional stores and increased growth rates in children. Penggunaan nutrisi enteral
pada pasien dengan penyakit Crohn lebih baik, sebagai efek menguntungkan pada
modulasi

produksi

sitokin

pro

inflamasi

dapat

mengakibatkan

peningkatan

pemeliharaan toko gizi dan tingkat pertumbuhan meningkat pada anak-anak. 43,44
Likewise, use of enteral nutrition may facilitate induction of remission in up to 60% of
patients with active Crohns disease .Demikian pula, penggunaan nutrisi enteral dapat
memfasilitasi induksi remisi pada sampai dengan 60% dari pasien dengan penyakit
Crohn aktif.
Parenteral nutrition is an important component of the treatment of severe Crohns
disease or ulcerative colitis.

Nutrisi parenteral merupakan komponen penting dari

pengobatan penyakit Crohn atau kolitis ulserativa yang parah. The use of parenteral
nutrition allows complete bowel rest in patients with severe ulcerative colitis, which may
alter the need for proctocolectomy. Penggunaan nutrisi parenteral memungkinkan usus
beristirahat lengkap pada pasien dengan radang borok usus besar yang parah, yang
dapat mengubah kebutuhan untuk proctocolectomy. Parenteral nutrition has also been
valuable in Crohns disease, because remission may be achieved with parenteral
nutrition in about 50% of patientS.46 In some patients, the disease may worsen when
parenteral nutrition is stopped. Nutrisi parenteral juga telah berharga dalam penyakit
Crohn, karena dapat remisi dicapai dengan nutrisi parenteral pada sekitar 50% dari
patientS.46 Pada beberapa pasien, penyakit ini dapat memburuk ketika nutrisi
parenteral dihentikan. Patients who have severe Crohns disease may require a course
of parenteral nutrition to attain a reasonable nutritional status or in preparation for
surgery, as poor perioperative nutritional status is associated with an increased

incidence of postoperative complications. Pasien yang memiliki penyakit Crohn yang

parah mungkin memerlukan suatu program nutrisi parenteral untuk mencapai status gizi
wajar atau dalam persiapan untuk operasi, karena status gizi buruk perioperatif
dikaitkan dengan peningkatan insiden komplikasi pasca operasi. . . Patients with
enterocutaneous fistulas of various etiologies benefit from parenteral nutrition .46
Parenteral nutrition may also be valuable in children or adolescents with growth
retardation associated with Crohns disease, but surgery is often necessary with severe
disease. Pasien dengan fistula enterocutaneous manfaat dari berbagai etiologi nutrisi
parenteral nutrisi parenteral 0,46 juga mungkin berharga dalam anak-anak atau remaja
dengan retardasi pertumbuhan yang dihubungkan dengan penyakit Crohn, tetapi
operasi sering perlu dengan penyakit parah. Finally, when possible, home parenteral
nutrition should be used for patients requiring long-term therapy, particularly those with
short gut" as a consequence of surgical resection. Akhirnya, bila mungkin, nutrisi
parenteral rumah harus digunakan untuk pasien yang memerlukan terapi jangka
panjang, terutama mereka dengan usus pendek "sebagai konsekuensi dari reseksi
bedah.
There is a growing interest in using probiotic approaches for lBD.Ada
minat dalam menggunakan pendekatan probiotik untuk LBD. Probiotics involves the
reestablishment of normal bacterial flora within the gut by oral administration of live
bacteria such as nonpathogenic E. coli, bifidobacteria, lactobacilli, or Streptococcus
thcrmophilus. Probiotik melibatkan pendirian kembali flora bakteri normal dalam usus
oleh bakteri oral hidup seperti E. coli nonpathogenic, bifido, laktobasilus, atau
thcrmophilus Streptococcus. Probiotic formulations have been effective in maintaining

remission in ulcerative colitis. Formulasi probiotik telah efektif dalam mempertahankan

remisi dalam ulcerative colitis.
SURGERYOPERASI
Even with medical therapy 30% to 40% of patients with ulcerative colitis and 70%
to 80% of patients with Crohns disease require surgical intervention at some point in
their lite.

Bahkan dengan terapi medis 30% sampai 40% pasien dengan kolitis

ulserativa dan 70% sampai 80% dari pasien dengan penyakit Crohn memerlukan
intervensi bedah di beberapa titik . Although surgery (proctocolectomy) is curative for
ulcerative colitis, this is not the case for Crohns disease. Meskipun operasi
(proctocolectomy) adalah kuratif untuk ulcerative colitis, hal ini tidak terjadi untuk
penyakit Crohn. Surgical procedures involve resection of segments of intestine that are
affected, as well as correction of complications (eg, fistulas) or drainage of abscesses.
Prosedur bedah melibatkan reseksi segmen usus yang terkena, serta koreksi
komplikasi (misalnya, fistula) atau drainase abses.
For ulcerative colitis, colectomy may be necessary when the patient has
disease uncontrolled by maximum medical therapy or when there are complications of
the disease such as colonic perforation, toxic dilation (megacolon), uncontrolled colonic
hemorrhage, or colonic strictures.Untuk ulcerative colitis, kolektomi mungkin diperlukan
bila pasien memiliki penyakit yang tidak terkontrol dengan terapi medis maksimum atau
ketika ada komplikasi dari penyakit seperti perforasi kolon, pelebaran beracun
(megakolon), perdarahan kolon yang tidak terkendali, atau striktur kolon. Colectomy
may be indicated in patients with long-standing disease (longer than 8 years), as a

prophylactic measure against the development of cancer, and in patients with

premalignant changes (severe dysplasia) on surveillance mucosal biopsies. Kolektomi
dapat diindikasikan pada pasien dengan penyakit lama (lebih dari 8 tahun), sebagai
tindakan pencegahan terhadap perkembangan kanker, dan pada pasien dengan
perubahan premaligna (displasia berat) pada biopsi mukosa surveilans. The most
common surgical procedures include proctocolectomy, after which the patient is left with
a permanent ileostomy, and abdominal colectomy, with removal of the mucosa of the
rectum and anastomosis of an ileal pouch to the anus (ileal pouchanal anastomosis) .
Prosedur bedah yang paling umum termasuk proctocolectomy, setelah itu pasien yang
tersisa dengan ileostomy permanen, dan kolektomi perut, dengan penghapusan
mukosa rektum dan anastomosis dari kantong ileum ke anus (ileum kantong-anal
anastomosis). The risk from Resiko dari surgery in these patients is relatively low if the
operations are performed on a nonernergent basis. pembedahan pada pasien ini adalah
relatif rendah jika operasi dilakukan secara nonernergent.
The indications for surgery with Crohns disease are not as well established as for
ulcerative colitis, and surgery is usually reserved foi the complications of the disease.
Indikasi untuk operasi dengan penyakit Crohn yang tidak mapan sebagai untuk
ulcerative colitis, dan pembedahan biasanya diperuntukkan foi komplikasi dari penyakit.
A recognized problem with intestinal resection for Crohns disease is the high recurrence
rate. Sebuah masalah dengan reseksi usus yang diakui untuk penyakit Crohn adalah
tingkat kekambuhan tinggi. Surgery may be appropriate in well-selected patients who
have severe or incapacitating disease or obstruction in spite of aggressive medical
management. Pembedahan mungkin tepat baik dipilih pasien yang memiliki penyakit

parah atau melumpuhkan atau obstruksi terlepas dari manajemen medis agresif. The
surgical procedures performed include resections of thE major intestinal areas of
involvement. Prosedur bedah dilakukan meliputi reseksi daerah usus besar keterlibatan.
In some patients with severE rectal or perianal disease, particularly abscesses,
diversion of the fecal stream is performed with a colostomy. Pada beberapa pasien
dengan penyakit rektum atau perianal yang parah, terutama abses, pengalihan aliran
tinja dilakukan dengan kolostomi. Other indications for surgery include strictures,
resection of colon cancer or an inflammatory mass or management of intestinal
perforations or fistulae. Indikasi lain untuk operasi termasuk striktur, reseksi kolon atau
kanker massa inflamasi atau perforasi pengelolaan usus atau fistula.
PHARMACOLOGIC THERAPYTerapi FARMAKOLOGI
Drug therapy plays an integral part in the overall treatment of IBD, None of the drugs
used for IBD are curative; at best they serve tc control the disease process.

Terapi

obat memainkan bagian integral dalam pengobatan IBD keseluruhan, Tidak ada obat
yang digunakan untuk IBD bersifat kuratif, paling banter mereka melayani mengontrol
proses penyakit. Therefore a reasonable goal of drug therapy is resolution of disease
symptoms such that the patient can carry on normal daily functions. Oleh karena itu
tujuan yang wajar dari terapi obat adalah resolusi gejala penyakit sehingga pasien
dapat melakukan fungsi sehari-hari normal. The major types of drug therapy used in
IBD include ammosalicylates, corticosteroids, immunosuppressive agents (azathioprine,
mercaptopurine, cyclosporine, and methotrexate), antimicrobials (metronidazole and
ciprofloxacin) and agents to inhibit TNF-c((antiTNF-(y antibodies) (Table 36-5). Jenis

utama dari terapi obat yang digunakan dalam IBD termasuk ammosalicylates,
kortikosteroid, agen imunosupresif (azatioprin, mercaptopurine, siklosporin, dan
methotrexate),

antimikroba

(metronidazol

dan

ciprofloxacin)

dan

agen

untuk

menghambat TNF-c ((anti-TNF-(y antibodi) (Tabel 36-5).

Sulfasalazine, an agent that combines a sulfonamide (sulfapyridine) antibiotic

and mesalamine (5-ammosalicylic acid) in the samE molecule, has been used for many
years to treat IBD but was originally intended to treat arthritis.

Sulfasalazine, agen

yang menggabungkan sulfonamida (sulfapyridine) antibiotik dan mesalamine (5ammosalicylic asam) dalam molekul yang sama, telah digunakan selama bertahuntahun untuk mengobati IBD, tapi pada awalnya ditujukan untuk mengobati radang
sendi. Sulfasalazine is cleaved by gut bacteria in the colon to sulfapyridine (which is
mostly absorbed and excreted in the urine) and mesalamine (which mostly remains in
thc colon and is excreted in stool). Sulfasalazine dibelah oleh bakteri usus di usus besar
untuk sulfapyridine (yang sebagian besar diserap dan dikeluarkan dalam urin) dan
mesalamine (yang sebagian besar tetap di usus besar THC dan diekskresikan dalam
tinja).

The active component of sulfasalazine is mesalamine.Komponen

aktif

dari

sulfasalazine adalah mesalamine. The mechanism of action of mesalamine is not well

understood. Mekanisme aksi mesalamine tidak dipahami dengan baik. Cyclooxygenase
or lipoxygenase inhibition alone does not entirely account for the agents effects. Atau
inhibisi siklooksigenase lipoxygenase saja tidak sepenuhnya memperhitungkan efek
agen. Ammosalicylates may block production of prostaglandins and leukotrienes, inhibit
bacterial peptide-induced neutrophil chernotaxis and adenosine-induced secretion,
scavengE reactive oxygen metabolites, and inhibit activation of the nudeai regulatory
factor nuclear factor kappa B. Ammosalicylates dapat menghalangi produksi
prostaglandin dan leukotrien, menghambat bakteri peptida-diinduksi neutrofil dan
adenosin chernotaxis-induced sekresi, mengais metabolit oksigen reaktif, dan
menghambat aktivasi faktor faktor nudeai peraturan nuklir kappa B.
Because the mechanism of action of sulfasalazine is not related tc the
sulfapyridine component, and because sulfapyridine is believed tc be responsible for
many of the adverse reactions to sulfasalazine mesalamine alone can be used.
Karena mekanisme tindakan sulfasalazine tidak berhubungan

komponen

sulfapyridine, dan karena sulfapyridine diyakini bertanggung jawab untuk banyak reaksi
negatif terhadap sulfasalazine mesalamine saja dapat digunakan. Mesalamine can be
used topically as an enema or suppository for the treatment of proctitis, or given oralh in
slow-release formulations that deliver mesalamine to the small intestine and colon
(Table 36-6 and Fig. 36-1). Mesalamine dapat digunakan topikal sebagai enema atau
supositoria untuk pengobatan proktitis, atau diberikan oralh dalam formulasi lepas

lambat yang memberikan mesalamine ke usus kecil dan usus besar (Tabel 36-6 dan
Gbr. 36-1).
Slow-release oral formulations of mesalamine, such as Pentasa, release mesalaminE
from the duodenum to the ileum, with up to 59% of the drug passing into the colon.

Lambat-release formulasi oral mesalamine, seperti Pentasa , rilis mesalamine

dari duodenum ke ileum, sampai dengan 59% dari obat yang lewat ke dalam usus
besar. Lialda is a newly available tablet formulation of mesalamine that uses a pHdependent coating in combination with a polymeric matrix core, which releases the drug
evenly throughout the colon and allows for once-daily dosing." Olsalazine is a dimer of
two 5-ammosalicylate molecules linked by an azo bond. Mesalamine is released in the
colon after colonic bacteria cleave olsalazine. Balsalazide is a mesalamine prodrug that
is enzymatically cleaved in the colon to produce mesalamine. The recommended daily

doses of the oral mesalamine derivatives are intended to approximate the molar
equivalent of mesalamine present in 4 g of sulfasalazine. At present, sulfasalazine is
often used versus oral mesalamine derivatives, mainly because it costs much less.
However, it is not tolerated as well as the mesalamine alternatives. Because the oral
mesalamine formulations are coated tablets or granules, they should not be crushed or
chewed. Unlike sulfasalazine, all of these agents are safe to use in patients with
sulfonamide allergies. Lialda adalah formulasi tablet baru tersedia dari mesalamine
yang menggunakan lapisan tergantung pH dalam kombinasi dengan inti matriks
polimer, yang melepaskan obat secara merata di seluruh usus besar dan
memungkinkan untuk dosis sekali sehari "Olsalazine adalah dimer dari dua 5. ammosalicylate molekul dihubungkan oleh ikatan azo mesalamine dilepaskan dalam
usus setelah bakteri-bakteri usus membelah olsalazine. Balsalazide adalah prodrug
mesalamine yang dibelah enzimatis dalam usus untuk memproduksi mesalamine..
Dosis harian yang direkomendasikan turunan mesalamine lisan dimaksudkan untuk
mendekati setara molar mesalamine hadir dalam 4 g sulfasalazine Saat ini,
sulfasalazine sering digunakan dibandingkan derivatif mesalamine lisan, terutama
karena biaya jauh lebih sedikit Namun, tidak ditoleransi serta alternatif mesalamine..
Karena. mesalamine formulasi oral dilapisi tablet atau butiran, mereka tidak boleh
dihancurkan atau dikunyah. Tidak seperti sulfasalazine, semua agen ini aman untuk
digunakan pada pasien dengan alergi sulfonamida.
Corticosteroids and adrenocorticotropic hormone have been widely used for the
treatment of ulcerative colitis and Crohns disease, given parenterally, orally, or rectally."
Corticosteroids are believed to modulate the immune system and inhibit production of

cytokines and mediators. It is not dear whether the most important steroid effects are
systemic or local (mucosal). Budesonide is a corticosteroid that is administered orally in
a controlled-release formulation designed to release in the terminal ileum. The drug
undergoes extensive first-pass metabolism, so systemic exposure is thought to be
minimized. Immunosuppressive agents such as azathioprine, mercaptopurine (a
metabolite of azathioprine), methotrexate, or cyclosporine are sometimes used for the
treatment of lBD.

Kortikosteroid dan hormon adrenokortikotropik telah banyak

digunakan untuk pengobatan kolitis ulserativa dan penyakit Crohn, diberikan parenteral,
oral, atau melalui dubur "Kortikosteroid dipercaya untuk memodulasi sistem kekebalan
tubuh dan menghambat produksi sitokin dan mediator.. Hal ini tidak sayang apakah
yang paling efek steroid penting adalah sistemik atau lokal (mukosa) budesonide
adalah kortikosteroid yang diberikan secara oral dalam formulasi terkontrol-release
dirancang untuk rilis di ileum terminal.. Obat tersebut mengalami ekstensif pertamapass

metabolisme,

paparan

sistemik

sehingga

dianggap

diminimalkan

agen

imunosupresif. seperti azathioprine, mercaptopurine (merupakan metabolit dari

azathioprine),

metotreksat,

siklosporin

atau

kadang-kadang

digunakan

untuk

pengobatan LBD.
Azathioprine and mercaptopurine are effective for long-term treatment of Crohns
disease and ulcerative CohtiS.

Azathioprine dan mercaptopurine yang efektif untuk

pengobatan jangka panjang penyakit Crohn dan CohtiS ulserativa. These agents are
generally reserved for patients who are refractory to steroids, and they may be
associated with serious adverse effects such as lymphomas, pancreatitis, or
nephrotoxicity. Agen ini umumnya dicadangkan untuk pasien yang refrakter terhadap

steroid, dan mereka mungkin terkait dengan efek samping yang serius seperti limfoma,
pankreatitis, atau nefrotoksisitas. They are usually used in conjunction with mesalamine
derivatives and/or steroids, and must be used for long periods of time (from a few
weeks up to 6 months) before benefits may be observed. Mereka biasanya digunakan
dalam hubungannya dengan derivatif mesalamine dan / atau steroid, dan harus
digunakan untuk jangka waktu yang lama (dari beberapa minggu sampai 6 bulan)
sebelum manfaat dapat diamati. 14 Remission can be prolonged by azathioprine in
steroid-dependent patients with ulcerative colitis. 14 Remisi dapat diperpanjang oleh
azathioprine steroid tergantung pada pasien dengan kolitis ulserativa. Cyclosporine has
also been of short-term benefit in treatment of acute, severe ulcerative colitis when used
in a continuous intravenous infusion. Siklosporin juga telah jangka pendek manfaat
dalam pengobatan akut, kolitis ulserativa parah ketika digunakan dalam infus intravena
terus menerus. Lower-dose continuous infusions (2 mg/kg vs. 4 mg/kg daily), or oral
daily doses of 5 to 6 mg/ kg may in conjunction with steroids may be an effective option
for those with fulminant disease." The agent poses a risk of nephrotoxicity and
neurotoxicity. Some studies evaluating tacrohmus for the treatment of IBD suggest a
potential role for its use in patients with fistulizing Crohns disease, in patients
unresponsive to steroids or infliximab, and in management of some extraintestinal
manifestations." Dosis rendah infus kontinu (2 mg / kg vs 4 mg / kg sehari), atau dosis
harian oral 5-6 mg / kg dapat dalam hubungannya dengan steroid mungkin merupakan
pilihan yang efektif bagi mereka dengan penyakit fulminan "Agen itu pose. risiko
nefrotoksisitas dan neurotoksisitas. Beberapa penelitian mengevaluasi tacrohmus untuk
pengobatan IBD menunjukkan peran potensial untuk digunakan pada pasien dengan

penyakit Crohn fistulizing, pada pasien tidak responsif terhadap steroid atau infliximab,
dan dalam pengelolaan beberapa manifestasi ekstraintestinal. " Methotrexate given 15
to 25 mg intramuscularly once weekly is useful for treatment and maintenance of
Crohns disease but not ulcerative CohtiS.11,58 Metotreksat diberikan 15 sampai 25 mg
intramuskuler sekali seminggu berguna untuk pengobatan dan pemeliharaan penyakit
Crohn tetapi tidak ulseratif Cohtis.
Antimicrobial agents, particularly metronidazole, are frequently used in attempts
to control Crohns disease but are not useful in ulcerative ColitiS.3151 Metronidazole is
of value in some patients with active Crohns disease, particularly involving the perineal
area or fistulas." The mechanism of metronidazoles effect on Crohns disease has not
been determined but is theorized to relate to interruption of a bacterial role in the
inflammatory process. Ciprofloxacin has also been used for treatment of 113D.
Rifaximin, a new nonabsorbable antibiotic, has also shown some efficacy in treatment of
both ulcerative colitis and Crohns disease."

Agen

antimikroba,

khususnya

metronidazol, yang sering digunakan dalam upaya untuk mengendalikan penyakit

Crohn tetapi tidak berguna dalam Metronidazol ColitiS. Nilai ulserativa pada beberapa
pasien dengan penyakit Crohn aktif, terutama yang melibatkan daerah perineum atau
fistula "Mekanisme efek metronidazoles. pada penyakit Crohn belum ditentukan tetapi
teori berhubungan dengan gangguan dari peran bakteri dalam proses inflamasi
Ciprofloxacin juga telah digunakan untuk pengobatan IBD.. rifaximin, antibiotik
nonabsorbable baru, juga telah menunjukkan efikasi beberapa dalam pengobatan colitis
baik radang usus besar dan penyakit Crohn. "

lnfliximab is an immunoglobulin G, chimeric monoclonal antibody that binds TNTaand inhibits its inflammatory effect in the gut. lnfliximab adalah immunoglobulin G,
antibodi monoklonal chimeric yang mengikat TNT-aand menghambat efek inflamasi di
usus. The agent is useful for moderate to severe active disease and steroid-dependent
or fistuhzing disease, but the cost far exceeds that of other regimens .611 Agen berguna
untuk moderat untuk penyakit aktif parah dan penyakit steroid-dependent atau
fistuhzing, tetapi biaya jauh melebihi yang dari rejimen lain
Adalimumab is also an lgG1 antibody to TNT-a, however this agent, unlike
infliximab is fully humanized and contains no murine sequences.

Adalimumab

juga

merupakan antibodi lgG1 ke TNT-, namun agen ini, tidak seperti infliximab sepenuhnya
manusiawi dan tidak mengandung urutan murine. Theoretically, the lack of a murine
component in adalimumab avoids the problem of antibody development seen with use
of infliximab. Secara teoritis, kurangnya komponen murine di adalimumab menghindari
masalah pembangunan antibodi terlihat dengan menggunakan infliximab. This agent
can be given subcutaneously, unlike infliximab, Agen ini dapat diberikan subkutan,
seperti infliximab, which is given intravenously.yang diberikan secara intravena.
Adahmumab is a treatment option f6i patients with moderate to severe active Crohns
disease previously treated with infliximab who have lost response." 62,63 Adahmumab
adalah pilihan pengobatan f6i pasien dengan moderat untuk penyakit Crohn yang parah
aktif sebelumnya diobati dengan infliximab yang telah kehilangan respon
Ulseratif Colitis Ulcerative ColitisMild to Moderate Disease
Mild untuk Penyakit Sedang

Most patients with active ulcerative colitis have mild to moderate disease and do
not require parentera medications (Fig. 36-2). Kebanyakan

pasien

dengan

kolitis

ulseratif aktif memiliki gejala ringan sampai sedang penyakit dan tidak memerlukan obat
(Gambar 36-2). The first line of drug therapy for patients will-extensive disease is oral
sulfasalazine or an oral mesalamine derivatiVe.36 Topical mesalamine is more effective
than oral mesalamine ol topical steroids for distal disease . Baris pertama dari terapi
obat untuk pasien akan-luas penyakit sulfasalazine oral atau lisan suatu mesalamine
derivative. Mesalamine topikal lebih efektif daripada steroid topikal ol mesalamine lisan
untuk penyakit distal. The combination of oral and topical mesalamine is more effective
than either alone for active dista disease. Kombinasi mesalamine oral dan topikal lebih
efektif daripada baik sendiri untuk penyakit dista aktif. When given orally, usually 4 to 6
g/day, and possibly up to 8 g/day, of sulfasalazine is required to attain control of
activ( inflammation. There does not appear to be an increased rate ol response with
increased dosage over 6 g/day, although side eftect,, increase. Even with the use of
adequate doses, patient improvemeni usually takes 4 weeks, and sometimes longer .36
The dosage of sulfasalazine that can be given is usually limited by the patients toleranc(
of the agent; most adverse effects of sulfasalazine are dose related (G] disturbances,
headache, and arthralgia). Sulfasalazine therapy should be instituted at 500 mg/day and
increased every few days up to 4 g/da) or the maximum tolerated. It should not be used
in patients will-allergy to sulfonamide containing drugs. Ketika diberikan secara lisan,
biasanya 4 sampai 6 g / hari, dan mungkin sampai dengan 8 g / hari, dari sulfasalazine
diperlukan untuk mencapai kontrol activ (inflammation. Tidak tampak menjadi tingkat
peningkatan respon ol dengan dosis meningkat lebih dari 6 g . / hari, meskipun eftect

samping,, meningkatkan Bahkan dengan penggunaan dosis yang memadai, pasien

biasanya memakan waktu improvemeni 4 minggu, dan kadang-kadang lebih lama .36
Dosis dari sulfasalazine yang dapat diberikan biasanya dibatasi oleh toleranc pasien
(dari agen; efek yang paling merugikan dari sulfasalazine adalah dosis terkait (GI
gangguan, sakit kepala, dan artralgia) Sulfasalazine terapi harus dilembagakan pada
500 mg / hari dan meningkat setiap beberapa hari hingga 4 g / da) atau maksimum
ditoleransi..

Seharusnya

tidak

digunakan

pada

pasien

akan

alergi

terhadap

sulfonamida-mengandung obat.
Oral mesalamine derivatives (such as those listed in Table 36-5) arc reasonable
alternatives to sulfasalazine for treatment of ulcerative colitis.Oral mesalamine turunan
(seperti yang tercantum dalam Tabel 36-5)

alternatif yang masuk akal untuk

sulfasalazine untuk pengobatan kolitis ulserativa. Oral mesalamine products are used
for patients with extensive disease, while topical agents, such as enemas and
suppositories, arc used for distal disease. Oral mesalamine produk yang digunakan
untuk pasien dengan penyakit yang luas, sementara agen topikal, seperti enema dan
supositoria, digunakan untuk penyakit distal. Mesalamine is clearly more effective thar
placebo but no more effective than sulfasalazine for extensive disease .66,61
Mesalamine preparations are typically better tolerated, and Mesalamine jelas lebih
efektif Thar plasebo tetapi tidak lebih efektif daripada sulfasalazine untuk persiapan
penyakit yang luas .66,61 mesalamine biasanya lebih baik ditoleransi, dan the majority
of patients intolerant to sulfasalazine or topical steroids should tolerate one of the other
oral mesalamine derivatives. mayoritas pasien toleran terhadap steroid sulfasalazine
atau topikal harus mentoleransi salah satu turunan mesalamine lainnya oral. Dose-

related effects do exist and when used orally for active extensive disease, the
equivalent of 4.8 g of the active 5-ammosalicylic acid moiety should be administered
when possible. Berhubungan dengan dosis efek memang ada dan bila digunakan
secara oral untuk penyakit yang luas aktif, setara dengan 4,8 g bagian 5-ammosalicylic
asam aktif harus diberikan bila memungkinkan. Studies comparing daily doses of 2.4 g
versus 4.8 g of mesalamine (Asacol formulation) in patients with moderate active
ulcerative colitis demonstrated greater efficacy at 6 weeks of therapy (58% vs. 72%, P
<0.05) .64,61,69 Although the dosage range for Pentasa is 2 to 4 g/day, 4 g/day
appears to be more. Studi yang membandingkan dosis harian 2,4 g4,8 g dibandingkan
mesalamine (Asacol formulasi) pada pasien dengan radang borok usus besar sedang
aktif menunjukkan keberhasilan yang lebih besar pada 6 minggu terapi (58% vs 72%, P
<0,05) .64,61,69 Meskipun rentang dosis untuk Pentasa adalah 2 sampai 4 g / hari, 4
g / hari tampaknya lebih. Olsalazine (a dimer of 5-ammosalicylic acid that is given
orally) is effective for treatment of mild to moderate ulcerative colitis. Olsalazine (dimer
asam 5-ammosalicylic yang diberikan secara oral) adalah efektif untuk pengobatan
ringan sampai sedang ulseratif kolitis. However, of patients taking olsalazine, 15% to
25% experience severe diarrhea, often necessitating discontinuation of the drug.
Namun, dari pasien yang memakai olsalazine, 15% sampai 25% mengalami diare
berat, sering memerlukan penghentian obat. This results from a direct osmotic effect of
the drug to induce small-bowel fluid secretion. Ini hasil dari efek osmotik langsung dari
obat untuk menginduksi sekresi usus kecil cairan. For this reason it is not the drug of
first choice .36 Balsalazide is another viable agent that couples mesalamine with the
inert carrier molecule 4-aminobenzoyl-B-alanine, and is effective for treatment of mild to

moderate ulcerative ColitiS.70,71 When used topically, mesalamine suppositories will

only reach to approximately 10 to 20 cm and thus should be reserved for patients with
proctitis. Untuk alasan ini itu bukan obat pertama .36 Balsalazide pilihan adalah agen
lain yang layak yang pasangan mesalamine dengan molekul pembawa lembam 4aminobenzoyl-B-alanin, dan efektif untuk pengobatan ringan sampai sedang Colitis
ulseratif. Bila digunakan secara topikal, supositoria mesalamine hanya akan mencapai
sekitar 10 sampai 20 cm dan dengan demikian harus disediakan untuk pasien dengan
proctitis. Because enema formulations reach to the splenic flexure, they can be used for
distal disease. Karena formulasi enema mencapai fleksura lienalis, mereka dapat
digunakan untuk penyakit distal.
Steroids have a place in the treatment of moderate to severe active ulcerative
colitis regardless of disease location, or in those patients who are unresponsive to
maximal doses of oral and/or topical mesalamine derivativeS.

Steroid

memiliki

tempat dalam pengobatan sedang sampai radang borok usus besar yang parah aktif
terlepas dari lokasi penyakit, atau pada pasien yang tidak responsif terhadap dosis
maksimal derivatif mesalamine lisan dan / atau topikal. Oral steroids (usually up to I mg/
kg per day of prednisone equivalent or 40 to 60 mg daily) may be used for patients who
do not have an adequate response to sulfasalazine or mesalamine . Steroid oral
(biasanya sampai ke 1 mg / kg per hari prednison atau setara 40 sampai 60 mg sehari)
dapat digunakan untuk pasien yang tidak memiliki respon yang memadai untuk
sulfasalazine atau mesalamine. Overall, steroids and sulfasalazine appear to be equally
efficacious; however, the response to steroids may be evident sooner. Secara
keseluruhan, steroid dan sulfasalazine tampaknya sama-sama berkhasiat, namun,

respon terhadap steroid dapat terlihat lebih cepat. Oral steroids should not be used as
initial therapy for mild to moderate ulcerative colitis, mainly because of the known risks
of steroid use. Steroid oral tidak boleh digunakan sebagai terapi awal untuk ringan
sampai sedang radang borok usus besar, terutama karena risiko diketahui penggunaan
steroid. If steroids are used to attain remission, tapered drul withdrawal should be
accomplished to minimize long-term steroid exposure. Jika steroid yang digunakan
untuk mencapai remisi, penarikan drul meruncing harus dilakukan untuk meminimalkan
paparan jangka panjang steroid.
Rectally administered steroids given as suppositories, enemas, 01 foams can be
used as initial therapy for patients with ulcerative proctitis or distal colitis. Steroid
diberikan secara rektal diberikan sebagai supositoria, enema, 01 busa dapat digunakan
sebagai terapi awal untuk pasien dengan ulcerative proctitis atau kolitis distal. Rectal
agents are also beneficial for treatment of tenesmus. Agen rektal juga bermanfaat untuk
pengobatan tenesmus. With these agents, local actions are believed to be responsible
for drug effects. Dengan agen, tindakan lokal yang diyakini bertanggung jawab untuk
efek obat. Rectal steroids are effective in the treatment of active, distal ulcerative colitis.
Steroid rektal efektif dalam pengobatan aktif, kolitis ulseratif distal. However, rectal
mesalamine Namun, rektal mesalamine more effective than rectal steroids for inducing
remission .lebih efektif daripada steroid rektal untuk menginduksi remisi. lnfliximab is
another viable option for patients with moderate tc severe active ulcerative colitis who
are unresponsive to steroids ol other immunosuppressive agent. lnfliximab adalah
pilihan lain yang layak untuk pasien dengan kolitis yang berat sedang ulseratif aktif
yang tidak responsif terhadap steroid imunosupresif ol agen lainnya. Outpatients with

moderately active ulcerative colitis have response rates of up to 69% at 8 weeks

following initial doses of 5 mg/kg Hospitalized patient,, have mixed results, with some
demonstrating reduced rates ol colectomy for patients receiving infliximab. Pasien rawat
jalan dengan kolitis ulseratif cukup aktif memiliki tingkat respon sampai 69% pada 8
minggu setelah dosis awal 5 mg / kg Rawat pasien,, memiliki hasil yang beragam,
dengan beberapa harga berkurang menunjukkan kolektomi ol untuk pasien yang
menerima infliximab.
Nicotine has been proposed as a treatment for ulcerative coliti,, (but not as a treatment
for Crohns disease) based on the observation of the onset of a flare of ulcerative colitis
after smoki0 cessation in some individuals.

Nikotin

telah

diusulkan

sebagai

pengobatan untuk ulseratif coliti,, (tapi bukan sebagai pengobatan untuk penyakit
Crohn) berdasarkan pengamatan dari timbulnya suar kolitis ulserativa setelah
penghentian smoki0 pada beberapa individu. While less effective than ammosalicylates,
transdermal nicotine in daily doses of 15 to 25 mg ma) improve symptoms in patients
with mild to moderate active ulcerative colitis and can be considered as an adjunctive
therapy. Sementara kurang efektif dibandingkan ammosalicylates, nikotin transdermal
dalam dosis harian 15 sampai 25 mg ma) memperbaiki gejala pada pasien dengan
ringan sampai sedang radang borok usus besar aktif dan dapat dianggap sebagai suatu
terapi tambahan.
Severe or Intractable DiseasePenyakit berat atau keras
Patients with uncontrolled severe colitis or who have incapacitation symptoms
require hospitalization for effective management.

Pasien dengan kolitis yang berat

yang tidak terkontrol atau yang memiliki gejala menderita cacat memerlukan rawat inap
untuk manajemen yang efektif. Uncle these conditions, patients generally receive
nothing by mouth to put the bowel at rest. Paman kondisi ini, pasien umumnya
menerima apa-apa melalui mulut untuk menempatkan usus beristirahat. Most
medication is given by the parenteral route Sulfasalazine or mesalamine derivatives are
not beneficial for treatment of severe colitis because of rapid elimination of these agent
from the colon with diarrhea, thereby not allowing sufficient time for gut bacteria to
cleave the molecules. Kebanyakan obat diberikan oleh Sulfasalazine rute parenteral
atau turunan mesalamine tidak bermanfaat untuk pengobatan kolitis parah karena
eliminasi yang cepat dari agen ini dari usus besar dengan diare, sehingga tidak
memungkinkan waktu yang cukup bagi bakteri usus untuk membelah molekul. Overall it
is difficult tc evaluate drugs in this setting, because patients with severe disease almost
always receive additional medications including steroids.

Semuanya itu sulit

mengevaluasi obat dalam pengaturan ini, karena pasien dengan penyakit yang berat
hampir selalu menerima obat tambahan termasuk steroid.
Steroids have been valuable in the treatment of severe diseas( because the use
of these agents may allow some patients to avoid colectomy. Intravenous
hydrocortisone 300 to 400 mg daily in three divided doses or methylprednisolone 48 to
60 mg once daily arc considered first-line agents. Methylprednisolone is typically
preferred because of its lesser mineralocorticoid effects. A trial ol steroids is warranted
in most patients before proceeding to colectomy, unless the condition is grave or rapidly
deteriorating. The length of the medical trial before consideration of surgery is open tc
debate. Steroids increase surgical risk, particularly infectious risk, it an operation is

required later. After a colectomy is performed steroids should no longer be required for
the disease; however, the) must be withdrawn gradually (usually over 3 to 4 weeks) to
avoid hypoadrenal crisis because of adrenal suppression.
dalam

pengobatan

diseas

parah

(karena

Steroid

penggunaan

telah

agen-agen

berharga
ini

dapat

memungkinkan beberapa pasien untuk menghindari hidrokortison intravena kolektomi

300 sampai 400 mg sehari dalam tiga dosis terbagi atau metilprednisolon 48-60 mg.
Sekali sehari dianggap lini pertama agen . Methylprednisolone biasanya disukai karena
efek yang lebih rendah yang mineralokortikoid steroid Uji coba ol diperlukan pada
kebanyakan pasien sebelum melanjutkan ke kolektomi, kecuali kondisi ini kuburan atau
cepat memburuk.. Panjang percobaan medis sebelum pertimbangan operasi terbuka
perdebatan. Steroid meningkatkan risiko bedah, risiko terutama menular, maka
diperlukan operasi kemudian Setelah kolektomi dilakukan steroid seharusnya tidak lagi
diperlukan untuk penyakit ini,. Namun,) harus ditarik secara bertahap (biasanya lebih
dari 3 sampai 4 minggu) untuk menghindari hypoadrenal krisis karena supresi adrenal.
C) Patients who are unresponsive to parenteral corticosteroid, after 7 to 10 days
should receive cyclosporine by intravenow infusion.

Pasien

yang

tidak

responsif

terhadap kortikosteroid parenteral, setelah 7 sampai 10 hari harus menerima siklosporin

dengan infus intravenow. Seventy to 80% of hospitalized patients who are unresponsive
to corticosteroids will respond to cycl5osporine .55 Continuow intravenous infusion of
cyclosporine (4 mg/kg per day) is typically effective in steroid-resistant acute severe
ulcerative colitis and ma) reduce the need for emergent. Tujuh puluh hingga 80% dari
pasien rawat inap yang tidak responsif terhadap kortikosteroid akan merespon
cycl5osporine. Fnfus intravena Continuow siklosporin (4 mg / kg per hari) biasanya

efektif dalam steroid tahan ulcerative colitis akut yang berat dan ma) mengurangi
kebutuhan untuk muncul. Intravenous cyclosporme has also been recommended as an
alternative to steroids in patients with severe attacks of ulcerative colitis (fulminant
ColitiS).7 Patients who are controlled on intravenous cyclosporine can ther be switched
to an oral cyclosporine taper regimen with subsequent transition to azathioprine or 6mercaptopurine .Cyclosporme intravena juga telah direkomendasikan sebagai alternatif
untuk steroid pada pasien dengan serangan parah kolitis ulserativa (kolitis fulminan) .
Pasien yang dikendalikan pada siklosporin intravena ada dapat beralih ke rejimen oral
dengan

siklosporin

lancip

transisi

berikutnya

untuk

azathioprine

atau

mercaptopurine. As mentioned earlier, infliximab is also an alternative to cyclosporine,

and ma) also deter the need for colectomy in patients with severe disease not
responsive to steroids. Seperti disebutkan sebelumnya, infliximab juga merupakan
alternatif untuk siklosporin, dan ma) juga menghalangi kebutuhan kolektomi pada
pasien dengan penyakit berat tidak responsif terhadap steroid.
Maintenance of RemissionPemeliharaan Remisi
0 After remission from active disease is achieved, the goal of therapy is to then
maintain remission. Setelah remisi dari penyakit aktif dicapai, tujuan terapi adalah untuk
kemudian mempertahankan remisi. The major agents used for maintenance of
remission are sulfasalazine and the mesalamine derivatives .Para agen utama yang
digunakan untuk pemeliharaan remisi adalah sulfasalazine dan derivatif mesalamine.
The value of sulfasalazine in preventing recurrences has been documented in several
placebo-controlled trials." Sulfasalazine, most commonly given 2 g/day, was superior to

mesalamine when using the main end point of failure to maintain endoscopic or clinical
remission (odds ratio 1.29 [95% confidence interval 1.05 to 1.57])." Nilai sulfasalazine
dalam mencegah kekambuhan telah didokumentasikan di beberapa uji coba terkontrol
plasebo "Sulfasalazine., Yang paling umum diberikan 2 g / hari, lebih unggul
mesalamine

ketika

menggunakan

titik

akhir

utama

dari

kegagalan

untuk

mempertahankan remisi endoskopik atau klinis rasio odds 1,29 [interval kepercayaan
95% 1,05-1,57]. Sulfasalazine also appears to be more effective in maintaining
remission compared to the newer agents, such as olsalazine. Sulfasalazine juga
tampaknya lebih efektif dalam mempertahankan remisi dibandingkan dengan agenagen baru, seperti olsalazine.
For patients with distal disease or proctitis, mesalamine enemas or suppositories
are considered first-line agents . Untuk pasien dengan penyakit distal atau proktitis,
enema atau supositoria mesalamine dianggap lini pertama agen. The frequency of
administration of topical agents may possibly lessen to every third night over time.
Frekuensi pemberian agen topikal dapat mengurangi kemungkinan setiap malam ketiga
dari waktu ke waktu. Oral agents, including sulfasalazine, mesalamine, and balsalazide,
are also effective options if patients do not wish to use a topical preparations . Agen
oral, termasuk sulfasalazine, mesalamine, dan balsalazide, juga pilihan efektif jika
pasien tidak ingin menggunakan preparat topikal. The combination of topical and oral
mesalamine is superior to either regimen alone for maintenance therapy. Kombinasi
mesalamine topikal dan oral lebih unggul baik rejimen sendiri untuk terapi
pemeliharaan.

KONTROVERSI CLINICAL CONTROVERSYKLINIS

A major question about the use of aminosalicylates for maintenance of remission
of ulcerative colitis is whether or not they reduce the patients risk of developing
colorectal cancer.

Sebuah pertanyaan besar tentang penggunaan aminosalicylates

untuk pemeliharaan remisi kolitis ulserativa adalah apakah atau tidak mereka
mengurangi resiko pasien terkena kanker kolorektal. It has been suggested that
rnesalamine, in doses greater than 1.2 g/day, is protective against the development of
colorectal cancer; however, this is not supported by controlled trials. Ia telah
mengemukakan bahwa rnesalamine, dalam dosis lebih besar dari 1,2 g / hari, adalah
pelindung terhadap perkembangan kanker kolorektal, namun, ini tidak didukung oleh
percobaan terkontrol. Given the often slow development of colorectal cancer and the
relapsing nature of ulcerative colitis, these significantly limit the ability to conduct longterm surveillance studies in patients in remission. Mengingat perkembangan sering
lambat kanker kolorektal dan sifat kekambuhan radang borok usus besar, ini secara
signifikan membatasi kemampuan untuk melakukan studi jangka panjang surveilans
pada pasien dalam pengampunan.
Steroids do not have a role in the maintenance of remission wiflulcerative colitis
because they are ineffective .31 Steroids should b( gradually withdrawn after remission
is induced (over 3 to 4 weeks). 1 they are continued, the patient will be at risk for steroid
inducec adverse effects without likelihood of benefits. For patients whc require chronic
steroid use (steroid dependency), there is a stro0 justification for alternative therapies or
colectomy. Azathioprine it effective in preventing relapse of ulcerative colitis for periods

exceeding 4 years. 14,11,72,8 1 However, 3 to 6 months may be required

befor( beneficial effects are noted. For patients who initially respond tc infliximab,
continued dosing of 5 mg/kg as maintenance therapy every 8 weeks is another
alternative for corticosteroid dependent patients, or those failing immunosuppressive
therapy." 72,73

Steroid tidak memiliki peran dalam pemeliharaan remisi kolitis

wiflulcerative karena mereka tidak efektif .31 Steroid harus b (ditarik secara bertahap
setelah remisi diinduksi (lebih dari 3 sampai 4 minggu). 1 mereka terus, pasien akan
beresiko untuk steroid efek samping inducec tanpa kemungkinan manfaat. Untuk
pasien WHC memerlukan penggunaan steroid kronis (ketergantungan steroid), ada
pembenaran stro0 untuk terapi alternatif atau kolektomi Azathioprine itu. efektif dalam
mencegah kekambuhan kolitis ulserativa selama periode melebihi 4 tahun. 14,11, 72,8
1 befor Namun, 3 sampai 6 bulan mungkin diperlukan (efek menguntungkan dicatat.
Untuk pasien yang pada awalnya merespon infliximab , terus dosis 5 mg / kg sebagai
terapi pemeliharaan setiap 8 minggu adalah alternatif lain bagi pasien tergantung
kortikosteroid, atau terapi imunosupresif gagal mereka
PENYAKIT CROHNS DISEASECROHN
Management of Crohns disease often proves more difficult thar management of
ulcerative colitis, partly because of the greatei complexity of presentation with Crohns
disease (Fig. 36-3). Manajemen penyakit Crohn sering terbukti lebih sulit Thar
manajemen ulcerative colitis, sebagian karena kompleksitas greatei presentasi dengan
penyakit Crohn (Gambar 36-3). Th( disease may involve any segment of the GI tract,
from mouth tc anus, and may involve other visceral structures and soft tissue,, through

fistulization. There is a greater reliance on drug therapy with Crohns disease, because
resection of all involved intestine ma) not be possible. penyakit mungkin melibatkan
setiap segmen saluran GI, dari anus mulut, dan mungkin melibatkan struktur viseral
dan jaringan lunak lainnya, melalui fistulization Ada ketergantungan lebih besar pada
terapi obat dengan penyakit Crohn,. Karena reseksi usus yang terlibat semua ma ) tidak
mungkin. Unfortunately, recurrence of Crohns disease i,, common following surgery with
reported rates of up to 640/( recurrence following surgical resection of affected areas of
bowel.41 Sayangnya, penyakit Crohn kekambuhan i,, bedah umum berikut dengan
tingkat dilaporkan hingga 640 / (kekambuhan setelah reseksi bedah dari daerah yang
terkena bowel.41

Active Crohns DiseasePenyakit Crohn aktif

The goal of treatment for active Crohns disease is to achieve remission;
however, in many patients, reduction of symptoms so the patieni may carry out normal
activities, or reduction of the steroid dos( Tujuan pengobatan untuk penyakit Crohn yang
aktif adalah untuk mencapai remisi, namun pada banyak pasien, pengurangan gejala
sehingga patieni dapat melakukan kegiatan normal, atau pengurangan dari dos steroid
FulminanFulminan
required for control, is a significant accomplishment.Diperlukan untuk kontrol,
adalah prestasi yang signifikan. In the majorit) of patients, active Crohns disease is
treated with sulfasalazine mesalamine derivatives, or steroids, although azathioprine,

mercaptopurine, methotrexate, infliximab, and metroniclazole are frequenti) used.

Dalam majorit) dari pasien, penyakit Crohn aktif diobati dengan derivatif sulfasalazine
mesalamine, atau steroid, meskipun azathioprine, mercaptopurine, methotrexate,
infliximab, dan metroniclazole yang frequenti) digunakan.
The role of sulfasalazine in the treatment of active Crohns disease is not as well
established as its role in the treatment of ulcerative colitis.

Peran sulfasalazine dalam

pengobatan penyakit Crohn aktif tidak mapan sebagai perannya dalam pengobatan
kolitis ulserativa. Sulfasalazine is superior to placebo, but is more effective wher Crohns
disease involves the colon." In these circumstances, sulfasalazine is as effective as
prednisone .16,11,11 Mesalamine formulations such as Pentasa or Asacol have the
ability to release mesalaminc in the small bowel, thus targeting ileal disease, yet have
demonstratec variable results in patients with active Crohns disease. Only a few small
trials using Asacol at 3.8 g/day or Pentasa at 4 g/day have demonstrated superiority to
placebo for treatment of active Crohn,, disease .11,13 Despite variable effectiveness,
the mesalamine derivative,, may be better tolerated than sulfasalazine, particularly at
higher doses Thus, a trial of sulfasalazine or an oral mesalamine derivative i,,
reasonable as initial therapy in patients with mild to moderate active Crohns disease
with ileal, ileocolonic, or colonic involvement .36 Sulfasalazine lebih unggul dengan
plasebo, tetapi lebih efektif wher Crohn penyakit usus besar melibatkan "Dalam situasi
seperti ini., Sulfasalazine seefektif prednisone .16,11,11 mesalamine formulasi seperti
Asacol Pentasa atau memiliki kemampuan untuk melepaskan mesalaminc di kecil usus,
sehingga menargetkan penyakit ileum, namun memiliki hasil variabel demonstratec
pada pasien dengan penyakit Crohn aktif Hanya percobaan kecil menggunakan Asacol

di 3,8 g / hari atau Pentasa di 4 g / hari telah menunjukkan superioritas dengan plasebo
untuk pengobatan aktif penyakit Crohn. Meskipun efektivitas variabel, turunan
mesalamine,, mungkin lebih baik ditoleransi daripada sulfasalazine, terutama pada
dosis yang lebih tinggi demikian, percobaan sulfasalazine atau derivatif mesalamine
lisan saya,, wajar sebagai terapi awal pada pasien dengan ringan sampai sedang aktif
Crohns penyakit dengan ileum, keterlibatan ileocolonic, atau kolon .
0 Steroids are frequently used for the treatment of active Crohns disease,
particularly with more moderate to severe presentations, ol in those patients
unresponsive to ammosalicylates.Steroid sering digunakan untuk pengobatan penyakit
Crohn yang aktif, terutama dengan lebih moderat untuk presentasi parah, pada pasien
tidak responsif terhadap ammosalicylates. Budesonidc (Entocort) is a viable first-line
option for patients with mild tc moderate ileal or right-sided (ascending colonic)
disease .13,11,14 This agent is superior to placebo and has demonstrated superiority tc
mesalamine in some trials." Budesonide is inferior to traditional systemic steroids for
severe disease, although it carries a lower risk ol adverse effects, and does not reach
areas distal to the ascending colon Oral systemic steroids are effective in inducing
remission in up tc 70% of patients and should be reserved for patients with moderate tc
severe disease who have failed ammosalicylates or budesonide .71,K Hospitalized
patients with severe or fulminant disease, or those whc are unable to tolerate oral
therapy, are candidates for administratior of parenteral steroids. 13,71 Systemic steroids
do not appear to be effective for treatment of perianal fistulas .71 Budesonidc (Entocort)
adalah pilihan lini pertama untuk pasien dengan layak ringan sedang penyakit ileum
atau kanan-sisi (kolon ascending) .Agen ini lebih unggul dengan plasebo dan telah

menunjukkan keunggulan mesalamine dalam beberapa uji coba. " budesonide lebih
rendah daripada steroid sistemik tradisional untuk penyakit berat, meskipun membawa
resiko yang lebih rendah efek samping ol, dan tidak menjangkau daerah-daerah distal
ke kolon asendens oral steroid sistemik yang efektif dalam menginduksi remisi pada
sampai 70% pasien dan harus disediakan untuk pasien dengan penyakit berat yang
sedang telah gagal ammosalicylates atau budesonide .71, K Rawat pasien dengan
penyakit parah atau fulminan, atau mereka WHC tidak dapat mentoleransi terapi oral,
adalah kandidat untuk administratior steroid sistemik steroid parenteral 13,71 tidak.
tampaknya efektif untuk pengobatan fistula perianal.6) Metronidazole (given orally up to
20 mg/kg per day in divided doses) has demonstrated variable efficacy, but may
possibly be useful in some patients with Crohns disease, particularly in patients with
colonic or ileocolonic involvement, or in those patients with perineal disease.
Metronidazol (diberikan secara oral hingga 20 mg / kg per hari dalam dosis terbagi)
telah menunjukkan kemanjuran variabel, tetapi mungkin berguna pada beberapa pasien
dengan penyakit Crohn, terutama pada pasien dengan keterlibatan kolon atau
ileocolonic, atau pada pasien dengan perineum penyakit. 59,82,83,85 For most patients
with colonic or perinea] disease, metroniclazole is added to a mesalamine product or
steroids as adjunctive therapy, where satisfactory control of Crohns disease is not
gained with first-line agents, or in attempts to reduce steroid dosage .73 Ciprofloxacin
has gained attention as an alternative tc metronidazole, and has demonstrated some
efficacy in small trials only. 59,82,83,85 Untuk sebagian besar pasien dengan penyakit]
kolon atau perinea, metroniclazole ditambahkan ke produk mesalamine atau steroid
sebagai terapi tambahan, di mana kontrol yang memuaskan dari penyakit Crohn tidak

diperoleh dengan lini pertama agen, atau dalam upaya untuk mengurangi Ciprofloxacin
dosis steroid .73 telah mendapatkan perhatian sebagai alternatif metronidazol, dan
telah menunjukkan beberapa keberhasilan dalam uji kecil saja. 12,13 The combination
of metroniclazole and ciprofloxacir appears to be efficacious in some patients with
perianal disease .59 , 11 12,13 Kombinasi metroniclazole dan ciprofloxacir tampaknya
manjur dalam beberapa pasien dengan penyakit, perianal.
The immunosuppressive agents (azathioprine and its metabolit( mercaptopurine)
are effective, but are generally limited to use ir patients who are not achieving adequate
response to standard medica therapy, or to reduce steroid doses when high steroid
doses arc required .54,72,12,16 Azathioprine and mercaptopurine have both
demonstrated long-term benefits in patients with Crohns disease .54,1 1 Thc usual dose
of azathioprine is 2 to 3 mg/kg per day; the usual dose ol mercaptopurine is I t5o 1.5
mg/kg per day.72 Starting doses arc typically 50 mg/day and increased at 2-week
intervals; complete blo& counts with differential should be monitored every 2 weeks
whik doses are being fitrated .72 The onset of therapeutic effects is delayec with both
azathioprine and mercaptopurine, and a minimum of 3 tc 4 months is often required to
see clinical benefits .72,12 Para agen imunosupresif (azatioprin dan metabolit nya
(mercaptopurine) yang efektif, tetapi umumnya terbatas untuk menggunakan ir pasien
yang tidak mencapai respon yang memadai terhadap terapi MEDICA standar, atau
untuk mengurangi dosis steroid steroid dosis tinggi ketika diperlukan .54,72,12 , 16
Azathioprine dan mercaptopurine memiliki keduanya menunjukkan keuntungan jangka
panjang pada pasien dengan penyakit Crohn .54,1 dosis 1 biasa THC dari azathioprine
adalah 2 sampai 3 mg / kg per hari, sedangkan mercaptopurine dosis biasa ol adalah

saya t5o 1,5 mg / kg per day.72 Mulai dosis biasanya 50 mg / hari dan meningkat pada
2 minggu interval; blo lengkap & menghitung dengan diferensial harus dipantau setiap 2
minggu whik dosis sedang fitrated 0,72 Awal efek terapeutik delayec dengan kedua
azatioprin dan mercaptopurine, dan minimal 3 4 bulan sering diperlukan untuk melihat
manfaat klinis .72,12
Clinical response to mercaptopurine is related to whole-blood concentrations of the
metabolite 6-thioguanine (6-TGN), while toxicity i,, correlated with concentrations of
another metabolite, 6-methylmercaptopurine (6-MMPR) .13,54,87 Metabolic inactivation
of azathioprin( and mercaptopurine occurs mainly by the enzyme thiopurine
Smethyltransferase (TPMT), which exhibits genetic polymorphism Enzyme-deficient
patients are at greater risk of bone marrow suppression from these agents. 14,54
Determination of TPMT activity is possible and may be necessary to determine which
patients require lower dose,, of these agents. 14,54 Alternatively, a newer strategy for
evaluating 2 patients risk for toxicity is to perform a TPMT genotype or phenotype.54,72
This is recommended prior to therapy with subsequent dos( adjustments based on the
patients genotypic profile.72

Respon klinis untuk mercaptopurine berhubungan

dengan seluruh darah konsentrasi metabolit 6-thioguanine (6-TGN), sedangkan

toksisitas i,, berkorelasi dengan konsentrasi yang lain Metabolik, metabolit 6methylmercaptopurine (6-MMPR) .13,54,87 inaktivasi azathioprin (dan mercaptopurine
terjadi terutama oleh enzim thiopurine Smethyltransferase (TPMT), yang menunjukkan
polimorfisme genetik Enzim-kekurangan pasien berada pada resiko lebih besar dari
penekanan sumsum tulang dari agen-agen 14,54 Penentuan aktivitas TPMT mungkin
dan. mungkin diperlukan untuk menentukan pasien memerlukan dosis yang lebih

rendah, agen ini. 14,54 Atau, sebuah strategi baru untuk mengevaluasi resiko pasien
untuk 2 toksisitas adalah untuk melakukan genotipe TPMT atau phenotype.54, 72 ini
dianjurkan sebelum terapi dengan dos berikutnya ( penyesuaian berdasarkan pada
pasien genotip profile.72
CLINICAL CONTROVERSYKLINIS KONTROVERSI
Although thiopurines, such as azathioprine and mercaptopurine, are effective for
maintenance of remission of Crohns disease, it is debated how long treatment should
be continued once remission is achieved.

Meskipun

thiopurines,

seperti

azathioprine dan mercaptopurine, yang efektif untuk pemeliharaan remisi penyakit

Crohn, itu masih diperdebatkan berapa lama pengobatan harus dilanjutkan sekali lagi
setelah remisi dicapai. Evidence has demonstrated efficacy of these agents in
maintaining remission for longer than 4 years; however, some authors argue that longterm exposure to these potentially toxic agents outweighs the benefit. Bukti telah
menunjukkan kemanjuran dari agen-agen dalam mempertahankan remisi selama lebih
dari 4 tahun, namun, beberapa penulis berpendapat bahwa paparan jangka panjang ini
berpotensi beracun agen melebihi manfaat.
Although mostly used in the setting of maintenance therapy methotrexate is
another option for use as induction therapy.

Meskipun

banyak

digunakan

dalam

setting terapi pemeliharaan metotreksat adalah pilihan lain untuk digunakan sebagai
terapi induksi. 82 Use da weekly intramuscular injection of 25 mg has demonstrated
efficacy for induction of remission in Crohns disease, and has also demonstrated
corticosteroid-sparing effects.," Although there are risks ol bone marrow suppression,

hepatotoxicity, and pulmonary toxicity use of low-dose methotrexate appears relatively

safe when continuec as maintenance therapy if proper monitoring is implemented. 82
Gunakan da injeksi intramuskular mingguan 25 mg telah menunjukkan efikasi untuk
induksi remisi pada penyakit Crohn, dan juga menunjukkan efek kortikosteroid-sparing.
Meskipun ada risiko penekanan sumsum tulang ol, hepatotoksisitas, dan penggunaan
toksisitas paru dosis rendah metotreksat muncul relatif aman ketika continuec sebagai
terapi pemeliharaan jika pemantauan yang tepat diimplementasikan.
lnfliximab is used for treating moderate to severe active Crohn,, disease in
patients failing immunosuppressive therapy, in those whc are corticosteroid dependent,
and for treatment of fistulizing disease .60,72,89 In large trials, a 5-mg/kg single
intravenous infusion ol infliximab resulted in clinical improvement in 58% of patients at 2
weeks and in 65% of patients at 8 weeks .60,89 Continued dosing of mg/kg at 2 and 6
weeks following the initial dose leads to highei response rates, and is recommended as
the regimen of choice foi induction therapy in active disease .72 Response rates of up
to 62% ir the reduction of number of draining fistulae have been reportec following
induction therapy and continued maintenance dosing with infliximab .60,89,90 Patients
who receive infliximab often develop antibodies to infliximab, which can result in
increases in the occurrencc of serious infusion reactions and loss of response to the
drug Strategies to reduce formation of antibodies to infliximab includc administration of
a second dose within 8 weeks of the first dose concurrent administration of steroids
(hydrocortisone 200 mg intravenously on the day of the infusion or oral prednisone the
day prior) and use of concomitant immunosuppressive agents .60,72,89 1nductior of
tolerance using a dose escalation technique was also effective ir administering

infliximab to patients with previous severe infusior reactions.91

lnfliximab

digunakan untuk mengobati Crohn aktif sedang hingga parah,, penyakit pada pasien
gagal terapi imunosupresif, pada mereka WHC adalah kortikosteroid tergantung, dan
untuk pengobatan penyakit fistulizing . Dalam uji coba besar, tunggal intravena 5-mg/kg
infus infliximab menghasilkan perbaikan klinis pada 58% pasien pada 2 minggu dan di
65% dari pasien pada 8 minggu . Lanjutan dosis mg / kg pada 2 dan 6 minggu setelah
dosis awal mengarah ke tingkat respons tinggi, dan direkomendasikan sebagai rejimen
terapi pilihan induksi dalam aktif .Tingkat Respon penyakit hingga 62% pengurangan
jumlah pengeringan fistula telah terapi induksi reportec berikut dan dosis pemeliharaan
dilanjutkan

dengan

infliximab

Pasien

yang

menerima

infliximab

sering

mengembangkan antibodi terhadap infliximab, yang dapat mengakibatkan kenaikan

occurrencc reaksi infus serius dan hilangnya respon terhadap obat untuk mengurangi
Strategi pembentukan antibodi untuk administrasi infliximab includc dosis kedua dalam
8 minggu administrasi dosis pertama bersamaan steroid hidrokortison 200 mg intravena
pada hari infus atau lisan prednison hari sebelum) dan penggunaan agen imunosupresif
bersamaan 1nductior toleransi menggunakan teknik eskalasi dosis juga ir efektif
pemberian infliximab untuk pasien dengan sebelumnya parah infusior reactions.
Cyclosporine is typically not recommended for treatment ol Crohns disease
except for acute management of patients with severe fistulizing disease .72,90,92 Up to
83% of patients with refractory fistulas responded to intravenous cyclosporine (4 mg/kg
pel day) within a mean of 7.9 days.

Siklosporin biasanya tidak dianjurkan untuk

pengobatan penyakit Crohn ol kecuali untuk manajemen akut pasien dengan penyakit
yang parah fistulizing . Hingga 83% dari pasien dengan fistula refrakter menanggapi

siklosporin intravena (4 mg / kg Pel hari) dalam berarti sebesar 7,9 hari. 82 The dose of
cyclosporine important in determining efficacy. Dosis siklosporin penting dalam
menentukan keberhasilan. An oral dose of 5 mg/kg per day is ineffective, whereas 7.6
mg/kg per day has demonstrated effectiveness in some trials .72,92 However, toxic
effects limit the routine usc of this higher dosage. Dosis oral 5 mg / kg per tidak efektif,
sedangkan 7,6 mg / kg per hari telah menunjukkan keefektifan dalam beberapa uji coba
. Namun, efek toksik membatasi usc rutinitas ini dosis yang lebih tinggi. At present, the
therapeutic blood or plasma concentration range for cyclosporine has not been
established to] Crohns disease, but whole-blood trough concentrations of 300 tc 500
ng/mL for intravenous therapy or 200 to 400 ng/mL for oral therapy are reasonable
goalS.72,82 When using cyclosporine clinicians should recognize the accompanying
long-term risk of renal toxicity and infection, as well as the potential for drug
interactions. Saat ini, terapi darah atau kisaran konsentrasi plasma siklosporin untuk
belum dibentuk untuk] penyakit Crohn, tetapi konsentrasi seluruh melalui darah-300
500 ng / mL untuk terapi intravena atau 200 sampai 400 ng / mL untuk terapi oral
adalah tujuan wajar . Bila menggunakan siklosporin dokter harus mengakui risiko
jangka panjang yang menyertai toksisitas ginjal dan infeksi, serta potensi interaksi obat.
Trials evaluating treatment with adalimumab in patients widmoderately to severe active
Crohns disease who have lost response tc infliximab have demonstrated up to a 54%
complete response ir some instances.61,62.63 Doses used are typically 160 mg
subcutaneousi) initially, followed by 80 mg subcutaneously at week two, with
subsequent doses of 40 mg subcutaneously every over week thereafter.

Ujian

mengevaluasi pengobatan dengan adalimumab pada pasien widmoderately untuk

penyakit Crohn yang berat aktif yang telah kehilangan respon infliximab

telah

menunjukkan sampai respon lengkap 54% beberapa instances. Dosis yang digunakan
biasanya awalnya 160 mg subkutan, diikuti dengan 80 mg subkutan pada minggu ke
dua, dengan dosis berikutnya 40 mg subkutan setiap minggu selama sesudahnya.
PENCEGAHAN KEKAMBUHANMaintenance of RemissionPencegahanP
0 Prevention of recurrence of disease is clearly more difficult widCrohns
disease than with ulcerative colitis.Pencegahan kekambuhan penyakit jelas lebih sulit
widCrohns penyakit dibandingkan dengan ulseratif kolitis. There is minimal evidence to
support sulfasalazine and oral mesalamine derivatives effectiveness for maintenance of
Crohns disease following medically induced remission.Ada bukti minimal untuk
mendukung mesalamine sulfasalazine dan oral efektifitas derivatif untuk pemeliharaan
penyakit Crohn berikut remisi induksi medis. 82,93,94 Despite these findings, an
attempt to maintain remission with sulfasalazine and oral mesalamine following 2
medically induced remission is reasonable given the favorable side-effect profile of
these drugs compared to that of the immunosuppressive agents and infliximab .79
Mesalamine does appear to have somE efficacy in preventing postsurgical relapse
following resection, with absolute risk reductions of 10% to 15% for relapse reported in
somE Meskipun temuan ini, suatu usaha untuk mempertahankan remisi dengan
mesalamine sulfasalazine dan oral berikut 2 remisi induksi medis adalah wajar
mengingat profil efek samping yang menguntungkan dari obat ini dibandingkan dengan
agen imunosupresif dan infliximab mesalamine tidak muncul memiliki beberapa
keberhasilan dalam mencegah kekambuhan pascaoperasi reseksi berikut, dengan

pengurangan risiko absolut dari 10% sampai 15% untuk kambuh dilaporkan di
beberapaStUdieS.94,91 Studi.
Systemic steroids have no place in the prevention of recurrence ol Crohns
disease.Steroid sistemik tidak memiliki tempat dalam pencegahan kambuhnya penyakit
Crohn . These agents do not appear to alter the long-term course of the disease and
predispose patients to serious adverse effects with long-term use. Agen ini tidak muncul
untuk mengubah program jangka panjang dari penyakit dan predisposisi pasien untuk
efek samping serius dengan penggunaan jangka panjang. 17 , 72 , 96 Although
budesonide at maintenance doses of 6 mg/day demonstrated efficacy in maintaining
remission at 3 months, use longer than this is not recommended as a loss of efficacy is
seen after this timeframe .72,97 Meskipun budesonide pada dosis pemeliharaan 6 mg /
hari menunjukkan keberhasilan dalam mempertahankan remisi pada 3 bulan,
menggunakan lebih lama dari ini tidak direkomendasikan sebagai hilangnya
kemanjuran terlihat setelah jangka waktu ini .
Azathioprine, mercaptopurine, and methotrexate are useful in some patients to
maintain remission. Azathioprine, mercaptopurine, dan methotrexate bermanfaat pada
beberapa pasien untuk mempertahankan remisi. Although the published data are
somewhat inconsistent, there is evidence to suggest that azathioprine and
mercaptopurine are effective in maintaining remission in Crohns disease; consequently,
these drugs are generally considered first-line agents. Meskipun data yang diterbitkan
yang agak tidak konsisten, ada bukti yang menunjukkan bahwa azatioprin dan
mercaptopurine efektif dalam mempertahankan remisi pada penyakit Crohn, akibatnya,

obat ini umumnya dianggap lini pertama agen. Patients who may benefit from these
agents include those with quiescent disease who are steroid dependent or refractory,
postsurgical patients so as to prevent recurrence, those with frequent flares requiring
steroids, and those patients with perianal or enteric fistulae. Pasien yang mungkin
manfaat dari agen ini termasuk orang-orang dengan penyakit diam yang tergantung
steroid atau refrakter, pasien pascaoperasi sehingga mencegah kekambuhan, mereka
dengan flare sering membutuhkan steroid, dan pasien dengan fistula perianal atau
enterik. .14,72,12 For patients who initially respond to methotrexate, continued dosing
at 15 mg intramuscularly once weekly is also effective in maintaining remission .72,12
This agent has steroid-sparing effects, and thus represents an alternative therapy to
azathioprine and mercaptopurine.

Untuk pasien yang awalnya menanggapi

methotrexate, terus dosis 15 mg intramuskuler pada sekali seminggu juga efektif dalam
mempertahankan remisi . Agen ini memiliki efek steroid-sparing, dan dengan demikian
merupakan terapi alternatif untuk azatioprin dan mercaptopurine.
lnfliximab infusion given at a dose of 5 mg/kg every 8 weeks is more effective
than placebo in maintaining remission in patients who initially respond to infliximab for
active Crohns disease .60,64,72,74, 89 An increase in the dose to 10 mg/kg is
acceptable if loss of efficacy over time is evident.

lnfliximab infus diberikan dengan

dosis 5 mg / kg setiap 8 minggu lebih efektif dibandingkan plasebo dalam

mempertahankan remisi pada pasien yang awalnya menanggapi infliximab untuk
penyakit Crohn, aktif . Peningkatan dosis sampai 10 mg / kg dapat diterima jika
kerugian kemanjuran dari waktu ke waktu jelas. Additionally, infliximab is the most
effective maintenance therapy for fistulizing disease; however, given the high cost of

this agent, some have questioned whether this approach is the most cost-effective.9
Selain itu, infliximab adalah terapi perawatan yang paling efektif untuk fistulizing
penyakit, namun, mengingat tingginya biaya agen ini, beberapa mempertanyakan
apakah pendekatan ini adalah yang paling biaya-effective.
Adalimumab is also a treatment option for maintenance therapy of Crohns
disease.Adalimumab juga merupakan pilihan pengobatan untuk terapi pemeliharaan
penyakit Crohn. Following induction therapy, dose of 40 mg subcutaneously every other
week have resulted in clinical remission rates of 36-46% acher 56 weeks of
therapy.98,99 Again this agent should be reserved for those patients unresponsive to
conventional therapies, including infliximab. Setelah terapi induksi, dosis 40 mg
subkutan setiap minggu lainnya telah mengakibatkan tingkat remisi klinis 36-46%
selama 56 minggu terapy. Sekali lagi agen ini harus disediakan untuk pasien-pasien
tidak responsif terhadap terapi konvensional, termasuk infliximab.
KONTROVERSI CLINICAL CONTROVERSYKLINIS
Given the delayed onset of azathioprine some have advocated using infliximab as a
"bridge" therapy, using three induction doses to treat active Crohns disease in steroiddependent patients while waiting for the therapeutic effects of azathioprine to become
evident.

Mengingat

terjadinya

keterlambatan

azathioprine

beberapa

telah

menganjurkan menggunakan infliximab sebagai terapi "jembatan", menggunakan tiga

dosis induksi untuk mengobati penyakit Crohn aktif steroid tergantung pada pasien
sambil menunggu efek terapi azatioprin menjadi jelas. Although one recent study has
demonstrated this to be effective, some argue that this regimen only delays relapse and

does not prevent it, while adding significant expense.100,101 Meskipun satu penelitian
terakhir telah menunjukkan ini menjadi efektif, beberapa berpendapat bahwa rejimen ini
hanya penundaan kambuh dan tidak mencegahnya, sambil menambahkan signifikan
expense.
TOXIC MEGACOLONMegacolon Beracun
The treatment required for toxic megacolon includes general supportive
measures to maintain vital functions, consideration for early surgical intervention, and
use of various drugs (steroids, cyclosporine, and antimicrobials).Perlakuan yang
diperlukan untuk megakolon toksik termasuk langkah-langkah dukungan umum untuk
mempertahankan fungsi vital, pertimbangan untuk intervensi bedah awal, dan
penggunaan berbagai obat (steroid, siklosporin, dan antimikroba). Aggressive fluid and
electrolyte management is required for dehydration. Cairan agresif dan manajemen
elektrolit diperlukan untuk dehidrasi. Fluids and electrolytes may be lost through
vomiting, diarrhea, and nasogastric intubation, as well as through fluid accumulation in
the bowel. Cairan dan elektrolit bisa hilang melalui muntah, diare, dan intubasi
nasogastrik, serta melalui akumulasi cairan dalam usus. When the patient has lost
significant amounts of blood (through the rectum), blood replacement may be
necessary. Ketika pasien telah kehilangan sejumlah besar darah (melalui dubur),
penggantian darah mungkin diperlukan. Opiates and medications with anticholmergic
properties should be discontinued because these agents enhance colonic dilatation,
thereby increasing the risk of bowel perforation. Opiat dan obat-obat dengan sifat
anticholmergic harus dihentikan karena agen ini meningkatkan dilatasi kolon, sehingga

meningkatkan resiko perforasi usus. Broad-spectrum antimicrobials that include

coverage for gram-negative bacilli and intestinal anaerobes should be used as
preemptive therapy in the event that perforation occurs." Fortunately perforation occurs
in only 2% to 3% of cases . The duration of the antimicrobial regimen (often 2 to 3
weeks) should be determined with consideration that there may be significant
intraabdomina contamination with signs and symptoms hidden by steroid effects. If the
patient is not on steroids, then high-dose intravenous therap) should be administered to
reduce acute inflammation. Recommended regimens include hydrocortisone 100 mg
every 8 hours methylprednisolone 15 mg every 6 hours, or corticotropin 40 univ every 8
hours." Antimikroba spektrum luas yang mencakup cakupan untuk basil gram negatif
dan anaerob usus harus digunakan sebagai terapi preventif dalam hal terjadi perforasi
"Untungnya perforasi terjadi hanya 2% hingga 3% kasus.. Durasi rejimen antimikroba
(sering 2 sampai 3 minggu) harus ditentukan dengan pertimbangan bahwa mungkin
ada kontaminasi intraabdomina signifikan dengan tanda dan gejala yang tersembunyi
dengan efek steroid Jika pasien tidak pada steroid, maka dosis tinggi intravena therap)
harus diberikan untuk mengurangi peradangan akut.. Rekomendasi rejimen termasuk
hidrokortison 100 mg setiap 8 jam metilprednisolon 15 mg setiap 6 jam, atau
kortikotropin 40 univ setiap 8 jam. " Although the duration of steroid administration it
uncertain, most clinicians continue the high-dose steroids for up to : weeks after
improvement is observed, and then reduce the dosag( (approximately 0.5 to I mg/kg per
day) for a few additional weeks. Meskipun lama pemberian steroid itu tidak pasti,
kebanyakan dokter melanjutkan steroid dosis tinggi hingga: minggu setelah perbaikan

yang diamati, dan kemudian mengurangi dosag tersebut (sekitar 0,5 ke 1 mg / kg per
hari) selama beberapa tambahan minggu.
Emergent surgical intervention, mainly an abdominal colectom) with formation of an
ileostomy, is an important consideration ir patients with toxic megacolon and prevents
death in som( patients. 11,11,41 Surgical resection is usually reserved for patients
failinq maximal medical therapy, however the timing of surgery followinq initiation of
medical therapy is somewhat controversial. Som( authors advocate 24 to 72 hours of
observation following initiation u medical treatment before performing a colectoMy,16,49
whereas other( advocate waiting up to 7 days as long as the patient is stable."
Intervensi bedah Muncul, terutama sebuah colectom perut dengan pembentukan
ileostomy, merupakan pertimbangan penting pasien dengan megakolon toksik dan
mencegah kematian pada some patients. reseksi bedah biasanya diperuntukkan untuk
terapi pasien maksimal failinq medis, namun waktu operasi followinq inisiasi terapi
medis agak kontroversial. Som (penulis menganjurkan 24 sampai 72 jam pengamatan
setelah pengobatan inisiasi medis sebelum melakukan kolektomi, sedangkan lainnya
(menunggu sampai 7 hari sampai pasien stabil)
SYSTEMIC MANIFESTATIONSMANIFESTASI SISTEMIK
The common systemic manifestations of lBD include arthritis, anemia, skin
manifestations such as erythema nodosum and pyoderma gangrenosum, uveitis, and
liver disease. Manifestasi sistemik umum dari LBD termasuk radang sendi, anemia,
manifestasi kulit seperti eritema nodosum dan pioderma gangrenosum, uveitis, dan
penyakit hati. These problems may be related to the inflammatory process. Masalah-

masalah ini mungkin berhubungan dengan proses inflamasi. For some of these
manifestations specific therapies can be instituted, whereas for others the treatment that
is used for the GI inflammatory process also addresses the systemic manifestations.
Untuk beberapa manifestasi ini terapi tertentu dapat dilembagakan, sedangkan untuk
orang lain pengobatan yang digunakan untuk proses inflamasi GI juga membahas
manifestasi sistemik.
Anemia occurs when there is significant blood loss from the GI tract.

Anemia

terjadi ketika ada kehilangan darah yang signifikan dari saluran GI. If the patient can
consume oral medication, ferrous sulfate should be administered. Jika pasien dapat
mengkonsumsi obat oral, sulfat besi harus diberikan. If the patient is unable to take oral
medication and the patients hernatocrit is sufficiently low, blood transfusions or
intravenous iron infusions may be required. Jika pasien tidak dapat minum obat oral dan
hernatocrit pasien cukup rendah, transfusi darah atau infus besi intravena mungkin
diperlukan. Anemia may also be related to malabsorption of vitamin 1312 or folic acid,
particularly in patients who have had ileal resection, so these may also be required.
Anemia juga mungkin berhubungan dengan malabsorpsi vitamin 1312 atau asam folat,
terutama pada pasien yang telah reseksi ileum, jadi ini juga mungkin diperlukan.
Patients with lBD are also at high risk for bone loss, osteoporosis, and fractures. Pasien
dengan LBD juga berisiko tinggi untuk kehilangan tulang, osteoporosis, dan patah
tulang. 12,1112 Screening for osteoporosis via digital X-ray absorptiometry is
recommended for patients using steroids for longer than 3 months, in postmenopausal
females, males older than age 50 years, and those who have sustained a low-stress
fracture .32,102 If the patient is deemed at high risk for osteoporosis, vitamin D and

calcium should be instituted. 12,1112 Skrining untuk osteoporosis melalui digital X-ray
absorptiometri direkomendasikan untuk pasien yang menggunakan steroid selama lebih
dari 3 bulan, pada wanita pascamenopause, laki-laki lebih tua dari usia 50 tahun, dan
mereka yang menderita fraktur stres rendah .32,102 Jika pasien dianggap berisiko
tinggi untuk osteoporosis, vitamin D dan kalsium harus dilembagakan. If osteoporosis is
present, then calcium, vitamin D, and a bisphosphonate are recommended .32,102
Corticosteroid use should be limited and weight-bearing exercise initiated. Jika
osteoporosis hadir, maka kalsium, vitamin D, dan bifosfonat disarankan menggunakan
kortikosteroid .32,102 harus dibatasi dan latihan beban dimulai.
There are no consistently recommended therapies for aphthous ulcers, liver disease,
episcleritis, or uveitis associated with 113D.

Tidak

ada

terapi

konsisten

direkomendasikan untuk borok aphthous, penyakit hati, episkleritis, atau uveitis terkait
dengan IBD. Some reports suggest that these manifestations are worse during
exacerbations of the intestinal disease and that measures improving intestinal disease
will improve these systemic manifestations. Beberapa laporan menyarankan bahwa
manifestasi lebih buruk selama eksaserbasi dari penyakit usus dan bahwa langkahlangkah meningkatkan penyakit usus akan meningkatkan manifestasi sistemik.
Unfortunately, this association has not been demonstrated consistently. Sayangnya,
asosiasi ini belum terbukti secara konsisten. For arthritis associated with 113D, aspirin
or another NSAlD may be beneficial, as might be steroids. Untuk radang persendian
yang berkaitan dengan IBD, aspirin atau lain NSAlD mungkin bermanfaat, seperti bisa
steroid. However NSAlD use may exacerbate the underlying 113D. Namun
menggunakan NSAlD dapat memperburuk IBD mendasarinya. Liver transplantation is

being used more frequently for definitive treatment of primary sclerosing cholangitis.
Transplantasi hati sedang digunakan lebih sering untuk pengobatan definitif dari primary
sclerosing cholangitis. lnfliximab has demonstrated efficacy in treatment of some
arthritic and skin manifestations such as ankylosing spondylitis, erythema nodosum,
and pyoderma gangrenosum. lnfliximab telah menunjukkan keberhasilan dalam
pengobatan beberapa manifestasi rematik dan kulit seperti ankylosing spondylitis,
eritema nodosum, dan pioderma gangrenosum. 32,103
PREGNANCYKEHAMILAN
Either the occurrence or consideration of pregnancy may cause significant
concerns in the patient with 113D.Entah terjadinya atau pertimbangan kehamilan dapat
menyebabkan kekhawatiran yang signifikan pada pasien dengan IBD. Patients with lBD
have similar infertility rates as the general female population, thus the rat of normal
childbirth is similar to that for healthy populations. Pasien dengan LBD memiliki tingkat
infertilitas yang sama seperti populasi wanita secara umum, sehingga tikus melahirkan
normal adalah serupa dengan populasi yang sehat. Some studies have noted a greater
risk of spontaneous abortions ir patients with 113D. Beberapa studi telah mencatat
risiko lebih besar aborsi spontan pasien dengan IBD ir. Also, there is a greater
incidence of low birth weight infants in mothers with chronic idiopathic ulcerative colitis.
Juga, ada insiden lebih besar dari bayi berat lahir rendah pada ibu dengan kolitis
ulseratif kronis idiopatik. Pregnancy has minimal effects on the course of 113D.
Kehamilan memiliki efek minimal terhadap jalannya IBD. 104,101 Likewise lBD appears
to have little effect on the course of pregnancy, particularly if the lBD is quiescent at the

time of conception. 104.101 Demikian juga LBD tampaknya memiliki sedikit efek pada
proses kehamilan, terutama jika LBD adalah diam pada saat pembuahan. 104,101
Patient( who are pregnant experience lBD recurrence rates similar to those ol
nonpregnant females. Also, there is no justification for therapeutic abortion with 113D
because termination of the pregnancy has not beer observed to improve the disease.
There is also unfounded concerr that the drugs required to treat lBD may be
teratogenic. .Pasien (yang sedang hamil mengalami tingkat kekambuhan LBD serupa
dengan perempuan hamil ol. Juga, tidak ada pembenaran untuk aborsi terapeutik
dengan IBD karena penghentian kehamilan belum bir diamati untuk meningkatkan
penyakit. Ada juga concerr berdasar bahwa obat diperlukan untuk mengobati LBD
mungkin teratogenik.
Steroids and sulfasalazine my be administered during pregnanc) with the same
guidelines that would be aPPIied to the nonpregnant patient. Steroid dan sulfasalazine
akan saya diberikan selama pregnanc) dengan pedoman yang sama yang akan
aPPIied pada pasien tidak hamil. 104,105 Steroids given systemically do not appear to
be detrimental to the fetus. Steroid sistemik diberikan 104.105 tampaknya tidak akan
merusak janin. Sulfasalazine is generally well tolerated; howevei it does interfere with
folate absorption, so suPPIementation with folic acid I mg twice daily should be used
during the pregnancy. Sulfasalazine umumnya ditoleransi dengan baik, howevei itu
tidak mengganggu penyerapan folat, sehingga suplemen dengan asam folat dua mg
sekali sehari harus digunakan selama kehamilan. Interestingly, sulfasalazine has also
been reported to cause decreasec sperm counts and reduced fertility in males.
Menariknya, sulfasalazine juga telah dilaporkan menyebabkan jumlah sperma dan

kesuburan berkurang decreasec pada laki-laki. 104 This effect is reversibl( on

discontinuation of the drug, and it is not reported with mesalamine. 1mmunosuppressive
drugs (azathioprine and mercaptopurine) may be associated with fetal deformities in
humans; however, they have been used without detriment in some patients. 104 , 10
lnfliximab also appears to be safe for use in pregnant patients.() Metroniclazole may be
used for short courses for treatment of trichomoniasis, but prolonged use should be
avoided due to potentia mutagenic effeCtS.104 Methotrexate should not be used during
pregnancy, as it is a known abortifacient (category X).72""4 104 Efek ini reversibl (pada
penghentian obat, dan tidak dilaporkan dengan obat mesalamine 1mmunosuppressive
(azatioprin dan mercaptopurine) mungkin terkait dengan cacat janin pada manusia;.
Namun, mereka telah digunakan tanpa merugikan pada beberapa pasien 104,. 10
lnfliximab juga tampaknya aman untuk digunakan pada pasien hamil. () Metroniclazole
dapat digunakan untuk kursus singkat untuk pengobatan trikomoniasis, tetapi
penggunaan jangka panjang harus dihindari karena Metotreksat effeCtS.104 potentia
mutagenik sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan, karena adalah aborsi dikenal
(kategori X) 0,72 "" 4
Overall, drug therapy for lBD is not a contraindication for pregnancy, and most
pregnancies are well managed in patients with thesc diseases.

Secara

keseluruhan, obat terapi untuk LBD bukan merupakan kontraindikasi untuk kehamilan,
dan kehamilan yang paling dikelola dengan baik pada pasien dengan penyakit thesc.
The indications for medical and surgical treatment arc similar to those in the
nonpregnant patient. Indikasi untuk perawatan medis dan bedah sama dengan yang di
pasien tidak hamil. If a patient has an initia bout of lBD during pregnancy, a standard

approach to treatment should be initiated. Jika pasien memiliki inisiatif serangan dari
LBD selama kehamilan, pendekatan standar untuk pengobatan harus dimulai.
Recommendations for the use of drugs in nursinq mothers vary. Rekomendasi untuk
penggunaan obat pada ibu nursinq bervariasi. Although prednisone and prednisolone
can be detectec in breast milk, breast-feeding is believed to be safe for the infant wher
low doses of prednisone are used. Meskipun prednison dan prednisolon dapat detectec
dalam ASI, menyusui diyakini aman untuk bayi dosis rendah prednison wher digunakan.
105 Sulfasalazine does not pose a risk of kernicterus, as levels of sulfapyridine in breast
milk are low oi undetectable. 105 Sulfasalazine tidak menimbulkan risiko kernikterus,
karena tingkat-tingkat sulfapyridine dalam ASI adalah oi rendah tidak terdeteksi.
Metroniclazole should not be given to nursing mother( because it is excreted into breast
Milk.105 Metroniclazole tidak boleh diberikan kepada ibu menyusui (karena
diekskresikan ke dalam payudara Milk.105

ADVERSE DRUG EFFECTSEFEK NEGATIF OBAT

Drug intolerance often limits the usefulness of agents used to treat 113D. Intoleransi
obat sering membatasi kegunaan agen yang digunakan untuk mengobati IBD. Many
patients

receiving

sulfasalazine,

mesalamine,

corticosteroids,

metroniclazole,

azathioprine, mercaptopurine, methotrexate, or infliximab experience undesired effects.

Banyak

pasien

yang

menerima

sulfasalazine,

mesalamine,

kortikosteroid,

metroniclazole, azathioprine, mercaptopurine, methotrexate, atau mengalami efek

infliximab tidak diinginkan. In some cases, these adverse effects can be significant and

require discontinuation of the therapy. Dalam beberapa kasus, efek samping dapat
menjadi signifikan dan memerlukan penghentian terapi. Knowledge of the common or
important adverse reactions will assist in avoiding or minimizing their effects.
Pengetahuan tentang reaksi yang merugikan umum atau penting akan membantu
dalam menghindari atau meminimalkan efek mereka.
Sulfasalazine is often associated with adverse drug effects and these effects may be
classified as either dose related or idiosyncratic.

Sulfasalazine

sering

dikaitkan

dengan efek obat yang merugikan dan efek ini dapat diklasifikasikan sebagai baik dosis
terkait atau istimewa. 106,107 The sulfapyridine portion of the sulfasalazine molecule is
believed to be responsible for much of the sulfasalazine toxicity! 106.107 Bagian
sulfapyridine dari molekul sulfasalazine diyakini bertanggung jawab untuk banyak
toksisitas sulfasalazin! Dose-related side effects usually include GI disturbances such
as nausea, vomiting, diarrhea, or anorexia, but may also include headache and
arthralgia. Dosis efek samping terkait biasanya meliputi gangguan pencernaan seperti
mual, muntah, diare, atau anoreksia, tetapi juga dapat termasuk sakit kepala dan
artralgia. These adverse reactions tend to occur more commonly on initiation of therapy
and decrease in frequency as therapy is continued. Reaksi-reaksi yang merugikan
cenderung terjadi lebih sering pada inisiasi terapi dan penurunan frekuensi sebagai
terapi dilanjutkan. Approaches to the management of these adverse effects include
discontinue the agent for a short period and then reinstitute therapy at a reduced
dosage with subsequent slower dose escalation, administration with food, or
substitution of another enteric-coated mesalamine product. Pendekatan untuk
pengelolaan efek-efek yang merugikan termasuk menghentikan agen untuk waktu yang

singkat dan kemudian terapi reinstitute pada dosis dikurangi dengan eskalasi dosis
berikutnya lambat, administrasi dengan makanan, atau substitusi dari produk lain
mesalamine enterik berlapis. 106,107 Folic acid absorption is impaired by sul
fasalazine, which may lead to anemia. 106.107 penyerapan asam folat dirugikan oleh
sul fasalazine, yang dapat menyebabkan anemia. Patients receiving sulfasalazine
should receive oral folic acid suPPIementation. Pasien yang menerima sulfasalazine
harus menerima suPPIementation asam folat lisan.
Adverse effects that are idiosyncratic are not dose related and most commonly include
rash, fever, or hepatotoxicity, as well as relatively uncommon but serious reactions such
as bone marrow suppression, thrombocytopenia, pancreatitis, pneumonitis, interstitial
nephritis, and hepatitis.

Efek samping yang aneh yang tidak berhubungan dengan

dosis dan paling umum termasuk ruam, demam, atau hepatotoksisitas, serta reaksi
yang relatif jarang terjadi tetapi serius seperti supresi sumsum tulang, trombositopenia,
pankreatitis, pneumonitis, nefritis interstisial, dan hepatitis. For most patients with
idiosyncratic reactions, sulfasalazine must be discontinued. Untuk sebagian besar
pasien dengan reaksi istimewa, sulfasalazine harus dihentikan. In some patients who
have experienced allergic reactions to sulfasalazine, a desensitization procedure can be
instituted. Pada beberapa pasien yang mengalami reaksi alergi terhadap sulfasalazine,
proses desensitisasi dapat dilembagakan. By gradually increasing sulfasalazine dosage
over weeks to months, patient tolerance has been improved. Dengan secara bertahap
meningkatkan dosis sulfasalazine selama minggu ke bulan, toleransi pasien telah
diperbaiki.

Oral mesalamine derivatives may impose a lower frequency of adverse effects as

compared to sulfasalazine." Up to 90% of patients who are intolerant to sulfasalazine
will tolerate oral mesalamine derivatives. 1116 However, olsalazine, may cause watery
diarrhea in up to 25% of patients, often requiring drug discontinuation. 106 Derivatif
mesalamine oral dapat memaksakan frekuensi yang lebih rendah efek samping
dibandingkan dengan sulfasalazine "Sampai dengan 90% dari pasien yang tidak toleran
terhadap sulfasalazine akan mentolerir derivatif mesalamine lisan.. 1116 Namun,
olsalazine, dapat menyebabkan diare cair yang pada sampai dengan 25% dari pasien ,
sering membutuhkan penghentian obat. 106
Adverse reactions to corticosteroids are well recognized and may occur when
corticosteroids are used for any indication.

Reaksi negatif terhadap kortikosteroid

baik diakui dan mungkin terjadi bila kortikosteroid digunakan untuk indikasi apapun.
However, there is a greater potential for adverse effects when corticosteroids are used
for the treatment of IBD because high doses must often be used for extended periods.
Namun, ada potensi lebih besar untuk efek samping bila digunakan kortikosteroid untuk
pengobatan IBD karena dosis tinggi sering harus digunakan untuk waktu yang lama. In
the National Cooperative Crohns Disease Study, half of patients receiving high-dose
steroid therapy experienced side effects, as did one-third of the patients on the lowerdose

regimens

for

maintenance."

The

well-appreciated

adverse

effects

of

corticosteroids include hyperglycemia, hypertension, osteoporosis, acne, fluid retention,

electrolyte disturbances, myopathies, muscle wasting, increased appetite, psychosis,
and reduced resistance to infection. In addition, corticosteroid use may cause
adrenocortical suppression. To minimize corticosteroid effects, clinicians have used

alternate-day steroid therapy; however, some patients do not do well clinically on the
days when no steroid is given. For most patients a single daily corticosteroid dose
suffices, and divided daily doses are unnecessary. Another problem with corticosteroids
is adrenal insufficiency after abrupt steroid withdrawal. This necessitates gradual
tapering of steroid therapy for patients using these agents daily for more than 2 to 3
weeks. 106 Dalam Studi Penyakit Crohn Koperasi Nasional, setengah dari pasien yang
menerima dosis tinggi efek samping yang dialami terapi steroid, seperti yang dilakukan
salah satu sepertiga dari pasien pada regimen dosis rendah untuk pemeliharaan
"Sumur-dihargai efek samping kortikosteroid. Termasuk hiperglikemia, hipertensi,
osteoporosis, jerawat, retensi cairan, gangguan elektrolit, miopati, pengecilan otot,
nafsu makan meningkat, psikosis, dan mengurangi resistensi terhadap infeksi. Selain
itu, penggunaan kortikosteroid dapat menyebabkan penekanan adrenocortical. Untuk
meminimalkan efek kortikosteroid, dokter telah menggunakan alternatif-hari steroid
terapi, namun beberapa pasien tidak melakukannya dengan baik klinis pada hari-hari
ketika tidak ada steroid diberikan Untuk sebagian besar pasien setiap hari dosis tunggal
sudah cukup kortikosteroid, dan dosis sehari dibagi tidak diperlukan Masalah lain
dengan kortikosteroid adrenal insufisiensi setelah penarikan steroid mendadak ini...
membutuhkan bertahap meruncing terapi steroid untuk pasien menggunakan agen
setiap hari selama lebih dari 2 sampai 3 minggu. 106
1mmunosuppressants such as azathioprine and mercaptopurine have a significant
potential for adverse reactions and have resulted in withdrawal rates in clinical trials of
up to 20%." Adverse events to thiopurines are typically divided into two groups, type A
and type B." Imunosupresan seperti azathioprine dan mercaptopurine memiliki potensi

signifikan untuk reaksi yang merugikan dan telah menghasilkan tingkat penarikan dalam
uji klinis hingga 20% "Efek samping untuk thiopurines biasanya dibagi menjadi dua
kelompok, tipe A dan tipe B. Type A are dose related and include malaise, nausea,
infectious complications, hepatitis, and myelosuppression. Tipe A dosis terkait dan
termasuk malaise, mual, komplikasi infeksi, hepatitis, dan myelosupresi. As mentioned
earlier, the myelosuppression from azathioprine and mercaptopurine is related to a
deficiency of TPMT with subsequent accumulation of toxic metabolites. Seperti
disebutkan sebelumnya, myelosupresi dari azatioprin dan mercaptopurine berhubungan
dengan kekurangan TPMT dengan akumulasi metabolit beracun berikutnya. Type B
reactions are considered idiosyncratic and include fever, rash, arthralgia, and
pancreatitis (3% to 15% of patients) .11,106 Mercaptopurine causes adverse reactions
similarly to azathioprine; however, there are fewer reports of lymphomas with this agent.
Reaksi tipe B yang dianggap aneh dan termasuk demam, ruam, artralgia, dan
pankreatitis (3% sampai 15% dari pasien)

mercaptopurine menyebabkan reaksi

merugikan mirip dengan azathioprine, namun, ada laporan lebih sedikit dari limfoma
dengan agen ini. In one cohort of IBD patients, adverse effects from mercaptopurine
were as follows: pancreatitis, 1.2%; allergic reactions, 3.9%, significant leukopenia,
11.5%; and infectious complications, 14%. Dalam satu kohort pasien IBD, efek samping
dari mercaptopurine adalah sebagai berikut: pankreatitis, 1,2%, reaksi alergi, 3,9%,
leukopenia signifikan, 11,5%, dan komplikasi infeksi, 14%. () Allopurinol inhibits the
metabolism of mercaptopurine, and a dosage reduction of the latter is required when
the

two

are

used

in

combination.

() Allopurinol

menghambat

metabolisme

mercaptopurine, dan pengurangan dosis terakhir adalah diperlukan ketika dua

digunakan dalam kombinasi.
Most patients receiving metronidazole for Crohns disease tolerate the agent fairly well;
however, mild adverse effects occur frequently. Kebanyakan pasien yang menerima
metronidazol untuk penyakit Crohn mentolerir agen cukup baik, namun, efek samping
ringan sering terjadi. They commonly include nauseas, metallic taste, urticaria, and
gloSSitiS.11,106 More serious effects that occur with long-term use include
development of paresthesia and reversible peripheral neuropathy. Mereka umumnya
termasuk nauseas, rasa logam, urtikaria, dan gloSSitiS.11, 106 Lebih efek serius yang
terjadi dengan penggunaan jangka panjang termasuk pengembangan paresthesia dan
neuropati perifer reversibel. 11,106 Other effects include a disulfiram-like reaction if
alcohol is ingested in conjunction. 11.106 Efek lainnya termasuk reaksi disulfiramseperti jika alkohol tertelan bersama.
lnfliximab has been related to adverse effects such as infusion reactions, serum
sickness, and increases in serious infections such as sepsis and reactivation of latent
tuberculoSiS.60,11 Infusion reactions and serum sickness relate to the immune
response to foreign protein.

lnfliximab telah terkait dengan efek samping seperti

reaksi infus, penyakit serum, dan peningkatan infeksi serius seperti sepsis dan
reaktivasi laten tuberculoSiS.60, reaksi Infus 11 dan penyakit serum berhubungan
dengan respon kekebalan terhadap protein asing.
Patients often develop antimfliximab antibodies with multiple infusions.

Pasien

sering mengembangkan antibodi antimfliximab dengan beberapa infus. Serum sickness

has occurred in patients who received infliximab doses separated by a long period of
tiMe.60 Sepsis and tuberculosis may occur because of the inhibition of TNF-protective
mechanisms. Penyakit serum telah terjadi pada pasien yang menerima dosis infliximab
dipisahkan oleh periode panjang tiMe.60 Sepsis dan TBC dapat terjadi karena inhibisi
dari TNF-pelindung mekanisme. Patients should receive a tuberculin skin test (purified
protein derivative) and a chest radiograph prior to initiating therapy to rule out
undiagnosed tuberculoSiS.60 Patients with clinically significant active infections should
not receive infliximab. Pasien harus menerima tes tuberkulin kulit (purified protein
derivative) dan rontgen dada sebelum memulai terapi untuk menyingkirkan terdiagnosis
tuberculoSiS.60 Pasien dengan infeksi aktif klinis signifikan tidak harus menerima
infliximab. Lastly, infliximab may worsen existing heart failure and should be avoided in
patients

with

severe

or

decompensated

disease.

Terakhir,

infliximab

dapat

memperburuk gagal jantung yang sudah ada dan harus dihindari pada pasien dengan
penyakit parah atau dekompensasi. Despite the potential for adverse effects, the
reported rate of nonadherence to infliximab is Meskipun potensi efek yang merugikan,
tingkat dilaporkan ketidakpatuhan terhadap infliximab adalah
low. 109 rendah. 109
Adalimumab carries similar risks to infliximab, and therefore the same screening and
monitoring that is used for infliximab should also be implemented for adalimumab.
Adalimumab membawa risiko mirip dengan infliximab, dan oleh karena itu
skrining yang sama dan pemantauan yang digunakan untuk infliximab juga harus

diimplementasikan

untuk

adalimumab.

EVALUATION

OF

THERAPEUTIC

OUTCOMESEVALUI HASIL TERAPEUTIK

The success of therapeutic regimens to treat IBD can be measured by patientreported complaints, signs, and symptoms; by direct clinician examination (including
endoscopy); by history and physical examination; by selected laboratory tests; and by
quality-of-life measures.Keberhasilan rejimen terapi untuk mengobati IBD dapat diukur
oleh pasien-melaporkan keluhan, tanda, dan gejala; dengan pemeriksaan dokter
langsung (termasuk endoskopi); oleh sejarah dan pemeriksaan fisik; oleh tes
laboratorium yang dipilih, dan oleh kualitas-hidup-tindakan . Evaluation of IBD severity
is difficult because much of the assessment is subjective.") To create more objective
measures, disease rating scales or indices have been created. The Crohns Disease
Activity Index is a commonly used scale, particularly for evaluation of patients during
clinical trials." Evaluasi keparahan IBD adalah sulit karena banyak penilaian adalah
subyektif "). Untuk membuat langkah-langkah yang lebih obyektif, skala rating atau
indeks penyakit telah diciptakan. Penyakit Crohn Aktivitas Indeks adalah skala umum
digunakan, terutama untuk evaluasi pasien selama uji klinis . " The scale incorporates
eight elements: (a) number of stools in the past 7 days; (b) sum of abdominal pain
ratings from the past 7 days; (c) rating of general well-being in the past 7 days; (d) use
of antidiarrheals; (e) body weight; (f) hematocrit; (g) finding of abdominal mass; and (h)
a sum of extraintestinal symptoms present in the past week. Skala menggabungkan
delapan elemen: (a) jumlah tinja dalam 7 hari terakhir, (b) jumlah dari peringkat nyeri
perut dari 7 hari terakhir, (c) peringkat kesejahteraan umum dalam 7 hari terakhir, (d)
penggunaan antidiarrheals; (e) berat badan; (f) hematokrit; (g) menemukan massa

abdomen, dan (h) jumlah gejala ekstraintestinal hadir dalam seminggu terakhir.
Elements of this index provide a guide for those measures that may be useful in
assessing the effectiveness of treatment regimens. Elemen indeks ini memberikan
panduan untuk langkah-langkah yang mungkin berguna dalam menilai keefektifan
rejimen pengobatan. A subsequent scale was developed specifically for perianal Crohns
disease, known as the Perianal Crohns Disease Activity lndex.11() The Perianal Crohns
Disease Activity Index includes five items: (a) presence of discharge; (b) pain; (c)
restriction of sexual activity; (d) type of perianal disease; and (e) degree of induration.
Skala berikutnya dikembangkan khusus untuk penyakit Crohn perianal, yang dikenal
sebagai Penyakit Crohn perianal Aktivitas lndex.11 () Para Crohn perianal Indeks
Penyakit Kegiatan meliputi lima item: (a) adanya discharge, (b) rasa sakit; (c)
pembatasan aktivitas seksual; (d) jenis penyakit perianal, dan (e) tingkat indurasi.
Standardized assessment tools have also been constructed for ulcerative colitis."
Elements in these scales include (a) stool frequency; (b) presence of blood in the stool;
(c) mucosal appearance (from endoscopy); and (d) physicians global assessment
based on physical examination, endoscopy, and laboratory data.

Alat

penilaian

standar juga telah dibangun untuk ulcerative colitis "Elemen dalam skala ini meliputi (a)
frekuensi feses;. (B) adanya darah dalam tinja; (c) penampilan mukosa (dari
endoskopi), dan (d) penilaian dokter secara global didasarkan pada pemeriksaan fisik,
endoskopi, dan data laboratorium.
Additional studies that are often useful include direct endoscopic examination of
affected areas and radiocontrast studies.

Studi tambahan yang sering berguna

mencakup pemeriksaan endoskopi langsung dari daerah yang terkena dan studi
radiocontrast. For patients with acute disease, assessment of fluid and electrolyte status
is important, because these may be lost during diarrheal episodes. Untuk pasien
dengan penyakit akut, penilaian dan status cairan elektrolit penting, karena dapat hilang
selama peristiwa diare. Other laboratory tests, such as serum albumin, transferrin, or
other markers of visceral protein status, as well as markers of inflammation (erythrocyte
sedimentation rate), may be used. Tes laboratorium lain, seperti albumin serum,
transferin, atau penanda lainnya status protein viseral, serta penanda peradangan
(tingkat sedimentasi eritrosit), dapat digunakan.
Assessment of the IBD patient must include consideration of adverse drug effects.
Penilaian pasien IBD harus mencakup pertimbangan efek obat yang merugikan.
Because many of the agents used have a relatively high probability of causing adverse
effects, particularly corticosteroids and other immunosuppressive agents, patient
assessment should include collection of history and physical and laboratory data that
are necessary to prevent or recognize adverse drug effects. Karena banyak agen yang
digunakan memiliki probabilitas yang relatif tinggi menyebabkan efek samping,
terutama kortikosteroid dan agen imunosupresif lainnya, penilaian pasien harus
mencakup koleksi sejarah dan fisik dan data laboratorium yang diperlukan untuk
mencegah atau mengenali efek obat yang merugikan.
Finally, a patient quality-of-life assessment should be performed regularly.") Agents that
appear clinically equivalent may differ substantially in resulting quality of life. Inquiry
should be made regarding general well-being, emotional function, and social function.

Social function may include assessment of the ability to perform routine daily functions,
maintain occupational activities, sexual function, and recreation. The most common tool
used to

Akhirnya, penilaian kualitas-hidup pasien harus dilakukan secara teratur

"). Agen yang muncul secara klinis setara mungkin berbeda secara substansial dalam
kualitas hidup yang

dihasilkan. Kirim harus dibuat mengenai fungsi umum

kesejahteraan, emosional, dan sosial fungsi. Fungsi Sosial mungkin termasuk penilaian
kemampuan untuk melakukan fungsi rutin sehari-hari, menjaga kegiatan kerja, fungsi
seksual, dan rekreasi. Alat yang paling umum digunakan untuk assess quality of life is
the Inflammatory Bowel Disease Questionnaire, a 32-item questionnaire that covers
four disease dimensions: bowel function, emotional status, systemic symptoms, and
social function.menilai kualitas hidup adalah Kuesioner Penyakit inflamasi usus,
kuesioner 32-item yang mencakup empat dimensi penyakit: fungsi usus, status
emosional, gejala sistemik, dan fungsi sosial. The Inflammatory Bowel Disease
Questionnaire has shown good correlation with the Crohns Disease Activity lndex.
Kuesioner Penyakit inflamasi usus telah menunjukkan korelasi yang baik dengan lndex
Aktivitas Penyakit Crohn. 1 A shortened version has also been developed for use in the
community practice setting. 1 Versi singkat juga telah dikembangkan untuk digunakan
dalam pengaturan praktek masyarakat. 13 A less-frequently used tool is the Rating
Form of Inflammatory Bowel Disease Patient Concerns. 13 Sebuah alat kurang sering
digunakan adalah Formulir Penilaian Kekhawatiran Penyakit inflamasi usus Pasien.
Quality-of-life studies have been conducted with infliximab.

Kualitas-hidup

penelitian

telah dilakukan dengan infliximab. To balance the exceptionally high cost of this therapy,
Crohns disease patients who receive infliximab have improved quality of life, fewer

emergency room visits, a reduced requirement for surgery, and are more likely to be
employed! Untuk menyeimbangkan biaya sangat tinggi dari terapi ini, pasien penyakit
Crohn yang menerima infliximab telah meningkatkan kualitas hidup, kunjungan darurat
lebih sedikit ruang, persyaratan dikurangi untuk operasi, dan lebih mungkin untuk
dipekerjakan! 14,115

EYDRENE BEATRIX HATTU

1320252404
KELAS C

PENYAKIT ULKUS PEPTIK

EPIDEMIOLOGI
Sekitar 10% orang Amerika terserang penyakit ulkus peptik kronis seumur hidupnya. Insiden
mereka bervariasi dengan jenis ulkus, usia, jenis kelamin, dan lokasi geografis. Ras, pekerjaan,
predisposisi genetik, dan Faktor sosial mungkin memainkan peran kecil dalam patogenesis ulkus,
tetapi dilemahkan oleh pentingnya infeksi H. pylori dan penggunaan NSAID.

Prevalensi

penyakit ulkus peptik di Amerika Serikat telah bergeser dari dominasi pada pria dengan
prevalensi hampir sebanding pada pria dan perempuan. Kecenderungan terkini menunjukkan
tingkat penurunan untuk pria muda dan tingkat peningkatan untuk perempuan yang lebih tua .
Faktor-faktor yang mempengaruhi tren ini termasuk harga Rokok yang menurun pada pria yang
lebih muda dan peningkatan penggunaan OAINS pada orang dewasa yang lebih tua.
Tabel 35-1 Perbandingan bentuk umum dari peptic ulkus

Sejak tahun 1960, kunjungan dokter terkait ulkus, rawat inap, operasi, dan kematian telah
menurun di Amerika Serikat oleh lebih dari 50%, terutama karena penurunan tingkat penyakit
ulkus peptik antara laki-laki. Penurunan rawat inap telah dihasilkan dari penurunan di rumah
sakit untuk ulkus duodenum. Namun, rawat-inap dewasa untuk komplikasi terkait ulkus
(perdarahan dan perforasi) memiliki peningkatan. Meskipun kematian keseluruhan dari penyakit
ulkus peptic telah menurun, angka kematian meningkat pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun,
kemungkinan hasil dari peningkatan konsumsi NSAID dan populasi yang menua. Pasien dengan
ulkus lambung memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi daripada pasien dengan ulkus
duodenum karena ulkus lambung lebih umum pada orang tua. Meskipun tren ini, penyakit ulkus
peptik tetap menjadi salah satu yang paling umum penyakit gastrointenstinal, mengakibatkan
gangguan kualitas hidup, kehilangan pekerjaan, dan tinggi biaya perawatan medis.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Ulkus peptikum kebanyakan terjadi di hadapan asam dan pepsin ketika H. pylori, Obat OAINS
atau faktor-faktor lain (Lihat tabel 35-2) mengganggu pertahanan mukosa normal dan
penyembuhan mekanisme hipersekresi asam adalah mekanisme patogen utama di negara-negara
hipersekresi seperti ulkus ZES. Lokasi ulkus berkaitan dengan sejumlah faktor etiologi. Tungkak
lambung dapat terjadi di mana saja di perut, meskipun sebagian terletak pada kelengkungan lebih
rendah, hanya distal untuk persimpangan antral dan asam-mensekresi mukosa (Lihat 35-1).
Kebanyakan ulkus duodenum terjadi di bagian pertama dari duodenum
HELICOBACTER PYLORI
Infeksi H.pylori menyebabkan gastritis kronis di semua individu yang terinfeksi terhubung
secara kasual penyakit ulkus peptik, kanker lambung dan limfoma mukosa jaringan (table 35-2).

Namun, hanya sejumlah kecil individu terinfeksi akan mengembangkan gejala penyakit ulkus
peptik (kira-kira 20%) atau kanker lambung (kurang dari 1%) . Studi serologi mengkonfirmasi
Asosiasi antara H. pylori dan kanker lambung. Bukti untuk penyakit ulkus peptik adalah
didasarkan pada kenyataan bahwa sebagian besar bebas-NSAID.

GAMBAR 35-1. Struktur anatomi dari lambung dan duodenum dan paling umum lokasi ulkus
lambung dan duodenum.
Terinfeksi kuman H. pylori, dan bahwa H. pylori pemberantasan tajam kekambuhan ulkus
menurun . Host-spesifik kofaktor dan H. pylori ketegangan variabilitas bermain peran penting
dalam patogenesis penyakit ulkus peptik dan kanker lambung. Meski hubungan antara h. pylori
dan penyakit ulkus peptik terjadinya pendarahan, pemberantasan h. pylori menurun berulang.
tidak ada hubungan tertentu yang telah berlangsung antara h. pylori dan dispepsia, nonulcer
dispepsia ( nud ), atau penyakit gastroesophageal reflux ( gerd ). Ada cukup data untuk

mendukung hubungan antara H. Pylori dan extragastric manifestasi, misalnya, penyakit

kardiovaskular.
Prevalensi H. pylori dapat bervariasi menurut lokasi geografis, kondisi sosial ekonomi,
etnis, dan usia. Di negara-negara berkembang, H. pylori prevalensi melebihi 80% orang dewasa
dan berkorelasi dengan kondisi. Sosial ekonomi yang lebih rendah di negara-negara industri,
prevalensi H. pylori pada orang dewasa antara 20% dan 50%. prevalensi H. pylori di Amerika
Serikat adalah 30% sampai 40%, tapi tetap lebih tinggi dalam suku Afrika dan Amerika Latin.
Selama beberapa tahun terakhir, kejadian H. pylori telah menurun secara dramatis di negara
maju, kemungkinan sebagai akibat dari peningkatan standar hidup dan kondisi sosial ekonomi.
Ada peningkatan H. pylori prevalensi pylori dengan usia, tapi ini terutama mencerminkan
akuisisi selama masa kanak-kanak dan awal masa kecil. tingkat infeksi tidak berbeda dengan
status jenis kelamin atau merokok.
H. pylori ditularkan dari orang ke orang melalui tiga jalur yaitu, fecal-oral, oral-oral, dan
gastro-oral. Transmisi organisme yang paling mungkin adalah melalui rute fecal-oral, baik secara
langsung dari terinfeksi orang, atau tidak langsung dari air tinja terkontaminasi atau makanan.
Anggota rumah tangga yang sama cenderung menjadi terinfeksi ketika seseorang di rumah yang
sama. Faktor risiko meliputi kondisi hidup yang penuh sesak, sejumlah besar anak-anak, air
kotor, dan konsumsi sayuran mentah. menular melalui mulut ke mulut, rute ini telah didalilkan,
tapi ini adalah rute penularan. H. pylori dapat ditularkan melalui rute gastro-oral oleh muntah
atau dengan iatrogenically dengan penggunaan medis yang tidak disterilkan.
OBAT ANTI INFLAMSI NON STEROID

NSAID adalah salah satu kelas paling banyak diresepkan obat di Amerika Serikat, terutama pada
individu usia 60 tahun dan lebih. Ada bukti kuat yang menghubungkan kronis nonselektif
NSAID (termasuk aspirin) digunakan untuk berbagai cedera saluran pencernaan (Tabel 35-3).
Perdarahan lambung subepitel terjadi dalam 15 sampai 30 menit menelan, dan kemajuan untuk
erosi lambung dengan terus lesi ingestion. Hal ini sembuh dalam beberapa hari dengan terus
penggunaan NSAID dan tidak mengakibatkan komplikasi ganstrointestinal.

Ulkus lambung terjadi pada 15% sampai 30% dari pengguna NSAID secara teratur dan dapat
mengembangkan dalam waktu seminggu atau dengan pengobatan lanjutan (6 bulan atau lebih)
Ulkus lambung yang paling umum, terjadi terutama pada antrum (lihat Gambar. 35-1), dan
perhatian yang lebih besar dari erosi karena mereka berpotensi untuk berdarah atau perforasi
(lihat Tabel 35-1). OAINS ulkus lebih sering terjadi pada kerongkongan dan usus. Setiap tahun,
OAINS nonselektif bertanggungjawab atas sedikitnya 16.500 orang tewas dan 107.000 rawat
inap di Amerika States. GI atas klinis penting Peristiwa terjadi pada 3% menjadi 4,5% pasien
arthritis yang mengambil NSAID, dan sekitar 1,5% dari pasien yang memakai NSAID memiliki
serius komplikasi gastrointenstinal atas.
Tabel 35-4 daftar faktor risiko untuk ulkus NSAID-induced dan GIrelated komplikasi.
Kombinasi faktor menganugerahkan aditif risiko. Risiko komplikasi NSAID meningkat
sebanyak 14 kali lipat pada pasien dengan riwayat sebelumnya dari suatu ulkus atau ulkus-terkait

komplikasi. Lanjut usia merupakan faktor risiko dan mandiri meningkat secara linear dengan
usia pasien. Tingginya insiden komplikasi ulkus pada orang tua dapat dijelaskan oleh agerelated
perubahan dalam pertahanan mukosa lambung. Risiko NSAID induced ulkus dan komplikasi
adalah dosis terkait, namun dapat terjadi dengan dosis rendah NSAID nonprescription atau
kardioprotektif rendah osis aspirin (81-325 mg / hari). Peristiwa gastrointenstinal yang
merugikan mungkin terjadi setiap saat, selama pengobatan. Penggunaan aspirin dosis rendah
kombinasi dengan NSAID lain meningkatkan risiko gastrointenstinal atas komplikasi ke tingkat
yang lebih besar daripada penggunaan baik obat saja. Terkait NSAID dispepsia yang tidak
berkurang dengan obat antiulcer mungkin menyarankan bisul-bisul atau komplikasi, tetapi
dispepsia tidak berkorelasi langsung dengan cedera mukosa atau peristiwa klinis.

Kortikosteroid, bila digunakan sendiri, tidak meningkatkan risiko ulkus atau komplikasi, namun
risiko ulkus meningkat dua kali lipat dalam kortikosteroid pengguna yang juga mengambil
NSAID bersamaan. Risiko pendarahan gastrointenstinal nyata meningkat ketika NSAID diambil
bersamaan dengan antikoagulan, dan dapat meningkat dengan penggunaan bersama serotonin
reuptake inhibitor. Apakah infeksi H. pylori merupakan faktor risiko untuk ulkus NSAIDinduced tetap controversial. Namun, H. pylori dan NSAID bertindak meningkatkan risiko ulkus
dan ulcerrelated pendarahan dan tampaknya memiliki efek aditif. Kejadian dari ulkus peptikum
dilaporkan lebih tinggi di H. pylori-positif NSAID pengguna ketika dua faktor yang kombinasi.
Ada sedikit bukti untuk mendukung perbedaan klinis yang penting frekuensi ulkus dan
komplikasi gastrointenstinal atas di antara yang paling tersedia nonaspirin, OAINS nonselektif
(lihat Tabel 35-3) bila digunakan dosis antiinflamasi. Namun, non acetil salisilat (misalnya,

salsalat) dan NSAID sebagian selektif (misalnya, etodolac, nabumetone, meloxicam, diklofenak,
dan celecoxib) mungkin terkait dengan insiden penurunan toksik gastrointenstinal. NSAID yang
selektif menghambat siklooksigenase-2 (COX-2) menurun kejadian ulkus lambung dan
komplikasi gastrointenstinal terkait bila dibandingkan dengan nonselektif NSAIDs. Penggunaan
buffer atau aspirin salut enterik menganugerahkan tidak ada perlindungan ditambahkan ulkus
atau gastrointenstinal.
MEROKOK
Epidemiologi bukti link merokok untuk penyakit ulkus peptik, tetapi pasti merokok
menyebabkan peptic ulcers. Risiko adalah proporsional dengan jumlah rokok yang dihisap dan
sederhana ketika sedikit dari 10 batang yang dihisap per hari. Tingkat kematian yang tinggi di
antara pasien yang merokok dibandingkan antara pasien tempat, meskipun Tidak diketahui
apakah peningkatan kematian mencerminkan penyakit ulkus peptik atau gejala sisa jantung dan
paru perokok. Mekanisme yang tepat dimana merokok berkontribusi penyakit masih belum jelas.
Mekanisme yang mungkin meliputi tertunda pengosongan lambung padat dan cairan,
penghambatan sekresi bikarbonat pankreas, promosi refluks duodenogastric, dan pengurangan
prostaglandin mukosa (PG) produksi. Merokok meningkatkan sekresi asam lambung, tetapi efek
ini konsisten. Apakah komponen nikotin atau lainnya asap yang bertanggung jawab atas
perubahan fisiologis tidak diketahui. rokok merokok dapat memberikan sebuah lingkungan yang
menguntungkan untuk infeksi H. pylori.
STRES PSIKOLOGIS
Pentingnya faktor psikologis dalam patogenesis penyakit ulkus peptik tetapi
controversial. pengamatan klinis menunjukkan bahwa ulkus pasien terpengaruh oleh peristiwa

kehidupan yang penuh stres. Namun, hasil dari percobaan terkontrol bertentangan dan telah
gagal untuk mendokumentasikan sebab-akibat. Stres emosional dapat menyebabkan perilaku
risiko seperti merokok dan penggunaan NSAID, atau mengubah respon inflamasi atau resistensi
terhadap infeksi H. pylori. Peran stres dan bagaimana hal itu mempengaruhi PUD adalah
kompleks dan mungkin multifaktorial.
FAKTOR DIET
Peran diet dan gizi di penyakit ulkus peptik tidak pasti, tetapi dapat menjelaskan daerah
variasi, kopi, teh, minuman cola, bir, susu, dan rempah-rempah dapat menyebabkan dispepsia,
tetapi tidak meningkatkan risiko penyakit ulkus peptik. Pembatasan minuman dan diet hambar
tidak mengubah frekuensi ulkus kambuh. Meskipun kafein adalah stimulan asam lambung,
konstituen dalam kopi tanpa kafein atau teh, bebas kafein berkarbonasi minuman, bir, dan anggur
juga dapat meningkatkan sekresi asam lambung. di konsentrasi tinggi, konsumsi alkohol
berhubungan dengan akut kerusakan mukosa lambung dan perdarahan gastrointenstinal atas,
namun, ada bukti yang cukup untuk mengkonfirmasi bahwa alkohol menyebabkan ulcers.
PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN ULKUS PEPTIK
Ada bukti epidemiologis yang menghubungkan ulkus duodenum dengan tertentu
penyakit kronis, tetapi mekanisme patofisiologis ini asosiasi adalah unclear.1 Sebuah hubungan
yang kuat ada dengan sistemik mastositosis, endokrin multipel tipe neoplasia, paru kronis
penyakit, gagal ginjal kronis, batu ginjal, sirosis hati, dan -antitrypsin. Sebuah asosiasi mungkin
ada dengan kistik fibrosis, pankreatitis kronis, penyakit Crohn, penyakit arteri koroner,
polisitemia vera, dan hiperparatiroidisme.
PATOFISIOLOGI

Sebuah ketidakseimbangan fisiologis antara faktor agresif (asam lambung dan pepsin) dan faktor
protektif (pertahanan mukosa dan perbaikan) tetap isu penting dalam patofisiologi lambung dan
duodenum bisul. Asam lambung disekresikan oleh sel parietal, yang mengandung reseptor untuk
histamin, gastrin, dan asetilkolin. Asam (serta Infeksi H. pylori dan penggunaan NSAID)
merupakan faktor independen yang memberikan kontribusi terhadap gangguan integritas
mukosa. peningkatan asam sekresi telah diamati pada pasien dengan ulkus duodenum dan
mungkin akibat infeksi H. pylori. Pasien dengan ZES (dijelaskan kemudian dalam bab ini, lihat
Sindrom Zollinger-Ellison) memiliki hipersekresi asam lambung yang mendalam yang
dihasilkan dari gastrinproducing tumor. Pasien dengan ulkus lambung yang normal biasanya
memiliki atau mengurangi tingkat sekresi asam (hypochlorhydria).
Sekresi asam dinyatakan sebagai jumlah asam disekresi bawah kondisi basal atau puasa,
keluaran asam basal (PAB), setelah maksimal stimulasi, keluaran asam maksimal (MAO), atau
sebagai respons terhadap daging. Basal, maksimal, dan makan-dirangsang sekresi asam
bervariasi menurut waktu dan keadaan psikologis individu, umur, jenis kelamin, dan status
kesehatan. PAB mengikuti irama sirkadian, dengan sekresi asam tertinggi terjadi pada malam
hari dan terendah di pagi hari. Peningkatan PAB: rasio MAO menunjukkan basal hipersekresi
negara seperti ZES. Sebuah tinjauan sekresi asam lambung dan regulasi yang dapat ditemukan
elsewhere. Pepsin merupakan kofaktor penting yang berperan dalam proteolitik yang Kegiatan
yang terlibat dalam ulkus formation. pepsinogen, prekursor tidak aktifpepsin, disekresikan oleh
sel-sel utama yang terletak di lambung fundus (lihat Gambar. 35-1). Pepsin diaktifkan oleh pH
asam (pH optimal 1,8-3,5), aktif reversibel pada pH 4, dan ireversibel hancur pada pH 7.
Pertahanan mukosa dan mekanisme perbaikan (lendir dan bikarbonat sekresi, pertahanan
sel epitel intrinsik, dan aliran darah mukosa) melindungi mukosa lambung dari endogen

berbahaya dan zat eksogen. The kental alam dan pH mendekati netral penghalang lendirbikarbonat melindungi perut dari asam isi dalam lumen lambung. Perbaikan mukosa setelah
cedera berhubungan dengan restitusi epitel sel, pertumbuhan, dan regenerasi. pemeliharaan
integritas dan perbaikan mukosa dimediasi oleh produksi prostaglandin endogen. Istilah
sitoproteksi sering digunakan untuk menggambarkan proses ini, tapi pertahanan mukosa dan
perlindungan mukosa istilah yang lebih akurat, seperti prostaglandin mencegah cedera mukosa
yang mendalam dan tidak merusak permukaan sel-sel individual. Hiperemia lambung dan
sintesis prostaglandin meningkat ciri sitoproteksi adaptif, adaptasi jangka pendek sel mukosa ke
ringan topical iritasi. Fenomena ini memungkinkan perut untuk awalnya menahan efek merusak
dari iritasi. Perubahan dalam pertahanan mukosa yang disebabkan oleh H. pylori atau NSAIDs
adalah kofaktor yang paling penting dalam pembentukan tukak lambung.
HELICOBACTER PYLORI
H. pylori adalah berbentuk spiral, pH-sensitif, gram negatif, mikroaerofilik bakteri yang
berada antara lapisan lendir dan permukaan sel epitel di perut, atau lokasi manapun di mana
lambung-jenis epitel adalah found.Kombinasi bentuk spiral dan flagela memungkinkan untuk
bergerak dari lumen perut, di mana pH yang rendah, dengan lapisan lendir, dimana pH lokal
netral. itu infeksi akut disertai dengan hypochlorhydria transien, yang memungkinkan organisme
untuk bertahan hidup di lambung asam juice. yang tepat metode yang H. pylori awalnya
menginduksi hypochlorhydria adalah jelas. Satu teori adalah bahwa H. pylori menghasilkan
sejumlah besar urease, yang menghidrolisis urea dalam jus lambung dan mengkonversi ke
amonia dan karbon dioxide.5 Efek penyangga lokal ammonia menciptakan mikro netral dalam
dan sekitar bakteri, yang melindungi dari efek mematikan asam. H. pylori juga memproduksi
protein asam-hambat, yang memungkinkan untuk beradaptasi dengan lingkungan pH rendah

stomach. H. pylori menempel pada gastrictype epitel oleh tiang kepatuhan, yang mencegah
organisme dari yang gudang selama pergantian sel dan sekresi lendir. antral organisme
mengkolonisasi jaringan metaplastic lambung (yang diduga timbul sekunder terhadap perubahan
asam atau sekresi bikarbonat, produk H. pylori, atau host respon inflamasi) dalam bohlam
duodenum, menyebabkan ulkus duodenum (lihat Gambar. 35-2) . Kolonisasi korpus (tubuh)
perut dikaitkan dengan ulkus lambung.
Faktor bakteri dan tuan rumah berkontribusi pada kemampuan dari H. pylori
menyebabkan cedera mukosa saluran cerna. Mekanisme patogenik termasuk (a) kerusakan
mukosa langsung, (b) perubahan dalam host kekebalan /respon inflamasi, dan (c)
hypergastrinemia mengarah ke peningkatan Asam secretion. Selain itu, H. pylori meningkatkan
karsinogenik konversi rentan sel epitel lambung.
Kerusakan mukosa langsung dihasilkan oleh faktor virulensi (vacuolating cytotoxin,
cytotoxin terkait-gen protein, dan pertumbuhan-hambat Faktor), menguraikan enzim bakteri
(lipase, protease, dan urease), dan adherence. Sekitar 50% dari strain H. pylori menghasilkan
vacuolating cytotoxin (Vac A) yang menyebabkan kematian sel dan penting dalam
pengembangan lambung cancer. Strain dengan cytotoxin terkait gen (caga) protein yang
berhubungan dengan duodenum maag, gastritis atrofi, dan lambung cancer, dan Lipase protease
mendegradasi lendir lambung, amonia diproduksi oleh urease mungkin menjadi racun bagi selsel epitel lambung, dan kepatuhan bakteri meningkatkan penyerapan racun ke dalam sel epitel
lambung. Infeksi H. pylori mengubah respon inflamasi host dan kerusakan sel epitel langsung
oleh mekanisme kekebalan yang dimediasi sel, atau tidak langsung oleh neutrofil aktif atau
makrofag mencoba untuk phagocytose bakteri atau bakteri products. polimorfisme host penting
penanda kerentanan penyakit dan dapat mengidentifikasi berisiko tinggi pasien. Polimorfisme

interleukin-1 dan antagonis reseptor mungkin terkait dengan baik peningkatan sekresi asam
lambung dan duodenum ulkus atau output asam menurun, gastritis atrofi, dan kanker lambung.
OBAT ANTI INFLAMSI NONSTEROID
NSAID nonselektif, termasuk aspirin (lihat Tabel 35-3), menyebabkan kerusakan mukosa
lambung melalui dua mekanisme penting: (a) langsung atau iritasi topikal pada epitel lambung
dan (b) penghambatan sistemik prostaglandin mukosa endogen synthesis. Meskipun cedera awal
dimulai topikal oleh sifat asam dari banyak dari NSAID, sistemik penghambatan prostaglandin
pelindung memainkan peran utama dalam pengembangan lambung ulcer. Siklooksigenase
(COX) adalah tingkat-membatasi enzim dalam konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin
dan dihambat oleh NSAID (Gambar 35-3).
Dua isoform COX serupa telah diidentifikasi: siklooksigenase-1 (COX-1) ditemukan
dalam jaringan tubuh yang paling, termasuk perut, ginjal, usus, dan platelet, siklooksigenase-2
(COX-2) yang tidak terdeteksi di sebagian besar jaringan di bawah kondisi fisiologis normal, tapi
ekspresinya dapat diinduksi selama inflamasi akut dan arthritis (Gambar 35-4). COX-1
menghasilkan prostaglandin pelindung yang mengatur fisiologis proses seperti integritas mukosa
GI, homeostasis trombosit, dan ginjal fungsi. COX-2 diinduksi (tidak diatur) oleh rangsangan
inflamasi seperti sitokin, dan menghasilkan prostaglandin yang terlibat dengan peradangan,
demam, dan nyeri. COX-2 juga secara konstitusional dinyatakan dalam organ seperti otak, ginjal,
dan saluran reproduksi. merugikan. efek (misalnya, GI atau toksisitas ginjal) NSAID terutama
terkait dengan penghambatan COX-1, sedangkan antiinflamasi tindakan hasil terutama dari
penghambatan NSAID COX-2. NSAID non selektif, termasuk aspirin (lihat Tabel 35-3),
menghambat baik COX-1 dan COX-2 sampai bervariasi degrees. COX-1-to-COX-2 inhibitor

rasio menentukan toksisitas GI relatif dari NSAID tertentu. Selain itu, aspirin dan NSAID
nonaspirin ireversibel menghambat platelet COX-1, sehingga menurunnya agregasi platelet dan
waktu perdarahan berkepanjangan, sehingga meningkatkan potensi atas dan bawah pendarahan
gastrointensinal. Mekanisme lain juga dapat berkontribusi untuk pengembangan Cedera mukosa
terkait NSAID.

Sifat iritan topikal terutama terkait dengan NSAID asam (misalnya, aspirin) dan
kemampuan mereka untuk mengurangi hidrofobisitas lapisan gel lendir di mukosa lambung.
NSAID nonaspirin memiliki efek paling iritan topikal, namun aspirin adalah paling merusak.
Meskipun prodrugs NSAID, aspirin salut enteric tablet, turunan salisilat, dan sediaan parenteral
atau dubur berhubungan dengan cedera mukosa lambung topikal kurang akut, mereka dapat
menyebabkan ulkus dan komplikasi gastrointenstinal terkait sebagai hasil dari mereka
penghambatan sistemik PG endogen.
KOMPLIKASI
Perdarahan gastrointenstinal atas, perforasi, dan obstruksi terjadi dengan H. pylori ulkus.
terkait dan OAINS dan merupakan yang paling serius, komplikasi yang mengancam jiwa dari
penyakit ulkus peptik kronis. pendarahan disebabkan oleh erosi maag ke arteri dan terjadi pada
sekitar 10% sampai 15% dari patients. Pendarahan mungkin okultisme (tersembunyi) dan
berbahaya, atau dapat hadir sebagai melena (berwarna hitam tinja) atau hematemesis (muntah

darah). Penggunaan NSAID (terutama pada orang dewasa yang lebih tua) merupakan faktor
risiko terpenting untuk atas Perdarahan gastrointenstinal. Kematian terjadi terutama pada pasien
yang terus berdarah, atau pada pasien yang rebleed setelah perdarahan awal memiliki berhenti
(lihat pendarahan Gastrointestinal Atas).
Perforasi ulkus terkait ke dalam rongga peritoneal terjadi pada sekitar 7% pasien dengan
penyakit ulkus peptik. kejadian perforasi meningkat dengan meningkatnya penggunaan NSAID.
kematian biasanya lebih tinggi untuk ulkus lambung berlubang dari ulkus duodenum. itu nyeri
perforasi biasanya tiba-tiba, tajam, dan berat, mulai pertama dalam epigastrium, tapi dengan
cepat menyebar ke seluruh perut. Kebanyakan pasien mengalami gejala ulkus sebelum perforasi.
Namun, pasien yang lebih tua yang mengalami perforasi hubungan dengan penggunaan NSAID
mungkin tanpa gejala. penetrasi terjadi ketika maag liang menjadi sebuah struktur yang
berdekatan (pankreas, saluran empedu, atau hati) daripada membuka bebas ke rongga. Obstruksi
lambung terjadi pada sekitar 2% pasien dengan lambung ulcers. obstruksi mekanik disebabkan
oleh jaringan parut atau edema dari bola duodenum atau saluran pilorus dan dapat menyebabkan
retensi lambung. Gejala biasanya terjadi selama beberapa bulan dan termasuk cepat kenyang,
kembung, anoreksia, mual, muntah, dan penurunan berat badan. Perforasi, penetrasi, dan
obstruksi lambung terjadi paling sering pada pasien dengan penyakit ulkus peptik. Pengobatan
penyakit ulkus peptik telah meningkat secara dramatis bahwa bahkan ulkus paling virulen dapat
dikelola dengan obat-obatan. kedegilan terapi obat sekarang merupakan manifestasi jarang
penyakit ulkus peptic dan Indikasi jarang untuk operasi
PRESENTASI KLINIK
Tanda dan Gejala

Presentasi klinis penyakit ulkus peptic ulser bervariasi tergantung pada tingkat keparahan
nyeri epigastrium dan adanya komplikasi (Tabel 35-5). Maag terkait nyeri pada ulkus duodenum
sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makanan dan biasanya hilang dengan makanan, tapi ini
adalah variabel. dalam lambung ulkus, makanan dapat memicu atau menonjolkan sakit maag.
antasida biasanya menyediakan nyeri segera pada kebanyakan pasien maag. sakit biasanya
berkurang atau menghilang selama pengobatan, namun, kekambuhan nyeri epigastrium setelah
penyembuhan sering menunjukkan sebuah tersembuhkan atau ulkus berulang.
Nyeri epigastrium tidak mendefinisikan maag. Tidak adanya nyeri tidak menghalangi
diagnosis terutama pada orang tua yang mungkin hadir dengan "diam" komplikasi ulkus. Alasan
untuk hal ini adalah jelas, tetapi mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam cara orang tua
memandang rasa sakit atau efek analgesik NSAID. Dispepsia sendiri adalah kecil nilai klinis
ketika menilai subset dari pasien yang paling mungkin memiliki maag. Pasien yang memakai
NSAID sering melaporkan dispepsia, tapi gejala-gejala dispepsia tidak langsung berkorelasi
dengan maag. pasien dengan gejala dispepsia mungkin baik uninvestigated (tidak atas
endoskopi) atau diselidiki (menjalani endoskopi atas) dispepsia. Jika maag tidak dikonfirmasi
pada pasien dengan ulkus seperti gejala pada saat endoskopi, gangguan ini disebut sebagai
nonulcer dyspepsia.3 gejala ulkus seperti dapat terjadi dalam ketiadaan dari tukak lambung
dalam hubungan dengan H. pylori gastritis atau duodenitis. Tidak ada tanda satu atau gejala yang
membedakan antara H. pylori-terkait dan ulkus akibat OAINS
DIAGNOSIS
Tes laboratorium rutin tidak membantu dalam menegakkan diagnosis dari penyakit ulkus peptik
tanpa komplikasi (lihat Tabel 35-5).

TES UNTUK HELICOBACTER PYLORI

Diagnosis infeksi H. pylori dapat dibuat dengan menggunakan endoskopi atau tes non
endosckopik (Tabel 35-6). Tes yang membutuhkan atas endoskopi bersifat invasif, lebih mahal,
dan biasanya membutuhkan biopsi mukosa untuk histologi, budaya, atau deteksi aktivitas urease.
Setidaknya tiga sampel jaringan yang diambil dari daerah tertentu dari perut, distribusi merata
infeksi H. pylori dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Karena obat-obat tertentu dapat
menurunkan sensitivitas tes ini, antibiotik dan garam bismut harus ditahan selama 4 minggu dan
inhibitor pompa proton (PPI) selama 1 sampai 2 minggu sebelum pengujian endoskopi. Sebuah
metode baru memungkinkan in vivo pengamatan H. pylori dalam niche alami mereka selama
endoskopi.
Dua jenis tes non endoscopic yang tersedia: tes yang mengidentifikasi infeksi aktif dan
tes yang mendeteksi antibodi (lihat Tabel 35-6). Tes antibodi tidak membedakan antara infeksi
aktif dan sebelumnya diberantas H. pylori. Tes nonendoscopic yang noninvasif, lebih nyaman,
dan lebih murah dibandingkan tes endoskopi dan termasuk tes urea napas (UBT), tes antibodi
serologi, dan antigen tinja test. UBT adalah tes non-invasif yang paling akurat dan didasarkan
pada H. pylori urease activity. carbon (non radioactive isotop) dan carbon (isotop radioaktif) tes
mengharuskan pasien menelan urea radiolabeled, yang kemudian dihidrolisis oleh H. pylori (jika
ada dalam perut) menjadi amonia dan radiolabeled bikarbonat.

bikarbonat radiolabeled diserap dalam darah dan diekskresikan dalam nafas. Sebuah
spektrometer massa digunakan untuk mendeteksi karbon, sedangkan karbon diukur
menggunakan counter sintilasi. Tes serologi adalah alternatif hemat biaya untuk diagnosis awal
infeksi H. pylori pada pasien yang tidak diobati. Namun, serologi tidak boleh digunakan untuk
mengkonfirmasi H. pylori pemberantasan, dan tidak dapat diandalkan pada anak-anak. kantor
berbasis tes memberikan hasil yang cepat tetapi kurang akurat dibandingkan laboratorium
berdasarkan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) tes. tinja tes antigen adalah lebih
murah dan mudah dilakukan dibandingkan UBT, dan mungkin berguna pada anak-anak.
Meskipun sebanding dengan UBT di deteksi awal H. pylori, tes antigen tinja kurang akurat saat
digunakan untuk mengkonfirmasi H. pylori pemberantasan posttreatment. Saliva dan urin tes
antibodi berada di bawah penyelidikan.

Pengujian untuk H. pylori hanya direkomendasikan jika terapi eradikasi dianggap. Jika
endoskopi tidak direncanakan, antibodi serologi pengujian adalah pilihan yang wajar untuk
menentukan status H. pylori. itu akurasi diagnostik tes yang digunakan untuk mendeteksi H.
pylori pada pasien dengan ulkus perdarahan belum dievaluasi sebagai ekstensif. Namun, tes
biopsi berbasis endoskopi seperti tes urease cepat memiliki tingkat tertinggi kekhususan pada
pasien dengan ulkus peptikum perdarahan (lihat peptikum Perdarahan ulkus-Terkait bawah).
evaluasi perawatan untuk mengkonfirmasi pemberantasan tidak diperlukan pada kebanyakan
pasien dengan penyakit ulkus peptik kecuali mereka memiliki gejala berulang, ulkus yang rumit,
MALT lymphoma, atau kanker lambung. UBT adalah pilihan Metode nonendoscopic untuk
memverifikasi pylori pemberantasan H. setelah pengobatan. Untuk menghindari penekanan
bakteri membingungkan dengan pemberantasan, UBT harus ditunda setidaknya 4 minggu setelah
selesainya pengobatan. Istilah pemberantasan atau obat yang digunakan ketika pengobatan pasca
tes yang dilakukan 4 minggu setelah akhir pengobatan tidak mendeteksi organisme. Tes antibodi
kuantitatif dianggap tidak praktis untuk pemberantasan pasca perawatan sebagai titer antibodi
tetap tinggi untuk jangka waktu yang lama.

PENCITRAAN DAN ENDOSKOPI

Diagnosis PUD tergantung pada memvisualisasikan kawah ulkus baik oleh GI atas
radiografi atau endoskopi atas (lihat Tabel 35-5). Karena biaya yang lebih rendah, ketersediaan
yang lebih besar, dan keamanan yang lebih besar, radiografi seringkali prosedur diagnostik awal
pada pasien dengan dugaan penyakit ulkus peptik rumit. Jika komplikasi yang diperkirakan ada,
atau jika diagnosis yang akurat dibenarkan, atas endoskopi adalah prosedur diagnostik pilihan.
Jika tukak lambung ditemukan pada radiografi, keganasan harus dikeluarkan oleh visualisasi
endoskopi langsung dan histologi.
KLINIK DAN PROGNOSIS

Riwayat alami penyakit ulkus peptic ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi. Sakit Maag
biasanya dikenali dan episodik, tetapi gejala adalah variabel, terutama pada orang dewasa yang
lebih tua dan pada pasien yang memakai NSAID. Obat antiulcer, termasuk antagonis histamin-2
reseptor (H2RAs), PPI, dan sukralfat, meringankan gejala, mempercepat penyembuhan ulkus,
dan mengurangi risiko kekambuhan ulkus, tetapi mereka tidak menyembuhkan penyakit. Kedua
ulkus duodenum dan ulkus lambung kambuh kecuali mendasari penyebab (H. pylori atau
NSAID) akan dihapus. Sukses H. pylori pemberantasan nyata mengurangi kekambuhan ulkus
dan komplikasi. Cotherapy profilaksis atau COX-2 inhibitor secara dramatis mengurangi risiko
ulkus dan komplikasi terkait pada pasien berisiko tinggi yang mengambil NSAID. Sekitar 20%
pasien dengan pengalaman kronis PUD perdarahan GI atas, perforasi, atau obstruksi. Mortalitas
pada pasien dengan ulkus lambung sedikit lebih tinggi daripada di ulkus duodenum dan
masyarakat umum. Perkembangan adenokarsinoma di pasien yang terinfeksi H. pylori adalah
proses yang lamban yang terjadi selama 20 sampai 40 tahun dan dikaitkan dengan risiko seumur
hidup dari kurang dari 1%.

PENGOBATAN
1

HASIL DIINGINKAN
Pengobatan penyakit ulkus peptik kronis bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (H.

pylori atau NSAID), apakah ulkus adalah awal atau berulang, dan apakah komplikasi telah
terjadi (Gambar 35-5). Pengobatan secara keseluruhan ditujukan untuk mengurangi nyeri maag,
menyembuhkan maag, mencegah kekambuhan ulkus, dan mengurangi komplikasi ulkus terkait.

Tujuan terapi pada pasien H. pylori-positif dengan ulkus aktif, ulkus sebelumnya
didokumentasikan, atau riwayat komplikasi ulkus terkait, adalah untuk memberantas H. pylori,
menyembuhkan

maag,

dan

menyembuhkan

penyakit.

Keberhasilan

pemberantasan

menyembuhkan bisul dan mengurangi risiko kekambuhan menjadi kurang dari 10% pada 1
year.1 Tujuan terapi pada pasien dengan ulkus NSAID-induced adalah untuk menyembuhkan
ulkus secepat mungkin. Pasien yang beresiko tinggi mengembangkan ulkus NSAID harus
menerima cotherapy profilaksis atau beralih ke COX-2 inhibitor (jika tersedia) untuk
mengurangi risiko ulkus dan komplikasi terkait. Bila mungkin, regimen obat yang paling efektifbiaya harus digunakan.
2

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Perlakuan pusat penyakit ulkus peptik pada penyembuhan ulkus dan mengurangi risiko

kekambuhan ulkus dan komplikasi terkait. Rejimen obat yang mengandung antimikroba seperti
klaritromisin, metronidazol, amoksisilin, dan garam bismut dan obat antisekresi (PPI atau
H2RAs) meredakan gejala maag, menyembuhkan maag, dan membasmi infeksi H. pylori.
Keberhasilan pemberantasan akan mengubah sejarah alam penyakit ulkus peptik dan
menyembuhkan penyakit. PPI suka H2RAs atau sukralfat untuk penyembuhan H. pylori-negatif
ulkus NSAID karena mereka mempercepat penyembuhan ulkus dan menyediakan lebih banyak
bantuan yang efektif dari gejala. Pengobatan dengan PPI harus diperluas ke 8 sampai 12 minggu
jika NSAID harus dilanjutkan. A PPI berbasis H. pylori pemberantasan rejimen dianjurkan dalam
H. pylori-positif pasien dengan ulkus aktif yang juga menggunakan OAINS.

Cotherapy profilaksis dengan baik PPI atau misoprostol mengurangi risiko ulkus dan komplikasi
gastrointenstinal atas pada pasien mengambil NSAID nonselektif. Sebuah COX-2 inhibitor dapat
digunakan sebagai alternatif untuk OAINS nonselektif, tetapi risiko efek kardiovaskular yang
merugikan harus ditimbang terhadap manfaat gastroprotektif pada setiap pasien. Strategi terapi
yang optimal untuk pasien berisiko sangat tinggi kejadian gastrointenstinal NSAID-terkait tidak
diketahui, tetapi pasien tertentu dapat mengambil manfaat dari penggunaan COX-2 inhibitor dan
PPI. Modifikasi diet adalah penting bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi makanan dan
minuman tertentu. Modifikasi gaya hidup seperti mengurangi stres dan mengurangi atau
menghentikan merokok didorong. Beberapa pasien mungkin memerlukan prosedur radiografi

atau endoskopi untuk diagnosis definitif atau komplikasi seperti perdarahan. Pembedahan
mungkin diperlukan pada pasien dengan komplikasi ulkus terkait.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Pasien dengan penyakit ulkus peptik harus menghilangkan atau mengurangi stres
psikologis, merokok, dan penggunaan NSAID nonselektif (termasuk aspirin). Meskipun tidak
ada "diet antiulcer," pasien harus hindari makanan dan minuman (misalnya, makanan pedas,
kafein, dan alkohol) yang menyebabkan dispepsia atau yang memperburuk gejala maag. Jika
memungkinkan, agen alternatif seperti acetaminophen, salisilat nonacetylated (misalnya,
salsalat), atau COX-2 inhibitor harus digunakan untuk menghilangkan rasa sakit.
Operasi efektif untuk penyakit jarang dilakukan saat ini karena manajemen medis sangat
efektif seperti pemberantasan H. pylori dan penggunaan inhibitor asam kuat. Sebuah subset dari
pasien, bagaimanapun, mungkin memerlukan operasi darurat untuk perdarahan, perforasi, atau
obstruksi. Dalam, prosedur bedah masa lalu dilakukan untuk kegagalan pengobatan medis dan
termasuk vagotomy dengan pyloroplasty atau vagotomy dengan antrectomy. Vagotomy (truncal,
sel selektif, atau parietal) menghambat stimulasi vagal asam lambung. Sebuah vagotomy truncal
atau selektif sering mengakibatkan disfungsi lambung pasca operasi dan membutuhkan
pyloroplasty atau antrectomy untuk memfasilitasi drainase lambung. Ketika antrectomy
dilakukan, perut tersisa dianastomosis dengan duodenum (Billroth I) atau dengan jejunum
(Billroth II). Vagotomy adalah tidak perlu ketika antrectomy dilakukan untuk tukak lambung.
Konsekuensi pasca operasi berkaitan dengan prosedur ini mencakup postvagotomy diare,
sindrom dumping, anemia, dan ulserasi berulang.

TERAPI FARMAKOLOGI
Rekomendasi
Tabel 35-7 menyajikan pedoman untuk pemberantasan infeksi pada H. pylori-positif individu.
Tabel 35-8 daftar direkomendasikan H. pylori rejimen pemberantasan. Terapi lini pertama harus
dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis selama minimal 7 hari, tetapi sebaiknya
selama 10 sampai 14 hari. Jika saja kedua pengobatan diperlukan, PPI berbasis rejimen tiga jenis
obat harus mengandung antibiotik yang berbeda atau rejimen empat-obat dengan subsalisilat,
metronidazol, tetrasiklin, dan PPI harus digunakan.
Pengobatan dengan obat antiulcer konvensional, seperti PPI, sebuah H2RA, atau
sukralfat saja (Tabel 35-9), adalah sebuah alternatif untuk H. pyloriveradication, tetapi kecewa
karena tingginya angka kekambuhan ulkus dan komplikasi ulkus terkait terkait dengan regimen
ini. Terapi bersamaan (misalnya, H2RA dan sukralfat atau H2RA dan PPI) tidak dianjurkan

karena menambah biaya obat tanpa meningkatkan keberhasilan. Terapi pemeliharaan dengan PPI
atau H2RA direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi dengan komplikasi ulkus, pasien yang
gagal pemberantasan, dan mereka dengan borok H. pylori-negatif.
Pasien dengan ulkus akibat OAINS harus diuji untuk menentukan status H. pylori
mereka. Jika H. pylori-positif, pengobatan harus dimulai dengan PPI berbasis tiga jenis obat
pemberantasan rejimen rejimen. Jika H. pylori-negatif, NSAID harus dihentikan dan pasien
diobati dengan baik PPI, H2RA, atau sukralfat. Jika NSAID harus dilanjutkan, pengobatan harus
dimulai dengan PPI (jika H. pylori-negatif) atau dengan PPI berbasis tiga jenis obat
pemberantasan rejimen (jika H. pylori-positif). Cotherapy profilaksis dengan PPI atau
misoprostol atau beralih ke selektif COX-2 inhibitor (jika tersedia) direkomendasikan untuk
pasien berisiko terkena komplikasi ulcerrelated GI atas (Tabel 35-10).
PENGOBATAN TERKAIT HELICOBACTER PYLORI ULKUS
Pembahasan berikut berfokus pada pemberantasan H. pylori pada dewasa. Pedoman untuk
pengobatan infeksi H. pylori dalam orang tua, anak-anak, dan pasien dengan insufisiensi ginjal
kronis yang ditemukan di tempat lain.
Tujuan dari terapi obat H. pylori adalah pemberantasan organisme. Pengobatan harus
efektif, ditoleransi dengan baik, mudah untuk mematuhi dengan, dan hemat biaya. Rejimen H.
pylori seharusnya pemberantasan (menyembuhkan) tingkat minimal 80% berdasarkan pada niatto-treat, atau setidaknya 90% berdasarkan analisis per protokol, dan harus meminimalkan potensi
resistensi antimikroba. Penggunaan antibiotik tunggal, garam bismuth, atau obat antiulcer tidak
mencapai tujuan ini. Namun, klaritromisin adalah antibiotik yang paling efektif. Dua rejimen
obat yang menggabungkan PPI dan baik amoksisilin atau klaritromisin telah menghasilkan

tingkat pemberantasan marjinal dan variabel di Amerika Serikat dan tidak direkomendasikan.
Selain itu, penggunaan hanya satu antibiotik dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi
antimikroba perlawanan.
Pemberantasan rejimen (lihat Tabel 35-8) yang menggabungkan dua antibiotik dan satu
obat antisecretory (terapi tiga) atau garam bismuth, dua antibiotik, dan obat antisecretory (terapi
quadruple) meningkatkan tingkat pemberantasan ke tingkat yang dapat diterima dan mengurangi
risiko resistensi antimikroba. Ketika memilih lini pertama pemberantasan rejimen, kombinasi
antibiotik harus digunakan yang memungkinkan pengobatan lini kedua (jika perlu) dengan
antibiotik yang berbeda. Antibiotik yang telah paling ekstensif dipelajari dan ditemukan efektif
dalam

berbagai

kombinasi

termasuk

klaritromisin,

amoksisilin,

metronidazol,

dan

tetracycline.Although antibiotik lain mungkin efektif, mereka tidak boleh digunakan sebagai
bagian dari awal H. pylori rejimen. Karena data yang kurang, ampisilin tidak boleh
menggantikan amoksisilin, doksisiklin tidak boleh menggantikan tetrasiklin, dan azitromisin atau
eritromisin tidak harus diganti untuk klaritromisin. Amoksisilin tidak boleh digunakan pada
pasien alergi penisilin dan metronidazole harus dihindari jika konsumsi alcohol, garam bismuth
memiliki efek antimikroba topikal. Penjelasan mengapa obat antisekresi meningkatkan
efektivitas antibiotik termasuk peningkatan aktivitas atau stabilitas antibiotik pada ahigher pH
intragastrik dan konsentrasi antibiotik topikal ditingkatkan akibat penurunan volume intragastrik.

Pompa Proton Inhibitor Berbasis Tiga Obat Rejimen

Pompa Proton inhibitor rejimen berbasis tiga jenis obat dengan dua antibiotik (lihat Tabel 35-8)
merupakan terapi lini pertama untuk pemberantasan H. pylori. Saat ini sudah ada konsensus

bahwa rejimen berbasis PPI yang menggabungkan baik klaritromisin dan amoksisilin atau
klaritromisin dan metronidazol memberikan keberhasilan sukses dan bahwa kombinasi
amoksisilin-metronidazole mungkin kurang efektif. Dalam kebanyakan kasus, meningkatkan
dosis dosis antibiotik tidak meningkatkan tingkat pemberantasan. Amoksisilin lebih disukai
daripada klaritromisin pemberantasan awal karena resistensi bakteri hampir tidak ada dan
memiliki sedikit efek merugikan. Ini juga daun metronidazol sebagai agen cadangan untuk terapi
lini kedua. PPI-klaritromisin-metronidazole regregimen harus digunakan sebagai pengobatan lini
pertama pada pasien alergi penisilin (lihat Tabel 35-8) .
Kursus 7-hari awal terapi menyediakan minimal diterima tingkat pemberantasan dan
telah disetujui oleh FDA dan direkomendasikan di Eropa. Durasi terapi, bagaimanapun, tetap
kontroversial di Amerika Serikat, sebagai periode pengobatan lagi (10 - dan 14-hari) mendukung
tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan cenderung dikaitkan dengan resistensi antimikroba.
Sejumlah antibiotik lain dan kombinasi antibiotik telah dievaluasi sebagai bagian dari rejimen
tiga jenis obat PPI berbasis dengan berbagai tingkat keberhasilan. PPI merupakan bagian integral
dari rejimen tiga jenis obat dan harus diambil 30 sampai 60 menit sebelum makan bersama
dengan dua antibiotik (lihat Tabel 35-8). Berkepanjangan pengobatan PPI melampaui 2 minggu
setelah pemberantasan tidak diperlukan untuk penyembuhan luka. Dosis harian tunggal dari PPI
mungkin kurang efektif daripada dosis ganda bila digunakan sebagai bagian dari triple-terapi H.
pylori pemberantasan rejimen. Pergantian dari satu PPI untuk lain dapat diterima dan tidak
muncul untuk meningkatkan atau mengurangi H. pylori pemberantasan. Sebuah H2RA tidak
boleh menggantikan untuk PPI, karena tingkat pemberantasan yang lebih efektif telah dibuktikan
dengan PPI. sebelum perawatan dengan PPI tidak mempengaruhi H. pylori pemberantasan.
Terapi sekuensial dengan PPI dan amoksisilin selama 5 hari diikuti oleh PPI, klaritromisin, dan

metronidazol untuk tambahan 5 hari telah mencapai tingkat pemberantasan yang unggul PPI
tradisional berbasis tiga jenis obat regimens.36, 45 Alasan untuk terapi eradikasi sekuensial
adalah untuk awalnya mengobati pasien dengan antibiotik yang jarang mempromosikan
resistensi (misalnya, amoksisilin) untuk mengurangi beban bakteri dan organisme resisten yang
sudah ada sebelumnya dan kemudian diikuti dengan antibiotik yang berbeda (misalnya,
klaritromisin dan metronidazol) untuk membunuh organisme yang tersisa. obat sequential
rejimen harus divalidasi di Amerika Serikat sebelum mereka dapat direkomendasikan sebagai
terapi eradikasi lini pertama.
KONTROVERSI KLINIK
Beberapa dokter mendukung sebuah awal 7 hari H. pylori rejimen, sedangkan lain mendukung
10 - atau 14-hari pengobatan. yang optimal durasi terapi tidak pasti, karena periode yang lebih
pendek dapat meningkatkan kepatuhan, tapi waktu pengobatan yang lebih lama pada pasien
komplikasi mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan cenderung untuk
dihubungkandengan resistensi antimikroba. Pasien yang menerima kursus kedua terapi setelah
pemberantasan gagal harus menerima pengobatan selama 14 hari.
Pengobatan konvensional Ulkus Aktif dan Pemeliharaan Jangka Panjang
Rejimen empat obat bismut berbasis disajikan pada Tabel 35-8 digunakan sebagai terapi
lini pertama untuk membasmi H. pylori. Tingkat pemberantasan untuk rejimen 14-hari yang
mengandung bismuth, metronidazol, tetrasiklin dan antagonis reseptor H2 adalah sama dengan
yang dicapai dengan terapi tiga PPI berbasis. Meningkatkan durasi pengobatan untuk 1 bulan
tidak substansial meningkatkan pemberantasan. Pergantian amoksisilin untuk tetrasiklin
menurunkan tingkat pemberantasan dan biasanya tidak dianjurkan. Pergantian klaritromisin 250

sampai 500 mg empat kali sehari untuk hasil tetrasiklin hasil yang sama, tetapi meningkatkan
efek samping. Obat antisekresi digunakan untuk mempercepat menghilangkan nyeri pada pasien
dengan ulkus aktif. Meskipun berbasis bismut rejimen empat-obat asli yang efektif dan murah,
hal ini terkait dengan efek samping sering dan kepatuhan miskin. Sebanding tingkat
pemberantasan terjadi ketika bismut subcitrate kalium (biskalcitrate) digunakan di tempat
subsalisilat.
Pengobatan lini pertama dengan terapi quadruple menggunakan PPI (dengan bismut,
metronidazole, dan tetrasiklin) di tempat H2RA mencapai tingkat pemberantasan yang sama
seperti orang-orang dari terapi tiga PPI-based dan memungkinkan durasi pengobatan yang lebih
pendek (7 hari). Meskipun bukti mendukung kemanjuran terapi quadruple bismut berbasis
sebagai pengobatan lini pertama, sering direkomendasikan sebagai kedua-pengobatan lini ketika
klaritromisin-amoksisilin rejimen digunakan awalnya (lihat bagian rejimen pemberantasan
setelah kegagalan pengobatan awal). Semua obat kecuali PPI harus diambil dengan makan dan
sebelum tidur.

Rejimen Pemberantasan setelah Kegagalan Pengobatan Awal

Pemberantasan H. pylori seringkali lebih sulit setelah pengobatan awal gagal dan
pemberantasan sukses sangat bervariasi. Karena ada data terbatas pada upaya kedua untuk
membasmi H. pylori, kegagalan pengobatan harus ditangani berdasarkan kasus per kasus. Pasien
yang gagal rejimen pertama harus dirujuk ke pencernaan untuk evaluasi diagnostik lebih lanjut.
Pengobatan kedua harus:
selama terapi awal,

(a) menggunakan antibiotik yang sebelumnya tidak digunakan

(b) menggunakan antibiotik yang tidak memiliki masalah esistance,

(c) menggunakan obat yang memiliki efek topical sebagai bismuth, dan durasi pengobatan harus
diperpanjang sampai 14 hari. Jadi setelah pengobatan awal berhasil dengan PPI-amoksisilinklaritromisin rejimen, terapi lini kedua harus dilembagakan dengan subsalisilat, metronidazol,
tetrasiklin, dan PPI selama 14 hari (lihat Tabel 35-8). Rejimen kedua lainnya dibahas di tempat
lain.
Faktor Berkontribusi Pemberantasan Gagal
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pemberantasan berhasil termasuk miskin
kepatuhan pengobatan, organisme resisten, pH intragastrik rendah, dan beban bakteri tinggi.
Obat kepatuhan menurun dengan beberapa obat, peningkatan frekuensi pemberian, peningkatan
panjang pengobatan, efek samping tak tertahankan, dan rejimen obat mahal. Meskipun durasi
pengobatan yang lebih lama dapat menyebabkan ketidakpatuhan, melewatkan dosis dalam 7 hari
rejimen juga dapat menyebabkan pemberantasan gagal. Tolerabilitas bervariasi dengan rejimen
yang berbeda. Rejimen yang mengandung metronidazol meningkatkan frekuensi efek samping
(terutama ketika dosis adalah> 1 g / hari). Efek samping umum lainnya termasuk gangguan rasa

(metronidazol dan klaritromisin), mual, muntah, sakit perut, dan diare. kolitis terkait antibiotik,
komplikasi serius, terjadi sesekali. Sariawan dan kandidiasis vagina juga dapat terjadi.
Merupakan faktor penentu dari keberhasilan H. pylori pemberantasan adalah kehadiran
yang sudah ada sebelumnya resistensi antimikroba. Resistensi metronidazol adalah yang paling
umum (10% sampai 60%), tetapi bervariasi tergantung pada paparan antibiotik sebelumnya dan
wilayah geografis. Pentingnya klinis resistensi metronidazol dalam pemberantasan H. pylori
tetap tidak menentu, sebagai efek sinergis menggabungkan metronidazol dengan antibiotik lain
muncul untuk memberikan perlawanan terhadap metronidazol kurang penting. Resistensi Utama
untuk klaritromisin lebih rendah (10% sampai 15%) dibandingkan dengan metronidazol, tetapi
lebih cenderung mempengaruhi hasil klinis. Resistensi sekunder terjadi di hingga dua-pertiga
dari kegagalan pengobatan. Resistensi terhadap tetrasiklin dan amoksisilin jarang. Resistensi
terhadap bismut belum dilaporkan. Peran tes sensitivitas antibiotik sebelum memulai pengobatan
H. pylori belum ditetapkan.
Probiotik
Probiotik (misalnya, strain Lactobacillus dan Bifidobacterium) dan bahan makanan (misalnya,
jus cranberry dan beberapa protein susu) dengan komponen bioaktif telah digunakan untuk
secara proaktif mengendalikan H. pylori kolonisasi pada individu yang berisiko dan mungkin
memiliki peran dalam mengurangi peradangan mukosa dan menyembuhkan tukak lambung di
pyloriinfected pasien H. Dengan demikian, asupan rutin prebiotik pada akhirnya merupakan
alternatif biaya rendah bagi individu yang beresiko untuk kolonisasi H. pylori dan, dalam
kombinasi dengan antibiotik, dapat meningkatkan tingkat pemberantasan. Sebuah tinjauan
subjek ini ditemukan di tempat lain.

Pengobatan Ulkus yang disebabkan NSAID

NSAID nonselektif harus dihentikan (bila mungkin) jika ulkus aktif dikonfirmasi. Jika
NSAID dihentikan, borok yang paling rumit akan sembuh dengan regimen standar antagonis
reseptor H2, PPI, atau sukralfat (lihat Tabel 35-9). PPI biasanya disukai karena mereka
memberikan bantuan lebih cepat dari gejala dan penyembuhan ulkus dibandingkan H2RAs atau
sukralfat. Jika NSAID harus terus berlanjut meskipun ulserasi, pertimbangan harus diberikan
untuk mengurangi dosis NSAID, atau beralih ke asetaminofen, sebuah salisilat nonacetylated,
yang sebagian selektif COX-2 inhibitor, atau selektif COX-2 inhibitor (lihat Tabel 35-3). PPI
adalah obat pilihan ketika NSAID harus dilanjutkan, karena penekanan asam kuat diperlukan
untuk mempercepat penyembuhan luka. H2RAs dan sukralfat kurang efektif dalam kehadiran
penggunaan NSAID lanjutan. Jika H. pylori hadir, pemberantasan harus dimulai dengan rejimen
yang mengandung PPI.

Strategi untuk Mengurangi Risiko Ulkus yang disebabkan NSAID dan Komplikasi
gastrointenstinal Atas
Ada tiga pendekatan terapi untuk mengurangi risiko ulkus terkait NSAID nonselektif dan
komplikasi serius GI atas (lihat Tabel 35-10). terapi medis dengan baik PPI atau misoprostol
mengurangi risiko ulkus dan komplikasi gastrointenstinal pada pasien berisiko tinggi.
Penggunaan selektif COX-2 inhibitor bukannya NSAID nonselektif juga menurunkan risiko
ulkus dan peristiwa gastrointenstinal yang serius. Sayangnya, strategi ini, bila digunakan sendiri,
tidak sepenuhnya menghilangkan kekambuhan ulkus dan komplikasi pada pasien di Strategi

yang ditujukan untuk mengurangi efek iritan topikal NSAID nonselektif "risiko tertinggi.",
formulasi slowrelease, dan enterik berlapis produk-do tidak mencegah bisul atau komplikasi
gastrointenstinal.
Terapi Misoprostol
Misoprostol, 200 mcg per oral empat kali per hari, mengurangi risiko OAINS lambung
dan duodenum ulkus, dan ulkus komplikasi yang berhubungan dengan GI, tapi diare dan kram
perut membatasi penggunaannya. Karena dosis 200 mcg tiga kali per hari sebanding dalam
keberhasilan untuk 800 mcg / hari, dosis rendah harus dipertimbangkan pada pasien tidak dapat
mentolerir dosis yang lebih tinggi. Mengurangi dosis misoprostol 400 mcg per hari atau kurang
untuk meminimalkan diare kompromi efek menguntungkan. Sebuah kombinasi tetap misoprostol
200 mcg dan diklofenak (50 mg atau 75 mg) telah tersedia dan dapat meningkatkan kepatuhan,
tetapi fleksibilitas untuk individualize dosis obat hilang. Sebuah uji klinis yang besar pada pasien
rheumatoid arthritis memberikan bukti yang paling kuat bahwa misoprostol mengurangi risiko
komplikasi serius GI atas pada pasien berisiko tinggi.
Terapi Pompa Proton Inhibitor
Pompa proton inhibitor mengurangi risiko nonselektif lambung terkait NSAID dan ulkus
duodenum dan unggul H2RAs. teraapi semua pompa proton inhibitor? terapi pompa proton
inhibitor mengurangi risiko ulkus lambung dan duodenum nonselektif NSAID-terkait dan lebih
unggul H2RAs. Semua PPI, bila digunakan dalam dosis PPI standar (lihat Tabel 35-9) yang
efektif. Ketika lansoprazole (15 atau 30 mg / hari) dibandingkan dengan misoprostol 800 mcg /
hari atau plasebo, baik dosis lansoprazole dan misoprostol efektif mengurangi risiko
kekambuhan ulkus, meskipun PPI lebih dapat ditolerir. Sebuah proporsi yang lebih besar mereka

dalam kelompok misoprostol dilaporkan terkait pengobatan yang merugikan peristiwa dan
menarik diri awal dari penelitian. Dua kecil laporan penelitian penurunan komplikasi serius GI
atas pada pasien dengan riwayat perdarahan GI atas menerima terapi PPI.
Terapi Antagonis Reseptor-H2
Standar H2-reseptor dosis antagonis (misalnya, famotidine 40 mg / hari) yang efektif
dalam risiko reducingthe ulkus duodenum OAINS, tapi tidak lambung ulkus (tipe sering themost
ulkus berhubungan dengan NSAID). Dosis yang lebih tinggi (misalnya, famotidine 40 mg dua
kali sehari, ranitidin 300 mg dua kali sehari) bisa mengurangi risiko ulkus lambung dan
duodenum, tetapi hasil dari uji klinis adalah variabel. Tidak diketahui apakah H2RAs
mengurangi risiko komplikasi GI ulkus terkait atas. Oleh karena itu, H2RAs tidak dianjurkan
sebagai profilaksis cotherapy. Namun, H2RAs dapat digunakan bila diperlukan untuk meredakan
NSAID terkait dispepsia.
Selektif COX-2 Inhibitor
Uji klinis dengan selektif COX-2 inhibitor telah melaporkan penurunan risiko ulkus
gejala dan komplikasi GI atas sebesar 50% sampai 60% bila dibandingkan dengan NSAID
nonselektif. Pasien dalam Arthritis jangka panjang Keselamatan Study (CLASS) percobaan
celecoxib yang mengambil celecoxib dan diperlukan cardioprotection (efek antiplatelet aspirin),
diizinkan untuk juga aspirin dosis rendah. Awal 6 - analisis bulan sidang CLASS menemukan
tingkat yang lebih tinggi komplikasi ulkus pada pasien yang diterapi dengan NSAID nonselektif
dibandingkan dengan celecoxib, tetapi jangka panjang data dipresentasikan pada Pertemuan
Penasehat FDA menemukan tingkat komplikasi ulkus menjadi hampir identik dalam kedua
groups.59 penjelasan yang paling mungkin untuk hasil ini adalah bahwa celecoxib bukanlah

sangat selektif COX-2 inhibitor sebagaimana direncanakan sejak awal. Hari ini, celecoxib tidak
lagi dianggap selektif COX-2 inhibitor (Tabel 35-3) karena keselamatan GI yang ditingkatkan
bila dibandingkan dengan NSAID nonselektif belum ditetapkan. Sebuah analisis post hoc
menegaskan bahwa pasien yang mengkonsumsi aspirin memiliki tingkat insiden acara hampir
identik dengan orang-orang yang memakai OAINS nonselektif, dan bahwa satu-satunya manfaat
dari celecoxib berada di pasien yang tidak minum aspirin. Jadi gastroprotektif manfaat celecoxib
yang dinegasikan pada pengguna aspirin. Efek serupa telah telah diamati dengan rofecoxib.
Vioxx Gastrointestinal Hasil Penelitian (VIGOR) trial dikecualikan pengguna aspirin dan
menemukan bahwa bisul dan borok yang berhubungan dengan komplikasi lebih rendah dengan
rofecoxib dibandingkan dengan naproxen. Namun, ada peningkatan jumlah nonfatal myocardial
infark diamati pada kelompok rofecoxib dibandingkan dengan mereka mengambil naproxen. Itu
awalnya menyarankan bahwa kurangnya efek antiplatelet dari rofecoxib, berbeda dengan
penghambatan trombosit terkait dengan naproxen, bertanggung jawab atas kejadian trombotik
meningkat diamati pada kelompok rofecoxib. Rofecoxib kemudian ditarik dari pasar setelah
analisis sementara dari penelitian untuk mencegah adenoma kolorektal yang mengungkapkan
peningkatan risiko infark miokard dan trombotik stoke dengan rofecoxib jika dibandingkan
dengan plasebo. Selanjutnya, valdecoxib ditarik dari pasar di tengah kekhawatiran tentang risiko
kardiovaskular.
Keamanan kardiovaskular juga dievaluasi dalam sidang CLASS, tetapi kejadian
tromboemboli serius kardiovaskular tidak berbeda antara celecoxib dan OAINS nonselektif
komparatif. Peningkatan risiko tampaknya tergantung pada sejumlah faktor termasuk
peningkatan COX-2 selektivitas, dosis yang lebih tinggi, dan durasi yang lebih lama dari
treatment. Meskipun celecoxib tetap di pasar di Amerika Serikat (pada saat menulis), risiko

individu pasien faktor untuk penyakit kardiovaskular harus dipertimbangkan ketika menentukan
pengobatan memperlakukan dan dosis efektif terendah harus digunakan untuk durasi waktu
terpendek. Pasien harus diberi konseling tentang tanda-tanda dan gejala penyakit jantung dan apa
yang harus mereka lakukan jika mereka terjadi. Masih belum jelas, apakah efek kardiovaskular
yang terbatas pada selektif COX-2 inhibitor atau juga berlaku untuk yang lain NSAID, misalnya,
ibuprofen, diklofenak, meloxicam, meskipun percobaan retrospektif menunjukkan hubungan,
kausalitas belum prospektif demonstrated. Dispepsia dan nyeri perut, cairan retensi, hipertensi,
dan toksisitas ginjal terkait dengan kedua NSAID nonselektif dan COX-2 inhibitors. kelas Baru
COX-2 inhibitor (misalnya, donor oksida nitrat, inhibitor 5-lipoxygenase) berada di bawah
penyelidikan.
Dua percobaan kecil non-terkontrol plasebo di H. pylori-negatif pasien berisiko tinggi
untuk komplikasi terkait NSAID, menemukan bahwa penggunaan PPI dan NSAID nonselektif
setara dengan penggunaan selektif COX-2 inhibitor yang berkaitan dengan kejadian komplikasi
ulkus. Dalam satu percobaan, pasien secara acak menerima celecoxib atau naproxen ditambah
lansoprazole, dan di sisi lain, celecoxib dibandingkan dengan diklofenak plus omeprazole.
Sejumlah besar pasien di kedua percobaan mengalami perdarahan berulang setelah 6 bulan
pengobatan. Cotherapy menggunakan PPI dan COX-2 inhibitor pada pasien risiko tinggi harus
dipertimbangkan, tetapi rejimen ini cenderung memiliki manfaat yang sangat sederhana bila
dibandingkan dengan PPI ditambah NSAID nonselektif.

KONTROVERSI KLINIK
Beberapa dokter mendukung penggunaan seiring NSAID dan aspirin dosis rendah pada pasien
berisiko tinggi, sedangkan yang lain mendukung penggunaan selektif COX-2 inhibitor dan
aspirin dosis rendah. Resiko maag meningkat ketika NSAID nonselektif dan aspirin digunakan
bersamaan, tetapi manfaat dari inhibitor COX-2 mungkin berkurang pada pasien mengkonsumsi
aspirin dosis rendah. The komparatif risiko dan manfaat dari dua metode untuk mengurangi
komplikasi ulkus belum diteliti dan masih kontroversial.

Pengobatan konvensional Ulkus aktif dan Pemeliharaan Jangka Panjang Penyembuhan

Ulkus
Pengobatan konvensional dengan dosis standar H2-reseptor antagonis atau sukralfat
mengurangi gejala maag dan menyembuhkan Mayoritas ulkus lambung dan duodenum dalam 6
sampai 8 minggu (lihat Tabel 35-9) .1 Proton pump inhibitors memberikan penyembuhan ulkus
sebanding tarif selama periode pengobatan yang lebih pendek (4 minggu). Dosis harian yang
lebih tinggi atau durasi pengobatan yang lebih lama kadang-kadang diperlukan untuk
menyembuhkan ulkus lambung yang lebih besar. Antasida tidak digunakan sebagai agen tunggal
untuk menyembuhkan bisul karena volume tinggi dan dosis sering diperlukan. Ketika terapi
antiulcer

konvensional

dihentikan

setelah

penyembuhan

ulkus,

kebanyakan

pasien

mengembangkan ulkus berulang dalam waktu 1 tahun. Terapi antiulcer kontinyu (lihat Tabel 359) ditujukan untuk pemeliharaan jangka panjang penyembuhan maag dan untuk mencegah
komplikasi ulcerrelated. Karena H. pylori pemberantasan secara dramatis mengurangi
kekambuhan ulkus (<10% pada 1 tahun), terapi pemeliharaan berkelanjutan telah menjadi

sebagian obsolete.1 Namun, terapi pemeliharaan dapat diindikasikan untuk pasien yang
mengalami komplikasi ulcerrelated sebelumnya, gagal H. pylori pemberantasan terapi, atau yang
perokok berat atau pengguna NSAID.
Pengobatan Ulkus Refractory
Ulkus dianggap refrakter terhadap terapi bila gejala, borok, atau keduanya bertahan lebih
8 minggu (ulkus duodenum) atau 12 minggu (tukak lambung) meskipun pengobatan
konvensional, atau ketika beberapa kursus H. pylori pemberantasan fail.1 Buruk kepatuhan
pasien, resistensi antimikroba , merokok, penggunaan NSAID, hipersekresi asam lambung, atau
toleransi terhadap efek antisekresi dari H2RA (lihat Agen antiulcer bawah) dapat menyebabkan
PUD refraktori. Pasien dengan ulkus refraktori harus menjalani endoskopi atas untuk
mengkonfirmasi ulkus nonhealing, menyingkirkan keganasan, dan menilai status H. pylori. H.
pylori-positif pasien harus menerima terapi eradikasi (lihat Pengobatan Helicobacter pylori
Luka-Associated). Dalam H. pylori negative pasien, PPI dosis tinggi (misalnya, omeprazole 40
mg / hari) menyembuhkan mayoritas ulcers.1 pengobatan kontinyu dengan PPI sering diperlukan
untuk mempertahankan penyembuhan, sebagai ulkus refraktori biasanya kambuh ketika terapi
dihentikan atau dosisnya dikurangi. Berpindah dari satu PPI yang lain tidak menguntungkan.
Pasien dengan ulkus lambung refrakter mungkin memerlukan pembedahan karena takut
keganasan.
Agen anti ulser
Sebuah kajian komprehensif farmakologi, farmakokinetik, farmakodinamik, khasiat,
interaksi obat, dan tolerabilitas agen antiulcer ditemukan di tempat lain.
Pompa Proton Inhibitor

PPI (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, rabeprazole, dan pantoprazole) dosis

ketergantungan menghambat sekresi asam lambung basal dan merangsang. ketika PPI terapi
dimulai, tingkat kenaikan penekanan asam selama 3 sampai 4 hari terapi, karena semakin banyak
pompa proton terhambat. Karena PPI hanya menghambat pompa proton mereka yang aktif asam
mensekresi, mereka yang paling efektif bila diambil 30 sampai 60 menit sebelum durasi
meals.the penekanan asam adalah fungsi dari mengikat H + / K +-adenosin triphosphatase
(ATPase) enzim dan substansial lagi yang di luar itu diprediksi berdasarkan pendek setengahhidup dari agen.
PPI dirumuskan dalam tertunda-release bentuk sediaan salut enterik, termasuk pH-sensitif
butiran yang terkandung dalam kapsul gelatin (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole dan),
tablet cepat hancur (lansoprazole), dan tertunda rilis tablet enterik berlapis (rabeprazole,
pantoprazole, dan omeprazole nonprescription). Lapisan enterik pH-sensitif mencegah degradasi
dan protonasi dini obat dalam asam lambung. Enterik lapisan larut dalam duodenum pada pH di
atas sekitar 6 dan kemudian obat ini sistemik absorbed.Omeprazole juga tersedia dalam
formulasi segera dibebaskan yang mengandung natrium bikarbonat (suspensi oral, kapsul lisan)
atau natrium bikarbonat dan magnesium hidroksida (tablet oral). Dalam kasus ini, natrium
bikarbonat dan magnesium hidroksida berfungsi sebagai antasida untuk meningkatkan pH
lambung dan melindungi pelepasan omeprazole langsung dari protonasi dini. Produk intravena
tersedia di AS termasuk pantoprazole, lansoprazole, esomeprazole dan. Berbagai formulasi
memberikan banyak pilihan untuk pemberian inhibitor pompa proton (Tabel 35-11).
Kelima PPI memberikan tarif ulkus penyembuhan serupa, pemeliharaan tarif ulkus
penyembuhan, dan menghilangkan gejala ulkus bila digunakan dalam dosis yang dianjurkan
(lihat Tabel 35-8 dan 35-9). ketika dosis yang lebih tinggi ditunjukkan, dosis harian harus dibagi

dalam untuk mendapatkan yang lebih baik 24 jam kontrol pH. Pengurangan dosis tidak
diperlukan pada pasien dengan gangguan ginjal atau pada orang dewasa yang lebih tua, tetapi
harus dipertimbangkan pada penyakit hati berat.
Efek samping jangka pendek dari PPI adalah sama dengan yang diamati dengan H2RAs
dan termasuk sakit kepala, mual, dan sakit perut. Karena formulasi segera-release mengandung
natrium bikarbonat, formulasi ini kontraindikasi pada pasien dengan alkalosis metabolik dan
hypocalemia.

Selain

itu,

kandungan

natrium

dalam

formulasi

segera-release

harus

dipertimbangkan pada pasien yang berada di natrium dibatasi diet. Karena semua PPI

meningkatkan pH intragastrik, mereka dapat mengubah bioavailabilitas beberapa obat oral,

seperti ketoconazole (basa lemah) dan digoxin, atau pH-tergantung bentuk sediaan. Omeprazole
dan esomeprazole selektif menghambat sitokrom P450 hati (CYP450) isoenzim 2C19 dan
mengurangi penghapusan fenitoin, dan diazepam. Lansoprazole menghasilkan sedikit
peningkatan dalam metabolisme teofilin, mungkin dengan menginduksi CYP1A.A review

database FDA untuk tahun 1997-2001 mengungkapkan bahwa interaksi obat dengan PPI yang
langka dan biasanya tidak menimbulkan risiko klinis utama.
Konsekuensi Hypochlorhydria berkepanjangan.
Semua PPI dosedependently meningkatkan konsentrasi gastrin serum sekitar dua sampai
empat kali lipat sebagai fungsi ampuh efek asam-hambat mereka. Elevasi gastrin puasa biasanya
dalam kisaran normal dan kembali ke dasar dalam waktu 1 bulan menghentikan obat. Pada
manusia, penggunaan PPI dapat menyebabkan enterochromaffin-seperti (ECL) hiperplasia akibat
hypergastrinemia, namun, belum ada bukti bahwa perubahan ini mengakibatkan displasia, tumor
karsinoid, atau adenokarsinoma lambung. Terapi PPI jangka panjang pada pasien H. pyloripositif dikaitkan dengan gastritis atrofi progresif tubuh lambung. Pada saat ini ada bukti
memadai untuk menghubungkan penggunaan jangka panjang dari PPI dengan kanker lambung
pada pasien H. pylori-positif atau untuk mendukung hubungan antara PPI, polip kolon, dan
kanker kolorektal. Meskipun pertumbuhan bakteri yang berlebihan terjadi pada perut sebagai
akibat dari hypochlorhydria yang dapat menyebabkan senyawa N-nitroso karsinogenik pada
hewan, tidak mungkin untuk menghasilkan nitrosation lambung yang signifikan dalam Terapi
humans. PPI dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi usus (Salmonella, Campylobacter,
Clostridium difficile), namun data yang menunjukkan bahwa terapi PPI predisposisi pasien
terhadap infeksi di luar saluran pencernaan masih kontroversial. Penurunan vitamin B12 telah
dilaporkan pada beberapa pasien menerima terapi PPI jangka panjang, tapi itu bukan perhatian
utama.
Antagonis H2-reseptor

Penyembuhan luka sebanding antara H2RAs (cimetidine, famotidine, nizatidine, dan

ranitidine) dengan equipotent dosis harian beberapa atau dosis penuh tunggal diberikan setelah
makan malam atau pada waktu tidur (lihat Tabel 35-9), tetapi toleransi untuk efek antisecretory
mereka terjadi. Administrasi dua kali sehari menekan asam siang hari dan manfaat pasien dengan
nyeri ulkus siang hari. Perokok mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi atau durasi yang
lebih lama pengobatan. Antagonis reseptor H2 dieliminasi renally dan karena pengurangan dosis
dianjurkan pada pasien dengan moderat untuk gagal ginjal berat.
Pendek dan jangka panjang keamanan keempat H2RAs serupa. Trombositopenia, efek
hematologi yang paling umum, adalah reversibel dan terjadi dengan keempat H2RAs. Namun,
kecenderungan untuk H2RAs menyebabkan trombositopenia adalah stimated. Cimetidine
mungkin menghambat beberapa isoenzim CYP450, sehingga banyak interaksi obat (misalnya,
teofilin, lidocaine, fenitoin, dan warfarin). Ranitidin mengikat kurang rajin ke hati CYP450
isoenzim daripada cimetidine, dan memiliki kurang potensial untuk interaksi obat. Famotidine
dan nizatidine tidak berinteraksi dengan obat dimetabolisme oleh hati CYP450 isoenzim. Karena
penurunan sekresi asam H2RAs mereka dapat mengubah bioavailabilitas beberapa oral obatobatan, mirip dengan yang terlihat dengan PPI.
Sukralfat
Sukralfat harus diambil pada waktu perut kosong untuk mencegah mengikat protein dan
fosfat. Pencegah penggunaannya mencakup beberapa dosis per hari, tablet ukuran besar, dan
kebutuhan untuk memisahkan obat dari makanan dan obat-obatan yang berpotensi berinteraksi.
Sembelit adalah yang paling umum dan berkembang di sekitar 3% dari pasien. Kejang dapat
terjadi pada pasien dialisis yang juga menerima yang mengandung aluminium antasida.

Hypophosphatemia dapat berkembang dengan pengobatan jangka panjang. Pembentukan bezoar

lambung telah dilaporkan. Penggunaan seiring sukralfat dengan fluoroquinolones oral, fenitoin,
digoxin, teofilin, quinidine, amitriptyline, warfarin, dan ketokonazol dapat mengurangi
bioavailabilitas mereka. Interaksi ini sering diminimalkan dengan memberikan obat berinteraksi
minimal 2 jam sebelum sukralfat. Terapi Alternatif antiulcer dapat dibenarkan pada pasien yang
memakai fluoroquinolones oral.
Prostaglandin
Misoprostol, prostaglandin E1 sintetik analog, cukup menghambat sekresi asam dan
meningkatkan pertahanan mukosa. Efek antisekresi tergantung dengan dosis selama rentang 50
sampai 200 mcg, efek sitoprotektif terjadi pada manusia pada dosis lebih dari 200 mcg. Karena
efek protektif terjadi pada dosis yang lebih tinggi, sulit untuk membangun efek perlindungan
independen dari tindakan antisekresi. Meskipun tidak dianjurkan di Amerika Serikat, dengan
dosis 200 mcg empat kali sehari atau 400 mcg dua kali sehari menyembuhkan ulkus duodenum
dan ulkus lambung sebanding dengan standar H2RA atau rejimen.
Diare, efek samping yang paling merepotkan, adalah tergantung dosis dan berkembang di
10% sampai 30% pasien. Kram perut, mual, perut kembung, dan sakit kepala biasanya menyertai
diare. Mengambil obat dengan atau setelah makan dan sebelum tidur dapat meminimalkan diare.
Karena misoprostol uterotropic dan menghasilkan kontraksi rahim yang dapat membahayakan
kehamilan, merupakan kontraindikasi untuk digunakan oleh wanita hamil untuk mengurangi
risiko ulkus diinduksi NSAID. Jika misoprostol diresepkan untuk wanita di tahun-tahun mereka
melahirkan anak, gunakan langkah-langkah kontrasepsi yang memadai harus dikonfirmasi dan
tes kehamilan negatif serum harus didokumentasikan dengan dalam 2 minggu memulai

pengobatan. Pasien harus diberi konseling tentang efek GI dan kebutuhan untuk menghindari
antasida magnesium, karena dapat meningkatkan kecenderungan untuk efek samping GI.
Persiapan Bismuth
Bismut subsalicylate dan bismut subcitrate kalium (biskalcitrate) saat garam bismut
hanya tersedia di Amerika Serikat. Mekanisme ulkus penyembuhan mungkin termasuk efek
antibakteri, efek gastroprotektif lokal, dan stimulasi prostaglandin endogen. Garam bismut tidak
menghambat atau menetralkan asam. Bismuth subsalicylate dianggap aman dan memiliki sedikit
efek samping jika diminum dalam dosis yang dianjurkan. Karena insufisiensi ginjal dapat
menurunkan eliminasi bismut, garam bismut harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang
lebih tua dan gagal ginjal. Bismuth subsalicylate dapat menyebabkan sensitivitas salisilat atau
gangguan perdarahan, dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima terapi
salisilat bersamaan. Pasien harus disarankan bahwa garam bismut mungkin memberikan warna
hitam untuk tinja dan mungkin lidah (sediaan cair).
Antasida Antasida menetralisir asam lambung, pepsin menonaktifkan, dan mengikat
garam empedu. Aluminium yang mengandung antasida juga menekan H pylori dan
meningkatkan mukosa defense.1, 80,81 GI efek samping yang paling umum dengan antasid dan
dosis dependent.1, 81 garam Magnesium menyebabkan diare osmotik, sedangkan aluminium
garam menyebabkan sembelit. Diare biasanya mendominasi dengan magnesium / aluminium
persiapan. Aluminium yang mengandung antasida (kecuali aluminium fosfat) membentuk garam
larut dengan fosfor makanan dan mengganggu penyerapan fosfor. Hypophosphatemia terjadi
paling sering pada pasien dengan asupan fosfat makanan rendah (misalnya, kekurangan gizi atau

alkoholisme).

Dikombinasikan

pengobatan

dengan

sukralfat

dapat

memperkuat

hypophosphatemia dan potensi toksisitas aluminium.

Magnesium yang mengandung antasida tidak boleh digunakan pada pasien dengan
bersihan kreatinin kurang dari 30 mL / menit karena ekskresi magnesium terganggu yang dapat
menyebabkan keracunan. Hiperkalsemia dapat terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal normal
mengambil lebih dari 20 g / hari kalsium karbonat, dan pada pasien dengan gagal ginjal yang
mengambil lebih dari 4 g / hari. Susu-alkali sindrom (hiperkalsemia, alkalosis, batu ginjal,
peningkatan nitrogen urea darah, dan peningkatan konsentrasi serum kreatinin) terjadi dengan
asupan kalsium yang tinggi pada pasien dengan alkalosis sistemik yang dihasilkan oleh salah
satu konsumsi antasida diserap (natrium bikarbonat) atau muntah berkepanjangan. Antasida
dapat mengubah penyerapan dan ekskresi obat bila diberikan bersamaan. Interaksi penting dapat
terjadi ketika antasida diberikan dengan suplemen zat besi, tetrasiklin, warfarin, digoksin,
quinidine, isoniazid, ketokonazol, atau fluoroquinolones. Kebanyakan interaksi dapat dihindari
dengan memisahkan antasid dari obat oral oleh setidaknya 2 jam.

Pertimbangan Farmakoekonomi
Pemberantasan H. pylori meningkatkan hasil klinis dan mengurangi penggunaan sumber
daya kesehatan bila dibandingkan dengan terapi antisecretory konvensional. Dengan demikian
biaya pengolahan dan kekambuhan lanjutan jauh lebih besar daripada biaya rejimen obat H.
pylori. Efektivitas biaya misoprostol cotherapy adalah terbesar pada pasien dengan risiko
tertinggi untuk penggunaan NSAID-terkait komplikasi GI dari PPI dengan NSAID non selektif
atau beralih ke selektif COX-2 inhibitor (jika tersedia) juga biaya-efektif pasien berisiko tinggi.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Tabel 35-12 berisi rekomendasi untuk mengobati dan memantau pasien dengan PUD. Nyeri
epigastrium harus dipantau selama pengobatan pada pasien dengan baik H. pylorior ulkus
NSAID-terkait. Sakit Maag biasanya sembuh dalam beberapa hari ketika NSAID dihentikan, dan
dalam waktu 7 hari setelah memulai terapi antiulcer. Kebanyakan pasien dengan PUD tanpa
komplikasi akan bebas dari gejala setelah pengobatan dengan salah satu dari rejimen antiulcer
dianjurkan. Kegigihan, atau kekambuhan, gejala dalam waktu 14 hari setelah akhir pengobatan
menunjukkan kegagalan penyembuhan ulkus atau H. pylori pemberantasan, atau diagnosis
alternatif seperti GERD. Sebagian besar pasien dengan borok H. pyloripositive rumit tidak
memerlukan konfirmasi penyembuhan ulkus atau H. pylori pemberantasan. Namun,
pemberantasan harus dikonfirmasi setelah pengobatan pada individu yang berada pada risiko
tinggi untuk komplikasi, misalnya, individu yang memiliki perdarahan ulkus sebelumnya. Ketika
endoskopi tidak diindikasikan, UBT adalah tes untuk mengkonfirmasi

Pasien berisiko tinggi pada NSAID harus dimonitor untuk gejala signsvor perdarahan,
obstruksi, penetrasi, atau perforasi. Pasien yang tetap bergejala, mengalami serangan berulang,
atau yang memiliki komplikasi ulkus terkait harus dirujuk ke pencernaan. Tindak lanjut
endoskopi dapat dibenarkan pada pasien dengan kekambuhan gejala sering, penyakit yang sulit
disembuhkan, komplikasi, atau dicurigai negara hipersekresi.pilihan H. pylori pemberantasan.
Obat kepatuhan harus dinilai pada pasien yang gagal terapi.
ZOLLINGER-ELLISONS SYNDROME (ZES)

ZES ditandai dengan hipersekresi asam lambung dan berulang tukak lambung yang
dihasilkan dari tumor gastrin penghasil (gastrinoma). Di Amerika Serikat, zes menyumbang
0,1% sampai 1% dari pasien dengan ulkus duodenum, namun ini mungkin meremehkan kejadian
yang sebenarnya karena heterogenitas manifestasi klinis. Gastrinomas diklasifikasikan sebagai
yang terkait dengan beberapa endokrin neoplasia tipe 1 (MEN 1) atau tumor sporadis, yang
memiliki kecenderungan lebih besar untuk berperilaku seperti tumor ganas. Dalam lebih dari
80% kasus, gastrinomas terlokalisasi di daerah disebut sebagai "segitiga gastrinomas," yang
meliputi konvergensi duktus sistikus dan saluran empedu, persimpangan bagian kedua dan ketiga
duodenum, dan persimpangan kepala dan tubuh pancreas. Gastrinomas ganas terjadi pada sampai
65% pasien, dengan metastase ke getah bening regional node, hati, dan tulang.
Diagnosis

ZES

harus

dipertimbangkan

pada

pasien

dengan

multiple

bisul dan berulang atau refrakter PUD, sering disertai dengan esofagitis atau ulkus
komplikasi. Ulkus terjadi paling sering dalam duodenum, tetapi mungkin melibatkan perut atau
jejunum. Diare terjadi pada sekitar 50% pasien dan hasil dari konsentrasi tinggi asam yang
membanjiri kapasitas buffering duodenum dan kerusakan mukosa. Asam intraluminal juga
menyebabkan steatorrhea dengan menonaktifkan lipase pankreas dan pencetus asam
empedu. Vitamin B12 dapat menyebabkan malabsorpsi dari pengurangan aktivitas faktor
intrinsik. Diagnosis ditegakkan bila gastrin serum lebih tinggi dari 1.000 pg / mL dan PAB lebih
besar dari 15 mEq / jam pada pasien dengan perut utuh (PAB> 5 mEq / jam pada pasien dengan
operasi lambung sebelumnya) atau bila hypergastrinemia adalah terkait dengan nilai pH
lambung <2. Dalam situasi di mana gastrin serum adalah antara 100 dan 1.000 pg / mL dan pH
lambung adalah <2, tes proaktif secretin atau kalsium digunakan untuk membantu
diagnosis. Identifikasi lokasi tumor dengan teknik pencitraan sangat penting, karena reseksi

bedah awal sebelum metastasis hati sering kuratif. Sayangnya, terapi medis yang efektif dapat
menunda pengakuan penyakit dan merugikan mempengaruhi hasil. Meluasnya penggunaan PPI,
meskipun efektif dalam mengurangi gejala, mungkin menutupi presentasi klinis dan menyulitkan
diagnosis. Selain itu, PPI dapat menyebabkan hypergastrinemia, yang selanjutnya dapat
menyulitkan diagnosis.
Pengobatan didasarkan pada ada atau tidak adanya tukak lambung, esofagitis, diare, dan
gastrinoma, yang mungkin menjadi ganas. PPI adalah obat oral pilihan untuk mengelola
hipersekresi asam lambung. Pengobatan harus dilembagakan dengan omeprazole 60 mg / hari
(atau dosis setara esomeprazole, lansoprazole, rabeprazole, atau pantoprazole) dan harus
disesuaikan berdasarkan respon individu pasien. Membagi dosis harian dan memberikan PPI
setiap 8 sampai 12 jam paling efektif dalam mengendalikan produksi asam dan menghilangkan
gejala. Meskipun dosis setinggi 360 mg / hari omeprazole telah diberikan, dosis rata-rata 60
sampai 100 mg / hari mengurangi output asam basal ke tingkat sasaran. Tujuan terapi untuk
pasien tanpa komplikasi adalah menjaga PAB antara 1 dan 10 mEq / jam, dalam satu jam
sebelum dosis berikutnya dari PPI.86 Dalam kasus yang rumit, seperti pasien dengan MEN,
GERD, atau mereka yang sedang menjalani gastrektomi parsial , PAB harus dijaga dibawah 5
mEq / jam. Penurunan bertahap PPI dosis dianjurkan setelah dosis awal yang diperlukan untuk
kontrol yang memadai dari hipersekresi asam lambung dicapai. PPI intravena digunakan untuk
menekan sekresi asam lambung pada pasien yang tidak dapat mengambil PPI oral.
Octreotide langsung menghambat sekresi asam lambung dan rilis gastrin. Meskipun
subkutan dosis 100-250 mcg tiga kali sehari secara substansial mengurangi sekresi asam
lambung, octreotide tidak dianggap terapi lini pertama. The long-acting formulasi otide octre
berulang berkhasiat pada pasien dengan tumor neuroendokrin gastrointestinal dan telah terbukti

untuk menstabilkan pertumbuhan tumor di antara 37% dan 80% dari pasien. Namun, penting
untuk menunjukkan bahwa pasien mentolerir octreotide sebelum mengkonversi ke produk longacting. Biasanya dosis awal octreotide long-acting berulang depot 20 mg diberikan intragluteally
sekali setiap 4 minggu dan selanjutnya dititrasi berdasarkan respon. Efek samping yang paling
umum dari analog somatostatin seperti octreotide termasuk nyeri perut, diare, batu empedu, dan
nyeri di tempat suntikan. Pasien dengan metastasis gastrinoma memerlukan reseksi tumor atau
pengobatan dengan agen kemoterapi.

PERDARAHAN SALURAN CERNA UPPER

Ada sekitar 170 kasus perdarahan GI atas per 100.000 orang dewasa per tahun. Meskipun
insiden penurunan PUD dan perbaikan dalam pengelolaan perdarahan GI atas, angka kematian
yang terkait dengan perdarahan akut masih sekitar 7%. Perdarahan GI atas dapat dikategorikan
sebagai perdarahan varises atau nonvariceal. Dua jenis umum perdarahan nonvariceal adalah
pendarahan dari tukak lambung kronis dan perdarahan dari SRMD (stres gastritis, ulkus stres,
atau stres erosi), keduanya merupakan komplikasi asam lambung. Presentasi dan patofisiologi
dua kondisi ini berbeda, karena perdarahan yang berhubungan dengan PUD kronis biasanya
mendahului masuk ke rumah sakit, sedangkan perdarahan yang berhubungan dengan SRMD
berkembang pada pasien yang sakit parah selama rawat inap.
Yang mendasari patofisiologi perdarahan dari ulkus peptikum atau dari SRMD adalah
serupa bahwa pertahanan mukosa gangguan dengan adanya asam lambung dan pepsin mengarah
ke kerusakan mukosa. Dalam PUD kronis, infeksi H. pylori dan penggunaan NSAID merupakan

faktor etiologi yang paling penting, sedangkan faktor patogenik utama SRMD dianggap iskemia
mukosa akibat berkurangnya aliran darah lambung. Berbeda dengan PUD kronis, lesi mukosa
yang terkait dengan stres yang bersifat asimtomatik, beberapa, terletak di perut proksimal, dan
tidak mungkin untuk perforasi. Pendarahan dari SRMD terjadi dari dangkal kapiler mukosa,
sedangkan perdarahan yang berhubungan dengan PUD kronis biasanya hasil dari satu kapal.
Angka kematian terkait dengan perdarahan klinis mukosa yang signifikan terkait dengan stres
(SRMB) mendekati 50% dan berhubungan dengan tingkat keparahan yang mendasari dalam
populasi pasien. Sebaliknya, angka kematian yang terkait dengan perdarahan PUD terkait kronis
adalah sekitar 12%, tetapi dapat meningkatkan secara dramatis pada populasi pasien yang dipilih.
Meskipun manajemen awal perdarahan akut GI atas berfokus pada resusitasi agresif langkah dan
memastikan stabilitas hemodinamik, dan adalah sama untuk kedua perdarahan dan SRMB PUD
terkait, manajemen medis kondisi masing-masing jelas berbeda.
PENDARAHAN TERKAIT DENGAN ULKUS PEPTIK
Tingkat risiko harus dinilai untuk menentukan seberapa agresif untuk mengobati pasien
dengan perdarahan PUD terkait kronis. Pasien yang lebih tua dari 60 tahun yang memiliki
kondisi komorbiditas, kebutuhan transfusi tinggi, kehilangan darah yang sedang berlangsung,
adanya syok, waktu protrombin berkepanjangan (atau peningkatan rasio normalisasi
internasional [INR]), dan status mental menentu umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk
dan biasanya memerlukan lebih banyak intervensi yang agresif termasuk masuk ke intensif unit
perawatan (ICU). Diagnostik endoskopi biasanya dilakukan untuk mengidentifikasi sumber
pendarahan, menilai potensi risiko perdarahan ulang, dan jika sesuai, intervensi terapeutik yang
digunakan untuk mempromosikan hemostasis. Several pendekatan pengobatan endoskopik
(misalnya, thermocoagulation, terapi laser, suntikan skleroterapi, hemoclipping, dan ligasi) dapat

digunakan; namun, untuk memaksimalkan kemungkinan hasil positif, pasien biasanya diobati
dengan kombinasi thermocoagulation dan injeksi dengan epinefrin. penampilan dari ulkus pada
saat endoskopi adalah indikator prognostik untuk risiko perdarahan ulang. Ulkus berbasis bersih
yang paling sering dilihat dan dikaitkan dengan risiko rendah perdarahan ulang. Dalam
kebanyakan kasus, pasien dapat segera habis setelah endoskopi pada terapi antiulcer. Pasien
dengan gumpalan patuh melapisi dasar ulkus beresiko menengah perdarahan ulang, dan
kontroversi mengenai manajemen yang tepat dari pasien tersebut. Telah direkomendasikan
bahwa gumpalan patuh dihapus dan kemudian lesi diklasifikasikan berdasarkan apa yang diamati
setelah bekuan removal. Pasien dengan kapal terlihat atau perdarahan aktif beresiko tinggi
perdarahan ulang, dan harus hati-hati dikelola, sebagai perdarahan meningkatkan angka kematian
10 kali lipat.
Terapi antisekresi sering digunakan sebagai terapi adjuvant untuk mencegah Perdarahan
ulang PUD pada pasien berisiko tinggi karena asam mengganggu stabilitas menggumpal.
Antagonis reseptor H2 tidak efektif dalam mencegah perdarahan ulang PUD karena mereka tidak
mencapai pH intragastrik dari 6 (yang diperlukan untuk meningkatkan stabilitas menggumpal),
dan toleransi terhadap efek antisecretory mereka berkembang pesat. Sebaliknya, terapi PPI
secara signifikan mengurangi insiden perdarahan ulang, dan perlu untuk operasi, tetapi tidak
memiliki dampak yang signifikan pada kematian. Sebuah analisis post hoc, namun, dari
Cochrane Collaboration ulasan menilai terapi PPI untuk perdarahan ulkus, menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam semua penyebab kematian ketika data dari acak, percobaan
dikontrol Asia dikumpulkan dan dibandingkan dengan uji coba lain. Penurunan yang lebih besar
dalam tingkat perdarahan ulang, perlu untuk operasi, dan pengurangan yang signifikan dalam
angka kematian dalam studi Asia mungkin akibat dari beberapa faktor, termasuk massa rendah

parietal sel, peningkatan prevalensi infeksi H. pylori, dan prevalensi yang lebih tinggi dari
CYP2C19 lambat metabolizer fenotipe terkemuka konsentrasi PPI plasma lebih tinggi pada
pasien Asia..
Kedua rute yang tepat (oral atau intravena) dan dosis PPI tetap kontroversial dengan tidak
ada perbedaan yang signifikan muncul dalam meta-analisis. Berdasarkan tujuan teoritis
mempertahankan nilai pH lambung> 6, dan data dari acak, percobaan dikontrol, pedoman
praktek merekomendasikan bahwa dosis tinggi terus menerus infus PPI (setara dengan
omeprazole 80 mg diberikan intravena sebagai dosis muatan, diikuti oleh 8 mg / jam infus
kontinu selama 3 hari) digunakan untuk mengurangi risiko perdarahan ulang pada pasien
berisiko tinggi yang telah menjalani endoskopi hemostasis. Administrasi dosis tinggi terus-infus
PPI terapi yang diberikan sebelum endoskopi mempercepat resolusi perdarahan stigmata.
Namun, terapi PPI bukanlah pengganti untuk intervensi endoskopi pada pasien yang berisiko
tinggi perdarahan ulang, sebagai data menunjukkan bahwa kombinasi dari PPI infus intravena
kontinu dosis tinggi dengan terapi endoskopi lebih unggul baik strategi sendiri. Dosis tinggi
terapi PPI oral (omeprazole 80 mg / hari selama 5 hari) juga efektif, namun kekhawatiran apakah
ada pasien sakit kritis akan menyerap obat. Risiko perdarahan ulang adalah terbesar dalam 72
jam pertama (terutama yang pertama 24 jam) dan itu adalah waktu yang selama ini terapi
antisecretory untuk mencegah perdarahan ulang pada pasien risiko tinggi harus digunakan.
Selanjutnya, PUD mendasari pasien harus dievaluasi dan diobati.
Pasien dengan perdarahan GI atas harus diuji H. pylori pada saat endoskopi (lihat
Pengujian Helicobacter pylori di atas). Namun, tes yang dikaitkan dengan peningkatan tingkat
false-negatif ketika diperoleh selama episode perdarahan akut. Jika hasil awal dari urease cepat
pengujian dan / atau histologi negatif, tes konfirmasi (14C-urea breath test atau serologi) harus

dilakukan setelah episode perdarahan akut. Tidak ada alasan untuk menggunakan terapi intravena
untuk membasmi H. pylori. Pengobatan maag, termasuk H. pylori pemberantasan, jika sesuai,
harus dimulai setelah episode perdarahan akut (lihat Pengobatan Helicobacter pylori Lukaasosiasi, dan Pengobatan Ulkus NSAID-induced atas).
PENDARAHAN MUKOSA TERKAIT DENGAN STRESS
Lebih dari 75% pasien sakit kritis mengembangkan SRMD dalam waktu 24 jam masuk
ke ICU, namun kejadian klinis Peptikum Bisul Penyakit SRMB signifikan dianggap di kisaran
1,2% sampai 6%. Pendarahan yang signifikan secara klinis meningkatkan panjang ICU tinggal
sekitar 4 sampai 8 hari, mengakibatkan biaya kesehatan berlebihan, dan berhubungan dengan
angka kematian meningkat. Dengan demikian upaya untuk mencegah SRMB dijamin pada
pasien berisiko tinggi. Terapi profilaksis untuk mencegah perdarahan yang paling efektif jika
dimulai dini dalam kursus pasien.
Pasien yang beresiko untuk SRMB termasuk mereka dengan pernapasan kegagalan (perlu
untuk ventilasi mekanik selama lebih dari 48 jam), koagulopati, hipotensi, sepsis, gagal hati,
gagal ginjal akut, beberapa trauma, luka bakar yang parah (> 35% dari luas permukaan tubuh),
cedera kepala, cedera tulang belakang trauma, operasi besar, atau riwayat perdarahan GI.
Meskipun pentingnya relatif dari berbagai faktor risiko masih kontroversial, kebanyakan dokter
setuju bahwa pasien dengan gagal napas (ventilasi mekanis untuk lebih dari 48 jam) atau
koagulopati harus menerima profilaksis, karena kedua faktor telah terbukti risiko independen
faktor. Dengan tidak adanya dua faktor risiko, beberapa dokter hanya mengelola profilaksis
untuk pasien yang memiliki dua faktor risiko tersebut. Meskipun sebenarnya siapa yang harus
menerima profilaksis masih kontroversial, tidak semua pasien di rumah sakit atau ICU berada

pada peningkatan risiko SRMB. Sebuah pendekatan biaya-efektif adalah dengan menargetkan
terapi profilaksis pada pasien berisiko tinggi.
Pencegahan SRMB mencakup tindakan resusitasi yang memulihkan darah mukosa.
Meskipun manfaat dari nutrisi enteral untuk hasil pasien (misalnya, status gizi baik
meningkatkan integritas mukosa) sangat penting klinis secara keseluruhan, peran yang tepat
sebagai satu-satunya modalitas untuk mencegah SRMB masih kontroversial. Pilihan terapi untuk
pencegahan SRMB termasuk antasida (yang merupakan kepentingan sejarah, karena mereka
tidak lagi digunakan karena jadwal dosis rumit dan efek samping), obat antisekresi (H2RAs dan
PPI), dan sukralfat, seorang pelindung mukosa. Cimetidine, diberikan sebagai infus intravena
kontinu, adalah FDA-label untuk pencegahan SRMB, namun H2RAs intravena intermiten lebih
sering digunakan dalam praktek klinis.
Segera-release omeprazol suspensi natrium bikarbonat (40 mg 2 dosis, kemudian 40
mg / hari) lebih efektif daripada terus menerus infus simetidin dalam mempertahankan pH
intragastrik> 4 di pasien sakit kritis, namun tidak ada perbedaan dalam kejadian klinis penting
SRMD antara kedua kelompok. Berdasarkan memenuhi kriteria prespecified kriteria
noninferiority, segera-release omeprazol memperoleh FDA label untuk pencegahan SRMB.
Terapi antisekresi umumnya lebih disukai untuk SRMB profilaksis karena beberapa
alasan. Pertama, sebuah studi tengara besar menunjukkan bahwa ranitidin intravena lebih unggul
sukralfat lisan dalam mencegah SRMB. Kedua, ranitidine tidak meningkatkan risiko pneumonia
nosokomial, sebagai kejadian pneumonia tidak berbeda antara kedua kelompok perlakuan.
Akhirnya, sukralfat Terapi rumit, membutuhkan beberapa administrasi dosis harian yang dapat
menyumbat tabung nasogastrik, menyebabkan sembelit, dan / atau berinteraksi dengan beberapa

obat. Meskipun kontroversi mengenai agen yang antisekresi harus digunakan untuk mencegah
SRMB, data yang dipublikasikan pada tahun 2004 menunjukkan bahwa H2RAs adalah agen
yang paling sering diresepkan. Studi ekstensif dan pengalaman bertahun-tahun mendukung
penggunaan H2RAs. Namun, PPI lebih kuat dari H2RAs dalam menghambat sekresi asam dan
tidak seperti toleransi H2RAs tidak mengembangkan PPI. Meskipun data terbatas ada yang
menilai kemanjuran PPI untuk pencegahan SRMB, berdasarkan data dari Conrad dan lain-lain,
orang akan menyimpulkan lisan PPI suspensi dapat digunakan sebagai alternatif untuk H2RAs
atau sukralfat untuk mencegah SRMB. Namun banyak pertanyaan tetap tidak terjawab tentang
penggunaan PPI untuk mencegah SRMB. Apa kemanjuran dan dosis optimal PPI intravena untuk
pencegahan SRMB? Apa peran dari berbagai enteral PPI formulasi (lihat Tabel 35-11)? Apakah
rute disukai administrasi indikasi ini?
Peningkatan kondisi medis keseluruhan pasien (discharge dari ICU, ekstubasi, dan
asupan oral) menunjukkan bahwa terapi profilaksis dapat dihentikan. Jika seorang pasien
mengembangkan pendarahan penting secara klinis, evaluasi endoskopi saluran cerna
diindikasikan bersama dengan terapi agresif antisekresi.
KESIMPULAN
H. pylori pemberantasan dan obat-obatan antisekresi merupakan andalan strategi
pengobatan saat ini untuk penyakit ulkus peptik. Meskipun H. pylori dapat berhasil diobati
dengan rejimen yang tersedia, ada kebutuhan untuk terapi baru yang akan menyederhanakan
pengobatan sementara meningkatkan tingkat pemberantasan. Dalam, kelas-kelas baru masa
depan COX-2 inhibitor dapat mengurangi kekhawatiran kardiovaskular dengan mempertahankan
efek antiplatelet sekaligus mengurangi kerusakan gastrointenstinal. Identifikasi penanda genetik

terkait dengan PUD akhirnya dapat membantu mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi
mengembangkan ulkus lambung dan duodenum. Untuk sementara, penyakit ini umum akan terus
mempengaruhi kualitas hidup dan biaya kesehatan.

FADILLAH G
BAB 37
MUAL DAN MUNTAH

Konsep Kunci :
1. Mual dan muntah atau dapat bagian dari gejala yang kompleks untuk berbagai
saluran cerna, kardiovaskular, menular, neurologis, metabolik, atau proses
psychogenic.

2. Mual atau muntah dapat disebabkan oleh berbagai obat-obatan atau bahan
berbahaya lainnya.
3. Tujuan keseluruhan dari pengobatan harus mencegah atau menghilangkan mual
dan muntah terlepas dari etiologi.
4. Pilihan pengobatan untuk mual dan muntah termasuk obat dan nondrug modalitas
relaksasi, biofeedback dan selfhypnosis.
5. Tujuan utama dengan kemoterapi yang disebabkan mual dan muntah (CINV)
adalah untuk mencegah mual dan/atau muntah. Kontrol optimal akut mual dan
muntah dampak positif insiden dan kontrol tertunda dan antisipatif mual dan
muntah.
6. Yang emesis risiko dari chemotherapeutic rejimen adalah faktor utama untuk
mempertimbangkan saat memilih profilaksis antiemetics untuk cinv.
7. Pasien dengan resiko tinggi dari muntah harus menerima profilaksis antiemetics
untuk pasca operasi mual dan muntah ( ponv ).
8. Pasien yang menerima single-exposure, terapi radiasi dosis tinggi ke perut bagian
atas atau menerima total atau iradiasi hemibody, harus menerima profilaksis
antiemetics untuk radiasi akibat mual dan muntah (RINV).
Mual dan muntah adalah keluhan umum di antara banyak orang dengan gangguan
pencernaan (GI). Namun, karena variabel etiologi yang berlainan dari masalah ini,
manajemen dapat cukup sederhana atau rinci dan kompleks, pada dasarnya tidak
berbahaya atau terkait dengan terapi-induced reaksi merugikan. Bab ini menyediakan
Ikhtisar mual dan muntah, dua multifaset masalah.
Mual biasanya didefinisikan sebagai kecenderungan untuk muntah atau sebagai
perasaan di tenggorokan atau epigastrium wilayah memperingatkan seorang individu
yang muntah dekat. Muntah didefinisikan sebagai ejeksi atau pemecatan lambung isi
melalui mulut dan sering acara yang kuat. Kondisi baik dapat terjadi transiently dengan
tidak terkait tanda-tanda atau gejala; Namun, kondisi ini juga mungkin hanya bagian
dari presentasi klinis yang lebih kompleks.

ETIOLOGI
1. Mual dan muntah dapat dikaitkan dengan berbagai gejala klinis. Selain penyakit GI,
atau kedua-duanya dapat menyertai proses penyakit kardiovaskular, menular,
neurologis, atau metabolisme. Mual dan muntah mungkin fitur kondisi-kondisi seperti
kehamilan, atau dapat mengikuti prosedur operasi atau administrasi obat tertentu,
seperti yang digunakan dalam kemoterapi kanker. Etiologi yang berlainan
psychogenic gejala ini mungkin hadir, terutama pada wanita muda dengan
gangguan emosi yang mendasari. Etiologi yang berlainan antisipatif mungkin
terlibat, seperti pada pasien yang sebelumnya telah menerima kemoterapi sitotoksik.

Selain untuk mengidentifikasi kondisi yang berhubungan dengan mual dan muntah,
sangat penting untuk mengatasi masalah-masalah medis penyebab tertentu.
Sebagai contoh, mual dan muntah dapat terjadi di sebanyak 70% pasien dengan
infark miokard rendah atau ketoasidosis diabetik. Delapan puluh persen sampai
90% dari pasien dengan krisis Addisonian, pankreatitis akut, atau akut usus buntu
mungkin hadir dengan mual dan muntah.
Etiologi mual dan muntah dapat bervariasi dengan usia pasien. Sebagai contoh,
muntah di bayi selama hari pertama hidup menunjukkan obstruksi saluran
pencernaan bagian atas atau peningkatan tekanan intrakranial. Penyakit lain yang
terkait dengan muntah pada anak-anak termasuk pyloric stenosis, ulkus duodenum,
stres ulkus, insufisiensi adrenal, septikemia, dan penyakit pankreas, hati, atau
empedu. Juga, kegagalan hepatocellular dilihat dalam sindrom Reye dapat
menyebabkan edema serebral yang mendalam, diikuti dengan gigih emesis. Etiologi
umum muntah pada anak-anak adalah virus gastroenteritis, disebabkan oleh
rotavirus. Muntah dalam bayi mungkin berhubungan dengan sesuatu yang
sederhana seperti perburukan, makan cepat, bersendawa tidak memadai, atau
berbaring terlalu segera setelah makan. Jenis muntah biasanya menunjukkan
masalah kecil dan dapat berubah dengan mengubah pendekatan untuk memberi
makan.
2. Obat-induced mual dan muntah yang perhatian khusus, terutama dengan
meningkatnya jumlah pasien menerima perawatan sitotoksik. Sistem klasifikasi
empat tingkat mendefinisikan risiko emesis dengan agen sitotoksik tertentu.
Meskipun beberapa agen mungkin memiliki risiko muntah yang lebih besar daripada
yang lain, kombinasi dari agen, dosis tinggi, klinik, kondisi psikologis, pengobatan
sebelumnya pengalaman, dan tidak biasa stimulus penglihatan, bau, atau rasa
dapat mengubah u2019s % pasien menanggapi terapi obat. Dalam pengaturan ini,
mual dan muntah mungkin tidak dapat dihindari dan beberapa pasien mengalami
masalah ini begitu intens bahwa kemoterapi ditunda atau dihentikan. Selain risiko
berbagai sitotoksik rejimen obat emesis, berbagai etiologi yang berlainan umum
lainnya telah diusulkan untuk pengembangan mual dan muntah di kanker pasien.
TABEL 37.1 Etiologi spesifik Mual dan Muntah
Mekanisme Gastrointestinal
Obstruksi mekanik
Obstruksi Lambung
Obstruksi usus kecil
Gangguan pencernaan fungsional
Gastroparesis
Nonulcer dispepsia
Pseudoobstruction usus kronis
Irritable bowel syndrome
Gangguan pencernaan Organik
Penyakit ulkus peptikum
pankreatitis

pielonefritis
kolesistitis
cholangitis
hepatitis
Gastroenteritis akut
virus
bakteri
Penyakit Kardiovaskular
Infark miokard akut
Gagal jantung kongestif
radiofrequency ablation
Proses Neurologis
Peningkatan tekanan intrakranial
migrain
gangguan vestibular
Gangguan Metabolisme
Diabetes mellitus (diabetic ketoacidosis)
penyakit Addison
Penyakit ginjal (uremia)
Penyebab Psikiatri
psikogenik muntah
gangguan kecemasan
anorexia nervosa
Terapi Diinduksi penyebab
sitotoksik kemoterapi
terapi radiasi
persiapan teofilin
persiapan antikonvulsan
persiapan digitalis
opiat
antibiotik
Penarikan obat
opiat
benzodiazepin
penyebab Miscellaneous
kehamilan
bau berbahaya
prosedur operasi

TABEL 37.2 Risiko Emetik Agen sitotoksik intravena

Risiko muntah (Jika ada profilaksis
Obat yang Diperintah)
Agen sitotoksik
(dalam Abjad)
- Tinggi (>90%) Carmustine
Cisplatin
Cyclophosphamide 1,500 mg/m2
Dacarbazine
Dactinomycin
Mechlorethamine

Streptozotocin
-Sedang (30% to 90%) Carboplatin

-Lemah (10% to 30%) Bortezomib

-Minimal (<10%) Bevacizumab

Cytarabine >1 g/m2

Cyclophosphamide <1,500 mg/m2
Daunorubicin
Doxorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Ifosfamide
Irinotecan
Oxaliplatin

Cetuximab
Cytarabine 1 g/m2
Docetaxel
Etoposide
Fluorouracil
Gemcitabine
Methotrexate
Mitomycin
Mitoxantrone
Paclitaxel
Pemetrexed
Topotecan
Trastuzumab

Bleomycin
Busulfan
2-Chlorodeoxyadenosine
Fludarabine
Rituximab
Vinblastine
Vincristine
Vinorelbine

PATOFISIOLOGI

Penyebab khusus yang dihubungkan dengan mual dan muntah pada Tabel 37-1
Pada Tabel 37-2 tercantum agen sitotoksik yang digolongkan dalam potensi
emetogeniknya. Meski beberapa agen bisa mempunyai potensi emetogenik dari
lainnya, kombinasi agen, dosis tinggi, setting klinik, kondisi psikis, pengalaman
perawatan sebelumnya, dan rangsangan yang tidak biasa untuk penglihatan,
bau atau rasa bisa merubah respon pasien terhadap terapi obat.
Sejumlah variasi dari penyebab umum lainnya telah diajukan sebagai penyebab
mual dan muntah pada pasien kanker. Ini disajikan pada Tabel 37-2

Tiga fase emesis berturutan yaitu mual, retching, dan muntah. Mual, keinginan
segera untuk muntah, dihubungkan dengan stasis lambung. Retching adalah
pergerakan otot abdomen dan torak sebelum muntah. Fase terakhir adalah
muntah, pengeluaran paksa kandungan lambung karena retroperistaltik saluran
cerna.
Muntah dipicu oleh impul aferen ke pusat muntah, suatu inti sel di medulla. Impul
diterima dari pusat sensorik, seperti chemoreceptor trigger zone (CTZ), korteks
serebral, dan aferen visceral dari pharynx dan saluran cerna. Ketika tereksitasi,
impul aferen dintegrasikan oleh pusat muntah, menyebabkan impul eferen ke
pusat salvias, pusat pernafasan, dan pharyngeal, saluran cerna, dan otot
abdominal, menyebabkan muntah.
CTZ, yang terletak di area postrema dari ventrikel keempat otak, merupakan
organ kemosensor utama untuk emesis dan biasanya dihubungkan dengan
muntah yang disebabkan bahan kimia.
Sejumlah reseptro neurotransmitter terletak di pusat muntah, CTZ, dan saluran
cerna. Contohnya termasuk kolinergis dan histamine, dopaminergik, opiate,
serotonin, dan benzodiazepine. Diteorikan bahwa agen kemoterapi,
metabolitnya, atau senyawa emesis lainnya memicu proses emesis melalui
stimulasi pada satu atau lebih reseptor ini.
Anticipatory nausea and vomiting bisa disebabkan oleh stimulus spesifik yang
dihubungkan dengan pemberian agen berbahaya, seringkali sitotoksik, atau oleh
kecemasan (ansietas) yang dihubungkan dengan perawatan tersebut.

TABEL 37.3 Non Kemoterapi Etiologi dari Mual dan

Muntah pada Pasien Kanker
Cairan dan kelainan elektrolit
hiperkalsemia
deplesi volume
keracunan air
insufisiensi adrenocortical
Fluid and electrolyte abnormalities
Hypercalcemia
Volume depletion
Water intoxication
Adrenocortical insufficiency
Obat Induksi

opiat
antibiotik
antijamur
Obstruksi Gastrointestinal
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Radang Selaput Perut
Metastasis
otak
meninges
hati
Uremia
Infeksi (septikemia, lokal)
Terapi Radiasi

TAMPILAN KLINIK

Mual dan muntah bisa digolongkan sebagai simpel atau komplek. Simple berarti
mual dan/atau muntah yang memenuhi salah satu criteria berikut: (1) jarang
terjadi dan terbatas atau simtomnya dikurangi dengan penggunaan metode atau
obat anti emetic seminimal mungkin; (2) merupakan tanda memburuknya kondisi
pasien, seperti ketidakseimbangan cairan-elektrolit, nyeri, atau tidak patuh
dengan pengobatan yang sudah diatur; atau (3) tidak terkait dengan pemberian
atau paparan dengan agen yang berbahaya.
TABEL 37.4 Presentasi Mual dan Muntah
Umum
Tergantung pada keparahan gejala, pasien mungkin hadir dalam ringan sampai berat
kesulitan
Gejala
Sederhana: Self-membatasi, menyelesaikan secara spontan dan hanya membutuhkan simptomatik
terapi
Kompleks: Tidak lega setelah pemberian antiemetik; kerusakan progresif
pasien sekunder untuk cairan-elektrolit ketidakseimbangan; biasanya berhubungan
dengan agen berbahaya atau kejadian psikogenik
Tanda
Sederhana: Keluhan Pasien mual atau ketidaknyamanan
Kompleks: Berat badan, demam, sakit perut
Tes Laboratorium
Sederhana: Tidak ada
Kompleks: konsentrasi elektrolit serum, atas / evaluasi GI rendah
Informasi Lainnya
Input dan output cairan
Sejarah pengobatan
Sejarah terkini dari perubahan perilaku atau visual, sakit kepala, nyeri, atau stres
Riwayat keluarga positif muntah psikogenik

Kompleks digunakan ketika menjelaskan kondisi klinik pasien yang termasuk

simtom yang tidak bisa dihilangkan dengan pemberian metode atau obat anti
emesis tunggal; yang menyebabkan memburuknya pasien setelah
ketidakseimbangan cairan elektrolit, nyeri, atau tidak mematuhi perawatan yang
sudah diatur; atau yang disebabkan oleh agen berbahaya atau kejadian
psikogenik.
Mual dan muntah sering terjadi setelah prosedur operasi; prosedur pada mata,
telinga, abdomen, hidung dan tenggorokan umumnya dihubungkan dengan
tingkat kejadian lebih tinggi untuk mual dan muntah dari prosedur lain. Wanita
mengalami tingkat kejadian mual dan muntah tiga kali lebih tinggi jika

dibandingkan dengan pria, tergantung tipe operasi atau anastetik. Anak-anak

sekitar dua kali rentan dari dewasa.
Factor resiko lain yang bisa dihubungkan dengan peningkatan simtom pasca
operasi termasuk variable dari pasien seperti obesitas, meningkatnya usia,
riwayat mabuk perjalanan atau sebelumnya mengalami emesis pasca operasi,
dan juga variasi terapi obatseperti pilihan agen premedikasi atau anastesi umum.
Banyak wanita mengalami mual dan muntah selama kehamilan; tetapi, penyebab
dari hiperemesis gravidarum masih belum dimengerti.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan umum terapi anti emetic adalah untuk mencegah atau mengelimnasi
mual dan muntah; ini bisa dicapai tanpa efek samping atau dengan efek samping yang
bisa diterima secara klinik.
PERAWATAN
Prinsip Umum

Kebanyakan kasus mual dan muntah adalah terbatas, hilang dengan spontan,
dan hanya membutuhkan terapi simtomatik.
Terpai anti emetic diindikasikan pada pasien dengan gangguan elektrolit setelah
muntah, anoreksia parah atau turun berat, atau perkembangan penyakit yang
bisa menghentukan atau melanjutkan terapi atau kondisi nutrisi yang jelek.
Penanganan Non Farmakologi

Untuk pasien dengan keluhan ringan, mungkin terkait konsumsi makanan atau
minuman, menghindari asupan diet tersebut bisa digunakan.
Simtom yang terkait dengan perubahan labyrinthine yang disebabkan oleh
gerakan bisa dikurangi dengan mengatur posisi yang stabil.
Mual psikogenik bisa ditangani dengan intervensi psikologis.
Penanganan Farmakologis

Obat anti emetic (OTC dan resep) paling sering dianjurkan untuk penanganan
mual dan muntah. Dengan anggapan pasien akan mematuhi dosis oral, agen
yang sesuai dan efektif bsia dipilih; tetapi, untuk pasien tertentu, pengobatan oral
bisa tidak sesuai karena mereka tidak mampu menelan. Pada pasien ini, rute
rectal atau injeksi bisa digunakan.
Informasi menyangkut sediaan anti emetic yang tersedia pada Tabel 25-4
Untuk kebanyakan kondisi, agen anti emetic tunggal lebih disukai; tetapi, untuk
pasien yang tidak merespon terapi ini dan menerima kemoterapi emetogenik
tinggi, biasanya dibutuhkan regimen multi agen.
Penanganan mual dan muntah simple biasanya membutuhkan terapi minimal.
Obat OTC dan resep berguna untuk mual dan muntah simple dan biasanya
efektif dengan dosis kecil dan pemberian tidak sering.

Penanganan mual dan muntah komplek bisa membutuhkan terapi agresif,

kemungkinan dengan satu atau lebih agen anti emetic.
Untuk pasien dengan simtom yang komplek, regimen efektif bisa termasuk dua
dari obat berikut: benzquinamide, zhlorpromazine, dimenhydrinate, droperidol,
hydroxyzine,
prochlorperazine,
promethazine,
thiethylperazine,
atau
trimethobenzamide. Untuk kemoterapi emetogenik tinggi, obat berikut juga bisa
digunakan:
metoclopramide,
ondansetron,
granisetron,
dolasetron,
dexamethasone, atau lorazepam (lihat chemotheraphy induced nausea and
vomitting berikut)

TABEL 37.5 Persiapan antimuntah umum dan Dewasa Rejimen Dosis

Obat
Regimen Dosis Dewasa
Dosage Form/Route
Availability
Antacids
Antacids (various)
1530 mL setiap 24 h prn
Liquid
OTC
Histamine (H2) antagonists
Cimetidine (Tagamet HB)
200 mg dua kali sehari prn
Tab
OTC
Famotidine (Pepcid AC)
10 mg dua kali sehari prn
Tab
OTC
Nizatidine (Axid AR)
75 mg dua kali sehari prn
Tab
OTC
Ranitidine (Zantac 75)
75 mg dua kali sehari prn
Tab
OTC
Antihistaminicanti kolinergik agents
Cyclizine (Marezine)
50 mg before departure;
Dapat diulang pada 46 h prn
Tab
OTC
Dimenhydrinate (Dramamine)
50100 mg setiap 46 h prn
Tab, chew tab, cap
OTC
Diphenhydramine (Benadryl)
2550 mg setiap 46 h prn
Tab, cap, cair
Rx/OTC
1050 mg setiap 2 to 4 h prn
IM, IV
Hydroxyzine (Vistaril, Atarax)
25100 mg setiap 46 h prn
IM (unlabeled use)
Rx
Meclizine (Bonine, Antivert)
12.525 mg 1 h before travel;
Diulang setiap 1224 h prn
Tab, chew tab
Rx/OTC
Scopolamine (Transderm Scop)
1.5 mg setiap 72 h
Transdermal patch
Rx
Trimethobenzamide (Tigan)
300 mg three to four times daily
Cap
Rx
200 mg three to four times daily IM, supp
Phenothiazines
Chlorpromazine (Thorazine
1025 mg setiap 46 h prn
Tab, cair
Rx
2550 mg setiap 46 h prn
IM, IV
Prochlorperazine (Compazine)
510 mg three to four times daily prn
Tab, cair
510 mg setiap 3 to 4 h prn
IM
Rx
2.510 mg setiap 3 to 4 h prn
IV
Rx
25 mg twice daily prn
Supp
Rx
Promethazine (Phenergan)
12.525 mg setiap 46 h prn
Tab, cair, IM, IV, supp
Rx
Thiethylperazine (Torecan)
10 mg one to six times daily prn
Tab, IM, IV
Rx
Cannabinoids
Dronabinol (Marinol)
515 mg/m2 setiap 24 h prn
Cap
Rx (C-III)
Nabilone (Cesamet)
12 mg twice daily
Cap
Rx (C-II)
Butyrophenones
Haloperidol (Haldol)
15 mg setiap12 h prn
Tab, liquid, IM, IV
Rx
Droperidol (Inapsine)a
2.5 mg; additional 1.25 mg may
be given
IM, IV
Rx
Benzodiazepines
Alprazolam (Xanax)
0.52 mg three times per day prior to
chemotherapy
Tab
Rx (C-IV)
Lorazepam (Ativan)
0.52 mg on night before and morning
of chemotherapy
Tab
Rx (C-IV)
Miscellaneous agents
Metoclopramide (Reglan), for delayed CINV 2040 mg three to four times daily Tab
Rx

Informasi Kelas Obat

Antacid

Produk OTC antacid tunggal atau kombinasi, terutama yang mengandung

magnesium hidroksida, aluminium hidroksida, dan/atau kalsium karbonat bisa
meringankan mual/muntah ringan, terutama karena netralisasi asam lambung.
Regimen dosis yang umum untuk antacid untuk meringankan mual dan muntah
termasuk satu atau lebih dosis kecil produk tunggal atau multi agen.

Antihistamin, Antikolinergis

Antagonis histamine2 (simetidin, famotidin, nizatidin, ranitidine) bsia digunakan

pada dosis kecil untuk menangani mual dan muntah simple yang dihubungkan
dengan heartburn (= rasa tidak nyaman di dada karena pencernaan makanan).
Obat anti emetic dari kategori antihistamin-antikolinergis bisa sesuai untuk
perawatan symptomology sederhana. Tetapi, ketika digunakan tunggal, tiap agen
memberikan sedikit efek pda pasien dengan keluhan lebih komplek seperti yang
disebabkan oleh kemoterapi sitotoksik.
Efek samping yang bisa terlihat dengan penggunaan agen antihistaminantikolinergis terutama termasuk drowsiness or confusion, pandangan kabur,
mulut kering, retensi urin, dan kemungkinan takikardi, terutama di pasien
manula.

Phenothiazines

Phenothiazines paling berguna pada pasien dengan mual dan muntah simple
atau mereka yang menerima dosis kemoterapi dengan emetogenik ringan.
Pemberian rectal lebih disukai ketika pemberian intravena tidak bisa dilakukan
atau medikasi oral tidak efektif.
Pada banyak pasien, dosis rendah obat phenothiazine bisa tidak efektif,
sedangkan dosis besar bisa menghasilkan resiko yang tidak diinginkan.
Masalah yang dihubungkan dengan obat ini termasuk potensi efek sampingn
yang berbahaya, termasuk reaksi ekstra piramida, reaksi hipersensitivitas
dengan kemungkinan disfungsi liver, aplasia sempit, dan sedasi yang berlebih.

Butyrophenone (Haloperidol dan Droperidol)

Dosis pra-operasi droperidol berkisar dari 2,5-10 mg, sementara regimen

selama kemoterapi sitotoksik telah dicatat paling rendah 0,5-2,5 mg injeksi
dengan interval sampai paling besar 1,0-1,5 mg/jam dengan infuse intravena.
Efek samping dari penggunaan golongan butyrophenone termasuk sedasi dan
kemungkinan reaksi distonik.
Kortikosteroid

Kortikosteroid telah berhasil digunakan untuk penanganan mual dan muntah

yang diinduksi kemoterapi dengan beberapa masalah.

Efek samping yang dilaporkan termasuk perubahan mood dari ansietas sampai
euphoria dan juga sakit kepala, rasa logam di mulut, keluhan abdominal,
hiperglisemia, dan tenggorokan gatal.

Metoclopramide

Metoclopramide meningkatkan tonus spinkter esophagus bawah, membantu

dalam pengosongan lambung, dan mempercepat transit di intestinal kecil,
mungkin dengan pelepasan asetilkolin.
Karena efek samping termasuk efek ekstra piramida, dipenhidramin IV, 25-50
mg, sebaiknya diberikan sebagai profilaksis.

Antagonis Serotonin Selektif (Ondansetron, Granisetron, Dolasetron)

Antagonis serotonin selektif untuk 5-HT 3 bekerja dengan men0block reseptor

serotonin di area postrema dan kemungkinan serat aferen vagal di saluran cerna
atas.

Agen Lain

Larutan karbohidrat terfosforilasi (campuran fruktosa, dekstrosa, dan asam

fosforat) tersedia OTC dan bisa diberikan dalam dosis 15-30 ml paling sering tiap
3 jam jika dibutuhkan. Kombinasi ini aman dan efektif pada pasien dengan
morning sickness (mual di pagi hari).

Mual dan Muntah yang Disebabkan Kemoterapi

Banyak pasien membutuhakn dua atau lebih agen anti emetic, terutama jika
pada regimen sitotoksik termasuk cisplatin dosis tinggi.
Droperidol, biasanya diberikan intravena, telah dicatat sebagai aman dan
efektif, bahkan pada pasien kanker ambulatory.
Meski dosis optimal antiemetik droperidol untukp asien yang menerima
kemoterapi masih belum bisa pasti, banyak pasien mendapat manfaat dari dosis
kecil, terutama jika digabungkan dengan obat anti emetic lain.

TABEL 37.6 Faktor Resiko Mual dan Muntah Pascaoperasi

Faktor pasien-spesifik
Jenis kelamin perempuan
Status bukan perokok

Sejarah mabuk / pasca operasi mual dan muntah

Faktor risiko Anestesi
Penggunaan anestesi volatile
Ntrous oxide
Penggunaan opioid (intraoperatif atau pasca operasi)
Faktor risiko bedah
Durasi operasi
Prosedur operasi (intraabdominal, telinga-hidung-tenggorokan, utama ginekologi,
ortopedi, atau laparoskopi)

Selama terapi dengan agen emetogenik ringan sampai sedang, dexamethasone

tampaknya sebanding dengan metoclopramide dan superior terhadap
prochlorperazine ketika tiap agen ini digunakan tunggal; tetapi,
metoclopramide telah menunjukkan efek lebih tinggi dengan regimen
emetogenik kuat, terutama yang di dalamnya termasuk cisplatin.
Dexamethasone seringkali diberikan intravena sebagai dosis tunggal 8-20 mg
sebelum kemoterapi, diikuti dosis oral 4-12 mg sampai 24 jam setelah
kemoterapi selesai. Biasanya, metilprednisolone diberikan sebelum kemoterapi
dalam dosis 250 mg. Setelah kemoterapi, sampai empat dosis telah diberikan.
Metoclopramide umum diresepkan pada protocol kombinasi multi agen untuk
pencegahan dan perawatan mual dan muntaj sebagai respon atas pemberian
kemoterapi, terutama cisplatin.

TABEL 37.7 Dosis profilaksis direkomendasikan Antiemetik untuk Mual dan Muntah
Pascaoperasi
Obat
Dosis Dewasa (IV)
Dosisa
Dolasetron
12.5 mg
Pada Akhir Operasi
Granisetron
0.351 mg
Operasi
Ondansetron
48 mg
Akhir Operasi
Tropisetron
5 mg
Operasi
Dexamethasone
510 mg
Induksi
Droperidol
0.6251.25 mg
Akhir Operasi

Dosis Pediatrik (IV)

Waktu

350 mcg/kg up to 12.5 mg

Pada Akhir
50100 mcg/kg up to 4 mg

Pada
Pada Akhir

150 mcg/kg up to 8 mg
5070 mcg/kg up to 1.25 mg

Pada
Pada

Metoclopramide biasanya diberikan dosis tinggi (1-2 mg.kg IV), dengan satu
dosis diberikan sekitar 30 menit sebelum kemoterapi. Sampai empat dosis
diberikan dengan interval 2 jam setelah kemoterapi.
Beberapa antagonis serotonin selektif untuk 5-HT 3 (ondansetron, granisetron,
dlasetron) aman dan efektif pada perawatan mual dan muntah yang
dihubungkan dengan kemoterapi sitotoksik dan terapi radiasi.
Ondansetron biasanya diberikan intravena 30 menit sebelum kemoterapi dalam
dosis 0,15 mg/kg selama 15 menit. Dosis serupa diberikan 4 dan 8 jam setelah
dosis pertama, sebagai alternative, dosis tunggal 32 mg bisa diberikan intravena
pada dewasa.
Pada dewasa dan anak-anak usia paling tidak 2 tahun, granisetron sebaiknya
diinfuskan IV dengan dosis 10 g/kg selama 5 menit, dimulai dalam 30 menit

sebelum memulai kemoterapi, hanya pada hari kemoterapi dilakukan. Dosis oral
1 mg bisa digunakan untuk dewasa.
Dolasetron bisa diberikan untuk dewasa sebagai dosis tunggal 1,8 mg/kg, atau
sebagai dosis tetap 100 mg intravena selama 30 detik, atau infuse
(diencerkan)selama 15 menit. Untuk anak 2-16 tahun, dolasetron bisa diberikan
1,8 mg/kg sampai 100 mg.
Beberapa pasein mengalami pengurangan efek antagonis serotonin selektif pada
kemoterapi beberapa hari atau setelah beberapa siklus kemoterapi. Pada situasi
ini, beberapa klinisi menyarankan penambahan kortikosteroid ke regimen untuk
meningkatkan tingkat respon.
Cannabinoid dronabinol dan nabilone merupakan agen anti emetic yang efektif,
bahkan jika regimen lain telah gagal. Dronabinol, -9-tetrahydrocannabinol
(THC), meruapakan substan psikoaktif utama pada marijuana.
Cannabinoids diindikasikan hanya untuk mual dan muntah yang dihubungkan
dengan kemoterapi kanker.
Ada korelasi kuat antara subjektif tinggi dan efek anti emetic. Nabilone telah
dihubungkan dengan efek euphoria lebih kecil dari dronabinol
Pemberian cannabinoids sebaiknya dimuali pada malam hari sebelum
kemoterapi
karena jika konsentrasi darah yang cukup gagal dicapai
kemungkinan besar akan muntah.

Benzodiazepines

Benzodiazepine (terutama lorazepam) merupakan alternative terapetik terbaik

pada perawatan anticipatory nausea and vomiting. Regimen dosis termasuk satu
dosis sebelum dan multi dosis setelah tiap perawatan dengan kemoterapi
sitotoksik.

Mual dan Muntah Pasca Operasi

Sejumlah pendekatan farmakologi tersedia dan bisa duberikan sebagi terapi

tunggal atau kombinasi untuk mual dan muntah setelh suatu prosedur operasi.
Droperidol sering digunakan untuk pasien yang menjalani prosedur obstetric atau
jinekologi. Agen lain yang umum dipakai termasuk prometazine, proclopramide,
copolamine, difenhidramine, lorazepam, dan efedrin.
Dengan atau tanpa terapi antiemetik, metodenon farmakologi (termasuk
membantu pasien dalam menagtasi masalah gerakan dan menangani masalah
nyeri dan hidrasi) bisa efektif dalam mengurangi potensi emesis dan sebaiknya
digunakan secara luas.
Penggunaan Metoclopramide masih inkonsisten untuk mual dan muntah
pascaoperasi
Antagonis serotonin selektif sangat efektif pad apencegahn mual dan muntah
pasca operasi tapi lebih mahal dari agen lain.

Ondansetron, 0,15 mg/kg oral sampai 8 mg atau 0,1 mg/kg sampai 8 mg IV, bisa
efetif sebelum operasi.
Granisetron, 20-40 g/kg 30 menit sebelum ajhir anastesi terbukti efektif.
Dolasetron, 25-100 mg oral 1-2 jam sebelum operasi atau 12,5 mg IV 15 menit
sebelum penghentian anastesi, bisa juga efektif.
Antagonis serotonin selektif sebaiknya disimpan untukp asien yang gagal
merespon terapi tradisional atau untuk pasien yang alergi obat atau factor resiko
spesifk lain.

Gangguan Keseimbangan

Terapi yang sesuai untuk pasien dengan mual dan muntah yang dihubungkan
dengan gangguan keseimbangan yaitu agen antihistamin-antikolinergis,
terutama scopolamine.
Baik potensi antihistamin atau antikolinergis tampaknya mempunyai korelasi
yang baik dengan kemampuan agen-agen ini untuk mencegah atau menangani
mual dan muntah yang dihubungkan dengan mabuk perjalanan.

Protocol Kombinasi Antiemetik

Penanganan mual dan muntah komplek bsia membutuhkan kombinasi obat anti
emetic.
Tujuan utama kombinasi regimen antiemetik adalah memiliha agen bermanfaat
dengan mekanisme farmakologi yang berbeda dan juga efek toksik yang
dianggap tidka bersifat aditif atau sinergis. Kombinasi sering termasuk
metoclopramide, dipenhidramine, dan deksametason.
Agen lain yang bisa ditambahkan ke regimen termasuk droperidol, diazepam,
thiethylperazine,
secobarbital,
pentobarbital,
chlorpromazine
atau
prochlorperazine.
Deksametasone bisa dikombinasikan dengan ondansetron, granisetron atau
dolasetron.
Protokol multi anti emetic ideal belum dicapai. Protocol dengan penyuntikan
metoclopramide atau antagoni serotonin tampaknya mempunyai tingkat efek
yang tinggi pada pencegahan mual dan muntah, bahkan pada pasien yang
menerima cisplatin.

Antiemetik yang Digunakan Selama Kehamilan

Agen yang umum diresepkan selama kehamilan termasuk phenothiazine

(prochlorperazine
dan
promethazine),
agen
antihistamin-antikolinergis
(dimenhifrinat, dipenhidramin, meclizine, dan acopolamine), metoclopramide,
dan piridoksin.
Efek antiemetik telah dipertanyakan, sementara pentingnya rencana
penanganan lain (termasuk penanganan cairan dan elektrolit, suplemen vitamin,
dan usaha untuk mengurangi keluhan psikomatik) telah diakui.

Anthistamine, termasuk dimenhidramin, dipenhidramin, cyclizine, dan meclizine,

tampaknya efektif dan aman untuk penanganan mual dan muntah selama
kehamilan.
Teratogenesitas merupakan pertimbangan utama untuk penggunaan antiemetik
selama kehamilan dan merupakan factor utama dalam pemilihan obat. Diantara
agen yang umum digunakan, yang telah terlihat menimbulkan teratogenesis
pada hewan cobat termasuk dipenhidramin, meclizine, prochlorperazine, dan
thiethylperazine; tetapi, pada manusia meclizine tidak menunjukkan mempunyai
efek yang sama.
Kebanyakan ahli tidak menganjurkan metoclopramide karena penggunaannya
selama kehamilan masih membutuhkan studi lebih lanjut. Sebagai tambahan,
antagonis serotonin tidak bisa direkomendasikan di sini, bahkan meskip ada
hewan tidak menunjukkan berbahaya.
TABEL 37.8 Rekomendasi Perawatan untuk Pengelolaan
Mual dan Muntah Masa Kehamilan
Rekomendasi

Nilai Rekomendasi

Tingkat keparahan mual dan muntah kehamilan (NVP)

mungkin akan menurun dengan mengambil vitamin beberapa di
saat konsepsi .
Pertama - farmakoterapi baris untuk pengobatan NVP
harus terdiri dari piridoksin (vitamin B6) atau piridoksin +
Doksilamin

Pengobatan NVP dengan jahe telah menunjukkan efek yang menguntungkan

dan dapat dianggap sebagai pilihan non farmakologi.

Antihistamin H1 blocker-reseptor, fenotiazin, dan

benzamides telah terbukti aman dan berkhasiat
dalam kasus NVP refrakter.

Pengobatan dini dari NVP dianjurkan untuk mencegah perkembangan

ke hiperemesis gravidarum.

Pengobatan NVP parah atau hiperemesis gravidarum dengan

methylprednisolone mungkin manjur dalam refraktori

kasus, namun, profil risiko metilprednisolon
menunjukkan itu harus menjadi pengobatan terakhir
Hidrasi intravena harus digunakan untuk pasien yang
tidak bisa mentolerir cairan mulut dalam waktu lama atau jika
tanda-tanda klinis dehidrasi muncul.
.
Koreksi ketosis dan kekurangan vitamin harus
sangat dipertimbangkan.
Dekstrosa dan vitamin, khususnya tiamin, harus
termasuk dalam terapi ketika muntah berkepanjangan
muncul.
.
Nutrisi enteral atau parenteral harus dimulai untuk setiap
pasien yang tidak dapat mempertahankan berat badan karena muntah

PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA ANAK-ANAK

C
C

Praktek pedoman merekomendasikan bahwa kortikosteroid ditambah SSRI harus

diberikan untuk anak-anak menerima kemoterapi tinggi atau moderat risiko muntah.
Dosis yang terbaik atau dosing strategi untuk anak-anak ( oleh usia, berat, atau tubuh
luas permukaan yang ) belum jelas didirikan. Standar dosis dewasa ssris mungkin tidak
memberikan konsisten antiemetik perlindungan pada anak-anak akibat variasi
interpatient lebih luas dalam metabolisme dan clearance.
Untuk mual dan muntah terkait dengan pediatrik gastroenteritis, penekanan harus
ditempatkan pada langkah-langkah rehidrasi daripada intervensi farmakologis.
Promethazine supositoria yang antiemetic paling sering diresepkan untuk pediatrik
gastroenteritis dalam sebuah survei terhadap dokter, meskipun kurangnya calon uji
untuk agen ini. Pada 2004, Food and Drug Administration meninjau semua kasus (125)
peristiwa merugikan serius yang melibatkan anak-anak (Usia kisaran: Kelahiran sampai
16 tahun) yang menerima setiap formulasi promethazine. Hasil serius, termasuk
kematian, terjadi dengan semua rute administrasi (oral, rektal, dan parenteral) pada
dosis berkisar 0,45 6.4 mg/kg. Selanjutnya, kotak hitam peringatan telah ditambahkan
ke promethazine label yang termasuk kontraindikasi untuk menggunakan produk yang
mengandung promethazine pada anak-anak yang lebih muda dari usia 2 tahun dan
memperkuat peringatan sehubungan dengan menggunakan anak-anak usia 2 tahun
atau lebih tua.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Ada banyak variabel yang penting untuk dipertimbangkan ketika mencoba untuk
mendokumentasikan biaya keseluruhan menggunakan obat dalam situasi medis
tertentu. Biaya obat saja tidak bisa menjelaskan hasil benar pharmacoeconomic yang
terkait dengan penggunaan obat-obatan Antiemetik. Sebagai contoh, biaya yang
berkaitan dengan masuk rumah sakit tak terduga karena muntah setelah prosedur
bedah rawat jalan cepat mengimbangi tabungan terkait dengan pemilihan obat
Antiemetik murah. Dalam hal ini dan situasi serupa lainnya, sangat ekonomis dan
secara klinis penting untuk mengembangkan protokol Antiemetik berdasarkan analisis
keputusan yang tepat dan hasil klinis untuk mengoptimalkan pilihan produk obat.
Pedoman praktek klinis yang telah dijelaskan sebelumnya adalah alat berharga ketika
mengembangkan protokol Antiemetik lembaga khusus. Ketersediaan agen baru, lebih
mahal hanya akan meningkatkan biaya yang berkaitan dengan profilaksis CINV dan
PONV. Kebutuhan untuk mengontrol Antiemetik biaya untuk sistem kesehatan universal
dan strategi manajemen formularium telah dijelaskan
EVALUASI HASIL TERAPI

Criteria pengawasan untuk terapi obat termasuk penilaian subjektif dari tingkat
keparahan nausea dan juga parameter objektif seperti jumlah episode muntah
tiap hari, volume muntah, dan evaluasi pada cairan, keseimbangan asam basa,
dan kondisi elektrolit, dengan perhatian pada serum natrium, kalium dan klorida.

Sebagai tambahan, evaluasi fungsi ginjal bisa penting, terutama pada pasien
dengan kontraksi volume dan gangguan elektrolit. Parameter spesifik termasuk
volume urine, berat jenis urine, dan konsentrasi elektrolit urine.
Penilaian fisik pada pasien sebaiknya termasuk meningkatnya mukosa
membrane dan turgor kulit, karena keringnya jaringan ini bisa menjadi indikasi
hilangnya volume yang signifikan.

SINGKATAN
ASCO: American Society of Clinical Oncology (Klinis ankologi masyarakat amerika)
CINV: chemotherapy-induced nausea and vomiting (Kemoterapi yang disebabkan mual
dan muntah)
CTZ: chemoreceptor trigger zone (Zona Memicu Kemoreseptor)
NK1: neurokinin
NVP: nausea and vomiting of pregnancy (Mual dan Muntah Masa Kehamilan)
PONV: postoperative nausea and vomiting (Mual dan Muntah Pasca Operasi)
RINV: radiation-induced nausea and vomiting (Radiasi Mual dan Muntah)
SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor

Nama
: Grisye Torry
Nim : 1320252406
HPERTENSI PORTAL DAN SIROSIS

Konsep Utama
1

Sirosis adalah parah, kronis, penyakit ireversibel terkait dengan morbiditas dan mortalitas
yang signifikan. Namun, progres-sion sirosis sekunder untuk penyalahgunaan alkohol
dapat terganggu oleh pantang. Karena itu, penting bagi dokter untuk mendidik dan
mendukung pantang dari alkohol sebagai bagian dari strategi pengobatan keseluruhan

dari penyakit hati yang mendasari.

2 Pasien dengan sirosis dan hipertensi portal harus pertimbangan-Ered untuk skrining
endoskopi dan pasien dengan varises harus menerima profilaksis primer dengan terapi
3

blokade -adrenergik.
Ketika blocker terapi -adrenergik nonselektif digunakan untuk perdarahan ulang praventilasi, adalah penting bahwa dosis dititrasi untuk mencapai tujuan detak jantung dari
60 denyut per menit (denyut / menit) atau detak jantung yang 25% lebih rendah dari

denyut jantung dasar.

Octreotide adalah agen vasoaktif disukai bekerja di manajemen medis perdarahan varises.
Endoskopi mempekerjakan-ing endoskopi ligasi pita adalah alat terapi utama dalam

pengelolaan perdarahan varises akut.

Kombinasi spironolactone dan furosemide

direkomendasikan untuk pasien dengan asites.

Semua pasien yang telah selamat episode spontaneous bacterial peritonitis harus
menerima profilaksis antibiotik jangka panjang.

adalah diuretik terapi awal yang

Andalan terapi ensefalopati melibatkan Terapi untuk menurunkan konsentrasi amonia

darah, dan termasuk diet terapi, laktulosa, dan antibiotik sendiri atau dalam kombinasi
dengan laktulosa.
Penyakit hati kronis dan paparan zat hepatotoksik menyebabkan kerusakan jaringan hati

normal menyebabkan respon inflamasi dan sekresi kolagen abnormal. Hasil awal ini inflamasi
tion

dan

sekresi

kolagen

fibrosis

hati(1).

Fibrosis,

yang

didefinisikan

sebagai

akumulasi berlebihan protein, seperti kolagen, di hati ini matriks ekstraseluler, saat ini dianggap
sebagai respon penyembuhan luka cedera hati kronis. Jika fibrosis kemajuan penyakit hati, band
kolagen maju ke fibrosis dan akhirnya jujur sirosis hati(2). Kata cirrhosisis berasal dari kirrhos
Yunani, yang berarti berwarna oranye, dan mengacu pada rona kuning-oranye dari sirosis hati
dilihat oleh ahli patologi atau ahli bedah. Sirosis didefinisikan histologis didasarkan tiga kriteria:
penyakit

menyebar,

adanya

fibrosis,

dan

penggantian

arsitektur hati yang normal oleh nodul abnormal (3). Sebagai jaringan fibrosis menggantikan
parenkim hati normal, resistensi terhadap hasil aliran darah dalam masalah klinis hipertensi
portal dan pengembangan varises dan ascites. Kerugian hepatosit dan intrahepatik shunting darah
menghasilkan metabolisme berkurang dan fungsi sintetis yang mengarah ke ensefalopati dan
koagulopati.
Sementara sirosis memiliki banyak penyebab (Tabel 39-1), di Amerika Serikat, asupan
alkohol yang berlebihan dan hepatitis B dan C adalah yang paling penyebab umum. (1,3) Bab ini
memaparkan patofisiologi sirosis dan efek resultan pada anatomi dan fisiologi manusia. Strategi
pengobatan untuk mengelola paling sering ditemui komplikasi klinis sirosis yang dibahas.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi pasti sirosis tidak diketahui, dengan hampir 30% menjadi 40% dari diagnosis
yang dibuat pada otopsi.3 Sirosis bertanggung jawab untuk lebih dari 26.000 kematian setiap
tahun di Amerika dan hati kronis Penyakit saat ini menduduki peringkat kedua belas di antara
penyebab utama kematian di Amerika Serikat.4. Perdarahan varises akut dan spontan
bakteriofag-rial peritonitis antara segera mengancam jiwa komplikasi sirosis. Kondisi yang
terkait

menyebabkan

morbiditas

yang

signifikan

termasuk asites dan ensefalopati. Sekitar 50% dari pasien dengan sirosis mengembangkan ascites
selama 10 tahun pengamatan dan setengah dari pasien sirosis yang mengembangkan ascites akan
mati dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis.5

PATOFISIOLOGI DARI SIROSIS

Setiap diskusi sirosis harus didasarkan pada pemahaman yang kuathepatik anatomi dan
supply pembuluh darah. Secara konseptual, hati bisa dianggap sebagai sistem penyaringan darah
yang rumit menerima darah dari arteri hepatika dan vena portal (Gambar 39-1) dengan Portal
darah yang berasal dari mesenterika, lambung, limpa, dan pancre-ATIC vena. Darah memasuki
hati melalui triad Portal yang berisi cabang vena portal dan arteri hepatika, saluran empedu, dan
limfatik dan jaringan saraf. Ini kemudian mengalir melalui sinusoidal spasi dari lobulus hepar
(Gambar 39-2), yang dilapisi oleh workhorses hati, hepatosit. Hepatosit perorangan diatur dalam
piring 1 sel tebal, memperluas dari vena portal ke hati venula terminal. Enam atau lebih
permukaan masing-masing individu hepatosit baik membuat kontak dengan berdekatan
hepatosit, perbatasan yang canaliculi empedu, atau terkena ruang sinusoidal. Tersaring darah
perjalanan ke venula hati terminal, juga disebut pusat vena, dan kemudian bermuara ke vena
hepatik

yang

lebih

besar

dan

akhirnya

menjadi

vena cava inferior. Hepatik lobulus dapat dibagi lagi menjadi tiga zona fungsional didasarkan
pada pasokan oksigen relatif. hati ini arteri memasok darah yang kaya oksigen ke triad Portal.
Hepatosit di pinggiran karena menerima tingkat yang lebih tinggi oksigen daripada sel
dekat venula hati terminal.6. Di daerah cedera hepatoseluler, terlepas dari sifat agen menghasut,
sel-sel stellata hati menjalani normal transformasi. Sel-sel stellata biasanya berada dalam ruang
sinusoidal dan terlibat dalam penyimpanan retinoid seperti vitamin A. Namun, ketika kerusakan
hati terjadi, stellata sel di daerah bencana mulai menyerupai fibroblast, mengungkapkan protein
kontraktil, dan menjadi sumber utama kolagen dan protein matriks lainnya yang berkembang
selama fibrosis, akhirnya menyebabkan jaringan parut permanen hepatik karakteristik
sirosis.1.Pengendapan progresif berserat materi dalam sinusoid mengganggu aliran darah normal
melalui lobulus hati. Perlawanan ke portal meningkatkan aliran darah sebagai jaringan fibrosa
terakumulasi sehingga terus-menerus dan progresif peningkatan pada tekanan darah atau
hipertensi portal Portal.
Perubahan terjadi pada sirosis untuk vasodilatasi dan vasoconstrict-ing mediator yang
mengatur aliran darah hepatik sinusoidal. Penurunan produksi oksida nitrat, yang bertindak
sebagai vasodila-tor, dan peningkatan kadar vasokonstriktor endogen, seperti endotelin,
menggabungkan untuk meningkatkan ketahanan terhadap aliran darah melalui ruang sinusoidal.
Saat ini, ada juga tampaknya peningkatan aliran darah ke pembuluh darah melalui splanchnik

efek oksida nitrat yang dimediasi pada arteri splanchnic. 7,8. Perubahan patofisiologis ini
menandai target saat ini dan masa lalu terapi farmakologis untuk pengobatan hipertensi portal
dan pencegahan perdarahan varises.
Singkatnya, hasil sirosis pada elevasi darah Portal pres-yakin karena perubahan fibrotik
dalam

sinusoid

hati,

perubahan

tingkat

mediator

vasodilatasi

dan peningkatan aliran darah ke pembuluh darah splanknikus

dan

vasokonstriktor,

Efek Anatomi Dan Fisiologis Dari Sirosis

Sirosis

dan

kelainan

patofisiologis

yang

menyebabkan

hal

itu

terjadi

dalam masalah yang biasa dihadapi asites, Portal hipertensi, varises esofagus, ensefalopati, dan
koagulasi gangguan. Lainnya, kurang sering terlihat pada pasien dengan masalah sirosis
termasuk sindrom hepatorenal, hepatopulmonary sindrom, dan disfungsi endokrin.
Asites
Asites, dari Askos Yunani, yang berarti air bag atau kantong kulit, adalah akumulasi
patologis cairan getah bening dalam rongga peritoneal. Ini adalah salah satu yang paling awal
dan paling umum presentasi sirosis.9. Lebih dari 50% pasien sirosis mengembangkan ascites
dalam waktu 10 tahun diagnosis.5. Mekanisme untuk pengembangan asites adalah multifactorial. Menyatakan bahwa teori baru-baru hipertensi portal parah dan hati insufisiensi
menyebabkan vasodilatasi arteri dan penurunan splanikus resistensi perifer. Yang dihasilkan
menyebabkan hipotensi sistemik peningkatan aktivitas dari sistem saraf simpatik dan reninangiotensin-aldosteron, yang menyebabkan peningkatan natrium dan retensi air dan produksi
vasokonstriktor (Gambar 39-3). Meskipun resistensi pembuluh darah meningkat pada wilayah
vaskuler yang paling utama (ginjal, otak, kulit, dan otot) kenaikan ini vasokonstriktor
rilis, pembuluh darah splanknikus tampaknya tidak memiliki sama respon. Sebaliknya, dilatasi
arteri splanchnic terjadi dan menyebabkan inflow cepat darah arteri ke hati dan splanchnic
lainnya

organ.

Tekanan

hidrostatik

meningkat

menyebabkan

splanikus

berlebihan

produksi getah bening dan kebocoran. Cairan bocor terakumulasi dalam rongga perut,
membentuk ascites, yang terus diabadikan oleh natrium berkelanjutan dan retensi air oleh
ginjal.10
Hipertensi Portal Dan Varises
Sequelae klinis yang paling penting dari hipertensi portal adalah pengembangan varises
atau rute alternatif aliran darah dari portal ke sirkulasi sistemik, melewati hati (lihat Gambar. 391). Varises dekompresi sistem vena portal dan mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik.
Varises dapat terjadi pada setiap tingkat saluran gastrointestinal Tinal, namun rute dengan
signifikansi yang paling klinis melalui vena lambung kiri dengan perkembangan

esofagus

varises. Pasien dengan sirosis berisiko untuk perdarahan varises ketika tekanan vena portal 12
mm Hg lebih besar dari tekanan vena cava.7. Perdarahan dari varises terjadi pada 25% sampai
40% pasien dengan sirosis, dan setiap episode perdarahan membawa 25% sampai 30% risiko
kematian.11. Perdarahan ulang umum perdarahan awal berikut, khususnya dalam 72 jam

pertama. Lebih dari 50% dari perdarahan berulang episode terjadi dalam 10 hari pertama dari
perdarahan

awal

dan

risiko

kembali

ke

baseline

setelah

minggu.11.

Risiko perdarahan dari varises esoph-ageal berkaitan dengan ketegangan pada dinding varises,
yang, gilirannya, berhubungan dengan tekanan vena portal dan, akhirnya, dengan tingkat
sirosis.7 Ini harus jelas dari pemahaman ini bahwa strategi utama untuk pengobatan varises
esofagus adalah reduksi hipertensi portal dengan pendekatan farmakologis dan bedah.

Ensefalopati Hati
Ensefalopati (HE) dapat didefinisikan sebagai saraf pusat gangguan sistem dengan
berbagai gejala neuropsikiatri, dan yang berhubungan dengan insufisiensi hati dan gagal hati.
12,13. Gejala HE diperkirakan akibat dari akumulasi zat nitrogen usus yang diturunkan dalam
sirkulasi sistemik sebagai konsekuensi-quence dari hati menurun berfungsi dan shunting melalui
jaminan porto-sistemik melewati hati. Setelah zat ini masuk ke sistem saraf pusat, mereka
menyebabkan perubahan neurotransmisi yang mempengaruhi kesadaran dan perilaku.
12. Amonia adalah ia biasanya dikutip pelakunya dalam patogenesis HE, tetapi glutamat, agonis
reseptor benzo-diazepine, dan mangan juga telah diakui sebagai penyebab potensial.
12,13. Kadar amonia arteri meningkat com-monly pada penyakit hati akut dan kronis, tetapi

didirikan korelasi antara kadar amonia darah dan status mental tidak ada.12. Meskipun demikian,
intervensi untuk tingkat amonia darah tetap menjadi andalan pengobatan untuk HE.
Dikategorikan sebagai tipe A, B, atau C, berdasarkan nomenklatur dikembangkan oleh 11
World Congress of Gastroenterology. tipe A adalah HE disebabkan oleh gagal hati akut, tipe B
adalah hasil dari portal pintas sistemik tanpa penyakit hati intrinsik terkait, dan tipe C adalah HE
yang terjadi pada pasien dengan sirosis. Durasi dan karakteristik HE diklasifikasikan sebagai
episodik, gigih, dan mini-mal. Episodic HE terjadi secara spontan atau dipicu oleh klinis faktor,
seperti perdarahan gastrointestinal. Berulang HE didefinisikan oleh dua episode spontan atau
endapan HE terjadi dalam 1 tahun, dan ciri khas gigih adalah defisit kognitif kronis yang
menurunkan kualitas hidup pasien. Minimal DIA mengacu pada sirosis pasien yang tidak
menderita disfungsi kognitif klinis terbuka, tetapi yang ditemukan memiliki gangguan kognitif
pada psikologis penelitian-penelitian.13. HE terkait dengan kegagalan hati kronis memiliki onset
bertahap, adalah umumnya terkait dengan faktor-faktor pencetus yang diketahui, dan memiliki
prognosis buruk dengan kebutuhan untuk pengobatan jangka panjang dari penyakit hati di bawah
dataran.12.
Cacat Koagulasi
Kekacauan koagulasi yang kompleks dapat terjadi pada sirosis. Ini cacat termasuk
pengurangan sintesis faktor pembekuan, fibrinolisis Exces-komprehensif, disseminated
intravaskular coagulation, trombosit-topenia, dan disfungsi trombosit. Vitamin K-dependent
clotting faktor, termasuk faktor VII, dipengaruhi awal dan terjadi dengan frekuensi yang
mencukupi dan kecepatan bahwa waktu protrombin adalah standar komponen dari Child-Pugh
sistem penilaian dibahas dalam bagian berikut. Bahkan, penurunan faktor pembekuan VII begitu
umum di stadium akhir penyakit hati bahwa hal itu mempengaruhi 75% sampai 85% pasien.14.
itu adanya faktor-faktor pembekuan diaktifkan pada sirosis menciptakan kelas rendah
disebarluaskan

negara

koagulasi

intravaskular

seperti

dengan

fibrinolisis.

di

Selain itu, hipertensi portal sirosis disertai dengan pengurangan kualitatif dan kuantitatif dalam
trombosit dengan ringan sampai moderat trombositopenia terjadi pada 49% sampai 64% pasien
dengan stadium akhir penyakit hati.14. Efek bersih dari peristiwa ini adalah mengembangkanment perdarahan diatesis.
Presentasi Klinis

Pasien sirosis dapat hadir dalam berbagai cara, dari pasien asimptomatik dengan tes
laboratorium yang abnormal tercatat pada rutin tes darah untuk akut perdarahan yang
mengancam jiwa dalam keadaan darurat kamar. Pendekatan kepada pasien dengan penyakit hati
diduga

dimulai

menjelaskan

dengan

beberapa

sejarah

menyeluruh

karakteristik

menyajikan

dan

pemeriksaan

khas

pasien

fisik.

tabel

dengan

39-2

sirosis.3,15.

Ikterus klinis sering merupakan manifestasi akhir dari sirosis dan ketiadaan tidak mengecualikan
diagnosis.
Sebuah sejarah menyeluruh alkohol atau penggunaan narkoba, dengan masukan dari
keluarga dan teman-teman adalah penting, karena pasien sering meremehkan jumlah alkohol
yang dikonsumsi. Riwayat keluarga juga dapat memberikan petunjuk mengenai masalah seperti
hemochromatosis.

Sosial

sejarah

memberikan

informasi

mengenai

potensi

kerja

eksposur kepada agen beracun. Sebuah riwayat nyeri akut dan demam mungkin mengindikasikan
proses obstruktif yang disebabkan oleh batu empedu, atau kondisi inflamasi seperti virus atau
alkohol hepatitis.
Tanda-tanda klinis klasik sirosis, seperti eritema palmaris, spider angiomata, dan
ginekomastia,

yang

tidak

sensitif

maupun

spesifik

lagi

untuk

penyakit

ini.

15,16. Hanya kombinasi dari temuan fisik dan laboratorium memberikan indikator wajar dari
penyakit hati. Penurunan kadar albumin adalah penemuan yang paling umum pada pasien
dengan sirosis, tetapi spesifik dan terjadi dalam berbagai kondisi. Waktu protrombin tinggi
adalah yang paling tunggal manifestasi diandalkan sirosis. Kombinasi trombosit-topenia,
ensefalopati, dan ascites ditemukan pada lebih dari setengah dari cirrhotics, tetapi memiliki nilai
prediksi tertinggi.12.

Kelainan Laboratorium
Tidak ada laboratorium atau radiografi tes fungsi hati meskipun biasanya memerintahkan
tes fungsi hati. ini biasanya spidol diukur adalah zat yang diproduksi oleh hati dan dilepaskan ke
dalam aliran darah selama cedera hepatoseluler, dan lebih tepat disebut tes disfungsi hati. Tes
fungsi hati benar bahwa menilai kemampuan hati untuk menghilangkan zat-zat yang mengalami
metabolisme hati, seperti.14. Tes napas Caminopyrine, adalah dibatasi oleh kompleksitas dan
ketersediaan.
Tes-tes hati rutin termasuk alkaline phosphatase, bilirubin, Aspar-tate transaminase
(AST), alanine transaminase (ALT), dan -glutamil transpeptidase (GGT). Tambahan penanda
hati sintetis activ-ity termasuk waktu albumin dan protrombin. Tes fungsi hati yang
sering merupakan langkah pertama dalam evaluasi pasien yang hadir dengan gejala atau tanda
sugestif sirosis. Tes fungsi hati yang biasanya meningkat pada penyakit hati kronis inflamasi
seperti hepatitis C, tetapi mungkin normal pada pasien dengan racun sebelumnya
paparan atau diselesaikan proses infeksi seperti hepatitis B.
Penggunaan tes fungsi hati dalam diagnosis dan manajemen sirosis yang dibahas dalam
bagian berikut. Hal ini berguna untuk kelompok tes menjadi dua kategori besar: penanda hepatsit

kerusakan, seperti transaminase, dan penanda hepatoseluler fungsi sintetis, seperti waktu
protrombin dan albumin.
Aminotransfirasi
Para aminotransferase, AST dan ALT, adalah enzim-enzim yang terletak di sitoplasma
hepatosit dan tingkat mereka meningkat dengan cedera hepato-selular. Tingkat elevasi dan laju
kenaikan kadar serum amino-transferase sangat membantu dalam menunjukkan kemungkinan
etiologi. Tingkat tertinggi biasanya terlihat pada virus akut, iskemik, atau beracun luka hati.17.
Sebaliknya,

penyakit

hati

alkoholik

menghasilkan

AST

ketinggian hanya 6 sampai 7 kali batas atas normal dalam 98% dari pasien dalam sebuah studi
tengara oleh Cohen dan Kaplan.18.
Rasio AST ke ALT juga menyediakan informasi pada pasien dengan dugaan penyakit
hati alkoholik. Tujuh puluh persen pasien dengan penyakit hati alkoholik memiliki rasio lebih
besar dari 2 dibandingkan dengan hanya 4% dari pasien dengan hepatitis virus.18
Phosphatase Alkaline dan -glutamil transpeptidase
Kadar serum fosfatase alkali dan GGT terjadi sebagai hasil dari obstruksi aliran empedu
yang menyertai kondisi seperti sebagai sirosis hati primer, primary sclerosing cholangitis, obatinduced kolestasis, penyakit batu empedu, dan kolestasis autoimun penyakit hati. Baik alkaline
phosphatase maupun GGT ditemukan hanya dalam hati, dan ketinggian di salah satu dari
biomarker ini dapat terjadi dalam berbagai kondisi penyakit, mempengaruhi jaringan tubuh
lainnya.

Namun,

kombinasi

ketinggian

di

tingkat

alkali

fosfatase

dengan

elevasi seiring tingkat GGT dianggap baik penanda sensitif dan spesifik dari penyakit kolestasis
hati.17.
Klasifikasi Child-Pugh dan Mayo Tahap Akhir Penyakit Hati Skor
Anak-Pugh sistem klasifikasi telah memperoleh luas accep-dikan sebagai sarana
mengukur efek segudang sirosis proses pada manifestasi laboratorium dan klinis penakit ini.19.
Direkomendasikan penyesuaian dosis obat untuk pasien dalam hati kegagalan, bila tersedia,
biasanya didasarkan pada Child-Pugh skor. Yang lebih baru Liver Disease Stadium Akhir Mayo
(berbaur) skor Sistem sekarang skema klasifikasi yang diterima digunakan oleh Amerika
Jaringan Organ Sharing (UNOS) di hati alokasi transplantasi.20. Sistem klasifikasi Child-Pugh

mempekerjakan

kombinasi

temuan

fisik

dan

laboratorium

(Tabel

39-3),

sedangkan skor Meld perhitungan memperhitungkan pasien serum kreatinin, bilirubin,

rasio normalisasi internasional (INR), dan etiologi penyakit hati, menghilangkan laporan lebih
subjektif dari asites dan ensefalopati digunakan dalam sistem Child-Pugh. Meld perhitungan skor
adalah sebagai follows.21
Meld skor = 0.957 Loge(kreatinin mg / dL) + 0,378 Loge(bilirubin mg / dL) +1.120
Loge (INR) + 0,643
Sistem klasifikasi penting karena mereka digunakan untuk menilai dan menentukan
keparahan sirosis, dan sebagai prediktor untuk kelangsungan hidup pasien, hasil bedah, dan
risiko perdarahan varises.
Kontroversi Klinik
Sistem klasifikasi Child-Pugh telah digunakan selama puluhan tahun untuk mengukur
kerusakan hati pada pasien dengan sirosis. Masalah dengan sistem ini adalah bahwa hal itu
bergantung pada komponen penilaian subjektif berhubungan dengan asites dan ensefalopati,
yang mengarah ke kemungkinan perbedaan interpretasi dan perbedaan gol. UNOS sekarang
mempekerjakan Meld sistem penilaian, yang hanya mengandalkan pada tujuan pengukuran
laboratorium, untuk stratifikasi keparahan hati pasien disfungsi dan membantu dengan alokasi
transplantasi. Kontroversi mengelilingi apakah sistem penilaian Child-Pugh harus atau tidak

ditinggalkan untuk lebih obyektif Meld sistem penilaian untuk menggambarkan keparahan
disfungsi hati pasien, membantu keputusan klinis, dan akhirnya membimbing dosis obat.
Bilirubin
Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari pikun sel darah merah.
Ketinggian dari bilirubin serum adalah umum dalam stadium akhir penyakit hati dan obstruksi
yang umum saluran empedu yang disebabkan oleh batu empedu atau keganasan, namun ada
penyebab lain dari bilirubin yang tinggi (Tabel 39-4).

Ketika sirosis telah ditetapkan, tingkat bilirubin elevasi memiliki makna prognostik dan
digunakan sebagai komponen Pugh dan Meld sistem penilaian untuk mengukur derajat sirosis.
Gambar 39-4 menggambarkan suatu algoritma umum untuk interpretasi tes fungsi hati.
Algoritma pertama memisahkan tes ke dua kategori berdasarkan patologi yang mendasari (pola
elevasi): obstruktif (alkali fosfatase, GGT, dan bilirubin) dibandingkan hepatoseluler (SGOT dan
SGPT). Jika pola hepatoseluler mendominasi, besarnya elevasi menyediakan diagnostik
asistensi-dikan.

Jika

tingkat

elevasi

20

kali

normal,

etiologi

adalah

mungkin akibat obat atau racun lainnya, iskemia, atau akut virus hepatitis. Ketinggian <20 kali
yang normal memiliki perbedaan luas. Sayangnya, sebagian besar enzim kelainan hati akan jatuh
ke dalam pola campuran, memberikan bantuan diagnosis yang terbatas.
Faktor albumin dan Koagulasi
Protein albumin dan koagulasi merupakan penanda hati sintetis kegiatan dan karena itu
digunakan untuk memperkirakan tingkat fungsi hepatosit pada sirosis. Keduanya digunakan
dalam Child-Pugh sistem untuk penyakit hati dan INR yang digunakan dalam Meld skor sistem
sebagai penanda koagulasi. Tingkat albumin dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk
status gizi pasien, akut penyakit, yang mengakibatkan redistribusi albumin, dan protein kerugian
dari sumber ginjal dan usus.
Faktor koagulasi I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII dan yang disintesis di hati dan,
ketika tingkat sirkulasi dari faktor I, V, VII, IX, dan X cukup berkurang, waktu protrombin (PT)

menjadi berkepanjangan. PT perpanjangan berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit hati

dan penurunan aktivitas sintetis dalam hati. PT adalah digunakan sebagai salah satu faktor
prognosis ditemukan di Child-Pugh scoring system. Demikian juga, INR, yang dihitung
berdasarkan PT, digunakan dalam sistem Meld.22. PT juga telah digunakan dalam penyakit hati
akut sebagai hasil pengukuran di acetaminophen overdosis dan akut hepatitis alkoholik.23.
Trombositopenia
Trombositopenia (umum didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 150.000)
adalah fitur umum dari penyakit hati kronis ditemukan pada 30% dengan 64% dari pasien sirosis.
Etiologi trombositopenia pada Penyakit hati adalah multifaktorial yang melibatkan terutama
splenomegali disebabkan oleh hipertensi portal dengan penyatuan trombosit dalam
limpa. Penurunan thrombopoietin sebagai konsekuensi dari sintesis hepatik menurun terjadi,
serta kekebalan-dimediasi penghancuran trombosit. Selain itu, penekanan sumsum tulang
mungkin ada terkait dengan alkohol, kekurangan folat, dan terapi obat, dan menyebabkan
trombositopenia terkait dengan proses sirosis.22.
Endoskopi Dan Kelainan Radiografis
Penggunaan teknik pencitraan dapat memberikan informasi yang berguna mengenai
adanya penyakit hati dan hipertensi portal. Itu modalitas yang dipilih sering ditentukan oleh
presentasi klinis. Contohnya termasuk penggunaan USG untuk mendeteksi batu empedu dan
kelainan saluran empedu pada pasien dengan nyeri akut dan penyakit kuning, atau endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) untuk pasien dengan dikenal choledocholithiasis.
Atas endoskopi dapat digunakan untuk mendeteksi adanya esophagus atau varises lambung
sebagai indikator hipertensi portal. Computed tomografi adalah sarana sensitif untuk mendeteksi
metastasis hati dan digunakan untuk mengarahkan biopsi hati.
Biopsi hati
Biopsi hati memainkan peran sentral dalam diagnosis dan pementasan hati penyakit.
Namun, untuk diagnosis sirosis, perkutan hati biopsi memiliki tingkat false-negatif yang
signifikan karena kehadiran regenerasi nodul dalam hati.
PENGOBATAN SIROSIS

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Manifestasi klinis sirosis ragam dan sulit untuk memberikan pedoman manajemen secara
keseluruhan. Pendekatan umum untuk Terapi harus mencakup:
1

Mengidentifikasi dan menghilangkan, mana mungkin, penyebab sirosis (misalnya,

penyalahgunaan alkohol).
Menilai risiko untuk perdarahan varises dan mulai farmakologis profilaksis bila
diindikasikan. cadangan profilaksis terapi endoskopi untuk pasien dengan kontraindikasi
atau intoleransi terhadap -adrenergik. Terapi endoskopik juga cocok untuk pasien yang
menderita pendarahan akut. Pemusnahan varises dengan teknik endoskopik yang

direkomendasikan terapi pilihan pada pasien dengan perdarahan akut.

Mengevaluasi pasien untuk tanda-tanda klinis asites dan mengelola dengan terapi
farmakologis (misalnya, diuretik dan paracentesis). Pemantauan hati-hati untuk
spontaneous bacterial peritonitis harus digunakan pada pasien dengan ascites yang

menjalani kerusakan akut.

Pemantauan untuk ensefalopati, yang merupakan umum komplikasi dari sirosis yang
membutuhkan

kewaspadaan

klinis

dan

pengobatan

dengan

pembatasan

diet,

penghapusan saraf pusat depresan sistem, dan terapi ke tingkat amonia lebih rendah.
Pemantauan sering untuk tanda-tanda sindrom hepatorenal, paru disfungsi insufisiensi,
dan endokrin diperlukan.

HASIL DIINGINKAN
Hasil terapi yang diinginkan dapat dilihat dalam dua kategori: resolusi komplikasi akut,
seperti tamponade perdarahan dan Resolusi ketidakstabilan hemodinamik untuk episode akut
varises perdarahan, dan pencegahan komplikasi, melalui penurunan dari tekanan portal dengan
terapi medis menggunakan -adrenergik blocker terapi, atau berpantang pendukung dari alkohol.
Pengobatan titik akhir dan hasil terapi yang diinginkan disajikan untuk masing-masing dari terapi
yang direkomendasikan dibahas.
HIPERTENSI PORTAL DAN VARISES BLEEDING
Hipertensi portal ditandai dengan peningkatan gradient antara vena portal dan tekanan
vena sentral yang mengarah varises esofagus dan lambung. Setelah gradien meningkat di atas 12

mm Hg, varises perdarahan dapat terjadi menyebabkan berpotensi mengancam jiwa komplikasi
cirrhosis.11 Kematian dari pertama kejadian perdarahan varises adalah sekitar 50% .24 Dalam
sebuah penelitian, varises muncul pada 5% pasien sirosis dalam waktu 1 tahun dan 28% dalam
waktu 3 tahun. 2 tahun risiko perdarahan varises adalah 12% dan Mortalitas 30 hari perdarahan
varises berkisar antara 20% sampai 29%. Kemajuan ini diprediksikan oleh skor Child-Pugh
system.25
Pengelolaan Portal Hipertensi Dan Perdarahan Varises
Manajemen varises melibatkan tiga strategi:
(a) primer profilaksis (pencegahan episode perdarahan pertama),
(b) perlakuan perdarahan varises akut, dan
(c) profilaksis sekunder, pencegahan dari perdarahan ulang pada pasien yang sebelumnya bled.8
Profilaksis primer
Blokade -adrenergik Andalan profilaksis primer adalah penggunaan nonselektif
blocking agen -adrenergik seperti propranolol atau nadolol.11 Agen ini mengurangi tekanan
portal oleh Portal mengurangi aliran vena melalui dua mekanisme: penurunan dalam cardiac
output melalui blokade 1-adrenergik dan penurunan aliran darah splanknikus melalui 2adrenergik blockade.26 Meta-analisis dari 12 percobaan yang menilai efektivitas - adrenergik
propranolol dan Nadolol menunjukkan efektivitas dari agen-agen dalam pencegahan perdarahan
selama median tindak lanjut dari 2 tahun dan kecenderungan penurunan kematian. Itu
pengurangan rata-rata kejadian perdarahan awal dicapai oleh nonselektif blokade -adrenergik
adalah sekitar 25%. Manfaat terbukti terlepas dari ukuran varises atau kehadiran ascites.27
Nadolol mengurangi laju pertumbuhan varises esofagus kecil pasien dengan cirrhosis.28 Namun,
blocker terapi -adrenergik tidak tidak mencegah pembentukan varises pertama dan terapi
profilaksis adalah tidak dianjurkan sampai penilaian varises esofagus adalah made.7, 26 Begitu
dimulai, blocker terapi -adrenergik harus dilanjutkan bagi kehidupan kecuali tidak tolerated.29
Rekomendasi Perawatan: varises Profilaksis Perdarahan-Primer
Semua pasien dengan sirosis harus diskrining untuk varises pada diagnosis dan semua
pasien ditemukan memiliki varises, terlepas dari varises ukuran, harus menerima terapi

profilaksis dengan? nonselektif - adrenergik blocker.7 Memulai terapi dengan lisan propranolol
10 mg tiga kali sehari atau nadolol 20 mg sekali sehari dan titrasi ke penurunan denyut jantung
istirahat dari 20% sampai 25%, hati yang mutlak tingkat 55 sampai 60 denyut / menit, atau
pengembangan efek samping. Pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi terhadap adrenergik harus dipertimbangkan untuk profilaksis alternatif therapy.30 Endoskopi ligasi pita
(EBL) lebih unggul baik -adrenergik dan nitrat untuk mencegah pertama bleeding.31-36 Karena
EBL tidak meningkatkan kelangsungan hidup dan manfaat jangka panjang yang masih belum
pasti, penggunaan EBL untuk profilaksis primer harus disediakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau intoleransi terhadap -adrenergik blockers.7 Nitrat ada lagi dianjurkan
sebagai terapi alternatif untuk profilaksis primer terhadap perdarahan varises pada pasien dengan
intoleransi terhadap -adrenergik blockers.7 Selain itu, ada bukti yang cukup untuk
merekomendasikan 639
penggunaan nitrat selain -adrenergik dalam upaya untuk semakin menurunkan Portal
pressure.7, 37 Pada saat ini, ada juga cukup bukti untuk mendukung penggunaan agen lain yang
menurunkan hepatic resistensi dan aliran darah seperti carvedilol, prazosin, irbesartan, atau
losartan dalam pengelolaan portal hypertension.8 Nonselektif - blocker terapi adrenergik tetap
menjadi andalan terapi di Portal pasien hipertensi dengan varises dikenal untuk menghindari
varises pertama pendarahan.
Perdarahan varises Akut
Perdarahan varises biasanya dengan hematemesis melena atau. Faktor risiko penting
termasuk penyalahgunaan alkohol aktif, penggunaan drugs agen anti inflamasi atau aspirin, atau
varises sebelumnya hemorrhage.30 Hal ini penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa
perdarahan varises sekunder hipertensi portal dapat terjadi pada pasien tanpa tanda-tanda
penyakit hati; misalnya, pada pasien dengan trombosis vena portal. Awal penilaian harus
menentukan keparahan perdarahan, keparahan disfungsi organ lainnya, dan tingkat keparahan
hati disease.30
Manajemen Perdarahan Varises Akut
Tujuan pengobatan awal meliputi (a) resusitasi cairan yang memadai;(b) koreksi
koagulopati dan trombositopenia, (c) pengendalian perdarahan, (d) pencegahan perdarahan

ulang, dan (e) pelestarian hati fungsi. Stabilisasi Prompt dan resusitasi cairan agresif pasien
dengan perdarahan aktif diikuti dengan pemeriksaan endoskopi. Tindakan resusitasi umum harus
diterapkan dalam manajemen awal perdarahan varises. Manajemen Airway sangat penting dalam
pasien dengan perdarahan varises karena refleks depresi dan / atau perilaku agresif yang terkait
dengan penggunaan narkoba dan alkohol. Itu pendekatan endoskopi perdarahan juga
membutuhkan tenang dan kooperatif pasien, dan pilihan intubasi untuk mengontrol nafas dan
memadai sedasi sering diperlukan. Pedoman praktek klinis disetujui oleh American College of
Gastroenterology merekomendasikan esophagogastroduodenoscopy (EGD) menggunakan
endoskopi skleroterapi injeksi (EIS) atau endoskopi ligasi pita (EBL) varises sebagai primary
strategi diagnostik dan pengobatan untuk perdarahan GI atas saluran sekunder untuk hipertensi
portal dan varices.38 Resusitasi cairan koloid melibatkan awalnya dan darah berikutnya produk
setelah prosedur pencocokan bank darah selesai. Dikemas sel darah merah, plasma segar beku,
dan trombosit mungkin digunakan baik sebagai ekspander volume dan terapi korektif untuk
mendasari kelainan pembekuan. Vasoaktif terapi obat (somatostatin, octreotide, atau terlipressin)
untuk menghentikan atau memperlambat pendarahan secara rutin digunakan pada awal
manajemen pasien untuk memungkinkan stabilisasi pasien dan untuk mengizinkan endoskopi
untuk melanjutkan bawah kondisi yang lebih menguntungkan. Terapi antibiotik untuk mencegah
sepsis juga harus dilaksanakan awal, terutama untuk pasien dengan tanda-tanda infeksi atau
ascites. Gambar 39-5 menyajikan algoritma untuk pengelolaan varises perdarahan.
Terapi Obat
Obat yang digunakan untuk mengelola perdarahan varises akut termasuk octreotide atau
somatostatin, vasopressin, dan terlipressin (triglycyl-lisin vasopressin). Agen ini bekerja sebagai
vasokonstriktor splanikus sehingga penurunan aliran darah portal dan pressure.39, 40
Somatostatin dan octreotide somatostatin adalah alami Peptida 14-asam amino dengan paruh 1
menit, mengharuskan infus intravena kontinu, octreotide adalah sintetik lebih kuat nya analog
octapeptide dengan paruh 10 sampai 22 menit, yang dapat diobati melalui infus intravena atau
injeksi subkutan. Somatostatin dan octreotide penurunan splanikus aliran darah arteri dengan
penurunan berikutnya di inflow Portal melalui penghambatan peptida gastrointestinal
vasodilatasi termasuk glukagon, vasoakti peptida intestinal, kalsitonin peptida gen-terkait, dan
substansi P. Somatostatin dan octreotide berhubungan dengan beberapa sisi effects.41 Tidak

seperti vasopresin, vasokonstriksi sistemik dan peningkatan dalam darah Tekanan tidak terlihat
karena vasokonstriksi yang terjadi dengan somatostatin dan octreotide adalah selektif untuk
sirkulasi mesenterika. Data percobaan klinis dengan somatostatin dan octreotide agak
bertentangan. Untuk somatostatin, meta-analisis dari uji klinis telahdilakukan untuk studi yang
membandingkan obat dengan baik dan placebo vasopresin. Somatostatin dikontrol perdarahan
lebih baik dari vasopressin, dan memiliki profil efek samping yang lebih unggul, tapi, anehnya,
tidak ditemukan untuk mengontrol perdarahan lebih baik ketika uji coba membandingkan obat
untuk plasebo analyzed.42, 43 Sebuah meta-analisis dari 13 studi yang membandingkan
octreotide dengan terlipressin, vasopressin, atau plasebo ditemukan ditingkatkan kontrol
perdarahan dengan octreotide atas masing-masing tiga lainnya pilihan terapi. Khasiat ini mirip
dengan sclerotherapy dengan lebih sedikit efek samping dibandingkan terlipressin atau
vasopressin.44
Vasopresin (juga dikenal sebagai hormon antidiuretik) adalah kuat, vasokonstriktor
nonselektif yang telah direkomendasikan untuk banyak tahun untuk pengelolaan perdarahan
varises akut. Vasopresin mengurangi tekanan portal dengan menyebabkan vasokonstriksi
splanknikus, yang mengurangi aliran darah splanikus. Sayangnya, vasokonstriksi efek
vasopressin yang nonselektif-the vasokonstriksi dihasilkan tidak terbatas pada tempat tidur
vaskular splanchnic. Ampuh vasokonstriksi sistemik terjadi di koroner dan mesenterika sirkulasi
juga, mengakibatkan hipertensi, sakit kepala parah, iskemia koroner, infark miokard dan aritmia.
Metaanalisis A dari 15 uji klinis acak terkontrol vasopressin untuk perdarahan varises
menunjukkan bahwa vasopressin secara signifikan lebih efektif daripada tanpa pengobatan,
namun kontrol perdarahan dicapai hanya 50% dari perdarahan episodes.42 Efek samping
dilaporkan pada 45% pasien, dan vasopresin dihentikan pada 25% pasien sekunder untuk efek
samping. Untuk meminimalkan merugikan efek yang berkaitan dengan vasokonstriksi perifer
sekunder untukvasopressin, dan untuk lebih rendah tekanan portal, kombinasi vasopressin
intravena dan nitrogliserin telah evaluated.9 The Kombinasi cenderung terus meningkatkan
pengawasan terhadap perdarahan dengan mengurangi efek samping bila dibandingkan dengan
vasopressin saja. Namun, dengan penambahan baru-baru perawatan yang lebih aman dan sama
efektifnya alternatif, vasopressin, sendiri atau dikombinasikan dengan nitroglycerin, dapat tidak
lagi direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk manajemen dari varises hemorrhage.30

Terlipressin (Glypressin), sebuah vasopressin triglycyl-lisin, adalah sintetik prodrug

vasopressin dengan aktivitas vasokonstriktor intrinsic yang dikembangkan dalam upaya untuk
memberikan analog vasopressin dengan toksisitas yang lebih rendah. Ini adalah obat pilihan di
Eropa untuk perdarahan varises akut, adalah satu-satunya obat yang terbukti mengurangi angka
kematian, tetapi saat ini tidak tersedia di Amerika States.30
Residu glycyl oleh enzim dibelah in vivo, sehingga konversi lambat menjadi vasopresin
lisin. Proses ini menghasilkan ketersediaan vasopressin lisin dengan panjang paruh,
memungkinkan dosis intravena intermiten setiap 4 hours.30 Terlipressin menghasilkan
pengurangan ditandai dan berkelanjutan dalam tekanan portal, efektif mengontrol perdarahan
varises, dan menyebabkan beberapa efek samping yang bahkan antara pasien dengan kegagalan
pengobatan awal dengan somatostatin standar therapy.45, 46 Its efek biologis berkepanjangan
memungkinkan intravena administrasi sebagai infus intermiten setiap 4 jam, sedangkan
somatostatin membutuhkan administrasi sebagai intravena kontinyu infusion.47 Terlipressin
ditoleransi lebih baik dan sama efektifnya dengan dibandingkan dengan sclerotherapy.45 pasien
sirosis dengan perdarahan aktif beresiko tinggi infeksi dan sepsis sekunder aspirasi, yang
penempatan beberapa perangkat akses intravaskular, sclerotherapy, translokasi, dan cacat pada
humoral dan seluler immunity.30 Terapi profilaksis antibiotik untuk mengurangi risiko sepsis
selama episode perdarahan dilaporkan menurunkan kejadian perdarahan ulang dan meningkatkan
jangka pendek survival.48 antibiotik profilaksis Terapi harus dilembagakan pada saat masuk
untuk varises bleeding.7 Semua pasien dengan perdarahan varises harus diskrining untuk infeksi
dan pan berbudaya. Pasien harus dievaluasi saat masuk dan diamati di seluruh terapi untuk
tanda-tanda dan gejala spontan bakteri peritonitis.49

FIGURE 39-5. Management of acute variceal hemorrhage. (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt.)

Intervensi Endoskopi: Skleroterapi Dan Ligasi Band

American College of Gastroenterology diterbitkan klinis pedoman praktek pada tahun
1997 merekomendasikan EIS menggunakan EGD atau EBL varises sebagai strategi diagnostik
dan pengobatan utama untuk saluran pencernaan bagian atas perdarahan sekunder untuk
hipertensi portal dan varices.38 Sejak saat itu, Baveno IV Konsensus Laporan adalah diterbitkan
menyatakan bahwa EBL adalah bentuk disarankan endoskopi terapi untuk perdarahan varises
akut, meskipun EIS dapat digunakan jika ligasi secara teknis difficult.7 EIS melibatkan injeksi 1
sampai 4 mL agen sclerosing ke dalam lumen varises darah tamponade mengalir. EBL terdiri dari
penempatan karet gelang yang varix melalui saluran plastik bening melekat pada ujung
endoskopi. Setelah karet gelang di tempat, varix akan mengelupaskan setelah 48 sampai 72 jam.
Pendekatan endoskopi dapat berhasil menghentikan pendarahan di sampai dengan 95% kasus,
tetapi perdarahan dapat terjadi pada 50% dari cases.30 Berbagai uji klinis telah selesai
membandingkan efektivitas dari EBL, EIS, dan terapi obat untuk mengontrol perdarahan varises.
Dalam meta-analisis dari 15 percobaan membandingkan EIS dengan obat vasoaktif terapi,
tingkat kegagalan pengobatan dan kematian ditemukan serupa antara strategi pengobatan,
sedangkan EIS terkait dengan efek signifikan lebih buruk dibandingkan dengan somatostatin.50
Dalam percobaan membandingkan EBL dan somatostatin, EBL ditemukan unggul pada

mengendalikan perdarahan dan efek buruk yang similar.51 metaanalisis A dari 13 uji coba
terkontrol secara acak membandingkan EBL, EIS, dan terapi obat vasoaktif ditemukan EBL
menjadi perawatan yang paling efektif pilihan dengan EIS dan terapi obat sama-sama efektif,
tetapi secara signifikan kurang efektif dibandingkan injeksi EBL.52 Endoskopi jaringan perekat
n-butil 2-cyanoacrylate telah ditemukan untuk mengendalikan perdarahan aktif serta EBL, dan
dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah dari perdarahan ulang dalam satu trial.53
Intervensi Dan Bedah Pendekatan Pengobatan
Jika terapi standar gagal untuk mengontrol perdarahan (setelah dua gagal endoskopi
prosedur, upaya lebih lanjut tampaknya tidak akan manfaat) yang prosedur penyelamatan, seperti
balon tamponade, intrahepatik transjugular portosystemic shunting (TIPS), atau shunting bedah
diperlukan. Tabung Sengstaken-Blakemore adalah perangkat balon yang dirancang untuk
tamponade varises lambung dan kerongkongan yang dapat efektif dalam 70% sampai 90% dari
kasus varises bleeding.30 Namun, perangkat ini memiliki 10% sampai 30% tingkat komplikasi
dan tidak akan efektif jika pendarahan sumber nonvariceal, situasi yang terjadi pada 10% sampai
50% pasien dengan Portal hypertension.30 Balon tamponade harus disediakan sebagai ukuran
raguan sampai prosedur TIPS atau shunt bedah dapat performed.49
Pada pasien dengan perdarahan varises akut refrakter terhadap farmakologis atau terapi
endoskopi, penurunan tekanan portal melalui penggunaan Prosedur TIPS efektif dalam
mengendalikan perdarahan dan mencegah rebleeding.54 Prosedur TIPS melibatkan penempatan
satu atau lebih stent antara vena hepatika dan vena portal (Gambar 39-6). Prosedur ini banyak
digunakan karena menyediakan decompressive efektif shunt tanpa laparotomi, dan dapat
digunakan tanpa Skor Child-Pugh. Tingkat kelangsungan hidup pada pasien dengan TIPS
refrakter terhadap perawatan endoskopik sebanding dengan tarif dicapai dengan portacaval
shunts.30 Pasien yang menjalani TIPS mengalami kejadian 30% ensefalopati, dan sekitar 50%
dari pirau malfunction.49
Berbagai shunt bedah telah dikembangkan dan efektif untuk pencegahan perdarahan
varises berulang pada pasien refrakter blokade -adrenergik dan endoscopy.49

Rekomendasi Perawatan:
Perdarahan varises
Pasien memerlukan resusitasi prompt dengan koloid dan produk darah untuk
memperbaiki kerugian intravaskular dan untuk membalikkan koagulopati yang ada. Terapi obat
dengan octreotide atau somatostatin harus dimulai dini untuk mengontrol perdarahan dan
memfasilitasi diagnostik dan terapeutik endoskopi. Berdasarkan ketersediaan, octreotide disukai.
Terapi dimulai dengan IV bolus 50 sampai 100 mcg dan diikuti oleh infus kontinu dari 25 mcg /
jam, sampai tingkat maksimum 50 mcg / h. Memantau pasien untuk hipo-atau hiperglikemia,
terutama pasien dengan diabetes, dan menilai kelainan konduksi jantung. Vasopressin tidak lagi
dianjurkan untuk mengontrol perdarahan varises. Endoskopi dianjurkan dalam setiap pasien
dengan atas gastrointestinal perdarahan yang disebabkan oleh varises pecah. EBL adalah
direkomendasikan bentuk terapi endoskopik tetapi EIS juga dapat digunakan dan tambahan
pilihan terapi endoskopi adalah injeksi perekat jaringan n-butil-2 cyanoacrylate.7 Antibiotik
profilaksis dianjurkan jika asites hadir dan EIS direncanakan. Pilihan yang tepat termasuk
sefalosporin generasi ketiga (misalnya, ceftazidime atau ceftriaxone), sebuah penisilin / inhibitor
kombinasi -laktamase (misalnya, piperasilin-tazobactam), atau fluorokuinolon (misalnya,
ofloksasin). Shunt bedah dan TIPS bekerja sebagai terapi penyelamatan pada pasien yang telah
gagal diulang endoskopi dan terapi obat vasoaktif.
Profilaksis sekunder: Pencegahan rebleeding Karena risiko perdarahan ulang setelah
kontrol awal perdarahan varises dapat Pendekatan 80%, dan perdarahan ulang secara signifikan
meningkatkan risiko kematian, tidak patut untuk hanya mengamati pasien untuk bukti
perdarahan lebih lanjut. Secara tradisional, terapi farmakologis menggunakan - adrenergik
direkomendasikan sebagai pendekatan awal untuk pencegahan perdarahan ulang. Kombinasi

terapi dengan -adrenergik blocker dan EBL kronis untuk memberantas varises telah diakui
sebagai pilihan pengobatan terbaik mungkin untuk profilaksis sekunder varises bleeding.7
Alternatif untuk pencegahan sekunder perdarahan ulang termasuk shunting bedah atau
intervensi.
Terapi obat. Terapi obat perdarahan varises lebih murah, menawarkan komplikasi serius
sedikit, dan biasanya disukai oleh pasien. Pada pasien tanpa kontraindikasi, blocking adrenergik agen harus menjadi langkah awal dalam profilaksis sekunder, bersama dengan EBL.7,
30 Sebuah meta-analisis dari 11 acak klinis terkontrol percobaan menunjukkan penurunan 21%
yang signifikan dalam perdarahan ulang dengan -blocker dibandingkan dengan kontrol tidak
diobati, dan peningkatan 5,4% dalam kelangsungan hidup rate.55 profilaksis sekunder 2 tahun
secara keseluruhan dengan Terapi blokade -adrenergik juga mengakibatkan signifikan 7,4%
pengurangan kematian sebagai konsekuensi dari perdarahan ulang. propranolol adalah digunakan
dalam 10 uji coba; nadolol digunakan dalam satu sidang. Pasien yang diobati dengan blocking
agen -adrenergik mengalami signifikan lebih buruk kejadian, 22% banding 9% dibandingkan
dengan kontrol yang tidak diobati, 55 dengan 5,7% memerlukan penghentian terapi blokade adrenergik.
Ketika mempertimbangkan manfaat yang terkait dengan -adrenergik, penting untuk
menghargai bahwa setidaknya 30% dari pasien sirosis tidak akan mencapai pengurangan tekanan
Portal memadai untuk mencegah perdarahan bahkan dengan memadai -adrenergik blockade.31
Penggunaan longacting sebuah -blocker (seperti nadolol) biasanya dianjurkan untuk
meningkatkan kepatuhan, dan bertahap, eskalasi dosis individual mungkin membantu untuk
meminimalkan efek samping. Idealnya, pemantauan tekanan portal dapat membantu untuk
menilai respon terhadap terapi blocker-adrenergik dan mengidentifikasi tidak menanggapi awal
pengobatan. Penurunan hepatik vena gradien tekanan (HVPG) <12 mm Hg atau penurunan lebih
dari 20% dari baseline dianggap terapeutik targets.8

KONTROVERSI KLINIK
Prosedur untuk mengukur tekanan portal invasif, mahal, dan tidak tersedia di sebagian
besar fasilitas. Selain itu, costeffectiveness yang dari pendekatan ini (baseline dan posttherapy)
belum telah dibandingkan dengan hanya memantau pengurangan denyut jantung dengan -

blockers.56 Namun, untuk pasien yang gagal mencapai penurunan yang cukup dalam tekanan
portal dengan terapi -blocker sendiri, terapi kombinasi dengan nitrat dapat lebih efektif tekanan
portal rendah berpotensi mengurangi perdarahan rates.57 Kontroversi Saat mengelilingi apakah
atau tidak rutin HVPG pemantauan harus digunakan dalam profilaksis sekunder pasien sehingga
lebih baik mengidentifikasi mereka dengan cukup Portal penurun tekanan pada terapi blockeradrenergik standar yang berpotensi menguntungkan dari penambahan terapi nitrat.
Perbandingan blocker terapi -adrenergik sendirian dengan EIS menunjukkan bahwa
perdarahan ulang varises kurang terlihat dengan EIS, namun manfaat ini diimbangi oleh
peningkatan complications.58 Namun, -adrenergik blocker terapi dalam kombinasi dengan
nitrat lebih efektif daripada EIS pada risiko lebih rendah perdarahan ulang dengan sedikit sisi
effects.59 Beberapa penelitian telah dilakukan membandingkan dengan EIS EBL untuk
mencegah perdarahan ulang. EBL lebih aman dan lebih efektif dalam menurunkan tingkat
perdarahan berulang. EBL membutuhkan sesi sedikit untuk melenyapkan varises dan
meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan obat EIS.60-62 Gabungan terapi
dengan nadolol ditambah mononitrate mononitrat lebih efektif daripada EBL untuk mencegah
perdarahan ulang dari EBL dengan tarif yang lebih rendah utama complications.57 Lebih studi
diperlukan untuk membuat kombinasi terapi dengan -blocker adrenergik dan nitrat definitive
pilihan atas EBL untuk pencegahan perdarahan ulang. pedoman saat menunjukkan bahwa
kombinasi terapi obat dan EBL ini mungkin yang terbaik Pilihan terapi untuk profilaksis
sekunder pada saat ini.
Shunting. Ketika terapi obat dan endoskopi gagal, alternative termasuk penempatan TIPS
atau operasi shunt. Dokumentasi Reguler patensi dan persyaratan prosedur ulangi menjadikannya
cocok solusi jangka panjang. Pada pasien dengan hati baik-kompensasi Fungsi (kelas Child-Pugh
A atau B) shunting bedah adalah sangat baik pilihan.
Rekomendasi Perawatan: Profilaksis Sekunder Pendekatan awal yang lebih disukai untuk
profilaksis sekunder saat ini tidak tenang dengan kedua farmakoterapi dan intervensi prosedur
yang diterima berarti. Terapi Endoskopi baik menggunakan EIS atau EBL dan terapi
farmakologis keduanya efektif dalam mengurangi risiko perdarahan ulang. Sebagai konsekuensi
dari komplikasi menurun, perdarahan, dan mungkin mortalitas, EBL telah muncul sebagai
pengobatan endoskopik choice.60-62? Entah EBL sendiri atau kombinasi dengan EBL Terapi
farmakologis dapat dianggap sebagai terapi awal yang tepat. Terapi farmakologis harus dimulai

dengan nonselektif -blocker seperti propranolol 20 mg tiga kali sehari, atau Nadolol dengan
dosis 20 GAMBAR 39-6. Transjugular intrahepatik portosystemic shunt (TIPS). Stent pintu
gerbang pembuluh darah hati pembuluh darah rendahan vena cava.

EBL, endoscopic band ligation. Recommendation Grading: Level of Evidence 1 =

highest; 5 = lowest and Grade of Recommendation: 1 = strongest; D = weakest.
Data from DeFranchis R. Updating consensus in portal hypertension. Report of the
Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal
hypertension. J Hepatol 2000;33:846852.
sampai 40 mg sekali sehari, dan dititrasi mingguan untuk mencapai denyut jantung tujuan
60 denyut / menit atau detak jantung yang 25% lebih rendah dari jantung dasar tingkat. Penilaian
tekanan Portal dapat mengidentifikasi tidak menanggapi untuk siapa terapi kombinasi dengan blocker dan nitrat mungkin berusaha untuk mencapai gradien tekanan portal <12 mm Hg.
Mengamati pasien untuk bukti gagal jantung, bronkospasme, dan intoleransi glukosa, khususnya
hipoglikemia pada pasien dengan insulin-dependent diabetes. Tabel 39-5 merangkum
rekomendasi pengobatan berbasis bukti tentang hipertensi portal dan perdarahan varises.
ASITES DAN SPONTA
Bakteri Peritonitis

Pasien dengan sirosis gagal mempertahankan cairan ekstraselular yang normal volume
sekunder untuk natrium abnormal dan retensi cairan dan penurunan kapasitas untuk
menghilangkan water.9 Pemeriksaan fisik klasik temuan asites adalah perut buncit dengan
sensasi cairan atau pergeseran kusam. Perkembangan asites pada pasien dengan sirosis
merupakan indikasi penyakit hati lanjut dan merupakan prognosis yang buruk menandatangani.
Tujuan terapi utama untuk pasien dengan asites adalah untuk meningkatkan rasa pasien baik
keberadaan dan kualitas hidup dengan meminimalkan kesulitan pernapasan, kehilangan nafsu
makan, dan ketidaknyamanan dari distensi perut atau kaki bengkak. Pengobatan asites
diharapkan memiliki sedikit efek pada kelangsungan hidup, however.63 efusi pleura umum, dan
dalam beberapa kasus dapat menjadi manifestasi utama retensi cairan. Pemeriksaan meliputi
pemeriksaan sejarah dan fisik, tes laboratorium untuk menilai fungsi hati, USG abdomen untuk
menyingkirkan karsinoma hepatoseluler, endoskopi untuk mengevaluasi esofagus dan varises
lambung, paracentesis perut dengan analisis cairan asites, dan evaluasi lengkap peredaran darah
dan ginjal fungsi. Pengobatan asites memiliki risiko. Tergantung pada pengobatan pendekatan
dan tujuan yang dipilih, efek samping yang signifikan dapat terjadi, termasuk gangguan
elektrolit, kelainan asam-basa,
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP), infeksi yang sudah ada sebelumnya cairan asites,
dengan tidak adanya bukti dari intraabdominal primer sumber infeksi, adalah komplikasi umum
pada pasien dengan asites, berkembang dalam 10% sampai 25% dari pasien diikuti secara
prospektif untuk setidaknya 1 year.9 Patogenesis SBP tidak diketahui, tapi diduga hasil dari
permeabilitas usus diubah (sirosis memungkinkan organisme enterik akses langsung ke aliran
darah melalui portosystemic agunan), penekanan retikuloendotelial sistem, dan pertumbuhan
bakteri yang berlebihan dari cairan asites. cairan asites menawarkan media pertumbuhan yang
baik sebagai akibat dari disfungsi leukosit dan penurunan pertahanan cairan asites sebagai akibat
dari penurunan content.64 albumin Akibatnya, sebagian besar episode SBP disebabkan oleh
gram negatif Enterobacteriaceae, dengan Escherichia coli paling umumnya terisolasi. Presentasi
klinis SBP dapat bervariasi dari pasien yang datang dengan semua tanda-tanda dan gejala
peritonitis, termasuk demam, leukositosis, nyeri perut, atau hypoactive tidak ada bunyi usus, dan
rebound kelembutan, untuk pasien yang tidak memiliki tanda-tanda atau gejala sama sekali.
Untuk alasan ini, diagnostik paracentesis dengan analisis cairan asites harus dilakukan pada
semua pasien yang dirawat dengan asites dan pada pasien dengan sirosis yang tiba-tiba

deteriorate.5, 9 Spontaneous bacterial peritonitis didiagnosis ketika asites jumlah sel cairan
menunjukkan polimorfonuklear mutlak (PMN) jumlah leukosit 250 cells/mm3.64
Manajemen Asites Dan Spontan Bakteri Peritonitis
Pedoman pengobatan berikut untuk pengelolaan dewasa pasien dengan asites dan
peritonitis bakteri spontan yang dikembangkan dan disetujui oleh Komite Pedoman Praktek
Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD) .5
Asites Pada pasien dewasa dengan asites onset baru sebagaimana ditentukan oleh
pemeriksaan fisik atau studi radiografi, paracentesis perut harus dilakukan dan analisis cairan
asites harus mencakup sel menghitung dengan diferensial dan serum asites gradien albumin
(SAG). Jika infeksi dicurigai, budaya cairan asites harus diperoleh pada saat paracentesis
tersebut. SAG secara akurat dapat menentukan apakah asites adalah hasil dari hipertensi portal
atau proses lain. Jika SAG adalah> 1,1 g / dL, hipertensi portal hadir dengan 97% accuracy.5
Jika SAG adalah <1.1 g / dL, dengan kepastian yang sama, pasien tidak memiliki hipertensi
portal. Hal ini penting karena pasien tanpa hipertensi portal tidak akan merespon garam
pembatasan dan diuretik. Pengobatan asites sekunder untuk hipertensi portal relatif mudah dan
termasuk pantang dari alkohol, pembatasan natrium, dan diuretik. Strategi ini efektif pada sekitar
90% pasien. Lima belas persen pasien akan merespon pembatasan diet sodium saja, dan
tambahan 75% dari pasien akan menanggapi penambahan diuretics.65
Pantang dari alkohol merupakan elemen penting dari keseluruhan strategi pengobatan.
Pantang dari alkohol dapat mengakibatkan peningkatan komponen reversibel penyakit hati
alkoholik dan menormalkan tekanan portal di beberapa patients.5 Bahkan pada pasien dengan
sirosis dari penyebab lain (misalnya, hepatitis autoimun) pantang dari alkohol dapat
membalikkan efek yang berhubungan dengan alkohol dan mengakibatkan peningkatan yang
substansial dari penyakit hati yang mendasarinya. pasien dengan sirosis tidak disebabkan oleh
alkohol memiliki penyakit hati kurang reversibel, dan oleh ascites waktu hadir, mengingat
prognosis buruk, pasien ini mungkin sebaiknya dikelola dengan transplantasi hati daripada
berlarut-larut medis therapy.5
Selain menghindari alkohol, pengobatan utama dari ascites disebabkan oleh hipertensi
portal dan sirosis adalah pembatasan garam dan diuretik lisan therapy.5 hilangnya cairan dan
perubahan berat bergantung secara langsung pada keseimbangan natrium pada pasien ini. Untuk

memantau mereka secara tepat, evaluasi ekskresi natrium urin, menggunakan urin 24 jam
pengumpulan, adalah recommended.5 Namun, hiponatremia, serum natrium <120 mEq / L,
apakah pembatasan cairan waran; koreksi yang cepat hiponatremia asimtomatik (pasien dengan
sirosis biasanya tidak bergejala sampai konsentrasi natrium serum mereka <110 mEq / L) tidak
dianjurkan.
Terapi diuretik? Pedoman praktek AASLD merekomendasikan bahwa terapi diuretik akan
dimulai dengan kombinasi spironolakton dan furosemide. Pada suatu waktu, spironolactone itu
umumnya direkomendasikan untuk terapi awal sebagai agen tunggal. Namun, karena dari
kemungkinan untuk pengembangan obat-induced hiperkalemia dengan spironolactone bila
digunakan sebagai monoterapi, obat ini sekarang hanya direkomendasikan untuk digunakan
sebagai agen tunggal diuretik pada pasien dengan cairan minimal overload.5 Jika asites tegang
hadir, paracentesis harus dilakukan sebelum lembaga terapi diuretik dan garam restriction.5
Untuk pasien yang merespon terapi diuretik, ini Pendekatan lebih disukai daripada penggunaan
seri paracenteses.5 Pada pasien dengan asites refrakter, paracenteses serial dapat digunakan.
Albumin infus postparacentesis kontroversial, tapi layak untuk volume ekstraksi melebihi 5 L.5
Tes laboratorium untuk fungsi ginjal dan elektrolit perlu dipantau selama terapi. Hati
transplantasi harus dipertimbangkan pada pasien dengan refraktori ascites. Untuk pasien yang
tidak kandidat transplantasi dan yang gagal paracentesis diulang karena asites loculated, TIPS
atau peritoneal shunt vena dapat dipertimbangkan. Kedua prosedur ini memiliki tingkat
komplikasi signifikan dan tidak direkomendasikan untuk pengobatan rutin dari ascites.5
Spontan Bakteri Peritonitis
Relatifspektrum luasterapi antibiotik yang memadai mencakup tiga paling umum
patogenyang dihadapi(E. coli, Klebsiellapneumoniae, dan Streptococcuspneumoniae) diperlukan
padapasien dengandidokumentasikanataudidugaSBP.5. Menunda terapi antibiotik sambil
menunggu buktidari budaya cairan asites positif tidak dianjurkandan dapat mengakibatkandalam
infeksi beratdan death.5. Pada beberapa pasien, tanda-tanda dan gejala infeksi hadir seperti
demam,

sakit

perut,

dan

ensefalopatipada

tahap

bacterascites

(yaitu,

tanda

dan

gejalahadirsebelum jumlahPMNdalam cairanasitesadalahditinggikan). Pada pasien ini, tandatanda dangejala infeksimembenarkanterapi empirikantibiotiksampaihasil kultur diketahui,
terlepas dari jumlah PMN diasites fluid.

Sefotaksim, atau serupa generasi ketiga sefalosporin, dianggap obat. Cefotaximelebih

efektif dari pada aztreonama tau kombinasi ampisilin dan tobramycin.9A5-hari kursus terapi
antibiotik adalah sebagai berkhasiat sebagai10 hari terapi pada uji coba secara acak yang
melibatkan 100 pasien dengan SBP. Antibiotik fluorokuinolon memberikan aktivitas yang baik
terhadap biasa patogen yang dihadapi dalamSBP, bioavailabilitas oral yang sangat baik, dan
tinggi penetrasike dalam cairanasites. Ofloksasin 400 mg setiap 12 jamdi kelola secara lisan
setara dengan sefotaksim intra vena untuk pengobatan SBP pada pasien tanpa muntah, shock,
hati yang signifikan encephalopathy, atau kreatinin serum lebih dari 3mg/dL.67. Bagi banyak
pasien, terapi ofloksasin mulut menawarkan sederhana, alternatif hemat biay auntuk terapi
intravena dengan generasi ketiga sefalosporin.
Peritonitis, infeksi sekunder cairan asite sbakteri yang disebabkan oleh sumber intra
abdominal diobati, bisa menyamar sebagai SBP dan harusdipertimbangkan ketika beberapa atau
atipikalorganisme yang dibudidayakan, sebuah sangat tinggi cairan asites PMN hitungan terlihat,
atau pada pasien yang gagal menanggapi terapi antibiotik yang tepat. Sebuah klinis dramatis
responkhas dari SBP rumit setelah pengobatandimulai. Sebuah paracentesis tindak lanjut
mengungkapkan jumlah PMN yang terus meningkat meskipun dengan terapi antibiotik dapat
membantu dalam mendeteksi sekunder peritonitis. Terapi antibiotik untuk pencegahan SBP harus
dipertimbangka npada semua pasien yang berisikotinggi untuk komplikasi ini, termasuk mereka
yang telah mengalami episode sebelumnya dari SBP atau perdarahan varises, dan mereka dengan
asites rendah protein (<1 g/dL). Pasien dengan perdarahan gastrointestinal harus menerima
jangka pendek (7 hari) norfloxacin dua kali sehari atau trimethoprim-sulfamethoxazole untuk
mencegah SBP. Sebuah kuinolon intravena dapat digunakan untuk pasien aktifbleeding.5Pasien
yang bertahanepisodeSBPharus menerima profilaksisjangka panjang dengan norfloksasin atau
trimetoprim-sulfamethoxazole.5. Ini juga mungkin tepat untuk memberikan profilaksis antibiotik
(baik jangka pendek atau jangka panjang) kepada mereka pasien dengan asites dan tidak ada
perdarahan gastrointestinal, asites Totalprotein <1 g/dL, danbilirubin serum> 2,5mg/dL.5.
Antibiotik profilaksis harus dibatasi hanya untuk pasiendi salah satudi ataskelompok risiko tinggi
seperti dekontaminasi usus selektif tidak mempromosikan pertumbuhan flora usus tahan. Selain
itu, profilaksis rejimen harus dilanjutkan jangka panjang hanya pada pasien yang memiliki selama
tepisode SBP atau mungkin pada mereka dengan ascitesyangtotal proteinasites <1g/dL dan bilirubin
serum adalah> 2,5mg/dL.

Rekomendasi Perawatan: Asites dan Spontan Bakteri Peritonitis

Pasien dewasa dirawat di rumah sakit dengan asites onset baru harus memiliki
sebuahparacentesis perut dilakukan untuk menetapkan serumascites gradien albumin, yang asites
jumlah PMN cairan, dan untuk memperoleh budaya cairan asites. Pasien yang minum alkohol
harus kuat berkecil hati dari penggunaan alkohol lanjut. Sodium pembatasan 2.000 mg / hari,
bersama dengan spironolactone dan furosemide, adalah andalan terapi. Terapi diuretik harus
dimulai dengan single dosis pagi spironolactone 100 mg dan furosemide 40 mg diberikan secara
oral dengan tujuan dari 0,5 kg berat maksimum harian rugi. Terapi diuretik Titrasi menggunakan
100-mg :40-mg rasio, untuk maksimum dosis harian 400 mg spironolactone dan 160 mg
furosemide. Kombinasi ini rasio digunakan karena biasanya mempertahankan normokalemia.
Pembatasan cairan, kecuali natrium serum <120 mEq / L, dan bedrest tidak dianjurkan.
Memantau natrium urin ekskresi menggunakan koleksi urin 24 jam, dan memantau serum kalium
dan fungsi ginjal sering. Hindari koreksi cepathiponatremia asimtomatik pada pasien dengan
sirosis. Jika tegang asites hadir, 4 - untuk 6-L paracentesis harus dilakukan sebelum ke lembaga
terapi diuretik dan pembatasan garam. untuk pasien yang menanggapi terapi diuretik, pendekatan
ini lebih disukai daripada penggunaan paracenteses serial.
Menghentikan terapi diuretik pada pasien yang mengalami ensefalopati, hiponatremia
(serum natrium <120 mEq / L) meskipun pembatasan cairan, atau insufisiensi ginjal (kreatinin
serum> 2 mg / dL). Serial paracenteses dapat dianggap untuk pasien dengan asites refrakter
dengan albumin infus postparacentesis ketika volume melebihi 5 L dihapus.Pasien dengan SBP
didokumentasikan,

budaya

cairan

asites

positif,

atau

cairan asites PMN hitung 250 sel/mm3, terlepas dari gejala, harus menerima spektrum luas
terapi empirik antibiotik dengan sefotaksim2 g setiap 8 jam, atau serupa generasi ketiga
cephalosporin, ditambah albumin 1,5 g / kg dalam waktu 6 jam masuk dan 1 g /kg pada hari ke 3.
Pasien dengan asites jumlah PMN cairan <250 sel/mm3, tetapi dengan tanda dan gejala infeksi
(sakit perut, nyeri tekan, demam, ensefalopati, gagal ginjal, asidosis, atau perifer
leukositosis), juga harus menerima pengobatan antibiotik empiris dengansefotaksim 2 g setiap 8
jam, atau serupa generasi ketiga cephalosporin. Profilaksis jangka pendek harus dipertimbangkan

untuk pencegahanSBP pada pasien dengan asites rendah protein (<1 g / dL) danpasien dengan
varises hemorrhage.5
Semua pasien yang telah selamat episode SBP harus menerima jangka panjang antibiotik
prophylaxis.5 Tabel 39-6 meringkasrekomendasi pengobatan berbasis bukti tentang ascites dan
SBP.

Ensefalopati
Manifestasi klinis bervariasi HE widely. Pasien denganminimal HE sering mengalami satunya
motor yang ringan dan atensidefisit dan memberikan kompensasi pada mereka sendiri tanpa
perlu untuk terapi. Mereka dengan gigih HE yang memiliki defisit lebih signifikan yangkegiatan
dampak kehidupan sehari-hari bisa mendapatkan keuntungan dari intervention. Prevalensi HE
antara cirrhotics adalah variabel tetapi mungkinditemukan pada sampai dengan 70% dari
patients.13 Untuk menentukan keparahan HE,suatu sistem penilaian yang berkaitan tanda-tanda
neurologis dan neuromuskuler dapat digunakan (Tabel 39-7). Saat ini, substansi primer
dianggapterlibat dalam pengembangan HE adalah amonia, mangan, danasam -aminobutyric

(GABA) benzodiazepine resep

Manajemen hepatik ensefalopatiEpisodic HE biasanya berkembang pada pasien sirosis

klinis stabilhasil dari akut mempercepat event. Tabel 39-8 daftar yang paling sering ditemui
faktor pencetus dan menunjukkan umumpengobatan alternatives.12, 13,68 Tabel 39-9
menjelaskan tujuan pengobatanuntuk pasien dengan HE dan kontras perbedaan antara
episodikdan gigih HE. Pendekatan umum untuk pengelolaan HE adalahuntuk pertama
mengidentifikasi dan mengobati faktor pencetus, yang sering terjadi dalam resolusi cepat
ensefalopati tersebut. Perkembanganperubahan status mental pada sirosis dikaitkan dengan
peningkatan

morbiditasdan

mortality.

Namun,

pengobatan

universal

pasien

dengan

subklinis DIA tidak dianjurkan karena konsekuensi darimotorik dan perhatian defisit dianggap
kecil,

dan

pencegahanpengembangan

menjadi

lebih

parah

DIA

belum

studied.

Pendekatan pengobatan untuk episodik dan gigih HE termasuk(a) mengurangi konsentrasi darah
amonia dengan pembatasan dietdan terapi obat yang ditujukan untuk produksi amoniak
menghambat ataumeningkatkan penghapusan dan (b) penghambatan GABA-benzodiazepine
reseptor. Selain itu, pengobatan untuk gigih HE harustermasuk penghindaran dan pencegahan
precipitating faktor dalamupaya untuk menghindari dekompensasi akut.
Hiperamonemia
Meskipun kritik dari amoniahipotesis, intervensi pengobatan untuk mengurangi
konsentrasi

darah

amoniayang

bermanfaat

pada

pasien

dengan

HE.

Penurunan

amoniakonsentrasi darah dengan membatasi ketersediaan dan produksi, atau dengan

meningkatkan metabolisme, tetap menjadi andalan terapi untukpasien dengan baik episodik dan
gigih HE. Penurunan konsentrasi darah amonia dapat dicoba olehmengurangi produksi amonia
atau dengan mengurangi ketersediaanamonia di usus besar. Membatasi protein akut biasanya
hasildalam menurunkan konsentrasi amonia dan perbaikan dalam HE.
Pedoman dukungan nutrisi pasien dengan penyakit hatitelah diterbitkan oleh Masyarakat
Eropa

untuk

parenteral

danEnteral

Nutrition.69

Protein

penarikan

adalah

landasan

pengobatanuntuk pasien selama episode akut HE. Namun, pembatasan berkepanjangandapat

menyebabkan kekurangan gizi dan prognosis yang lebih buruk antara HEpatients.12, 70
pembalikan karena itu, setelah sukses gejala DIA adalahtercapai, protein ditambahkan kembali
ke diet awalnya dengan 0,5-0,6 g /kg per hari dan maju dengan 0,25-0,5 g / kg per hari setiap 3
sampai 5 harisampai baik target 1 sampai 1,5 g / kg per hari tercapai atau perkembanganHE
occurs.69 protein sayur-sumber mungkin lebih baik untuk hewan sumber protein karena
mengandung sedikit asam amino aromatik(fenilalanin, triptofan, dan tirosin) dan metionin
yang,ketika meningkat dalam serum, dapat memperburuk gejala HE.12, 69,70Juga, kandungan
serat yang lebih tinggi dari protein nabati meningkat kolon waktu transit dan menurunkan pH
kolon sekunder untuk fermentasi olehkolon bacteria.12, 69 Kebanyakan pasien akan mentolerir
minimal

kg

per

hariprotein

standar

tanpa

menjadi

encephalopathic.70

Branchedchainformulasi asam amino dapat memberikan sumber baik ditoleransiprotein pada

pasien

dengan

protein

intolerance.12

usus

pembersihan

menggunakan cathartics atau enema laktulosa (lihat di bawah) hasil yang cepatpenghapusan
amonia substrat dari usus dan dapat dikombinasikandengan intervensi diet untuk membantu
pasien menghilangkan amonia danmentolerir protein.

Penggunaan laktulosa, disakarida nonabsorbable (dan Lactinol, yang tidak tersedia di

Amerika Serikat), merupakan terapi standar untukakut dan kronis HE.12 Lactulose, bila
diberikan secara oral, melewati saluran pencernaan dan mencapai usus besar bila tanpa perbahan.
Untuk pasien tidak dapat mengambil laktulosa secara oral atau melalui tabung administrasi,
maka dapat diberikan sebagai enema.Lactulosemeningkatkan tekanan osmotik dalam usus besar
dan juga mengalami fermentasioleh flora usus yang mengakibatkan produksi asam organik yang
rendahpH kolon. Bersama-sama, tindakan ini meningkatkan peristaltik dan mengerahkankatarsis
effect.
Pengasaman usus besar melalui administrasi laktulosa menurunkankadar amonia dalam
darah dalam beberapa cara: (a) ini memasok karbohidratke usus sehingga mengurangi
pemecahan asam amino, (b) Perubahan metabolisme bakteri flora dalam usus mengurangi
degradasi protein; (c) ini memasok energi untuk pertumbuhan massa bakteri dalamusus (senyawa

yang mengandung nitrogen yang digunakan dalam pertumbuhan ini memproses dan karena
dikeluarkan), dan (d) itu berkurang urea bakteridegradation.Lactulose juga meningkatkan
gerakan bersih amoniadari darah ke dalam bowel. Lebih dari 30 uji klinis memilikimenunjukkan
kemanjuran laktulosa dalam pengelolaan akutHE, dan lebih dari 20 studi mendukung
penggunaannya dalam kronis HE. Klinisperbaikan dicatat pada sekitar 86% pasien dengan
akutHE, dan pada sekitar 77% pasien dengan kronis HE.
Menghambat aktivitas bakteri penghasil urease dengan menggunakan neomycin
atau metronidazole dapat menurunkan produksi ammonia. Neomycin pada dosis 3 sampai 6 g
sehari dapat diberikan selama 1 sampai 2 minggu selama episode akut HE.Untuk gigih HE,
dosis1 sampai 2 gharian dapat digunakan dengan pemantauan pendengaran periodik ginjal dan
tahunan.Meskipun penyerapan yang buruk, penggunaan kronis neomycin dapat menyebabkan
ototoxicity ireversibel, nefrotoksisitas, dan kemungkinan staphylococcal superinfeksi. Dengan
demikian, neomycin tidak boleh dianggapterapi lini pertama untuk HE. Pada pasien dengan
respon

yang

memadai

untuklaktulosa

saja,

mencoba

terapi

kombinasidengan

neomycin.Metronidazol 250 mg dua kali sehari juga dapat menghasilkanmenguntungkanrespon

klinis pada HE.Namun, neurotoksisitas yang disebabkan oleh gangguanhati clearance obat
mungkin bermasalah.

Telah berspekulasi bahwa amonia yang dihasilkan oleh Helicobacter pylori di perut
dikaitkan dengan pengendapan atau memburuk HE pada pasien dengan cirrhosis.Namun,
percobaan klinis prospektif tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam status mental

atau amonia serum tingkat pada pasien dengan HE yang menjalani H. pylori eradication.
Akibatnya, pemberantasan H. pylori rutin tidak dianjurkan.
Meningkatkan penghapusan amonia dengan merangsang detoksifikasi oleh mendukung
jalur

metabolik

onsentrasi.

L-Ornithine

alternatif
L-aspartat

dapat
merangsang

mengurangi
hati

sisa

amonia

kegiatan

siklus

darah
urea

dan

mempromosikan glutamin perifer synthesis. efektivitas intravena L-ornithine L-aspartat untuk

mengurangi

darah

amonia

dan

meningkatkan

gejala

klinis

ensefalopati

pada pasien sirosis telah dipelajari dan terbukti efektif pada pasien dengan kelas 1 dan kelas 2
HE dengan respon klinis tarif sama dengan lactulose.Oral L-ornithine L-aspartat adalah
efektif dalam mengurangi amonia darah dan meningkatkan gejala klinis pada pasien dengan
kelas 2 HE. Zinc merupakan kofaktor enzim siklus urea dan dapat kekurangan pasien sirosis,
terutama dalam kasus-kasus kekurangan gizi. Kedua Studi mendukung dan tidak mendukung
mengevaluasi efektivitas zinc pengganti pada penurunan kadar amonia dan meningkatkan gejala
HE telah published.Dalam uji coba terkontrol dalam sirosis pasien dengan ringan HE,
administrasi seng sulfat 600 mg / hari selama 3 bulan menghasilkan pembentukan urea
meningkat dan lebih rendah kadar amonia, bersama dengan peningkatan psikotes scores.
suplementasi Zinc dianjurkan untuk jangka panjang manajemen pada pasien dengan sirosis yang
seng kekurangan.
Penghambatan Reseptor GABA-Clobazam
GABAreceptor kompleks adalah jaringan saraf penghambat utama dalam
sistem saraf pusat. Nada GABAergic ditingkatkan dan peningkatan jumlah benzodiazepin
endogen telah didalilkan untuk berkontribusi HE.12 Berdasarkan bukti peningkatan ligan
reseptor benzodiazepine pada pasien dengan ensefalopati hepatik, flumazenil telah dievaluasi
untuk pengobatan HE. Antara lima calon, uji coba terkontrol plasebo, tiga melaporkan manfaat
dengan flumazenil, sedangkan dua tidak menemukan perbedaan bila dibandingkan dengan
plasebo. Dengan dosis 0,2 sampai 15 mg IV, tingkat respons yang bervariasi, mulai dari 17%
sampai 78%, perbaikan, namun, yang sering transient.80 Flumazenil, yang hanya tersedia dalam
intravena bentuk sediaan, dapat dipertimbangkan untuk terapi jangka pendek
pasien refrakter dengan dugaan asupan benzodiazepine, tapi tidak bisa direkomendasikan untuk
penggunaan klinis rutin.

Rekomendasi Perawatan : Hati Encephalopathy

Rekomendasi pengobatan tergantung pada jenis HE menjadi dikelola, episodik HE, gigih
HE, atau minimal HE. Jenderal pendekatan manajemen DIA adalah untuk pertama
mengidentifikasi pasien dengan episodik akut HE dan kemudian untuk menyediakan manajemen
agresif acara pencetus (lihat Tabel 39-8). Ketika pencetus yang acara telah ditemukan dan terapi
yang tepat dimulai, langkah-langkah dengan cepat membalikkan ensefalopati harus
dilaksanakan.

Ingat

bahwa

sensorium

diubah

terkait

dengan

HE

sendiri

dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.

Andalan terapi HE melibatkan langkah-langkah untuk menurunkan konsentrasi amonia
darah, dan termasuk terapi diet,laktulosa,dan antibiotik, sendiri atau dalam kombinasi dengan
laktulosa. Lain terapi tambahan termasuk penggantian seng pada pasien dengan seng
defisiensi. Pada pasien dengan episodik HE, protein ditahan atau dibatasi 10-20 g / hari
sementara mempertahankan asupan kalori total sampai keadaan klinis membaik. Protein titrasi
berdasarkan toleransi, meningkatkan asupan secara bertahap dari 10 sampai 20 g / hari setiap 3
sampai 5 hari dengan total 1 sampai 1,5 g / kg per hari. Pada pasien dengan persisten HE,
membatasi protein 40 g / hari. Pertimbangkan penambahan serat makanan yang dapat hewan
sumber protein diet.
Dalam episodik HE, laktulosa dimulai dengan dosis 45 mL oral setiap jam (atau retensi
enema, 300 mL laktulosa sirup dalam 1 L air, ditahan selama 60 menit) sampai katarsis dimulai.
Dosis kemudian menurun untuk 15 sampai 45 mL oral setiap 8 sampai 12 jam (enema setiap 6
sampai 8 jam) dan dititrasi untuk menghasilkan 2-3 lembut, bangku asam per hari. Pasien
dipertahankan pada rejimen ini untuk mencegah terulangnya episodik HE. Memantau elektrolit
secara berkala, mengikuti pasien untuk perubahan status mental, dan titrasi dengan jumlah
bangku seperti di atas. Terapi antibiotik dengan baik metronidazole atau neomycin adalah
disediakan

untuk

pasien

yang

tidak

menanggapi

diet

dan

laktulosa

terapi, di mana kombinasi dapat memberikan efek aditif dan meningkatkan respon klinis.
Suplementasi seng asetat dengan dosis dari 220 mg dua kali sehari dianjurkan untuk pengelolaan
jangka panjang pada pasien dengan sirosis yang seng kekurangan.

Terapi tambahan lain yang dapat dipertimbangkan untuk pasien refrakter terhadap terapi
standar termasuk L-ornithine L-aspartat atau flumazenil 0,2 mg sampai 15 mg IV. Pengobatan
secara

universal

pasien

dengan

sedikit

DIA

tidak

dianjurkan,

namun,

terapi

meningkatkan kinerja kegiatan sehari-hari, atau pada pasien dengan lebih defisit yang signifikan,
dapat dipertimbangkan dengan pengawasan yang ketat untuk efek samping. Akhirnya, langkahlangkah dukungan untuk mengelola mendasari kegagalan hati perlu diterapkan.
Komplikasi Sistemik

Selain komplikasi yang lebih umum dari hati kronis penyakit dibahas di atas, sejumlah
komplikasi lain dapat terjadi, termasuk sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonary,
gangguan koagulasi, dan disfungsi endokrin. Hepatorenal syndrome, gagal ginjal fungsional
dalam pengaturan sirosis dalam ketiadaan penyakit ginjal intrinsik, terjadi pada pasien dengan
sirosis sebagai akibat dari vasokonstriksi intens dalam ginjal pembuluh darah kortikal. Ini adalah
umum dan berkembang di sekitar 40% pasien dengan sirosis dan ascites dalam 5 tahun.
pengurangan yang dihasilkan dalam suplai darah ke ginjal menyebabkan avid retensi natrium dan
oliguria. Mekanisme patofisiologis bertanggung jawab untuk efek ini tidak diketahui, tetapi
terkait dengan kedua peningkatan vasokonstriktor dan penurunan faktor vasodilator yang bekerja
pada sirkulasi ginjal. Tiga faktor dominan yang terlibat dalam proses mencakup perubahan
hemodinamik

yang

menurunkan

perfusi

ginjal

tekanan, sistem saraf simpatik merangsang ginjal, dan peningkatan sintesis humoral dan ginjal
vasoaktif mediators.
Manajemen sindrom hepatorenal terdiri dari termasuk semua nephrotoxins potensial
lainnya, seperti nonsteroid antiinflamasi agen dan aminoglikosida, dan penilaian untuk azotemia
prerenal sekunder untuk penggunaan diuretik terlalu agresif. Terapi diuretik Pemotongan dan
mengelola tantangan cairan hingga 1,5 L dianjurkan untuk diagnosis dini dan terapi lainnya
therapy. Dipelajari dalam manajemen sindrom hepatorenal termasuk rendah dopamin
(subpressor) dosis, ornipressin, terlipressin, dan midodrine dalam kombinasi dengan octreotide,
misoprostol, n-acetylcysteine, dan dialysis. Transplantasi hati, yang hasil jika berhasil dalam
pemulihan penuh fungsi ginjal, tetap menjadi pengobatan pilihan untuk sindrom hepatorenal
refraktori.

Hepatopulmonary syndrome mempengaruhi suatu tempat antara 10% dan 70% pasien
dengan cirrhosis.82 Kelainan ini disebabkan oleh perubahan dalam mekanika paru yang
disebabkan oleh edema dan asites tegang,anabnormal rasio ventilasi-perfusi, kehadiran vena
arteri yang dilansi, dan perubahan dalam alveolar-arterial membrane. Ini pasien datang dengan
dyspnea, dan oksigenasi arteri sering terganggu. Dengan tidak adanya penyakit cardiopulmonary
intrinsik, sirosis pasien dengan temuan ini harus dievaluasi untuk hepatopulmonary Sindrom
yang didiagnosis berdasarkan adanya arteri hipoksemia, gradien oksigen alveolar-arterial
meningkat, dan intrapulmonary vasodilation. manajemen jangka panjang memerlukan kontrol
asites

(lihat

Manajemen

Ascites

dan

spontan

Bakteri

Peritonitis

atas), terapi suportif dengan oksigen tambahan, dan mengoptimalkan status cairan. Prognosis
untuk pasien miskin. Pada akhirnya, transplantasi hati menawarkan kesempatan terbaik untuk
pemulihan jangka panjang.
Gangguan koagulasi adalah umum pada pasien dengan hati kronis penyakit. Gangguan
ini meningkatkan risiko perdarahan dan cenderung menjadi lebih mendalam sebagai gagal hati
menjadi

lebih

parah.

Koreksi

koagulopati

sangat

penting

bagi

pasien

aktif

perdarahan (lihat Manajemen Perdarahan varises akut di atas), tetapi tidak diperlukan untuk
pasien yang hadir dengan hanya gejala minor seperti memar atau pendarahan hidung dan yang
tidak aktif pendarahan. Patofisiologi koagulopati yang kompleks dan melibatkan gangguan
sintesis faktor pembekuan, fibrinolisis yang berlebihan, disseminated intravascular coagulation,
trombositopenia, dan trombosit dysfunction. Terapi akut melibatkan transfusi trombosit untuk
trombositopenia, dan segar-beku plasma untuk perpanjangan Prothrombin waktu karena
kekurangan faktor pembekuan. Jangka panjang pengelolaan pasien sirosis dengan koagulopati
diidentifikasi

adalah

mendukung

untuk

pengelolaan

penyebab

sirosis;

misalnya, mendorong pantang dari alkohol . Kehadiran sirosis dapat menghasilkan regulasi
abnormal dan fungsi endokrin multipel systems. Paling umum adalah feminisasi dan
hipogonadisme, dan hipotiroidisme. mencemaskan sirosis aksis hipotalamus-hipofisis, yang
diperlukan untuk regulasi normal hormon seks dan tiroid. Pada pria dengan sirosis, testosteron
tingkat depresi, sementara tingkat estrogen yang meningkat. Klinis manifestasi dari perubahan
ini termasuk kehilangan libido, pengecilan otot, dan ginekomastia. Temuan klinis yang biasa
terlihat dan telah dilaporkan terjadi pada sampai 60% dari sirosis patients. Dalam wanita,

perubahan feminisasi kurang-diteliti dengan baik. Penggunaan alkohol mempersulit dan dapat
memperburuk kelainan hormon seks.
Pasien dengan sirosis. Alkohol memainkan peran utama dengan toksik langsung
efek pada kelenjar tiroid. Manajemen meliputi hormon tiroid pengganti hipotiroidisme dengan
dosis biasa (levothyroxine 50 sampai 100 mcg / hari) dan penggantian testosteron oral
(testosteron 200 mg tiga kali sehari) dapat dicoba untuk mengurangi prevalensi
ginekomastia. Rutin penggantian hormon belum terbukti dampak kelangsungan hidup atau
penyakit progression.
TransplantasiHati
Komplikasi terlihat pada pasien dengan penyakit hati kronis dasarnya fungsional sebagai efek
sekunder peredaran darah dan perubahan metabolik yang menyertai gagal hati. Akibatnya, hati
transplantasi adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menawarkan obat untuk komplikasi
sirosis stadium akhir. Namun, pasien seleksi, evaluasi, dan pramanajemen pascaoperasi berada di
luar lingkup tinjauan ini.

Farmakokinetikdan Perubahan Farmakodinamik Pada Kegagalan Hati

Sirosis memodulasi perilaku obat dalam tubuh dengan menginduksi perubahan kinetik
dalam penyerapan obat, distribusi, dan pembersihan. Selain itu, pasien dengan sirosis mungkin
menunjukkan farmakodinamik perubahan dengan meningkatkan sensitivitas terhadap efek obatobatan

tertentu,yaitu

opiat,

benzodiazepin,

dan

antiinflamasi

nonsteroid

obat (NSAID). Perubahan farmakodinamik terpisah dan berbeda dari peningkatan efek obat
terlihat pada sirosis pasien sebagai akibat dari farmakokinetik obat changes.84 Hati clearance
terutama tergantung pada protein yang mengikat, darah hati aliran, dan enzim metabolik activity.
Perubahan patofisiologis yang terjadi pada pasien dengan sirosis, termasuk darah hati berkurang
aliran, distribusi microcirculatory berubah aliran darah dalam hati, metabolisme berkurang dan
fungsi sintetis, dan perubahan lapisan endotel dari sinusoid, dapat memiliki dampak yang
signifikan pada masing-masing faktor. Konsekuensi dari perubahan ini adalah penurunan

aktivitas

metabolik

intrinsik,

penurunan

pengiriman

darah ke hati yang menurunkan izin dan memperpanjang paruh, dan penurunan tingkat mengikat
protein yang meningkatkan fraksi obat terikat dalam serum. Akhirnya, pasien dengan sirosis
sering

mengumpulkan

sejumlah

besar

cairan

interstitial

yang

mengakibatkan

perubahan substansial dalam volume distribusi, yang juga memperpanjang paruh obat.
Perubahan ini terjadi paling sering dalam kombinasi pada pasien dengan sirosis dan dinamis
seluruh penyakit. Efek bahwa perubahan ini akan memiliki tergantung pada obat dan jenis
biotransformasi bahwa obat mengalami.
Obat dengan rasio ekstraksi tinggi (obat tinggi ekstraksi) adalah tergantung pada aliran
darah untuk metabolisme dan laju metabolisme sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah.
Obat dengan rasio ekstraksi rendah (obat-ekstraksi rendah) tergantung pada aktivitas metabolik
intrinsik untuk metabolisme dan laju metabolisme mencerminkan perubahan intrinsik izin dan
protein

binding.

Selanjutnya,

hati

biotransformasi

melibatkan dua jenis proses metabolisme: reaksi tahap I dan fase reaksi II. Reaksi Tahap I
melibatkan sitokrom P450 sistem dan termasuk hidrolisis, oksidasi, dealkylation, dan
pengurangan reaksi. Reaksi tahap II melibatkan konjugasi obat dengan molekul endogen seperti
sulfat atau asam amino, rendering itu lebih larut dalam air dan meningkatkan eliminasi. obat
dimetabolisme

oleh

fase

reaksi

saya,

terutama

oksidasi,

cenderung

signifikan

terganggu pada pasien dengan sirosis, sedangkan obat dieliminasi oleh konjugasi relatif yang
tidak berpengaruh.
Variabilitas dan kompleksitas interaksi antara tingkat keparahan penyakit hati dan
karakteristik individu obat membuatnya sangat sulit untuk memprediksi tingkat farmakokinetik
gangguan pada pasien individu. Sayangnya, tidak ada penanda klinis atau biokimia sensitif dan
spesifik yang memungkinkan kita untuk menghitung tingkat insufisiensi hati atau tingkat
metabolisme kegiatan. Selain itu, insufisiensi ginjal dan perubahan yang biasanya menemani
sirosis memperumit empirik rekomendasi dosis dalam patients. Rekomendasi Dosis yang paling
sering spesifik, dengan rekomendasi diberi label untuk pasien dengan ringan sampai kerusakan
hati moderat. dosis informasi untuk pasien dengan gangguan hati yang lebih parah tidak tersedia.
Sebagai akibatnya, ketika pasien dengan sirosis membutuhkan terapi dengan obat yang menjalani
metabolisme hepatik (misalnya, benzodiazepin), pemantauan respon terhadap terapi dan

akumulasi obat mengantisipasi dan efek ditingkatkan adalah penting. Dalam kasus
benzodiazepin,

seleksi

dari agen seperti lorazepam, agen intermediate-acting yang dimetabolisme melalui konjugasi dan
tidak memiliki metabolit aktif, lebih mudah untuk memantau dari obat seperti diazepam,
benzodiazepin long-acting yang teroksidasi di hati dan memiliki metabolit aktif dengan panjang
paruh sendiri. Informasi data langsung obat dengan dosis rekomendasi untuk pasien dengan
penyakit hati telah diketahui.
Pertimbangan Farmako

Sejumlah isu yang berkaitan dengan terapi obat dan pemantauan sirosis telah dipelajari
selama bertahun-tahun. Dua studi tersebut, baik terkait dengan pencegahan perdarahan varises
dan diterbitkan baru-baru ini, disebutkan di sini. Sebuah analisis terbaru memberikan bukti
bahwa HVPG pemantauan tidak efektif untuk digunakan pada pasien dengan varises dan tidak
ada riwayat perdarahan varises dibandingkan dengan pengobatan dengan standar - blocker
terapi tanpa invasif monitoring.Evaluasi biaya-utilitas terapi profilaksis sekunder menyimpulkan
bahwa pasien yang terbaik dilayani oleh pengobatan dengan baik EBL atau EBL ditambah
manajemen medis dibandingkan dengan TIPS placement.Karena pendekatan pengobatan untuk
pasien dengan sirosis dapat berkisar dari mendukung terapi medis, untuk diulang prosedur
endoskopi

dengan

komplikasi

serius,

hati

transplantasi, kebutuhan untuk aplikasi analisis ekonomi jelas. Sangat penting adalah pertanyaan
tentang kapan, dalam perjalanan penyakit hati kronis, yang berbagai intervensi pengobatan
dipekerjakan dan harus transplantasi hati dicoba sebelumnya, sehingga menghindari sebagian
besar komplikasi yang terkait dengan penyakit hati kronis.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Tabel39-10merangkumpendekatan

manajemenuntuk

pasien

dengan

sirosis,

termasuk

parameterpemantauandan terapiSirosis hasil umumnya merupakan penyakit kronis progresif

yang mengharuskan manajemen medis yang agresif untuk mencegah atau menunda umum
komplikasi. Tabel 39-10 juga daftar kriteria pemantauan yang perlu hati-hati diikuti dalam
rangka mencapai manfaat maksimal dari terapi medis yang digunakan dan mencegah efek
samping. Sebuah terapi merencanakan termasuk titik akhir terapi untuk setiap medis dan
terapi diet perlu dikembangkan dan didiskusikan dengan pasien.
Singkatan
AASLD

: Asosiasi Amerika untuk studi Penyakit Hati

ALT

: alanin transaminase

AST

: aspartat transaminase

EBL

: endoskopi ligasi pita

EGD : esophagogastroduodenoscopy
EIS

: endoskopi skleroterapi injeksi

ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography

GABA : asam -aminobutyric

GGT : -glutamil transpeptidase
HE

: ensefalopati

HVPG : hepatik vena gradien tekanan

Meld : Mayo Liver Disease Tahap Akhir
NSAID

: nonsteroid obat antiinflamasi

PMN : polimorfonuklear
SAG

: gradien serum asites albumin

SBP

: spontaneous bacterial peritonitis

TIPS : transjugular intrahepatik portosystemic shunt

UNOS : United Network for Organ Sharing

REFERENSI
1. Iredale JP. Cirrhosis: New research provides a basis for rational and Targeted treatments.
BMJ 2003;327:143147.
2. Bataller R, Brenner DA. Liver fibrosis. J Clin Invest 2005;115(2):209218.
3. Anand BS. Cirrhosis of liver. West J Med 1999;171:110115.
4. Minino AR, Heron MP, Smith BL. Deaths: Preliminary data for 2004. Natl Vital Stat Rep
2006;54(19):149.
5. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrho-sis. Hepatology
2004;39(3):841856.
6. Malarkey DE, Johnson K, Ryan L, et al. New insights into functional aspects of liver
morphology. Toxicol Pathol 2005;33:2734.
7. DeFranchis R. Evolving concensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV Consensus
Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol
2005;43:167176.
8. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. The management of portal hypertension. Clin Liv Dis
2005;9:685713.
9. Cadenas A, Bataller R, Qarroyo V. Mechanisms of ascites formation. Clin Liver Dis
2000;4:447465.
10. Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis and treatment of ascites incirrhosis. Ann Hepatol
2002;1(2):7279.
11. Wright AS, Rikkers LF. Current management of portal hypertension. J Gastrointest Surg
2005;9(7):9921005.
12. Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:19681976.
13. Stewart CA, Cerhan J. Hepatic encephalopathy: A dynamic or static condition. Metab Brain
Dis 2005;20(3):193204.
14. Kujovich JL. Hemostatic defects in end stage liver disease. Crit Care Clin 2005;21:563 587.
15. Talwalkar JA, Lindor KD. Primary biliary cirrhosis. Lancet 2003;362:5361.
16. DeFranchis R, Primigrani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis.
Clin Liver Dis 2001;5:645663.

17. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: A guide for linicians. CMAJ
2005;172(3):367379.
18. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratioAn indicator of alcoholic disease. Dig Dis
Sci 1979;24:835838.
19. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding
oesophagus varices. Br J Surg 1973;60:646649.
20. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poorsurvival in patients
undergoing transjugular intrahepatic portosys-temic shunts. Hepatology 2000;31:864871.
21.

MELD/PELD
calculator
documentation.
October
20,
www.unos.org/waitlist/includes_local/ pdfs/meld_peld_calculator.pdf.

2006,

http://

22. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Baizano A. Coagulation disorders in liver

disease. Semin Liver Dis 2002;22(1):8396.
23. OGrady JG, Alexander GJM, Hayllat KM, et al. Early indicators of progno-sis in fulminant
hepatic failure. Gastroenterology 1989;97:439445.
24. Gow PJ, Chapman RW. Modern management of oesophageal varices. Postgrad Med J
2001;77:7581.
25. El Serag HB, Everhart JE. Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year
period in the Department of Veterans Affairs. Am J Gastroenterol 2000;95:35663573.
26. Groszmann RJ, Guadalupe G, Bosch J, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal
varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:22542261.
27. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacologic treatment of portal hyper-tension: An
evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999;19:475505. 28. Merkel C, Marin R,
Angeli P, et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of
small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology 2004;127:476484.
29. Abraczinskas DR, Ookubo R, Grace ND, et al. Propranolol for the prevention of first
esophageal variceal hemorrhage: A lifetime commit-ment? Hepatology 2001;34:10961102.
30. Patch D, Burroughs AK. Variceal hemorrhage. In: Cohen S, Davis GL, Gianella RA, et al.,
eds. Therapy of Digestive Disorders: A Companion to Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal
and Liver Disease. Phila-delphia: WB Saunders, 2000:355372.
31. Lui HF, Stanley AJ, Forrest EH, et al. Primary prophylaxis of variceal hemorrhage: A
randomized controlled trial comparing band ligation, propranolol, and isosorbide mononitrate.
Gastroenterology 2002;123:735 744.
32. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, et al. Randomized study comparing banding and
propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhotics with high-risk esophageal varices.
Gastroenterology 2005;128: 870881.

33. Psilopoulos D, Galanis P, Goulas S, et al. Endoscopic variceal ligation vs. propranolol for
prevention of first variceal bleeding: A randomized controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol
2005;17:11111117.
34. Sarin SK, Wadhawan M, Agarwal SR, et al. Endoscopic variceal ligation plus propranolol
versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding. Am J
Gastroenterol 2005;100:797804.
35. Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, et al. Ligation versus propranolol for the primary
prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatol-ogy 2004;40(1):6572.

36. Lay CS, Tsai YT, Lee FY, et al. Endoscopic variceal ligation versus propranolol in
prophylaxis of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol
2006;21(2):413419.
37. Garcia-Pagan JC, Morillas R, Banares R, et al. Propranolol plus placebo versus propranolol
plus isosorbide-5-mononitrate in the prevention of a first variceal bleed: A double-blind RCT.
Hepatology 2003;37:12601266.
38. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding sec-ondary to portal
hypertension [practice guidelines]. Am J Gastroen-terol 1997;92:10821091.
39. Volk ML and Marrero JA. Advances in critical care hepatology. Minerva Anestesiol
2006;72:269281.
40. Baik SK, Jeong PH, Ji SW, et al. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in
patients with cirrhosis: A randomized comparison. Am J Gastroenterol 2005;100:631635.
41. Wolf DC. The management of variceal bleeding: Past, present, and future. Mt Sinai J Med
1999;66:113.
42. Imperiale TF, Teran JC, McCullough AJ. A meta-analysis of somato-statin vs vasopressin in
the treatment of acute esophageal variceal hemorrhage. Gastroenterology 1995;109:12891294.
43. Gotzsche PC, Gjorup I, Bonnen H, et al. Somatostatin vs placebo in bleeding oesophageal
varices: Randomized trial and meta-analysis. BMJ 1995;310:14951498. 649
44. Corley D, Cello J, Adkisson W, et al. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: A
meta-analysis. Gastroenterology 2001;120:946954.
45. Escorsell A, Del Arbol LR, Planas R, et al. Multicenter randomized controlled trial of
terlipressin versus sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding: The TEST study.
Hepatology 2000;32:471476.
46. Villanueva C, Planella M, Aracil C, et al. Hemodynamic effects of terlipressin and high
somatostatin dose during acute variceal bleeding in nonresponders to the usual somatostatin
dose. Am J Gastroenterol 2005;100:624630.

47. Feu F, Del Arbol LR, Banares R, et al. Double-blind randomized controlled trial comparing
terlipressin and somatostatin for acute variceal hemorrhage. Gastroenterology 1996;111:1291
1299.
48. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with
failure to control bleeding and early rebleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal
hemorrhage. Hepatology 1998;27:12071212.
49. Shahara AJ, Rockey OC. Gastrointestinal variceal hemorrhage. N Engl J Med 2001;345:669
681.
50. DAmico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerother-apy versus vasoactive
drugs for variceal bleeding in cirrhosis: A Cochrane meta-analysis. Gastroenterology
2003;124(5):12771291.
51. Chen WC, Lo GH, Tsai WL, et al. Emergency endoscopic variceal ligation versus
somatostatin for acute esophageal variceal bleeding. J Chin Med Assoc 2006;69:6067.
52. Gross M, Schiemann U, Muhlhofer A, Zoller WG. Meta-analysis: Efficacy of therapeutic
regimens in ongoing variceal bleeding. Endos-copy 2001;33:737746.
53. Tan P, Hou M, Lin H, et al. A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric
variceal hemorrhage; n-butyl-2-cyanoacry-late injection versus band ligation. Hepatology
2006;43:690697.
54. Wong F. The use of TIPS in chronic liver disease. Ann Hepatol 2006;5:515.
55. Bernard B, LeBrec D, Mathurin P, et al. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of
gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: A meta-analysis. Hepatology 1997;25:63
70.
56. Patch D, Sabin CA, Gerunda G, et al. A randomized controlled trial of medical therapy
versus endoscopic ligation for the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis.
Gastroenterology 2002;123:10131019.
57. Villanueva C, Minana J, Ortiz J, et al. Endoscopic ligation compared with combined
treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl
J Med 2001;345(9):647655.
58. DAmico G, Pagliaro, L, Bosch J. The treatment of portal hypertension. A meta-analytic
review. Hepatology 1995;22:332354.
59. Villanueva C, Balanzo J, Vonella MT, et al. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared
with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J Med 1996;334:16241629.
60. Stiegman GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, et al. Endoscopic sclero-therapy as compared
with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992;326:15271532.
61. Gimson AES, Ramage JK, Panos MZ, et al. Randomized trial of varices banding ligation
versus injection sclerotherapy for bleeding oesoph-ageal varices. Lancet 1993;342:391394.

62. Laine L, el-Newihi HM, Migikovscky B, et al. Endoscopic ligation compared with
sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices.Ann Intern Med 1993;119:1-7.
63. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: Portal
hypertension2. Ascites, encephalopathy, and other conditions. BMJ 2001;322:416418.
64. Parsi MA, Atreja A, Zein NN. Spontaneous bacterial peritonitis: Recent data on incidence
and treatment. Cleve Clin J Med 2004;71:569576.
65. Zervos EE, Rosemurgy AS. Management of medically refractory asci-tes. Am J Surg
2001;181:256264.
66. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course vs long-course antibiotic
treatment of spontaneous bacterial peritonitis: A random-ized controlled trial of 100 patients.
Gastroenterology 1991;100:17371742.
67. Navasa M, Follo A, Llovet JM, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin
versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology
1996;111:10111017.
68. Mas A. Hepatic encephalopathy: From pathophysiology to treatment. Digestion
2006;73(Suppl 1):8693.
69. Plauth M, Merli M, Kondrug J, et al. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and
transplantation. Clin Nutr 1997;16(2):4355.
70. Charlton M. Branched-chain amino acid enriched supplements as therapy for liver disease. J
Nutr 2006;136:295S298S.
71. Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J
Nutr 2002;41(Suppl 1):I17I25.
72. Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, et al. Neomycin reduces the intestinal production of
ammonia from glutamine. Adv Exp Med Biol 1994;368:125134.
73. Morgan MH, Read AE, Speller DC. Treatment of hepatic encephalop-athy with
metronidazole. Gut 1982;23:17.
74. Gubbins GP, Moritz TE, Marsano LS, et al. Helicobacter pyloriis a risk factor for hepatic
encephalopathy in acute alcoholic hepatitis: The ammonia hypothesis revisited. The Veterans
Administration Cooperative Study Group no. 275. Am J Gastroenterol 1993;88:19061910.
75. Vasconez C, Elizalde JI, Llach J, et al. Helicobacter pylori, hyperam-monemia and
subclinical portosystemic encephalopathy:Effects of eradication. J Hepatol 1999;30:260264.
76. Butterworth RF. Pathophysiology of hepatic encephalopathy: A new look at ammonia. Metab
Brain Dis 2002;17:221227.
77. Kircheis G, Nilium R, Held C, et al. Therapeutic efficacy of L-ornithineL-aspartate
infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: Results of a placebo controlled,
double-blind study. Hepatology 1997;25:13511360.

78. Stauch S, Kircheis G, Adler G, et al. Oral L-ornithineL-aspartate therapy of chronic hepatic
encephalopathy. Results of a placebo-controlled double-blind study. J Hepatol 1998;28:856864.
79. Marchesini G, Fabbri A, Bianchi G, et al. Zinc supplementation and amino acidnitrogen
metabolism in patients with advanced cirrhosis. Hepatology 1996;23:10841092.
80. Als-Nielson B, Kjaergard LL, Glaudd C. Benzodiazepine receptor antagonists for acute and
chronic hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002798.
81. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001;49:729737.
82. Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary complications in chronic liver disease. World J
Gastroenterol 2006;12:526538.
83. Fitz JG. Hepatic encephalopathy, hepatopulmonary syndrome, hepa-torenal syndrome,
coagulopathy, and endocrine complications of liver disease. In: Feldman M, Tschumy WO,
Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisinger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:15431565.
84. Fabiola D, Tchambaz L, Schlienger R, et al. Dose adjustments in patients with liver disease.
Drug Safety 2005;28:529545.
85. DePaepe P, Belpaire FM, Buylert WA. Pharmacokinetic and pharma-codynamic
considerations when treating patients with sepsis and septic shock. Clin Pharmacokinet
2002;41:11351151.
86. Kashuba ADM, Joohyun JP, Persk AM, Brouwer LR. Drug metab-olism, transport, and the
influence of hepatic disease. In: Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, et al., eds. Applied
Pharmacokinetics and Pharmacodynamics: Principles of Therapeutic Drug Monitor-ing, 4th ed.
Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006:121164.
87. Elbekai RH, Korashy HM, El-Kadi AOS. The effect of liver cirrhosis on the regulation and
expression of drug metabolizing enzymes. Curr Drug Metab 2004;5:157167.
88. Hicken BL, Sharara AI, Abrams GA, et al. Hepatic venous pressure dient measurements to
assess response to primary prophylaxis in patients with cirrhosis: A decision analytical study.
Aliment Pharmacol Ther 2003;17:145153.
89. Rubenstein JH, Eisen GM, Inadomi JM. A cost-utility analysis of secondary prophylaxis for
variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol2004;99:12741288

HADIJA MARASABESSY
1320252407

OBAT YANG MENGINDUKSI PENYAKIT LIVER

KATA KUNCI
1. Penyakit liver yang diinduksi obat terjadi karena adanya perbedaan pengobatan seperti : reaksi
idiosyncratic, alergi hepatitis, keracuanan hepatitis, keracunan hepatitis kronis aktif,
keracunan sirosis dan gangguan pembuluh darah di hati.
2. Mekanisme terjadinya penyakit liver yang diinduksi oleh obat, memiliki beragam fase dari
biotransformasi yang berhubungan dengan polimorfisme genetik (turunan)
3. Temuan masalah mengenai kemungkinan adanya luka pada hepar yang disebabkan oleh obatobatan yang diketahui dalam literatur, pengaturan pengobatan yang berbelit-belit, riwayat
pengobatan dan adanya perjalanan terhadap kondisi yang telah terjadi sebelumnya mengenai
perkembangan lesi.
4. Pengujian terhadap enzim hati dapat membantu dalam menentukan apakah jenis kerusakan
hati yang ada atau yang sedang terjadi saat ini.
5. Pemantauan penyakit liver yang diinduksi oleh obat harus disesuaikan dengan pengobatan dan
faktor-faktor risiko potensial pada pasien

Jumlah obat yang dikombinasikan berhubungan dengan efek samping terhadap hati begitu
luas. Salah satu alasan paling umum dalam penarikan obat dari pasaran adalah tingginya
konsentrasi serum terhadap enzim hati. Dampak terhadap industri farmasi menyebabkan
dilakukannya penarikan obat dari peredaran dan membatasi penggunaan obat-obatan tertentu.
Penyakit liver yang disebabkan oleh alkohol, merupakan penyebab yang paling umum terjadi.
Secara keseluruhan, dilaporkan bahwa kejadian penggunaan obat yang dapat menginduksi hati
sekitar 1: 10.000 sampai 1:100.000 pasien.
Sekitar 75% kasus yang terjadi, dibutuhkan transplantasi hati bagi pasien sehingga pasien
dapat bertahan hidup. Hati memiliki fungsi yang dapat mempengaruhi hampir semua sistem
organ lainnya di dalam tubuh, namun tidak terdapat pemeriksaan diagnosis yang spesifik
mengenai obat yang dapat menginduksi penyakit hati. Oleh sebab itu, sangat penting untuk
mengetahui pola pengobatan yang berhubungan dengan patologi untuk mengetahui efek samping
ketika dikombinasikan bersamaan. Hal ini juga penting untuk diketahui bagaimana dan kapan
memantau reaksi-reaksi tersebut.

1. POLA PENGOBATAN PADA PENYAKIT LIVER

KERUSAKAN/LUKA HEPATOCELLULAR (SEL-SEL HATI)

Kerusakan sel-sel hati ditandai dengan adanya peningkatan yang signifikan terhadapa enzim
aminotransferase dalam serum yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar total bilirubin
dan alkali fosfatase. Sebagian besar kerusakan sel terjadi dalam kurun waktu setahun yang
disebabkan oleh agen penyebab penyakit tersebut. Kerusakan sel-sel hati ini dapat menyebabkan
hepatitis fulminant bersamaan dengan 20% pasien yang dapat bertahan hidup yang ditunjang
dengan pengobatan yang optimal. Bagi pasien yang mengalami komplikasi penyakit inflamasi
hepatoseluler dan penyakit hepatitis, terdapat 10%tingkat kematian pasien. Akarbose,
allupurinol, fluoxetine dan losartan merupakan obat-obatan yang dapat menyebabkan luka pada
hepatoseluler.
Kerusakan hepatoselular dapat dibagi menjadi beberapa bagian menurut pola histologis dan
presentasi klinis. Centrolobular nekrosis, steatohepatitis (steatonecrosis), phospholipidosis dan
generalisis hepatoselular nocrosis yang masing-masing dapat diidentifikasi melalui hasil biopsi
partikel dan perbedaan yang terlihat dari data presentasi klinis yang ada.

NEKROSIS CENTROLOBULAR

Nekrosis centrolobular sering berhubungan dengan dosis, reaksi tambahan obat seperti
asetaminofen, namun dapat juga dihubungkankan dengan reaksi idiosincratic, seperti beberapa
penyebab yang dihasilkan oleh anastesi halotan. Juga dapat secara langsung disebut sebagai
pengatur atau sebagai metabolit yang berkaitan dengan hepatotoksik, centrolobular necrosis
biasanya merupakan hasil dari produksi metabolit toksik. Kerusakan yang dihasilkan dapat
menyebar dari tengah lobus hati.
Penderita nekrosis centrolobular cenderung mengalami salah satu dari dua hal tersebut,
tergantung dari tingkat necrosis yang terjadi. Rekasi obat yang ringan, hanya melibatkan
sejumlah kecil jaringan parenkim di hati, dapat dideteksi sebagai tingginya gejala
aminotransferase dalam serum. Apabila reaksi yang didiagnosa pada stage ini, sebagian besar
pasien tersebut akan pulih dengan efek sirosis yang minim serta gangguan hati kronis dapat
diminimalisir. Kebanyakaan kondisi yang lebih parah dari penyakit centrolobular necrosis
disertai dengan rasa mual, muntah, nyeri perut bagian atas, dan penyakit kuning.
Reaksi-reaksi yang terjadi ini dapat diketahui, karena ada berhubungan dengan efek dosis
obat di hati yang disebabkan oleh perantara yang spesifik. Ketika terjadi over dosis,
asetaminofen akan terbioaktifasi menjadi toksik yang berlanjut dan diketahui sebagai N-acetyl-p-

benzoquinone imine (NAPQI). NAPQI sangat reaktif, dengan afinitas yang tinggi untuk
kelompok sulfhidril. Asam amino glutation menyediakan sumber yang siap didapatkan pada
kelompok sulfidril dalam hepatosit. Ketika persediaan glutathione hati habis dan tidak lagi
tersedia untuk mendetoksifikasi metabolit ini, maka ia mulai beraksi langsung dengan hapatosit.
Untuk melengkapi kapasitas dari sulfidril hati melalui pemberian awal N-acetylcysteine setelah
mengkonsumsi, maka hentikan jika terjadi over dosisi pada proses ini.

STEATOHEPATITIS

Steatohepatitis (biasa dikenal sebagai steatonecrosis) adalah suatu jenis khusus dari becrosis
akut yang dihasilkan dari penumpukan asam lemak di hepatosit. Obat-obat atau metabolitmetabolit tersebut menyebabkan terjadinya steatonecrosis yang dipengaruhi oleh oksidasi asam
lemak pada mitokondria di dalam hepatosit.
Alkohol merupakan obat yang sangat umum menyebabkan steatonecrotic berubah di dalam
hati. Ketika alkohol diubah menjadi asetaldehid, maka dapat meningkatkan sintesis asam lemak.
Tetrasiklin dapat menimbulkan steatohepatitis dan steatosis. Lesi yang ada dapat terlihat
dengan gelembung yang besar dimana terdapat lemak yang tersebar disepanjang hati.
Perkembangan dari reaksi ini merupakan hubungan dari konsentrasi tinggi yang diterima ketika
tetrasiklin diberikan secara intravena dan dosis yang tinggi sekitar 1,5 gram/hari.

FOSFOLIPIDOSIS

Fosfolipidosis merupakan akumulasi fosfolipid sebagai pengganti asam lemak. Fosfolipid

biasanya memakan habis badan lisosom yang terdapat pada hepatosit. Amiodaron dapat
berkombinasi dengan rekasi ini. Pasien yang menerima pengobatan dengan amiodaron yang
dapat mengambangkan penyakit hati apabila ada kecenderungan menerima dosis obat yang
cukup tinggi.

NEKROSIS HEPATOSELULAR UMUM

Nekrosis hepatoseluler umum meniru perubahan yang berkitan dengan virus hepatitis yang
lebih umum terjadi. timbulnya onset gejala biasanya ditunda selama seminggu atau lebih setelah
tercemar oleh toksin. Bioaktivasi kerapkali di anggap penting bagi toksin hepatitis untuk
berkembang, tetapi kemungkinan hal ini bukan penyebab langsung dari terjadinya kerusakan.
Kebanyakan obat-obatab yang berhubungan dengan metabolit dan menghasilkan hepatitis toksik
yang tidak inheren dan beracun untuk hati. Sebaliknya, hal tersebut bertindak sebagai haptens,
mengikat protein sel yang spesifik dan menginduksi autoimun.
Tingkat bioaktivasi dapat bervariasi antara pria dan wanita, dan antara individu dari jenis
kelamin yang sama. Sitokrom P450 (CYP450) adalah sebuah enzim yang cenderung
memetabolisme kandungan yang bersifat lipofilik yang aktif dialirkan ke hapatosit dengan anion

organik (atau kation) protein pengangkut. CYP450 memiliki subspesies 2C, 2D, 3A, 4A dan
diatur oleh penginduksi reseptor xenobiotik yang dilengkapi oleh DNA. Reseptor ini ditemukan
dalam hati, dan berada lebih rendah di dalam sel yang melapisi saluran pencernaan, dan
bertanggung jawab sebagai katabolisme kolesterol dan homeostatis asam empedu. Aktivitas
reseptor ini tergantung pada polimorfisme genetik. Hal ini dapat menghasilkan berbagai variasi
yang luas dalam sensitivitas kumpulan nekrosis hepatoseluler dan bentuk lain dari kerusakan
hati.
Isoniasid yang diberikan secara serempak merupakan contoh dari dugaan potensial atas
penyakit yang diinduksi oleh obat berdasarkan polimorfisme nukleotida tunggal dan keterbatasan
pengetahuan dan pemahaman kita saat ini. Resiko dari reaksi yang ditimbulkan sengat
dipengaruhi oleh usia pasien, dan pasien gariatri memiliki resiko yang lebih tinggi dibandingkan
dengan pasirn yang lebih muda. Bahkan, usia mungkin lebih berpengaruh dibandingkan dengan
faktor turunan.
Ketokonasol dapat mengakibatkan nekrosisi hepatoseluler atau merupakan bentuk ringan dari
disfungsi hati yang terjadi diantaranya adalah 1%-2% dari pasien yang diobati untuk infeksi
jamur. Reaksi ini berakibat fatal dalam jumlah yang besar pada pasien yang menderita Human
Immunodeficiency virus. Waktu onset biasanya terjadi pada awal terapi, meskipun dapat ditunda
sampai beberapa bulan penanganan terapi. Pada pasien yang memiliki kekebalan tubuh,
ketokonazol dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama dan disertakan dengan penanganan
yang khusus untuk melihat perubahan yang terjadi pada fungsi hati.

TOKSIS SIROSIS

Efek dari adanya jaringan parut akibat haptitis di hati mengarah pada perkembangan sirosis.
Beberapa obat cenderung menyebabkan hepatitis ringan yang tidak dapat dideteksi. Jika obat
yang mengiduksi atau perantara tidak dihentikan, maka kerusakan ini akan terus berkembang.
Sehingga pasien bakan hanya mengalami hepatitis, namun sudah mengalami sirosis. Metotraksat
menyebabkan periportal fibrosis pada kebanyakan paien yang mengalami hepatotoksisitas.
Luka yang dihasilkan dari efek metebolit bioaktifasi diproduksi olehCYP450. Proses ini
terjadi paling sering pada pasien yang diobati untuk penyakit psoriasis dan atritis. Tingkat
kerusakan dapat dikurangi atau dikendalikan dengan meningkatkan interval waktu pemberiaan
obat denga dosis untuk sekali seminggu atau dengan penggunaan suplemen asam folat yang
rutin.
Vitamin A biasanya disimpan dalam sel-sel hati dan dapat menyebabkan hipertrofi dan
fibrosis yang signifikan jika digunakan dalam jangka waktu yang panjang dengan dosis yang
tinggi. Hepatomegali merupakan temuan yang umum terjadi, bersama dengan asites dan
hipertensi portal. Pada pasien dengan toksisitas vitamin A, akan menyebabkan kulit menjadi

kering. Hal ini akan di percepat oleh etanol, yang mana akan bersaing bersama retinol untuk
enzim aldehid dehidrogenase.

2. MEKANISME OBAT PENGINDUKSI PENYAKIT LIVER

STIMULASI AUTOIMUN

Kerusakan autoinmun dapat melibatkan sitotoksisitas antibodi atau toksisitas seluler

langsung. Jenis kerusakan terjadi ketika enzim daripada obat bermigrasi ke permukaan sel dan
membentuk anti gen baru. Anti gen yang baru ini berfungsi sebagai target serangan cytolytic oleh
set T. Kerusakan dapat diperburuk dengan adanya inflamasi pada sel-sel. Halotan,
sulfametokzazol, karbamazepin dan nevirapin adalah obat-obata yang dapat mengakibatkan
kerusakan autoimun. Stimulasi autoimun sering dikaitkan dengan beberapa proses fulminan. Hal
ini merupakan penyebab utama dari kerusakan pada reaksi idiosinkratik.
Dantrolen, isoniazid, fenitoin, nitrofururantoin dan trazodon memiliki hubungan dengan jenis
penyakit autoimun dalam hati yang disebut hepatitisnkronis yang aktif. Pasien mengalami
periode dimana hepatitis dengan gejala yang diikuti dengan proses pemulihan. Penyakit ini
merupakan penyalit progesif dengan tingkat kemaatian yang tinggi dan lebih sering terjadi pada
wanita dibanding pria. Antunuklear antibodi kebanyakan muncul pada pasien. Obat ini dapat
membentuk antibodi antiorganel.

REAKSI IDIOSINKRATIK

Peristiwa hepatotoksisitas yang berkaitan dengan penggunaan obat-obatan jarang terjadi dan
biasanya terjadi hanya sebagian kecil pasien. Reaksi-reaksi yang tidak diinginkan sering
dikategorikan ke dalam reaksi alergi ataupun alergi itu sendiri. Reaksi alergi ditandai dengan
demam, ruam pada kuluit, dan eosinofilia. Hal ini berhubungan dengan dosis serta memiliki
waktu yang relatif singkat (< 1bulan). Studi menunjukkan bahwa minocyclin, nitrofurantoin dan
fenitoin dapat menyebabkan reaksi alergi. Berbeda dengan reaksi alergi, reaksi non-alergik
menunjukan tidak adanya reaksi hipersensitivitas dan biasanya memiliki jangka waktu yang lama
(beberapa bulan). Pasien-pasien yang mengalami hal tersbut akan dilakukan tes fungsi hati dalam
keadaan normal selama 6 bulan atau lebih, kemudian secara tiba-tiba akan mengalami
hepatotoksisitas. Tergantung pada dari dosis serta obat yang diberikan, seperti amiodaron,
isoniasid dan ketokonazol.

GANGGUAN KALSIUM HOMEOSTATIS DAN KERUSAKAN SEL MEMBRAN

Kerusakan yang ditimbulkan oleh obat denga sel protein yang terlibat dengan homeostatis
kalsium dapat menyebabkan penurunan kadar adenosin trifosfat dan gangguan fibrin actin.
Dampak yang dihasilkan pada sel tersebut yaitu sel menjadi pecah, dan lisis. Lovastatin,
venlafaxin dan phalloidin yang merupakan komponen aktif dari jamur, dapat merusak
homeostatis kalsium.

AKTIVASI METABOLIK OLEH ENZIM CYTOCHROME P450

Sebagian besar kerusakan hepatoseluler melibatkan produksi energi yang tinggi oleh
metabolit reaktif dari CYP450. Metabolit yang reaktif ini mempu membentuk ikayan kovalen
dengan sel protein (enzim) dan asam nukleat yang menyebabkan pembentukan yang saling
bercampur. Dalam kasus toksisitas akut, campuran antara enzim-obat dapat menyebabkan sel
mengalami kerusakan atau lisis. Terbentuknya DNA dapat memperpanjang neoplasia.
Asetaminofen, furosemid dan diklofenak adalah contoh dari mekanisme yang menyebabkan
kerusakan apada hati. Perbedaan genetik tiap individu dapat berperan dalam pentingnya proses
ini. Pasien dengan polimorfisme mukleotida tunggal akan memiliki reaksi harian yang berbeda.

ASSESMENT
Cara yang terbaik dan paling penting untuk menilai dan memantau penyakit hati yang
diinduksi oleh obat adalah riwayat penyakit dan pengobatan yang pasien terima. Pertanyaan
menganai penggunaan obat-obatan, serta kajian menganai sistem pengobatan sangatlah penting.
Penggunaan obat untuk tujuan penyembuhan tidak boleh diabaikan. Kokain merupakan zat yang
secara langsung berkaitan dengan penyakit hati. Ekstasi atau nama lainnya
methylenedioxymethamphetamine, dapat menyebabkan hepatitis fuminan, dan telah
menyebabkan kematian dalam beberapa kasus yang terjadi. dampak yang sangat luas dari obatobatan untuk penyakit hati baik penggunaan secara oral maupun melalui injeksi intravena,
sehingga meningkatkan toksisitas obat.
Hal ini penting untuk menentukan reaksi non-drug terhadap resiko penyakit hati. Arsenik,
misalnya diketahui dapat menyebabkan raksi penyakit hati yang kronis dan akut. Arsenik dalam
dosis yang rendah dapat digunakan untuk mengawetkan kayu dalam jangka waktu yang cukup
lama. Pedoman Keselamatan dan Kesahatan kerja, harus memperhatikan bahaya dari
penggunaan bahan ini.

Bagi pasien yang menggunakan pengobatan alternatif sebagai piliohan untuk terapi
penyakit harus diperhatikan panakaran dosis untuk obat herbal tersebut. Karena hal ini bisa dapat
memebrikan efek samping yang kurang baik bagi pasien jika digunakan bersama-sama. Teh
comfrey dapat menyebabkan kerusakan hepatoseluler. Minyak Pennyroyal, minyak margosa dan
minyak cengkeh dapat pula menyebabkan penyakit hati apabil dosisnya tidak tepat.
Status gizi pasien berperan penting dalam pengembangan penyakit yang disebabkan oleh
obat yang menginduksi hati sebagai hepatotoksin. Pasien yang kekurangan gizi karena sakit atau
karena pemakaian obat-obatan jangka panjang dapat menyebabkan masalah. Rendahnya
konsentrasi vitamin E dan C, dan lutein serta dan karoten dalam serum yang berhubungan
dengan peningkatan gejala pada transaminase. Selain itu, kadar besi tinggi, transferin dan
selenium dalam serum juga meningkat dan terkait dengan peningkatan gejala pada enzim
transaminase.
MONITORING
Serum transaminase AST dan ALT merupakan enzim yang paling sering digunakan dalam
mengatur pengobatan. Konsentrasi dari enzim-enzim ini harus dapat diperoleh kira-kira setiap 4
minggu, tergantung dari karakteristik reaksi-reaksi yang terjadi. metotreksat harus dipantau
setiap 4 minggu karena toksisitas yang dapat berkembang selama beberapa minggu bahkan
sampai berbulan-bulan. Selain itu, beberapa hal yang dapat disarankan adalah ekskrasi
sulfobromophthalein atau indocyanine-green yang dilakukan secara teratur dan pengobatan
pasien yang membutuhkan waktu yang cukup lama harus melakukan pemeriksaan biopsi liver
setiap 12 bulan.

Pankreatitis adalah peradangan pada pankreas dengan keterlibatan variable jaringan regional atau
systems organ. Pankreatitis akut (AP) ditandai dengan nyeri yang hebat di perut bagian atas dan
peningkatan enzim pankreas dalam darah. Pada sebagian besar pasien ringan, AP merupakan
batasan penyakit yang sembuh secara spontan tanpa komplikasi. Meskipun eksokrin pankreas
dan fungsi endokrin mungkin tetap terganggu untuk periode variabel setelah serangan, AP jarang
berlangsung untuk pancreatitis kronis. Pankreatitis kronis (CP) yang ditandai dengan kerusakan
permanen struktur pankreas dan fungsi karena peradangan progresif dan kerusakan pancreas
yang lama. Pada tahap awal penyakit,

berulang, akut, eksaserbasi gejala serangan AP

menyerupai dan mungkin tidak dibedakan dari AP. kebanyakan pasien memiliki periode nyeri
perut keras bagian atas, yang merupakan fitur dominan. Eksokrin pankreas progresif dan
insufisiensi endokrin mengarah ke pencernaan dan diabetes mellitus. Pasien CP berada pada
peningkatan risiko mengembangkan kanker.pankreas. Pasien dengan AP dan CP menderita
banyak komplikasi yang sama.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi pankreatitis bervariasi dengan geografis, etiologi (misalnya, konsumsi alkohol),
lingkungan, dan faktor genetik. Prevalensi AP antara pria dan wanita di Amerika Serikat adalah
kurang dari 1%, sedangkan prevalensi CP adalah 0,05% pada pria dan 0,01% pada wanita, tetapi

spektrum sebenarnya dari penyakit mungkinbelum di fahami. Pada rawat inap untuk pasien AP
meningkat di Amerika Serikat, kemungkinan besar terkait dengan peningkatan batu empedu
dalam hubungan dengan obesitas. Insiden gallstonerelated AP meningkat di kalangan perempuan
kulit putih lebih tua dari usia 60 tahun. CP beralkohol lebih sering terjadi pada laki-laki dan
memiliki puncak insiden antara 35 dan 45 tahun. Yang berkulit gelap lebih mungkin
dibandingkan kulit putih yang dirawat di rumah sakit untuk CP daripada sirosis alkoholik, pada
hal ini factor resiko sangat mendasar.

FISIOLOGI EKSOKRIN SEKRESI PANKREAS

Pankreas memiliki dua fungsi yaitu endokrin dan eksokrin. Pada pulau Langerhans, yang
mengandung sel-sel pankreas endokrin, mensekresi insulin, glukagon, somatostatin, dan lainnya
polipeptida hormon..

GAMBAR 41-1. Struktur anatomi pankreas dan saluran empedu.

Eksokrin pankreas terdiri dari asinus yang mengeluarkan sekitar 1 sampai 2 L / hari cairan
isotonik yang mengandung air, dan elektrolit

dan enzim pankreas yang diperlukan untuk

pencernaan. Bikarbonat disekresikan terutama oleh (ductular) sel centroacinar dan merupakan
ion utama dan penting dalam fisiologis. Jus pankreas disampaikan ke duodenum melalui saluran
pankreas (Gambar 41-1) dimana sekresi alkali (pH sekitar 8,3) menetralisir asam lambung dan
menyediakan pH yang sesuai untuk menjaga kegiatan enzymes pancreas.
Kelompok enzim eksokrin pankreas utama adalah:

proteolitik: tripsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase, dan proelastase

amilolitik: amylase
lipolitik: lipase, procolipase, prophospholipase A2, dan carboxylesterase lipase
Nucleolytic: ribonuklease, deoxyribonuclease
Lain-lain: inhibitor tripsin

Enzim proteolitik disintesis dalam sel-sel asinar dan disekresi sebagai zymogens (enzim aktif),
yang diaktifkan dalam lumen duodenum. Enterokinase disekresi oleh duodenum mukosa yang
mengkonversi trypsinogen ke tripsin, yang kemudian mengaktifkan semua zymogens proteolitik
lainnya. mekanisme penting yang melindungi pankreas dari potensi tindakan degradatif
pencernaan enzim itu sendiri. Sintesis enzim proteolitik sebagai zymogens membutuhkan
extrapancreatic memicu enzim untuk aktivasi. Selain itu, cairan pancreas mengandung
konsentrasi rendah inhibitor tripsin, yang menginaktivasi tripsin dan sebagian menghambat
chymotrypsin. Proteolitik aktivitas di lumen usus tidak terhambat karena konsentrasi minimal.
Lipase, amilase, ribonuklease, dan deoxyribonuclease disekresikan oleh sel-sel asinar dalam
bentuk aktif mereka. Colipase memfasilitasi aksi lipase dengan mengikat empedu permukaan
garam-lipid dan menurunkan pH optimum lipase 8,5-6,5 menjadi normal pada pH luminal dalam
duodenum. Pengaturan sekresi eksokrin pankreas adalah kompleks dan tergantung pada stimulasi
dan faktor penghambat yang diberikan melalui hormonal dan mekanisme saraf. Dua hormon,
secretin (SC) dan cholecystokinin (CCK), memainkan peran penting dalam mediasi postprandial
sekresi pankreas dan memiliki efek sinergis: SC merangsang sel ductular untuk meningkatkan air
dan bikarbonat; CCK merangsang sel-sel asinar untuk mengeluarkan cairan yang rendah dalam
volume bikarbonat, tetapi konten kaya akan enzim. Pelepasan SC dari usus mukosa tergantung
pada

pH dan terjadi ketika pH duodenum sekitar 4,5. Asam yang dapat dititrasi dalam

duodenum mengatur keluaran bikarbonat pankreas. Meskipun postprandial rilis SC kecil, faktor
non asam seperti produk pencernaan lemak dan empedu juga dapat merangsang pelepasan SC.
Pelepasan CCK dari usus kecil tergantung pada keberadaan asam lemak dan asam amino dalam

duodenum. Polipeptida intestinal vasoaktif secara structural mirip dengan SC dan pameran yang
lemah efek secretin seperti pada eksokrin sekresi pankreas. Peptida gastrointestinal seperti
somatostatin menghambat sekresi enzim oleh modulasi transmisi kolinergik. Serotonin usus (5hydroxytryptamine) dilepaskan sebagai respon terhadap sejumlah stimulus, termasuk
pengasaman duodenum, dan mungkin memainkan peran dalam postprandial pankreas secretion.
Ada tiga fase sekresi eksokrin pankreas:

cephalic,
lambung,
usus.

Dalam keadaan berpuasa, sekresi basal terjadi pada tingkat rendah, berfluktuasi output dalam
siklus dengan migrasi interdigestive kompleks bermuatan (IMMC), sehingga sekresi puncak
terjadi selama fase III IMMC. Tahap cephalic dirangsang oleh pemandangan dan bau makanan
dan dimediasi oleh jalur vagal. Lambung distensi dan laju pengosongan lambung merangsang
peningkatan cairan pankreas yang kaya enzim. Pada fase usus, dan chime Asam merangsang
sekresi pankreas melalui pelepasan SC dan CCK. Sebuah diskusi yang lebih mendalam tentang
fisiologi pankreas ditemukan di tempat lain

PANCREATITIS AKUT
AP bervariasi dari ringan sampai penyakit berat, di mana tingkat keparahan Serangan berkorelasi
dengan tingkat keterlibatan pankreas serta komplikasi. tampilan morfologi pankreas dan
sekitarnya berkisar dengan jaringan dari edema interstitial dan inflamasi sel (pankreatitis
interstitial) ke pankreas dan extrapancreatic nekrosis (pankreatitis nekrosis), yang memiliki
risiko tinggi infeksi, kegagalan organ, dan mortalitas. Apabila terjadi pecahnya pembuluh darah
atau di sekitar pankreas dapat menyebabkan pengumpulan darah pada ruang retroperitoneal.
ETIOLOGI
Daftar faktor risiko etiologi terkait dengan AP. Terdapat pada Batu empedu dan penyalahgunaan
alkohol bersama account untuk 70% sampai 80% dari semua kasus dari AP. Sekitar 20% kasus
dewasa idiopatik (penyebab tidak dapat ditentukan) .3,10 AP terjadi pada 5% sampai 15% dari

semua pasien yang telah mengalami endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP),

dan pada 30% sampai 40% dari berisiko tinggi terhadap pasien. Stadium akhir penyakit ginjal
meningkatkan risiko AP, dengan pasien yang melakukan peritoneal dialisis kronis berada pada
risiko yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang melakukan hemodialysis. Merokok
tampaknya meningkatkan risiko pankreatitis, terutama yang berhubungan dengan disease
alkohol.13 Kehamilan tidak
Obat-obatan AP pada umumnya berkisar dari 2% populasi setinggi 40% pada human
immunodeficiency virus (HIV) positif patients. Tidak jelas bagaimana obat menyebabkan AP,
tetapi sekali proses ini dimulai, keparahan penyakit ditentukan oleh propagasi mediator
proinflamasi. Banyak obat yang diyakini menyebabkan AP, namun pertimbangan etis dan praktis
mencegah rechallenge dengan dugaan agent.
AP (Termasuk kelas I dan II), serta banyak lainnya dengan kemungkinan Asosiasi (10 atau lebih
sedikit melaporkan kasus atau laporan yang tidak dipublikasikan dalam farmasi atau US file
Drug Administration Makanan dan). Kebanyakan informasi mengenai reaksi obat AP diperoleh
dari laporan kasus. Proton pump inhibitor dan antagonis reseptor-histamine2 dapat dimulai
dalam menanggapi gejala awal yang belum diakui pankreatitis dan dapat merusak antara obat
dan penyakit. Sebuah studi kohort retrospektif, bagaimanapun, tidak mendukung hubungan
antara AP dan inhibitor pompa proton atau histamine2-reseptor antagonists. Obat-obatan seperti
propofol dan tamoxifen berhubungan dengan hiperlipidemia dan pancreatitis. Metformin
dikaitkan dengan AP di beracun levels.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi AP didasarkan pada peristiwa yang memulai cedera dan peristiwa sekunder yang
membangun dan melestarikan cedera (Gambar 41-2). Aktivasi dini tripsinogen ke tripsin
mengarah ke aktivasi enzim pencernaan lain dan autodigestion dari gland. Kelainan genetik
dalam jalur yang melindungi pankreas dari autodigestion juga memainkan patofisiologis role.
Pelepasan enzim pankreas diaktifkan ke pankreas dan jaringan sekitarnya menghasilkan
kerusakan jaringan dan nekrosis pankreas, sekitar lemak, dan ddengan srtuktur yang berdekatan.
Lipase merusak sel-sel lemak, menghasilkan zat berbahaya yang menyebabkan pankreas lebih

lanjut dan cedera peripancreatic. Pelepasan sitokin oleh sel asinar langsung melukai sel asinar
dan meningkatkan inflamasi response. Sel membebaskan chemoattractants yang menarik
neutrofil, makrofag, dan sel lain ke daerah peradangan. Kerusakan pembuluh darah dan iskemia
menyebabkan pelepasan kinins, yang membuat dinding kapiler
OFPRESENTASI KLINIS
PRESENTASI KLINIS
Tanda dan Gejala
Presentasi klinis CP bervariasi tergantung pada etiologi penyakit, tingkat keparahan dari proses
inflamasi, dan luasnya kerusakan permanen pada pankreas 0,5-8 Fitur klasik adalah sakit perut,
malabsorpsi, penurunan berat badan, dan diabetes. Pasien dengan alkoholik memiliki sakit
kronis, serta yang lain memiliki serangan intermiten atau pancreatitis yang menyakitkan.
pemberian etanol dapat mengurangi rasa sakit, tetapi tidak mencegah disfungsi pancreas.

DIAGNOSIS

Kebanyakan pasien dengan CP memiliki riwayat penggunaan alkohol berat dan serangan nyeri
perut berulang. Diagnosis dicurigai pada mereka dengan tanda-tanda dan gejala sugestif dan
dikonfirmasi oleh kalsifikasi pankreas, steatorrhea, dan diabetes, tapi bedah biopsi pankreas
melalui laparoskopi atau laparotomi adalah standard. Dengan tidak adanya sampel histologis,
teknik pencitraan sangat membantu dalam mendeteksi kalsifikasi pancreas, penyebab lain dari
nyeri (obstruksi duktus sekunder dengan batu, striktur, atau pseudocysts), dan dalam
membedakan CP dari kanker pankreas. Tes langsung pada fungsi eksokrin pankreas melibatkan
koleksi cairan pankreas setelah stimulasi dengan eksogen hormon seperti secretin atau
cholecystokinin. Tes fungsional tidak diagnostik, tapi berfungsi sebagai tanda CP dan ukuran
keparahan dari kerusakan pancreas. Karena tes ini rumit dan memerlukan intubasi dan khusus
teknik pengumpulan, mereka tidak rutin dilakukan.

KASUS KLINIS DAN PRAGNOSA

Pasien dengan CP beralkohol biasanya datang dengan serangan akut awal diikuti dengan
serangan beruntun yang lambat untuk menyelesaikan. terus-menerus penggunaan alkohol

menyebabkan sakit perut kronis dan progresif eksokrin dan insufficiency endokrin. Pada sekitar
50% pasien, nyeri berkurang 5 sampai 10 tahun setelah timbulnya symptoms. kalsifikasi
steatorrhea dan diabetes biasanya berkembang setelah 10 sampai 20 tahun setelah mengkonsumsi
etanol. Kebanyakan pasien datang dengan berbagai derajat rasa sakit, kekurangan gizi, dan
intoleransi glukosa. Pada 10-tahun Tingkat kelangsungan hidup adalah sekitar 70%, sedangkan
tingkat kelangsungan hidup 20-tahun adalah 45% . Sekitar 15% sampai 20% pasien dengan
pasien yang terkait alkohol CP die komplikasi yang terkait dengan serangan akut. Sebagian besar
kematian terjadi sebagai konsekuensi dari kekurangan gizi, infeksi, atau etanol, narkotika, dan
penggunaan tembakau. CP merupakan faktor risiko untuk adenokarsinoma pankreas, yang
memberikan kontribusi untuk mortality.

PENGOBATAN

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Sebagian besar pasien dengan CP yang berhubungan dengan alkohol memerlukan nyeri kontrol
dan enzim pankreas supplementation. Penghindaran alkohol biasanya mengurangi rasa sakit.
Analgesik Nonnarcotic seperti acetaminophen, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), atau
tramadol harus dicoba awalnya. Dosis dan frekuensi pemberian biasanya meningkat sebelum
pasien beralih ke narkotika.
Pasien tidak memperoleh responsif terhadap analgesik nonnarcotic harus diberikan percobaan
enzim pankreas non-enterik berlapis sebelum menggunakan narkotika. Narkotika yang
diperlukan untuk pasien dengan sakit parah. Spesifikprosedur endoskopi atau pembedahan
mungkin diperlukan pada pasien refrakter terhadap terapi obat. Pasien dengan malabsorpsi
membutuhkan enzim pankreas untuk mengurangi steatorrhea dan azotorrhea. Pasien setidaknya
mencapai hasil yang memuaskan dengan rejimen standar-dosis baik dari non-enterik berlapis
atau mikroenkapsulasi entericcoated bentuk sediaan. Pada pasien yang tetap bergejala, diet lemak
harus dikurangi. Obat antisecretory harus ditambahkan ke rejimen ketika enzim saja memberikan
pengurangan memadai dalam steatorrhea atau bila pH rendah duodenum didokumentasikan.

 TERAPI NON PARMAKOLOGI

Pantangan dari alkohol adalah faktor yang paling penting dalam mencegah sakit perut pada
tahap awal CP beralkohol, meskipun laporan efek pantang dari alkohol memiliki varied. Kecil
dan sering makan (6 kali per hari) dan diet dibatasi lemak (50 75 g / hari) dianjurkan untuk
meminimalkan sekresi postprandial pankreas dan menghasilkan pain. Nutrisi enteral (diet
elemental) mungkin diperlukan jika asupan kalori oral tidak memadai atau jika pasien dengan
diabetes kronis. Nutrisi parenteral harus dilembagakan ketika tabung enteral tidak dapat
ditempatkan, dekompresi lambung diperlukan. Pada beberapa pasien, nyeri dapat berhubungan
dengan pseudocysts, peptikum ulkus, cholelithiasis, obstruksi bilier atau duodenum, atau kanker
termasuk prosedur endoskopi seperti sfingterotomi, stenting saluran pankreas, dan lithotriptic
penghancuran pancreas calculi. Indikasi yang paling umum untuk operasi adalah nyeri perut
yang refrakter terhadap terapi medis. Prosedur pembedahan yang mengurangi rasa sakit termasuk
pancreatectomy subtotal, dekompresi dari saluran pankreas utama, atau gangguan dari splanchnic
nerves. Rasa sakit dapat berkurang karena kelenjar memburuk, tidak masuk akal untuk
menunggu bertahun-tahun untuk bantuan spontan. A perkutan suntikan kortikosteroid
ultrasonographyguided atau Suntikan bius endoskopi lokal ke dalam ganglion celiac (celiac blok
pleksus) dapat dicoba.

TERAPI PARMAKOLOGI
Rekomendasi
Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik nonnarcotic seperti asetaminofen atau
NSAID .Jika nyeri terus berlanjut, Menanggapi eksogen enzim pankreas non-enterik berlapis
harus dievaluasi pada pasien dengan ringan sampai sedang CP. Jika langkah-langkah gagal,
narkotika oral harus ditambahkan ke rejimen obat. Narkotika parenteral harus disediakan untuk
pasien dengan sakit yang parah yang tidak responsif terhadap analgesik oral. Modulator
Nonnarcotic dari nyeri kronis harus dipertimbangkan pada pasien dengan sulit-tomanage nyeri.

Kebanyakan pasien dengan malabsorpsi akan memerlukan suplementasi enzim pancreas dan
pengurangan lemak dari makanan sehingga mencapai status gizi memuaskan dan menjadi relatif
tanpa gejala. Sebuah prandial dosis awal 30.000 unit internasional lipase.

NYERI PERUT KRONIS RELATIF

Analgesik? Analgesik Nonnarcotic seperti acetaminophen atau NSAID harus diberikan sebelum
makan untuk mencegah postprandial eksaserbasi sakit (Tabel 41-8) .5,80-84 Perawatan harus
individual dan harus dimulai dengan dosis efektif terendah. Itu Regimen dosis biasanya harus
dimaksimalkan sebelum beralih ke alternatif narkotika. Analgesik harus dijadwalkan sekitar jam,
karena mereka mungkin lebih efektif dan jumlah total obat yang diperlukan selama 24 jam
mungkin kurang. Jika nonnarcotic analgesik tidak efektif, pertimbangan harus diberikan untuk
menggunakan tramadol atau menambahkan narkotika dosis rendah untuk rejimen (misalnya
acetaminophen ditambah kodein). Nyeri parah memerlukan penggunaan candu analgesik.
Narkotika tidak harus ditahan karena risiko induksi kecanduan. Agen oral harus digunakan
sebelum narkotika parenteral yang diberikan. Modulator Nonnarcotic dari sakit kronis seperti
selective serotonin reuptake inhibitor (misalnya, paroxetine) atau antidepresan trisiklik harus
dipertimbangkan dalam sulit-untuk-mengelola patients. antidepresan trisiklik berguna
Pankreas Enzim Penggunaan pankreas oral enzim untuk meredakan sakit perut masih
kontroversial, meskipun Ulasan konsensus telah menganjurkan penggunaannya. 80 Hasil uji
klinis yang bertentangan, terutama ketika non-entericcoated persiapan dibandingkan dengan
produk enzim enterik berlapis. Hanya studi yang menggunakan non-enterik berlapis bentuk
sediaan ditambah penekan asam lambung menunjukkan pengurangan di pain. Pemberian nonenterik berlapis enzim pankreas dapat menekan sekresi melalui mekanisme umpan balik negatif
yang melibatkan protease dalam duodenum. terapi enzim efektif mengurangi stimulasi pankreas,
mengurangi tekanan intraductal, dan mengurangi nyeri. Penambahan obat antisecretory
kepersiapan enzim enterik dianjurkan, karena mengurangi degradasi protease dalam perut.
Sebuah uji non- enzim enterik berlapis mungkin bermanfaat dalam subset dari individu, terutama
pasien dengan penyakit ringan sampai sedang.

KONTROVERSI KLINIK

Beberapa dokter percaya bahwa suplemen enzim pancreas harus digunakan untuk meredakan
nyeri perut ringan sampai sedang, sedangkan yang lain percaya bahwa agen ini tidak efektif.
Sebuah percobaan suplemen enzim pankreas non-enterik berlapis dan obat antisecretory harus
diberikan kepada pasien ringan sampai sedang pada saat obat nonnarcotic telah gagal dan
sebelum memulai pengobatan dengan narkotika. Agen lainnya Sejumlah agen lainnya, termasuk
octreotide, allopurinol, dan terapi antioksidan (misalnya, organik selenium, vitamin E, vitamin C,
atau -karoten), telah diteliti untuk tujuan menghilangkan rasa sakit kronis di pancreatitis.5, 80
Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan agen ini. Pengobatan Malabsorpsi
Malabsorpsi memerlukan pengobatan ketika steatorrhea didokumentasikan (> 7 g lemak dalam
tinja setiap 24 jam saat diet dari 100 g / hari penurunan berat badan lemak) dan gigih terjadi
meskipun upaya untuk memperbaikinya. Itu kombinasi enzim pankreas (lipase, amilase, dan
protease) dan pengurangan lemak makanan (untuk <25 g / makan) meningkatkan pasien status
gizi dan mengurangi (tapi tidak sepenuhnya benar) steatorrhea. Keberhasilan persiapan enzim
pankreas mengharuskan mengandung konsentrasi tinggi lipase dan protease, akan entericcoated
untuk menghindari perusakan oleh asam lambung, dan menjadi ukuran yang sesuai untuk
mengizinkan pengiriman efisien enzim ke intestine.5 kecil Sebuah jumlah kritis enzim harus
disampaikan ke duodenum di konsentrasi yang cukup untuk pencernaan terjadi. Penyerahan
maksimal pankreas endogen lipase setelah makan adalah sekitar 140.000 unit internasional per
jam untuk 4 hours.5 Malabsorpsi
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Pankreatitis akut
Mengontrol rasa sakit, cairan dan status elektrolit, serta nutrisi harus dinilai secara berkala pada
pasien dengan AP ringan, tergantung pada derajat nyeri perut dan kehilangan cairan. Pasien
dengan AP parah harus menerima perawatan intensif dan pemantauan ketat terhadap tanda-tanda
vital, cairan dan status elektrolit, jumlah sel darah putih, glukosa darah, dehidrogenase laktat,
aspartat aminotransferase, serum albumin, hematokrit, nitrogen urea darah, kreatinin serum, dan
internasional rasio normalisasi. Pemantauan terus-menerus hemodinamik dan Pemantauan arteri
gas darah sangat penting. Serum lipase, amilase, dan bilirubin membutuhkan pemantauan yang
kurang sering. Pasien harus dimonitor untuk tanda-tanda infeksi, menghilangkan rasa sakit perut,

dan status gizi yang memadai. Hasil terapi tergantung pada keparahan serangan akut, manajemen
medis (yang terutama mendukung), dan pencegahan atau pengobatan infeksi. Meskipun terapi
yang tepat mendukung, kerusakan saluran pernapasan, ginjal, dan fungsi kardiovaskular dapat
menyebabkan kematian.

Pankreatitis kronis

Tingkat keparahan dan frekuensi nyeri perut harus dinilai berkala sehingga dapat menentukan
kemanjuran nyeri pasien sehingga dapat mengendalikan rejimen penggunaan obat. Kebanyakan
pasien dengan nyeri perut bisa memadai dikontrol dengan acetaminophen atau NSAID. Sebuah
uji non- enzim pankreas enterik dan baik antagonis reseptor H2 atau inhibitor pompa proton
dapat mengurangi rasa sakit pada pasien ringan sampai sedang penyakit. Pasien dengan nyeri
yang parah akan membutuhkan narkotika. Pada pasien ini, nyeri harus dipantau setiap hari dan
obat disesuaikan. Beberapa pasien yang membutuhkan endoskopi terapi atau operasi pankreas.
Efektivitas suplementasi enzim pankreas dalam mengobati malabsorpsi diukur dengan
peningkatan berat badan dan konsistensi tinja atau frekuensi. Tes tinja 72 jam untuk lemak tinja
dapat digunakan ketika ada kekhawatiran mengenai kecukupan pengobatan. serum Asam urat
dan konsentrasi asam folat harus dipantau tahunan pada pasien rentan terhadap asam folat atau
hyperuricemia defisiensi. Glukosa darah harus dipantau ketat diabetes pasien. Hasil terapi
sebagian tergantung pada kemampuan pasien untuk menghentikan alkohol dan penggunaan
tembakau dan untuk mempertahankan nutrisi yang cukup. Kontrol nyeri dan suplemen enzim
pancreas adalah tindakan terapeutik penting yang berkontribusi terhadap kualitas hidup pasien.
Sejumlah kecil pasien meninggal akibat komplikasi yang terkait dengan serangan akut.

BAB 42

VIRUS HEPATITIS
TRANSLETOR : HARITS SYIFA

KONSEP KUNCI
1. Hepatitis A ditularkan melalui rute fecal-oral. Penularan paling mungkin terjadi melalui
perjalanan ke negara-negara dengan tingkat tinggi penyakit hepatitis A, sanitasi dan
higiene yang buruk, dan daerah penuh sesak.
2. Hepatitis A menyebabkan akut, penyakit yang bisa sembuh sendiri dan tidak menyebabkan
infeksi kronis. Ada tiga tahap infeksi : inkubasi, hepatitis akut, dan tahap pemulihan.
Jarang infeksi berkembang menjadi gagal hati.
3. Pengobatan hepatitis A terdiri dari perawatan suportif. Tidak ada peran untuk agen
antivirus dalam pengobatan.
4. Infeksi Bmenyebabkan infeksi akut dan kronis. Bayi dan anak-anak beresiko tinggi untuk
terkena infeksi kronis.
5. Beberapa terapi yang tersedia untuk hepatitis B, termasuk lamivudine, interferon 2b,
pegylated interferon 2a, entecavir, adevoir, dan telbivudine. Status pasien, luasnya
penyakit, lamanya virus, dan resistensi virus semuanya dipertimbangkan ketika diputuskan
untuk melakukan pengobatan.
6. Pasien hepatitis B kronis mungkin memerlukan terapi jangka panjang. Terapi jangka
panjang merupakan tantangan karena berpotensi untuk menyebabkan resistensi. Resistensi
terhadap lamivudine paling umum terjadi, walaupun mutasi yang resisten untuk
telbuvidine, adevoirm dan entecavir juga telah terlihat. Pengobatan yang optimal strain
resisten tidak diketahui.
7. Pencegahan infeksi hepatitis B berfokus pada imunisasi semua anak dan orang dewasa
yang beresiko.
8. Hepatitis C berbahaya, infeksi melalui darah. Penggunaan obat suntik merupakan bentuk
utama penularan di Amerika Serikat.
9. Kombinasi pegylated interferon dan ribavin merupakan pilihan terapi untuk hepatitis C.
Lamanya pengobatan untuk hepatitis C adalah 48 Minggu untuk virus genotip 1, dan 24
Minggu untuk genotip 2 dan 3. Namun, terapi dioptimalkan berdasarkan genotip
penginfeksi dan respon virus. Virus genotip 1 lebih sulit untuk di obati.
10. Efek samping dari terapi hepatitis C menjadi suatu hambatan yang signifikan untuk
selesainya terapi dan kesempatan untuk sembuh. Terapi farmakologi dan mengurangi dosis
mungkin diperlukan untuk mencegah penghentian cepat dari pengobatan.

Virus hepatotrophic utama yang bertanggung jawab untuk hepatitis virus adalah hepatitis A,
hepatitis B, hepatitis C, hepatitis delta, dan hepatitis E. Semua penjelasan klinis, biokimia,
imunoserologis, dan hostologi ditemukan. Kedua hepatitis A dan E ditularkan melalui
kontaminasi fecal-oral, sedangkan hepatitis B, C dan delta ditularkan secara parenteral. Infeksi
hepatitis delta memerlukan koinfeksi dengan hepatitis B. Meskipun tingkat infeksi akut telah
menurun, hepatitis virus tetap menjadi penyebab utama penyakit dan kematian dengan dampak
yang signifikan terhadap biaya kesehatan di Amerika Serikat. Kemajuan terapi secara signifikan
telah terjadi pada hepatitis B dengan persetujuan dari agen baru dan pedoman yang telah

diperbaharuiuntu perawatan. Untuk hepatitis C, tantangan tetap dari meningkatnya hasil yang
sukses disamping meminimalkan efek samping dari tearpi. Bab ini berfokus pada hepatitis A, B,
dan C.

HEPATITIS A
Virus hepatitis A (HAV), atau hepatitis menular, sering membatasi diri dan infeksi virus yang
akut pada hati yang menyebabkan resiko kesehatan di seluruh dunia. Infeksi ini jarang fatal.
Menurut pusat pengendalian dan pencegahan penyakit (CDC), yang 4.488 melaporan kasus
infeksi hepatitis akut di Amerika Serikat pada tahun 2005 adlah yang terendah dalam sejarah.
Meskipun pencegahan dengan menggunakan vaksin, HAV terus menjadi salah satu infeksi yang
paling sering dilaporkan.
EPIDEMIOLOGI
Beberapa kelompok pasien, berada pada penginkatan risiko untuk infeksi HAV. Anak
menimbulkan masalah tertentu dengan penyebaran penyakit karena mereka sering tetap tanpa
gejala klinis dan infeksi untuk jangka waktu yang lama daripada orang dewasa. Secara
tradisional, kelompok pasien yang paling mungkin terinfeksi adalah rumah tangga atau dekat
dengan orang yang terinfeksi. Infeksi terutama terjadi melalui fecal-oral, orang ke orang, atau
dengan konsumsi makanan terkontaminasi atau air. Kebetulan, prevalensi HAV terkait dengan
daerah dengan status sosial ekonomi rendah dan khususnya untuk keadaan yang memiliki
sanitasi yang buruk dan padatnya penduduk. Jarang, virus dapat menyebar melalui darah atau
produk darah. Meskipun virus ini terdeteksi dalam air liur, tidak ada data yang menunjukkan
penularan melalui cara kontak ini. Perjalanan internasional dan imigrasi juga mengurangi potensi
meluasnya virus.
Analisis dari 5.683 kasus yang dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2004
mengungkapkan sebuah perubahan dalam faktor resiko untuk terjadinya infeksi. Meskipun
tingkat yang menurun sebagai akibat dari suksesnya program vaksinasi untuk sebuah catatan
yang rendah dari 1.9 kaus per 100.000 orang di tahun 2004, tingkat HAV meningkat diantara
wisatawan internasional, penggunaan obat suntik (IDUs), dan laki-laki yang berhubungan seks
dengan laki-laki (MSM). Perjalanan ke daerah endemik HAV sekarang merupakan proporsi
terbesar dari kasus HAV akut. Tambahan kelompok pasien yang beresiko termasuk pasien
dengan penyakit hati kronik dan orang yang bekerja dengan selain manusia. Pada ibu hamil,
infeksi HAV akut mungkin diasosiasikan dengan komplikasi ibu dan persalinan prematur.
Makanan-ditanggung wabah juga terjadi, sebuah wabah di Pennsylvania 2003 dikaitkan dengan
lebih dari 500 orang terinfeksi dan 3 kematian, dan dikaitkan dengan bawang hijau yang diimpor
dari Meksiko.
Infeksi HAV diperoleh melalui perjalanan internasional membuat signifikansi biaya HAV
terkait dalam hilangnya waktu kerja dan biaya kesehatan. Meskipun tingkat endemik rendah dan

suksesnya vaksinasi dari populasi yang beresiko di Amerika Serikat, anak-anak yang tidak
divaksinasi terkena infeksi HAV luar negeri dapat berfungsi sebagai reservoir virus setelah
kembali ke Amerika Serikat, bahkan sambil tetap klinis asimtomatik sendiri. Hampir 40% dari
anak-anak muda dari usia 15 tahun dengan HAV memiliki perjalanan internasional sebagai faktor
risiko pada tahun 2004. Menurut CDC, sebagian besar kasus yang berhubungan dengan
perjalanan sesuai dengan perjalanan ke Amerika Tengah dan Selatan dan Meksiko. Kebanyakan
orang Amerika yang bepergian ke Meksiko tidak menganggap negara itu untuk menjadi resiko
sebagian karena kedekatan Meksiko ke Amerika Serikat. Selain itu, sebagian besar wisatawan
salah percaya bahwa resort yang lebih tinggi-end menyiratkan keselamatan dan bahwa
kunjungan singkat ke negara-negara asing tidak terkait dengan risiko infeksi. Bahkan, sering,
kunjungan singkat akan memiliki Risiko kumulatif untuk infeksi yang tidak boleh diabaikan.

PENYEBAB
Hepatitis A adalah virus RNA yang tergolong genus Hepatovirus keluarga picornaviridae.
Manusia satu-satunya yang dikenal sebagai reservoir bagi virus dan penularan terjadi terutama
melalui rute fecal-oral. Virus ini stabil di lingkungan selama setidaknya satu bulan dan
membutuhkan pemanasan makanan untuk minimal 85 C (185 F) selama 1 menit atau
desinfektan dengan pengenceran 1:100 natrium hipoklorit (pemutih) dalam air keran untuk
inaktivasi.
Beberapa genotipe virus yang ada dan meskipun implikasi klinis dari infeksi oleh tipe
tertentu tidak diketahui, tipe I dan III yang paling sering di identifikasi dalam wabah manusia.
PATOFISIOLOGI
Infeksi HAV biasanya akut, membatasi diri, dan menganugerahkan seumur hidup imunitas.
Siklus hidup HAV dalam host manusia biasanya dimulai dengan proses masuknya virus.
Penyerapan di dalam perut atau usus kecil memungkinkan masuk ke sirkulasi dan diserap oleh
hati. Replikasi virus terjadi di dalam hepatosit dan gastrointestinal sel epitel. Partikel virus baru
yang dilepaskan ke dalam darah dan disekresi ke empedu oleh hati. Virus ini kemudian diserap
dengan baik untuk dilanjutkan di siklusnya atau diekskresikan dalam tinja. Enterohepatic siklus
akan terus sampai terganggu oleh netralisasi antibodi. Mekanisme yang tepat dari replikasi dan
sekresi tidak diketahui, namun awal peluasan virus tampaknya tidak terkait dengan kerusakan
hati sebagai puncaknya virus diekskresi melalui tinja didahului tanda dan gejala klinis dari
infeksi.
Pada biopsi, hepatitis akut ditandai dengan kemunduran hati, inflamasi pada proses
filtrasi, dan regenerasi hati. Degenerasi hepato-seluler terjadi sebagai akibat dari luka yang
disebabkan oleh sistem imun dan bukan sebagai efek sitopatik langsung virus. Gejala klinis HAV

biasanya di identifikasi terjadinya respon imun. Cytolytic Sel T memediasi lisis hepatosit untuk
membasmi virus dan memberi tanda respon imun seluler dengan meningkatnya kadar enzim hati.
PRESENTASI KLINIS
Masa inkubasi HAV adalah sekitar 28 hari, dengan rentang 15 sampai 50 hari. Viremia terjadi
dalam 1 sampai 2 minggu eksposur sebagai pasien mulai melepaskan virus tersebut. Tabel 42-1
summa-Rizes fitur klinis hepatitis A. Puncak fecal shedding akut virus mendahului timbulnya
gejala klinis dan hati yang tinggi enzim. Hepatitis akut berikut, dimulai dengan preicteric atau
periode prodromal. Fase ini ditandai dengan onset mendadak dari gejala nonspesifik, beberapa
sangat ringan. Lainnya, gejala yang lebih tidak biasa termasuk menggigil, mialgia, arthralgia,
batuk, sembelit, diare, pruritus, dan urtikaria. Fase umumnya berlangsung 2 bulan. Tidak ada
gejala khusus yang unik untuk HAV. Tingkat enzim hati meningkat dalam minggu-minggu
pertama infeksi, memuncak di sekitar minggu keempat dan normalisasi pada minggu kedelapan.
Conjugated bilirubinemia, atau urin berwarna gelap, mendahului terjadinya periode ikterik.
Konsentrasi menurunnya virus pada saat ini dan pasien umumnya dianggap tidak menular sekitar
1 minggu setelah timbulnya ikterus. Gejala gastrointestinal (GI) dapat bertahan hidup atau
mereda selama waktu ini dan beberapa pasien mungkin memiliki hepatomegali. Durasi periode
ikterik bervariasi dan sesuai durasi penyakit. Ini rata-rata antara 7 dan 30 hari.
Gejala dan tingkat keparahan HAV bervariasi menurut usia. Anak-anak lebih muda dari
usia 6 tahun biasanya tidak menunjukkan gejala. Gejalanya, bila mereka terjadi, tidak termasuk
penyakit kuning. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa, mayoritas pasien datang dengan
gejala yang kurang terakhir dari 2 bulan dan 70% dari orang dewasa mengalami penyakit kuning.
Shedding virus tertinggi mendahului timbulnya gejala GI pada orang dewasa. Pada anak-anak,
shedding dapat terjadi selama berbulan-bulan setelah diagnosis. Karena anak-anak sering
asimtomatik dan akan menumpahkan virus untuk waktu yang lama waktu mereka dapat
berfungsi sebagai reservoir bagi penyebaran HAV. HAV RNA terdeteksi dalam serum selama
rata-rata 17 hari sebelum puncak SGPT (ALT) dan dapat bertahan selama rata-rata 79 hari
setelah timbulnya gejala. Dalam beberapa pasien, serum HAV terdeteksi selama lebih dari
setahun. Immuno-globulin (Ig) antibodi M untuk HAV (anti-HAV) diperlukan untuk diagnosis
infeksi akut. Ini menjadi terdeteksi 5 sampai 10 hari sebelum timbulnya gejala dan dapat
bertahan selama berbulan-bulan setelah. IgG anti-HAV IgM dan menggantikan menunjukkan
kekebalan tuan rumah menyusul fase akut infeksi. Tes serologi ada tapi harus ditafsirkan dengan
hati-hati. Disetujui FDA tes serologi untuk uji mendeteksi IgM dan jumlah anti-HAV (IgG dan
IgM). Pasien yang telah terdeteksi jumlah anti-HAV IgM dan negatif telah diselesaikan infeksi
mereka. Walaupun pasien yang berhasil diimunisasi akan memiliki IgG, tes tidak cukup sensitif
untuk mendeteksi anti-HAV kebanyakan pasien. Demikian pula, pasien yang menerima
intramuskular (IM) Ig juga akan memiliki anti-HAV tetapi konsentrasi berada di bawah tingkat
deteksi kebanyakan tes. Konsentrasi antibodi sering jatuh ke 10 sampai 100 kali lebih rendah
dari apa yang diharapkan setelah alami perjalanan infeksi. Meskipun hasil anti-HAV positif

menegaskan perlindungan, konsentrasi tidak terdeteksi anti-HAV mungkin belum tentu

menyiratkan bahwa tingkat perlindungan tidak tercapai.

HAV tidak menyebabkan infeksi kronis. Beberapa pasien mungkin mengalami gejala sampai 9
bulan. Jarang, pasien mengalami komplikasi dari HAV termasuk kambuhnya hepatitis, kolestasis
hepatitis, hepatitis fulminan dan. Kematian dari HAV umumnya langka meskipun lebih mungkin
terjadi pada pasien yang lebih tua dari usia 50 tahun dan pada orang dengan riwayat penyakit
hati.
Hepatitis fulminan terjadi terutama pada anak-anak dan orang dewasa dengan penyakit hati
kronis. Meskipun terjadi pada 0,01% dari infeksi klinis, fulminan hepatitis memiliki tingkat
kematian yang tinggi dan terapi terdiri dari perawatan suportif.
DIAGNOSA
Diagnosis HAV didasarkan pada kriteria klinis dari onset akut seperti kelelahan, sakit perut,
hilangnya nafsu makan, mual dan kadang-kadang muntah, sakit kuning atau kadar serum
aminotransferase, dan pengujian serologi untuk IgM anti-HAV. Pengujian serologi perlu untuk
membedakan diagnosis dari jenis hepatitis lainnya.

PENGOBATAN
Virus Hepatitis A
HASIL YANG DIINGINKAN
Mayoritas orang yang terinfeksi HAV dapat diharapkan untuk sembuh tanpa gejala sisa klinis.
Hampir semua individu akan memiliki resolusi klinis dalam waktu 6 bulan dari infeksi, dan
mayoritas akan terjadi selama 2 bulan. Jarang, gejalanya menetap lebih lama atau pasien
kambuh. Tujuan utama terapi adalah menyelesaikan resolusi klinis. Tujuan lainnya termasuk
mengurangi komplikasi dari infeksi, normalisasi fungsi hati, dan mengurangi infektivitas dan
transmisi.
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Tidak ada pilihan pengobatan khusus ada untuk infeksi HAV. Sebaliknya, pasien harus menerima
perawatan suportif umum. Pada pasien yang menderita gagal hati, transplantasi adalah satusatunya pilihan. Walaupun kerusakan hepatoselular terjadi melalui respon kekebalan-mediated,
penggunaan steroid tidak dianjurkan. Pencegahan dan profilaksis adalah kunci untuk mengelola

virus. Pentingnya kebersihan tangan yang baik tidak bisa terlalu ditekankan dalam mencegah
penularan penyakit. Imunoglobulin digunakan untuk pra-dan pasca pajanan profilaksis, dan
menawarkan kekebalan pasif. Imunitas aktif dicapai melalui vaksinasi. Vaksin telah disetujui
untuk digunakan pada tahun 1995 dan diimplementasikan dalam vaksinasi rutin anak-anak, sama
resikonya dengan orang dewasa, untuk mengurangi kejadian keseluruhan HAV.
Pengujian Prevaccination serologi untuk menentukan kerentanan umumnya tidak
dianjurkan. Dalam beberapa kasus, pengujian mungkin biaya-efektif jika biaya dari tes ini adalah
kurang dari vaksin dan jika orang itu dari moderat ke daerah endemik tinggi dan cenderung
memiliki kekebalan sebelumnya. Prevaccination serologi pengujian anak-anak tidak dianjurkan.
Demikian pula, karena respon vaksin yang tinggi, postvaccine pengujian serologi tidak
dianjurkan.

PENCEGAHAN HEPATITIS A
HAV mudah dicegah dengan vaksinasi. Karena anak-anak sering berfungsi sebagai reservoir
penyakit, program vaksin telah ditargetkan anak sebagai cara yang paling efektif untuk
mengendalikan HAV. Dua vaksin untuk HAV tersedia dan dimasukkan ke dalam jadwal vaksinasi
rutin pada masa kanak-kanak. Pada bulan Oktober 2005, FDA mengurangi usia minimum untuk
vaksin untuk usia 12 bulan. Sebagai tanggapan, Komite Penasehat Praktek Imunisasi
direkomendasikan memperluas cakupan vaksin untuk semua anak, termasuk mengejar program
untuk anak-anak yang tinggal di daerah tanpa program vaksinasi. Rekomendasi baru
diberlakukan pada upaya untuk mengurangi tingkat kejadian HAV dan mungkin untuk
membasmi virus. Rekomendasi vaksinasi orang dewasa juga ada (Tabel 42-2).

Pencegahan rutin penularan HAV meliputi mencuci tangan secara teratur dengan sabun
dan air setelah menggunakan kamar mandi, mengganti popok, dan sebelum menyiapkan
makanan. Untuk wisatawan ke negara-negara dengan tingkat endemik tinggi HAV, bahkan

menginap jangka pendek di perkotaan dan resor kelas atas tidak bebas risiko. Secara khusus, air
yang terkontaminasi dan es, produk segar, dan setiap makanan mentah menimbulkan risiko.
Vaksin untuk Mencegah Hepatitis A
Dua vaksin virus yang dilemahkan saat ini berlisensi di Amerika Serikat: Havrix dan Vaqta.
Kedua vaksin virus tidak aktif dan tersedia untuk digunakan oleh pediatrik dan dewasa.
Perbedaan dalam dua vaksin dalam penggunaan bahan pengawet dan ekspresi kadar antigen.
Vaqta diformulasikan tanpa bahan pengawet dan menggunakan unit HAV antigen untuk
mengekspresikan potensi. Havrix menggunakan 2-phenoxyphenol sebagai pengawet dan konten
antigen dinyatakan sebagai enzyme-linked unit Immunosorbent Assay. Dosis pediatrik
diindikasikan untuk anak-anak usia 12 bulan sampai 18 tahun, dan dosis dewasa untuk pasien
usia 19 tahun dan lebih tua (Tabel 42-3). Meskipun tinggi tingkat serokonversi dari 94% yang
dicapai dengan dosis pertama, kedua vaksin merekomendasikan booster tembakan untuk
mencapai setinggi mungkin titer antibodi. Ada data yang cukup untuk menunjukkan vaksin
menawarkan perlindungan yang memadai dalam pengaturan pasca pajanan wabah. Kedua vaksin
dapat diberikan bersamaan dengan imunoglobulin dan dua merek yang dipertukarkan untuk
gambar penguat.
Kemanjuran vaksin dapat dikurangi dalam populasi pasien tertentu. Pada pasien (human
immunodeficiency virus) yang terinfeksi HIV, lebih besar respon imunogenik mungkin
berkorelasi dengan jumlah CD4 awal yang lebih tinggi. Respon terhadap vaksin HAV
sebagaimana ditentukan oleh deteksi anti-HAV setelah ditemukan vaksinasi termasuk di
antaranya pasien HIV, perempuan dan pasien dengan jumlah CD4> 200 sel / mm di vaksinasi
memiliki tingkat respons yang lebih tinggi.
Efek samping yang paling umum dari vaksin termasuk rasa sakit dan rasa hangat di
tempat suntikan, sakit kepala, malaise, dan nyeri.

Dilaporkan efek samping yang serius termasuk anafilaksis, Guillain-Barr sindrom,

pleksus brakialis neuropati, mielitis transversa, beberapa sclerosis, ensefalopati, dan eritema
multiforme. Namun, penyebab dari peristiwa yang dilaporkan belum ditetapkan. Selanjutnya,
kejadian efek samping yang serius pada populasi yang divaksinasi tidak berbeda dari kejadian

pada populasi yang tidak divaksinasi. Ini penting untuk dicatat bahwa lebih dari 65 juta dosis
vaksin telah diberikan dan meskipun pemantauan rutin untuk kejadian yang tidak diinginkan,
tidak ada data yang menunjukkan insiden lebih besar dari efek samping yang serius antara orangorang divaksinasi dibandingkan dengan orang yang tidak divaksinasi. Vaksin ini dianggap aman.
Twinrix adalah vaksin bivalen untuk hepatitis A dan B yang disetujui oleh FDA pada
tahun 2001. Vaksin ini disetujui untuk orang usia 18 dan lebih tua dan diberikan pada 0, 1, dan 6
bulan. Meskipun serokonversi melebihi 90% untuk HAV setelah dosis pertama, seri tiga dosis
penuh diperlukan untuk serokonversi virus hepatitis B (HBV) yang maksimal. Vaksin kombinasi
memberikan keuntungan dari imunisasi terhadap kedua jenis hepatitis dalam vaksin tunggal.
Immunoglobulin
Ig digunakan ketika sebelum atau setelah pencegahan pajanan terhadap infeksi HAV diperlukan.
Sebuah persiapan steril antibodi terkonsentrasi terhadap HAV, Ig memberikan perlindungan
melalui transfer pasif antibodi. Ig yang paling efektif jika diberikan dalam masa inkubasi infeksi.
Penerimaan Ig dalam 2 minggu pertama infeksi akan mengurangi infektivitas dan moderat
infeksi pada 85% pasien. Pasien yang menerima setidaknya 1 dosis vaksin HAV setidaknya 1
bulan sebelumnya tidak perlu pra-atau pasca pajanan profilaksis dengan Ig. Ig adalah tersedia
baik sebagai suntikan intravena (IV) dan IM tapi untuk HAV eksposur, hanya IM yang
digunakan. Jika diberikan pada bayi atau perempuan hamil, perumusan thimerosal bebas harus
digunakan.
Wisatawan internasional adalah populasi pasien utama menerima preexposure profilaksis
dengan Ig. HAV vaksinasi atau profilaksis dengan Ig dianjurkan bagi wisatawan untuk negaranegara dengan tingkat endemik tinggi HAV. Efek samping yang serius jarang terjadi. Anafilaksis
telah dilaporkan pada pasien dengan defisiensi Ig A. Pasien yang memiliki
reaksi anafilaksis ke Ig tidak harus menerimanya. Tidak ada kontraindikasi untuk digunakan
dalam kehamilan atau menyusui.
Dosis dari Ig adalah sama untuk orang dewasa dan anak-anak. Untuk pasca pajanan
profilaksis dan untuk cakupan preexposure jangka pendek <3 bulan, dosis tunggal 0,02 mL / kg
diberikan intramuskuler. Untuk jangka panjang preexposure profilaksis 5 bulan, dosis tunggal
0,06 mL / kg digunakan. Entah otot deltoid atau glutealis dapat digunakan. Pada anak-anak lebih
muda dari usia 24 bulan, Ig dapat diberikan di anterolateral otot paha. Bagi orang yang baru-baru
ini terkena HAV dan siapa yang tidak divaksinasi sebelumnya, penggunaan Ig ditunjukkan dalam
situasi berikut:
(A) ketika kontak langsung dengan orang yang terinfeksi HAV;
(B) semua staf dan peserta pusat penitipan anak saat HAV didokumentasikan, (c) jika mereka
terlibat dalam paparan sumber yang sama, karena Misalnya, dalam wabah yang ditularkan

melalui makanan dengan makanan HAV terinfeksi handler, penjamah makanan lain di lokasi
harus menerima Ig, jika Kasus orang yang menangani makanan dan memiliki kebersihan yang
buruk atau diare, pelanggan lokasi juga harus menerima Ig jika mereka dapat diidentifikasi dan
terletak dalam 2 minggu paparan, (d) kontak kelas dari pasien kasus indeks, dan (e) sekolah,
rumah sakit, dan tempat kerja di mana terjadi kontak pribadi yang dekat dengan kasus pasien.
Ig dapat diberikan bersamaan dengan vaksin HAV. Meskipun titer antibodi akan lebih
rendah daripada jika vaksin diberikan sendiri saja, respon masih protektif. Namun, Ig dapat
mengganggu respon vaksin lain dan harus ditunda. Campak, gondok, dan vaksin rubella (MMR)
harus ditunda untuk minimal 3 bulan setelah diterimanya Ig. Vaksin varicella harus ditunda
selama 5 bulan. Sebaliknya, Ig tidak harus diberikan kepada pasien yang menerima MMR dalam
waktu 2 minggu atau vaksin varicella dalam waktu 3 minggu. Dalam situasi di mana manfaat
dari Ig lebih besar daripada manfaat dari vaksin lainnya, vaksinasi ulang dapat dilakukan setelah
penggunaan Ig. Untuk MMR, vaksinasi ulang harus minimal 3 bulan kemudian, dan untuk
vaksin varisela, sedikitnya 5 bulan kemudian. Secara umum, Ig tidak mengganggu vaksin yang
telah dilemahkan dan dapat diberikan secara aman dengan vaksin lainnya biasanya diberikan
kepada wisatawan ke beberapa negara berkembang, seperti virus polio oral dan vaksin demam
kuning.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Meskipun biaya wabah HAV yang signifikan, vaksinasi rutin dari semua individu biayanya tidak
efektif. Sebaliknya, dengan menargetkan pada populasi berisiko, sebagian besar kasus dapat
dicegah. Anak-anak memainkan peran penting dalam ketekunan penyakit. Penggunaan vaksin
HAV biayanya efektif pada anak-anak dan menunjukkan yang paling bermanfaat bagi kontak
pribadi anak-anak, yang mencerminkan peran anak sebagai reservoir untuk penyakit.
Penggunaan gabungan vaksin HAV-HBV adalah efektif dalam mengurangi biaya yang terkait
dengan HAV antara orang-orang yang berada pada peningkatan risiko infeksi. Di antara 100.000
pekerja kesehatan di negara endemik tinggi, vaksin ini diharapkan dapat mengurangi jumlah hari
kerja terkait kerugian dari 34.463 ke 4.667 hari, seorang diperkirakan menghemat mencapai $
6.1 juta. Hampir $ 2 juta di tabungan bisa terlihat pada biaya yang terkait dengan pengobatan
HAV. Dalam klinik penyakit menular seksual yang melayani 1 juta pasien, gabungan Vaksin
diharapkan untuk mencegah 2.263 infeksi yang tak terlihat dan biaya $ 13.397 per kualitasadjusted life-year (QALY). Kedua studi memprediksikan antara $ 2 dan $ 2,5 juta pada
penghematan terkait dengan pengobatan HAV, menyadari sebagian besar di rawat inap
berkurang. Risiko HAV dari transmisi makanan di Amerika Serikat rendah dan dapat dihindari
dalam banyak kasus dengan kepatuhan untuk mempraktekkan kebersihan dasar.

HEPATITIS B

Meskipun vaksin dibuat dan tersedia pada tahun 1981, HBV telah menginfeksi secara akut lebih
dari 2 miliar orang di seluruh dunia, menyebabkan infeksi kronis pada lebih dari 350 juta orang.
Infeksi kronis dengan HBV merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama karena
berfungsi sebagai reservoir untuk terus penularan HBV dan menimbulkan risiko kematian yang
signifikan akibat penyakit liver. Lebih dari 1 juta orang per tahun meninggal sebagai hasil dari
sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler (HCC).
EPIDEMIOLOGI
Menurut CDC, hanya 12% dari populasi global tinggal di sebuah daerah prevalensi rendah untuk
hepatitis B, didefinisikan sebagai daerah di mana <2% dari populasi adalah HBsAg (hepatitis B
surface antigen)-positif. Prevalensi dapat bervariasi regional, namun, daerah umumnya terkait
dengan tingkat infektivitas tinggi termasuk sub-Sahara Afrika, sebagian besar Asia, serta
Amazon dan bagian selatan dan Timur Tengah Eropa. Daerah prevalensi tinggi, sekitar 45% dari
global penduduk, menjadi perhatian khusus karena sebagian besar infeksi dari bayi dan anakanak dan > 90% dari kasus menyebabkan suatu negara menjadi carrier kronis. Meskipun kurang
dari 1% dari orang memiliki infeksi kronis di kedua Eropa Barat dan Amerika Utara, di Amerika
Serikat, HBV jenis yang paling umum kedua hepatitis virus akut dan ketiga penyakit yang dapat
dicegah paling dilaporkan, kedua HAV. Ada sekitar 1,25 juta orang terinfeksi kronis HBV di
Amerika Serikat. Pada tahun 2005, diperkirakan 51.000 orang menderita infeksi baru. Setiap
tahun, diperkirakan 3.000 sampai 5.000 orang meninggal dari penyakit hati kronis disebabkan
HBV.
HBV ditularkan secara seksual, parenteral, dan perinatal. Di daerah dengan prevalensi tinggi
HBV, penularan perinatal dari ibu ke bayi yang paling umum, sedangkan di daerah prevalensi
menengah, transmisi horisontal dari anak ke anak yang paling umum. Hubungan seksual, baik
homoseksual dan heteroseksual, dan penggunaan obat suntik adalah bentuk dominan dari
transmisi rendah endemik negara-negara seperti Amerika Serikat. Konsentrasi HBV yang tinggi
dalam darah, serum, dan eksudat luka orang yang terinfeksi. Virus ini terdeteksi dalam jumlah
moderat dalam air mani, cairan vagina, dan air liur, dan hadir dalam konsentrasi rendah dalam
urin, feses, keringat, air mata, dan ASI. Penularan dapat terjadi melalui kontak dengan cairan
tubuh yang terinfeksi dengan tidak adanya darah, karena virus mungkin stabil dalam lingkungan
selama beberapa hari. Di Amerika Serikat pada tahun 2004, tidak ada faktor risiko yang dapat
diidentifikasi untuk mayoritas infeksi akut dengan HBV. Perjalanan internasional yang paling
umum diidentifikasi faktor resikonya, diikuti dengan penggunaan obat suntik dan kontak seksual
atau serumah dengan seseorang yang terinfeksi hepatitis B. Antara anak-anak muda dari 15 tahun
usia, keseluruhan faktor risiko terbesar pada tahun 2004 adalah perjalanan internasional. Tidak
ada kasus yang terdokumentasi untuk pasien yang menerima transfusi atau hemodialisis. Di
antara ras dan kelompok etnis, HBV tertinggi di antara orang kulit hitam non-Hispanik. Asia /
Kepulauan Pasifik dan kulit putih non-Hispanik memiliki tingkat yang sama, sedangkan
Hispanik memiliki tingkat HBV terendah.

Cara penularan memiliki implikasi klinis karena infeksi kronis berhubungan dengan
infeksi yang didapat pada pasien yang lebih muda, terutama mereka yang terinfeksi dalam
kandungan dan pada anak usia dini.

ETIOLOGI
HBV adalah virus DNA dari keluarga Hepadnaviridae. Virus ini sebagian berantai ganda, DNA
melingkar dengan 3.200 pasang basa yang biasanya menginfeksi sel-sel hati, meskipun telah
ditemukan dalam ginjal, pankreas, dan sel-sel mononuklear. Tujuh genotipe HBV ada (A sampai
H) dengan distribusi geografis yang berbeda (Tabel 42-4). Sekarang kemungkinan bahwa
prevalensi genotipe dapat tergantung pada cara transmisi jenis B dan C ditemukan di daerah di
mana transmisi vertikal adalah cara utama infeksi. Korelasi antara hasil klinis dan genotipe HBV
telah disarankan, dengan genotipe C dikaitkan dengan cidera hati yang lebih parah, termasuk
sirosis hati dan berkembang menjadi kanker hati. Keterbatasan catatan dari studi ini adalah
ukuran sampel kecil dan sering didominasi penelitian dari Asia, terutama membandingkan
genotipe B dan C. Meskipun demikian, sebuah studi dari beragam populasi pasien imigran yang
terinfeksi dengan genotipe A, B, C, D, dan E, mengkonfirmasi bahwa lebih fibrosis hati yang
berat secara signifikan lebih tinggi dalam genotipe HBV A, C, dan D pasien yang terinfeksi.
Genotipe B mungkin lebih jinak karena dikaitkan dengan serokonversi yang lebih cepat. Mutasi
yang resistan mungkin berkontribusi terhadap genotipe virulensi dan karenanya dampak
keparahan penyakit hati dalam infeksi.

PATOFISIOLOGI
Setelah infeksi, replikasi virus dimulai dengan lampiran virion pada reseptor permukaan sel
hepatosit. Partikel diangkut ke inti sel di mana DNA akan diubah menjadi tertutup, DNA bulat
yang berfungsi sebagai pola untuk RNA pregenomic.

Virus RNA ini kemudian direkam dan dibawa kembali ke sitoplasma dimana dapat berfungsi
alternatif sebagai reservoir untuk template virus berikutnya atau tunas ke dalam membran
intraseluler dengan amplop virus protein dan menginfeksi sel-sel lain. Genom virus memiliki
empat rangka pembaca coding untuk berbagai protein dan enzim yang diperlukan untuk replikasi
dan penyebaran virus. Beberapa dari protein ini digunakan untuk diagnosa (Tabel 42-5). HBsAg
adalah yang paling banyak dari tiga antigen permukaan dan terdeteksi pada saat timbulnya gejala
klinis. Ketekunan ini melewati 6 bulan setelah deteksi awal sesuai dengan infeksi kronis dan
menimbulkan peningkatan risiko sirosis, dekompensasi hati, dan kanker hati. Pengembangan
antibodi terhadap HbsAg (Anti-HBSAG) memberikan kekebalan terhadap virus dan
pembersihan HbsAg dikaitkan dengan hasil yang menguntungkan. Pengkodean untuk sekresi
protein hepatitis Be antigen (HBEAG) dan inti antigen hepatitis B (HBCAG) protein. Meskipun
peran HbeAg dalam infeksi samar, itu hadir dalam infeksi akut dan digantikan oleh antibodi
(anti-HBeAg) setelah infeksi teratasi. HBeAg diasumsikan menjadi penanda replikasi virus dan
infectiv-ity, namun sekarang diketahui bahwa beberapa mutan virus ada yang dapat memiliki
atau penurunan fungsi HBeAg, meskipun kemampuan mereka untuk meniru tidak terpengaruh.
HbeAg mutan negatif menimbulkan tantangan klinis tertentu karena mereka tahan terhadap
pengobatan. HBCAG adalah protein nukleokapsid, bila diekspresikan pada hepatosit,
mempromosikan kematian sel kekebalan-dimediasi. Tingkat tinggi antibodi (IgM anti-HBc Ag)
yang terdeteksi selama infeksi akut. Deteksi IgM anti-HBcAg juga alat tes yang dapat diandalkan
untuk mendiagnosis hepatitis fulminan akut di mana HBsAg dan HBV DNA sering tidak
terdeteksi. Pasien yang merespon vaksin hanya akan memiliki anti-HBsAg.

HBV sendiri tampaknya tidak menjadi patogen ke sel-sel, melainkan berpikir bahwa
respon kekebalan terhadap virus adalah sitotoksik untuk hepatosit. Antigen respon inflamasi
nonspesifik dipicu oleh sel T mungkin bertanggung jawab untuk sebagian besar kerusakan hati,
dengan kemajuan untuk sirosis dan kanker hati. Respon imun termasuk histocompatibility
complex (MHC) kelas I CD8 sel T sitotoksik dan MHC kelas II CD4 sel T-helper. Dalam infeksi
akut dan kronis, respon antibodi yang kuat. Dalam infeksi akut, bagaimanapun, respon sel T
sitotoksik sangat penting untuk pemberantasan virus. Jika respon lemah, seperti infeksi kronis.
Selain itu, luka pada hati ini kemungkinan disebabkan oleh sekunder, peradangan nonspesifik
yang diaktivasi oleh respon limfosit sitotoksik awal dan sebagai upaya oleh sistem kekebalan
tubuh untuk membersihkan virus dengan menghancurkan antigen HBV menyajikan hepatosit.
Pemusnahan hasil hepatosit dalam pelepasan dari sirkulasi, dan seterusnya meningkat, tingkat
ALT.

Cirrhosis
Hasil Sirosis hati sebagai upaya untuk menumbuhkan ketika dalam lingkungan peradangan
persisten. Seperti virus hepatitis lain yang menyebabkan sirosis, konsumsi alkohol terus-menerus

memperburuk kerusakan hepatoseluler. Kebanyakan pasien dengan sirosis kompensasi yang baik
asimptomatik atau dengan gejala ringan seperti nyeri epigastrium dan dispepsia. Selama sirosis,
hati memasuki siklus kerusakan hati yang sedang berlangsung, fibrosis, dan upaya regenerasi.
Klasik penampilan hati kecil dan ceking mencerminkan efek ireversibel nodul regenerasi sel
yang terintegrasi dengan infiltrat jaringan fibrosa akibat inflamasi. Virus dan faktor klinis
keduanya mempengaruhi hasil dari sirosis (Tabel 42-6). Perkembangan sirosis sebagian besar
berbahaya dan pasien dapat tetap stabil selama bertahun-tahun sebelum perkembangan penyakit.
Diperkirakan 20% dari semua hepatitis B kronis pasien komplikasinya berkembang dari
insufisiensi hati dan hipertensi portal sebagai kemajuan kompensai sirosis mereka untuk
kompensasi dalam jangka waktu 5 tahun. Biasanya, temuan klinis awal dari dekompensasi sirosis
adalah asites, sakit kuning, perdarahan varises, ensefalopati, atau kombinasi dari banyak gejala.
Kerusakan permanen. Pengobatan adalah perawatan suportif dan pasien yang berkandidat untuk
transplantasi hati.
Hepatocellular Carcinoma
HBV merupakan faktor risiko yang diketahui untuk pertumbuhan HCC dan di daerah endemik
HBV yang tinggi, komplikasi utama dari infeksi. Perkembangan HCC bisa berbahaya, terjadi
dalam ketiadaan sirosis atau di hadapan klinis diam, kompensasi sirosis. Banyak pasien dengan
HCC tidak memiliki tanda-tanda dekompensasi sirosis. Virus itu sendiri tidak mungkin agen
penyebab dari kanker. Dalam kebanyakan kasus, HCC berkembang setelah bertahun-tahun
mengalami proses inflamasi yang dipicu oleh infeksi HBV yang sedang berlangsung.
Dibandingkan dengan virus hepatitis C (HCV), namun, HBV tampaknya mempengaruhi efek
karsinogenik langsung sebagaimana dibuktikan oleh kehadirannya dalam berkurangnya penyakit
hati yang berat, dan di antara pasien dengan HCC yang lebih lanjut, infeksi HBV dikaitkan
dengan tingkat kelangsungan hidup yang buruk.

Beberapa faktor menyebabkan perkembangan HCC, serta memprediksi kelangsungan

hidup (lihat Tabel 42-6). HCC lebih umum terjadi pada laki-laki, pada pasien yang lebih tua;
pada pasien koinfeksi dengan HCV atau hepatitis delta, dan pada pasien dengan tanda serologi

infeksi HBV masa lalu atau sekarang, sirosis yang sudah ada sebelumnya, atau terus
mengkonsumsi alkohol. Risiko kematian dan meningkatnya dekompensasi dengan penyakit hati
yang mendasarinya. Host-spesifik lainnya atau faktor lingkungan dapat mempengaruhi jalannya
penyakit hati. Pada pasien Asia, tumor HCC biasanya terlihat pada pasien yang sehat, sedangkan
kanker hati biasanya terlihat pada pasien kulit putih dengan penyakit hati kronis. Tingkat HBV
DNA tinggi terus menerus ( 10.000 kopi / mL) memprediksi perkembangan HCC, bahkan
setelah disesuaikan untuk jenis kelamin, usia, merokok, konsumsi alkohol, status HBeAg,
Tingkat ALT, dan sirosis hati. Status HBeAg bukan merupakan faktor risiko. Pada pasien sehat
tanpa koinfeksi atau yang tidak memiliki HCC atau dekompensasi pada saat seroclearance,
seroclearance HBsAg memprediksi hasil jangka panjang yang menguntungkan. Predictors
tambahan bertahan hidup termasuk usia yang lebih muda dan pemeliharaan fungsi hati
sebagaimana dibuktikan oleh penemuan laboratorium.

PRESENTASI KLINIS
Gejala klinis dan perjalanan infeksi HBV dibedakan dari jenis lain hepatitis virus. Tiga fase
infeksi HBV telah ada. Selama fase awal atau akut dari infeksi HBV pada orang dewasa dan
anak-anak, HBV memasuki 4 - 10 minggu masa inkubasi, di mana antibodi terhadap inti HBV
diproduksi dan virus bereplikasi dengan cepat. Hasil replikasi virus aktif dalam serum HBV
tingkat DNA dan sekresi HBeAg yang tinggi. Tigkat ALT akan naik sedikit, tetapi kebanyakan
pasien akan tetap asimtomatik. Gejala, jika mereka terjadi, termasuk demam, anoreksia, mual,
muntah, sakit kuning, urin berwarna gelap, tinja berwarna tanah liat atau pucat, dan perut nyeri.
Kebanyakan neonatus dan anak-anak anicteric dan tidak memiliki gejala klinis, sedangkan
sampai setengah dari pasien dewasa yang ikterik. HbsAg tidak terdeteksi sampai setelah viremia
yang signifikan. Awal fase dianggap imunotoleran karena tidak ada kerusakan hati yang
berkelanjutan, sebagaimana dibuktikan oleh tingkat ALT yang umumnya normal. Pasien sangat
menular selama masa ini. Dalam kandungan didapatkan infeksi, dan pada anak-anak, fase dapat
berlangsung selama beberapa dekade-sampai dewasa. Anak yang terinfeksi menimbulkan risiko
tertentu karena mereka sering tanpa gejala, tidak terdiagnosis, dan sangat menular.
Tahap immunoactive ditandai penurunan tingkat HBV DNA dengan sekresi HBeAg yang
berkelanjutan. Pasien dengan gejala flare intermiten hepatitis dan peningkatan yang nyata dalam
tingkat ALT. Lebih sering timbul berhubungan dengan kemajuan penyakit. Fase dapat
berlangsung beberapa minggu pada penyakit akut, dan selama bertahun-tahun pada pasien
dengan penyakit kronis. Sebagai sistem kekebalan tubuh inang mencoba untuk mengendalikan
infeksi dengan menghentikan replikasi virus aktif, Tingkat serum DNA HBV turun sampai tidak
terdeteksi, tingkat ALT normal, dan menyelesaikan necroinflammation hati.
Jika infeksi membatasi diri, HBV DNA cepat reda, HBeAg menghilang dalam beberapa
minggu, dan HBsAg biasanya sembuh dalam 4 bulan. Fase akhir serokonversi dan didefinisikan

oleh penggantian HBeAg dengan anti-HBeAg. Faktor pendukung seroconversi termasuk jenis
kelamin perempuan, usia yang lebih tua, aktivitas biokimia, dan genotipe. Flare hepatitis dengan
tingkat ALT> 5 kali atas batas normal, dibandingkan dengan <5 kali batas atas normal, sesuai
dengan peningkatan aktivitas sistem kekebalan tubuh dan mendahului sero-konversi. Genotipe B
dikaitkan dengan seroconversion sebelumnya dibandingkan genotipe C.

HBV kronis
Pasien yang terus memiliki HBsAg dan HbeAg yang terdeteksi dan titer serum tinggi dari HBV
DNA selama lebih dari 6 bulan memiliki HBV kronis. Tabel 42-7 mencantumkan fitur klinis
kronis hepatitis B. Faktor paling prediktif untuk mengembangkan kronis infeksi usia. Infeksi
Perinatal hampir selalu menghasilkan kronis infeksi karena toleransi kekebalan terhadap virus
tersebut. Risiko penurunan kronisitas ke tingkat 30% pada bayi dan untuk kurang dari 5% dari
infeksi akut pada dewasa.

Infeksi kronis dapat dikontrol dalam banyak kasus, tetapi obat ini tidak dimungkinkan karena
template HBV terintegrasi ke dalam host genom. Pada pasien dengan siklus berulang ekspresi
virus dan tuan rumah respon kekebalan tubuh, kerusakan hati yang progresif terjadi kemudian.
Pasien dapat dibagi menjadi dua jenis hepatitis B kronis: mereka yang HbeAg-positif dan mereka
yang HBeAg-negatif. Kemampuan untuk mengekspresikan HBeAg oleh virus membedakan dua
jenis infeksi kronis. Pasien yang HBeAg-negatif dapat dibagi lagi ke dalam aktif atau tidak aktif
operator. HB pasien HBV kronis EAG-negatif yang adalah operator yang aktif memiliki tinggi
serum HBV DNA, tingkat peningkatan ALT, dan necroinflammation hati. Kursus klinis

cenderung memburuk dengan tingkat yang sangat rendah remisi spontan. Pasien mungkin
memiliki periode panjang remisi penyakit tetapi flare berulang hepatitis dengan peningkatan
frekuensi dan tingkat keparahan dapat berkembang menjadi sirosis dan HCC. Hbe Pasien HBV
kronis Ag-negatif yang tidak aktif carri-ers telah terdeteksi HBSAG dan anti-HBeAg dan
memiliki ALTs normal. Populasi pasien biasanya mengalami tentu saja lebih jinak penyakit,
dengan kemungkinan remisi jangka panjang, bahkan seroconver-sion, meskipun reaktivasi
dimungkinkan dengan perkembangan untuk cirrho-sis dan HCC. Jarang, pasien akan
menyelesaikan infeksi mereka. Pasien dengan HBsAg terdeteksi tetapi dengan anti-HBsAg dan
anti-HbcAg mewakili sebagian kecil pasien yang tidak mungkin mengalami reinfeksi atau
reaktivasi kecuali imunosupresi.

HBV MUTASI
Di antara virus DNA, HBV penting untuk secara signifikan yang laju mutasi yang lebih tinggi.
Salah satu mutasi paling umum terdiri dari substitusi nukleotida baik mencegah atau
menyebabkan downregulation produksi HBeAg. Mutasi ini berakibat dalam infeksi kronis yang
mungkin memiliki prognosis jangka panjang yang rendah. Biasanya mutasi muncul selama
infeksi dan bukan sebagai infeksi oleh bentuk mutan virus. Tekanan selektif antiviral analog Lnucleoside, termasuk lamivudine, menyebabkan YMDD mutasi. Mutasi ini terkait dengan situs
aktif polimerase DNA dan menyebabkan situs aktif diubah. Kejadian meningkat resistensi
lamivudine dengan setiap tahun berikutnya Terapi dan mungkin terkait dengan penyakit yang
lebih parah progresif-sion. Resistansi silang dari lamivudine-tahan mutan YMDD untuk
telbivudine telah diperagakan dan pasien yang diobati dengan kedua lamivudine dan telbivudine
menunjukkan mutasi yang resistan terhadap kedua obat. Resistensi Telbivudine-spesifik juga
dapat terjadi pada tingkat yang lebih rendah daripada yang terlihat pada lamivudine. Mutasi
lainnya termasuk resistensi dengan adefovir dan entecavir. Penambahan lamivudine di adefovir
resistensi dapat mengatasi perlawanan meskipun optimal penatalaksanaan baik Adefovir atau
strain resisten entecavir tidak jelas.

PENCEGAHAN HEPATITIS B
Meskipun pengenalan vaksin HBV pada tahun 1981 dan rekomendasi pada vaksinasi pada tahun
1982, tingkat HBV tidak menurun dalam awal 1980-an. Penurunan awal dalam insiden
kemungkinan besar disebabkan perubahan perilaku di antara kelompok berisiko tinggi sebagai
akibat dari diakuisisi sindrom defisiensi imun (AIDS) epidemi. Penurunan 94% di tarif antara
tahun 1990 dan 2004 terlihat pada anak-anak dan remaja, yang dimulai dengan inisiasi skrining
ibu hamil dan imunisasi berikutnya bayi dan rekomendasi yang ditetapkan pada 1990-an untuk

mengimunisasi remaja. Peraturan berlaku Keselamatan pendudukan-pational dan Kesehatan

Administrasi (OSHA) jauh berkurang keseluruhan suku bunga sebesar 75% AS.

Profilaksis terhadap HBV dapat dicapai dengan vaksinasi atau dengan kekebalan pasif
pada kasus pasca pajanan dengan hepatitis B immunoglob-ulin. Vaksinasi adalah strategi yang
paling efektif untuk mencegah infeksi dan strategi vaksinasi yang komprehensif telah
dilaksanakan di Amerika Serikat (Tabel 42-8). Vaksin menggunakan HBsAg untuk antigen
melalui teknologi DNA rekombinan menggunakan ragi untuk mendorong imunitas aktif. Lebih
dari 60 juta remaja dan lebih dari 40 juta bayi dan anak-anak telah menerima vaksin HBV di
Amerika Serikat sejak 1982. Vaksin ini dianggap aman. Sejak tahun 2000, vaksin berlisensi di
Amerika Serikat juga mengandung satu pun atau melacak jumlah thimerosal sebagai pengawet.
Vaksin yang tersedia meliputi dua single-antigen products dan tiga produk kombinasi. Kedua
produk tunggal-antigen adalah Recombivax HB dan Engerix-B. Twinrix adalah vaksin
kombinasi untuk HAV dan HBV pada orang dewasa. Comvax dan Pediarix digunakan untuk
anak-anak dan digunakan untuk HBV bersama dengan vaksin dijadwalkan lainnya.
Imunitas pasif dalam bentuk anti-HBsAg menawarkan sementara perlindungan terhadap
HBV dan digunakan dalam hubungannya dengan vaksin hepati-tis B untuk profilaksis pasca
pajanan.

PENGOBATAN

Virus Hepatitis B
HASIL YANG DIINGINKAN
Infeksi HBV tidak dapat disembuhkan, melainkan, tujuan terapi adalah untuk meningkatkan
peluang untuk seroclearance, mencegah perkembangan penyakit sirosis dan kanker hati, dan
untuk meminimalkan cedera lebih lanjut pada pasien dengan kerusakan hati yang sedang
berlangsung.

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Respon terhadap terapi dipantau oleh biokimia (normalisasi tingkat ALT), pemeriksaan histologis
sel hati dari biopsi (minimal penurunan 2-point dalam aktivitas histologi dibandingkan dengan
dasar-line biopsi), dan respon virologi (tidak terdeteksi tingkat serum HBV DNA dan hilangnya
HBeAg pada pasien yang HbeAg-positif). Pemeliharaan penekanan virus didefinisikan sebagai
daya tahan respon. Dalam pasien HbeAg-positif, terapi sukses termasuk hilangnya status HbeAg
dan serokonversi anti-HBeAg. Penanda serologis lainnya adalah biasanya tidak dievaluasi dalam
uji klinis. Rekomendasi untuk mengobati-ment mempertimbangkan usia pasien, serum HBV
DNA dan kadar ALT, sebagai serta bukti histologis dan perkembangan klinis penyakit (Gambar

42-1 dan 42-2). Tidak semua pasien HBV kronis adalah kandidat untuk pengobatan. Beberapa
pasien mungkin paling dikelola dengan periodik pemantauan untuk perkembangan penyakit
karena kemungkinan untuk terapi respon tidak mungkin dan tidak lebih besar daripada risiko dan
biaya berhubungan dengan pengobatan. Berbagai pedoman telah diterbitkan dan update dibuat
dengan lebih banyak obat diindikasikan untuk digunakan dalam HBV.
NONPHARMACOLOGIC TERAPI
Semua pasien HBV kronis harus diberi konseling tentang pencegahan transmisi penyakit. Kontak
seksual dan rumah tangga harus divaksinasi. Untuk meminimalkan kerusakan hati lebih lanjut,
semua pasien HBV kronis harus menghindari alkohol dan diimunisasi terhadap HAV. Tidak ada
tingkat alkohol penggunaan telah ditetapkan sebagai aman. Selain itu, pasien mengimbau baya
untuk berkonsultasi penyedia medis mereka sebelum menggunakan baru obat-obatan, termasuk
herbal dan nonprescription drugs.
Obat herbal merupakan pilihan menarik bagi banyak pasien. Empat persiapan umum
termasuk Phyllanthus, milk thistle, Gly-cyrrhizin (ekstrak akar licorice), dan campuran herbal
yang dikenal sebagai Liv 52. Meskipun beberapa produk mungkin memiliki beberapa manfaat,
kualitas metodelogi dari percobaan mengevaluasi herbal miskin. Acak, studi plasebo-terkontrol
dan tindak lanjut jangka panjang Data masih kurang. Meta-analisis studi yang ada menunjukkan
bahwa susu thistle dan Liv 52 tidak mempengaruhi jalannya penyakit hati.
Pengobatan herbal tidak dianjurkan untuk pasien dengan hepatitis B kronis.
TERAPI FARMAKOLOGIS
Karena kerusakan hati ditopang oleh replikasi virus yang sedang berlangsung, terapi obat
bertujuan untuk menekan replikasi virus baik oleh kekebalan tubuh mediasi atau antivirus. Di
Amerika Serikat, interferon (IFN)-2b, Lamivudine, telbivudine, adefovir, entecavir, dan
pegylated IFN-2a semua disetujui sebagai lini pertama pilihan terapi untuk HBV kronis.
Interferon
IFN-2btherapy adalah terapi yang disetujui pertama untuk pengobatan HBV dan meningkatkan
hasil jangka panjang dan kelangsungan hidup. Bertindak sebagai tuan rumah
sitokin, ia memiliki antivirus, antiproliferatif, dan imunomodulator efek dalam HBV kronis.
Beberapa faktor berkorelasi dengan peningkatan respon terhadap terapi IFN, termasuk
peningkatan ALT dan HBV DNAtingkat, skor tinggi histologis aktivitas di biopsi, dan menjadi
non-Asia. Pasien Asia cenderung memiliki kadar ALT lebih normal di kronis infeksi,
mengacaukan dampak sebenarnya dari etnis terhadap infeksi.
Pasien yang menanggapi terapi IFN cenderung memiliki respon yang lebih tahan lama
daripada yang terlihat dengan lamivudine, kemungkinan sebagai akibat dari Stimulasi IFN

tentang respon imun untuk terinfeksi HIV. Tingkat sero-konversi berkisar dari 30% sampai 40%
dan sering permanen, meskipun kambuh lebih mungkin di HbeAg pasien negatif. Itu durasi
terapi terbatas, meskipun durasi optimal mengobati-pemerintah tidak jelas. Pengobatan untuk
minimal 12 bulan dikaitkan dengan tingkat yang lebih besar berkelanjutan tanggapan virologi
dibandingkan pengobatan selama 4 sampai 6 bulan. Serokonversi dapat terjadi selama atau
setelah terapi com-plete. Durasi pengobatan diperpanjang dari 24 bulan dapat menguntungkan
sulit-untuk-mengobati HbeAg-negatif pasien. Terapi IFN konvensional terkendala dengan
berbagai masalah, termasuk ketidaknyamanan suntikan tiga kali seminggu, namun, standar terapi
interferon memiliki hampir telah digantikan oleh penggunaan IFN pegilasi (PEG IFN-) karena
manfaat dalam kemudahan administrasi, penurunan profil efek samping, dan perbaikan dalam
keberhasilan. Dibandingkan dengan IFN konvensional, PEG-IFN memiliki panjang paruh
memungkinkan suntikan seminggu sekali. Untuk HBV pengobatan, formulasi PEG-IFN disetujui
PEG-IFN-2a. Stud-ies membandingkan PEG-IFN-2a monoterapi dengan PEG-IFN-2a Terapi
kombinasi lami-vudine menunjukkan bahwa terapi kombinasi menyebabkan penekanan HBV
DNA lebih besar dari PEG-IFN-2a monother-APY, PEG-IFN-2amonotherapy baik dicapai
HBeAg seroconver-sion dibandingkan monoterapi lamivudine dengan tidak ada perbedaan dalam
kombinasi terapi, dan terapi kombinasi menghasilkan kurang lamivudine perlawanan dari
monoterapi lamivudine. Terapi berbasis interferon adalah masih terbatas oleh beberapa efek
samping (Tabel 42-9). Risiko tinggi Infeksi menghalangi penggunaan IFN pada pasien sirosis
dekompensasi. Pada pasien dengan sirosis kompensasi, IFN tampaknya aman dan efektif,
meskipun dapat menimbulkan flare hepatik dan endapan hati dekompensasi.
Lamivudine
Lamivudine, sebuah analog nukleosida, memiliki aktivitas antivirus terhadap HIV dan
HBV. Dosis 100 mg sehari, durasi yang optimal dari pengobatan tidak diketahui. Dalam kedua
HBeAg-positif dan negatif pasien, lamivudine menunjukkan penekanan virus yang mendalam.
Tingkat HBV DNA serum tidak terdeteksi dalam 90% dari lamivudine-diperlakukan pasien
setelah 4 minggu. Normalisasi tingkat ALT terjadi gradu-sekutu lebih dari 3 sampai 6 bulan pada
kebanyakan pasien. Selain itu, fibrosis perubahan berkurang dan dapat dibatalkan dalam
beberapa kasus. Respon untuk lamivudine tergantung pada tingkat ALT dasar, dengan tingkat
yang lebih tinggi sesuai dengan kemungkinan lebih besar terinfeksi.

Tarif Seroconver-sion meningkat dengan durasi terapi dan berada pada 50% oleh tahun kelima
terapi. Keuntungan dari terapi berbasis lamivudine termasuk profil keamanan dan tolerabilitas
pasien dan kenyamanan dari tablet oral. Selain itu, lamivudine aman dapat digunakan dalam
imunosupresi dan pasien sirosis. Namun, lamivudine Terapi ini bukan tanpa masalah. Tidak ada
durasi jelas pengobatan dan HbeAg pasien negatif memiliki kurang dari 20% virus tingkat
penekanan setelah 12 bulan terapi. Serum HBV tingkat DNA kembali ke baseline setelah
penghentian terapi. Tingkat serokonversi kurang dari 20% setelah 1 tahun terapi dan akan
kambuh pada sampai dengan 58% pasien. Tingkat kambuh yang tertinggi di kalangan pasien
Asia. Perlawanan tidak bisa dihindari dan dapat merusak nilai pengobatan. Itu munculnya mutan
YMDD meningkat dengan setiap tahun berikutnya terapi, dengan tingkat mendekati 70% setelah
4 tahun terapi, dan terkait dengan pengembalian serum HBV DNA dan peningkatan ALT tingkat.
Meskipun serokonversi dapat terjadi bahkan setelah muncul-Ance mutan resisten, prognosis
buruk untuk sebagian besar pasien yang mengembangkan resistensi. Dalam HBeAg-negatif
hepatitis B kronis, dimana terapi jangka panjang dan durasi pasti dari terapi diketahui, resistensi
merupakan masalah yang sangat menakutkan.

Adefovir
Adefovir dipivoxil adalah analog nukleosida asiklik adenosin monofosfat. Obat bertindak dengan
menghambat HBV DNA polimer-ase. Hal ini tertutup pada 10 mg sehari selama 1 tahun,
meskipun optimal durasi terapi tidak diketahui. Sebuah kursus 48 minggu pengobatan adalah
efektif dalam meningkatkan temuan histologis, mengurangi serum HBV Tingkat DNA dan ALT,
serokonversi HBeAg dan meningkatkan di kedua HBeAg-negatif pasien dan positif. Penekanan
lebih lanjut tingkat HBV DNA dan tingkat ALT terjadi pada terapi jangka panjang lebih dari 4
sampai 5 tahun dengan peningkatan temuan histologis. Dalam HBeAg-negatif pasien yang
diobati selama 48 minggu, manfaat terapi hilang dalam waktu 4 minggu untuk menghentikan
adefovir. Sebaliknya, pasien yang dirawat karena 144 minggu mempertahankan manfaat
sepanjang durasi pengobatan dan melihat terus membaiknya fibrosis sebagai terapi terus
berlanjut. Namun, tingkat serokonversi yang rendah. Secara historis, peningkatan serum
kreatinin pengobatan terbatas pada dosis 30 mg /hari atau kurang. Pada pasien yang diobati
kronis dengan dosis 10 mg sehari, kejadian nefrotoksisitas adalah sama sebagai plasebo. Pada
pasien diobati dengan 10 mg / hari untuk 48 minggu berikutnya, kejadian serum kreatinin
kelainan tidak berubah dari tahun pertama terapi. Resistensi terhadap Adefovir belum terlihat
dalam pertama tahun terapi. Mutan resisten telah diidentifikasi dan melakukan menanggapi
terapi lamivudine, walaupun dampak penuh pada klinis hasil tidak diketahui. Pada pasien dengan
mengembangkan lamivudine resistensi seperti yang ditunjukkan oleh meningkatnya kadar DNA
HBV, penambahan adefovir lebih efektif jika dilakukan ketika tingkat ALT masih normal.
ENTECAVIR

Entecavir adalah analog nukleosida guanosin yang bertindak dengan menghambat HBV
polimerase. Seorang agen oral, itu lebih kuat daripada lamivudine dalam menekan tingkat serum
HBV DNA dan efektif dalam lamivu-makan-tahan HBV. Obat ini dosis pada 0,5 mg setiap hari
di Infeksi yang naif pengobatan atau non-lamivudine-tahan dan pada 1 mg sehari pada pasien
lamivudine-tahan api. Dalam sidang 48 minggu compar-ing untuk lamivudine, entecavir
menghasilkan tingkat signifikan lebih tinggi perbaikan histologis, HBV DNA reduksi dan tidak
terdeteksi , dan normalisasi ALT. Tidak ada perbedaan dalam kerugian HBeAg atau serokonversi diamati pada HBeAg-positif pasien. Di antara semua pasien, tidak ada perbedaan dalam
peningkatan fibrosis terlihat dan resistensi terhadap entecavir tidak terdeteksi setelah 2 tahun
terapi. Namun, respon pengobatan pada pasien yang resisten terhadap lamivudine adalah mutan
keseluruhan yang lebih rendah dan entecavir-tahan dapat berkembang selama jalannya
perawatan. Resistensi yang paling mungkin terjadi pada pasien yang sudah resistensi lamivudine.
Dalam hal keamanan, entecavir sebanding dengan lamivudine. Pasien beralih dari lamivudine ke
entecavir beresiko untuk flare hati, meskipun flares berat tidak mungkin.
Telbivudine
Baru- baru ini obat yang disetujui untuk pengobatan HBV adalah telbivudine, analog nukleosida
spesifik HBV. Telbivudine bertindak sebagai kompetitif inhibitor reverse transcriptase virus dan
DNA polimerase. Obat ini menghambat sintesis DNA HBV tanpa aktivitas terhadap polimerase
virus atau manusia lainnya. Dibandingkan dengan lamivudine, telbivudine lebih poten menekan
dari DNA HBV dengan median yang lebih besar pengurangan log DNA HBV dan lebih banyak
pasien mencapai tidak terdeteksi viral. Lebih banyak pasien juga mengalami normalisasi Tingkat
ALT. Walaupun pasien lebih telbivudine yang diobati mengalami serokonversi, perbedaan itu
tidak signifikan. Dibandingkan dengan adefovir, telbivudine secara signifikan mengurangi
tingkat DNA HBV, meskipun tidak ada perbedaan yang terlihat untuk kerugian HbeAg atau ALT
normaliza-tion. Perlawanan dapat membatasi kemanjuran telbivudine, meskipun data jangka
panjang diperlukan. Selama studi 1 tahun, 5% dari pasien resistensi dikembangkan dan data
menunjukkan telbivudine tidak boleh digunakan pada pasien dengan resistensi terhadap
lamivudine. Berbagai tingkat gangguan hati tidak mengubah kinetika obat, juga tidak dengan
pemberian bersamaan lamivudine atau adefovir. Kombinasi terapi telbivudine dan lamivudine
memang menunjukkan lebih besar tingkat serokonversi tetapi perbedaannya secara statistik tidak
berbeda dari monoterapi. Efek samping yang paling sering dikaitkan dengan telbivudine adalah
infeksi saluran pernapasan atas.

TERAPI OBAT ALTERNATIF

Emtricitabine adalah analog sitosin disetujui untuk digunakan dalam penanggulangan HIV dan
dengan aktivitas terhadap HBV. Saat ini tidak disetujui untuk HBV. Dalam studi banding dengan
plasebo, emtricitabine menunjukkan signifikan penurunan viral load menjadi tidak terdeteksi

pada 54% pasien, normaliza-tion tingkat ALT pada 65% pasien, dan perbaikan dalam skor
necroin-inflamasi. Namun, serokonversi anti-HBEAG dan kerugian HbeAg tidak berbeda antara
plasebo dan emtricitabine. Keselamatan Emtri-citabine adalah sebanding dengan plasebo. Pada
akhir 48-minggu pengobatan, 20 pasien yang diobati emtricitabine telah YMDD atau mutasi
resistansi YMDD terkait.
Tenofovir adalah analog nukleotida yang disetujui untuk digunakan dalam HIV dan
dengan aktivitas terhadap HBV. Dibandingkan dengan adefovir dalam lamivudine-tahan hepatitis
B kronis, menunjukkan penekanan sebelumnya dan lebih besar HBV DNA. Toksisitas minimal
dibandingkan dengan adefovir. Resistance memiliki belum terlihat. Terapi kombinasi telah
diusulkan untuk melawan isu-isu perlawanan. Mutan YMDD tetap rentan terhadap adefovir.
Menambahkan Adefovir dengan pasien lamivudine ketika tingkat DNA HBV mulai
meningkatkan baik mempertahankan tingkat ALT normal dan ditekan HBV DNA daripada
menunggu untuk menambahkan Adefovir sampai setelah tingkat ALT increased.
Kombinasi terapi dengan interferon dan lamivudine menciptakan kurang resistansi
dibandingkan monoterapi lamivudine, tetapi kombinasi melakukan tidak mengubah respon
posttherapy di HBe kronis Ag-negatif pasien. The American Gastroenterology Association
merekomendasikan terapi kombinasi dengan lamivudine atau entecavir ditambah dipivoxil untuk
pasien sirosis dekompensasi dengan HBV kronis terlepas dari Tingkat DNA HBV atau Hbe.

POPULASI KHUSUS
Keputusan untuk mengobati pasien sirosis tergantung pada kemajuan penyakit. Pasien dengan
sirosis dekompensasi memerlukan rujukan untuk transplantasi hati. Pedoman paling baru
diperbarui menyarankan lamivudine, adefovir, dan entecavir adalah agen yang mungkin untuk
digunakan pada pasien sirosis (Lihat Gambar. 42-2). Pada pasien koinfeksi dengan HCV, bentuk
yang lebih dominan virus ditargetkan untuk pengobatan. Saat reko mendasi-adalah untuk
mengobati HCV sesuai dengan pedoman yang diterbitkan dan mempertimbangkan penambahan
entecavir atau adefovir jika tingkat DNA HBV tetap stabil atau meningkat.
Pada pasien koinfeksi HIV, terapi harus disesuaikan secara khusus kepada pasien. Jika
pasien sedang dirawat karena HIV, rejimen tertentu dapat dioptimalkan untuk memasukkan obat
dengan efikasi terhadap HBV, termasuk tenofovir atau lamivudine. Jika pasien berada di rejimen
stabil yang tidak termasuk obat-HBV aktif, Adefovir mungkin ditambahkan.
Meskipun mayoritas pasien HBV kronis adalah orang dewasa, anak-anak juga dapat
diobati. Lamivudine diindikasikan untuk anak usia 2 tahun dan lebih tua dan interferon telah
disetujui untuk digunakan pada anak-anak usia 1 tahun dan lebih tua. Entecavir disetujui untuk
remaja usia 16 tahun dan lebih tua, sedangkan pegylated interferon dan adefovir tidak memiliki
indikasi untuk dosis pediatrik.

PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC
Pertimbangan biaya di HBV termasuk efektivitas biaya dari Vaksin HBV dan perawatan antivirus
yang tersedia. Penggunaan sebuah kombinasi vaksin HAV / HBV mempunyai biaya yang efektif.
Penggunaan rutin dari Vaksin HBV dalam konseling HIV dan situs pengujian, termasuk secara
seksual klinik penyakit menular, menunjukkan menjadi langkah yang efektif dan hemat biaya
dalam mencegah HBV di antara kelompok berisiko tinggi. Itu model, yang dianggap empat
strategi yang berbeda di vaksinasi, termasuk tidak ada vaksinasi, menemukan bahwa vaksinasi
rutin akan biaya $ 4400 per QALY dan per tahun hidup diselamatkan. Ketika biaya HBV
pengobatan dan transplantasi dimasukkan, biaya menurun menjadi $ 2200 per QALY, lebih lanjut
mendukung vaksinasi rutin sebagai ukuran hemat biaya.
Efektivitas biaya terapi untuk pasien HBV kronis harus mengatasi persetujuan agen baru
untuk pengobatan. Untuk noncirrhotic pasien HBV kronis dengan tingkat ALT tinggi, terapi yang
paling efektif-biaya terdiri dari memulai pengobatan dengan lamivudine dan beralih ke Adefovir
dengan perkembangan lamivudine perlawanan. Strategi penyelamatan biaya $ 8.447 per QALY.
Pegylated interferon tidak dibandingkan. Pada pasien HBV kronis dengan sirosis, entecavir
adalah yang paling efektif, namun lebih mahal, pilihan. Entecavir biaya $ 25,626 per QALY
dibandingkan dengan adefovir ini $ 19,731 per QALY. Terapi penyelamatan tidak ditemukan
untuk biaya-efektif pada populasi pasien ini. Pegylated interferon tidak dibandingkan untuk
pengobatan awal karena relatif baru dalam Pengobatan HBV, karena interferon tidak dianggap
pengobatan pilihan untuk sirosis, itu tidak termasuk dalam analisis pasien sirosis.
HEPATITIS C
HCV sekitar lima kali lebih umum seperti HIV dan bertanggung jawab untuk sekitar 10.000
kematian per tahun terkait penyakit hati kronis. Lebih dari 190.000 kematian akibat penyakit
terkait HCV yang diduga terjadi antara tahun 2010 dan 2019, dengan biaya yang diproyeksikan
melebihi $ 10 miliar. Sebagian besar infeksi akut tidak menunjukkan gejala dan perjalanan
infeksi yang membahayakan. Akibatnya, banyak pasien yang tidak terdiagnosis sampai
perkembangan penyakit yang signifikan.
EPIDEMIOLOGI
HCV adalah patogen melalui darah yang paling umum. Di Amerika Serikat, sekitar 3,2 juta
orang terinfeksi kronis dengan HCV.Diperkirakan 20.000 infeksi HCV baru terjadi pada tahun
2005; Namun, karena sifat klinis diam infeksi akut dan 20 - untuk perkembangan penyakit 30
tahun untuk sirosis, itu adalah 200.000 pasien yang terinfeksi per tahun pada akhir 1980-an yang
berkontribusi pada hari ini HCV burden. Menimbang bahwa infeksi HCV lazim di populasi
berisiko tinggi seperti tahanan, IDU, dan tunawisma, dan bahwa populasi ini umumnya
dikeluarkan dari kebanyakan survei, itu adalah estimasi dikawinkan bahwa jumlah sebenarnya
orang yang terinfeksi kronis adalah secara signifikan lebih tinggi. Hampir 75% dari orang yang
terinfeksi mungkin tidak diidentifikasi. Satu-satunya faktor risiko terbesar untuk infeksi adalah

injeksi penggunaan narkoba. Beberapa ahli juga mempertimbangkan penggunaan narkoba

lainnya, untuk contoh intranasal kokain, sebagai faktor risiko karena kemungkinan kontaminasi
kepemilikan obat tidak terbatas pada jarum suntik dan jarum. Secara historis, transfusi darah
menimbulkan risiko utama untuk infeksi-tion. Pasien yang menerima transfusi darah atau
transplantasi sebelum 1992, faktor pembekuan sebelum tahun 1987, atau yang pernah di kronis
hemodial-ysis mewakili mayoritas infeksi HCV kronis. Peningkatan skrining darah pada tahun
1992 mengalami penurunan risiko transfusi terkait HCV. Saat hemodialisis dan transfusi
keduanya mewakili kurang dari 1% dari faktor risiko eksposur HCV dikenal. Meskipun seksual
transmisi merupakan faktor risiko yang sering diidentifikasi, risiko sebenarnya sangat rendah dan
dapat dikacaukan oleh perilaku lainnya. Studi pasangan monoga-MoU dalam hubungan jangka
panjang tidak mendukung penggunaan metode penghalang untuk mencegah penularan.
Pengujian seksual mitra-mitra dalam hubungan monogami terutama dianjurkan untuk
kemudahan pikiran. Meskipun hubungan seksual dianggap cara yang tidak efisien penularan
HCV, pasangan seksual dan koinfeksi dengan penyakit menular seksual, termasuk HIV,
meningkatkan risiko HCV seksual transmission.
skrining
Meskipun infeksi HCV akut sering tidak diakui dan banyak maju ke infeksi kronis, skrining rutin
untuk infeksi tidak direkomendasikan. Berbagai pedoman dan makalah posisi layar-ing dan
pengobatan infeksi HCV kronis ada. Skrining adalah diperlukan pada pasien yang berisiko tinggi
untuk infeksi (Tabel 42-10). Meskipun risiko HCV dalam hubungan monogami sangat rendah
dan metode penghalang tidak dianjurkan, pasangan seksual mungkin diuji demi kepastian. Risiko
infeksi dari penggunaan jarum yang lain, seperti akupunktur, tato, dan tindik badan, tidak jelas
dan pada saat ini bukan indikasi untuk skrining rutin HCV.

ETIOLOGI

HCV adalah virus RNA beruntai tunggal dari keluarga Flaviviridae penting untuk kurang
polimerase proofreading dan memungkinkan frekuensi mutasi virus. Virus bereplikasi dalam
hepatosit dan seperti hepatitis B, tidak langsung sitopatik. HCV bereplikasi deras dengan
diperkirakan serum paruh 2 sampai 3 jam. Hasilnya adalah prolifer-makan, terus-menerus
bermutasi virus berpose tantangan besar untuk kontrol sistem imun. HCV dibedakan menjadi
enam genotipe utama, nomor 1 sampai 6, dan bervariasi dalam urutan nukleotida sebesar 30%
menjadi 50%. Genotipe selanjutnya diklasifikasikan menjadi subtipe (a, b, c, dll), yang berbeda
dengan 10% untuk 30% dalam urutan nukleotida. Genotipe yang paling banyak didistribusikan
adalah 1 dan 2, dengan genotipe 1 yang paling umum (Tabel 42-11). Dalam Amerika Serikat,
sebagian besar infeksi disebabkan oleh genotipe 1a dan 1b, diikuti oleh genotipe 2 dan 3.
Meskipun infeksi yang disebabkan oleh salah satu genotipe dapat menyebabkan sirosis, stadium
akhir penyakit hati (ESLD), atau HCC, pentingnya genotipe menginfeksi terkait dengan respon
terapi. Genotipe 2 dan 3 setidaknya dua kali lebih mungkin untuk menanggapi terapi sebagai
genotipe 1. Genotipe 4, 5, dan 6 tidak dipahami dengan baik tetapi diharapkan untuk merespon
dengan tingkat yang sama dengan genotipe 1.
PATOFISIOLOGI
Dalam sebagian besar kasus, infeksi HCV akut menyebabkan infeksi kronis. Respon
imun dalam HCV infeksi akut tion sebagian besar cukup untuk membasmi virus. Selama awal
fase infeksi, sel-sel pembunuh alami diaktifkan sebagai HCV RNA tingkat cepat meningkat.
Sebuah upaya gabungan CD4 spesifik HCV dan CD8 T limfosit dan interferon penurunan
ekspresi gabungan virus replikasi. Pemberantasan HCV oleh limfosit T sitotoksik dapat terjadi
baik sebagai akibat dari induksi apoptosis oleh terinfeksi hepatosit atau pelepasan interferon
untuk menahan replikasi virus. Tingkat apoptosis hepatosit mungkin berkorelasi dengan kursus
penyakit. Kerusakan hati dan kanker hati berhubungan dengan tinggi tingkat apoptosis hepatosit.
Rendahnya tingkat apoptosis yang diasosiasikan dengan kegigihan virus. Selain itu, sel CD4 Thelper yang mungkin untuk menengahi luka hati, melainkan dapat mempromosikan lingkungan
yang kondusif untuk respon kekebalan tubuh lainnya merusak hati. Pembunuhan pengamat juga
mungkin memainkan peran dalam kerusakan hati. Meskipun HCV menginfeksi kurang dari 10%
dari hepatosit, hingga 20% dari sel diaktifkan untuk apoptosis.

HCV merupakan tantangan yang menakutkan untuk kontrol kekebalan tubuh karena
diversifikasi virus yang cepat. Mutasi genom HCV mendeteksi-bisa dalam waktu 1 tahun infeksi.
Kasus yang diselesaikan HCV didefinisikan dengan respon sel-T yang kuat dengan sangat aktif
dan gigih CD8 dan respon sel CD4. Ini adalah hipotesis bahwa aktivitas CD8 menengahi
kekebalan protektif tetapi membutuhkan bantuan sel CD4 untuk mempertahankan respon selama
mutasi virus.
PRESENTASI KLINIS
Dalam infeksi HCV akut, sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak terdiagnosis.
HCV RNA terdeteksi dalam 1 sampai 2 minggu eksposur dan tingkat meningkat cepat selama
minggu-minggu awal. Tingkat RNA HCV pada 105 sampai 107 unit internasional / mL dan
mendahului puncaknya pada tingkat ALT dan timbulnya gejala. Tingkat ALT meningkat
menunjukkan kerusakan hati dan nekrosis sel. Hal ini tidak biasa bagi tingkat untuk melebihi
nilai 10 kali batas atas normal. Meskipun HCV Serum RNA dapat menunjukkan variabilitas
interpatient, tingkat cenderung akan stabil untuk setiap pasien. Biasanya, gejala-gejala muncul 7
minggu setelah infeksi, dengan kisaran 3 sampai 12 minggu. Kira-kira sepertiga dari orang
dewasa akan mengalami beberapa ringan dan tidak spesifik gejala, termasuk kelelahan,
anoreksia, lemah, sakit kuning, nyeri abdomi-nal, atau urin gelap. Infeksi akut jarang
berkembang menjadi hepatitis fulminan, meskipun tentu saja dapat parah dan pro-merindukan.
Jika infeksi adalah membatasi diri, gejala berlangsung beberapa minggu sebagai ALT dan HCV
RNA tingkat mereda. Hampir semua pasien, termasuk pasien imunosupresi, akan
mengembangkan antibodi terhadap HCV. Typi-Cally, antibodi tidak terdeteksi sampai baik pada
saat atau tak lama setelah perkembangan gejala dan tidak digunakan diag-nostically di infeksi
akut karena sepertiga dari pasien yang terinfeksi mungkin tesnya negatif pada awal gejala
meskipun infeksi.
Hingga 85% dari pasien yang terinfeksi akut akan terus mengembangkan infeksi HCV
kronis, yang didefinisikan sebagai terus-menerus terdeteksi HCV RNA selama 6 bulan atau
lebih. Viral load HCV dan tingkat ALT dapat berfluktuasi dan bahkan memiliki periode tidak
terdeteksi HCV RNA dan ALTs normal. Kebanyakan pasien akan memiliki sedikit, jika ada
gejala. Yang paling umum Gejala adalah kelelahan persisten. Gejala tambahan termasuk hak
nyeri kuadran atas, mual, atau kurang nafsu makan. Pada fisik examina-tion, hepatomegali
biasanya hadir. Dengan penyakit lanjut, stig-mata penyakit hati jelas, seperti laba-laba Nevi,
splenomegali, eritema palmaris, atrofi testis, dan caput medusa. Namun, hampir semua pasien
dengan HCV kronis akan memiliki beberapa tingkat Penyakit necroinflammatory pada biopsi
hati. Luasnya struktural kerusakan bervariasi. Peradangan kronis hati dari infeksi HCV kronis
dapat menyebabkan fibrosis. Fibrosis didefinisikan oleh berubah hati perfusi menciptakan
struktur terdistorsi dan mempengaruhi-ing fungsi normal. Kecepatan pengembangan fibrosis
dapat bervariasi dan belum tentu predikatif pembangunan sirosis. Diperkirakan 20% pasien HCV
kronis akan mengembangkan sirosis dan setengah dari mereka pasien akan maju ke sirosis
dekompensasi baik atau HCC. Secara historis, sepertiga pasien yang tidak diobati dapat berharap

untuk mengembangkan sirosis dalam 20 tahun, sementara sepertiga lainnya pasien dapat
menunda timbulnya sirosis selama 50 tahun atau tidak pernah mengembangkannya.
Saat ini tidak mungkin untuk secara definitif mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk
perkembangan penyakit. Beberapa faktor yang dapat berkorelasi dengan penurunan risiko
kronisitas. Menjadi lebih muda dari 40 tahun, perempuan, nonblack, tidak imunosupresi, dan
dengan gejala infeksi HCV akut mengurangi risiko mengembangkan kronis infeksi. Menjadi
lebih tua dari usia 20 tahun pada infeksi tiga kali lipat risiko untuk HCV kronis. Blacks, terutama
laki-laki hitam, lebih mungkin untuk mengembangkan infeksi kronis dan memiliki respon terapi
yang lebih rendah. Menjadi gejala dan memiliki penyakit kuning dikaitkan dengan kemungkinan
lebih rendah dari infeksi kronis, mungkin berhubungan dengan respon imun stron-ger untuk
infeksi akut. Akhirnya, immunosup-ditekan pasien, seperti yang dengan HIV, lebih rentan
terhadap kronis infeksi meskipun mereka tidak inheren mampu membersihkan infeksi. Demikian
pula, perkembangan penyakit dikaitkan dengan peningkatan usia, jenis kelamin laki-laki,
konsumsi alkohol lanjutan, dan koinfeksi HIV. Diabe-tes, serta steatosis dan obesitas, juga dapat
mempotensiasi kemajuan fibrosis. Viral load dan genotipe selain genotipe 3 bukanlah faktor.
Genotipe 3 dapat dikaitkan dengan pengembangan fibrosis. Perkembangan sirosis HCV memiliki
resiko 30% lebih dari 10 tahun untuk pengembangan ESLD, serta 1% sampai 2% risiko per
tahun mengembangkan HCC. Sirosis adalah perhatian utama dalam pasien yang terinfeksi HCV
selama 2 dekade atau lebih. Sayangnya, karena infeksi akut biasanya tidak diakui, diagnosis
HCV sering tidak dibuat sampai perkembangan penyakit.
HCV juga jarang berhubungan dengan manifestasi ekstrahepatik. Yang paling umum
adalah cryoglobulinemia, deposisi lokal kompleks imun yang menyebabkan vaskulitis.
Manifestasi Khas melibatkan kulit dan kerusakan organ tubuh, terutama yang mempengaruhi
ginjal. Gejala cryoglobulinemia termasuk kelelahan, kulit ruam, purpura, arthralgia, penyakit
ginjal, dan neuropati. Lainnya, gejala yang lebih jarang termasuk limfoma sel-B non-Hodgkin,
Sindrom Sjgren, glomerulonefritis, arthritis, ulkus kornea, penyakit tiroid, neuropati, dan
porfiria cutanea tarda.

DIAGNOSIS
Bagi banyak pasien, diagnosis hepatitis C adalah insidental. Beberapa pasien yang didiagnosis
setelah transaminase terus-menerus abnormal. Sayangnya, pasien yang hadir dengan gejala
biasanya memiliki penyakit lanjut. Diagnosis HCV kronis dikonfirmasi dengan enzim
immunoassay reaktif untuk anti-HCV. Pengujian untuk anti-HCV tidak rutin dianjurkan karena
rendahnya prevalensi HCV pada populasi umum dan nonspecificity dari tes. Meskipun banyak
asosiasi profesi advokat menguji untuk orang ynag memiliki gejala dan tanpa gejala dengan
faktor risiko untuk HCV, yang Pencegahan Task Force tidak merekomendasikan skrining rutin
individu yang berisiko tinggi.

PENGOBATAN
Virus Hepatitis C
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan utama dari terapi adalah untuk membasmi infeksi HCV. Termasuk mencegah
perkembangan sisa gejala infeksi HCV kronis. Bahkan pasien yang tidak mampu untuk mencapai
kesembuhan dapat melihat perbaikan histologis dengan terapi.

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Pengobatan untuk HCV diperlukan karena hampir 85% dari pasien yang terinfeksi akut
mengembangkan infeksi kronis dan beresiko mengembangkan sirosis, ESLD, dan kanker hati.
Selain itu, infeksi HCV indikasi yang paling umum untuk transplantasi hati. Pengobatan
diindikasikan untuk pasien yang sebelumnya tidak diobati yang memiliki HCV kronis, beredar
HCV RNA, peningkatan kadar ALT, bukti biopsi sedang untuk kelas berat hati dan panggung,
dan hati kompensasi penyakit. Menurut Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati, di antara
pasien HCV kronis, gejala cryo-globulinemia merupakan indikasi untuk terapi antiviral HCV
terlepas tahap penyakit hati. Terapi ini bukan tanpa risiko, dan beberapa kasus mungkin tidak
dianjurkan, seperti pada pasien dengan dekompensasi penyakit hati, riwayat gangguan psychiatric berat yang tidak terkontrol, dan pada pasien dengan cytopenias hematologi parah. Tabel 4212 daftar kontraindikasi terhadap terapi.
Sebelum terapi dimulai, pengujian HCV kuantitatif, genotip, dan biopsi hati dilakukan.
Tes amplifikasi Kuantitatif untuk RNA HCV dilakukan pada pasien yang kandidat untuk Terapi
untuk memperoleh informasi dasar mengenai viral load. Sebuah dasar Tingkat RNA HCV
berfungsi sebagai indikator prognostik untuk respon dan digunakan untuk memantau respon
virologi setelah terapi dimulai. Genotip juga diperlukan bagi calon pengobatan karena respon
terapi dan durasi terapi bervariasi tergantung pada genotip yang menginfeksi. Biopsi hati
digunakan untuk menentukan tingkat dan kelas penyakit dan untuk panduan dalam terapi.
Karena pasien HCV yang paling kronis tidak didiagnosis selama bertahun-tahun, biopsi dapat
memberikan klinis informasi terhadap tingkat kerusakan hati terjadi karena infeksi dan
menawarkan data dasar untuk menilai perkembangan penyakit. Pada beberapa pasien, biopsi hati
dapat mendukung keputusan untuk menunda pengobatan.
Secara keseluruhan, prediktor terbesar respon pengobatan infeksi dengan nongenotype 1.
Kepatuhan terhadap terapi adalah komponen penting dalam respon, terutama di kalangan pasien
genotipe 1 yang terinfeksi. Pasien yang mengambil minimal 80% dari obat mereka untuk
setidaknya 80% dari pengobatan waktu lebih mungkin untuk berhasil menanggapi terapi.

Respon pengobatan dipantau menurut terminologi berikut:

Tanggapan virologi awal (EVR): pasien yang mengalami setidaknya penurunan 2-log pada viral
load oleh 12 minggu pengobatan
Respon end-of-perawatan (ETR): pasien dengan tidak terdeteksi virus load pada akhir
pengobatan
SVR (SVR): pasien dengan tidak terdeteksi virus load pada akhir terapi dan 6 bulan kemudian
Relapser: pasien yang merespon terapi tetapi dengan viral load menjadi terdeteksi pada akhir
terapi
Nonresponder: pasien dengan viral load yang stabil selama terapi
Parsial responder: pasien yang setidaknya penurunan 2-log pada viral load tetapi yang tidak
pernah memiliki tingkat load tidak terdeteksi
Pasien yang mengalami EVR lebih mungkin untuk juga memiliki SVR. Kurang dari 3%
dari pasien yang gagal untuk memiliki EVR dapat diharapkan untuk mencapai SVR. Jika tujuan
terapi adalah viral pemberantasan dan EVR tidak tercapai, terapi mungkin discontin berlanjut.
Pada beberapa pasien, bagaimanapun, manfaat histologis dapat terjadi tanpa perbaikan EVR dan
histologis saja dapat menjamin kelanjutan dari terapi.

NONPHARMACOLOGIC TERAPI
Semua pasien HCV kronis harus divaksinasi hepatitides A dan B. Perubahan gaya hidup
merupakan faktor penting dalam mengurangi konsekuensi kesehatan pada hepatitis C. Lanjutan
penggunaan alkohol adalah dikenal faktor risiko untuk perkembangan penyakit dan tingkat
keparahan. Tidak ada didirikan batas bawah konsumsi alkohol di mana penyakit perkembangan
tidak terlihat. Obesitas juga merupakan faktor dan pasien harus didorong untuk makan diet
seimbang dan berolahraga secara teratur untuk menjaga berat badan normal. Merokok dapat
menyebabkan penyakit kemajuan. Pasien harus didorong untuk mempertahankan yang baik over-

semua kesehatan, berhenti merokok, dan menghindari alkohol dan obat-obatan terlarang. Itu
penggunaan terapi herbal tidak efektif.
TERAPI FARMAKOLOGIS
Standar saat ini perawatan untuk pasien HCV kronis adalah Terapi kombinasi suntikan sekalimingguan PEG-IFN dan dosis oral harian ribavirin. Tingkat respons secara keseluruhan terbesar
dengan terapi kombinasi pada tingkat SVR 54% menjadi 56%. Terapi dioptimalkan berdasarkan
genotipe, berat badan pasien, dan respon terhadap terapi. Tabel 42-13 daftar rejimen terapeutik
saat ini. Untuk geno-tipe 1, evaluasi untuk EVR pada 12 minggu dianjurkan sebagai indikator
kemungkinan untuk mencapai SVR. Karena terapi bukan tanpa profil efek samping yang
signifikan dan karena kegagalan untuk mencapai EVR begitu sangat berkorelasi dengan
kegagalan pengobatan, beberapa dokter akan menghentikan terapi awal genotipe 1 pasien
(Gambar 42-3). Sebaliknya, karena genotipe 2 dan 3 merespon dengan baik untuk terapi, ada
data yang mendukung penghentian pengobatan dini di pasien yang menunjukkan EVR pada 4
minggu (Gambar 42-3).

interferon
Secara historis, pengobatan HCV melibatkan penggunaan IFN-. Meskipun IFN monoterapi
menghasilkan SVR dalam waktu kurang dari 10% dari pasien, respon adalah tahan lama.
Penambahan bagian pegylated ke IFN meningkatkan profil farmakokinetik obat untuk
mengurangi injeksi frekuensi dari tiga kali menjadi sekali seminggu, dan dua kali lipat tingkat
SVR. Bahkan di antara pasien sirosis, PEG-IFN adalah aman dan efektif. Dua PEG-IFN tersedia,
PEG-IFN-2a (Pegasys) dan PEG-IFN-2b (PEG-Intron). Tabel 42-14 daftar perbedaan antara
kedua obat. Tidak jelas mana terapi lebih unggul. Sebuah uji coba perbandingan pada efek
antivirus dari dua terapi menemukan bahwa PEG-IFN-2b mengalami penurunan lebih besar
dalam HCV RNA selama 4 minggu pertama monoterapi dibandingkan PEG-IFN-2a.

Pencapaian SVR mungkin lebih mungkin pada pasien dengan penekanan virus awal dan intens.
Meskipun demikian, uji coba head-to-head yang kurang dan perbedaan kebenaran klinis antara
terapi masih belum diketahui.

Ribavirin

Ribavirin, sebuah guanosin analog sintetik, tidak efektif sebagai monoterapi untuk HCV dan
ketepatan mekanisme kerjanya tidak diketahui. Ketika ditambahkan ke IFN, ribavirin secara
signifikan meningkatkan tingkat SVR, terutama antara genotipe 2 dan 3. Ribavirin dosis
berdasarkan berat badan untuk respon yang optimal. Meskipun monoterapi dengan PEG-IFN
merupakan pilihan untuk pasien dengan kontraindikasi ribavirin, ribavirin tidak efektif sebagai
monoterapi dan tidak boleh digunakan sendiri. Namun, tingkat SVR adalah tertinggi di antara
pasien yang diobati dengan kombinasi PEG-IFN dan ribavirin pada> 40% untuk genotipe 1
pasien dan pada sekitar 80% untuk genotipe 2 dan 3.
Efek samping dari terapi yang luas dan merupakan hambatan besar bagi menyelesaikan
keberhasilan pasien dari terapi (lihat Tabel 42-9). Meskipun banyak pasien memerlukan
pengurangan dosis untuk kelainan laboratorium, sangat sedikit mengakibatkan penarikan terapi.
Sebaliknya, pasien lebih prematur menghentikan terapi karena efek samping seperti kelelahan
atau gejala seperti flu. Kelainan laboratorium yang paling umum adalah neutropenia,
trombositopenia, dan anemia. Ribavirin-induced anemia hemolitik adalah efek tak terelakkan
terapi, meskipun bervariasi dalam keparahan antara pasien. Anemia dari ribavirin penyerapan ke
eritrosit, mendorong kerusakan membran dan mengakibatkan hemolisis. Pasien mungkin
mengeluh kelelahan karena kadar hemoglobin menurun bahkan meskipun pengurangan dosis
tidak dianjurkan sampai kadar hemoglobin jatuh ke 10 g / dL. Rata-rata penurunan hemoglobin 3
g / dL pada awal minggu terapi, setelah itu tingkat menstabilkan sampai penghentian terapi.
Menormalkan kadar hemoglobin setelah ribavirin dihentikan. 74IFN dapat menyebabkan
penekanan sumsum tulang, sehingga neutropenia dan trombositopenia. PEG-IFN lebih mungkin
menyebabkan neutropenia dibandingkan non-PEG-IFN. Pengurangan dosis yang
direkomendasikan untuk neutro-phil jumlah <750 sel / mm; penghentian dianjurkan pada <500
sel / mm. Namun, pasien tidak pada risiko lebih besar untuk infeksi. Neutrofil Baik nadir jumlah
maupun penurunan total neutrofil dari dasar yang berhubungan dengan infeksi. Satu studi
meneliti risiko keseluruhan, virus, jamur, dan infeksi bakteri dan menyimpulkan bahwa dosis
tidak pengurangan interferon maupun penambahan granulosit-stimulating faktor HCVpengobatan-induced neutropenia dibenarkan. Sampai sepertiga dari pasien diharapkan untuk
mengalami beberapa derajat depresi selama pengobatan sebagian karena interferon yang
gangguan pada jalur serotonin. Meskipun banyak pasien dapat dikelola dengan selective
serotonin reuptake inhibitor, derajat variabel-ous konseling dan konsultasi kejiwaan mungkin
diperlukan. Depresi berat dan perilaku bunuh diri jarang terjadi tetapi tidak berdokumen. Efek
samping yang lebih umum termasuk flu seperti gejala-gejala, yang dapat dikelola oleh
acetaminophen atau obat inflammatory drugs.
Pengobatan Alternatif
Terapi obat saat ini diselidiki untuk HCV kronis termasuk VX-950 dan valopcitabine (NM283).
VX-950 adalah inhibitor reversibel, selektif, dan spesifik replikasi HCV. Ini adalah obat oral dan
Data saat ini menunjukkan dosis optimal menjadi tiga kali per hari. Meskipun VX-950
menunjukkan penurunan viral load besar bahkan antara interferon sebelumnya tidak

menanggapi, ketika diambil sendiri itu menunjukkan terobosan virus dalam waktu 2 minggu dari
inisiasi. Valopcitabine, atau NM283, adalah ribonucleoside analog menghambat virus replikasi.
Studi dalam pengobatan-naif dan pengobatan refraktori pasien sedang berlangsung.

Populasi Khusus
Uji klinis yang dilakukan dengan populasi pasien yang umumnya tidak mencerminkan spektrum
pasien yang dihadapi dalam praktek klinisnya. Tidak ada kontraindikasi untuk pengobatan
dengan menggunakan obat intravena, tahanan, orang dengan masalah penyalahgunaan zat, atau
orang dengan gangguan kejiwaan. Namun, hambatan ada yang dapat mencegah akses ke
perawatan. Sebuah pendekatan multidisiplin untuk pengobatan HCV termasuk kesehatan mental
dan penyalahgunaan zat profesional harus dipertimbangkan dalam memberikan perawatan
kepada populasi khusus.
Diterbitkan rekomendasi untuk pengobatan di berbagai populasi khusus adalah sebagai
berikut.
Pasien dengan ALTs normal keputusan untuk mengobati pasien dengan ALTs normal agak
kontroversial dan membuat pada individu dasar pasien. Dokter harus mempertimbangkan risiko
dan manfaat dari terapi, termasuk data histologis, genotipe, kemungkinan untuk respon, dan
faktor-faktor lain, seperti kesediaan pasien untuk menjalani terapi. Keberhasilan pengobatan
secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi kelelahan. Pasien dengan
dekompensasi sirosis pasien dengan bukti dekompensasi adalah kandidat untuk transplantasi
hati. Terapi tidak dianjurkan.
Pasien kambuh keputusan pengobatan seharusnya mempertimbangkan rejimen terapi
sebelumnya. Pasien dengan pengobatan sebelumnya dengan IFN monoterapi atau IFN dan
ribavirin harus dipertimbangkan untuk penafsiran dengan PEG-IFN dan ribavirin. Kemungkinan
untuk SVR adalah rendah, tetapi mungkin setinggi 50%.
Nonresponders pengobatan kembali dengan PEG-IFN dan ribavirin dapat meningkatkan tingkat
SVR pada pasien yang sebelumnya diobati dengan IFN mono-terapi atau IFN dan ribavirin.
Kepatuhan sebelumnya, pengobatan Toler-Ance, keparahan penyakit hati yang mendasarinya,
serta faktor-faktor yang mempengaruhi respon pengobatan, seperti genotipe, harus
dipertimbangkan sebelum memutuskan untuk mundur.
Kecelakaan penggunaan jarum suntik pengobatan propilaksis terkadang segera menyusul
kecelakaan paparan jarum suntik tidak direkomendasikan untuk beberapa alasan. Risiko
penularan adalah pertimbangan-Ered rendah dan di antara mereka yang terinfeksi, persentase
akan berhasil serokonversi dan tidak memerlukan pengobatan. Karena penundaan awal Terapi
tidak meningkatkan risiko untuk mengembangkan infeksi kronis-tion, sebagian besar ahli

menunggu 2 sampai 3 bulan sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dilanjutkan selama

minimal 24 minggu.
Penggunaan obat intravena menggunakan obat suntik merupakan faktor utama dalam siklus
penularan HCV. Tidak ada rekomendasi terhadap pengobatan bagi penasun aktif meskipun
penyalahgunaan narkoba yang sedang berlangsung dapat menciptakan banyak komplikasi dan
pendapat ahli menyatakan bahwa Keputusan untuk mengobati dibuat atas dasar kasus per kasus.
Pengobatan direkomendasikan untuk memulihkan pengguna narkoba, termasuk dalam obat
program pengobatan. Tingkat reinfeksi rendah antara intravena pengguna narkoba yang
mencapai SVR.
Peminum alkohol karena menggunakan alkohol terus-menerus mempengaruhi kemajuan
penyakit dan tingkat keparahan dan dengan demikian respon terhadap terapi, penghentian
penggunaan alkohol selama terapi dianjurkan. Selain itu, jangka waktu pantang sebelum
memulai terapi juga dianjurkan.
Penyakit ginjal tingkat akhir peran pengobatan HCV kronis tidak didefinisikan untuk pasien
dengan penyakit ginjal stadium akhir. Hemodialisis merupakan kontraindikasi untuk penggunaan
ribavirin. Monoterapi dengan IFN merupakan pilihan pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau
dengan ginjal stadium akhir penyakit. PEG-IFN dapat menimbulkan masalah toksisitas dan
membutuhkan hati pemantauan.
Koinfeksi HIV sebagian besar pasien terinfeksi HIV yang diperoleh virus melalui penggunaan
obat suntik akan koinfeksi dengan HCV. Pengobatan menimbulkan masalah tambahan karena
masalah hepatotoxi-kota yang berhubungan dengan pengobatan antiretroviral, komplikasi dari
penyakit hati terkait HIV, serta flare pada hepatitis sebagai jumlah CD4 pulih. The American
Association Gastroenterolog-ical merekomendasikan kursus 48 minggu terapi tanpa genotipe.
Prognosis untuk SVR lebih buruk daripada pada pasien terinfeksi dengan hanya HCV. Secara
umum, pengobatan dianjurkan dan HIV dan terapi HCV dapat dipakai bersamaan dengan
pengecualian ribavirin dan ddI. Potensi lain ribavirin interaksi obat termasuk AZT dan stavudine.
Anak-anak terapi ini diindikasikan untuk anak usia 3 tahun dan lebih tua dan terdiri dari IFN2bmonotherapy atau kombinasi dengan ribavirin. PEG-IFN belum diindikasikan untuk
digunakan pediatrik. IFN adalah dosis pada 3 juta unit internasional / m2 (Ini adalah dosis yang
digunakan dalam Mayoritas studi pediatrik) dan ribavirin tersedia dalam cairan formulasi. Pasien
anak cenderung lebih mentoleransi terapi daripada dewasa.
PENCEGAHAN
Tidak ada vaksin yang tersedia untuk HCV. Hal ini tidak mungkin bahwa vaksin akan
dikembangkan dalam waktu dekat karena mutagenesis virus. Pasien yang terinfeksi HCV harus
diberi konseling pada tidak darah, organ, atau air mani donor. Meskipun kemungkinan penularan
rumah terus kecil, pasien harus meminimalkan risiko dengan menghindari kemungkinan darah

atau paparan lendir, seperti tidak berbagi pisau cukur atau sikat gigi dan menutupi luka terbuka.
Pasien yang terus menggunakan obat-obatan terlarang harus menghindari berbagi semua obat
parapher-Nalia, sebagai risiko penularan tidak terbatas pada jarum suntik.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Perkembangan penyakit hati yang dipicu HCV sangat bervariasi dan mengidentifikasi pasien
akan maju tetap menjadi tantangan klinis. Karena tidak semua pasien akan mengembangkan
gejala sisa klinis, terapi mungkin tidak diperlukan pada semua pasien. Mengingat tidak dapat
diandalkan relatif pengobatan untuk mencapai SVR, biaya yang berkaitan dengan terapi, dan
profil efek samping dari obat, biaya-efektivitas terapi dapat dipertanyakan. Beberapa studi telah
menilai ekonomi nilai merawat pasien HCV kronis terinfeksi.
Masalah efektivitas biaya harus mempertimbangkan dampak kesehatan masyarakat HCV
terhadap biaya terapi. Meskipun kejadian menurun infeksi HCV akut, data epidemiologi
menyarankan terbesar beban penyakit akan terjadi pada tahun 2015, mencerminkan
perkembangan lambat penyakit pada pasien yang terinfeksi pada akhir tahun 1970 dan awal
tahun 1980. Pada saat yang sama, angka kematian terkait HCV diperkirakan tiga kali lipat.
Sebuah diproyeksikan 720.000 pasien-tahun akan hilang sebagai akibat dari dekompensasi
sirosis dan kanker hati. Prediksi biaya melebihi $ 21000000000 dari pengembangan gejala sisa
klinis. Pada pasien yang lebih muda dari usia 65 tahun, biaya yang berkaitan dengan kematian
dini bahkan tinggi diharapkan $ 54 miliar. Meskipun tidak semua pasien akan mengembangkan
penyakit hati terkait HCV, saat ini tidak mungkin untuk mengidentifikasi pasien akan memiliki
perkembangan penyakit. Selain itu, Pasien yang terinfeksi HCV rentan terhadap tingkat tinggi
kelelahan dan gangguan neuropsikiatri dan kognitif, memberikan kontribusi bagi penurunan
kualitas hidup pasien.
Pengobatan dengan terapi PEG-IFN dibandingkan dengan IFN tradisional pendekatan
biaya-efektif antara pasien noncirrhotic yang terinfeksi dengan salah satu genotipe, terutama
pada pasien yang terinfeksi nongenotype 1. Sebuah tinjauan penelitian yang diterbitkan pada
biaya-efektivitas terapi untuk HCV menemukan bahwa terapi HCV hemat biaya sebagian besar
waktu. Mengurangi biaya-efektivitas terlihat pada pasien yang diobati dengan transaminase
normal dan biopsi sehat. Namun, kebanyakan dokter akan memilih untuk tidak mengobati pasien
tersebut. Selain itu, mengevaluasi tanggapan virologi pada minggu 12 dan terapi terminat-ing
jika tidak ada respon jelas secara substansial menurunkan pengobatan biaya lebih dari $ 15.000.
Secara keseluruhan, berbagai penelitian menemukan bahwa Pengobatan HCV termasuk dalam
menerima marjin efektivitas biaya, didefinisikan sebagai kurang dari $ 50.000 per QALY.
Penelitian menyimpulkan bahwa biaya terapi antiviral mengimbangi biaya yang terkait dengan
gejala sisa penyakit.

DI SUSUN OLEH :

HASLIATY

K.

1320 252 410

KELAS C

TERAPI OBAT PADA PASIEN DENGAN

PENYAKIT HATI
ATAU PERUBAHAN GENETIK

Y. W. FRANCIS LAM

KONSEP UTAMA
1. Eliminasi obat di hati terutama tergantung pada tiga variabel yaitu
aktivitas metabolisme enzim , ikatan protein plasma, dan aliran darah
hati, yang masing-masing bisa berubah secara signifikan pada pasien
dengan penyakit hati.
2. Rasio ekstraksi hepatik merupakan ukuran konseptual dari efisiensi
ekstraksi obat dari darah oleh hati, dan bukan ukuran kapasitas
metabolik dari hati per se.
3. Peningkatan bioavailabilitas sistemik menjadi perhatian utama untuk
obat peroral yang memiliki rasio ekstraksi hepatik tinggi.
4. Evaluasi fungsi hati pasien untuk penilaian kebutuhan penyesuaian
dosis adalah sulit, dengan sebagian besar dokter memilih untuk
menggunakan sistem klasifikasi Child-Pugh.
5. Polimorfisme genetik yang mempengaruhi metabolisme obat pada
enzim merupakan faktor spesifik pasien sebagai tambahan untuk
dipertimbangkan dalam optimasi terapi obat.
6. Kedua tahapan enzimatis yaitu fase I dan fase II berhubungan dengan
perubahan paparan obat.
7. Saat ini, ada beberapa contoh bagaimana metabolisme genotipe atau
fenotipe dapat digunakan untuk menentukan dosis obat individu.
8. Peningkatan

jumlah

upaya

telah

dilakukan

untuk

memasukkan

pharmacogenetics dalam studi klinis hingga pengembangan obat dan

dalam review.

Meskipun ada banyak variabel yang terkait dengan pasien yang dapat
mengubah farmakokinetik obat dan berpotensi mengharuskan modifikasi
rejimen dosis , perubahan dosis yang paling umum adalah karena perubahan
dalam kapasitas eliminasi dua organ utama

yaitu hati dan ginjal. Bab ini

berfokus pada perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik obat yang

dihasilkan dari perubahan metabolisme obat pada pasien dengan disfungsi
hati , dan implikasinya pada dosis. Selain itu, perubahan

genetik dalam metabolisme juga mempengaruhi eliminasi obat dari

hati, dan contoh bagaimana informasi farmakogenetik dapat berdampak
pada modifikasi rejimen dosis obat dan aturan pakai akan dibahas di bab ini.
ELIMINASI OBAT DI HATI
Obat terutama dieliminasi dari tubuh dengan metabolisme dan
ekskresi. Dari kedua proses biologis, hati memainkan peranan penting dalam
metabolisme utama obat dan pembentukan metabolit sebelum diekskresi
oleh ginjal. Keseluruhan kapasitas hati untuk melaksanakan peran metabolik
terutama tergantung pada tiga faktor yaitu :
1. Aktivitas

metabolisme

enzim

dalam

kelancaran

retikulum

endoplasma dan sitosol hepatosit

2. Derajat ikatan protein dalam darah, yang mempengaruhi jumlah
obat terikat/tersedia untuk penyerapan ke dalam hepatosit
3. Aliran darah di hati , yang memberikan obat untuk hepatosit melalui
vena portal untuk obat oral dan melalui sirkulasi sistemik untuk
semua diberikan obat-obatan.

Dengan demikian, faktor-faktor spesifik pasien yang mempengaruhi aktivitas

enzimatik,

ikatan

protein,

atau

aliran

darah

hati

akan

berpotensi

menghasilkan perubahan yang signifikan dalam disposisi obat dan respon

terapi . Pemahaman dasar

eliminasi farmakokinetik obat dihati sangat

membantu untuk menghitung/mengukur perubahan disposisi obat pada

pasien dengan disfungsi hati, dan merupakan fokus pada bagian berikutnya.
FARMAKOKINETIKA PADA ELIMINASI OBAT DI HATI
Dalam hati yang sehat, hanya obat terikat yang dapat diangkut dari
pembuluh darah ke hepatosit, di mana biotransformasi terjadi melalui
aktivitas enzim metabolik. Akibatnya, aliran darah ke hati, tingkat ikatan
protein plasma, dan aktivitas metabolik intrinsik semua mempengaruhi
efisiensi hati untuk eliminasi obat tertentu. Aktivitas metabolik intrinsik
mengukur kemampuan hepatosit untuk eliminasi obat dalam pengosongan
obat, keterbatasan pasokan seperti ikatan protein plasma dan aliran darah.
Jadi, pada dasarnya, itu mencerminkan aktivitas yang melekat pada
metabolisme obat enzim dalam hepatosit, dan dihitung sebagai clearance
intrinsik (Clint) dalam literatur. Clearance Hepatik (CLH), atau eliminasi obat,
berkaitan dengan tiga faktor penentu fisiologis oleh hubungan matematis
berikut:

dimana QH adalah aliran darah hati, FUB adalah fraksi obat terikat dalam
darah, dan Clint adalah clearance

intrinsik. Berdasarkan hubungan

matematika, ketika aktivitas enzim (Clint) dan FUB sangat rendah relatif
terhadap aliran darah hati, mereka akan menjadi penentu utama dan
tingkat-membatasi proses clearance hati, seperti CLH mendekati FUB Clint.
Di sisi lain, ketika aktivitas enzim dan FUB sangat tinggi dalam kaitannya

dengan

aliran darah, Perkiraan CLH dan QH serta

aliran darah yang

membawa obat ke hati akan membatasi tingkat proses eliminasi hati. Hal
yang lebih rinci tentang hubungan matematis yang kompleks antara
clearance hati dan tiga faktor penentu fisiologis, serta model farmakokinetik
yang berbeda yang digunakan untuk menjelaskan pendekatan fisiologis
untuk klirens obat di hati, disediakan oleh Wilkinson et al.
Clearance Hepatik untuk obat apapun, dapat dikonseptualisasikan sebagai
produk dari aliran darah di hati dan disebut rasio ekstraksi hati (ERH) untuk
obat tersebut ERH adalah semiquantitative yang mengukur efisiensi dari
ekstraksi obat dari darah oleh hati, dengan nilai numerik yang berkisar dari
nol sampai satu. Secara umum, efektifitas hati dalam mengeliminasi obat
dengan rasio ekstraksi tinggi (biasanya didefinisikan sebagai ERH 0,7) dari
darah segera setelah melalui suplai darah. Dengan demikian, eliminasi obat
ini lebih sensitif terhadap perubahan, dan jumlah aliran darah hati.
Contoh obat dengan karakteristik eliminasi dependent (ERH tinggi) adalah
Metoprolol Nitrogliserin, Verapamil (Tabel 43-1)
Sebaliknya, hati tidak menunjukkan kapasitas metabolik yang besar untuk
obat dengan rasio ekstraksi rendah (biasanya didefinisikan sebagai ERH
0,3). Eliminasi obat ini lebih sensitif terhadap perubahan derajat ikatan
protein plasma dan atau aktivitas metabolik intrinsik dan dibatasi oleh dua
faktor, bukan oleh aliran darah hepar (Aliran-independen eliminasi).
Contoh

obat rasio ekstraksi rendah (ERH rendah) adalah Warfarin,

DiazepaM, Eritromisin, Fenitoin Teofilin, Asam valproate

Meskipun

tampaknya

membingungkan

bahwa

obat

ekstensif

dimetabolisme seperti warfarin, fenitoin, teofilin dan diklasifikasikan sebagai

"rendah ekstraksi "obat, penting untuk diingat bahwa ERH tersebut pada
dasarnya adalah konseptual semiquantitative untuk mengukur/ membantu
menentukan kemudahan ekstraksi obat oleh hati sebagai obat yang dikirim
ke hepatosit melalui darah mengalir di hati. Berdasarkan tingkat ikatan
protein

plasma,

obat

dengan

rasio

ekstraksi

rendah

kadang-kadang

pengikatannya lebih sensitif (misalnya, phenytoin) dan pengikatan tidak

sensitif (misalnya, teofilin). Dengan demikian, hubungan matematis rasio

ekstraksi rendah obat akan tergantung pada clearance intrinsik dan ikatan
protein plasma.
PERUBAHAN ELIMINASI OBAT PADA PENYAKIT HATI
Pasien dengan penyakit hati dapat terjadi perubahan eliminasi obat
baik di tingkat aliran darah hati, ikatan protein plasma, atau aktivitas
metabolik intrinsik. Meskipun ada berbagai jenis penyakit hati yang dapat
mengakibatkan

kapasitas

fungsional

berkurang,

sebagian

besar

jenis

penyakit, seperti hepatitis, kanker hati, dan hepatosplenic schistosomiasis,

yang

biasanya

tidak

terkait

dengan

perubahan

signifikan

atau

berkepanjangan dalam metabolisme obat kecuali adanya sirosis , di mana

ada kerusakan hati yang ireversibel. Jorga et al.3 menunjukkan bahwa tidak
ada perbedaan dalam clearance
hepatitis

kronis

(moderat)

dari tolcapone pada pasien dengan

dibandingkan

pada

sukarelawan

sehat.

Sebaliknya, pasien dengan sirosis menunjukkan penurunan yang signifikan

dalam clearance tolcapone. Bahkan, kebanyakan studi literatur yang diteliti
efek penyakit hati pada disposisi obat yang terutama dilakukan pada pasien
dengan sirosis.

PERUBAHAN

ALIRAN

DARAH

HATI
Perfusi di hati disupport oleh
suplai darah dari arteri hepatika, yang
membawa darah beroksigen dari aorta, dan
vena portal, yang membawa darah kaya nutrisi dari
saluran gastrointestinal . Cabang-cabang terminal dari
arteri hepatika dan vena portal bergabung ke sinusoid
hati, vaskular kapiler dari hepatosit. Vena hepatik
memungkinkan darah untuk keluar dari hati ke dalam
vena cava inferior dan kemudian ke
sirkulasi sistemik. Portal vena menyediakan sekitar 75% dari total darah liver
memasok sekitar 1,5 L / menit pada orang dewasa sehat. Konsekwensinya ,
hati adalah situs pertama eliminasi untuk obat oral sebelum mereka
mencapai sirkulasi sistemik (Gambar 43-1). Ini adalah "first-pass -efek "obat,
terutama mempengaruhi rasio ekstraksi tinggi dan tingkat eliminasi obat
dapat signifikan, sehingga bioavailabilitas sistemik rendah (Lihat Tabel 43-1).
Sederhananya, di bawah asumsi disolusi obat lengkap, tidak adanya
degradasi obat di saluran pencernaan, dan tidak adanya metabolisme
dinding usus, obat dengan ERH 70%, akan memiliki bioavailabilitas 30%.
Meskipun besarnya kehilangan

konsentrasi obat dapat dielakkan dengan

pemberian oral dengan dosis yang lebih besar dibandingkan dengan

pemberian intravena, bioavailabilitas beberapa obat oral bisa sangat rendah
dan variabel, hingga memerlukan pemberian dengan rute alternatif seperti
sublingual untuk nitrogliserin.
Pada pasien dengan penyakit hati kronis seperti sirosis, aliran darah di
hati biasanya turun. Selain itu, sirosis juga menyebabkan

perubahan

pembuluh

intra

darah

dalam

hati,

sehingga

terjadi

perubahan

dan

ekstrahepatik portosystemic . Perubahan ini memungkinkan hingga 80%

pasokan darah langsung ke

hepatocytes. Perubahan dalam suplai darah

normal ke hati mencegah sejumlah besar obat memasuki situs inaktivasi

metabolik. Selain itu, kehilangan fungsi hepatosit permanen pada pasien
dengan sirosis juga menyebabkan kapasitas metabolisme berkurang. Kedua
proses patologis ini bersama-sama menurunkan secara signifikan clearance
hepatik pada pemberian

secara oral, obat-obat dengan

tinggi, dan mengurangi efek first-pass dalam

rasio ekstraksi

menghasilkan peningkatan

secara dramatis dalam bioavailabilitas sistemik (lihat Tabel 43-1).

Pentikainen

et

al.

melaporkan

bahwa

pada

pasien

tanpa

sirosis,

bioavailabilitas oral clomethiazole, obat penenang yang biasa digunakan di

Eropa, adalah 10 7%. Pada pasien dengan sirosis, bioavailabilitasnya
adalah 116 25%, yakni lebih dari 10 kali lipat. Hal ini dapat memiliki
dampak yang signifikan terhadap terjadinya reaksi obat yang merugikan dan
penyesuaian dosis untuk pasien dengan penyakit hati, dan dibahas dalam
bagian berikutnya. Sebaliknya, obat rasio ekstraksi rendah memiliki minimal
efek first -pass dan karena itu menunjukkan yang bioavailabilitas tinggi
setelah pemberian oral, selama bioavailabilitas tidak berkurang pada proses
biologis tambahan selain firts pass metabolism hati

PERUBAHAN DALAM KAPASITAS METABOLISME

Selain mengubah pembuluh darah hati, sirosis juga menyebabkan kerusakan
hati secara ireversibel dan kematian sel. Meskipun diantisipasi bahwa
kerusakan hati yang luas dikaitkan dengan berkurangnya metabolisme obat
dengan resultan penurunan Clint dan eliminasi obat pada gangguan hati ,
tingkat penurunan adalah variabel antara pasien, serta antara reaksi
metabolisme yang berbeda.
Secara umum, tahap I oksidatif metabolisme dimediasi oleh sitokrom
P450 (CYP) sistem enzim lebih sensitif terhadap efek sirosis daripada reaksi
konjugasi fase II seperti glucuronidasi. Misalnya, di antara benzodiazepin,
clearance dari diazepam dan midazolam, tetapi tidak untuk oxazepam dan
temazepam,

adalah turun pada pasien dengan sirosis. Ini efek diferensial

antara tahap I oksidasi dan reaksi konjugasi fase II yang mungkin

berhubungan dengan serapan gangguan oksigen yang disebabkan oleh
capillarisasi sinusoidal terkait dengan sirosis, seperti hipoksia memiliki peran
penting dalam menekan Metabolisme obat di CYP yang dimediasi pada studi
antar hewan dan manusia.
Froomes et al. menunjukkan bahwa suplementasi oksigen dalam
pasien sirosis

mengakibatkan normalisasi pembersihan tahap I pada

substrat teofilin tapi tidak pada acetaminophen, fase II substrat. Meskipun

pendapat umum pada fase II reaksi konjugasi pada pasien dengan sirosis,
penting untuk dicatat bahwa perkembangan lebih baru/penelitian telah
menunjukkan dapat dikurangi pada pasien dengan disfungsi hati, terutama
mereka dengan sirosis hati yang berat. (Tabel 43-2) . yang bertentangan
antara hasil studi Sonne et al. dan bahwa Shull et al. mungkin berkaitan
dengan perbedaan keparahan penyakit hati dalam dua populasi studi.
Selain itu, kemampuan untuk ekstrapolasi hasil ini dengan in vivo,
pengaturan dan kemungkinan rekomendasi dosis akan membutuhkan
penggabungan tambahan pengaruh variabel pada pasien khusus seperti
obat bersamaan dan jenis penyakit.

Sebuah faktor rumit lain yakni terjadinya ekstraksi rendah, sensitifitas

ikatan obat . Pada pasien dengan sirosis, produksi ikatan protein- obat
seperti albumin dan 1-asam glikoprotein menurun, sehingga peningkatan
konsentrasi terikat dari asam dan obat masing-masing. Hal ini tidak hanya
akan menyebabkan toksisitas meningkat, tetapi juga meningkatkan eliminasi
hati sebagai fraksi obat terikat menjadi meningkat. Besarnya durasi dan
tingginya konsentrasi sulit diprediksi.

EFEK TAMBAHAN DARI PENYAKIT HATI DALAM PENYERAPAN OBAT

DAN EFEK LAINNYA.
PENGARUH PENYERAPAN OBAT

Kemungkinan penundaan pengosongan lambung berhubungan dengan

perubahan hormon gastrointestinal yang terjadi pada pasien dengan
cirrhosis.

Meskipun

ini

akan

menunda

tingkat

penyerapan,

tingkat

penyerapan obat umumnya tidak berkurang. Meskipun hati tidak memiliki

peran fungsional dalam mempengaruhi penyerapan obat dari saluran
pencernaan, posisi anatomi yang unik dalam sistem sirkulasi membuatnya
menjadi situs utama eliminasi obat yang diberikan secara oral sebelum
masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Sebagaimana dibahas dalam bagian
sebelumnya,

obat

dengan

rasio

ekstraksi

tinggi

akan

mengalami

"presystemic metabolisme "atau first pass efek, sehingga bioavailabilitas

sistemik rendah. Pada pasien yang mengalami sirosis dengan terkait
perubahan

portosystemic

atau

penurunan

kapasitas

metabolisme,

pemberian obat oral ini dapat mengakibatkan peningkatan yang signifikan

dalam

bioavailabilitas

sistemik

dan

karenanya

berdampak

pada

farmakodinamik. Sebaliknya, obat dengan rasio ekstraksi rendah umumnya

diabaikan dalam first pass efek karenanya hanya sedikit perubahanlah dalam
bioavailabilitas
yang diharapkan dengan adanya sirosis.

sistemik

PENGARUH EKSKRESI OBAT

Pengurangan laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal telah
diamati pada pasien dengan sirosis hati, berpotensi untuk penurunan
eliminasi beberapa obat di ginjal, termasuk flukonazol, lithium, dan ofloxacin.
Selain itu, dalam individu pasien, penyakit hati lanjut dapat menjadi rumit
oleh kehadiran sindrom hepatorenal dengan gagal ginjal. Pada pasien ini,
pengurangan dosis akan perlu dipertimbangkan bahkan untuk obat yang
terutama diekskresikan/ tidak berubah oleh ginjal.
PENGARUH FARMAKODINAMIK OBAT
Perubahan respon terapi terhadap obat yang dapat terjadi pada pasien
dengan

penyakit

hati

sampai

dengan

tidak

adanya

perubahan

farmakokinetik. Sensitivitas narkoba meningkat dapat terjadi sebagai akibat

dari perubahan afinitas

obat untuk target, diubah mengikat target,

perubahan dalam target itu sendiri, mengubah permeabilitas sawar darah

otak , atau peningkatan reseptor (GABA) -aminobutyric acid atau aktivitas
GABA-ergik. Respon perubahan farmakodinamik telah dilaporkan dalam
literatur pada obat-obat analgesik, benzodiazepin, loop diuretik, dan blocker.
Bakti et al. melaporkan bahwa konsentrasi obat seperti triazolam
sebesar 2,25 jam setelah pemberian obat, pada pasien sirosis rata-rata
penurunan 30% lebih besar diamati dengan tes kinerja psikometri , termasuk
tes substitusi simbol digital, sensitivitas berkedip, dan mengejar rotor, bila
dibandingkan dengan subyek kontrol sehat. Hasil tes adalah serupa pada
kedua

kelompok

menunjukkan

sebelum

bahwa

dengan administrasi

peningkatan

sensitivitas

triazolam. Hasil
bukanlah

akibat

studi
dari

perubahan profil farmakokinetik , dan mungkin menjelaskan mengapa pasien

sirosis mengalami peningkatan ensefalopati dan efek SSP lainnya bahkan
bila diberikan dosis standar benzodiazepin, cimetidine, dan quinolones.
Sebaliknya, resistensi terhadap efek farmakodinamik loop diuretik pada
pasien dengan sirosis yang telah dilaporkan untuk bumetamide, furosemide,

torasemide, dan triamterene. Untuk obat-obatan ini, kurva sigmoidal yang

menggambarkan hubungan antara konsentrasi obat dan respon farmakologis
berubah pada pasien dengan sirosis, yaitu menunjukkan respon berkurang
dibandingkan orang sehat. Downregulation 2-adrenoreseptor pada pasien
dengan cirrhosis telah diusulkan sebagai mekanisme terapi yang lebih
rendah yang mungkin dengan metipranolol pada pasien dengan sirosis.
VARIABEL YANG MEMPENGARUHI DISPOSISI OBAT
Obat dan metabolit yang diekskresikan ke dalam empedu mencapai
usus halus melalui saluran empedu. Dalam usus halus, metabolit terutama
glucuronides,

dapat

dikonversi

kembali

ke

senyawa

induk,

sehingga

reabsorpsi kedua obat dan metabolit,dengan demikian melengkapi sirkulasi

enterohepatik.

Akibatnya,

gangguan

sirkulasi

enterohepatik

ini

dapat

mengurangi paparan obat sistemik. Ada sedikit informasi tentang peran

ekskresi

bilier

dengan

eliminasi

obat

secara

keseluruhan

dan

efek

bagaimana ekskresi empedu obat dapat dipengaruhi oleh penyakit hati.

Akhirnya, penting untuk dicatat bahwa peran protein transportasi hati,
seperti pengangkutan anion organik polipeptida dan P-glikoprotein, diakui.
Penelitian dalam menjelaskan signifikansi klinis transportasi hati yang
berbeda protein dalam disposisi obat akan datang, namun saat ini ada
sedikit informasi tentang bagaimana penyakit hati mempengaruhi fungsi dari
protein dan serapan obat ke dalam hepatosit.
PENILAIAN FUNGSI HATI
Berbeda dengan gangguan ginjal, kuantifikasi akurat
fungsi hati pada pasien dengan gangguan hati sulit untuk dilakukan,
terutama untuk tujuan penyesuaian dosis. Tingkat keparahan hati biasanya
dinilai secara klinis dengan klasifikasi Child-Turcotte . Berdasarkan bukti klinis
asites dan ensefalopati dan parameter laboratorium yang mengukur sintetis
hati dan fungsi ekskretoris, pasien ditugaskan menilai yang berbeda sesuai
dengan tingkat dari penurunan parameter ini (Tabel 43-3). Klasifikasi ini

mudah digunakan dan bermanfaat untuk mengikuti perjalanan klinis dari

suatu individu pasien atau membandingkan kelompok pasien antara studi.
Namun, meskipun korelasi antara penurunan diharapkan dalam fungsi hati
seperti sintesis faktor albumin atau pembekuan dan perubahan yang sesuai
dalam parameter laboratorium masing-masing, kehadiran variabel-pasien
tertentu, seperti status gizi dan asupan vitamin K, akan menyulitkan
kegunaan parameter ini

DOSIS

OBAT

PENDERITA

PADA
DENGAN

PENURUNAN FUNGSI HATI

Mirip

dengan

pertimbangan

pada

dosis
pasien

dengan disfungsi ginjal, dosis penyesuaian pada pasien dengan penyakit hati
secara umum dapat dilakukan dengan pengurangan dosis atau perpanjangan
interval dosis , atau dengan kombinasi kedua strategi tersebut. Namun,
kurangnya tes laboratorium klinis yang berkorelasi baik dengan kapasitas
metabolisme

hati

menghambat

perkembangan

pedoman

dosis

atau

algoritma terapi pada pasien dengan disfungsi ginjal. Namun demikian,

berdasarkan

pemahaman

tentang

dasar

farmakokinetik

obat

pada

metabolisme hati, pengetahuan tentang kemungkinan etiologi disfungsi hati

(berkurang aliran darah ke hati, perubahan portosystemic, atau gagal hati),
dan karakteristik dari obat yang bersangkutan (flowdependent atau flowindependen, tingkat ikatan protein plasma), kerangka konseptual untuk dosis
rasional yang dapat dibuat. Untuk obat dengan ERH tinggi dan diberikan
secara oral, awal dosis pemeliharaan pada pasien dengan sirosis perlu

dikurangi karena penurunan yang signifikan dalam first pass efek yang
disebabkan oleh perubahan portosystemic dan penurunan aliran darah di
hati. Tantangan untuk mengadopsi kerangka konseptual untuk praktek klinis
adalah kemampuan kita untuk memprediksi besarnya pengurangan dosis
diperlukan. Mengingat data

dari

Pentikainen dan kisaran persentase

peningkatan bioavailabilitas untuk beberapa obat yang biasa digunakan

(lihat Tabel 43-1), salah satu pendekatan yang bijaksana adalah dengan
mengasumsikan 100% bioavailabilitas kecuali ada data bioavailabilitas
tertentu atau pedoman penyesuaian dosis tertentu, dan memperkirakan
dosis

pemeliharaan

dikurangi

secara

proporsional

dengan

ekspresi

matematika berikut: DH / DN = F/100 di mana F adalah bioavailabilitas yang

diketahui dari obat yang tersedia dari dari literatur atau produsen, DH dan
DN adalah dosis yang digunakan dalam pasien dengan disfungsi hati dan
fungsi hati normal masing-masing. Jika obat dengan ERH tinggi diberikan
secara intravena, maka hanya dosis pemeliharaan yang perlu dikurangi
sebagai akibat berkurangnya aliran darah hati.
Untuk obat dengan ERH rendah, perubahan bioavailabilitas minimal
setelah pemberian oral dan dosis awal untuk rute oral dan intravena bisa
menjadi sama seperti pasien dengan fungsi hati normal. Sebaliknya, dosis
pemeliharaan untuk kedua rute administrasi akan perlu berkurang pada
pasien dengan sirosis sesuai dengan pengurangan kapasitas metabolik.
Berdasarkan konsep ini, dosis oral teofilin dapat berkurang hingga 50%, yang
akan sejalan dengan clearance 0,042 L / kg / jam pada pasien dengan sirosis,
dibandingkan dengan 0.062 L / kg / jam pada pasien dengan fungsi

hati

yang normal. Dosis tolcapone juga dapat dikurangi sebesar 50% mengingat
perbedaan profil farmakokinetik pada pasien dengan sirosis Child-Pugh kelas
B.

Jelas,

modifikasi

dosis

ini

berfungsi

hanya

sebagai

awal

titik,

pertimbangan indeks terapeutik dari obat tersebut dan penilaian klinis yang
baik dengan pemantauan ketat faktor lain yang selanjutnya dapat mengubah
kapasitas metabolik (misalnya, dalam kasus teofilin, penyakit virus, merokok,
interaksi obat-obat, gagal jantung kongestif ) akan sangat meningkatkan

kemampuan seorang dokter untuk mengoptimalkan terapi obat pada pasien

dengan disfungsi hati.
Karena tidak ada kesetaraan dengan serum kreatinin atau kratinin
clearance untuk membantu penyesuaian dosis pada pasien dengan disfungsi
hati, klasifikasi Child-Pugh masih digunakan terutama oleh dokter untuk
menilai sejauh mana disfungsi hati dan jika penyesuaian dosis diperlukan.
Sebagai skor Child-Pugh total 5 dan 15 mewakili masing-masing, fungsi hati
normal dan

gangguan hati berat, adalah wajar untuk mengurangi dosis

pemeliharaan sebesar 25% untuk obat yang terutama tergantung pada hati
untuk eliminasi ( 65% sampai 70%) pada pasien dengan skor 8 sampai 9.
Sebuah pengurangan dosis 50% akan lebih bijaksana untuk pasien dengan
skor 10. Demikian juga, Child-Turcotte nilai B dan C bisa classifications,
hingga menghasilkan pengurangan setara 50% dan 75%, masing-masing
dari dosis pemeliharaan harian. Untuk kedua sistem klasifikasi, tergantung
pada keparahan disfungsi hati dan penilaian klinis, ekstensi dari interval
dosis juga harus dipertimbangkan.
Selain

itu,

Food

merekomendasikan

and

Drug

penggunaan

Administration,
klasifikasi

secara

Child-Pugh

resmi
untuk

mengkategorikan tingkat gangguan hati pada patients. Akibatnya, meskipun

rekomendasi

tidak

mengikat,

klasifikasi

telah

digunakan

selama

pengembangan obat dalam kebanyakan rancangan studi untuk memberikan

rekomendasi dosis untuk pasien dengan penyakit hati . Sebagai contoh
peningkatan dua hingga empat kali lipat, masing-masing, daerah di bawah
kurva (AUC) atomoxetine pada pasien dengan Child-Pugh dari klasifikasi B
dan C, telah menyebabkan rekomendasi pelabelan 50% dan pengurangan
75% dari dosis normal yang digunakan pada pasien dengan fungsi hati yang
normal . Ringkasan rekomendasi dosis tersebut pada 23 obat baru yang
disetujui baru-baru ini diterbitkan.
PERUBAHAN

FARMAKOGENETIK

METABOLISME ENZIM

OBAT

DALAM

AKTIVITAS

Meskipun banyak faktor, termasuk usia, jenis kelamin, merokok, dan

diet, dapat mempengaruhi disposisi obat dan respon terapi pada pasien,
penekanan penelitian terbaru telah difokuskan pada efek pharmacogenetics
yakni pada farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Bab 6 memberikan
diskusi yang lebih mendalam dari konsep pharmacogenetics dan bagaimana
disposisi obat dan respon terkait dengan genotipe tertentu dan / atau
fenotipe. Fokus berikutnya adalah untuk memberikan informasi tentang
bagaimana pengujian farmakogenetik telah dilaporkan dalam literatur untuk
dosis individual atau perubahan aturan pakai untuk obat tertentu yang
mengandalkan enzim polimorfik untuk metabolisme mereka.
Pengujian farmakogenetik untuk kehadiran aktivitas metabolik diubah
dapat dicapai oleh fenotip, genotip, atau kedua metode. Secara umum,
genotipe adalah penanda sifat metabolik individu aktivitas enzim polimorfik
spesifik dan independen, waktu dan faktor eksternal seperti obat bersamaan
dengan status perokok atau diet. Saat ini, sebagian genotip laboratorium tes
hanya menganalisis alel lebih umum dari gen polimorfik tertentu, Misalnya, *
2 dan * 3 untuk CYP2C9 dan CYP2C19, * 3, * 4, * 5, * 6, * 2xN untuk CYP2D6,
* 28 untuk UGT1A1. Akibatnya, etnis tertentu akan memberikan informasi
spesifik yang penting bagi genotip CYP, seperti * 5 dan 6 untuk CYP2C9 *, *
10, * 17, dan * 21 untuk CYP2D6, harus ditentukan.
Fenotip, di sisi lain merupakan aktivitas metabolik pada waktu
tertentu, yang bisa rentan terhadap perubahan pada terapi obat bersamaan.
Namun, pada pasien yang menerima terapi

bersamaan yang merugikan

fenotipe tertentu mungkin akan lebih berguna daripada menilai

kapasitas

metabolik genotip dan karenanya dosis perlu dipertimbangan. Misalnya,

dalam kehadiran CYP2D6 inhibitor, kapasitas metabolisme CYP2D6 dari
metabolizer luas genotip dapat menurun secara signifikan ke tingkat yang
sama dengan yang dari metabolizer rendah. Dalam skenario seperti itu,
kapasitas metabolisme akan lebih tercermin fenotip, dan dosis dari substrat

CYP2D6 dalam metabolizer luas genotip mungkin perlu disesuaikan lebih

rendah, asalkan pasien menerima CYP2D6 inhibitor bersamaan.
DOSIS

PADA

PENDERITA

YANG

SECARA

GENETIK

MENGALAMI

PERUBAHAN METABOLIK
PERUBAHAN FASE 1 ENZIMATIS
CYP2C9
Metabolisme farmakologi aktif S-warfarin dimediasi oleh CYP2C9
polimorfik, dengan * 3 alel memiliki pengaruh yang lebih besar pada
fitrahnya daripada * 2 alel. Dosis rasemat warfarin di pasien yang membawa
salah satu dari dua varian alel yang pada umumnya 15% sampai 30% lebih
rendah dibandingkan dengan wild type * 1 allele. Di Jepang : pasien dengan
CYP2C9 * 1 / * 3 dan CYP2C9 * 3 / * 3 genotipe memiliki persyaratan dosis
median yang 48% (0.031 mg / kg / hari) dan 88% (0,007 mg / kg / hari) lebih
rendah, masing-masing, daripada dosis pemeliharaan 0,06 mg / kg / hari
pada pasien dengan CYP2C9 * 1 / * 1 genotype. Aithal et al.68 dan
Margaglione et al. keduanya melaporkan insiden yang lebih tinggi komplikasi
perdarahan pada pasien dengan * 2 atau * 3 alel dibandingkan dengan
pasien dengan * 1 alel. Meskipun hasil ini dan lainnya menunjukkan peran
untuk CYP2C9 polimorfisme menentukan kebutuhan dosis warfarin dan
meminimalkan toksisitas, yang adanya polimorfisme pada gen target
lainnya, termasuk yang mempengaruhi kegiatan vitamin K kompleks
reduktase 2,3-epoksida, subunit 1,75-78 karboksilase -glutamil, epoksida
hidrolase, dan calumenin, serta penyerapan vitamin K , menunjukkan bahwa
kita masih perlu mengembangkan algoritma dosis lebih baik atau model
untuk luas genotipe berbasis dosis warfarin dalam praktek klinis.
FDA baru-baru menerima rekomendasi dari komite penasihat untuk tes
variasi genetik pada pasien yang menerima terapi warfarin dan perubahan
aturan pakai warfarin. Meskipun mungkin menjadi sulit dan mahal untuk
melakukan random dosis genotipe warfarin, pada bulan April 2007 Institut
Nasional Kesehatan mengeluarkan Request for Proposal untuk Clinical Trial

Pusat Koordinasi untuk melakukan, multicenter, percobaan acak double-blind

besar untuk membandingkan pendekatan yang berbeda untuk membimbing
warfarin inisiasi terapi. Uji klinis terutama bertujuan untuk mengevaluasi
apakah menggunakan genotypeenhanced dosis algoritma didasarkan pada
informasi klinis dan pengetahuan varian genetik yang dikenal untuk
mempengaruhi metabolisme warfarin untuk memulai pengobatan warfarin
akan

memperbaiki

status

antikoagulasi

ketika

dibandingkan

dengan

algoritma terapi yang menggunakan informasi klinis.

CYP2C19
Bentuk polimorfik CYP2C19 adalah isoenzim utama yang bertanggung jawab
untuk metabolisme pompa proton inhibitor. Meskipun ada perbedaan 10 kali
lipat dalam paparan sistemik antara pembawa CYP2C19 * 1 alel vs * 2 dan *
3 alel, pasien memiliki satu atau dua dari varian alel tidak mengalami insiden
yang lebih tinggi terkait toksisitas, kemungkinan refleksi dari margin yang
lebar untuk keamanan kelompok obat ini. Sebaliknya, relevansi klinis dari
CYP2C19 polimorfisme terletak dengan keberhasilan, dengan gen-dosis efek
dalam angka kesembuhan penyakit menunjukkan untuk 30 mg lansoprazole,
20 mg omeprazole, dan 10 mg rabeprazole, tetapi tidak untuk lebih tinggi 40
mg dosis omeprazole.
Furata et al.89 melaporkan hasil pharmacogenomics berbasis rejimen
lansoprazole disesuaikan dirancang untuk mencapai penghambatan asam
yang

cukup

untuk

pemberantasan

Helicobacter

pylori.

Berdasarkan

monitoring pH intragastrik selama 24 jam, rejimen dosis lansoprazole yang

mencapai pH intragastrik 5.0 didokumentasikan menjadi 30 mg tiga kali
sehari selama pembawa homozigot dari * 1 alel, 15 mg tiga kali harian untuk
pembawa heterozigot dari * 1 alel, dan 15 mg dua kali sehari untuk operator
homozigot dari * 2 * 3 atau alel. Untuk mencapai intragastrik pH 5,8,
rejimen dosis yang sesuai dalam tiga CYP2C19 kelompok genotipe adalah 30
mg empat kali sehari, 15 mg empat kali sehari, dan 15 mg masing-masing
dua kali sehari. Tiga ratus pasien dengan H.pylori-positif kemudian secara

acak diberikan dosis rejimen standar terdiri dari lansoprazole 30 mg,

klaritromisin 400 mg, dan amoksisilin 750 mg, semua diberikan dua kali
sehari,

atau

lansoprazole
menurut

rejimen

berbasis

pharmacogenomics

terdiri

dari

dosis

menurut CYP2C19 genotipe pasien dan rejimen antibiotik

pengujian

kerentanan

genetik

bakteri

klaritromisin.

Tingkat

eradikasi untuk rejimen berbasis pharmacogenomics adalah 96% (144 dari

150 pasien), jauh lebih tinggi dari 70% (105 dari 150 pasien) dicapai dengan
regimen standar (P <0,001). Selain itu, biaya per-pasien yang diperlukan
untuk keberhasilan pemberantasan untuk rejimen berbasis genotipe ($ 669)
adalah serupa dengan yang dari standar rejimen ($ 657), dukungan
pinjaman tidak hanya untuk kegunaan klinis, tetapi juga efektivitas biaya
terapi berbasis pharmacogenomic .
CYP2D6
Laporan dari seorang pasien wanita ditemukan resisten terhadap dosis
normal

dari

nortriptyline

mewakili

beberapa

bukti

awal

bagaimana

perubahan kapasitas metabolisme dapat mempengaruhi dosis obat dan

respon.

Pengamatan

klinis

dan

metabolisme

fenotipe

dan

genotipe

berikutnya mengidentifikasi tiga salinan tambahan dari gen CYP2D6 dalam

pasien, dengan demikian perhitungan untuk kebutuhan dosis paling tinggi
dari 500 mg / hari untuk nortriptyline.
Pasien lain yang mirip dengan aktivitas tinggi CYP2D6 yang kemudian
dikategorikan sebagai metabolisme ultrarapid. Karena pengamatan klinis
dan

penemuan

molekul,

telah

terjadi

peningkatan

dramatis

dalam

identifikasi, kloning, dan investigasi makna fungsional berbagai tambahan

CYP2D6 alel. Sampai saat ini, mungkin aman untuk aturan CYP2D6 sebagai
acuan, namun gen yang paling variabel, dengan perbedaan yang signifikan
dalam aktivitas di antara pasien. Kehadiran beberapa alel dengan signifikan
antarindividu (20% sampai 96%) dan intraindividual (12%

sampai 140%)

keragaman di aktivitas enzim mungkin sebagian bertanggung jawab untuk

kesenjangan waktu antara laporan kasus nortriptyline dan selanjutnya upaya

untuk menggunakan genotip metabolik atau fenotip untuk antidepresan.
Rekomendasi dosis dari para peneliti dengan membandingkan profil
farmakokinetik CYP2D6-dan CYP2C19-dependent antidepresan pada subyek
dengan CYP2D6 berbeda dan CYP2C19 genotipe, mengambil pertimbangan
dari kontribusi yang polimorfik isoenzim pada penghapusan keseluruhan
setiap antidepresan, dan memberikan rekomendasi dosis untuk 14 dari 32
antidepresan dalam metabolisme yang luas, metabolisme menengah, dan
metabolisme rendah dari CYP2D6 (Gambar 43-2) atau CYP2C19. Secara
umum, metabolisme rendah membutuhkan sekitar 50% dari dosis normal
antidepresan trisiklik sedangkan pengurangan dosis adalah kecil untuk
selective serotonin reuptake inhibitor.
Menggunakan pendekatan yang diusulkan oleh Kirchheiner et al.,
persyaratan dosis nortriptyline pemeliharaan untuk pencapaian sebanding
konsentrasi sistemik atau plasma terapeutik dapat diperkirakan menjadi 50%
dan sampai dengan 230% dari dosis rata-rata, masing-masing, metabolisme
rendah dan metabolisme ultrarapid. Sebaliknya, persyaratan dosis akan
menjadi 70% sampai 90% dari dosis rata-rata di antara metabolisme dan
100% hingga 140% dari dosis rata-rata luas metabolisme. Sayangnya,
meskipun ada beberapa literatur yang melaporan efek samping meningkat
pada metabolisme miskin dari CYP2D6, tidak ada laporan lain yang
didokumentasikan terapi kegagalan untuk antidepresan CYP tergantung pada
metabolisme ultrarapid.
Kirchheiner et al. mengakui kurangnya data menghalangi setiap
rekomendasi

dosis

pada

metabolisme

ultrarapid

bagi

kebanyakan

antidepresan, dengan pengecualian yang nortriptyline, desipramin, dan

mianserin. Rekomendasi dosis didasarkan pada data dari pasien sangat
sedikit. Mereka lebih lanjut mencatat bahwa hanya 5 dari 54 studi terakhir
termasuk evaluasi keberhasilan dalam kaitannya dengan genotipe, dan
hanya studi dari Mihara et al. menunjukkan hubungan yang signifikan (P =
0,023). Baru-baru ini, Brockmoller et al. melaporkan bahwa clearance S-

Mirtazapine dalam metabolisme ultrarapid adalah 12,6 kali lipat lebih tinggi
dari pada metabolisme rendah, dan menyarankan bahwa sedikit respon
mungkin terjadi di metabolisme ultrarapid sebagai akibat dari tingkat yang
lebih rendah presynaptic2-antagonisme dan norepinefrin yang lebih rendah
dan aktivitas serotoninergic. Meskipun menyiratkan bahwa dosis yang lebih
tinggi untuk metabolisme ini Kelompok itu tepat, tidak ada rekomendasi
khusus.

Meskipun hubungan yang signifikan antara CYP2D6 genotipe dan

parameter farmakokinetik antipsikotik steady-state atau konsentrasi obat
telah

dilaporkan

zuclopenthixol,

untuk
ada

haloperidol,
beberapa

perphenazine,
studi

yang

risperidone,
dievaluasi

dan
atau

mendokumentasikan bagaimana polimorfisme genetik dapat mempengaruhi

hasil klinis, 100 dengan sebagian besar data yang menunjukkan insiden yang
lebih tinggi konsentrasi-tergantung toksisitas pada metabolisme miskin.
Penelitian dari Brockmoller et al. menyarankan kecenderungan yang tidak

signifikan kearah yang lebih baik respon terhadap haloperidol dalam

metabolisme miskin dan respon yang lebih rendah di metabolisme ultrarapid,
mungkin mencerminkan kesulitan berkaitan perubahan peringkat skala
berbasis gejala psikotik untuk metabolisme genotipe tertentu. Tidak ada
studi

yang

mengevaluasi

rekomendasi

dosis

penggunaan

antipsikotik.

genotip

Pembentukan

atau

fenotip

metabolit

untuk

aktif

O-

desmethyltramadol dari tramadol tergantung pada CYP2D6, dan mirip

dengan laporan dengan kodein, bantuan analgesik dari tramadol dilaporkan
lebih rendah pada metabolisme rendah . Meskipun tramadol juga memiliki
opioid lain dan mekanisme nonopioid tergantung untuk efek analgesik,
Stamer et.al. menunjukkan dalam studi prospektif dengan 300 pasien pulih
dari operasi perut, bahwa ada perbedaan yang signifikan dalam persentase
dari nonresponders (berdasarkan keberhasilan obat nyeri dengan kepuasan
dan pasien berdasar wawancara) antara CYP2D6 rendah metabolisme
(46,7%) dan metabolisme yang luas (21,6%) (P = 0,005). Lebih penting lagi,
mereka melaporkan perbedaan dalam pemuatan dosis tramadol antara dua
kelompok: 144,7 22,6 mg dan 108,2 56,9 mg,
masing-masing (P <0,001). 43,3% dari metabolisme rendah genotip,
dibandingkan dengan 21,6% dari metabolisme ekstensif genotip, diperlukan
obat penyelamatan di ruang pemulihan. Para penulis menyimpulkan bahwa
metabolisme
Meskipun

rendah

ada

memiliki

kemungkinan

konsumsi
variabel

analgesik

yang

farmakogenetik

lebih

penting

tinggi.
lainnya

mempengaruhi respon analgesik opioid, perbedaan dosis persyaratan yang

ditunjukkan dalam penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan dosis 30%
mungkin diperlukan dalam metabolisme rendah dari CYP2D6.
CYP3A
Meskipun adanya variabilitas antarindividu yang signifikan dalam
kegiatan, evaluasi studi tentang peran gen CYP3A (CYP3A4, CYP3A5, dan
CYP3A7) dalam mediasi disposisi dan respon sejauh ini klarifikasinya belum

meyakinkan. Bukti paling meyakinkan menunjukkan pengaruh genetik

CYP3A5 * 3 alel mempengaruhi farmakokinetik tacrolimus. Pembawa
homozigot dari * 3 alel ditunjukkan memiliki konsentrasi tinggi plasma
tacrolimus dibandingkan pasien dengan CYP3A5 * 1 alel, meskipun tumpang
tindih ada antara CYP3A5 genotipe dan dapat dicapai konsentrasi /dose.
MacPhee et al. menunjukkan bahwa pembawa homozigot dan heterozigot
dari CYP3A5 * 1 alel diperlukan waktu lebih lama untuk mencapai
konsentrasi terapeutic, dan menyarankan CYP3A5 ini

harus diresepkan

tacrolimus dosis awal yang dua kali diberikan kepada CYP3A5 nonexpressors.
Mengingat bahwa itu adalah klinis umum untuk mengukur konsentrasi
tacrolimus, berbasis genotipe Rekomendasi modifikasi dosis harus diuji pada
pasien berbagai populasi. Berdasarkan informasi farmakogenetik saat ini,
informasi

dosis

tidak

dapat

diprediksi

dan

direkomendasikan

untuk

siklosporin dan sirolimus.

PERUBAHAN FASE 2 ENZIM
Thiopurine Methyltransferase
Obat thiopurine seperti 6-mercaptopurine dan azathioprine yang
digunakan dalam pengelolaan leukimia lymphoblastic akut dan penyakit
autoimun dan inflamasi seperti arthritis arthritis. S-metilasi obat ini dimediasi
oleh polimorfik thiopurine S-methyltransferase (TPMT). Metabolisme rendah
dan metabolisme menengah dengan dua dan satu TPMT kekurangan alel,
masing-masing, cenderung signifikan hematopoietik merugikan efek bila
diberikan dosis standar sebagai metabolisme normal. Saat ini pasien dengan
aktivitas

TPMT

rendah

dan

menengah

memerlukan

masing-masing

maksimal 10% dan 50%, dari dosis normal thiopurines, dan identifikasi
pasien Genotipe TPMT sebelum terapi inisiasi telah diadopsi sebagai
prosedur standar di beberapa rumah sakit di Amerika Serikat. Dalam
penelitian terbaru, Fargher et al. menunjukkan bahwa 67% dari Kesehatan
Nasional, Layanan dokter disurvei secara rutin menggunakan fenotip TPMT
untuk

membimbing

resep

dan

pemantauan

azathioprine

di

Inggris.

Penggunaan rendah genotip (5,3%) dikaitkan dengan pengujian genotipe

biasanya

tidak

tersedia

ke

National

Health

Service

dokter.

Didokumentasikan strategy efektifitas biaya dan selanjutnya ketersediaan

tes

komersial

untuk

penentuan

genotipe

TPMT

dan

fenotipe

dapat

memudahkan membenarkan dan melaksanakan berbasis genotipe thiopurine

dosis di pusat-pusat medis lainnya dan klinik.
Uridin difosfat glocoronosyltransferase
Bentuk

polimorfik uridin difosfat 1A1 glucuronosyltransferase (UGT1A1)

adalah penting untuk glucuronidation beberapa obat-obatan antikanker

termasuk irinotecan. Irinotecan adalah prodrug dan farmakologi yang gugus
aktif, SN-38, tidak aktif oleh UGT1A1. Metabolisme rendah dari UGT1A1 telah
mengurangi inaktifasi SN-38 dan insiden yang lebih tinggi dari dosis yang
membatasi toksisitas seperti diarrhea. Selain itu, sebuah studi klinis
prospektif farmakogenetik telah menunjukkan korelasi antara kelas 4
neutropenia dan pasien dengan pembawa homozigot dari UGT1A1 * 28 alel,
dan insiden bisa turun menjadi 0% pada pasien yang tidak pembawa
UGT1A1 * 28 allele. Bahkan, label produk irinotecan telah diperbarui untuk
mencerminkan kebutuhan dari dosis awal dikurangi oleh setidaknya satu
tingkat dari irinotecan dalam pembawa homozigot dari UGT1A1 * 28 alel
(Tabel 43-4).
N-Acetyltransferase
Amonafide adalah topoisomerase II inhibitor dan DNA intercalasi agen
yang

digunakan

Metabolisme

dalam

dimediasi

pengobatan
oleh

kanker

polimorfik

payudara

dan

N-asetiltransferase

leukemia.
2,

yang

kemungkinan rekening untuk variabilitas dalam toksisitas diamati pada

merawat pasien. Luasnya obat-induced myelosupresi adalah berkorelasi
sampai batas asetilasi, dan asetilator cepat dilaporkan mengalami toksisitas
yang lebih besar dibandingkan dengan asetilator lambat, fenomena yang tak
terduga dikaitkan dengan penghambatan oksidasi amonafide oleh N-asetat

metabolite. Berdasarkan pengamatan ini, modifikasi dosis berbasis genotipe

diterapkan dalam tahap I uji klinis, di mana cepat dan lambat asetilator
menerima 250 mg/m2 dan 375 mg/m2, respectively.Pengembangan klinis
amonafide dihentikan sekunder untuk toksisitas tak terduga dalam pasien
yang berbeda, dan tidak ada penelitian lebih lanjut dari obat lain untuk
memeriksa kemungkinan metabolik dosis berbasis genotipe sebagai Hasil Nasetiltransferase 2 polimorfisme.
SCREENING

FARMAKOGENETIK

SEBAGAI

PANDUAN

UNTUK

FARMAKOTERAPI
Contoh-contoh enzim polimorfik yang berbeda dan obat-obatan
dibahas di atas menunjukkan potensi menggunakan skrining farmakogenetik
dari pasien untuk dosis dan mengoptimalkan terapi. Nilai awal deteksi pasien
dengan genotipe metabolisme kekurangan dan / atau fenotipe jelas
ditunjukkan dengan thiopurines dan irinotecan, sedangkan pengalaman klinis
dengan agen trisiklik tertentu menunjukkan bahwa respon terapi yang
optimal

dapat

dicapai

sebelumnya

dengan

deteksi

digandakan

atau

diperkuat CYP2D6 * 2 alel. Meskipun ada tidaknya didokumentasikan laporan

hubungan antara polimorfisme metabolik dan khasiat selective serotonin
reuptake inhibitor, metabolisme rendah memang memiliki efek samping
yang signifikan dengan venlafaxine dan paroxetine. Mengingat tingginya
insiden ketidakpatuhan pada antidepresan, kita juga dapat membuat kasus
bahwa pengurangan takaran genotipe berbasis di daerah metabolisme
rendah dapat meningkatkan hasil terapi melalui penurunan kejadian efek
samping dan kepatuhan yang lebih baik pada rejimen obat.

Sayangnya, meskipun bukti manfaat, laju terapi farmakogenetik

berjalan lambat. Saat ini, penggolongan farmakogenetik kekurangan TPMT
tetap menjadi salah satu dari sedikit contoh bagaimana pharmacogenetics
dapat membimbing dosis secara individual terapi obat thiopurines di praktek
klikni. Bahkan diperbarui label irinotecan kurang informasi spesifik tentang
bagaimana pengurangan dosis harus dilakukan untuk pembawa homozigot
dari UGT1A1 * 28 alel.
Informasi dosis berbasis genotipe tidak tersedia untuk banyak obat
lainnya. Mengingat literatur yang luas pada perbedaan genotipe yang
berhubungan dengan farmakokinetik obat, kurangnya informasi dosis sangat
disayangkan.

Sebagai

contoh,

eliminasi

tolbutamid

dalam

pembawa

homozigot dari CYP2C9 * 3 adalah 84% lebih rendah dari pada pasien
dengan CYP2C9 * 1 / * 1 genotipe, sedangkan heterozigot pembawa * 2 alel
memiliki clearance. sekitar 50% lebih rendah Berdasarkan hasil tersebut,
pengurangan dosis sekitar 90% dan 50% tampaknya akan menjadi
rekomendasi yang tepat dalam pasien untuk uji klinis terkontrol untuk
mengevaluasi apakah tujuan dari terapi berbasis genotipe dapat dicapai
dalam praktek klinis. Namun, ada percobaan prospektif tersebut telah

dilakukan. Karena kemanjuran oral sulfonilurea dapat dievaluasi dengan

mudah dalam praktek klinis, pelaksanaan rekomendasi ini dosis di klinik atau
praktek dokter sebagai pengganti uji klinis mahal dan memakan waktu
mungkin menjadi langkah pertama yang harus diambil dalam mencapai
dosis dan terapi individualisasi berbasis farmakogenetik . Namun, jelas
bahwa tidak semua obat adalah kandidat untuk berbasis genotipe dosis
rekomendasi. Obat tersebut tidak hanya harus dimetabolisme oleh enzim
polimorfik, juga perlu memiliki indeks terapeutik yang sempit.
Dalam studi oleh Brockmoller et al., meskipun ada kecenderungan
keberhasilan yang lebih rendah dengan meningkatnya jumlah aktif CYP2D6
dan efektivitas yang lebih tinggi dalam metabolisme rendah, ada tumpang
tindih yang signifikan dalam dosis haloperidol harian antara empat kelompok
metabolik, dengan 14 10 mg dalam metabolisme ultrarapid vs 13 9 mg
dalam metabolisme rendah. Ini bisa menjadi hasil dari disposisi metabolik
kompleks
mediated,

haloperidol

yang

glucuronidation,

mencakup
dan

CYP2D6-dan

interkonversi

oksidasi

dengan

CYP3A4-

mengurangi

haloperidol. Kegunaan klinis genotip CYP2D6 lebih lanjut diminimalkan oleh

keragaman etnis yang signifikan dalam metabolisme disposition. Selain itu,
seperti yang ditunjukkan dengan risperidone, kehadiran metabolit aktif juga
akan membuat sulit untuk menunjukkan relevansi klinis genotipe berbasis
rekomendasi dosis majemuk untuk orang tua . Namun demikian, hal ini
mendorong untuk menemukan bahwa perusahaan farmasi telah memilih
untuk menyertakan skrining farmakogenetik, mengidentifikasi populasi
khusus untuk evaluasi farmakokinetik, farmakodinamik, dan outcomes klinis.
Sebagai contoh, genotipe CYP2D6 adalah salah satu variabel yang terkait
dengan pasien termasuk dalam evaluasi perbedaan paparan sistemik
atomoxetine di populasi tertentu.
Meskipun tidak ada anjuran dosis khusus , informasi tersebut
dimasukkan ke dalam pelabelan obat, mengakui insiden yang lebih tinggi
dari beberapa efek obat yang merugikan yang terkait dengan CYP2D6
rendah metabolizer genotype. Sebagai data tambahan mengenai relevansi

farmakogenetik

klinik

pengujian

skrining

untuk

dosis

dan

terapi

individualisasi menjadi tersedia, informasi tersebut dapat dimasukkan untuk

pengembangan obat serta untuk pengajuan persetujuan obat . Perlu dicatat
bahwa lebih dari beberapa tahun terakhir, FDA telah memperbarui pelabelan
6-mercaptopurine, azathioprine, dan irinotecan untuk mencerminkan risiko
toksisitas dan kebutuhan penyesuaian dosis dalam metabolisme rendah dan
metabolisme menengah dari kedua polimorfisme. Dalam jangka waktu yang
sama , FDA juga telah menyetujui AmpliChip CYP genotip tes untuk skrining
CYP2C19 umum dan CYP2D6 alel, serta UGT1A1 Assay Molekuler untuk
genotip UGT1A1 alleles.
Mengingat bahwa informasi label revisi tidak secara khusus membahas
pengurangan

dosis

tepat

untuk

pasien

yang

menerima

baik

6-

mercaptopurine, azathioprine, atau irinotecan (lihat Tabel 43-4) karena

kurangnya data penelitian menggunakan TPMT individual pasien atau
UGT1A1 genotipe, mirip dengan studi Furuta dkk.,perlu dilakukan melalui uji
klinis tambahan sebelum dosis pharmacogenetics dapat dicapai dalam
praktek klinis.

KESIMPULAN

Kemajuan penting telah dibuat mengenai pemahaman kita tentang pankreatitis akut dan kronis,
terutama yang berkaitan dengan genetika, patogenesis, dan sejarah alam dari penyakit. Meskipun
terjadi penurunan angka kematian pasien dengan AP parah, tetap ada kontroversi mengenai
penggunaan antibiotik profilaksis. Teknik diagnostik baru dan perbaikan dan perawatan medis
akan menggantikan banyak prosedur dan obat-obatan yang kita gunakan saat ini.