BAB14

Cardiopulmonary Arrest
Kutipan Dipiro _Pharmacotheraphy 7.

SUCI MADAHASTI , S.Farm

1320252425
KLS 25C

Konsep kunci

1. Cardiopulmonary resusitasi berkualitas tinggi (CPR) dengan minimal gangguan dalam

penekanan dada harus ditekankan dalam semua pasien setelah serangan jantung.
2. Penekanan dada sebelum defibrilasi merupakan upaya yang dapat dilakukan bila
serangan jantung mendadak.
3. Tujuan penggunaan vasopressor berikut serangan jantung yaitu untuk meningkatkan baik
tekanan perfusi koroner dan serebral.
4. Baik epinefrin atau vasopresin adalah obat pilihan pertama pada pasien dengan fibrilasi
ventrikel (VF) / pulselesstakikardia ventrikel (PVT).
5. Amiodarone merupakan pilihan obat antiaritmia yang lebih baik dari lidokain pada
pasien dengan VF / PVT.
6. Terapi dengan aktivitas listrik pulseless (PEA) menrupakan penanganan untuk
mengidentifikasi adanya detak jantung
7. Administrasi intraosseous adalah alternatif yang lebih efektif untuk obatpengiriman jika
akses intravena tidak dapat diperoleh.

Perkenalan
Cardiopulmonary arrest adalahtertundanya sirkulasi dan ventilasi spontan secara tiba-tiba
akibat gangguan jantung atau pernafasan. CPR menyediakan ventilasi buatan dan sirkulasi
buatan hingga membantu kerja jantung (ACLS) dan menghasilkan sirkulasi secara spontan.
Di Amerika Serikat, ada lebih dari 460.000 korban serangan jantung mendadak setiap tahun
dengan sebagian besar terjadi di luar rumah sakit. Kejadian tahunan serangan jantung
mendadak telah diperkirakan sekitar 0,55 per 1.000 penduduk dan di Amerika Serikat,
kematian akibat serangan jantung mendadak terjadi sampai 15 % dari total mortality.
Resusitasi modern dimulai pada akhir 1950-an ketika itu menemukan bahwa udara
dapat diberikan melalui tekhnik mulut ke mulutdapat mempertahankan oksigenasi darah yang
memadai. Kemudian, pada tahun 1960, Kouwenhoven dan rekan dijelaskan "dada pijat
jantung tertutup," dan bersama-sama dengan ventilasi mulut ke mulut, modern CPR lahir.
Tujuan pembelajaran, pertanyaan review, dan sumber daya lainnya dapat ditemukan di
www.pharmacotherapyonline.com.

Epidemiologi
Cardiopulmonary arrest, pada orang dewasaumumnya terjadi akibat aritmia. Kebanyakan
penanganan jantung terjadi di luar rumah sakit, dan sebagian besar menyebabkan terjadinya
gagal jantung kronis terjadi adalahVF atau PVT, jumlah pasien dengan out-of-rumah
sakitserangan jantung dengan VF sebagai ritme awal telah berubah dramatis. Dalam sebuah
penelitian, jumlah pasien dengan VF adalah 61% pada tahun 1980 dibandingkan dengan
hanya 41% pada tahun 2000, penurunan lebih besar dari 30%. Kasus serupa tercatat dengan
di rumah sakit serangan jantung dapat dilaporkan jumlah pasien dengan VF atau PVT
sebagai ritme awal untuk menjadi hanya 23%. rumah sakit kelangsungan hidup untuk
serangan jantung di rumah sakit terkait dengan VF atau PVT adalah sekitar 36% dengan 75%
memiliki hasil neurologis yang baik. Survival untuk serangan jantung out-of-rumah sakit

yang disebabkan oleh VF atau PVT adalah 25% sampai 40%, dengan tingkat kelangsungan
hidup yang lebih tinggi yang diamati dalam komunitas yang memiliki sistem respon cepat.
Berbeda dengan pasien dewasa, hanya 15% dari pasien anak-anak hadir dengan VF
atau PVT sebagai ritme awal. Ini mungkin karena penangkapan yang paling pediatrik
pernapasan terkait sebagai lawan etiologi jantung primer terlihat pada pasien dewasa.
Sayangnya, kelangsungan hidup setelah penangkapan cardiopulmonary out-of-rumah sakit
anak hanya berkisar antara 2% sampai 10%, dengan sebagian besar korban mengalami
miskin status neurologis.

Etiologi
Penyebab paling umum dari cardiopulmonary pada pasien dewasa adalah infark miokard
akut (MI) atau Paru-paru Emboli (PE) yang mewakili lebih dari 70% dari korban. Pada
pediatrik pasien, sebaliknya, cardiopulmonary arrest sering terminal terjadi syok progresif
atau kegagalan pernapasan. Penyebab serangan jantung bervariasi pada tiap usia, kesehatan
yang mendasari anak. Penangkapan out-of-rumah sakit seringkali terkait dengan kasus
seperti trauma, sindrom kematian bayi mendadak, tenggelam, keracunan, tersedak, asma yang
parah, dan pneumonia. Di rumah sakit penanganananak berhubungan dengan sepsis,
kegagalan pernapasan, keracunan obat, gangguan metabolisme, dan aritmia. Penanganan outof-rumah sakit anak umumnya diawali dengan mengalami hipoksia dan hiperkarbia maju
untuk pernapasan dan bradikardia dan akhirnya serangan jantung asystolic.

Patofisiologi dari CPR

Ada dua teori yang diusulkan menggambarkan mekanisme darah aliran selama CPR. Teori
pertama, yang dikenal sebagai teori pompa jantung, menyatakan bahwa kompresi aktif
jantung antara sternum dan vertebra menciptakan "sistol buatan" di mana intraventrikular
meningkatkan tekanan, katup atrioventrikular dekat, katup aorta terbuka, dan darah dipaksa
keluar dari ventrikel. Ketika kompresi ventrikel berakhir, penurunan tekanan intraventrikular
menyebabkan katup mitral dan trikuspid untuk membuka, dan ventrikel mulai mengisi.
Kedua, teori yang lebih baru adalah pompa dada. Dasar teori ini adalah keyakinan bahwa
hasil aliran darah dari perubahan tekanan intrathoracic disebabkan oleh penekanan dada.
Selama kompresi atau sistol, gradien tekanan berkembang antara arteri dan vena intratorasik
extrathoracic, menyebabkan aliran darah maju dari paru-paru ke sistemik sirkulasi. Jantung
hanya bertindak sebagai jalur pasif aliran. Setelah berakhir kompresi, atau diastole,
penurunan tekanan intrathoracic, danaliran darah kembali ke paru-paru.
Konsep batuk CPR mendukung pentingnya perubahanintrathoracic tekanan sebagai
sarana untuk menghasilkan darah ke depan mengalir. Selama kuat batuk, tekanan
intrathoracic meningkat sekunder untuk kontraksi diafragma, otot perut, dan otot intracostal.
Perubahan tekanan terjadi tanpa langsung kompresi dada dan cukup untuk mempertahankan
kesadaran. Itu pengamatan bahwa batuk saja dapat mempertahankan kesadaran menyebabkan
banyak peneliti mempertanyakan teori pompa jantung dan menerima teori pompa dada. Pada

kenyataannya, ada kemungkinan bahwa kedua terapi berlaku untuk mekanisme aliran darah
selama CPR.

PRESENTASI KLINIS
Gejala
Kecemasan, perubahan status mental atau tidak sadar
Dingin, berkeringat ekstremitas
Dispnea, sesak napas atau ada respirasi
Nyeri dada
Diaphoresis
Mual dan muntah
Tanda
Hipotensi
Takikardia, bradikardia, tidak teratur atau tidak pulsa
Sianosis
Hipotermia
Jantung jauh atau tidak ada dan suara paru-paru
PENGOBATAN
Cardiopulmonary Resuscitation
HASIL DIINGINKAN
Tujuan dari CPR adalah kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), dengan perfusi yang efektif
(dan sama, ventilasi) secepatmungkin untuk meminimalkan kerusakan hipoksia ke organ
vital. Hal ini tidak cukup untuk mengembalikan sirkulasi spontan jika pasien dibiarkan
neurologis hancur atau menimbulkan morbiditas berat dalam proses. Faktor terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup untuk dikeluarkan dari rumah sakit termasuk terjadinya
penangkapan menyaksikan, implementasi yang cepat dari pengamat CPR, kehadiran VF
sebagai ritme awal, dan defibrilasi dini terapi untuk VF. Dalam satu laporan, tingkat
kelangsungan hidup ke rumah sakitdebit 74% jika defibrilasi dilakukan dalam waktu 3 menit
dari serangan jantung dibandingkan dengan disaksikan 49% jika defibrilasi dilakukan setelah
3 menit (P = 0,02).
Beberapa
faktor
pasien-spesifik
ada
yang
dapat
mempengaruhi
resusitasikelangsungan hidup, tetapi hanya sedikit yang telah dievaluasi dalam uji klinis.

Dalam satu studi, penurunan 3% dalam kelangsungan hidup tercatat untuk setiap kenaikan 1tahun usia. Faktor risiko lain yang diusulkan termasuk penyakit penyerta, pH awal, durasi
resusitasi, dan karbon dioksida end-tidal.
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Konferensi nasional dan komite terorganisir merupakan peran utama dalam mendorong
kompetensi luas dalam teknik CPR. konferensi nasional pertama terjadi pada tahun 1966 dan
direkomendasikan pelatihan profesional kesehatan dalam teknik CPR. Sejak kemudian,
American Heart Association (AHA) telah menyelenggarakan tujuh konferensi nasional
tambahan untuk memperbarui filosofi untuk menyediakan CPR dan darurat perawatan
kardiovaskular (ECC) dengan populasi umum. Konferensi terbaru diadakan pada tahun 2005,
yang menyediakan set terbaru dari rekomendasi untuk CPR dan ECC.
Pedoman tahun 2005 rekomendasi konferensi diadakan pada waktu yang sama
menyebabkan ECC 2000 pedoman bahwa internasional dikembangkan serta berbasis bukti.
Klasifikasi sistem yang digunakan adalah konsisten dengan yang digunakan oleh AHA /
American College of Cardiology untuk pedoman berbasis bukti [yaitu, kelas I sampai kelas
III atau tak tentu (Tabel 14-1)]. Ini pedoman berbeda dari tahun-tahun sebelumnya meskipun,
karena mereka telah efisien untuk menyederhanakan algoritma pengobatan, untuk
mengurangi jumlah dokter informasi perlu belajar, dan untuk memperjelas isu yang paling
penting. Selain itu, suatu proses baru untuk pengungkapan dan konflik kepentingan
dilaksanakan.
AHA terus menggunakan "rantai hidup" untuk menyorot pendekatan pengobatan dan
menggambarkan pentingnya tepat waktu respon. Berdasarkan konsep bahwa "rantai hanya
sekuat nya link paling lemah, "setiap elemen dalam rantai sangat penting untuk sukses
resusitasi hasil. Keempat mata rantai dari rantai hidup adalah sebagai berikut:
1. Pengakuan awal keadaan darurat, dan aktivasi darurat layanan medis (EMS)
2. Pengamat bantuan hidup dasar awal (BLS) dan CPR
3. Pengiriman awal dari shock dengan defibrillator
4. ACLS awal diikuti oleh perawatan postresuscitation disampaikan oleh profesional
kesehatan
Meskipun keempat mata rantai dari rantai hidup yang penting, paling penting
mungkin tiga pertama, terutama awal CPR. Cardiopulmonary resusitasi menyediakan aliran
darah penting untuk jantungdan otak, memperpanjang waktu VF hadir (sebelum kerusakan
tersebut untuk detak jantung), dan meningkatkan kemungkinan bahwa sebuah guncangan
akan menghentikan VF menghasilkan irama yang kompatibel dengan kehidupan. dalam satu
studi serangan jantung out-of-rumah sakit, pengenalan dini jantung penangkapan (rasio odds
[OR] 4.4, 95% confidence interval [CI] 3,1-6,4), awal CPR (OR 3,7, 95% CI 2,5-5,4), dan
defibrilasi dalam 8 menit (OR 3,4, 95% CI 1,4-8,4) dikaitkan dengan peningkatan dalam
kelangsungan hidup untuk dikeluarkan dari rumah sakit. Maju mendukung kehidupan

jantung,sebaliknya, tidak meningkatkan kelangsungan hidup (OR 1,1, 95% CI 0,8-1,5).

Selanjutnya, pedoman untuk CPR dan ECC menekankan ketentuan CPR berkualitas tinggi
dengan gangguan minimal di dada kompresi. Penggunaan terapi obat sebagai bagian dari
ACLS, bagaimanapun, telah berkembang menjadi peran minim karena kelangsungan hidup
untuk dikeluarkan dari rumah sakit tampaknya tidak terpengaruh.
MANAJEMEN UMUM PENANGKAPAN JANTUNG
DASAR PENUNJANG HIDUP
Manajemen umum serangan jantung didasarkan pada algoritma dikembangkan oleh AHA,
dan diterbitkan untuk penyebarluasan. Algoritma awal adalah BLS, dan tindakan pertama
adalah menentukan respon pasien. Jika tidak ada tanggapan, penyelamat harus segera
mengaktifkan medis darurat tim respon, dan mendapatkan defibrillator eksternal otomatis
(AED) jika tersedia. Selanjutnya, jalan napas korban harus dibuka, dengan penilaian dari
pernapasan yang efektif. Jika korban adalah tidak bernapas, kemudian dua napas
penyelamatan harus diberikan.
TABEL 14-1 Rekomendasi Pengobatan Berbasis Bukti
Rekomendasi
Segera pengamat CPR
Berkualitas tinggi CPR harus dilakukan
dengan minimal gangguan dalam kompresi
dada dan defibrilasi secepat itu dapat dicapai.
Epinefrin
1 mg IV / IO harus diberikan setiap 3 sampai
5 menit pada pasien dengan VF, PVT, PEA,
atau detak jantung
Vasporesin
40 unit IV / IO dapat menggantikan salah
satu yang pertama atau kedua dosis epinefrin
pada pasien dengan VF, PVT, atau detak
jantung. Ada bukti yang cukup untuk
merekomendasikan baik untuk atau terhadap
penggunaannya di PEA.
Amiodaron
300 mg IV / IO dapat diikuti oleh 150 mg
IV / IO di pasien dengan VF / PVT responsif
terhadap CPR, shock, dan vasopresor.
Lidokain
Lidokain dapat dianggap sebagai alternatif
untuk amiodarone pada pasien dengan VF /
PVT. Dosis awal adalah 1sampai 1,5 mg /
kgIV. Dosis tambahan 0,5-0,75 mg / kg dapat
diberikan pada 5 sampai 10 menit interval

Rekomendasi (kelas)
Kelas 1

Kelas IIB

Kelas tak tentu

Kelas IIB

Kelas tak tentu

untuk dosis maksimal 3 mg / kg jika VF /

PVT berlanjut.
Magnesium
Magnesium direkomendasikan untuk VF /
PVT yang disebabkan oleh torsade de
pointes. 1 sampai 2 g dilarutkan dalam 10
mL D5W harus diberikan IV / IO mendorong
selama 5 sampai 20 menit. Studi klinis belum
menunjukkan manfaat ketika magnesium
secara rutin diberikan selama CPR saat
torsade de pointes tidak hadir.
Fibrinolisis
Trombolitik harus dipertimbangkan kasus
demi kasus dasar ketika emboli paru diduga.
Hipotermia
Hipotermia harus dilaksanakan dalam
ketidaksadaran pasien dewasa dengan ROSC
setelah keluar dari rumah sakit jantung
menangkap ketika ritme awal adalah VF.
pasien-pasien ini harus didinginkan hingga
32 C (89.6 F) sampai 34 C (93.2 F)
selama 12 sampai 24 jam.
Hipotermia mungkin bermanfaat bagi pasien
dengan non-VF menangkap out-of-rumah
sakit atau di rumah sakit jantung menangkap.
Atropin
Atropin 1 mg IV / IO setiap 3 sampai 5 menit
(maksimum total 3 dosis atau 3 mg) dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan detak
jantung atau PEA.

Kelas IIa

Kelas IIa

Kelas IIa

Kelas IIb

Kelas tak tentu

CPR, resusitasi cardiopulmonary, D5W, dekstrosa 5% dalam air, IO, intraosseous, IV, intravena; PEA, pulseless
aktivitas listrik, PVT, pulseless takikardia ventrikel, ROSC, kembalinya spontan sirkulasi, VF, fibrilasi ventrikel.
Kunci untuk klasifikasi berbasis bukti: Kelas I: tingkat tinggi studi prospektif mendukung tindakan atau terapi
dan manfaat secara substansial melebihi potensi bahaya. Perawatan harus diberikan. Kelas IIa: Berat bukti
mendukung tindakan atau terapi, dan terapi dianggap diterima dan berguna. Hal ini masuk akal untuk mengelola
pengobatan. Kelas IIb: Bukti didokumentasikan hanya keuntungan jangka pendek, atau hasil positif
didokumentasikan dengan rendahnya tingkat bukti. Kelas IIb rekomendasi dapat dianggap baik atau opsional
direkomendasikan oleh para ahli meskipun tidak ada bukti yang mendukung tingkat tinggi. Kelas III: Risiko
melebihi manfaat untuk pengobatan tertentu. Pengobatan tidak boleh diberikan dan dapat berbahaya. Kelas tak
tentu: Ini adalah salah satu daerah yang terus penelitian atau daerah di mana penelitian hanya awal. Tidak ada
rekomendasi (baik untuk atau melawan) dapat dibuat.

Setelah ini, penyelamat harus menentukan apakah ada cara efektif. Jika ada yang efektif,
maka menyelamatkan pernapasan dengan memantau sirkulasi pernapasan yang efektif harus
dilanjutkan sampai bantuan tiba. Jika tidak ada denyut nadi, maka kompresi dada perlu segera
dilembagakan. Tingkat yang disarankan adalah 100 denyut / menit, dengan siklus 30
kompresi diikuti dengan 2 penyelamatan napas. 2005 pedoman untuk CPR dan ECC

menekankan bahwa tidak harus gangguan minimal di kompresi dada. Jika ada tidak AED
tersedia, maka siklus kompresi / napas harus terus berlanjut, dengan selalu memeriksa setiap
2 menit (5 siklus) sampai bantuan tiba atau pasien mendapatkan kembali sirkulasi spontan.
Jika ada AED tersedia, maka irama harus diperiksa untuk menentukan apakah defibrilasi
disarankan. Jika demikian, maka salah satu kejutan harus disampaikan dengan segera
dibukanya kembali kompresi dada / penyelamatan napas. Setelah lima siklus, irama harus
dievaluasi untuk menentukan kebutuhan defibrilasi. Algoritma ini harus diulang sampai
bantuan tiba, atau irama yang tidak lagi "shockable." Jika ritme tidak shockable, maka
penekanan dada / penyelamatan siklus napas harus dilanjutkan sampai bantuan tiba, atau
korban pulih sirkulasi spontan (Gambar 14-1).
LANJUTAN JANTUNG PENUNJANG HIDUP
Setelah penyedia ACLS tiba, terapi kemudian lebih lanjut definitif diberikan. Jika ritme tidak
shockable, maka kemungkinan untuk menjadi baik detak jantung atau aktivitas listrik
pulseless (PEA) (Gambar 14-2). Jenderal pengelolaan ritme ini adalah CPR dan farmakologis
Terapi seperti yang tercantum di bawah ini. Untuk PEA, penyelamat harus
mempertimbangkan reversibel penyebab (Tabel 14-2). Jika orang tersebut di VF atau PVT,
maka salah satu syok harus disampaikan (sesuai dengan yang tersedia listrik perangkat),
dengan segera dibukanya kembali 30 kompresi dan 2 napas selama 5 siklus sebelum
mengecek kembali ritme. Jika ada masih irama shockable, maka salah satu kejutan harus
disampaikan dan saat ini intervensi farmakologis dapat dipertimbangkan. Setelah kejutan
berhasil pertama, vasopressor yang awalnya direkomendasikan farmakologis intervensi
(sebelum atau setelah terjadinya kedua), dan setelah shock gagal kedua, antiaritmia dapat
dianggap (sebelum atau setelah shock ketiga). Lima siklus kompresi dada / napas harus
dilakukan di antara upaya defibrilasi. Algoritma ini akan mengulangi sampai membaik
sehingga diperoleh sirkulasi yang efektif, perubahan ritme, atau pasien berakhir. Untuk
kelengkapan, silakan merujuk ke pedoman diterbitkan oleh AHA.
Fibrilasi ventrikel / Ventricular tachycardia
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Defibrilasi listrik adalah satu-satunya metode efektif memulihkan perfusi detak jantung,
karena itu adalah link penting dalam rantai " kelangsungan hidup "terutama untuk
penangkapan menyaksikan. Probabilitas sukses defibrilasi secara langsung berkaitan dengan
interval waktu antara onset VF dan pengiriman kejutan pertama. Umumnya, setiap menitnya,
tingkat kelangsungan hidup berkurang 8% sampai 10% ketika CPR tidak disediakan. Dalam
sebuah penelitian, 23% relatif kemajuan dalam kelangsungan hidup diamati dengan masingmasing pengurangan 1 menitdalam waktu untuk defibrilasi (OR 0,77, 95% CI 0,73-0,81).
Meskipun defibrilasi dini sangat penting untuk kelangsungan hidup bagi pasien
serangan jantung, beberapa studi telah menunjukkan bahwa CPR sebelum defibrilasi dapat
menyebabkan hasil yang lebih sukses. satu studi (diterbitkan setelah 2005 pedoman)
mengutip konsep "cardiocerebral" resusitasi, berdasarkan penerapan resusitasi jantung yang
tepat prinsip-prinsip untuk tiga fase serangan jantung: Pertama, "Listrik" fase (0-4 menit)

ketika defibrilasi yang paling mungkin efektif, kedua, "sirkulasi" fase (4-10 menit atau lagi)
di mana perfusi koroner atau otak yang memadai sebelum defibrilasi mungkin akan
membantu, dan, ketiga, "metabolisme" fase (lebih dari 10 menit) di mana kelangsungan
hidup sangat rendah, dan hipotermia kemungkinan menjadi pendekatan yang paling
menguntungkan. Menggunakan sebuah protokol di mana setiap defibrilasi, termasuk yang
pertama, didahului 200 penekanan dada terganggu, peningkatan total kelangsungan hidup
(57% [19/33] vs 20% [18/92], P = 0,001) dan neurologis kelangsungan hidup normal (48%
[16/33] vs 15% [14/92], P = 0,001) adalah mencatat dibandingkan dengan praktek CPR
standar.
Korban Non-Responsif

Aktifkan EMS; Get AED

Buka Airway; Periksa Pernapasan Jika tidak

bernapas, berikan dua napas penyelamatan

JIKA Pernapasan
Membantu sesuai kebutuhan

JIKA PULSA SEKARANG

Menilai untuk pulsa

penyelamatan Pernapasan Periksa pulsa setiap 2 menit

TIDAK PULSE
Siklus kompresi dan napas penyelamatan (30:2) Lanjutkan sampai ACLS
penyedia atau AED tiba Periksa pulsa setiap 5 siklus

AED tiba periksa ritme

Jika irama tidak teratur

Lanjutkan CPR dengan pemeriksaan irama setiap 5 siklus

Irama teratur
Satu syok
Melanjutkan CPR selama 5 siklus
Menilai kembali ritme

GAMBAR 14-1. Algoritma Pengobatan untuk orang dewasa cardiopulmonary arrest. (BLS,
hidup dasar dukungan.)
Uji klinis lain telah mengevaluasi dampak menunda defibrilasiuntuk memungkinkan
CPR pada pasien dengan out-of-rumah sakit VF. Di satu percobaan, penyediaan sekitar 90
detik CPR sebelum defibrilasi dikaitkan dengan peningkatan tingkat rumah sakit
kelangsungan hidup (dibandingkan dengan kelompok kontrol sejarah) ketika respon interval
adalah 4 menit atau lebih (27% vs 17%, P <0,007). Dalam sidang kedua, tingkat
kelangsungan hidup rumah sakit lebih tinggi pada pasien dengan interval respon lebih dari 5
menit ketika 3 menit CPR diberikan sebelum defibrilasi (22% vs 4%, P = 0,006).
Secara kolektif, penelitian ini mendukung teori yang timesensitive tiga fase model
untuk resusitasi setelah serangan berada dalam fase listrik karena ada cukup oksigenasi
jaringan masih hadir untuk mendukung tuntutan metabolisme. Sebaliknya, ketika korban
serangan jantung berada dalam fase peredaran darah, iskemia global yang telah terjadi, dan
defibrilasi langsung dapat menyebabkan detak jantung. Hal ini dapat lebih penting untuk
terlebih dahulu memberikanbeberapa aliran darah dan perfusi jantung melalui CPR untuk
"flush" yang faktor metabolik merusak yang telah terakumulasi selama iskemia. Karena itu,
pedoman baru-baru ini menawarkan bahwa EMS personil dapat memberikan 2 menit dari
penekanan dada sebelum mencoba defibrilasi. Rekomendasi serupa untuk korban dalam fase
metabolisme mengakui kemungkinan mencapai ROSC, bagaimanapun, adalah lebih rendah
secara drastis. Percobaan lebih lanjut diperlukan untukmengevaluasi teknik ini resusitasi.
Berbeda dengan pedoman sebelumnya, di mana "ditumpuk," beberapa guncangan
awalnya diberi, orang di VF atau PVT harus menerima defibrilasi listrik dengan satu shock.
The defibrilasi upaya harus dengan 360 joule (defibrilator monophasic) atau 150 sampai 200
joule (biphasic defibrilator). Defibrillator eksternal otomatis adalah handal, defibrillator
komputerisasi yang dapat berguna untuk kedua penyedia layanan kesehatan dan personil
awam. Alat ini efektif, mudah digunakan, dan telah menyebabkan perkembangan akses
publik Program defibrilasi di banyak masyarakat. Ketika penangkapan adalah menyaksikan,
dan AED adalah segera tersedia, harus digunakan sebagai sesegera mungkin. Namun, CPR
harus segera dimulai (setelah aktivasi EMS), sebagai AED sedang dipersiapkan. Jika awal
CPR diberikan kepada penangkapan VF disaksikan, dan defibrilasi mampu menjadi
disediakan dalam 3 sampai 5 menit, tingkat kelangsungan hidup telah dilaporkan akan
memiliki tinggi 41% sampai 74%.
Setelah defibrilasi dicoba, CPR harus segera dimulai kembali dan dilanjutkan selama
2 menit tanpa memeriksa denyut nadi.

Pulseless Penangkapan Korban menilai

Irama

VF / PVT

Ada detak jantung atau PEA

satu syok
Lanjutkan CPR (5 siklus)
Periksa ulang ritme

Lanjutkan CPR (5 siklus)

vasopressor
pertimbangkan atropin
Mengevaluasi penyebab reversibel

PERSISTEN VF / PVT
satu syok
Vasopressor sebelum atau

Periksa ulang ritme

Pergi ke algoritma yang sesuai

setelah kejutan
Lanjutkan CPR (5 siklus)

PERSISTENT VF/PVT
satu syok
pertimbangkan antiarrhythmic
sebelum atau setelah syok
Lanjutkan CPR (5 siklus)

Jika pasien
mengembangkan
kembali sirkulasi,
mulai perawatan pascaresusitasi

Periksa ulang ritme

Pergi ke algoritma yang sesuai
GAMBAR 14-2. Algoritma Pengobatan untuk orang dewasa cardiopulmonary arrest. (ACLS,
canggih jantung pendukung kehidupan.)

TABEL 14-2 Penyebab Berpotensi Reversible PEA dan ada detak jantung (Pikirkan: 6 H, 6T)

Kondisi
Hipovolemia
Hipoksia
Ion Hidrogen (asidosis)

Hiper (Hipo) kalemia

Hipotermia
Hipoglikemi
Toksin (Obat overdosis)

Tamponade (Jantung)

Ketegangan pneumotoraks

Trombosis, koroner

Trombosis, pulmonary

Trauma

Petunjuk
Riwayat, datar vena leher
Sianosis, gas darah, masalah
saluran napas
Riwayat bikarbonat-responsif
asidosis yang sudah ada
sebelumnya
Riwayat gagal ginjal,
diabetes, dialisis terakhir,
fistula dialisis, obat

Pengobatan
Cairan intravena
Ventilasi, oksigen
Natrium bikarbonat,
hiperventilasi
Kalsium klorida, insulin,
glukosa, natrium bikarbonat,
natrium polistiren sulfonat,
dialisis
Rewarming, oksigen, cairan
intravena
Infus glukosa
Layar narkoba, intubasi,
pencucian lambung, arang
aktif

Riwayat pajanan terhadap

dingin, suhu tubuh sentral
Riwayat diabetes
Bradikardia, sejarah
konsumsi, botol kosong di
tempat kejadian, murid,
neurologis ujian
Riwayat (trauma, gagal
Perikardiosentesis
ginjal, keganasan dada), tidak
ada pulsa dengan CPR, vena
distensi, akan datang
tamponade-takikardia,
hipotensi, tekanan nadi
rendah berubah untuk
bradikardia tiba-tiba seperti
acara terminal
Riwayat (asma, ventilator,
Jarum dekompresi
penyakit paru obstruktif
kronik, trauma), tidak ada
pulsa dengan CPR, leher
vena distensi, deviasi trakea
Riwayat, ECG, Enzim
Thrombolitik, oksigen,
nitrogliserin, heparin, aspirin,
morfin
Riwayat, tidak ada pulsa
Arteriogram paru,
dengan CPR, pembengkakan embolectomy bedah,
vena leher
trombolitik
Riwayat, ujian
Volume infus, pemantauan
tekanan intrakranial, kontrol
perdarahan, intervensi bedah

CPR, resusitasi cardiopulmonary, EKG, elektrokardiogram, PEA, aktivitas listrik pulseless. Data dari American
Heart Association dan Ornato dan Peberdy.

Penghilangan cek pulsa setelah defibrilasi adalah paradigma pergeseran algoritma, dan
berhubungan dengan miokard menakjubkan denganresultan perfusi miskin dan cardiac output
berkurang segera setelah terapi listrik. Setelah 2 menit kompresi dada, ritme dan denyut nadi
harus diperiksa ulang. Jika masih ada bukti VF atau PVT, maka terapi farmakologis dengan
upaya berulang pada defibrilasi tunggal debit harus dicoba.
Intubasi endotrakeal dan intravena akses (IV) harus diperoleh jika memungkinkan,
tetapi tidak dengan mengorbankan menghentikan dada kompresi. 2005 pedoman untuk CPR
dan ECC sangat menekankan kebutuhan untuk CPR terganggu. Setelah jalan napas dicapai,
pasien harus berventilasi dengan oksigen 100%. Pedoman baru-baru ini menunjukkan bahwa
volume tidal rendah dan tingkat dapat bermanfaat. Ada beberapa tambahan berarti nafas yang
berpotensi tersedia, seperti sebagai masker laring saluran udara dan kombinasi esofageal
trakea tabung. Namun, napas definitif adalah tabung endotrakeal ditempatkan dengan
laringoskopi langsung.
Terapi farmakologi
Simpatomimetik
Penggunaan simpatomimetik adalah bagian utama dari terapi obat di CPR. Penelitian pada
hewan telah menunjukkan bahwa perfusi koroner tekanan di atas 30 mm Hg berhubungan
dengan maju yang memadai aliran darah dan kelangsungan hidup. Pada manusia, bahkan
dengan benar dilakukan kompresi dada, tekanan perfusi koroner hanya 10 sampai 15 mm Hg,
tekanan arteri sistolik jarang di atas 80 mm Hg, tekanan diastolik rendah, dan tekanan ratarata karotis jarang di atas 40 mm Hg. Meskipun jumlah ini tekanan cukup sering untuk
memberikan perfusi vital dan oksigenasi, simpatomimetik terapi diindikasikan untuk
meningkatkan baik koroner dan tekanan perfusi serebral yang terlihat selama-aliran rendah
negara ini.
Epinefrin terus menjadi obat pilihan pertama untuk pengobatan dari VF, PVT, detak
jantung, dan PEA meskipun kurangnya bukti menunjukkan peningkatan ketahanan hidup
pada manusia (Tabel 14-3). Epinefrin adalah kedua agonis --reseptor dan, meskipun
efektivitasnya terutama melalui efek nya. Efek sebenarnya dapat berbahaya karena stimulasi meningkatkan kebutuhan oksigen miokard dan dapat meningkatkan keparahan
disfungsi miokard postresuscitation. Hal ini menyebabkan beberapa peneliti untuk
mengevaluasi simultan - administrasi blocker dalam hubungannya dengan terapi
simpatomimetik menggunakan model hewan. Sayangnya, penelitian ini memiliki
menghasilkan hasil yang beragam.
Beberapa penelitian telah membandingkan efek murni 1-agonis, seperti fenilefrin
dan methoxamine, dengan epinefrin seperti ini agen kurangnya setiap -kegiatan. Studi-studi
telah menunjukkan penggunaan 1-agonis tidak memiliki manfaat kelangsungan hidup
jangka panjang atas epinefrin. Salah satu alasan yang selektif 1-agonis tidak unggul
epinefrin berkaitan dengan 2 efek. Agen yang memiliki 2 ampuh efek (misalnya, epinefrin
dan norepinefrin) dapat lebih efektif karena reseptor 2-adrenergik terletak extrajunctionally
di intima pembuluh darah, membuat mereka lebih mudah diakses beredar katekolamin-

bahkan di negara-negara aliran rendah yang terjadi selama CPR. Selain itu, selama iskemia,
jumlah postsynaptic 1-reseptor menurun, yang menunjukkan peran yang lebih besar untuk
2-agonis kegiatan selama CPR.
TABEL 14-3 Ringkasan Adult Studi Epinefrin Dosis Tinggi
Epinefrin Dosis awal Resusitasi Rumah Sakit Discharge Discharge neurologis Status
Penulis Desain SDE vs HDE N SDE vs HDE SDE vs HDE SDE vs HDE
Gueugniaud et
al., 1998
P, MC,
R, DB
1 mg vs 5 mg,
sampai dengan 15
dosis
3327 601/1650
(36,4%)
678/1677a
(40,4%)
46/1650
(2.8%)
38/1677
(2.3%)
26/46 (56,5%) 26/38 (68,4%)
Dibuang tanpa neurologis
pelemahan
Sherman et al.,
1997
P, MC,
R, DB

0,01 mg / kg vs
0,1 mg / kg, naik
4 dosis
140 7/62 (11%) 15/78 (19%) Tidak ditujukan Tidak ditangani
Choux et al.,
1995
P, R, DB 1 mg vs 5 mg,
sampai dengan 15
dosis
536 85/265 (32%) 96/271
(35,5%)
20/54 (37%) 23/63b
(35,4%)
GCS 9 (pada hari ke 3):
20 3/23 4 /
EEG normal (pada hari ke 3):
20 1/3/23
Lipman et al.,
1993
P, R, DB 1 mg vs 10 mg,
sampai 3 dosis
35 11/16 (69%) 15/19 (79%) 1/16 (6,3%) 0/19 (0%) Tidak ditujukan
Stiell et al., 1992 P, R, DB 1 mg vs 7 mg,
sampai 5 dosis
650 76/333 (23%) 56/317 (18%) 16/333 (5%) 10/317 (3%) 94% 90%
Tetap di BPK terbaik
pada debit

Brown et al.,
1992
P, MC,
R, DB
0,02 mg / kg vs
0,2 mg / kg untuk
dosis pertama
1280 190/632 (30%) 217/648 (33%) 26/632 (4%) 31/648 (5%) 92% 94%
Sadar di debit (BPK = 1-3)
Callaham et al.,
1992
P, R, DB 1 mg vs 15 mg,
sampai 3 dosis
556 22/270 (8%) 37/286a (13%) 3/270 (1,2%) 5/286 (1,7%) 2,3% 3.2
Skor rata-rata BPK
Lindner dkk.,
1991
P, R, DB 1 mg vs 5 mg
untuk pertama
dosis
68 6/40 (15%) 16/28a (57%) 2/40 (5%) 4/28 (14%) Tidak ditujukan
Callaham et al.,
1991
Ret HDE: 50 mcg /
kg atau Total
dosis> 2,8
mcg / kg / menit

68 Tidak ditangani 11/35 (31%) 6/33 (18,2%) Utuh: 8/11 vs 4/6

Gangguan: 2/11 vs 2/6
Vegetatif: 1/11 vs 0/6
BPK, kategori serebral kinerja, DB, double-blind, EEG, electroencephalogram, GCS,
Glasgow Coma Scale, HDE, epinefrin dosis tinggi, MC, multicenter, P, calon, R, acak, Ret,
retrospektif;
SDE, epinefrin dosis standar.
aP <0,05.
bNumber pasien dirawat di rumah sakit hidup pada hari 3.
Data dari Brown et al., 49 Calaham et al., 50 Choux et al., 51 Gueugniaud et al., 52 Lipman
et al., 53 Sherman et al., 54 dan Stiell et al.55
Beberapa peneliti telah membandingkan norepinefrin dengan epinefrin dalam model
manusia dan hewan. Norepinefrin adalah ampuh -agonis (baik 1 dan 2) tetapi juga
memiliki efek 1-agonis. Di hanya skala besar secara acak, double-blind, percobaan
prospektif yang dibandingkan dengan epinefrin norepinefrin dalam pra-rumah sakit jantung
menangkap pengaturan, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ROSC (norepinefrin,
13% [35:260] vs epinefrin, 8% [22:270], P = 0.19), masuk rumah sakit (norepinefrin, 13%
[36:260] vs epinefrin, 10% [27:270], P = 0,37), atau debit (norepinefrin, 2,6% [7:260] vs
epinefrin, 1,2% [3:270], P = 0,37) .41 A kedua, lebih kecil studi menunjukkan tingkat yang
lebih tinggi resusitasi dengan norepinefrin dibandingkan dengan epinephrine (64% [16:25] vs
32% [08:25]) tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keluar rumah sakit.
Akibatnya, epinefrin tetap lini pertama simpatomimetik untuk CPR.
Dosis yang dianjurkan untuk epinefrin adalah 1 mg diberikan oleh intravena (IV) atau
dengan intraosseous (IO) suntikan setiap 3 sampai 5 menit. Epinefrin dosis ini berasal dari
studi hewan (0.1 mg / kg pada anjing 10 kg) dan setara dengan sekitar 0,015 mg / kg untuk
70-kg human.44 Baik hewan dan manusia telah menunjukkan hubungan dosis-respons positif
dengan epinefrin menunjukkan bahwa dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan untuk
memperbaiki hemodinamik dan mencapai sukses resusitasi. Hasil ini, bagaimanapun, belum
telah direplikasi dalam studi manusia (lihat Tabel 14-3). Secara kolektif, studi ini telah
menunjukkan bahwa epinefrin dosis tinggi dapat meningkatkan resusitasi tingkat
keberhasilan awal, tetapi kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak signifikan berbeda.
Perbedaan antara hewan dan manusia dapat disebabkan oleh fakta bahwa sebagian besar
korban serangan jantung memiliki penyakit arteri koroner, kondisi tidak hadir dalam model
hewan. Dalam model manusia, bagaimanapun, plak aterosklerotik dapat memperburuk
keseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan. Selain itu, interval dari
penangkapan terhadap pengobatan pada hewan percobaan lebih pendek dari interval sering
dilaporkan dalam studi manusia. Karena waktu untuk CPR dan defibrilasi adalah variabel
penting untuk sukses, memperpanjang ini jangka waktu dapat menurunkan tingkat resusitasi.

Vasopresin
Vasopressin, yang juga dikenal sebagai hormon antidiuretik, adalah, ampuh nonadrenergic
vasokonstriktor yang meningkatkan tekanan darah dan sistemikresistensi pembuluh darah.
Meskipun bekerja pada berbagai reseptorseluruh tubuh, sifat vasokonstriksi yang
disebabkanterutama oleh efek pada reseptor V1. Pengukuran tingkat vasopressin pada pasien
yang menjalani CPR telah menunjukkan tinggi korelasi antara tingkat vasopresin endogen
dirilis dan potensi ROSC. Bahkan, dalam sebuah penelitian, vasopressin plasma konsentrasi
adalah sekitar tiga kali lebih tinggi di selamat dibandingkan dengan nonsurvivors,
menunjukkan bahwa vasopresin dilepaskan sebagai vasopressor tambahan untuk epinefrin
dalam hidup-mengancam peristiwa seperti serangan jantung
Vasopresin mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan epinefrin. pertama,
asidosis metabolik yang sering menyertai cardiopulmonary penangkapan dapat menumpulkan
efek vasokonstriksi agen adrenergik seperti epinefrin. Efek ini tidak terjadi dengan
vasopressin. Kedua, stimulasi -reseptor yang disebabkan oleh epinefrin dapat meningkatkan
kebutuhan oksigen miokard dan menyulitkan postresuscitative fase CPR. Karena vasopressin
tidak bertindak atas -reseptor, efek ini tidak terjadi dengan penggunaannya. Vasopresin juga
dapat memiliki efek yang menguntungkan pada aliran darah ginjal dengan merangsang
reseptor V2 di ginjal, menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan reabsorpsi air. Berkenaan
dengan aliran darah splanknikus, bagaimanapun, vasopressin memiliki efek yang merugikan
bila dibandingkan dengan epinefrin.
Pengalaman klinis dengan vasopressin pada manusia terbatas, dan uji komparatif
mengevaluasi vasopressin dan epinefrin memiliki hasil yang beragam dihasilkan (Tabel 144). Alasan potensial termasuk pengaturan di mana serangan jantung dievaluasi (di rumah
sakit dibandingkan out-of-rumah sakit), variabilitas dalam kualitas CPR dilakukan, waktu
rata-rata dari keruntuhan untuk mempelajari pemberian obat, dan jumlah pasien dengan VF
sebagai ritme awal.
Dalam uji coba perbandingan terbesar dengan vasopressin dan epinefrin untuk out-ofrumah sakit jantung yang dilakukan sampai saat ini, tidak ada yang signifikan perbedaan
yang ditemukan dalam ROSC, tingkat masuk rumah sakit, atau debit tingkat. Selanjutnya,
ketika pasien dikelompokkan menurut irama menyajikan awal mereka, tidak ada perbedaan
yang signifikan yang dicatat untuk pasien dengan VF atau PEA. Menariknya, pasien dengan
detak jantung memiliki tingkat signifikan lebih tinggi setelah masuk rumah sakit (29% vs
20%, P = 0,02) dan debit (4,7% vs 1,5%, P = 0,04) bila vasopressin diberikan dibandingkan
dengan epinefrin. Selain itu, analisis subkelompok dari 732 pasien yang memerlukan terapi
epinefrin tambahan meskipun dua dosis obat studi mengungkapkan manfaat yang signifikan
dalam ROSC (37% vs 26%, P = 0,002), rumah sakit tingkat penerimaan (26% vs 16%, P =
0,002), dan tingkat debit (6,2% vs 1,7%, P = 0,002) dengan vasopressin. Ada sebuah tren,

namun, menuju negara miskin neurologis atau koma di antara pasien yang selamat untuk
debit dan menerima vasopressin.

TABEL 14-4Ringkasan Dewasa vasopresin Trials Perbandingan

Resusitas
i awal

Penuli
s
Lindn
r, et
al.,
1997

Disain

Mengat
ur
Luar
RS

Awal
irama
VF: 100%

Stiell,
et al.,
2001

P, R, TB,
MC

Dalam
RS

VF/PVT:
21%
PEA: 48%
Asystole:3
1%

Wenze
l, etal.,
2004

P, R, DB,
MC

Luar
RS

VF/PVT:
40% PEA:
16%
Asystole:
45%

Guyett
e, et
al.,
2004

Membasahi

Luar
RS

VF/PVT:
27%
PEA: 17%
Asystole:
51%

Grmec
, et al.,
2006

P, O dengan
Pur
mengendali
kan

Luar
RS

VF/PVT:
100%

P, R, DB

Intervens
i
Vasopresi
n 40 unit
vs
Epinefrin
1 mg
untuk
pengobat
an awal
Vasopresi
n 40 unit
vs
Epinefrin
1 mg
untuk
pengobat
an awa
Vasopresi
n 40 unit
vs
Epinefrin
1 mg
untuk 2
dosis
sebagai
obat awal
pengobat
an
Epinephr
ine vs.
Epinephr
ine
+
vasopress
in
Epinefrin
1 mg vs
Vasopres
sin 40
unit
awalnya

Rumah
Sakit
Pembuan
gan
Epinefrin

vasopre
sin
16/20
(80%)

Epinefr
in
11/20
(55%)

Vasopres
sin
8/20
(40%)

200

62/104
(60%)

57/96
(59%)

12/104
(12%)

13/96
(14%)

118
6

145/589
(25%)

167/59
7
(28%)

57/578
(10%)

58/588
(10%)

298

16/37b
(43%)

58/231
b
(25%)

NR

NR

109

Terapi
awal:
17/27
(63%) b
Terapi
tertunda

23/51
(45%)b

Terapi
awal:
7/27
(26%)
Terapi
tertunda:

10/51
(20%)

40

3/20
(15%)

vs
:
8/31
Vasopresi
19/31
(26%)
n
(61%)
40 unit
setelah 3
dosis
epinefrin
1 mg
DB, double-blind, MC, multicenter, O, observasional, P, calon, PEA, pulseless aktivitas listrik, PVT, pulseless
takikardia ventrikel, R, acak, Pur, retrospektif, TB, triple-buta, VF, fibrilasi ventrikel. Semua kelompok
penelitian menerima epinefrin setelah obat studi awal. P <0,05. Data dari Wenzel et al., Guyette, et al., Lindner
dkk., Stiell dkk., Dan Grmec, et al.

Efektivitas vasopressin untuk serangan jantung juga telah dievaluasi dalam review
sistematis / meta-analisis. Tidak ada perbedaan signifikan dicatat antara vasopressin dan
epinefrin kegagalan dari ROSC (risiko relatif [RR] 0,81, 95% CI 0,58-1,12), kematian
sebelum masuk rumah sakit (RR 0,72, 95% CI 0,38-1,39), kematian dalam waktu 24 jam (RR
0,74, 95% CI 0,38-1,43) atau kematian sebelum dikeluarkan dari rumah sakit (RR 0,96, 95%
CI 0,87-1,05). Demikian pula, tidak ada perbedaan yang dicatat dalam kematian sebelum
dikeluarkan dari rumah sakit ketika pasien dikelompokkan menurut ritme awal mereka (VF /
PVT, RR 0,97, 95% CI 0,79-1,19, PEA, RR 1,02, 95% CI 0,95-1,10, detak jantung, RR 0,97,
95% CI 0,94-1,00).
Secara keseluruhan, studi ini menunjukkan bahwa vasopressin adalah efektif bagian
dari ACLS berikut serangan jantung, namun keunggulannya dengan epinephrine masih
dipertanyakan. Vasopresin dapat lebih bermanfaat bila digunakan untuk serangan jantung outof-rumah sakit, penangkapan sekunder untuk detak jantung, atau situasi ketika efek dari
katekolamin dapat berkurang karena asidosis mendalam daripada saat digunakan untuk
inhospital serangan jantung sekunder untuk VF atau PVT. Penelitian lebih lanjut adalah
diperlukan untuk menentukan peran vasopresin dalam serangan jantung.
Antiaritmia
Tujuan dari terapi obat antiarrhythmic setelah berhasil defibrilasi dan administrasi vasopresor
adalah untuk mencegah pengembangan atau kambuhnya VF dan PVT dengan meningkatkan
fibrilasi ambang batas. Bukti klinis menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup
dikeluarkan dari rumah sakit, bagaimanapun, adalah kurang. Sebagai peran antiaritmia
selama CPR masih terbatas, hanya dua agen individu saat ini direkomendasikan dalam 2005
pedoman untuk CPR dan ECC: amiodaron dan lidokain.
Penggunaan lidokain telah bermanfaat dalam studi hewan dan pasien dengan aritmia
setelah infark miokard akut, namun manfaatnya dalam serangan jantung tetap dipertanyakan.
Dalam satu-satunya diterbitkan persidangan kasus-kontrol di mana pasien diklasifikasikan
menurut apakah mereka menerima lidokain, ada perbedaan yang signifikan adalah dicatat
dalam ROSC, masuk ke rumah sakit, atau kelangsungan hidup ke rumah sakit debit antar
kelompok. Demikian pula, sebuah studi prospektif membandingkan efektivitas lidokain
dengan epinefrin dosis standar tak hanya menunjukkan kurangnya manfaat dengan lidokain
tetapi juga kecenderungan yang lebih tinggi untuk mempromosikan detak jantung.

Sebaliknya, retrospektif analisis pada pasien dengan VF menunjukkan bahwa lidocaine

dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi ROSC dan rawat inap (P <0,01) tapi tidak
peningkatan tingkat dikeluarkan dari rumah saki
Amiodarone diklasifikasikan sebagai III antiarrhythmic kelas tetapi memiliki
karakteristik elektropsikologi dari keempat Vaughan Williams klasifikasi. Efek samping yang
paling sering adalah hipotensi, yang telah terjadi pada sekitar 20% dari uji klinis. hipotensi ini
tampaknya berhubungan dengan pengencer yang digunakan untuk amiodarone solusi (yaitu,
polisorbat 80) dan tingkat IV administrasi. Sebuah formulasi berair tersedia, yang belum
dikaitkan dengan ini merusak efek.
Dalam besar, acak, tersamar ganda di out-of-rumah sakit serangan jantung sekunder
untuk VF atau PVT, pasien diacak untuk menerima baik amiodaron 300 mg atau plasebo.
Penerima amiodaron lebih mungkin diresusitasi dan bertahan untuk masuk rumah sakit
dibandingkan mereka penerima plasebo (44% dan 34%, masing-masing; P = 0.03) untuk
peningkatan relatif dari 29%. Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup untuk
dikeluarkan dari rumah sakit bagi pasien yang menerima amiodaron dibandingkan dengan
plasebo (13,4% vs 13,2%, masing-masing; P = tidak signifikan). Ini adalah percobaan
pertama untuk menunjukkan manfaat dari agen antiarrhythmic atas plasebo pada pasien
dengan serangan jantung out-of-rumah sakit.
Sebuah uji coba berikutnya dibandingkan amiodaron 5 mg / kg dengan lidokain 1,5
mg / kg pada pasien dengan serangan jantung out-of-rumah sakit yang disebabkan oleh VF.68
Dalam percobaan ini, amiodaron dikaitkan dengan peningkatan relatif dari 90% dalam
kelangsungan hidup untuk masuk rumah sakit dibandingkan dengan lidokain (22,8% vs 12%,
OR 2.17, 95% CI 1,21-3,83, P = 0,009). Serupa dengan sidang sebelumnya, tidak ada
perbedaan dalam kelangsungan hidup rumah sakit discharge (amiodaron, 5% vs lidokain, 3%,
P = 0,34).
Amiodarone dan lidokain juga telah dibandingkan berikut inhospital serangan jantung
sekunder untuk VF atau PVT. Dalam multicentered, review retrospektif, 194 pasien yang
menerima amiodaron (n = 74), lidokain (n = 79), atau keduanya (n = 41) adalah dievaluasi.
Tingkat kelangsungan hidup pada 24 jam adalah 55%, 63%, dan 50% untuk pasien yang
menerima amiodaron, lidokain, atau keduanya, masing-masing (P = 0,39). Tidak ada
perbedaan dalam kelangsungan hidup untuk dikeluarkan dari rumah sakit (39% untuk
amiodaron, 45% untuk lidokain, dan 42% untuk pasien yang menerima agen, P = 0.72).
Setelah disesuaikan untuk beberapa kovariat, analisis regresi Cox mengungkapkan kematian
lebih tinggi untuk pasien yang menerima amiodarone (sebagai lawan lidokain) (survival
sampai 24 jam: rasio hazard 3,15, 95% CI 1,68-5,92, P <0,001, kelangsungan hidup untuk
dikeluarkan dari rumah sakit: bahaya rasio 3,25, 95% CI 1,22-8,65, P = 0,02) dan pada pasien
dengan VF / PVT sebagai ritme awal (sebagai lawan bradikardia diikuti oleh VF / PVT)
(survival sampai 24 jam: rasio hazard 3,36, 95% CI 1,98-5,71, P <0,001, kelangsungan hidup
untuk dikeluarkan dari rumah sakit: rasio hazard 3,6, 95% CI 1,2-10.6, P = 0,021). Rerata
dosis awal amiodaron, bagaimanapun, adalah 190 mg, dan hanya 25% dari pasien menerima
dosis yang dianjurkan 300 mg. Selain itu, waktu untuk dosis pertama adalah antiarrhythmic

secara signifikan lebih lama pada kelompok amiodarone daripada di lidokain kelompok (14
menit vs 6 menit, P<0,001) Meskipun perbedaan ini bisa bias hasilnya mendukung lidokain,
mereka menyediakan pengalaman "dunia nyata" dengan penggunaan amiodaron. selanjutnya
berskala uji coba yang diperlukan untuk menentukan antiarrhythmic disukai untuk baik di
rumah sakit dan serangan jantung out-of-rumah sakit. Sementara itu, amiodaron tetap
antiarrhythmic disukai selama jantung menangkap sesuai dengan 2005 pedoman untuk CPR
dan ECC denganlidocaine dianggap sebagai alternatif.
Trombolitik
Karena penangkapan paling jantung berhubungan dengan baik MI atau PE, beberapa peneliti
telah mengevaluasi peran trombolitik selama CPR. Beberapa studi telah menunjukkan
keberhasilan penggunaan trombolitik, tetapi hanya sedikit yang menunjukkan perbaikan ke
rumah sakit discharge70-76 (Tabel 14-5). Dari catatan, peningkatan perdarahan, yang
terutama mengenai dalam pengaturan traumatis atau berkepanjangan CPR, belum dicatat.
Trombolitik, oleh karena itu, harus dipertimbangkan atas dasar kasus per kasus saat PE
adalah suspected.2 A internasional multicentered, percobaan besar,, acak terkontrol saat ini
dilakukan untuk lebih baik mengatasi efikasi dan keamanan terapi trombolitik selama CPR.
Magnesium
Meskipun hypomagnesemia berat telah dikaitkan dengan VF / PVT, uji klinis belum
menunjukkan manfaat apapun dengan administrasi rutin magnesium selama serangan
jantung. Dua uji observasi, bagaimanapun, telah menunjukkan peningkatan ROSC pada
pasien dengan penangkapan terkait dengan torsade de pointes. Oleh karena itu, administrasi
magnesium harus dibatasi untuk pasien ini.
PASCA PERAWATAN resusitasi
Terapi hipotermia
Restorasi aliran darah berikut serangan jantung dapat menyebabkan beberapa kaskade kimia
dan reaksi enzimatik destruktif yang dapat mengakibatkan cedera otak. Reaksi ini meliputi
produksi radikal bebas, rangsang rilis asam amino, dan pergeseran kalsium, menyebabkan
kerusakan mitokondria dan apoptosis (kematian sel terprogram) . Hipotermia dapat
melindungi dari cedera otak dengan menekan reaksi-reaksi kimia, sehingga mengurangi
produksi radikal bebas. Berbagai model hewan telah menunjukkan peningkatan pemulihan
fungsional dan mengurangi defisit serebral dengan induksi terapi hypothermia. Uji klinis
ringan pada manusia telah menunjukkan hasil yang sama.
TABEL 14-5Ringkasan Dewasa trombolitik Perbandingan Trials
Resusitas
i awal

Penulis

Disa
in

Obat
belajar

Tromboli
tik

Tidak
tromboli

Rumah
Sakit
Pembuan
gan
Trombolit
ik

Perdarah
an utama

Tidak
tromboli

Tromboli
tik

Tidak
tromboli

Kurkciy
an, et
al., 2000
Bottiger,
et al.,
2001

Ret

t-PA 100
mg

42

17/21a
(81%)

tik
9/21a
(43%)

2/21
(10%)

tik
1/21
(5%)

P,
NR,
PC

90

27/40a
(68%)

22/50a
(44%)

6/40
(15%)

4/50
(8%)

2/40 (5%)

0/50
(0%)

RuizBailen,
et al.,
2001
Lederer,
et al.,
2001
AbuLaban,
et al.,
2002
Janata et
al.,
2003

Ret

t-PA 50
mg,
sampai
2 dosis
SK (3%)
t-PA
(94%)
Lain(3%)
t-PA

303

22/67a
(33%)

144/236a
(61%)

12/67a
(18%)

109/236a
(46%)

5/67 (7%)

2/236
(1%)

324

76/108a
(70%)

110/214a
(51%)

27/108a
(25%)

33/214a
(15%)

6/45
(13%)

7/46
(15%)

t-PA 100
mg

233

25/117
(21%)

27/116
(23%)

1/117
(1%)

0/116
(0%)

2/117
(2%)

0/116
(0%)

Ret

P, R,
MC,
PC

5/21
(24%)

tik
NA

Ret

t-PA 0.6 66
24/36
13/30
7/36
2/30
9/36
3/30
1 mg/kg
(67%)
(43%)
(19%)
(7%)
(25%)
(10%)
(100 mg
max)
Fatovich P, R, Tenectepl 35
8/19a
1/16a
1/19 (5%) 1/16
0
0
, et al.,
DB,
ase 50
(42%)
(6%)
(6%)
2004
PC
mg
Stadlbau Ret
Tenectepl 118 44/99a
355/1087 14/99
101/1067 0
NA
er, et
ase or
6
(46%)
a
(14%)
(10%)
al., 2006
reteplase
(33%)
DB, double-blind, MC, multicentered, NA, tidak tersedia, NR, non-acak, P, calon, PC, plasebo terkontrol, R,
acak, Ret, retrospektif, SK, streptokinase, t-PA, aktivator plasminogen jaringan. aP <0,05. Data dari Abu-Laban
et al., 70 Bottiger et al., 71 Fatovich et al., 72 Janata et al., 73 Kurkciyan et al., 74 Lederer et al., 75 Ruiz-Bailen
dkk., 76 dan Stadlbauer et al.

Satu percobaan dilakukan di sembilan pusat di lima negara Eropa. Dalam studi ini,
pasien yang telah menghidupkan kembali setelah jantung penangkapan yang disebabkan oleh
VF tetapi tetap koma ditugaskan secara acak untuk menjalani terapi hipotermia, menargetkan
suhu 32 C (89.6 F) sampai 34 C (93.2 F), selama 24 jam. Titik akhir primer adalah
neurologis hasil dalam waktu 6 bulan dari serangan jantung. Sekunder titik akhir adalah
kematian (dalam 6 bulan) dan komplikasi tingkat dalam waktu 7 hari. Sebuah hasil
neurologis menguntungkan dicapai pada 55% dari pasien dalam kelompok hipotermia
dibandingkan dengan 39% pada kelompok normothermia (P = 0,009). Selain itu, tingkat
kematian meningkat secara signifikan pada kelompok hipotermia (41% vs 55%, P = 0,02).
Berdasarkan perbedaan ini, tujuh pasien akan perlu diobati dengan hipotermia untuk
mencegah satu kematian. Tingkat komplikasi (misalnya, perdarahan, pneumonia, sepsis, dan
gagal ginjal) tidak berbeda antara kedua kelompok (73% untuk kelompok hipotermia dan
70% untuk kelompok normothermia, P = 0.70).
Uji coba kedua dilakukan di empat rumah sakit di Melbourne, Australia.Kriteria entri
yang sama dengan sidang sebelumnya, tetapi suhu target hipotermia adalah 33 C (91,4 F),

yang dipertahankan selama 12 jam. Ukuran hasil primer adalah kelangsungan hidup untuk
dikeluarkan dari rumah sakit dengan fungsi neurologis yang baik. Fortynine persen pasien
dalam kelompok hipotermia memiliki fungsi neurologis baik pada debit (untuk baik rumah
atau fasilitas rehabilitasi) dibandingkan dengan 26% dari pasien dalam kelompok
normothermia (P = 0,046). Tingkat mortalitas adalah serupa antara kedua kelompok (51%
untuk kelompok hipotermia dan 68% untuk kelompok normothermia, P = 0.145). Hipotermia
dikaitkan dengan indeks lebih rendah jantung, resistensi pembuluh darah sistemik yang lebih
tinggi, dan hiperglikemia. Penting untuk dicatat bahwa hanya 8% pasien dengan serangan
jantung yang dipilih untuk terapi hipotermia dalam dua studi. Dengan demikian, penelitian
lebih lanjut perlu fokus pada subset dari pasien serangan yang paling mungkin memperoleh
manfaat dari strategi ini.
Dalam cahaya dari percobaan ini, pasien dewasa tidak sadar dengan sirkulasi spontan
setelah out-of-rumah sakit jantung harus didinginkan sampai 32 C (89.6 F) sampai 34 C
(93.2 F) selama 12 sampai 24 jam ketika ritme awal adalah VF. Pendinginan tersebut juga
dapat bermanfaat untuk irama lain atau serangan jantung di rumah sakit. Ada bukti yang
cukup untuk membuat rekomendasi tentang penggunaan terapi hipotermia pada anak-anak,
bagaimanapun, evaluasi pada neonatus dengan sesak napas menyarankan bahwa hipotermia
pada populasi pilih mungkin bermanfaat.
Hipotermia harus digunakan dengan hati-hati, namun, karena ada beberapa
komplikasi yang dapat berkembang. Koagulopati, disritmia, hiperglikemia, peningkatan
kejadian pneumonia, serta sepsis telah dijelaskan. Penelitian lebih lanjut diperlukan di daerah
ini.
Kontrol Glukosa
Kelainan elektrolit sering setelah serangan jantung, dan Canbe sangat merusak terhadap hasil.
Meskipun tidak ada bukti dikendalikan ada tentang glukosa kontrol penangkapan pasca
jantung, ada tumbuh konsensus di antara praktisi perawatan kritis bahwa kontrol glukosa
ketat meningkatkan hasil antara pasien sakit kritis. Studi telah mendokumentasikan
peningkatan kelangsungan hidup, serta komplikasi kurang menular menggunakan menetes
insulin untuk mendapatkan kontrol glukosa ketat (misalnya, 80-110 mg / dL) . Karena
hiperglikemia sering terjadi setelah serangan jantung, maka tampaknya wajar bagi penyedia
pasca-penangkapan untuk mempertahankan normoglycemia, meskipun studi lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan peran kontrol glikemik yang ketat pada pasien ini.
Perfusi kardiovaskular
Pasien yang telah mencapai ROSC sering memiliki miokard menakjubkan / disfungsi, baik
yang disebabkan oleh cedera reperfusi atau efek langsung dari defibrillasi. Dukungan
Postresuscitation melibatkan cairan yang cukup dan dukungan vasopresor untuk
mempertahankan cardiac output yang cukup dengan perfusi organ diterima. Evaluasi
sehingga harus mencakup analisis elektrokardiografi dan echocardiographic. Pasien sering
mengembangkan vasodilatasi tertunda yang responsif terhadap cairan dan dukungan
vasoaktif. Pemantauan invasif dapat diperlukan, namun target angka yang optimal baik untuk

tekanan arteri rata-rata atau indeks hemodinamik belum dipastikan. Hal ini juga tidak jelas
apakah antiaritmia yang bermanfaat dalam rentang waktu pasca-penangkapan, meskipun
fakta bahwa banyak penangkapan yang dipicu olehdisritmia. Insufisiensi adrenal relatif juga
telah ditunjukkan untuk mengembangkan dalam periode pasca-penangkapan, tapi pengganti
adrenal belum terbukti sampai saat ini menjadi berkhasiat. Namun, sekali lagi meminjam
literatur perawatan kritis pada sepsis, penggantian adrenal dalam situasi yang benar telah
terbukti bermanfaat. Apakah atau tidak ini benar dalam penangkapan pasca-jantung
memerlukan studi lebih lanjut.
NON-VF/PVT RITME: PEA DAN detak jantung
TIDAK Terapi farmakologis
Aktivitas listrik pulseless didefinisikan sebagai tidak adanya terdeteksi pulsa dan kehadiran
beberapa jenis aktivitas listrik selain VF atau PVT. Beberapa studi telah mendokumentasikan
bahwa pasien dengan PEA benar-benar memiliki kontraksi jantung mekanik, tetapi mereka
terlalu lemah untuk menghasilkan pulsa teraba atau tekanan darah. Detak jantung
didefinisikan sebagai kehadiran garis datar pada elektrokardiogram (EKG) Monitor.
Meskipun PEA masih diklasifikasikan sebagai "irama hidup," keberhasilan tingkat
pengobatan jauh lebih rendah dibandingkan tingkat dilihat dengan VF/PVT.14 PEA sering
disebabkan oleh kondisi diobati, dan tim resusitasiperlu mengidentifikasi dan memperbaiki
kondisi ini emergently jika resusitasi adalah untuk menjadi sukses. Tingkat kelangsungan
hidup di antara pasien dengan serangan jantung out-of-rumah sakit sekunder untuk detak
jantung adalah 1% sampai 2% tetapi bisa sampai 10% pada pasien dengan di rumah sakit
arrest. Suksespengobatan baik PEA dan detak jantung hampir seluruhnya tergantung pada
diagnosis penyebab (lihat Tabel 14-2). Algoritma untuk pengobatan PEA adalah sama dengan
pengobatan detak jantung. Kedua kondisi memerlukan CPR, napas kontrol, dan akses IV.
detak jantung harus harus dikonfirmasikan dengan memeriksa memimpin kedua pada monitor
jantung. Defibrilasi harus dihindari pada pasien dengan detak jantung karena debit
parasimpatis yang terjadi dengan defibrilasi dapat mengurangi kemungkinan ROSC dan
memperburuk kesempatan untuk bertahan hidup. Penekanannya dalam resusitasi adalah
kualitas CPR yang baik tanpa gangguan dan mencoba untuk mengidentifikasi penyebab
diperbaiki. Jika tersedia, mondar-mandir transkutan dapat dicoba. Detak jantung sering
merupakan konfirmasi kematian daripada irama harus diperlakukan, sehingga penarikan
upaya harus sangat dipertimbangkan jika tidak ada ROSC cepat.
Sama seperti VF / PVT, ada minat dalam hipotermia dalam pasien pascapenangkapan. Parameter metabolik (misalnya laktat dan oksigen [O2] ekstraksi) telah
terbukti ditingkatkan ketika pasca-penangkapan dewasa koma selamat penangkapan mereka
dan diperlakukan dengan hipotermia. Penelitian lebih lanjut diperlukan di daerah ini.
Terapi farmakologi
Para agen farmakologis utama yang digunakan dalam pengobatan detak jantung adalah
vasopressor (misalnya, epinefrin dan vasopresin) dan atropin. Studi membandingkan
epinefrin dan vasopresin pada pasien dengan PEA dan detak jantung belum menunjukkan

keuntungan dengan satu agen atas yang lain. Dalam satu percobaan besar pasien dengan
serangan jantung out-of-rumah sakit, post hoc, analisis subkelompok dilakukan untuk pasienpasien dengan asystole.61 Pada pasien ini, ROSC adalah 16% dengan vasopressin dan 17%
dengan epinefrin (OR 1.00, 95 % CI 0,7-1,6, P = 0.87), kelangsungan hidup untuk masuk
rumah sakit adalah 29% dengan vasopressin dan 20% dengan epinefrin (OR 0,6, 95% CI 0,40,9, P = 0,02) dan kelangsungan hidup untuk dikeluarkan dari rumah sakit adalah 4,7%
dengan vasopressin dan 1,5% dengan epinefrin (OR 0,3, 95% CI 0,1-1,0, P = 0,04).
Peningkatan kelangsungan hidup neurologis utuh, namun tidak tercatat. Sebaliknya, 40%
(8/20) pasien yang menerima vasopressin dan kemudian diperlukan pengobatan tambahan
dengan epinefrin dipulangkan dalam keadaan koma atau vegetatif negara dibandingkan 0%
(0/5) pasien yang menerima epinefrin saja (P = 0,14) . Namun demikian, vasopresin dapat
digantikan untuk pertama atau kedua dosis epinefrin pada pasien dengan asystole. Ada data
yang cukup untuk merekomendasikan untuk atau terhadap penggunaannya di PEA. Epinefrin
harus diberikan mirip dengan penggunaannya dalam VF / PVT, yaitu, 1 mg setiap 3 sampai 5
menit.
Atropin adalah agen antimuscarinic yang menghalangi efek depresan dari asetilkolin
pada kedua sinus dan node atrioventrikular, sehingga menurunkan nada parasimpatis. Selama
detak jantung, nada parasimpatis dapat meningkat karena adanya rangsangan vagal yang
terjadi sekunder untuk intubasi, efek hipoksia dan asidosis, atau perubahan dalam
keseimbangan parasimpatik dan simpatik kontrol. Sayangnya, tidak ada uji coba terkontrol
prospektif menunjukkan manfaat dari atropin untuk pengobatan detak jantung atau PEA.
Laporan pengamatan sebelumnya kecil menemukan beberapa respon terhadap atropin
dalam detak jantung atau pulseless idioventricular ritme tapi sedikit bukti untuk menunjukkan
bahwa hasil jangka panjang yang diubah. dalam satu studi kasus-kontrol retrospektif, tingkat
keberhasilan 14% (6:43) adalah dicatat dengan atropin dibandingkan dengan dengan 0%
(00:41) dengan tingkat kontrol tetapi tidak ada pasien selamat untuk dikeluarkan dari rumah
sakit. Dalam kedua retrospektif studi, detak jantung dihentikan hanya 4 dari 22 pasien (18%)
ketika atropin diberikan. Sekali lagi, tidak ada selamat untuk dikeluarkan dari rumah sakit.
Akhirnya, review retrospektif ketiga dievaluasi 101 pasien yang menerima atropin untuk
detak jantung. dua puluh empat pasien (24%) selamat 24 jam setelah resusitasi. Sekarang
jelas berapa banyak bertahan untuk dikeluarkan dari rumah sakit. hasil ini menunjukkan
bahwa meskipun atropin dapat mencapai ROSC dalam beberapa kasus, penangkapan
asystolic hampir selalu berakibat fatal. Mengingat relatif aman atropin, kemudahan
administrasi, biaya rendah, dan teoritis keuntungan, atropin harus dipertimbangkan untuk
detak jantung atau PEA. Itu efek menguntungkan, bagaimanapun, adalah terbatas.
ASAM / MANAJEMEN DASAR
Asidosis terlihat selama serangan jantung adalah hasil dari penurunan aliran darah dan
ventilasi yang tidak memadai. Kompresi dada menghasilkan sekitar 20% sampai 30% dari
cardiac output normal, menyebabkan perfusi organ yang tidak memadai, hipoksia jaringan,
dan asidosis metabolik. Selain itu, kurangnya ventilasi menyebabkan retensi karbon dioksida,
yang menyebabkan asidosis respiratorik. Asidosis ini dikombinasikan tidak hanya

menghasilkan kontraktilitas miokard dan mengurangi efek inotropik negatif, tetapi juga
penampilan aritmia karena ambang fibrilasi rendah. Pada awal serangan jantung, ventilasi
alveolar yang memadai adalah andalan kontrol untuk membatasi akumulasi karbon dioksida
dan mengendalikan imbalance.2 asam-basa Dengan penangkapan durasi panjang, terapi
penyangga sering dianggap, bagaimanapun, sedikit data mendukung penggunaannya selama
jantung menangkap.
Meskipun natrium bikarbonat pernah diberikan secara rutin untuk mengurangiefek
merugikan yang berhubungan dengan asidosis (misalnya, berkurang miokard kontraktilitas),
meningkatkan efek dari epinefrin, dan meningkatkan tingkat defibrilasi, ada sedikit data
klinis yang mendukung penggunaannya. Bahkan, natrium bikarbonat dapat memiliki
beberapaefek merugikan. Pengaruh natrium bikarbonat dapatdijelaskan oleh reaksi berikut:
[HCO3] + [H+] [H2CO3] [H2O] + [CO2]
Ketika natrium bikarbonat ditambahkan ke lingkungan asam, ini reaksi akan bergeser ke
kanan, sehingga meningkatkan jaringan dan vena hypercarbia. Karbon dioksida yang
dihasilkan oleh reaksi ini akan berdifusi ke dalam sel dan mengurangi pH intraseluler.
Akumulasi karbon dioksida intraseluler, khususnya dalam miokardium, berbanding terbalik
berkorelasi dengan tekanan perfusi koroner diproduksi oleh CPR. Asidosis intraseluler juga
akan berkurang miokard kontraktilitas, lebih rumit keadaan aliran rendah terkait dengan CPR.
Selanjutnya, pengobatan dengan natrium bikarbonat sering overcorrects pH ekstraseluler
karena natrium bikarbonat memiliki efek yang lebih besar bila pH lebih dekat dengan normal.
Diinduksi alkalosis, menyebabkan peningkatan afinitas oksigen dengan hemoglobin ("Shift
kiri"), sehingga mengganggu dengan oksigen rilis ke jaringan.
Natrium bikarbonat dapat digunakan dalam keadaan khusus (misalnya, asidosis
metabolik yang mendasari, hiperkalemia, salisilat overdosis, atau overdosis antidepresan
trisiklik), namun, dosis harus dipandu oleh analisis laboratorium jika memungkinkan. Ada
minat klinis pada agen penyangga lainnya (campuran equimolar natrium bikarbonat dan
natrium karbonat [Carbicarb]; tris (hidroksimetil aminomethane [THAM]; campuran THAM,
asetat, natrium bikarbonat, dan fosfat [Tribonat]) karena mereka memiliki menunjukkan
kurang potensial untuk efek samping dilihat dengan natrium bikarbonat. Namun, ada
kelangkaan pengalaman klinis dengan agen ini, dan hasil studi tidak tersedia.
MODIFIKASI UNTUK SITUASI KHUSUS
TENGGELAM
Tenggelam adalah proses yang mengakibatkan gangguan pernafasan primer dari perendaman
dalam cairan. Ini adalah umum, penyebab dicegah morbiditas dan mortalitas. Acara
menghasut paling penting adalah hipoksia yang disebabkan oleh perendaman. Jadi, perawatan
awal yang tenggelam pasien termasuk bantuan pernapasan segera, bahkan sebelum dia adalah
dihapus dari air. Ini dilakukan banyak cara yang sama seperti bagi korban lain dari serangan
jantung. Inisiasi Prompt terapi ini meningkatkan kesempatan untuk bertahan hidup. Setelah
korban dikeluarkan dari air, kompresi dada segera harus dimulai jika mereka pulseless.

Korban tenggelam dapat hadir dengan salah satu pulseless irama, pedoman standar perlu
diikuti untuk terapi ini irama.
Hipotermia
Hipotermia yang tidak disengaja (sebagai lawan dari hipotermia terapi yang digunakan pascapenangkapan, dijelaskan di atas) didefinisikan oleh suhu tubuh <30 C (86 F), dan
berhubungan dengan kekacauan yang ditandai dalam fungsi tubuh. Karena dapat menekan
hampir setiap sistem tubuh, termasuk denyut nadi dan pernapasan, pasien mungkin tampak
mati pada evaluasi awal. Hipotermia dapat menyebabkan manfaat pada pemulihan otak
setelah serangan jantung (dibahas sebelumnya), sehingga intervensi agresif jelas ditunjukkan
ketika ada korban penangkapan hipotermia.
Jika pasien masih memiliki ritme perfusi, terapi ini terutama didasarkan tentang
teknik rewarming. Untuk hipotermia ringan (yaitu,> 34 C [> 93,2 F]), rewarming pasif
dianjurkan. untuk moderathipotermia (yaitu, 30 C hingga 34 C [86 F sampai 93,2 F]),
aktif eksternal rewarming dianjurkan, dan hipotermia berat (yaitu, <30 C [<86 F])
rewarming internal yang aktif dianjurkan. Pasien-pasien ini perlu dimanipulasi sangat lembut
sebagai VF kadang-kadang dipicu oleh gerakan.
Jika pasien dalam serangan jantung, maka algoritma BLS standarharus diikuti.
Namun, ada beberapa modifikasi yang penyelamat perlu mempertimbangkan. Penyelamat
harus mengevaluasi untuk respirasi dan pulsa untuk jangka waktu yang lebih lama, karena ini
bisa lambat atau sangat sulit diwujudkan. Jika tidak ada napas, kemudian menyelamatkan
napas harus terjadi. Jika ada keraguan tentang adanya denyut nadi, maka penekanan dada
harus segera dimulai. Jika pasien di VF atau PVT maka terapi listrik harus diberikan dalam
cara standar. Namun, hati hipotermia mungkin kurang responsif terhadap obat atau
defibrilasi, dan dengan demikian telah ada kekhawatiran tentang suhu optimal di mana untuk
memulai defibrilasi upaya. Tidak ada pedoman konsensus diterbitkan mengenai ini. Segera
setelah defibrilasi, CPR harus melanjutkan seperti dalam cara standar. Selama CPR, terus
upaya rewarming adalah sangat penting. Termasuk dalam konsep ini adalah mencegah
hilangnya panas lanjut (yaitu, penghapusan pakaian basah, perlindungan dari lingkungan,
dll). Pasien sering membutuhkan volume yang signifikan tantangan selama proses
rewarming. Penggunaan steroid, antibiotik, dan barbiturat telah diusulkan, namun tidak
satupun dari agen pernah terbukti meningkatkan tingkat ketahanan hidup.
Hal ini diperdebatkan kapan harus menghentikan upaya resusitasi pada pasien
hipotermia. Banyak penulis telah mengusulkan bahwa pasien tidak boleh diucapkan sampai
suhu inti telah dipulihkan hingga mendekati normal. Setelah pasien di rumah sakit, masih
penghakiman dokter yang merawat ketika upaya-upaya harus dihentikan.
KEHAMILAN
Kehamilan adalah situasi unik karena kelangsungan hidup baik janin dan ibu tergantung pada
CPR. Harapan terbaik untuk kelangsungan hidup janin kelangsungan hidup ibu. Karena pada
uterus yang matang, resusitasi harus dimodifikasi. Karena vena kava dan aorta dapat

terhalang oleh rahim sekitar 20 minggu kehamilan atau lambat, adalah tepat untuk posisi
pasien sekitar 15 sampai 30 derajat kembali dari posisi dekubitus lateral kiri, atau untuk
menarik rahim ke samping.
Saluran napas kontrol penting pada pasien hamil. Jalan nafas mungkin lebih kecil
karena perubahan hormonal dan edema yang menyertai kehamilan. Demikian pula, karena
peningkatan tekanan intraabdominal yang diberikan oleh rahim, serta perubahan hormon
yang mengubah keadaan istirahat dari sfingter gastroesophageal, dokter harus sadar akan
peningkatan risiko aspirasi. Karena itu, tekanan krikoid perlu dipertahankan terus menerus
selama manipulasi napas. Penyelamat mungkin harus memberikan volume tidal lebih kecil
dari normal karena diafragma elevasi yang menyertai tahap akhir kehamilan. Demikian pula,
peredaran darah dukungan juga harus disesuaikan. Secara khusus, penekanan dada perlu
diberikan sedikit di atas pusat sternum untuk menyesuaikan perubahan anatomi rahim hamil.
Dalam situasi penangkapan selama kehamilan penyedia ACLS perlu mengikuti
pedoman standar, termasuk penggunaan yang sama defibrilasi dan obat-obatan. Meskipun
benar bahwa agen vasoaktif, seperti epinefrin, dapat mengurangi aliran darah rahim, alternatif
yang lebih aman tidak ada.Meskipun etiologi penangkapan pada kehamilan seringkali sama
seperti pada pasien tidak hamil, ada beberapa situasi yang unik yangperlu dipertimbangkan
dalam diagnosis diferensial dari kehamilan menangkap. Ini termasuk: kelebihan magnesium
sulfat institusi (yaitu, iatrogenik dari mengobati eklampsia) dalam hal terapi administrasi
kalsium glukonat dapat menyelamatkan nyawa; ketuban emboli, yang berhubungan dengan
kolaps kardiovaskular lengkap selama persalinan (cardiopulmonary bypass telah dilaporkan
berhasil menyelamatkan kondisi ini), preeklampsia / eklampsia berkembang setelah 20
minggu kehamilan memproduksi hipertensi dan disfungsi organ multiple, serta kejadian
vaskular termasuk koroner akut sindrom dan emboli paru akut.
Hal ini penting untuk diingat bahwa kecuali sirkulasi dikembalikan ke ibu, baik ibu
dan janin akan menyerah terutama jika terapi standar tidak digunakan dengan benar dan
segera. Karena pemimpin resusitasi harus mempertimbangkan kebutuhan untuk histerotomi
muncul (yaitu, bedah caesar) dan pengiriman secepat penangkapan terjadi. Kelangsungan
hidup terbaik dilaporkan untuk bayi> 24 minggu kehamilan terjadi ketika pengiriman terjadi
tidak lebih dari 5 menit setelah penangkapan ibu.
Trauma
Resusitasi jantung dari pasien penangkapan trauma pada dasarnya dilakukan dengan
pedoman yang sama seperti penangkapan lainnya. Ada beberapa etiologi khusus untuk
dipertimbangkan cepat Namun, karena kelangsungan hidup suatu serangan jantung out-ofrumah sakit yang disebabkan oleh trauma adalah rare.2 penyelamat perlu mempertimbangkan
obstruksi jalan napas, pneumotoraks, cedera tracheobronchial, cedera arteri jantung atau
besar, tamponade jantung , 134 BAGIAN 2 kardiovaskular Gangguan cedera kepala berat
dengan runtuhnya jantung sekunder, dan luka lainnya khusus untuk trauma.2 tertentu
kelangsungan hidup terbaik tampaknya pada pasien muda dengan luka tembus diobati.

Resusitasi jantung dari pasien penangkapan trauma pada dasarnya dilakukandengan

pedoman yang sama seperti penangkapan lainnya. Ada beberapa etiologi khusus untuk cepat
mempertimbangkan Namun, karena kelangsungan hidup suatu serangan jantung out-ofrumah sakit yang disebabkan oleh trauma jarang terjadi. Penyelamat perlu
mempertimbangkan obstruksi jalan napas, pneumotoraks, tracheobronchial cedera, cedera
arteri jantung atau besar, tamponade jantung, cedera kepala berat dengan runtuhnya jantung
sekunder, dan lainnya luka khusus untuk trauma tertentu. Kelangsungan hidup terbaik
tampaknya berada pada pasien muda dengan luka tembus diobati.
Kompresi dada harus dilakukan dengan cara standar. Setiap perdarahan terlihat harus
dikontrol dengan tekanan langsung. Resusitasi cairan dilakukan dengan tujuan tekanan darah
adekuat dan perfusi organ. Rincian spesifik resusitasi cairan sangat kontroversial namun, dan
volume infus optimal untuk resusitasi trauma adalah subyek perdebatan.
Buka torakotomi penangkapan akibat luka telah dilakukan dalam banyak hal. Untuk
pasien trauma dada tembus yang ditangkap segera sebelum kedatangan atau di departemen
darurat, torakotomi terbuka dapat memungkinkan relief tamponade, kontrol perdarahan
pembuluh darah besar, atau perbaikan langsung penghinaan jantung. Dalam kasus trauma
tumpul Namun, torakotomi terbuka tidak meningkatkan hasil.
Untuk definitif perawatan pasca-penangkapan, pasien trauma harus cepat dipindahkan
ke fasilitas dengan keahlian dalam penyediaan perawatan trauma.
SYOK LISTRIK
Ada banyak etiologi cedera sengatan listrik, dari petir pemogokan (kematian diperkirakan
30%, dengan 70% dari korban mempertahankan morbiditas yang signifikan) ke-tegangan
tinggi saat ini, untuk rumah tangga saat ini. Tingkat keparahan cedera tergantung pada lokasi,
jenis saat ini, lama kontak, jalur, dan besarnya disampaikan listrik.
Serangan jantung adalah umum cedera listrik yang disebabkan oleh arus melewati
jantung selama "periode rentan" dari siklus jantung. Dalam acara besar-saat ini, seperti
sambaran petir, yang jantung mengalami depolarisasi besar secara bersamaan. kadang-kadang
alat pacu jantung intrinsik dapat mengembalikan jantung terorganisir siklus listrik, tetapi
karena cedera otot lainnya, khususnya otot-otot dada, pasien tidak dapat mempertahankan
atau mempertahankan layak sirkulasi karena kurangnya ventilasi dan oksigenasi.
Ketika mendekati korban sengatan listrik, penyelamat harus pertama pastikan
keselamatan sendiri. Setelah itu, BLS standar, cepat CPR, dan ACLS bila tersedia
diindikasikan. sengatan listrik sering dikaitkan dengan beberapa trauma, termasuk cedera
tulang belakang, beberapa luka pada otot rangka, serta patah tulang. Ini faktor yang perlu
dievaluasi oleh tim resusitas.
Kontrol Airway bisa sulit karena edema yang sering menyertai cedera tersebut,
sehingga jalan napas canggih di awal proses pengobatan dianjurkan. Dengan pembengkakan
jaringan lunak, ada seringkali kebutuhan untuk resusitasi cairan agresif pada pasien ini. Yang
mendasari jaringan, atau kerusakan organ viseral, seringkali lebih buruk daripada penampilan

eksternal. Hal ini biasanya dianjurkan bahwa pasien dipindahkan ke pusat dengan keahlian
dalam berurusan dengan jenis cedera.
PEDOMAN OBAT ADMINISTRASI
Para rute administrasi yang tersedia untuk pengiriman obat selama CPR termasuk IV (akses
baik pusat dan perifer), IO, dan endotrakeal. Rute yang dipilih merupakan kompromi antara
ketersediaan akses dan kemanjuran jelas mereka dalam memperkenalkan obat ke dalam
sirkulasi pusat. Ketika memilih rute untuk pemberian obat, itu adalah sangat penting untuk
meminimalkan gangguan dalam penekanan dada selama CPR.
Akses vena sentral akan menghasilkan obat puncak lebih cepat dan lebih tinggi
konsentrasi daripada akses perifer, tapi pusat akses line tidak diperlukan dalam kebanyakan
upaya resusitasi. Jika garis tengah sudah ini, bagaimanapun, harus situs akses pilihan. garis
Tengah terletak di atas diafragma lebih baik dari pada mereka yang terletak di bawah
diafragma karena aliran darah yang buruk selama CPR. Jika IV akses (baik pusat atau perifer)
belum terbentuk besar vena perifer kateter harus dimasukkan. obat peripheral administrasi
menghasilkan konsentrasi puncak dalam sistemik utama arteri di sekitar 1,5 sampai 3 menit
tapi waktu sirkulasi dapatdisingkat hingga 40% jika obat diikuti dengan cairan 20 mLbolus
dengan elevasi ekstremitas.
2005 pedoman untuk CPR dan ECC sekarang merekomendasikan IO administrasi
sebagai alternatif pilihan jika pemberian IV tidak dapat dicapai. Pemberian obat
menggunakan rute IO adalah sebagai cepat dan efektif sebagai pemberian obat melalui akses
pusat dan unggul yang dicapai dengan akses perifer. Beberapa penelitian telah
mendokumentasikan efektivitas dan keamanan pemerintahan ini rute pada orang dewasa dan
anak-anak. Tempat anatomi Potensi penyisipan untuk jarum IO adalah distal tibia, tibia
proksimal, dan distal femur. Perangkat infus intraosseous yang tersedia yang memungkinkan
untuk cepat penyisipan (yaitu, dalam waktu 90 detik) dan mudah digunakan.
Dalam hal bahwa baik IV atau akses IO dapat dibentuk, maka beberapa obat dapat
diberikan endotracheally. Obat ini atropin, lidokain, epinefrin, nalokson, dan vasopressin.
Obat diberikan melalui rute endotrakeal, bagaimanapun, akan memiliki kedua konsentrasi
puncak lebih rendah dan tertunda daripada ketika mereka dikelola oleh IV atau IO routes.2
Selanjutnya, uji klinis telah gagal untuk menunjukkan manfaat apapun dengan menggunakan
ruteendotrakeal. Bahkan, satu percobaan klinis mencatat tingkat yang lebih rendah dari
ROSC (15% [15:101] vs 27% [134:495], P 0,01), masuk rumah sakit (9% [9:101] vs 20%
[97:495], P 0,02), dan rumah sakit debit (0% [0:101] vs 5% [27:495], P 0,02) dengan
pemberian obat endotrakeal dibandingkan dengan IV.106 Saat ini, disarankan endotrakeal
dosis adalah 2 sampai 2,5 kali lebih besar dari dosis IV / IO. Mengingat penyerapan tak
terduga dan kurangnya efektivitas klinis, Namun, baik IV atau rute IO lebih disukai.
PERTIMBANGAN ETIKA DAN EKONOMI
Tujuan utama CPR adalah untuk mendapatkan kelangsungan hidup neurologis. Karena ini
sering didapat, banyak profesional kesehatan sedang berusaha untuk mengidentifikasi pasien

mungkin untuk mendapatkan keuntungan dari resusitasi jantung. Salah satu kesulitan dalam
menyelesaikan tugas ini mendefinisikan kesia-siaan medis. Dua faktor penentu utama sia-sia
medis panjang kehidupan dan kualitas hidup. Sebuah intervensi yang tidak dapat
meningkatkan panjang atau kualitas kehidupan dianggap sia-sia. Faktor kunci dalam CPR
adalah penyakit yang mendasari serangan jantung dan negara diharapkan kesehatan setelah
resusitasi. Satu pertanyaan penting yang diperdebatkan sering adalah bagaimana rendah harus
kesempatan untuk bertahan hidup harus sebelum terapi medis dianggap sia-sia? Apakah
kemungkinan 1 atau 2 bulan hidup untuk pasien tujuan diterima.Ini adalah pertanyaan
penting yang harus diatasi ketika menentukan Status resusitasi. Secara etis, penyedia layanan
kesehatan wajib untuk menghormati otonomi pasien, yang paling mudah dalam penangkapan
Situasi jika pasien memiliki advance directive. Jika pasien kehilangan kemampuan untuk
membuat keputusan mengenai perawatan medis, maka pasangan atau advokat kesehatan yang
ditunjuk harus bertindak sebagai pengganti pengambil keputusan, menerapkan apa yang telah
disebut penghakiman diganti: mengikuti keinginan yang telah ditentukan pasien.
Sayangnya, tidak ada bukti ilmiah atau sistem skoringyang dapat memprediksi hasil
mengikuti CPR. Oleh karena itu, semua pasien 135BAB 14 Cardiopulmonary Penangkapan
dalam serangan jantung harus menerima resusitasi kecuali pasien memiliki"jangan mencoba
resusitasi" (DNAR) urutan, tanda-tanda ireversibelkematian, atau kerusakan fungsi organ
penting yang membuat mustahil untuk mengharapkan manfaat dari CPR-meskipun maksimal
terapi.Pemotongan CPR upaya sia-sia dalam kasus-kasus tidak hanya akan menurunkan
jumlah pasien ditinggalkan dalam keadaan vegetatif dengan miskin Status neurologis, tetapi
juga akan meningkatkan efektivitas biaya Program CPR. CPR adalah manfaat ekonomi
minimal jika hanya hasil berikut ROSC adalah berkepanjangan, tinggal di rumah sakit mahal.
Keputusan untuk menghentikan upaya resusitasi biasanya terletak pada tim medis
merawat di rumah sakit. Hal ini sering didasarkan pada banyak faktor, termasuk waktu untuk
CPR, waktu CPR, waktu untuk ROSC, kondisi premorbid, dan sebagainya. Tak satu pun dari
jelas prediktif Namun hasilnya. Dalam penangkapan pra-rumah sakit, itu adalah tugas dari
mengobati tim untuk memberikan BLS dan ACLS kecuali ada jelas bukti kematian (yaitu,
tanda-tanda rigor mortis), pemberian CPR akan menempatkan penyelamat berisiko pribadi,
atau ada bukti jelas urutan DNAR.
Kontroversi KLINIS
Beberapa dokter merasa bahwa vasopressin harus vasopressor yang pilihan pertama pada
pasien dengan VF / PVT meskipun orang lain lebih memilih epinefrin.
Meskipun amiodaron dianggap antiarrhythmic disukai pada pasien dengan VF / PVT, ada
data yang bertentangan mengenai efeknya pada hasil bila dibandingkan dengan lidokain.
Beberapa dokter merasa bahwa CPR harus dilakukan sebelum defibrilasi dicoba pada pasien
yang telah memiliki unwitnessed menangkap. Lain merasa bahwa defibrilasi harus berusaha
sesegera mungkin.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Untuk mengukur keberhasilan hasil resusitasi, terapi pemantauan hasil harus terjadi baik
selama resusitasi mencoba dan tahap postresuscitation. Hasil optimal berikut CPR adalah
terjaga, responsif, spontan bernapas pasien. Pasien harus tetap neurologis utuh dengan
minimal morbiditas setelah resusitasi jika itu harus benar-benar diklasifikasikan sebagai
sukses.
Sayangnya, tidak ada kriteria yang dapat diandalkan bagi dokter untuk digunakan
untuk mengukur keberhasilan CPR. Meskipun demikian, denyut jantung, irama jantung, dan
tekanan darah harus dinilai dan didokumentasikan di seluruh resusitasi upaya dan sesudah
setiap intervensi. Koroner tekanan perfusi (CPP, CPP adalah tekanan diastolik aorta dikurangi
tepat tekanan diastolik atrium) harus dinilai pada pasien untuk siapa pemantauan intraarterial
di tempat. Penentuan ada atau adanya denyut nadi sangat penting untuk menentukan
intervensi yang sesuai. Meraba pulsa untuk menentukan kemanjuran aliran darah selama
CPR, namun belum terbukti berguna.
Pemantauan karbon dioksida end-tidal yang aman dan efektif metode untuk menilai
cardiac output selama CPR dan telah dikaitkan dengan ROSC. Determinan utama untuk
ekskresi karbon dioksidaadalah tingkat pengiriman dari situs perifer (di mana itudiproduksi)
ke paru-paru. Peningkatan cardiac output (melalui efektifCPR), akan menghasilkan tingkat
karbon dioksida end-tidal lebih tinggi karena pengiriman karbon dioksida ke paru-paru
meningkat.
Dokter juga harus mempertimbangkan penyebab pemicu dari serangan jantung,
seperti MI, ketidakseimbangan elektrolit, atau primer aritmia. Status pre-penangkapan harus
ditinjau secara cermat, khususnya jika pasien menerima terapi obat. Diubah jantung, hati, dan
fungsi ginjal akibat kerusakan iskemik selama yang cardiopulmonary penangkapan perlu
mendapat perhatian khusus dan dapat memerlukan perawatan lanjutan. Fungsi neurologis
harus dinilai oleh sarana Cerebral Kinerja Kategori dan Glasgow Skala Koma. Nonresponse
ke array intervensi yang tepat dapat menunjukkan bahwa resusitasi adalah mustahil.
SINGKATAN
ACLS: mendukung kehidupan jantung maju
AHA: American Heart Association
BLS: bantuan hidup dasar
Tekanan perfusi koroner: CPP
CPR: resusitasi cardiopulmonary
ECC: perawatan darurat kardiovaskular
EMS: layanan medis darurat
IO: intraosseous

IV: intravena
MI: infark miokard
PEA: aktivitas listrik pulseless
PE: emboli paru
ROSC: kembalinya sirkulasi spontan
PVT: pulseless ventricular tachycardia
VF: fibrilasi ventrikel
REFERENSI
1. Niemann JT. Cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1992;327(15):10751080.
2. American Heart Association. 2005 American Heart Association guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005;112(24
suppl):IV1203.
3. Centers for Disease Control and Prevention, National Centers for Injury Prevention and
Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS), 2005,
www.cdc.gov/ncipc/wisqars.
4. Ornato JP, Peberdy MA. Prehospital and emergency department care to preserve
neurologic function during and following cardiopulmonary resuscitation. Neurol Clin
2006;24(1):2339.
5. Vaillancourt C, Stiell IG. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada.
Can J Cardiol 2004;20(11):10811090.
6. Podrid PJ, Myerburg RJ. Epidemiology and stratification of risk for sudden cardiac death.
Clin Cardiol 2005;28(11 suppl 1):I311.
7. Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMStreated out-of-hospital
cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004;63(1):1724.
8. Paraskos JA. History of CPR and the role of the national conference. Ann Emerg Med
1993;22(2 pt 2):275280.
9. Safar P, Escarraga LA, Elam JO. A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-toairway methods of artificial respiration with the chestpressure arm-lift methods. N Engl J
Med 1958;258(14):671677.
10. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA
1960;173:10641067.

11. Thel MC, OConnor CM. Cardiopulmonary resuscitation: Historical perspective to recent
investigations. Am Heart J 1999;137(1):3948.
12. Myerburg RJ, Castellanos A. Emerging paradigms of the epidemiology and demographics
of sudden cardiac arrest. Heart Rhythm 2006;3(2):235 239.
13. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-ofhospital ventricular fibrillation, 19802000. JAMA 2002;288(23):30083013.
14. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. First documentedrhythm and clinical
outcome from in-hospital cardiac arrest amongchildren and adults. JAMA 2006;295(1):50
57.
15. White RD, Hankins DG, Bugliosi TF. Seven years experience with early defibrillation by
police and paramedics in an emergency medical services system. Resuscitation
1998;39(3):145151. 136 SECTION 2 Cardiovascular Disorders
16. Stiell IG, Wells GA, Field BJ, et al. Improved out-of-hospital cardiac arrest survival
through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study
phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support. JAMA 1999;281(13):11751181.
17. Spohr F, Arntz HR, Bluhmki E, et al. International multicentre trial protocol to assess the
efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with outof-hospital cardiac arrest: The Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin
Invest 2005;35(5):315323.
18. Chandra NC. Mechanisms of blood flow during CPR. Ann Emerg Med 1993;22(2 pt
2):281288.
19. Tucker KJ, Savitt MA, Idris A, Redberg RF. Cardiopulmonary resuscitation. Historical
perspectives, physiology, and future directions. Arch Intern Med 1994;154(19):21412150.
20. Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in outof- hospital
cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351(7):647656.
21. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, et al. Outcomes of rapid defibrillation by security
officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343(17):12061209.
22. Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac arrest: A 25year emergency medical services perspective. Circulation 2003;107(22):27802785.
23. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: A 3-phase time-sensitive
model. JAMA 2002;288(23):30353038.
24. De Maio VJ, Stiell IG, Wells GA, Spaite DW. Optimal defibrillation response intervals
for maximum out-of-hospital cardiac arrest survival rates. Ann Emerg Med 2003;42(2):242
250.

25. Kellum MJ, Kennedy KW, Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation improves survival of
patients with out-of-hospital cardiac arrest. Am J Med 2006;119(4):335340.
26. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation
prior to defibrillation in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. JAMA
1999;281(13):11821188.
27. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary
resuscitation to patients with out-of-hospital ventricularfibrillation: A randomized trial.
JAMA 2003;289(11):13891395.
28. Davis EA, Mosesso VN, Jr. Performance of police first responders in utilizing automated
external defibrillation on victims of sudden cardiac arrest. Prehosp Emerg Care
1998;2(2):101107.
29. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external
defibrillators. N Engl J Med 2002;347(16):12421247.
30. White RD, Bunch TJ, Hankins DG. Evolution of a community-wide early defibrillation
programme experience over 13 years using police/fire personnel and paramedics as
responders. Resuscitation 2005;65(3):279283.
31. White RD, Russell JK. Refibrillation, resuscitation and survival in outof- hospital sudden
cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators. Resuscitation
2002;55(1):1723.
32. Hilwig RW, Kern KB, Berg RA, et al. Catecholamines in cardiac arrest: Role of alpha
agonists, beta-adrenergic blockers and high-dose epinephrine. Resuscitation 2000;47(2):203
208.
33. Robinson LA, Brown CG, Jenkins J, et al. The effect of norepinephrine versus
epinephrine on myocardial hemodynamics during CPR. Ann Emerg Med 1989;18(4):336
340.
34. Zhong JQ, Dorian P. Epinephrine and vasopressin during cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation 2005;66(3):263269.
35. Cammarata G, Weil MH, Sun S, et al. Beta1-adrenergic blockade during cardiopulmonary
resuscitation improves survival. Crit Care Med 2004;32(9 suppl):S440443.
36. Ditchey RV, Lindenfeld J. Failure of epinephrine to improve the balance between
myocardial oxygen supply and demand during closed-chest resuscitation in dogs. Circulation
1988;78(2):382389.
37. Holmes HR, Babbs CF, Voorhees WD, et al. Influence of adrenergic drugs upon vital
organ perfusion during CPR. Crit Care Med 1980;8(3):137140.

38. Ornato JP. Use of adrenergic agonists during CPR in adults. Ann Emerg Med 1993;22(2
pt 2):411S416.
39. Brown C, Wiklund L, Bar-Joseph G, et al. Future directions for resuscitation research. IV.
Innovative advanced life support pharmacology. Resuscitation, 1996;33(2):163177.
40. Brown CG, Robinson LA, Jenkins J, et al. The effect of norepinephrine versus
epinephrine on regional cerebral blood flow during cardiopulmonaryresuscitation. Am J
Emerg Med 1989;7(3):278282.
41. Callaham M, Madsen CD, Barton CW, et al. A randomized clinical trial of high-dose
epinephrine and norepinephrine vs standard-dose epinephrine in prehospital cardiac arrest.
JAMA 1992;268(19):26672672.
42. Lindner KH, Ahnefeld FW, Grunert A. Epinephrine versus norepinephrine in prehospital
ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1991;67(5):427428.
43. Lindner KH, Ahnefeld FW, Schuermann W, Bowdler IM. Epinephrine and norepinephrine
in cardiopulmonary resuscitation. Effects on myocardial oxygen delivery and consumption.
Chest 1990;97(6):14581462.
44. Redding JS, Pearson JW. Evaluation of drugs for cardiac resuscitation. Anesthesiology
1963;24:203207.
45. Brown CG, Werman HA, Davis EA, et al. Comparative effect of graded doses of
epinephrine on regional brain blood flow during CPR in a swine model. Ann Emerg Med
1986;15(10):11381144.
46. Brunette DD, Jameson SJ. Comparison of standard versus high-dose epinephrine in the
resuscitation of cardiac arrest in dogs. Ann Emerg Med 1990;19(1):811.
47. Gonzalez ER, Ornato JP, Garnett AR, et al. Dose-dependent vasopressor response to
epinephrine during CPR in human beings. Ann Emerg Med 1989;18(9):920926.
48. Kosnik JW, Jackson RE, Keats S, et al. Dose-related response of centrally administered
epinephrine on the change in aortic diastolic pressure during closed-chest massage in dogs.
Ann Emerg Med 1985;14(3):204208.
49. Brown CG, Martin DR, Pepe PE, et al. A comparison of standard-dose and high-dose
epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. The Multicenter High-Dose Epinephrine
Study Group. N Engl J Med 1992;327(15):10511055.
50. Callaham M, Barton CW, Kayser S. Potential complications of highdose epinephrine
therapy in patients resuscitated from cardiac arrest. JAMA 1991;265(9):11171122.
51. Choux C, Gueugniaud PY, Barbieux A, et al. Standard doses versus repeated high doses
of epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. Resuscitation 1995;29(1):39.

52. Gueugniaud PY, Mols P, Goldstein P, et al. A comparison of repeated high doses and
repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. European
Epinephrine Study Group. N Engl J Med 1998;339(22):15951601.
53. Lipman J, Wilson W, Kobilski S, et al. High-dose adrenaline in adult in-hospital asystolic
cardiopulmonary resuscitation: A double-blindrandomised trial. Anaesth Intensive Care
1993;21(2):192196.
54. Sherman BW, Munger MA, Foulke GE, et al. High-dose versus standard-dose
epinephrine treatment of cardiac arrest after failure of standard therapy. Pharmacotherapy
1997;17(2):242247.
55. Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN, et al. High-dose epinephrine in adult cardiac arrest.
N Engl J Med 1992;327(15):10451050.
56. Lindner KH, Ahnefeld FW, Prengel AW. Comparison of standard and high-dose
adrenaline in the resuscitation of asystole and electromechanical dissociation. Acta
Anaesthesiol Scand 1991;35(3):253256.
57. Miano TA, Crouch MA. Evolving role of vasopressin in the treatment of cardiac arrest.
Pharmacotherapy 2006;26(6):828839.
58. Babbs CF, Berg RA, Kette F, et al. Use of pressors in the treatment of cardiac arrest. Ann
Emerg Med 2001;37(4 suppl):S152S162.
59. Lindner KH, Strohmenger HU, Ensinger H, et al. Stress hormone response during and
after cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology 1992;77(4):662668.
60. Voelckel WG, Lindner KH, Wenzel V, et al. Effects of vasopressin and epinephrine on
splanchnic blood flow and renal function during and after cardiopulmonary resuscitation in
pigs. Crit Care Med 2000;28(4):1083 1088.
61. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for
out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004;350(2):105113.
62. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis.
Arch Intern Med 2005;165(1):1724.
63. Harrison EE. Lidocaine in prehospital countershock refractory ventricular fibrillation.
Ann Emerg Med 1981;10(8):420423.
64. Weaver WD, Fahrenbruch CE, Johnson DD, et al. Effect of epinephrine and lidocaine
therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation
1990;82(6):20272034.
65. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B, et al. Lidocaine in out-ofhospital ventricular
fibrillation. Does it improve survival? Resuscitation 1997;33(3):199205. 137 CHAPTER 14
Cardiopulmonary Arrest

66. Gallik DM, Singer I, Meissner MD, et al. Hemodynamic and surface electrocardiographic
effects of a new aqueous formulation of intravenous amiodarone. Am J Cardiol
2002;90(9):964968.
67. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-ofhospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341(12):871878.
68. Dorian P, Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shockresistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346(12):884890.
69. Rea RS, Kane-Gill SL, Rudis MI, et al. Comparing intravenous amiodarone or lidocaine,
or both, outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias. Crit Care Med
2006;34(6):16171623.
70. Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, et al. Tissue plasminogen activator in cardiac
arrest with pulseless electrical activity. N Engl J Med 2002;346(20):15221528.
71. Bottiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after
initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: A prospective clinical trial. Lancet
2001;357(9268):15831585.
72. Fatovich DM, Dobb GJ, Clugston RA. A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac
arrest (The TICA trial). Resuscitation 2004;61(3):309313.
73. Janata K, Holzer M, Kurkciyan I, et al. Major bleeding complications in cardiopulmonary
resuscitation: The place of thrombolytic therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary
embolism. Resuscitation 2003;57(1):4955.
74. Kurkciyan I, Meron G, Sterz F, et al. Pulmonary embolism as a cause of cardiac arrest:
Presentation and outcome. Arch Intern Med 2000;160(10):15291535.
75. Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, et al. Recombinant tissue plasminogen
activator during cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with out-of-hospital cardiac
arrest. Resuscitation 2001;50(1):7176.
76. Ruiz-Bailen M, Aguayo de Hoyos E, Serrano-Corcoles MC, et al. Efficacy of
thrombolysis in patients with acute myocardial infarction requiring cardiopulmonary
resuscitation. Intensive Care Med 2001;27(6):10501057.
77. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac
arrest: An advisory statement by the advanced life support task force of the International
Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2003;108(1):118121.
78. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N
Engl J Med 2002;346(8):549556.
79. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346(8):557563.

80. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates
with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005;353(15):15741584.
81. Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, et al. Long-term outcomes of out-ofhospitalcardiac arrest
after successful early defibrillation. N Engl J Med 2003;348(26):26262633.
82. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically
ill patients. N Engl J Med 2001;345(19):13591367.
83. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of
hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA
2002;288(7):862871.
84. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mild hypothermia induced by a helmet
device: A clinical feasibility study. Resuscitation 2001;51(3):275281.
85. Gonzalez ER. Pharmacologic controversies in CPR. Ann Emerg Med 1993;22(2 pt
2):317323.
86. Stueven HA, Tonsfeldt DJ, Thompson BM, et al. Atropine in asystole: Human studies.
Ann Emerg Med 1984;13(9 pt 2):815817.
87. Ornato JP, Gonzales ER, Morkunas AR, et al. Treatment of presumed asystole during prehospital cardiac arrest: Superiority of electrical countershock. Am J Emerg Med
1985;3(5):395399.
88. Tortolani AJ, Risucci DA, Powell SR, Dixon R. In-hospital cardiopulmonary resuscitation
during asystole. Therapeutic factors associated with 24-hour survival. Chest 1989;96(3):622
626.
89. Levy MM. An evidence-based evaluation of the use of sodium bicarbonate during
cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Clin 1998;14(3):457 483.
90. Bjerneroth G. TribonatA comprehensive summary of its properties. Crit Care Med
1999;27(5):10091013.
91. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on
children with submersion injury. Pediatrics 1994;94(2 pt 1):137142.
92. Schneider SM. Hypothermia: From recognition to rewarming. Emerg Med Rep
1992;13:120.
93. Goodwin AP, Pearce AJ. The human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval
compression during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1992;47(5):433434.
94. Munro PT. Management of eclampsia in the accident and emergency department. J Accid
Emerg Med 2000;17(1):711.

95. Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM, et al. Amniotic fluid embolism causing
catastrophic pulmonary vasoconstriction: Diagnosis by transesophageal echocardiogram and
treatment by cardiopulmonarybypass. Obstet Gynecol 2003;102(3):496498.
96. Boyd R, Teece S. Towards evidence based emergency medicine: Best BETs from the
Manchester Royal Infirmary. Perimortem caesarean section. Emerg Med J 2002;19(4):324
325.
97. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of SurgeonsCommittee on Trauma. Practice management guidelines for emergency department
thoracotomy. J Am Coll Surg 2001;193(3):303309.
98. Cooper MA. Lightning injuries: Prognostic signs for death. Ann Emerg Med
1980;9(3):134138.
99. Stewart CE. When lightning strikes. Emerg Med Serv 2000;29(3):5767; quiz 103.
100. Browne BJ, Gaasch WR. Electrical injuries and lightning. Emerg Med Clin North Am
1992;10(2):211229.
101. Milzman DP, Moskowitz L, Hardel M. Lightning strikes at a mass gathering. South Med
J 1999;92(7):708710.
102. Vincent R. Drugs in modern resuscitation. Br J Anaesth 1997;79(2):188 197.
103. West VL. Alternate routes of administration. J Intraven Nurs 1998;21(4):221231.
104. Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris D. Intraosseous infusion devices: A
comparison for potential use in special operations. J Trauma 2000;48(6):10681074.
105. Niemann JT, Stratton SJ. Endotracheal versus intravenous epinephrine and atropine in
out-of-hospital primary and postcountershock asystole. Crit Care Med 2000;28(6):1815
1819.
106. Niemann JT, Stratton SJ, Cruz B, Lewis RJ. Endotracheal drug administration during
out-of-hospital resuscitation: Where are the survivors?Resuscitation 2002;53(2):153157.
107. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet
1975;1(7905):480484.
108. Jennett B, Teasdale G. Aspects of coma after severe head injury. Lancet
1977;1(8017):878881.
109. Guyette FX, Guimond GE, Hostler D, Callaway CW. Vasopressin administered with
epinephrine is associated with a return of a pulse in out-of-hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2004;63(3):277282.

110. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, et al. Randomised comparison of epinephrine
and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet
1997;349(9051):535537.
111. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital
cardiac arrest: A randomised controlled trial. Lancet2001;358(9276):105109.
112. Grmec S, Mally S. Vasopressin improves outcome in out-of-hospital cardiopulmonary
resuscitation of ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia: A observational
cohort study. Crit Care 2006;10(1):R13R20.
113. Stadlbauer KH, Krismer AC, Arntz HR, et al. Effects of thrombolysis during out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 2006;97(3):305308.

BAB 20
GAGAL JANTUNG DIASTOLIK DAN
KARDIOMIOPATY

KONSEPUTAMA

gagal
jantungdiastolik
adalahsering
menjadi
penyebabgagal
jantung(prevalensi 35% sampai 50%) dan memilikipengaruh yang
signifikanterhadap mortalitas(25% sampai 35% 5 tahunangka kematian) dan
morbiditas(50% 1-tahuntingkat pendaftaran kembali).
Hipertensimerupakan penyebabumum darigagal jantung diastolik.
Diagnosisgagal
jantung
diastolikdapat
dilakukan
bilapasien
memilikikeduanya (a) gejala dantanda-tanda gagaljantung kongestifpada
pemeriksaan fisikdan(b) diawetkan ventrikelkiri (LV) fungsi.
Pengobatan harus ditargetkan pada pengurangan gejala, penyakit klinis
kausal, dan mekanisme dasar yang mendasari. Pasien dengan gagal jantung
diastolik dapat diperlakukan berbeda dibandingkan dengan disfung sisistolik.
TerapiGejalabertargettermasukpenurunantekanan
venaparu,
menjagakontraksi atriumdansinkroniatrioventrikular, dan mengurangidenyut
jantung. Toleransi latihanditingkatkandengan mengurangilatihan-induced
peningkatan tekanan darah dandenyut jantung.
TerapiPenyakitbertargettermasuk
mencegahataumengobatiiskemiamiokard
danmencegah atauregresihipertrofiLV.
arahmasa depan mungkin termasukmemodifikasiaktivasineurohormonal,
endotelinmenghambat,
dan
mengubahmekanismeintraselulerdan
strukturmatriks
ekstraseluler.
Strategi pengobatanuntuk pasien dengankardiomiopati hipertrofik(HCM)
yangbertujuan untuk meningkatkangejala danmencegahkematian jantung
mendadak. Pasien denganHCMyang beresikotinggi untukkematian jantung
mendadakharus menerimaimplan cardioverter-defibrillator.
Pasien denganHCMyang simtomatikdapat mengambil manfaat dari-blokade
atauverapamil.
Antibiotik profilaksisuntukendokarditisyang sesuai untukpasienHCMdengan
buktiobstruksioutflow

GAGAL JANTUNG DIASTOLIK

Gagal jantung (HF) dapat disebabkan oleh kelainan utama dalam fungsi sistolik,
fungsidiastolik, atau keduanya. Membuat perbedaan penting karena prevalensi, prognosis,
dan pengobatan HF mungkin sangat berbeda tergantung pada apakah mekanisme dominan
menyebabkan gejala sistolik atau disfungsi diastolik. Studi klinis telah melaporkan bahwa
hingga 74% pasien dengan HF telah diawetkan ventrikel kiri (LV) fraksi ejeksi (EF), variabel

didefinisikan sebagai lebih dari 40%, 45%, atau 50%. Ketika pasien dengan diawetkan EF
gejala pameran konsisten dengan intoleransi usaha dan dyspnea, terutama dengan adanya
kongesti vena dan edema, gagal jantung diastolik istilah (DHF) adalah used. Meskipun
pengakuan pentingnya, tidak ada konsensus kuat ada mengenai terminologi yang tepat untuk
sindrom ini, sehingga istilah DHF dan HF dengan EF diawetkan dapat digunakan secara
sinonim.
DHF dapat didefinisikan sebagai suatu kondisi di mana relaksasi miokard dan mengisi
yang terganggu dan tidak lengkap. Ventrikel tidak dapat menerima volume darah yang
memadai dari sistem vena, tidak mengisi pada tekanan rendah, dan / atau tidak dapat
mempertahankan stroke volume normal. Dalam bentuk yang paling parah, hasil DHF gejala
nyata dari HF. Pada DHF sederhana, gejala dyspnea dan kelelahan terjadi hanya selama stres
atau aktivitas, ketika detak jantung dan / atau akhir diastolik meningkat volume. Dalam
bentuk yang paling ringan, DHF dapat dimanifestasikan sebagai pola lambat atau tertunda
relaksasi dan mengisi dengan sedikit atau tidak ada peningkatan tekanan diastolik dan sedikit
atau tanpa gejala jantung. Gejala-gejala kongestif yang terjadi dengan DHF adalah
manifestasi dari peningkatan tekanan vena pulmonal. DHF disebabkan oleh relaksasi miokard
terganggu dan / atau peningkatan kekakuan diastolik. Ketika HF disebabkan leh kelainan
dominan dalam fungsi diastolik, ruang ventrikel tidak membesar, dan EF mungkin normal
atau bahkan meningkat. Gambar 20-1 menunjukkan hubungan tekanan-volume pada pasien
dengan yang normal dibandingkan normal fungsi diastolik. Perubahan dalam miokardium
berhubungan dengan pergeseran ke atas dan ke kiri dari kurva thepressure-volume sehingga
untuk setiap peningkatan volume LV, tekanan diastolik naik ke tingkat yang jauh lebih besar
dari biasanya akan terjadi. Secara klinis, pasien datang dengan toleransi latihan berkurang
dan dyspnea ketika mereka memiliki peningkatan LV tekanan diastolik. Pasien dengan DHF
memiliki kelainan dominan dalam fungsi diastolik, sedangkan pasien dengan gagal jantung
sistolik (SHF) memiliki kelainan dominan dalam fungsi sistolik LV.

Tekanan
ventrikel
kiri

Kerusakan
diastol

norma

Volume ventrikel
Gambar 20-1. Hubungan tekanan dan volume diastol pada pasien normal (kanan)
dan pasien dengan disfungsi diasto (kiri)

EPIDEMIOLOGI
Penelitian terbaru menunjukkanbahwa sebanyaksetengah daripasien
denganterang-teranganHFtelahdiawetkanEF.7, 8PrevalensiDHFtergantungpada
sejumlahfaktor penentu: usia pasien,jenis kelaminpasien, desain penelitian,
populasitertentuyang dipertimbangkan, dan EF. Adalah pentinguntuk
mengenalibahwa faktorini tidak independentetapi saling tergantung.

Penentuyang paling pentingtampaknyaumur pasien. DHFrelatif jarangpada

pasienmuda dansetengah baya. PrevalensimeningkatDHFdengan usia,
mendekati15% pada pasien yang lebih mudadari 60 tahun, 35% pada
pasienantara 60 dan70tahun, dan 50% pada pasien yang lebih tuadari 70 tahun.
Calonberbasis masyarakatstudimenunjukkan bahwa padapasien yang lebih
tuadari 70 tahun, prevalensiDHFmendekati50% .9,10Sebagaiproporsipopulasi
yang lebih tuadari 65 tahunterus tumbuh, telah diperkirakanbahwaDHFakhirnya
dapatmenjadi yang palingbentuk umum dariHF.
ETIOLOGI
Beberapa gangguandapat merusak fungsiventrikeldan memainkan perandalam
perkembanganDHF. DHFsering terlihatpada pasien denganhipertensi, penyakit
arteri koroner(CAD), penyakit jantung katup, fibrilasi atrium, diabetes,
danhipertrofikcardiomyopathies.Hipertensiyang paling
umumgangguankardiovaskularyang mendasaripada pasien denganDHF.Ada
beberapausulanmekanisme yanghipertensi dapatmerusak fungsidiastolik.
Hipertensidapat mengubah fungsidiastolikmelalui dampaknya pada(a)
ketegangandinding,(b) hipertrofimiokard danfibrosis,(c) struktur-kapal kecil
danfungsi, dan(d) denganpredisposisiepicardialCAD. Hubungan
antaragangguanLVmengisidan metabolismefosfatberenergi tinggisubnormaltelah
ditunjukkanpada pasien hipertensi, bahkan tanpa adanyahipertrofiventrikel
kiri(LVH).
LVHmemainkan peran sentraldalamadaptasi darimiokardiumtekanan
overload. Parah danlamakelebihantekanantelah dikaitkan
denganperubahanfenotipikpada tingkatmiosit, yang berbeda
darihipertrofifisiologisterlihat padaathletes.16jangka
panjangkelebihantekanankronismerangsangpertumbuhan jantungdan
produksikolagen, yangmenyebabkanpeningkatan
massamiokarddanrenovasistruktural.Hasildari perubahan
iniadalahpeningkatankekakuanmiokarddan penurunanpengisian diastolik.
Disfungsi diastoliktelah dilaporkanuntuk hadir dalam90% pasien dengan
CAD.Pasien denganCAD, seperti yang dengan(a)
iskemiaexerciseinducedtapifungsi normalsaat istirahat,(b) miokardmenakjubkan,
dan(c) infark miokardsebelumnya (MI), semuadapat memperlihatkan
gejaladisfungsidiastolik.
PATOFISIOLOGI
Proses penyakit patologis yang menyebabkan DHF termasuk iskemia miokard
dengan atau tanpa epicardial CAD, kelebihan tekanan hipertrofi, dan hipertrofi
genetik. Hipertrofi konsekuen untuk adaptasi fisiologis terhadap kehamilan,
hipertrofi yang terjadi pada atlet, dan volume yang berlebihan hipertrofi tidak
menyebabkan kelainan fungsi diastolik dan tidak mengakibatkan perkembangan
DHF.
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) adalah prototipe untuk DHF. Para
terlalu menebal miokardium, perubahan struktural, dan fibrosis interstisial
sangat mengubah sifat elastis pasif dari miokardium. Pasien dengan HCM dan LV
obstruksi aliran keluar sensitif terhadap perubahan kecil dalam volume sehingga

penurunan kecil dalam mengisi tekanan dapat menyebabkan penurunan LV

volume akhir diastolik dan penurunan dramatis dalam stroke volume dan cardiac
output.
Mekanisme dasar yang tekanan berlebihan hipertrofi dan hipertrofi genetik
penyebab DHF meliputi faktor intrinsik dan faktor extramyocardial ke
miokardium, yang meliputi perubahan dalam sel otot jantung dan dalam matriks
ekstraseluler yang mengelilingi kardiomiosit (Tabel 20-1). Proses intraseluler,
seperti perubahan homeostasis kalsium, protein kontraktil dan noncontractile,
energetika, dan sitoskeleton, berkontribusi terhadap kelainan dalam relaksasi
dan kekakuan miokard. Perubahan dalam matriks ekstraseluler, khususnya
perubahan kolagen urat saraf, mengubah relaksasi dan kekakuan. Selain
kardiomiosit dan matriks ekstraseluler, aktivasi neuroendokrin lokal miokard
dapat mengganggu relaksasi dan meningkatkan kekakuan. Aktivasi
neurohormonnya seperti sistem renin-angiotensin-aldosteron dapat bertindak
langsung untuk mengubah sifat diastolik atau bertindak secara tidak langsung
dengan mengubah homeostasis kalsium. Akhirnya, perubahan extramyocardial
dalam kondisi loading dan perubahan heterogenitas terjadi pada ventrikel
hipertrofi dan berkontribusi terhadap perubahan relaksasi dan kekakuan
sehingga bahkan ketika miokardium itu sendiri adalah normal, perubahan dalam
faktor-faktor extramyocardial dapat menyebabkan kelainan pada fungsi diastolik.
Iskemia miokard, khususnya di wilayah subendocardial, ini biasa terjadi
ketika hipertrofi ventrikel hadir. Relaksasi miokard lambat atau tertunda dan
fibrosis perivaskular dapat mempengaruhi aliran darah koroner dan cadangan
aliran darah koroner. Hal ini dapat berkontribusi untuk pengembangan iskemia
miokard dan kematian mendadak. Oleh karena itu, iskemia miokard dapat
menjadi bagian dari sindrom klinis DHF bahkan jika tidak ada epicardial CAD
hadir.
Disfungsi endotel dikaitkan dengan perkembangan disfungsi diastolik
miokard pada pasien dengan CAD. Baik dalam manifestasi akut iskemia miokard
dan dalam konsekuensi kronis fibrosis miokard, epicardial CAD sering adalah
penyebab patologis yang mendasari DHF.Myocardial iskemia disebabkan oleh
penurunan akut pada pasokan atau kenaikan permintaan (latihan dan takikardia)
menghasilkan relaxationand gangguan peningkatan akut pada kekakuan
miokard. Oklusi koroner kronis dapat menyebabkan fibrosis miokard, renovasi,
dan DHF. Hal ini jelas bahwa mekanisme dasar yang sama yang menyebabkan
disfungsi diastolik dengan adanya tekanan yang berlebihan hipertrofi juga
mendasari perubahan diproduksi oleh CAD.
Mekanisme langsung yang mempengaruhi jaringan miokardial
Cardiomyocite
peningkatan kalsium intraseluler,
memproduksi kalsium yang berlebihan.
myofilaments.
peningkatan troponin C mengikat kalsium
dan peningkatan sensitifitas kalsium
myofilament
sitoskeleton.
perubahan dalam protein cytoskeletal.
energetika.

Matriks ekstraselular

Neurohormon

penurunan ketersediaan ATP, yang

mengarah ke tingkat penurunan atau
tingkat actomyosin disosiasi.
meningkatkankontenkolagenurat saraf.
penebalankolagenurat sarafyang ada.
menurunMMPdan / ataupeningkatanTIMP.
peningkatanrenin angiotensinaldosteron.
peningkatanendotelin.

Mekanisme ekstramiokardial
peningkatanbebanhemodinamik: preloadatauafterload.
meningkatanheterogenety
Sistem neurohormon
Meningkatkan level Angiotensin II
Pericardium
perikardiummungkin memiliki
efekmenghambatsebagaiLVmengisitekan
an danpeningkatanvolume akhirdiastolik

DIAGNOSIS
Kriteria yang digunakan untuk membuat diagnosis DHF tetap kontroversial.
Namun, membuat diagnosis yang akurat sangat penting. Pedoman dari
Masyarakat Kardiologi Eropa (ESC) mengusulkan bahwa tiga syarat harus hadir
untuk membuat diagnosis DHF: (A) gejala atau tanda-tanda HF, (B) fungsi sistolik
normal atau hanya sedikit tidak normal (EF melebihi 45% sampai 50%), dan (C)
fungsi diastolik normal (misalnya, relaksasi abnormal, mengisi, distensibility,
atau kekakuan). Dua persyaratan tampaknya juga dibenarkan, persyaratan
ketiga mungkin tidak.

PRESENTASI KLINIS DISFUNGSI DIASTOLIK

Umum
Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala pada saat istirahat tetapi
dalam menanggapi kondisi stres. Gejala dapat dirangsang atau diperparah
dengan latihan fisik tetapi juga oleh acara-acara seperti anemia, demam,
takikardia, dan patologi sistemik.
Gejala
Pasien mungkin mengeluhkan exertional dyspnea, ortopnea, dyspnea
paroksismal, dan intoleransi latihan.
Tanda
kemacetan paru (rales)
kenaikan berlebihan pada tekanan darah dan denyut jantung dalam
menanggapi untuk latihan
Keberadaan suatu berpacu S4
Tes laboratorium
B-peptida natriuretik tipe dan N-terminal pro-B-type natriuretic peptida akan
meningkat.
Tes Diagnostik Lainnya
echocardiography dua dimensi akan menunjukkan normal atau fraksi ejeksi
meningkat, cardiac output normal atau menurun, dan hipertrofi ventrikel kiri
dan / atau konsentris renovasi.
Doppler echocardiography akan menunjukkan peningkatan parutekanan vena.
radiografi dada akan menunjukkan kongesti paru.

Elektrokardiografi mungkin mencerminkan LVH.

Vasan dan Levy mengusulkan kriteria untuk DHFsesuai dengan tingkat

kepastian diagnostik. Tiga kondisi akan bertemu untuk diagnosis pasti DHF:(A)
bukti definitif dari HF,
(B) bukti obyektif fungsi normal LV sistolik dalam waktu 72 jam dari peristiwa HF,
dan (c) bukti obyektif disfungsi diastolik LV. Jika kriteria ketiga yang kurang, maka
pasien akan memiliki kemungkinan DHF. Jika bukti obyektif untuk fungsi sistolik
normal adalah tidak jelas pada saat acara HF dan tidak ada informasi yang
meyakinkan tentang disfungsi LV, maka pasien akan diklasifikasikan sebagai
memiliki kemungkinan DHF.
Dengan beberapa pengecualian, DHF tidak dapat dibedakan dari SHF atas
dasar sejarah, pemeriksaan fisik, x-ray dada, dan elektrokardiogram (EKG) saja.
Frekuensi dengan pasien yang memiliki gejala dan tanda-tanda HF HF pada
pemeriksaan fisik atau rontgen dada tidak tergantung pada apakah mereka
memiliki SHF atau DHF. Pasien dengan DHF sering lansia, wanita hipertensi.
Dalam satu studi, pasien DHF memiliki prevalensi tinggi hipertensi dengan
sistolik lebih tinggi, diastolik, dan tekanan nadi bila dibandingkan dengan pasien
kontrol dan pasien dengan SHF.
Data dari sejumlah studi menunjukkan bahwa tanda dan gejala HF tidak
memprediksi EF. Sebaliknya, mereka memprediksi adanya peningkatan tekanan
diastolik LV. Pertanyaannya kemudian menjadi apakah peningkatan tekanan
diastolik LV terjadi dalam hubungan dengan volume yang normal dan EF LV,
seperti yang akan terjadi pada DHF, atau apakah peningkatan tekanan diastolik
LV terjadi dalam hubungan dengan volume LV peningkatan dan penurunan EF,
seperti yang akan terjadi dengan SHF. Oleh karena itu, menentukan apakah HF
disebabkan oleh sistolik atau disfungsi diastolik memerlukan beberapa perkiraan
LV ukuran dan EF. Pengukuran ini dapat dibuat dengan menggunakan
echocardiography, radionuklida ventrikulografi, atau ventrikulografi kontras.
Ketika seorang pasien menyajikan dengan dyspnea, paru rales, dan bukti
radiografi dari hipertensi vena pulmonal, deteksi normal LV volume akhir
diastolik dan EF yang normal mendukung diagnosis DHF. Kondisi seperti stenosis
mitral, penyakit paru, sleep apnea, anemia, sirosis, hipotiroidisme, dan retensi
cairan obat-induced harus dikesampingkan karena mereka dapat menyebabkan
gejala yang sama.
-peptida natriuretik tipe (BNP) dan fragmen biologis aktif N-terminal
proBNP (NT-proBNP) adalah neurohormonnya jantung disekresikan dari
miokardium dalam menanggapi peningkatan volume ventrikel dan tekanan.
Keduanya digunakan sebagai bantuan dalam diagnosis diferensial dyspnea.
Pernapasan yang Tidak Benar studi dievaluasi 452 pasien dengan ekokardiografi
dalam waktu 30 hari dari kunjungan gawat darurat. Dari 452 pasien, 165 (36,5%)
memiliki EF> 45% (rata-rata 59% EF) .28 Pada pasien ini dengan diawetkan EF
yang telah dirawat di rumah sakit untuk dyspnea, kadar BNP secara signifikan
lebih rendah daripada yang ditemukan pada pasien dengan SHF (413 vs 821 pg /
mL). Namun, ada tumpang tindih di tingkat BNP pada pasien DHF dibandingkan
dengan mereka yang tidak HF, membuat tingkat BNP kurang berguna. Selain itu,

sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi prediksi tingkat BNP pada DHF terbatas
sebagian karena BNP diubah oleh usia, kegemukan, jenis kelamin, dan faktor
lainnya. Temuan serupa telah didokumentasikan dengan NT-proBNP. Dalam
sebuah penelitian terhadap 68 pasien dengan gejala terisolasi DHF (EF> 50%),
NT-proBNP secara signifikan meningkat pada pasien dengan DHF terisolasi dan
berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. Dibandingkan dengan
echocardiography konvensional, pencitraan Doppler, dan kateterisasi jantung,
NT-proBNP dipamerkan terbaik nilai prediksi negatif untuk mendeteksi DFH.
PROGNOSIS
Prognosispada pasien denganDHF, walaupun kurangmenyenangkandaripada
pada pasien denganSHF, lebih burukdibandingkanpasien kontrolusia cocok. The5
tahunkematianpasien inimendekati25%, meskipunangka kematiansetinggi 13%
selama 6bulantelahreported.Sebagai perbandingan,angka
kematiantahunanpasien denganSHFmendekati10% sampai 15%,
sedangkanmortalitaskontrolusia cocokmendekati1%. Namun, dalamstudi
kohortberbasispopulasi2.802pasiendengan HF, tidak adaperbedaan signifikan
yangditunjukkan dalamdisesuaikan1tahunTingkat kematian
pasiendenganEF<40% dibandingkandenganEF>50% .30Sayangnya,
dibandingkan denganSHF,sedikit perbaikan dalamtingkat kelangsungan
hidupantara pasien denganDHFtelah terlihat.
Pada pasiendenganDHF, prognosisjuga dipengaruhi
olehetiologipatologisklinismenyebabkan penyakit.Ketika pasiendengan
CADdikecualikan, angka kematiantahunan untukDHFmendekati2% hingga 3%.
SelainetiologipatologisklinismenyebabkanHF, prediktor laindari kematian
termasukgangguan fungsiginjal60mL/min/m2, kelasburukfungsional(New York
Heart Association[NYHA] kelas III-IV), jenis kelamin laki-laki, danusia yang lebih
tua>74tahun).
Moduskematiantampak serupapada pasien denganHFsistolikvsdiastolik.
Kematian mendadakdan kematian akibatkegagalan pompaprogresifterjadidengan
frekuensi yang samapada pasien denganSHFdibandingkan dengan mereka
denganDHF. Morbiditasjugaserupa antara pasiendenganSHFdanDHF. 1-tahun
tingkat pendaftaran kembali rumah sakitbisa mendekati50%, sehingga
menempatkanpengeluaran yang signifikanpada sumber dayakesehatan. Namun,
dibandingkan denganpasien denganSHF, mereka dengan DHFtampaknya
memilikirisiko lebih tingginonfatalMIdan stroke.

PENGOBATAN
GAGAL JANTUNG DIASTOLIK
Prinsip-prinsipumum yang digunakan untukmemandu pengobatanSHFdidasarkan
pada berbagaibesar, acak, double-blind, uji cobamultisenter. Sampai saat ini,
tidak adauji acaktersebut telahdilakukan pada pasien denganDHF.
Akibatnya,pedomanuntuk pengelolaanDHFterutama didasarkan
padapenyelidikan klinisdalam kelompokyang relatifkecil pasien, pengalaman
klinis, dan konsepberdasarkan pengetahuandan pemahaman

tentangpatofisiologiproses penyakit. Therejimen pengobatanyang diuraikan

dalamTabel20-2berlaku untukpasien denganDHFyang memilikimanifestasiyang
jelaskemacetanbaikpada saat istirahat ataudengantenaga. Apakahpengobatan
disfungsidiastolikasimtomatikmenganugerahkanmanfaat apapunbelumdiperiksa.
HASIL YANG DIINGINKAN
Pengobatan harusditargetkan untuk mengurangigejala, terutama
merekadaripeningkatan tekananvena pulmonal. Pengobatan harus
mencakuppenurunantekanan diastolikdengan mengurangivolume suaraLV,
menjagakontraksi atrium, dan mengurangidenyut jantungtanpa
mengurangicurah jantung. Kedua,pengobatan harusditargetkan
padapenyakitpatologisyang menyebabkanDHF. Misalnya,CAD, penyakit jantung
hipertensi, danstenosis aortamemberikan targetterapi yang relatifspesifik,
seperti menurunkantekanan darah, merangsang LVHregresi,
melakukanpenggantian katupaorta, dan mengobatiiskemiadengan meningkatkan
aliran darahmiokarddan mengurangikebutuhan oksigenmiokard. Ketiga,
pengobatan harusditargetkan padamekanisme yang mendasariyangdiubah
olehpenyakitproseshanya disebutkan.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
DietdanGayaHidup
Upaya awal dalam pengobatan DHF ditujukan untuk mengurangi gejala. Langkah
pertama dalam upaya ini adalah untuk menurunkan pulmonarycongestion
dengan mengurangi Volume LV menggunakan natrium dan pembatasan
cairan.Sebuah diet rendah natrium ( 2 g / hari) dan pembatasan cairan moderat
akan membantu untuk mencegah volume overload. Kedua natrium dan
pembatasan cairan harus dilakukan dengan hati-hati. Pembatasan yang
berlebihan dapat menyebabkan hipotensi,-output yang rendah negara, dan /
atau insufisiensi ginjal. Bobot harian dapat membantu untuk menilai status
volume. Faktor makanan dan gaya hidup yang mengurangi risiko pengembangan
epicardial CAD dan tekanan darah tinggi harus didorong.
Latihan
Latihan aerobik moderat untuk meningkatkan pengkondisian kardiovaskular
bermanfaat untuk menjaga denyut jantung lebih lambat, meningkatkan
cadangan jantung, dan menjaga fungsi otot rangka. Latihan isometrik harus
dihindari.
Intervensi/ProsedurBedah
Sebuah langkah penting dalam terapi gejala bertarget yang bertindak untuk
mengurangi tekanan vena pulmonal adalah untuk mempertahankan kontraksi
atrium dan atrioventrikular (AV) selaras. Mempertahankan kontraksi atrium dan
AV sinkroni adalah penting baik dalam melestarikan curah jantung normal dan

sesuai LV diastolik tekanan rendah. Kimia atau kardioversi listrik takiaritmia

atrium persisten akan menurunkan tekanan diastolik, meningkatkan curah
jantung, dan menyelesaikan edema paru. Sebuah alat pacu jantung sekuensial
AV harus digunakan untuk mengobati bradyarrhythmias pada pasien yang
membutuhkan mondar-mandir.
Terapi juga harus ditujukan untuk mencegah atau mengobati penyebab
patologis yang mendasari DHF. Penggantian katup aorta harus dilakukan pada
pasien dengan gejala hipertrofi tekanan yang berlebihan yang disebabkan oleh
stenosis aorta. Revaskularisasi harus dilakukan pada pasien tertentu dengan
DHF disebabkan oleh iskemia miokard CADinduced. Selain itu, konsumsi oksigen
miokard dan aliran darah miokard harus ditingkatkan dengan menggunakan
perawatan medis, termasuk nitrat, -blocker, dan calcium channel blockers.
Indikasi untuk Rawat Inap
Pasien dengan DHF dapat hadir dengan onset akut edema paru. Sejumlah
penyebab potensial untuk dekompensasi akut pasien ini meliputi volume
overload, hipertensi yang tidak terkontrol, iskemia miokard akut, penyakit katup
progresif (stenosis aorta), dan takiaritmia onset baru atau tidak terkontrol.
Strategi pengobatan untuk pasien ini akhirnya dapat mencakup kebutuhan untuk
operasi, seperti dalam kasus penyakit katup.
Manajemen awal berfokus pada meringankan kongesti paru dan
mempertahankan oksigenasi. Agen diuretik intravena dan nesiritide untuk pasien
yang efektif untuk volume overload. Perhatian harus dilakukan untuk
menghindari atau menurunkan overdiuresis berlebihan LV volume akhir diastolik,
yang dapat menyebabkan penurunan volume stroke.
Morfin dan nitrogliserin juga efektif dalam mengurangi tekanan LV akhir diastolik.

TABEL20-2TargetPendekatanPengobatanDiastolikGagal Jantung
Pengobatangejalabertarget
Penurunantekanan
Mengurangivolume
Diuretik, nitrat,
venapulmonal
ventrikel kiri
pembatasan garam
Menjagakontraksi atrium
Kardioversifibrilasi atrium
Mengurangidenyut
-blocker, diltiazem,
jantung
verapamil
Meningkatkantoleransi
Seperti diatas
latihan
Gunakanageninotropikpositif
dengan hati-hati
Pengobatanpenyakitbertarget
Mencegah/mengobati
-blocker, diltiazem,
iskemiamiokard
verapamil, nitrat
Mencegah/mundurhipertrofi
terapiantihipertensi
ventrikel

Mekanismepengobatanbertarget
Memodifikasimekanismemio
kard danextramyocardial

Memodifikasimekanismeintr
aseluler danekstraseluler

MungkinACE
inhibitoratauangiotensinr
eceptor blocker, diuretik,
spironolactone
MungkinACE
inhibitoratauangiotensinr
eceptor blockers,
spironolactone

PENGOBATAN SECARA FARMAKOLOGI

PengobatanObatpilihan pertama
Denganbeberapa pengecualian, banyakobat yang digunakanuntuk
mengobatiSHFadalahsama dengan yang digunakanuntuk mengobatiDHF.
Namun, alasanuntuk mereka gunakan, prosespatofisiologisyang sedangdiubah
olehobat, dandosis rejimenmungkin sama sekali berbedatergantung pada
apakahpasien memilikiSHFatauDHF. Misalnya, -blocker
dianjurkanuntuk pengobatanbaikSHFdanDHF. PadaDHF, bagaimanapun, blocker digunakan untuk mengurangidenyut jantung, meningkatkan
durasidiastolik, danmemodifikasi responhemodinamikuntuk
berolahraga.DalamSHF, -blocker yang digunakandalam jangka panjanguntuk
meningkatkanstatusinotropikdan memodifikasiLV remodeling.
Diuretikjugadigunakandalam pengobatanbaikSHFdanDHF.
Namun,dosisdiuretikdigunakan untuk mengobatiDHFpada umumnyajauh lebih
kecil daripadadosis yang digunakanuntuk mengobatiSHF. Antagonisdari
sistemrenin-angiotensin-aldosteron bergunadalam menurunkan tekanan
darahdan mengurangiLVH. Beberapa obat, bagaimanapun, digunakanhanya
untuk mengobatibaikSHFatauDHFtetapi tidak keduanya. Calcium channel
blockerssepertidiltiazem, nifedipine, danverapamilmemiliki sedikitutilitasdalam
pengobatanSHF. Sebaliknya, masing-masingobat initelah diusulkansebagai
bergunadalam pengobatanDHF.
Pedoman yang Diterbitkan
Banyak informasikurang obyektifpada pengobatanDHFtersedia.
Inikekuranganrelatifinformasi yang obyektiftercermin dalampedomanuntuk
diagnosisdan pengelolaanHFditerbitkan dariAmerican Collegeof Cardiology(ACC)
/American Heart Association(AHA), ESC, danGagal JantungSociety of
America(HFSA). Secara umum,ketigapedoman
merekomendasikanmengobatikondisi komorbiditasdengan mengendalikandetak
jantungdan tekanan darah, mengurangipenyebabiskemia miokard,
mengurangivolume, danmengembalikan danmempertahankan ritmesinus.
Tabel20-3merangkumrekomendasiterapeutik dariHFSAtersebut.
Informasiumum
Meskipunpuluhanpercobaanmengevaluasiterapi farmakologistelah dilakukanpada
pasien denganSHF, beberapa percobaantelah berfokus padapasien
denganDHFterisolasi. Bahkan, yang paling diterbitkanHFpercobaansecara

khususdikecualikanpasien dengandiawetkanEF. Beberapaditerbitkanstudi

klinisbesar danbeberapa percobaanmemeriksaberbagai agendalam
pengobatanDHFsedang berlangsung(Tabel 20-4). Denganpenelitiandan lainlainyang saat inisedang dalam pengembangan, pengobatan yang efektif
untukDHFakan didefinisikanlebih lengkap.
Pengobatan Obat Alternatif
Sebagaiakibat darikontroversi mengenaidiagnosisDHF, pengembangan
dandesain uji klinisbesar telahterhalang. Pada saat ini, sebagian besar
agenantihipertensiakanditerima bentukterapiuntuk penyakitjantung hipertensi,
dengan pengecualian-bloker (misalnya, doxazosin). DalamPengobatananti
hipertensi danLipid-Menurunkan untuk MencegahSerangan
JantungPercobaan(ALLHAT), kelompok
pengobatandoxazosindijatuhkankarenapasien secara acakdoxazosinmemiliki
peningkatan risikountuk mengembangkanHFdan strokedibandingkan dengan
kelompokchlorthalidone.
PopulasiKhusus
DHFdikaitkan denganhipertensi danpenuaan, sehinggadiagnosissering terjadi
pada wanitakulit putihtua. Karena perempuanseringlemah danmemiliki
massaotot rendah, pembersihan merekakreatinindan fungsi ginjaldapat
dikompromikan. Perhatian khususharus diambil ketikamemilih dantitrasidosis
obat, pemantauan kadarkreatininserum danelektrolit, danmenggunakan diuretik,
mengkonversiangiotensin-enzyme (ACE) inhibitor, dan angiotensinreceptor
blockers.
Diabetes adalahsuatu kondisikomorbiditasseringpada pasiendengan HF.
Karenathiazolidinediones(pioglitazone danrosiglitazone) berhubungan dengan
retensi cairan, kewaspadaan sangat diperlukan saatmemulaiobat ini padapasien
dengan riwayatpenyakit DHF. Thiazolidinedionesharus dihentikanpada pasien
dengangejala yang berkaitan denganvolume overload.

TABEL20-3FarmakoterapiBerbasis BuktiuntukdiastolikGagal Jantung

Rekomendasi
Tingkat
rekomendasi
Diuretiik
Sebuah loopdanthiazide diuretikharus dipertimbangkanuntuk
C
pasien denganvolume overload. Namun, denganvolume
yanglebihkelebihanberat atautidak memadaiMenanggapithiazide,

loop diuretikharus dilaksanakan. Perhatiandibenarkanuntuk

tidakmenurunkanpreloadberlebihan, yang dapat
mengurangiStrokevolume dancardiac output.
ACE inhibitor
ACE inhibitorsharus dipertimbangkanpada semua pasien.
ACE inhibitorsharus dipertimbangkanpada semua pasienyang
memilikigejalapenyakit jantungaterosklerotikatau diabetesdan
satutambahan
risikofaktor.
Angiotensin receptorblocker
Angiotensinreceptor blockersharus dipertimbangkanpada semua
pasien.
Pada pasien yangtidak toleran terhadapinhibitorACE,
angiotensinreceptor blockerdapat dianggap sebagaialternatif.
-blocker
-blocker harus dipertimbangkan pada pasien dengan satu atau
lebih kondisi berikut:
infark miokard
hipertensi
Atrial fibrilasi ventrikel memerlukan kontrol tingkat.
Calcium channel blocker
Pada pasiendengan
fibrilasiventrikelpenjaminkontroltingkatatriumyangbaiktidak
toleranatautidakmerespon-blocker, diltiazematauverapamilharus
dipertimbangkan.
Sebuahnondihydropyridineataudihydropyridinecalcium
channelblockerdapat dipertimbangkan untukgejala-membatasi
angina.
Sebuahnondihydropyridineataudihydropyridinecalcium
channelblockerdapat dipertimbangkan untukhipertensi, namun
amlodipinedianjurkan.
TABEL20-4SelesaidanberkelanjutanClinical
Jantung
Trial
pengobatan
Kriteri
End
(Jumlah
ainklu
PointPri
Pasien)
si
mer
DIGTamb Digoxinvsplas
EF>45
Komposit
ahanStu
eboselama
%,
HFrawat
dy30
rata-rata
NYHAII- inap
(N
dari37bulan.
IV,
atau
=988)
Pasien
irama
mortalitas
menerimaACEi sinus
HF
nhibitor
normal
(86%) dan
diuretik(85%).

C
C

B
C

A
B
B
C

A
C

TrialsbesaruntukdiastolikGagal
Hasil

Tidak adaperbedaan signifikan

yang ditemukandi primer
titik akhirantara kelompok
perlakuan(HR =0,82,
P=0.136). Digoxintidak
berpengaruh padasemua
penyebab
kematianataupenyebabspesifikke
matianatauallcause
atauCVrawat inap. Dibandingkan
denganplasebo,
penggunaandigoxindikaitkan
dengantren
menujupenurunanHFrawat
inap(HR =

PESONAPreserve
d13
(N
=3.023)

Candesartanv
splasebountuk
berartidari36,
6bulan.
Pasien
terusmereka
Latar
belakangHFob
at:
ACEinhibitor(1
9%),
-blocker
(55%),
diuretik
(75%),
spironolactone
(11%).

EF>40
%,
NYHAIIIV, 1
rawat
inap
untukC
V
alasan

Kompositk
ematianC
V
atauHFra
wat inap

PEPCHF46
(n =850)

Perindoprilvspl
asebountuk
rerata2,1tahu
n.

Kriteria
klinisun
tuk HF,
EF
40%,
usia
70tah
un

Kompositk
ematian
total
danHFraw
at inap

IPreserve
65 (n

Irbesartanvspl
asebo
selama2

Kriteria
klinisun
tuk

Gabungan
dari
semua-

0,79, P=0,094) dan

peningkatanstabil
penerimaanangina(HR =1.37,
P=0,061).
Tidak adaperbedaan signifikan
yang ditemukandi primer
titik akhirantara kelompok
perlakuan(disesuaikan
HR=0,86, P=0,051)
ataukematianCV(disesuaikan
HR=0,95, P=0,635). Dibandingkan
denganplasebo,
penggunaancandesartandikaitkan
dengan lebih sedikitHF
penerimaan(P =0,017), lebih
rendah insidenbaru
diabetes(HR =0,60, P=0,005),
danpengurangan
dalam kompositkematian CV,
HFrawat inap,
nonfatalMI, dan
strokenonfatal(adjusted HR=
0,91, P=0,037).
Pada1 tahundan padastudiselesai,
tidak adayang signifikan
Perbedaanditemukan padatitik
akhir primer
antara kelompok perlakuan(HR
=0,69, P=0,055;
HR=0,70, P=0,545). Dalam
analisissubkelompok,
pasien75tahun(HR =0,29,
P=0,035)
dandengan riwayatMI(HR =0,38,
P=0,004)
menunjukkan penurunantitik akhir
primer.
Dibandingkan denganplasebo,
perindoprilgunakanpada 1tahun
dikaitkan denganrumah sakityang
tidak direncanakanlebih sedikit
penerimaan(HR =0,63, P= 0,033),
lebih besar
perbaikan dalamtoleransi
latihan(P =0,011),
dan perbaikandi kelasNYHA(P =
0,030).
Diharapkan akan selesaipada
tahun 2007
Diharapkan akan selesaipada
tahun 2007

=4.100)

tahunACEinhib
itor. dapat
digunakan
untukindikasi
selainHTN.

TOPCAT6
5(n
=4.500)

Spironolacton
evsplasebount
uk
2tahun.

HFatau
dirawat
di
rumah
sakitda
lam
waktu
6
bulan
untukH
F, usia
60
tahun,
NYHAIIIV, EF
45%
Kriteria
klinisun
tuk HF,
usia
50tah
un,
EF45
%,
1raw
at inap
untuk
HF,
dikend
alikanS
BP

menyeba
bkan
kematian
atauCV
rawat
inap

CVkemati
an,
dibatalkan
jantung
penangka
pan,
HFrawat
inap

Diharapkan akan selesaipada

tahun 2011

INFORMASI KELAS OBAT

Diuretik
Diuretik dapat memberikan terapi gejala bertarget dengan menurunkan sistemik
dan volume LV. Dengan mengurangi LV volume diastolik, tekanan LV geser di
bawah tekanan diastolik hubungan volume lengkung menuju rendah, sebagian
kurang curam kurva. Sebagai tekanan sepanjang diastole jatuh, berarti tekanan
diastolik, tekanan kapiler pulmoner, dan tekanan vena pulmonal jatuh. Agenagen ini efektif mengurangi volume darah sentral dan tekanan diastolik lebih
rendah, sehingga mengurangi gejala negara kongestif. Diuretik dapat
memberikan terapi penyakit bertarget dengan menurunkan tekanan darah dan
positif mempengaruhi oksigen rasio pasokan-versus-kebutuhan miokard. LV
tekanan diastolik lebih rendah dapat meningkatkan aliran darah subendocardial,
mencegah atau mengurangi ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard
dan permintaan (lihat Gambar. 20-1). Diuretik sendirian dan terutama dalam
kombinasi dengan obat antihipertensi lainnya merupakan pendekatan yang
efektif untuk terapi.
Pengobatan dengan diuretik harus dimulai pada dosis rendah untuk
menghindari hipotensi dan kelelahan. Hipotensi bisa menjadi masalah yang

signifikan dalam pengobatan DHF karena pasien ini memiliki LV diastolik kurva
tekanan-volume yang sangat curam sehingga perubahan kecil dalam volume
menyebabkan perubahan besar dalam mengisi tekanan dan cardiac output.
Setelah pengobatan akut DHF telah selesai, pengobatan jangka panjang harus
mencakup dosis kecil-moderat diuretik (furosemid 20 sampai 40 mg / hari secara
oral atau hidroklorotiazid 12,5-25 mg / hari secara oral). Jika cepat dan
berkelanjutan diuresis tidak tercapai, dosis diuretik tunggal harus ditingkatkan,
atau loop dan thiazide atau thiazide diuretik harus digunakan dalam kombinasi.
Antagonis aldosteron seperti spironolactone dan eplerenone mungkin sangat
efektif untuk penggunaan jangka panjang karena efek hemat kalium dan karena
permusuhan mereka sistem aktivasi renin-angiotensin-aldosteron dapat
mengubah mekanisme intramyocardial dan extramyocardial menyebabkan
kelainan pada diastolik function.40 diuretik thiazide umumnya tidak efektif
sebagai diuretik pada pasien dengan bersihan kreatinin <30 ml / menit.
Diuresis berlebihan dapat menyebabkan hipotensi,-output yang rendah
sindrom, dan memburuknya insufisiensi ginjal. Dalam beberapa kasus, diuretik
loop dapat ditarik dengan aman dari pasien usia lanjut tanpa memburuknya
gejala HF dan dengan perbaikan gejala ketidakseimbangan elektrolit
orthostatichypotension.41, termasuk hipokalemia dan hipomagnesemia, yang
umum dengan diuretik. Intoleransi karbohidrat dan hiperurisemia adalah reaksi
obat yang merugikan berhubungan dengan dosis dilihat dengan diuretik thiazide.
Spironolactone dapat menyebabkan hiperkalemia dan ginekomastia. Eplerenone
dapat digunakan sebagai alternatif untuk spironolactone pada pasien yang
mengeluh ginekomastia. Secara umum, agen diuretik adalah agen yang sangat
hemat biaya dalam pengelolaan DHF.
Nitrat
Serupa dengan diuretik, nitrat dapat memberikan terapi gejala bertarget dengan
bertindak untuk mengurangi volume LV dengan meningkatkan kapasitansi vena.
Selain itu, nitrat dapat memberikan terapi penyakit bertarget dengan
memberikan efek antiischemic pada pasien dengan DHF karena CAD.
Seperti diuretik, terapi harus dimulai pada dosis rendah untuk
menghindari hipotensi. Dinitrate mononitrate 10 mg tiga atau empat kali sehari,
isosorbid mononitrat (Imdur) 30 mg / hari, nitrogliserin pasta 0,5-1 inci setiap 4
sampai 6 jam, dan nitrogliserin Patch 0,1-0,2 mg / jam diterapkan setiap hari
adalah dosis awal yang umum. Dosis dapat ditingkatkan selama terapi jangka
panjang dan dititrasi terhadap gejala. Toleransi nitrat belum diteliti pada populasi
pasien ini tapi mungkin terjadi (untuk lebih detail mengenai toleransi nitrat, lihat
Bab. 17). Mirip dengan diuretik, nitrat dapat menyebabkan hipotensi dan
sindrom-output yang rendah. Sakit kepala yang umum tetapi mungkin kurang
sering dengan terus menggunakan.
Nitrogliserin sublingual tablet atau semprot nitrogliserin dapat digunakan
untuk pasien yang mengalami sesak napas dengan olahraga ringan, dan mereka
dapat digunakan banyak cara yang sama seperti pada pasien dengan gejala
iskemik. Nitrogliserin akan mengurangi volume enddiastolic LV, sehingga
menghilangkan sesak napas.

Penghambat -adrenergik
-blocker dapat memberikan terapi gejala bertarget dengan menurunkan denyut
jantung dan dapat memberikan terapi penyakit bertarget dengan mengobati
tekanan darah tinggi dan CAD. Dengan mengurangi denyut jantung dan
meningkatkan durasi diastole, -blocker dapat membantu untuk menurunkan
dan menjaga tekanan vena paru rendah. Tachycardia buruk ditoleransi pada
pasien dengan DHF karena beberapa alasan. Pertama, detak jantung yang cepat
menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen miokard dan penurunan waktu
perfusi koroner. Angka ini cepat dapat mempromosikan disfungsi diastolik
iskemik bahkan dalam ketiadaan epicardial CAD, terutama pada pasien dengan
LVH. Kedua, relaksasi lengkap antara siklus jantung dapat menyebabkan
peningkatan tekanan diastolik relatif terhadap volume. Dengan demikian, LV
distensibility berkurang. Ketiga, tingkat yang cepat mengurangi waktu pengisian
diastolik dan pengisian ventrikel. Keempat, hati dengan disfungsi diastolik
menunjukkan tingkat relaksasi datar atau bahkan negatif terhadap hubungan
frekuensi. Dengan demikian, dengan meningkatnya denyut jantung dalam hati
ini, relaksasi tidak menjadi ditambah dan mungkin menjadi lebih lambat dan
tidak lengkap, menyebabkan tekanan diastolik, terutama di awal diastole,
meningkat. Untuk alasan ini dan lainnya, kebanyakan dokter menggunakan blocker (dan calcium channel blockers) untuk mencegah takikardia berlebihan
dan menghasilkan bradikardia relatif pada pasien dengan disfungsi diastolik.
Namun, bradikardia berlebihan dapat mengakibatkan jatuhnya cardiac output
meskipun peningkatan LV mengisi. Pertimbangan tersebut menggarisbawahi
perlunya individualistis intervensi terapeutik yang mempengaruhi denyut
jantung. Meskipun denyut jantung yang optimal harus individual, tujuan awal
mungkin resting heart rate sekitar 60 denyut / menit dengan peningkatan
exerciseinduced tumpul dalam denyut jantung tidak melebihi 110 denyut /
menit.
Tidak ada bukti menunjukkan keuntungan terapeutik tertentu dari satu blocker atas yang lain. Selektif dan nonselektif -blocker muncul sama efektif
dalam DHF. Secara umum, tidak perlu untuk memulai obat pada dosis yang
sangat rendah dan titrasi -blocker yang lambat, fashion progresif pada DHF,
seperti di SHF. Karena populationis tua, adalah bijaksana untuk memulai dengan
dosis moderat -blocker, seperti metoprolol tartrate 25 mg dua kali sehari,
metoprolol suksinat 25 mg sehari, atenolol 25 mg sehari, atau carvedilol 3,125
mg dua kali sehari dan titrasi ke yang lebih tinggi dosis dengan target
pengobatan denyut jantung sekitar 60 denyut / menit.
Prinzmetal angina vasospastic, penyakit pembuluh darah perifer oklusif,
diabetes melitus tipe 1 yang rentan terhadap hipoglikemia, blok jantung yang
parah, dan bradikardia berlebihan merupakan kontraindikasi - blocker. blocker dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit saluran napas
reaktif atau bradikardia asimtomatik tetapi harus digunakan dengan hati-hati.
Efek samping utama dari -blocker depresi, kelelahan, bradikardia,
bronkospasme, dan impotensi. Banyak -blocker dieliminasi melalui metabolisme
hati dan dapat dipengaruhi oleh obat lain yang menghambat baik (misalnya
simetidin dan verapamil) atau meningkatkan (misalnya, barbiturat) enzim hati.
Karena dosis dititrasi dengan respon pasien, interaksi ini dikelola dengan mudah.

CalsiumChannel Blocker
Kalsiumchannel blockerdapatmemberikan pengobatangejalabertargetdengan
menurunkandenyut jantungdan meningkatkantoleransi latihan. Mereka
dapatmemberikan pengobatanpenyakitbertargetdenganmengobati tekanan
darah tinggidan CAD. Namun, efekmenguntungkan dariagen padatoleransi
latihantidak selaludisejajarkan denganpeningkatanfungsi diastolikLVatau
peningkatantingkatrelaksasi. Meskipun demikian, sejumlah uji kliniskecil telah
menunjukkanbahwa penggunaanagen inimenghasilkanperbaikanbaikjangka
pendekdan jangka panjangdalam kapasitas latihanpada pasien denganDHF.
Daricalcium channel blockers, paranondihydropyridines(verapamil
dandiltiazem) yang paling efektifkarena merekamenurunkan detak jantungselain
menurunkantekanan darah. Nifedipinlepas lambat, karena sifatvasodilatorkuat,
cenderung menyebabkanhipotensi dantakikardiarefleks. Selain
itu,nifedipinmenyebabkanedema perifer. Karakteristik inimembuatnya
kurangberguna dalamDHF. Amlodipinemungkin efektifkarena
mengurangitekanan darah. Dosisawal adalahverapamil120-240mg/ hari,
diltiazem90 sampai 120mg/ hari, danamlodipine2,5mg/ hari.
Pemblokjantung adalahkontraindikasiuntuknondihydropyridines. Efek
sampingyang paling umum adalahbradikardiadanblok jantung(untuk
nondihydropyridines). Edemaperiferdan sakit kepalajuga umum.
Nondihydropyridinesmemperburuk efekbradikardiadari-blocker,
danverapamilmeningkatkankonsentrasi serumdigoxinsebesar 70%.
Diltiazemmenimbulkancyclosporine, tacrolimus, dankonsentrasi serumsirolimus.
Garam kalsiumintravenamenghambat efekfarmakologisdaricalcium channel
blockers. Formulasigenerik atauproduk serupa, tetapi belum tentusetara
generikdengan nama-namamerek asli, tersediauntuk beberapacalcium channel
blockers.

Antagonis neurohormonal
Kedua studi dasar dan klinis menunjukkan bahwa DHF dikaitkan dengan aktivasi
sistem neuroendokrin jantung sistemik dan lokal seperti sistem reninangiotensin-aldosteron. Salah satu mekanisme yang menyebabkan retensi cairan
dan peningkatan volume pusat dan sistemik pada pasien dengan DHF adalah
aktivasi dari sistem neuroendokrin. Oleh karena itu, pengobatan DHF harus
mencakup agen seperti ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers, dan
antagonis aldosteron yang menipiskan retensi cairan disebabkan oleh aktivasi
neuroendokrin. Selain mempromosikan retensi cairan, aktivasi neuroendokrin
dapat memiliki efek langsung pada mekanisme seluler dan ekstraseluler yang
berkontribusi terhadap perkembangan DHF. Modulasi aktivasi neuroendokrin
dapat memberikan pengobatan mekanisme bertarget dengan mengurangi
aktivitas fibroblast dan fibrosis interstitial, meningkatkan penanganan kalsium
intraseluler, dan mengurangi kekakuan miokard. Akhirnya, antagonis sistem
renin-angiotensin-aldosteron memberikan pengobatan penyakit ditargetkan
dengan mengobati hipertensi.

Mekanisme yang membangkitkan aktivasi sistem neuroendokrin tetap

tidak sepenuhnya dipahami pada pasien dengan DHF. Sejumlah faktor telah
diusulkan. Iskemia miokard, hipertensi yang tidak terkontrol, dan natrium diet
berlebihan atau natrium penahan obat dapat menyebabkan aktivasi
neuroendokrin. Distensibility Terbatas atrium mungkin menipiskan sekresi faktor
natriuretik atrium dan dengan demikian mengurangi efek diuretik. Di lain,
resistansi rendah sistemik pembuluh darah dan / atau tekanan arteri rendah
dapat menyebabkan peningkatan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
dan retensi garam dan air. Peningkatan tekanan vena dapat menyebabkan
retensi natrium ginjal secara langsung. Penurunan volume darah yang mengikuti
penggunaan diuretik memicu peningkatan nada simpatik dan aktivasi lebih lanjut
dari sistem renin-angiotensin-aldosteron. Aktivasi neurohormonal tersebut dapat
menyebabkan vasokonstriksi dan memburuknya keadaan kongestif. Beberapa
vasodilator, terutama nitrat dan vasodilator arteriol murni, membangkitkan
respons yang sama. Sebaliknya, ACE inhibitor, antagonis aldosteron, dan blocker tumpul aktivasi neurohormonal dan mengurangi retensi garam dan air
yang mempersulit pengobatan HF.
Inhibitor Angiotensin-Converting Enzyme
ACE inhibitordapatmemberikan pengobatangejalabertargetdengan
mengurangiVolumeLV danlangsungmeningkatkanrelaksasi. Mereka
dapatmemberikan pengobatanpenyakitbertargetdenganmengobati tekanan
darah tinggi, mencegahLVH, mempromosikanregresi, dan mencegahfibrosis.
Pengobatantekanan darah tinggidenganACEinhibitortelah ditunjukkan
untukmenormalkanbeban, mencegah dan/atauregresiLVH, memperbaikikelainan
padaproses intraseluler, danmemodifikasi responmatriks ekstraseluler. ACE
inhibitordapat mengurangikejadianHFsebesar 23% di antara pasien denganCAD
dandiawetkanEF.
Sebagiankecil, prospektif, double-blind, uji coba secara
acakdibandingkanlisinoprildenganhidroklorotiazidpada 35
pasiendenganhipertensi primer, LVH, dan disfungsidiastolikLV. Setelah6bulan
terapi, lisinoprilmenyebabkan regresifibrosismiokarddan peningkatanfungsi
diastolikLV, meskipunLVHtidak berubah. Namun,studiterbesar,perindopriluntuk
OrangLansiadenganGagal Jantung kronis(PEP-CHF) percobaan, gagal
menemukanefek yang signifikanpada hasil klinispada 1 tahunpada pasien
denganDHFyang menerimaperindopril(lihat Tabel 20-4). Berdasarkandatadatayang terbatas, tampak
bahwainhibitorACEmungkinmeningkatkanHFsymptomatologydan
kapasitaslatihansementara tidakberdampakmortality.
Pada saat ini, tidak ada bukti
menunjukkankeuntungandarisatuinhibitorACEatas yang lain. Efeknyamuncul
menjadiefek kelas. Dosisawalharus kecilsampai sedanguntuk
menghindarihipotensi, terutama jikapemeriksaanpasientidak
menunjukkanvolume overload. Contohdosis awalawaladalahcaptopril6,25mg tiga
kali sehari, enalapril2,5mg/ hari, ataulisinopril2,5mg/ hari.
Gagalginjalberat, riwayatangioedema, dan kehamilanmerupakan
kontraindikasiterhadap inhibitorACE. Hiperkalemia, batuk terus-menerus,

hipotensi, gangguanrasa,dan memburuknyafungsi ginjaladalah efeksamping

yang umum, tetapi dikeloladengan mengurangidosis ataumenghentikanobat.
Penghambat Reseptor Angiotensin
Penghambat Reseptor Angiotensindapatmemberikan
pengobatangejalabertargetdengan mengurangitekananLV, penurunanvolume
yangLV, dan meningkatkantoleransi latihan. Mereka dapatmemberikan
pengobatanpenyakitbertargetdengan menurunkantekanan darah.
TheCandesartandalamGagal Jantung: PenilaianPenguranganAngka Kematiandan
Kesakitan(CHARM)-Diawetkan trial(lihat Tabel 20-4) adalah yang pertama studi
prospektifbesar untukmenunjukkanmanfaat dariblockerangiotensinreceptorpada
pasien denganEFdiawetkansaat ini menerima perawatanbiasa.13Namun, 22%
daripasienyang diobaticandesartanmenghentikan terapikarena hipotensi(P
=0,009), peningkatan serumkreatinin(P =0,0005), danhiperkalemia(P = 0,029).
Saat ini,tidak adaangiotensinreceptor
blockerbelumterbuktimemilikikeuntungan besar atasyang lain.
Dosisawalcandesartanmulai4mg/ hari, irbesartan150mg/ hari, losartan25mg/
hari, telmisartan40mg/ hari, danvalsartan80mg/ hari. Sepertidengan ACE
inhibitors, angiotensin receptorblockerdikontraindikasikan pada kehamilan. Efek
samping dariangiotensin receptorblockermirip denganACE inhibitor, tetapi
merekatidak terkait denganbatukpersisten.
Antagonisaldosteron
Antagonisaldosterondapatmemberikan peningkatanfungsimiokarddengan
menurunkanvolume suaraLVdanruangstiffness.47, 48Merekadapatmemberikan
pengobatanpenyakitbertargetdengan mengurangifibrosisyang menyertaiLVH.
SebuahanalisisAcakAldactoneStudi Evaluasi(RALES) menemukan
bahwaspironolactonesecara signifikan menurunkankadarpenandaserum
untukomsetkolagenjantung. Manfaatdarispironolactoneterlihatpada pasien
dengantingkat yang lebih tinggipenandasintesiskolagen. Ini adalahstudi pertama
yang menunjukkanbahwakadar
serumpenandasintesiskolagenjantungdikaitkandenganhasil klinis yang burukdan
bisamenurun denganspironolactone. Sifat ini
membedakannyadarispironolactonediuretiklain yangtidak berpengaruh
padanekrosismiokard atauomsetkolagen.
Sepertidiuretiklain, spironolactoneharus dimulaidengan dosisrendah
danmeningkatuntuk mengobati gejala. Spironolactonedapat dimulaipada
dosis12,5 sampai25 mg/ hari. Spironolactoneharus dihindari padapasien
gagalginjal berat. Hiperkalemia danginekomastiaadalah efeksamping yang paling
umum. Eplerenoneadalahalternatif untukspironolactonepada
pasienmengeluhefek sampingyang berhubungan dengan hormonseks dandapat
dimulaipada 25mg/ hari.
Agen inotropik positif
agen inotropik positif, seperti -agonis dan phosphodiesterase inhibitor,
umumnya tidak digunakan dalam pengobatan pasien dengan DHF terisolasi
karena LV EF yang diawetkan dan tampaknya ada sedikit potensi efek yang

menguntungkan. Agen inotropik positif memiliki potensi untuk memperburuk

DHF dengan merugikan energetika, menginduksi iskemia, meningkatkan denyut
jantung, dan menginduksi aritmia. Berbeda dengan penggunaan jangka panjang,
obat inotropik positif mungkin bermanfaat dalam pengobatan jangka pendek
edema paru terkait dengan DHF. Agen-agen ini dapat meningkatkan fungsi
reticular sarkoplasma, mempromosikan relaksasi lebih cepat dan lengkap,
meningkatkan aliran darah splanknikus, meningkatkan kapasitansi vena, dan
memfasilitasi diuresis. Namun, agen ini harus digunakan dengan hati-hati, jika
mereka digunakan sama sekali, karena rasio risk-to-manfaat tidak jelas.
Derivatdigitalis
Digoxin, dengan menghambatNa+, K+-adenosin triphosphatase(ATPase) pompa,
menambahkalsiumintraselulerdan dengan demikianmenambahnegarakontraktil.
Dengan cara ini, digoxinmenghasilkanpeningkatankebutuhan energisistoliksambil
menambahkandengan kalsiumyang berlebihanrelatif dalamdiastole. Efek
inimungkin tidak terlihatsecara klinisdalam keadaan banyak, tapi selama
streshemodinamikatau iskemia, digoxindapat mempromosikanatauberkontribusi
terhadapdisfungsidiastolik. Namun,berdasarkandata
dariDigitalisInvestigationalGroup (DIG) Tambahanstudi (lihat Tabel 20-4),
tampaknyadigoxinyang memiliki, paling tidak, peran yang sangatterbatasdalam
pengelolaanpasien denganDHFirama sinus normal.
TABEL20-5KarakteristikKardiomiopati
dilated Hypertrophic

nl

bersifat
membatasi
nl
nl

nl

nl

Ringansampai
sedangpembesaran jantung

Pembesaran
jantungringan

ST-segmen dan
kelainangelombang T,
Lvhipertrofi

Tegangan
rendah,defek
konduksi

echocardiogra
m

Sedang
untukpembe
saran
jantungditan
dai
ST-segmen
dan
kelainangelo
mbang T
LVdilatasi
dandisfungsi

radionuklidastu
di

LVdilatasida
n disfungsi

Hipertrofiseptumasimetris,sistolik
anteriorgerakan
dari katup mitral
Fungsi sistolikkuat

PeningkatanLVk
etebalan
dindingmungkin
Fungsi
sistolikyang
normal

massamiokard
Ukuranronggav
entrikel
fungsi
kontraktil
LVmengisiteka
nan
Dadafilm x-ray

elektrokardiogr
am

, meningkat,, menurun, LV, ventrikel kiri, nl, normal.

PERTIMBANGANFARMAKOEKONOMI

Seringmasuk kerumah sakit adalahumum pada pasien denganDHF. Sayangnya,

tidak ada datapharmacoeconomicterkait denganhanyabesarhasil
klinispercobaan(CHARM-Diawetkan) untuk tanggal
diterbitkan.KarenaDHFterutamapenyakitorang tua, kondisi
komorbiditasakanmenciptakan tantangandalamsidangdirancang. Pada saat ini,
biaya untukpasienharus dipertimbangkan karenakepatuhan
terhadaprejimenantihipertensiadalahpenting untuk hasil yangmenguntungkan.

KONTROFERSI KLINIS
Digoxindapat meningkatkanrawat inap untukangina tidak stabildi
pasien denganDBDdanirama sinus normal.
Obat yangmemusuhirenin-angiotensin-aldosteron
sistemmungkinobat antihipertensiyang lebih disukai untuk pasien DHF

EVALUASIHASILTERAPEUTIK
Titik akhiryang digunakandalam menilaiterapi yang
efektifuntukDHFtermasukkematian, rawat inap untukmemburuknyaHF, status
fungsionalatauindikator kualitas-hidup, danbiaya. Titik akhirlainnya
dapatmenargetkanmekanismeyang mendasari penyakit, seperti
kalsiumhomeostasisatauregresifibrosis. Sejumlahuji klinismenanganiini
masalahklinis yang pentingsedang berlangsung.

KARDIOMIOPATI
Disfungsi diastolik berperan dalam presentasi beberapa jenis kardiomiopati.
Selama satu dekade terakhir, terminologi dan klasifikasi yang digunakan untuk
cardiomyopathies telah membingungkan karena tumpang tindih antara penyakit
dan / atau skema klasifikasi. Pada tahun 2006, ACC / AHA menyarankan definisi
yang lebih luas untuk kardiomiopati. Panel ahli mendefinisikan cardiomyopathies
sebagai "sekelompok heterogen penyakit miokardium yang terkait dengan
disfungsi mekanik dan / atau listrik yang biasanya (tapi tidak selalu) pameran
pantas ventrikel hipertrofi atau dilatasi dan karena berbagai penyebab yang
sering adalah genetik. Kardiomiopati baik terbatas pada jantung (kardiomiopati
primer) atau merupakan bagian dari gangguan sistemik umum (kardiomiopati
sekunder), yang sering menimbulkan kematian kardiovaskular atau cacat HF
terkait progresif.
Kardiomiopati primer dibagi lagi menjadi genetik, campuran (genetik dan
nongenetik ), dan diperoleh. Kondisi endokrin, peradangan, gangguan
metabolisme, penyakit infiltratif, dan racun adalah beberapa faktor penyebab
kardiomiopati sekunder. Penting untuk dicatat bahwa ini klasifikasi kontemporer
baru tidak termasuk proses miokard patologis yang merupakan akibat langsung
dari kondisi kardiovaskular lainnya seperti penyakit katup jantung, hipertensi,
dan CAD. Oleh karena itu, sering digunakan istilah "kardiomiopati iskemik" tidak
dianggap "benar" kardiomiopati.
Sering, etiologi spesifik tidak jelas. Oleh karena itu, kategorisasi lain yang
umum digunakan dari kardiomiopati didasarkan pada kelainan struktural dan /
atau fungsional hadir. Tiga kelompok kardiomiopati primer biasanya
digambarkan sebagai dilatasi, hipertrofi, dan terbatas. Pemahaman tentang

dasar patofisiologi untuk setiap jenis kardiomiopati mengarah ke pilihan rasional

terapi obat atau modalitas pengobatan lainnya. Karakteristik untuk masingmasing jenis kardiomiopati tercantum dalam Tabel 20-5. Perbedaan antara
cardiomyopathies tidak mutlak, dan ada beberapa tumpang tindih dalam
kelainan fungsional.
Dalam cardiomyopathy membesar, fitur kardinal ventrikel ruang
pembesaran. Fungsi sistolik abnormal dengan ketebalan dinding LV normal,
mengarah ke cardiac output menurun. Pada pasien dengan HCM, rongga
ventrikel tidak melebar, tapi massa otot ventrikel meningkat, ada tanpa adanya
penyebab yang diketahui dari LVH. Ukuran rongga ventrikel normal atau
menurun, dan fungsi sistolik sering diawetkan. Pasien dengan HCM mungkin
memiliki bentuk obstruktif atau nonobstruktif. Pasien dengan kardiomiopati
restriktif memiliki kepatuhan ventrikel tidak memadai menyebabkan disfungsi
diastolik sebagai akibat dari endokardium dan / atau penyakit miokard.
Gambaran klinis mirip dengan perikarditis konstriktif.
KARDIOMIOPATI HIPERTROPIK (HCM)
HCM adalah primer, kardiomiopati genetik yang diwariskan sebagai sifat
dominan autosomal disebabkan oleh mutasi pada salah satu dari 10 gen.
Distribusi hipertrofi biasanya asimetris, yang berarti bahwa segmen LV yang
menebal untuk berbagai derajat. Mungkin juga ada pembesaran atrium,
penebalan daun katup mitral, dan daerah fibrosis di dalam dinding ventrikel. Di
masa lalu, istilah idiopatik hipertrofik subaortic stenosis dan kardiomiopati
obstruktif hipertrofik digunakan untuk menggambarkan pasien dengan HCM
dengan obstruksi outflow. Istilah-istilah ini jarang digunakan sekarang karena
mereka terlalu menekankan komponen obstruktif penyakit, yang hadir dalam
sebagian kecil pasien.
Epidemiologi
Penyelidikan epidemiologi baru-baru ini memperkirakan prevalensi fenotip
diungkapkan HCM pada populasi dewasa umum menjadi sekitar 0,2% (1:500),
menjadikannya cardiomyopathy yang paling sering terjadi. HCM adalah yang
paling umum penyakit jantung genetik. Namun, banyak orang memiliki gen
mutan tapi tidak terdeteksi.
Etiologi
Kecenderungangenetik untukHCMdianggapsuatusifat
dominanautosomaldenganpenetrasi variabel. Karena variabilitasluaspresentasi,
tidak semua kasusdalam keluargadapat dideteksi. HCMbiasanyadisebabkan
olehmutasi padagen untukrantai berat-myosin, myosin-binding protein C, dan
jantungtroponinT.
Patofisiologi
HCM tampaknya memiliki beberapa mekanisme patofisiologis yang berbeda
menyebabkan manifestasi klinis yang serupa, meskipun prognosis untuk pasien
akan bervariasi. Patofisiologi HCM adalah hubungan yang kompleks antara
beberapa faktor, termasuk (A) asimetris LVH, (B) disfungsi diastolik, (C) obstruksi

dinamis saluran keluar, dan (D) iskemia miokard. Masing-masing komponen

berkontribusi pada keseluruhan presentasi pasien sampai tingkat tertentu.
Ventricular Hypertrophy kiri. hipertrofi terlihat di HCM biasanya menyebar
dan melibatkan septum dan LV anterolateral dinding gratis untuk tingkat yang
lebih besar daripada segmen posterior. Hipertrofi septum asimetris merupakan
penanda sensitif untuk HCM tetapi tidak spesifik untuk gangguan ini. Pada pasien
dengan obstruksi outflow, septum basal biasanya nyata menebal pada tingkat
katup mitral. Pada pasien dengan nonobstruktif HCM, saluran keluar lebih besar,
dan hipertrofi septum yang terjadi memiliki distribusi yang lebih distal atau
apikal.
Disorganisasi seluler adalah histologis umum menemukan di HCM.
Kelainan morfologi ditemukan di tingkat kotor, mikroskopis, dan ultrastruktur.
The berantakan miosit dapat menyebabkan disfungsi diastolik dan sistolik, serta
melayani sebagai nidus untuk aritmia ventrikel. Tingkat LVH dikaitkan dengan
perjalanan klinis yang lebih buruk. Kehadiran hipertrofi berkorelasi langsung
dengan infark miokard, HF, stroke, dan aritmia ventrikel. Spirito dan Autore51
menemukan bahwa besarnya LVH berhubungan langsung dengan risiko kematian
jantung mendadak.
Disfungsi diastolik. Diastolik adalah yang paling umum kelainan ditemukan
pada pasien dengan HCM. Sekitar 80% pasien menunjukkan gejala yang
berhubungan dengan disfungsi diastolik. Studi dari LV menyebabkan realisasi
bahwa disfungsi diastolik adalah hasil dari kelainan pada relaksasi, distensibility
(kepatuhan), dan mengisi. Kelainan fungsi diastolik dapat menjadi regional dan
global dan mengarah pada inkoordinasi kontraksi dan relaksasi. stimulasi adrenergik dapat memperburuk kelainan ini, sedangkan -blokade reseptor
dapat mengurangi mereka.
Kelainan dalam mengisi juga terkait dengan perubahan kekakuan ruang
yang terjadi di HCM. Kekakuan ini mungkin hasil dari fibrosis miokard,
disorganisasi seluler, atau meningkatkan massa miokard. Penurunan
distensibility mengarah ke lereng curam abnormal dari diastolik kurva tekananvolume sehingga peningkatan hasil Volume LV peningkatan proporsional dalam
tekanan diastolik.
Relaksasi miokard adalah proses energi-dependent yang sensitif terhadap
episode iskemia. Resequestration diastolik ion kalsium oleh retikulum
sarkoplasma adalah proses energi yang tergantung. Dalam hal iskemia,
penyerapan kalsium terhambat, yang memungkinkan kalsium untuk melanjutkan
interaksinya dengan protein kontraktil myofibrillar. Calcium channel blocker telah
digunakan dengan beberapa keberhasilan pada pasien dengan disfungsi
diastolik.
Obstruksi Fungsi sistolik dan Outflow Tract. Kelainan sistolik berfungsi juga
terjadi pada pasien dengan HCM. The hipertrofi LV dapat menyebabkan kuat tapi
kadang-kadang tidak terkoordinasi kontraksi mungkin sebagai akibat dari
arsitektur normal dari miokardium. Peningkatan LV dinding tebal hasil dalam
penurunan stres dinding selama sistol. Oleh karena itu, kontrak LV terhadap
afterload menurun sehingga LV digambarkan sebagai hiperdinamik. EF sering
meningkat.

Kontroversi telah dikelilingi isu pentingnya obstruksi saluran keluar dalam

hubungannya dengan HCM. Kehadiran gradien (perbedaan tekanan sistolik
antara tubuh dan saluran keluar dari LV) merupakan indikasi dari obstruksi
dinamis dari saluran keluar LV. Gradien saluran keluar terjadi pada sekitar 25%
pasien dengan HCM. Obstruksi yang terjadi biasanya menunjukkan variabilitas
spontan dan dapat dikurangi dengan intervensi yang menurunkan kontraktilitas
miokard. Gradien dapat ditambah dengan faktor-faktor yang meningkatkan
kontraktilitas (Tabel 20-6). Saluran keluar LV obstruksi saat istirahat telah
ditemukan untuk menjadi prediktor perkembangan gejala HF berat, stroke, dan
kematian.
Infark Iskemia. Nyeri dada dalam ketiadaan CAD merupakan gejala umum
pasien dengan HCM. Namun, adalah tepat untuk mempertimbangkan khas CAD
dalam setiap pasien dengan HCM jika mereka memiliki faktor risiko biasa untuk
aterosklerosis. Beberapa mekanisme yang diusulkan untuk iskemia miokard
terlihat pada populasi pasien ini. Mungkin ada kepadatan kapiler memadai dalam
kaitannya dengan peningkatan massa otot LV. Arteri koroner kecil intramural
dapat normal menyempit atau berlebihan dikompresi selama sistol. Gangguan
relaksasi selama diastol dapat menghambat aliran darah ke subendokardium
tersebut. Setelah iskemia miokard berkembang, kenaikan lebih lanjut dalam
tekanan LV mengisi mungkin terjadi, yang, pada gilirannya, menyebabkan lebih
iskemia. Episode berulang dari iskemia mungkin bertanggung jawab atas
kerugian miosit dan fibrosis progresif. Subendokardium berada pada risiko
terbesar untuk kerusakan iskemik karena rendah kepadatan kapiler dan
permintaan oksigen yang lebih tinggi sekunder ketegangan dinding.
TABEL206FaktorDikenalMempengaruhiGradienOutflowdihypertrophicCardiomyopath
y
Faktor-faktoryang mengurangigradien
Penurunankontraktilitasmiokard
Obat-blokir
Verapamil
Peningkatanvolume ventrikel
Peningkatantekanan arteri
Faktor-faktoryang meningkatkangradien
Peningkatankontraktilitasmiokard
latihan
ageninotropik
Penurunanvolume ventrikel
Penurunantekanan arteri

Diagnosa
MembuatdiagnosisHCMmungkin sulit karenagangguanmungkin bingung
denganCAD, stenosisaorta, atauregurgitasimitral. Pasien denganHCMbisamenjadi
muda danaktif secara fisik. Tanda-tandafisik daripemeriksaan jantungtergantung
padakehadirangradientekanan sistolikdalamLV. Jikagradienhadir,
murmursistolikakhir-onsetseringterdengar. Murmurdiperkuat
olehberdiridanmanuver Valsavadandikurangi denganjongkokataupegangan.
Sangatjarang, beberapa pasienmengembangkanstadium

akhirLVpelebarandanmenurunLVEF, yang sering bingungdengan kardiomiopati

dilatasiidiopatik.
Echocardiographydigunakan untuk mengkonfirmasidiagnosis.
DiagnosisHCMdibuat denganechocardiographydua dimensi,
dengankriteriabiasaketebalan dindingLV15mm. MagneticResonance
ImagingdariseluruhLVdapat menambahkaninformasi berharga, terutama
jikaechocardiogramadalah kualitassuboptimal.
Pengembanganataupeningkatangumamanmenunjukkanperkembangan
penyakit, tetapihilangnyagumamantidak berartiperbaikan.Bahkan,
hilangnyagumamanmungkin pemberitapenurunanlebih lanjut darifungsi sistolik.
Beberapa pasienakan maju keCHFakibat darifibrilasi atrium, regurgitasimitral,
atauinfark miokard. JikaSHFberkembang, pasienmemiliki prognosis buruk.
MetodeKontemporerdiagnosisterdiri daripenilaiangenotipe. Pengujian
genetikmemungkinkanuntuk diagnosis definitifdan identifikasiyang tepat
darimutasi padaproteinsarcomeremiokard. Sayangnya, skrining untuklebih
dari200mutasi padabanyak genyang kompleks, mengkonsumsi, mahal,
danterbatas padasejumlah kecil laboratoriumpenelitianwaktu. Selanjutnya,
genetikscreeningidentifiesvariangenhanya50% sampai 60% pasien.
Berdasarkanketerbatasan ini, penilaian genotipebelummenjadi bagian
standardarievaluasi klinisrutin.
PRESENTASIKLINIS KARDIOMIOPATI HIPERTROFIK
Umum
Presentasi klinis bervariasi, mulai dari tidak ada gejala gejala parah angina, HF,
dan / atau tiba-tiba kematian. Tingkat keparahan gejala sesuai dengan tingkat LVH,
namun hubungan ini tidak mutlak.
Gejala
Pasien mungkin mengeluhkan dispnea, nyeri dada, kelelahan, palpitasi,
presyncope, dan sinkop.
Tanda
sistolik murmur
Tes Diagnostik Lainnya
Echocardiography akan menunjukkan peningkatan massa miokard.
Elektrokardiografi akan mengungkapkan LVH dengan atau tanpa Stsegment dan
kelainan gelombang T.

Prognosa
Kursus klinis untuk pasien dengan HCM harus dilihat dari segi subtipe tertentu
dari spektrum penyakit. Pasien jatuh ke salah satu dari beberapa jalur yang
relatif diskrit:(A) berisiko tinggi untuk kematian mendadak;(B) gejala DHF,
termasuk sinkop;(C) perkembangan terhadap canggih stadium akhir HF, dan(D)
atrial fibrilasi dan gejala sisa.Menjadi perhatian utama adalah kejadian kematian
jantung mendadak pada pasien dengan HCM. Sekitar 10% sampai 20% dari
pasien HCM berada pada peningkatan risiko kematian mendadak. Mekanisme
yang bertanggung jawab untuk kematian jantung mendadak diduga terkait
dengan miokardium elektrik stabil menyebabkan aritmia ventrikel yang
kompleks. Kurang sering, kematian mendadak mungkin merupakan hasil dari
perubahan hemodinamik. Terjadinya fibrilasi atrium dalam menghadapi disfungsi

diastolik LV parah dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dalam volume

stroke. Penurunan curah jantung dapat menyebabkan kegagalan akut LV, MI,
atau kematian mendadak. Kematian mendadak dapat komplikasi, terutama pada
atlet muda dengan HCM. Disarankan bahwa pasien muda dengan HCM menahan
diri dari olahraga kompetitif.
Kuantifikasi risiko kematian mendadak masih sulit dipahami untuk pasien
dengan HCM. Para penanda klinis yang terkait dengan peningkatan risiko
kematian mendadak (Tabel 20-7) memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi.
Ketiadaan semua tanda tersebut dapat digunakan untuk mengembangkan profil
untuk pasien beresiko rendah untuk kematian mendadak. Besarnya hipertrofi
tampaknya menjadi prediktor kuat, dengan risiko kumulatif hampir nol untuk
pasien dengan ketebalan dinding 19 mm. Pasien muda dengan hipertrofi berat
(ketebalan dinding> 30 mm) berada pada risiko tinggi untuk kematian
mendadak bahkan jika mereka tidak menunjukkan gejala. Sebuah LV outflow
saluran gradien tekanan tinggi 30 mm Hg adalah prediktor yang kuat untuk
pasien yang lebih tua. Presentasi HCM dalam dekade terakhir dari kehidupan
umum. Pasien yang hadir dengan HCM pada usia lanjut dari 65 tahun atau lebih
tua biasanya memiliki prognosis yang tidak berbeda dari usia dan jenis kelamincocok kontrol. Lansia pasien dengan HCM cenderung memiliki derajat ringan
LVH, dan gejala yang tidak parah. Karena hipertensi sistolik dan diastolik HF yang
umum pada orang tua, diagnosis HCM mungkin menantang. Namun, ditandai
LVH tidak sesuai dengan tekanan darah, pola yang tidak biasa LVH, atau
obstruksi outflow istirahat sangat disarankan HCM.
TABEL20-7Faktor RisikoTerkait denganKematianJantung
MendadakdihypertrophicCardiomyopathy
Faktor risiko utama
Sebelumserangan jantung
Spontanventricular tachycardiaberkelanjutan
Riwayat keluarga positifkematian dini
Beberapasyncopalatau dekat-syncopal episode, terutama jikadikaitkan
dengantenaga
Beberapadanberulang atauberkepanjanganepisode
takikardiaventrikelnonsustained
Ditandaihipertrofi ventrikel kiri30mm
Respontekanan darahhipotensiuntuk berolahraga
Faktor risiko potensialindividu
Atrial fibrilasi
Iskemia miokard
Ventrikel kiriobstruksi aliran keluar
Identifikasigenotipeganas
Intens(kompetitif) aktivitas fisik

PENGOBATAN
KARDIOMIOPATI HIPERTROPIK (HCM)
HASILYANG DIINGINKAN

Karena tidak adacara yang dikenaltersedia untukmencegahHCM, fokusharus

padametode untukmeminimalkankonsekuensi darigangguan tersebut.
PENDEKATANUMUMUNTUKPENGOBATAN
PengobatanHCMdirancang untuk mengurangigejala, memperbaikitoleransi
latihan, menghambatperkembangan penyakit, dan meningkatkanprognosis.
Agenyang menurunkankontraktilitas, meningkatkandisfungsidiastolik,
mengurangiiskemia, dan menekanaritmiatelah digunakandengan beberapa
keberhasilan(Gambar 20-2). Pada tahun 2003,ACCdalam hubungannya
denganESCmenerbitkan dokumenkonsensus tentangHCM.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Bedah pengobatanumumnyadicadangkan untukpasien yangrefrakter
terhadapmanajemen medis, memilikigradienoutflow50mmHg,
septumventrikelsangat tebal, dan tekananLVtinggi.Intervensi bedahdirancang
untukmeringankanobstruksialirandan tekananLVditinggikan. Dokter
bedahmenyelesaikan inidengan melakukanmyectomy(yaitu,
penghapusankelebihan jaringan). HasilprosedurpenguranganLVtekanan
pengisiandanperbaikan jangkapanjang dalamgejala. Namun, tingkatkematian
dinihingga5% telah dilaporkan. Komplikasi lainmungkin
termasukperforasiseptumdan akhirterjadinyaHF.
Hasilstudi yang tidak terkendalimenunjukkan bahwadual-chamber mondarmandir penurunanLVoutflowgradien dangejala membaik. Percobaan
terkontrolselanjutnyatidak dapatmereplikasitemuanawal namunmenunjukkan
perbaikanlebih sederhana. Akibatnya,ACC/AHAdan American
Gejala
Pengobatan
SocietyUtaraMondar-mandirdanElektrofisiologitelah
mengeluarkanpedomanmenyarankanmondar-mandiruntuk
pasienparahgejalayangtidak menanggapimedismanajemen(kelasrekomendasiIIb,
Tanpa gejala
? -blocker atau verapamil
atausatu di manakemanjurankurang mapandengan bukti).
Ablasidari miokardiummenggunakanalkoholadalah alternatif lain
untukoperasi.Ablasiseptumdengan hasilalkohol dalamjenis yang samahasilseperti
Tanpa NSVT
-Blocker atau verapamil
yang terlihat denganmyectomy. Tindak lanjutjangka panjangterbatas
karenaprosedur initelah digunakan selamakurang dari satu dekade. Karenaitu
Gejala ringan sampai sedang
adalah prosedurperkutan(mirip dengan catheterizations jantung), itu sedang
Positif daripadamyectomy.
NSVT
ICD +/ amiodarone
+
-blocker jika diperlukan
dilakukanlebih sering
Ada beberapa
kekhawatiranbahwarisiko kejadianaritmia jantungterkaitdapat
meningkatkanberikutablasialkohol. Tindak lanjutjangka panjangdiperlukan untuk
menilairisiko ini. Blok jantunglengkapadalahkomplikasi umum
dariablasiseptum(14% dalamsatu rangkaian kasus) dan membutuhkanalat pacu
jantung permanenjika terjadi.
-Blocker + diuretik atau
Verapamil + diuretic
Fibrilasi atrial

Gejala parah

verapamil + diuretik

Warfarin + amiodarone atau

warfarin + -Blocker atau verapamil
Warfarin + -blocker or verapamil

LVobstruksi aliran keluar

Ablasialkohol ataumyectomy

Bentuk non-obstruktif

Transplantasi jantung

Risiko tinggiSCD

implantasiICD

GAMBAR20-2. AlgoritmaPengobatan untukkardiomiopati hipertrofik. (ICD, implan

cardioverter-defibrillator, LV, ventrikel kiri, NSVT,
takikardiaventrikelnonsustained, SCD, kematian jantungmendadak;?.,
Perandipertanyakan)

IMPLAN CARDIOVERTERDEFIBRILLATOR
Kematian mendadak adalah hasil yang paling mengkhawatirkan dari HCM, dan
implan cardioverter-defibrillator (ICD) adalah terapi yang paling efektif untuk
pencegahan death.61 mendadak Sulit untuk tahu kapan untuk menanamkan
ICD, terutama pada pasien muda didiagnosis dengan HCM . Pasien yang adalah
kandidat untuk ICD untuk pencegahan primer akan menjadi muda dan relatif
tanpa gejala. Pada tahun 2006, ACC / AHA dengan ESC menerbitkan panduan
diperbarui menunjuk ICD untuk pencegahan primer kematian mendadak
(rekomendasi IIa kelas atau di mana berat bukti atau pendapat nikmat efikasi).
Pedoman ini menetapkan bahwa pasien harus menunjukkan satu atau lebih
faktor risiko utama untuk kematian mendadak (lihat Tabel 20-7), saat akan
menerima terapi medis yang kronis, dan memiliki hidup yang wajar dengan
status fungsional yang baik pada 1 tahun. Untuk pencegahan sekunder
mengikuti serangan jantung, penempatan ICD dianggap sebagai kelas I
rekomendasi, mana ada bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur yang
menguntungkan. Melakukan uji klinis untuk memberikan bukti untuk
rekomendasi-tingkat yang lebih tinggi untuk pencegahan primer tidak mungkin
terjadi.
TERAPI FARMAKOLOGI
Penghambat -adrenergik

agen-blokir telah digunakan dalambentukobstruktif dannonobstruktifHCMsejak

1960-an. Sekitarsepertiga sampaisetengah daripasien dengan angina, dyspnea,
pusing, atausinkopakan memilikirespon yang baikterhadapagents.54Dosishingga
480mg/hariatau setarapropanololdigunakan. Denyut jantung
istirahatharus60denyut / menit, danlatihandetak jantung maksimumharus <120
denyut / menit. Mekanisme yang-blokade yang bermanfaatadalah
denganstimulasi simpatismenghambatjantung. Kebutuhan
oksigenmiokardberkurangdengan menurunnyadenyut jantung, kontraktilitas LV,
danmiokardstresdindingselama sistol. Obstruksi
salurankeluardapatdiminimalkandengan-blokade, terutama dalam kondisistres
ataulatihan, ketikastimulasi simpatistinggi.
Kalsium Channel Blocker
Pasien yang memiliki respon yang memadai untuk -blokade dapat
menanggapi verapamil. Dosis verapamil sampai dengan 480 mg / hari memiliki
efek menguntungkan pada symptoms.59 channel blocker kalsium mungkin
bermanfaat bagi pasien dengan HCM karena beberapa alasan. Peningkatan
konsentrasi kalsium yang telah terbukti berperan dalam memperpanjang
depolarisasi ventrikel, serta durasi kontraksi isometrik dan relaksasi. Pasien
dengan HCM memiliki ventrikel hiperdinamik dalam sistol dan relaksasi tertunda
dan penurunan kepatuhan selama diastol. Calcium channel blocker mengurangi
kebutuhan oksigen miokard, sehingga keseimbangan antara suplai oksigen
meningkat dan permintaan, sehingga fungsi diastolik dapat diperbaiki.
Kebanyakan pasien dengan HCM yang telah diobati dengan saluran
kalsium telah menerima verapamil, meskipun orang lain juga telah digunakan.
Intravena verapamil telah dicatat untuk akut mengurangi gradien saluran keluar
pada pasien dengan obstruktif HCM. Mekanisme mungkin penurunan fungsi
sistolik serta peningkatan volume LV sebagai akibat dari peningkatan LV diastolik
mengisi. Efek samping terkait dengan penggunaan verapamil termasuk sembelit,
sinus nodal blokade, perpanjangan interval PR, AV disosiasi, hipotensi, dan
kongesti paru. Risiko bisa melebihi manfaat pada pasien dengan(A) paru kapiler
tekanan wedge nyata meningkat atau tekanan oklusi arteri pulmonalis,(B)
sejarah paroksismalnokturnal dispnea atau ortopnea,(C) sindrom sinus sakit atau
penyakit nodal AV signifikandalam ketiadaan alat pacu jantung permanen,(D)
tekanan darah sistolik rendah, dan(E) gradien outflow besar.Verapamil harus
dihindari pada pasien dengan HF sebagai akibat dari disfungsi sistolik. Tidak ada
bukti bahwa baik -blokade atau verapamil melindungi pasien dari kematian
jantung mendadak.
Studi menggunakan calcium channel blockers lain terbatas. Peningkatan
disfungsi diastolik dapat terjadi, tetapi dihidropiridin dapat menyebabkan
peningkatan refleks detak jantung atau hipotensi atau memperburuk gradien
saluran keluar.
Agenantiaritmia
Disopyramidetelah digunakanuntuk mengobatikeduasupraventriculardan
aritmiaventrikelterjadi pada pasien denganHCM. Selain itu,efekinotropiknegatif
dankemampuan untuk meningkatkanresistensi pembuluh darah

periferdisebabkandisopyramidetelah digunakanuntuk mengurangiobstruksi

salurankeluar. Efek sampingantikolinergik(penglihatan kabur, mulut kering,
danretensi urin) membuatdisopyramideagenbermasalah untukterapi jangka
panjangpada beberapa pasien. QTinterval padaEKGharus dipantaupada
pasiendisopyramide.
Peranamiodaronuntuk pencegahankematian mendadakpada pasien
denganHCMtelahdipertanyakan. Beberapa penelitiannonrandomizedtelah
menyarankanefek perlindungan, sedangkan yang
lainhanyamenunjukkanperbaikan gejala. Meskipun demikian, tahun
2006ACC/AHA/ESCmemberikanamiodaronrekomendasiIIbkelasuntuk
profilaksisprimer terhadapkematian mendadakpada pasien
denganHCMsaatpenempatanICDtidak layakdan yang menunjukkansatu atau
lebihfaktorrisiko utama untukkematian mendadak(lihat Tabel 20-7) .Selanjutnya,
pada pasien denganHCMyang tidak kandidatuntuk penempatanICDdan telah
menderitaserangan jantung, terapi amiodarondianggappengobatan pilihan(kelas
I rekomendasi).
Sejumlah besarpasien denganHCMmengembangkanatrial fibrilasi.
Amiodaroneadalah salah satuagen yang palingefektif yang tersediauntuk
mempertahankanirama sinus normalpada pasien ini. Untuk
pasienfibrilasiatriumyang memerlukan kontroltingkatkronis,-blocker
atauverapamildapat digunakan. Antikoagulanharus dipertimbangkan
karenapasien iniberesiko untukembolisasisistemikdan stroke.
Jikaamiodaronditambahkan keterapipasiensudah menerimawarfarin,
waktuprotrombinataurasio normalisasi internasionalakan meningkatdanharus
dipantau ketat.
Obat lain
Ada risiko kecil untuk endokarditis bakteri pada pasien HCM dengan LV obstruksi
aliran keluar di bawah kondisi istirahat dan pada mereka dengan penyakit katup
mitral intrinsik. Pasien yang menjalani prosedur bedah gigi atau dipilih melalui
darah yang menyebabkan bakteremia harus menerima terapi antibiotik yang
tepat. Pemberian nitrogliserin dan digoxin umumnya berkecil hati di hadapan LV
obstruksi aliran keluar.

KONTROVERSIKLINIK
Beberapadokterpercaya bahwaACE inhibitortidak memilikiperan
dalammanajemenHCMdenganLVobstruksi aliran keluar. lain percayabahwa
inhibitorACEmungkin bermanfaatdengan membatasihipertrofi.
EvaluasiHasilTerapi
Tujuan daripengobatan pasien denganHCMterutamauntuk mengurangi
gejaladyspneadanintoleransi latihan. Entah-blocker ataucalcium
channelblockersdapat digunakan. Jika-blocker yang dipilih,yang terbaik
adalahmenggunakan agenyang tidakmemiliki aktivitassimpatomimetikintrinsik.
Dosisharus dimaksimalkan. Jika pasientidakmentolerir-blocker
ataumemilikikontraindikasiuntuk menggunakandari-blocker, makaverapamilbisa

dicoba. Pasienharus dipantau untukresolusi gejaladan peningkatantoleransi

latihan. Resolusigejala dapatmengambil bulan untukterjadi.Selain itu, keduablocker dan calcium channel blockersdapat menyebabkanhipotensidan
kelainankonduksi. -blocker dapat memperburukfungsi paru.
Jikadyspneaberlanjut dengandosis maksimaldari-blocker ataucalcium
channelblocker, agendiuretikataunitratdapat ditambahkandengan hati-hati.
Pasien yangberesikotinggi untukkematian jantung mendadakharus
dipertimbangkancalonICD.
Untuk pasiendengan obstruksisignifikan untukLVoutflowyang
tidakmeresponmanajemen medis, pendekatanbedahmungkin diperlukan.
Myectomyseptumdan ablasialkoholtelah digunakan. Pendekatanini
umumnyadicadangkan untukpasien yang memilikigradienoutflow>50mmHg
dan/atau gejalaparah danyang tidak meresponuji cobayang memadaiterapi
medis.
Kardiomiopati Restrictive
Membatasikardiomiopatiterutamakelainanfungsidiastolikyang
menghasilkanpengisianterganggu danpeningkatantekananventrikelakhir
diastolikdengannormal ataupenurunan volumediastolik. Hal ini terkait
denganfungsi sistolikyang normalpada awal perjalananpenyakit, tetapi
penurunanfungsi sistolikkemudian dalamproses penyakit. Salah satuatau
keduaventrikelmungkin akan terpengaruh, karena itu, kardiomiopati
restriktifdapat hadir sebagaisalahHFkiriatausisi kanan.
PRESENTASIKLINISKARDIOMIOPATI PEMBATASAN
Umum
Sebagian besar pasientetap asimtomatiktapi pengalamanGejalaselama
latihan atauaktivitas berat.
Gejala
Pasien mungkinmengeluhkandispnea, ortopnea, kelelahan,edema, asites,
ataunyeri dada.
Tanda
Signifikandistensi vena jugularis
mitraldan / ataumurmur regurgitasitrikuspid
komplikasithromboembolic
tandaKussmaulmungkin hadir
Teslaboratorium
BNPdan tingkatN-proBNP akanditinggikan.
Tes DiagnostikLainnya
EKGdapat mencerminkanaritmia atrium, sindromtachybrady,
ataukonduksikelainan.
Echocardiographydapat mengungkapkanventrikelkecil danmelebaratrium.
Epidemiologi dan Etiologi
Kardiomiopati restriktif adalah jenis kardiomiopati paling sering ditemui di
negara-negara barat. Karena kardiomiopati restriktif jarang, perjalanan alami
penyakit ini tidak baik ditandai, dan laporan tentang prognosis telah sangat

bervariasi. Kardiomiopati restriktif dapat diklasifikasikan sebagai miokard atau

endomyocardial. Jenis miokard mungkin noninfiltrative, infiltratif, atau
penyimpanan penyakit. Jenis endomyocardial adalah karena fibrosis
endomyocardial, sindrom hypereosinophilic, penyakit jantung karsinoid, kanker
metastatik, radiasi, dan toksisitas anthracycline atau sekunder untuk obat
diketahui menyebabkan fibrosis.
Penyakit miokard restriktif mungkin disebabkan beberapa gangguan lokal
atau sistemik. Amiloidosis, hemochromatosis, skleroderma, karsinoid,
sarkoidosis, diabetes, elasticum Pseudoxanthoma, dan fibrosis endomyocardial
telah diketahui menyebabkan kardiomiopati restriktif. Penyebab paling umum
dari kardiomiopati restriktif di dunia industri adalah amyloidosis, sedangkan
fibrosis endomyocardial merupakan penyebab umum di daerah tropis di dunia.
Mungkin ada kecenderungan genetik untuk kardiomiopati restriktif idiopatik.
Penyebab penyakit, tingkat keparahan gejala HF, dan adanya trombi
jantung dan aritmia adalah faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup
jangka panjang. Anak-anak didiagnosis dengan kardiomiopati restriktif memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan orang dewasa dan harus
dipertimbangkan untuk transplantasi jantung dini.
Patofisiologi
Yanghemodinamikkelainanutama dalamkardiomiopati
restriktifadalahketerbatasan dalampengisian
ventrikelmenyebabkanpeningkatantekanan pengisian.
Ukuranronggadanketebalandindingventrikelbiasanyanormal.Dimensiatriumsering
meningkat. Trombussering ditemukandiruang jantung. Pasienmemiliki tanda
dangejala yang konsisten denganHF. Kelainanmirip dengan yangterlihat pada
penyakitperikardialmenyebabkanpenyempitanatautamponade.
Diagnosa
Diagnosiskardiomiopati restriktifharus dipertimbangkandalam setiap pasienyang
datang dengantanda dan gejalaHFtetapi hanyaringankardiomegali.
Diferensiasidariperikarditiskonstriktifpenting
karenapericardectomymerupakanbentuk perawatan yang efektifdari
pericarditiskonstriktif. Penelitian terbarutelahdifokuskan pada
menggunakanBNPsebagai penandanoninvasifpotensialuntuk diferensiasidari dua
kondisi.

PENGOBATAN
KardiomiopatiRestrictive
Pengobatankardiomiopati restriktifadalahkompleks
karenaheterogenitaskelainanpatofisiologis. Diuretikdigunakan
untukgejalakongesti venadi hadapankardiomiopati restriktif, tapihati-hati
disarankankarena pasienini memerlukantekanan pengisiantinggiuntuk
mempertahankanstroke volumememadai dancardiac output. Hipotensi
danhipoperfusidapat terjadisebagai akibat daripenggunaan berlebihandiuretik.
Karenafungsi sistolikseringnormal,digoxinadalah sedikit
manfaatdanmungkinproarrhythmic. Amiodaronedapat digunakanuntuk

mempertahankanirama sinus normalpada pasien yang memilikiepisodeatrial

fibrilasi. Antikoagulandiperlukan untukmengurangi risikoembolisasisistemik,
terutama pada pasien denganatrial fibrilasi, regurgitasikatup, dancardiac
outputrendah. Dalam kasushemochromatosis, terapi khelasidan / atauproses
mengeluarkan darahberulangmungkin bermanfaat. Pengobatan
dengankortikosteroid danobat sitotoksiktelah digunakandengan beberapa
keberhasilandalam tahapawalendomyocardialfibrosisdaneosinofilikkardiomiopati.
EvaluasiHasilTerapi
Langkah pertama dalammenilai dan memperlakukanpasiendengankardiomiopati
restriktifadalahuntuk menyingkirkanperikarditiskonstriktifkarena
keduakondisimemiliki presentasiyang sama. Pasien
denganperikarditiskonstriktifdiperlakukandengan mudahdengan operasi,
sedangkan pasien dengankardiomiopati restriktifmenjalanipendekatanyang
bervariasi untukterapitergantung padaetiologigangguan mereka. Pengobatan
iniditujukan untuk menghilangkangejala yang terkait dengantekanan
pengisiantinggi.Hal ini dicapaipada umumnyamelalui penggunaandiuretik. Terapi
diuretikharus dimulaidengan dosis rendah. Normalisasitekanan pengisiantidak
mungkinatau diinginkan. Gejala pasienharus dipantauuntuk perbaikan.
Diuresisberlebihanakan menghasilkanoutput jantungyang tidak memadai. Terapi
khelasitelah dianjurkanuntuk pasien denganhemochromatosis. Prednisonetelah
disarankanuntuk pasien dengansarkoidosis. Tidak ada pengobatankuratif
untukkardiomiopati restriktif.

SINGKATAN
ACC: American College of Cardiology
ACE: angiotensin-converting enzyme
AHA: American Heart Association

ALLHAT: antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack

trial
AV: atrioventricular
BNP: B-type natriuretic peptide
CAD: coronary artery disease
CHARM: candesartan in heart failure: assessment of reduction in mortality and
morbidity
DHF: diastolic heart failure
DIG: Digitalis Investigational Group
ECG: electrocardiogram
EF: ejection fraction
ESC: European Society of Cardiology
HCM: hypertrophic cardiomyopathy
HF: heart failure
HFSA: Heart Failure Society of America
HR: hazard ratio
ICD: implantable cardioverter-defibrillator
I-Preserve: irbesartan in heart failure with preserved ejection fraction
LV: left ventricular
LVH: left ventricular hypertrophy
MI: myocardial infarction
MMP: matrix metalloproteinase
NT-proBNP: N-terminal proBNP
NYHA: New York Heart Association
PEP-CHF: perindopril for elderly persons with chronic heart failure
RALES: randomized aldactone evaluation study
SBP: systolic blood pressure
SHF: systolic heart failure
TOPCAT: trial of aldosterone antagonist therapy in adults with preserved ejection

REFERENSI
1. Owan TE, Redfield MM. Epidemiology of diastolic heart failure. Prog Cardiovasc
Dis 2005;47:320332.
2. Brutsaert DL, De Keulenaer GW. Diastolic heart failure: A myth. Curr Opin
Cardiol 2006;21:240248.

3. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice

Guideline. J Card Fail 2006;12:1038.
4. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic
heart failure: Part I. diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic
function. Circulation 2002;105:13871393.
5. Leite-Moreira AF. Current perspectives in diastolic dysfunction and diastolic
heart failure. Heart 2006;92:712718.
6. Zile MR. Heart failure with preserved ejection fraction: Is this diastolic heart
failure? J Am Coll Cardiol 2003;41:15191522.
7. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V, et al. Outcomes in heart failure patients
with preserved ejection fraction: Mortality, readmission, and functional decline. J
Am Coll Cardiol 2003;41:15101518.
8. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Risk stratification form inhospital mortality in acutely decompensated heart failure: Classification and
regression tree analysis. JAMA 2005;293:572580.
9. Zile MR. Diastolic heart failure. Diagnosis, prognosis, treatment. Minerva
Cardioangiol 2003;51:131142.
10. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, et al. Burden of systolic and diastolic
ventricular dysfunction in the community: Appreciating the scope of the heart
failure epidemic. JAMA 2003;289:194202.
11. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of
heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251259.
12. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in diastolic heart failure.Prog
Cardiovasc Dis 2005;47:333339.
13. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with
chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: The CHARMPreserved Trial. Lancet 2003;362:777781.
14. Yamamoto K, Wilson DJ, Canzanello VJ, Redfield MM. Left ventricular diastolic
dysfunction in patients with hypertension and preserved systolic function. Mayo
Clin Proc 2000;75:148155.
15. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Diagnostic,
prognostic and therapeutic aspects. Cardiovasc Ultrasound 2005;3:114.
16. Neilan TG, Yoerger DM, Douglas PS, et al. Persistent and reversible cardiac
dysfunction among amateur marathon runners. Eur Heart J 2006;27:10791084.
17. Mandinov L, Eberli FR, Seiler C, Hess OM. Diastolic heart failure. Cardiovasc
Res 2000;45:813825.
18. Ahmed SH, Clark LL, Pennington WR, et al. Matrix metalloproteinases/ tissue
inhibitors of metalloproteinases: Relationship between changes in proteolytic
determinants of matrix composition and structural, functional, and clinical
manifestations of hypertensive heart disease. Circulation 2006;113:20892096.
19. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic
heart failure: Part II. causal mechanisms and treatment. Circulation
2002;105:15031508.
20. Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, et al. Coronary microvascular dysfunction and
prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003;349:10271035.

21. Torosoff M, Philbin EF. Improving outcomes in diastolic heart failure.

Techniques to evaluate underlying causes and target therapy. Postgrad Med
2003;113:5158.
22. Ma LN, Zhao SP, Gao M, et al. Endothelial dysfunction associated with left
ventricular diastolic dysfunction in patients with coronary heart disease. Int J
Cardiol 2000;72:275279.
23. Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of heart failure. In: Zipes DP, Libby
P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart Disease, 7th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2005:509538.
24. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005): The
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:11151140.
25. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: A call for standardized
diagnostic criteria. Circulation 2000;101:21182121.
26. Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, et al. Pathophysiological
characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart
failure. JAMA 2002;288:21442150.
27. Massie BM. Natriuretic peptide measurements for the diagnosis of
nonsystolic heart failure: Good news and bad. J Am Coll Cardiol 2003;41:2018
2021.
28. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, et al. Bedside B-type natriuretic peptide in
the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection
fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll
Cardiol 2003;41:20102017.
29. Tschope C, Kasner M, Westermann D, Gaub R, Poller WC, Schultheiss HP. The
role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: Correlation
with echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart J 2005;26:2277
2284.
30. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved
ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355:260269.
31. Deswal A, Bozkurt B. Comparison of morbidity in women versus men with
heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2006;97:1228 1231.
32. Jones RC, Francis GS, Lauer MS. Predictors of mortality in patients with heart
failure and preserved systolic function in the Digitalis Investigation Group trial. J
Am Coll Cardiol 2004;44:10251029.
33. Little WC, Brucks S. Therapy for diastolic heart failure. Prog Cardiovasc Dis
2005;47:380388.
34. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: A statement
from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and
prevention. Circulation 2003;107:12101225.
35. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart
failure. Annu Rev Med 2004;55:373394.
36. Heart Failure Society of America. Evaluation and management of patients
with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction. J Card Fail
2006;12:e80e85.

37. Hunt SA. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management
of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of
Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:e1e82.
38. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to
doxazosin vs chlorthalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group.
JAMA 2000;283:19671975.
39. Banerjee P, Clark AL, Cleland JG. Diastolic heart failure: A difficult problem in
the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2004;13:1621.
40. Davis KL, Nappi JM. The cardiovascular effects of eplerenone, a selective
aldosterone-receptor antagonist. Clin Ther 2003;25:26472668.
41. van Kraaij DJ, Jansen RW, Bouwels LH, Gribnau FW, Hoefnagels WH.
Furosemide withdrawal in elderly heart failure patients with preserved left
ventricular systolic function. Am J Cardiol 2000;85:14611466.
42. Lefrandt JD, Heitmann J, Sevre K, et al. Contrasting effects of verapamil and
amlodipine on cardiovascular stress responses in hypertension. Br J Clin
Pharmacol 2001;52:687692.
43. Hogg K, McMurray J. Neurohumoral pathways in heart failure with preserved
systolic function. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:357366.
44. Baker DW. Prevention of heart failure. J Card Fail 2002;8:333346.
45. Brilla CG, Funck RC, Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial
fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation 2000;102:1388
1393.
46. Cleland J, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with
chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:23382345.
47. Mottram PM, Haluska B, Leano R, et al. Effect of aldosterone antagonism on
myocardial dysfunction in hypertensive patients with diastolic heart failure.
Circulation 2004;110:558565.
48. Roongsritong C, Sutthiwan P, Bradley J, et al. Spironolactone improves
diastolic function in the elderly. Clin Cardiol 2005;28:484487.
49. Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, et al. Effects of digoxin on morbidity and
mortality in diastolic heart failure: The ancillary digitalis investigation group trial.
Circulation 2006;114:397403.
50. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and
classification of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific
Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and
Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and
Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups;
and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006;113:18071816.
51. Spirito P, Autore C. Management of hypertrophic cardiomyopathy. BMJ
2006;332:12511255.
52. Roberts R, Sigwart U. Current concepts of the pathogenesis and treatment of
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005;112:293296.
53. Poliac LC, Barron ME, Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Anesthesiology
2006;104:183192.

54. Wynne J, Braunwald E. The cardiomyopathies. In: Zipes DP, Libby P, Bonow
RO, Braunwald E, eds. Braunwalds Heart Disease, 7th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2005:16591696.
55. Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, et al. Effect of left ventricular outflow tract
obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med
2003;348:295303.
56. Ho CY, Seidman CE. A contemporary approach to hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 2006;113:e858e862.
57. Klein GJ, Krahn AD, Skanes AC, et al. Primary prophylaxis of sudden death in
hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,
and dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(Suppl 1):S28
S34.
58. Maron BJ, Casey SA, Hauser RG, Aeppli DM. Clinical course of hypertrophic
cardiomyopathy with survival to advanced age. J Am Coll Cardiol 2003;42:882
888.
59. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of
Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document
on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology
Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2003;42:16871713.
60. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline
update for implantation of cardiac pacemakers and antiar rhythmia devices:
Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker
Guidelines). Circulation 2002;106:21452161.
61. Maron BJ, Estes NA 3rd, Maron MS, et al. Primary prevention of sudden death
as a novel treatment strategy in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation
2003;107:28722875.
62. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, et al. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop
Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac death): Developed in collaboration with the
European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation
2006;114:e385e484. 63. Weller RJ, Weintraub R, Addonizio LJ, et al. Outcome of
idiopathic restrictive cardiomyopathy in children. Am J Cardiol 2002;90:501506.
64. Leya FS, Arab D, Joyal D, et al. The efficacy of brain natriuretic peptide levels
in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol 2005;45:19001902.
65. Massie BM, Fabi MR. Clinical trials in diastolic heart failure. Prog Cardiovasc
Dis 2005;47:389395.

CHAPTER 17
PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

Transletor :
Synthia Dewi L

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

KONSEP UTAMA

Penyakit jantung iskemik atau Iskemia Heart Disease (IHD) terutama disebabkan oleh
plak aterosklerosis koroner yang mengarah pada ketidakseimbangan antara pasokan

oksigen dan permintaan yang menyebabkan iskemia miokard.

Nyeri dada adalah gejala kardinal iskemia miokard yang disebabkan oleh penyakit arteri

koroner (CAD).
Faktor risiko identifikasi dan modifikasi merupakan intervensi penting untuk pasien
individu dengan diketahui atau diduga IHD dan sebagai kebijakan berbasis populasi

untuk mengurangi dampak penyakit ini.

Faktor risiko utama yang dapat diubah meliputi dislipidemia (tinggi total dan low-density
lipoprotein kolesterol, rendah high-density lipoprotein kolesterol, dan trigliserida tinggi),
merokok, kontrol gula pada diabetes mellitus, hipertensi, dan terapi perubahan gaya
hidup (olahraga, penurunan berat badan, kolesterol dan mengurangi lemak dalam

makanan). Pengurangan peradangan mungkin juga memainkan peran penting.

Kebanyakan pasien dengan CAD harus menerima terapi antiplatelet. Angina stabil kronis
harus diterapi awal dengan -blocker karena mereka memberikan kontrol yang lebih baik
terhadap gejala, selain itu juga digunakan nitrat atau calcium channel blockers yang akan

mengurangi risiko infark miokard berulang serta kematian CAD.

Nitrogliserin dan produk nitrat berguna untuk profilaksis angina saat pasien melakukan
aktivitas untuk mengobati angina, namun ketika angina terjadi secara rutin, terapi

profilaksis kronis harus dilakukan.

Meskipun calcium channel blockers yang efektif sebagai monoterapi, golongan ini
umumnya digunakan dalam kombinasi dengan -blocker atau sebagai monoterapi jika
pasien tidak toleran terhadap -blocker; sebagian pasien dengan moderat untuk angina
berat akan membutuhkan dua obat untuk mengontrol gejala. Ranolazine adalah obat lini
kedua untuk digunakan dengan -blocker dan penghambat calcium channel tertentu.
Etiologi utama penyakit jantung iskemik yaitu yang disebabkan oleh aterosklerosis

dari pembuluh epicardial yang mengarah ke penyakit jantung koroner (PJK). IHD mungkin
hadie sebagai sindrom koroner akut (yang meliputi angina tidak stabil), angina pektoris stabil
kronis eksertional, dan iskemia tanpa gejala klinis. Vasospasme arteri kotoner menghasilkan
gejala yang mirip, tetapi tidak disebabkan oleh aterosklerosis. Manifestasi lain dari
aterosklerosis yaitu gagal jantung, aritmia, stroke dan penyakit pembuluh darah perifer.
EPIDEMIOLOGI

The American Heart Association (AHA) memperkirakan bahwa 79.400.000 Orang

dewasa Amerika memiliki satu atau lebih jenis penyakit kardiovaskuler (CVD) yang
berdasarkan data dari tahun 1999 sampai 2004 hampir 2.400 Amerika meninggal karena
CVD setiap hari, atau rata-rata 1 kematian setiap 33 detik. Pada tahun 2004, angka kematian
dari CVD adalah 448,9 (per 100.000) untuk pria kulit hitam, 335,7 untuk pria kulit putih,
331,6 untuk wanita hitam, dan 239.3 untuk wanita kulit putih PJK beresiko atas 52% dari
kematian dari CVD. Pria yang meninggal akibat infark miokard akut dan perempuan akibat
IHD, serta penuaan dari kedua jenis kelamin dikaitkan dengan tinggi kejadian penderitaan ini.
Perbedaan angka kematian dari IHD antara laki-laki dan perempuan menurun dengan
penuaan, menjadi sekitar empat sampai lima kali lebih umum pada laki-laki dari usia
pertengahan 30-an dari pada kematian perempuan dalam usia sangat tua. Sindrom angina
pectoris dilaporkan terjadi dengan rata-rata tingkat kejadian tahunan (jumlah kasus baru per
periode waktu / Total jumlah orang dalam populasi untuk periode waktu yang sama) dari
sekitar 1,5% (rentang: 0,1 sampai 5/1, 000) tergantung pada pasien umur, jenis kelamin, dan
faktor risiko profile. Manifestasi presentasi pada wanita lebih sering terjadi angina,
sedangkan laki-laki lebih sering terjadi miokard infark sebagai kejadian awal. Perkiraan
kejadian dan prevalensi angina tidak sepenuhnya akurat karena berkurangnya gejala, angina
mungkin hilang pada 30% dari pasien dengan angina yang kurang parah dan baru mulai.
Data dari studi Framingham menunjukkan bahwa prevalensi dalam 1.970 kelompok
diikuti selama 10 tahun adalah sekitar 1,5% untuk perempuan dan 4,3% untuk usia pria 50
sampai 59 tahun.Tingkat tahunan episode baru dari jangkauan angina 28,3-33 per 1.000
penduduk untuk pria bukan kulit hitam, 22,4-39,5 untuk laki-laki hitam, 14,1-22,9 untuk
wanita bukan kulit hitam, dan 15,3-35,9 untuk perempuan kulit hitam dalam rentang usia 65
sampai 84 tahun. AHA memperkirakan bahwa prevalensi angina adalah 8,9 juta pada 2004,
kejadian lainnya mencatat termasuk penurunan 21% dalam kejadian penyakit kardiovaskular
pada wanita, tetapi hanya penurunan 6% pada pria lebih dari dua kelompok dari 1950 dan
1970. Mortalitas kardiovaskular berkurang sebesar 59% pada wanita dan 53% pada pria dari
kohort yang sama. Risiko mengembangkan penyakit jantung iskemik tidak sama di seluruh
dunia. Negara-negara seperti Jepang dan Perancis berada di amgka terendah, sedangkan
Finlandia, Irlandia Utara, Skotlandia, dan Afrika Selatan sudah sangat tinggi tingkat IHD.
Angina dapat diklasifikasikan menurut gejala, cacat keparahan diinduksi, atau skala aktivitas
spesifik. Sebuah penentu penting dari hasil bagi pasien angina adalah jumlah pembuluh
terhambat. Dua belas-tahun hidup dari Koroner Arteri Bedah Study (CASS) untuk pasien
dengan nol-, satu, dua-, dan tiga-penyakit pembuluh adalah 88%, 74%, 59%, dan 40%. Faktor

lain yang meningkatkan risiko kematian yaitu termasuk adanya gagal jantung, merokok,
penyakit arteri koroner, diabetes, dan sebelum miokard infark. Pasien catatan khusus, dengan
penyakit arteri koroner berada pada risiko yang sangat tinggi. Terapi dalam CASS, pada 15
tahun tindakan, 37% dari kelompok operasi dan 27% dari kelompok medis bertahan,
kelangsungan hidup rata-rata adalah 13,3 tahun dibandingkan 6,7 tahun, masing-masing (P
<0,0001). Jika fungsi sistolik normal, maka rata-rata hidup dan prosentase hidup tidak
berbeda antara operasi dan kelompok medis (kemampuan bertahan rata-rata sekitar 15 tahun).
Pasien dipilih tapi tidak secara acak untuk CASS yang telah sama tingkat kelangsungan
hidup, menunjukkan bahwa hasil dari pasien secara acak mungkin berlaku untuk populasi
yang lebih umum sebagai ukuran kemampuan eksternal.
ETOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Patofisiologi yang mendasari proses penyakit adalah dinamis, evolusi dan kompleks.
Pemahaman tentang faktor-faktor penentu kebutuhan oksigen miokard (MVO2), regulasi
koroner aliran darah, efek iskemia pada mekanik dan metabolik fungsi mikardium, dan
bagaimana iskemia diketahui adalah penting untuk memahami dasar pemikiran untuk
pemilihan dan penggunaan farmakoterapinya.
Iskemia dapat didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan oenurunan atau tidak ada
aliran darah di miokardium. Sebaliknya anoxia didefinisikan sebagai tidak adanya oksigen ke
miokardium, menghasilkan perfusi dengan pengeluaran asam oleh produk dari glikolisis,
sehingga menjaga keadaan mekanik dan metabolik dari hati ke tingkat yang lebih besar dari
pada iskemia untuk jangka waktu yang singkat.
DETERMINAN DARI PERMINTAAN OKSIGEN
Faktor utama miokardial tergantung oksigen (MVO2) adalah denyut jantung
kontraktilitas, dan tekanan darah pada dinding intramiokardial selama sistol. Tekanan darah
pada dinding dipertimbangkan sebagai faktor yang paling penting. Karena akibat IHD adalah
terjadi peningkatan kebutuhan oksigen yang disuplai, perubahan dalam MVO2 berperan pada
terjadinya iskemia dan gangguan yang terjadi tersebut bermaksud untuk mengurangi
perubahan tersebut.
Perhitungan MVO2 tidak langsung yang berguna secara klinik yaitu hasil ganda
(HG), dimana denyut jantung (DJ) dikalikan oleh oleh tekanan darah sistol (TDS) (HG=DJ x
TDS). HG tidak mempertimbangkan perubahan dalam kontraksilitas (variable independen),
dank arena hanya perubahan dalam tekanan yang dipertimbangkan, volume yang masuk di

ventrikel kiri dan peningkatan MVO2 yang berhubungan dengan dilatasi ventrikular tidak
dihiraukan.
PERATURAN ARUS DARAH KORONER
Meskipun aliran darah koroner dipengaruhi oleh beberapa faktor, pembuluh darah
yang mengalir ke miokardium dan MVO2 merupakan penentu utama dalam terjadinya
iskemia. Anatomi tempat vaskular akan mempengaruhi suplai oksigen dan kemudian
metabolisme, miokard dan fungsi mekanik.
Faktor anatomi
Sistem koronari normal terdiri dari banyak epikardial atau permukaan pembuluh (R1)
yang memberi tahanan kecil pada aliran miokardial dan arteri intramiokardial dan arteriol
(R2) yang bercabang ke dalam jaringan kapiler tebal untuk mensuplai aliran darah dasar. Di
bawah kondisi normal, tahanan R2 lebih besar dari R1. Aliran darah miokardiol behubungan
secara terbalik dengan tahanan arteriol dan berhubungan langsung dengan tekanan yang
mengatur koroner.
Vasodilatasi untuk mempertahankan aliran darah koroner. Dengan tingkat yang lebih
tinggi dari hambatan, tanggapan yang diberikan tidak mampu, dan aliran koroner yang
disediakan oleh vasodilatasi R2 tidak mampu untuk mencapai kebutuhan oksigen. Stenosis
yang relatif parah (lebih dari 70%) akan memicu terjadinya iskemia dan gejalanya pada
kondisi istirahat, dimana stenosis kurang parah dapat mengikuti cadangan aliran darah
koroner untuk energi.
Diameter dan panjang dari lesi terhambat dan pengaruh tekanan yang melewati daerah
stenosis juga mempengaruhi aliran darah koroner dan fungsi sirkulasi corrateral (tambahan).
Hambatan koroner dinamik dapat terjadi pada pembuluh normal dan pembuluh dengan
stenosis yang mengalami vasomotion (gerakan pembuluh) atau spasmus dapat memberikan
beban tambahan sangat berat pada stenosis stabil. Iskemia yang bertahan dapat mendukung
pertumbuhan aliran darah kolateral yang sedang berkembang.
Stenosis kritis terjadi ketika lesi hambatan melewati batas diameter luminal dan
melampaui 70%. Lesi membuat hambatan 50%-70% dapat mengurangi alirah darah, tapi
hambatan ini tidak tetap, dan vasospasmus dan trombosis terbebani berat pada lesi non
kritis akan mengarah pada kejadian klinik seperti infark miokardial akut, jika lesi membesar
dari 80% hingga 90%, tahanan dalam pembuluh akan menjadi tiga kali lipatnya. Cadangan
koroner diperkecil pada sekitar 85% hambatan disebabkan oleh vasokontriksi.

KLINIS DAN PRESENTASI

DIAGNOSIS angina
Umum

Banyak kasus iskemia yang tidak menyebabkan gejala angina (Silent ischemia)
Pasien sering memiliki pola reprodusibilitas nyeri atau lainnya yang spesifik
Peningkatan frekuensi, keparahan, durasi, atau gejala pada saat istirahat menunjukkan pola
angina tidak stabil dan pasien harus mencari bantuan segera

Gejala

Sensasi tekanan atau pembakaran atas sternum atau disekitarnya, sering terjadi tetapi tidak

selalu menjalar ke bahu, rahang kiri dan lengan, juga sesak dada dan sesak napas
Nyeri biasanya berlangsung dari 0,5 sampai 30 menit, sering terjadi dengan visceral

kualitas (lokasi mendalam)

Faktor pencetus psoriasis termasuk olahraga, lingkungan yang dingin, berjalan setelah

makan marah, emosi, ketakutan, kemarahan, dan senggama

Penyembuhan terjadi dengan istirahat dan nitrogliserin

Tanda

Abnormal prekordial (atas jantung) sistolik tonjolan

Bunyi jantung abnormal

Pengujian Laboratorium

Biasanya, tidak ada tes laboratorium yang abnormal, namun jika pasien berisiko tinggi
untuk mengalami angina stabil, perubahan elektrokardiografi, troponin serum, atau kreatin

kinase mungkin menjadi abnormal

Pasien cenderung memiliki kelainan laboratorium uji untuk faktor risiko untuk IHD seperti
LDL kolesterol tinggi, HDL kolesterol rendah, gangguan glukosa puasa atau glukosa,
tekanan darah tinggi, peningkatan protein C-reaktif, dan fungsi normal ginjal. Hemoglobin
harus diperiksa untuk memastikan pasien tidak anemia.

Tes Diagnostik lainnya

Sebuah elektrokardiogram istirahat diikuti oleh toleransi olahraga yang tes pertama
biasa dilakukan pada pasien yang stabil. Sebuah radiograf pada dada harus dilakukan jika
pasien memiliki gejala gagal jantung. Gambaran jantung menggunakan radioisotop
digunakan untuk mendeteksi miokardium iskemik dan mengukur fungsi ventrikel yang
biasanya dilakukan ketika revaskularisasi sedang dipertimbangkan.
Ekokardiografi juga dapat digunakan untuk mengkaji dinding ventrikel gerak saat
istirahat atau selama stres. Kateterisasi jantung dan arteriografi koroner digunakan untuk

menentukan arteri koroner anatomi dan jika pasien akan mendapat manfaat dari angioplasty,
operasi pemotongan arteri koroner atau prosedur revaskularisasi lainnya. Kalsium arteri
koroner mungkin berguna dalam mendeteksi penyakit dini
KLINIS PRESENTASI DAN DIAGNOSIS
Aspek penting dari riwayat klinis untuk nyeri dada pasien dengan angina meliputi
sifat atau kualitas dari rasa sakit, faktor yang mempercepat, durasi, radiasi nyeri, dan respon
terhadap nitrogliserin atau istirahat. Karena bisa ada variasi dalam manifestasi angina, itu
lebih akurat untuk merujuk pada gejala-gejala sebagai anginal sindrom. Untuk beberapa
pasien dengan penyakit koroner yang signifikan, gejala yang timbul mungkin berbeda dari
gejala biasanya, namun gejala yang timbul adalah hasil dari nyeri iskemik, dan ini sering
disebut sebagai angina stabil. Hasil yang akurat dan riwayat keluarga berguna dalam
menempatkan gejala yang perspektif.
Informasi positif yang signifikan meliputi dini koroner penyakit jantung (<55 tahun
pada pria dan <65 tahun di perempuan) yang dinyatakan sebagai infark miokard fatal dan
nonfatal (MI), stroke, dan penyakit pembuluh darah perifer, serta faktor resiko lain seperti
hipertensi, merokok, gangguan lipid, dan diabetes mellitus. Pola nyeri yang khas radiasi
termasuk anterior nyeri dada (96%), nyeri lengan kiri atas (83,7%), nyeri lengan bawah kiri
(29,3%), dan nyeri leher pada beberapa waktu (22%). Nyeri dari daerah lain adalah kurang
umum. Iskemia terdeteksi oleh elektrokardiogram (EKG) yang pemantauan lebih mungkin
untuk dideteksi pada pagi hari (6 pagi sampai 12 siang) dibandingkan periode lain sepanjang
hari. Pasien yang menderita dari angina varian atau prinzmetal sekunder untuk kejang
koroner

lebih

mungkin

mengalami

nyeri

saat

istirahat

dan

di

pagi

hari.

Prinzmetal nyeri angina biasanya tidak dibawa oleh tenaga atau stres emosional, juga tidak
hilang dengan istirahat, dan pola EKG adalah bahwa cedera saat ini dengan elevasi ST
daripada depresi.
Hal ini juga penting untuk membedakan pola sakit untuk angina stabil atau angina
tidak stabil. Angina tidak stabil mungkin dikelompokkan menjadi kategori resiko mulai dari
tinggi ke rendah. Pada pasien dengan iskemia miokard, sekitar 70% dari kasus iskemia
dilaporkan parah seperti yang terlihat pada pemantauan EKG rawat jalan, dan perubahan
segmen ST terkait dengan kasus ini dapat elevasi ST atau depresi. Mekanisme iskemik silent
tidak jelas, tetapi studi menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami nyeri dan telah
mengubah persepsi nyeri, dengan ambang dan toleransi untuk sakit yang lebih tinggi dari
pasien yang mengalami sakit lebih sering. Walaupun pasien dengan diabetes cenderung

memiliki penyakit koroner lebih luas dibandingkan tanpa diabetes dan mungkin menderita
dari neuropati otonom, iskemia tanpa gejala tidak lebih umum didasarkan pada Asimtomatik
Iskemia Jantung Percontohan (ACIP) study. Adenosin dan substansi P rilis selama terjadi
iskemia dan peregangan mekanik pada arteri koroner mungkin memiliki peran dalam persepsi
nyeri. Terakhir, harus diakui bahwa ambang batas untuk nyeri yang disebabkan oleh tenaga
tetap pada beberapa pasien dan variabel pada orang lain dan bahwa jumlah latihan atau stres
diperlukan untuk memprovokasi gejala dapat berubah seiring waktu. Ambang batas tetap
untuk induksi nyeri atau EKG bukti iskemia berarti indikator-indikator iskemia terjadi pada
yang sama, atau hampir jadi, dua kali lipat tingkat-tekanan produk (darah sistolik Tekanan
denyut jantung). Hal ini tampaknya merupakan konsekuensi dari setidaknya dua faktor.
Selama jangka waktu yang lama, aterosklerosis dapat berkembang, menyebabkan stenosis
lebih berat, mengurangi pasokan oksigen, dan kurang dari peningkatan permintaan untuk
mengendapkan gejala iskemik. Sekali lesi pulmonalis mencapai tingkat kritis sekitar 80%
atau lebih, vasomotion, vasospasme, dan oklusi trombotik menjadi signifikan faktor
mempengaruhi aliran darah ke miokardium. Akibatnya, pertimbangan anatomi dan zat
vasoaktif dapat berinteraksi untuk menyediakan lingkungan setuju untuk mengubah ambang
batas untuk produksi angina. Tampaknya ada sedikit hubungan antara riwayat angina dan
keparahan atau tingkat pembuluh arteri koroner Keterlibatan. Oleh karena itu, orang dapat
berspekulasi bahwa gejala yang parah mungkin terkait dengan penyakit multivessel, tapi
tidak ada prediksi spidol yang ada secara rutin. Nyeri dada dapat menyerupai nyeri yang
timbul dari berbagai noncardiac sumber dan diagnosis diferensial nyeri angina dari yang lain
etiologi mungkin cukup sulit berdasarkan sejarah saja. Masalah umum lain yang mungkin
hadir dengan episodik nyeri dada. Meskipun jarang terjadi, etiologi non aterosklerosis
penyakit arteri koroner memang ada dan harus dikeluarkan dengan sesuai tes. Klasifikasi
klinis meliputi nyeri dada khas angina termasuk nyeri dada substernal dengan karakteristik
kualitas dan durasi yang ditingkatkan oleh tenaga atau emosional stres dan hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin), angina atipikal (memenuhi dua karakteristik yang khas untuk
angina), dan dada noncardiac nyeri (memenuhi 1 dari karakteristik khas angina).
Ada beberapa tanda-tanda jelas pada pemeriksaan fisik untuk menunjukkan adanya
penyakit arteri koroner dan biasanya hanya sistem kardiovaskular mengungkapkan setiap
informasi yang berguna. Peningkatan denyut jantung atau tekanan darah dapat menghasilkan
produk ganda meningkat dan mungkin terkait dengan angina, dan itu akan menjadi penting
untuk mengoreksi ekstrim takikardia atau hipertensi jika ada. Gejala fisik non kardiak lainnya
yang menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskular yang signifikan mungkin berhubungan

dengan angina termasuk aneurisma aorta abdominal atau penyakit pembuluh darah perifer.
Selama serangan angina gejala ini mungkin muncul atau menjadi lebih menonjol, membuat
mereka lebih berharga jika ada. Selain skrining untuk faktor risiko CVD, tes lain yang
direkomendasikan termasuk hemoglobin, glukosa puasa, puasa panel lipoprotein, EKG
istirahat, dan rontgen dada di pasien dengan tanda-tanda atau gejala gagal jantung, penyakit
dikatup jantung, penyakit perikardial, atau aorta dissection/aneurysm. Hemoglobin dinilai
untuk memastikan kebutuhan oksigen tercukupi. Tes glukosa puasa digunakan untuk
monitoring diabetes dan glukosa yang bersamaan harus dilakukan secara rutin. Faktor risiko
lain yang mungkin penting untuk beberapa pasien termasuk C-reactive protein, tingkat
homocysteine, bukti klamidia infeksi, dan peningkatan dalam lipoprotein, fibrinogen, dan
aktivator plasminogen inhibitor. enzim jantung semua harus normal pada angina stabil.
Troponin T atau I, myoglobin, atau kreatinin phosphokinase-MB (miokard band) isoform
dapat meningkat pada pasien dengan angina tidak stabil, dan intervensi seperti antikoagulasi
atau terapi antiplatelet mengurangi titik akhir jantung ketika spidol untuk cedera yang
meningkat.
Pasien dengan nyeri dada yang bertingkat ke stabil kronis angina atau memiliki fitur
angina tidak stabil menengah atau berisiko tinggi. Fitur-fitur ini termasuk nyeri istirahat
berlangsung lebih lama dari 20 menit, usia lebih dari 65 tahun, ST-dan Twave
perubahan dan edema paru. Pasien dengan koroner akut syndrome (angina tidak stabil, nonST-segmen elevasi miokard akut infark dan ST-segmen elevasi infark miokard akut)
ditangani berbeda dari angina stabil kronis.
DIAGNOSTIK TES
Elektrokardiogram
EKG normal dalam waktu sekitar satu-setengah dari pasien dengan angina yang tidak
mengalami serangan akut. Khas ST-T-gelombang perubahan termasuk depresi, T-inversi
gelombang, dan ST-segmen elevasi. Bentuk iskemia selain angina exertional mungkin
memiliki manifestasi EKG yang berbeda, angina varian dikaitkan dengan ST-segmen elevasi,
sedangkan silent ischemia dapat menghasilkan elevasi atau depresi. Iskemia signifikan
dikaitkan dengan Stsegment depresi lebih besar dari 2 mm, hipotensi exertional, dan toleransi
latihan berkurang
LatihanToleransi
Latihantoleransi(stres)

testing(ETT)

dianjurkanuntukpasien

denganprobabilitaspretestmenengaharterikoroner disease (CAD) berdasarkan usia, jenis

kelamin, dan gejala, termasuk yang denganbloklengkaptepatbundle-cabang atau <1

mmSTistirahatdepresi. MeskipunETTtidak sensitifuntuk memprediksi anatomiarterikoroner,
hasil yang didapat belum tenetu sesuai, seperti sebagaikemungkinanberesiko keangina,
terjadinyaakutMI,

dan

selamaETTmerupakan

kematiankardiovaskular.
faktorrisiko

STiskemikdepresi

independenuntuk

yangterjadi

penyakitjantung

dan

kardiovaskularkematian. Thallium(201Tl) miokardperfusi skintigrafidapatdigunakan bersama

denganETTuntuk mendeteksi cacatreversibeldanireversibel dalamaliran darah kemiokardium
karena lebihsensitif dibandingkanETT.
Gambaran jantungRadionuklidaangiocardiography(dilakukan dengan technetium99m, radioisotop) digunakanuntuk mengukurfraksi ejeksi, regional ventrikelkinerja, cardiac
output, volumeventrikel, katup regurgitasi, asynchronyatau kelainandinding gerak, dan
intracardiacshunts.

Teknesiumscanpirofosfatdigunakan

secara

rutinuntuk

deteksi

dankuantifikasimiokardakut infark. Positron emission tomographybergunauntuk mengukur

iskemiadengansubstratmetabolikpentingseperti

oksigen,

karbon,

dan

nitrogen.

Probe

metabolik lainnya menggunakan radiolabeled lemak asam dan glukosa untuk mempelajari
proses metabolisme yang mungkin gila selama iskemia pada hewan dan untuk tujuan
investigasi dalam manusia.
Sebuah metode baru menggunakan computerized tomography ultrarapid (spiral CT,
ultrafast CT, elektron-beam CT) meminimalkan artefak yang disebabkan dengan gerak
jantung selama kontraksi dan relaksasi dan memberikan penilaian semikuantitatif konten
kalsium dalam koroner skor Kalsium arteries. > 150 memberikan sensitivitas 74% dan
spesifisitas 89%, akibatnya, metode ini mungkin costeffective dibandingkan dengan ETT.
Echocardiography
Echocardiography berguna jika pasien memiliki riwayat atau sugestif fisik dari katup,
penyakit perikardial atau pemeriksaan disfungsi ventrikel. Untuk pasien tidak dapat
berolahraga, farmakologis stres echocardiography (dobutamin, dipyridamole, atau adenosine)
atau mondar-mandir dapat dilakukan untuk mengidentifikasi kelainan selama stres.
Kateterisasi Jantung Koroner dan Arteriografi
Kateterisasi jantung dan angiografi pada pasien dengan dugaan penyakit arteri
koroner yang digunakan diagnosa untuk mendokumentasikan keberadaan dan tingkat
keparahan penyakit, serta untuk tujuan prognostik. Berisiko tinggi selama ETT menunjukkan
perlunya koroner angiografi termasuk perubahan awal dan signifikan ( 2 mm) pada EKG

selama ETT serta keterlibatan memimpin beberapa, berkepanjangan pemulihan dari iskemia,
kinerja beban kerja yang rendah, darah abnormal Tekanan respon (penurunan tekanan darah),
atau ventrikel aritmia. Beberapa cacat dengan scan talium serta paru-paru serapan selama
latihan atau dilatasi ventrikel rongga postexercise yang juga berisiko tinggi indikasi untuk
kateterisasi. Intervensi kateterisasi digunakan untuk terapi trombolitik pada pasien dengan
akut myocardial infark dan untuk pengelolaan pasien dengan signifikan penyakit arteri
koroner untuk mengurangi obstruksi melalui PTCA, atherectomy, perawatan laser, atau
penempatan stent.
Kateterisasi dan angiografi dapat dilakukan setelah bypass arteri koroner grafting
(CABG) untuk menentukan apakah penyakit arteri koroner bertambah parah. Arteri koroner
intravascular ultrasound berguna untuk gambaran langsung anatomi, plak kalsifikasi dan
lemak, dan trombosis ditumpangkan pada plak serta menentukan berikut patensi
revaskularisasi prosedur. USG intravaskular bimbingan implantasi stent dapat mengakibatkan
lebih ekspansi stent efektif dibandingkan dengan bimbingan angiografik alone.
PENGOBATAN
Penyakit Jantung Iskemik
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan jangka pendek dari terapi untuk penyakit jantung iskemik adalah untuk
mengurangi atau mencegah gejala angina yang membatasi latihan kemampuan dan merusak
kualitas hidup. Tujuan jangka panjang dari terapi adalah untuk mencegah kejadian PJK
seperti infark miokard, aritmia, dan gagal jantung dan untuk memperpanjang kehidupan
pasien. Karena ada sedikit bukti bahwa revaskularisasi prosedur seperti angioplasty dan arteri
koroner operasi bypass memperpanjang hidup, fokus utama harus pada mengubah proses
yang mendasari dan berkelanjutan aterosklerosis melalui modifikasi faktor risiko sambil
memberikan gejala lega melalui penggunaan nitrat, kalsium -blocker, channel blockers, dan
Ranolazine untuk gejala angina pektoris.
Risiko Faktor Modifikasi
Pencegahan primer penyakit jantung iskemik melalui identifikasi dan modifikasi
faktor risiko. Kegiatan yang dilakukan akan menjadi pengeloaan yang optimal dan harus
menghasilkan dampak yang signifikan terhadap prevalensi IHD. Namun, pengenalan awal
dari beberapa faktor risiko tidak dapat dilakukan di semua kasus, dan pada orang lain, pasien
tidak mungkin bersedia untuk melakukan intervensi sampai bukti yang jelas dari penyakit
koroner jelas.

Intervensi sekunder terus lebih sering dikejar oleh kedua profesional kesehatan dan
pasien, dan penting untuk mengenali jenis intervensi yang efektif dalam mengurangi
berikutnya morbiditas dan mortalitas. Adanya faktor risiko pasien individu memainkan peran
utama dalam menentukan terjadinya dan keparahan dari IHD. Faktor risiko yang aditif di
alam dan dapat diklasifikasikan sebagai dapat berubah atau diubah. Faktor risiko yang tidak
dapat diubah termasuk jenis kelamin, umur, riwayat keluarga atau genetik; pengaruh
lingkungan seperti iklim, polusi udara, jejak logam komposisi air minum, dan beberapa
diabetes mellitus. Peningkatan kontrol glikemik mengurangi mikrovaskuler yang komplikasi
diabetes mellitus dan mengurangi titik akhir koroner, namun, berdasarkan pada Diabetes
Control and Komplikasi studi, pengurangan mengesankan (40 vs 23 besar peristiwa) namun
tidak signifikan karena sidang itu underpowered untuk mendeteksi changes.
Faktor risiko yang dapat diubah meliputi merokok, hipertensi, hiperlipidemia,
obesitas, gaya hidup, hyperuricemia, psikososial faktor seperti stres dan jenis A pola perilaku,
dan penggunaan obat-obatan tertentu yang dapat merugikan, termasuk progestin,
kortikosteroid, dan siklosporin. Biasanya adalah merokok. The Centers for Disease Control
dan Pencegahan memperkirakan bahwa 45,1 juta orang adalah perokok (23.9% laki-laki,
perempuan 18,1%) di negeri ini, dan risiko PJK meningkat sekitar 1,8 pada perokok aktif dan
sekitar 1,3 untuk pasif atau lingkungan asap exposure. Dari tahun 1997 sampai 2001 437.902
orang Amerika meninggal karena penyakit yang berhubungan dengan merokok dan 34,7%
dari kematian yang disebabkan CVD. Resiko karena merokok adalah terkait dengan jumlah
rokok yang dihisap per hari dan durasi merokok. Merokok pasif pada pasien angina pektoris
menurun kemampuan berolahraga. Pipa dan cerutu perokok mengakibatkan peningkatan
resiko dibandingkan dengan bukan perokok, tetapi resiko mereka agak lebih rendah dari
rokok perokok aktif. Efek yang langsung dari asap rokok yang merugikan pasien dengan
angina meliputi:
a. Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dari nikotin, yang meningkatkan MVO2,
dan gangguan miokard oksigen karena generasi carboxyhemoglobin dari karbon
pengiriman monoksida terhirup dalam asap.
b. Efek inotropik negatif carboxyhemoglobin.
c. Platelet meningkat dan promosi agregasi mengakibatkan kecenderungan trombotik
karena nikotin dan carboxyhemoglobin.
d. Menurunkan ambang batas untuk ventrikel fibrilasi selama iskemia sebagai konsekuensi
dari carboxyhemoglobin.
e. Gangguan karena fungsi endotel untuk smoking.

Perubahan serupa telah dicatat untuk merokok ganja juga. Merokok juga mempercepat risiko
infark miokard, kematian mendadak, penyakit serebrovaskular, penyakit pembuluh darah
perifer, dan hipertensi, dan mengurangi high-density lipoprotein konsentrasi. Jelas,
pencegahan primer diperlukan untuk faktor risiko dan banyak upaya informasi untuk
mencegah inisiasi merokok harus ditargetkan untuk remaja. Teknik untuk penghentian
merokok yang mungkin akan berguna termasuk program kelompok, self-help program,
hipnosis, dan penggunaan pengganti nikotin (Lobeline) atau sumber lain dari produk
pengganti nikotin untuk jangka pendek substitusi selama sindrom penarikan. Antidepresan
sustained release bupropion lebih efektif daripada plasebo dan paling baik digunakan dengan
konseling berhenti merokok. Baru-baru ini, Varenicline, selektif agonis parsial untuk
asetilkolin nikotinat 42 subtipe reseptor juga ditunjukkan untuk meningkatkan penghentian
rates. Penghentian merokok mengurangi angka kejadian koroner untuk sekitar 15% sampai
25% dari yang berhubungan dengan merokok terus dan imbalan ini dicatat dalam 2 tahun
cessation.
Hipertensi, baik labil atau tetap, batas atau pasti, kasual atau basal, sistolik atau
diastolik, pada setiap usia terlepas dari jenis kelamin, adalah paling umum dan kontributor
kuat untuk koroner aterosklerotik vaskular disease. Morbiditas dan mortalitas meningkat
secara progresif dengan tingkat elevasi tekanan darah sistolik dari salah satu atau diastolik
tekanan dan tekanan nadi, dan tidak ada nilai kritis dilihat ada. Banyak percobaan telah
mendokumentasikan pengurangan risiko yang terkait dengan penurunan tekanan darah,
namun sebagian besar studi ini menunjukkan bahwa mortalitas dan morbiditas reduksi hasil
stroke lebih sedikit dan gagal ginjal kurang dan gagal jantung. Pengurangan di titik akhir
penyakit jantung koroner yang signifikan, tetapi tidak sedramatis. Alasan untuk ini tidak jelas
tapi mungkin berhubungan dengan multifaktorial etiologi IHD.
Tujuan tekanan darah <130/80 mm Hg untuk pasien dengan stabil angina angina,
tidak stabil, non-ST-segmen miokard infark, Stsegment miokard infark dan Hg <120/80 mm
pada pasien dengan disfungsi kiri ventrikel. Hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko
kardiovaskular yang signifikan, dan risiko secara langsung berhubungan dengan tingkat
kolesterol elevation. Seperti dengan hipertensi, tidak ada nilai kritis yang mendefinisikan
risiko, tetapi lebih, risiko bertahap terkait dengan tingkat elevasi dan adanya faktor risiko
lainnya. Sebuah panel lipoprotein puasa harus diperoleh pada semua pasien dengan CAD
dikenal. Semua pasien harus melakukan terapi perubahan gaya hidup. Penurunan LDLkolesterol untuk pencegahan primer sekunder dan intervensi telah terbukti mengurangi angka
kematian total dan CAD dan stroke serta kebutuhan intervensi seperti PTCA dan CABG.

Tambahan vitamin E atau antioksidan lain mengurangi kerentanan LDL-kolesterol oksidasi,

tapi klinis data percobaan gagal untuk menunjukkan manfaat dengan supplementation.
Prevalensi kelebihan berat badan dan obesitas, didefinisikan sebagai massa tubuh Indeks
(berat dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat) dari 25 kg/m2 dan 30
kg / m, 2 masing-masing, yang diperkirakan terjadi pada 66,3% dan 32,2% dari populasi
Amerika Serikat. Indeks massa tubuh adalah dikaitkan dengan rasio peningkatan mortalitas
dibandingkan dengan individu dari berat badan normal, dan tujuan untuk pasien dengan IHD
adalah untuk mempertahankan atau mengurangi ke tubuh normal weight. Ini mungkin dicapai
melalui modifikasi diet, olahraga, farmakologi terapi, atau terapi bedah. Sering dikaitkan
dengan obesitas adalah gaya hidup, dan aktivitas dapat menyebabkan darah tinggi tekanan,
darah tinggi tingkat lipid, dan resistensi insulin terkait dengan intoleransi glukosa pada
penderita diabetes (resistensi insulin atau metabolisme syndrome). Latihan ke tingkat sekitar
300 kkal tiga kali seminggu berguna dalam meningkatkan pengambilan oksigen maksimal,
meningkatkan kardiorespirasi efisiensi, mempromosikan pembentukan agunan arteri, dan
mempromosikan perubahan potensial dalam risiko fibrilasi ventrikel, koroner trombosis, dan
toleransi ditingkatkan untuk stres. Studi epidemiologi telah menemukan bahwa angka
kematian secara langsung terkait dengan denyut jantung saat relaksasi dan tingkat perbedaan
jantung rendah antara beristirahat dan latihan maksimal denyut jantung, dan berbanding
terbalik dengan melatih jantung tingkat. Sebuah program olahraga teratur telah terbukti
mengurangi semua penyebab dan jantung mortality. Daya Saing, intens berjuang untuk
berprestasi, mudah terprovokasi permusuhan, rasa urgensi tentang melakukan hal-hal dengan
cepat dan yang tepat waktu, sabar, berbicara tiba-tiba dan cepat dan gerak tubuh, dan
konsentrasi pada diri dipilih gol ke titik tidak mencerap dan memperhatikan aspek-aspek lain
dari lingkungan adalah sifat-sifat yang mencirikan pola perilaku yang dikenal sebagai tipe A
atau koroner rawan kepribadian. Meskipun masalah ini agak kontroversial, Sebuah mengetik
individu

mungkin

mengalami

peningkatan

risiko

kardiovaskular

dengan

risiko

rasio mulai dari tidak penting sampai tiga kali lipat dari yang cocok populasi. Stres psikologis
dan kepribadian tipe D telah terkait dengan prognosis jantung yang merugikan, tetapi sedikit
yang diketahui tentang mereka relatif berpengaruh pada patogenesis PJK. "Tipe D" mengacu
pada kecenderungan untuk mengalami emosi negatif dan menghambat ekspresi emosi dalam
interaksi sosial. Mekanisme dimana kepribadian mempengaruhi sistem kardiovaskular tidak
dipahami, tapi mungkin mencerminkan aktivitas sistem simpatis dan ditingkatkan
responsivitas hormon stres lainnya bila dibandingkan dengan non-tipe A kepribadian.
Alkohol konsumsi dalam jumlah kecil sampai sedang (<40 g / hari etanol murni) mengurangi

risiko penyakit jantung koroner, namun, konsumsi dalam jumlah besar (> 50 g / hari) atau
pesta minum alkohol berhubungan dengan peningkatan mortalitas akibat stroke, kanker,
kecelakaan kendaraan, dan cirrhosis. Tampaknya ada sebuah diferensial. Efek tergantung
pada ras dengan hubungan terbalik antara etanol konsumsi putih, tetapi hubungan langsung di
Blacks antara konsumsi dan risiko CAD. Mekanisme untuk efek protektif diduga dari alkohol
tidak diketahui tetapi efek mungkin terkait dengan peningkatan high-density lipoprotein,
gangguan fungsi trombosit, atau asosiasi antara jumlah alkohol tertelan dan tipe kepribadian.
Apapun hubungan, itu adalah baik untuk mengingat bahwa minum alkohol terlibat dalam
lebih dari 40% dari semua kecelakaan mobil fatal dan konsumsi alkohol predisposes untuk
sirosis hati, yang keenam ketujuh paling umum penyebab kematian pada orang dewasa usia
pertengahan di Amerika Serikat. Dengan ini dalam pikiran, tampaknya tidak logis
menyarankan mengkonsumsi alkohol sebagai profilaksis mengukur untuk penyakit koroner
melainkan untuk menyarankan moderasi konsumsi alkohol, jika itu adalah preferensi
individu.
Diuretik thiazide meningkatkan kadar serum kolesterol dan trigliserida sedangkan blocker cenderung menurunkan HDL dan meningkatkan LDL sedikit. Namun, hubungan
langsung antara obat-obatan dan resiko kardiovaskular adalah lemah dan didasarkan pada
hasil menggabungkan acak uji klinis. Konjugasi equine estrogen sendiri atau dalam
kombinasi dengan progestin menurunkan LDL dan meningkatkan HDL berdasarkan
Pascamenopause Estrogen / Progestin Intervensi (PEPI) study. Sayangnya, Penggantian Hati
dan Estrogen / Progestin Studi (HERS) percobaan menunjukkan tidak ada manfaat dari
penggantian hormon Terapi untuk intervensi sekunder dan peningkatan risiko tromboemboli.
Dalam intervensi sekunder, penggantian hormon terapi estrogen saja atau pada wanita setelah
histerektomi, HERS ditemukan bahwa risiko terapi hormonal kesehatan melebihi manfaat
sebagai well. Estrogen terlindung adalah regimen optimal untuk peningkatan HDL, tetapi
tingkat tinggi hiperplasia endometrium membatasi penggunaan untuk perempuan tanpa
rahim. Pada wanita dengan estrogen, rahim dengan siklik medroksiprogesteron memiliki efek
yang paling menguntungkan pada HDL dan tidak ada kelebihan risiko hiperplasia
endometrium. Penggunaan kontrasepsi oral dalam wanita yang merokok dan lebih tua dari
usia 35 tahun meningkatkan risiko dari MI, stroke, dan tromboemboli vena dengan tiga kali
lipat atau lebih. Bentuk-bentuk alternatif kontrasepsi dan penghentian merokok harus
dipromosikan pada pasien ini. Risiko untuk merokok kontrasepsi oral pengguna muda dari
usia 35 tahun sangat kecil. Risiko relatif kanker payudara meningkat, namun karena tidak
adanya faktor risiko kanker payudara, risiko relatif adalah sekitar 1,3 (30% kenaikan).

Konsumsi kopi juga dikaitkan dengan penyakit jantung koroner dan kafein tidak
transiently meningkatkan tekanan darah, namun, secara keseluruhan resiko, jika ada,
tampaknya rendah dan mungkin berhubungan dengan genetik makeup.44 diuretik thiazide
Meskipun dan -blockers (nonselektif tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik) dapat
meningkatkan kolesterol baik dan trigliserida oleh beberapa% 10 sampai 20%, dan efek ini
dapat merugikan, tidak ada bukti objektif dari wellcontrolled ada faktor resiko.

PENGOBATAN
Anginapektorisstabilexertional
Pedomannasional

saat

inimerekomendasikan

bahwa

semuapasienakan

diberikanberikutkecualikontraindikasiada:(a) aspirin(Kelas I, TingkatA), (b) -blocker

dengansebelumMI(Kelas I, TingkatA), (c) angiotensin-converting enzymeinhibitor(ACEI)
untuk pasien denganCADdan diabetes atau LV sistolik disfungsi (Kelas I, Tingkat A), (d)
LDLlowering terapi dengan CAD dan LDL> 130 mg / dL (Kelas I, A Level).
Target LDL <100 mg / dL, <70 mg / dL pada pasien dengan PJK dan beberapa faktor
risiko yang wajar) 27; (e) nitrogliserin sublingual atau langsung lega angina (Kelas I, Tingkat
B), (f) antagonis kalsium atau long-acting nitrat untuk mengurangi gejala ketika -blocker
kontraindikasi (Kelas I, Tingkat B), (g) antagonis kalsium atau longacting nitrat dalam
kombinasi dengan -blocker saat pengobatan awal dengan -blocker tidak berhasil (Kelas I,
Tingkat C), (h) kalsium antagonis atau long-acting nitrat yang direkomendasikan sebagai
pengganti untuk -blocker pengobatan awal jika dengan -blocker menyebabkan tidak dapat
diterima efek samping (Kelas I, A Level). Clopidogrel bisa diganti untuk ketika aspirin
kontraindikasi absolut (Kelas IIa, Tingkat B) dan long-acting antagonis kalsium
nondihydropyridine digunakan sebagai pengganti -blocker sebagai terapi awal (Kelas IIa,
Level B). ACEIs dianjurkan pada pasien dengan CAD atau penyakit pembuluh darah lainnya
(Kelas IIa, Tingkat B). Antagonis reseptor angiotensin tidak disebutkan dalam panduan ini
tetapi substitusi untuk intoleransi ACEI wajar. Intensitas rendah antikoagulasi dengan
warfarin, selain aspirin direkomendasikan, tapi pendarahan akan meningkat (Kelas IIb,
Tingkat B).
Terapi yang harus dihindari termasuk dipyridamole (Kelas III, Tingkat B) dan terapi
khelasi (Kelas III, Level B). Ranolazine tidak dibahas dalam pedoman ini karena dirilis
setelah mereka publikasi. Dalam pedoman kardiologi masyarakat Eropa, memiliki Kelas IIb,
tingkat rekomendasi B. Setelah menilai dan memanipulasi faktor risiko dapat berubah seperti

yang dibahas sebelumnya, intervensi berikutnya yang dapat dilakukan adalah lembaga
program olahraga secara teratur. Pelatihan mungkin dalam banyak pasien dengan angina dan
manfaat yang diamati meliputi penurunan denyut jantung dan tekanan darah sistolik, serta
peningkatan fraksi ejeksi dan durasi latihan. Meskipun mekanisme efek ini telah
diperdebatkan, membaik secara keseluruhan kardiovaskular dan Kondisi otot mungkin yang
paling penting. Peningkatan produksi oksida nitrat dan vasomotion koroner dapat
menjelaskan sebagian untuk efek menguntungkan dari latihan. Intensitas pengaruh latihan
pelatihan dan program lebih kuat memberikan yang lebih baik secara keseluruhan results.
Jelas, program latihan harus dilakukan dengan hati-hati dan secara bergradasi dengan
pengawasan yang memadai.
Kronis profilaksis terapi untuk pasien dengan lebih dari satu angina episode per hari
juga dapat dilembagakan dengan -adrenergik memblokir agen, dan dalam banyak kasus blocker mungkin lebih disukai karena kurang-sering dosis dan properti lainnya yang melekat
dalam -blokade (misalnya, efek kardioprotektif potensial, antiarrhythmic efek, kurangnya
toleransi, dan efek antihipertensi), serta mereka antianginal efek dan efek protektif
didokumentasikan dalam pasca-MI patients. Pasien yang terus merokok telah mengurangi
antianginal kemanjuran -blocker. Hal ini mungkin akibat dari peningkatan hepatik
metabolisme obat yang dieliminasi melalui rute in atau berkaitan dengan efek merokok
terhadap MVO2 dan oxygenation. Salah satu karakteristik yang relevan adalah durasi
berpengaruh pada dua kali lipat produk. -Blockers dengan lagi setengah-hidup (misalnya,
Nadolol) adalah lebih mungkin untuk mempengaruhi produk ganda untuk jangka waktu yang
lama dan memerlukan dosis yang lebih sedikit per hari. Pemilihan -blocker untuk angina
bersandar pada memilih dosis yang tepat untuk mencapai tujuan yang digariskan untuk
denyut jantung dan produk ganda, dan memilih agen yang baik ditoleransi oleh pasien
individu dan biaya. Penggunaan selektif dapat menggabungkan sifat tambahan tapi ini adalah
pertimbangan sekunder di Obat keseluruhan pemilihan produk. Paling mungkin untuk
merespon dengan baik Pasien untuk -blokade adalah mereka yang memiliki denyut jantung
istirahat yang tinggi dan mereka yang memiliki ambang anginal relatif tetap. Dengan kata
lain, mereka gejala muncul pada tingkat yang sama dari latihan atau beban kerja pada
konsisten dasar. Gejala muncul dengan beban kerja variabel menunjukkan fluktuasi suplai
oksigen miokard, mungkin karena arteri koroner vasomotion, dan pasien ini lebih cenderung
menanggapi antagonis saluran kalsium.
Terapi Nitrat harus menjadi langkah pertama dalam mengelola akut serangan untuk
pasien dengan angina stabil kronis jika serangan jarang (yaitu, beberapa kali per bulan) atau

untuk profilaksis gejala saat melakukan kegiatan yang dikenal dengan serangan endapan.
Secara umum, jika terjadi angina tidak lebih sering dari sekali setiap beberapa hari, maka
tablet nitrogliserin sublingual atau spray atau produk bukal mungkin cukup untuk
memungkinkan pasien untuk mempertahankan gaya hidup yang memadai. Untuk episode
angina "pertama-upaya" yang terjadi dalam mode diprediksi, nitrogliserin dapat digunakan
secara profilaksis dengan pasien mengambil 0,3 dan 0,4 mg sublingually sekitar 5 menit
sebelum diantisipasi waktu kegiatan. Semprot nitrogliserin mungkin berguna saat air liur
memadai diproduksi dengan cepat melarutkan nitrogliserin sublingual atau jika pasien
memiliki kesulitan membuka kontainer. Paling pasien memiliki respon yang berlangsung
sekitar 30 menit atau lebih, tapi ini tunduk pada variabilitas interindividual. Ketika angina
terjadi lebih sering dari sekali sehari, rejimen profilaksis kronis menggunakan - blocker
sebagai lini pertama terapi harus dipertimbangkan. Kronis terapi profilaksis dengan longacting bentuk nitrogliserin (oral atau transdermal), mononitrate dinitrate, 5-mononitrate, dan
pentaeritritol trinitrate mungkin efektif, namun, perkembangan toleransi adalah utama
membatasi langkah efektivitas lanjutan mereka. Karena long-acting nitrat yang tidak seefektif
-blocker dan tidak memiliki efek menguntungkan, monoterapi dengan nitrat tidak boleh
terapi lini pertama kecuali -blockers dan calcium channel blockers yang kontraindikasi atau
tidak ditoleransi. Seperti dijelaskan sebelumnya, memberikan interval bebas nitrat dari 8 jam
per hari atau lebih lama tampaknya menjadi pendekatan yang paling menjanjikan untuk
menjaga kemanjuran terapi nitrat kronis. Terakhir investigasi ke dalam mekanisme toleransi
nitrat telah ditunjukkan relawan yang normal bahwa pengobatan dengan mononitrate
mononitrate selama 7 hari mengakibatkan toleransi serta disfungsi endotel, yang dianggap
sebagai konsekuensi dari spesies oksigen reaktif yang dihasilkan selama bioactivation dari,
tinggi-potensi nitrates. Oral nitrat adalah rentan terhadap efek pertama-pass saturable;
akibatnya, dosis yang lebih besar dapat menghasilkan efek hemodinamik terukur dan titrasi
dosis harus didasarkan pada perubahan dalam ganda produk. Ada beberapa baik-terkontrol
studi yang membandingkan oral atau nitrat sublingual khasiat, dan pilihan di antara produkproduk harus didasarkan pada keakraban dengan persiapan, biaya, dan pasien penerimaan.
Kalsium antagonis saluran memiliki keuntungan potensial meningkatkan aliran darah
koroner melalui vasodilatasi arteri koroner serta penurunan MVO2 dan dapat digunakan
sebagai pengganti - blocker untuk terapi profilaksis kronis, namun, dalam kronik stabil
angina, perbandingan uji coba long-acting calcium channel blockers dengan -blocker tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam respon. Mereka adalah sebagai efektif
sebagai -blocker dan yang paling berguna pada pasien yang memiliki ambang batas variabel

untuk angina exertional. Kalsium antagonis dapat memberikan yang lebih baik oksigenasi
otot rangka, sehingga penurunan toleransi latihan kelelahan dan lebih baik. Selain itu, jika
kontraindikasi ada untuk -blocker terapi, antagonis kalsium dapat aman digunakan pada
banyak pasien. Para blocker kalsium yang tersedia channel tampaknya memiliki kemanjuran
yang serupa dalam pengelolaan stabil kronis angina. Perbedaan elektrofisiologi mereka,
perifer dan pusat efek hemodinamik, dan merugikan profil efek yang berguna dalam memilih
agen yang tepat. Pasien dengan kelainan konduksi dan moderat untuk disfungsi LV berat
(fraksi ejeksi <35%) tidak boleh diobati dengan verapamil, sedangkan amlodipine mungkin
aman digunakan dalam banyak pasien. Diltiazem memiliki efek signifikan pada node AV dan
dapat menghasilkan blok jantung pada pasien dengan sudah ada obat konduksi penyakit atau
ketika lain dengan efek pada konduksi, seperti digoksin atau -blocker, yang digunakan
secara bersamaan. Nifedipin dapat menyebabkan elevasi denyut jantung yang berlebihan,
terutama jika Pasien tidak menerima -blocker, dan ini dapat mengimbangi menguntungkan
efek yang telah di MVO2. Hiperplasia gingiva juga telah dilaporkan dengannifedipin, dan
beberapapihak berwenanggigimengatakan inidapat dilihatdi sebanyak20% daripasien
padanifedipin.
risikountuk

Kasus

kontrolstudi

MIdancancer.

Hubungan

adasedangkanrisikoMImungkinnyata
hubungan

dengan

dengankankertampaknyalemah

danterkaitdengan

denganMIbaru-baru

blockerdapatmengaktifkan

blockerkalsiummenunjukkanpeningkatan

ini.

sistemsaraf

jenisobat

Segera-release

simpatikdanpasien

yang

untuktidak
digunakandan

formulasikalsium

denganMIbaru

ataupenyakit

koroneryang signifikan, dapat menyebabkan iskemia. Efek inibelumditunjukkan untuklagiacting produk. Efekhemodinamikdariantagoniskalsiummelengkapi-blokade dan, akibatnya,
terapi

kombinasiyangrasional,

tetapi

Datapercobaan

klinistidak

mendukunggagasan

bahwakombinasi Terapiselalu lebiheffective. Meskipunrevaskularisasi(lihat di bawah)

tampaknya memberikanbaikgejalalegadan tingkatkelangsungan hidup lebih baik, acakbarubaru

ini

percobaanmenunjukkan

tidak

adakeuntungan

dariangioplastiatau

operasi

selamaterapi medispada pasiendengan penyakitarterikoroner stabil. Keberhasilan PCI dapat

didefinisikan sebagai angiografik Keberhasilan (Trombolisis Dalam Myocardial Infarction
[TIMI] 3 aliran dan <Stenosis sisa 20%), keberhasilan prosedural (kekurangan di rumah sakit
klinik komplikasi), dan keberhasilan klinis (anatomi dan prosedural sukses dengan nyeri
iskemik selama minimal 6 bulan). Dalam uji coba invasif dibandingkan konservatif strategi
(manajemen medis) dengan menggunakan PCI, kematian atau MI yang kurang sering di
beberapa, tapi tidak semua, trials. Sejumlah penelitian mendukung penggunaan glikoprotein
IIb / IIIa reseptor antagonis selain asam asetilsalisilat dan tak terpecah heparin atau rendah

berat molekul heparin, dan seperti yang dijelaskan sebelumnya, abciximab lebih unggul
tirofiban dalam hanya komparatif Penelitian available. Tingkat keberhasilan awal untuk
PTCA di stabil angina adalah ~ 80% sampai 90%, tetapi pasien beresiko lebih komplikasi
daripada mereka dengan angina stabil karena mendasari patofisiologi. Dalam hal nyeri dada
iskemik berkepanjangan dan EKG perubahan tak henti-hentinya dengan terapi nitrat atau
antagonis saluran kalsium, salah satu mungkin menganggap oklusi total pembuluh koroner
dan langkah-langkah harus diambil untuk memulihkan aliran darah dengan baik PCI atau
CABG.
Arteri koroner Bypass Grafting
Setelah pengenalan pengganti graft vena saphena untuk yang arteri koroner tersumbat
parah oleh Favorolo dan Garrett di 1967, CABG menjadi pendekatan diterima dan umum
digunakan untuk pengelolaan IHD. Tujuan dalam melakukan CABG adalah dua: (a) untuk
mengurangi jumlah serangan angina pektoris gejala tidak dikendalikan dengan manajemen
medis atau PCI dan meningkatkan gaya hidup pasien, dan (b) untuk mengurangi angka
kematian yang berhubungan dengan penyakit arteri koroner. Bedah efektif dalam
memberikan nyeri bantuan dalam jumlah besar pasien, dengan sekitar 70% sampai 95%
menjadi bebas rasa sakit pada 1 tahun dan 46% sampai 55% menjadi bebas rasa sakit pada 5
tahun.
Ini lebih baik dibandingkan dengan manajemen medis, dengan yang hanya sekitar
30% bebas dari gejala di 5 tahun. Mortalitas pada 10 tahun dari studi yang dipublikasikan
terbesar adalah 26,4% dengan CABG dan 30,5% dengan manajemen medis (P = 0,03) tetapi
ada perbedaan yang signifikan berdasarkan analisis subkelompok (misalnya, penyakit utama
kiri vs satu-penyakit pembuluh tanpa lesi proksimal LAD) . Kedua tujuan dipenuhi pada
pasien tertentu dan dibahas dalam tiga besar, terkendali dengan baik uji coba operasi bypass.
Ketiga studi, Veteran Administration, Eropa Studi Bedah Koperasi, dan CASS, tidak secara
langsung sebanding karena inklusi dan eksklusi kriteria untuk masuk ke ruang masingmasing yang berbeda dan pasien yang diikuti selama periode waktu yang berbeda. Mereka
memiliki juga dikritik karena tidak mewakili populasi yang mungkin menjadi kandidat untuk
operasi, perempuan kurang atau terlambat-tengah umur atau pasien usia lanjut, dan untuk
crossover pasien medis berhasil kelompok bedah. Sebuah perubahan besar dalam praktek
medis yang mempengaruhi penafsiran studi ini lebih tua adalah umum Prosedur penempatan
stent pada saat angioplasty. Ada sekitar 20 jenis stent yang tersedia dan penggunaannya
dikaitkan dengan diameter luminal besar setelah angioplasti, reocclusions akut lebih sedikit

dan restenosis kurang setelah penempatan stent. Akibatnya, validitas generalisasi hasil dari
studi ini ke rutinitas Praktek telah dipertanyakan, namun studi ini berguna untuk memberikan
dasar untuk keputusan mengenai operasi. Saya kelas rekomendasi saat ini untuk CABG pada
pasien angina asimtomatik atau ringan termasuk signifikan (> 50%) meninggalkan stenosis
arteri koroner utama, meninggalkan main setara ( 70% stenosis dari LAD proksimal dan
proksimal kiri sirkumfleksa arteri), dan tiga-penyakit pembuluh, terutama pada pasien dengan
fraksi ejeksi LV <0.50.71 Kelas IIa rekomendasi untuk CABG adalah stenosis LAD
proksimal dengan penyakit satu atau dua-kapal dan kelas IIb rekomendasi untuk satu atau
dua-penyakit pembuluh tidak melibatkan LAD proksimal. Dalam stabil, kelas angina
rekomendasi I adalah sama seperti untuk angina ringan dengan penambahan sebagai berikut:
satu-atau dua-penyakit pembuluh tanpa stenosis LAD signifikan proksimal, tetapi dengan
area besar miokardium layak dan berisiko tinggi kriteria dalam pengujian noninvasif, angina
menonaktifkan meskipun medis maksimal Terapi, ketika operasi dapat dilakukan dengan
risiko yang dapat diterima. Kelas Rekomendasi IIb di angina stabil termasuk stenosis LAD
proksimaldengan satu-penyakit pembuluh dan satu-atau dua-penyakit pembuluh tanpa
signifikan stenosis LAD proksimal tetapi dengan luas moderat layak miokardium dan iskemia
pada pengujian noninvasif. Indikasi untuk CABG di angina tidak stabil / non-ST-segmen
elevasi miokard infark yang dijelaskan sebelumnya. Dalam ST-segmen MI, CABG adalah
diindikasikan untuk iskemia berlangsung / infark tidak responsif terhadap maksimal Terapi
medis (kelas IIb). Pada pasien dengan CABG fungsi LV miskin diindikasikan untuk hal yang
sama indikasi seperti pada angina ringan untuk kelas I. Kelas IIa rekomendasi termasuk
miskin fungsi LV dengan noncontracting signifikan layak,, revascularizable miokardium
tanpa ada tersebut anatomi pola (misalnya, penyakit utama kiri). CABG berguna pada pasien
dengan mengancam kehidupan aritmia ventrikel di hadapan kiri Penyakit utama, tigapenyakit pembuluh (kelas I) dan di bypassable satu atau dua-penyakit pembuluh
menyebabkan mengancam jiwa aritmia ventrikel dan LAD penyakit proksimal dengan satuatau dua-penyakit pembuluh (kelas IIa). CABG juga dapat digunakan untuk pasien yang telah
gagal PTCA jika ada sedang berlangsung iskemia atau oklusi diancam dengan miokardium
signifikan beresiko dan pada pasien dengan kompromi hemodinamik (kelas I). Kelas IIa
rekomendasi untuk gagal PTCA termasuk asing tubuh dalam posisi anatomi penting dan
kompromi hemodinamik pada pasien dengan gangguan dari sistem koagulasi dan tanpa
sebelumnya sternotomy. CABG dapat diulang pada pasien dengan sebelumnya CABG jika
menonaktifkan angina ada meskipun noninvasif maksimal Terapi (kelas I) dan jika area besar
miokardium terancam dan subtended oleh pembuluh distal bypassable (kelas IIa).

Kebutuhan nitrat dan -blocker jelas berkurang dengan pembedahan, dengan hanya 30% dari
pasien yang memerlukan CABG obat kronis, sedangkan 70% dari rekan-rekan medis mereka
menerima obat angina pektoris. CASS menunjukkan bahwa status pekerjaan setelah operasi
itu lebih tergantung pada status pretreatment dibandingkan efek yang disebabkan oleh
pengobatan lengan, dan bahwa sekitar 70% dari pasien yang dipekerjakan sebelum dan
setelah operasi. Terakhir ikutan analisis studi ini menunjukkan bahwa pasien yang menderita
diabetes atau penyakit pembuluh darah perifer, yang Afrika Amerika, atau yang terus
merokok memiliki resiko tinggi untuk acara CAD, dan penderita diabetes, khususnya, lebih
cenderung memiliki baik hasilnya dengan CABG dari PTCA.56, 73,74 Manfaat keseluruhan
dicatat setelah CABG mirip pada pria dan wanita, dan pasien lansia tampaknya memiliki
hasil yang sama dengan pasien yang lebih muda. Operative kematian dilaporkan berkisar
antara 1% sampai 3% dan terkait dengan jumlah kapal yang terlibat dan ventrikel
preoperative fungsi. Pasien di CASS dengan satu, dua-, tiga atau kapal- Penyakit memiliki
kematian operasi sebesar 1,4%, 2,1%, dan 2,8%, masing-masing. Hubungan dengan fraksi
ejeksi ventrikel kiri mengikuti mirip dengan tren fraksi ejeksi lebih besar dari 50%, 20%
untuk 40%, dan kurang dari 20% memiliki tingkat kematian operatif dari 1,9%, 4,4%, dan
6,7%, masing-masing. Perioperatif infark rata-rata 5% tergantung pada kepekaan metode
untuk penilaian, dan terjadinya infark mengurangi kelangsungan hidup jangka panjang.
Neurologis Disfungsi relatif umum pasca operasi CABG pada pasien (~ 6%), tapi banyak dari
defisit secara klinis signifikan dan menyelesaikan dengan waktu. Kerusakan otak yang fatal
terjadi pada 0,3% sampai 0,7%, stroke di cacat sekitar 5%, dan 25% optalmologis, tetapi
hanya3% memiliki cacat bidang klinis jelas. Peripheral saraf lesi (12%) dan plexopathy
brakialis (7%) juga dilaporkan terjadi. Komplikasi lainnya termasuk perikarditis konstriktif
(0,2%), selulitisdi lokasi graft vena, dan infeksi mediastinal (1% sampai 4%).
Patensi graft mempengaruhi keberhasilan untuk mengontrol gejala, dan kelangsungan hidup
dan mekanisme untuk oklusi graft dini mungkin berbeda dari yang berhubungan dengan
penutupan akhir. Oklusi dini adalah berkaitan dengan adhesi platelet dan agregasi sedangkan
oklusi akhir mungkin berhubungan dengan proliferasi endotel dan perkembangan
aterosklerosis.
Patensi cangkok awal setelah CABG yang dilaporkan berkisar dari 88% menjadi 97%
dalam setidaknya satu graft dan 58% sampai 81% di semua cangkok pada 1 tahun. Jangka
panjang patensi berdasarkan Montreal CASS Jantung Pengalaman Institute menunjukkan
bahwa 60% sampai 67% dari semua cangkok tetap paten pada 5 sampai 11 tahun. Terapi
antiplatelet telah dibuktikan untuk meningkatkan tingkat patensi awal dan akhir dan mungkin

harus dapat digunakan pada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi. Aspirin dengan
atau tanpa agen antiplatelet lainnya (clopidogrel) mengurangi akhir pengembangan venakorupsi oklusi. Penutupan akhir graft terkait ke tingkat lipid tinggi dan perkembangan
aterosklerosis pada dicangkokkan kapal serta sirkulasi asli. Peningkatan yang sangatlowdensity lipoprotein, LDL, dan apolipoprotein B LDL berkorelasi dengan perkembangan
penyakit dan penutupan graft. Penurun lipid agresif dapatmenstabilkan perkembangan CAD
dan dapat menyebabkan regresi dalam memilih segmen arteri koroner dalam CABG berikut
pasien. Penghentian merokok merupakan pra operasi dan pasca operasi penting.
Tujuan serta dalam pengelolaan faktor-faktor risiko koroner (Misalnya, hipertensi)
dan lembaga latihan, diawasi setiap hari. Program cangkok internal arteri payudara harus
digunakan untuk revascularizing sistem arteri kiri anterior descending ketika karena mungkin
untuk kelangsungan hidup korupsi yang lebih baik dan hasil klinis.Penyakit jantung katup
dapat hidup berdampingan dengan penyakit jantung koroner, meskipun hal ini relatif jarang
dengan penyakit katup rematik, biasanya katup mitral, dan lebih umum dengan stenosis aorta
dan regurgitasi. Angina dapat terjadi pada 35% sampai 65% dari pasien dengan
aorta stenosis atau regurgitasi, dan jika parah, mungkin menjadi penyebab angina tanpa
adanya penyakit arteri koroner. Pasien yang dievaluasi untuk CABG mungkin juga harus
dievaluasi untuk katup penyakit untuk menentukan apakah penggantian katup perlu dilakukan
bersama dengan bypass grafting.
Percutaneous transluminal
Koroner Angioplasty
Sejak pengenalan ke kardiologi klinis PTCA oleh Gruentzig pada tahun 1977,
prosedur ini telah memperoleh penerimaan yang cepat sebagai aman dan cara yang efektif
untuk mengelola penyakit arteri koroner. Diperkirakan bahwa lebih dari 750.000 PCI
prosedur yang dilakukan setiap tahun ini negara dan 525.000 dari mereka adalah PTCA. Yang
diusulkan mekanisme stenosis berkurang dengan PTCA meliputi (a) kompresi dan
redistribusi dari plak aterosklerotik, (b) embolisasi isi plak; (C) pembentukan aneurisma, dan
(d) gangguan plak dan arteri dinding dengan distorsi dan robeknya intima dan media, yang
mengarah ke penggundulan adhesi, trombosit dan endotelium agregasi, pembentukan
trombus, dan proliferasi otot polos.Dari mekanisme ini, yang terakhir dirasakan menjadi yang
paling penting, namun yang lain dapat berkontribusi untuk pembukaan lesi dalam beberapa
situasi.Indikasi untuk PTCA telah disediakan oleh American College of Cardiology /
American Heart Association (ACC / AHA) dan sekarang rentang penyakit tunggal atau
multivessel, serta asimptomatik dan gejala pasien. Selain menyediakan rekomendasi untuk

jenis pasien yang sesuai untuk PTCA, pedoman ini juga memberikan rekomendasi untuk
volumeprosedur, penggunaan USG intravaskular, dan operasi cadangan saat PTCA sedang
dipertimbangkan.
PTCA umumnya tidak berguna jika hanya sebagian kecil daerah dari miokardium
layak beresiko, atau ketika iskemia tidak dapat ditunjukkan, borderline (<50%) atau stenosis
lesi yang sulit untuk melebarkan hadir, atau pasien berada di berisiko tinggi untuk morbiditas
dan mortalitas atau keduanya (misalnya, meninggalkan utama atau Penyakit setara atau tigapenyakit pembuluh. Penilaian hasil dengan PCI dapat didasarkan pada beberapa angiografik,
prosedural, dan hasil klinis, seperti yang dibahas sebelumnya.Keberhasilan PCI tergantung
pada pengalaman operator (Volume tinggi, hasil yang lebih baik), pada faktor rumit untuk
pasien (termasuk jumlah kapal yang akan membesar), dan kemajuan teknis dalam peralatan
yang digunakan (misalnya, steerable dan lowprofile kateter). Tingkat keberhasilan untuk akut
pembukaan rumit lesi pulmonalis berkisar antara 96% sampai 99% dengan gabungan balon /
perangkat pendekatan / farmakologis di tangan yang berpengalaman, dan angina menurun
atau dihilangkan pada sekitar 80% kasus. Tingkat keberhasilan lesi benar-benar tersumbat
agak kurang (~ 65%). Kematian pada 1 tahun adalah 1% untuk single-penyakit pembuluh dan
2,5% untuk multivessel keterlibatan, mencerminkan prognosis yang baik terkait dengan
derajat penyakit arteri koroner. Pada 10 tahun, kelangsungan hidup 95% untuk single-kapal
penyakit dan 81% untuk multivessel disease. Kebanyakan pasien tetap acara bebas (tidak ada
kematian, MI, atau CABG) untuk diperpanjang periode. Gejala status, yang diukur dengan
Jantung New York Asosiasi klasifikasi, ditingkatkan pada banyak pasien. Restenosis dicatat
dalam 32% sampai 40% setelah angioplasti balon pada 6 bulan, dan setengah dari pasien
akan memiliki gejala yang berhubungan dengan restenosis. Beberapa kejadian akhir
restenotik terjadi, namun kebanyakan terjadi restenosisdalam 6 bulan pertama. Anatomi
faktor yang memprediksi restenosis termasuk lesi> 20 mm panjang, tortuositas berlebihan
segmen

proksimal,

segmen

yang

sangat

angulated

(>

90

),

total

oklusi> 3 bulan dan dan / atau menjembatani jaminan, ketidakmampuan untuk melindungi
cabang samping utama, dan merosot cangkok vena dengan lesi gembur. Faktor klinis yang
memprediksi hasil buruk termasuk diabetes usia, lanjut, jenis kelamin perempuan, angina
tidak stabil, gagal jantung dan multivessel penyakit. Sebuah empat variabel sistem penilaian
yang memprediksikolaps kardiovaskuler untuk gagal PTCA meliputi persentase miokardium
berisiko (misalnya, layak miokardium> 50% pada risiko dan LV fraksi ejeksi <25%),
preangioplasty persen stenosis diameter, multivessel CAD, dan penyakit menyebar di segmen
melebar atau tinggi miokard bahaya score. Strut ketebalan pengaruh stent restenosis juga dan

struts

tebal

berhubungan

dengan

angiografik

dan

klinis

restenosis.

Tingkat komplikasi secara keseluruhan berkisar antara 2% sampai 21%, tergantung pada
oklusi type.77 lesi koroner, diseksi, atau kejang terjadi pada 4% sampai 8% dari pasien,
sedangkan ST-segmen elevasi MI terjadi pada 1,6% sampai 4,8% .65 angina berkepanjangan
dan takikardi ventrikel atau fibrilasi terjadi pada 6,9% dan 2,3%, masing-masing. Inhospital
mortalitas berkisar dari 0,7% menjadi 2,5% secara keseluruhan, dan berisiko tinggi acara
untuk kematian termasuk aritmia ventrikel dan miokard infark. Frekuensi CABG mendesak
karena komplikasi berkisar dari 0,4% menjadi 5,8%.
Terapi antiplatelet dengan asetilsalisilat Asam 80-325 mg / hari diberikan minimal 2
jam sebelum angioplasti saat ini direkomendasikan. Jika pasien sensitif terhadap asetilsalisilat
acid, clopidogrel atau Ticlopidine alternatif diterima. Paling pusat sekarang menggunakan
clopidogrel karena efek samping dan waktu lama untuk onset untuk Ticlopidine. Dalam
elektif pengaturan, clopidogrel harus dimulai setidaknya 72 jam sebelum prosedur untuk
memungkinkan efek antiplatelet maksimal. Atau, dosis loading clopidogrel (300 sampai 600
mg) atau Ticlopidine (500 mg) dapat diberikan untuk mencapai effect.79 antiplatelet lebih
cepat The kombinasi asam asetilsalisilat ditambah clopidogrel saat ini direkomendasikan
untuk pasien yang menjalani angioplasty dan stenting, dan kombinasi ini lebih aman dan
superior terhadap terapi antiplatelet ditambah antikoagulasi dengan warfarin. Tindak hingga 4
tahun dari yang Isar (stenting Intracoronary dan Aturan pengobatan antitrombotik) trial
menunjukkan bahwa manfaat dari terapi antiplatelet gabungan jelas setelah 30 hari
dipertahankan setelah 4 years.81 Aspirin adalah tidak lengkap inhibitor agregasi platelet,
kombinasi terapi asam asetilsalisilat ditambah glikoprotein (GP) IIb / IIIa antagonis reseptor
untuk PCI menunjukkan pengurangan risiko relatif dari 37,5% untuk kematian dan nonfatal
MI pada 30 hari, mendukung GP IIb / IIIa antagonis reseptor atas plasebo (Tarif absolut dari
5,5% vs 8,9% berdasarkan uji PCI. Pasien berisiko tinggi dan mereka memiliki stent
ditempatkan paling mungkin memperoleh manfaat dari GP IIb / IIIa penggunaan antagonis
reseptor. Pasien menyajikan dengan biomarker jantung tinggi juga lebih mungkin
untukmenerima manfaat dari GP IIb / IIIa antagonis reseptor dibandingkan pasien dengan
tingkat normal biomarkers. Selama PTCA pasien biasanya heparinized untuk mencegah
langsung thrombus formasi di situs cedera arteri koroner dan guidewires dan kateter,
antikoagulan dilanjutkan sampai 24 jam. Intensitas antikoagulan dipantau menggunakan
diaktifkan waktu pembekuan dan kisaran yang ditargetkan untuk waktu pembekuan
diaktifkan adalah 250 sampai 300 detik (HemoTec perangkat) dalam ketiadaan GP IIb / IIIa
antagonis reseptor use. Ketika GP IIb / IIIa antagonis reseptor tidak digunakan, heparin tak

terpecah diberikan sebagai bolus IV dari 70 sampai 100 unit internasional / kg untuk
mencapai target waktu pembekuan diaktifkan dari 200detik. Dosis pemuatan diturunkan
menjadi 50 sampai 70 unit internasional / kg saat GP IIb / IIIa antagonis reseptor diberikan.
Target diaktifkan waktu pembekuan untuk eptifibatide dan tirofiban adalah <300 detik selama
angioplasti, pasca-prosedur infus heparin tak terpecah tidakdianjurkan selama GP IIb / IIIa
terapi antagonis reseptor. Mekanisme yang menghasilkan restenosis termasuk lumen karena
kehilangan akut untuk "Mundur," pembentukan mural trombosis, dan otot polos proliferasi
sel dengan sintesis ekstraseluler matrix. Pendekatan untuk mencegah restenosis dapat
ditujukan untuk mengubah mekanisme yang mendasari mundur dan hilangnya diameter
luminal dapat dikurangi dengan penggunaan stent penempatan, namun, ini efek yang
menguntungkan ini diimbangi oleh peningkatan jumlah komplikasi vaskular. Cracking plak
mengarah keparah kerusakan pada dinding arteri, paparan kolagen, dan disfungsi endotel.
Faktor-faktor mempromosikan mural trombi, dan kecenderungan untuk pembentukan
trombus berhubungan, sebagian, untuk komposisi dari plak serta kedalaman cedera.
Kombinasi terapi dengan asam asetilsalisilat, heparin dan IIb / IIIa GP antagonis reseptor
dianjurkan untuk meminimalkan oklusi akut dan berbagai klinis uji dokumen khasiat ini
Bivalirudin yang merupakan inhibitor trombin spesifik dan reversibel langsung
yangdiindikasikan untuk digunakan sebagai antikoagulan pada pasien dengan angina tidak
stabilmenjalani PTCA. Bivalirudin sebanding dengan heparin dalam mencegah trombosis dan
mungkin terkait dengan kurang bleeding.Iternatif untuk PTCA termasuk atherectomy koroner
directional (DCA), excimer laser, atherectomy rotasi (rotablator), dan intracoronary stent,
atau beberapa kombinasi dari interventions. Berdasarkan uji acak, DCA menghasilkan lumen
awal yang lebih besar diameter tetapi hasil di tingkat yang lebih tinggi pasca-prosedur
komplikasi,seperti non-Q-wave MI dan kematian, dan lebih mahal.Akibatnya, PTCA
dianggap unggul DCA untuk sebagian pasien. Tissue debulking dengan DCA berguna untuk
di-stent restenosis, terutama untuk pasien diabetes. Penggunaan abciximab mungkin
meningkatkan ini results. Excimer Laser angioplasti diikuti oleh balon angioplasty atau
atherectomy rotasi memberikan manfaat tidak ada tambahan untuk balon angioplasty saja.
Ketika terapi medis, PTCA, dan CABG telah dibandingkan, pasien berisiko rendah
dengan single-penyakit pembuluh arteri koroner dan fungsi ventrikel kiri yang normal
memiliki pengentasan besar gejala dengan PTCA dibandingkan dengan pengobatan medis,
tingkat kematian dan tingkat infark miokard tidak berubah. Dalam pasien berisiko tinggi
(risiko didefinisikan oleh keparahan iskemia, jumlah kapal yang sakit, dan adanya disfungsi
ventrikel kiri), peningkatan kelangsungan hidup lebih besar dibandingkan dengan CABG

dengan terapi medis. Dalam moderat pasien berisiko penyakit arteri koroner multivessel
(sebagian besar memiliki twovessel penyakit dan fungsi ventrikel kiri yang normal), PTCA
dan CABG menghasilkan tingkat kematian yang setara dan tingkat miokard infark.
Pengembangan obat-eluting stent telah mengubah alam Tentu saja trombosis stent jika
dibandingkan dengan bare-metal stent yang telah ada untuk jangka waktu yang lama. Saat ini
ada dua jenis obat-eluting stent yang tersedia: (sirolimus (Cypher) dan paclitaxel (Taxus).
Segera setelah pengenalan bare-metal stent, itu menjadi jelas bahwa trombosis stent awal (
30 hari) adalah jarang namun serius komplikasi therapy. Trombosis stent adalah komplikasi
yang jarang namun parah dari kedua bare-metal stent dan obat-eluting stent tetapi tidak ada
perbedaan yang jelas dalam keseluruhan trombosis stent frekuensi di 4 tahun ikutan, tapi
waktuentu saja tampaknya berbeda. Meskipun ada numerik relatif kelebihan trombosis stent
terlambat setelah obat-eluting stent implantasi, tidak ada perbedaan dalam kematian atau
kematian dan infark telah diamati. Target revaskularisasi lesi diperlukan kurang sering
denganobat-eluting stent dibandingkan dengan stent bare-metal. Implantasi obat-eluting stent
di luar indikasi yang disetujui mungkin terkait dengan terjadinya trombosis stent terlambat.
Jangka panjang ikutan dengan himpunan bagian yang lebih besar dari pasien (misalnya,
jumlah lesi, jenis dan lokasi, dan komorbiditas pasien) diperlukan untuk memahami masalah
ini dan evolusi platform baru untuk pemberian obat akan kemungkinan mengubah sejarah
alam obat-eluting stent trombosis. A pertimbangan yang sangat penting adalah penggunaan
kombinasi antiplatelet terapi (aspirin + clopidogrel) selama minimal 1 implantasi tahun
berikutnya. 96 Pasien yang hyporesponsive terhadap clopidogrel mungkin diobati dengan 150
mg / hari daripada 75 mg/day.

Terapi farmakologis
Secara historis, sekitar 30% dari gejala sindrom anginal memiliki menanggapi
terlepas dari terapi dilembagakan. Pengamatan ini berasal dari dua masalah yang melekat
dalam uji klinis yang dilakukan untuk menilai keberhasilan dari setiap terapi untuk angina:
(a) uji coba yang memadai desain menggabungkan kontrol yang tepat dan periode washout,
dan (B) penilaian efek pengobatan dengan menggunakan langkah-langkah tujuan efikasi,
termasuk peningkatan kinerja olahraga, beristirahat dan rawat jalan EKG peningkatan
perubahan iskemik, atau tujuan tes lainnyauntuk menangani aspek-aspek lain dari fungsi
miokard atau metabolisme. Penggunaan frekuensi nyeri episode dan konsumsi nitrogliserin
adalah subyektif, dan menggunakan mereka sebagai ukuran tunggal keberhasilan harus

dihindari. Penilaian obyektif menggunakan ETT telah menunjukkan bahwa plasebo tidak
memberikan perbaikan pada pasien dengan angina exertional, substantiating ini sebagai
sarana yang sah untuk menilai keberhasilan. Penurunan denyut jantung, penurunan
kontraktilitas, dan sedikit sampai sedang penurunan tekanan darah dengan -adrenergik
antagonisme reseptor mengurangi MVO2. Jenis reseptor dominan dalam hati adalah 1reseptor, dan blokade kompetitif meminimalkan pengaruh endogen katekolamin pada
keadaan chronotropic dan inotropik dari miokardium. Ini efek menguntungkan dapat diatasi
dengan beberapa derajat dengan volume ventrikel meningkat dan waktu ejeksi dilihat dengan
-blokade, namun, efek keseluruhan dari -blocker pada pasien dengan Upaya-induced
angina adalah pengurangan kebutuhan oksigen.-blocker tidak meningkatkan suplai oksigen,
dan di beberapa contoh, terlindung -adrenergik stimulasi setelah penggunaan -blocker
dapat menyebabkan vasokonstriksi koroner. Untuk pasien dengan angina stabil kronis
exertional, -blocker meningkatkan gejalasekitar 80% dari ukuran waktu dan tujuan
kemanjuran menunjukkan durasi latihan ditingkatkan dan keterlambatan waktu di yang STsegmen perubahan dan gejala awal atau membatasi terjadi. - Blocker tidak mengubah
tingkat produk-tekanan (produk ganda) untuk latihan maksimal, sehingga substantiating
penurunan permintaan lebih dibandingkan pasokan ditingkatkan sebagai konsekuensi utama
dari tindakan mereka. Refleks takikardia dari terapi nitrat dapat tumpul dengan -blocker
terapi, membuat kombinasi umum dan berguna. Meskipun - blokade dapat menurunkan
kapasitas latihan pada orang sehat atau pasien dengan hipertensi, itu memungkinkan pasien
angina sebelumnya dibatasi oleh gejala untuk melakukan latihan lebih banyak dan pada
akhirnya meningkatkan kinerja kardiovaskular secara keseluruhan melalui efek pelatihan.
Kandidat ideal untuk -blockers termasuk pasien yang secara fisik Kegiatan menonjol dalam
serangan angina pektoris mereka, mereka yang memiliki hidup berdampingan hipertensi,
mereka yang memiliki riwayat supraventrikuler aritmia atau kirim-MI angina, dan mereka
yang memiliki komponen kecemasan terkait dengan angina.3 -blocker juga dapat digunakan
dengan aman diangina dan gagal jantung.Farmakokinetik yang bersangkutan untuk -blocker
termasuk paruh dan rute eliminasi. Obat dengan lagi intermediatte saving perlu dosis lebih
jarang daripada obat dengan lebih pendek setengah-hidup, namun, perbedaan ada antara
intermediatte saving dandurasi tindakan untuk beberapa -blockers (misalnya, metoprolol),
yang mungkin mencerminkan pelemahan dari sistem saraf pusat-dimediasi efek pada sistem
simpatik, serta dampak langsung dari hal ini kategori di denyut jantung dan kontraktilitas.
Ginjal dan hati disfungsi dapat mempengaruhi disposisi dari -blocker, tetapi agen dosis
untuk efek, baik hemodinamik atau gejala, dan rute eliminasi bukanlah pertimbangan utama

dalam pemilihan obat.Pedoman untuk penggunaan -blocker dalam mengobati angina

meliputi Tujuan menurunkan denyut jantung istirahat untuk 50 sampai 60 denyut per menit
dan membatasi tingkat latihan jantung maksimal untuk sekitar 100 denyut per menit atau
kurang. Ini juga telah menyarankan bahwa olahraga denyut jantung sebaiknya tidak lebih dari
sekitar 20 denyut per menit atau 10% kenaikan selama beristirahat denyut jantung dengan
latihan sederhana. Karena - blokade yang kompetitif dan beredar konsentrasi katekolamin
bervariasi tergantung pada intensitas latihan dan faktor lainnya, dan Nada kolinergik mungkin
penting dalam mengontrol detak jantung dalam beberapa pasien, pedoman ini bersifat umum.
Efek ini umumnya dosis dan konsentrasi plasma yang terkait, dan untuk propranolol,
konsentrasi plasma dari 30 ng / mL yang diperlukan untuk pengurangan 25% frekuensi
anginal. Dosis awal -blocker harus di bawah akhir rentang dosis biasa dan dititrasi dengan
respon seperti yang ditunjukkan di atas.Meskipun ada sedikit bukti yang menunjukkan
superioritas setiap -blocker, durasi -blokade tergantung sebagian pada halflife tersebut agen
yang digunakan, dan agen dengan panjang setengah-hidup dapat diobati kurang sering. Dari
catatan, propanolol dapat dosis dua kali sehari di kebanyakan pasien dengan angina dan
kemanjuran yang sama dengan yang terlihat dengan lebih sering dosis. Properti tambahan
dari membran menstabilkan aktivitas tidak relevan dalam pengobatan angina, dan intrinsik
aktivitas simpatomimetik tampaknya merugikan dalam istirahat atau berat angina karena
penurunan denyut jantung bisa diperkecil, sehingga membatasi penurunan MVO2.
Cardioselective -blocker dapat digunakan pada beberapa pasien untuk meminimalkan efek
samping seperti bronkospasme pada asma, klaudikasio intermiten, dan disfungsi seksual.
Kesalahpahaman yang umum adalah bahwa -blockers tidak ditoleransi dengan baik pada
penyakit arteri perifer tetapi, pada kenyataannya, penggunaannya adalah terkait dengan
penurunan kematian dan meningkatkan kualitas hidup.
Perlu diingat bahwa cardioselectivity adalah properti relatif dan penggunaan dosis
yang lebih besar (misalnya, metoprolol 200 mg / hari) dikaitkan dengan hilangnya
selektivitas dan dengan efek samping. Pasca-akut-MI pasien dengan angina adalah kandidat
yang sangat baik untuk -blokade, baik karena gejala angina dapat diobati dan risiko pascaMI reinfarction berkurang, dan karena kematian telah dibuktikan dengan timolol,
propranolol, metoprolol danGabungan (nonselektif) dan -blokade dengan labetalol mungkin
berguna pada beberapa pasien dengan cadangan LV marjinal, dan lebih sedikit merusak efek
pada aliran darah koroner terlihat jika dibandingkan dengan lainnya -blocker.
Perpanjangan efek farmakologis adalah alasan yang mendasari banyak efek samping dilihat
dengan -blokade. Hipotensi, dekompensasi gagal jantung, bradikardia dan blok jantung,

bronkospasme, dan metabolisme glukosa diubah secara langsung berhubungan dengan adrenoreseptor antagonisme. Pasien dengan ventrikel kiri yang sudah ada sebelumnya
sistolik dan gagal jantung dekompensasi dan penggunaan lainnya agen inotropik negatif yang
paling rentan untuk mengembangkan jantung terbuka kegagalan, dan tidak adanya ini, gagal
jantung jarang (kurang dari 5%). Obat lain yang menekan konduksi adalah aditif untuk blokade, dan penyakit sistem konduksi intrinsik predisposes yang pasien untuk kelainan
konduksi. Metabolisme glukosa yang diubah paling mungkin untuk dilihat dalam insulindependent diabetes, dan -blokade mengaburkan gejala hipoglikemia kecuali untuk
berkeringat. -Blocker juga dapat memperburuk kelainan lipid yang terlihat pada pasien
dengan diabetes, namun, perubahan ini terkait dosis, lebih sama dengan lipid dasar normal
daripada dislipidemia, dan mungkinjangka pendek signifikansi saja. Salah satu alasan lebih
umum untuk penghentian -blocker terapi berhubungan dengan saraf pusat.
Sistem efek samping dari kelelahan, malaise, dan depresi. Kesadaran perubahan yang
terlihat dengan -blocker biasanya minimal dan sebanding dengan kategori lain dari obat
berdasarkan penelitian yang dilakukan pada hypertension. Tiba-tiba penarikan -blocker
terapi pada pasien dengan angina memiliki telah dikaitkan dengan keparahan meningkat dan
jumlah episode nyeri dan miokard infark. Mekanisme efek ini tidak diketahui tetapi mungkin
berhubungan dengan sensitivitas reseptor meningkat atau penyakitperkembangan selama
terapi, yang menjadi jelas setelah penghentian -blokade. Dalam hal apapun, lonjong dari blocker. Terapi selama sekitar 2 hari harus meminimalkan risiko penarikan Reaksi bagi pasien
yang sedang terapi dihentikan. -adrenoreseptor blokade efektif dalam exertional kronis
angina sebagai monoterapi dan dalam kombinasi dengan nitrat dan / atau kalsium antagonis
channel. -Blockers harus menjadi lini pertama obat angina kronis yang membutuhkan terapi
pemeliharaan hariankarena -blocker yang lebih efektif dalam mengurangi episode diam
iskemia, mengurangi puncak pagi aktivitas iskemik, dan meningkatkan kematian setelah Qgelombang MI dibandingkan nitrat atau kalsium channel blockers. Jika -blocker tidak efektif
atau tidak ditoleransi, maka monoterapi dengan blocker saluran kalsium atau terapi
kombinasi jika monoterapi tidak efektif dapat dilembagakan.
Pasien dengan angina berat, angina istirahat, atau angina varian (Yaitu, komponen
kejang arteri koroner) mungkin lebih baik diobati dengan calcium channel blockers atau longacting nitrat.Nitrogliserin memiliki peran yang terdokumentasi dengan baik dalam
pengentasan akut serangan angina pektoris bila digunakan sebagai cepat diserap dan tersedia
persiapan oleh rute oral dan intravena. Sublingual, produk bukal, atau semprot adalah produk
pilihan untuk indikasi ini. Pencegahan gejala mungkin dilakukan dengan menggunakan

profilaksis produk oral atau transdermal. Namun, kekhawatiran baru-baru ini telah
menyatakan selama jangka panjang keberhasilan dari banyak persiapan dan pengembangan
tolerance. Nitrat memiliki mekanisme potensial beberapa tindakan, dan untuk diberikan
pasien tidak selalu jelas mana yang paling penting. Secara umum, tindakan utama yang
tampaknya tidak langsung dimediasi melalui pengurangan kebutuhan oksigen miokard
sekunder untuk venodilation dan arteri-arteriol dilatasi, yang mengarah ke pengurangan stres
dinding dari volume ventrikel berkurang dan tekanan. Venodilation sistemik juga
mempromosikan aliran meningkat menjadi dalam miokard otot dengan mengurangi gradien
antara intraventriculartekanan dan koroner arteriolar (R2) tekanan. Langsung tindakan pada
sirkulasi koroner meliputi pelebaran besar dan kecil arteri koroner intramural, dilatasi
agunan, koroner arteri stenosis dilatasi, penghapusan nada normal pada pembuluh
menyempit, dan bantuan dari kejang, tindakan ini terjadi bahkan jika endotelium adalah
gundul atau disfungsional. Kemungkinan bahwa tergantung pada mendasari patofisiologi,
mekanisme yang berbeda menjadi operatif. UntukMisalnya, dalam kehadiran venodilation
60% sampai 70% stenosis, dengan MVO2 reduksi yang paling penting, namun, dengan kelas
yang lebih tinggi lesi, efek langsung pada sirkulasi koroner dan nada kapal yang yang
dominan efek. Nitrogliserin dan pentaerythritol tetranitrate dalam dosis rendah bioactivated
oleh aldehida dehidrogenase mitokondria menjadi nitrit atau metabolit denitrated, yang
membutuhkan lebih aktivasi oleh sitokrom oksidase atau disproporsionasi asam dalam ruang
membran dalam, akhirnya menghasilkan oksida nitrat. Nitrat oksida mengaktifkan adenilat
guanylate larut untuk meningkatkan konsentrasi intraseluler dari monophosphate guanosin
siklik (GMP) yang mengakibatkan vasorelaxation. Sebaliknya, isosorbide dinitrate (ISDN)
dan mononitrate mononitrate (ISMN) yang bioactivated melalui enzim P450 untuknitrat
oksida. Pada tinggi, nitrogliserin konsentrasi dan pentaeritritol tetranitrate juga dapat
bioactivated untuk oksida nitrat melalui enzim P450. Peningkatan siklik GMP menginduksi
urutan protein fosforilasi terkait dengan kalsium intraseluler berkurang rilis dari retikulum
sarkoplasma atau permeabilitas berkurangnya ekstraseluler kalsium dan, akibatnya, relaksasi
otot polos.Oksidatif stres dalam inaktivasi penyebab mitokondria aldehida dehidrogenase
mitokondria, menyebabkan gangguan bioactivation nitrogliserin selama berkepanjangan
treatment. Thomas et al. melakukan penelitian pada sukarelawan normal untuk mengevaluasi
pengaruh ISMN 120 mg / hari yang diberikan selama 7 hari pada fungsi endotel. Mereka
menemukan bahwa fungsi endotel ISMN gangguan menyarankan peran untuk oksigen radikal
bebas dan kelainan nitrat diinduksi di endotel- tergantung vasomotor tanggapan yang terbalik
dengan vitamin C infus 24 mg / menit diberikan untuk 15 minutes. Selanjutnya, ISDN

merusak flow-mediated dilation dan karotid intimal-media. Perubahan merusak di endotel,

ketebalan intima-fungsi media dan terjadinya toleransi menunjukkan bahwa peran nitrat di
IHD mungkin berubah.Umum untuk nitrat organik farmakokinetik karakteristik digunakan
untuk angina termasuk efek pertama-pass besar metabolisme hati, pendek untuk hidup
setengah-sangat pendek (kecuali untuk mononitrate mononitrate), besar volume distribusi,
tingkat clearance tinggi, dan besar interindividual variasi dalam plasma atau konsentrasi
darah. Farmakodinamik-farmakokinetik hubungan untuk seluruh kelas tetap buruk
didefinisikan, mungkin karena kesulitan methodologicdalam menggambarkan obat induk dan
konsentrasi metabolit pada atau dalam otot polos pembuluh darah dan sekunder untuk
counterregulatory atau adaptif mekanisme dari efek obat, seperti serta terjadinya toleransi.
Nitrogliserin diekstraksi oleh berbagai jaringan dan dimetabolisme secara lokal, ekstraksi
diferensial dan Generasi metabolit bervariasi, tergantung pada lokasi jaringan. Ada juga
banyak masalah teknis membatasi generasi handal farmakokinetik parameter perkiraan
termasuk berikut: assay sensitivitas, arteri-vena gradien ekstraksi dan karena itu extrahepatic
metabolisme, degradasi vitro, obat adsorpsi untuk polivinil klorida tabung dan jarum suntik,
metabolisme berpotensi saturable; kumulasi metabolit (beberapa di antaranya aktif) dengan
beberapa dosis, postural dan latihan-induced perubahan farmakokinetik; berbagai variabel
yang terkait dengan pengiriman transdermal termasuk sistem pengiriman (matriks, membranterbatas, salep), kendaraan yang digunakan, luas permukaan dan ketebalan dari aplikasi,
aplikasi situs, dan variabel kulit lainnya (suhu, kelembaban konten).Konsentrasi nitrogliserin
dipengaruhi oleh rute pemberian, dengan konsentrasi tertinggi biasanya diperoleh dengan
intravena administrasi, yang terendah terlihat dengan dosis oral yang lebih rendah. Puncak
konsentrasi dengan nitrogliserin sublingual muncul dalam 2 sampai 4 menit, dengan rute oral
memproduksi puncak pada sekitar 15 sampai 30 menit dan melalui rute transdermal pada 1
sampai 2 jam. Setengah-hidup nitrogliserin adalah 1 sampai 5 menit terlepas dari rute, maka
potensi keuntungan dari produk yang berkelanjutan-release dan transdermal. Transdermal
nitrogliserin tidak menghasilkan konsentrasi yang cukup akut.
Efek hemodinamik terjadi dan ini konsentrasi dipelihara untuk interval waktu yang
panjang, namun hemodinamik dan antianginal efek minimal setelah 1 minggu atau kurang
dengan 24 kronis, terus menerus ( h / hari) terapi. ISDN dimetabolisme untuk mononitrate 2mono-dan 5-mononitrate (ISMN). ISMN ini diserap dengan baik dan memiliki waktu paruh
sekitar 5 jam dan dapat diberikan sekali atau dua kali sehari tergantung pada produk dipilih.
Beberapa, besar dosis timbal ISDN ke proporsionalmeningkat di daerah di bawah profil
waktu plasma, menunjukkan bahwa jalur metabolik sedang jenuh atau bahwa akumulasi

metabolit dapat mempengaruhi disposisi dari ISDN. Sedikit farmakokinetik Informasi yang
tersedia untuk senyawa nitrat lainnya.Terapi nitrat dapat digunakan untuk mengakhiri
serangan akut angina pektoris, untuk mencegah usaha atau stres-induced serangan, atau untuk
profilaksis jangka panjang, biasanya dalam kombinasi dengan -blocker atau calcium channel
blocker. Nitrogliserin mg 0,3 dan 0,4 sublingual akan meredakan rasa sakit di sekitar 75%
dari pasien dalam waktu 3 menit, dengan yang lain 15%menjadi sakit gratis dalam 5 sampai
15 menit. Nyeri bertahan melampaui sekitar 20 sampai 30 menit setelah penggunaan dua atau
tiga nitrogliserin tablet adalah sugestif dari sindrom koroner akut dan pasien harus
diinstruksikan untuk mencari bantuan darurat. Pasien harus diinstruksikan untuk menjaga
nitrogliserin dalam gelas, aslinya tertutup rapat kontainer dan untuk menghindari
pencampuran dengan obat lain, karena pencampuran dapat mengurangi nitrogliserin adsorpsi
dan penguapan. Tambahan konseling harus mencakup fakta bahwa nitrogliserin bukan
analgesik melainkan sebagian memperbaiki masalah mendasar dan bahwa penggunaan
berulang tidak berbahaya atau adiktif. Pasien juga harus menyadari bahwa peningkatan vena
penyatuan dalam duduk atau berdiri posisi dapat meningkatkan efek, serta gejala postural
hipotensi, dan bahwa air liur yang tidak memadai dapat memperlambat atau mencegah tablet
disintegrasi dan disolusi. Sebuah, diterima walaupun mahal, alternatif adalah semprot lingual,
yang mungkin lebih nyaman dan memiliki kehidupan rak-3 tahun, dibandingkan dengan 6
bulan atau lebih untuk beberapa bentuk tablet nitrogliserin.Produk kunyah, oral, transdermal
dan dapat diterima untuk profilaksis jangka panjang angina, namun kontroversi mengelilingi
penggunaan dan tampak bahwa perkembangan toleransiatau mekanisme adaptif membatasi
efektivitas dari semua nitrat kronis terapi terlepas dari rute. Dosis yang lama-acting persiapan
harus disesuaikan untuk memberikan respon hemodinamik dan, sebagai contoh, mungkin
memerlukan dosis ISDN lisan mulai dari 10 sampai 60 mg sesering setiap 3 sampai 4 karena
toleransi atau pertama-pass jam metabolisme, dan dosis besar yang sama yang diperlukan
untuk produk lainnya. Salep nitrogliserin memiliki durasi hingga 6 jam, tetapi sulit diterapkan
secara kosmetik dapat diterima selama konsisten luas permukaan, dan respon bervariasi
tergantung pada epidermis ketebalan, vaskularisasi, dan jumlah rambut. Percutaneous
adsorpsi salep nitrogliserin dapat terjadi jika seseorang tidak sengaja selain pasien berlaku
salep, dan membatasi eksposur melalui penggunaan sarung tangan atau cara lain yang
disarankan. Sekeliling edema juga dapat mengganggu respon terhadap nitrogliserin karena
venodilation tidak dapat meningkatkan kapasitansi maksimum dan pooling dapat dikurangi.
Sistem patch transdermal pengiriman telah disetujui berdasarkan konsentrasi plasma
berkelanjutan dan setara dengan bentuk-bentuk terapi. Ujian yang dibutuhkan oleh Food and

Drug Administrasi menggunakan patch transdermal sebagai terus menerus 24 jam sistem
pengiriman mengungkapkan kurangnya keberhasilan untuk latihan ditingkatkan toleransi.
Selanjutnya, besar, acak, double-blind, placebocontrolled uji coba intermiten (10 sampai 12
jam, 12 sampai 14 jamoff) transdermal nitrogliserin terapi angina stabil kronis menunjukkan
sederhana tapi signifikan peningkatan waktu latihan setelah 4 minggu untuk dosis tertinggi
pada 8 sampai 12 jam setelah patch placement.106 metode penilaian subyektif untuk efek
nitrat termasuk pengurangan jumlah episode menyakitkan dan jumlah nitrogliserin
dikonsumsi. Penilaian obyektif meliputi resolusiperubahan EKG saat istirahat, selama latihan,
atau dengan rawat jalan EKG pemantauan. Karena nitrat bekerja terutama melalui
pengurangan di MVO2, produk ganda dapat digunakan untuk mengoptimalkan dosis produk
nitrat sublingual dan oral. Adalah penting untuk menyadari bahwarefleks takikardia dapat
mengimbangi penurunan bermanfaat dalam sistolik tekanan darah dan perhitungan perubahan
yang diamati diperlukan. Produk ganda paling dinilai dalam posisi duduk dan di interval 5
sampai 10 menit dan 30 sampai 60 menit setelah sublingual dan oral terapi, masing-masing.
Karena efek plasebo, tak terduga dan variabel saja angina, farmakologis banyakefek dari
nitrogliserin, variasi diurnal dalam pola nyeri, ketat investigasi protokol, dan sensitivitas
terhadap interindividual nitrogliserin, penilaian dengan transdermal dan berkelanjutan-release
produk sulit. ETT memberikan informasi berharga mengenaiefikasi dan mekanisme tindakan
untuk nitrat namun penggunaannya biasanya disediakan untuk penyelidikan klinis daripada
perawatan pasien rutin. Kebanyakan penelitian ETT telah menunjukkan nitrat untuk menunda
timbulnya iskemia (ST-segmen perubahan atau ketidaknyamanan dada awal) pada
submaximal berolahraga tetapi bahwa ambang batas untuk latihan maksimal tidak berubah,
menunjukkan penurunan kebutuhan oksigen daripada ditingkatkansuplai oksigen. Lebih
canggih studi fungsi miokard, seperti kelainan gerakan dinding dan metabolisme miokard,
dapat digunakan untuk keberhasilan dokumen, namun, studi iniumumnya hanya untuk
keperluan investigasi.Efek samping dari nitrat terkait paling sering ke perpanjangan efek
farmakologis dan termasuk postural hipotensi dengan pusat terkait gejala sistem saraf, sakit
kepala dan penggelontoran sekunder untuk vasodilatasi, dan sesekali mual dari relaksasi otot
polos. Jika hipotensi yang berlebihan, koroner dan mengisi otak dapat dikompromikan, yang
mengarah ke miokardinfark dan stroke. Meskipun refleks takikardia yang paling umum,
bradycardia dengan nitrogliserin telah dilaporkan. Lainnya non kardiovaskuler efek samping
termasuk ruam dengan semua produk, tetapi terutama dengan nitrogliserin transdermal,
produksi methemoglobinemiadengan dosis tinggi yang diberikan untuk waktu yang lama, dan
terukur konsentrasi etanol (keracunan telah dilaporkan) dan propilena glikol (ditemukan

dalam pengencer) dengan nitrogliserin intravena. Toleransi dengan terapi nitrat pertama kali
dijelaskan pada tahun 1867 dengan Pengalaman awal menggunakan nitrat amil untuk angina
dan kemudian diakui secara luaspada pekerja amunisi yang menjalani reaksi penarikan
selama periode ketidakhadiran dari paparan. Toleransi terhadap nitrat adalah dikaitkan
dengan penurunan dalam jaringan siklik GMP, yang dihasilkan dari penurunan produksi
(guanylate adenilat) dan kerusakan meningkat melaluisiklik GMP-phosphodiesterase dan
meningkatkan kadar superoksida. Satu Mekanisme yang diusulkan untuk kurangnya siklik
GMP adalah kurangnya konversi nitrat organik menjadi oksida nitrat seperti yang dijelaskan
previously.Sebagian besar informasi yang diterbitkan dari percobaan terkontrol memeriksa
toleransi nitrat telah dilakukan dengan baik ISDN atau transdermal nitrogliserin, dan studi ini
menunjukkan perkembangan toleransi dalam sesedikit 24 jam terapi. Meskipun timbulnya
toleransi cepat, offset mungkin hanya sebagai cepat, dan satu alternativedosing strategi untuk
menghindari atau meminimalkan toleransi adalah untuk menyediakan harian nitrat interval
bebas dari 6 sampai 8 jam. Studi dengan berbagai nitrat persiapan dan jadwal dosis
menunjukkan bahwa ini Pendekatan berguna dan interval bebas nitrat harus minimum dari 8
jam, dan mungkin 12 jam untuk lebih baik effects.97 lain kepedulian terhadap terapi nitrat
intermiten transdermal adalah terjadinyaiskemia Rebound selama interval bebas nitrat.
Freedman et al. menemukan ischemia lebih diam selama interval patch-bebas selama, acak,
double-blind, plasebo-terkontrol daripadaselama fase patch plasebo, meskipun orang lain
tidak mencatat ini Efek. ISDN, misalnya, tidak boleh digunakan lebih sering dari tiga kali per
hari jika toleransi adalah harus dihindari. Menariknya, hemodinamik toleransi tidak selalu
bertepatan dengan keberhasilan antianginal,tapi ini tidak diteliti dengan baik.Nitrat dapat
dikombinasikan dengan obat lain untuk terapi angina pektoris termasuk -adrenergikblocking agen dan antagonis saluran kalsium. Kombinasi ini biasanya dilembagakan untuk
profilaksis kronis terapi yang berdasarkan pada mekanisme yang saling melengkapi atau
offsetting dari tindakan. Terapi kombinasi umumnya digunakan dalampasien dengan gejala
lebih sering atau dengan gejala yang tidak menanggapi -blockers sendiri (nitrat ditambah blockers atau calcium blocker), pada pasien tidak toleran terhadap -blockers atau calcium
channel blocker, dan pada pasien yang memiliki unsur vasospasme mengarah ke penurunan
suplai (nitrat ditambah blocker kalsium). Modulasi kalsium masuk ke dalam otot polos
pembuluh darah dan miokardium serta sebagai berbagai jaringan lain adalah tindakan utama
kalsium antagonis. Mekanisme seluler dari obat ini adalah tidak lengkap dipahami dan ini
berbeda antara kelas yang tersedia dari phenylalkylamines (Verapamil-seperti), dihidropiridin
(nifedipin-seperti), benzothiazepines (diltiazem-seperti), bepridil, dan kelas baru-baru ini

disebut sebagai T-channel blocker. Reseptor-dioperasikan saluran distimulasi oleh

norepinefrin dan neurotransmiter lain, dan potensi-dependent saluran diaktifkan oleh
depolarisasi membran, mengontrol masuknya kalsium, dan, akibatnya, konsentrasi sitosol
dari bertanggung jawab untuk aktivasi aktin-myosin kompleks terkemuka kalsium kontraksi
otot polos pembuluh darah dan miokardium. Dalam miokardium, masuknya kalsium memicu
pelepasan toko intraselule kalsium untuk meningkatkan kalsium sitosol, sedangkan pada otot
polos, kalsium yang berasal dari cairan ekstraselular dapat melakukan hal ini secara langsung.
Mengikat protein dalam sel, kalmodulin dan troponin, setelah mengikat dengan kalsium,
berpartisipasi dalam reaksi fosforilasi memimpinkontraksi. Penurunan ketersediaan kalsium,
melalui tindakan antagonis kalsium, menghambat reaksi. Tindakan langsung dari antagonis
kalsium termasuk vasodilatasi dari arteriol sistemik dan arteri koroner, yang mengarah ke
pengurangan arteri tekanan dan resistensi pembuluh darah koroner, serta depresi dari
kontraktilitas miokard dan kecepatan konduksi sinoatrial dan atrioventrikular node. Reflex adrenergik stimulasi mengatasi banyak efek inotropik negatif, dan depresi dari kontraktilitas
menjadi klinis jelas hanya di Kehadiran LV disfungsi dan ketika lainnya obat inotropik
negatif digunakan secara bersamaan. Verapamil dan diltiazem menyebabkan kurang perifer
vasodilatasi dibanding nifedipin, dan, akibatnya, risiko miokard depresi lebih besar dengan
dua agen. Konduksi melalui node AV diduga tertekan dengan verapamil dan diltiazem, dan
mereka harus digunakan hati-hati pada pasien dengan yang sudah ada sebelumnya konduksi
kelainan atau adanya obat lain dengan negatif chronotropic properti. MVO2 berkurang
dengan semua kalsium channel antagonis karena ketegangan dinding berkurang sekunder
untuk mengurangi tekanan arteri dan, sampai batas kecil, kontraktilitas tertekan). Jantung
perubahan suku tergantung pada obat digunakan dan keadaan dari sistem konduksi. Nifedipin
umum meningkatkan denyut jantung atau menyebabkan tidak ada perubahan, sedangkan baik
tidak ada perubahan atau denyut jantung menurun terlihat dengan verapamil dan diltiazem
karena interaksi dari efek langsung dan tidak langsung. Berbeda dengan-blockers, calcium
channel antagonis memiliki potensi untuk meningkatkan aliran darah koroner melalui bidang
koroner tetap obstruksi dan oleh vasomotion arteri koroner dan menghambat vasospasme.
Bermanfaat redistribusi aliran darah dari sumur-perfusi miokardium ke daerah iskemik dan
dari epicardium ke endocardium juga dapat berkontribusi untuk perbaikan gejala iskemik.
Secara keseluruhan, manfaat yang diberikan oleh antagonis saluran kalsium berhubungan
dengan mengurangi MVO2 daripada suplai oksigen ditingkatkan, berdasarkan kurangnya
perubahan dalam produk tekanan tingkat di latihan maksimal di sebagian Studi yang
dilakukan sampai saat ini. Namun, seperti penyakit arteri koroner kemajuan dan vasospasme

menjadi ditumpangkan pada pulmonalis kritis lesi, suplai oksigen ditingkatkan melalui
vasodilatasi koroner mungkin menjadi lebih penting.Penyerapan antagonis calcium channel
ditandai dengan baik penyerapan dan besar, variabel, pertama-pass metabolisme yang
dihasilkan dalam bioavailabilitas oral mulai dari sekitar 20% sampai 50% atau lebih besar
untuk diltiazem, nicardipine, nifedipin, verapamil, felodipin,dan Isradipine. Amlodipine
memiliki berbagai bioavailabilitas sekitar 60% sampai 80%. Kejenuhan efek ini dapat terjadi
dengan verapamil dan diltiazem, sehingga jumlah yang lebih besar obat yang diserap dengan
dosis kronis. Nifedipin mungkin lambat atau cepat penyerapan pola, dan konsumsi makanan
penundaan dan merusak nya penyerapan serta penyerapan ditingkatkan potensial pada lansia
pasien. Ini variabilitas dalam penyerapan menghasilkan fluktuasi hemodinamik respon
dengan nifedipin. Nifedipin sublingual adalah sering digunakan untuk memberikan respon
yang lebih cepat, namun alasan untuk aplikasi ini adalah tersangka karena nifedipine kecil
adalah diserap dari mukosa bukal dan obat tertelan bertanggung jawabuntuk konsentrasi
plasma diamati. Penyerapan verapamil dalam berkelanjutan-release produk dapat dipengaruhi
oleh makanan, dan bila digunakan dalam keadaan berpuasa, dosis pembuangan mungkin
terjadi, sehingga tinggi puncak konsentrasi dengan beberapa produk. Menyetujui
berkelanjutan- rilis produk untuk nifedipin, verapamil, dan diltiazem adalah disetujui
terutama untuk pengobatan hipertensi. Kehadiran penyakit hati yang parah (misalnya,
penyakit hati alkoholik dengan sirosis) mengurangi metabolisme pertama-pass dari
verapamil, dan ini shunting obat sekitar hati menimbulkan konsentrasi plasma yang lebih
tinggi dan persyaratan dosis rendah pada pasien ini. Menariknya,efek ini tampaknya
stereoselektif untuk isomer lebih aktif verapamil. Verapamil juga dapat mengurangi aliran
darah hati, namun, bukti pengurangan ini didasarkan terutama pada hewan percobaan. Sedikit
data yang tersedia mengenai pengaruh penyakit hati pada kinetika blocker kalsium, namun,
obat ini menjalani ekstensif hepatik metabolisme dengan obat tidak berubah sedikit yang
renally diekskresikan, dan penyakit hati dapat diharapkan untuk mengubah farmakokinetik.
Nifedipin tidak memiliki metabolit aktif sedangkan norverapamil memiliki 20% atau kurang
aktivitas dari senyawa induk. Desasetil-diltiazem memiliki belum diteliti pada manusia, tetapi
penelitian menunjukkan anjing berkisar potensinya dari 100% menjadi 40% dari senyawa
induk untuk berbagai kardiovaskularefek, pentingnya klinis pengamatan ini tetap menjadi
ditentukan. Dengan dosis kronis verapamil dan diltiazem, saturasi jelas metabolisme terjadi,
menghasilkan plasma yang lebih tinggikonsentrasi masing-masing obat daripada yang terlihat
dengan dosis tunggal administrasi.Akibatnya, penghapusan paruh untuk verapamil adalah
interval dosis berkepanjangan, dan kurang-sering dapat digunakan dalam beberapa pasien.

Penghapusan paruh untuk diltiazem juga agakberkepanjangan dan paruh desasetil-diltiazem

lebih panjang dari itu dari obat induk, tetapi tidak jelas apakah kurang-sering dosis mungkin
digunakan. Bepridil juga mengalami penghapusan hati dan aktif metabolit, 4-hidroksifenil
bepridil, diproduksi, senyawa induk memiliki setengah seumur hidup dari 30 sampai 40 jam.
Nifedipin tidak terakumulasi dengan dosis kronis, namun dihilangkan melalui oksidatif alur
yang mungkin polimorfik, dan metabolisme lambat dan cepat telah dijelaskan untuk
nifedipin. Sebagian besar saluran kalsium blocker dieliminasi melalui sitokrom (CYP) 3A4
dan CYP lainnya isoenzim CYP3A4 dan banyak menghambat aktivitas sebagai well.109
Renal insufisiensi memiliki pengaruh yang kecil atau tidak terhadap farmakokinetika ini tiga
obat. Meskipun penyakit perubahan dalam kinetika telah dijelaskan, perubahan kuantitatif
yang paling penting adalah pengaruh penyakit hati pada bioavailabilitas dan eliminasi yang
mengurangipembersihan verapamil dan diltiazem, dan dosis pada populasi ini harus
dilakukan dengan hati-hati. Diubah protein yang mengikat karena ginjal penyakit, penurunan
konsentrasi protein, atau meningkat 1-asam glikoprotein telah dicatat, tetapi impor klinis
dari perubahan ini adalahdiketahui. Kandidat yang baik untuk channel blockers kalsium
dalam angina meliputi pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi dari -blocker, hidup
bersama sistem konduksi Penyakit (kecuali untuk verapamil dan diltiazem), pasien dengan
angina Prinzmetal (vasospastic atau variabelambang angina), adanya penyakit pembuluh
darah perifer, disfungsi ventrikel parah (amlodipine mungkin kalsium channel blocker pilihan
dan lain-lain harus digunakan dengan hati-hatijika fraksi ejeksi adalah <40%), dan hipertensi
bersamaan.Ranolazine adalah obat baru untuk angina yang memiliki mekanisme unik
tindakan yang tidak seperti itu dari setiap obat lain yang digunakan untuk mengubah
hubungan antara suplai oksigen dan permintaan. Ranolazine mengurangi kalsium yang
berlebihan dalam miosit iskemik melalui penghambatan natrium akhir saat ini (Ina). Iskemia
miokard menghasilkan riam kompleks ion pertukaran yang dapat menyebabkan asidosis
intraselular, kelebihan sitosolik Ca2 +, miokard disfungsi seluler, dan, jika berkelanjutan, sel
cedera dan kematian. Aktivasi adenosin trifosfat tergantung K + arus selama hasil iskemia
dalam penghabisan yang kuat ion K + dari miosit. Saluran natrium yang diaktifkan pada
depolarisasi, mengarah ke cepat masuknya natrium ke dalam sel. Itu inaktivasi Ina memiliki
komponen

cepat

yang

berlangsung

beberapa

milidetik

dan

komponen

perlahan

menonaktifkan yang dapat berlangsung ratusan milidetik. Ranolazine adalah inhibitor yang
relatif selektif untuk Ina akhir. Di terisolasi ventrikel miosit di mana Ina akhir adalah
patologis augmented, Ranolazine dicegah atau terbalik mekanik diinduksi disfungsi, serta
kelainan terbantu dari repolarisasi ventrikel. Ranolazine tidak mempengaruhi denyut jantung,

negara inotropik, atau hemodinamik negara atau meningkatkan aliran darah koroner.
Ranolazine secara ekstensif dimetabolisme melalui CYP450 3A dan ampuh inhibitor 3A
meningkatkan konsentrasi plasma dengan faktor sekitar tiga. Ketoconazole, diltiazem dan
verapamil tidak boleh dipakai bersamaan dengan Ranolazine. Penyerapan dari usus cukup
variabel dan jelas setengah-hidup adalah 7 jam. Steady state tercapai setelah 3 hari dosis dua
kali sehari. Ranolazine diindikasikan untuk pengobatan angina kronis dan karena
memperpanjang QT Interval, harus disediakan untuk pasien yang belum mencapai memadai
respon dengan agen antianginal lainnya. Kontraindikasi termasuk sudah ada perpanjangan
QT interval, kerusakan hati,bersamaan interval QT-memperpanjang obat, dan cukup ampuh
untukampuh inhibitor 3A bersamaan. Perpanjangan QT terjadi dalam dosedependent
fashion dengan Ranolazine dengan peningkatan rata-rata 6milidetik tetapi 5% dari populasi
memiliki perpanjangan QTc dari 15milidetik. Baseline dan tindak lanjut EKG harus diperoleh
untukmengevaluasi efek dari interval QT. Dalam percobaan terkontrol, yang reaksi umum
paling merugikan adalah pusing, sakit kepala, sembelitdan mual. Ranolazine harus dimulai
pada 500 mg dua kali sehari danmeningkat menjadi 1.000 mg dua kali sehari sesuai
kebutuhan

berdasarkan

symptoms.Berdasarkan

acak,

plasebo-terkontrol,

perbaikan

dalam waktu latihan adalah sedikit peningkatan dari 15 menjadi sekitar 45 detik
dibandingkan dengan placebo. Dalam sindrom koroner akut besarpersidangan, Ranolazine
mengurangi iskemia berulang tetapi tidak meningkatkanakhir utama keberhasilan titik
komposit kardiovaskularkematian, MI, atau berulang ischemia.Investigational Agen
Angiogenesis Terapi bertujuan untuk memberikan faktor pertumbuhan angiogenik
atau sitokin ke miokardium untuk merangsang pembuluh darah kolateralpertumbuhan seluruh
jaringan iskemik. Faktor angiogenik mungkindiberikan sebagai protein rekombinan atau
sebagai transgen dalamplasmid atau gen-transfer vektor. Contoh dari pendekatan ini
adalahintracoronary administrasi gen adenoviral untuk fibroblastfaktor pertumbuhan
(Ad5FGF-4) untuk menentukan apakah terapi angiogenesisbisa meningkatkan perfusi
miokard dibandingkan dengan placebo. Dalamini studi dari 52 pasien dengan angina stabil
dan iskemia reversibel,Ad5FGF-4 menurun cacat iskemik sebesar 21% (P <0,001) seperti
yang ditentukanoleh foton tunggal dihitung tomografi emisi imaging. Percobaan lebih lanjut
diperlukan sebelum angiogenesis menjadi standartherapy.
PENGOBATAN
Arteri Koroner Kejang dan Varian Angina pektoris (Angina Prinzmetal)Prinzmetal,
dalam deskripsi aslinya angina pectoris varian, mencatat waxing dan memudarnya kursus ini

sindrom terkait dengan ST-segmen elevasi dan itu paling sering menyelesaikan tanpa
perkembangan ke MI. Pasien yang mengalami angina varian yang biasanya lebih muda,
memiliki faktor risiko koroner sedikit tetapi lebih sering asap dibandingkan pasien dengan
angina stabil kronis. Hiperventilasi, olahraga, dan paparan endapan angina mungkin varian
dingin serangan, atau mungkin tidak ada penyebab pencetus jelas. Onset ketidaknyamanan
dada biasanya di pagi hari. Yang tepat Penyebab angina varian belum dipahami dengan baik,
tetapi mungkin menjadi ketidakseimbangan antara endotelium-diproduksi faktor vasodilator
(Prostasiklin, oksida nitrat) dan vasokonstriktor faktor (misalnya, endotelin, angiotensin II)
serta ketidakseimbangan kontrol otonom ditandai dengan dominasi parasimpatis atau
peradangan mungkin juga memainkan role. Baru-baru ini telah ada sejumlah potensial
adrenoreseptor

polimorfisme

umum

yang

dapat

mempengaruhi

pasien

untuk

mengembangkan vasospasm. Diagnosis angina varian didasarkan pada ST-segmen elevasi

selama ketidaknyamanan dada sementara (biasanya saat istirahat) yang menyelesaikan ketika
ketidaknyamanan dada berkurang pada pasien yang memiliki normal atau lesi koroner
nonobstructive. Dengan tidak adanya ST-segmen elevasi tes, provokatif menggunakan
ergonovine, asetilkolin, atau metakolin dapat digunakan untuk mengendapkan kejang arteri
koroner STsegment, elevasi dan gejala yang khas. Nitrat dan kalsium antagonis harus ditarik
sebelum pengujian provokatif.Pengujian Provokatif tidak boleh digunakan pada pasien
dengan grade tinggi lesi. Hiperventilasi juga dapat digunakan untuk memprovokasi kejang
dan pasien yang positif tes hiperventilasi lebih mungkin untuk memiliki tinggi frekuensi
serangan, penyakit multivessel, dan tingkat tinggiAV blok atau takikardia ventrikel.
Optimasi terapi meliputi titrasi dosis menggunakan cukup dosis tinggi untuk mendapatkan
kemanjuran klinis tanpa merugikan dapat diterima efek pada pasien individu. Semua pasien
harus dirawat selama akut serangan dan dipelihara pada pengobatan profilaksis selama 6
sampai 12bulan setelah episode awal. Terjadinya serius aritmia selama serangan dikaitkan
dengan risiko lebih besar secara tiba-tiba kematian, dan pasien harus diperlakukan lebih
agresif dan untukberkepanjangan periode. Pasien tanpa aritmia yang menjadi asimtomatik
dan tetap demikian selama beberapa bulan setelah pengobatan memiliki telah dilembagakan,
penarikan terapi mungkin aman setelah pertama memastikan bahwa aktivitas penyakit diam.
Menjengkelkan faktor sepertialkohol atau menggunakan kokain atau merokok harus
dihilangkan saat melembagakan perawatan.Nitrat telah menjadi andalan terapi untuk
serangan akut angina varian dan kejang arteri koroner selama bertahun-tahun. Paling pasien
merespon dengan cepat nitrogliserin sublingual atau mononitrate dinitrate, namun
nitrogliserin, intravena dan intracoronary mungkin sangat berguna bagi pasien yang tidak

merespon sublingual persiapan. Secara khusus, vasospasme dipicu oleh ergonovine mungkin
membutuhkan nitrogliserin intracoronary. Meskipun studi dengan nitratumum menunjukkan
mereka untuk menjadi berkhasiat, tinggi tidak sering diperlukandan tidak jelas apakah
mereka menurunkan angka kematian. Karena antagonis kalsiummungkin lebih efektif,
memiliki beberapa efek samping yang serius pada dosis efektif, dan dapat diberikan lebih
jarang daripada nitrat, beberapa menganggap mereka agen pilihan untuk angina varian.
Nifedipin, verapamil, dan diltiazem semua sama-sama efektif sebagai satu agen untuk
pengelolaan awal angina varian dan koroner arteri kejang. Titrasi dosis penting untuk
memaksimalkan respon dengan antagonis kalsium. Uji komparatif hanya sedikit jumlah dan
tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara ketiga obat untuk angina varian.
Responsif terhadap antagonis kalsium Pasien saja, mungkin memiliki nitrat ditambahkan.
Kombinasi terapi dengan nifedipin-diltiazem atau verapamil nifedipin-dilaporkan menjadi
berguna bagi pasien yang tidak responsif terhadap obat tunggal rejimen. Meskipun ini
mungkin rasional pada tingkat sel obat memiliki reseptor yang berbeda, kombinasi
verapamil-diltiazem harus digunakan dengan hati-hati karena efek potensial mereka aditif
pada kontraktilitas dan konduksi.-adrenergik blokade memiliki peran sedikit atau tidak ada
dalam pengelolaan varian angina menurut authorities. sebagian Meskipun tidak semua Studi
melaporkan episode menyakitkan peningkatan angina varian dengan penambahan -blocker,
mereka dapat menyebabkan vasokonstriksi koroner dan memperpanjang iskemia, seperti
yang didokumentasikan oleh pemantauan EKG terus menerus.
Pendekatan-pendekatan lain untuk terapi mencoba untuk memodifikasi simpatik /
nada parasimpatis termasuk -antagonis, antikolinergik, plexectomy, bedah gangguan
persarafan simpatik jantung, antagonisme reseptor tromboksan, prostasiklin, lipoxygenase
penghambatan, dan Ticlopidine tetapi obat atau prosedur tidak menempati tempat utama
dalam terapi saat ini.
PENGOBATAN
Iskemia Diam
Tujuan dalam pengobatan iskemia miokard silent adalah untuk mengurangi jumlah
episode iskemik, baik gejala dan asimtomatik, terlepas dari arah ST-segmen pergeseran. Itu
kejadian silent ischemia dalam populasi, umumnya asimtomatik tidak diketahui. Signifikan
sehari-hari variabilitas dalam jumlah episode, durasi iskemia, dan jumlah ST-segmen
penyimpangan mempersulit baik pemahaman dari proses ini dan utilitas dari intervensi
berbagai terapi. Diam iskemia pada pasien dengan CAD dikenal umum (~ 80% dari semua

episode iskemik) dan terkait dengan tingkat penyakit serta risiko tinggi untuk infark miokard
dan kematian mendadak bila dibandingkan dengan gejala episode iskemia. Meskipun
mekanisme yang mendasari untuk silent ischemia terus didefinisikan, meningkat aktivitas
fisik, aktivasi sistem saraf simpatik,peningkatan kortisol sekresi, nada arteri koroner
meningkat, dan ditingkatkan platelet agregasi sebagai akibat dari disfungsi endotel
menyebabkan obstruksi koroner intermiten mungkin aditif dalam menurunkan ambang batas
untuk iskemia. Aggregability trombosit meningkat pada pagi hari (7:00-11:00), sesuai dengan
ritme sirkadian mencatat untuk frekuensi puncak iskemia akut,infark miokard, dan kematian
mendadak. Silent ischemia dikaitkan dengan ST-segmen elevasi atau depresi dan sering
terjadi tanpa yg perubahan denyut jantung atau tekanan darah, menunjukkan bahwa bentuk
iskemia merupakan hasil dari pengurangan utama dalamsuplai oksigen. Silent ischemia
diklasifikasikan menjadi kelas I, pasien yang tidak mengalami angina setiap saat, dan kelas II,
pasien yang memiliki baik tanpa gejala dan gejala iskemia. Pasien dengan diam iskemia
memiliki sistem peringatan cacat untuk nyeri angina yang mungkin mendorong permintaan
miokard berlebihan. Terlepas dari tepat Mekanisme, ada kekhawatiran meningkat bahwa
iskemia menyakitkan membawa cukup risiko cacat perfusi miokard, merugikanhemodinamik
perubahan, arrhythmogenesis, dan kematian mendadak. Diam iskemia berhubungan dengan
kelangsungan hidup berkurang dan kebutuhan yang meningkat untuk PTCA dan CABG, serta
peningkatan risiko MI.123 akut Karena tampaknya sangat umum di beberapa pengaturan,
penekanan utama harus ditempatkan pada pengelolaannya. Meskipun konsensus belum
meraih metode yang paling tepat untuk mendeteksi dan mengukur besarnya silent ischemia,
elektrokardiogram rawat jalan pemantauan dianggap oleh banyak orang sebagai alat yang
paling berguna di saat ini.Langkah awal dalam manajemen adalah untuk memodifikasi faktor
risiko utama untuk IHD, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan merokok, dan Data dari
Percobaan Faktor Risiko Beberapa Intervensi (MRFIT) menunjukkan intervensi ini akan
berguna pada pasien dengan diam iskemia. Dalam subset dari populasi studi yang telah
normal dasar latihan EKG tanggapan, kelompok intervensi khusus harus penurunan 57%
dalam kematian penyakit jantung koroner (22,2 / 1.000 vs 51,8 / 1.000) dan pengurangan
kematian mendadak akibat penghentian merokok dan menurunkan tekanan darah dan
kolesterol bila dibandingkan dengan kelompok yang biasa-perawatan. ACIP, uji coba secara
acak dari terapi medis terhadap revaskularisasi (PTCA atau CABG), di ikutan 2-tahun
menunjukkan bahwa total kematian adalah 6,6% dalam strategi angina-dipandu (yaitu, terapi
berdasarkan gejala), 4,4% dalam strategi iskemia-dipandu (berdasarkanpada perubahan
EKG), dan 1,1% dalam strategi revaskularisasi (P <0,02). Tingkat kematian atau infark

miokard adalah 12,1% di angina-dipandu strategi, 8,8% dalam strategi iskemia-dipandu, dan
4,7% dalam strategi revaskularisasi (P <0,04) 0,124 Tingkat kematian, infark miokard, atau
rumah sakit jantung berulang adalah 41,8% dalam strategi angina-dipandu, 38,5% di iskemiadipandu strategi, dan 23,1% dalam strategi revaskularisasi (P <0,001).Pasca-MI pasien dan
orang-orang dengan tingkat tinggi saraf simpatis aktivitas sistem mungkin adalah kandidat
terbaik untuk -blocker terapi. Antagonis calcium channel sendirian dan dalam kombinasi
yang efektif dalam mengurangi gejala dan tanpa gejala iskemia, namun, mereka tidak
mengganggu gelombang diurnal di iskemia diamati pada pemantauan rawat jalan dan, secara
umum, agak kurang efektif dibandingkan -blocker untuk diam ischemia. Nifedipine
khususnyatampaknya kurang memberikan perlindungan dan menyediakan fluktuasi luas
dalam respon, dengan pengurangan perkiraan dalam jumlah episode mulai dari 0% sampai
93% dan durasi dari 23% menjadi 65% kecuali dikombinasikan dengan -blocker. Studi
sedikit tersedia dengan kalsium blocker lainnyadan uji coba komparatif jarang terjadi. Studi
erdahulu Studi menunjukkan bahwa terapi kombinasi dengan kalsium dan - blocker
memberikan respon yang lebih baik daripada blockers kalsium dan nitrat atau monotherapy.
Swiss Interventional Studi Iskemia Diam Tipe II (SWISSI II), secara acak, unblinded sidang,
terkontrol PCI pada pasien dengan silent ischemia setelah MI akut, menemukan bahwa PCI,
dibandingkan dengan terapi obat antiischemic, mengurangi risiko jangka panjang utama
jantung acara dengan baik pelestarian fungsi ventrikel dibandingkan melakukan medis
therapy.

Pertimbangan Farmakoekonomi
Studi Farmakoekonomi telah dilakukan terutama di pasien dengan sindrom koroner
akut dan hanya dengan molekul rendah heparin bobot, IIb / IIIa GP antagonis reseptor, dan
statins. Sebagian besar studi tentang rendah heparin bobot molekul telah biaya-minimisasi
analisis yang berfokus pada natrium enoxaparin, karena ini adalah molekul rendah-berat
hanya heparin terbukti unggul heparin tak terpecah. Beberapa analisis menunjukkan bahwa,
dibandingkan dengan heparin tak terpecah ditambah aspirin, enoxaparin natrium memberikan
penghematan biaya baik selama rawat inap (30 hari) dan pada 1-tahun tindak lanjut.
Penghematan biaya ini terutama disebabkan sedikit intervensi jantung, rawat inap lebih
pendek, dan lebih rendah biaya administrasi. Memang, klinis dan ekonomi keuntungan
natrium enoxaparin telah melahirkan rekomendasi di akhir pedoman sebagai agen

antitrombotik pilihan untuk arteri koronerpenyakit. Sebagian besar analisis ekonomi GP IIb /
IIIa inhibitor telah efektivitas biaya analyses.Analisis tersebut menunjukkan bahwa biaya
akuisisi yang tinggi obat ini mungkin setidaknya sebagian diimbangi oleh penurunan biaya
lain jika pendekatan non-invasif untuk risikostratifikasi digunakan. Selain itu, penggunaan
GP IIb / IIIa inhibitor muncul untuk memberikan menguntungkan rasio efektivitas biaya
dibandingkan dengan lainnya diterima terapi, seperti fibrin-spesifik terapi trombolitik, di
bidang kardiovaskular, khususnya di pasien berisiko tinggi dan mereka menjalani intervensi
koroner perkutan. Namun, Data ekonomi yang lebih komprehensif pada IIb / IIIa inhibitor
GP adalah dibutuhkan. Bivalirudin dikombinasikan dengan IIb glikoprotein sementara / IIIa
inhibitor tampaknya menjadi alternatif yang dapat diterima dengan standar perawatan dan
lebih unggul heparin tak terpecah sendirian di PCI dan dianggap biaya-effective. Atorvastatin
bila digunakan dalam sindrom koroner akut mengurangi peristiwa, yang offset akuisisi
dimuka costs.131 total biaya yang diharapkan adalah $ 1,573.83 per pasien dalam kelompok
plasebo dan $ 1,709.39 per pasien dalam kelompok atorvastatin, mengakibatkan
tambahan biaya $ 135,56 per pasien pada kelompok atorvastatin.Biaya per acara dihindari
adalah $ 3,536.95. Sepertiga dari biaya pengobatan atorvastatin diimbangi berjarak 16
minggu oleh penghematan biaya akibat dari penurunan jumlah kejadian dalam kohort
atorvastatin dibandingkan dengan kelompok plasebo. Lain analisis statin telah menemukan
kelas ini menjadi biaya-efektif, terutama dalam pasien yang berada pada risiko yang lebih
tinggi dari event.133 iskemik Aspirin dan clopidogrel telah dievaluasi untuk pencegahan
sekunder PJK, dan meskipun aspirin sangat biaya-efektif, clopidogrel hanya biaya-efektif
untuk pasien yang tidak dapat mengambil aspirin.
KONTROVERSI KLINIS
Setelah pasien dengan angina mengalami gejala yang cukup untuk Terapi
farmakologis setiap hari, yang profilaksis awal Terapi yang dianjurkan adalah -blocker. Ada
kekurangan komparatif, jangka panjang uji klinis dari -blokade terhadap kalsium channel
blockers untuk menentukan yang lebih unggul untuk bertahan hidup menguntungkan. Blockers dianjurkan terapi lini pertamakarena keberhasilan mereka dalam pasca-MI pasien
dan menguntungkan merugikan profil efek.Perkembangan terbaru dalam pemahaman tentang
bioactivation nitrat organik telah memunculkan keprihatinan atas endotel disfungsi
disebabkan oleh nitrat bila diberikan jangka panjang.Tidak semua produk nitrat diaktifkan
melalui mekanisme yang sama dan ini dapat mempengaruhi seberapa efektif obat individu
dalam jangka panjang pengobatan.Dalam CAD stabil, manajemen medis telah dilaporkan

menghasilkan hasil yang mirip dengan revaskularisasi dan temuan mungkin memiliki dampak
yang signifikan terhadap bagaimana sumber daya kesehatan digunakan di masa depan.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Peningkatan gejala angina, kinerja jantung meningkat dan peningkatan faktor risiko
semua dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan IHD dan angina. Gejala peningkatan
kapasitas latihan (durasi yang lebih lama) atau lebih sedikit gejala pada saat yang sama
tingkat latihan adalah bukti bahwa terapi subjektif bekerja. Sekali pasien telah dioptimalkan
pada terapi medis, gejala harus meningkatkan lebih dari 2 sampai 4 minggu dan tetap stabil
sampai penyakit mereka berlangsung. Ada beberapa alat (misalnya, Seattle kuesioner angina,
skalaklasifikasi aktivitas tertentu. Sistem kanada

yang dapat digunakan meningkatkan

reproduktifitas gejala assessment. Jika pasien baik-baik, maka tidak ada penilaian lain
mungkin diperlukan. Penilaian obyektif adalah diperoleh melalui peningkatan durasi latihan
pada ETT dan adanya perubahan iskemik pada EKG atau hemodinamik merusak perubahan.
Echocardiography dan pencitraan jantung juga dapat digunakan, Namun, karena beban
mereka, mereka hanya digunakan jika pasien tidak melakukan dengan baik untuk
menentukan apakah revaskularisasi atau tindakan lainnya harus dilakukan. Angiografi
koroner dapat digunakan untuk menilai tingkat stenosis atau re-stenosis setelah angioplasti
atau CABG.

CHAPTER 18

SindromKoroner Akut
TRANSLETOR: Stephen Son

KONSEP UTAMA
1. Penyebab dari sindrom koroner akut (SKA) adalah akibat erosi atau
pecahnya

plak

aterosklerosis,

kemudian

platelet

akan

saling

melengket,
teraktivasi, teragregasi dan selanjutnya mengalami pembekuan. Dan
akhirnya, terbentuk gumpalan yang terdiri dari fibrin dan platelet.
2. The American Heart Association dan American College

of

Cardiologi merekomendasikan suatu strategi atau pedoman untuk

perawatan terhadap pasien Sindrom Koroner Akut dengan ST-segmen
elevasi dan ST-segmen non-elevasi.

3. Pasien dengan iskemik mengalami ketidaknyamanan di dada,dan

diduga SKA, cukup beresiko bila di lihat berdasarkan 12 tanda
elektrokardiogram, riwayat kesehatan, tanda dan gejala, dan hasil
creatine kinase miokard band (CK MB) dan troponin biochemical
marker tes.
4. Diagnosis infark miokard dinyatakan berdasarkan hasil dari CK MB
dan tes troponin.
5. Terapi reperfusi awal dengan perantara perkutan primer koroner atau
pemberian agen fibrinolitik merupakan terapi yang direkomendasikan
untuk pasien dengan SKA ST segment elevasi.
6. Selain terapi reperfusi, semua pasien dengan SKA ST-segmen elevasi
dan tanpa kontraindikasi harus menerima perlakuan farmakoterapi
pada hari pertama rawat inap dan sebaiknya di unit gawat darurat,
dengan pemberian oksigen intranasal (apabila saturasi oksigen
rendah), aspirin, clopidogrel, nitrogliserin sublingual, -blocker oral,
dan heparin tak terpecah atau enoxaparin. Intravena -blocker dan
nitrogliserin harus diberikan kepada pasien tertentu.
7. Pasien yang berisiko tinggi dengan SKA non ST-segmen elevasi harus
menjalani

angiografi

koroner

dan

revaskularisasi

awal

dengan

perantara perkutan koroner atau bypass arteri koroner melalui

operasi.
8. Dengan tidak adanya kontraindikasi, semua pasien dengan SKA nonsegment elevasi harus mendapatkan perawatan di unit gawat darurat
dengan oksigen intranasal (apabila saturasi oksigen rendah), aspirin,
nitrogliserin sublingual, -blocker oral, dan antikoagulan (Heparin tak
terpecah, enoxaparin, fondaparinux, atau bivalirudin). Kebanyakan
pasien harus menerima terapi tambahan dengan clopidogrel. Pasien
berisiko tinggi juga harus menerima glikoprotein IIb / IIIa receptor
blocker. Intravena -blocker dan nitrogliserin diberikan kepada pasien
tertentu.

9. Setelah terjadi infark miokard, semua pasien, tanpa kontraindikasi,

harus menerima terapi terbatas dengan aspirin, a -blocker, dan
angiotensin-converting enzyme inhibitor untuk terapi pencegahan
sekunder resiko kematian, stroke dan infark berulang. Kebanyakan
pasien diberi statin untuk mengurangi kadar kolesterol LDL (lowdensity lipoprotein) kurang dari 70 sampai 100 mg / dL. Pemberian
clopidogrel dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien, tetapi
tingkat rekomendasi dan durasi terapi tergantung pada diagnosis,
metode

reperfusi

yang

digunakan,

dan

risiko

perdarahan.

Antikoagulasi dengan warfarin harus dipertimbangkan untuk pasien

yang berisiko tinggi terhadap kematian, infark berulang atau stroke.

Sejakawal tahun 1900-an, penyakit kardiovaskular(CVD) telah menjadi

penyebabutama kematiandi Amerika Serikat. Sindrom koroner akut(SKA),
termasukangina

tidak

stabildan

infark

miokard(IM)

adalah

bentuk-

bentukpenyakit jantung koroner(PJK) yang merupakanpenyebab kematian

umum pada penyakit kardiovaskuler.1 1 Penyebab dari sindrom koroner
akut (SKA) adalah karena erosi atau pecahnya plak aterosklerosis,
kemudian platelet akan melengket, teraktivasi, teragregasi selanjutnya
mengalami pembekuan.
Pada akhirnya, terbentuk gumpalan yang terdiri dari fibrin dan
platelet.Sejalan dengan itu,farmakoterapiterhadap SKAtelah mengalami
perkembangan,

mencakup

kombinasifibrinolitik,

antitrombosit,

dan

antikoagulan, denganterapi yang lebih tradisional sepertinitrat danadrenergik

blocker.Farmakoterapiterintegrasi

reperfusidanrevaskularisasidari

kelainan

arterikoronersepertiperantaraan
dankoronerarteribypass

graft(CABG).

koroner
2

TheAmerican

denganterapi
distribusi
perkutan(PCI)
HeartAssociation

(AHA)

dan

AmericanCollege

of

Cardiology(ACC)

merekomendasikanstrategiatau pedomanuntukperawatan pasien dengan

Sindrom

Koroner

Akut

St

segmentelevasi(STE)

dan

non-ST-segmen

elevasi(NSTE). Pedoman praktek bersama ini didasarkan padadatayang ada

dan

bukti

klinis

yang

telah

dinilai

dan

direkomendasikan

berdasarkanpertimbangan dan kualitas bukti,dandiperbarui secara berkala.

Pedoman ini membentuk suatu landasanuntuk perawatan yang baik bagi
pasienSKA.2,3
EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun lebih dari 1,5 juta orang Amerika mengalami SKA,
dan 220.000 meninggal akibat Infark Miokard. Di Amerika Serikat, lebih
dari 7,6 juta orang hidup dengan IM. Ketidaknyamanan pada dada adalah
hal yang paling sering dikeluhkan pasien di unit gawat darurat. Sampai 5,6
juta

(~

5,1%)

pengunjung

unit

gawat

darurat

ketidaknyamanan pada dada dan kemungkinan SKA.

dikaitkan

dengan

Penyakit Jantung

Koroner (PJK) merupakan penyebab utama kelumpuhan dini yang kronis di

Amerika Serikat. Biaya PJK terbilang tinggi, dengan biaya langsung dan
tidak langsung diperkirakan mencapai $ 151,6 miliar pada tahun 2007.
Lama waktu menginap rata-rata di rumah sakit untuk IM pada tahun 1999
adalah sekitar 4,3 hari

tetapi menurun menjadi rata-rata 3,3 hari pada

tahun 2006.
Sebagian

besar

data

epidemiologi

mengenai

penanganan

dan

pertahanan SKA berasal dari National Regitry of Myocardial Infraction

(NRMI), Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) dan rekapitulasi
statistik rumah sakit AS yang disiapkan oleh AHA. Tingkat kematian di
rumah sakit adalah sekitar 4,6% untuk pasien dengan SKA STE tetapi lebih
rendah (2,2%) untuk pasien dengan SKA NSTE. Pasien dengan STEMI yang
dirawat dengan terapi reperfusi, baik fibrinolitik atau PCI primer, memiliki

tingkat kematian lebih rendah dibandingkan pasien yang diobati tanpa

reperfusi. (adalah

rusaknya jaringan

yang disebabkan ketika pasokan

darah kembali ke jaringan setelah terjadinya peristiwa iskemia atau

kekurangan oksigen untuk beberapa saat ). Tingkat reperfusi dan angka
kematian lebih tinggi pada orang tua dan pada wanita. Sebagai contoh,
tingkat kematian 19% pada pasien usia lanjut yang memenuhi syarat untuk
terapi reperfusi tetapi tidak menerimanya dibandingkan dengan 10,5% pada
pasien yang menerima terapi ini. Pada wanita,tingkat kematian adalah 18%
bagi mereka yang memenuhi syarat untuk terapi reperfusi tetapi tidak
menerimanya dibandingkan dengan 9,3% bagi mereka yang melakukan.
Pada tahun pertama setahun setelah IM, 23% wanita dan 18% pria akan
meninggal, sebagiam besar akibat infark berulang. Dalam 1 tahun, tingkat
kematian dan infark berulang antara STE dan NSTEMI hampir sama.
Tingkat perkembangan gagal jantung selama rawat inap di rumah
sakit untuk SKA menurun dengan drastis. Dibandingkan dengan data dari
tahun 1999, kejadian gagal jantung pada pasien dengan STEMI rawat inap
menurun dari 19,5% menjadi 11% dan untuk pasien dengan NSTE SKA
menurun dari 13% menjadi 6,1% . Tingkat kematian pasien di rumah sakit
yang datang

dengan

atau gagal jantung parah lebih dari tiga kali lipat

lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak.

Karena infark berulang dan kematian adalah akibat utama yang
mengikuti ACS, maka strategi terapi untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas, terutama adalah penggunaan angiografi koroner, revaskularisasi
dan farmakoterapi, akan memiliki dampak yang signifikan pada beban
sosial dan ekonomi PJK di Amerika Serikat.
Etiologi

Bagian

ini

membahaspembentukanplak

menjadi

penyebab

kebanyakanpasien.

utamapenyakit

aterosklerotik,

arterikoroner(CAD)

Prosesaterosklerosisdimulaisejak

Meskipunaterosklerosispernahdianggaphanya

awal

sebagai

yang

danACSpada
kehidupan.

penyakit

akibat

kolesterolberlebih, namun sekarangjelasbahwa peradanganjuga melibatkan

peran sentral dalamgenesis, perkembangan, dankomplikasidaripenyakit.
Pada tahap awalaterosklerosis-gangguan fungsi endotel - induksi dan
/atautekanangenterjadi sebagai respon terhadap stres yang mengakibatkan
darah mengalir dalam volume yang sangat banyak pada plak aterosklerosis
di endotellapisanarteri. Sebagai tanggapan akibat induksi dan tekanan gen
ini, sel endotel akan mengurangisintesisoksida nitrat, meningkatkan
oksidasi
lipoproteindan memfasilitasimereka masuk kedinding arteri, mengakibatkan
melekatnya

monosit

padadinding

pembuluh

darah

dan

terdeposisi

pada matriks ekstraseluler, menyebabkanproliferasi selotot polosdan

melepaskanvasokonstriktorlokal

danzatprothrombotikke

dalam

darah;setiap aksi ini menyebabkan respon inflamsi. Secara bersama-sama,

faktor-faktorini

berperan

padaperubahan

disfungsi

endotelpada

pembentukangaris-garislemakdi arteri koronerdan akhirnya menyebabkan

plak aterosklerotis. Oleh karena itu, endoteliumberperan pentingsebagai
organautokrindanparakrindalam perkembanganaterosklerosis.
Sejumlah
peningkatan

faktoryangbertanggung

disfungsiendoteldan

jawab

secara

pembentukan

langsung

pada

aterosklerosis,

yaitu

hipertensi, usia, jenis kelaminlaki-laki, penggunaan tembakau (rokok),

diabetes mellitus, obesitas, dandislipidemia.

PATOFISIOLOGI

SPEKTRUM SINDROM KORONER AKUT (SKA)

Sindrom koroner akut(ACSs) adalah istilahyang mencakup semua gejala
klinissindromyang

sama

denganiskemia

ketidakseimbangan

antarakebutuhan

dan

miokard
suplai

akutakibat

oksigen.Berbeda

denganangina stabil, tanda SKA yang terutama yaitu berkurangnyaaliran

darah ke miokardsekunder tersumbatatau penyumbatantrombus pada
arteri koroner. SKAdiklasifikasikan dengan menggunakanelektrokardiografi
(EKG)

berubah

menjadiSTESKA,

SKA,meliputiNSTEMIdanangina

atau

tidak

disebutjuga

STEMI,

stabil(Gambar18-1).

danNSTE

Sekitar21%

pasien denganSKAmengalamiSTEMI.NSTEMIberbeda denganangina tidak

stabildimana

iskemiacukup

berbahaya

karena

menyebabkannekrosismiokard, menghasilkan pelepasan sejumlah zat-zat

biokimia , terutamatroponinI atauT, dancreatinekinasemiokardband (CK
MB)

darinekrotikmiositke

dariserumpenanda

dalam

biokimiadibahas

aliran

darah.Tanda

secaralebih

rinci

klinis

utama

dalamPresentasi

Klinikdan Tanda-tanda Biokimia dalam babini. Pada GejalaSTEMI, secara

patoligi, gelombangQsering terlihatpadaEKG, akan tetapmanifestasiEKG
umumnya kurang terlihat pada pasiendenganNSTEMI.7Kehadirangelombang
Qbiasanya

menunjukkantransmuralIM.

Non-Q-wave

MI,

terutama

yangterlihat padaNSTEMI, terbatas padasubendocardialmyocardium.

PECAHNYA PLAKDANPEMBENTUKANGUMPALAN
1 Penyebab dominan dari SKA pada lebih dari 90% pasien adalah pecahnya
plak ateromatosa, keretakan, atau erosi yang tidak stabil pada

plak

aterosklerosis. Plak yang terdiri kurang dari 50% pada lumen koroner
cenderung lebih mudah pecah daripada menghambat 70% sampai 90%
koroner artery. Dalam keadaan yang stabil, 70% sampai 90% stenosis dari
arteri koroner merupakan karakteristik angina stabil dan cenderung

memiliki inti lipid yang kecil, terbungkus erserat tebal, lebih spesifik, dan
jarang terjadi perluasan. Plak yang lebih rentan pecah ditandai dengan
bentuk eksentrik, lapisan fibrosa tipis (khususnya di daerah bahu plak), inti
lemak yang besar, peningkatan jumlah sel- sel inflamasi seperti makrofag
dan limfosit, jumlah terbatas otot polos, dan resiko perluasan yang
signifikan. Perluasan plak menyebabkan lesi terdorong ke luar daripada
mendorong pertumbuhan plak kedalam. Akhirnya, dampak perluasan ini
akan menghasilkan perkiraan kembali bahwa stenosis aterisklerosis dapat
diukur

melalui

angiografi

koroner.

Sel-sel inflamasi menyebabkan penipisan lapisan fibrosa melalui pelepasan

enzim proteolitik, khususnya matriks metalloproteinase.8
Pecahan

plak,

merupakan

bagian

yang

menghambat

atau

sepenuhnya terhambat oleh trombus-sebuah gumpalan-bentuk puncak

pecahan plak. Trombogenik mengandung plak yang keluar dari elemen
darah. Paparan faktor kolagen dan jaringan merupakan faktor yang akan
menginduksi

dan

mengaktifasi

adhesi

platelet,

yang

menyebabkan

pelepasan derivad platelet zat vasoaktif, termasuk adenosin difosfat (ADP)

dan

tromboksan.

Zat-zat

ini

mengakibatkan

vasokonstriksi

dan

mempotensiasi aktivasi trombosit. Selain itu, selama aktivasi platelet,

penyesuaian dari glikoprotein (GP) IIb / IIIa pada permukaan reseptor
platelet akan merubah jalur lalulintas masing-masing melalui jalur
fibrinogen.

Proses ini

dianggap sebagai jalur akhir yang umum dari

agregasi platelet. Zat lain yang diketahui mengakibatkan agregasi platelet

meliputi serotonin, trombin, dan epinephrine.8 platelet akan menyebabkan
gumpalan

berwarna

putih.

Bersamaan

dengan

itu,

jalur

koagulasi

ekstrinsik diaktifkan sebagai akibat dari paparan komponen darah inti

lemak thrmbogenic dan endotelium, yang banyak terdapat dalam jaringan
lunak. Hal ini menyebabkan produksi trombin (faktor IIa), yang mengubah

fibrinogen menjadi fibrin melalui aktifitas enzim. Fibrin menstabilkan

bekuan dan menangkap sel darah merah, sehingga menyebabkan gumpalan
menjadi merah. Oleh karena itu, gumpalan yang terdiri dari trombosit dan
benang-benang fibrin. Walaupun pasien dengan SKA biasanya datang
dengan satu penyebab, yaitu pecahnya plak aterosklerosis dalam satu arteri
koroner utama, mereka juga dapat datang dengan lebih dari satu pecahan
plak dan beberapa lesi aktif di lebih dari satu arteri koroner, yang
mempengaruhi pasien dan memperburuk prognosisnya.

GAMBAR 18-1. Evaluasi pasien sindrom koroner akut. (ACS, sindrom

koroner akut, CABG, arteri koroner operasi bypass graft, CAD, penyakit
arteri

koroner,

CK

elektrokardiogram,.

MB,
PCI,

creatine

kinase

percutaneous

Band

coronary

miokard,
intervention)

EKG,
AAS

dijelaskan dalam Tabel 18-2. bPositive, atas infark (MI) Batas keputusan

miokard. C "Negatif," di bawah batas keputusan MI. (Dicetak ulang dengan

izin dari American College of Farmasi Klinik. Spinler SA. Sindrom koroner
akut. Dalam: Dunsworth TS, Richardson MM, Cheng JWM, dkk, eds.
Program Penilaian Diri farmakoterapi, 6th ed. Modul kardiologi II. Kansas
City: American College of Farmasi Klinik, 2007:69-70).
Sebuahtrombusmengandunglebih

banyak

platelet

daripadafibrin,

ataugumpalan "putih",umumnyamenyebabkan hambatan dalam lumen

koroner

danlebih

sering

yangdenganSTESKA,
"merah",

yang

terjadi

pada

umumnyalebih

mengandung

SKA

NSTE.

Padapasien

banyaktersumbatoleh

sejumlahbesarsel

darahmerah

gumpalan
danfibrin

tapisedikit mengandungplateletdibandingkandengan gumpalan "putih". Hal

ini akan dibahas kemudian dalamPengobatan Sindrom Jantung Koroner
Akut,

dimanakomposisibekuan

akan

mempengaruhipemilihankombinasiagenantitrombotikdigunakan
pengobatan
menyebabkan

SKASTEdanNSTE
penurunan

Pada

Akhirnya,

aliran

iskemia

untuk
miokard

embolimicrothrombidan

mengakibatkaniskemiadenganakhirnyanekrosis.
PERUBAHAN BENTUK VENTRIKEL PADA IM AKUT
Perubahan

bentuk

ventrikeladalah

proses

yangterjadi

dalam

beberapakondisi kardiovaskular, termasukgagal jantung, dan mengikutiIM.

Dengan ditandaiperubahanukuran, bentuk, dan fungsiventrikel kiri (LV)
dari keduadaerah yang terkena infarkdanventrikelyang tersisa, akhirnya
menyebabkan

gagal

jantung.

Karena

gagal

jantungadalah

salah

satupenyebab utamamortalitas dan morbiditas yang mengikutiIM. Maka

pencegahan perubahan ventrikel merupakan tujuan terapi yang penting.

12

Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap perubahan bentuk

ventrikel, termasukfaktorneurohormonal (misalnya, aktivasisistem renin-

angiotensin-aldosteron
faktor

mekanik,

dan

sistemsaraf

perubahan

dalam

simpatik),
ekspresi

faktorhemodinamik,

gen,

dan

modifikasi

padamatriks miokard terhadap aktivitasmetaloproteinasedaninhibitornya.

Proses inimempengaruhi kardiomiosit(hipertrofi kardiomiosit, kehilangan
kardiomiosit)

danmatriks

ekstraseluler(peningkatan

fibrosisinterstitial),sehingga menaikan disfungsisistolik dandiastolik.

Angiotensin-converting

enzyme

danantagonisaldosteronadalah

(ACE)

inhibitor,

agenyang

14

-blocker,

memperlambatatau

membalikkanventrikel
melaluipenyumbatanneurohormonaldan
hemodinamik(penurunan

ataumelalui

preloadatauafterload).

perbaikan

Agen-agen

ini

jugameningkatkan kelangsungan hidup(dibahas lebihrinci dalam bagian

PencegahanSekunder yang Mengikuti IM pada bab ini). Efek iniperlu
penting digarisbawahi mengingat proses perubahan bentukdan dihentikan
melalui

pencegahan, penghentian, ataumembalikkanproses normalpada

pasien yang telahmengalami MI.

KOMPLIKASI
Bab ini berfokus pada tatalaksana SKA pada pasien tanpa komplikasi.
Namun, penting bagi dokter untuk mengenali komplikasi MI karena mereka
memiliki pengaruh dalam peningkatan mortalitas. Komplikasi yang paling
serius adalah syok kardiogenik, yang terjadi pada sekitar 5% sampai 6%
dari pasien dengan STEMI dan kurang dari 2% dari mereka memiliki
dengan NSTE ACS. Mortalitas pada pasien syok kardiogenik dengan MI
adalah tinggi, mendekati 60%. Komplikasi lain yang mungkin timbul dari MI
adalah gagal jantung, disfungsi katup, takiaritmia ventrikel dan atrium,
bradikardia, blok jantung, perikarditis, stroke sekunder untuk LV trombus
embolisasi, tromboemboli vena, dan keretakan dinding LV. Lebih dari 25%

penderita IM meninggal dunia, yang diduga fibrilasi ventrikel diselasaikan

dirumah sakit.

PRESENTASI KLINIK
Poin-poin

pentingdalam

keadaanklinis

pasien

denganSKA

telah

diuraikanpada Tabel18-1.

GEJALA DAN PEMERIKSAAN FISIK

Gejalaklasik dari SKA adalahketidaknyamanan akibat angina pada
dada bagian tengah, paling sering terjadi saat istirahat, angina berat, atau
peningkatananginasetidaknya
20menit.Ketidaknyamanan

dalam
di

durasi

dadadapatmenyebar

kebahu,

selama
lengan

kiribawah, ke punggung, ataurahang. Gejala-gejalaterkait yangmungkin

menyertaiketidaknyamanan dada ini termasukmual, muntah, diaphoresis,
dan sesak napas. Biasanya ketidaknyamanan di dada terjadi padapasien
dengan SKA STE. Pasien dengan SKA NSTEdapat mengalami (1) angina
berlebih, (2) onset baru(<2 bulan) angina, atau(3) peningkatanfrekuensi,
durasi, atau intensitas angina. Semuaprofesi kesehatanharus mengenali
tanda-tanda yang berbahaya ini pada pasienyang berisiko tinggi mengalami
penyakit jantung koroner. Pada pemeriksaan fisik, tidak adapencapain
khusus untuk mengindikasikan SKA.
DUA BELAS-LEAD ECG

3 Fitur utamadari12-leadEKGmengidentifikasi danmenggolongkan pasien

denganSKA. Dalam waktu 10 menitpasien akan datang ke unit gawat
darurat
TABEL18-1Presentasisindrom jantung koroner akut
Umum

Pasienbiasanyaberada

dalamdistres

akutdan

dapat

mengembangkanatauhadir dengansyok kardiogenik.

Gejala

GejalaklasikdariACS

adalahmidlineanteriorketidaknyamanan

dada.MendampingiGejalamungkin

termasuklengan,

punggung

nyeri rahang,mual, muntah, atau sesaknapas.

Pasiencenderunguntuk
menyajikan

atau

dengangejala

klasiktermasukpasienusia lanjut,pasien diabetes, dan perempuan.

Tanda

Tidak adatanda-tandaklasik untukACS.

Namun,
pasien
denganACSmungkin

hadir

dengantanda-tanda

gagaljantung

vena

jugularis,

akut,termasukdistensi

danS3suarapada auskultasi.
Pasien
mungkin
hadir
denganaritmiadan

karena

rales,

itumungkin

memilikitakikardia,

bradycardia, ataublok jantung.tes laboratorium.

TroponinI atauT dancreatinekinaseMBdiukur.
Tes kimiadarah dilakukandengan perhatian khusus padakalium dan
magnesium, yang dapat mempengaruhiirama jantung, dan glukosa, yang
ketikadiangkatmenempatkan pasienpada risiko tinggi untukmorbiditas

dan mortalitas.
Kadar kreatininserumdiukuruntuk mengidentifikasipasien yangmungkin
perludosispenyesuaianuntuk

beberapafarmakoterapidan

pasienyangberisikotinggi untukmorbiditas dan mortalitas.

Dasarcount
dankoagulasitesdarah
lengkap(diaktifkan
parsialtromboplastinwaktu danrasio normalisasi internasional) harus

diperolehkarena

sebagian

besarpasien

akan

menerimaterapiantitrombotik, yangmeningkatkan risikoperdarahan.

Panel lipid puasadiperoleh.Tes diagnostik lainnya
The12-leadelektrokardiogramadalah
langkah
pertamadalam
manajemen.Pasienadalah risikodikelompokkan menjadidua kelompok:

ST-segmen elevasiACSdandiduganon-StsegmentelevasiACS.
Selamarawat
inap,
pengukuran
fungsiventrikel
kiri,

seperti

ekokardiogram, dilakukanuntuk mengidentifikasi pasien denganfraksi

ejeksirendah(<40%)

yang

beresikotinggi

untukkematian

berikutdikeluarkan dari rumah sakit.

pasien berisiko rendahDipilihmungkinmengalami strespengujian awal.
Dengan gejalaketidaknyamanan dada akibat iskemik (atau pra-rumah
sakit), ditunjukan dan diinterpretasikan oleh EKG12-lead. Jikaada,rekaman
EKG

12-leadsebelumnyaharus

dilihat

untukmengidentifikasi

apakahtemuanpadaEKGsekarangbaru atau lama, dengantemuanbaru yang

lebih mengindikasikanSKA. Temuan kunciEKG yang menunjukkaniskemia
miokardatauMIadalahsegmen STelevasi, depresi segmen ST, dangelombang
Tinversi(lihat Gambar. 18-1). ST-segmen dan / atauperubahan gelombang-T
yang

berdekatanmembantu

mengidentifikasilokasipada

arterikoroner

yangmerupakan penyebabiskemiaatau infark. Sebagai tambahan, sumbatan

baru pada ikatan cabang kiri disertai dengan ketidaknyamanan pada dada,
sangat tinggi secara spesifik pada Infark Miokard akut. Sekitar 65%
daripasien

yang

didiagnosis

denganIMmenunjukanSTEpada

EKG,

sisanyamengalami segmen ST yang rendah, pembalikan gelombang T,

ataudalam beberapa kasus, tidak adaperubahan EKG. Beberapa bagian
darijantunglebih"elecrically silent"daripada bagian lainnya, dan iskemia
miokard
mungkin tidak terdeteksidi permukaanEKG. Oleh karena itu,penting untuk
meninjauhasil

dariEKGdalam

hubungannya

denganpenanda

biokimia

dari nekrosismiokard, seperti tingkat troponin Iatau T, dan faktor risiko

lainnyauntuk PJKuntuk menentukan risikopasienyang baru mengalami

IMatau memilikikomplikasi lain.
PENANDABIOKIMIA
4

Penanda

biokimiakematian

untukmengkonfirmasikandiagnosisIM.

selmiokardpenting

ACCmendefinisikanperkembangan

IMsebagai
" Kenaikankhasdan merosotsecara bertahap(troponin) ataumeningkat lebih
cepatdan merosot(CK MB) penandabiokimianekrosismiokard". Troponin
dan levelCKMBmeningkatdalam darahmengikuti onset dari penyumbatan
akhir arteri koroner kemudian mengakibatkan kematian sel-sel miokard.
Waktu

kerjanya

darahdiperoleh

digambarakandalam

dari

pasiensetidaknya

Gambar.
tigakali,

18-2.

sekali

Biasanya,

dalamkeadaan

daruratdan berikutnya dua kalisetelah12 sampai 24 jam kemudian, dengan

tujuanmengukurtingkat troponindan CKMB. Satupengukuran tunggal dari
penandabiokimiatidak
karenahingga

15%

cukup
darinilaiawalnya

untukmenentukandiagnosisMI
yang

berada

di

bawahtingkat

deteksi(tes negatif) atau berada di atastingkatdeteksi(positif test)pada jamjamberikutnya. IMdiidentifikasijika setidaknya, pertama,nilaitroponinlebih
besar daribatas nilai IM yang telah ditetapkan(oleh laboratoriumrumah
sakit) atau kedua, hasil dari CKMBlebih besar darinilai IM yang telah
ditetapkan(oleh

laboratoriumrumah

biokimiapositif

bagiIM.

sakit).

Ini

diistilahkanpenanda

MeskipuntroponindanCKMBmuncul

dalam

darahdalam waktu 6 jamsetelahinfark, troponin akan tetapmeningkatdalam

darahhingga 10hari, sedangkanCKMBkembali kenilai normaldalam waktu
48

jam.

Oleh

karena

dankonsentrasiCKMBdan

itu,jika

pasienmengalami

peningkatantroponin
beberapahari

kemudianmengalamiketidaknyamanan di dada dan terjadi secaraberulang,

troponinakan kurangsensitif untuk mendeteksikerusakan miokard yang

baru, karena nilainya akan naik dari nilai awal. Jika pada awalnya infark
berulangdicurigai, penentuan konsentrasi CKMB adalah tes diagnosa yang
diprioritaskan. Penanda biokimia, seperti pengukurantroponin, yang berada
di

bawahbatas

yang

terdeteksilaboratorium

rumah

sakitini

negatif,

dandiagnosisIMdikecualikan.
RISIKOSTARTIFIKASI
Tanda-tandadan
penentuan

gejalapasien,

CKMByang

rendah,menengah,
kemungkinantidak

riwayat

medis,

digunakanuntuk
ataurisiko

EKG,

dantroponinatau

menggolongkan
kematian

merespon

pasientingkat

tinggiatauMIatau

denganfarmakoterapidan

membutuhkanangiografi koronermendesak dan PCI. Pengobatan awal

diberikan

sesuai

denganpenggolongan

risikonya,

digambarkan

dalamGambar. 18-1. Pasien dengan SKA STEberada pada risikokematian

tertinggi.

Pengobatan

dilanjutkantanpaevaluasitroponinatau

awalSTEACSharus
tingkatCKMBkarenapasien

inimemilikilebih dari97% kemungkinan menderita MI, setelah itu baru

didiagnosis dengan penanda biokimia.

ACC/AHA mendefinisikan target

waktu untuk memulai pengobatan reperfusi untuk STEMI dalam waktu 30

menit setelah pengujian fibrinolitik dan dalam waktu tidak lebih dari 90
menit untuk pengujian PCI. Hubungan antara infark arteri koroner pada
pasien harus terlebih dahulu diketahui, untuk mengurangi tingkat
kematian dan memperbesar tingkat pemeliharaan miokardium. Sementara
semua pasien harus dievaluasi dengan terapi reperfusi, tidak semua pasien
mungkin memenuhi persyaratan. Indikasi dan kontraindikasi untuk terapi
fibrinolitik serta kriteria kelayakan untuk PCI primer dijelaskan dalam
pengobatan dalam bab ini. Di Amerika Serikat pada tahun 2006, sekitar
83% dari pasien yang memenuhi syarat datang ke rumah sakit dengan
STEMI menjalani terapi reperfusi, 62% dari pasien yang diobati dengan PCI

primer, 17% fibrinolisis saja, 1% fibrinolisis diikuti langsung oleh PCI, dan
2% pembedahan CABG .5

Bagaimanapun, lebih dari 40% pasien dengan

keadaan STEMI terlambat untuk terapi reperfusi (> 12 jam sejak timbulnya
gejala).22,

23

Selain itu, kurang dari 25% rumah sakit di Amerika Serikat

dilengkapi untuk melakukan PCI primer,

24

dan sekitar 5% sampai 6% dari

pasien datang dengan setidaknya satu kontraindikasi fibrinolysis.

23,25

Sayangnya, 17% pasien yang memenuhi syarat untuk terapi reperfusi yang
terdiri dari fibrinolisis dan PCI primer tidak menerima itu,

dibutuhkan

anjuran untuk evaluasi akhir pasien dan ketiga perlakuan.5

Jika pasien tidak memenuhi syarat untuk terapi reperfusi, tambahan
farmakoterapi untuk pasien STE harus dimulai dalam keadaan darurat,
dan pasien harus dipindahkan unit perawatan koroner yang intensif.
Pengelompokan risiko pasien dengan NSTE ACS lebih kompleks
karena hasil di rumah sakit untuk kelompok pasien ini bervariasi, dengan
laporan kematian 0% sampai 12%, infark berulang 0% sampai 3%, dan
iskemia berat berulang 5% sampai 20%. 26 Tidak semua pasien yang hadir
dengan dugaan SKA NSTE memiliki CAD. Beberapa akhirnya didiagnosis
dengan

ketidaknyamanan

dada

non

ischemik.

Informasi

tambahan

mengenai stratifikasi risiko SKA NSTE disajikan dalam Pendekatan umum

Pengobatan.
Identifikasi pasien resiko tinggi mortalitas atau infark berulang yang
sedang

dikembangkan

tetapi

belum

pernah

dimasukkan

perawatan pasien rutin termasuk protein C-reaktif,

27

ke

dalam

menandakan

inflamasi vaskular; kenaikan serum kreatinin atau penurunan klirens

kreatin,28 dan otak (Tipe B) natriuretik peptida (BNP),29 dimana dilepaskan
dalam jumlah besar dari miosit ventrikular sebagai respon perpanjangan sel
pada perubahan bentuk infark. Pasien dialisis memiliki tingkat kematian 1
tahun lebih besar dari 40% setelah pertama IM.28

PERLAKUAN
Sindrom Koroner Akut

HASILDIINGINKAN

Tujuanjangka pendekdaripengobatan untukpasienACSadalah sebagai

berikut:
1.Pemulihan

awal

alirandarah

kearteri

yang

mengalami

infarak

untukmencegahperluasaninfark(dalam kasus IM) atau mencegahterjadi

seluruhnyadanMI(dalamangina tidak stabil)
2. Mencegahkematian dankomplikasi lain

3. Mencegahterjadi kembalinyaarteri koroner

4. pertolongan pada ketidaknyamanan dada akibat Iskemik
5. Pemeliharaannormoglikemia

PENDEKATANUMUMUNTUKPENGOBATAN

Pemilihan

basis

terapiyang

dijelaskan

dalampedomanACC/AHA

untuk pasien tanpakontraindikasi untuk mengurangi tingkat kematian.30,31

Tindakan

pengukuranumumuntuk

semua

SKA

STEdantinggidanmenengahtermasuk pasien risiko SKA NSTE yang masuk

ke rumah sakit, adalah pemberian oksigen(jikakejenuhan oksigenrendah,
yaitu<90%),
selama

kontrol glikemik, pengukurantanda-tanda vital, istrahat

12jampada

pasienhemodinamik

Valsavadan pertolongan nyeri.

stabil,

menghindarigerakan

Karenaresiko

bervariasidan

pengobatanpasien

sesuai

sumber

dayaterbatas,

dengankategori

risiko.

triagedan

Awalpendekatan

untukpengobatanpasien SKA STEdanNSTEdiuraikanpada Gambar. 18-1.

2,3,10

Pasien

denganSKA

STEberesikotinggi

mengalami

kematian,

upayauntuk memperbaiki kembaliperfusikoronerharus segera

Terapi

reperfusiharus

segera

dipertimbangkandan

dan

dilakukan.

membantu

ketika

farmakoterapi dimulai.3
Keunggulan identifikasirendah-moderat, danberisiko tinggi pasien
SKA NSTEtercantum dalam Tabel18-2.2,30 Pasienyang memiliki resiko
kematian

dan

IM

rendah,ataukebutuhan

untukrevaskularisasiarteri

koronermendesakbiasanyadievaluasidi gawat darurat, di manates penanda

bikoimiadiperoleh. Jikahasil tesnegatif, pasiendapat diterima sebagai dasar
umum malalui pemantauan ECGtelemetriuntuk perubahaniskemikdan
aritmia, menjalanitest stress non invasif, ataudikeluarkandari unit gawat
darurat. Pasien dengan tahap menengah dan resiko tinggi dirawat di unit
perawatan

intensifkoroner,

unit

perawatanintensif

step-down,

atau

pelayanan umum di rumah sakittergantung padagejala-gejala pasiendan

dirasakansesuai

dengan

tingkat

risiko.

menjalaniangiografikoronerdini(dalam

Pasien
waktu

berisiko
24-48

tinggiharus
jam)

danrevaskularisasi(PCI atau CABGdengan) jikastenosisarteri koroner yang

signifikandi

temukan(lihat

Sedangpasienberisikodenganpenanda

Gambar.

18-1danTabel18-2).
biokimiapositif

untuk infarkbiasanyajugamenjalani angiografidanrevaskularisasiselamadi

rumah sakit. Sedangpasienberisikodengannegatifbiokimiauntukinfarkjuga
dapatmenjalani

angiografidanrevaskularisasiataupertamamenjalani

tesstresnoninvasif, hanya dipilihpasien denganstress testpositifkemudian

dilanjutkan keangiografi. Berikutfarmakoterapi tingkat risikountuk SKA
NSTE.

TERAPI NONFARMAKOLOGI

PCIPrimer untuk SKA STE

5 PCI primer fibrinolisis atau langsung adalah pilihan perlakuan untuk
menstabilkan kembali aliran darah arteri koroner pada pasien dengan SKA
STE ketika pasien datang dalam waktu 3 jam sejak mulainya gejala. Pada
PCI primer, pasien diambil dari bagian darurat ke laboratorium kateterisasi
jantung dan dilakukan angiografi koroner baik dengan angioplasti balon
atau

penempatan

Tambahan

bare-metal

atau

obat-eluting

stent

intracoronary.

tentang pemberian angioplasty dan stenting intrakoroner

dibahas dalam Bab 17. Hasil dari meta-analisis dari uji membandingkan
fibrinolisis dengan PCI primer mengindikasikan tingkat kematian yang lebih
rendah dengan PCI primer. Salah satu alasan keunggulan PCI primer
dibandingkan dengan fibrinolitik adalah bahwa lebih dari 90% dari infark
arteri

koroner

yang

tersumbat

dapat

dibuka

dengan

PCI

primer

dibandingkan kurang dari 60% dari arteri koroner dengan pemberian

fibrinolitik. Selain itu, intrakranial perdarahan (ICH) dan risiko pendarahan
besar dari PCI primer lebih rendah dari berikut fibrinolisis. Sebuah strategi
invasif PCI primer umumnya lebih disukai untuk pasien yang datang ke
bagian ahli jantung intervensi yang terampil dan laboratorium kateterisasi
yang segera tersedia, pasien dengan syok kardiogenik, pasien dengan
kontraindikasi untuk fibrinolitik, dan pasien dengan gejala onset lebih besar
dari 3 hours.Suatu ukuran kinerja kualitas dalam perawatan pasien
dengan STEMI adalah waktu dari presentasi rumah sakit waktu bahwa
arteri tersumbat dibuka dengan PCI. Ini "Pintu-toprimary Waktu PCI "harus
90 menit atau kurang lihat (Tabel 18-3). 2006, waktu tengah untuk PCI
primer di Amerika Serikat adalah 86menit, dan hanya 55% dari pasien yang
memenuhi ukuran kinerja target 90 menit atau kurang, ini menunjukkan
bahwa sedikit kurang dari setengah dari PCI primer terjadi lebih dari 90

menit setelah di rumah sakit. Sayangnya, kebanyakan rumah sakit tidak

memiliki pusat pemeriksaan kardiologi dan mampu melakukan PCI primer
24 jam per hari.PCIselama rawat inapuntuk STEMIjugamungkin cocok
untukpasien

lainmengikutiSTEMI,

diantaranyafibrinolisisadalahkurang
yangmenyebabkan

seperti

berhasil(disebut

kemudiankardiogeniksyok,

penyelamatanPCI),

pasien

denganaritmia

ventrikelyang mengancam jiwa. Sebuah penelitian secara acakmenetapkan

bahwapenyelamatan
PCIlebih

baik

dengan

penggunaanfibrinolitikataukonservatifdan

mengakibatkansedikitkelainan

jantung.Strategiangiographyrutin

danrevaskularisasidilakukan pada semua pasienSTEkemudian selama di

rawat inap adalahkontroversialselama hampirlebih dari satu dekade, namun
datadariOccludedArteriTrial

(OAT)

bahwaangiografirutindiikutiolehPCIpada

menunjukkan
pasienstabil3-28hari

pasca-MI,

tanpaiskemiaberulang atauiskemiadisebabkan olehstress, tidak bermanfaat

dalammengurangi

angka

jantungdanmungkinmeningkatkan

kematianatau
risikoberulangMI.

rutinakhirrestorasidariantegradealiran
dilakukan.

daraharteri

Oleh

gagal
karena

itu,

koronertidakharus

PCI in NSTE ACS

ACSACC/AHApedomanterbaru

untuk

NSTEpraktek

klinismerekomendasikanangiografikoronerdinidenganbaikPCI
ataurevaskularisasi

CABGsebagai

tinggiNSTEACSpada

pasien,

itudipertimbangkanpada
klinismendukung"awal
stabilisasi

dan

pengobatanawal
bahwapendekatan

semacam

pasienmoderatrisk.Beberapa
invasifStrategi"dengan

manajemen

PCI

uji

atauCABGversus"

medisStrategi"dimana

koronerdenganrevaskularisasidicadangkan
gejalarefrakter

untukrisiko

angiografi

untukpasien

terhadapfarmakoterapidan

pasien

dengan
dengantanda-

tandaiskemiapada tes stress. AwalinvasifHasilpendekatanlebih sedikitMI,

readmissionsrumah

sakit

untukberulangACS,

untukprosedurrevaskularisasitambahan

dan

atastahun

kurang

perlu

berikutnya

sesudahhospitalization.Selain

itu,invasifdiniStrategilebih

murah

daripadastabilisasimediskonservatifapproach.
PENGGOLONGAN RESIKO DAN PENGUJIAN TAMBAHAN
Pasien yang menderita IM harus menjalani evaluasi fungsi LV yang
bertujuan

menggolongkan

risiko.

Bentuk

yang

paling

umum

dari

pengukuran fungsi LV adalah echocardiography untuk menghitung ventrikel

kiri pasien (LVEF). Fungsi LV adalah untuk memprediksi kemungkinan
kematian setelah IM. Pasien dengan LVEF kurang dari 40% memiliki resiko
kematian

tertinggi.

pasien

mengalamitakikardiaventrikel
denganLVEF<30%

diukur

denganfibrilasi

lebih

dari2hari

setidaknya1

ventrikelatau

setelahMIdan

bulansetelahSTEMIdan

setelahrevaskularisasiarteri

mereka
3bulan

koronerdenganPCI.

ManfaatCABGdaripenempatansebuahcardioverterdefibrillatorimplan(ICD)
.Pada pengujian MADIT IImenunjukkan adanya penurunan29% angka
kematianpada

pasiendengan

riwayatMI,

LVEFrendah,

dan

tidak

ada

riwayataritmia ventrikel. Tambahan penjelasan tentang perananICDspada

penatalaksanaanpasien

berisiko

tinggidan

mereka

denganventrikelaritmiadijelaskan diBab 19.

Test perubahanstress (lihat Gambar. 18-1) dapat mengidentifikasikan
pasien tingkat moderatatauberisiko rendahuntuk menentukan pasien yang
akan

mendapat

penegakkan

danuntukpasien

diagnosisCAD

setelahMIuntuk

denganangiografi

memprediksi

resiko

koroner
jangka

menengahdanrisiko jangkapanjangMIberulang.Dalam kebanyakan kasus,

pasiendenganstress

testpositif

mengalamiangiografi

koronerdanrevaskularisasiberikutnyasignifikanarteri

koronertersumbat.

Latihan

menunjukkaniskemiakoronerkemudian

tes

stress,

paling

seringdengan

penambahanagenpencitraanradionuklida, tesstress nonpharmakologi lebih

disukaikarena

dapat

mengevaluasibeban

kerjadicapai

denganlatihansertaterjadinyaiskemia.
untukiskemia,

pasien

berada

JikaPasientelahtesstresnegatif
padarisiko

rendah

untuk

kejadianPJKberikutnya. Oleh karena itu, latihanstress testingmemilikinilai

tinggi

prediksi

negatif.

Penjelasan

tambahandari

jenis

stress testingdapat ditemukan diBab 13.

Untuk pasien yang di rawat di rumah sakit akibat SCA, tingkat
lemakharus
karena

dikontrol dalam24 jam pertamaperawatan di rumah sakit,

setelah

periode

reaktanfase

ini,karenanilai-nilaiuntuk

akut,

mungkin

kolesterol,

sebuah

akan

rendah.pemberianfarmakoterapidenganstatindiperuntukan

sangat
untuksemua

pasien SKA.

FARMAKOTHERAPI AWALUNTUK SKA STE

Farmakoterapiuntuk pengobatanawalSTEACSdiuraikanpada Gambar. 183.MenurutSTEACSpedoman

praktekACC/AHA,

farmakoterapiawalSTEACSharus

mencakupoksigen

intranasal(jikakejenuhan
nitrogliserin(NTG),
atauenoxaparin,

oksigenadalah<90%),

aspirin,-blocker,

heparin

danfibrinolisisdalamcalon

Morfindiberikanuntukpasien

sublingual(SL)
tak

yang

terpecah(UFH)

memenuhi

denganangina

syarat.

refraktorisebagai

analgesikdanvenodilatoryang menurunkanpreload jantung. Agen iniharus

diberikanawal,
inhibitorharus

saatpasien
diberikandalam

denganLVEF40%,

masihdi
waktu

tanda-tandagagal

bagian

gawatdarurat.

ACE

24jam,

khususnyapada

pasien

jantung,

atauanteriorIM,

tanpa

adanyakontraindikasi. Intravena (IV) NTGdan-blocker harus diberikan

padapasien

tertentutanpakontraindikasiseperti

yang

dijelaskan

pada

Tabel18-4. Dosisdan kontraindikasiuntukSLdanNTGIV, aspirin, -blocker,

UFH, enoxaparin, ACEinhibitor, danfibrinolitiktercantum dalam Tabel18-4.

Terapifibrinolitik
Pemberian

agenfibrinolitikdiindikasikan

pada

pasiendengan

STESKAyangdatang ke rumah sakitdalam waktu 12 jamdengan gejala

ketidaknyamanan

didada

kiri.

Terapifibrinolitikjuga

harus

dipertimbangkanpada pasienyang mengalami ketidaknyamanan di dada

dalam

12-24

jamdanmemiliki

gejalaiskemiadan

setidaknya1mmdariSTEdalama dua atau lebih gejala yang berdekatan.

Manfaat

mortalitasfibrinolisistertinggidenganpemberian

awaldanberkurangsetelah

12jam.

Terapi

fibrinolitiklebih

disukai,

PCIprimerpada pasien yang datangdalam waktu 3 jamsetelahgejalamaka

PCI

primerakan

ditunda,

kelaboratoriumkateterisasi

karenaketerlambatan

dalamakses

jantungataupenundaandalam

memperolehpasienakses vaskularakan menghasilkan"door-to-PCI primer"

keterlambatanyang lebih besardari 90menit. Indikasidan kontraindikasi

untukfibrinolisisLainnyatercantum

dalam

Tabel18-5,Hal

ini

tidak

perluuntuk mendapatkanhasilbiokimiasebelum memulai terapifibrinolitik.

Pasien

berisiko

tinggi

untukpendarahan

besar,

termasuk

mereka

denganICH, memiliki baikkontraindikasirelatif atau konraundikatif absolut.

Pasiendengankontraindikasiabsolutkemungkinan
menerimaterapi

fibrinolitik,

Pasiendengankontraindikasi
fibrinolitikjikadianggap

danPCI

besar

tidakakan

primerlebih

relatifdapat
risikokematiandariMIlebih

disukai.

menerimaterapi
tinggidaripada

risikoperdarahan mayor. Untuk setiap 1.000 pasien dengan MI dinding

anterior, untuk pasien dengan dinding MI , yang umumnya memiliki IM
lebih kecil dan berada pada risiko kematian yang lebih rendah. Pengobatan
dengan perlakuan fibrinolisis menyelamatkan delapan jiwa per 1.000
pasien.
Terapi fibrinolitik kontroversi pada pasien yang umurnya lebih dari
75 tahun. Lebih dari 60% dari semua kematian MI terjadi pada kelompok
ini. Manfaat dalam hal pengurangan kematian absolut dibandingkan
dengan plasebo bervariasi dari sekitar 1% sampai 9%, pada beberapa studi
observasional menunjukkan bahwa tingkat mortalitas yang lebih tinggi
dengan fibrinolisis dibandingkan tanpa fibrinolisis. Tingkat stroke juga
tumbuh dalam jumlah dengan meningkatnya umur pasien. Tingkat ICH
adalah sekitar 1% pada pasien yang lebih muda dibandingkan 2% sampai
3% pada pasien yang lebih tua. Tidak ada risiko kelebihan stroke pada
pasien yang lebih muda dibawah 55 tahun, sedangkan pasien yang lebih
tua dari 75 tahun pengalaman lebih dari delapan stroke per 1.000 pasien.
Akan tetapi, pedoman praktek ACC / AHA merekomendasikan penggunaan
fibrinolitik dalam kelompok usia ini, asalkan pasien tidak memiliki
kontraindikasi. Manfaat kematian absolut 1% klinis diyakini signifikan, dan
manfaat dalam hal kehidupan diselamatkan per 1.000 pasien yang

menerima perlakuan telah dilaporkan berkisar dari 10 sampai 80 di pasien

yang lebih tua dari 75 tahun. AHA Pernyataan Ilmiah menyimpulkan bahwa
manfaat kematian dengan fibrinolisis dibandingkan dengan tidak ada
reperfusi adalah ditunjukkan pada pasien sampai dengan usia 85 tahun
dan termasuk kematian terkait dengan ICH, stroke, dan shock, yang
semuanya lebih tinggi pada orang tua dibandingkan dengan pasien yang
lebih muda. Perhatian untuk memperbaiki dosis dari UFH dan enoxaparin
dapat mengurangi ICH dan perdarahan. Karena pasien yang lebih tua
mungkin memiliki gangguan kognitif, anamnesis yang cermat dan penilaian
untuk

menimbang

risiko

perdarahan

dibandingkan

manfaat

harus

secara

umum

dilakukan sebelum pemberian fibrinolisis.

Perbandingan

farmakologi

pemberian

fibrinolitik

ditunjukan pada Tabel 18-6. Menurut ACC / AHA pedoman praktek STE
SKA, agen yang lebih spsesifik terhadap fibrin, seperti alteplase, reteplase,
atau

tenecteplase,

streptokinase.

lebih

Pemberian

disukai
awal

agen

non-fibrin-spesifik,

fibrin-spesifik

fibrinolitik

seperti

membuka

persentase lebih besar dari arteri infark. Karena sebuah Hasil arteri terbuka
di awal infark yang lebih kecil, administrasi fibrinspecific agen harus
menghasilkan kematian yang lebih rendah. Konsep ini telah disebut
hipotesis open-arteri. Dalam uji klinis, pemberian alteplase mengurangi
mortalitas sebesar 1% (pengurangan absolut) dengan
30.000

per

tahun

kehidupan

diselamatkan

biaya sekitar $

dibandingkan

dengan

streptokinase. Dua percobaan lain yang dibandingkan dengan alteplase

reteplase dan alteplase dengan tenecteplase menemukan kematian serupa,
Oleh karena itu, alteplase, reteplase, atau tenecteplase diterima sebagai lini
pertama agen. Sebagian besar rumah sakit memiliki setidaknya dua dari
agen-agen pada formularium mereka. Paling sering, keputusan formularium
didasarkan pada frekuensi penggunaan dari fibrinolitik untuk indikasi lain

yang disetujui, seperti stroke iskemik atau emboli paru, dengan alteplase
memiliki paling indikasi agen fibrin-spesifik. Pertimbangan administrasi
juga pertimbanagan pengambilan keputusan formularium dan pilihan
untuk pengobatan pasien, dengan tenecteplase diberikan sebagai, dosis
berdasarkan berat badan tunggal dan reteplase diberikan sebagai dua dosis
tetap tanpa penyesuaian berat. Oleh karena itu, baik tenecteplase dan
reteplase lebih mudah dijalankan daripada alteplase.
ICHdanpendarahan

besaradalah

efeksamping

yang

palingseriusagenfibrinolitik(lihat Tabel 18-6). RisikoICHlebih tinggidengan

agenfibrin-spesifik daripada dengan streptokinase. Modeluntuk digunakan
dalampraktek klinisyang tersediauntuk memprediksi risikopasien ICH.
RisikoperdarahansistemikselainICHlebih

tinggidibandingkandengan

streptokinasedengan yang lain,lebihfibrin-spesifik agents. Persentasepasien

yang

memenuhi

syaratyang

menerimaterapi

reperfusisatu

ukurankinerjakualitas pelayananpada pasien denganSTEMI(lihat Tabel 183).

Yang

merupakanwaktu

darikedatangan

rumah

sakituntuk

memulaiterapifibrinolitik, adalah hal lainmengukurkualitas kinerja(lihat

Tabel 18-3) .MeskipunACC/PedomanAHAmerekomendasikanwaktukurang
dari30menit,
2006adalah30

waktuadministrasimediandi
menit,

denganhanya

Amerika

Serikatpada

50%

daripasien

tahun
yang

memenuhikualitastarget kinerjaukurankurang dari 30minutes.Oleh karena

itu,
profesional

kesehatanharus

mempersingkatpemberianfibrinolitik.

bekerjauntuk

Aspirin

Berdasarkan beberapa pengujian acak, aspirin dipilih sebagai agen

bagi pengobatan semua Sindrom Koroner Akut. Pemberian aspirin ini
kepada semua pasien tanpa kontraindikasi dalam waktu 24 jam pertama
setelah masuk rumah sakit sebagai indikator kualitas perawatan (lihat
Tabel

18-3).

Efek

dari

aspirin

sebagai

antiplatelet

dimediasi

oleh

penghambatan tromboksan Sintesis A2 melalui penghambatan ireversibel

siklooksigenase trombosit-1 (COX-1).

Menyusul non-enterik berlapis

formulasi, aspirin cepat (<10 menit) menghambat tromboksan A2 produksi

di trombosit. Aspirin juga memiliki efek anti inflamasi, yang menurunkan
protein C-reaktif dan dapat berkontribusi pada efektivitas di ACS.Pada
pasien yang menjalani PCI, aspirin mencegah terjadinya trombotik akut .
Studi Internasional Survival infark (ISIS-2), yang mempelajari dampak
streptokinase dari
kombinasi,

dalam

aspirin (162,5 mg / hari) baik tunggal atau dalam

percobaan

klinis

penting

untuk

meyakinkan

menunjukkan nilai aspirin pada pasien dengan STE ACS. Dalam percobaan
(n = 17.187), pasien yang menerima aspirin menunjukkan lebih rendah
risiko kematian vaskular 35-hari dibandingkan dengan plasebo (9,4% vs
11,8%, P <0,0001). Penggunaan aspirin tidak berhubungan dengan
peningkatan dalam pendarahan besar, meskipun kejadian perdarahan kecil
adalah meningkat. Kombinasi aspirin dan streptokinase

menyebabakan

berkurangnya kematian dibandingkan dengan plasebo serta dibandingkan

dengan baik agen tunggal, sehingga memperlihatkan efek aditif pada
kombinasi terapi antitrombotik.
Pada pasien yang mengalami SKA, dosis awal sebesar lebih besar dari
160 mg aspirin nonenteric diperlukan untuk mencapai inhibisi platelet yang
cepat (Lihat Tabel 18-4). Pemberian Dosis pertama ini bisa dikunyah untuk
mencapai konsentrasi darah tinggi dan cepat menginhibisi platelet. Gagasan
aspirin berasal dari penggunaan formulasi enterik berlapis aspirin dalam

rangka untuk memecahkan lapisan enterik untuk memastikan lebih cepat

effeknya. Data saat ini menunjukkan bahwa meskipun suatu dosis awal
160-325 mg diperlukan, terapi jangka panjang dengan dosis 75 sampai 150
mg sehari-hari sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi dan, oleh
karena itu, 48 perawatan dosis harian 75 sampai 160 mg dianjurkan pada
sebagian

pasien

untuk

menghambat

10%

dari

total

platelet

yang

diregenerasi per hari. Apakah ini dosis lebih rendah yang efektif sebagai
dosis 325 mg sehari-hari pada pasien yang menjalani penempatan stent
intrakoroner.
Saat AHA / ACC pedoman merekomendasikan penggunaan 162 - 325
mg sehari selama 1 bulan setelah penempatan stent bare-metal, 3 bulan
setelah

penempatan

stent

sirolimus

berlapis,

dan

bulan

setelah

penempatan stent paclitaxel, setelah dosis aspirin harian dari 75-162 mg

harus digunakan pengidentifikasian. Oleh karena itu, meskipun risiko
pendarahan

besar,

terutama

perdarahan

gastrointestinal,

tampaknya

dikurangi dengan menggunakan aspirin dosis rendah, tidak bebas dari

effects yang merugikan. Pasien harus diberi konseling pada potensi risiko
pendarahan.
ACC / AHA STE ACS pedoman khusus menyarankan ibuprofen tidak
diberikan secara teratur bersamaan dengan aspirin untuk menghilangkan
rasa sakit karena interaksi obat dari kedua obat ini. Ibuprofen memblok
Antiplateletaspirin, risiko itu juga mungkin dengan antiinflamasi nonsteroid
lainnya obat (NSAID), meskipun ini interaksi obat teoritis tetap harus jelas.
Akhirnya, meskipun beberapa kekhawatiran telah menyuarakan mengenai
peningkatan risiko kemungkinan hemoragik stroke pada pasien yang
mengkonsumsi aspirin, risiko ini tampaknya sangat kecil dan sebanding
dengan manfaat dalam mengurangi risiko stroke iskemik dan vaskular
lainnya. Risiko stroke hemoragik tampaknya minimal pada pasien dengan

kontrol tekanan darah yang baik dan ada kontraindikasi hipertensi khusus
untuk terapi antiplatelet pada pasien SKA dengan terapi Aspirin.
Thienopyridines
Meskipun

aspirin

efektif

dalam

penanganan

SKA,

namun

aspirin

merupakan
inhibitor platelet lemah yang menghalangi agregasi platelet melalui hanya
pada satu jalur. Thienopyridines clopidogrel dan Ticlopidine adalah
agen

antiplatelet

yang

memediasi

efek

antiplatelet

mereka

melalui

blokade ADP P2Y12 reseptor pada platelet-platelet. Ticlopidine berhubungan

dengan

terjadinya

neutropenia

dan

yang

sering

memerlukan

pemantauan dan tes hitung darah lengkap selama 3 bulan pertama

sejak digunakan, clopidogrel 52 adalah thienopyridine disukai untuk
paseien SKA dan PCI (lihat Tabel 18-4).
Pedoman AHA/ACC saat ini merekomendasikan clopidogrel sebagai
alternatif untuk aspirin bagi pasien yang memiliki alergi terhadap aspirin.
Rekomendasi terbaru dari asosiasi profesional ini, diharapkan pada tahun
2007,

kemungkinan

untuk

memperpanjang

rekomendasi

mengenai

penggunaan clopidogrel untuk mencakup sebagian besar pasien dengan

STE SKA. Sebuah perlakuan lebih dari 45.000 pasien dengan STE SKA
menunjukkan bahwa awal terapi dengan clopidogrel 75 mg sekali sehari
(dimulai dalam waktu 24 jam kehadiran di rumah sakit), ditambah dengan
aspirin selama rawat inap (rata-rata 15 hari) atau sampai dengan 28 hari,
penurunan mortalitas dan reinfarction dibandingkan dengan plasebo pada
pasien yang diobati dengan medis terapi, termasuk fibrinolitik, tanpa
meningkatkan risiko pendarahan. Penelitian utama ini

menunjukkan

bahwa clopidogrel ditambahkan ke aspirin mengurangi tingkat gabungan

kematian 30 hari, MI, atau stroke sebesar 20% pada pasien usia 18 sampai
75 tahun dengan STE ACS diperlakukan dengan fibrinolitik. Clopidogrel

atau plasebo diberikan sebagai dosis awal 300 mg oral pada hari 1, diikuti
75 mg per hari .Angiography didorong sedini mungkin dari rumah sakit,
dan pasien menjalani PCI pada saat angiografi melanjutkan open-label
clopidogrel pada dosis 300 mg diikuti dengan 75 mg sekali sehari selama
penelitian.

Pasien

yang

tidak

menjalani

revaskularisasi

menerima

clopidogrel hingga saat debit atau rumah sakit hari ke-8. Pada saat
angiografi, arteri infark yang lebih terbuka dalam pengobatan clopidogrel
pada patients. Berdasarkan data saat ini, clopidogrel (baik 75 mg atau 300
mg pada hari 1 diikuti oleh 75 mg sekali sehari) harus diberikan paling
sedikit 14 sampai 28 hari ,Selain aspirin pada pasien yang diobati oleh
fibrinolitik dan pada mereka tidak menerima terapi revaskularisasi dengan
baik PCI atau CABG operasi. Keamanan dari loading dose 300 mg belum
dievaluasi pada pasien yang lebih tua, lebih dari 75 tahun menerima
fibrinolitik a.Clopidogrel dianjurkan di samping aspirin pada pasien
menjalani PCI primer. Untuk PCI primer, clopidogrel diberikan sebagai
loading dose 300 mg, diikuti 75 mg sekali sehari, di kombinasi dengan
aspirin 325 mg sekali sehari, untuk mencegah subacute stent trombosis
dan jangka panjang kejadian kardiovaskular CV atau dosis awal 600 mg
dapat digunakan, meskipun kemanjuran klinis dan keamanan dosis ini
berada di bawah investigation.The durasi terapi clopidogrel tergantung pada
jenis stent dilaksanakan (Baik stent bare-metal atau stent obat-eluting; lihat
Tabel

18-4),

presentasi

pasien

(SKA

vs

stabil

angina),

dan

risiko pasien bleeding. Efek samping yang paling sering clopidogrel adalah
mual, muntah,dan diare, yang terjadi pada sekitar 5% pasien. Jarang,
thrombotic thrombocytopenic purpura telah dilaporkan dengan clopidogrel.
Efek samping yang paling serius adalah pendarahan clopidogrel (lihat
Farmakoterapi Dini untuk NSTE ACS bawah).
GP IIb/IIIa Receptor Inhibitors

Abciximabadalahobat pilihan pertamaGPIIb/IIIainhibitoruntuk pasienyang

menjalaniPCI3primer,yang belum menerimafibrinolitik. Obat initidak boleh
diberikanuntuktatalaksana
akanmenjalaniPCI.

medis

Abciximablebih

pengaturanini

pasiendenganSTEACSyangtidak
disukaieptifibatidedantirofibandalam

karenaabciximabadalah

yang

palingumumGPIIb/IIIainhibitordipelajari dalam ujiPCI primer. Abciximab,

dalam kombinasidengan aspirin, thienopyridinesebuah, danUFH(diberikan
sebagai prosedur infus) mengurangi angka kematian danreinfarctiontanpa
meningkatkanrisikopendarahan

besardalammeta-analisis

primerPCIklinistrials.Dosisdan

kontraindikasi

untukabciximabtercantumdalam

Tabel18-4.

GPIIb/IIIainhibitorreseptormemblokirumum

akhirjaluragregasi

yaitu,

platelet,

cross-linking

trombositolehjembatanfibrinogenantaraIib/IIIaGPreseptor pada permukaan

platelet.

Abciximabbiasanyadimulaipada

infusdilanjutkanselama

12

jam.

saatPCI,

dan

PemberianGPIIb/IIIa

reseptorinhibitordapat meningkatkan risikoperdarahan, terutama jika itu

adalahdiberikandalam

aturanterbaru

(<4

administrasifibrinolitiktherapy.Sebuahtrombositopenia
dimediasiterjadipada

sekitar5%

jam)
imunyang

daripatients.Beberapapercobaan

menunjukkanbahwa
pemberianawalhasilabciximabdalampembukaanawaldari

arterikoroner,

membuatPCI

jantung.

klinisyang

primerlebih

mudahuntukintervensi

dilakukansampai

ahli

saat

Uji

inimenunjukkan

bahwakombinasiadministrasi awaldaripenurunandosisagenfibrinolitikdalam
kombinasi

denganabciximabtidakmengurangi

angka

kematiandanmeningkatkan risikoperdarahan, termasuk ICH, pada pasien

tua denganSTESKA.Uji klinisTambahan dikombinasikanterapiantitrombotik
untukSTEpasienPCIsedang berlangsung.

Antikoagulan
Pilihan untuk tatalaksana terapi antikoagulan untuk pasien dengan SKA
STE diuraikan dalam Gambar. 18-3 dan Tabel 18-4. UFH, diberikan sebagai
infus bolus diikuti dengan infus kontinu, adalah antikoagulan ini pertama
untuk pengobatan pasien dengan SKA STE,baik untuk terapi medis dan
untuk pasien yang menjalani PCI. UFH mengikat antitrombin dan kemudian
menghambat aktivitas pembekuan faktor Xa dan IIa (trombin). Terapi
Antikoagulan harus dimulai di bagain darurat dan berlanjut selama
setidaknya

48

jam

pada

pasien

tertentu

yang

akan

dijembatani

untuk menerima warfarin antikoagulan kronis mengikuti MI.Jika pasien

mengalami PCI, UFH prosedur segere dihentikan. UFH dosis tercantum
dalam Tabel 18-4. Dosis UFH infus sering disesuaikan dengan target
diaktifkan parsial tromboplastin waktu (aPTT, lihat Tabel 18-4). Ketika
dipakai bersamaan dengan fibrinolitik, aPTTs atas kisaran yang terkait
dengan peningkatan laju perdarahan, sedangkan aPTTs bawah kisaran
sasaran yang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan infark berulang.
Selama lebih dari 40 tahun UFH telah menjadi antikoagulan
tradisional diberikan kepada pasien dengan STE ACS untuk pencegahan
infark reocclusion arteri. Efek menguntungkan antikoagulasi lainnya pada
pasien

SKA

adalah

pencegahan

thromboembolism.Ketikaagen

stroke

fibrinolitik

kardioembolik
diberikan,

UFH

dan

vena

diberikan

bersamaan dengan alteplase, reteplase, dan tenecteplase. UFH tidak

diberikan

kepada

pasien

yang

menerima

non-fibrin-selektif

Agen

streptokinase karena tidak memiliki manfaat. Tingkat infark berulang lebih

tinggi jika UFH tidak diberikan dalam kombinasi dengan agents fibrinselektif.UFH saat ini digunakan sebagai pilihan antikoagulan pada pasien
yang menjalani PCIprimer.

Selain perdarahan, efek samping yang paling sering dari UFH adalah
kekebalandimediasi pembekuan gangguan induksi heparin trombositopenia
(Lihat Bab 21), yang terjadi pada lebih dari 5% dari pasien yang diobati
dengan UFH. Heparin-induced trombositopenia kurang umum di pasien
yang menerima heparin berat molekul rendah (LMWH). Karena uji klinis
acak terkontrol membandingkan UFH untuk plasebo yang kurang, tidak
ada data yang konklusif mendukung manfaat UFH atas plasebo dalam
mengurangi angka kematian atau reinfarction di STE ACS. Sebaliknya, hasil
meta-analisis terhadap lebih dari 7.500 pasien menunjukkan bahwa LMWH
mengurangi kematian dan infark berulang dibandingkan dengan placebo.
LMWH, seperti UFH, mengikat antitrombin dan menghambat kedua
faktor Xa dan IIa. Namun, karena komposisinya sebagian besar panjang
rantai sakaridapendek, maka dapat menghambat faktor Xa atau faktor IIa,
yang memerlukan rantai panjang yang lebih besar untuk mengikat dan
menghambat.

Meskipun

mungkin

keunggulan

LMWH,

khususnyaenoxaparin, telah disarankan oleh banyak percobaan kecil,

manfaat ini relatif sudah baik hanya baru-baru di Enoxaparin dan
Reperfusi

Trombolisis

untuk

Acute

Myocardial

Infark

Pengobatan

(ExTRACT)-Trombolisis di Myocardial Infark (TIMI) 25 trial. Dalam sidang

besar ini, enoxaparin diberikan selama rata-rata 7 hari secara signifikan
mengurangi risiko kematian atau nonfatal MI dibandingkan dengan UFH
diberikan selama rata-rata 2 hari (Lihat Tabel 18-4). Manfaatnya, meskipun
sederhana, sudah jelas setelah 48 jam pengobatan. Penggunaan enoxaparin
kecil

(2,1%

vs

1,4%)

namun

signifikan

peningkatan

risiko

utama

pendarahan. Apakah manfaat dan peningkatan perdarahan diamati dalam

percobaan ini dapat semata-mata dikaitkan dengan farmakokinetik. BAB 18
sindrom jantung koroner akut dan perbedaan farmakodinamik antara UFH
dan enoxaparin atau semakin lama durasi pengobatan pada kelompok

enoxaparin tidak pasti. Meskipun tingkat pendarahan meningkat pada

pasien yang lebih tua dari 75 tahun dibandingkan dengan pasien yang lebih
muda, tingkat utama perdarahan antara enoxaparin dan penggunaan UFH
adalah serupa pada yang pasien lebih tua.Oleh karena itu, enoxaparin
dapat dianggap sebagai antikoagulan berharga dalam konteks STEMI.
Enoxaparin

belum

dipelajari dalam pengaturan PCI primer.

Fondaparinux merupakan inhibitor spesifik tidak langsung yang
bertindak menghambat faktor Xa yang baru-baru ini telah diteliti dalam
pengaturan SKASTE. Tidak seperti UFH dan LMWH, fondaparinux tidak
menyebabkan heparin-induced trombositopenia. Dalam Organisasi Keenam
Pengkajian Strategi untuk Syndromes iskemik (OASIS), fondaparinux
diberikan selama rata-rata 8 hari memiliki efek dan keamanan yang sama
seperti UFH diberikan selama rata-rata 2 hari pada pasien yang menerima
fibrinolitik terapi dengan alteplase, reteplase, atau tenecteplase (lihat Tabel
18-4 untuk dosis). Penurunan kecil dalam mortalitas diamati pada pasien
diobati dengan fondaparinux dibandingkan dengan plasebo pada pasien
yang diobati dengan streptokinase atau tidak menerima terapi fibrinolitik.
Tidak ada manfaat dari fondaparinux diamati dalam subkelompok pasien
yang menjalani PCI selama hospitalization. Karena kurangnya manfaat
dalam fondaparinux dibandingkan dengan kelompok UFH serta dalam
subkelompok pasien yang menjalani PCI, ditambah dengan durasi yang
relatif panjang administrasi, fondaparinux kemungkinan besar tidak akan
digunakan secara luas dalam praktek untuk pengobatan STEMI di Amerika
Serikat.
Golongan Nitrat
Nitratmemyebabkanpelepasan
dihasilkanvena

oksidanitrat

danarterivasodilatasipada

dariendothelium,
dosis

yang
tinggi.

Venodilationmenurunkankebutuhan
Vasodilatasi

oksigenmiokarddanpreload.

arteridapatmenurunkan

tekanan

darah,

mengurangikebutuhan

oksigenmiokard.

Vasodilatasiarterimengurangivasospasmearteri
koroneruntuk

meningkatkan

SatuSLNTGtablet(0,4
tigadosisuntuk

sehingga

mg)

aliran
harus

koroner,

darahmiokarddan
diberikansetiap

meringankaniskemia

dilatasiarteri
oksigenasi.
5menitsampai

miokard.Jikapasiensebelumnya

telahditentukanSLNTGdaniskemikketidaknyamanan dadaberlangsung lebih

dari5menitsetelah`dosis

pertama,

pasienharus

menghubungidarurat`layananmedis
berikutnyadalam

rangkauntuk

IVNTGdiindikasikan

sebelum

diinstruksikanuntuk
pemberian

mengaktifkanperawatan

pada

dosis

daruratcepat.

pasiendenganACSyang

tidak

memilikikontraindikasidan yang memilikigejalaiskemik, gagal jantung, atau

tekanandarah yang tidak terkontrol.Iniharus dilanjutkanselama kurang
lebih24jam

setelahiskemia(lihat

Tabel

18-4).

Penting

menyelamatkan

nyawalainnya
terapi,

seperti

inhibitorACEatau-blocker,

nitratdigunakan

tidak

bolehditahanuntuk

karenamanfaatkematiannitratterbukti.

Nitratmemainkanperan yang terbatasdalam pengobatanACSpasien, dengan

dua

besar,

uji

klinis

acakgagalmenunjukkanmanfaat

kematianuntuk

IVdiikuti dengan terapinitratoral pada pasiendenganakutMI.Efek samping

yang palingsignifikanadalahnitrattakikardia, flushing, sakit kepala, dan
hipotensi. administrasinitratmerupakan kontraindikasi padapasien yang
telah

menerimalisanphosphodiesterase-inhibitor,

sildenafildanvardenafil,

dalam24

terakhir.
Blockers (Pemblok Beta)

jam

seperti

terakhirdantadalafildalam48

jam

B-blocker harus diberikan di awal perawatan pasien dengan SKA STE dan
berlangsung terus menerus. Pemberian awal dari -blocker adalah dalam 24
jam pertama pada pasien rawat inap yang tidak mengalami kontraindikasi
adalah indikator kualitas perawatan (lihat Tabel 18-3). Dalam ACS, manfaat
hasil -blocker terutama dari kompetitif blokade reseptor 1-adrenergik
terletak di miokardium. 1-blokade menghasilkan penurunan denyut
jantung,

kontraktilitas

miokard,

dan

tekanan

darah,

mengurangi

kebutuhan oksigen miokard. Di Selain itu, penurunan denyut jantung

meningkatkan waktu diastolik, sehingga meningkatkan pengisian ventrikel
dan perfusion. arteri koroner Sebagai hasil dari efek ini, -blocker
mengurangi risiko berulang iskemik, ukuran infark, risiko reinfarction, dan
terjadinya ventrikel aritmia pada jam dan hari setelah IM.
Uji klinis menjadi tonggak dalam menetapkan peran pemberian awal
- blocker terapi dalam mengurangi angka kematian MI. Sebagian dari
percobaan ini dilakukan pada 1970-an dan 1980-an sebelum penggunaan
rutin awal reperfusi therapy. Akan tetapi, data mengenai manfaat akut dari
-blocker pada MI di era reperfusi berasal terutama dari uji coba klinis
besar dilaporkan pada tahun 2005. Keputusan

menunjukkan bahwa

meskipun memulai IV diikuti dengan -blocker oral di awal STEMI dikaitkan

dengan rendahnya risiko infark berulang atau fibrilasi ventrikel, mungkin
ada risiko awal shock kardiogenik, terutama pada pasien dengan kongesti
paru atau tekanan darah sistolik <120 mm Hg. Oleh karena itu,
penggunaan - blocker, terutama bila diberikan IV, harus dbatasi pasien
yang hemodinamik stabil dan yang tidak menunjukkan tanda-tanda atau
gejala dekompensasi gagal jantung. Penilaian hati-hati untuk tanda-tanda
hipotensi dan gagal jantung harus dilakukan setelah memulai -blocker dan
sebelum dosis setiap titrasi. Administrasi awal -blocker(untuk pasien tanpa
kontraindikasi) dalam 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit adalah

ukuran kualitas kinerja (lihat Tabel 18-3). AHA dan ACC sekarang sedang
mengkaji ulang rekomendasi ini diberikan hasil sidang tersebut. Saat
pedoman

AHA untuk manajemen hipertensi dalam pengaturan ACS

menunjukkan

bahwa

-blocker

harus

ditunda

pada

pasien

dengan

ketidakstabilan hemodinamik atau syok sampai resolusi gejala gagal

jantung dan hypotension.
Efek samping yang paling serius dari pemberian -blocker di awal
SKA adalah hipotensi, gagal jantung akut, bradycardia, dan blok jantung.
Meskipun pemberian akut awal dari -blocker tidak tepat untuk pasien
yang hadir dengan gagal jantung dekompensasi, inisiasi -blocker dapat
dicoba sebelum dikeluarkan dari rumah sakit pada kebanyakan pasien
setelah pengobatan gagal jantung akut. Hal ini tidak bisa terlalu ditekankan
bahwa

diabetes

blocker.Meskipun

mellitus

tidak

penggunaan

merupakan
-blocker

kontraindikasi

mungkin

untuk

menutupi

gejala

hipoglikemia. pasien yang dalam mengalami perhatian utama mengenai

intoleransi

mungkin

untuk -blocker, seperti pasien dengan penyakit paru bronchospastic, shortacting -blocker, seperti metoprolol atau esmolol, awalnya harus diberikan
IV. -blocker yang terus identifikasi.
Calcium Channel Blockers
Pemberian

calcium

channel

blockers

dalam

tatalaksanaSKA

STE

dicadangkan bagi pasien yang memiliki kontraindikasi -blocker dan

diberikan

untuk

menghilangkan

gejala

iskemik.

Pada

pasien

yang

diresepkan calcium channel blockers untuk pengobatan hipertensi yang

tidak menerima -blocker dan yang tidak memiliki kontraindikasi untuk blocker. Calcium channel blocker menghambat masuknya kalsium ke dalam
sel otot polos pembuluh darah dan miokard, menyebabkan vasodilatasi.
Meskipun semua calcium channel blockers menghasilkan vasodilatasi

koroner dan tekanan darah menurun, efek lainnya adalah lebih heterogen
antara

agen.

Dihydropyridine

kalsium

channel blockers (misalnya, amlodipin, felodipin, dan nifedipine) terutama

menghasilkan
tanpa

efek

efek

antiischemic

klinis

pada

mereka

melalui

vasodilatasi

atrioventrikular

nodal

perifer,

konduksi

dan detak jantung. Diltiazem dan verapamil, di sisi lain, memiliki

tambahan

efek

antiischemic

dengan

mengurangi

kontraktilitas

dan

atrioventrikular memperlambat jantung. Data saat ini menunjukkan sedikit

manfaat pada hasil klinis melampaui bantuan gejala untuk calcium channel
blockers dalam pengaturan ACS.Selain itu, penggunaan generasi pertama
dihidropiridin short-acting, BAGIAN 2 Gangguan Kardiovaskular seperti
nifedipine, harus dihindari karena mereka tampaknya memperburuk hasil
melalui efek inotropik negatif, induksi refleks aktivasi simpatik, takikardia,
dan peningkatan miokard ischemia. Oleh karena itu, peran verapamil atau
diltiazem

tampaknya

terbatas

pada

menghilangkan

gejala

yang

berhubungan dengan iskemia atau mengendalikan denyut jantung pada

pasien

dengan

kontraindikasi

aritmia

supra

-blockeratau

ventricular

untuk

ketidakevektifan.

Efek

yang

mengalami

samping

dan

kontraindikasi dari calcium channel blockers yangtercantum dalam Tabel

18-4. Verapamil, diltiazem, dan generasi pertama dihidropiridin juga harus
dihindari pada pasien dengan hati dekompensasi kegagalan atau disfungsi
LV karena obat ini dapat memperburuk gagal jantung dan berpotensi
meningkatkan mortalitas sekunder untuk inotropik negatif efek. Pada
pasien dengan gagal jantung memerlukan pengobatan dengan kalsium
channel blocker, amlodipine adalah pilihan.
Dua kelompok pasien dapat mengambil manfaat dari calcium channel
blockers sebagai lawan -blocker sebagai terapi awal. Kokain-induced
ACS dan varian (Prinzmetal atau) angina adalah dua kondisi di mana

vasospasme koroner memainkan penting role. saluran Kalsium blocker

dan / atau NTG umumnya dianggap sebagai agen pilihan pada pasien ini
karena mereka dapat membalikkan kejang koroner menginduksi relaksasi
otot polos arterikoroner.
Sebaliknya, -blocker umumnya harus dihindari pada pasien ini
kecuali mereka memiliki terkendali sinus takikardia (> 100 denyut / menit)
atau hipertensi yang tidak terkontrol parah setelah penggunaan kokain
karena
-blocker

sebenarnya

dapatmemperburuk

vasospasme

melalui

2-blocking efek pada sel-sel otot polos.

FARMAKOTERAPI AWALUNTUKSKA NSTE
Secara umum, farmakoterapiawal untukNSTEACS(lihat Gambar. 18-4)
adalahmirip dengan yang untukSTEACSdengan tigapengecualian:
1. Terapi fibrinolitiktidakdiberikan.
2. GPIIb/IIIareceptor
blockersdiberikan
pasien.
3. Tidak

ada

untukberisiko

ukurankinerjakualitasstandar

untuk

tinggi
pasien

denganNSTEACSdengan angina tidak stabil(tidak didiagnosis dengan

MI).
MenurutACSACC/AHA

pedoman

farmakoterapiawal

tatalaksanaNSTE,
untukNSTEACSharus

mencakupoksigenintranasal(jikasaturasioksigen<90%),
aspirin,

sebuah-oral

danantikoagulan(UFH,

blocker(IV

-blocker

LMWH[enoxaparin],

SLNTG,
opsional),
fondaparinux,

ataubivalirudin). Morfinjugadiberikan kepada pasiendenganangina

refraktori, seperti yang dijelaskansebelumnya padaFarmakoterapiDini
untukSTEACS.

IVNTGharusdiberikanpada

pasien

tertentutanpa

kontraindikasidijelaskanpada Tabel18-4. Agen iniharus diberikanlebih

awal,

sementarapasien

masihdi

departemendarurat.

dosisdankontraindikasiuntukSLdanNTGIV, aspirin, -blocker, UFH,

danenoxaparintercantum dalamTabel18-4.

Fibrinolytic Therapy
Terapi fibrinolitiktidak diindikasikan padasetiap pasien denganSKA NSTE,
bahkan mereka yang memilikipenanda biokimiapositif (misalnya, troponin)
yang menunjukkanadanya infark. Karenarisiko kematian akibatMIlebih
rendah
jiwayang

padapasien

denganNSTEACSsedangkanrisikoyang

merugikan

denganfibrinolitikadalahserupa

mempunyai
antara

efek,

mengancam
sepertiICH,

pasiendenganSTEdanNSTEACS,

risikoterapi fibrinolitiklebih besar daripadamanfaatuntukNSTEpasienACS.

Bahkan,

peningkatan

denganfibrinolyticsdibandingkan

mortalitastelahdilaporkan
dengan

kontroldalam

uji

klinisdi

manafibrinolyticstelahdiberikan

kepada

pasiendenganSKA

NSTE(pasien

dengan EKGnormal ataudepresisegmen ST) .

Aspirin
Aspirindapat

mengurangirisiko

kematianatau

meluasnyaIMsekitar50%

(dibandingkan tanpa terapiantiplatelet) pada pasien denganSKA NSTE.Oleh

karena itu, aspirintetap menjadi pilihanpengobatan awal untuk semuaSKA.
DosisaspirinuntukSKA NSTEadalah sama seperti pada SKA STE(lihat Tabel
18-4). Aspirindilanjutkantanpa batas.
Thienopyridines
Pada pasien dengan SKA NSTE, penambahan clopidogrel dimulai pada
hari pertama rawat inap dengan dosis 300-600 mg dan proses dosis
mengikuti

hari

berikutnya

dengan

75

mg

hari

secara

oral

direkomendasikan untuk sebagian besar pasien. Meskipun penggunaan

aspirin dalam ACS adalah terapi antiplatelet utama, namun morbiditas dan
mortalitas SKA tetap tinggi. Para ahli meneliti apakah menggabungkan dua
agen antiplatelet dengan mekanisme tindakan yang berbeda, aspirin dan
clopidogrel,

akan

menghasilkan

manfaat

klinis

tambahan

atas

menggunakan aspirin secara tunggal saja. Efikasi dan keamanan terapi ini
antiplatelet ganda yang ditunjukkan dalam Clopidogrel di Angina stabil
untuk Mencegah terjadinya berulang (CURE) trial. Dalam CURE, 12.562
pasien dengan angina tidak stabil atau NSTE MI dan perubahan EKG baru
konsisten dengan iskemia atau positif penanda jantung dengan dosis
loading clopidogrel 300 mg, diikuti oleh harian dosis 75 mg atau plasebo di
samping

aspirin

selama

rata-rata

9 bulan. Clopidogrel mengurangi risiko gabungan kematian akibat penyebab

kardiovaskular, nonfatal MI, atau stroke dari 11,4% menjadi 9,4%
dibandingkan dengan plasebo, terutama melalui pengurangan risiko MI.

Kematian kardiovaskular adalah serupa antara kelompok. Hasil dari uji

coba kedua di PCI pasien, Clopidogrel untuk Kegiatan Selama Observasi
(CREDO) percobaan, di mana 81 pasien diobati dengan clopidogrel jangka
panjang (1 tahun),menunjukkan rendahnya risiko kematian, MI, atau stroke
di bandingkan dengan pasien yang hanya menerima 28 hari clopidogrel
(8,5% vs 11,5%, P = 0,02). Namun, interpretasi penelitian ini terbatas
bahwa kelompok kontrol tidak menerima dosis clopidogrel pada hari
pertama. Menurut ACC / AHA 2007 pedoman, clopidogrel diindikasikan
untuk sampai 12 bulan di NSTE SKA pasien, dengan

durasi minimal

pengobatan 1 bulan setelah penempatan stent bare-metal dan 12 bulan

setelah penempatan sirolimus atau paclitaxel dilapisi stent.2, 55 atau
tidaknya pengobatan dengan clopidogrel harus diperluas ke lebih dari 1
tahun

dipertanyakan

berbasis

pada akhir besar, trial. Perhatian utama ketika menggabungkan dua agen
antiplatelet adalah peningkatan risiko pendarahan. Dalam CURE, resiko
pendarahan

besar

adalah

meningkat

pada

pasien

yang

menerima

clopidogrel plus aspirin dibandingkan dengan aspirin saja (3,7% vs 2,7%, P

= 0,001) .79 Sebuah analisis post hoc CURE mengungkapkan bahwa
tingkat pendarahan besar tergantung pada dosis aspirin dan menunjukkan
bahwa dosis 100 mg sehari mengurangi risiko perdarahan dengan
kemanjuran yang serupa dibandingkan dengan tinggi doses. Rekomendasi
untuk menggunakan dosis rendah aspirin dengan clopidogrel adalah juga
didukung oleh hasil dari tinjauan sistematis uji klinis uji coba yang tidak
menemukan manfaat aspirin sebagai agen antiplatelet tunggal untuk
pengobatan kronis dalam dosis lebih besar dari 75 sampai 81 mg. Namun,
pemberian

dosis

325

mg

aspirin

dengan

clopidogrel

adalah

direkomendasikan untuk pasien dengan penempatan stent intrakoroner

terbaru (Lihat Farmakoterapi Dini untuk SKA STE) untuk mencegah stent
thrombosis.

Pada

pasien

yang

menjalani

CABG,

perdarahan

besar

meningkat pada mereka yang menjalani prosedur dalam waktu 5 hari dari
clopidogrel penghentian (9,6% vs 6,3%, P = 0,06) tetapi tidak pada mereka
di antaranya clopidogrel dihentikan lebih dari 5 hari sebelum prosedur.
Aspirin dilanjutkan hingga dan setelah CABG. Oleh karena itu, pasien
dijadwalkan untuk CABG, clopidogrel harus dipotong pada minimal 5 hari
dan sebaiknya 7 hari sebelum procedure.Waktu inisiasi clopidogrel pada
pasien dengan NSTE ACS adalah kontroversial. Meskipun clopidogrel harus
dimulai

sesegera

mungkin

pada

pasien

yang

diobati

dengan

noninterventionalstrategi atau pada pasien yang memiliki kontraindikasi

terhadap aspirin, yang perlu menunda CABG selama 5 sampai 7 hari
setelah clopidogrel telah menyebabkan banyak untuk menyarankan bahwa
pemberian clopidogrel harus ditunda sampai angiografi koroner dilakukan
dan kebutuhan untuk CABG adalah dikecualikan. Hal ini sangat relevan di
pusat-pusat di mana menunggu waktu untuk CABG kurang dari 5 hari.
Namun,

data

menunjukkan

bahwa

yang
pengobatan

dini

ada
dengan

juga

clopidogrel

sebelum

angiography dilakukan mengurangi jumlah kejadian kardiovaskular setelah

yang

procedure.

Oleh

karena

itu,

orang

lain

telah

menganjurkan

penggunaan diperluas clopidogrel awal pada semua pasien mengalami SKA

NSTE.

GP IIb/IIIa Receptor Inhibitors

Pemberian tirofiban atau eptifibatide direkomendasikan untuk pasien SKA
NSTE berisiko tinggi sebagai terapi medis tanpa adanya revaskularisasi, dan
pemberian baik abciximab atau eptifibatide direkomendasikan untuk pasien
SKA NSTE yang menjalani PCI. Pemberian tirofiban atau eptifibatide juga
ditunjukkan dalam pasien dengan iskemia meskipun pengobatan dengan
aspirin,

clopidogrel,

dan

anticoagulant.

Persamaan

dan

perbedaan

farmakologis antara GP IIb/IIIa inhibitor reseptor dijelaskan pada Bab 17.

Seperti dibahas dalam Bab 17, manfaat GP IIb/IIIa inhibitor PCI mapan,
dan

mereka

dianggap

agen

lini

pertama

untuk

mengurangi

risiko

reinfarction dan kebutuhan untuk mengulang PCI.

Dua pengujian klinis besar menyoroti peran GP IIb / IIIa inhibitor
dalam pengaturan NSTE ACS dan PCI. Dalam trombosit Glikoprotein IIb /
IIIa di Angina tidak stabil: Lubang Supresi Menggunakan Integrilin Terapi
(PURSUIT) percobaan (n = 10.948), eptifibatide ditambahkan ke aspirin dan
UFH dan dilanjutkan kurang lebih

selama 48 sampai 96 jam titik akhir

gabungan kematian atau MI pada 30 hari (14,2% vs 15,7%) dibandingkan

dengan aspirin dan UFH sendiri. Dalam Lubang trombosit Penghambatan
Manajemen Sindrom Iskemik pada pasien Terbatas oleh Tanda dan Gejala
stabil (PRISM-PLUS) studi (n = 1.915), tirofiban ditambahkan ke aspirin dan
UFH dan dilanjutkan sampai 72 jam mengurangi tingkat kematian, MI, atau
iskemia refrakter pada 7 hari dibandingkan dengan aspirin dan UFH
sendiri. Namun, dalam dan percobaan lain dari GP IIb/IIIa untuk NSTE
SKA, manfaat itu sebagian besar terbatas pada pasien yang menjalani PCI
dan bukan diperlakukan tanpa intervensi therapy. Oleh karena itu, terapi
medis dengan GP IIb/IIIa inhibitor disediakan untuk pasien berisiko tinggi,
BAGIAN 2 Gangguan Kardiovaskular seperti yang dengan troponin positif
atau depresi segmen ST, dan pasien yang memiliki lanjutan atau berulang
iskemia meskipun lainnya antitrombotik therapy. Pasien yang menjalani PCI
dalam ujicoba tersebut menerima beberapa jam per hari pretreatment
dengan GP IIb/IIIa reseptor inhibitor sebelum melanjutkan ke PCI.
Peran GP IIb/IIIa antagonis reseptor pada pasien dengan NSTE SKA
menjalani PCI juga dievaluasi dalam dua uji klinis besar yang digunakan GP
IIb/IIIa inhibitor reseptor dimulai pada saatPCI. Dalam Peningkatan
Penekanan trombosit IIb / IIIa Reseptor dengan Integrilin Terapi (ESPRIT)
percobaan (n=1.024), eptifibatide dalam kombinasi dengan aspirin dan UFH
mengurangi tingkat kematian atau MI sampai dengan 1 tahun pasien yang

menjalani PCI. Manfaat dari perawatan di ACS subkelompok yang lebih

terasa

dibandingkan

dengan

angina

stabil

subkelompok,

sehingga

membentuk peran eptifibatide di ACS PCI pasien. Hanya satu percobaan

telah membandingkan dua IIb/IIIa inhibitor GP reseptor satu sama lain.
Dalam tirofiban Do dan ReoPro Berikan Efikasi Mirip Percobaan Hasil
(TARGET), tirofiban, pada dosis berbeda dari yang digunakan dalam studi
PRISM-PLUS, dibandingkan dengan abciximab di pasien yang menjalani
PCI.88, 89 Dalam subkelompok pasien dengan ACS, ada penurunan
signifikan secara statistik pada akhir komposit titik kematian, nonfatal MI,
atau perlu untuk mengulang PCI pada 30 hari di pasien secara acak
menerima abciximab dibandingkan dengan tirofiban (6,3% vs 9,3%) .89
Meskipun manfaat numerik dari risiko absolut 3% reduksi dipertahankan
pada 6 bulan, mendekati tapi tidak lagi signifikan secara statistik (rasio
hazard 1,19, abciximab lebih baik daripada tirofiban, kepercayaan 95%
0,99-1,42 intern) .Setelah TARGET, dosis tirofiban yang digunakan dalam
percobaan yang telah terbukti efektif pada agregasi platelet selama prosedur
PCI. Oleh karena itu, tirofiban tidak bisa direkomendasikan untuk PCI
kecuali pasien telah diobati dengan tirofiban selama beberapa jam sampai
hari sebelum PCI dapat penghambatan agregasi platelet dapat dipastikan.
Jika GP IIb / IIIa inhibitor dimulai sementara pasien sedang menjalani
prosedur, abciximab atau eptifibatide harus digunakan. Yang penting, pada
pasien dengan NSTE ACS menjalani PCI, penggunaan clopidogrel tidak
meniadakan kebutuhan untuk GP IIb / IIIa inhibitor. Seperti ditekankan
dalam ACC / AHA pedoman, 2 manfaat GP IIb / IIIa inhibitor lebih besar
pada pasien yang menjalani PCI. Metaanalisis A Diperkirakan bahwa 30
hasilburuk (kematian atau MI) yang dicegah untuk setiap 1.000 pasien yang
diobati dengan GP IIb / IIIa inhibitor sebelum PCI, sedangkan hanya empat
peristiwa dicegah untuk manajemen medis pasien dengan NSTE ACS
menggunakan GP IIb / IIIa inhibitor tanpa PCI. ini berarti nomor yang

diperlukan untuk mengobati (NNT) dari 32 pasien untuk mencegah satu

aktivitas jika GP IIb / IIIa inhibitor diberikan sebelum PCI dan 250 pasien
untuk mencegah satu acara jika diberikan sebagai terapi medis tanpa PCI.
Dosis dan kontraindikasi GP IIb / IIIa blocker tercantum dalam Tabel 18-4,
dan efek samping yang umum sudah dijelaskan. Administrasi IV GP IIb /
IIIa

inhibitor

dalam kombinasi dengan aspirin dan hasil baik UFH atau enoxaparin
tingkat pendarahan besar dari 0,4% menjadi 10,6% .tetapi tidak ada
peningkatan risiko ICH dalam ketiadaan pengobatan fibrinolitik bersamaan.
Beberapa studi menunjukkan bahwa meskipun risiko perdarahan kecil
adalah lebih tinggi, risiko pendarahan besar dengan IIb / IIIa inhibitor GP
mirip dengan plasebo pada pasien yang diobati dengan UFH yang menjalani
PCI.85,

91

Resiko

faktor-faktor

yang

meningkatkan

kemungkinan

perdarahan dengan GP IIb / IIIa inhibitor termasuk jenis kelamin

perempuan, usia yang lebih tua, dan penurunan fungsi ginjal. Pasien yang
lebih tua, terutama perempuan, lebih mungkin untuk menerima Dosis yang
berlebihan

dari

IIb

IIIa

inhibitor

GP,

yang

dapat

menyebabkan

perdarahan. Karena keduanya eptifibatide dan tirofiban memerlukan

pengurangan dosis untuk pasien dengan insufisiensi ginjal (lihat Tabel 184), perhatian untuk menghitung pengeluaran kreatinin dan penyesuaian
dosis diperlukan untuk agen ini. Risiko trombositopenia dengan tirofiban
dan eptifibatide tampaknya lebih rendah dibandingkan dengan abciximab.
Risiko perdarahan tampak mirip antara agen.
]
KONTORVENSI KLINIS

Sebuah

penelitianbaru-baru

inimembandingkannoninferiorityawal"hulu"

pemberiandariIIb/IIIainhibitorGPversus
saatPCIpada

pasien

terapiselektiftertundapada

denganNSTEACSmenunjukkan

tidak

adastatistikperbedaan

dalamkejadian

iskemiktetapiperistiwa

pendarahanlebihketikaGPIIb/IIIainhibitor(dengan baikUFHatauenoxaparin)
diberikansebelumangiography.

Sembilan

puluh

delapanpersen

pasien

dalamlenganhulumenerimaIIb/IIIainhibitorGP, tetapi hanya56% daripasien

menerimasatu dilenganselektif, terutama karenatidak adaPCIdilakukandan
karena

ituIIb/IIIainhibitorGPtidak

lagiditunjukkan.

ratapemberianGPIIb/IIIainhibitorsebelumPCI
jugajangka
18jampada

hanya

Durasi
4jam,

wakturata-ratakeseluruhanadministrasidi
kelompokhulu

bahwakekuatan

dalamdurasiadministrasiantaradua

denganNSTEACSwaktu

menunjukkan

belumcukup.Karenaperbedaan

kelompokkecil.

meskipunIIb/IIIainhibitorGPdapat

seperti

keduakelompok,

dan13jamdalamselektiflengan,

statistikmungkin

rata

Oleh

karena

digunakanpada

administrasi,

itu,

pasien

apakahdiberikanawal

atauditangguhkandandigunakan secara selektifpada saatangiografiadalah

kontroversial.

Antikoagulan
Rekomendasi untuk antikoagulan pada tahun 2007 mengenai pedoman
SKA NSTE oleh ACC/AHA mengemukakan hasil uji klinis terbaru. Untuk
pasien yang menjalani angiografi awal direncanakan dan revaskularisasi
dengan PCI, UFH, LMWH, fondaparinux, atau bivalirudin harus diberikan
pada pasien dengan NSTE ACS. Karena lebih banyak data mendukung
penggunaan

enoxaparin,

LMWH

disukai

untuk

ACS.

Terapi

harus

dilanjutkan sampai setidaknya 48 jam untuk UFH, sampai pasien

dipulangkan dari rumah sakit baik untuk enoxaparin atau fondaparinux
atau maxiumum dari 8 hari, dan sampai akhir PCI atau angiografi prosedur
(atau sampai 42 jam setelah PCI) untuk bivalirudin. UFH adalah pilihan
antikoagulan berikut angiografi pada pasien kemudian menjalani CABG
selama

hospitalization.

Pada

pasien

yang

konservatif

awal

Strategi

direncanakan

(yaitu,

tidak

diantisipasi

menerima

angiografi

dan

revaskularisasi), enoxaparin, UFH, atau fondaparinux dianjurkan.Untuk

pasien dengan NSTE ACS di antaranya ahli jantung menduga risiko tinggi
untuk perdarahan saat menerima antikoagulan, fondaparinux adalah
antikoagulan yang direkomendasikan ACC / AHA NSTA ACS guidelines.
Pada pasien memulai warfarin terapi, UFH atau LMWH harus dilanjutkan
sampai rasio internasional normalisasi (INR) dengan warfarin adalah dalam
terapeutik.
Data yang mendukung penambahan UFH terhadap aspirin berasal
dari enam percobaan acak menunjukkan penurunan 33% dalam risiko
kematian atau MI pada 6 minggu dengan UFH plus aspirin dibandingkan
dengan aspirin sendiri. Satu percobaan membandingkan dalteparin LMWH
ditambah aspirin dengan aspirin sendirian dan menemukan penurunan
60% kematian atau MI pada 6 hari. Tiga uji klinis telah membandingkan
UFH dengan LMWH untuk manajemen medis SKA NSTE. Dua percobaan
dengan total sekitar 7.000 pasien menunjukkan penurunan 15% dalam titik
akhir komposit kematian, MI, atau iskemia berulang dengan enoxaparin
dibandingkan dengan UFH. Satu percobaan dalteparin pada 1.400 pasien
menunjukkan hasil yang sama antara dalteparin dan UFH. Hasil dari uji
coba ini juga menunjukkan tidak ada peningkatan risiko pendarahan besar
dengan LMWH dibandingkan dengan UFH. perdarahan kecil, sebagian besar
injeksi-situs hematoma, adalah meningkat karena LMWH diberikan dengan
injeksi subkutan, sedangkan UFH diberikan dengan terus menerus
infusion. Karena dari penurunan angka kejadian dibandingkan dengan
UFH, enoxaparin adalah disebutkan sebagai "pilihan" atas UFH di
ACC/AHA pedoman praktek klinis.
Kurangnya data dengan LMWH di NSTE pasien SKA menjalani PCI
telah membatasi penggunaannya dalam pengaturan ini. Secara tradisional,
ahli

jantung

intervensi

memantau

tingkat

antikoagulasi

dari

UFH

menggunakan waktu pembekuan diaktifkan (ACT) dalam kateterisasi

jantung laboratorium. Karena LMWHs hanya memiliki dampak yang kecil
terhadap meningkatkan ACT karena efek khusus mereka diaktifkan X
penghambatan faktor, ACT tidak dapat digunakan untuk memantau LMWH
keberhasilan

atau

toksisitas.

Satu

percobaan

klinis

dibandingkan

enoxaparin dengan UFH dalam hal ini ditemukan kemanjuran yang serupa
dengan risiko yang lebih tinggi pendarahan besar dengan enoxaparin (9,1%
vs 7,6%, P = 0,008) . penulis menyimpulkan bahwa penggunaan enoxaparin
menghasilkan sejenis pengurangan kematian atau MI dibandingkan dengan
UFH. Percobaan ini oleh sejumlah besar pasien yang menerima baik UFH
dan
enoxaparin baik sebelum pengacakan atau selama PCI. Subkelompok A
analisis pasien yang menerima terapi hanya konsisten dengan baik
enoxaparin atau UFH selama penelitian menunjukkan 18% pengurangan
kematian 30 hari atau MI dengan enoxaparin (P = 0,004), tetapi masih
dengan peningkatan risiko perdarahan dengan enoxaparin dibandingkan
dengan UFH. Berpindah antara UFH dan enoxaparin harus dihindari.
Risiko pendarahan besar dengan UFH atau LMWH lebih tinggi pada pasien
yang menjalani angiografi karena adanya risiko yang terkait dari hematoma
di lokasi akses femoralis. Risiko heparin-induced trombositopenia lebih
rendah

di

beberapa,

tapi

tidak

semua,

uji

klinis

dengan

LMWH

dibandingkan dengan UFH. Karena LMWH dieliminasi, pasien dengan ginjal

insufisiensi

umumnya

dikecualikan

dari

uji

klinis

ini,

beberapa

merekomendasikan UFH untuk pasien dengan kreatinin tarif kurang dari

30 mL / menit. (Bersihan kreatinin dihitung berdasarkan total berat badan
pasien.) Namun, rekomendasi untuk dosis penyesuaian enoxaparin pada
pasien dengan kreatinin jarak antara 10 dan 30 mL/menit tercantum dalam
produk label produsen. (lihat Tabel 18-4). Administrasi LMWH harus
dihindari pada pasien dialisis dengan ACS.UFH dimonitor dan dosis

disesuaikan dengan aPTT sasaran, sedangkan LMWH dikelola tetap, dosis

berdasarkan berat badan. Lain dosis informasi dan kontraindikasi yang
tercantum dalam Tabel 18-4. Dalam OASIS-5, yang terbesar ACS NSTE
dilakukan sampai saat ini (N =20.078), dosis rendah fondaparinux, 2,5 mg
diberikan sekali sehari subkutan, dibandingkan dengan yang biasa NSTE
ACS dosis enoxaparin, 1 mg / kg diberikan setiap 12 jam. Fondaparinux
ditemukan noninferior untuk enoxaparin sehubungan dengan titik akhir
klinis 9 hari kematian, MI, atau iskemia refrakter (5,8% vs 5,7%, rasio
hazard 1,01, 95% confidence interval 0,90-1,13). Fondaparinux juga
mengurangi tingkat pendarahan besar dibandingkan dengan enoxaparin
(2,2% vs 4,1%, P <0,001). Pada 30 hari, mortalitas lebih rendah pada pasien
yang diobati fondaparinux (8,0 vs 8,6%, rasio hazard 0,83, 95% confidence
interval 0,71-0,97), dan para peneliti menyarankan bahwa kelebihan
mortalitas diamati pada enoxaparin yang diobati pasien adalah terkait
dengan peristiwa pendarahan. Keterbatasan utama OASIS-5 adalah bahwa
hanya 30% dari pasien menjalani PCI. Selain itu, durasi pemberian obat
studi (median 5 hari) lebih lama dari biasanya di Amerika Serikat, yang
mungkin telah meningkatkan pendarahan. Dosis tambahan dari UFH
diberikan untuk pasien secara acak enoxaparin yang menjalani PCI. Untuk
pasien secara acak fondaparinux yang menjalani PCI, yang l diubah. Protap
asli yang ditetapkan bahwa IV fondaparinux diberikan kepada pasien yang
menjalani PCI. Ketika praktek dikaitkan dengan trombosis kateter, protokol
itu berubah untuk merekomendasikan pemberian tambahan UFH (lihat
Tabel 18-4 untuk rekomendasi) kepada pasien yang diobati fondaparinux
menjalani PCI. Akibatnya, ahli jantung mungkin enggan menggunakan
fondaparinux dosis rendah pada pasien yang menjalani PCI. Bivalirudin
adalah IV inhibitor trombin langsung yang telah dibandingkan dengan
kombinasi

heparin,

baik

UFH

atau

enoxaparin,

dengan IIb / IIIa inhibitor GP pada pasien dengan NSTE ACS. Potensi

keuntungan inhibitor trombin langsung atas UFH adalah bahwa mereka

mengikat ke dan menghambat trombin gumpalan-terikat di samping
beredar trombin, dan mereka tidak memiliki ikatan signifikan terhadap
protein plasma sehingga mereka memiliki respon antikoagulan lebih dapat
diprediksi. Selain itu,karena trombin merupakan stimulus ampuh untuk
agregasi platelet, langsung trombin inhibitor memiliki antiplatelet serta
aktivitas antikoagulan. Seperti lepirudin, bivalirudin pameran ikatan yang
bivalen untuk trombin, yaitu, mengikat kedua situs aktif dan exosite-1,
meskipun argatroban mengikat hanya ke situs aktif. Berbeda lepirudin, baik
argatroban dan bivalirudin mengikat reversibel pameran untuk trombin,
sedangkan lepirudin mengikat ireversibel. Setelah bivalirudin mengikat
trombin,

trombin

memotong

sebuah

bivalirudin

Arg3-Pro4

obligasi,

reexposing trombin katalitik site. demikian, bivalirudin menyediakan

antikoagulasi konsisten bila diberikan sebagai bolus IV dan infus, namun
aktivitasnya

pendek

hidup ketika obat dihentikan. Ini keuntungan potensial menunjukkan

bahwa bivalirudin mungkin memiliki khasiat yang sama atau lebih unggul
dan
komplikasi pendarahan lebih sedikit dibandingkan dengan antikoagulan
tradisional. Intervensi Triage Strategi

percobaan 13.819 pasien dengan

NSTE ACS di moderat risiko tinggi kematian atau MI (diharapkan menjalani

koroner
angiografi dalam pertama 48-72 jam setelah masuk rumah sakit), secara
acak salah satu dari tiga strategi pengobatan antitrombotik:
(1) heparin (UFH atau enoxaparin) ditambah IIb / IIIa inhibitor GP,
(2) bivalirudin ditambah GP IIb / IIIa inhibitor, atau
(3) bivalirudin sendiri
dosis).

percobaan noninferiority (lihat Tabel 18-4 untuk

Akhir primer titik adalah "hasil klinis bersih" pada 30 hari, yang
merupakan empat kali lipat titik akhir yang terdiri dari komposit titik akhir
iskemik (kematian, MI, atau revaskularisasi direncanakan untuk iskemia)
ditambah non-CABG major pendarahan. Hasil titik akhir quadruple adalah
bahwa bivalirudin sendiri adalah noninferior untuk bivalirudin ditambah
GP IIb / IIIa inhibitor dan unggul heparin ditambah IIb/IIIa inhibitor GP.
Manfaat bivalirudin saja adalah bahwa itu mengurangi tingkat pendarahan
besar dengan 47% dibandingkan dengan heparin ditambah GP IIb / IIIa
inhibitor. Meskipun secara numerik lebih tinggi pada kelompok bivalirudin,
yang iskemik titik akhir tidak berbeda secara statistik antara groups.

Dengan

khasiat

yang

sama

dan

tingkat

yang

lebih

rendah

perdarahan, di permukaan bivalirudin saja muncul terapi yang lebih

disukai. Namun, beberapa isu mengelilingi desain penelitian dan aplikasi
untuk berlatih. Itu Masalah utama mengelilingi margin noninferiority dari
25% yang digunakan. Ini berarti bahwa bivalirudin bisa 25% "buruk"
daripada heparin ditambah GP IIb / IIIa inhibitor pengobatan dan masih
disebut "noninferior." Bahkan, batas atas dari interval kepercayaan 95%
untuk iskemik titik akhir komposit membandingkan bivalirudin sendiri
dengan heparin ditambah IIb / IIIa inhibitor GP adalah 1.24. Lainnya
kontemporer NSTE SKA percobaan, seperti SYNERGI (Yield Superior Baru
Strategi Enoxaparin, revaskularisasi, dan Inhibitor Glycoprotein), telah
menggunakan margin yang lebih rendah. Lebih dari 60% dari pasien
menerima rata-rata lebih dari 14 jam pengobatan prerandomized sebelum
Studi enrollment. Studi obat diberikan selama median kurang dari 6 jam
sebelum angiografi koroner dan PCI, dan keseluruhan lama pemberian obat
studi kurang dari 18 jam karena obat studi yang paling dihentikan setelah
angiografi.Oleh karena itu, meskipun pasien diacak, ada potensi untuk
terapi

prerandomization

untuk

dampak

hasil

penelitian.

Beberapa

mempertanyakan apakah durasi singkat pengobatan adalah cukup panjang

untuk hasil. Oleh karena itu, bivalirudin adalah pilihan untuk pasien
berisiko tinggi diantisipasi untuk menjalani angiografi dan PCI, itu tidak
diberikan driekomendasi dalam 2007 NSTE ACS pedoman. Karena berbagai
antikoagulan yang direkomendasikan oleh pedoman, praktisi harus akrab
dengan desain studi, pasien demografi, dan hasil untuk terakhir NSTE ACS
studi dan mengembangkan protokol untuk dosis setiap agen yang ada di
formularium rumah sakit.

Nitrat
Pada pasiendenganketidaknyamanan dada iskemik, SLNTG0,4mgsetiap
5menituntuk

totaltiga

padasemua

pasien

dosisharus

diberikan.

denganACSNSTEyang

IVNTGharus

diberikan

memilikiiskemiapersisten,

gejalagagal jantung, atau hipertensidalamtidak adanya kontraindikasi(lihat

Tabel

18-4)

.Mekanisme

,tindakan,dosis,

kontraindikasi,dan

sampingyangsama

efek

dengandijelaskanpada

bagianFarmakoterapiuntukSTESKAdi
atas.IVNTGbiasanyadilanjutkanselama

kurang

lebih24jammengikutiiskemia. Mekanisme kerja, dosis, kontraindikasi, dan

efek

sampingyangsamaseperti

yang

dijelaskan

dalambagian

tentangFarmakoterapi untukSTEACSatas.

-Blockers
-blocker

Oralharus

diberikan

padasemua

pasien

denganNSTE

SKAdalam ketiadaankontraindikasi.-blocker harusdipertimbangkan pada

pasienhemodinamik stabilyang hadir denganiskemiapersisten, hipertensi,
atau

takikardia.

Mekanismetindakan,

sampingadalahsama

seperti

dosis,
yang

kontraindikasi,dan

efek

dijelaskandalam

bagianpadaFarmakoterapiuntukSTEACSatas.-blocker

yangberlangsung

terus menerus.

Calcium Channel Blockers

Calcium

channel

denganSKA.

blockertidak

Peran

boleh

merekaadalah

diberikanuntuk

sebagianpasien

pengobatandengan

keduauntuk

pasienuntuk kontraindikasitertentu untuk -blocker (seperti yang dijelaskan

pada

Tabel18-4)

dan

danTerapinitrat.

mereka

Mereka

denganiskemiameskipun-blocker

adalahterapi

untuk

pasien

denganAnginaPrinzmetalvasospasticdan mereka dengankokain terkaitACS.

Administrasiamlodipine,

diltiazem,

seleksiAgenberdasarkandenyut

jantung

verapamil.

dandisfungsi

LV(diltiazem

danverapamilkontraindikasi pada pasien denganbradikardia, blokjantung,

ataugagal

jantung

sistolik)

dijelaskansecara

bagianFarmakoterapiDini

lebih

rincipada

untukSTEACSatas.Dosisdan

kontraindikasidijelaskan pada Tabel18-4.

Glycemic Control
Banyakpedoman

dan

standardalam

menanganitatalaksanadiabetes

mellituspada pasien rawat jalan, tetapi baru-baru inimemilikibukti yang

cukupterpercayapengembangan

standarperawatan

untukmengoptimalkankontrol glikemikrawat inapuntuk individudirawat di

rumah sakitdengandiabetesatau
Sebuahpedoman

penyakityang disebabkanhiperglikemia.

praktekbersamadari

AmericanDiabetes

Associationdan

AmericanCollege ofEndokrinologimerekomendasikan bahwakadar glukosa

darahkritispasien,

seperti

dijagamungkindengan110mg/dL(6.1

yang
mmol/L)

denganACS,
0,106ini

didukungoleh2.004ACC/AHASTEMIpedoman
yangmerekomendasikannormalisasiglukosa

darahselama24

sampai

48jamcare.kadar glukosadarah tinggiberhubungan dengantingkat kematian

lebih

tinggidanukuran

infarkyang

denganMI.hasilBermanfaatakut

lebih

besardipasien

berhubungandengan"ketat"

kontrol

glukosameliputipengurangandalam

pengembanganginjaldisfungsi,dan

infeksi.

dari35uji

meta-analisis

klinismenemukan

penurunan15%.IVinsulininfusbiasanyadiberikan kepadapasien kritispasien

yang dirawat diunit perawatan intensifuntuk mempertahankaneuglycemia.
Informasi tambahan tentangmanajemenhiperglikemia padapasien rawat
inapdapat ditemukandalam Bab77.

SECONDARY PREVENTION FOLLOWING IM

Tujuanjangkapanjang setelahMIadalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Kontroldimodifikasifaktor risikoPJK
Mencegahperkembangan gagal jantungsistolik
MencegahMIberulangdan stroke
Mencegah kematian, termasuk kematianjantung mendadak
Farmakoterapiyang telahterbuktimenurunkan angka kematian,
gagal jantung, reinfarction, atau strokeharus dimulaisebelumke
rumah

sakituntukpencegahan

sekunder.

PedomandariACC/AHAmenunjukkan
dariSTEatauNSTEACS,

bahwaMIberikutbaik

pasienharus

perawatandenganaspirin,-blocker,
pasienharus

menerimaSLNTGatau

penggunaandalam

menerima

danACEinhibitor.Semua
semprotlingualdan

kasusiskemikdada

petunjuk

berulangdiscomfort.

Clopidogrelharus dipertimbangkanuntuk sebagian besar pasien, tapi

durasiterapiindividual
dirawatsecara
Semua

sesuaidengan

jenisACSdan

apakahpasien

medisataumengalamiimplantasistentintrakoroner.
pasienharus

menerimavaksinasiinfluenzatahunan.108.109pasienterpilih(dijelaskan

di

bawah

Antikoagulasi)

jugaharus diperlakukandengan jangka panjangwarfarinantikoagulasi.

Baruterapimeliputieplerenone,
jantung.

Untuksemua

antagonis
pasienACS,

aldosteronuntukgagal
pengobatan

dan

pengendaliandimodifikasifaktor risiko, seperti hipertensi, dislipidemia,

dandiabetes

mellitus,

sangat

penting.

Kebanyakan

pasien

denganPJKakan memerlukanterapi obat untukdislipidemia, biasanya

denganstatin(hydroxymethylglutaryl

koenzim

Ainhibitorreduktase).

Manfaatdan efek sampingpengobatan jangka panjangdengan obat

tersebutdibahaslebih rinci di bawah ini.

Aspirin
Aspirin dapat mengurangi risiko kematian, IM berulang, dan stroke. Sebuah
resep aspirin di RS adalah kualitas perawatan Indikator pada pasien MI
(lihat Tabel 18-3).Nilai klinis aspirin dalam pencegahan sekunder ACS dan
penyakit pembuluh darah lainnya ditunjukkan dalam sejumlah besar
percobaan klinis. Menyusul MI, aspirin diharapkan dapat mencegah 36
kejadian vaskular per 1.000 pasien dirawat selama 2 tahun.Karena manfaat
agen antiplatelet tampaknya dipertahankan selama minimal 2 tahun setelah
MI, 49 aspirin harus diberikan tanpa batas kepada semua pasien, atau
clopidogrel pada pasien dengan kontraindikasi untuk aspirin. Risiko
pendarahan besar dari terapi aspirin kronis adalah sekitar 2% dan dosis
terkait. Meskipun dosis tinggi aspirin (> 325 mg per hari) memiliki risiko
tinggi perdarahan dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah, apakah
dosis 75 sampai 100 mg per hari memiliki risiko pendarahan lebih rendah
dari dosis> 100-325 mg sehari masih kontroversial. Setelah dosis awal 325
mg,

terapi

kronis

dengan

aspirin harus 75 sampai 81 mg sekali sehari. Pengecualian adalah pasien

pengaturan penempatan stent intrakoroner terakhir untuk siapa AHA / ACC

merekomendasikan 162-325 mg aspirin sekali sehari selama setidaknya 30

hari setelah penempatan stent bare-metal, 3 bulan setelah stent sirolimus
berlapis, dan 6 bulan setelah dilapisi paclitaxel, diikuti sesudahnya oleh
dosis harian 75-162 mg.Dalam rangka meminimalkan risiko perdarahan,
penggunaan

aspirin

dengan

agen

lain

yang

dapat

menyebabkan

perdarahan, termasuk clopidogrel dan warfarin, harus dihindari, kecuali

kombinasi secara klinis ditunjukkan dan peningkatan risiko pendarahan
telah dipertimbangkan dalam mengevaluasi potensi manfaat menggunakan
kombinasi tersebut. Gangguan pencernaan lainnya, termasuk dispepsia dan
mual, jarang terjadi ketika aspirin dosis rendah.

Tienopiridin

Bagi pasien denganNSTESKA, clopidogrelmengurangirisiko kematian,MI,

atau

stroke.

Manfaatnyaterutama

mengurangitingkatMI.Kebanyakan
menerimaclopidogrel,

di

denganSTEMIditangani

samping
secara

pasien
aspirin,

berasaldari

denganNSTESKAharus
hingga12bulan.Untukpasien

medistanparevaskularisasitermasukPCI

atauCABG, clopidogreldapat diberikanuntuk14 sampai 28hari. Padapasien

yangstentintrakoronertelah ditanamkan, clopidogreldapat dilanjutkanhingga
12bulan.BAB18sindrom jantung koroner akutrisiko pendarahan, dengan
durasiminimalkontingenpengobatanpada jenisstentplaced.Efeksamping yang
paling

umumpada

pasien

yang

menerimaclopidogreladalahruam(5%)

dangangguan pencernaan(3%) .

Antikoagulan

Warfarin mesti dipertimbangkan apabila diberikan kepada pasien tertentu

menyusul SKA, termasuk pasien dengan LV trombus, pasien menunjukkan

ekstensif ventrikel dinding-gerak kelainan pada jantung ekokardiogram, dan

pasien dengan riwayat tromboemboli penyakit atau fibrillation. atrium
kronis Sebuah diskusi yang lebih rinci mengenai penggunaan warfarin
diberikan dalam Bab 21.
Karena pentingnya pembentukan trombus dalam patofisiologi ACS
dan temuan dari beberapa studi menunjukkan trombus sisa di lokasi
pecahnya

plak

bahkan

berbulan-bulan

menyusul

MI,

antikoagulan,

terutama warfarin, telah menjadi subyek dari banyak uji klinis pasien
setelah ACS. Percobaan ini telah menghasilkan berbagai hasil yang tidak
konsisten. Karena intensitas antikoagulan bervariasi antara percobaan ini,
adalah penting untuk mempertimbangkan intensitas antikoagulasi ketika
menafsirkan hasil uji coba ini.
Data

dari

dua

besar,

percobaan

acak

menunjukkan

bahwa

penggunaan
rendah, warfarin dosis tetap (berarti INR 1.4) dikombinasikan dengan
aspirin110

atau

intensitas

rendah

antikoagulasi

(berarti

INR

1.8)

monotherapy 111 tidak memberikan manfaat klinis yang signifikan

dibandingkan
meningkatkan
warfarin

dengan

aspirin

monoterapi

tetapi

secara

signifikan

yang risiko pendarahan besar. Oleh karena itu, terapi

ditargetkan

INR

<2

tidak

dapat

direkomendasikan

untuk

pencegahan sekunder kejadian PJK mengikuti MI.

Selanjutnya, dalam dua pengujian acak lain, strategi menggabungkan
antara intensitas antikoagulasi (target INR 2-2.5) dengan aspirin dosis
rendah mengurangi point gabungan kematian, MI, atau stroke pada pasien
setelah MI dibandingkan dengan aspirin saja.Antithrombotics dalam
Pencegahan Sekunder Acara di Koroner Trombosis-2 (ASPEK-2) 112 dan
Warfarin-Aspirin Re-Infarction Studi (WARIS II) 113 melaporkan bahwa
warfarin saja ditargetkan untuk highintensity sebuah INR dan intensitas
menengah warfarin ditambah aspirin dosis rendah yang unggul aspirin saja

dalam mencegah titik akhir gabungan kematian, MI, atau stroke. Target INR
dalam warfarin intensitas tinggi kelompok monoterapi adalah 3-4111 dan
2,8 sa mpai 4.2,113 masing-masing. ItuTarget INR dalam lebih efektif
intensitas menengah warfarin dan lowdose kelompok aspirin adalah 2
sampai 2,5 di kedua percobaan. Tidak ada perbedaan signifikan efikasi yang
diamati antara kombinasi intensitas menengah antikoagulan dan dosis
rendah aspirin dan monoterapi dengan highintensity antikoagulasi. Sebuah
meta-analisis dari 14 uji klinis pada lebih dari 25.000 pasien setelah baik
STE atau NSTE MI menemukan bahwa penambahan warfarin (target INR 2
sampai 3) dengan aspirin mengurangi risiko kematian, MI atau stroke,
sedangkan penambahan warfarin dengan INR sasaran luar sasaran ini
tidak ada benefit. Namun, manfaat ini diperoleh pada biaya dua kali lipat
risiko bleeding.
Banyak yang menganggap keuntungan bersih ini menjadi kecil
dibandingkan dengan isu-isu manajemen besar yang berhubungan dengan
terapi warfarin, seperti INR pemantauan dan interaksi obat. Dalam metaanalisis yang dijelaskan di atas, 114 NNT untuk mencegah satu peristiwa
adalah 33, sedangkan jumlah diperlukan untuk menyakiti (NNH) adalah
100. Selain itu, WARIS II dan ASPEK- 2 dilakukan di Belanda dan di
Norwegia, kedua negara terkenal karena kualitas program antikoagulan dan
klinik, sehingga membatasi generalisasi temuan. Selain itu, Sebagian besar
pasien ACS di Amerika Utara menjalani koroner revaskularisasi dengan
implementasi stent intrakoroner berikutnya yang pasien memerlukan
kombinasi aspirin dan clopidogrel untuk mencegah trombosis stent,
fenomena platelet-dependent bahwa warfarin tidak efektif prevent. Oleh
karena itu, karena kompleksitas pengelolaan antikoagulan saat ini,
penggunaan warfarin mungkin untuk mendapatkan penerimaan (lihat
Kontroversi Klinis). Meskipun keunggulan warfarin plus aspirin lebih
aspirin saja, warfarin Saat ini tidak direkomendasikan sebagai rejimen

disukai oleh setiap profesional pedoman praktek asosiasi tanpa adanya

kondisi untuk pasien tertentu yang diuraikan sebelumnya.

KONTROVERSI KLINIK

Tidakprospektif,

percobaan

acaktelahdievaluasiapakahpenambahanwarfarindengan
terapiclopidogrelaman

atauefektif.

aspirinplus
Namun,praktek

kombinasidigunakanpada pasien tertentu.Situasi klinisdi manaaspirin,

clopidogrel,

danwarfarindapat

digunakanbersama-

samamencakuppenempatansuatuintrakoronerstent(di
danclopidogrelditunjukkan)
terapiantikoagulantermasukatrial
kehadirankatup

mekanikjantung,

dipasien
fibrilasi,

mana

denganindikasiuntuk
trombosis

vena

danMIdenganEFrendah.

tersebut,durasi
obatantitrombotikharusdiminimalkan

aspirin

dalamakut,
Dalamkasus

penggunaankombinasitiga
danINRdimonitor.

yang

palingpedomanterbaru dariACC/AHAmerekomendasikantarget yang lebih

rendahINRdari2,0-2,5pada pasien yang menerimakombinasi ini, tetapi tidak
adapercobaan prospektifacaktelahdilapaorkan.

-Blocker, Nitrat, and Calcium Channel Blocker

Pedoman pengobatan saat ini menyarankan bahwa, menyusul ACS, pasien

harus menerima -blocker tanpa batas, apakah atau tidak mereka memiliki
gejala sisa dari angina. resep -Blocker pada dikeluarkan dari rumah sakit
tanpa adanya kontraindikasi adalah kualitas mengukur kinerja (lihat Tabel
18-3).dukungan data yang Overwhelming penggunaan -blocker pada

pasien dengan MI sebelumnya. Data dari review sistematis penelitian jangka

panjang pasien dengan MI terbaru menunjukkan bahwa NNT selama 1
tahun dengan -blocker untuk mencegah satu kematian hanya 84 pasien.
116 Karena manfaat dari -blocker tampaknya dipertahankan selama paling
sedikit 6 tahun mengikuti MI, disarankan bahwa semua pasien menerima
-blocker tanpa batas tanpa adanya kontraindikasi atau intolerance. Saat
ini, tidak ada data mendukung superioritas satu -blocker atas yang lain.
Meskipun

-blocker

dengan

aktifitas

intrinsik

simpatomimetik

umumnya tidak dianjurkan, salah satu penelitian terhadap ukuran

sederhana

menunjukkan

bahwa

acebutolol,

suatu

-blocker

dengan

intrinsik simpatomimetik kegiatan, adalah menguntungkan setelah MI.

Meskipun -blocker harus dihindari pada pasien dengan dekompensasi
gagal jantung dari LV sistolik disfungsi

MI, data percobaan klinis

menunjukkan bahwa inisiasi -blocker sebelum dikeluarkan dari rumah

sakit aman pada pasien ini gejala gagal jantung setelah Pasien-pasien ini
telah resolved. sebenarnya bisa mendapatkan manfaat lebih dibandingkan
mereka yang tidak LV dysfunction.
Meskipun manfaat luar biasa ditunjukkan dalam uji klinis, -blocker
masih banyak kurang dimanfaatkan, mungkin karena dokter takut bahwa
pasien

akan

mengalami

reaksi

yang

merugikan,

termasuk

depresi,

kelelahan, dan disfungsi seksual. Peninjauan sistematis 15 uji coba yang

melibatkan lebih dari 35.000 pasien menunjukkan bahwa pemotongan
Terapi -blocker dalam kelompok seperti itu tidak berdasar karena -blocker
tidak secara signifikan meningkatkan risiko depresi dan hanya sedikit
meningkatkan risiko kelelahan dan seksual dysfunction. Pada pasien yang
tidak dapat mentoleransi atau memiliki kontraindikasi untuk -blocker,
calcium channel blockers dapat digunakan untuk mencegah angina pektoris
gejala tetapi tidak boleh digunakan secara rutin dalam ketiadaan seperti
symptoms. Akhirnya, semua pasien harus diresepkan short-acting SL NTG

atau

semprot

NTG

lingual

untuk

meringankan

gejala

angina

saat

diperlukan dan harus diinstruksikan pada perusahaan use. kronis longacting Terapi nitrat belum terbukti mengurangi kejadian PJK mengikuti MI.
Oleh karena itu, IV NTG tidak diikuti secara rutin oleh kronis, longacting
terapi nitrat oral pada pasien ACS yang telah mengalami revaskularisasi
kecuali mereka memiliki angina stabil kronis atau signifikan stenosis
koroner yang tidak revascularized.

ACE Inhibitor and Angiotensin

Receptor Blocker
ACE inhibitors harus mulai diberikankepada semua pasien setelah
mengalami IM untuk mengurangi mortalitas, penurunan infark berulang,
dan mencegah perkembangan gagal jantung. Dosis dan kontraindikasi
dijelaskan pada Tabel 18-4. Itu manfaat dari ACE inhibitor pada pasien
dengan MI kemungkinan besar berasal dari kemampuan mereka untuk
mencegah remodeling jantung. Mekanisme lain yang diusulkan termasuk
peningkatan fungsi endotel, penurunan atrium dan aritmia ventrikel, dan
promosi

angiogenesis,

mengarah

ke

penurunan

kejadian

iskemik.

Penurunan terbesar dalam kematian diamati untuk pasien dengan disfungsi

LV (LVEF rendah) atau gagal jantung gejala. Penggunaan inhibitor ACE pada
pasien yang relatif tidak dipilih tanpa kontraindikasi terhadap inhibitor ACE
dapat diharapkan untuk menyelamatkan lima nyawa per 1.000 pasien yang
diobati selama 30 hari. studi jangka panjang pada pasien dengan LV sistolik
disfungsi dengan atau tanpa gejala gagal jantung menunjukkan manfaat
yang lebih besar karena penurunan mortalitas lebih besar (23,4% vs 29,1%,
P <0,0001) sehingga hanya 17 pasien memerlukan pengobatan untuk
mencegah satu kematian, dengan 57 nyawa disimpan untuk setiap 1.000
pasien treated. ACE inhibitor resep di debit rumah sakit setelah MI, dengan
tidak adanya kontraindikasi, untuk pasien dengan depresi LV function (EF

<40%) saat ini adalah indikator kualitas perawatan, dan rencana sedang
dilakukan untuk membuat administrasi inhibitor ACE pada semua pasien
tanpa kontraindikasi indikator kualitas perawatan (lihat Tabel 18-3).
Perlakuan dini (dalam waktu 24 jam) dari ACE inhibitor oral
tampaknya menjadi hal penting selama MI akut karena 40% dari 30-hari
manfaat kelangsungan hidup diamati selama hari pertama, 45% dari harihari 2 sampai 7, dan kira-kira hanya 15% dari hari 8. Namun, Data saat ini
tidak mendukung administrasi awal IV ACE inhibitor pada pasien yang
mengalami MI karena kematian mungkin increased. Hipotensi harus
dihindari karena koroner mengisi arteri dapat dikompromikan. Karena
manfaat dari ACE administrasi inhibitor telah didokumentasikan selama 12
tahun setelah terapi selama 2 sampai 4 tahun pasca-MI pada pasien dengan
LV disfungsi, administrasi harus terus tanpa batas.
Data tambahan menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan
CAD, bukan hanya ACS atau gagal jantung,
ACE.

dan manfaat dari inhibitor

Dalam Hasil Hati Pencegahan Evaluasi percobaan ramipril secara

signifikan mengurangi risiko kematian, MI, atau stroke pada pasien berisiko
tinggi berusia 55 tahun atau lebih dengan CAD kronis atau diabetes dan
satu risiko faktor kardiovaskular. Pengadilan Eropa tentang Pengurangan
Peristiwa Jantung dengan Perindopril di Penyakit Arteri Koroner Stabil
(EUROPA) diperpanjang manfaat terapi kronis dengan inhibitor ACE, dalam
hal ini perindopril, untuk pasien dengan CAD stabil dengan resiko moderat
untuk kardiovaskular events. Namun, uji coba pasien berisiko rendah
dengan stabil CAD dan fungsi ventrikel kiri yang normal telah menyarankan
bahwa manfaat dari ACE inhibitor mungkin tidak berlaku pada populations.
ini penting, dalam hal ini percobaan, pasien dirawat lebih agresif dengan
kedua terapi medis dan revaskularisasi dan Europa, dan risiko faktor yang
lebih optimal dikelola. Pedoman AHA/ACC Terbaru pada pencegahan
sekunder penyakit pembuluh darah koroner dan lainnya memiliki disorot

bahwa meskipun ACE inhibitor harus dimulai dan terus tanpa batas pada
semua pasien dengan LVEF 40% dan pada mereka dengan hipertensi,
diabetes, atau penyakit ginjal kronis, kecuali kontraindikasi, dan bahwa
agen ini harus dipertimbangkan untuk semua lainnya pasien, penggunaan
ACE inhibitor dapat dianggap opsional dalam risiko rendah pasien dengan
LVEF normal yang faktor risiko kardiovaskular adalah terkontrol dengan
baik dan revaskularisasi . Oleh karena itu, meskipun semua pasien dengan
ACS awalnya harus ditangani dengan ACE inhibitor, mungkin tepat untuk
mengevaluasi kembali jangka panjang mereka gunakan pada individu
berisiko rendah terpilih yang mungkin ingin membatasi jumlah obat yang
mereka terima.
Banyak pasien tidak dapat mentoleransi terapi inhibitor ACE kronis
sekunder untuk efek samping yang digariskan dalam paragraf berikutnya.
Namun, percobaan telah mendokumentasikan bahwa angiotensin receptor
blockers (ARB) candesartan dan valsartan memperbaiki hasil klinis pada
pasien dengan hati failure. Oleh karena itu, baik ACE inhibitor atau
candesartan atau valsartan adalah pilihan yang dapat diterima untuk terapi
kronis untuk pasien dengan EF yang rendah dan gagal jantung setelah MI.
Karena lebih dari lima inhibitor ACE yang berbeda telah membuktikan
manfaat MI tetapi hanya dua ARB telah dipelajari, manfaat ACE inhibitor
umumnya dianggap sebagai efek kelas sementara manfaat ARB masih
dalam studi. ACE inhibitor (atau alternatif yangARB) di RS setelah MI,
dengan tidak adanya kontraindikasi, untuk pasien dengan depresi fungsi LV
(EF <40%) saat adalah ukuran kualitas kinerja, 33 dan rencana sedang
dilakukan untuk membuat administrasi inhibitor ACE pada semua pasien
tanpa kontraindikasi ukuran perawatan berkualitas.
Selain hipotensi, efek samping yang paling sering ke ACE inhibitor
adalah batuk, yang dapat terjadi pada 30% pasien. Penghambat ACE
menyebabkan Pasien batuk dan baik tanda-tanda klinis dari gagal jantung

atau LVEF <40% dapat diresepkan ARB.lain yang kurang umum tetapi efek
samping yang lebih serius dari inhibitor ACE dan ARB termasuk gagal ginjal
akut dan hiperkalemia. Meskipun kejadian angioedema muncul lebih tinggi
pada pasien yang menerima ACE inhibitor (0,1% -1,0% dengan ACE
inhibitor),

ARB juga

telah

dikaitkan

dengan

angioedema,

termasuk

angioedema berulang pada pasien dengan sejarah angioedema saat

menerima inhibitor.132 ACE Oleh karena itu, meskipun ARB tidak
kontraindikasi, tingkat keparahan angioedema saat menerima penghambat
ACE (misalnya lidah atau edema laring memerlukan intubasi dan ventilasi
mekanik) harus dipertimbangkan sebelum memulai ARB pada pasien
dengan ACE sebelum inhibitorassociated angioedema.
Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa penggunaan aspirin
dapat menurunkan manfaat pengobatan dengan ACE inhibitor, tinjauan
sistematis lebih dari 20.000 pasien menunjukkan bahwa inhibitor ACE
meningkatkan hasil terlepas dari pengobatan dengan aspirin.

Aldosteron Antagonis

Pemberian antagonis aldosteron, baik eplerenone atau spironolactone,

harus dipertimbangkan dalam 2 minggu pertama mengalami MI pada
semua pasien sudah menerima ACE inhibitor yang memiliki EF 40% dan
salah satu gejala gagal jantung atau diagnosis diabetes mellitus untuk
mengurangi mortality. Aldosteron memainkanperan penting pada gagal
jantung dan MI karena mempromosikan vaskulardan fibrosis miokard,
disfungsi endotel, hipertensi, LVhipertrofi, natrium retensi, kalium dan
magnesium kehilangan,dan aritmia. Eksperimental dan studi manusia telah
menunjukkan bahwaaldosteron bloker menipiskan ini effects. merugikan
Sebagaimana dibahas dalam Bab 16, manfaat dari blokade aldosteron pada
pasien, gagal jantung parah disorot di Acak Aldactone Studi Evaluasi

(RALES), di mana spironolactone menurunkan risiko semua penyebab

mortality.
Eplerenone, seperti spironolactone, merupakan blocker aldosteron
yangmenghambat

reseptor

spironolactone,eplerenone

mineralokortikoid.

tidak

berpengaruh

pada

Berbeda

dengan

progesteron

atau

reseptor androgen,sehingga meminimalkan resiko ginekomastia, disfungsi

seksual,

dan

menstruasi irregularities. The Eplerenone Myocardial Pasca Akut Infark

Gagal

Jantung

Khasiat

dan

Studi

Kelangsungan

Hidup

(EFESUS)

mengevaluasi efek aldosteron antagonisme pada pasien dengan MI rumit

oleh gagal jantung atau disfungsi LV. Pasien (n = 6.642) diacak 3 sampai 14
hari setelah MI untuk eplerenone atau placebo. Eplerenone secara
signifikan mengurangi risiko kematian (14,4% vs 16,7%, P = 0,008). Data
dari EPHESUS menunjukkan bahwa eplerenone mengurangi mortalitas
akibat kematian mendadak, gagal jantung, dan MI. Eplerenone juga
mengurangi risiko rawat inap untuk jantung kegagalan. Kebanyakan pasien
dalam EPHESUS juga sedang dirawat dengan aspirin, -blocker, dan ACE
inhibitor. Sekitar setengah pasien juga menerima statin. Oleh karena itu,
angka kematian BAB 18 sindrom jantung koroner akut yang diamati adalah
di samping itu dihasilkan dari terapi standar untuk pencegahan PJK
sekunder. Manfaat ini diperoleh pada biaya peningkatan risiko hiperkalemia
berat (5,5% vs 3,9%; P = 0,002), yang didefinisikan sebagai konsentrasi
kalium 6 mEq / L. Pasien dengan konsentrasi kreatinin serum> 2,5 mg /
dL atau kalium serum Konsentrasi> 5 mEq / L pada awal dikeluarkan.
Risiko hiperkalemia terutama mengkhawatirkan pada pasien dengan
kreatinin <50 mL / menit. Ini menyoroti pentingnya dekat pemantauan
kadar

kalium

dan

fungsi

ginjal

pada

pasien

yang

diobati dengan eplerenone. Tidak ada peningkatan ginekomastia, nyeri

payudara, atau impotensi tercatat.

Hasil

dari

EPHESUS

telah

mengangkat

pertanyaan

yang

aldosteron blocker, spironolactone atau eplerenone, harus digunakan

istimewa. Saat ini, tidak ada dukungan data yang lebih selektif tetapi
eplerenone lebih mahal lebih unggul, atau sebaiknya diutamakan pada,
spironolactone generik lebih mahal kecuali pasien telah mengalami
ginekomastia,

nyeri

payudara,

atau

impotensi

saat

menerima

spironolactone. Akhirnya, perlu dicatat bahwa hiperkalemia hanya sebagai

kemungkinan untuk muncul dengan kedua agen ini.

Agen Penurun Lemak

Banyak data sekarang mendukung manfaat statin pada pasien dengan CAD
untuk pencegahan mortalitas total, kardiovaskular mortalitas, dan stroke.
Menurut National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment
Panel merekomendasi, semua pasien dengan CAD harus menerima
konseling diet dan farmakologis Terapi untuk mencapai low-density
lipoprotein (LDL) Konsentrasi kolesterol <100 mg / dL, dengan statin yang
disukai agen untuk menurunkan LDL cholesterol. Meskipun primer efek
statin

adalah

dengan

menurunkan

kolesterol

LDL,

statin

diyakini

memproduksi berbagai atau "pleiotropic" efek non-penurun lipid. Ini efek,

yang

meliputi

perbaikan

disfungsi

endotel,

sifat

antiinflamasi

dan

antitrombotik, dan penurunan aktivitas metaloproteinase matriks, mungkin

relevan pada pasien yang mengalami ACS dan hasil dalam jangka pendek
(<1 tahun). Dalam meta-analisis dari acak, percobaan klinis terkontrol
hampir 18.000 pasien dengan ACS terbaru (<14 hari), terapi statin
mengurangi kematian sebesar 19%, dengan manfaat yang diamati setelah
sekitar 4 bulan treatment.
Rekomendasi baru dari NCEP memberikan tujuan opsional Kolesterol
LDL <70 mg / dL untuk sekunder prevention. Rekomendasi ini didasarkan

pada uji klinis mengevaluasi kekambuhan besar kejadian kardiovaskular

utama pada pasien dengan riwayat ACS terjadi dalam 10 hari terakhir.
Percobaan ini mendokumentasikan manfaat menurunkan kolesterol LDL,
rata-rata, 62 mg / dL, dengan 80 mg atorvastatin dibandingkan dengan 95
mg / dL pada pasien yang diobati dengan pravastatin 40 mg daily.Apakah
statin harus digunakan secara rutin pada semua pasien terlepas dari
tingkat dasar kolesterol LDL mereka saat ini sedang diselidiki, namun data
awal dari Heart Protection Study menunjukkan bahwa pasien manfaat dari
terapi statin terlepas dari mereka dasar kolesterol LDL level. tahun 2007
ACC / AHA NSTE ACS pedoman merekomendasikan terapi statin, selain
diet, untuk semua ACS pasien, terlepas dari tingkat kolesterol LDL,
meskipun target yang tepat LDL, jika kolesterol LDL pasien pada presentasi
rumah sakit sudah <70 mg / dL tidak stated. Sebuah fibrat atau niacin
harus dipertimbangkan pada pasien selektif dengan konsentrasi kolesterol
high-density lipoprotein (HDL) rendah (<40 mg / dL) dan / atau tingkat
trigliserida

tinggi

(>

200

mg

dL).Dalam

uji coba secara acak dari pria dengan CAD didirikan dan rendahnya tingkat
Kolesterol HDL, penggunaan gemfibrozil (600 mg dua kali sehari) secara
signifikan
Tidak ada

menurunkan
manfaat

risiko

MI

nonfatal

atau

kematian.koroner

seperti yang diamati dengan fenofibrate dalam

multicenter besar studi pencegahan primer dan sekunder pada pasien

dengan
mellitus.Karena

diabetes
peningkatan

risiko

miopati,

gemfibrozil

tidak

direkomendasikan pada pasien yang menerima statin. Diskusi tambahan,

dosis, monitoring, dan efek samping obat menggunakan penurun lipid
untuk pencegahan sekunder dapat dilihat dalam Bab 23.

Minyak ikan (Marine-derivad-3 Asam lemak)

Asam eicosapentaenoic (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) merupakan

Asam lemak tak jenuh ganda -3 yang paling melimpah pada ikan berlemak
seperti

sarden,

salmon,

dan

mackerel.

Epidemiologi

dan

acak

percobaan telah menunjukkan bahwa diet tinggi di EPA ditambah DHA atau
suplementasi dengan minyak ikan ini mengurangi risiko kardiovaskular
mortalitas, reinfarction, dan stroke pada pasien yang telah mengalami
sebuah MI. Meskipun mekanisme yang tepat yang bertanggung jawab atas
menguntungkan efek asam lemak -3 belum jelas dijelaskan, potensi.
Mekanisme

termasuk

efek

penurun

trigliserida,

antitrombotik

efek,

keterbelakangan dalam perkembangan aterosklerosis, endotelrelaksasi, efek

antihipertensi ringan, dan pengurangan ventrikel arrhythmias.
The Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarcto
(GISSI)-Prevenzione sidang, uji coba secara acak terbesar minyak ikan
diterbitkan sampai saat ini, mengevaluasi efek open-label EPA ditambah
DHA (Lovaza) pada 11.324 pasien dengan MI terbaru yang secara acak
menerima 850-882 mg / hari n-3 asam lemak tak jenuh ganda (EPA
ditambah DHA) pada rasio EPA / DHA dari 1,2:1, 300 mg vitamin E,
keduanya, atau neither. Penggunaan EPA ditambah DHA mengurangi risiko
kematian, MI akut nonfatal, atau stroke nonfatal, sedangkan penggunaan
vitamin

memiliki

tidak berdampak signifikan terhadap gabungan ini titik akhir klinis. Oleh
karena itu, berdasarkan data saat ini, AHA merekomendasikan bahwa
pasien PJK mengkonsumsi sekitar 1 g EPA ditambah DHA per hari, lebih
disukai

dari

berminyak fish. Karena kandungan minyak pada ikan bervariasi, jumlah 6oz porsi ikan yang perlu dikonsumsi untuk menyediakan 7 g EPA ditambah
DHA per minggu bervariasi dari sekitar empat sampai lebih dari 14 untuk
pencegahan sekunder. Diet rata-rata hanya berisi sepersepuluh seperlima
yang direkomendasikan amount. Suplemen dapat dianggap pada pasien

yang tidak makan ikan, memiliki akses terbatas ikan, atau yang tidak
mampu untuk membeli ikan. Sekitar tiga 1-g kapsul minyak ikan per hari
harus dikonsumsi untuk menyediakan 1 g -3 asam lemak, tergantung
pada merek supplement. Atau, resep obat Lovaza dapat digunakan dengan
dosis 1 g / hari. Akhirnya, pedoman saat ini menunjukkan bahwa dosis
tinggi EPA ditambah DHA (2-4 g / hari) dapat dipertimbangkan untuk
pengelolaan hipertrigliseridemia. Efek samping dari minyak ikan termasuk
amis aftertaste, mual, dan diarrhea.

Perubahan Faktor Resiko Lainnya

Berhenti merokok, mengontrol hipertensi, penurunan berat badan, dan
ketatkontrol

glukosauntuk

pengobatan

pasien

dislipidemia,

dengandiabetes
adalah

bagisekunderpencegahanPJKevents.Semua

mellitus,

selain

pengobatanpenting

pasiendengan

CADharus

menerimainfluenzavaccination.kematianterkaitinfluenzatahunantertinggiant
ara

pasien

denganCVDdibandingkan

dengan

pasien

denganlainnyaconditions.Acakuji

klinis

terkontrolmedismemilikimenunjukkan
influenzatahunanmengurangi
merokokdisertai
kematianpada

bahwavaksinasi

mortalitaskardiovaskulardanMI.Berhenti

dengansignifikanpengurangansemua
pasien

denganCAD.Penggunaanpatchatau

nikotinataubupropionsendiri

atau

dalam

nikotinharusdipertimbangkan

penyebab
permen

karet

kombinasidenganpatch

dalamsesuaipatients.SetelahMI,

hipertensiharus benar-benardikontroldengantarget tekanan darah<130/80

danbahkan

lebih

rendah,

LVmenurutpedomanbaru

dan<120/80

ini

pada

pasien

dengandisfungsi

diterbitkandariAHA.Pasienyang

kelebihan

berat badanharus dididiktentang pentingnyaolahraga teratur, kebiasaan

makan yang sehat, danmencapaidan mempertahankanidealweight.penderita

diabetesmemiliki

hinggaempat

kali

lipatmeningkatrisiko

kematiandibandingkandengannondiabetes, pentingnyaketatkontrol glukosa.

Therapies Not Useful and Potentially

Harmful following MI
Pemberian terapipenggantian hormonuntuk semua perempuanmengalami
MItidak

mencegahkejadian

PJKberulang.MenurutNSTEdanNSTEACSpedoman,
menopausesudah
melanjutkan,

mengambilestrogen

terutama

wanita

plus

saatdibedrestdi

progestinharustidak

rumah

sakit,

karena

mengalamipeningkatan risikovenathromboembolism.ASpencegahanServices
Task ForcesertaACC/AHAtelah menyimpulkan bahwaadministrasivitaminA,
C, atau E, multivitamindengan vitaminB6, B12, asam folat, atau kombinasi
dariantioksidanuntukpencegahan
efektifmengikutiMI.Selanjutnya,

sekundertidak
mereka

penggunaansuplementasi-karoten,
karenapeningkatan

mengingatkanterhadap

terutama

padaperokok,
risikonyata

dariparucancer.Pendekatanmelangkahperawatanmenggunakanacetaminoph
en, dosis kecilnarkotika, dan salisilatnonacetylatedlebih baik dari padaCOX2-selektif

NSAIDuntuk

pengobatannyeri

muskuloskeletalkronis.PenggunaannaproxenNSAIDnonselektifdianjurkansel
ama lebihCOX-2-agenselektif, yangtelah dikaitkan denganrisikountukMI.

ADHERENCE TO THERAPY
Ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat menimbulkan masalahpada
pasien setelahACS. penghentian obat telah dikaitkandenganpeningkatan
risiko kejadiankardiovaskular dan kematianpada pasien denganberbagai
jenisCVD.Dalam uji klinis, ketidakpatuhanterkait denganhasil yang buruk,

terlepas

daritugas

pengobatan,

menyorotibahwa

perilaku

berhubungandenganhealthrelatedlainnyaperilakupada
Peningkatankepatuhan

terhadapstatin

inimungkin
pasien.

dan-blockertelah

denganmortality.jangkapanjang

dikaitkan
lebih

rendahPenghentianclopidogrelmungkin sangatbermasalahpada pasien yang

diobatidenganstentobat-eluting, karenatindakan inimenempatkan pasien
padapeningkatan

risiko

untukstentthrombosis.Datamenunjukkan

bahwakepatuhan jangka panjangdan ketekunan untukstatin dalampasien

denganACSdan

pada

pasiendengan

CADkronisadalahvariable.Inisiasi

dinistatinpada pasien denganACSmuncul untuk meningkatkankepatuhan

jangka panjangdengan terapistatin, yang harus menghasilkankeuntungan
klinis.

Oleh

karena

pasiendenganACS,
dibuangpada

itu,
dan

inisiasiterapi
statinharus

kebanyakan

mendokumentasikanperan

pasien.

statintidak

bolehtertundapada

diresepkanpadaatausebelum
Beberapa

uji

apotekerpadapengelolaandan

klinistelah
peningkatkan

kepatuhandan ketekunan untukpengobatan,yang pada gilirannyasecara

signifikan dapat meningkatkan faktor risikopengobatansepertihipertensi,
gagal jantung, dandyslipidemia.

PHARAMACOECONOMIM CONSIDERATION
RisikoPJK, seperti kematian, MIberulang, dan stroke, yanglebih tinggiuntuk
pasien

denganPJKmapan

dansejarahdariMIdaripadapasien

tanpaPJKdikenal. Karenabiayauntukpencegahankronisfarmakoterapiadalah
samauntuk pencegahanprimer dan sekundersedangkanrisiko kejadianlebih
tinggidenganpencegahan sekunder, pencegahan sekunderadalah biaya yang
lebihefektif

daripadapencegahan

menunjukkanefektivitas
pasca-MI

pasien,

primerCHD.Farmakoterapi,

biayadalam

mencegahkematian

termasukfibrinolitik($

2.000

-$

yangtelah

padaACSdan
33.000biaya

pertahunhidup yang diselamatkan), aspirin, GPIIb/IIIareceptor blockers($

13.700 -$ 16.500per tahun hidupditambahkan), -blocker (<$ 5000 -$
15.000biaya pertahunhidup yang diselamatkan), 173ACE inhibitor($ 3.000 $5.000

biayaper

tahun

hidupdiselamatkan),

eplerenone($

15.300

-$

32.400pertahun hidup yang diperoleh), statin($ 4500 -$ 9500per tahun

hidupdisimpan), gemfibrozil($ 17.000 per tahunkehidupandiselamatkan),

dan ikanoil.Karenarasio efektivitas biayakurang dari

$ 50.000pertahun

hidup yangditambahkandianggap menariksecara ekonomidari perspektif

masyarakat,

farmakoterapiuntuk

ACSdanpencegahan

sekunderadalahkeberhasilan mereka.

EVALUATION OF THERAPI OUTCOMES

Parameterpemantauan

untukkeberhasilanterapi

nonfarmalogiuntuk

keduaSKA STEdanNSTEberupa:

Pertolongan ketidaknyamananakibat iskemik

KembaliperubahanEKGdengan baseline
Tidak
adanya
atauresolusitanda-tandakegagalanjantung
Pemantauanparameter untukpengakuan danpencegahanmerugikan
efekdariACSfarmakoterapidiberikan
samping

yang

palingumum

perdarahan.

pada

Tabel18-7.

untukACSterapi

Pengobatan

hipotensimelibatkanpenghentianagen(s)
Pendarahan

Reaksi

efek

yanghipotensidan

untukperdarahandan
sampai

gejaladiselesaikan.

parahmengakibatkanhipotensisekunder

untukhipovolemiamungkin memerlukantransfusi darah.

KESIMPULAN
AHAdanACCmenerbitkanpedoman

praktekberpedoman

kepada

bukti

untukpengobatan pasiendenganSindrom Koroner Akut STEdanNSTE. Terapi

utama

meliputistratifikasi

risiko,

PCIutama

awalangiografidanrevaskularisasidenganbaikPCI

untukSTESKA,

dan

atauCABGuntukpasien

denganNSTESKAberisiko tinggi untukIMdan kematian. Farmakoterapiuntuk

pengobatanakutmeliputiSLNTG, Antitrombosit, antikoagulan, dan-blocker.
Infusinsulindapat
euglycemiapada

diberikanuntuk
pasien

Farmakoterapiuntukpencegahan

dengan

mempertahankan
diabetesmellitus.

sekunderACSberulang,

MI,

dan

kematianPJKtermasukaspirin,

clopidogrelterapi,

penurun

lipid(statin

disukai), -blocker danbaikACE inhibitor atauARB. Pilihanterapi berbasis

buktipada semua pasientanpa kontraindikasimenghasilkankematian yang
lebih rendah. Apotekermemiliki peranpenting dalammendorongkepatuhan
pasiendan ketekunan untukfarmakoterapi. Pada bulan Januari 2008,
AHA/ACCmenerbitkan sebuahupdate ke2004STEMIpedoman. (Antman EM,
TanganM,

ArmstrongPW,

ACC/AHA2004pedoman
miokardinfark:

(2)

2007pembaruanfokusdari

untukmanajemen

ALaporandari

HeartAsosiasiTask
117

etal.

pasien

AmericanCollege

Forcetentang

:296-329)Perubahan

denganST-elevasi

of

Cardiology/American

PedomanPraktek.

Sirkulasi2008Jan15;.

yang

palingsignifikandalam

pedoman

inidibandingkan denganpedoman2004 adalah:

1. Penekanan
24

padaterapibeta
jam

blockerlisandiberikandalam

pertamadengan

pemantauanuntuk

ketidakstabilanhemodinamik
(hipotensi

dan

bradikardi)

daripada

terapi

segera

denganintravenabeta-blocker (Kelas I rekomendasi).

2. Penguatan waktu singkat untuk reperfusi (saya rekomendasi Class)
a. Jika seorang pasien tiba di rumah sakit mampu melakukan PCI
primer, rumah sakit waktu kedatangan-ke-balon untuk PCI
harus berada dalam jarak 90 menit.
b. Jika seorang pasien tiba di rumah sakit yang tidak mampu
melakukan PCI primer, waktu pintu-ke-jarum untuk inisiasi
terapi fibrinolitik harus berada dalam jarak 30 menit.
c. Jika seorang pasien tiba di rumah sakit yang tidak mampu
melakukan PCI primer, pasien dapat ditransfer ke rumah sakit
yang dapat melakukan PCI primer jika ada kontraindikasi
untuk fibrinolisis dan PCI dapat dimulai pada menerima rumah
sakit dalam waktu 90 menit dari kedatangan di pertama rumah

sakit

atau jika fibrinolisis diberikan tapi tidak berhasil

membuka arteri koroner.

3. Sebuah PCI dilakukan setelah terapi fibrinolisis berhasil (yaitu
difasilitasi PCI) dikaitkan dengan kelebihan perdarahan, stroke, dan
kematian risiko, dan tidak dianjurkan (rekomendasi kelas III).
4. Entah enoxaparin, UFH, atau fondaparinux dapat diberikan dalam
kombinasi dengan agen fibrinolitik (kelas rekomendasi saya).
5. Untuk pasien yang menjalani PCI, baik UFH, enoxaparin, atau
fondaparinux dalam kombinasi dengan UFH dapat diberikan (Kelas I
rekomendasi) sebagai fondaparinux saja dikaitkan dengan Kateter
trombosis PCI terkait (rekomendasi kelas III).
6. Clopidogrel 75 mg per hari (Kelas I rekomendasi) harus diberikan
kepada semua pasien terlepas dari apakah atau tidak mereka
menjalani terapi reperfusi dan harus dilanjutkan selama setidaknya
14 hari (Kelas I rekomendasi) dan sampai satu tahun (Kelas IIa
rekomendasi).
7. Dosis clopidogrel 300 mg dapat diberikan sebagai dosis awal (Kelas IIa
rekomendasi).
8. Pada pasien yang tidak menjalani terapi reperfusi, adalah wajar
untuk mengelola terapi antikoagulan selama rawat inap, sampai
dengan 8 hari (Kelas IIa rekomendasi).
9. Pada pasien yang memerlukan warfarin untuk indikasi klinis seperti
atrial fibrilasi, atrial flutter, atau kehadiran LV trombus yang juga
menerima

clopidogrel

dan

aspirin,

dianjurkan

bahwa

INR

dipertahankan pada 2,0-2,5 dan bahwa dosis yang lebih rendah

aspirin digunakan, 75 mg sampai 81 mg (Kelas I rekomendasi)
10.
Nonselektif agen antiinflamasi nonsteroid (kecuali aspirin) serta
COX-2 memilih agen anti-inflamasi harus dihentikan pada saat STE
MI sekunder untuk peningkatan risiko kematian, reinfarction, gagal
jantung, dan ruptur miokard (rekomendasi kelas III).

Singkatan

ACC: American College of Cardiology

ACE: angiotensin-converting enzyme
ACS: sindromkoroner akut
ACT: diaktifkanwaktu pembekuan
Ketajaman:

KateterisasiakutdanMendesakIntervensiTriage

strategi
ADP: adenosine diphosphate
AHA: American Heart Association
aPTT: diaktifkanwaktu tromboplastin par
ARB: angiotensin receptor blocker
ASPEK:

antithrombotics

dalam

Pencegahan

Sekunder

Acara

di

Trombosis Koroner
BNP: otak (B-type) peptida natriuretik
CABG: graft bypass arteri koroner Penyakit jantung koroner: PJK
CK: creatine kinase
CREDO:

Clopidogrel

untuk

Pengurangan

Acara

Selama

Observasi

CURE: Clopidogrel pada Angina stabil untuk Mencegah Acara berulang

CVD: penyakit kardiovaskular
DHA: asam docosahexaenoic
EKG: elektrokardiogram
EF: fraksi ejeksi
EPA: asam eicosapentaenoic
EPHESUS: Eplerenone Pasca Akut Myocardial Infarction Jantung Kegagalan
Khasiat dan Studi Kelangsungan Hidup
ESPRIT: Peningkatan Penindasan trombosit IIb / IIIa Reseptor Integrilin
dengan Terapi

EUROPA: Pengadilan Eropa tentang Pengurangan Peristiwa Jantung dengan

Perindopril di Penyakit Arteri Koroner Stabil
ExTRACT: Enoxaparin dan Reperfusi Trombolisis untuk Akut
Myocardial Infarction Pengobatan
GRACE: Registry Global Acara Koroner Akut
GUSTO: Gunakan Strategi Global untuk Buka Arteri Occluded
HARAPAN: Jantung Hasil Evaluasi Pencegahan
ICH: perdarahan intrakranial
INR: rasio normalisasi internasional
ISIS-2: Studi Internasional Kedua Survival infark
IV: intravena
Low-density lipoprotein: LDL
LMWH: molekul rendah heparin berat
LV: ventrikel kiri
LVEF: fraksi ejeksi ventrikel kiri
MADIT: Multisenter Otomatis defibrillator Implantasi Percobaan
MB: Band miokard
MI: infark miokard
NCEP: Program Pendidikan Kolesterol Nasional
NNH: Nomor perlu membahayakan
NNT: jumlah yang diperlukan untuk mengobati
NRMI:

Registry

Nasional

Myocardial

Infarction

NSAID : obat antiinflamasi nonsteroid:

NSTE: elevasi non-ST-segmen
NTG: nitrogliserin
OASIS:

Organisasi

Pengkajian

Syndromes
OAT: Occluded Arteri Percobaan
PCI: intervensi koroner perkutan

Strategi

untuk

Iskemik

PRISM-PLUS: trombosit Reseptor Penghambatan pada Sindrom Iskemik

Manajemen Pasien Terbatas oleh Tanda stabil dan Gejala
PURSUIT: trombosit Glikoprotein IIb / IIIa di Angina tidak stabil:
Penekanan reseptor Menggunakan Integrilin Terapi
RALES: Randomized Aldactone Studi Evaluasi
SL: sublingual
STE: elevasi ST-segmen
TARGET: Apakah tirofiban dan ReoPro Berikan Hasil Efikasi Mirip
Percobaan
TIMI: Trombolisis di Myocardial InfarctionHeparin tak terpecah
WARIS: Warfarin Re-Infark StudI

TUGAS TRANSLATE
PHARMACOTHERAPY A
PATHOPHYSIOLOGIC APPROACH
SEVENTH EDITION DIPIRO SECTION
STROKE AND VENOUS TROMBOEMBOLI

TRANSLETOR :
YASNI, S. FARM (NIM 1320252428)

STROKE
KONSEP UTAMA
1. Strokemerupakansalah satu pembunuhutama di seluruh dunia.
2. Strokedapat berupaiskemik(88%) atauhemoragik(12%).
3.

Serangan

iskemik

untukmengurangi

transient(TIA)

risikostroke,

memerlukan

yangdikenaltertinggi

intervensi
di

yang

beberapa

cepat

haripertama

setelahTIA.
4. Endarterektomiharus dilakukan padaiskemikpasien stroke dengan70% sampai 99%
stenosisipsilateralca-arterirotid, asalkanhal itu dilakukan oleh pusat (rumah sakit )
yang berpengalaman.
5. Reperfusidini(<3 jam sejak onset) dengan jaringanplasminogenaktivator(t-PA)
telahterbukti mengurangi kecacatanakibat strokeiskemik.
6. Terapi antiplateletadalah landasan terapiantitrombotikuntuk pencegahansekunder
strokeiskemik.
7. Warfarinadalahobat pilihan untukpencegahan sekunder stroke cardioemboli
8. Menurunkan tekanan darahefektif untuk pencegahan primer dan sekunder stroke
iskemik dan stroke hemoragik meskipun tidak mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi.
9. Menurunkan tekanan

darahpada

periodestroke

akut(7 hari

pertama)

dapat

mengakibatkanpenurunan alirandarah otak dan memburuk gejala.

10. Terapi statindirekomendasikan untuksemua pasienstroke iskemik , meskipun untuk
pasien tanpa kolesterol, hal ini untuk mengurangi

kekambuhan vaskular yang

berulang .
Strokeadalahpembunuhkeduadi seluruh dunia danketiga penyebab kematiandi
Amerika

Serikat,

setelah

penyakit

kardiovaskulardansemua

kanker.

Meskipun

perbaikandalamangka kematianstroke pada paruhkeduaabad ke-20, stroke menyerang lebih

dari700.000orangper tahundanmenyebabkan150.000 kematian.Kemajuan ilmu pengetahuan
tentang patofisiologi stroke dan upaya untuk perawatan stroke merupakan dasar untuk
penatalaksaanan pasien stroke.

EPIDEMIOLOGI
Saat ini penderita stroke di Amerika Serikat sekitar 4,6 juta, dan stroke adalah
penyebab utama kecacatan orang dewasa. Sekitar 20% pasien di panti jompo pernah
terserang stroke, dan stroke menjadi diagnosa yang tertinggi pada pasien rawat inap. Karena
mahalnya perawatan stroke di rumah sakit, stroke menjadi salah satu penyakit yang paling
mahal di Amerika Serikat, dengan biaya tahunan lebih besar dari $ 50 miliar. Perkiraan saat
ini kematian yang disebabkan oleh stroke akan meningkat secara eksponensial dalam 30
tahun ke depan karena penuaan dan ketidakmampuan kita untuk mengendalikan faktor
risiko.
Peningkatan resiko stroke di atas umumnya terjadi pada

laki-laki lanjut usia di

Amerika Afrika. Selain itu perbedaan geografis juga menjadi faktor resiko, sehingga
beberapa wilayah bagian tenggara Amerika Serikat memiliki tingkat kematian stroke lebih
besar dua kali lipat dari rata-rata nasional. Fenomena ini menggambarkan wilayah di pesisir
Carolina dan Georgia,sehingga daerah ini disebut sebagai "Sabuk Stroke."
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (88% iskemik dan 12%
hemoragik,dari semua stroke tahun 2006 American Heart Association melaporkan). Sebuah
mekanisme klasifikasi stroke digambarkan pada Gambar. 22-1. Stroke hemoragik termasuk
perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral , dan hematoma subdural. Pendarahan
Subarachnoid

terjadi ketika darah memasuki ruang subarachnoid (di mana cairan

serebrospinal ditempatkan) baik

karena trauma, pecahnya aneurisma intrakranial, atau

pecahnya malformasi arteri (AVM). Sebaliknya, perdarahan intraserebral terjadi ketika darah
pecah dalam pembuluh parenkim otak itu sendiri, sehingga terjadi pembentukan hematoma.
Jenis perdarahan yang sangat sering berhubungan dengan tekanan darah tinggi yang tidak
terkontrol dan kadang-kadang

terapi antitrombotik atau terapi trombolitik. Hematoma

subdural merupakan pendarahan darah di bawah dura (menutupi otak), dan paling sering
disebabkan oleh trauma. Stroke hemoragik, meskipun kurang umum, secara signifikan lebih
mematikan daripada stroke iskemik, dengan 30 hari tingkat fatalitas kasus 2-6 kali lebih
tinggi. Stroke iskemik yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau oleh fenomena
emboli, sehingga oklusi dari arteri serebral. Aterosklerosis, khususnya pembuluh darah otak,
adalah faktor penyebab dalam kebanyakan kasus stroke iskemik, meskipun 30% adalah
kriptogenik. Emboli dapat timbul baik dari intrakranial arteri atau arteri (termasuk arkus

aorta) atau 20% dari semua stroke iskemik adalah emboli jantung. Emboli kardiogenik
terjadi jika pasien memiliki fibrilasi atrium bersamaan, penyakit jantung katup, atau kondisi
lainnya dari jantung yang dapat menyebabkan pembentukan gumpalan. Membedakan antara
emboli kardiogenik dan penyebab lain dari stroke iskemik

penting dalam menentukan

pemberian farmakoterapi jangka panjang pada pasien.

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko untuk stroke dapat dibagi lagi menjadi 2 yaitu yang tidak dapat
dimodifikasi (nin modifable), yang dimodifikasi

(modifiable)dan

yang berpotensi

dimodifikasi (potentially modifiable). Faktor risiko utama stroke tercantum dalam Tabel 221.Rekomendasi untuk mengurangi faktor risiko keagresifan target yang dapat dimodifikasi,
faktor risiko yang terdokumentasi dengan baik, terjadi pada individu dengan risiko yang tidak
dapat

dimodifikasi.

Faktor risiko nonmodifiable adalah usia, ras, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, dan
riwayat keluarga.

Faktor resiko Nonmodifiableataupenanda risiko

Usia
Jenis kelamin

Ras
Riwayat keluarga
Berat badan lahir rendah

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi, terdokumentasi dengan baik

Hipertensi Faktor resiko yang penting untuk stroke iskemik
Fibrilasi AtrialPaling penting dan dapat diobati penyebab stroke
Penyakitjantung lainnya
Diabetes melitus
Dislipidemia
Merokok
Alkohol
Penyakit sel sabit
Asymptomatic carotid stenosis
Terapi hormon pascamenopause
Gaya Hidupfaktor-terkait dengan risiko stroke
Kegemukan
Aktivitas Fisik
Diet

Berpotensi dimodifikasi, kurangdidokumentasikan

Kontrasepsi oral
Migrain
Penyalahgunaan obat dan alkohol
Hemostatikdan fktor inflamasifaktorfibrinogen dikaitkan dengan peningkatan risiko
Homosistein
Tidurgangguan pernapasan

Tabel 22-1 Faktor resiko untuk stroke iskemik

Diadaptasi dariGoldsteinLB, AdamsR, AlbertsMJ, etal. Pencegahan primerstroke iskemik: Pedomandari
American HeartAssociation/American Stroke AssociationCouncilStroke: Cosponsoredoleh KelompokPenyakit
VaskularPeripheralaterosklerotikInterdisiplinerKerja;CardiovascularDewanKeperawatan,
ClinicalCardiologyDewan;Nutrisi, Aktivitas Fisik, dan Metabolisme . Dewan, dan KualitasPelayanandan
HasilKelompokKerja PenelitianInterdisipliner Stroke 2006;37:1583-1633

Pada seseorang, resiko untuk terkena stroke meningkat secara substansial dua kali
lipat saat usia lebih dari 55 tahun. Afrika Amerika, Kepulauan Pasifik Asia, dan Hispanik
mengalami tingkat kematian lebih tinggi daripada Kaukasia.Pada usia yang sama, resiko pria
terkena stroke lebih tinggi daripada wanita, tetapi wanita yang menderita stroke pada saai itu
lebih mungkin untuk meninggal.Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi dan yang
terdokumentasi dengan baik umumnya adalah hipertensi, merokok, diabetes, fibrilasi atrium,
dan dislipidemia. Pengobatan hipertensi, dimulai pada pertengahan abad ke-20, dianggap
paling bertanggung jawab atas penurunan drastis angka kematian akibat stroke antara tahun
1950 dan 1980 di Amerika Serikat.Faktor risiko kedua yang sangat penting untuk stroke
adalah penyakit jantung. Pasien dengan penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif,
hipertrofi ventrikel kiri, dan terutama fibrilasi atrium meningkatkan faktor resiko
stroke.Kenyataannya fibrilasi atrium adalah salah satu faktor risiko paling kuat untuk stroke

iskemik, dengan tingkat stroke sekitar

5% sampai 20% per tahun tergantung kondisi

komorbiditas pasien.Faktor risiko lain untuk stroke adalah

aterosklerosis.Diabetes

mellitus,dislipidemia ,dan merokok diketahui sebagai aterogenik

yang mengarah pada penyakit serebrovaskular dan stroke iskemik.
PATOFISIOLOGI
STROKE ISKEMIK
Dalam aterosklerosis karotid, terbentuknya plak karena adanya akumulasi progresif
lipid dan inflamasi sel-sel arteri dikombinasikan dengan hipertrofi sel otot arteri halus.
Karena adanya tekanan dapat mengakibatkan pecahnya plak, paparan kolagen, agregasi
platelet, dan pembentukan bekuan. Bekuan bisa tetap berada di tempat semula , menyebabkan
oklusi lokal, atau melakukan perjalanan distal sebagai emboli, akhirnya sampai di pembuluh
darah cerebral. Dalam

kasus emboli kardiogenik, stasis darah di atrium atau ventrikel

jantung menyebabkan pembentukan bekuan lokal yang dapat lepas dan melalui pembuluh
darah aorta menuju ke sirkulasi serebral. Hasil akhir dari kedua pembentukan trombus dan
emboli adalah oklusi arteri, penurunan aliran darah otak dan menyebabkan iskemia distal
oklusi.
Rata-rata aliran darah otak normal 50 ml/100 g per menit, dan ini dipertahankan melalui
berbagai tekanan darah (arteri berarti tekanan 50 sampai 150 mm Hg) dengan proses yang
disebut autoregulasi serebral

Gambar 22-2. Main arterial bood supply

Pembuluh darah otak melebar dan menyempit dalam merespon perubahan tekanan
darah, tetapi proses ini dapat terganggu oleh aterosklerosis dan cedera akut, seperti stroke.
Iskemi dapat terjadi ketika aliran darah serebral menurun di bawah 20 ml/100 g per menit
dan ketika pengurangan lebih lanjut di bawah 12 ml/100 g per menit, dapat menyebabkan
kerusakan permanen pada otak dan hal inilah yang disebut sebagai infark. Pada saat terjadi
iskemi, jaringan tetap

mempertahankan integritas membran disebut sebagai penumbra

iskemik karena biasanya mengelilingi inti infark. Penumbra ini berpotensi diselamatkan
melalui terapi intervensi. Pengurangan dalam penyediaan nutrisi ke sel iskemik menyebabkan
penipisan fosfat yang berenergi tinggi (misalnya, adenosin trifosfat [ATP]) diperlukan untuk
pemeliharaan integritas membran. Selanjutnya, kalium dari ekstraseluler terakumulasi dan
pada saat yang sama natrium dan air keluar dari intraseluler, hal ini menyebabkan sel
membengkak dan akhirnya lisis.Ketidakseimbangan elektrolit juga menyebabkan depolarisasi
sel dan masuknya kalsium ke dalam sel. Peningkatan kalsium di intraseluler hasil aktivasi
lipase, protease, dan endonuklease dan pelepasan asam lemak bebas dari membran fosfolipid.
Depolarisasi neuron menyebabkan pelepasan asam amino, seperti glutamat dan aspartat.
Pelepasan yang belebihan dapat menyebabkan kerusakan saraf. Akumulasi asam lemak
bebas,

termasuk

asam

arakidonat,

menyebabkan

pembentukan

prostaglandin,

leukotrien,radikal bebas. Pada iskemia, besarnya produksi radikal bebas akan meninggalkan
molekul reaktif untuk menyerang membran sel dan memberikan kontribusi pada asidosis
intraselular. Semua peristiwa ini terjadi dalam 2 hingga 3 jam dari onset iskemia dan
berkontribusi terhadap kematian sel utama.
Target selanjutnya untuk intervensi pada proses patofisiologis setelah iskemia otak
adalah diaktifkannya sel inflamasimatory, dimulai 2 jam setelah onset iskemia dan
berlangsung selama beberapa hari. Dan juga, inisiasi apoptosis, atau kematian sel yang
terprogram, diperkirakan terjadi berjam-jam setelah akut dan bisa mengganggu pemulihan
dan perbaikan jaringan otak.
STROKE HEMORAGIK
Patofisiologi stroke hemoragik dipelajari tidak sebaik stroke iskemik. Namun, diketahui
bahwa adanya darah di parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitarnya
melalui efek mekanik yang menghasilkan (efek massa) dan neurotoksisitas dari komponen
darah dan produk degradasi.Sekitar 30% dari perdarahan intraserebral terus membesar selama
24 jam pertama, sebagian besar dalam waktu 4 jam, dan menghasilkan volume bekuan.

Volume perdarahan> 60 mL berhubungan dengan 71% sampai 93% mortalitas selama 30

hari.
Sebagian besar kematian dini stroke hemoragik (sampai dengan 50% pada hari ke 30)
disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial yang rmendadak yang dapat menyebabkan
herniasi dan kematian.Ada juga bukti bahwa edema memberikan kontribusi untuk memburuk.
perdarahan intraserebral
PRESENTASI

KLINIS

(TERMASUK

PERTIMBANGAN

DIAGNOSTIK)

Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan onset defisit neurologis fokal
yang mendadak yang berlangsung setidaknya 24 jam dan berasal dari vaskular.TIA (transiet
iskemic attack) berlangsung kurang dari 24 jam dan biasanya kurang dari 30 menit. Onset
tiba-tiba dan durasi gejala ditentukan melalui riwayat. Penggunaan magnetic resonance
imaging [MRI]) telah mengungkapkan bahwa gejala berlangsung lebih dari 1 jam dan kurang
dari 24 jam, meskipun secara teknis TIA berhubungan dengan infark, namun TIA dan stroke
ringan secara klinis tidak dapat dibedakan. Lokasi pusat cedera sistem saraf dan referensi
distribusi ke arteri otak ditentukan melalui pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan melalui
computed tomography (CT) scan dan MRI. Pasokan arteri utama otak diilustrasikan pada
Gambar. 22-2. Tes diagnostik lebih lanjut dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab stroke
dan untuk merancang strategi terapi yang sesuai untuk mencegah kejadian lebih lanjut.
PRESENTASIKLINISSTROKE
Umum
Pasien mungkintidak dapatmelaporkan adanyariwayat karenakognitifatau kekurangan
bahasa.Riwayat mungkin bisaberasal darianggotakeluarga atausaksi lain.
Gejala
Pasienmungkin mengeluhkankelemahan pada satusisi tubuh,ketidakmampuan untuk
berbicara, kehilangan penglihatan, vertigo, atau jatuh. Stroke iskemik biasanya tidak
menyakitkan, tetapi pasienmungkin mengeluhsakit kepala, danbila disertai dengan
stroke hemoragik, itu bisa sangatparah.
Tanda
Pasien biasanya memiliki banyak tanda-tanda disfungsi pembuluh darah, dan sedikit
khusus di daerah otak yang terkena
Hemi-atau monoparesis umumnya terjadi, seperti halnya kekurangan hemisensory

 Pasien dengan vertigo dan penglihatan ganda cenderung memiliki keterlibatan

sirkulasi posterior.
Aphasia biasanya terlihat pada pasien dengan anterior circulation stroke.
Pasien mungkin juga menderita dysarthria, cacat visual lapangan,dan berubahnya
tingkat kesadaran.
Tes Laboratorium
Pengujian untuk hiperkoagulasi (protein defisiensi C,antibodi antifosfolipid) harus
dilakukan ketika penyebab stroke tidak dapat ditentukan berdasarkan kehadiran faktor
risiko yang diketahui untuk stroke. Protein C, protein S, dan antitrombin III sebaiknya
diukur dalam "steady state , tidak pada keadaan akut. Antibodi antifosfolipid yang
diukur dengan anticardiolipin antibodi, 2-glikoprotein I, dan anticoagulant lupus
hasilnya lebih tinggi dibanding protein C, protein S, dan antitrombin III untuk pasien
yang muda (<50 tahun), mengalami kejadian tromboik vena / arteri atau memiliki
livedo reticularis (ruam kulit).
Tes Diagnostik Lainnya
CT scan kepala akan menggambarkan daerah hyperintensity (putih) pada daerah
perdarahan dan normal atau hypointense (Gelap) di daerah infark. CT scan boleh
diambil 24 jam (jarang lebih lama) untuk menggambakan daerah infark.
MRI kepala akan menggambar daerah iskemia dengan resolusi tinggi dan lebih awal
dari CT scan.

Difusion Weightged Imaging (DWI) akan menggambarkan

perkembangan infark dalam beberapa menit.

Carotis Doppler (CD) studi ini akan menentukan apakah pasien memiliki stenosis
tingkat tinggi di arteri karotid menyuplai darah ke otak (penyakit ekstrakranial).
Elektrokardiogram (EKG) akan menentukan apakah pasien memiliki fibrilasi atrium,
faktor etiologi potensial untuk stroke.
Echocardiography Transthoracic (TTE) akan menentukan apakah kelainan katup atau
kelainan gerak dinding yang merupakan sumber emboli ke otak.
Echocardiography Transesophageal (TEE) adalah tes yang lebih sensitif

untuk

thrombus di atrium kiri. Hal ini efektif untuk mengkaji arkus aorta untuk ateroma,
sumber potensi emboli.
Doppler Transcranial (TCD) akan menentukan apakah pasien cenderung memiliki
stenosis intrakranial (misalnya, stenosis arteri serebral tengah ).

PENGOBATAN STROKE

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan pengobatan stroke akut adalah (1) untuk mengurangi cedera yang
sedangberlangsung, penurunan angka kematian dan kecacatan neurologis jangka panjang, (2)
mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan neurologis dan (3) mencegah
terulangnya stroke.
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Pendekatan awal untuk pasien dengan stroke akut adalah untuk memastikan apakah
pernapasan dan jantung pasien dalam keadaan baik,dan dengan cepat menentukan apakah
lesi iskemik atau hemoragik melalui pemeriksaan CT scan. Pada pasien stroke iskemik gejala
yang muncul dalam hitungan jam dari timbulnya gejala dan harus dievaluasi untuk terapi
reperfusi. TIA juga membutuhkan penanganan yang mendesak untuk mengurangi risiko
stroke.Pasien dengan peningkatan tekanan darah harus tetap diobati kecuali tekanan darah
mereka
melebihi 220/120 mmHg, atau mereka memiliki bukti diseksi aorta, infark miokard akut
(AMI), edema paru, atau hipertensi ensefalopati komprehensif. Jika tekanan darah diobati,
menggunkan short-acting

parenteral, seperti labetalol, nicardipine, dan nitroprusside,

Rekomendasi saat ini mengenai pengelolaan hipertensi arteri pada pasien stroke diberikan
pada

Tabel

22-2.

Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid, yang langsung menilai apakah pasien memiliki
aneurisma berry atau saccular harus dibuat. Jika aneurisma ditemukan dengan angiografi,
endovascular melingkar atau kliping melalui kraniotomi harus dilakukan untuk
mengurangi

risiko

perdarahan

ulang.

Pada

perdarahan

intraserebral,

pasien

mungkin memerlukan drainase ventrikel eksternal (EVD) jika ada darah di intraventrikel dan
berkembang hidrosefalus (pembesaran ventrikel). Setelah pasien keluar dari fase hiperakut,
diperlukan perhatian untuk mencegah memburuknya pasien, meminimalkan komplikasi,
dan meembuat strategi pencegahan sekunder yang tepat. Itu fase akut stroke meliputi minggu
pertama setelah kejadian.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Stroke Iskemik
Intervensi bedah pada pasien stroke

iskemik akut terbatas. Dalam kasus tertentu

iskemik serebral edema disebabkan karena pembesaran infark. Kraniectomy untuk

melepaskan kenaikan tekanan telah dicoba. Dalam kasus pembengkakan yang signifikan
yang terkait dengan infark cerebellar, dekompresi bedah dapat menyelamatkan nyawa. Selain
dengan pembedahan, pendekatan multidisiplin perawatan stroke yang mencakup rehabilitasi
awal telah terbukti sangat efektif dalam mengurangi kecacatan utama karena stroke iskemik.
Kenyataannya penggunaan "unit stroke"memberikan hasil yang serupa ketika dibandingkan
dengan penggunaan trombolisis awal pada perawatan biasa.
Dalam pencegahan sekunder,endarterectomy karotis ulcer dan / atau pulmonalis arteri
karotis adalah cara yang sangat efektif untuk mengurangi kejadian stroke dan kekambuhan
pada pasien dimana morbiditas dan mortalitasnya rendah. Bahkan, pada pasien stroke
iskemik dengan 70% sampai 99% dari stenosis ipsilateral internal arteri karotid, risiko stroke
berulang dapat dikurangi hingga 48% dibandingkan dengan terapi medis saja bila
dikombinasikan dengan aspirin 325 mg sehari. Pada pasien dengan risiko endarterectomy
diangap berlebihan, stenting karotis dapat efektif mengurangi risiko stroke berulang tetapi
kurang invasif. Karotis stenting masih diteliti, bagaimanapun masalahnya tetap mengenai
metode

yang

optimal

dan

prosedur

untukpasien

TABEL 22-2 Tekanan Darah Pengobatan Pedoman Akut Pasien Stroke Iskemik
Pengobatan
Tidak ada
Labetalol IVa atau

Menerima t-PA
<180/105
180-230/105-120

Tidak Menerima t-PA

<220/120
> 220/121-140

Nicardipine IVb
Nitroprussid

Diastolik> 140

Diastolik> 140

t-PA, aktivator jaringan. plasminogen

a

Labetalol IV = 10-20 mg, dua kali lipat setiap 10-20 menit, sampai maksimal 300 mg. Juga dapat

menggunakan
infus 2-8 mg / menit.
b

Nicardipine IV = infus mulai 5 mg / jam sampai 15 mg / jam.

Nitroprusside IV = infus mulai 0,5 mcg / kg / menit, dengan pemantauan tekanan darah arteri terus menerus

Diadaptasi dari Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Stroke 2007; 38:1655-1711

Stroke Hemoragik
Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid karena pecahnya aneurisma intrakranial
atau AVM, intervensi bedah baik untuk mengikis

kelainan vaskular penting untuk

mengurangi mortalitas karena perdarahan ulang.Dalam kasus perdarahan intraserebral,

bagaimanapun manfaat dari operasi kurangdidokumentasikan dengan baik. Meskipun banyak
pasien menjalani bedah mengobati hematoma intraserebral, prosedur belum diteliti secara
memadai dalam uji klinis. Penyisipan EVD untuk hidrocephalus dan selanjutnya pemantauan

tekanan intrakranial yang umum dilakukanmerupakan prosedur yang paling invasif dilakukan
untuk pasien ini. Dekompresi bedah dari hematoma lebih kontroversial, kecuali bila itu
adalah pilihan terakhir atau dalam situasi yang mengancam hidup pasien. Pedoman telah
dikembangkan untuk penggunaan intervensi bedah

dalam pengobatan perdarahan

intraserebral, tetapi masih terbatas karena kurangnya data percobaan klinsi.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Stroke Iskemik
Pengobatan Obat Pilihan Pertama: Pedoman yang diterbitkan
Dewan stroke dari

Asosiasi Stroke Amerika telah menciptakan dan menerbitkan

panduan yang membahas penanganan stroke iskemi akut.Secara umum hanya dua agen
farmakologisdianjurkan dengan kelas rekomendasi A adalah intravena tPA dalam waktu 3 jam
dari onset dan aspirin dalam waktu 48 jam dari onset. Reperfusi dini (<3 jam sejak onset)
dengan t-PA intravena telah terbukti mengurangi kecacatan utama yang disebabkan oleh
stroke

iskemik.

Perhatian khusus harus dilakukan bila menggunakan terapi ini, dan kepatuhan terhadap
prosedur yang ketat sangat penting untuk mencapai outcome yang positif.Esensi prosedur
pengobatan dapat diringkas sebagai berikut (1) aktivasi tim stroke, (2) timbulnya gejala
dalam waktu 3 jam, (3) CT scan untuk menyingkirkan perdarahan, (4) memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi (Tabel 22-3), (5) mengatur penggunaa t-PA 0,9 mg / kg lebih dari 1 jam,
dengan 10% diberikan sebagai bolus awal lebih dari 1 menit, (6) menghindari
antitrombotik(Antikoagulan atau antiplatelet) terapi selama 24 jam, dan (7) Monitor pasien
untuk

respon

dan

perdarahan.

Terapi awal dengan aspirin juga telah terbukti mengurangi kematian jangka panjang
disability tapi tidak boleh diberikan dalam waktu 24 jam dari pemberian t-PA karena dapat
meningkatkan risiko perdarahan pada pasien tersebut.
The American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) merupakan
pedoman farmakoterapi yang digunakan dalam pencegahan sekunder stroke iskemik dan
diperbarui setiap 3 tahun. Hal ini jelas bahwa terapi antiplatelet adalah landasan terapi
antitrombotik untuk pencegahan sekunder stroke iskemik dan harus digunakan dalam stroke

nonkardioembolik. Ketiga agen saat ini digunakan, aspirin, clopidogrel, dan extended-release
aspirin plus dipyridamole (ERDP-ASA), dianggap lini pertama agen antiplatelet oleh
American College of Chest Physicians (ACCP). Pada pasien dengan fibrilasi atrial dan
jantung

dianggap

sebagai sumber emboli, warfarin adalah agen antitrombotik pilihan pertama. Farmakoterapi
lainnya yang direkomendasikan untuk pencegahan sekunder stroke termasuk menurunkan
tekanan darah dan terapi statin. Saat ini rekomendasi

mengenai pengobatan akut dan

pencegahan sekunder stroke diberikan pada Tabel 22-4

TABEL 22-4 Rekomendasi untuk Farmakoterapi dari Stroke Iskemik

Pengobatan akut

Rekomendasi
Evidencea
t-PA 0,9 mg / kg IV (Maximum IA
90 kg) lebih dari 1 jam pada
pasien yang dipilih dalam 3 jam
onset
ASA 160-325 mg sehari dimulai IA
dalam waktu 48 jam dari onset

Pencegahan sekunder

Terapi antiplatelet

IA

Noncardioembolic

Aspirin 50-325 mg sehari

IIa A (ketiganya sebagai

Clopidogrel 75 mg sehari

pilihan esensial)

Aspirin

25

extendedrelease

mg

+ IIb B (over aspirin)

dipyridamole IIa A (lebihaspirin)

Kardioembolik

200 mg dua kali sehari

Warfarin (INR = 2,5)

IA

(esp.fibrilasi atrium)
Semua
Sebelumnya hipertensi
Sebelumnya normotensi
Dislipidemia
Lipid normal

Pengobatan antihipertensi
ACE inhibitor + diuretik
ACE inhibitor + diuretik
Statin
Statin

IA
IA
IIaB
IA
IIaB

ACE, angiotensin-converting enzim, ASA, aspirin, INR, rasio normalisasi internasional, t-PA, aktivator jaringan
plasminogen
a

Kelas dan tingkat bukti: I-bukti atau kesepakatan umum biasanya digunakan dan efektif; II- bukti yang

bertentangan dengan kegunaan, IIa bukti berat yang mendukung pengobatan; IIb- kegunaan kurang tepat, IIItidak berguna dan mungkin berbahaya. Tingkat bukti: A-beberapa uji klinis acak, B-uji coba secara acak
tunggal atau studi nonrandomized, C-pendapat ahli atau studi kasus. (Referensi tingkat A 7-t-PA-rekomendasitidak memerlukan beberapa percobaan, hanya acak, percobaan klinis terkontrol dengan baik.)
Data dari Albers dkk, Adams dkk, dan Sacco dkk.

INFORMASI UMUM TENTANG KESELAMATAN DAN EFIKASI (TERMASUK

UJIKLINIS PENTING)
t-PA
Efektivitas IV t-PA dalam pengobatan stroke iskemik adalah ditunjukkan
dalam National Institutes of Neurologis Disorder and Stroke (NINDS) Recombinant
Tissue-Type Plasminogen Activator (rt-PA) Stroke Trial, diterbitkan pada tahun 1995.
Pada 624 pasien yang dirawat di beri jumlah yang sama dengan salah satu t-PA 0,9
mg / kg IV atau plasebo dalam waktu 3 jam dari timbulnya gejala neurologis mereka,
39% dari perlakuan pasien mencapai "hasil yang sangat baik" pada 3 bulan
dibandingkan dengan 26% dari pasien plasebo. "Hasil yang sangat baik" ini
didefinisikan sebagai cacat sedikit atau tidak ada oleh beberapa skala neurologis yang
berbeda. Efek ini menguntungkan meskipun dilaporkan adanya peningkatan 10 kali
lipat dalam resiko perdarahan intraserebral pada pasien yang diobati t-PA (0,6% vs
6,4%). Mortalitas secara keseluruhan tidak berbeda antara kedua kelompok (17%
dengan t-PA dan 21% dengan plasebo). Pasien dengan gejala awal yang sangat parah

(National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]> 20) dan perubahan iskemik pada
awal CT scan menunjukkan risiko tertinggi untuk pengembangan gejala perdarahan
intrakranial. Pada pasien dengan resiko perdarahan tertinggi yang menerima t-PA
selama 90 hari memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang
menerima plasebo. Publikasi dari hasil uji coba NINDS secara signifikan mengubah
cara penanganan stroke akut pada masyarakat, mempromosikan pengembangan tim
stroke akut dan penekanan mengobati dini stroke akut. Data yang dikumpulkan secara
prospektif, bahkan dari pusat data yang terbaik dilaporan antara 3% dan 8,5% pasien
stroke iskemik di Amerika Serikat menerima t-PA, terutama karena kegagalan pasien
untuk hadir tepat pada waktunya dalam melengkapi terapinya untuk penanganan
terapi yang aman. Tingkat perdarahan terkait dengan t-PA yang digunakan dalam
komunitas yang dilaporkan dalam percobaan NINDS sebanyak 5%, namu ketika
prosedur ketat tidak diikuti tingkat pendarahan meningkat signifikan lebih tinggi
(hingga 15%).
Aspirin
Penggunaan dini aspirinuntuk mengurangikematianjangka panjang
dankecacatankarenastroke iskemikdidukungoleh duabesar, acak dan uji klinis.
DalamInternational

Stroke

Trial(IST),aspirin300mg/

harisecara

signifikan

mengurangikekambuhanstroke dalam2minggu pertama tanpaefek padakematian dini,

sehingga secara signifikanpenurunankematian danketergantunganselama 6bulan.
Dalam

Chinese

Acute

Stroke

Trial

(CAST)aspirin160mg/

harimengurangi

risikokekambuhan dan kematian pada28 hari pertama, tapi kematian jangka panjang
dancacattidak berbedadibandingkan dengan plasebo. Dalamkedua percobaan,
menunjukkan

kecil

transformasihemoragikdariinfark.

namunpeningkatan
Secara

keseluruhan,

yang
efek

signifikan
menguntungkan

daripengunaan awalaspirintelah dianutdandiadopsi kepedoman klinis.

Agenantiplatelet
Semua pasien yangmengalami stroke iskemikakut atauTIAharusmenerima
terapiantitrombotikjangka panjang untukpencegahansekunder. Pada pasiendengan
strokenonkardioembolik, ini akan menjadibeberapa bentuk terapiantiplatelet. Dalam

metaanalisis terakhir,manfaat secara keseluruhandariterapi antiplateletpada pasien

dengangangguan atherothrombotik diperkirakan menjadi22%.
Aspirinadalah
inidianggapsebagai

yang
agen

terbaikdariagen
tunggallini

diterbitkanmemilikidukungan

yang

pertama.

tersediadansampai
Namun,

literatur

saat
yang

terhadap

penggunaanclopidogreldanprodukkombinasiERDPASAsebagaitambahanagenlini
pertamadalam

pencegahan

sekunder

stroke.Kemanjuranclopidogrelsebagai

agenantiplateletpada gangguan atherotrombotik ditunjukkan dalam percobaan

Clopidogrelversus Aspirinin Patients at Risk of Iscemic Event (CAPRIE). Pada
penelitian ini lebih dari 19.000 pasien dengan riwayat infark miokard (MI), stroke,
atau penyakit arteri perifer (PAD), hanya menggunakan clopidogrel 75 mg / hari
dibandingkan dengan aspirin 325 mg / hari karena kemampuannya untuk menurunkan
MI, stroke, atau kematian kardiovaskular. Di analisis akhir, clopidogrel sedikit
(relative risk reduction [RRR]=8%) lebih efektif daripada aspirin (P = 0,043) dan
memiliki efek samping yang sama. Hal ini tidak terkait dengan keadaan diskrasia
darah (neutropenia), ticlopidin, dan digunakan secara luas pada pasien aterosklerosis.
Di Eropa Stroke Prevention Study 2 (ESPS-2), aspirin 25mg dan extendedrelease dipyridamole (ERDP) 200mg dua kali sehari dibandingkan penggunaan
tunggal dan kombinasi dengan plasebo, kemampuan untuk mengurangi stroke
berulang selama lebih dari 2 tahun. Pada lebih dari 6.600 pasien, ketiga kelompok
perlakuan menunjukkan bahwa plasebo-aspirin saja pengurangan resiko relatif
sebanyak 18%, ERDP saja, pengurangan resiko relatifnya sebanyak 16% , dan
kombinasi,pengurangan resiko relatif sebanyak 37% . Yang terpenting dari penelitian
ini adalah yang pertama untuk menunjukkan manfaat yang signifikan dari terapi
kombinasi antiplatelet dalam pencegahan stroke, dengan adanya kombinasi
menunjukkan keuntungan yang signifikan untuk kelompok aspirin saja (23 RRR%, P
=0,006) dan kelompok ERDP sendiri (24% RRR, P = 0,002). Sakit kepala
mengakibatkan penghentian sekitar 15% dari kelompok ERDP (empat kali lebih besar
daripada pada kelompok plasebo),dan pasien yang diobati dengan aspirin,bahkan pada
dosis rendah 50 mg / hari, mengalami pendaraha lebih signifikan daripada kelompok
lain. Kombinasi aspirin 25 mg dan ERDP 200 mg dua kali sehari adalah pengobatan
nyang sangat efektif untuk mencegah kekambuhan pada pasien stroke atau TIA. The
Europea/ Australasia Stroke Preventive Reversible Iskemia Trial (ESPRIT)
menegaskan hasil ESPS-2, dalam kombinasi dipyridamole (rilis diperpanjang83%)

dan aspirin (30-325 mg sehari) lebih efektif daripada aspirin saja dalam mengurangi
stroke berulang. Sakit kepala adalah penyebab utama penghentian obat ini dalam
percobaan ESPRIT, lebih ditekankan pentingnya pemantauan dan pendidikan pada
pasien ini. Tidak ada data yang menunjukkan kemampuan kombinasi obat ini dalam
mengurangi MI dan / atau kematian kardiovaskular pada pasien dengan indikasi lain
yang diterapi dengan antiplatelet.
Warfarin
Warfarin adalah pengobatan yang paling efektif untuk pencegahan stroke pada pasien
dengan fibrilasi atrial.Pada pasien dengan fibrilasi atrial dan riwayat stroke atau TIA,
risiko kekambuhan merupakan salah satu kategori risiko tertinggi. Di Eroupe Atrial
Fibrillation Trial (EAFT), 669 pasien dengan fibrilasi atrial nonvalvular (NVAF) dan
sebelum stroke atau TIA secara acak , warfarin (rasio normalisasi internasional [INR]
= 2,5-4), aspirin 300 mg / hari, atau plasebo. Pasien pada kelompok plasebo yang
mengalami stroke, MI, atau kematian pembuluh darah sebanyak 17% per tahun
dibandingkan dengan kelompok warfarin sebanyak 8% dan 15% per tahun pada
kelompok aspirin. Ini merupakan pengurangan 53% resiko dengan antikoagulasi.
Studi berturut-turut dalam pencegahan primer stroke pada pasien dengan NVAF
menunjukkan bahwa International Normalization Ratio (INR) 2,5 mencegah stroke
dengan resiko pendarahan terendah ( Stroke Preventive in Atrial Fibrilasi[SPAF III]),
karena itu, target INR 2,5 dianjurkan dalam pencegahan sekunder stroke.
Penggunaan warfarin dalam pencegahan sekunder stroke nonkardioembolik
dibahas dalam Warfarin Aspirin Reccurent Stroke Study. Pada 2.206 pasien dengan
stroke terakhir, warfarin (INR = 1,4-2,8) tidak unggul dibanding dengan aspirin 325
mg / hari dalam pencegahan kejadian berulang. Data lebih lanjut dari percobaan
Warfarin-Aspirin In Intrakranial Disease (WASID) menunjukkan bahwa terapi aspirin
sama efektifnya dan lebih aman daripada warfarin pada pasien dengan stenosis
intrakranial. Studi ini menyebabkan sebagian dokter

meninggalkan penggunaan

warfarin tetapi tidak pada pasien dengan kardioemboli,terutama fibrlasi atirum.

Penurun Tekanan Darah
Tekanan darah tinggi sangat umum pada pasien stroke iskemik, dan
pengobatan hipertensi pada pasien ini bertujuan untuk menurunan resiko kekambuhan
stroke. Dalam Perindopril pROtection aGaints REcurrent Stroke Study
(PROGRESS), Populasi stroke nasional (40% Asia) secara acak menerima untuk

menurunkan tekanan darah dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor

perindopril (dengan atau tanpa diuretik thiazid indapamide) atau plasebo. Pasien yang
dirawat keseluruh mencapai tekanan darah sistolik 9 poin dan diastolik 4 poin Hg mm
. Penurunan tekanan darah ini dikaitkan dengan penurunan kekambuhan pada stroke
sebanyak 28%. Pada pasien yang menerima pengobatan kombinasi (Kebijaksanaan
klinisi), rata-rata penurunan tekanan darah yang dicapai adalah sistolik 12 dan
diastolik 5 mm Hg, dan ini dikaitkan dengan pengurangan yang lebih besar dalam
kekambuhan stroke (43%). Hasil serupa dicapai pada pasien dengan dan tanpa
hipertensi. Berdasarkan hasil penelitian ini dan bukti lain adanya toleransi dan sifat
pelindung pembuluh darah dari ACE inhibitors, Pedoman dari The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
dan of High Blood Pressure (JNC7) / ASA merekomendasikan ACE inhibitor dan
diuretik untuk penguramgam tekanan darah pada pasien dengan stroke atau TIA.
Menurunkan tekanan darah pada periode stroke akut (7 hari pertama) bisa
mengakibatkan penurunan aliran darah otak dan memperburukn gejala.Oleh karena
itu rekomendasi terbatas untuk pasien tanpa periode stroke akut.

Statin
Statin telah terbukti mengurangi risiko stroke sekitar 30% pada pasien dengan
penyakit arteri koroner dan lipid yang tinggi dalam plasma. The National Cholesterol
Education Program (NCEP) menganggap stroke iskemik atau TIA menjadi koroner
"Setara" dan telah merekomendasikan penggunaan statin untuk mencapai konsentrasi
(LDL) kurang dari 100mg/dL. Ketika Heart Protection Study diterbitkan, itu
memberikan bukti bahwa simvastatin 40 mg / hari untuk mengurangi resiko stroke
pada individu yang berisiko tinggi (Termasuk pasien dengan stroke sebelumnya)
sebesar 25% (P <0,0001), bahkan untuk pasien dengan konsentrasi LDL kurang dari
116 mg / dL. Peneliti itu juga menunjukkan bahwa praktek ini sangat aman, dengan
kejadian miopati sebesar 0,01%. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction
Cholesterol (SPARCL) juga dengan menunjukkan bahwa pada pasien stroke,
atorvastatin 80 mg setiap hari mengurangi risiko stroke berulang sebesar 16% dan
kejadian koroner sebesar 42% sementara menyebabkan peningkatan enzim hati, tetapi
tidak ada peningkatan miopati. Terapi statin adalah cara yang efektif untuk
mengurangi risiko stroke dan harus dipertimbangkan pada semua pasien stroke

iskemik. Tingginya dosis terapi statin yang diresepkan pada pasien harus ditentukan
dengan hati-hati menimbang manfaat dan potensi peningkatan efek samping.
Heparin for Profilaksis of Deep Vein Trombosis (DVT)
Penggunaan heparin berat dengan molekul rendah atau heparin dosis rendah
subcutane tak terpecah (5.000 unit dua kali sehari) bisa rekomendasikan untuk
pencegahan DVT pada pasien rawat inap untuk menurunankan mobilitas karena
stroke dan harus digunakan semua namun paling kecil pada stroke.
TERAPI OBAT ALTERNATIF
Aspirin Ditambah Clopidogrel
Dalam study Management Of ATherothrombosis with Clopidogrel di High risk
patient (MATCH) , kombinasi clopidogrel dengan aspirin 75 mg setiap hari tidak
lebih baik daripada clopidogrel sendirian pada pencegahan sekunder stroke. Namun,
kombinasi ini telah dipelajari pada pasien dengan sindrom koroner akut dan pasien
yang menjalani intervensi koroner perkutan dan terbukti secara signifikan lebih efektif
daripada aspirin saja dalam mengurangi MI, stroke, dan kematian kardiovaskular.
Juga, ketika clopidogrel digunakan bersama aspirin resiko perdarahan yang
mengancam jiwa meningkat dari 1,3% menjadi 2,6%. Dalam percobaan Clopidogrel
for High Atherothrombotic Risk and Iscemic Stabilization, Management dan
Avoidance (KARISMA), kombinasi ini lagi-lagi ditemukan secara signifikan
meningkatkan pendarahan yang serius dalam populasi berisiko tinggi aterosklerosis
(penyakit klinis atau faktor risiko) yang tidak memberikan manfaat konsisten dalam
hal mencegah kejadian vaskular , bila dibandingkan dengan aspirin saja. Kombinasi
ini hanya dapat direkomendasikan pada pasien dengan riwayat MI atau koroner dan
hanya dengan aspirin dosis ultra rendah untuk meminimalkan risiko perdarahan.
Angiotensin II Receptor Blockers
Angiotensin II receptor blocker (ARB) juga telah terbukti mengurangi risiko
stroke. Dalam percobaan Losorton Intervention For Endpoint Reduction in
Hypertension(LIFE), losartan dan metoprolol dibandingkan untuk mengetahui
kemampuan mereka untuk mengurangi tekanan darah dan mencegah kejadian
kardiovaskular pada sekelompok pasien hipertensi berat.
Meskipun pengurangan tekanan darah keduanya sama sekitar 30/16 mm Hg,
kelompok losartan menurunan resiko stroke sekitar 24%. Dalam sebuah penelitian
serupa membandingkan eprosartan dan nitrendipin, ARB eprosartan lebih unggul

dibanding dengan Calcium Chanel Bloker dalam mengurangi risiko stroke berulang,
ketika mencapai penurunan tekanan darah yang sama. Penguunaan ARB harus
dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat mentolerir ACE inhibitor untuk
menurunkan tekanan darah setelah stroke iskemik akut.
Heparins
Penggunaan heparin tak terpecah dosis penuh pada periode stroke akut belum
pernah terbukti positif mempengaruhi hasil stroke, dan secara signifikan
meningkatkan risiko perdarahan intraserebral. Uji heparin berat molekul rendah atau
heparinoids menunjukkan hasil negatif dan tidak mendukung untuk penggunaan rutin
pada pasien stroke. Potensi lain tapi belum terbukti penggunaan heparin dosis tidak
terpecah untuk pengobatan atau heparin berat molekul rendah termasuk terapi
jembatan pada pasien yang dimulai dengan warfarin, diseksi karotis, terus-menerus
akan memperburuk iskemia meskipun terapi antiplatelet memadai.

INFORMASI KELAS OBAT

Aspirin
Aspirin diberikan sebagai efek antiplatelet menghambat cyclooxygenase, yang
dalam trombosit, mencegah konversi asam arakidonat untuk tromboksan A2 (TXA2),
yang merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet. Rentang hidup
(5 sampai 7 hari) trombosit

setelah terpapar aspirin. Aspirin juga menghambat

aktivitas prostasiklin (PGI2) di otot polos dinding pembuluh darah. PGI2

menghambat agregasi platelet, dan endotel pembuluh darah dapat mensintesis
prostasiklin sehingga efek antiaggregating platelet dipertahankan. Penghambatan
produksi PGI2 oleh aspirin telah ditemukan dosis dan durasi terkait, dengan dosis
yang lebih tinggi maka penekanan produksi siklooksigenase semakin lama. Oleh
karena

itu,

semakin

rendah

dosis aspirin, kurang efektif tehadap PGI2. Dosis optimal aspirin masih diteliti, tetapi
dosis tersebut harus menghambat TXA2 dengan sedikit menghambat PGI2 . Aspirin
dengan dosis 325 mg / hari akan menghambat TXA2 tetapi tidak akan secara
signifikan menghambat produksi PGI2 Mungkin ada titik di mana dosis rendah
aspirin tidak benar-benar memblokir TXA2, dan studi terbaru menunjukkan bahwa
dosis terendah yang efektif mungkin dikisaran 50 mg / hari.

Efek samping aspirin

ketidaknyamanan gastrointestinal (GI) dan perdarahan yang paling umum dan telah

terbukti berhubungan dengan dosis. Tingkat tertinggi perdarahan GI (5%) telah

dilaporkan pada pasien yang menerima 1.200 mg / hari dibandingkan dengan tingkat
pendarahan 2% pada pasien yang mengambil dengan resep 300 mg / hari. Gejala GI
jauh lebih umum daripada pendarahan, meskipun pada pasien yang diberi aspirin
1.200 mg / hari sebanyak 40% dan 25% pada pasien yang diberi aspirin 300 mg / hari.
Dalam percobaan ESPS-2 , bahwa aspirin 50 mg / hari dikaitkan dengan peningkatan
pendarahan dua kali lipat dari kelompok plasebo.
Dosis rendah (<100 mg) aspirin cepat menghambat siklooksigenase disemua
trombosit dalam sirkulasi. Oleh karena itu, terjadinya efek antiplatelet aspirin kurang
dari 60 menit. Telah dilaporkan bahwa beberapa pasien memiliki resistensi terhadap
aspirin sehingga dapat memerlukan dosis yang lebih tinggi untuk mencapai efek
antiplatelet yang diinginkan.Namun demikian, pengujian rutin untuk resistensi aspirin
tidak dianjurkan. Baru baru ini pemberian ibuprofen bersamaan dengan aspirin
setiap hari

dilarang karena akan menghalangi aspirin dalam menghambat

cyclooxygenase sehingga akan mengurangi efek antiplateletnya. Rekomendasi saat ini

adalah untuk aspirin diberikan setidaknya 2 jam sebelum ibuprofen atau setidaknya 4
jam setelah ibuprofen.
Extended-Release Dipyridamole Ditambah Aspirin
Studi awal tentang peran dipyridamole dalam pencegahan stroke gagal
menunjukkan manfatnya dibanding dengan penggunaan aspirin saja. Dipyridamole,
pada dosis tinggi, diperkirakan menghambat agregasi platelet dengan menghambat
phosphodiesterase, menyebabkan akumulasi siklik adenosin monofosfat (cAMP) dan
siklik guanosin monofosfat (CGMP) intrasel, yang mencegah aktivasi trombosit.
Selain itu, dipyridamole juga meningkatkan potensi antitrombotik dari dinding
vaskuler. The ESPS-2 menunjukkan kemanjuran dosis tinggi extended-release
dipyridamole tunggal dan dalam kombinasi dengan aspirin dalam pencegahan
sekunder dari stroke . Ini adalah studi pertama untuk menunjukkan manfaat terapi
antiplatelet kombinasi pada pencegahan stroke (kombinasi secara signifikan lebih
efektif daripada agen tunggal/sendiri). perumusan extended-release dipyridamole
penting dalam pemberian dua kali sehari dan dosis yang lebih tinggi dapat ditoleransi
pada pasien. Penggunaan segera dipyridamole generik dalam kombinasi dengan
aspirin secara teratur, untuk mengurangi biaya tidak terbukti. Dalam ESPS-2, 25%
dari pasien yang menerima kombinasi dipyridamole dan aspirin menghentikan terapi

awal, dan tingkat penghentian karena sakit kepala lebih dari tiga kali sakit kepala pada
umumnya (10%) seperti pada kelompok aspirin saja (3%). Alasan lain untuk
penghentian adalah masalah GI. Inisiasi lambat dari ERDP-ASA di satu kapsul pada
waktu tidur setiap hari selama 2 atau 3 hari bisa dicoba untuk mengurangi gejala sakit
kepala. Sakit kepala yang disebabkan oleh ERDP-ASA adalah sebagian besar dapat
sembuh sendiri dan berkurang setelah beberapa hari.
Clopidogrel
Clopidogrel memiliki efek antiaggregatory

trombosit unik dalam hal ini

sebagai inhibitor dari adenosin difosfat (ADP) jalur agregasi platelet dan menghambat
rangsangan agregasi platelet. Efek ini
gangguan

trombosit

dengan

interaksi

menyebabkan perubahan membran dan

membran-fibrinogenic

mengarah

ke

pemblokiran platelet glikoprotein IIb / IIIa. Tolerabilitas clopidogrel 75 mg / hari

setidaknya sama baiknya dengan aspirin dosis (325 mg / hari) , dan berkurangnya
perdarahan GI.Clopidogrel meningkatkan resiko diare dan ruam, tetapi efek samping
yang tidak diinginkan mirip dengan aspirin 325 mg / hari. (5,3% menjadi 6%, ).
Tidak ada kelebihan neutropenia pada pasien yang memakai clopidogrel, dan tingkat
thrombocytopenic trombotik purpura mungkin tidak lebih besar dari pasien yang
mempunyai riwayat tersebut.
Clopidogrel adalah prodrug thienopyridine dan memerlukan biotransformasi
oleh hati menjadi metabolit aktif. Bukti menunjukkan bahwa enzim yang bertanggung
jawab untuk mengubahnya

adalah manusia sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) dan

bahwa efek trombosit clopidogrel dapat berkurang pada pasien yang menerima agen
yang menghambat enzim ini. Meskipun dosis tinggi statin lipofilik atorvastatin dan
simvastatin dapat mengurangi efektivitas clopidogrel untuk menghambatagregasi
platelet in vitro, tampaknya tidak akan ada efek buruk pada angka kejadian
atherothrombotik. Penggunaaan clopidogrel dengan statin lipofilik sering dianjurkan.

STRATEGI INVESTIGASI
Reperfusi
Berbagai penyelidikan ditujukan untuk memperpendek waktu yang
dibutuhkan untuk membuka arteri serebral yang tersumbat dan mempertahankan
patensinya selama pasien mengalami stroke iskemik akut.Strategi yang dicoba
meliputi agen fibrinolitik long acting, fibrinolisis intraarterial dengan t-PA dan agen
lainnya, dan menghilangkan bekuan endovascular menggunakan mekanik dan

pendekatan dipandu laser. Selain itu, peneliti mencoba untuk mengidentifikasi,

menggunakan teknik MRI sensitif. Tidak diragukan lagi, upaya untuk reperfuse otak
iskemik akan terus dieksplorasi, sehingga lebih banyak pasien akan memenuhi syarat
untuk terapi ini.
Neurprotection dan Neurorestoration (pelindung saraf dan perbaikan saraf )
Meskipun banyak agen saraf yang berbeda telah dipelajari dalam uji klinis
stroke iskemik akut, sebagian besar telah gagal. Sebuah strategi non farmakologi yang
terpercaya akan menyediakan pelindung saraf pada pasien hipotermia. Sekarang ini
uji klinis sedang dilakukan untuk mengoptimalkan mekanisme pendinginan otak
iskemik (kumparan intravaskular dibandingkan pendinginan permukaan) dan
rewarming pasien setelah hipotermia. Meskipun dalam usaha-usaha sebelumnya
hasilnya kecil, bagaimanapun masih ada minat yang besar mengembangkan agen
farmakologis yang menyediakan pelindung saraf. Beberapa agen yang paling
menjanjikan termasuk penangkal radikal bebas(NXY-059) agen anti-inflamasi, dan
beberapa agen dengan beberapa mekanisme yang diusulkan untuk perlindungan
(misalnya, infus albumin).Selain itu, masih ada harapan bahwa dokter akan dapat
meningkatkan proses reparatif otak (neurorestoration) melalui neurorehabilitation dan
penggunaan transplantasi saraf dan sel.

STROKE HEMORAGIK
Saat ini tidak ada strategi farmakologis standar untuk mengobati pendarahan
intraserebral (ICH). Penggunaan agen hemostatik (Misalnya, faktor VII) dalam fase hiperakut
(<4 jam dari onset) dapat terjadi pertumbuhan hematoma, tetapi tidak menunjukkan adanya
peningkatan hasil. Pedoman medis untuk penanganan tekanan darah, tekanan intrakranial,
dan komplikasi lainnya dari ICH adalah diperlukannya penangannan untuk setiap pasien akut
di unit perawatanneurointensive. Subarachnoid hemorrhage (SAH) terjadi karena pecahnya
aneurisma terkait dengan tingginya insiden iskemia serebral tertunda (DCI) dalam 2 minggu
setelah perdarahan. Vasospasme dari pembuluh darah otak dianggap bertanggung jawab atas
DCI

dan

terjadi

antara 4 dan 21 hari setelah pendarahan, memuncak pada hari ke 5 sampai 9. Calcium
channel blocker nimodipin dianjurkan untuk mengurangi insiden dan keparahan defisit
neurologis

karena

DCI. Nimodipin pada dosis 60 mg setiap 4 jam harus dimulai pada diagnosis dan dilanjutkan
selama 21 hari pada semua pasien SAH. Pemberian terapi nimodipin rumit karena cukup

tingginya insiden hipotensi. Hal ini dapat ditangani dengan mengurangiinterval dosis 30 mg
setiap 2 jam (dosis harian yang sama), mengurangi dosis harian total (30 mg setiap 4 jam),
dan memelihara volume intravaskuler dan terapi tekanan.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Meskipun t-PA mahal, ketika total biaya perawatan kesehatan yang diperhitungkan,
penghematan dapat ditambahkan pada sistem kesehatan secara langsungri dhasil terapi t-PA
yang sesuai. Telah diperkirakan bahwa pada tingkat $ 600 per pasien yang diobati,
penghematan biaya tahunan sebesar $ 15 dan $ 22

juta dapat direalisasikan dengan

meningkatkan penggunaan t-PA masing - masing 4% dan 6%, dari saat ini 2%)
Dalam profilaksis antitrombotik untuk fibrilasi atrium, terapi warfarin dievaluasi
dengan menggunakan Quality Adjusted Life Years (QALYs). Ini menemukan bahwa pada
pasien dengan atrial fibrilasi dan satu faktor risiko tambahan biaya terapi warfarin sebesar $
8000 per QALYs yang disimpan. Pada pasien yang beresiko tinggi,orang-orang dengan atrial
fibrilasi dan dua atau lebih faktor risiko, penggunaan warfarin diperkirakan $ 6.200 dari biaya
stroke dan TIA. Biaya pemantauan dan perdarahan dari warfarin diperkirakan menjadi $
5.500, sehingga menunjukkan tabungan positif dari penggunaan warfarin. Bila itu tanpa
faktor risiko jauh lebih mahal untuk perkiraan pengibatan $ 370.000 per QALY yang
disimpan bila dibandingkan dengan pengobatan aspirin. Warfarin efektif pada pasien berisiko
tinggi, terutama jika efek samping pendarahan relatif lebih rendah dari resiko stroke. Untuk
tujuan perbandinga, biaya skrining hipertensi diperkirakan $ 10.000 untuk $ 50,000 per
QALY yang disimpan. Sebuah studi Swedia melaporkan biaya yang efektif untuk pencegahan
primer pada stroke pada pasien fibrilasi atrium dengan antikoagulan oral atau aspirin
didasarkan pada empat uji klinis yang diterbitkan. Penulis tersebut menemukan bahwa total
biaya setiap pencegahan stroke sebesar $ 16 jika perdarahan intraserebral adalah 0,3% dan $
43 jika tingkat perdarahan 2%. Pada tingkat perdarahan pendarahan 3%, warfarin akan
mencegah 1.000 stroke per tahun dan menghemat sekitar $29.000.000. Biaya efektivitas
berbagai

agen

antiplatelet

lini

pertama

telah

dibandingkan

juga.

Tanpa ragu, aspirin biaya akuisisinya rendah (uang harian) sehingga akan menghemat biaya.
Dengan kata lain, hal itu akan mengurangi biaya sekaligus sebagai tabungan QALYs.
Penggunaan clopidogrel atau ERDP-ASA dikaitkan dengan keberhasilan yang lebih tinggi
tetapi secara signifikan biayanya

juga lebih besar (sampai $ 3 setiap hari). Meskipun

demikian, kedua opsi ini telah dianggap "hemat biaya" ketika diberikan pada pasien 65 tahun
dengan riwayat stroke atau TIA untuk pencegahan kekambuhan. Dalam analisis terbaru,

ERDP-ASA dikaitkan dengan $ 5.000 hingga $ 15.000 per QALY (disesuaikan dengan biaya
akuisisi) dan clopidogrel adalah $ 26.580 per QALY. Setiap biaya per QALY kurang dari $
50.000 dianggap "biaya efektif ". Perkiraan ini sangat tergantung pada asumsi dibuat.
Efektivitas biaya pada pasien individu jauh lebih sulit untuk dibedakan.
Strategi pencegahan primer yang membahas faktor risiko stroke iskemik dapat
menjadi kuat dalam mengurangi biaya stroke. Banyak faktor risiko stroke dapat dimodifikasi
dan beberapa tereliminasi karena terkontaminasi dengan biaya yang sangat rendah
(perubahan gaya
hidup), sehingga pengembangan strategi untuk mengurangi faktor risiko untuk menghemat
biaya.
KONTROVERSI KLINIS
Penggunaan heparin tak terpecah dosis penuh dalam manajemen stroke iskemik akut
masih

kontroversial

karena

perdebatan

dan

kurangnya

bukti

yang

mendukung

penggunaannya. Pendukung terapi ini mengutip bukti anekdotal memberi respon positif pada
pasien terpilih yang belum pernah diteliti dalam uji klinis.
Penggunaan intrakranial angioplasty dan stenting sangat didukung oleh beberapa
lembaga dengan teknologi yang ada. Apakah prosedur ini harus di uji klinis pada pasien, saat
ini masih kontroversial.
Penggunaan evakuasi bedah pada perdarahan intrakranial dengan dan tanpa agen
fibrinolitik masih kontroversial. Indikasi dan hasil yang tidak diketahui. Hasil berkelanjutan
uji klinis dapat membantu dalam menyelesaikan kontroversi ini.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

MONITORING DARI RENCANA PELAYANAN FARMASI
Pasien dengan stroke akut harus dipantau secara intens untuk pengembangan
neurologis (kambuh atau ekstensi), komplikasi (tromboemboli atau infeksi), atau efek
samping dari farmakologis atau penanganan nonfarmakologi. Yang paling alasan umum
untuk penurunan pada pasien stroke (1) ekstensidari lesiiskemikatauhemoragikotakasli,(2)
pengembanganedema
infeksi(kencing

serebraldan

tekananintrakranial,(3)
dan

hipertensi

darurat,

(4)

pernapasan

yang paling umum), (5) tromboemboli vena(trombosis vena bosisdanemboli paru), (6)

kelainanelektrolitdangangguanirama

jantung(dapat

dikaitkan

dengan

cedera

otak),

dan(7) stroke berulang

Pendekatanuntukmemantaupasienstrokediringkas

dalamTabel22-5.

Kustomisasirencanaharus dibuatuntuk setiap pasienberdasarkankomorbiditasdan proses

penyakityang sedang berlangsung.

TROMBOEMBOLI VENA
STUARTT.HAINES, DANIELM.WITT, DANEDITHA.NUTESCU

KONSEP UTAMA
Resikotromboemboli
faktor

yangmudah

prosedur

ortopedidari

vena(VTE)

berhubungan

diidentifikasitermasuk
ekstremitas

bawah),

usia,

denganbeberapa

operasi

sebelumnyaVTE,

besar(terutama

trauma,

danhiperkoagulasi,inirisikoyangaditif.DiagnosisVTEharus

keganasan,

dikonfirmasidengan

tesobjektif.Terapiantitrombotikmembutuhkanketelitiandan sistematisdalam pemantauanserta

pendidikanpasien. Terorganisasi dengan baikjasa manajemenantikoagulasimeningkatkan
kualitasperawatan pasiendan mengurangibiaya keseluruhan. Pendarahanadalah efeksamping
yang

palingumum

yang

terkait

denganobat

antikoagulan.

Resikopasienperdarahan

besarberhubungandengan intensitasdan stabilitasterapi, obat dugunakanbersamaan,riwayat

perdarahangastrointestinal, resiko jatuh, operasi atau trauma, dan usia. Pada saatmasuk rumah
sakit, semua pasienharus menerimaprofilaksis terhadaptromboemboli venayang sesuaidengan
tingkatresiko.

Profilaksisharus

adanyakontraindikasi,

dilanjutkanselama

perioderesiko.

pengobatanVTEawalnyaharus

Dengan

tidak

termasukantikoagulancepat-

acting(misalnya, heparin tak terpecah, molekul rendahheparin berat, ataufondaparinux)

dikombinasidengan warfarinselama setidaknya 5hari dansampaipasieninternasionalrasio
normalisasilebih besar dari2,0. Terapi antikoagulasiharus dilanjutkanselama minimal3bulan.
Itudurasi

terapiantikoagulanharus

didasarkan

padapasiendengan

risiko

kekambuhanVTEdanpendarahan besar.Kebanyakan pasiendengandeep vein thrombosisyang

tidak rumit,dengan atau tanpaemboli paru, dapat dengan amandiperlakukan sebagaipasien
rawat

jalan.Tromboemboli

danmasalahkesehatan

vena(VTE)

nasionalyang

adalah

gangguanyang

signifikandalam

berpotensifatal

masyarakat.Meskipunbisa

menyeranganak muda, orang dewasa sehat, ituyang palingsering terjadipada pasienyang

menderitamultipletrauma, menjalanioperasi besar, tidak bergerakuntuk jangkawaktu yang
panjang, atau memilikigangguanhiperkoagulasi. Akibatpembentukan bekuandalamsirkulasi
vena(Gambar21-1), VTEdiwujudkan sebagaideep veintrombosis(DVT) danemboli paru(PE).
Kematian

dariPEdapatterjadi

dalam

beberapa

menitsetelahtimbulnya

gejala,

sebelumpengobatan yang efektifdapat diberikan. Sayangnya, penyakit iniklinisnya sering

terjadi secara tak diketahui atau diam-diam,dan yang pertamamanifestasimungkinkematian
mendadak. Dalam beberapakasus seri, 80% daripasien yangmati mendadakmemiliki

beberapabuktiPEpada

saatautopsy.luargejalayang

dihasilkanoleh

peristiwaakut,gejala

sisajangka panjangVTE, sepertisindrompostthromboticdankejadian tromboemboliberulang,

jugamenyebabkan rasa sakitbesar.Pengobatan VTE penuh dengan substansial risks.
Antitrombotik obat memerlukan dosis yang tepat dan teliti monitoring. Pendekatan sistematis
untuk manajemen terapi obat secara substansial mengurangi risiko, tetapi tetap merupakan
pendarahan terlalu umum dan serius komplikasi pemberian obat antitrombotik. Akibatnya,
pencegahan VTE pada pasien yang berisiko sangat penting untuk meningkatkan pemberian.
Ketika ada kecurigaan VTE, yang cepat dan akurat diagnosis gangguan sangat penting untuk
membuat pengobatan yang tepat decisions. Penggunaan optimal antitrombotik membutuhkan
tidak hanya pengetahuan yang mendalam tentang farmakologi dan farmakokinetik properti,
tetapi

juga

pendekatan

yang

komprehensif

untuk

pasien

management.

EPIDEMIOLOGI
Kejadian yang benar VTE pada populasi umumnya tidak diketahui, karena sebagian besar
pasien, mungkin lebih dari 50%, memiliki penyakit klinis yang tak diketahui. Diperkirakan 2
juta orang di Amerika Serikat mengembangkan VTE setiap tahun, 600.000 dirawat di rumah
sakit, dan 60.000 mati. Biaya medis langsung tahunan diperkirakan mengelola penyakit ini
lebih dari $ 1 miliar dan bertambah. Yang terbaik yang tersedia data menunjukkan kejadian
tahunan yang disesuaikan menurut umur dari gejala VTE dalam putih menjadi 117 per
100.000 populasi. Kejadian VTE hampir dua kali lipat dalam setiap dekade kehidupan di atas
usia 50 tahundan sedikit lebih tinggi pada pria. Disesuaikan menurut umur kejadian PE
memiliki sedikit penurunan dalam beberapa tahun terakhir, mungkin karena tinggi kesadaran
VTE, strategi pencegahan yang efektif, diagnosis dini, dan pengobatan yang tepat. Namun,
sebagai penduduk usia, total jumlah kasus DVT dan PE terus menanjak. Relatif sedikit yang
diketahui tentang risiko VTE pada populasi etnis. Afrika Amerika tampaknya berada pada
risiko yang lebih tinggi dari VTE daripada Amerika keturunan didominasi Eropa, sedangkan
Hispanik Amerika mungkin berada di sedikit lebih rendah risk. Asia Amerika dan Kepulauan
Pasifik tampaknya memiliki kejadian VTE mencolok yang rendah. Kejadian VTE pada
populasi pasien berisiko tinggi tertentu memiliki secara ekstensif studied. Pasien yang
mempertahankan

beberapa

trauma

atau

menjalani prosedur ortopedi melibatkan ekstremitas bawah berada di berisiko tinggi, dengan
kejadian VTE sering melebihi tujuan pembelajaran, pertanyaan review, dan sumber daya
lainnya dapat ditemukan di 50% tanpa adanya profilaksis yang efektif. Di antara mereka yang
menjalani

operasi besar selain prosedur yang melibatkan lebih rendah ekstremitas, kejadian VTE adalah
20% sampai 40% ketika satu atau lebih faktor risiko lain yang hadir, seperti usia tua dari 60
tahun. Itu kejadian jangka panjang VTE pada pasien yang memiliki riwayat VTE dan yang
memiliki kanker metastatik sangat tinggi. Demikian juga, kejadian VTE setelah infark
miokard, stroke, dan cedera tulang belakang adalah tinggi. Beberapa gangguan
hiperkoagulabilitas juga telah dikaitkan dengan kejadian seumur hidup VTE yang tinggi.

ETIOLOGI
Sejumlah faktor meningkatkan risiko terkena VTE (Tabel 21-1). Faktor-faktor risiko yang
aditif dan dapat dengan mudah diidentifikasi dalam praktek klinis. Sebuah riwayat VTE
mungkin adalah risiko terkuat.Faktor untuk VTE berulang, mungkin karena kerusakan
darikatup vena dan obstruksi aliran darah yang disebabkan oleh awal event. aliran darah cepat
memiliki efek penghambatan pada trombus formasi, namun tingkat lambat aliran mengurangi
klirens dan dilusi dari faktor pembekuan diaktifkan di zona cedera dan memperlambat
masuknya jumlah zat pengatur. Stasis tips darah keseimbangan procoagulation dan
antikoagulan mendukung thrombogenesis. Itu laju aliran darah dalam sirkulasi vena,
khususnya di dalam vena dari ekstremitas bawah, relatif lambat. Katup di dalam varises pada
kaki, serta kontraksi otot betis dan paha, memperlancar aliran darah kembali ke jantung dan
paru-paru, dengan demikian, kerusakan dengan katup vena dan jangka waktu hasil imobilitas
di
stasis vena. Penyumbatan pembuluh, baik dari kompresi eksternal atau trombus, juga
mempromosikan propagasi gumpalan. Mengurangi aliran darah vena menjelaskan setidaknya

sebagian, mengapa banyak kondisi medis dan prosedur bedah yang berhubungan dengan
peningkatan risiko VTE (Tabel 21-1). Viskositas darah yang lebih besar dari normal, terlihat
di gangguan myeloproliferative seperti polisitemia vera, misalnya, juga dapat berkontribusi
untuk memperlambat aliran darah dan pembentukan trombus. Sebuah daftar pertumbuhan
kekurangan turun-temurun, mutasi gen, dan penyakit yang diperoleh telah dikaitkan dengan
hiperkoagulabilitas (lihat Tabel 21-1) 0,12-14 Aktivasi protein resistensi C adalah genetik
yang paling umum gangguan hiperkoagulabilitas, dengan tingkat prevalensi mendekati 5%
orang kulit putih yang tinggal di masyarakat, dan tingkat setinggi 40% di antara mereka yang
menderita DVT idiopatik atau yang memiliki kuat riwayat keluarga VTE. Walaupun pasien
ini memiliki plasma yang normal konsentrasi protein C, mereka sering memiliki mutasi pada
faktor V yang menjadikan itu tahan terhadap degradasi oleh activated protein C. Ini mutasi ini
dikenal sebagai faktor V Leiden, dinamai kota Leiden, Belanda, di mana cacat itu awalnya
dilaporkan. Protrombin TheG20210A mutasi juga tampaknya menjadi cacat relatif umum,
terjadi di sebanyak 3% dari individu sehat selatan Keturunan Eropa dan 16% dari mereka
dengan DVT idiopatik.
Meskipun kurang umum, mewarisi kekurangan dari antikoagulan alami protein C,
protein S, dan tempat pasien antitrombin pada tinggi Resiko seumur hidup untuk VTE.
Konsentrasi Sebaliknya, terlalu tinggi faktor VIII, IX, dan XI juga meningkatkan risiko VTE.
Mengingat prevalensi kelainan diwariskan dalam populasi umum, beberapa pasien memiliki
beberapa cacat genetik yang memiliki efek aditif dalam hal meningkatkan risiko trombotik
seumur

hidup.

Gangguan Acquired hiperkoagulabilitas mungkin disebabkan keganasan, adanya antibodi

antifosfolipid, dan penggunaan estrogen. Hubungan kuat antara kanker dan trombosis telah
diakui sejak akhir 1800s. Sel tumor mengeluarkan sejumlah

zat prokoagulan yang mengaktifkan kaskade koagulasi. Selanjutnya, pasien dengan kanker
sering menekan tingkat protein C, protein S, dan antithrombin. Telah mendalilkan bahwa selsel kanker menggunakan mekanisme trombotik untuk merekrut suplai darah (Angiogenesis),
bermetastasis dan menciptakan penghalang terhadap pertahanan tuan rumah mekanisme.
Antibodi antifosfolipid, paling sering ditemukan pada pasien dengan gangguan autoimun
seperti lupus sistemik erythematosus dan penyakit inflamasi usus, dapat menyebabkan vena
dan arteri thrombosis. Antibodi ini juga terkait dengankeguguran berulang mungkin
disebabkan oleh trombosis plasenta. Mekanisme yang tepat di mana antibodi antifosfolipid
memprovokasi trombosis tidak jelas, tetapi mereka muncul untuk mengaktifkan koagulasi
cascade dan trombosit, serta menghambat antikoagulant aktivitas protein C dan S. Estrogen
yang mengandung kontrasepsi, terapi penggantian estrogen, dan reseptor estrogen selektif
modulator semua terkait dengan vena thrombosis. Wanita dengan gangguan yang mendasari
hiperkoagulabilitas beresiko sangat tinggi mengembangkan trombosis vena saat mengambil
estrogen. Meskipun mekanisme tidak jelas dipahami, estrogen meningkatkan serum
konsentrasi faktor pembekuan dan menginduksi aktivasi protein C perlawanan. Konsentrasi
estrogen serum meningkat dapat menjelaskan, sebagian, peningkatan risiko VTE diamati
selama kehamilan dan langsung periode postpartum .
PATOFISIOLOGI
Penangkapan perdarahan cedera vaskular berikut (hemostasis) adalah penting untuk hidup.
Dalam sistem vaskular, darah tetap dalam wilayah cairan, mengangkut oksigen, nutrisi,
protein plasma, dan buang. Dengan cedera vaskular, serangkaian dinamis reaksi yang
melibatkan

interaksi kompleks dari rangsangan thrombogenik dan antitrombotik menghasilkan

pembentukan lokal plug hemostatik yang mencegah kerusakan dinding dan mencegah
kehilangan darah lebih lanjut (Gambar 21-2, 21-3, 21-4 dan). gangguan sistem halus checks
dan seimbang dapat menyebabkan gumpalan formasi yang tidak pantas dalam pembuluh
darah

yang

kemudian

menghalangi aliran darah atau embolizes untuk tempat vaskular. Pada akhir 1800-an, Dr
Rudolf Virchow, ahli patologi Jerman, diakui peran yang dimainkan oleh pembuluh darah,
sirkulasi elemen dalam darah, dan kecepatan aliran darah dalam regulasi pembentukan
bekuan
(Tabel 21-2). Perubahan pada salah satu dari unsur-unsur ini, yang dikenal hari ini sebagai
triad Virchow, dapat menyebabkan pembentukan gumpalan patologis. Dalam keadaan
normal, sel-sel endotel yang membentuk intima pembuluh mempertahankan aliran darah
dengan memproduksi sejumlahzat yang menghambat kepatuhan trombosit, mencegah
aktivasi kaskade koagulasi, dan memfasilitasi fibrinolysis. Vascular cedera dapat mengekspos
subendothelium (lihat Gambar. 21-3). Trombosit siap mematuhi subendothelium,
menggunakan reseptor glikoprotein Ib ditemukan pada permukaan mereka dan difasilitasi
oleh von Willebrand faktor. Hal ini menyebabkan trombosit menjadi aktif, melepaskan zat
prokoagulan ke dalam sirkulasi lokal yang merangsang trombosit untuk mengekspos
glikoprotein IIb / IIIa reseptor. Reseptor ini memungkinkan trombosit untuk mematuhi satu
sama lain, sehingga trombosit agregasi. Selain itu, jaringan pembuluh darah yang rusak
melepaskan jaringan faktor, juga dikenal sebagai jaringan tromboplastin, yang mengaktifkan
jalur ekstrinsik dari kaskade koagulasi (lihat Gambar. 21-4). Koagulasi cascade adalah
serangkaian bertahap dari reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan tempat fibrin.
Faktor pembekuan beredar dalam darah dalam bentuk aktif. Rangsangan tertentu
mengkonversi prekursor tidak aktif menjadi bentuk aktif yang pada gilirannya mengubah
prekursor. Hal ini pernah percaya bahwa semua pembekuan Faktor-faktor yang enzim
proteolitik, yang dikenal sebagai zymogens. Sekarang diketahui bahwa faktor V dan VIII
tidak memiliki aktivitas enzimatik sendiri, melainkan berfungsi sebagai kofaktor yang sangat
mempercepat enzimatik aktivitas mitra masing-masing. Langkah-langkah terakhir dalam
kaskade adalah konversi protrombin ke trombin dan fibrinogen untuk fibrin. Trombin
memainkan peran kunci dalam kaskade koagulasi; itu tidak hanya bertanggung jawab untuk
produksi fibrin, tetapi juga untukkonversi faktor V dan VIII bentuk aktif mereka,
menciptakan umpan balik positif yang sangat mempercepat produksi lebih trombin. Selain
itu, trombin meningkatkan agregasi trombosit melalui interaksi dengan glikoprotein IIb / IIIa.

Secara tradisional, kaskade koagulasi telah dibagi menjadi tiga bagian yang berbeda: yang
intrinsik, ekstrinsik, dan umum jalur (lihat Gambar. 21-4) . Divisi ini agak menyesatkan,
karena ada banyak interaksi antara tiga jalur. Itu jalur ekstrinsik, kadang-kadang disebut
sebagai faktor jaringan jalur, tampaknya menjadi mekanisme utama yang memicu koagulasi
kaskade. Faktor jaringan, dibebaskan dari subendothelium, membentuk suatukompleks
dengan faktor VIIA. Faktor VIIA-faktor jaringan kompleks mengaktifkan faktor X dalam
jalur umum dan faktor IX di jalur intrinsik. Jalur intrinsik memainkan peran kunci dalam
propagasi pembentukan gumpalan. Aktivasi dan inhibisi Faktor X di jalur umum adalah
langkah

kunci

dalam

regulasi

bekuan

formasi. Dengan kofaktor, faktor Va, faktor Xa mengubah protrombin (II) ke trombin (IIa),
yang kemudian membelah fibrinogen membentuk monomer fibrin. Akhirnya, sebagai
monomer fibrin mencapai konsentrasi kritis, mereka mulai mengendap dan polimerisasi
untuk membentuk untaian fibrin. Faktor obligasi kovalen XIIIa untaian ini untuk satu sama
lain. Biasanya, sejumlah mekanisme tempering mengontrol koagulasi (Lihat Tabel 21-2 dan
Gambar. 21-2). Tanpa selfregulation efektif, kaskade koagulasi akan berlanjut sampai semua
faktor-faktor pembekuan dan trombosit dikonsumsi. Endotelium berdekatan dengan jaringan
yang rusak dimana aktif mengeluarkan beberapa anti-

zattrombotik.

Seperti

mengubahbentuk

namanya,

thrombomodulinmemodulasiaktivitastrombindengan

proteinCaktif.

KetikabergabungdengankofaktorproteinS,

proteinCenzimatisMenonaktifkanfaktorVadanVIIIA.
pelepasanaktivator

jaringan

plasminogen.

Activatedprotein
Antitrombinadalah

Cjugamenstimulasi
proteinyang

menghambattrombinberedardanfaktor Xa. Heparansulfat, senyawaseperti heparindisekresikan

oleh

selendotel,eksponensialmempercepataktivitasantitrombin.

Denganmekanisme

yang

sama,heparinkofaktorIIjuga menghambattrombin. faktor jaringaninhibitor jalurmemainkan

peran

pentingdengan

mengaturinisiasidari

regulatoryutuh,pembentukanbekuan
gangguandalam

kaskadekoagulasi.

fibrinterbatas

sistem,

yang

Ketikamekanismeself-

padazonacedera

jaringan.

disebuthiperkoagulasiwilayah,

Namun,
sering

mengakibatkantrombosis.Fibrinolitikplasminproteinmenurunkanserangkaianfibrinmenjadipro
duk

akhirlarutkolektif

dikenal

sebagaiprodukfibrinataufibrindegradasiproduk.Sistemfibrinolitikjugadi
kendaliserangkaianstimulasidan

zatpenghambat.Aktivator

plasminogenurokinaseplasminogendanaktivatorplasminogenmenjadi
plasminogen

activatorinhibitor-1

antiplasminmenghambat

aktivitasplasmin.

bawah
jaringan

plasminmengkonversi.

menghambataktivatorplasminogen,
Penyimpangandalam

dan2-

sistemfibrinolitikjuga

dikaitkan denganhiperkoagulabilitas.
PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Meskipun thrombus dapat terbentuk dalam setiap bagian dari sirkulasi vena, mayoritas
dimulai pada ekstremitas bawah. Setelah terbentuk, vena yang trombus mungkin baik (a)
tetap asimtomatik, (b) secara spontan melisiskan, (c) menghalangi sirkulasi vena, (d)
merambat ke vena proksimal, (e) embolize, atau (f) bertindak dalam kombinasi jalan ini.
Sebagian besar pasien dengan VTE tidak pernah mengembangkan gejala dari akut. Namun,
bahkan mereka yang tidak mengalami Gejala mungkin menderita konsekuensi jangka
panjang, seperti postthrombotic syndrome dan VTE berulang. Bahkan ketika gejala DVT atau
PE yang hadir (Tabel 21-3 dan 21-4), mereka tidak spesifik. Hal ini sangat sulit untuk
membedakan VTE dari gangguan lain, dan tes obyektif tambahan yang diperlukan untuk
mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis. Pasien dengan DVT sering hadir dengan kaki
unilateral rasa sakit dan pembengkakan. Postthrombotik sindrom, komplikasi jangka panjang
DVT yang disebabkan oleh kerusakan pada katup vena, dapat menghasilkangejala yang
sangat mirip dengan gejala trombotik akut termasuk kronis tungkai bengkak, nyeri,
perubahan warna kulit, dan ulserasi. Gejala PE sering menghasilkan dyspnea, takipnea, dan
takikardia. Hemoptisis, sementara menyedihkan, terjadi pada kurang dari sepertiga pasien.
Kolaps kardiovaskular, ditandai oleh sianosis, syok, dan oliguria, merupakan pertanda
buruk.Mengingat bahwa VTE dapat melemahkan atau fatal, adalah penting untuk
mengobatinya dengan cepat. Sebaliknya, karena pendarahan besar diinduksi oleh obat
antitrombotik bisa sama berbahayanya, penting untuk menghindari pengobatan ketika

diagnosis tidak masuk akal. Penilaian status pasien harus fokus pada pencarian untuk faktor
risiko dalam sejarah medis pasien (lihat Tabel 21-1). Trombosis vena jarang dalam ketiadaan
faktor risiko, dan efek dari risiko tersebut aditif. Bahkan di hadapan ringan, gejala yang
tampaknya tidak penting, VTE harus diduga kuat pada mereka dengan faktor risiko.

Karena studikontrasradiografiyang paling akuratdanmetode yang dapat diandalkanuntuk

diagnosisVTE,

mereka

dianggap

paling

KontrasVenographymemungkinkanvisualisasidari

berpotensi.
sistemvenaseluruhditungkai

bawahdanperut. Angiografi parumemungkinkanvisualisasiarteriparu. DiagnosisVTEdapat

dibuatjika

adapersistencacatmengisiintraluminaldiamatipada

StudiKontrasmahal,
mengevaluasi.

prosedurinvasifyang

sakit

parahpasien

secara

seringtidak

banyakmengembangkanhipotensi

beberaparadiografifilm.

teknissulit
dapat

untuk

melakukandan

mentoleransiprosedur,

danaritmia

jantung.

dan
Selain

itu,mediakontrasmengiritasidinding pembuluhdan beracunke ginjal.Untukalasan ini, tes noninvasif,

seperti

ultrasonografi,

computedtomographyscan,

danscanventilasi-perfusi,

yangsering digunakandalam praktek klinisuntuk evaluasiawalpasien yang dicurigaiVTE.Ddimer adalah tesdarah yang sederhanasering digunakan dalamdiagnostikevaluasipasien yang
didugamemilikiVTE.D-dimer adalahdegradasiprodukbekuan darahfibrindan tingkatD-dimer
adalahsignifikan

meningkat

padapasien

dengantrombosisakut.

MeskipuntesD-dimer

adalahpenandayang sangatsensitif dalampembentukan gumpalan, namun tidakcukup spesifik.

Berbagaikondisi
atautrauma,

dapat

kehamilan,

menyebabkanketinggianserumD-dimer,
dankanker.Oleh

karena

itu,

tes

termasuk

operasibaru

negatifdapat

membantu

untuk"menyingkirkan" DVTatauPEtapites positiftidak boleh digunakanuntuk "memerintah"

diagnosis.Penilaian klinissecara signifikan meningkatkanakurasi diagnostiktesnon-invasif
sepertiultrasonografi, ventilasi-perfusi scanning, dan D-dimer.1, 9 checklist penilaian
sederhana dapat digunakan untuk menentukan apakah pasien memiliki probabilitas tinggi,
sedang, atau rendah dari DVT atau PE (Tabel 21-5). Pasien dengan probabilitas tinggi pretest
VTE memiliki kesempatan lebih besar dari 60% memiliki VTE, dibandingkan dengan hanya
5% untuk kelompok probabilitas pretest rendah. Penilaian klinis dapat memerintah dalam
atau keluar diagnosis VTE dengan kepastian yang memadai ketika. Hasil ini konsisten
dengan

orang-orang

dari

test

noninvasif

Misalnya,

pada pasien dengan probabilitas pretest tinggi atau moderat VTE dan normal ekstremitas
bawah ultrasonogram, diagnosis VTE dapat akan cukup menyimpulkan. Pada pasien dengan
probabilitas rendah pretest VTE dan tes D-dimer negatif, diagnosis VTE dapat dikecualikan.
Namun, jika hasil pemeriksaan klinis dan ultrasonogram yang sumbang, Venography harus
dilakukan untuk membuat diagnosis definitif.
FARMAKOLOGIS
Agen Digunakan Dalam Pengelolaan Tromboemboli Vena
Heparin tak terpecah (UFH) telah digunakan untuk pencegahan dan
pengobatan trombosis selama beberapa dekade. Tersedia secara komersial Persiapan
UFH berasal dari paru-paru sapi atau babi usus mukosa. Meskipun beberapa
perbedaan yang ada antara dua sumber, tidak ada perbedaan dalam aktivitas
antitrombotik telah didemonstrasikan. Hari ini, UFH dan heparin berat molekul
rendah (LMWH) adalah terapi yang paling umum digunakan untuk akut pengobatan
arteri dan vena thrombosis.
FARMAKOLOGI
Heparin tak terpecah merupakan campuran heterogen sulfat glikosaminoglikan
dengan panjang variabel dan sifat farmakologis (Tabel 21-6). Setiap molekul heparin terdiri
dari berulang unit D-glycosamine dan asam uronic. Berat molekul Molekul UFH berkisar
dari 3.000 sampai 30.000 dalton, dengan rata-rata 15.000 dalton. Antikoagulan profil dan
pembersihan setiap Molekul UFH bervariasi berdasarkan panjangnya. Rantai yang lebih kecil
dibersihkan kurang cepat dari counterparts. Efek antikoagulan dari UFH dimediasi melalui
spesifik Urutan penta sakarida pada molekul heparin yang mengikat antitrombin,
memprovokasi perubahan konformasi (Gambar 21-5). Hanya sepertiga dari molekul UFH

memiliki yang unik penta sakarida urutan dengan afinitas untuk antithrombin. UFHantitrombin kompleks adalah 100 hingga 1.000 kali lebih kuat sebagai antikoagulan
dibandingkan dengan antitrombin sendiri. Antitrombin menghambat aktivitas beberapa faktor
pembekuan termasuk IXa, Xa, XIIa, dan trombin (lihat Gambar. 21-4). Melalui aksinya pada
trombin, kompleks UFH-antitrombin juga menghambat thrombininduced aktivasi faktor V
dan VIII.22 heparin tak terpecah mencegah pertumbuhan dan penyebaran trombus terbentuk
dan memungkinkan pasien sendiri sistem trombolitik untuk mendegradasi bekuan darah.
Faktor IIa (trombin) dan Xa adalah yang paling sensitif terhadap penghambatan oleh
kompleks UFH-antitrombin. Untuk menonaktifkan trombin, yang molekul heparin harus
membentuk kompleks terner menjembatani antitrombin dan trombin (lihat Gambar. 21-5).
Hanya molekul yang mengandung lebih dari 18 sakarida mampu mengikat untuk kedua
antitrombin dan trombin secara bersamaan. Molekul heparin yang lebih kecil tidak bisa
memfasilitasi interaksi antara antithrombin dan trombin. Di Sebaliknya, inaktivasi faktor Xa
tidak memerlukan UFH untuk membentuk sebuah jembatan dengan antitrombin. Ini hanya
membutuhkan yang mengikat UFH untuk antitrombin menggunakan urutan penta sakarida
tertentu. Heparin molekul dengan sesedikit 5 unit sakarida mampu mengkatalisis
penghambatan faktor Xa. Memisahkan Heparin dari antitrombin setelah telah menghasilkan
efek dan cepat recouples dengan antitrombin lain molekul. Karena ukurannya yang relatif
besar, yang UFH- antitrombin kompleks mampu menonaktifkan trombin atau Faktor Xa
dalam gumpalan terbentuk atau terikat ke permukaan. Pada dosis tinggi, UFH juga mengikat
heparin kofaktor II, lanjut menghambat aktivitas trombin. UFH meningkatkan pelepasan
faktor jaringan jalur inhibitor dari endotelium pembuluh darah, menambah penghambatan
berpengaruh pada faktor Xa. UFH, terutama heparin tinggi berat molekul fraksi, juga
mengikat trombosit dan menghambat agregasi platelet.

FARMAKOKINETIK
Heparin tak terpecah tidak dapat dipercaya diserap bila diambil secara lisan sebagai hasil dari
ukuran besar molekul dan struktur anion. Itu bioavailabilitas dan biologis aktivitas UFH
dibatasi oleh kecenderungannya untuk mengikat protein plasma, faktor-4 trombosit (PF-4),
makrofag,fibrinogen, lipoprotein, dan cells.22 endotel mungkin ini menjelaskan variabilitas
antar-dan intrapasien substansial diamati pada respon antikoagulan untuk UFH.
Subkutan bioavailabilitas UFH adalah tergantung dosis dan berkisar dari 30% pada
dosis rendah untuk sebanyak 70% pada dosis tinggi. Dosis yang lebih tinggi mungkin jenuh
situs pengikatan protein, sehingga memungkinkan proporsi yang lebih besar untuk mencapai
sirkulasi sistemik. Terjadinya efek antikoagulan biasanya terlihat 1 sampai 2 jam setelah
injeksi subkutan dan puncak pada 3 jam. Ketika UFH adalah diberikan melalui rute IV, infus
kontinu adalah lebih baik. Intermiten IV bolus menghasilkan puncak yang relatif tinggi di
antikoagulasi aktivitas dan telah dikaitkan dengan risiko lebih besar utama perdarahan.
administrasi intramuskular tidak disarankan karena penyerapan menentu dan risiko
pembentukan hematoma besar.
Heparin tak terpecah memiliki dosis-tergantung paruh sekitar 30 sampai 90 menit,
namun dapat diperpanjang untuk sebanyak 150 menit jika diberikan dalam dosis tinggi untuk
beberapa pasien. Ada dua mekanisme utama untuk penghapusan UFH. Relatif kontribusi
masing-masing mekanisme untuk total klirens heparin adalah berkaitan dengan dosis dan
ukuran molekul UFH. Salah satu mekanisme adalah proses zero-order yang cepat, tapi
saturable. Heparin dan desulfatases enzimatis menonaktifkan molekul heparin terikat sel
endotel dan makrofag, mengurangi mereka untuk lebih kecil dan molekul kurang-sulfat.
Heparin juga dihilangkan ginjal. Ini proses orde pertama lebih lambat dan nonsaturable.
Dosis rendah UFH dihapus terutama oleh saturable, cepat, mekanisme orde nol, sedangkan
rute ginjal mendominasi pada dosis sangat tinggi.Dengan regimen terapi yang khas,

kombinasi dari dua mekanisme digunakan untuk menghilangkan UFH dengan mekanisme
saturable mendominasi. Disfungsi ginjal dan hati mengurangi tingkat klirens UFH. Pasien
dengan trombosis aktif dapat menghilangkan UFH lebih cepat, mungkin karena
meningkatnya mengikat akut fase reaktan.
DOSISDAN ADMINISTRASI
Dosisdan cara pemberianuntukUFHdidasarkan padaindikasi, tujuanterapi, danrespon
individupasien terhadap terapi. DosisUFHdinyatakan dalam satuankegiatan.Jumlah unitper
miligramadalah

variabeldantergantung

padaproses

manufaktur.

Untuk

pencegahanVTE,UFHdiberikandengan injeksi subkutandalam lapisanlemak perut. Dosisyang

khasuntuk profilaksisadalah5.000 unitsetiap 8sampai 12 jam. Ketikaantikoagulasilangsung
danpenuhdiperlukan,IVbolusdosis
menerusinfusdisukai(Tabel
oleh250unit/kgsetiap

12

berdasarkan
21-7)

jam)

berat

badandiikuti

denganterus

.22subkutanUFH(awaldosis333unit/kgdiikuti

jugamemberikanterapiantikoagulasiyang

memadaiuntuk

pengobatanVTEakut.

PEMANTAUAN TERAPI
Administrasi UFH secara tradisional diperlukan pengawasan yang ketat karena pasien
antikoagulan mempunyai respon tak terduga. Beberapa tes yang tersedia untuk memonitor

terapi UFH termasuk seluruh waktu pembekuan darah, diaktifkan parsial thromboplastin time
(aPTT),diaktifkan waktu pembekuan (ACT), aktivitas Xa antifactor, dan plasma konsentrasi
heparin. APTT adalah tes yang paling banyak digunakan untuk menentukan tingkat
antikoagulasi. Kisaran terapeutik aPTT secara tradisional telah dianggap menjadi 1,5 sampai
2,5 kali berarti kontrol nilai normal. Banyak reagen aPTT saat ini tersedia tidak akurat
mengukur respon terhadap heparin dalam hal ini tetap kisaran terapeutik, dengan demikian,
penggunaan tetap kisaran terapeutik aPTT 1,5 sampai 2,5 kali kontrol merupakan dosis
subterapeutik

dari

UFH

dalam banyak contoh. Karena variabilitas antar laboratorium substansial di aPTT, berbagai
terapi aPTT lembaga-spesifik yang berkorelasi dengan konsentrasi heparin plasma 0,3-0,7
unit / mL oleh antifactor amidolytic Xa uji harus mapan. Meskipun sebagian besarahli
menganjurkanmenggunakanaPTTuntuk

memantauUFHasalkanrentangterapilembaga-

spesifikdidefinisikan,penggunaanaPTTmemiliki

beberapa

keterbatasan.Pertama,

variabelpreanalyticalseperti sensitivitasreagen, suhu,metodeproses mengeluarkan darah,

danhemodilusidapat

mengakibatkanhasilaPTTyang

tidakberkorelasi

dengandalamtingkatvivoantikoagulanheparin.Kedua,TanggapanaPTTpameranvariasi diurnal,
denganrespon

puncakterjadisekitar03:00selamaIVinfus

infusdalam

menanggapivariasidiurnalinidapat

kekurangan

dosis.Ketiga,

aPTTyang

kontinu.

Menyesuaikanharga

menyebabkanselanjutnyakelebihan

berkepanjanganmelampaui

atau

batasterukurketika

konsentrasiheparinmelebihi1 unit/mL, akibatnya, aPTTtidak cocokuntuk memantauterapi

heparinpada

pasienyang

konsentrasiserum>1

membutuhkandosisheparinyang

unit/mL.

tinggiheparindigunakan,

ACTadalah

terutama

yang

akanmenghasilkan

palingassaycocok

selamaangioplastikoroner

koronary.Keempat,fragmenheparinrendah-beratmenumpuktetapimemiliki
padayangaPTTdivivo.Terakhir,data
heparinkonsentrasikisaran

pendukungyangsaat

terapeutiktidak

ketat.APTTharusdiukursebelummemulai

terapiuntuk

ini

jikadosis
atauoperasi

sedikit

efek

direkomendasikan

berasaldariilmiahpenelitian
menentukanbaselinepasien.

yang
Ketika

diberikandengan infus IV, respon terhadap terapiharus diukur6jam setelahinisiasiterapiatau

perubahandosis.

Inibiasanya

cukupwaktuuntukheparinuntuk

mencapaisteady

Dosisheparinharusakansegeradisesuaikanberdasarkanrespon

state.

pasiendaninstitusi

spesifikkisaran terapeutik(lihat Tabel 21-7). Beberapa pasien denganVTEakut daninfark

miokardmemilikiresponberkurang untukUFH(disebut resistensi heparin), mungkinkarena
variasidalamkonsentrasi

plasmaheparinbindingprotein.

Beberapa

pasiendilaporkan

memilikiketinggianakutdalam faktorVIII, mencegahperpanjanganaPTTolehUFH. Dibeberapa

kasus,

defisiensiantitrombinmungkinpelakunya.

dicurigaipada

pasien

yangmembutuhkan

Kemungkinanfenomena

lebih

iniharus

dari40.000unitUFHper

Itumanajemendisarankanpasien dengan"resistensi heparin"

24jam.

adalahuntuk menyesuaikan

dosisUFHberdasarkanantifactorkonsentrasi Xa

EFEK SAMPING
Pendarahanadalah

efeksampingutama

semuaantikoagulanobat(Tabel

21-8)

yang

.4Tidak

terkaitdengan

adabukti

kuatyang

menghubungkannilaiaPTTsupratherapeutikdan risikoperdarahanpada pasienmenerimaUFH.

Risikoperdarahanlebih

eratterkait

denganmendasarifaktor

risikodaripadaaPTTnilai

tinggi.Oleh karena itu, UFHtidak bolehdiberikan pada pasien dengankontraindikasi

untukterapi

antikoagulasi(Tabel

risikominimalpendarahan
denganVTEmenerimadosis

21-9).

besar.

Dosis

rendahsubkutanUFHdikaitkandengan

Tingkatpendarahan

terapipenuhdariUFHmelaluiinfus

besaruntuk
IVselama

pasien
sampai10

hariberkisar antara 2% sampai 4%danTingkatberkisarperdarahanyang fataldari sekitar0%

sampai

2%

.adanyaperdarahanbersamaanrisikoseperti

trombositopenia,penggunaanterapiantitrombotiklainnya,

dan

sebelumnyadaripendarahanmeningkatkan
Risikoperdarahanjugameningkat
cacathemostatik,konsumsialkohol
neoplasmajugameningkatkanrisiko
Tempat

anatomiumumnya

sumberyang

sudah

ada

risikoUFHdiinduksiperdarahan.

dengan
berat,

gagal

pendarahan
terkaitdengan

usia.

Operasi

ginjal,

tukak

besarsaat

baru-baru,
lambung,

dan

menerimaUFH.

perdarahanUFHterkaittermasuksaluran

pencernaandan saluran kencing, sertajaringan lunak.Pendarahan kecil, sepertiepistaksis,

perdarahan gingiva, dan berkepanjanganpendarahan dariluka dan goresan, sering dilaporkan.

memar
daritrauma ringandan padasitussuntikan subkutandanakses venajuga umum. Iritasi lokal,
nyeri

ringan,

eritema,reaksihistamin-seperti,

dan

hematomadapat

terjadi

selamaUFHadministrasi.Bahkansejumlah kecilperdarahan kesituspentingseperti sistemsaraf

pusat(SSP) ataustrukturmatadapat menyebabkankonsekuensi bencana.

Trombositopenia, didefinisikan sebagaijumlah trombositkurang dari150.000,umum

dengan terapiUFH. Sampai dengan 30% dari pasien memiliki beberapapenurunanyang cukup
dalamjumlah

plateletmereka.Duayang

terjadiselama

berbedaklinispresentasiuntuktrombositopeniadapat
terapiheparin.TrombositopeniaHeparinterkait(HAT)

adalahjinak,fenomenatransien, danringan, umumnya terjadi dalampertamabeberapahari

pengobatanpada pasienheparin. jumlah trombositjarang turun di bawah100.000pada pasien
denganHAT, dan memulihkandenganmelanjutkan terapi. Sebaliknya,heparin diinduksu
trombositopenia
(HIT)

adalah

masalahobat-induksiserius

yang

memerlukanlangsungintervensi(lihatTrombositopeniaHeparin-induced bawah). Dasarjumlah

trombositharus

diperolehsebelumterapiUFHadalahdimulai.

Jika

pasientelah

menerimaUFHdalam100sebelumnya
hari,

ataujika

paparanUFHsebelumnyatidak

pasti,

sebuahtrombositulangimenghitung

harusdilakukan dalam waktu 24jam.trombositPemantauanmenghitungsetiap hariselama 14

hariatau sampaiterapiUFHdihentikan,mana yang lebih dahulu, dianjurkanuntuk pasienyang
menerimadosis terapiUFH.UFH jangka panjang telah dilaporkan menyebabkan alopecia,
priapism, dan sintesis aldosteron ditekan dengan hiperkalemia berikutnya. Penggunaan UFH
dalam dosis 20.000 unit / hari selama lebih dari 6 bulan, terutama selama kehamilan,

berhubungan dengan signifikan kehilangan tulang dan dapat menyebabkan osteoporosis.24

interaksi obat Beberapa yang dilaporkan dengan UFH. Bersamaan dengan penggunaan
antitrombotik lainnya obat-obatan, trombolitik, dan agen antiplatelet meningkatkan risiko
perdarahan.
MANAJEMENPERDARAHANDANANTIKOAGULASIBERLEBIHAN
Perdarahandapat

terjadi

menerimaUFHdanpemantauan

pada

setiapsituspada

ketatuntuk

penting.Selainstudikoagulasiyang

tepatuntuk

teraturmemantauhemoglobin,hematokrit,
dapatmenghasilkanlebarberbagai

yang

tanda-tandadan

gejalaperdarahansangat

mengukurUFH,

perlu

dan

gejala,

pasien

tekanan

tergantung

untuk

darah.
pada

secara

Pendarahan

lokasiperdarahan.

Gejaladapattermasuk sakit kepalaparah, nyeri sendi, nyeri dada, perutnyeri, pembengkakan,

hematuria, atau. Perdarahanyang mengancam jiwa, baik sebagaikonsekuensi darikehilangan
volumesignifikan ataukarena lokasi(misalnya, perdarahanke dalam ruangkritis), harus
diakuidengan

cepat

dansegeradiobati.

Daerah

kritistermasukintrakranial,

perikardial,dansitusintraokular, sertakelenjar adrenal.Bila pendarahanbesar terjadi, UFHharus

segeradihentikandansumber yang mendasariperdarahanharus diidentifikasi dandiobati. Sulfat
intravenaprotamine, diberikandalam dosis1mgper100 unitUFHsampai maksimum50 mg,
dapat

diberikan

kepadamembalikkan

efekantikoagulandariUFH.

Protaminesulfat

memilikiaktivitasantikoagulanintrinsik,

tetapibila

diberikandenganUFH,membentukgaramyang
aktivitasantikoagulandarikedua

obat.

stabil

yangmengakibatkanhilangnya

ProtaminesulfatmenetralkanUFHdalam

menit,

dankegiatannyaberlangsung selama2jam. Iniharus diberikandengan infusIVlambatlebih dari

10menit.

Dalamkasusoverdosisheparinbesar

sebuah"Rebound"

ataupada

pasiendengan

efek

terjadidengankembalinyabeberapaantikoagulanaktivitasbeberapa

gagal

ginjal,
dapat

jamsetelah

pemberianprotaminesulfat. Oleh karena itu, status koagulasipasienharusdiawasi secara ketat.

Beberapa dosisprotaminesulfatmungkin diperlukanjikaperdarahanberlanjut.Gunakan dalam
Populasi Khusus Heparin senyawa-terkait seperti UFH atau LMWH adalah antikoagulan
pilihan selama kehamilan. Karena UFH tidak melewati plasenta, tidak terkait dengan
teratogenicity atau komplikasi pendarahan janin. UFH harus digunakan dengan hati-hati saat
trimester terakhir kehamilan dan periode peripartum karena risiko perdarahan ibu. Induksi
persalinan disarankan sehingga UFH yang dapat dihentikan sebelum pengiriman untuk
meminimalkan risiko perdarahan yang berlebihan saat melahirkan. Penggunaan jangka

panjang dari UFH selama kehamilan dapat mengakibatkan hilangnya tulang dan peningkatan
risiko osteoporosis fraktur. heparin tak terpecah tidak diekskresikan dalam ASI dan dianggap
aman untuk digunakan oleh wanita yang menyusui. Kemajuan dalam perawatan tersier untuk
pasien anak telah mengakibatkan peningkatan jumlah anak yang membutuhkan terapi
antitrombotik, dan UFH umumnya digunakan dalam setting.28 ini Untuk pengobatan
trombosis akut pada anak, dosis UFH adalah loading awal dosis 75 sampai 100 unit / kg
selama 10 menit diikuti dengan pemeliharaandosis 28 unit / kg / jam untuk bayi hingga usia
12 bulan dan 20 unit / kg / jam untuk anak-anak berusia 1 tahun dan tua.
HEPARIN RENDAH MOLEKULER-BERAT
Diproduksi oleh kimia atau depolimerisasi enzimatik (lihatTabel 21-6), LMWH
adalah fragmen UFH. Mereka adalah heterogen campuran glikosaminoglikan sulfat dengan
sekitar Sepertiga berat molekul UFH. Meskipun semua berbagi LMWHkesamaan dalam
mekanisme aksi mereka dengan UFH, molekul mereka distribusi berat bervariasi, sehingga
perbedaan dalam aktivitas mereka terhadap faktor Xa dan trombin, afinitas untuk protein
plasma, kecenderungan untuk melepaskan faktor jaringan jalur inhibitor, dan durasi aktivitas.
22 Berat molekul rata-rata dari LMWH adalah produk tertentu. Agen ini memiliki beberapa
keunggulan dibandingkan UFH, termasuk (a) diprediksi respon dosis antikoagulan, (b)
peningkatan subkutan bioavailabilitas, (c) clearance dosis-independen, (d) biologis lagiparuh,
(e) lebih rendah insiden trombositopenia, dan (f) yang berkurang butuhkan untuk
laboratorium rutin monitoring.
Saat

ini,

adatiga

produkLMWHyang

KegunaanLMWHtelahdievaluasi

tersedia

secara

di

AmerikaSerikat.

ekstensifuntukberagamindikasi,

termasukpengobatankoroner akutsindrom, DVT, danPE, sertauntuk pencegahanVTEdi

beberapapopulasi

berisiko

tinggi.

FDAdandosisuntukLMWHspesifikproduk(Tabel

Indikasiyang
21-10).

ParaLMWHtelah

disetujui
banyak

menggantikanUFHuntuk pencegahandan pengobatanVTEdi beberapa rumah sakit. Namun,

sumber dayakelembagaan dankebutuhan pasien individuharus menentukanperan yang
tepatmereka dalammanajemenVTE.

FARMAKOLOGI
Para LMWH mencegah pertumbuhan dan penyebaran dibentuk trombus. Seperti
UFH, LMWH yang meningkatkan dan mempercepat aktivitas antithrombin melalui mengikat
ke penta sakarida tertentu berurutan. Kurang dari sepertiga dari molekul LMWH
mengandung urutan tertentu yang diperlukan untuk berinteraksi dengan antitrombin.
Perbedaan dalam aktivitas farmakologis dari LMWH dan UFH adalah penghambatan relatif
faktor Xa dan trombin. Karena panjang rantai kecil mereka, LMWH memiliki aktivitas
terbatas terhadap trombin (lihat Gambar. 21-6). Kurang dari 50% dari LMWH molekul
memiliki panjang rantai yang diperlukan untuk secara bersamaan mengikat antitrombin dan
trombin.

Untuk

alasan

ini,

LMWH

memiliki

proporsional besar aktivitas Xa antifactor. Rasio antifactor Aktivitas xa-to-IIa bervariasi

antara 5.3:1 dan 1.9:1. Sebagai perbandingan, UFH memiliki antifactor Xa-to-IIa rasio
aktivitas 1:1. Seperti UFH, yang LMWH menyebabkan endotelium untuk melepaskan faktor
jaringan jalur inhibitor, yang diyakini meningkatkan penghambatan faktor Xa dan untuk
menonaktifkan faktor VIIa.
FARMAKOKINETIK
Dibandingkan dengan UFH, LMWH yang memiliki antikoagulasi lebih diprediksi respon.
Peningkatan profil farmakokinetik LMWH adalah hasil dari mengurangi mengikat protein
dan sel. Bioavailabilitas LMWH mendekati 100% bila diberikan subkutan, sedangkan
penyerapan UFH relatif miskin dan tidak menentu. Subkutan bioavailabilitas tersedia Produk
LMWH hanya berbeda sedikit. Puncak antikoagulasi Efek terlihat dalam 3 sampai 5 jam.
Rute ginjal adalah modus dominan eliminasi untuk LMWH. Akibatnya, biologis mereka
paruh mungkin bisa diperpanjang di pasien dengan gangguan ginjal. Rantai lagi heparin
mengikat makrofag dan cepat terdegradasi. Oleh karena itu, antifactor Xa kegiatan, yang
dimediasi oleh molekul heparin yang lebih kecil, tetap lebih lama dari aktivitas antitrombin.
Plasma paruh dari Persiapan LMWH adalah dua sampai empat kali lebih lama dari UFH. Itu
kliens LMWH adalah independen dari dosis.
DOSIS DAN ADMINISTRASI

Para LMWH diberikan dalam dosis tetap atau berdasarkan berat badan berdasarkan
produk dan indikasi (lihat Tabel 21-10). Dosis harus didasarkan pada berat badan aktual dan
studi pada pasien obesitas menunjukkan bahwa penuh dosis berdasarkan berat badan tidak
menyebabkan konsentrasi tinggi LMWH bila dibandingkan dengan orang normal, akibatnya,
capping dari dosis tidak direkomendasi. Dosis untuk enoxaparin dinyatakan dalam miligram,
sedangkan dalteparin dan tinzaparin dinyatakan dalam satuan kegiatan Xa antifactor.
Meskipun mereka dapat diberikan dengan terus menerus infus intravena, LMWH umumnya
diberikan oleh subkutan injeksi di daerah perut atau bagian luar atas dari paha saat pasien
dalam posisi terlentang. Para dokter atau pasien mencubit lapisan kulit antara ibu jari dan
telunjuk, dan kemudian memperkenalkan seluruh panjang jarum ke lipatan kulit pada sudut
90 . Situs Injeksi harus berganti-ganti antara sisi kanan dan kiri. Setelah subkutan, obat ini
diserap perlahan-lahan,sehingga aktivitas antitrombotik berkelanjutan selama beberapa jam.
Dosis Interval untuk LMWH adalah setiap 12 atau 24 jam tergantung pada indikasi
dan produk. Dosis lebih besar diberikan sekali setiap hari dan menghasilkan konsentrasi
plasma puncak lebih tinggi secara signifikan. Mengingat bahwa paruh eliminasi dari LMWH
yang berkepanjangan dipasien dengan gangguan ginjal berat, dosis tinggi dapat menyebabkan
akumulasi yang signifikan pada pasien ini. The enoxaparin Dosis harus dikurangi dan interval
dosis diperpanjang untuk satu kali sehari dipasien dengan bersihan kreatinin <30 mL/min.
Farmakokinetik dari dalteparin dan tinzaparin kurang-baik ditandai pada pasien dengan
insufisiensi ginjal, tetapi beberapa studi menunjukkan bahwa ada lebih rendah tingkat
akumulasi. Data tentang penggunaan LMWH pada pasien dengan stadium akhir penyakit
ginjal yang menerima hemodialisis sangat terbatas, sehingga UFH harus direkomendasikan
untuk pasien ini. Mengingat bahwa beberapaData yang dipublikasikan tersedia mengenai
penggunaan LMWH dalam pengaturan insufisiensi ginjal, beberapa ahli menyarankan
mengukur kegiatan Xa antifactor jika terapi berlangsung selama lebih dari beberapa hari.
Untuk pencegahan VTE, para LMWH telah dipelajari dalam berbagai keadaan
berisiko tinggi, termasuk bedah ortopedi, operasi perut, cedera tulang belakang akut, bedah
saraf, beberapa trauma, dan penyakit kritis. Efektivitas dari LMWH memiliki dievaluasi
secara ekstensif untuk pengobatan VTE di dirawat di rumah sakit pasien dan digunakan
dalam pengelolaan rawat jalan DVT. Mereka juga alternatif yang masuk akal untuk terapi
warfarin dalam keadaan ketika waktu protrombin (PT) / rasio normalisasi internasional (INR)
tidak bisa diperoleh secara rutin.
PEMANTAUANTERAPI

KarenaLMWHmencapai
pemantauanlaboratorium

responantikoagulandiprediksiketika

rutintidak

perluuntuk

diberikansubkutan,

memandudosisagen

ini.

PT,

ACT,

danaPTTminimal terpengaruholehLMWHs.22SebeluminisiasiLMWH, dasarPT/ INR, aPTT,

jumlah sel darahlengkap denganjumlah trombosit, dan kreatininserumharus diperoleh.
kebanyakan ahlimerekomendasikanmemantauseldarah lengkapmenghitung setiap5 sampai
10hari selama2 minggu pertamaterapiLMWHdan setiap2 sampai 4 minggusetelahnya.
Meskipunbeberapa metodeuntuk memantauLMWHtelahdieksplorasi, pengukuran
aktivitasXaantifactortelah menjadi palingbanyak digunakanmetode dalampraktek klinis.
RutinantifactorXaPengukuranaktivitasyang

tidak

perlupada

pasienyang

kondisinya

stabil dantidak rumit.Meskipun datasangat terbatasmendukungpenggunaanpemantauan

laboratoriumuntuk

memandu

terapiLMWH,

mengukurKegiatanXaantifactordapat

membantupada pasien yang memilikisignifikangangguan ginjal(misalnya, kreatinin <30 mL/

menit), berat kurangdari 50kg, gemuk, tidak sehat, ataumembutuhkan terapilama (misalnya,
lebih

dari

14hari).

PeriodikantifactorXakegiatan

wanitayang

monitoringdapatjugabergunapada

diobatidenganLMWHselama

kehamilankarena

perubahanvariabelfarmakokinetik(misalnya, volumedistribusi danfungsi ginjal). Pasien

yangberesikosangat
perdarahanatau

tinggi
pengulangantrombotikjugadapat

dariantifactorXapemantauanuntuk
antikoagulan.Karenabayi

yang

mengambil

menghindariperiodekelebihan
baru

lahirdan

pasien

dan

manfaat
kekurangan

anakmemilikiterdugaprofil

farmakokinetik, mereka mungkin memerlukanpemantauanuntuk memastikanterapi yang

memadai.Ketika aktivitas Xa antifactor digunakan untuk memonitor terapi LMWH, sampel
harus

diambil

setelah

tunak

telah

dicapai

(Setelah dosis kedua atau ketiga) dan sekitar 4 jam setelah injeksi subkutan, selama periode
puncak antifactor Xa activitas. Sebuah LMWH heparin dikalibrasi harus digunakan untuk
membangun kurva standar untuk pengujian tersebut. Rentang terapi untuk antifactor Kegiatan
Xa tidak didefinisikan dengan baik dan sampai tulisan ini belum jelas berkorelasi dengan
keberhasilan atau risiko pemdarahan. Untuk perawatan VTE, target rentang yang dapat
diterima untuk tingkat puncak adalah 0,5 sampai 1,0 unit / mL dan untuk pencegahan VTE
target diterima range untuk tingkat puncak adalah 0,2-0,4 unit / mL.
EFEK SAMPING
Seperti dengan UFH, pendarahan adalah efek samping yang paling umum dari
LMWHs. Meskipun tidak secara konsisten ditunjukkan dalam uji klinis, frekuensi

pendarahan besar konon kurang dengan LMWH dibandingkan dengan UFH. Perbedaan ini
mungkin sebagian akibat dari mengurangi efek mereka pada fungsi trombosit, sel endotel,
dan permeabilitas mikrovaskuler. Insiden pendarahan besar dilaporkan dalam uji klinis
kurang dari 3% dan bervariasi di antara LMWH persiapan, indikasi mereka untuk digunakan,
populasi pasien, dan dosis yang diberikan. Pendarahan kecil, terutama di lokasi injeksi, sering
terjadi dengan penggunaan LMWH. Beberapa kasus hematoma epidural dan tulang belakang
sehingga

jangka

panjang

atau

permanen

kelumpuhan telah dilaporkan dengan penggunaan enoxaparin selama anestesi tulang

belakang dan epidural atau tusuk tulang belakang. Risiko ini Peristiwa lebih tinggi dengan
penggunaan kateter epidural danseiring penggunaan obat yang mempengaruhi hemostasis.
kateter epidural harus dihapus hanya setelah minimal 12 jam telah berlalu setelah dosis
terakhir LMWH, dan setiap dosis selanjutnya harus diberikan setidaknya 2 jam kemudian.
Meskipun tidak ada metode yang telah terbukti untuk membalikkan LMWH, jika
pendarahan besar tidak terjadi pada pasien menerima LMWH, itu merekomendasikan bahwa
IV protamine sulfat menjadi administrasi. Namun, karena mengikat yang terbatas untuk rantai
LMWH lebih pendek, protamine sulfat tidak dapat sepenuhnya menetralisir anticoagulant
efek LMWH. Ketika diberikan dalam konsentrasi equimolar, protamine sulfat menetralkan
diperkirakan 60% sampai 75% dari antitrombotik aktivitas LMWH. Dosis yang dianjurkan
protamine sulfat adalah 1 mg / 1 mg enoxaparin atau 1 mg/100 antifactor Xa unit dari
dalteparin atau tinzaparin diberikan dalam sebelumnya 8 jam. Jika dosis LMWH diberikan
dalam sebelumnya 8 sampai 12 jam, 0,5 mg dosis protamine harus diberikan untuk setiap 100
antifactor Xa unit. Penggunaan protamine sulfat ini tidak dianjurkan jika LMWH itu
diberikan lebih dari 12 jam terdahulu Meskipun trombositopenia dapat terjadi dengan
penggunaan LMWH sebuah, kejadian HIT secara substansial lebih rendah daripada yang
diamati dengan penggunaan UFH. Penjelasannya mungkin terletak pada berkurangnya
kecenderungan dari LMWH untuk mengikat trombosit dan PF-4. Karena LMWH
menunjukkan hampir 100% reaktivitas silang dengan antibodi heparin in vitro, LMWH harus
dihindari pada pasien dengan diagnosis didirikan atau sejarah HIT. Jumlah trombosit harus
dipantau secara periodik pada semua pasien yang menerima LMWH sebuah, dan
trombositopenia gelar apapun harus segera dievaluasi. Risiko osteoporosis tampaknya jauh
lebih rendah dengan LMWH dibandingkan dengan UFH. Para LMWH tidak menyebabkan
cukup perubahan kepadatan mineral tulang setelah penggunaan beberapa bulan. Mereka telah
digunakan dalam jumlah terbatas pasien dengan didirikan heparin-induksi osteoporosis.
Meskipun laporan ini menjanjikan, tidak dapat disimpulkan bahwa LMWH tidak

berpengaruh pada tulang pembentukan sampai uji klinis yang dirancang dengan baik yang
tersedia.
GUNAKAN DALAM POPULASI KHUSUS
Ada pengalaman yang berkembang dengan penggunaan LMWH selama kehamilan.
LMWH tidak melewati plasenta. Menurut Hasil dari serangkaian kasus besar sedikit, LMWH
yang tampaknya relatif aman digunakan selama kehamilan dan merupakan alternatif yang
menarik untuk UFH ketika terapi antikoagulasi jangka panjang diperlukan. Selanjutnya, para
LMWH tampaknya tidak mempengaruhi susunan tulang. Dalteparin, enoxaparin, dan
tinzaparin diklasifikasikan sebagai kategori kehamilan FDA. LMWH menjadi agen pilihan
dalam pediatrik populasi meskipun fakta bahwa keamanan dan efektivitas LMWH untuk
mengobati VTE pada anak-anak dan bayi belum luas dipelajari berbasis Berat dosis LMWH
memberikan kurang diprediksirespon antikoagulan pada anak-anak dibandingkan dengan
dewasa.

Untuk

enoxaparin, disarankan dosis terapeutik 1,5 mg / kg setiap 12 jam untuk bayi berusia <2
bulan dan 1,0 mg / kg setiap 12 jam selama mereka> 2 bulan. Menyarankan dosis untuk
dalteparin adalah 86-172 unit / kg setiap 24 jam, dengan mengingat bahwa neonatus
tampaknya memerlukan dosis yang lebih tinggi / kg dibandingkan anak lebih tua atau
adults.28 Sampai lebih banyak data tersedia, adalah bijaksana untuk secara berkala memantau
antifactor

Xa

aktivitas dalam populasi khusus selama penggunaan jangka panjang.

FONDAPARINUX
Farmakologi
Fondaparinux, juga dikenal sebagaipentasaccharide, adalah molekulsintetis
yang

terdiridari

limaunitsakaridapentingyang

mengikat

secara

khusus,namunreversibel, untuk antitrombin(lihat Gambar. 21-5). Fondaparinuxadalah

yang pertamadi kelasantikoagulanyang selektifmenghambatfaktorXaactivitas. Mirip
denganUFHdanLMWH,
bekuandengan

secara

fondaparinuxmencegahgenerasitrombusdanpembentukan
tidak

langsungmenghambatfaktor

aktivitasXamelalui

interaksidenganantitrombin.Ketikafondaparinuxmengikatantitrombinitu
menyebabkanpermanenperubahan

konformasi

dalamsitus

aktifantitrombindanmengkatalisisantifactorXakegiatan dengansekitar 300kali lipat.

Fondaparinuxtidakhancurselama

proses

inidan

dirilisuntuk

mengikatbanyaklainnyaantitrombinmolekulsepertiUFHdanLMWH, fondaparinuxtidak
memiliki

efek

langsungpada

konsentrasi.Penghambatanselektiffaktor
efisienatasgenerasifibrinsambil

aktivitastrombinpadaplasmaterapeutik
Xadapat

memberikanlebihkontrol

menjagatrombinyangfungsi

yang

regulasidalam

pengendalianhemostasis. fondaparinuxmemilikiefekdikenal di fungsitrombosit.

Farmakokinetik
Fondaparinux dengan cepat dan benar-benar diserap setelah subkutan
administrasi (bioavailabilitas mutlak 100%). Puncak plasma konsentrasi yang dicapai
kira-kira 2 jam setelah satu dosis dan 3 jam dengan berulang dosis sekali sehari. Hal
ini didistribusikan terutama dalam darah. Pada konsentrasi terapeutik, fondaparinux
adalah sangat dan secara khusus terikat antithrombin.31 Ini tidak mengikat sel darah
merah atau protein plasma lainnya, termasuk albumin, glikoprotein, trombosit, atau
PF-4.19 Fondaparinux terutama dieliminasi tidak berubah dalam urin. Hal ini
kontraindikasi pada pasien dengan berat gangguan fungsi ginjal (kreatinin <30 mL /
menit) karena peningkatan risiko pendarahan. Penghapusan terminal paruh adalah 17
sampai 21 jam dan independen usia pasien. Efek antikoagulan fondaparinux
berlangsung selama 2 sampai 4 hari setelah penghentian obat pada pasien dengan
yang normal fungsi ginjal. Fondaparinux tidak memiliki obat farmakokinetik dikenal
interaksi. Namun, penggunaan bersamaan dengan antitrombotik lainnya agen
meningkatkan risiko perdarahan.
DOSIS DAN ADMINISTRASI
Fondaparinux disetujui FDA untuk pencegahan VTE setelah ortopedi (patah
tulang pinggul, penggantian pinggul, dan lutut penggantian) operasi dan untuk
pengobatan DVT dan PE. Dalam pengaturan pencegahan VTE, dosis fondaparinux
adalah 2,5 mg disuntikkan subkutan sekali sehari mulai 6 sampai 8 jam setelah
operasi. Itu ini penting untuk menghindari memulai fondaparinux terlalu cepat karena
ada

hubungan

yang

signifikan

antara

waktu

dosis

pertama

dan

risiko

komplikasipendarahan besar. Pasien yang berat kurang dari 50 kg tidak boleh

diberikan fondaparinux untuk profilaksis VTE. Durasi biasa terapi adalah 5 sampai 9
hari, tetapi dapat diberikan sebagai profilaksis diperpanjang berikut dikeluarkan dari
rumah sakit hingga 21 hari. Fondaparinux telah dievaluasi untuk pengobatan DVT
dan PE dalam dua fase III uji klinis. Untuk pengobatan DVT atau PE, dosis
fondaparinux adalah 7,5 mg diberikan secara subkutan sekali sehari-hari. Pasien yang

berat lebih dari 100 kg harus diberikan 10 mg sekali sehari dan mereka yang beratnya
kurang

dari

50

kg

harus

menerima

hanya

5 mg perhari. Serupa dengan LMWH, fondaparinux diberikan ke jaringan lemak dari

dinding perut. Pasien harus diinstruksikan untuk mencubit lipatan kulit pada tempat
suntikan dan tahan selama injeksi. Jarum harus dimasukkan pada sudut 90 . Injeksi
situs harus berganti-ganti dari satu sisi ke sisi lain.
PEMANTAUAN TERAPI
Sebuah jumlah sel darah lengkap harus diukur pada awal dan dimonitor secara
periodik untuk mendeteksi kemungkinan okultisme bleeding.32 Fungsi ginjal dasar
harus ditentukan dan dipantau erat pada pasien berisiko terkena gagal ginjal.
Fondaparinux harus dihentikan jika bersihan kreatinin turun di bawah 30 mL / menit.
Tanda dan gejala perdarahan harus dipantau sehari-hari, terutama pada pasien dengan
dasar kreatinin antara 30 dan 50 mL / menit. Jika anestesi neuraksial telah digunakan,
pasien harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda dan gejala gangguan neurologis.
Fondaparinux tidak mengubah tes koagulasi seperti aPTT dan PT. Peran antifactor Xa
pemantauan selama fondaparinux tidak didefinisikan dengan baik. Pasien yang
menerima terapi fondaparinux tidak memerlukan pengujian koagulasi rutin.
EFEK SAMPING
Efek

sampingutama

yang

terkaitdengan

terapifondaparinuxadalahbleeding.32Tingkatpendarahan
dalampercobaanprofilaksisVTEadalah

sekitar2%

hingga

3%.

Karenarisiko

pendarahan besartampaknyaberkaitan dengan berat badan, pada pasienyang beratnya

kurang

dari50kg,

fondaparinuxmerupakan

VTEdanDosispengobatan
LMWH,

hanya5mg

fondaparinuxharus

kontraindikasiuntukprofilaksis

setiap24jam.

digunakan

fondaparinuxtidak

atau

denganUFHdan

denganhati-hati

dengananestesineuraksialataumengikutitusukantulang
pembentukanhematomaspinal

Mirip

dalampasien

belakangkarena

risikountuk

epidural.BerbedaUFHdanLMWH,

menyebabkanheparindiinduksitrombositopeniadan

menghasilkansensitivitas

silangdivitro.19Sebuahobat

penawar

tidak

khususuntuk

membalikkanantitrombotik
aktivitasfondaparinuxsaat
potensialtelahevaluasi.

ini

tidak

tersedia,

namun

beberapaproduk

 GUNAKAN DALAM POPULASI KHUSUS

Fondaparinux telah digunakan secara aman pada pasien lanjut usia tetapi
resikomeningkat pendarahan besar dengan usia (1,8% pada pasien <65 tahun,
2,2% pada pasien usia 65 sampai 74 tahun, dan 2,7% pada pasien usia 75 tahun
atau lebih tua) . Ini merupakan pertimbangan penting karena banyak pasien yang
menjalani operasi ortopedi sudah berusia lanjut. Pasien yang sudah tua juga lebih
cenderung memiliki fungsi ginjal menurun dan penilaian hati-hati status ginjal harus
dilakukan sebelum memulai terapi. Fondaparinux merupakan kontraindikasi pada
pasien dengan klirens kreatinin kurang dari 30 mL / menit.
Fondaparinux adalah kehamilan kategori obat B. Namun, ada Sangat sedikit
informasi mengenai penggunaan fondaparinux selama kehamilan. Obat ini
diekskresikan dalam air susu tikus menyusui, tetapi ekskresi pada susu manusia tidak
diketahui. Sampai lebih banyak data menjadi tersedia, UFH dan LMWH harus tetap
agen pilihan selama kehamilan. Penggunaan Fondaparinux pada populasi pediatrik
belum diteliti.
IDRAPARINUX
Idraparinux merupakan analog dari fondaparinux yang memiliki durasi yang sangat panjang
efek (lihat Tabel 21-6) dan dikembangkan untuk diberikansekali seminggu dengan injeksi
subkutan. Idraparinux saat ini menjalani fase uji III klinis mengevaluasi kegunaannya untuk
kedua manajemen akut dan jangka panjang VTE.
LANGSUNG TROMBIN PENGHAMBAT
Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian telah difokuskan pada pengembangan
langsung trombin inhibitor (DTIs) yang menawarkan manfaat yang lebih tradisional agen
dalam pengobatan dan pencegahan berbagai trombotik gangguan. Para DTIs telah dipelajari
selama bertahun-indikasi seperti HIT, pencegahan dan pengobatan VTE, sindrom koroner
akut
dengan dan tanpa perkutan transluminal coronary angioplasty, dan atrial fibrilasi nonvalvular.
Saat ini empat parenteral agen-lepirudin, desirudin, bivalirudin, dan argatroban-adalah
senyawa lisan disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat, dan beberapa berada dalam
berbagai fase pengembangan klinis (Tabel 21-11) .

 FarmakologidanFarmakokinetik
Inhibitortrombinlangsung,

seperti

namanya,

secara

langsungberinteraksidengan molekultrombin(Gambar21-6). Para agendalam hal

inikelasberbeda

dalamhal

berat

badan,

struktur

kimiamolekul

mereka,danmengikatmolekultrombin. Tidak sepertiUFH, LMWH, danfondaparinux,

DTIstidak

memerlukankofaktor(antitrombin)kemengerahkan

aktivitasantitrombotikmereka.Mereka
mampumenghambatbaikberedardantrombingumpalan-terikat,
keuntunganpotensiallebihUFHdanLMWH.

Selanjutnya,

memaksakanimmunemediatedtrombositopeniadan

secara

luas

DTIsjangan
digunakanuntuk

pengobatandariHIT.
Hirudin, prototipe kelas ini, adalah polipeptida 65-asam amino (7.000 Da)
yang pada awalnya diisolasi dari sekresi saliva dari lintah obat (Hirudo medicinalis).
Meski

tidak

tersedia

secara

komersial,

penemuan

hirudin

menyebabkan

pengembangan derivatif seperti lepirudin dan desirudin melalui rekombinan

Teknologi DNA. Para hirudins (lepirudin, desirudin, dan bivalirudin) membentuk
kompleks stoikiometri dan sangat lambat reversibel dengan mengikat kedua situs aktif
dan

exosite-1

dari

trombin

yang

molekul (lihat Gambar. 21-6). Karena ikatan ini bivalen, hirudins adalah dianggap
sebagai inhibitor yang paling ampuh thrombin.
Lepirudin, analog rekombinan hirudin, adalah pencegahan 65-asam amino dari
trombosis vena pada pasien yang menjalani elektif hip surgery.39 Meskipun disetujui
untuk digunakan, agen saat ini tidak tersedia secara komersial di Amerika Serikat.
Untuk miokard akut infark dan angina tidak stabil, desirudin telah diberikan melalui
kontinyu infus IV. Desirudin memiliki terminal eliminasi paruh setelah subkutan dosis
sekitar 2 jam, dan 80% untuk 90% dari eliminasi adalah dengan pembersihan ginjal

dan metabolisme. Itu total ekskresi jumlah obat tidak berubah sampai 40% sampai
50%
dari dosis. Mirip dengan lepirudin, pada pasien dengan moderat untuk gangguan
ginjal berat, dosis harus dikurangi (Lihat Tabel 21-12). Meskipun antibodi antihirudin
juga telah didokumentasikan dengan desirudin, kejadian tampaknya lebih rendah
daripadadengan lepirudin.
Bivalirudin, sebelumnya dikenal sebagai Hirulog, adalah semisintetik 20 analog polipeptida asam amino rekombinan hirudin yang FDA disetujui untuk
digunakan pada pasien dengan angina tidak stabil yang menjalani angioplasti koroner
perkutan transluminal dan dengan penggunaan sementara dari glikoprotein IIb / IIIa
inhibitor untuk digunakan sebagai antikoagulan pada pasien yang menjalani intervensi
koroner perkutan. Laporan terbaru juga mendukung penggunaan bivalirudin di pasien
dengan ST elevasi miokard infark akut dan pasien dengan HIT, meskipun agen saat
ini tidak disetujui FDA untuk indikasi ini. Berbeda lepirudin, bivalirudin adalah
reversibel
inhibitor trombin dan menyediakan aktivitas antitrombotik transien dengan perkiraan
20 - 30 menit paruh. Perbedaan ini mungkin mengurangi risiko perdarahan dan
antibodi production. ACT dapat digunakan untuk memantau efek antikoagulan dari
bivalirudin. ACT tingkat terapeutik dicapai dalam waktu 5 menit setelah memulai
bivalirudin terapi, dan tingkat ACT kembali ke tingkat subterapeutik dalam waktu 1
jam penghentian infus. Tes aPTT juga telah digunakan untuk memantau efek
antikoagulan

dari

bivalirudin

di

pasien dengan HIT. Bivalirudin sebagian besar dibersihkan oleh proteolitik belahan
dada dan metabolisme hepatik oleh, dengan sekitar 20% dieliminasi diginjal.
Produsen merekomendasikan mengurangi dosis dengan 20% sampai 60% pada pasien
dengan gangguan ginjal dan pemantauan ACT erat (lihat Tabel 21-12) .
Argatrobanberbeda darihirudinsdibahwa itu adalahkecil, sintetikmolekulyang
berasal dariargininyangreversibelmengikat hanya untuksitus katalitikaktiftrombin.
Ukurannya

yang

kecildibandingkan

denganDTIslainmemungkinkan

untukmenghambatkeduatrombingumpalan-terikat
menawarkankeuntunganterapipotensial
Argatrobanterutamadieliminasi

melaluiagen

dan

larut,

lain

diclass.26nya,

olehhidroksilasidanaromatisasidalam

hatimenjadi

metabolitaktif. Sebagian keciladalahdiekskresikan tidak berubah dalamempedu.

Penghapusanparuh

adalah39-51menit,

tetapi

meluasmenjadi

sekitar181menit

dalamhatipenurunan.

Penyesuaian

denganhatipenurunan(lihat

Tabel

untukmemantauefek
FDAuntukprofilaksisatau
denganHIT,danjugasebagai

21-12).

dosisdiperlukanpada
TheaPTTdanACTdapat

antikoagulandariargatroban.

Hal

pasien
digunakan
inidisetujui

pengobatantrombosispada
antikoagulanpada

pasien

berisikoHIT,yang sedang menjalanikoroner perkutanintervensi.

denganHIT,

pasien
atau

ORALINHIBITORTROMBINLANGSUNG
Kemajuan

terbarujuga

telah

dibuatdalam

munculmenjanjikandan

menawarkanberbagai

farmakokinetikdiprediksi

danfarmakodinamik,

laboratorium,

tidak
difasepaling

Agenini

keuntungansepertipemberian
jendela

adainteraksi

danfixeddoseadministrasi.Beberapasenyawa
dabigatranberada

pengembanganlisanDTIs.

terapiluas,tidakrutinpemantauan
obatyang

inisedang

signifikan,

diselidikidenganetexilate

majupengembangan

agensebelumnyakelas(ximelagatran)ditolakpersetujuan

oral,

klinis.

FDAkarena

Seorang

kekhawatiranimbas

obattoksisitas hati. Yang pertamaaman,DTIoral untukmembuat kepasar ASmemiliki

potensiuntuk merevolusipenyediaanantitrombotikterapi.
PEMANTAUAN TERAPI
Meskipun DTIs menghasilkan perubahan dalam waktu protrombin, yang aPTT
digunakan untuk memantau respon pasien terhadap lepirudin, desirudin, dan
argatroban. Setelah mendapatkan dasar koagulasi penelitian, dosis lepirudin dan
argatroban harus dititrasi untuk mencapai kisaran terapeutik lembaga tertentu atau
aPTT 1.5 menjadi 3,0 kali kontrol normal rata-rata. Pemantauan aPTT harian juga
dianjurkan untuk pasien desirudin, terutama yang dengan gangguan fungsi ginjal.
Meskipun dosis bivalirudin harus disesuaikan berdasarkan ACT, beberapa
pengalaman juga tersedia menggunakan aPTT.42, 43 The ecarin waktu pembekuan
adalah berpotensi lebih uji yang sesuai untuk mengukur aktivitas antitrombotik dari
langsung inhibitor trombin, tetapi tidak tersedia di sebagian besar klinis laboratorium
di Amerika Serikat. DTIs oral muncul untuk menghasilkan diprediksi respon
antitrombotik dalam dosis tetap dan memiliki relatif terapi window. Akibatnya,
antikoagulasi rutin besar pemantauan tidak mungkin diperlukan untuk agen ini.
Sebuah darah lengkap count harus diperoleh pada awal dan secara berkala sesudahnya
untuk mendeteksi perdarahan potensial.
EFEK SAMPING
Kontraindikasi untukpenggunaanfaktorDTIsdanrisikopendarahanmirip dengan
obatantitrombotiklainnya(lihat Tabel 21-8dan21-9). Perdarahanadalah efeksamping
yang

palingserius

danumum

yang

terkaitkeDTIs.Dalam

studimengevaluasi

penggunaanlepirudinuntukpengobatan pasien denganHIT, kejadianperdarahanutama

adalahrelatif

tinggi(13%

sampai

17%).

Namun,

tidak

adafatal

atauintrakranialperistiwa

pendarahanterjadi.

Tingkatsedikit

lebih

rendahdariperdarahan mayordilaporkandalam ujiHITmenggunakanargatroban(sekitar

5%)dan,

sama,

tidak

45Pendarahankomplikasi

ada

laporanperdarahanfatal

dengandesirudinsama

atauintrakranial.

denganenoxaparindalam

uji

cobapasien yang menjalani operasipinggulelektif. Seriusperdarahan terjadidalam

waktu

kurang

dari1%

dari

pengurangankecil
relatif

pasienyang

dalamjumlah

seringtetapi

adaagendiketahui

semua

biasanyatidak

diuji.Kecilperdarahandan

seldarah

merahterjadi

memerlukanpenghentian

bahwamembalikkanaktivitasDTIs.

obat.

Tidak

EfekNonhemorrhagicseperti

demam, mual, muntah, danreaksi alergijarang terjadi.

OBAT-OBAT DAN OBAT-MAKANAN INTERAKSI
PenggunaanbersamaanDTIsdan

agentrombolitiksecara

substansialmeningkatkan risikoperdarahan, perdarahanintrakranialkhususnya, dan

harus

dilakukandengan

hati-hati.

Warfarindanantiplateletagendapatsecara

bersamaandimulaidengan agen ini. KarenaDTIsyangmemperpanjangPTdan INR,

pemantauan

ketatuntukkomplikasi

Beberapaobatfarmakokinetikinteraksi
mengubahfungsi

ginjaldapat

danbivalirudinkegiatan.Obat

dengankelas

perdarahandiperlukan.
ini

agendikenal.

memperpanjanglepirudin,

yangmenghambatenzim

hatimemiliki

Obatyang
desirudin,
potensi

untukberinteraksi denganargatroban.
GUNAKAN DALAM POPULASI KHUSUS
Lepirudin, bivalirudin, dan argatroban diklasifikasikan oleh FDA sebagai obat
kategori B kehamilan tetapi mereka harus digunakan dengan hati-hati dalam wanita
usia subur karena pengalaman sangat terbatas. Desirudin diklasifikasikan sebagai
kategori C kehamilan tanpa terkontrol uji coba di wanita hamil. Lepirudin dan
argatroban telah dievaluasi dalam jumlah yang sangat kecil dari anak-anak.
Persyaratan Dosis dapat sangat bervariasi pada pasien anak, sehingga dosis khusus
produk pedoman dan pemantauan harus diikuti. Kritis sakit pasien dan pasien dengan
gangguan ginjal atau hati akan membutuhkan penyesuaian dosis sesuai dengan DTI
khusus yang digunakan, dan lebih rendah dosis inisiasi dianjurkan (lihat Tabel 2112) .

WARFARIN
Yang paling banyak diresepkan antikoagulan di Amerika Utara warfarin natrium (Coumadin).
Itu kebetulan ditemukan pada awal 1940-an di University of Wisconsin setelah hemoragik
kematian terjadi pada sapi makan semanggi manis manja. Warfarin adalah antikoagulan
pilihan ketika antikoagulasi jangka panjang atau diperpanjang diindikasikan. Warfarin adalah
disetujui FDA untuk pencegahan dan perawatan VTE, serta untuk pencegahan tromboemboli
komplikasi

yang

terkait

dengan

atrial

fibrilasi,

penggantian

katup

jantung,

dan infark miokard. Karena terapi sempit indeks, kecenderungan untuk interaksi obat dan
makanan, dan kecenderungan menyebabkan perdarahan, warfarin membutuhkan pemantauan
pasien terus menerus dan pendidikan untuk mencapai outcomes yang optimal.
FARMAKOLOGI
Warfarindiberikannyaefekantikoagulannyadengan
menghambatenzimbertanggung
hati(Gambar21-7).

jawab

Mengurangivitamin

untukcarboxylationyangdari

untukinterkonversisiklikvitaminKdalam
Kadalahkofaktoryang

diperlukan

proteinkoagulasiK-dependentvitamin,

yaituFaktorII(protrombin), VII, IX, dan X, sertaendogenantikoagulanproteinC

danS.carboxylationdari
untukaktivitas

N-terminal

biologis.

wilayahprotein

ini

Olehmenghambatpasokanvitamin

sebagaikofaktordalamproduksiprotein

dalamhatidiperlukan
Kuntuk

ini,

melayani

warfarintidak

langsungmemperlambatlajumerekasintesis. Warfarintidak memiliki efeklangsung

padasebelumnyaberedarfaktor
Waktu

yang

pembekuanatausebelumnya

diperlukanuntuk

membentukthrombus.

warfarinuntuk

mencapai

efekfarmakologisadalahtergantung padaeliminasiparuhdari proteinkoagulasi(Tabel 2113).Mengingat

bahwaprotrombinmemiliki2-

untuk3-hari

paruh,

warfarinpenuhefekantitrombotiktidak tercapaiselama 8sampai 15 harisetelahinisiasi

terapi.

Denganmenekan

produksipembekuanfaktor,

pembentukanawal danpropagasithrombus.

warfarinmencegah

 FARMAKOKINETIK
Warfarin tersedia secara komersial adalah campuran rasemat dari R dan S
isomer. S isomer adalah 2 sampai 5 kali lebih kuat bahwa isomer R. Warfarin cepat
dan ekstensif diserap dari gastrointestinal saluran dan mencapai konsentrasi plasma
puncak pada sekitar 90 menit dengan bioavailabilitas lebih besar dari 90% menyusul
lisan administrasi. Dalam plasma, kedua R dan S isomer yang ekstensif (97% sampai
99%) terikat albumin.5, 46 Warfarin mengalami stereoselektif metabolisme sitokrom
P450 melalui (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 3A4 dan isoenzim dalam hati (lihat
Gambar. 21-7). Itu parameter farmakokinetik warfarin, terutama metabolisme hati,
bervariasi secara substansial antara individu yang mengarah ke interpatient besar
perbedaan dalam persyaratan dosis. Variasi genetik dalam 2C9 isoenzim dan vitamin
K epoksida reduktase (VKOR) telah terbukti berkorelasi dengan warfarin persyaratan
dosis.

Mengingat

potensi yang relatif lebih besar dari S-warfarin, pemberian bersamaan obat yang
menginduksi atau menghambat isoenzim CYP2C lebih cenderung yang signifikan
secara klinis interaction.5 ini dan lainnya farmakokinetik variasi dalam metabolisme
warfarin mungkin menjelaskan interpatient besar dosis-respons dilihat dengan
warfarin dalam praktek klinis.
DOSIS DAN ADMINISTRASI
Dosis warfarin pasien tertentu berdasarkan diinginkan intensitas antikoagulasi
dan individu pasien response. Ada interpatient variabilitas yang luar biasa berkaitan
dengan respon farmakodinamik dan farmakokinetik disposisi warfarin. Selain itu, ada
variabilitas yang signifikan dalam intrapasien parameter ini dari waktu ke waktu. Oleh
karena itu, dosis warfarin harus berdasarkan pemantauan klinis dan laboratorium terus
menerus. Pada inisiasi terapi, sulit untuk memprediksi dosis tertentu bahwa individu
akan membutuhkan. Algoritma dosis warfarin yang menggabungkan Informasi
farmakogenetik mengenai CYP2C9 dan VKOR polimorfisme saat ini sedang
dievaluasi. Kegunaan farmakogenetik
Informasi dalam mengelola pasien belum diketahui. Meskipun rata-rata dosis
mingguan warfarin adalah antara 25 mg dan 55 mg, beberapa variabel yang terkait
dengan pasien yang berhubungan dengan penurunan kebutuhan dosis biasanya
termasuk: usia lanjut (> 65 tahun lama), peningkatan dasar INR, status gizi buruk,
penyakit hati, hipertiroidisme, polimorfisme genetik pada CYP2C9 dan VKOR, dan
penggunaan bersamaan obat yang dikenal untuk meningkatkan efek warfarin (Tabel

21-14). Sebelum memulai terapi, dokter harus sadar atas kehadiran kontraindikasi
untuk antikoagulasi terapi dan faktor risiko pendarahan besar (lihat Tabel 21-8 dan
21-9). Hal ini penting untuk mengumpulkan riwayat pengobatan lengkap, termasuk
penggunaan produk herbal dan nutrisi (Tabel 21-15 dan 21-16).

KONTROVERSI KLINIK
Beberapa dokter menyarankan terapi warfarin dimulai menggunakan tidak lebih dari 5
mg harian berdasarkan bukti bahwa Sebagian besar pasien akan mencapai INR terapeutik
dengan hari ke-5. Selain itu, beberapa pasien menjadi berlebihan antikoagulan ketika dosis
yang lebih tinggi digunakan. Namun, beberapa dokter merekomendasikan memulai terapi
warfarin dengan 10 mg per hari karena terapi INR dicapai 1 hari lebih cepat, sehingga
memfasilitasi dikeluarkan dari rumah sakit sebelumnya dan penghentian lebih cepat Terapi
LMWH. Selain itu, mereka berpendapat, tidak ada bukti bahwa komplikasi perdarahan lebih
sering terjadi jika dosis awal yang lebih tinggi digunakan.

Ada beberapa kontroversi mengenai rejimen dosis optimal ketika memulai warfarin
therapy. Untuk mencapai INR terapeutik dalam jumlah sedikit waktu, beberapa dokter telah
digunakan relatif tinggi dosis warfarin (10 atau 15 mg) dan kemudian disesuaikan dosis
berdasarkan respon pasien. Studi pada pasien dengan atrial fibrilasi yang dibandingkan dosis
awal 5 mg dengan dosis 10 mg mempertanyakan ini practice.53 Meskipun dosis 10 mg
menghasilkan respon yang lebih cepat dalam yang INR, banyak pasien kemudian menjadi
berlebihan antikoagulan. Namun, penelitian yang lebih baru pada pasien dengan vena akut
trombosis menunjukkan bahwa dosis awal 10 mg dapat digunakan secara aman ketika respon
INR selanjutnya dimonitor dengan tepat.
Meskipun data pada rejimen induksi optimal adalah bertentangan, ada alasan untuk
menghindari farmakodinamik dosis yang lebih besar dari 10 mg. Besar dosis mengakibatkan
depresi lebih cepat dalam faktor VII konsentrasi. ini respon awal terhadap terapi dapat
memberikan dokter kesan palsu bahwa INR terapeutik telah dicapai setelah hanya 2 atau 3
hari. Penting untuk diingat bahwa pasien tidak benar-benar antikoagulan pada saat ini karena
penurunan yang signifikan dalam konsentrasi protrombin memerlukan setidaknya 5 hari
terjadi. Dosis besar juga dapat meningkatkan risiko teoritis untuk trombotik awal komplikasi,
seperti warfarin-induced nekrosis kulit. Setelah inisiasi terapi warfarin protein C menjadi
cepat habis, tetapi konsentrasi protrombin akan tetap mendekati normalselama beberapa hari.
Jika konsentrasi protein C sangat ditekan relatif terhadap protrombin, ada potensi untuk
menginduksi hiperkoagulasi negara. Bagi sebagian besar pasien, memulai terapi dengan 5 mg
sehari dan menyesuaikan dosis berdasarkan respon INR akan menghasilkan INR terapeutik
dalam 4 sampai 5 hari (Gambar 21-8). Dosis awal yang lebih rendah atau lebih tinggi
mungkin diterima berdasarkan faktor-faktor yang terkait dengan pasien dan seberapa cepat
pemantauan laboratorium dapat dilakukan. Beberapa nomogram dosis telah dikembangkan
dan prospektif evaluasi. Untuk pasien dengan trombosis vena akut, UFH, LMWH, atau
fondaparinux harus tumpang tindih dengan terapi warfarin selama setidaknya 5 hari terlepas
dari apakah target INR telah dicapai terapi terdahulu. Warfarin dapat dengan aman dimulai
secara rawat jalan tersedia ada ada kebutuhan mendesak untuk antikoagulasi (yaitu,
pencegahan trombosis vena). Mengingat bahwa pemantauan laboratorium dilakukan lebih
sering pada pasien rawat jalan, terapi warfarin harus dilakukan sedikit lebih hati-hati. Dalam
sebagian besar keadaan, dosis awal tidak boleh melebihi dosis pemeliharaan diantisipasi.
Respon terhadap terapi harus diukur setiap 3 sampai 5 hari sampai stabil. Efek antitrombotik
penuh mungkin memerlukan waktu sampai 15 hari menjadi achieved. Ketika menyesuaikan
dosis warfarin, dokter harus memungkinkan waktu yang cukup untuk perubahan dalam INR

terjadi. Secara umum, dosis perubahan tidak boleh dilakukan lebih sering daripada setiap 3
hari. Dosis harus disesuaikan dengan menghitung dosis mingguan dan mengurangi atau
meningkatkan dosis mingguan sebesar 5% sampai 25%. Pengaruh perubahan dosis kecil
mungkin tidak menjadi jelas selama 5 sampai 7 hari.

PEMANTAUANTERAPI

Warfarinmembutuhkanpemantauan
memastikanoptimalhasil

terapidan

laboratoriumseringuntuk
meminimalkankomplikasi

perdarahan.

Waktuprotrombin(PT), juga dikenal sebagaiProTimedanonestepTes cepat, telah

digunakanselama

puluhan

tahununtuk

memantauantikoagulasiyangefekwarfarin.PTmengukuraktivitas biologisfaktorII, VII,

dan aktivitasX danberkorelasi baikdenganwarfarinefekantikoagulan. Pengujian ini
dilakukandengan

mengukurwaktudiperlukan

menambahkankalsium

untukpembentukan

bekuansetelah

dantromboplastinuntukcitratedplasma.

Beberapathromboplastinssecara komersialtersedia danyang diambil darijaringan

mamaliayang

kayadalam

jaringanFaktor(misalnya,

otakkelinci)ataudihasilkan

darimanusia

rekombinanfaktor

jaringan.

memantauwarfarinterapi,
adalebarvariabilitasdalam
yang

sama,

Meskipunalat

yang

PTbermasalahuntuk

menafsirkankarena

sensitivitastromboplastinreagen.

thromboplastinsberbeda

akan

efektifuntuk

Mengingatsampeldarah

menghasilkansubstansialhasil

yang

berbedayang mungkin akan memintadokter untuk membuatberpotensi tidak

patutdosiskeputusan.
(WHO)

Organisasi

membahasperlunya

Kesehatan

Dunia

standardisasidi

akhir1970dengan

mengembangkantromboplastinreferensidan merekomendasikanpenggunaanINRuntuk
memantauterapi

warfarin.

INRmengoreksiperbedaan

dalamtromboplastinreagenmelalui
rumus berikut:
INR=(

PT Pasien
) ISI
Kontrol
PT

IndeksSensitivitasInternasional(ISI)

adalah

ukurandaritanggaptromboplastinyangdibandingkan
denganreferensiWHOstandar.SetiapreagentromboplastindiproduksimemilikiISInilai
yang

harusdigunakan

sejumlahpotensi
berartitersedia

untuk
masalah,

menghitungINR.
saat

untukmenafsirkanPTdanmetode

MeskipunINRSistemmemiliki
iniyang

yang

disukai

terbaik

untukpemantauan

terapiantikoagulan oral. Yang dianjurkan Target INR dan berbagai tujuan didasarkan
pada terapi indikasi. Bagi kebanyakan indikasi, target INR adalah 2,5 dengan rentang
yang dapat diterima 2,0-3,0. Target INR lebih tinggi untuk beberapa pasien dengan
mekanik katup jantung prostetik (target INR = 3.0, kisaran 2,5-3,5). Sebuah dasar PT
dan jumlah sel darah lengkap harus diperoleh sebelum memulai terapi warfarin. Pada
pasien dengan kejadian tromboemboli akut, PT harus diukur minimal setiap 3 hari
selama minggu pertama terapi. Dalam hal ini situasi, UFH atau LMWH terapi harus
dilanjutkan selama setidaknya 5 hari dan sampai INR lebih besar dari 2,0 dan stabil.
Itu penggunaan bersamaan obat antitrombotik dengan warfarin dapat memperpanjang
waktu protrombin sedikit. Setelah dosis-respon pasien adalah didirikan, sebuah INR
harus ditentukan setiap 7 sampai 14 hari sampai stabil dan optimal setiap 4 minggu
setelah itu.
Pada setiap pertemuan, pasien harus cermat dipertanyakan kepada mereka
tentang penggunaan obat dan gejala yang berhubungan dengan perdarahan dan

komplikasi tromboemboli. Setiap perubahan dalam obat, termasuk perubahan dalam

dosis serta obat non-resep dan makananmelengkapi penggunaan, harus hati-hati
dieksplorasi (lihat Tabel 21-14, 21-15, dan 21-16). Asupan makanan kaya vitamin K
juga harus dievaluasi (Tabel 21-17). Jasa manajemen antikoagulasi dalam terapi dapat
meningkatkan perawatan pasien dengan mengambil terapi warfarin dengan
menyediakan secara terstruktur, pendidikan pasien yang komprehensif dan evaluasi.
Ketika dikelola oleh praktisi yang berpengalaman dan berpengetahuan, manajemen
jasa antikoagulasi meningkatkan keamanan dan efektivitas warfarin terapi
dibandingkan dengan "biasa" perawatan medis. Pasien antikoagulasi jasa manajemen
menurunkan biaya keseluruhan perawatan dengan mengurangi frekuensi pendarahan
besar dan tromboemboli berulang.
Perangkat pemantauan waktu protrombin portabel telah ditingkatkan
manajemen pasien. Tidak hanya perangkat ini memungkinkan dokter untuk
melakukan "real-time" pemantauan obat terapeutik, tapi mereka memungkinkan
pasien untuk terlibat dalam pengujian diri di rumah. Pemantauan diri, dalam Surat
bentuk yang paling sederhana, membutuhkan pasien untuk melaporkan hasil tes
mereka kekesehatan profesional. Dalam pengaturan tersebut, dokter terus untuk
membuat keputusan dosis warfarin. Sangat termotivasi dan pasien yang canggih dapat
dilatih untuk mengelola sendiri, mandirimengubah dosis terapi warfarin berdasarkan
INR hasil mereka. Pasien yang terlibat dalam INR pemantauan diri dan warfarin
Laporan

tingkat

tinggi

manajemen

diri

kepuasan

dengan

perawatan

dan

mempertahankan INR dalam kisaran terapeutik lebih seringdaripada yang dikelola

oleh "perawatan biasa." Namun tampat pengujian INR dan management diri jelas
tidak untuk semua orang. Hal ini membutuhkan kehati-hatian pemilihan pasien dan
pendidikan yang cukup. Sayangnya, Sistem pemantauan PT tetap relatif mahal dan
jarang ditanggung oleh asuransi kesehatan.

 EFEK SAMPING
Efek burukutamaWarfarinadalahpendarahan.KomplikasiDengue,mulai
ringan

sampaimengancam

nyawa,

dapat

terjadi

setiapsitusdalam

dari
tubuh.

Meskipunwarfarintidak diyakinimenyebabkan perdarahan, dapat "membuka topeng"

lesiada

ataumengaktifkanbesar-besaranperdarahandari

sumberperdarahanbiasanyakecil.

Saluran

gastrointestinaladalah

tempat

yang

palingseringperdarahan. memarpadatangan dan kakiadalah hal yang lumrah,

tetapihematomamenyakitkanmungkinmengharuskanpenghentian
Intracranialperdarahanadalah

komplikasi

yang

palingserius

sementaraterapi.
danditakutiterkait

denganterapi warfarin, sering mengakibatkancacat permanenatau kematian. Kejadian

tahunanberkisarpendarahan

besardari

1%

disangatpopulasi

pasienterpilih

yangdikeloladengan hati-hati, untuk lebihdari 10% pada pasienyang dikeloladi

lingkungan yangkurangterstruktur, menurut beberapapelajaran adaditerima secara
universalkriteria untukmenentukanacaraperdarahanbesar atau kecil. Palingpenelitian
telahdidefinisikanpendarahan

besarsebagaisetiap

peristiwaberdarahyangdiperlukan

rumah sakit, transfusi2atau lebihunitdarah atauplasma, atauyang menyebabkanlebih

dari2g/dLpenurunanhemoglobinkonsentrasi.Pendarahanyang
kriteriauntuk

besarperdarahanumumnya

dianggapmenjadi

tidakmemenuhi
kecil.pendarahan

kecilsangat umum. Beberapa penelitian telahprospektifdievaluasikejadianpendarahan

keciltetapikemungkinan akanlebih besar dari 15%setiap tahunnyabahkan di palingahli
berhasilpatients. Beberapa faktor risiko pendarahan saat mengambil antikoagulan
Terapi telah diidentifikasi (lihat Tabel 21-8). Intensitas antikoagulan terapi tampaknya
menjadi faktor risiko yang paling kuat. Pasien yang target INR lebih besar dari 3.0
memiliki dua kali kejadian pendarahan besar dibandingkan dengan target 2,5. Risiko
intrakranial meningkat secara signifikan ketika perdarahan INR tetap lebih besar dari
4.0 untuk jangka waktu yang lama terutama diorang tua. Pasien diberikan intensitas
rendah terapi warfarin (INR tujuan 1,3-1,9) mungkin memiliki insiden lebih rendah
perdarahan, namun tingkat antikoagulasi adalah cukup proteksi terhadap trombosis
untuk
kebanyakan indikasi. Variabilitas luas dalam respon antikoagulan, seperti yang terlihat
pada pasien dengan nilai INR sangat tidak stabil, juga tampaknya dikaitkan dengan
peningkatan risiko pendarahan. Risiko perdarahan rhage adalah terbesar selama
beberapa minggu pertama terapi, namun, perdarahan dapat terjadi kapan saja dan
kejadian kumulatif terus meningkat lebih time.

Efek samping Nonhemorrhagic terkait dengan warfarin adalah jarang, namun

bisa serius ketika terjadi "ungu sindrom kaki, "dimanifestasikan sebagai perubahan
warna keunguan jari-jari kaki, adalah peristiwa yang sangat jarang dilaporkan dalam
persentase kecil pasien menerima warfarin. Etiologi fenomena ini tidak biasa adalah
diketahui, tetapi diduga merupakan hasil dari mikro emboli kolesterol ke dalam
sirkulasi arteri dari jari-jari kaki. Warfarin-diinduksi nekrosis kulit adalah jarang tapi
sangat serius Reaksi dermatologi yang dimanifestasikan oleh makulopapular
menyakitkan ruam dan ecchymosis atau purpura yang kemudian berkembang menjadi
gangrene. nekrotik Ini paling sering muncul di daerah tubuh kaya lemak subkutan,
seperti payudara, paha, pantat, dan perut. Insiden warfarin-induced nekrosis kulit
kurang dari 0,1%. Hal ini paling sering terjadi pada wanita paruh baya yang sedang
dirawat untuk trombosis vena akut. Meskipun gejala umumnya muncul pada minggu
pertama terapi, telah dilaporkan dalam sejumlah kecil pasien yang telah mengambil
warfarin untuk bulan dan bahkan bertahun-tahun. Patogenesis kulit warfarin-induced
nekrosis tidak dimengerti dengan jelas. Banyak yang percaya ketidakseimbangan
antara protein prokoagulan dan antikoagulan yang terjadi di awal kursus terapi
warfarin mengakibatkan trombosis kapiler dan perdarahan sekunder. Pengamatan
bahwa pasien dengan protein Defisiensi C atau S tampaknya berada pada risiko lebih
besar untuk warfarin-diinduksi nekrosis kulit mendukung teori ini. Warfarin-induced
nekrosis kulit juga telah dilaporkan pada pasien dengan gangguan lain
hiperkoagulabilitas, seperti kekurangan antitrombin dan antiphospholipid antibodi.
Pasien yang menerima besar "memuat" dosis warfarin mungkin juga lebih berisiko.
Disarankan bahwa terapi heparin akan tumpang tindih selama minimal 7 hari saat
memulai terapi pada setiap pasien diduga memiliki keadaan hiperkoagulasi atau yang
memiliki riwayat keluarga yang kuat dari trombosis vena. Jika diagnosis kulit
nekrosis dicurigai, terapi warfarin harus segera dihentikan, vitamin K dikelola, dan
dosis penuh UFH atau LMWH Terapi dimulai. Terapi warfarin harus restart dengan
ekstrim hati-hati pada pasien dengan riwayat nekrosis kulit, jika sama sekali.
Efek samping gastrointestinal terapi warfarin jarang terjadi dan biasanya
terbatas. Karena warfarin mengganggu metabolisme vitamin K, telah ada beberapa
kekhawatiran teoritis bahwa mungkin buruk mempengaruhi pembentukan tulang dan
menyebabkan osteoporosis dengan penggunaan jangka panjang. Di satu analisis
terakhir, penggunaan jangka panjang warfarin dikaitkan dengan fraktur osteoporosis,

pada

pria

dengan

atrium

fibrillation.

MANAJEMEN PERDARAHAN DAN ANTIKOAGULASI BERLEBIHAN

Rekomendasi khusus untuk pengelolaan pasien dengan INR tinggi yang
diterbitkan oleh American College of Chest Physicians (ACCP) Konsensus
Konferensi Terapi antitrombotik (Gambar 21-9) . Pasien dengan INR sedikit
meningkat (3,5-5,0) harus diperiksa untuk tanda-tanda dan gejala perdarahan, serta
faktor-faktor yang meningkatkan risiko perdarahan. Dalam hal ini, baik mengurangi
dosis warfarin atau memegang satu atau dua dosis aman akan mengelola sebagian
pasien. Ketika penurunan cepat dalam INR tinggi diperlukan, lisan atau intravena
vitamin K1 (phytonadione) dapat diberikan. Dalam adanya pendarahan besar, rute
oral administrasi lebih disukai. Sementara rute IV menghasilkan pembalikan lebih
cepat, itu adalah terkait dengan jarang namun serius anaphylactoid. Jika INR antara 5
dan 9, dosis warfarin harus ditahan dan mungkin dikombinasikan dengan dosis rendah
oral vitamin K ( 5 mg). Dosis rendah lisan vitamin K secara konsisten akan
mengurangi INR dalam waktu 24 jam tanpa membuat pasien refrakter terhadap terapi
warfarin. Over-koreksi dari INR pada pasien yang tidak berdarah tidak perlu tetapi
umum. Cukup pemotongan warfarin akan menghasilkan koreksi INR antara 5 dan 9
dalam waktu 48 sampai 72 jam di sebagian pasien.
Keputusan untuk memberikan vitamin K harus individu berdasarkan risiko
pendarahan pasien dan indikasi yang mendasari untuk antikoagulasi terapi. Vitamin K
harus digunakan dengan hati-hati pada pasien risiko tinggi tromboemboli berulang
karena kemungkinan INR koreksi berlebihan. Sebaliknya, hanya menunda terapi
warfarin mungkin tidak menurunkan suatu INR tinggi cukup cepat pada pasien
dengan risiko tinggi untuk mengembangkan komplikasi perdarahan. Jika INR lebih
besar dari 9, yang 5-mg dosis oral vitamin K dianjurkan. Dosis tinggi vitamin K
(misalnya, 10 mg) yang berhubungan dengan resistensi berkepanjangan warfarin dan
terjadinya komplikasi tromboemboli. Bila pendarahan serius atau mengancam jiwa,
intravena

vitamin

harus

diberikan serta plasma segar beku, konsentrat faktor pembekuan, atau rekombinan
FVII.
OBAT-OBAT DAN OBAT-MAKANAN INTERAKSI
Sifat farmakokinetik dan farmakodinamik warfarin, ditambah dengan indeks
terapi sempit, predisposisi ini agen untuk interaksi makanan dan obat klinis penting
banyak (Lihat Tabel 21-14, 21-15, 21-16, dan 21-17) .5,63,64 Vitamin K dapat

membalikkan aktivitas farmakologis warfarin, dan banyak makanan mengandung

cukup vitamin K untuk mengurangi efek antikoagulan warfarin jika pasien
mengkonsumsi mereka dalam porsi besar atau berulang-ulang dalam waktu singkat.
Pasien harus diberi daftar vitamin Krich makanan dan diperintahkan untuk menjaga
asupan relatif konsisten. Adalah penting untuk menekankan konsistensi dan moderasi
daripada pantang mutlak. Perubahan mendadak dalam asupan vitamin K harus
dipertimbangkan ketika perubahan dijelaskan di INR terjadi. Alternatif sumber
vitamin K, seperti multivitamin dan suplemen gizi juga harus dipertimbangkan.
Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral tidak harus menerima mingguan bolus
dosis vitamin K jika mereka memakai terapi warfarin. Interaksi obat farmakokinetik
dengan warfarin adalah terutama hasil perubahan dalam metabolisme hati atau
mengikat untuk plasma protein. Obat yang menghambat atau menginduksi CYP2C9,
CYP1A2, dan CYP3A4 isoenzim memiliki potensi terbesar untuk secara signifikan
mengubah respon terhadap terapi warfarin. Perpindahan pengikatan protein Interaksi
juga dapat terjadi. Namun, dengan tidak adanya hati penyakit atau kapasitas
berkurang untuk metabolisme warfarin, perubahan protein hasil yang mengikat hanya
perubahan sementara dalam INR. Obat-obatan yang mengubah hemostasis, fungsi
trombosit, atau clearance pembekuan faktor (misalnya, penggantian hormon tiroid)
dapat mengubah respon terhadap terapi warfarin atau meningkatkan risiko perdarahan
oleh mekanisme farmakodinamik Ledakan peningkatan dalam penggunaan herbal dan
alternatif terapi di Amerika Utara telah menimbulkan kekhawatiran mengenai potensi
mereka untuk berinteraksi dengan terapi warfarin. Semua pasien pada warfarin terapi
harus dipertanyakan mengenai penggunaan obat herbal dan suplemen diet. Dokter
harus menasihati pasien pada terapi warfarin untuk mencari informasi tentang potensi
interaksi dengan warfarin setiap kali mereka mulai mengambil produk obat baru,
apakah itu diresepkan atau dibeli sendiri. Jika ada interaksi obat yang dikenal atau
ragu tentang potensi untuk mengubahnya.
PENGGUNAKAN DALAM KONDISI KHUSUS
Dengan tidak adanya indikasi yang jelas dan menarik, warfarin harus tidak
digunakan selama kehamilan karena potensi untuk janinperdarahan dan komplikasi
teratogenik. Warfarin melintasi plasenta dan berhubungan dengan beberapa
embryopathies, khususnya SSP kelainan, yang terjadi selama kehamilan. Itu FDA
telah ditunjuk warfarin agen X kategori kehamilan. sebagai UFH dan LMWH adalah

molekul besar yang tidak melintasi penghalang plasenta, mereka dianggap sebagai
obat pilihan untuk antikoagulasi selama kehamilan. Warfarin diekskresikan ke dalam
ASI

pada

sangat

konsentrasi rendah dan umumnya dianggap aman untuk digunakan oleh wanita yang
menyusui. Pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi besar atau lainnya invasif
prosedur sering memerlukan penghentian sementara warfarin therapi. Keputusan
untuk menahan terapi warfarin harus berdasarkan pada jenis prosedur bedah yang
dilakukan dan risiko pasien perdarahan dan tromboemboli. Terapi warfarin umumnya
harus tidak dihentikan pada pasien yang menjalani minimal prosedur invasif seperti
gigi work. Jika pendarahan risiko dari prosedur ini cukup besar, warfarin harus
dihentikan 4 sampai 5 hari sebelum prosedur untuk memungkinkan INR untuk
kembali ke nilai mendekati normal. Atau, warfarin dapat dihentikan dan dosis rendah
(2,5 mg) oral vitamin K dapat diberikan 2 hari sebelum ke prosedur. Pasien berisiko
sedang atau tinggi tromboemboli (yaitu, DVT atau PE pada bulan sebelumnya) harus
diberikan Terapi jembatan dengan UFH atau LMWH sebelum dan / atau setelah
Prosedur (Tabel 21-18). Penggunaan warfarin antara pasien lanjut usia semakin
umum. Meskipun obat ini telah diteliti secara luas pada populasi ini, beberapa
perdebatan masih tetap mengenai risiko relatif warfarin Terapi pada lanjut usia. Data
yang

mendukung

gagasan

bahwa

peningkatan

umur

risiko hemorrhagik agak bertentangan. Usia lebih dari 75 tahun dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan intrakranial, namun kejadian keseluruhan pendarahan
besar mirip dengan pengguna muda. Pasien lansia mungkin lebih rentan terhadap
antikoagulasi berlebihan sebagai konsekuensi dari kekurangan gizi, penyakit penyerta,
dan multiple drug interaksi. Selain itu, mereka sering lebih berisiko jatuh. Meskipun
mereka sering memperoleh manfaat terbesar dari antikoagulasi terapi, pasien usia
lanjut harus dipantau dengan kewaspadaan yang lebih besar, dan perubahan dosis
warfarin harus dibuat lebih hati-hati.

PENDEKATANUMUMUNTUKPENCEGAHANDARITROMBOEMBOLI VENA
Mengingat
danberpotensi

bahwaVTEsering

fatal,

dalamklinis

strategiuntuk

yang

mencegahDVT

tidak

diketahui

padapopulasi

atau

berisiko

diam
iniakan

memilikidampak terbesar padapasienoutcomes.Untukbergantung padadiagnosis dinidan

pengobatanVTEtidak dapat diterimakarena banyak pasienakan matisebelum pengobatandapat
dimulai. Selanjutnya, penyakit klinisbahkanyang tidak diketahui atau diamdikaitkandengan
morbiditasjangka

panjangdarisindrompostthromboticdanpredisposisipasien

untukkejadian

tromboembolimasa depan. Meskipunbadanbesarsastra yangsangatmendukungmeluasnya

penggunaanfarmakologisdan strateginon farmakologisuntukmencegahVTE, profilaksiskurang
dimanfaatkandi sebagian besarrumah sakit. bahkan ketikaprofilaksisdiberikan, banyak
pasienmenerima
dukungankeputusan

profilaksisyang

kurangdari

klinissistemtelah

optimal.

terbuktiuntuk

Program

pendidikandan

meningkatkanpenggunaan

yang

tepatVTEpencegahanmethods.Tujuandari programprofilaksisVTEyang efektifadalah untuk

mengidentifikasisemua

pasien

padarisiko,menentukantingkatsetiap

pasienrisiko,

pilihdanmenerapkanrejimenyangmemberikan perlindungan yang cukupuntuk tingkatrisiko,

danmenghindari atau membatasikomplikasidarirejimenyang dipilih.Sebagaipasien rawat
inapseringberesiko

tinggiterkena

VTE,

skrining

semuapasien

sebelumataupada

saatmasukuntuk

menentukantingkatrisikoadalah

programprofilaksisyang

efektif.

langkah

pertamadalam

Risikokriteria

klasifikasidan

strategiprofilaksisdirekomendasikandiumumkanoleh
KonferensiACCPpadaTerapiantitrombotikadalahbanyak digunakandi Amerika Utara(Tabel
21-19).Beberapafarmakologisdan
mencegahVTE,dan

ini

metodenon

dapatdigunakan

farmakologisyang

sendiri

ataudalam

efektif

untuk

kombinasi.

Metode

nonfarmakologimeningkatkan aliran darahvenadengan cara mekanis, sedangkanterapi

obatmelawankecenderunganuntukpembentukan trombusolehmeredamkaskade koagulasi.
STRATEGI NONFARMAKOLOGIS
Dimulainya kembali ambulasi sesegera mungkin setelah operasi mengurangi
kejadian VTE pada pasien risiko rendah. Berjalan meningkat aliran darah vena dan
mempromosikan aliran alami antitrombotik Faktor ke ekstremitas bawah. Selama
operasi berkepanjangan, listrik otot betis perangkat stimulasi yang meniru aksi
pemompaan
dihasilkan selama ambulasi dapat bermanfaat. Meskipun perangkat ini dapat
mengurangi risiko DVT lebih dari 50%, penggunaannya menyakitkan, dan mereka
hanya dapat digunakan jika pasien berada di bawah umum anestesi. Perangkat
gerakan pasif terus menerus dan kompresi plantar Sistem ini juga tersedia tetapi
efektivitasnya tidak pasti. Lulus stoking kompresi mengurangi kejadian VTE oleh
sekitar 60% setelah operasi umum, bedah saraf, dan stroke. Kompresi stoking bekerja
dengan meningkatkan kecepatan vena aliran darah. Mereka menerapkan sejumlah
bergradasi

tekanan,

dengan

jumlah terbesar dari tekanan yang diterapkan di bagian pergelangan kaki. Murah dan
aman, mereka adalah pilihan yang sangat baik ketika intervensi farmakologis
yang baik kontraindikasi atau sulit untuk memantau secara memadai. Ketika
dikombinasikan dengan intervensi farmakologis, lulus kompresi stoking memiliki
efek aditif. Beberapa pasien tidak dapat memakai stoking kompresi karena ukuran
atau bentuk kaki mereka, Namun. Mirip dengan lulus stoking kompresi, pneumatik
intermiten kompresi (IPC) perangkat meningkatkan kecepatan aliran darah di bawah
extremities. Teknik ini melibatkan sekuensial inflasi serangkaian manset melilit kaki
pasien. Menggunakan Tekanan bergradasi, manset mengembang dalam 1 - untuk
siklus 2 menit terus sepanjang hari dari pergelangan kaki ke paha. IPC mengurangi
risiko VTE oleh lebih dari 60% setelah operasi umum, bedah saraf, dan operasi

ortopedi. Ada beberapa kekhawatiran teoritis bahwa kompresi eksternal dapat

mengusir bekuan seseorang terbentuk sebelumnya Meskipun IPC adalah ditoleransi
dengan baik dan aman untuk digunakan pada pasien yang memiliki kontraindikasi
untuk terapi farmakologis, itu memang memiliki beberapa kelemahan. Hal ini lebih
mahal daripada penggunaan kompresi lulus stoking, itu adalah teknik yang relatif
rumit, dan beberapa pasien mungkin mengalami kesulitan tidur saat menggunakan itu.
Seperti lulus selang kompresi, IPC dapat meningkatkan efektivitas farmakologis
profilaksis. Vena cava inferior (IVC) filter, juga dikenal sebagai filter Greenfield,
memberikan perlindungan jangka pendek terhadap PE pada pasien yang sangat
berisiko tinggi dengan mencegah embolisasi trombus terbentuk di bawah ekstremitas
ke paru sirkulasi. Penyisipan perkutan dari filter ke dalam IVC adalah prosedur
invasif minimal dilakukan melalui fluoroskopi. Meskipun meluasnya penggunaan
filter IVC, ada data yang sangat terbatas mengenai efektivitas dan jangka panjang
keselamatan. Bukti menunjukkan bahwa IVC filter, khususnya di Tanpa terapi
antitrombotik yang efektif, meningkatkan jangka panjang risiko DVT berulang.
Dalam uji klinis hanya memeriksa efektivitas jangka pendek dan jangka panjang
filter pada pasien dengan DVT proksimal, pengobatan dengan filter IVC di kombinasi
dengan terapi antikoagulasi mengurangi risiko paru emboli oleh lebih dari 75%
selama 12 hari pertama setelah insertion. Namun, manfaat ini tidak dapat
dipertahankan selama 2 tahun tindak lanjut dan risiko jangka panjang dari deep vein
thrombosis berulang hampir dua kali lipat lebih tinggi pada mereka yang menerima
filter. Meskipun Filter IVC dapat mengurangi risiko jangka pendek dari PE pada
pasien yang berada di risiko tertinggi, mereka harus disediakan untuk pasien yang lain
strategi profilaksis tidak dapat digunakan. Selanjutnya, untuk mengurangi risiko
jangka panjang dari VTE dalam hubungan dengan IVC filter, farmakologis profilaksis
diperlukan, dan terapi warfarin harus dimulai sesegera sebagai pasien dapat
mentolerir itu.

 STRATEGIFARMAKOLOGIS
Beberapa
intervensifarmakologistelahdievaluasi

secara

ekstensif

dalam berbagaitrials.3klinis acakdipilihdengan tepatterapi obatsecara dramatis

dapatmengurangi kejadianVTEberikutpenggantian pinggul, penggantian lutut, bedah
umum, miokardinfark, danstroke iskemik(lihat Tabel 21-19). Pemilihanagen
dandosisyang

digunakan

untukpencegahanVTEharus

didasarkanpadaTingkatpasienrisikotrombosis

danperdarahankomplikasi,

sepertibiayadan ketersediaanterapiobat yang memadaisistempemantauan. Percobaan

terkontrolacakyang

palinggagal

terapiaspirindalam

untuk

menunjukkansignifikanmanfaat

dari

pencegahanVTE.ACCPKonsensusKonferensiterus

merekomendasikanterhadap penggunaanaspirinsebagai metode utamaprofilaksisVTE.

Antiplateletobatjelasmengurangi
serebrovaskularkejadianpada

risikojantung
pasien

dengan

koronerdan
penyakitarteri,

tapiaspirinmenghasilkanpengurangan sangat sederhana diVTEoperasiortopediberikut

dariekstremitas

bawah.

Kontribusi

relatiftrombositdalampatogenesistrombosis

venadibandingkan denganarteritrombosisdapatmenjelaskan alasanuntuk perbedaanini.

VenaHasiltrombosisterutama daristasis vena, arterisementaratrombosisyang paling
seringakibat dari cederadinding pembuluh darah.
KONTROVERSI KLINIK
Dalam serangkaian besar, dirancang dengan baik uji klinis fase III, fondaparinux lebih
unggul enoxaparin untuk pencegahan VTE pada pasien yang menjalani operasi ortopedi
ekstremitas bawah. Namun, tingkat emboli paru gejala dan kematian tidak berbeda antara dua
perlakuan dalam dari studi ini. Selanjutnya, fondaparinux belum dibandingkan untuk warfarin
untuk pencegahan VTE pada berisiko tinggi pasien. Berdasarkan temuan ini, beberapa ahli
berpendapat bahwa fondaparinux tidak memberikan keuntungan klinis selama enoxaparin
atau warfarin. Selain itu, meskipun tidak ada perbedaan dalam risiko perdarahan besar yang
terlihat dalam uji klinis bila dibandingkan untuk enoxaparin, beberapa dokter khawatir
tentang

potensi

untuk perdarahan dengan fondaparinux karena memiliki waktu paruh yang panjang dan tidak
dapat dibalikkan dengan protamine sulfat. Meskipun kekhawatiran, beberapa ahli percaya

fondaparinux harus digunakan istimewa karena DVT asimptomatik dan PES mungkin
meningkatkan risiko masa depan kejadian trombotik berulang dan sindrom postthrombotic.
Para agen yang paling ekstensif dipelajari untuk pencegahan VTE adalah UFH,
LMWH para, dan fondaparinux. LMWH danfondaparinux memberikan perlindungan unggul
terhadap VTE bila dibandingkan untuk dosis rendah UFH. Penyerapan lebih dapat diprediksi
ketika merekadiberikan melalui suntikan subkutan mungkin penjelasan. Meski begitu,
UFH tetap sangat efektif, pilihan sadar biaya bagi banyak populasi pasien, asalkan diberikan
dalam dosis yang tepat (Lihat Tabel 21-19). Dosis rendah UFH (5.000 unit setiap 12 jam atau
setiap 8 jam) yang diberikan subkutan mengurangi risiko VTE sebanyak 55% 70% pada
pasien yang menjalani berbagai operasi umum prosedur dan mengikuti infark miokard atau
stroke. Untuk pencegahan VTE pinggul berikut dan operasi penggantian lutut, yang
efektivitas UFH dosis rendah jauh menurunkan. Disesuaikan dosis Terapi UFH diberikan
subkutan, yang memerlukan dosis penyesuaian untuk mempertahankan aPTT pada akhir
tinggi normal jangkauan, tampaknya secara substansial lebih efektif dosis rendah daripada
UFH dalam populasi pasien risiko tinggi. Namun, disesuaikan dosis UFH telah dipelajari
hanya dalam uji klinis yang relatif kecil dan membutuhkan pemantauan laboratorium sering.
Para

LMWH

dan

fondaparinux muncul untuk memberikan perlindungan tingkat tinggi terhadap VTE pada
populasi berisiko tinggi yang paling. Sesuai profilaksis Dosis untuk setiap produk LMWH
indikasi spesifik (lihat Tabel 21 - 10). Tidak ada bukti bahwa salah satu LMWH lebih unggul
daripada yang lain untuk pencegahan VTE. Fondaparinux secara signifikan lebih efektif
dibandingkan enoxaparin dalam beberapa uji klinis yang mendaftarkan pasien menjalani
prosedur ortopedi berisiko tinggi namun belum terbukti mengurangi kejadian gejala PE atau
mortalitas. Untuk memberikan perlindungan yang optimal, beberapa ahli percaya bahwa
LMWH harus dimulai sebelum operasi.
Warfarinadalah

pilihan

yangumum

digunakanuntuk

pencegahanVTE

setelahoperasiortopediyang lebih rendahkaki dan tangan.Bukti samar-samarmengenai

efektivitasrelatif
pentingVTEkejadian

dariwarfarindibandingkan
dalampopulasiberisiko

denganLMWHuntuk
tertinggi.

Ketika

pencegahanklinis
digunakanuntuk

mencegahVTE, dosiswarfarinharus disesuaikanuntuk mempertahankanINRantara2.0 dan 3.0,

namun beberapa ahli bedahortopedimendukungmenurunkanrentangtujuanINRawal (misalnya,
1,5 sampai 2,5) karena takutpendarahan padasitus bedah. Oraldanbiayaobat yang
rendahmemberikanwarfarinbeberapa
denganLMWHdanfondaparinux.Namun,

keunggulan
warfarintidak

dibandingkan
mencapaiefek

penuhantitrombotikuntukbeberapahari,

sering

memerlukanpemantauandan

dosisperiodikpenyesuaian, danmembawa risikobesarpendarahan besar. Untukalasan ini,

warfarindicadangkan

untukpasienrisiko

tinggi.Selanjutnya,

warfarinharus

direkomendasikanhanya bilaberkembang dengan baiksistem pemantauanyang tersedia.

Durasioptimal

untukprofilaksis

VTEsetelah

operasiadalahtidak

cukup

baik.Profilaksisharus diberikanselamaperiode risiko. Untukprosedur bedahumum dankondisi

medis,setelah pasienmampuambulasisecara teratur danrisikolainnyafaktortidak lagi hadir,
profilaksisdapatdihentikan.Karenakejadianyang
pertamasetelahdikeluarkan

dari

rumah

relatif
sakitdi

tinggiVTEdi
antara

bulan

pasien

yangtelah

mengalamiProsedurortopediekstremitas bawah, diperpanjangprofilaksisberikutdikeluarkan

dari rumah sakitdengan baikLMWH, fondaparinux, atauwarfarintampaknyamenguntungkan.
Ujiklinis

yang

palingmendukungpenggunaanterapiantitrombotikselama

21sampai

35

harisetelahoperasi patah tulang pinggul.

PERTIMBANGANFARMAKOEKONOMI
Hanyasedikit
studitelahresmimengevaluasiefektivitas

biayastrategi

pencegahanVTE. Biayaakuisisilulusmemicu kompresi, heparin, danwarfarinyang

jauhkurang dariorang-orang dariLMWHdanfondaparinux. Namun,biayaakuisisiuntuk
terapi

obatadalah

relatifkecil

jika

dibandingkandenganbiaya

keseluruhanpeduli.Analisis

ekonomiharus

memperhitungkanmemperhitungkanefektivitasstrategi,

komplikasi

pengobatan,

danbiaya monitoring. Penentuanefektivitas biayaVTEprofilaksisberdasarkanpada

premis bahwapenurunan kejadianVTEmasa depanakanmengurangikesehatan secara
biaya

keseluruhanSelain

itu,

biayatambahanper

pasienakanmenurun

secara

proporsionaldenganpeningkatanfrekuensiVTEdalam populasi. Dengan kata lain, biaya

menyediakanprofilaksisuntuk1.000 pasienakan menurunsebagaikejadianVTEdalam
meningkatkanpopulasi tertentu. Akibatnya, lebih strategimahal danefektifmenjadi
lebihefektif biayapopulasiberisiko tinggi. Dalampopulasi berisikorendah untukVTE,
awalambulasitampaknya
dalampopulasidengan
intervensiyang

menjadistrategi
resiko

paling

murah,

moderat,

yang

palinghemat

penggunaanlulusstoking

menghasilkanbiaya

biaya.
kompresi,

keseluruhanyang

lebih

rendahperawatan, sedangkan UFHdosis rendahdiperkirakanmeningkatkan biaya$

50(pada

tahun

adaprophylaxis.Ini

1990
lebih

dolar)
baik

per

pasienbila

dibandingkandengan

dibandingkandenganbiaya

tambahan

tidak
yang

terkaitdenganlainnyasecara

rutindigunakanlangkah-langkah

pencegahan.

meskipunLMWHmemberikanpengurangansedikit lebih besardalam risikoVTEpada

pasienyang beresikomoderatVTE, biayatambahandiperkirakanmenjadi$ 107(tahun
1999

dolar)

per

pasienbila

dibandingkan

rendahUFH.79ApakahpenggunaanuniversalLMWHpada

dengandosis

pasienmoderatrisikoadalah

strategibiaya-efektif masih kontroversial. Pada pasien berisiko tinggi, biayaefektivitas pencegahan jauh besar karena kejadian VTE lebih tinggi. Setelah pinggul
operasi penggantian, terlepas dari strategi yang dipilih, profilaksis menghemat uang
bila dibandingkan dengan tidak ada propilaksis. LMWH dan fondaparinux sedikit
meningkatkan biaya total rata-rata perawatan setelah Total pinggul dan penggantian
lutut bila dibandingkan dengan UFH dosis rendah dan warfarin. Namun, karena
efektivitas mereka unggul, para LMWH memiliki biaya yang jauh lebih rendah per
DVT dan PE dihindari. Berdasarkan biaya obat-akuisisi yang khas, dan LMWH
fondaparinux tampaknya pilihan biaya-efektif dalam risiko tinggi populasi pasien.
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN YANG DARI TROMBOEMBOLI
VENA
Sebelum memulai terapi antikoagulasi untuk pengobatan VTE, sangat penting untuk
menetapkan diagnosis yang akurat, sehingga mencegah risiko yang tidak perlu dan biaya
untuk pasien. Antikoagulasiterapi tetap menjadi andalan pengobatan untuk VTE. DVT dan
PE adalah manifestasi dari proses penyakit yang sama dan diperlakukan demikian pula
lengkap "terapi" dosis obat antitrombotik mencegah perluasan trombus dan embolisasi serta
mengurangi risiko gejala sisa jangka panjang seperti sindrom postthrombotic, hipertensi
pulmonal, dan berulang thromboembolism. Pendekatan standar untuk memulai terapi dengan
UFH dengan terus menerus IV infus atau LMWH atau fondaparinux dengan suntikan
subkutan dan untuk membuat transisi ke warfarin untuk terapi pemeliharaan (Tabel 21-20 dan
Gambar. 21-10).Dalam keadaan langka, penghapusan trombus menghalangi dibenarkan dan
penggunaan vena thrombectomy atau trombolisis dapat considered. inferior vena cava
gangguan dengan filter juga pilihan pada mereka dengan kontraindikasi untuk terapi
antikoagulasi atau siapa antikoagulan terapi telah gagal. Setelah diagnosis VTE telah
dikonfirmasi secara obyektif (lihat Presentasi Klinis dan Diagnosis bawah), terapi
antikoagulandengan baik UFH, LMWH, atau fondaparinux harus dilembagakan sebagai
sesegera mungkin. LMWH dan fondaparinux sangat efektif dan dapat diberikan pada pasien
rawat jalan. Keputusan untuk memulai terapi dengan LMWH atau fondaparinux pada pasien

rawat jalan dasar harus didasarkan pada sumber daya kelembagaan dan spesifik pasien
variabel (Tabel 21-21).

HEPARIN TAK TERPECAH

Pemberian

parenteralUFHdiikuti

olehwarfarin

memilikimenjadi

pengobatankonvensionalpasien denganVTEselama beberapa dekade.MeskipunUFHdapat

diberikanbaik

olehsubkutanatauinjeksiIV,IVinfus

karenapeningkatandosispresisi(lihat
yangaPTTatau

Tabel

studikoagulasiyang

cocok

antikoagulan.Tingkatinfusharusdisesuaikan
tepatsesuaidengankonsentrasi
denganujiamidolytic.

21-7).

KetikaUFHdikelola
harusdigunakanuntuk

untuk

heparin0,3-0,7unit

Dosisberdasarkan

berat

kontinutelahdisukai
olehInfus

IV,

memantauefek

mempertahankankisaran

yang

internasional/mLanti-Xakegiatan

badandariUFHmencapaiaPTTterapeutik

padasebagian besarpasien dalam24 jam pertama(lihat Tabel 21-7). Kegagalanuntuk

memberikandosis

yang

cukupIVUFHtelah

terbuktimeningkatkan

risikokekambuhanVTEtidakhanya selamapengobatan awaltetapi juga selamaterapi jangka

panjang.IntravenaUFHmemerlukan rawat inapdengan seringmonitoring danpenyesuaian

dosis.

Terorganisasiantikoagulasirawat

meningkatkanpasienperawatandengan

inapjasa

manajementelah

terbuktiuntuk

meningkatkanproporsinilaiaPTTdalam

rentang

terapeutik, mengurangilama tinggaldi rumah sakit, dan menurunkanjumlahbiaya rumah

sakitbila

dibandingkan

denganperawatan

biasaNamun,

meskipunmeluasnya

penggunaanprotokoldosisberdasarkan berat badan, beberapa pasienmasihgagal untuk

mencapairespon yang memadaidengan terapi UFH.Ada jugabukti bahwaUFHtidakmencegah
perkembangantrombusdi

beberapapasien

generasitrombintelahdiamati

denganDVT,

dan

melambung

pada

ketikaUFHdihentikantiba-tiba.BatasantradisionalIVUFHdalam

pengobatanakutVTEtelah menyebabkaninvestigasipendekatan alternatif.

LOW-HEPARIN BOBOT MOLEKUL

Karena

peningkatan

profil

farmakokinetik

dan

farmakodinamik

mereka

serta kemudahan penggunaan, LMWH telah menggantikan UFH untuk perawatan VTE di
banyak institusi. Para LMWH diberikan subkutan dalam, dosis berdasarkan berat badan tetap
(lihat Tabel 21-10) setidaknya seefektif UFH diberikan IV untuk pengobatan VTE.2 Sejumlah
meta-analisis membandingkan LMWH dengan UFH dalam pengobatan tromboemboli vena

telah dilakukan. Analisis ini menunjukkan tidak ada perbedaan titik akhir klinis penting,
termasuk DVT berulang, PE, pendarahan besar atau kecil, dan trombositopenia.Anehnya,
pasien yang menerima LMWH memiliki angka kematian secara signifikan lebih rendah.
Penurunan mortalitas terutama terlihat pada pasien dengan kanker. Penjelasan untuk ini
manfaat kelangsungan hidup tidak diketahui. Tampaknya ada tidak ada perbedaan dalam
risiko VTE berulang antara pasien yang dirawat pada rawat inap atau rawat jalan dengan
LMWH untuk DVT. Namun,pengobatan rawat jalan dikaitkan dengan risiko sedikit lebih
besar pendarahan besar menunjukkan perlunya pemantauan ketat saat LMWH diberikan
dalam pengaturan ini. Tampaknya ada tidak ada perbedaan dalam kemanjuran atau keamanan
rejimen dosis sekali sehari versus dua kali sehari. Namun, analisis subkelompok dalam satu
studi menyarankan bahwa pasien dengan pasien kanker dan obesitas memiliki tingkat
kekambuhan lebih tinggi dengan enoxaparin. sekali sehari Mengingat respon diprediksi dan
mengurangi kebutuhan laboratorium pemantauan dengan LMWH, pasien stabil dengan DVT
yang memiliki tanda-tanda vital normal, risiko perdarahan rendah dan tidak ada kondisi
komorbiditas lainnya memerlukan rawat inap dapat dilepaskan awal atau diperlakukan
seluruhnya secara rawat jalan (lihat Tabel 21-21) . Kemanjuran dan keamanan LMWH dalam
pengobatan berbasis rumah DVT proksimal adalah awalnya didirikan pada studi klinis besar,
Hasil acak uji klinis terkontrol, serta pengalaman beberapa program pengobatan rawat jalan
DVT sukses dalam berbagai kesehatan pengaturan, telah menyebabkan peningkatan
penerimaan untuk rawat jalan manajemen. Memang, survei pasien yang menerima rawat
jalan Pengobatan DVT menunjukkan tingkat kepuasan yang tinggi dan kenyamanan, dengan
91% menyatakan sangat puas dengan rumah treatment. Pasien dengan PE dan tidak ada bukti
hemodinamik ketidakstabilan beresiko rendah morbiditas dan mortalitas selanjutnya. Ada
bukti yang menunjukkan bahwa pasien dengan submassive PE yang hemodinamik stabil
dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan dengan aman LMWH atau fondaparinux.24 Namun,
hemodinamik tidak stabil pasien dengan PE umumnya harus dirawat dan diperlakukan
dengan baik UFH intravena, LMWH, atau fondaparinux. Jika terapi trombolitik atau
embolektomi diantisipasi, UFH, yang dapat dengan cepat terbalik, adalah disukai. Pasien
dengan PE yang hadir dengan kejutan memiliki risiko tertinggi kematian dan membutuhkan
intervensi agresif seperti ekspansi volume, terapi vasopressor, intubasi dan ventilasi mekanik
di samping terapi antitrombotik. Tidak semua pasien adalah kandidat yang tepat untuk rawat
jalan DVT pengobatan. Minimal, pasien dengan DVT obyektif didiagnosisharus dapat
dipercaya atau memiliki pengasuh yang memadai support.Pasien dan pengasuh mereka harus
bersedia dan peserta aktif dalam rawat jalan pengelolaan DVT (Tabel 21-22). Pasien yang

tidak mampu mengelola atau yang penurunan di rumah pengobatan harus dirawat di rumah
sakit. Pasien-pasien ini selanjutnya dapat memilih untuk debit awal LMWH. Kontak dengan
pasien sehari-hari baik secara langsung atau melalui telepon adalah penting untuk
mengidentifikasi komplikasi potensial dan untuk menjawab pertanyaan dan kekhawatiran
secepatnya. Selama kontak sehari-hari pasien harus ditanya tentang gejala yang mungkin
mengindikasikan perdarahan, ekstensi trombus, dan PE. pengobatan Setelah akut dengan
LMWH atau fondaparinux telah dialihkan ke terapi warfarin jangka panjang (sekitar 5 sampai
10 hari), kontak dengan pasien dapat terjadi lebih jarang.
FONDAPARINUX
Dua uji klinis telah menunjukkan fondaparinux menjadi aman dan efektif alternatif untuk
enoxaparin dan intravena UFH untuk pengobatan VTE. Dalam Penilaian Mondial dari
tromboemboli Pengobatan Diprakarsai oleh Pentasaccharide Sintetis dengan Gejala endpointTrombosis vena dalam (DVT-MATISSE) percobaan, dosis tetap rejimen fondaparinux (7,5
mg q 24 h) yang diberikan oleh subkutan injeksi dibandingkan dengan standar dosis
disesuaikan dengan berat badan dari enoxaparin (1 mg / kg tiap 12 jam) untuk DVT
pengobatan akut diikuti oleh 3 bulan warfarin therapy.91 Dalam sidang MATISSE-PE,
fondaparinux (7,5 mg subkutan [SC] q 24 h) dibandingkan dengan UFH dikelola oleh infus
IV. Dalam kedua percobaan, dosis fondaparinux meningkat menjadi 10 mg SC setiap 24 jam
untuk pasien yang beratnya lebih dari 100 kg dan dikurangi menjadi 5 mg SC setiap 24 jam
untuk mereka yang beratnya kurang dari 50 kg. Fondaparinux menerima FDA persetujuan
untuk pengobatan akut DVT dan PE.
WARFARIN
Warfarin monoterapi adalah pilihan yang tidak dapat diterima untuk perawatan akut VTE
karena tidak menghasilkan antikoagulasi cepatEfek dan berhubungan insiden tinggi
tromboemboli berulang. Namun, warfarin sangat efektif dalam jangka panjang manajemen
VTE dan harus dimulai bersamaan dengan cepat bertindak suntik terapi antikoagulan.
Penyuntikan bertindak cepat antikoagulan harus tumpang tindih dengan terapi warfarin
selama setidaknya 5 hari dan sampai INR terapeutik telah dicapai. Dosis awal warfarin harus
5 sampai 10 mg (lihat Gambar. 21-8) dan secara berkala disesuaikan untuk mencapai dan
mempertahankan INR antara 2.0 dan 3.0. Durasi yang tepat terapi pemeliharaan warfarin
memerlukan pertimbangan cermat dari keadaan sekitar kejadian tromboemboli awal,
kehadiran berkelanjutan tromboemboli faktor risiko, dan risiko pendarahan. Pertimbangan

utama dalam menentukan risiko VTE berulang sekali antikoagulasi Terapi dihentikan adalah
apakah peristiwa thrombotic awal adalah terkait dengan faktor risiko utama sementara atau
reversibel (misalnya, dalam waktu 3 bulan dari operasi dengan anestesi umum, gips
imobilisasi kaki, atau rawat inap). Untuk pasien dalam situasi, risiko kekambuhan relatif
kecil, sekitar 3% pada tahun pertama dan sekitar 10% lebih dari 5 tahun, dan hanya 3 bulan
pengobatan antikoagulan oral warranted. Untuk VTE terkait dengan sementara atau reversibel
faktor risiko minor (misalnya, dalam waktu 6 minggu memulai terapi estrogen, yang
berlangsung perjalanan udara > 10 jam, kehamilan, atau cedera kaki kurang ditandai atau
imobilisasi) 3 bulan terapi antikoagulan oral adalah wajar, namun beberapa ahli lebih 6 bulan
treatment.93 Pasien dengan beralasan (idiopatik) VTE memiliki kekambuhan risiko sekitar
10% pada tahun pertama dan sekitar 30% lebih dari 5 tahun. Pasien-pasien ini harus
dipertimbangkan untuk terbatas lisan terapi antikoagulasi jika memungkinkan, tapi harus
menerima setidaknya 6 sampai 12 bulan terapi Faktor-faktor yang dapat menyebabkan
keputusan untuk menghentikan terapi antikoagulasi oral setelah 6 sampai 12 bulan termasuk
ketidakpatuhan dengan terapi warfarin, gumpalan awal meskipun idiopatik adalah terisolasi
di pembuluh darah betis, atau berisiko pendarahan sedang sampai tinggi. Risiko faktor
perdarahan meliputi usia> 65 tahun, stroke sebelumnya, sejarah perdarahan (misalnya,
gastrointestinal), penyakit ulkus peptikum aktif, ginjal penurunan, anemia, trombositopenia,
penyakit hati, diabetes mellitus,penggunaan bersamaan antiplatelet, ketidakpatuhan, dan
kehadiran dari lesi struktural (misalnya, tumor, operasi baru-baru) diharapkan akan
berhubungan dengan perdarahan. Kehadiran satu sampai dua risiko pendarahan faktor
menunjukkan risiko pendarahan moderat sementara tiga atau lebih berisiko faktor pendarahan
tinggi. Semakin, pasien dengan VTE sedang diuji untuk herediter dan diperoleh
hiperkoagulasi negara (trombofilia). Dengan pengecualian individu dengan sindrom
antifosfolipid antibodi, homozigot untuk mutasi faktor V Leiden, dan heterozigot dengan
kedua faktor V Leiden dan prothrombin 20210 genemutations, kehadiran trombofilia tidak
muncul untuk memberikan risiko klinis penting untuk VTE kambuh tak tentu atau seumur
hidup terapi antikoagulasi harus dipertimbangkan bagi mereka pasien dengan kejadian VTE
berulang atau salah satu thrombophilias dikenal untuk memberikan risiko seumur hidup
tinggi trombosis. Sebaliknya keputusan mengenai durasi terapi harus dipandu oleh ada atau
tidak adanya transien risiko faktor-faktor VTE Keputusan untuk melanjutkan terapi
antikoagulasi tanpa batas harus dinilai ulang setiap tahunnya. Pasien harus dilibatkan dalam
setiap keputusan untuk melanjutkan terapi antikoagulasi dengan pertimbangan diberikan
kepada pasien prognosis jangka panjang, risiko perdarahan, kemampuan untuk mengikuti

antikoagulasi Instruksi terapi, sumber daya keuangan, gaya hidup, dan kualitas kehidupan.
Ketika manfaat terapi antikoagulasi lanjutantidak lagi lebih besar daripada risiko, terapi harus
berkelanjutan.

TROMBOLISISDANTHROMBECTOMY
Sebagian besar kasusVTEmembutuhkan terapiantikoagulasisaja.dalam beberapakasus,
bagaimanapun,

pengangkatantrombusoccludingdengan

baikfarmakologisatau

carabedahmungkindijamin.Adarelatifkekurangan
datapendukungbaiktrombolisisatauthrombectomydimanajemenrutinVTE,
lanjutjelas

diperlukanuntuk

memperjelasperan

tepatmereka.Agentrombolitikadalahenzim

danstudi

lebih
yang

proteolitikyang

meningkatkankonversiplasminogen

menjadiplasminyang

kemudianmendegradasimatriksfibrin. Terapi trombolitikuntuk DVTpernah diyakiniuntuk

meningkatkanhasil jangka panjangdengan mencegahpostthromboticsindrom. Memang, terapi
trombolitikmeningkatkanpatensivena.Namun,

uji

klinistelahgagal

menunjukkan

adanyaberkelanjutanmanfaat dari penggunaanrutinterapi trombolitikdanbukti bahwaterapi

trombolitiklebih unggulantikoagulasiTerapisaja dalam mencegahsindrompostthrombotictidak
pasti.

Pasienyang

hadir

terapiantikoagulasiadalah

denganDVTbesar

kandidat

danekstremitasgangrenmeskipun

untuktrombolisis(Tabel

21-23).Beberapa

pihakmerekomendasikan perawatantrombolitikuntuk pasien denganVTEiliofemoralbesaryang

beresikorendahuntuk
dariagentrombolitiklangsung

perdarahan.
kebekuansemakin

Kateter-diarahkan
banyak

digunakan.

berangsur-angsur
Risikoperdarahan

terkait denganpemberian obat-kateter diarahkantampaknyakurang dariadministrasi sistemik.

Uji

klinisprospektifyangdiperlukan

kliniskateterdiarahkantrombolisisdalam

untuk

memperjelaskegunaan

pengobatanDVTtetapi

kebanyakan

ahlimerekomendasikan melawan penggunaan rutin. Dalam pengelolaan akut PE, alteplase,

streptokinase, dan urokinase semuanya telah ditunjukkan untuk memulihkan patensi arteri
pulmonalis lebih cepat daripada UFH saja. Namun, manfaat ini awal tidak meningkatkan
hasil pasien jangka panjang. Satu minggu setelah akut pengobatan, lisis bekuan dan patensi
kapal serupa dengan atau tanpa terapi trombolitik. Terapi trombolitik tidak pernah terbukti
untuk meningkatkan morbiditas atau mortalitas, tetapi dikaitkan dengan substansial risiko
hemorrhage. Untuk alasan ini, pasien sedang dipertimbangkan untuk terapi trombolitik harus
diskrining

dengan

hati-hati

untuk

kontraindikasi

berkaitan dengan resiko perdarahan. Diakui, uji klinis untuk saat ini telah underpowered
untuk mendeteksi manfaat dari trombolitik terapi. Asosiasi terapi trombolitik dengan
perdarahan terutama bermasalah karena PE sering terjadi menyusul prosedur bedah ketika
risiko pendarahan tinggi. Mengingat relatif kurangnya data untuk mendukung penggunaan
rutin mereka, agen trombolitik harus disediakan untuk pasien dengan PE yang paling
mungkin

untuk

manfaat (lihat Tabel 21-23). Pasien yang memiliki kompromi hemodinamik sebagaimana
dibuktikan oleh hipotensi signifikan (tekanan darah sistolik 90 mm Hg atau kurang) atau
regangan ventrikel kanan yang parah karena besar beban bekuan dapat mengambil manfaat
dari terapi trombolitik. Lima persen untuk 10% dari pasien yang didiagnosis dengan PE hadir
dengan shock. Mortalitas antara pasien ini adalah setinggi 50%, dengan demikian
membenarkan risiko yang terkait dengan terapi trombolitik. Meskipun terapi trombolitik
untuk pasien dengan PE besar dimanifestasikan oleh shock dan kardiovaskular runtuhnya
dianggap sebagai standar perawatan, hanya satu percobaan memiliki menunjukkan kematian.
Sejumlah besar pasien hemodinamik stabil dengan PE memiliki bukti disfungsi ventrikel
kanan dan tampaknya berada di risiko tinggi untuk PE berulang dan kematian ketika diobati
dengan heparinsendiri. Beberapa ahli percaya bahwa terapi trombolitik yang bermanfaat pada
pasien dengan bukti disfungsi ventrikel kanan karena mengembalikan aliran darah paru dan
mengurangi arteri pulmonalis tekanan. Namun, data yang meyakinkan lacking. Meskipun itu
adalah pilihan jarang, vena thrombectomy adalah pendekatan yang masuk akal untuk
menghapus thrombus obstruktif besar dalam seorang pasien dengan signifikan iliofemoral
trombosis vena, khususnya jika pasien yang baik tidak calon atau tidak merespons untuk
thrombolisis. Dalam kasus kronis PE-mana emboli persisten menghasilkan hipertensi
pulmonal progresif, hipoksemia, dan embolectomy jantung sisi kanan gagal-bedah

menawarkan manfaat yang lebih besar dari antikoagulan dan mungkin pengobatan pilihan
jikadilakukan oleh bedah team.2 berpengalaman Teknik bedah telah disempurnakan selama
20 tahun terakhir. Prosedur ini menggunakan balon kateter untuk mengekstrak trombus saat
pasien berada di bawah anestesi umum. Fluoroskopi dan Venography memandu prosedur.
Angioplasti balon, dengan atau tanpa penempatan stent, dapat digunakan jika iliaka fokus
stenosis pembuluh darah ditemukan. Antikoagulasi dosis penuh Terapi penting selama
seluruh operasi dan pasca operasi periode. Pasien ini perlu antikoagulan oral terbatas terapi
yang ditargetkan ke INR 2,5 (kisaran 2,0-3,0) .

GANGGUAN VENACAVA
Terapi

antikoagulasiadalahstandar

yang

diterimauntuk

mengobatiDVT

danPE. Namun, filterIVCdapat diindikasikan padakhusussituasi ketikaantikoagulantidak

efektifatau

tidak

aman,

termasukdalam

terhadapterapi

(a)

pasien

dengankontraindikasi

antikoagulasikarenaperdarahan

perdarahandiantisipasidaripredisposisilesi,

(b)

pasien

absolut
aktifatau

denganPEbesaryangselamat

tetapidiantaranyaemboliberulangmungkinberakibat fatal, dan (c) pasien yangmemilikiVTE

berulangmeskipunantikoagulasiyang

memadaitherapy.GangguandariIVCdapat

dicapaidenganoklusiffilter,sering disebutfilterGreenfield, dimasukkanpercutaneouslymelalui

venafemoralisataujugularisdan

majuke

tempatnyamenggunakanbimbinganfluoroscopic,

biasanya di bawahvenaginjal. Ada sedikitbukti untuk mendukungmeluasnya penggunaanvena

cavafilter. pembuluh darahfiltercavamengurangi risikoPEdalamjangka pendek, tetapi
jugamunculmeningkatkanrisiko

jangka

DVTberulangmungkinsebagaikonsekuensi

dariakumulasitrombuspada

sebagian

kava,

dapatmenutup

jalanvena

panjanguntuk
filter,

yang

sehinggavenastasis.DatadariKoperasi

InternasionalparuEmbolismRegistrytelah
hariyang

terkait

denganIVCfilter,

acakStudipenempatanfilter
pasiendengan

mendokumentasikanpenurunanmortalitas90
tapi

dimanasemuapasien

filterIVCpermanenharus

terpecahkantetapi

pengamatan
diobati

menerima

banyakdoktermemilih

initidak

dikonfirmasidi

denganantikoagulant.

Apakah

terapiantikoagulantetap

belum

untukmelanjutkanterapi

warfarinsesegera

mungkindanmelanjutkannyatanpa batas.Mengingatmasalah ini, filteryang dapatdihapus

setelahperioderisiko terbesar untukPEmemilikitelah dikembangkan dantelah disarankanuntuk
digunakanpada pasien dengankontraindikasitransien terapiantikoagulasi.
TERAPITAMBAHAN
Selainterapi antikoagulanuntuk pasien denganproksimalDVT, mengenakanstoking
kompresilulusdapat mengurangi risikopengembangan sindromapostthromboticsebanyak50% .
Agar efektif, lulusstoking kompresiharussesuai dengan benardan memberikantekanan yang
memadaipadapergelangan

kaki(30

sampai

40

mmHg).

Ituketidaknyamanan

yang

berhubungan denganmengenakanstokingbenar dipasangdi sepanjangdenganbebandan daya

tarikkosmetiktidak
diinginkanbagi

menarikmembuatrutinpenggunaanstoking
banyak

pasien.Selamafase

akutDVT,

kompresiyang

tidak

latihankakiantiembolicjuga

dapatberguna. Untuk melakukanlatihan ini, pasien harusmengangkatkakidi atas pinggul(7

sampai 10) dengan kakididukung.Pasien kemudianflexessatu kakipada waktubolakbalikselama 3 sampai 5menitatau sampaikelompokotot betisyanglelah. Latihan iniharus
diulang4sampai 6kali sehari. Pasien jugaharus diinstruksikanuntuk tidaktetapposisi
dudukselama lebih dari 20menit sebentaratau peregangankakiselama ambulasi
menit.Istirahatketatsecara

tradisionaldianjurkan

padaDVTakutberdasarkanpada

beberapa
asumsi

bahwagerakan kakiakanmengusirgumpalan,pada PE. Namun, buktibertentangandengan

asumsi

ini.Ambulasidalam

pengurangancepat

hubungannya

denganlulusstoking

kompresihasildalam

dalamrasa

sakit

danpembengkakantanpajelaspeningkatantingkatgumpalanembolisi.Pasien
didorongambulatesebanyakgejala

merekamengizinkan.Jika

harus
rasa

sakit

danpembengkakanmeningkat denganambulasi, pasienharus diinstruksikan untukberbaring

danmengangkatkaki yang terkenasampai gejalamereda.
PENGOBATAN VENA TROMBOEMBOLI DIPOPULASI KHUSUS

 KEHAMILAN
Penggunaan terapi antikoagulasi untuk pengobatan DVT atau PE pada wanita
hamil common.27 UFH dan LMWH adalah pilihan antikoagulan untuk digunakan
selama kehamilan (Tabel 21-24). Mereka tidak melewati plasenta dan bukti
menunjukkan mereka aman untuk fetus.27 Warfarin harus dihindari karena dapat
melewati plasenta dan dapat menghasilkan perdarahan janin, kelainan sistem saraf
pusat, dan embryopathy. Inhibitor trombin langsung juga melewati plasenta. Sampai
saat ini, fondaparinux belum dievaluasi secara resmi dipasien hamil. Terapi UFH
jangka panjang telah dikaitkan dengan kehilangan tulang yang signifikan dan
osteoporosis, membutuhkan beberapa suntikan setiap hari, dan harus sering dipantau
(setiap 1 sampai 2 minggu) selama kehamilan. Karena keterbatasan ini, banyak ahli
merekomendasikan penggunaan LMWH lebih UFH seluruh kehamilan.

PASIEN PEDIATRIC
Meski terlihat jauh lebih sering pada orang dewasa, VTE pada anak
menjadi semakin umum sekunder untuk prematur, kanker, trauma, operasi, penyakit

jantung bawaan, dan lupus eritematosus sistemik. Anak-anak sering mengembangkan

DVT terkait dengan pusat berdiamnya vena kateter. Berbeda dengan orang dewasa,
anak-anak jarang mengembangkan idiopatik VTE. Antikoagulasi dengan UFH dan
warfarin tetap yang paling sering menggunakan pendekatan untuk pengobatan VTE
pada pasien anak. Yang dianjurkan Target aPTT dan rentang INR serta durasi terapi
diekstrapolasi dari uji klinis pada orang dewasa. Yang direkomendasikan awal bolus
dosis UFH adalah 75 sampai 100 unit / kg diberikan secara intravena lebih dari 10
menit diikuti dengan infus pemeliharaan 28 unit / kg / jam untuk bayi 2-12 bulan dan
20 unit / kg / jam untuk anak usia 1 tahun atau lebih tua. Penyesuaian berikutnya
harus dibuat setiap 4 sampai 6 jam untuk mempertahankan aPTT dalam spesifik
institusi kisaran terapeutik. Yang biasa warfarin dosis awal adalah 0,2 mg / kg dengan
maksimal 10 mg.28 Bayi memerlukan dosis tinggi warfarin per kg untuk
mempertahankan target INR dari 2,0-3,0 dibandingkan dengan remaja dan orang
dewasa (Rata-rata dosis 0,33 mg / kg, 0,09 mg / g, dan 0,04-0,08 mg / kg, masingmasing). INR kisaran target adalah 2,0-3,0. Pemantauan INR Sering dan penyesuaian
dosis warfarin biasanya diperlukan. Bila dibandingkan untuk orang dewasa, hanya
10% sampai 20% dari pasien anak dapat dengan aman dipantau sebulan sekali.
Mendapatkan tes pemantauan koagulasi pada anak pasien bermasalah karena banyak
memiliki miskin atau tidak ada akses vena. Untuk mengatasi masalah ini, banyak
dokter merekomendasikan menggunakan sampel darah fingerstick dengan monitor
point dari perawatan. Karena LMWH memiliki potensi obat interaksi rendah,
cenderung menyebabkan HIT atau osteoporosis, dan memerlukan pengujian
laboratorium yang kurang sering, mereka adalah alternatif yang menarik dalam pasien
pediatrik. Enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, dan reviparin telah dievaluasi dalam
pasien anak. Kebanyakan ahli merekomendasikan bahwa aktivitas anti-Xa menjadi
dipantau dan dosisnya disesuaikan untuk mempertahankan tingkat Xa antifactor
antara 0,5 dan 1,0 unit / mL. Dibandingkan dengan orang dewasa, anak-anak muda
dari 2 sampai 3 tahun atau yang beratnya kurang dari 5 kg memiliki perkilogram
tinggi persyaratan dosis untuk mencapai respon "terapi". Itudosis LMWH untuk anakanak umumnya mirip dengan weightadjusted dosis yang digunakan dalam adults.28
Warfarin dapat dilakukan bersamaan dengan UFH atau LMWH terapi. Terapi harus
tumpang

tindih

untuk

minimal 5 hari dan sampai INR adalah terapi. Warfarin harus dilanjutkan selama

minimal 3 bulan. Trombolisis dan thrombectomy telah berhasil digunakan pada pasien
anak namun diterbitkan data sangat terbatas.
PASIEN DENGANKANKER
VTEmerupakan komplikasi yang seringkeganasan. Selanjutnya, dibandingkan
kepada pasientanpa kanker, tingkatVTEberulang padapasien dengan kankeradalahtiga
kali

lebih

tinggidan

lipatterapiWarfarinpada

resikopendarahan

pasien

tinggidua

kankerseringrumit

kemoterapidan

sampaienam

olehinteraksi

antibiotik)

seringmenggangguterapiinvasifprosedur(misalnya,

kali

obat(misalnya,
danharus

thoracentesis,

perkutanbiopsi,

danperutparacentesis). Mempertahankan kontrolINRstabillebihsulit dalaminipopulasi

pasienkarena mual, anoreksia, danmuntah.
KONTROVERSIKLINIK
Buktimenunjukkan

bahwaLMWHdiberikan

selama3

sampai

bulansetelahDVTatauPElebih efektif daripadawarfarindalam mencegahkejadian VTEberulang

pada pasiendengan kanker. Terlepas dari kenyataanbahwa pedomankonsensus saat
inimerekomendasikanpenggunaanLMWHlebihwarfarinuntuk pengobatanjangka panjangVTE
padapasien kanker, banyak praktisimasihlebih suka menggunakanwarfarinpada pasien ini.
Percobaan acak memberikan bukti bahwa terapi LMWH jangka panjang untuk VTE
pada pasien kanker secara signifikan mengurangi tingkat VTE berulang tanpa meningkatkan
risiko perdarahan dibandingkan dengan tradisional terapi dengan lisan antikoagulan. Dalam
satu relatif kecil Penelitian pada pasien kanker dengan VTE, dosis tetap SC enoxaparin
selama 3 bulan tampaknya lebih efektif daripada warfarin konvensional terapi, dengan hanya
10,5% pasien yang diobati enoxaparin dibandingkan dengan 21% pasien yang diobati
mencapai warfarin hasil komposit pendarahan besar dan VTE berulang (p = 0,09) .96 Dalam
Perbandingan tersebut LMWH dibandingkan Oral Terapi Antikoagulasi untuk Pencegahan
Berulang vena Trombosis (CLOT) percobaan, pengobatan terus menerus dengan dalteparin
selama 6 bulan (200 unit / kg SC setiap hari selama 1bulan diikuti oleh 150 unit / kg setiap
hari

sesudahnya)

dibandingkan

terhadap terapi konvensional dengan dalteparin diikuti oleh warfarin dalam pasien kanker
menyusul VTE akut. Kemungkinan berulang VTE berkurang hampir 50% dalam jangka
panjang dalteparin kelompok perlakuan, dari 17,4% menjadi 8,8% (p = 0,0017). Tidak ada
perbedaan dalam tingkat pendarahan besar. Meskipun hal ini memberikan Data yang

meyakinkan bahwa pasien kanker harus diberikan LMWH gantinya warfarin untuk
pengobatan jangka panjang VTE, ekonomi implikasi dari strategi ini belum dievaluasi.
Dalam tidak adanya asuransi untuk mengimbangi biaya yang relatif tinggi terapi LMWH
jangka panjang, kebanyakan pasien tidak mampu membelinya. Untuk pasien dengan VTE
dan kanker yang menerima LMWH, Terapi harus dilanjutkan selama minimal 3 sampai 6
bulan jangka panjang pengobatan, pada saat LMWH lebih lanjut dapat dianggap atau terapi
warfarin bisa tersubstitusi. terapi Antikoagulasi harus terus selama kanker adalah "aktif" dan
sementara pasien menerima terapi antitumor. Sebuah penilaian risiko -manfaat harus
dilakukan secara teratur dan keseluruhan klinis status pasien harus dipertimbangkan, bersama
dengan risiko perdarahan, kualitas hidup, dan harapan kehidupan. Banyak pasien dengan
kanker terminal yang menerima perawatan paliatif lebih LMWH lebih warfarin.
Pertimbangan harus diberikan untuk menghentikan antikoagulan Terapi bahkan di hadapan
kanker aktif untuk pasien yang berada di risiko yang sangat tinggi komplikasi perdarahan.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Rawat Inap adalah pendorong utama biaya dalam pengelolaan VTE.88 Meskipun
biaya akuisisi obat untuk LMWH dan fondaparinux jauh lebih tinggi daripada UFH,
menghindari rawat inap secara dramatis mengurangi biaya keseluruhan pengobatan DVT.
Sejumlah

analisis menggunakan pemodelan keputusan menunjukkan bahwa pengobatan

DVT dengan LMWH lebih hemat biaya daripada pengobatan dengan UFH di kedua
pengaturan rawat inap dan rawat jalan. Berdasarkan

model keputusan ini, yang akan

mengurangi biaya LMWH kesehatan secara keseluruhan jika sebagai sedikitnya 8% dari
pasien yang dirawat seluruhnya secara rawat jalan atau 13% pasien keluar dari rumah sakit
lebih awal.Meskipun penghematan biaya besar berasal dari rawat jalan Pengobatan DVT dari
perspektif asuransi, kenyataannya adalah bahwa beberapa pasien tidak mampu membeli resep
LMWH atau fondaparinux. Oleh karena itu dan membantah pengobatan rawat jalan.
Hasil.dari sebuah studi terbaru dapat memberikan pilihan terapi bagi pasien dalam hal ini
situasi. Tujuan dari uji coba ini adalah untuk menentukan apakah dosis tetap,
disesuaikan dengan berat badan, subkutan UFH adalah sebagai efektif dan aman
LMWH untuk pengobatan VTE. Layak pasien diacak untuk menerima baik UFH subkutan
sebagai awal dosis 333 unit / kg, diikuti dengan dosis tetap 250 unit / kg setiap 12 jam atau
dosis berdasarkan berat LMWH. Kedua perawatan bisa diberikan di rumah dan keduanya
tumpang tindih dengan warfarin terapi dengan cara tradisional. Akhir poin termasuk berulang
VTE dalam waktu 3 bulan dan pendarahan besar dalam waktu 10 hari dari studi

entri. Kelompok-kelompok tidak berbeda secara signifikan baik dalam penelitian

titik akhir dan pengobatan diberikan benar-benar di rumah di 72% dari kelompok UFH dan di
68% dari kelompok LMWH. Lebih lanjut bukti diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini,
namun, opsi biaya rendah dapat memfasilitasi pengobatan rawat jalan VTE untuk dipilih
pasien yang dinyatakan tidak akan mampu membelinya.
HEPARIN-DIINDUKSITROMBOSITOPENIA
HITadalah efeksampingjarangtapi sangatserius terkaitdengan penggunan heparin.
Aktivasi

plateletdimediasi

imundangenerasitrombinterlihat

selamaHITdapat

menyebabkanparah dankomplikasitrombotikbiasa. Morbiditasdan mortalitasyang terkait

denganHITyangmengganggutinggisampai

dengan50%

daripasien

yangmengembangkangangguan tersebutakan menderitakomplikasitrombotikatau matidalam

waktu

30

haritanpa

adanyapengobatan.DiagnosisHITadalahberdasarkan

temuan

laboratoriumyang mengkonfirmasipembentukan antibodiheparindan aktivasitrombosit(Tabel

21-25).

Untuk

mencegahtrombotikkomplikasi

yang

terkait

denganHIT,

penghentiancepatheparindan inisiasiterapiantikoagulanalternatifpenting.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI DARI HIT
Dua jenis trombositopenia terkait dengan penggunaan heparin

telah dijelaskan.

Sebanyak 25% dari pasien yang menerima heparin Terapi mengembangkan pengurangan
jinak, ringan pada jumlah trombosit dimaksud sebagai non-dimediasi kekebalan
trombositopenia

heparin

terkait

(Sebelumnya disebut HIT tipe 1). HAT menghasilkan penurunan sementara dalam jumlah
trombosit yang terjadi lebih awal, biasanya antara hari 2 dan 4, selama terapi. Tingkat
trombositopenia adalah biasanya ringan, dengan jumlah trombosit di bawah 100.000 jarang
terjadi. Sekarang tidak perlu untuk menghentikan terapi heparin pada pasien ini sebagai
jumlah trombosit umumnya melambung ke nilai-nilai dasar meskipun lanjutan. Mekanisme
yang tepat dari HAT tidak diketahui, namun mungkin merupakan hasil dari agregasi platelet,
efek dilusi, atau berkurang produksi trombosit sering terlihat pada pasien akut. Tidak klinis
yang terkait dengan fenomena ini jinak. Tipe kedua trombositopenia terkait dengan heparin
Penggunaan dikenal sebagai kekebalan-dimediasi HIT (secara resmi dikenal sebagai HIT tipe
2) . HIT adalah efek samping yang parah patologis heparin dengan sangat potensial untuk
menyebabkan komplikasi trombotik (lihat Tabel 21-25). Waktu kursus dan besarnya
trombositopenia terkait dengan HIT berbeda dari HAT. Trombosit penting biasanya mulai

jatuh hari 5 sampai 10 berikut inisiasi heparin dan mencapai titik nadir dengan 7 sampai 14
hari. Perkembangan trombositopenia dapat ditunda (HIT tertunda-onset) sampai 20 hari, dan
mulai beberapa hari setelah heparin telah dihentikan pada pasien naif untuk terapi heparin.
Sebaliknya, yang disebut HIT cepat-onset dapat terjadi cepat dan tiba-tiba (dalam waktu 24
jam

setelah

memulai

heparin)

pada pasien dengan paparan terakhir ke heparin (yaitu, sebelumnya 3 bulan). Jumlah
trombosit biasanya turun di bawah 150.000 mm3 tetapi jarang nadir serendah 20.000
mm.Dalam beberapa kasus, trombositopenia terbuka mungkin tidak terjadi, tapi penurunan
trombosit hitung lebih besar dari 50% dari baseline dianggap indikasi HIT. Frekuensi
kekebalan-dimediasi HIT paling kuat terkait dengan durasi dan jenis heparin digunakan dan
lebih rendah sejauh dosis dan rute administrasi. Kejadian HIT terkait dengan intravena UFH
dosis penuh diberikan untuk berkepanjangan periode secara signifikan lebih tinggi daripada
dosis rendah subkutan UFH atau LMWH. Perkiraan insiden keseluruhan HIT setelah 5 hari
penggunaan UFH adalah 1% hingga 3% tetapi kejadian kumulatif mungkin setinggi 6%
setelah 14 hari penggunaan secara terus-menerus. Itu kejadian HIT dosis rendah subkutan
UFH di medis dengan pasien telah dilaporkan sekitar 1% . Molekul rendah heparins berat
yang dikaitkan dengan risiko signifikan lebih rendah HIT (<1%) .26 Insiden HIT lebih tinggi
dengan sapi UFH dibandingkan babi UFH. Selain itu, risiko HIT bervariasi dengan populasi
pasien terkena: pasien bedah> pasien medis> pasien hamil. Patogenesis HIT melibatkan
dimediasi imunoglobulin Menanggapi molekul heparin menyebabkan aktivasi platelet dan
trombin generasi (Gambar 21-11). Dengan aktivasi platelet ada adalah rilis PF-4 dari butiran
trombosit.
membentuk

Heparin
polisakarida

molekul

mengikat
bermuatan

negatif

PF-4
yang

sangat

antigenik dan merangsang produksi imunoglobulin (Ig) G antibodi. Meskipun pembentukan

antibodi heparin-induced terjadi pada 10% sampai 20% dari pasien yang diobati dengan
heparin, sebagian besar pasien ini tidak pernah mengembangkan HIT. Pada pasien yang
mengembangkan HIT, yang kompleks heparin-PF-4-IgG berikatan dengan reseptor Fc pada
trombosit,
menyebabkan aktivasi platelet lebih lanjut dan pelepasan PF-4 dan prokoagulan mikropartikel
dari butiran trombosit. Selain itu, PF- 4 dan seperti heparin molekul mengikat ke permukaan
sel endotel menghasilkan antibodi-induced kerusakan sel endotel dan pelepasan faktor
jaringan. Hasil bersih dari kaskade peristiwa ini adalahpeningkatan risiko kejadian trombotik
sekunder untuk aktivasi platelet, kerusakan endotel, dan generasi trombin meskipun moderat

untuk trombositopenia berat. Antibodi terhadap heparin/PF-4 kompleks bersifat sementara,

dan mereka telah dilaporkan menghilang dari sirkulasi dalam rata-rata 85 hari.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS DARI HIT

Komplikasi trombotik adalah gejala sisa klinis yang paling umum dari HIT (lihat
Tabel 21-25). Kejadian trombosis dapat sebagai setinggi 50% pada pasien dengan
dikonfirmasi laboratorium kekebalan dimediasi trombositopenia. Trombosis dapat terjadi
pada pasien dengan trombositopenia tampaknya ringan tetapi jumlah trombosit selalu telah
turun lebih dari 50% dari baseline. Sindrom ini buruk diakui dan banyak, mungkin sebagian
besar, pasien yang didiagnosis dengan HIT awalnya disajikan dengan trombosis. Bahkan di
antara mereka yang didiagnosis sebelum pengembangan trombosis, prognosis miskin. Pada
pasien yang didiagnosis dengan HIT tanpa trombosis dandikelola hanya oleh penghentian
UFH, risiko gejala trombosis adalah 25% sampai 50%, dan trombosis fatal adalah 5% .
Risiko trombotik adalah 30 kali lebih tinggi pada pasien dengan HIT sebagai dibandingkan
dengan kontrol populations.101 trombosis vena adalah yang paling komplikasi trombotik
umum yang terkait dengan HIT danMayoritas pasien mengembangkan DVT proksimal. PE
terjadi pada 25% pasien dengan komplikasi trombotik dan memberikan kontribusi secara
signifikan terhadap kematian. Umumnya trombosis arteri kurang terjadi. Oklusi arteri Limb,
stroke, dan infark miokard adalah yang paling sering dilaporkan kejadian arteri. HIT juga
telah dihubungkandengan manifestasi atipikal seperti nekrosis kulit, vena tungkai gangren,
dan anafilaksis-jenis reaksi setelah IV bolus UFH. Heparin-induced lesi kulit terjadi pada
10% sampai 20% pasien dengan HIT.

Lesi berkisar dari sakit, plak eritematosa lokal untuk luas nekrosis kulit. Amputasi
dalam kasus tersebut sering diperlukan. Kematian dari HIT mungkin setinggi 50% pada
pasien dengan trombosis akut. Frekuensi relatif tinggi trombotik komplikasi dan hasil yang
buruk terkait dengan HIT menekankan kebutuhan akan pengakuan cepat dan diagnosis.
Diagnosis kekebalan-dimediasi HIT dibuat berdasarkan temuan klinis ditambah dengan tes
laboratorium mengkonfirmasi adanya antibodi terhadap aktivasi heparin atau platelet yang
diinduksi oleh heparin. Sementara trombositopenia adalah awal yang paling umum Acara
menunjukkan diagnosis HIT, dokter harus mengevaluasi semua penyebab potensial.
Trombosis baru segera setelah pembangunan trombositopenia adalah fitur pembeda dalam
hampir setengah dari semua pasien dengan HIT. Waktu kursus dan besarnya trombositopenia
adalah fitur membedakan kekebalan-dimediasi HIT dari HAT. Trombosis akut dan lesi kulit
juga dapat terjadi sebelum pengembangan trombositopenia terbuka. HIT harus segera
dicurigai saat peristiwa ini terjadi pada setiap pasien pada terapi UFH atau LMWH.
Pengujian laboratorium harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis HIT, pengujian
laboratorium sangat membantu pada pasien dengan hanya ringan sampai sedang
trombositopenia pada siapa HIT diduga. Dua jenis tes yang tersedia untuk mendeteksi
keberadaan heparin antibodi. Tes aktivasi platelet, juga dikenal sebagai fungsional tes,
pastikan dalam aktivasi trombosit in vitro dengan adanya terapi tingkat heparin. Tes
fungsional meliputi heparin-induced assay platelet-aktivasi, uji rilis serotonin, dan platelet

aggregasi yang assay. The heparin-induced platelet assay-aktivasi danserotonin rilis tes assay
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas dari uji platelet-agregasi tetapi secara
teknis lebih sulit untuk melakukan. Tes antigen yang mendeteksi keberadaan spesifikantibodi
terhadap heparin-PF-4 kompleks menggunakan enzyme-linked tes immunosorbent juga
tersedia. Tes ini memiliki cukup sensitivitas tinggi dan spesifisitas. Tes optimal untuk
laboratorium konfirmasi kekebalan-dimediasi HIT jelas. Yang paling mudah tes yang tersedia
dengan sensitivitas dan spesifisitas terbesar harus digunakan. Penggunaan gabungan
immunosorbent fungsional dan enzim-linked tes dapat mengurangi hasil negatif palsu. Ketika
hasil satu tes adalah negatif atau tidak dapat ditentukan pada pasien yang diduga HIT,
tes lain harus dipertimbangkan.

FARMAKOLOGIS PENGOBATAN PILIHAN

DTIs merupakan obat pilihan untuk pengobatan HIT dengan atau tanpa trombosis
(lihat Tabel 21-26). Tiga DTIs yang tersedia saat ini di Amerika Serikat untuk pengobatan
pasien dengan HIT-lepirudin, argatroban, dan bivalirudin-tetapi hanya dua yang pertama
adalah

FDA

disetujui untuk indikasi ini. Untuk pengobatan HIT, dan lepirudin argatroban dikelola oleh
infus intravena dan harus dititrasi berdasarkan pengujian aPTT. Kemanjuran komparatif ini
agen belum dievaluasi secara resmi, dan mereka dianggap sama-sama cocok untuk
pengobatan awal HIT. Beberapa dokterlebih argatroban karena memiliki paruh, perdarahan
sederhana pendekrisiko, dan biaya yang lebih rendah bila dibandingkan dengan lepirudin.
Karena daripendek setengah hidup, imunogenisitas rendah, efek minimal terhadap USD, dan
metabolisme enzimatik, bivalirudin tampaknya menjadi alternatif yang menjanjikanuntuk
pengobatan HIT. Namun, sampai saat ini data kemanjuran hanya didasarkan kasus series.

fondaparinux Mengingat adalah tanpa in vitro crossreactivityuntuk HIT antibodi, tidak

mengganggu pengukuran PT / INR, dan telah menikmati pengalaman yang menguntungkan
dalam HIT dalam kasus beberapalaporan, itu adalah alternatif yang menjanjikan untuk
pengelolaan

HIT.105Faktor

pasien-terkait,

seperti

kehadiran

ginjal

atau

hati

disfungsi, fitur-obat tertentu seperti paparan sebelum lepirudin, serta preferensi kelembagaan,
ketersediaan, dan biaya harus digunakan untuk menentukan agen yang paling sesuai. Para
LMWH tidak direkomendasikan untuk digunakan di HIT karena mereka memiliki hampir
100% lintasreaktivitas dengan heparin-antibodi secara in vitro testing.26, 38 Penggunaan
warfarin selama pengobatan awal HIT adalah berpotensi berbahaya. Penurunan cepat dalam
konsentrasi protein C diinduksi di awal kursus terapi warfarin lanjutmeningkatkan trombosis
risiko pada pasien dengan HIT. Kekhawatiran ini adalahdidukung oleh pengamatan bahwa
beberapa pasien dengan HIT memilikidikembangkan vena tungkai gangren dan warfarininduced nekrosis kulitketika diobati dengan warfarin. Pasien dengan vena tungkai
gangrenmemiliki INR relatif tinggi setelah memulai terapi warfarin dandiduga memiliki
menipisnya

protein

tapi

bertahan

trombin

generasi. Oleh karena itu, warfarin merupakan kontraindikasi sebagai monoterapi untuk
pengobatan awal pasien yang didiagnosis dengan HIT.Namun, pasien dengan HIT dan
trombosis membutuhkan jangka panjangantikoagulasi dapat diobati dengan warfarin jika
terapi tepatwaktunya dan dimulai hati-hati. Sebuah pendekatan konservatif adalahmenahan
warfarin sampai pasien stabil dan jumlah trombosittelah secara substansial pulih setidaknya
di atas 100.000 mm3, dan sebaiknya diatas 150.000 mm3. Jika warfarin telah dimulai
ketika HIT didiagnosis, membalikkan terapi dengan vitamin K (5 sampai 10mg baik IV atau
lisan) dianjurkan. Hal ini dapat mencegahpengembangan efek samping lanjut trombotik
disebabkan oleh proteinC deplesi. Warfarin bisa reinitiated jumlah trombosit sekalitelah
ditemukan (> 150.000 mm3) tetapi harus tumpang tindihdengan inhibitor trombin langsung
selama minimal 5 hari dan sampaiefek antikoagulan warfarin penuh telah dicapai (yaitu, INR
dalam kisaran terapi untuk setidaknya 2 hari berturut-turut). Dalam hal ini awal dosis
warfarin lebih besar dari 5 mg harus tegas dihindari pasien. Pengelolaan pasien hamil dengan
riwayat HIT yang membutuhkan terapi antikoagulasi menyajikan sebuah tantangan. Kedua
UFH dan LMWH adalah antikoagulan pilihan untuk hamilpasien yang memerlukan terapi
antikoagulan. Wanita yang mengembangkan HIT selama kehamilan atau yang memiliki
sejarah HIT (misalnya, kurang dari 3 bulan) tidak dapat menggunakan UFH atau LMWH
aman. Bukti terbatas ada untuk penggunaan DTIs pada kehamilan. Lepirudin dikenal
melewati plasenta, namun laporan kasus menunjukkan mungkin aman untuk manajemen HIT

dengan trombosis di kehamilan. Danaparoid, sebuah heparinoid rendah berat molekul tidak
tersedia di Amerika Serikat, tidak melewati plasenta dan juga telah diteliti sebagai pilihan
antikoagulan potensial pada pasien hamil dengan HIT. Terbatas laporan kasus menunjukkan
bahwa fondaparinux mungkin juga masa depanpotensi alternatif dalam pasien hamil.

EVALUASIHASILTERAPEUTIK
Durasiterapiyang
apakahpasienmemiliki

tepatpada

pasien

acaratrombotik.

dilanjutkanpadadosis

denganHITakantergantung

pasien

pada

denganHITtanpatrombosisharus

terapidariagenantikoagulanalternatifsampaijumlah

trombositmemilikimdinormalisasi. Jumlah trombositharus seringdimonitor, danpasienharus

diawasi

dengan

ketatuntuk

memulaiantikoagulanalternatif.

pasien

pengembanganbarutrombosissetelah
dengantrombosis,

saatpresentasiataumengikutidiagnosisHIT,

harus

trombosittelah

pulih

pada
menerima

terapidenganantikoagulanalternatifsepertilepirudinatauargatrobandiikuti
warfarinsetelahjumlah

baik
dengantransisi

ke

sampai>150.000mm3.Terapi

warfarinbiasanyadilanjutkan selamaminimal 6 bulan, atau lebih lamajika diindikasikan.

Theantikoagulanawal yang digunakanharus dilanjutkan sampaiINRstabil danterapiselama
lebih

dari

duaberturut-turuthari.

Selain

itu,

penting

untuk

secara

jelasmendokumentasikanterjadinya
HITkekebalan-dimediasi dalam rekam medispasien danmendidikpasien mengenaiefek
samping tersebut. Penggunaan masa depanUFH,terutama dalam3 sampai 6bulan ke depan,
harus

benar-benardihindari.

SebagaiAntibodiPF-4-heparin

bersifat

sementaradan

biasanyadibersihkandalam waktu 3bulan, pasiendengan riwayatHITharus diuji untukHIT

antibodisebelumpenggunaan
penggunaanjikaUFHpada

masa

depanUFH.

pasiendengan

menerimaagenantikoagulanalternatifuntuk

Meskipun

adabeberapaDatamengenai

riwayatterpencilHIT,
sebagianindikasisampai

pasienharus
datayang

lebih

ketattersedia.
INISIATIF KUALITAS NASIONAL
Tromboemboli vena merupakan penyebab paling umum dari kematian di rumah sakit
di Amerika Serikat dan hampir dua-pertiga dari semua VTEperistiwa yang terkait dengan
hospitalization.2 Selanjutnya, PE adalah yang ketigapenyebab paling umum kematian di
rumah sakit terkait di Amerika Serikat (300.000 kematian per tahun). Korban VTE pada
berisiko untuk kambuh dan komplikasi lain jangka panjang yang serius, termasuk
postthrombotic
syndrome dan hipertensi pulmonal kronis. Ituestimasi biaya kesehatan tahunan langsung
mengelola penyakit dengan baiklebih dari $ 1 miliar. Meskipun VTE sering klinis diam,
dengan sebanyak25% kasus menyajikan sebagai kematian mendadak akibat PE, kematian
perludan morbiditas terjadi sebagai akibat dari underdiagnosis dan underuse profilaksis.
Terlepas dari kenyataan bahwa beberapa intervensi klinisdiketahui efektif dalam mencegah
dan mengobati VTE, hanya sepertigadari semua pasien yang beresiko terkena VTE dan yang
sesuai
calon

benar-benar

menerima

propilaksis.

Meskipun

mencegah

VTE

adalah

masalah keselamatan pasien yang signifikan, ada sedikit kesadaran masyarakat terhadapsifat
yang mengancam jiwa DVT dan PE. Sebuah survei yang dilakukan atas namadari American
Public Health Association menunjukkan bahwa 75% dariAmerika memiliki kesadaran sedikit
atau tidak ada DVT, dan kurang dari satu-setengahresponden dapat menentukan faktor risiko
yang

terkait

dengan

perusahaandevelopment.109

Menyadari

kurangnya

kesadaran

masyarakat, beberapaorganisasi telah berfokus pada peningkatan pengetahuan konsumen dari

risiko,

tanda-tanda,

dan

gejala

VTE

melalui

peningkatan

visibilitas

media.

Mengingat jumlah dan berbagai kondisi klinis atau keadaan bahwa tempat individu beresiko
terkena VTE, perbaikan di VTE pencegahan dan perawatan memiliki potensi untuk
mendapatkan keuntungan banyak pasien. Atasdekade terakhir, fokus pada perawatan
kesehatan yang berkualitas telah ditekankandengan panggilan untuk akuntabilitas melalui
Agenda Komisi Bersamauntuk Perubahan, laporan Institute of Medicine pada kesalahan
medis,Forum Mutu Nasional yang disahkan praktek yang aman, Leapfrog Group, dan

permintaan untuk nilai oleh konsumen kesehatan (Tabel 21-27) . Meskipun upaya nasional
yang luas untuk mendidik kesehatan profesional tentang pencegahan dan pengobatan dan
VTEpenerbitan berbagai pedoman klinis, langkah-langkah pencegahan VTE tidak banyak
atau konsisten digunakan. Oleh karena itu, variasi luas dalam pencegahan dan perawatan
VTE berlanjut. Mengingat angka kematiandan morbiditas dikaitkan dengan VTE, kebutuhan
untuk standar perawatan menarik. Forum Mutu Nasional (NQF) sedang mengembangkan
standar konsensus nasional untuk pencegahan dan pengobatan yang VTE akan berlaku untuk
berbagai

pengaturan

kesehatan.

Hasil

usaha ini akan menyediakan kerangka kerja untuk mengukur efektif skrining, pencegahan,
dan pengobatan VTE. Rekomendasi NQF ini termasuk mengembangkan kebijakan organisasi
yang staf alamat pendidikan, protokol pengobatan, dan kepatuhan pengukuranmeningkatkan
pencegahan VTE di rumah sakit. Tujuan utama dari Standar konsensus NQF adalah untuk
memfasilitasi diundangkan awal VTEkebijakan, penilaian risiko, layanan profilaksis,
diagnosis dan pengobatan serta pendidikan pasien dan akuntabilitas organisasi. Untuk itu,
Komisi Bersama adalah mengembangkan ukuran kinerja untuk menegakkan NQF itu
recommendations.108, 110 Empat utama domain telah diidentifikasi: penilaian risiko,
pencegahan, diagnosis, dan pengobatan. Sepuluh langkah yang diusulkan telah dipilih untuk
mengujimenggunakan pendekatan pengujian multiphased (Tabel 21-28). Diharapkan melalui
upaya bersama dari pemerintah dan akreditasi instansi yang bekerja sama dengan rumah sakit
dan lembaga kesehatan lainnya, kejadian DVT dan PE akan mulai jatuh. Pendekatan yang
sistematisuntuk masalah ini diperlukan di setiap tingkatan, dimulai dengan publik
meningkatdan kesadaran praktisi kesehatan, melanjutkan dengan penggunaan seragamstrategi
yang efektif profilaksis pada pasien dengan risiko, dan menyimpulkan denganakuntabilitas
yang lebih besar dengan pengukuran kualitas yang tepat.

KONTROVERSIKLINIK
Untuk

pengobatandariVTEakut,

LMWHharus

tertutupberdasarkanaktual(atau

total)berat badanpasien. khasiat dankeamanan data dariuji klinismenunjukkan bahwapasien

obesitasharusdiberikandosis

terapipenuh

berdasarkanpasienyang

sebenarnya(atau

total)berat badandigunakan. Penyesuaian dosisataudosis"caps"tidak dianjurkanpada pasien

obesitas.

Meskipundata

ini,

beberapadokterhanya

menggunakandosisLMWHhingga

150mg(atau 150 internasionalunit)per dosisbahkan jikaberat badanpasiensebenarnyatinggi

maka150kg.
SINGKATAN
ACCP

: American College ofChest Physicians

DTI

: LangsungTrombinInhibitor

DVT

: Deep Vein Thrombosis

FDA

: Food and Drug Administration

HIT

: Heparin-Induced Trombositopenia

INR

: Rasio Normalisasi Internasional

IPC

: IntermittentPneumaticCompression

IV

: Intravena

LMWH

: Molekul RendahHeparin Berat

aPTT

: DiaktifkanWaktu Tromboplastin Parsial

PE

: Emboli Paru

PF-4

: Faktor-4 trombosit

PT

: Waktu Protrombin

SC

: Subkutan

UFH

: Heparin Tak Terpecah

VTE

: Tromboemboli Vena

NAMA

: RINI MARGARETHA Br.

TAMBUNAN
NIM

: 1320252421

CHAPTER 23
HIPERLIPIDEMIA

KONSEP UTAMA
1. Hiperkolesterolemia, peningkatan level low-density lipoprotein (LDL), dan penurunan
level high-density lipoprotein (HDL) dapat menyebabkanpeningkatan risiko untuk terkena
penyakit jantung koroner dan morbiditas dan mortalitas serebrovaskular. LDL adalah
target primer.
2. Multitiple abnormalitas genetik dan faktor lingkungan terlibat dalam kelainan lipid klinis,
dan secara rutin dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin tidak dapatmenetapkan
penyebab utama abnormalitas.
3. Terapi awal untuk gangguan lipoprotein adalah terapi perubahan gaya hidup dengan
membatasi asupan total lemak, lemak jenuh dan kolesterol dan peningkatan lemak poli
tak jenuh, melakukan olahraga teratur dan penurunan berat berat badan, jika diperlukan.
4. Jika terapi perubahan gaya hidup tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka harus
dilakukan terapi farmakologis , dengan pemilihan obat penurun lipid harus berdasarkan
pada kondisi gangguan lipoprotein yang spesifik dan keparahan dari abnormalitas lipid.
5. Mengingat kepatuhan, efek samping, dan efektivitas, untuk pasien dengan
hiperkolesterolemia statin adalah obat pilihan pertama karena merupakan bentuk yang
paling poten dalam terapi tunggal dan biaya yang efektif pada pasien dengan riwayat
penyakit arteri koroner atau pencegahan primer bagi pasien dengan faktor risiko tinggi.
6. Pasien yang tidak merespon terapi tunggal statin dapat diobati dengan terapi kombinasi
untuk hiperkolesterolemia tetapi harus dipantau ketat karena peningkatan risiko untuk
timbulnya efek samping dan interaksi obat.
7. Hipertrigliseridemia biasanya merespon dengan baik pemberian niacin, gemfibrozil, dan
fenofibrate. Niasin dosis tinggi harus dibatasi penggunaannya pada penderita diabetes
karena memperburuk kontrol glikemik. Statin efek menurunkan kadar trigliserida rendah,
untuk variabel tergantung pada konsentrasi trigliserida dasar dan potensi statin.
8. Rendahnya kadar high-density lipoprotein kolesterol (HDL-C) menunjukkan harus
melakukan modifikasi gaya hidup, seperti berhenti merokok dan peningkatan olahraga.
Niacin, gemfibrozil, fenofibrate dapat secara signifikan meningkatkan HDL-C.
9. Terapi penurun lipid umumnya mempertimbangkan biaya yang efektif, terutama dalam
intervensi sekunder dan pada pasien berisiko tinggi.
10. Peningkatan penurunan kadar total kolesterol dan low density lipopro-kolesterol (LDL-C)
mengurangi mortalitas dan total immortalitas penyakit jantung koroner , meningkatkan
HDL, juga mengurangi kejadian penyakit jantung koroner. Pengobatan agresif untuk
hiperkolesterolemia memberikan hasil sedikit kemajuan untuk pasien infark miocard,

angina, dan stroke dan mengurangi kebutuhan untuk intervensi seperti graft bypass arteri
koroner dan percuta-neous angioplasti koroner transluminal.
Kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid adalah lipid utama dalam tubuh. Mereka
diangkut sebagai kompleks lipid dan protein dikenal sebagai lipoprotein. Lipoprotein plasma
merupakan partikel berbentuk bola dengan permukaan yang sebagian besar terdiri atas
fosfolipid, tanpa kolesterol, dan protein dan sebagian besar intinya terdiri dari trigliserida
dan kolesterol ester (Gambar 23-1). Tiga kelas utama lipoprotein dalam serum adalah lowdensity lipoprotein (LDL), high-density lipoproteins (HDL), dan sangat-low-density
lipoprotein (VLDL). VLDL

dalam sirkulasi adalah trigliserida dan dapat diestimasikan

dengan membagi konsentrasi trigliserida dalam lima. Menengah-density lipoprotein (IDL)

berada antara VLDL dan LDL dan termasuk dalam pengukuran LDL dalam pengukuran
klinis rutin. Abnormalitas ikatan lipoprotein plasma dapat menyebabkan kecenderungan
untuk koroner, serebrovaskular, dan penyakit arteri pembuluh darah perifer dan merupakan
salah satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung koroner (PJK). Berdasaran bukti-bukti
selama dekade terakhir telah mengaitkan peningkatan kolesterol total, kadar low-density
lipoprotein kolesterol (LDL-C) dan penurunan kadar HDL

untuk perkembangan PJK,

Prematur aterosklerosis koroner, yang menyebabkan manifestasi penyakit jantung iskemik

(lihat Bab. 17), adalah yang paling umum dan konsekuensi penting dislipidemia. The
National Kolesterol Pendidikan Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III)
menerbitkan laporan ketiga merangkum data ini dan memberikan rekomendasi-rekomendasi
untuk pengelolaan hiperkolesterolemia pada pasien dewasa.

Pada laporan terbaru

memodifikasi rekomendasi sebelumnya dan memberikan cara baru pada stratifikasi risiko
pasien berdasarkan berbagai faktor resiko, adanya diabetes, dan sindrom metabolisme. The
American Heart Association (AHA) juga menyediakan pedoman untuk pencegahan primer
dan sekunder PJK.
Jumlah kolesterol dan peningkatan

LDL-C sepanjang hidup pada pria dan

perempuan, mewakili karakteristik pola aterogenik

diet masyarakat barat. Berdasarkan

Badan Kesehatan Nasional dan Survei gizi (NHANES 1999-2004) dan pedoman ATP III,
lebih dari 50% atau hampir 105 juta orang Amerika dewasa diatas 20 tahun memiliki kadar
kolesterol total 200 mg / dL. Lebih dari setengah dari individu memiliki faktor resiko
tinggi tetap tidak menyadari bahwa mereka memiliki hiperkolesterolemia, dan kurang dari
setengah risiko tinggi orang (orang-orang dengan gejala PJK) menerima pengobatan penurun
lipid.

Sekitar sepertiga dari pasien yang diobati mencapai target LDL yang diharapkan,
kurang dari 20% pasien PJK berada di LDL target. Perubahan

pedoman NCEP telah

meningkatkan jumlah orang yang memenuhi syarat untuk terapi perubahan gaya hidup (TLC)
atau terapi menurunkan lipid oleh jutaan. NCEP memperkirakan bahwa hanya 26% dari
pasien memiliki optimal LDL-C (<100 mg / dL) dan besar jumlah pasien baik yang tidak
diobati atau dibawah pengobatan. Sayangnya, sebagian pasien yang berisiko tinggi mungkin
kurang

memperhatikan

pengobatan

untuk

memperoleh

tingkat

LDL

yang

diinginkan. Meskipun angka-angka ini tampaknya mengejutkan jumlahnya, kemajuan

substansial telah dibuat, dan jumlah orang Amerika dengan tingkat kolesterol darah yang
diinginkan (<200 mg / dL) telah meningkat menjadi 49% dari 45% dari survei sebelumnya
(1976-1980), sedangkan kolesterol total rata-rata di Amerika Serikat telah turun dari 220 mg /
dL pada 1960-1962 menjadi 203 mg / dL pada tahun 2002. Pasien yang beresiko tetapi belum
mengalami serangan pertama kardiovaskular atau peristiwa serebrovaskular (misalnya, infark
miokard [MI]) adalah disebut pasien pencegahan primer, sedangkan mereka yang memiliki
riwayat penyakit pembuluh darah ini disebut pasien intervensi sekunder.
Data dari studi Framingham dan dari penelitian lain menunjukkan bahwa risiko
berkembangnya penyakit jantung adalah berhubungan dengan tingkat kolesterol total dan
LDL elevasi dalam bergradasi, secara terus menerus. Hiperkolesterolemia merupakan adikif
untuk faktor-faktor risiko lain nonlipid pada PJK, termasuk merokok, hipertensi, diabetes,
kadar HDL rendah, dan abnormalitas eletrokardiografik. Kehadiran PJK telah terbukti atau
sebelum meningkatnya resiko MI, pada MI lima sampai tujuh kali yang terlihat pada lakilaki atau wanita tanpa PJK, dan tingkat LDL merupakan prediktor signifikan morbiditas dan
mortalitas selanjutnya. Sekitar 50% dari semua MI dan setidaknya 70% kematian akibat PJK
terjadi pada pasien yang diketahui PJK; Oleh karena itu, pasien ini harus ditargetkan untuk
skrinning, identifikasi, dan pengobatan. Sayangnya, identifikasi pasienberisiko tinggi karena
hiperkolesterolemia atau gangguan lipid terlalu sering diabaikan karena kadar lipid darah
tidak selalu dievaluasi pada populasi ini bahkan setelah kejadian seperti MI. Suatu
perbandingan antara Amerika Serikat dan negara-negara lain menunjukkan hubungan serupa
antara kolesterol total, LDL, dan hubungannya berbanding terbalik dengan HDL untuk
mortalitas penyakit arteri koroner (CAD). Pada catatan yang positif, angka kematian pada
AS bagian tengah diantara negara

yang diteliti. Amerika Serikat telah menunjukkan

penurunan terbesar CAD mortalitas (35% -40%) pada pria dan wanita selama 10 terakhir
tahun dibandingkan dengan negara-negara lain. Penurunan prevalensi hiperkolesterolemia di
segmen tertentu dari penduduk AS setingkat dengan kejadian mortalitas. LDL dan rasio

LDL terhadap HDL juga telah digunakan untuk menilai risiko, tetapi penggunaannya dengan
menambahkan sedikit informasi terhadap total kolesterol saja kecuali HDL abnormal tinggi
atau rendah. HDL mengangkut kolesterol dari sel busa sarat lipid ke hati. HDL telah terbukti
menjadi pelindung untuk terjadinya PJK, dan hubungan terbalik ada antara PJK dan tingkat
HDL. VLDL, lipoprotein utama yang terkait dengan trigliserida, adalah diperkaya dengan
ester kolesterol. Hal ini lebih kecil, padat, dan lebih aterogenik dibandingkan VLDL kurang
padat. Pengukuran rutin trigliserida tidak dapat membedakan antara jenis VLDL yang ada
dalam plasma. Peningkatan trigliserida yang kaya lipoprotein dikaitkan dengan HDL rendah,
dan rasio ini memprediksi peningkatan risiko. Dalam 8 tahun tindak lanjutdari studi laki-laki
Kopenhagen menemukan gradien jelas risiko penyakit jantung iskemik dengan meningkatnya
kadar trigliserida dalam setiap tingkat high-density lipoprotein kolesterol (HDL-C).
Dibandingkan dengan terendah tertile konsentrasi trigliserida, tertile tertinggi memiliki risiko
relatif untuk penyakit jantung iskemik, dan hubungan diperluas di semua konsentrasi HDL.
The Helsinki Heart Studi menunjukkan bahwa hipertrigliseridemia dan HDL yang rendah
berkaitan dengan obesitas (indeks massa tubuh [BMI]> 26 kg/m2, Merokok, kurang aktifitas
fisik, tekanan darah 140/90 mm Hg, dan glukosa darah > 4,4 mmol / L, dan bahwa manfaat
dari gemfibrozil (pengurangan risiko 68%, P <0,03) sebagian besar terbatas pada kelebihan
berat badan. Hypertriglyceridemia dalam kasus tertentu (misalnya, diabetes mellitus, Sindrom
nefrotik, penyakit ginjal kronis, dan mungkin pada wanita) adalah merupakan kumpulan
peningkatan risiko kardiovaskular. Hal ini dianggap sebagaikonsekuensi dari adanya
lipoprotein aterogenik dan hipertrigliseridemia menjadi penanda bagi
biasanya

tidak

independen

prediktif

PJK, trigliserida

untuk

PJK.

TRANSPORT DAN METABOLISME LIPOPROTEIN

Besarnya lipid dalam plasma sebagai, kolesterol dan trigliserida merupakan substrat
esensial untuk pembentukan membran sel dan sintesis hormon, dan untuk menyediakan
sumber asam lemak bebas. Dislipidemia dapat didefinisikan sebagai peningkatan kolesterol
total LDL-C, atau tingkat trigliserida, konsentrasi HDL-C rendah, atau beberapa kombinasi
dari abnormalitas-abnormalitas. Lipid, yang larut air, tidak begitu saja terbentuk di plasma
melainkan beredar sebagai lipoprotein. Hyperlipoproteinemia mengacu pada peningkatan
konsentrasi lipoprotein yang makromolekul dan transportasi lipid dalam plasma. Kepadatan
lipoprotein plasma ditentukan oleh isi relatif

protein dan lipid. Kepadatan, komposisi,

ukuran, dan elektroforesis mobilitas membagi lipoprotein menjadi empat kelas (Tabel 23-1).
LDL ini dibagi lagi menjadi LDL1 (atau IDL, densitas 1,006-1,019 g /mL) dan LDL2 (1,019-

1,063 g / mL). LDL2 adalah LDL-komponen utama dalam plasma, membawa 60% sampai
70% dari total kolesterol serum. HDL telah dibagi menjadi HDL2 (densitas 1,063-1,125 g /
mL) dan HDL3 (1,125-1,21 g / mL). Fluktuasi HDL biasanya disebabkan oleh perubahan
dalam tingkat HDL2. HDL biasanya membawa sekitar 20% sampai 30% dari total kolesterol.
VLDL juga telah dibagi menjadi tiga kelas, dan membawa sekitar 10% sampai 15% dari
kolesterol serum dan sebagian besar trigliserida dalam tingkat puasa. VLDL adalah prekursor
untuk LDL, dan sisa-sisa VLDL mungkin juga aterogenik. Tabel 23-2 daftar karakteristik
konstituen protein lipoprotein yang dikenal sebagai apolipoprotein. Pada struktur LDL,
reseptor LDL, dan pengikatan LDL ke reseptor melalui apolipoprotein B-100 ditunjukkan
pada Gambar. 23-1.

Chylomicron adalah partikel kaya trigliserida besar yang berisi apolipoproteins B-48, B-100,
dan E, terbentuk dari makanan mengandung lemak dilarutkan oleh garam empedu dalam sel
mukosa usus. Kilomikron biasanya tidak hadir dalam plasma setelah puasa 12 sampai 14 jam,
dikatabolisme oleh lipoprotein lipase (LPL), yang diaktifkan oleh apolipoprotein C-II dan
dalam endotelium pembuluh darah dan lipase hati untuk membentuk sisa-sisa chylomicron.
Sisa-sisa yang mengandung apolipoprotein E (Gambar 23-2) yang diambil oleh "sisa
reseptor," yang mungkin merupakan protein reseptor yang berhubungan dengan LDL, dalam
hati. kolesterol bebas dibebaskan intraseluler setelah melampirkan sisa untuk reseptor.
Chylomicron

juga berfungsi untuk memberikan asupan trigliserida ke otot rangka dan

jaringan adiposa. Selama katabolisme chylomicron mulai timbul menjadi berkas-berkas ,

trigliserida diubah menjadi asam lemak bebas dan apolipoprotein AI, A-II, A-IV (bebas
dalam plasma), CI, C-II, dan C-III, dan fosfolipid ditransfer ke HDL. Apolipoprotein E dan
C-II dipindahkan ke chylomicron dari HDL dan akhirnya kembali melalui peristiwa
metabolisme. Sintesis VLDL dihati diatur sebagian dengan diet dan hormon dan dihambat
dengan penyerapan sisa-sisa chylomicron dalam hati. VLDL disekresikan dari hati dan
berturut-turut

dikonversi melalui LPL ke IDL dan akhirnya ke LDL. Reseptor VLDL

ditemukan dalam jaringan adiposa dan otot dan menunjang dek struktur homologi reseptor
LDL. LDL, kolesterol lipoprotein transportasi utama, pada dasarnya memiliki hanya
apolipoprotein B-100. Hal ini sebagian besar berasal dari katabolisme VLDL dan sintesis

seluler. Ketika subyek normal cepat dan mengkonsumsi diet rendah lemak, sebagian besar
kolesterol disintesis dan digunakan dalam organ ekstrahepatik, sebagian besar kolesterol yang
dibawa oleh LDL diambil oleh hati untuk katabolisme. Pada pasien dengan homozigot
familial hiperkolesterolemia, peningkatan sintesis LDL dapat terjadi karena LDL berkurang
sebagai konsekuensi dari kurangnya LDL reseptor.

Katabolisme LDL melalui interaksi

permukaan sel reseptor yang ditemukan pada hati, adrenal, dan sel-sel perifer (termasuk
fibroblas dan sel otot polos). Sel-sel mengenali apolipoprotein B-100 pada LDL, dan, setelah
mengikat reseptor pada sel membran, LDL terinternalisasi dan terdegradasi. Dalam keadaan
puasa yang normal , sekitar 70% dari LDL dibersihkan melalui reseptor. Mekanisme
tergantung, meskipun hal ini sangat tergantung pada ketersediaan dan jenis jenuh dan
monosaturasi atau polisaturasi lemak dari sumber makanan. Konsumsi kolesterol dan asam
lemak jenuh seperti C12: 0, C14: 0, dan C16: 0 dikaitkan dengan penurunan Aktivitas
reseptor LDL, meningkatkan tingkat produksi LDL, dan meningkat LDL konsentrasi
plasma.Mekanisme reseptor independen yang juga terlibat pada tingkat lebih rendah dalam
katabolisme LDL, dan reseptor yang hadir dalam banyak jaringan, tetapi yang paling aktif
pada hewan di adrenal dan ovarium. Peningkatan intraseluler
katabolisme LDL

kolesterol

dari hasil

menghambat aktivitas 3-hidroksi-3-methylglutaryl-koenzim A (HMG-

CoA) reductase,pada tingkat enzim pembatasan untuk kolesterol biosintesis intraseluler

(Gambar 23-3). Konsekuensi lain dari meningkatnya kolesterol intraseluler termasuk
mengurangi sintesis reseptor LDL, yang berikutnya membatasi penyerapan kolesterol dari
plasma, dan aktivitas percepatan acyl-koenzim A: kolesterol acyltransferase (ACAT) untuk
membantu penyimpanan kolesterol dalam sel. LDL-C juga dapat diekskresikan ke dalam
empedu dan menjadi bagian penuh enterohepatic atau mungkin akan hilang dalam tinja.

GAMBAR 23-2. Diagram Sederhana sistem lipoprotein untuk mengangkut lipid pada manusia. Dalam
sistem eksogen, kilomikron kaya trigliserida asal diet dikonversi ke chylomicron sisa-sisa kaya ester
kolesterol oleh aksi lipoprotein lipase (LPL). Dalam sistem endogen, sangat lowdensity lipoprotein
(VLDL) kaya trigliserida disekresikan oleh hati dan dikonversi ke lipoprotein menengah-density
(IDL) dan kemudian low-density lipoprotein (LDL) yang kaya kolesterol ester. Beberapa LDL
memasuki ruang subendothelial arteri, yang teroksidasi, dan kemudian diambil oleh makrofag, yang
menjadi busa sel. Huruf-huruf pada kilomikronsisa-sisa chylomicron, VLDL, IDL, dan LDL
mengidentifikasi apoproteins utama (ApoB, APOC, apoE) ditemukan di dalamnya. (LDLR, lowdensity lipoprotein reseptor.) (Dari Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., Eds. Prinsip Harrison
of Internal Medicine, 16 ed. NewYork, McGraw-Hill, 2005, hal. 2289.)

Lipoprotein (a) adalah sejenis lipoprotein yang dalam komposisi dan denstitas untuk
LDL dan dengan homologi dekat dengan fibrinogen. Sekarang dilaporkan menjadi faktor
risiko independen penting untuk mengembangkan penyakit kardiovaskuler dini. Timbulnya
HDL berasal dari hati dan usus terutama dalam sintesis bentuk cakram apolipoprotein AI
fosfolipid. Esterifikasi pada kolesterol bebas dalam HDL yang baru lahir berasal dari
jaringan perifer ke ester kolesterol dengan lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) hasil
produksi pada HDL3. Lebih lanjut penambahan pada jaringan kolesterol untuk hasil HDL3
dalam pembentukan HDL2. HDL2 juga bisa terbentuk dari remodelling pada chyclomicron
dan katabolisme VLDL. HDL2 dapat dikonversi kembali ke HDL3 oleh aksi hepatik lipase
dan dengan transfer ester kolesterol ke hati, LDL, dan VLDL. Produksi apolipoprotein AI
meningkat dengan estrogen, yang menyebabkan tingkat HDL yang lebih tinggi pada wanita
dan pada orang yang menerima estrogen. Transfer kelebihan kolesterol dari jaringan perifer
oleh HDL disebut transportasi kolesterol terbalik. Diduga Reseptor HDL dalam sel perifer
membantu penyerapan kolesterol HDL, yang mentransfer kolesterol baik VLDL dan LDL

atau ke hati untuk disekresikan empedu atau konversi menjadi asam empedu. Proses ini
membersihkan jaringan perifer

(misalnya, arteri koroner) dari jumlah kolesterol yang

berlebihan dan perhitungan untuk beberapa efek protektif dicatat dengan meningkatnya HDL
pada wanita dan faktor-faktor lain yang meningkatkan kadar HDL. Variaasi pada ester
kolesterol transfer protein (CETP) telah dapat didemonstrasikan pada manusia, dan genotipe
B1B1 dikaitkan dengan rendah HDL dan perkembangan aterosklerosis koroner.
Penghambatan CETP menyebabkan peningkatan HDL. Namun, inhibitor CETP diuji
dalam uji klinis tidak menginduksi regresi plak aterosklerosis dan dikaitkan dengan tekanan
darah tinggi dan kejadian PJK.
Pada respons untuk luka" hipotesis menyatakan bahwa faktor risiko seperti LDL
teroksidasi, cedera mekanik untuk endothelium (misalnya, percutaneous transluminal
angioplasty), homosistein berlebihan, serangan sistem imun, dan infeksi yang diinduksi
(misalnya, Chlamydia, herpes simpleks virus 1) perubahan fungsi endotel menyebabkan
disfungsi endotel dan serangkaian interaksi seluler yang berujung pada aterosklerosis. Protein
C-reaktif merupakan reaktan fase akut dan penanda untuk peradangan, mungkin berguna
dalam mengidentifikasi pasien risiko untuk mengembangkan CAD. Hasil akhirnya
atherogenik adalah peristiwa klinis seperti angina, MI, aritmia, stroke, penyakit arteri perifer,
aneurisma aorta perut, dan kematian mendadak. Lesi aterosklerosis diperkirakan timbul dari
transportasi dan retensi plasma LDL-C melalui lapisan sel endotel ke dalam matriks
ekstraselular dari ruang subendothelial. Setelah di dinding arteri, LDL dimodifikasi secara
kimia melalui oksidasi dan glikasi nonenzimatik.

LDL sedikit

teroksidasi kemudian

merekrut monosit ke dinding arteri, dan monosit menjadi trans dibentuk menjadi makrofag.
Makrofag memiliki potensi besar untuk mempercepat oksidasi LDL dan apolipoprotein B
akumulasi dan mengubah serapan dimediasi oleh reseptor

LDL dalam dinding arteri

biasanya berasal dari reseptor LDL untuk sebuah " reseptor pemakan" tidak diatur oleh kadar
sel kolesterol. Kenaikan LDL teroksidasi tingkat inhibitor plasminogen (promosi koagulasi),
menginduksi ekspresi endotelin (substansi vasokonstriksi), menghambat ekspresi oksida
nitrat (vasodilator dan inhibitor trombosit), dan adalah racun bagi makrofag jika sangat
teroksidasi.

Sebagai

proses

oksidasi

biologis

aktif

lipid,

lipid

lain

seperti

lysophosphatidylcholine, hidroperoksida, produk pemecahan aldehydic asam lemak,

dan oxysterol terbentuk dan melanjutkan reaksi dalam jaringan.Peristiwa ini menyebabkan
akumulasi besar kolesterol. Pada sel sarat kolesterol disebut sel busa, yang diakui merupakan
awal sel arteri mengandung jaringan lemak.Oksidasi LDL memprovokasi respon inflamasi
yang dimediasi oleh sejumlah chemoattractants dan sitokin. Contoh yang muncul untuk

terlibat pada tahap perkembangan yang berbeda lesi termasuk monosit chemoattractant
protein 1 (MCP-1); monosit koloni stimulating factor (M-CSF), gro, adhesi sel vaskular
molcule (VCAM-1), E-selectin (endotel-Leukocyte molekul adhesi [ELAM] -1); antar
molekul adhesi (ICAM-1); platelet berasal dari faktor pertumbuhan (PDGF), faktor
pertumbuhan endotel vaskular (VEGF); mengubah faktor pertumbuhan (TGF- dan TGF-);
interleukin (IL) -1 dan IL-6, dan rasio IL-10 dan IL-12. Beberapa faktor (misalnya, MCP-1
dan M-CSF) berpartisipasi menyebabkan munculnya pada awal sel arteri mengandung lemak.
Proses penempelan monosit-makrofag dan transmigrasi di endothelium, sedangkan
yang lain (PDGF dan VCAM-1) pro-Mote pertumbuhan kemudian lesi. Berdasarkan studi
model murine, yang tingkat oksidasi dan respon inflamasi di bawah kontrol genetik gen
utama disebut Ath-1. Proses penuaan dapat menyebabkan untuk lipoprotein yang lebih rentan
terhadap oksidasi dan memiliki waktu tinggal lebih lama di kompartemen vaskular. Dua
protein terkait dengan HDL (apolipoprotein J dan paraxonase) tampaknya memainkan peran
penting dalam meminimalkan oksidasi LDL-C. Peningkatan

peran pada pengaturan

pertumbuhan molekul menyediakan kemungkinan arah masa depan untuk antagonis sebagai
pengaturan molekul seperti PDGF, TGF-, dan interleukin. Cedera berulang dan perbaikan
dalam suatu plak aterosklerosis akhirnya mengarah pada pembentukan topi fibrosa yang
melindungi dasar inti lipid, kolagen, kalsium, dan sel-sel inflamasi seperti T-limfosit.
Pemeliharaan plak fibrosa sangat penting untuk mencegah pecahnya plak dan trombosis
koroner berikutnya. Sebuah ketidakseimbangan antara sintesis dan degradasi plak dapat
menyebabkan lemah atau rentan plak rawan pecah. Fibrous mungkin menjadi lemah melalui
penurunan sintesis ekstraseluler matriks atau peningkatan degradasi matriks. Sitokin
interferon-, diproduksi oleh limfosit T, menghambat kemampuan sel otot polos untuk
mensintesis kolagen, struktural penting komponen dari topi fibrosa. Sebuah keluarga enzim
yang dikenal sebagai matriks metaloproteinase dapat menurunkan semua konstituen utama
dari vaskular matriks ekstraselular: kolagen, elastin, dan proteoglikan.

Gangguan Lipoprotein diklasifikasikan ke dalam enam kategori, yaitu biasa

digunakan untuk deskripsi fenotipik dislipidemia (Tabel23-3). Cacat genetik tertentu dengan
protein terganggu, sel, dan fungsi organ menimbulkan beberapa gangguan dalam setiap famili
lipoprotein (Tabel 23-4). Tingkat kolesterol tinggi tidak selalu menyamakan dengan
hiperkolesterolemia familial atau tipe IIa, sebagai kolesterol mungkin meningkat pada
gangguan lipoprotein lain dan Pola lipoprotein tidak menggambarkan cacat genetik yang
mendasari.

Pembahasan

sebelumnya

difokuskan

pada

primer

atau

genetik

dyslipoproteinemia, namun bentuk sekunder eksis, dan beberapa obat dapat meningkatkan
kadar lipid (Tabel 23-5). Bentuk sekunder hyperlipidemia awalnya harus dikelola dengan
memperbaiki hal yang mendasari abnormalitas formalitas, termasuk modifikasi terapi obat
yang tepat. Hiperkolesterolemia familial ditandai dengan (a) selektif elevasi elemen di
tingkat plasma LDL, (b) pengendapan LDL yang diturunkan oleh kolesterol dalam tendon
(xanthomas) dan arteri (atheromas), dan (C) warisan sebagai sifat dominan autosomal dengan
homozigot lebih parah terkena daripada heterozigot. Homozigot (prevalensi 1:1.000.000)
memiliki hiperkolesterolemia berat (650-1,000 mg / dL), dengan penampilan awal cutaneus
xanthomas

dan PJK yang fatal umumnya sebelum usia 20 tahun. Cacat utama dalam

keluarga hypercholesterolemia adalah ketidakmampuan untuk mengikat LDL, reseptor LDL

atau jarang, cacat pada internalisasi kompleks reseptor LDL ke dalam sel setelah mengikat

normal. Homozigot pada dasarnya tidak memiliki kandungan reseptor LDL fungsional. Hal
ini menyebabkan kurangnya degradasi LDL oleh sel dan tidak adanya pengaturan biosintesis
pada kolesterol, dengan kolesterol total dan LDL-C berbanding terbalik dengan defisit
reseptor LDL. Heterozigot hanya memiliki sekitar setengah jumlah normal reseptor LDL,
jumlah kadar kolesterol dalam kisaran dari 300 sampai 600 mg / dL dan kejadian
kardiovaskular

dimulai pada dekade ketiga dan keempat kehidupan. Kekurangan LPL

Familial adalah langka, sifat resesif autosomal karakteristik

oleh akumulasi besar

cyhlomicron dan hubungannya sesuai dengan peningkatan trigliserida plasma atau tipe I
lipoprotein pola. Konsentrasi VLDL adalah normal. Manifestasi menunjukkan termasuk
serangan berulang dari pankreatitis dan sakit perut, cutaletineous xanthomatosis, dan
hepatosplenomegali dimulai pada masa anak-anak. Keparahan gejala sebanding dengan
asupan lemak dari makanan dan akibatnya sampai elevasi cyhlomicron . LPL biasanya
dilepaskan dari endotelium vaskular atau dengan heparin dan menghidrolisis cylomicron dan
VLDL (lihat Gambar. 23-2). Diagnosis didasarkan pada rendahnya atau aktivitas enzim hadir
dengan plasma manusia normal atau apolipoprotein C-II, kofaktor enzim. Aterosklerosis
dipercepat tidak terkait dengan penyakit. Nyeri perut, pankreatitis, eruptive xanthomas , dan
polineuropati perifer mencirikan tipe V (VLDL dan cyhlomicron). Gejala mungkin terjadi
pada masa kanak-kanak, tetapi Biasanya gangguan ini dinyatakan pada usia lanjut. Risiko
atherosclerosis meningkat dengan gangguan tersebut. Pasien umumnya adalah obesitas,
hiperurisemia, dan diabetes, dan peminum alkohol, estrogen eksogen , dan insufisiensi
ginjal cenderung faktor yang
hyperlipoproteinemia

(juga

memperburuk . Pasien dengan familial tipe III

disebut

dysbetalipoproteinemia,

broad-band,

atau

VLDL)terutama berkembang secara klinis setelah usia 20 tahun: xanthoma striata palmaris
(Perubahan warna kuning dan lipatan palmaris digital); tuberous atau xanthomas
tuberoeruptive (xanthomas kulit bulat), dan aterosklerosis parah yang melibatkan arteri
koroner, intern karotis, dan aorta perut. Sebuah struktur cacat apolipoproprotein E tidak
memungkinkan

reseptor

normal permukaan hati

mengikat sisa partikel

berasal dari

chylomicron dan VLDL (dikenal sebagai IDL). Faktor yang memperburuk seperti obesitas,
diabetes, dan kehamilan dapat meningkatkan kelebihan produksi apolipoprotein B yang
mengandung lipoprotein. Meskipun homozigositas untuk alel cacat (E2/E2) adalah umum
(1:100), hanya 1 dari 10.000 mengungkapkan gambar yang berkembang sepenuhnya, dan
interaksi dengan faktor genetik atau lingkungan lain, atau kedua, diperlukan untuk
menghasilkan penyakit klinis. Dikombinasikan hiperlipidemia familial ditandai dengan
peningkatan dalam kolesterol total dan trigliserida, HDL menurun, meningkat apolipoprotein

B, dan kecil, padat LDL. Hal ini terkait dengan prematur PJK dan mungkin sulit untuk
mendiagnosa karena tingkat lipid tidak konsisten menampilkan pola yang sama. Tipe IV
hyperlipoproteinemia adalah umum dan terjadi pada orang dewasa, terutama pada pasien
yang mengalami obesitas, diabetes, dan hiperurisemia dan tidak memiliki xanthomas. Ini
mungkin menjadi sekunder untuk konsumsi alkohol dan dapat diperburuk oleh stres,
progestin, kontrasepsi oral, tiazid,atau -blocker. Dua pola genetik yang terjadi pada tipe IV
hyperlipoproteinemia adalah hipertrigliseridemia familial, yang tidak membawa risiko besar
untuk CAD prematur, dan hiperlipidemia gabungan familial, yang berhubungan dengan
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Bentuk yang jarang dari gangguan lipoprotein
termasuk hypobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia, penyakit tangier, defisiensi LCAT
(penyakit mata ikan), cerebrotendinous xanthomatosis, dan sitosterolemia. Sebagian besar
gangguan lipoprotein langka tidak mengakibatkan aterosklerosis dini, dengan pengecualian
kekurangan LCAT keluarga, cerebrotendinous xanthomatosis, dan sitosterolemia dengan
xanthomatosis. Pengobatan terdiri dari pembatasan diet sterol (sitosterolemia dengan
xanthomatosis) dan asam chenodeoxycholic (cerebrotendinous xanthomatosis), atau,
berpotensi, transfusi darah (defisiensi LCAT).

PRESENTASI KLINIS
Umum

Kebanyakan

pasien

tidak

menunjukkan

gejala

selama

bertahun-tahun

sebelum

penyakit

secara klinis terbukti

Pasien dengan sindrom metabolik
mungkin memiliki tiga atau lebih
sebagai

berikut:

obesitas

perut,

aterogenik dyslipidemia, peningkatan

tekanan

darah,

resistensi

dengan

atau

tanpa

insulin

intoleransi

glukosa, keadaan protrombotik, atau

keadaan pro inflamasi Gejala

Tidak ada nyeri dada yang parah,
jantung

berdebar,

berkeringat,

gelisah, sesak napas, kehilangan

kesadaran atau kesulitan dengan bicara atau gerakan, nyeri perut, kematian mendadak
Tanda

Tidak ada sakit perut parah, pankreatitis, xanthomas cetusan, polineuropati perifer, tekanan
darah tinggi, indeks massa tubuh > 30 kg/m2 atau ukuran pinggang> 40 inci pada pria (35
inci pada wanita)

Tes Laboratorium

Peningkatan total kolesterol, LDL, trigliserida, apolipoprproteinnya B, protein C-reaktif

Penurunan HDL

Tes Diagnostik Lainnya

Lipoprotein (a), homosistein, amiloid serum A, kecil padat LDL (pola B), HDL
subklasifikasi, apolipoprotein E isoform, apolipoprotein A-1, fibrinogen, folat, Chlamydia

pneumoniae titer, lipoprotein-terkait fosfolipase A2, omega-3 index25

Berbagai tes skrining untuk manifestasi dari penyakit pembuluh darah (Indeks
pergelangan-brakialis, pengujian latihan, resonansi magnetik imaging) dan diabetes
(glukosa puasa, toleransi glukosa oral test)

EVALUASI PASIEN
Sebuah profil lipoprotein puasa termasuk kolesterol total, LDL-C, HDL-C, dan
trigliserida harus diukur pada semua orang dewasa umur 20 tahun dan lebih tua setidaknya
sekali setiap 5 tahun. Jika profil diperoleh dalam keadaan tanpa puasa, hanya kolesterol total
dan HDL-C yang akan digunakan karena LDL-C biasanya adalah nilai yang dihitung. Jika
kolesterol total 200 mg / dL atau HDL-C adalah <40 mg / dL, tindak lanjutnya profil
lipoprotein puasa

harus diperoleh. Setelah kelainan lipid

dikonfirmasi (Tabel 23-6),

komponen utama dari evaluasi adalah riwayat (Termasuk usia, jenis kelamin, dan jika wanita,
menstruasi dan status penggantian hormon), pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan

laboratorium . Sebuah riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik harus menilai (A) ada
tidaknya faktor risiko kardiovaskular (Tabel 23-7) atau penyakit kardiovaskular pasti dalam
individu, (b) riwayat keluarga penyakit kardiovaskuler dini atau gangguan lipid, (c) ada atau
tidak adanya penyebab sekunder dari kelainan lipid, termasuk obat saat ini (lihat Tabel 23-5),
dan (d) ada tidaknya xanthomas atau sakit perut, atau riwayat pankreatitis, ginjal atau
penyakit hati, penyakit pembuluh darah perifer, aorta perut aneurysm, atau penyakit
pembuluh darah otak (karotis bruits, stroke, atau transient ischemic attack). Dalam perubahan
penting dalam pedoman ATP III, diabetes mellitus dianggap sebagai setara dengan risiko
PJK.
adanya diabetes pada pasien tanpa diketahui PJK dikaitkan dengan tingkat risiko yang sama
seperti pada pasien tanpa diabetes tetapi dengan dikonfirmasi PJK. ATP III mengidentifikasi
empat kategori risiko yang memodifikasi tujuan dan modalitas terapi penurun LDL (Tabel 238). Pada kategori tertinggi dikenal PJK atau PJK setara risiko, yang didefinisikan sebagai
risiko kejadian koroner utama sama dengan atau lebih besar dari didirikan PJK, yaitu> 20%
per tahun 10 (2% per tahun). Selanjutnya kategori risiko cukup tinggi, yang terdiri dari pasien
dengan beberapa (2 +) faktor risiko di mana risiko 10 tahun untuk PJK adalah 10% sampai
20%. Risiko sedang didefinisikan sebagai 2 faktor risiko dan risiko 10-tahun 10%.
Kategori risiko terendah adalah orang-orang dengan faktor risiko 0 sampai 1. Risiko
diperkirakan dari Framingham risiko scores 28 dan diperkirakan berdasarkan usia pasien,
LDL-C atau kadar kolesterol total, darah tekanan, adanya diabetes, dan Status merokok
(Tabel 23-7).

Tabel 23.6 Klasifikasi kolesterol Total, LDL, dan HDL dan Trigliserida
Total Kolestrol
<200 mg / dL
200-239 mg / dL
240 mg / dL
Kolesterol LDL
<100 mg / dL
100-129 mg / dL
130-159 mg / dL
160-189 mg / dL
190 mg / dL
Kolesterol HDL
<40 mg / dL
60 mg / dL
Trigliserida
<150 mg / dL
150-199 mg / dL
200-499 mg / dL
500 mg / dL

Diinginkan
Cukup tinggi
Tinggi
Optimal
jauh atau diatas optimal
Cukup tinggi
Tinggi
sangat tinggi
Rendah
Tinggi
Normal
Cukup tinggi
Tinggi
sangat tinggi

Bila dikombinasikan dengan variabilitas biologis rata-rata, jumlah variabilitas

mungkin setinggi kira-kira 22%. Variabilitas analitik dengan metode desktop yang umumnya
lebih besar di fingerstick kapiler darah, biasanya menghasilkan pengukuran kurang dari
pemeriksaan pada laboratorium klinik, teknologi ini harus dipertimbangkan untuk digunakan
hanya sebagai metode skrining. Ketergantungan pada metode desktop dapat menyebabkan
kesalahan dalam klasifikasi 7% sampai 14% dari pasien jika darah kapiler menggunakan.
Penentuan kedua, 1 sampai 8 minggu, pada pasien dengan diet dan berat badan stabil dan
tidak memiliki penyakit akut, dianjurkan untuk meminimalkan variabilitas dan untuk
mendapatkan dasar yang terpercaya. Jika kolesterol total> 200 mg / dL, cara kedua adalah
dengan memperbaiki rekomendasi-rekomendasi, dan jika nilai lebih dari 30 mg / dL bagian,
maka rata-rata dari ketiga nilai tersebut yang harus digunakan. Metode pendekatan dan
prosedur pengendalian mutu yang digunakan oleh laboratorium lokal sangat penting untuk
interpretasi nilai yang dilaporkan. Jika pemeriksaan fisik dan riwayat tidak cukup untuk
mendiagnosis gangguan familial, maka agarosa gel elektroforesis lipoprotein berguna untuk
menentukan kelas lipoprotein yang terpengaruh. Jika kadar trigliserida adalah <400 mg / dL
dan salah satu

dari

hiperlipidemia tipe III

atau chylomicron yang terdeteksi oleh

elektroforesis, maka konsentrasi VLDL dan LDL dapat dijumlahkan sebagai berikut: VLDL

= Trigliserida / 5; LDL = kolesterol total - (VLDL + HDL). Karena kolesterol total terdiri
dari kolesterol yang berasal dari LDL, VLDL, dan HDL, penentuan HDL berguna ketika
jumlah kolesterol plasma meningkat. HDL mungkin meningkat oleh konsumsi moderat
alkohol (kurang dari dua gelas per hari), latihan fisik, berhenti merokok, berat badan,
kontrasepsi oral, fenitoin, dan terbutaline. Merokok, obesitas, gaya hidup, dan penggunaan
obat-obatan seperti -blocker menurunkan HDL. Aktifitas fisik dan berhenti merokok dapat
direkomendasikan sebagai intervensi untuk penurunan konsentrasi HDL. Niasin dan
gemfibrozil meningkatkan konsentrasi HDL. Kisaran konsentrasi lipid menunjukkan
populasi SD 2 dan tidak menunjukkan resiko penyakit. Nilai acuan untuk total dalam
plasma, LDL, dan konsentrasi HDL-C untuk pria dan wanita, serta berbagai kelompok etnis,
tersedia dari NHANES III.Tingkat Kolesterol dan trigliserida meningkat sepanjang hidup
sampai sekitar dekade kelima untuk pria dan dekade keenam untuk perempuan. Melewati
usia ini, kolesterol total dan LDL dataran tinggi dan jatuh sedikit. HDL cenderung turun
sedikit dengan waktu dan lebih cepat setelah menopause pada wanita. Pendekatan Institusi
berbasis populasi untuk pengurangan kolesterol harus menggeser kurva seluruh ke kiri, dan
potensi penurunan mortalitas kardiovaskular akan proproporsional bila pengurangan pada
setiap konsentrasi kolesterol. Berdasarkan pemeriksaan yang seksama dari patologis
eksperimental, genetik, dan bukti epidemiologi yang berkaitan dengan hubungan antara
kadar kolesterol darah dan PJK,

pengobatan

dewasa menurut panel III NCEP

merekomendasikan penggunaan profil lipoprotein puasa dan penilaian faktor resiko dewasa
dalam klasifikasi awal. Jika jumlah kolesterol <200 mg / dL, maka pasien memiliki kadar
kolesterol darah yang diinginkan (Tabel 23-6). Kadar kolesterol antara 200 dan 239 mg / dL
diklasifikasikan sebagai kadar kolesterol darah batas-tinggi, dan penilaian faktor risiko
(Tabel 23-7) diperlukan untuk lebih jelas mendefinisikan risiko penyakit. Kadar kolesterol
darah 240 mg / dL diklasifikasikan sebagai kadar kolesterol darah tinggi. Jika kolesterol
total <200 mg / dL dan HDL> 40 mg / dL, tidak ada tindak lanjut yang direkomendasikan
untuk pasien tanpa PJK yang memiliki kurang dari dua faktor risiko. Pada pasien dengan
riwayat PJK atau penyakit aterosklerotik klinis, tujuan LDL <100 mg / dL, dan kebanyakan
pasien akan memerlukan diet dan / atau intervensi obat. Pada pasien dengan resiko yang
sangat tinggi (PJK dan faktor risiko), target LDL dapat ditetapkan <70 mg / dL berdasarkan
bukti dari penelitian yang lebih baru.Keputusan mengenai klasifikasi dan manajemen
penanganan didasarkan pada kadar LDL-C yang tercantum dalam Tabel 23-8.
Tabel 23.7 Faktor resiko terbanyak (exclusive kolesterol LDL) yang memodifikasi kadar LDL
Umur

Pria : >45 tahun

Wanita : > 55 tahun atau menopause lebih awal tanpa perubahan terapi estrogen
Sejarah keluarga penyakit jantung koroner lebih awal (infark miokardial jelas atau kematian
Mendadak sebelum 55 tahun dari ayah atau pria lain relasi pertama atau sebelum 65 tahun
Umur ibu atau wanita lain relasi pertama
Perokok
Hipertensi (>140/90 mmhg dalam pengobatan antihipertensi)
Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dL)
A .Diabetes dipertimbangkan sebagai ekivalensi penyakit jantung koroner : LDL, HDL
B. Kolesterol HDL (> 60mg/dL) dihitung sebagai resiko negatif yang menunjukkan perubahan satu
faktor resiko dari yang hal lain yang diperhitungkan

Tabel 23.8 Sasaran LDL kolesterol dan Batasan Nilai Untuk terapi Perubahan gaya
hidup (PGH) dan Terapi Obat dalam kategori resiko berbeda
Kategori Resiko

Sasaran

Tingkat

LDL Tingkat

LDL

LDL

Untuk
inisiasi

untuk
PGH Terapi

Obat

(mg/dl)

(mg/dl)
> 100 (100 :

PJK atau resiko PJK

(pilihan)
(resiko 10 thn > 20%) target < 70
Resiko PJK Sedang-

> 100

obat
terpilih)

tinggi
2+faktor resiko
(10 thn 10-20%
Resiko PJK Sedang
2+faktor resiko
(10 thn resiko < 10%

< 130

> 130

> 130 (100-129 :

obat terpilih)

<130

> 130

> 160

<100

>
Resiko PJK rendah
0 - 1 Faktor resiko

< 160

190

(160-

> 160

189 :LDL
obat pilihan
penurun LDL
Beberapa ahli menyarankan penggunaan obat penurun LDL untuk kategori ini jika kadar
kolesterol LDL <100 mg/dl, tidak dapat diraih dengan PGH. Kebaikan lain pilihan obat
ini karena memodifikasi kadar trigliserida dan HDL. Contoh asam nikotinat atau fibrat.

Pernyataan klinik menyebutkan penundaan terapi obat untuk subkategori ini.

Kebanyakan orang dengan faktor resiko 0-1 memiliki faktor resiko 10 tahun < 10%,
resiko 10 tahun pada orang faktor resiko 0-1ditaksir penting

Peningkatan jumlah orang yang memiliki sindrom metabolik , yang ditandai dengan obesitas
perut, aterogenik dislipidemia (trigliserida, LDL partikel kecil, HDL-C rendah), peningkatan
tekanan darah, resistensi insulin (dengan atau tanpa intoleransi glukosa), dan prothrombotic
dan kondisi

proinflamasi. ATP III mengakui sindrom metabolik sebagai target

terapi

sekunder untuk pengurangan risiko setelah LDL-C telah ditangani, dan, jika terdapat sindrom
metabolik, pasien dianggap memiliki setara risiko PJK. Tujuan target lipid lainnya termasuk
non-HDL

untuk pasien dengan trigliserida> 200 mg / dL. Non-HDL dihitung dengan

mengurangi total kolesterol HDL, dan target adalah 30 mg / dL lebih besar daripada LDL
pada setiap strata risiko. Non-HDL mempertimbangkan partikel aterogenik seperti sisa
lipoprotein dan IDL, yang tidak diukur dalam pemeriksaan rutin laboratorium klinis.
Peningkatan HDL memiliki potensi manfaat, tetapi saat ini pedoman tidak mengatur tujuan
yang spesifik, dan bukti untuk mendukung agresif meningkatkan tingkat HDL sederhana. The
Panel Ahli pada Anak dan Remaja dari NCEP merekomendasikan skrining anak-anak
berisiko tinggi (keluarga yang positif atau orangtua dengan kolesterol darah tinggi 240 mg /
dL). untuk pendekatan rasional sebagian didasarkan pada pengakuan bahwa aterosklerosis
dimulai di masa kanak-kanak dan remaja, seperti didokumentasikan dalam Penentu
Pathobiologic Aterosklerosis di Pemuda (PDAY) dan studi Bogalusa. Demikian pula, jika
anak-anak diidentifikasi dengan kadar lipid darah tinggi atau kadar lipoprotein namun kadar
lipid darah pada orang tua tidak diketahui, orang tua harus di skrining karena mereka
mungkin beresiko tinggi. Perbedaan ras dan jenis kelamin memang ada di penentuan fraksi
lipoprotein dan harus dipertimbangkan dalam skrinning. Penggunaan tingkat kolesterol serum
saja mungkin spesifisitas memadai atau sensitivitas, tergantung pada titik potong digunakan
dalam skrinning, dan faktor lainnya, seperti hipertensi, merokok, obesitas, diet tinggi lemak,
kolesterol dan penggunaan obat-obatan, mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi dengan
benar pada anak-anak beresiko. Saat ini, anak-anak yang lebih tua dari 10 tahun adalah
kandidat untuk diberikan terapi obat jika percobaan diet (6 bulan sampai 1 tahun) terbukti
tidak memadai dan LDL-C sisa> 190 mg / dL, atau> 160 mg / dL jika dua atau lebih faktor
resiko atau PJK terdapat pada anak atau remaja, atau jika pasien memiliki riwayat PJK
prematur. The Dietary Intervention Study in Children(DISC) menemukan bahwa diet lemak
pada masa pubertas anak-anak sedikit menurunkan LDL-C dan menjaga perubahan pola
psikologinya sehingga pengganti diet dapat diterima oleh anak . Walaupun sequestrants asam
empedu merupakan obat yang direkomendasikan untuk populasi ini, uji klinis sekarang
menunjukkan bahwa terapi statin efektif dan ditoleransi dengan baik pada anak- anak.
Konsekuensi jangka panjang terapi obat pada populasi ini tidak diketahui. Contoh khusus ,

keluarga hiperkolesterolemia (terutama homozigot ) atau adanya PJK atau dua atau lebih
faktor risiko pada anak disarankan diberikan terapi obat setelah intervensi dengan diet.

PENGOBATAN
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan terapi yang menunjukkan kadar LDL-C dan kadar dari inisiasi TLC (Therapy
Lifestyle Changes) dan terapi obat diberikan pada Tabel 23-8 dan 23-9 pada orang dewasa
dan anak-anak. Meskipun tujuan ini pengganti titik akhir, alasan utama untuk menginisiasi
TLC dan terapi obat adalah untuk mengurangi risiko seranganpertama atau peristiwa
kekambuhan berulang seperti MI, angina, gagal jantung, stroke iskemik, dan bentuk-bentuk
penyakit arteri perifer, seperti stenosis karotis dan perut, aneurisma aorta.
PENDEKATAN UMUM
Penetepan perubahan target dan hasil dengan memperkuat konsistensi tujuan dan
langkah-langkah pada kunjungan berikutnya untuk mencapai tujuan sangat penting untuk
mengurangi hambatan dalam mengoptimalkan TLC dan terapi farmakologi. TLC harus
dilakukan pada semua pasien sebelum mempertimbangkan terapi obat. Komponen TLC
termasuk mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, pilihan diet untuk mengurangi
LDL, seperti konsumsi tanaman stanol dan sterol dan larut serat, penurunan berat badan, dan
peningkatan aktivitas fisik . Secara umum, intensitas aktivitas fisik 30 menit/ hari. Pasien
yang diketahui CAD atau faktor resiko tinggi harus dievaluasi sebelum mereka melakukan
olahraga berat. Berat BMI harus ditentukan pada setiap kunjungan, dan pola gaya hidup
untuk menginduksi penurunan berat badan dari 10% harus didiskusikan dengan orang yang
kelebihan berat badan. Semua pasien harus diberi konseling untuk berhenti merokok dan
untuk memenuhi pedoman JNC VII untuk mengontrol hipertensi.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
Tujuan dari terapi diet adalah untuk mengurangi asupan lemak total, asam lemak
jenuh (misalnya, lemak jenuh), dan kolesterol dan untuk mendapatkan berat badan yang
diinginkan. Sekarang diet khas Amerika termasuk 13% menjadi 20% dari total kalori lemak
jenuh dan asupan kolesterol dari 350-450 mg per hari, baik untuk diet jantung sehat untuk
orang Amerikayang normal, apalai pasien dengan gangguan lipid. Diet berlebihan asupan
kolesterol dan asam lemak jenuh dapat menyebabkan menurunnya clirens hati LDL dan
deposisi LDL dan LDL yang teroksidasi pada jaringan perifer. Asam lemak jenuh yang
ditargetkan memiliki carbon rantai panjang dari 12 (asam laurat), 14 (asam miristat), dan 16
(asam palmitat). Alasan menggunakan nutrisi bergizi seimbang, diet rendah lemak, rendah
kolesterol untuk pengobatan hiperkolesterolemia berdasarkan pada prinsip-prinsip berikut: (a)
perpanjangan diet yang wajar dianjurkan untuk masyarakat umum, (b) secara progresif
menjaga penurunan kolesterol yang merupakan konstituen utama dari diet, (c) menghambat
asupan besar lemak tak jenuh ganda, dan (d) membantu mengurangiberat badan dengan
menyingkirkan makanan dari kalori tinggi.
Ahli diet dalam menyediakan berbagai macam pilihan dan saran dalam
mempersiapkan makanan dapat membuat perbedaan antara yang baik dan respon yang
memadai untuk diet. Informasi tentang makanan sehat di sebuah restoran dan saran untuk
belanja sehat merupakan faktor penting untuk berhasilnya terapi diet. Contohnya adalah
kesadaran akan produk dengan label yang menyesatkan, seperti krim kopi yang tidak
mengandung kolesterol . Mereka mungkin sajamengandung lemak jenuh atau minyak
(misalnya, asam palmitat, minyak sawit inti, atau minyak kelapa), yang membuat mereka
tidak diinginkan karena kandungan lemak jenuh. Pengaruh variasi dalam asupan lemak tak
jenuh ganda dan lemak jenuh dan konsentrasi kolesterol LDL, tetapi jumlah kolesterol
ditemukan efeknya lebih besar daripada proporsi lemak tak jenuh ganda atau lemak jenuh.
Ada perbedaan rasial pada kadar LDL, dengan diet tinggi lemak jenuh yang dikonsumsi oleh
orang kulit putih lebih daripadakelompok ras lainnya. Bentuk isomer asam lemak adalah
penting. Asam lemak dengan konfigurasi cis adalah substrat yang lebih disukai untuk reaksi
ACAT dan secara signifikan meningkatkan klirens reseptor hati LDL sementara mengurangi
produksi kadar LDL-C . Formulasi isomer trans tidak dapat digunakan oleh ACAT dan
biologis aktif, tanpa efek pada konsentrasi LDL.
Tabel 23.9 Anjuran Makronutrien untuk Makanan Terapi Perubahan Gaya Hidup
Komponen

Asupan yang Dianjurkan

Lemak Total

25-35% kalori total

Lemak jenuh

< 7% kalori total

Lemak poli tak jenuh

Lebih dari 10% kalori total

Lemak tunggal tak jenuh

Lebih dari 20% kalori total

Karbohidrat

50-60% kalori total

Kolesterol

<200 mg/hari

Serta makanan

20-30g/hari

Sterol tumbuhan

2 g/hari

Protein

Lebih kurang 15% kalori total

Total kalori

Untuk meraih dan memelihara bobot

badan yang diinginkan

Kalori dari alkohol tidak termasuk

Karbohidrat harus diberikan dari makanan kaya karbohidrat kompleks, seperti gandum, buah dan
sayuran.

Terapi TLC idealnya dengan mengurangi asupan lemak

jenuh dan kolesterol,

meningkatkan stanol / sterol dan asupan serat, mengurangi berat badan, dan meningkatkan
aktivitas fisik, harus dilakukan untuk mencapai penurunan LDL-C dan untuk mencapai
penurunan resiko PJK (Tabel 23-10). TLC dapat menghilangkan kebutuhan untuk terapi obat,
meningkatkanterapi obat penurun LDL, dan memungkinkan untuk dosis yang lebih rendah.
Mengontrol berat badan ditambah peningkatan aktivitas fisik menurunkan resiko,
menurunkan LDL-C , pendekatan dengan penanganan utama untuk sindrom metabolik,
meningkatkan HDL, dan mengurangi non-HDL C Banyak orang harus diberi percobaan
selama 3 bulan (2 kunjungan 6 minggu ) terapi diet dan TLC sebelum melangkah ke terapi
obat kecuali pasien berada pada risiko yang sangat tinggi (hiperkolesterolemia parah, riwayat
PJK, risiko setara PJK, faktor risiko, riwayat keluarga yang besar). Meskipun perubahan
kadar lipid darah dapat berubah sebelum 3 bulan, adopsi dari pola makan yang berbeda
kemungkinan memerlukan jangka waktu yang lama. Hal ini penting untuk melibatkan semua
anggota keluarga, terutama jika pasien bukan orang yang menyiapkan makanan. NCEP dan
AHA keduanya mempunyai sumber daya yang sangat baik berbasis internet untuk membantu
pasien dalam mengubah budaya diet mereka dengan cara yang lebih baik.
Jika semua rekomendasi perubahan pola makan dari NCEP, perkiraan pengurangan,
rata-rata, pada LDL akan berkisar dari 20% sampai 30% . Kepatuhan terhadap diet dan
variabilitas individu pada asupan makronutrien berpengaruh terhadap pencapaian

kadar

LDL . Berdasarkan Data dari NHANES, kurang dari setengah dari pasien yang harus

diinstruksikan pada diet jantung sehat memperoleh instruksi diet. Intervensi diet lain atau
suplemen diet mungkin berguna pada pasien tertentu dengan gangguan lipid. Peningkatan
asupan serat yang larut dalam bentuk oat bran, pektin, certain gum, dan produk psyllium
dapat mengakibatkan pengurangan ajuvan berguna dalam kolesterol total danLDL-C, tetapi
perubahan diet atau suplemen tidak boleh menggantikan bentuk pengobatan lebih aktif .
Jumlah asupan serat harian harus sekitar 20-30 g / hari, dengan serat yang larut sekitar 25%
atau 6 g / hari, .Studi dengan biji psyllium dalam dosis 10 sampai 15g /hari mengurangi
kolesterol total dan LDL-C mulai dari sekitar 5% sampai 20%, memiliki sedikit atau tidak
berpengaruh pada HDL-C atau konsentrasi trigliserida. Produk ini juga

berguna dalam

menangani sembelit berhubungan dengan sequestrants asam empedu. Psyllium mengikat

kolesterol dalam usus tetapi juga mengurangi produksi dan klirens hati . Suplementasi
minyak ikan memberikan peningkatan jumlah asam lemak omega-3 tak jenuh ganda,
sepertisebagai asam eicosapentaenoic dan docosahexaenoic acid. Dalam epidemiologi
penelitian, konsumsi dalam jumlah besar ikan berminyak air dingin adalah dikaitkan dengan
penurunan risiko PJK, tetapi keuntungan yang diperoleh dari produk komersial dari minyak
ikan tidak jelas. Setiap 20 g / hari konsumsi ikan menurunkan risiko PJK sebesar 7%, dan
makan ikan sedikitnya sekali seminggu akan

mengurangi mortalitas

PJK mortality.

Suplementasi minyak ikan memiliki efek yang cukup besar dalam mengurangi trigliserida
dan VLDL-C, tapi itu tidak baik terhadap pengaruh kolesterol total dan LDL-C atau dapat
menyebabkan peningkatan dalam fraksi tersebut.

Minyak ikan dapat memberikan efek

pelindung terhadap mereka. Efek ini termasuk perubahan kuantitatif dan kualitatif dalam
sintesis zat prostanoid, perubahan fungsi kekebalan tubuh dan proliferasi seluler, dan aksi
potensi antioksidan.
Pengganti lemak seperti Olestra (sukrosa poliester, Olean, Procter dan Gamble),
campuran hexa-ester, hepta-ester, dan octa-ester terbentuk dari reaksi sukrosa dengan asam
lemak rantai panjang, yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai
nondigestible, nonabsorbable, non-kalori pengganti lemak untuk makanan ringan. Olestra
adalah zat dengan panas yang stabil, sehingga dapat digunakan dalam menggoreng dan
memanggang makanan, selain itu keuntungannya untuk menggantikan lemak lainnya.
Sekarangkomposisinya

sama

dengan

trigliserida,

tetapi

Olestra

tidak

mengalami

hidrolisisdalam saluran pencernaan oleh lipase pankreas akibatnya, adalah tidak diambil oleh
mukosa usus. Efek samping utama berkaitan dengan penggunaan Olestra adalah perut
kembung, diare. Karena kemampuan Olestra untuk melarutkan lipofilik , ada kekhawatiran
terhadap potensi interaksi obat di mana obat lipofilik (misalnya, digitoxin, siklosporin, atau

colchicine) atau vitamin (A, D, E, dan K) yang dilarutkan dalam Olestra dan diekskresikan
dalam tinja.
Studi telah menunjukkan efek penurun LDL dari sterol, yang diisolasi dari kedelai dan
minyak pinus. Konsumsi 2 sampai 3 g / hari akan menurunkan LDL sebesar 6% menjadi 15%
. Tanaman sterol dapat diesterifikasi menjadi asam lemak tak jenuh (ester sterol ) untuk
meningkatkan kelarutan lemak. Hidrogenasi menghasilkantanaman sterol dan stanol , dengan
esterifikasi, ester stanol. Khasiat dari sterol dan stanol dianggap sebanding. Karena lipid yang
diperlukan untuk melarutkan stanol / sterol ester, biasanya tersedia dalam bentuk margarin.
Adanya stanol / sterol terdaftar di label pangan. Ketika menggunakan produk margarin, orang
harus disarankan untuk menyesuaikan asupan kalori untuk memperhitungkan kalori yang
terkandung dalam produk. Misalnya, Benecol (McNeil) adalah seperti spread mentega yang
berisi ester stanol tumbuhan, bahan yang dapat menurunkan kolesterol, yang berasal dari
tanaman stanol ditemukan secara alami dalam jumlah kecil dalam makanan seperti gandum,
rye, dan jagung. Pada bulan Agustus 2007, FDA mengeluarkan peringatan tentang konsumsi
ragi beras merah dan produk yang mengandung ragi merah beras / policosonal. Produkproduk ini mengandung lovastatin, dapat berinteraksi dengan obat lain dan

memiliki

toksisitas yang sama dengan statin tetapi diabaikan oleh konsumen. Penurunan LDL dengan
penggunaan obat tersebut memiliki efek sangat minimal. Terapi obat yang diindikasikan
setelah percobaan TLC diuraikan pada Tabel 23-8 dan 23-9.
TERAPI FARMAKOLOGI
Uji klinis double-blinded secara acak, telah memperlihatkan penurunan LDL dapat
mengurangi angka kejadian PJK

pada pencegahan primer , intervensi sekunder, dan

percobaan angiografik. Pada umumnya penurunan tiap 1% LDL, terdapat pengurangan 1%

dalam kejadian PJK. Namun, jika pengobatan melebihi khas durasi dari percobaan klinis (25 tahun), maka manfaat akumulasi dapat lebih besar. Elevasi 1% hasil HDL menurunkan 2%
kejadian pada PJK . Yang menarik, uji angiografik, yang biasanya menyebabkan perubahan
kecil pada diameter luminal (yaitu, sekitar 0,04 mm-perbedaan perubahan antara plasebo
denganpengobatan aktif), menghasilkan peristiwa klinis lebih rendah, seperti MI, dan
mengurangi kebutuhan untuk revaskularisasi. Temuan yang tidak terduga menunjukkan
bahwa ukuran plak dan perambahan luminal oleh plak

kurang penting daripada efek

menurunkan kolesterol pada aktivitas dalam plak dan disfungsi endotel. Studi ini memberikan
alasan yang kuat karena

plasma kolesterol LDL lebih rendah dan pada pasien dengan

hiperkolesterolemia. Meskipun ada banyak obat penurun lipid yang berkhasiat , tidak ada
yang

efektif

untuk

semua

gangguan

lipoprotein,

dan

semua

hal

tersebut

terkait dengan beberapa obat yang memiliki efek merugikan. Penurun lipid dapat dibagi
menjadi agen yang menurunkan sintesis VLDL dan LDL, agen yang meningkatkan izin
VLDL, agen yang meningkatkan katabolisme LDL, agen yang mengurangi penyerapan
kolesterol, agen yang meningkatkan HDL, atau beberapa kombinasi dari karakteristik ini
(Tabel 23-11). Tabel 23-12 daftar obat pilihan yang direkomendasikan untuk masing-masing
lipoprotein fenotip dan agen alternatif. Tabel 23-13 daftar ketesediaan produk dan dosis.
Pengobatan hyperlipoproteinemiatipe I diarahkan mengurangi kadar chylomicronyang
berasal dari lemak makanan, dengan pengurangan selanjutnya dalam trigliserida plasma.
Jumlah asupan lemak harianharus tidak lebih dari 10-25 g / hari, atau sekitar 15% dari
totalkalori. Penyebab sekunder hipertrigliseridemia (lihat Tabel 23-5) harus diatasi. Setiap
gangguan yang mendasarinya harus diobati dengan tepat. Hyperlipoproteinemia tipe V juga
memerlukan pembatasan ketat asupan komponen lemak dalam makanan, di samping itu,
terapi obatdiindikasikan (seperti yang dijelaskan dalam Tabel 23-12) bila respon dengan diet
saja tidak cukup. Trigliserida rantai menengah, yang diserap tanpa pembentukan
chylomicron, dapat digunakan sebagai diet suplemen untuk asupan kalori jika diperlukan
untuk jenis I dan V. Fibrosis hatitelah dilaporkan dengan trigliserida rantai menengah. Asam
lemak omega-3 mungkin berguna untuk pasien dengan defisiensi LPL. Pada pasien dengan
apolipoprotein defisiensi C-II, infus plasma dapat menormalkan kadar trigliserida plasma.
Hiperkolesterolemia primer (hiperkolesterolemia familial, dikombinasikan hiperlipidemia
familial, tipe IIa hyperlipoproteinemia)

diobati dengan resin asam empedu (bar) atau

sequestrants (kolestipol ,kolestiramin, dan Kolesevelam), inhibitor HMG-CoA (Statin),

niasin, atau ezetimibe.

Dari berbagai pilihan ini, statinpilihan pertama karena merupakan agen penurun LDL paling
ampuh. Statin mengganggu konversi HMG-CoA ke mevalonate, langkah ratel imiting de

novo biosintesis kolesterol, dengan menghambat HMGCoA reduktase (lihat Gambar. 23-3).
Saat ini produk yang tersedia termasuk lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, dan
atorvastatin. Rosuvastatin adalah statin yang paling potent saat ini di pasaran. Tabel 23-14
daftar sifat farmakokinetik dari statins. Waktu paruh plasma dari semua statin dilaporkan
menjadi pendek, kecuali untuk atorvastatin dan rosuvastatin. Dalam Perbandingan Dosis
Khasiat Studi Atorvastatin Versus Simvastatin, Pravastatin, Lovastatin, dan fluvastatin pada
pasien dengan Hiperkolesterolemia (KURVA),

perbandingan head-to-head statin,

atorvastatin ditemukan menjadi obat yang paling ampuh untuk menurunkan kolesterol total
dan LDL-C, dengan penurunan LDL-C 38%, 46%, 51%, dan 54% untuk 10 -, 20 -, 40 -, dan
dosis 80 mg. Studi metabolik penggunaan statin pada sukarelawan normal dan pasien dengan
hiperkolesterolemia menunjukkan penurunan sintesis LDL-C serta peningkatan katabolisme
LDL dimediasi melalui reseptor LDL sebagai mekanisme utama untuk efek penurun lipid.
Kolesterol total dan LDL-C dikurangi melalui dosis terkait dengan setidaknya 30% rata-rata
ketika ditambahkan ke terapi diet, dengan efek lebih parah daripada di nonfamilial
hiperkolesterolemia familial. Kombinasi terapi dengan sequestrants asam empedu dan
lovastatin rasional: nomor reseptor LDL meningkat, menyebabkan degradasi lebih besar
LDL-C, sintesis intraselular kolesterol menghambat, dan daur ulang enterohepatik asam
empedu terganggu. Terapi kombinasi dengan ezetimibe pulsa statin juga rasional karena
ezetimibe menghambat penyerapan kolesterol di usus dan menambah 12% sampai 20%
pengurangan lebih lanjut bila dikombinasikan dengan statin atau obat lainnya . Peningkatan
kadar serum transaminase(Terutama SGPT) lebih dari tiga kali batas atas normal terjadi pada
sekitar 1,3% dari pasien yang mengambil moderat untuk dosis tinggi statin, toksisitas otot
yang serius terjadi pada <0,6% dari patients.60 Meta-analisis dari studi kontrol plasebo
dengan statin menunjukkan risiko rendah alanin normal aminotransferase atau creatine
kinase(CK) dan risiko rendah miopati tanpa atau dengan rhadomyolysis. Kekeruhan lensa
telah dilaporkan karena penggunaan lovastatin. Sebagai kategori monoterapi, inhibitor HMGCoA adalah agen paling ampuh untuk menurunkan kolesterol total LDL-C- . Dalam analisis
lebih dari 75.000 pasien dialokasikan untuk statin dalam uji klinis, Alsheikh-Ali dkk
menemukan bahwa risiko peningkatan enzim hati statin atau rhabdomyolysis tidak terkait
dengan besarnya penurunan LDL-C menurunkan. Sebuah hubungan terbalik yang sangat
signifikan antara pencapaian kadar LDL-Cdan tingkat kanker yang baru didiagnosis dan
diamati (R2 = 0,43, P =0,009). WHO Collaborating Centre untuk Yayasan Internasional
Pengawasan Obat telah mengeluarkan laporan yang menunjukkan bahwa mungkin langka ada
hubungan antara penggunaan statin dan terjadinya

penyakit neuronmotor

seperti

amyotrophic lateral sclerosis. Banyak farmakokinetik dan perbedaan farmakodinamik antara

statin dan pasien menimbulkan variabel respon pada terapi.Tindakan utama BAR adalah
mengikat asam empedu di lumen usus, dengan gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik
asam empedu dan nyata meningkatkan ekskresi asam steroid dalam tinja. Tindakan ini
mengurangi asam empedu dan ukuran merangsang sintesis hepatik asam empedu dari
kolesterol. Penipisan hati kolesterol hasil peningkatan biosintesis kolesterol dan peningkatan
jumlah reseptor LDL pada membran hepatosit. Peningkatan jumlah reseptor merangsang
katabolisme dari plasma dan menurunkan kadar LDL. BAR juga mengurangi CETP, yang
berkorelasi dengan kolesterol total dan konsentrasi LDL-C, mungkin dengan mengganggu
kandungan kolesterol mikrosomal hati, namun,efek ini tidak begitu besar seperti dengan
statins. BAR umumnya tidak efektif pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial
homozigot karena orang-orang tidak memiliki kemampuan genetik untuk meningkatkan
sintesis reseptor LDL. Peningkatan biosintesis kolesterol di hati dapat disejajarkan dengan
peningkatan

produksi

VLDL

hepatik;

akibatnya,

BAR

dapat

memperburuk

hipertrigliseridemia pada pasien dengan gabungan hiperlipidemia. Keluhan gastrointestinal

sembelit, kembung, kepenuhan epigastrium, mual, dan perut kembung yang paling umumnya
dilaporkan. Dengan pendidikan intensif, pasien dapat belajar untuk mentolerir resin secara
jangka panjang, sebagaimana dibuktikan dalam uji klinis oleh kepatuhan terhadap rejimen
obat aktif. Dalam praktek klinis rutin, setidaknya 40% pasien menghentikan terapi dalam
waktu 1 tahun, tetapi kepatuhan dapat ditingkatkan dengan intervensi apoteker. Efek
merugikan dapat dikelola dengan meningkatkan asupan cairan, memodifikasi diet untuk
meningkatkan curah, dan menggunakan pelunak faeces. Keluhan lainnya dengan BAR adalah
tekstur yang seperti pasir dan massal. Masalah ini dapat diminimalkan dengan mencampur
bubuk dengan minuman jeruk atau jus. Bentuk tablet asam empedu sequestrants harus
membantu untuk meningkatkan kepatuhan dengan bentuk terapi, sedangkan bar tidak
meningkatkan kepatuhan. Dampak merugikan lainnya yang potensial adalah terganggunya
absorbsi vitamin larut lemak A, D, E, dan K; hipernatremia dan hyperchloremia, obstruksi
gastrointestinal, dan mengurangi bioavailabilitas obat asam seperti antikoagulan kumarin,
digitoxin, nicotinic acid, tiroksin, asetaminofen, hidrokortison, hidroklorotiazid, loperamide,
dan mungkin besi. Metabolisme asidosis

hyperchloremic, hipernatremia, dan obstruksi

gastrointestinal dilaporkan terjadi hampir secara eksklusif pada anak-anak, dan malabsorpsi
vitamin larut dalam lemak mungkin paling umum dengan dosis tinggi (misalnya, 30 g / hari
kolestiramin) dari BAR. Interaksi obatdapat dihindari denganinterval minimal 6 jam antara
BAR dan obat-obatan lainnya. Kolestipol dan Kolestiramin memiliki efek samping yang

sebanding, namun, kolestipol mungkin memiliki palatabilitas lebih baik karena tidak berbau
dan hambar. Colesevelam adalah BAR terbaru, dan total dan LDL-C direduksi berhubungan
dengan dosis. Efek samping secara kualitatif mirip dengan terjadi dengan BAR lama tapi
dapat terjadi lebih sering. Karena efek samping yang terjadi pada BAR umumnyapada dosis
tinggi, BAR digunakan dalam kombinasi dengan obat lain karena dosis rendah ditoleransi
dengan baik, dan BAR bekerja saling melengkapi dengan obat lainnya.
Tabel 23.12 Fenotip Lipoprotein dan Anjuran Obat untuk Pengobatan
Tipe Lipoprotein
I

Pilihan Obat
Tidak diindikasikan

Terapi Kombinasi
-

Iia

Statin

Niasin atau BAR

Kolestiramin atau kolestipol

Statin atau niasin

Niasin

Statin atau BAR

Ezetimib

Iib

Statin

BAR atu fibrat atau niacin

Fibrat

Statin atau niacin atau BAR

Niasin

Statin atau fibrat

Ezetimib

III

Fibrat

Statin atau niacin

Niacin

Statin atau fibrat

Ezetimib

IV
V

Fibrat

Niacin

Niacin

Fibrat

Fibrat

Niacin

Niacin
Minyak ikan
BAR (resin pengikat asam empedu) termasuk gemfibrozil dan fenofibrat
BAR tidak digunakan untuk terapi pertama jika trigliserida meningkat pada nilai awalnya, karena
hipertrigliserida dapat diperburuk oleh BAR tunggal.

Niasin (asam nikotinat) dapat digunakan untuk pengobatan primerhiperkolesterolemia

dalam kombinasi dengan asam empedu atau sequestrants sebagai terapi tunggal

dan

gangguan lain (Tabel 23-12). Niasin mengurangi sintesis hepatik VLDL, yang pada
gilirannya menyebabkan berkurangnya sintesis LDL. Faktor yang bertanggung jawab atas
penurunan produksi VLDL meliputi penghambatan lipolisis dengan penurunan asam lemak
bebas dalam plasma, penurunan esterifikasi trigliserida hati, dan mungkinefek langsung pada
produksi hati dari apolipoprotein B. Tindakan komplementer sequestrants asam empedu dan
niasin dalam meningkatkan katabolisme dan penurunan sintesis LDL dapat dijelaskan efek

aditif kombinasi pada pasien dengan hiperlipidemia. Niasin juga meningkatkan HDL dengan
mengurangi katabolisme nya. Niacin selektif mengurangi pembuangan HDL apolipoprotein
AI di hati tetapi bukan pembuangan ester kolesterol, sehingga meningkatkan kapasitas
penahanan apolipoprotein AI untuk meningkatkan transportasi kolesterol terbalik dalam
isolasi sel hati . Niasin yang digunakan terutama untuk pengobatanhyperlipemia campuran
atau sebagai agen lini kedua dalam terapi kombinasi untuk hiperkolesterolemia. Hal ini
dianggap sebagai agen lini pertama atau alternatif untuk pengobatan hipertrigliseridemia dan
dislipidemia diabetes. Banyak percobaan kecil menunjukkan bahwa dosis rendah niacin dapat
dikombinasikan dengan statin atau gemfibrozil untuk meminimalkanefek samping dan
memaksimalkan respon. Kombinasi ini memerlukan pemantauan hati-hati karena interaksi
terjadi. Banyak reaksi obat yang merugikan yang terjadi umumnya dengan menggunakan
niasin, namun sebagian besar gejala dan kelainan biokimia tidak memerlukan penghentian
terapi. Flusingdan Gatal-gatal muncul sebagai mediasi prostaglandin dapat dikurangi dengan
aspirin 325 mg diberikan sesaat sebelum niacin. Flushing tampaknya terkait dengan
peningkatan konsentrasi niacin dalam plasma , diminum bersamaan dengan makanan.

Laropiprant merupakan antagonis selektif reseptor prostaglandin D2 subtipe 1 (DP1),

yang dapat memediasi niacin vasodilatasi yang diinduksi. Penggunaan bersama laropiprant

30, 100, dan 300 mg dengan extendedrelease (ER) niasin secara signifikan menurunkan skor
gejala (dengan minimal 50%) dan secara signifikan mengurangi molar aliran darah kulit
diukur oleh Doppler laser perfusi imaging. Intoleransi gastrointestinal dan kemerahan adalah
masalah umum. Acanthosis nigricans, suatu penggelapan kulit di daerah lipatan kulit dan
penanda resistensi insulin eksternal, dapat dilihat dengan dosis tinggi niasin. Produk Lepas
lambat dapat meminimalkan keluhan ini pada beberapa pasien, tetapi percobaan terkontrol
dengan produk lepas biasa tidak menunjukkan banyak perbedaan antara produk-berkelanjutan
dan lepas reguler. Satu-satunya bentuk sejarah niasin, Niaspan adalah extended release
bentuk niacin dengan farmakokinetik penengah antara produk instan dan sustained-release,
yang dijual sebagai suplemen makanan daripada produk sejarah. Dalam uji coba terkontrol,
Niaspan dilaporkan memiliki reaksi dermatologi lebih sedikit dan risiko rendah
hepatotoksisitas. Niasin dalam kombinasi dengan statin menghasilkan penurunan LDL yang
besar dan peningkatan HDL. Tes laboratorium penting yang terjadi dengan terapi niasin
termasuk tes fungsi hati, hiperurisemia, dan hiperglikemia. Pengalaman niasin pada diabetes
menunjukkan bahwa beberapa pasien diabetes kontrol glikemik memburuk dengan dosis
terus menerus. Dengan dosis kurang dari 3 g / hari, tingkat fungsi elevasi tes hati umumnya
tidak ditandai dan pengurangan sementara dosis untuk mengatasi efek samping. Niacin terkait
hepatitis lebih umum dengan sustained release, dan penggunaannya harus dibatasi untuk
pasien yang tidak toleran produk reguler-release.

Produk sustained-release sering lebih

mahal dan, mengingat kurangnya data mengurangi efek samping dan peningkatan kejadian
hepatitis, produk regular release harus selalu digunakan pertama. Pre existing gout dan
diabetes dapat diperburuk oleh niacin, pasien dengan kondisi ini harus dipantau lebih ketat
dan pengobatan mereka harus tepat. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 tidak memiliki
perubahan signifikan dalam kontrol glikemik dengan dosis niacin 2 g/day. Niasin merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan penyakit hati aktif. Mata kering dan keluhan oftalmologi
lainnya kadang-kadang dilaporkan Jika diminum bersamaan dengan alkohol dan minuman
panas dapat memperbesar pembuangan dan pruritus dengan niacin dan harus dihindari pada
saat konsumsi. Nicotinamide tidak boleh digunakan untuk pengobatan hiperlipidemia karena
tidak efektif menurunkan kolesterol atau trigliserida.
Gabungan hyperlipoproteinemia (tipe IIb) dapat diobati dengan statin, niacin, atau
gemfibrozil untuk menurunkan LDL-C tanpa mengangkat VLDL dan trigliserida. Niacin
adalah agen yang paling efektif dan dapat dikombinasikan dengan sekuestran asam empedu.
Bar sendiri untuk pengobatan gangguan ini dapat meningkatkan VLDL dan trigliserida, dan
penggunaannya sebagai agen tunggal untuk pengobatan hyperlipoproteinemia gabungan

harus dihindari. Fibric acid (gemfibrozil, fenofibrate) monoterapi efektif dalam mengurangi
VLDL, namun kenaikan timbal balik dalam LDL mungkin terjadi, dan nilai kolesterol total
dapat tetap relatif tidak berubah. Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL dan, pada tingkat
lebih rendah, apolipoprotein B, dengan peningkatan bersamaan dalam tingkat pemindahan
lipoprotein trigliserida yang kaya dari plasma. Konsentrasi HDL Plasma akan naik 10%
sampai 15% atau lebih dengan fibrat. Ezetimibe juga dapat digunakan dalam terapi
kombinasi untuk penyakit IIb jenis. Keluhan gastrointestinal dengan turunan asam fibric
terjadi pada 3% sampai 5% dari pasien, ruam di 2%, pusing pada 2,4%, dan peningkatan
sementara dalam tingkat transaminase dan alkali fosfatase dalam 4,5% dan 1,3%.
Gemfibrozil dan fenofibrate dapat meningkatkan pembentukan batu empedu yang terkait
dengan peningkatan indeks lithogenic. Turunan asam fibric mungkin meningkatkan
potensiasi efek antikoagulan oral, sehingga waktu protrombin dan rasio normalisas harus
dipantau

sangat

erat

ketika

kombinasi

ini

digunakan.

Hyperlipoproteinemia tipe III dapat diobati dengan derivat asam fibrik atau niacin. Meskipun
turunan asam fibric telah disarankan sebagai obat pilihan untuk pengobatan gangguan ini,
kurangnya data dari studi utama pada hiperkolesterolemia mendukung keberhasilan mereka
dalam mengubah mortalitas kardiovaskular , efek samping yang terdokumentasi serius yang
terjadi pada pasien membuat penggunaa niacin dipertimbangkan . Gemfibrozil meningkatkan
aktivitas LPL dan menurunkan sintesis atau sekresi VLDL dari hati ke plasma. Sebuah
sindrom miositis dari mialgia, kelemahan, kekakuan, malaise, dan peningkatan kreatinin
phosphokinase dan aspartat aminotransaminase terlihat dengan turunan asam fibric dan
tampaknya menjadi lebih umum pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Peningkatan efek
hipoglikemik dilaporkanterjadi ketika turunan asam fibric diberikan kepada pasien yang
memakai senyawa sulfonilurea, tetapi mekanisme interaksi ini tidak dipahami dengan baik.
Tiga turunan asam fibrik (clofibrate, gemfibrozil, dan fenofibrate) yang disetujui
untuk digunakan di Amerika Serikat. Gemfibrozil dan fenofibrate digunakan jauh lebih sering
daripada clofibrate. Semua mengurangi LDL-C sebesar 20% menjadi 25% pada pasien
denganhiperkolesterolemia familial heterozigot. Respon LDL-C, HDL-C, dan trigliserida
pada kategori obat ini sangat tergantung pada spesifik jenis lipoprotein (misalnya, tipe IIa IIb
vs) dan konsentrasi trigliserida dasar.
Sebagai terapi alternatif potensial untuk fenotipe ini, banyak epidemiologi dan studi
relawan yang normal telah menemukan bahwa diet tinggi omega-3 asam lemak tak jenuh
ganda (dari minyak ikan), sebagian besar asam eicosapentaenoic umum, mengurangi
kolesterol, trigliserida, LDL-C, dan sangat-low-density lipoprotein (VLDLC) dan mungkin

meningkatkan HDL-C. Pengaruh minyak ikan pada metabolisme lipoprotein dimediasi oleh
penurunan produksi VLDL dan penekanan VLDL apolipoprotein B. Pada pasien dengan
hipertrigliseridemia (Baik fenotipe tipe IIb atau V), diet tinggi omega-3 asam lemak diberikan
selama 4 minggu menurunkan kolesterol 27% dan 45% dan trigliserida 64% dan 79% pada
pasien tipe IIb dan pasien tipe V. Diet tinggi asam eicosapentaenoic diberikan kepada pasien
hiperlipidemia hemodialisis menghasilkan penurunan kolesterol dan trigliserida yang
signifikan selama 13 minggu. Suplementasi minyak ikan mungkin paling berguna pada
pasien dengan hipertrigliseridemia, namun perannya dalam pengobatan tidak didefinisikan
dengan baik. Komplikasi potensi suplementas minyak ikan, seperti trombositopenia dan
ganguan perdarahan terutama dengan dosis tinggi (asam eicosapentaenoic 15-30 g / hari).
Percobaan kontrol yang dengan baik diperlukan untuk menentukan apakah ikan minyak
aman dan efektif sebelum digunakan dan dapat direkomendasikan secara luas. Berdasarkan
meta-analisis, konsumsi ikan menurunkan risiko CHD, namun nutraceuticals tes belum
memadai. Sebuah resep bentuk minyak ikan terkonsentrasi, Lovaza, telah tersedia. Produk
ini menurunkan trigliserida sebesar 14% sampai 30% dan meningkatkan HDL oleh sekitar
10%, tergantung pada nilai-nilai dasar.
Kombinasi terapi obat dapat dipertimbangkan setelah uji coba monoterapi yang
memadai untuk pasien yang didokumentasikan sebagai kepatuhan kepenentuan rejimen.
Dua atau tiga profil lipoprotein pada interval 6 minggu harus mengkonfirmasikan kurangnya
respon sebelum dimulainyaterapi kombinasi. Cholestyramine dapat ditambahkan untuk
pasien dengan puasa hipertrigliseridemia tapi tidak boleh digunakan sebagai obat awal karena
trigliserida cenderung meningkat. Adanya kontraindikasi dan interaksi obat, terapi kombinasi
harus hati-hati. Pertimbangan harus diberikan untuk tambahan biaya produk obat

dan

pemantauan yang mungkin diperlukan. Secara umum, statin dan BAR atau niacin dengan
BAR memberikan pengurangan terbesar dalam kolesterol total dan LDL-C. Rejimen
dimaksudkan untuk meningkatkan kadar HDL harus mencakup baik gemfibrozil atau niacin,
mengingat statin dikombinasikan dengan salah satu dari obat ini dapat mengakibatkan
kejadian hepatotoksisitas atau myositis. Hal ini sangat penting untuk statin yang dieliminasi
melalui sitokrom 3A4 atau melalui glucuronidation. Hiperlipidemia familial lebih merespon
asam fibrik dan statin daripada asam fibrik dan BAR.
Bentuk parah hiperkolesterolemia, seperti hiperkolesterolemia familial, familial cacat
apolipoprotein B-100, poligenik parah hiperkolesterolemia, hiperlipidemia gabungan familial,
dan dysbetalipoproteinemia familial (tipe III), mungkin memerlukan terapi lebih intensif.
Secara khusus, pasien dengan hiperkolesterolemia familial sering membutuhkan terapi

kombinasi (dua atau tiga obat) dan dikelola dengan terapi bedah (memotong ileum parsial),
plasmapheresis
(Apheresis LDL), dan transplantasi hati (untuk menggantikan reseptor LDL)

HIPERTRIGLISERIDEMIA
Penting untuk diketahui bahwa lipoprotein tipe I, III, IV,dan V berhubungan dengan
hipertrigliseridemia, dan gangguan lipoprotein primer dan penyakit yang mendasarinya harus
dikecualikan sebelum penatalaksanaan terapi (lihat Tabel 23-5). Sebuah keluarga dengan
riwayat positif

PJK penting untuk identifikasi pasien yang berisiko atherosclerosis

prematur .Jika seorang pasien dengan CHD memiliki trigliserida tinggi , kelainan yang terkait
mungkin kontribusi faktor resiko untuk PJK dan harus diobati.
Tingginya kadar trigliserid dalam serum (lihat Tabel 21-6 dan 21-12) harus diobati
dengan mencapai berat badan yang diharapkan, konsumsi diet rendah lemak jenuh dan
kolesterol, olahraga teratur, berhenti merokok, dan pembatasan alkohol (pada pasien
tertentu). ATP III mengidentifikasi jumlah LDL dan VLDL (disebut non-HDC [kolesterol
total - HDL]) sebagai target terapi sekunder pada orang dengan trigliserida tinggi ( 200 mg /
dL) . Pendekatan ini digunakan jika kadar trigliserida > 200 mg / dL dan jumlah partikel
aterogenik dibawa dalam VLDL dan sisa partikel . Tujuan untuk non-HDL pada orang
dengan trigliserid serum yang tinggi diatur 30 mg / dL lebih tinggi dari pada untuk LDL pada
premis dan VLDL 30 mg / dL adalah normal. Pada pasien dengan trigliserida batas-tinggi
tetapi faktor risiko PJK, riwayat keluarga PJK prematur, bersamaan elevasi LDL atau HDL
rendah, dan bentuk genetik hipertrigliseridemia terkait dengan PJK (dysbetalipoproteinemia
familial, familial gabungan hiperlipidemia), terapi obat dengan niacin harus dipertimbangkan.
Niasin dapat digunakan hati-hati pada penderita diabetes berdasarkan hasil dari The Arterial
Disease Multiple Intervention Trial (ADMIT) ), yang menemukan trigliserida berkurang
sebesar 23%, HDL-C meningkat sebesar 29%, glukosa meningkat hanya sedikit (rata-rata 8,7
mg / dL), dan hemoglobin A1C tidak berubah.Terapi alternatif termasuk gemfibrozil, statin,
dan minyak

ikan.

Fibrates dapat meningkatkan LDL, dan penggunaannya dalam

triglyceridemia batas-tinggi memerlukan pemantauan hati-hati untuk mendeteksi perubahan

yang merusak pada profil lipid. Statin juga dapat digunakan karena mereka memberikan
sedikit penurunan trigliserida dan sedikit peningkatan HDL. Dosis tinggi statin dapat
mengurangi HDL serta LDL dan trigliserida, dengan jumlah pengurangan yang terkait dengan
konsentrasi

awal

dan

dosis.

Dalam

situasi

ini,

tujuan

terapi adalah untuk menurunkan trigliserida dan partikel VLDL yang mungkin aterogenik,
meningkatkan HDL dan mengurangi LDL.
Trigliserida yang sangat tinggi berhubungan dengan pankreatitis dan konsekuensi
lainnya

dari sindrom chylomicron. Pada tingkat levasi

trigliserida, bentuk genetik

hipertrigliseridemia sering berdampingan dengan penyebab lain dari peningkatan trigliserida,

seperti diabetes. Diet pembatasan lemak (10% -20% dari kalori sebagai lemak), penurunan
berat badan, pembatasan alkohol, dan adalah elemen dasar penanganan. Obat yang berguna
untuk pengobatan hipertrigliseridemia termasuk gemfibrozil, niasin, dan statin yang
berpotensi lebih tinggi (Atorvastatin, rosuvastatin, dan simvastatin). Gemfibrozil adalah obat
pilihan pada penderita diabetes karena efek dari niacin pada kontrol glikemik buruk kecuali
digunakan bentuk extended-release . Fenofibrate mungkin lebih disukai dalam kombinasi
dengan terapi statin karena tidak mengganggu glucuronidasi

dan obat yang potensial

meminimalkan interaksi. Keberhasilan pengobatan didefinisikan sebagai penurunan

trigliserida <500 mg/dL.
HDL-CRENDAH
Rendahnya HDL merupakan preduktor risiko independen kuat PJK. ATP III
mendefinisikan HDL-Crendah <40 mg / dL, tetapi tidak ada spesifikasi tujuan untuk HDL-C
HDL rendah mungkin sajaakibat dari resistensi insulin, aktivitas fisik, diabetes mellitus tipe
2, merokok, asupan tinggi karbohidrat, dan obat-obatan tertentu (lihat Tabel 23-5). Pada
HDL rendah, target utama tetap LDL menurut ATP III, namun penekanan bergeser ke
penurunan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, berhenti merokok, dan jika terapi obat
diperlukan, derivati

asam fibriat dan niasin. Niasin memiliki potensi terbesar dalam

peningkatan HDL, dan efeknya akan lebih parah dengan reguler atau intermediate-release
dibandingkan dengan bentuk sustained-release.

DISLIPIDEMIA DIABETES
Dislipidemia diabetik ditandai dengan hipertrigliseridemia, HDL rendah, LDL sedikit
tinggi. Kecil, kepadatan LDL (polaB) pada diabetes lebih aterogenik dan lebih besar, bentuk
lebih ringan dari LDL (pola A). Profil lipoprotein rutin tidak membedakan antara pola A dan
pola B. Menurut ATP III diabetes setara dengan resiko PJK. Sasaran utama adalah LDL, dan
tujuan pengobatan untuk menurunkan LDL-C untuk <100 mg/dL.Ketika LDL> 130 mg / dL,
pasien memerlukan terapi perubahan gaya hidup dan terapi obat . Ketika LDL-C antara 100

dan 129 mg / dL, mengintensifkan kontrol glikemik, termasuk menambahkan obat untuk
aterogenik dislipidemia (turunan asam fibric, niasin), dan terapi mengintensifkan penurunan
LDL-C. Karena target utama adalah LDL-C pada pasien dengan dislipidemia diabetes, statin
dianggap oleh banyak orang sebagai obat pilihan pertama. Pengurangan risiko relatif untuk
PJK pada penderita diabetes dibandingkan nondiabetes lebih besar dalam beberapa uji,
termasuk West Scotland

CoronaryPrevention Study (37% vs 20%),

Air Force/ Texas

Coronary Aterosclerosis Prevention Study (AFCAPS / TexCAPS; 43% vs 36%), percobaan

Cholesterol dan Recurrent Event (CARE) (25% vs 23%), dan Scandinavan Simvastatin
Survival

Studiy 4S; 55% vs 32%) Semua statin cukup sebanding dalam menurunkan

trigliserida, dan karena statin berbeda dalam potensi untuk pengurangan LDL, rasio
pengurangan LDL dan pengurangan trigliserida dapat diterapkan. Terapi statin dapat
melindungi

perkembangan diabetes.

diabetes mellitus

Kebanyakan percobaan menurunkan LDL dalam

tipe 2. Percobaan ini adalah acak,plasebo doubleblindedperbandingan

atorvastatin 10 mg / hari dibandingkan dengan plasebo pada 2.838 pasien diabetes untuk
mengurangi kejadian PJK pertama. Dasar LDL adalah 118 mg / dL, dan dengan atorvastatin
LDL turun sebesar 46 mg / dL. Pada endpoint primer , gabungan kematian PJK akut, MI
nonfatal, angina tidak stabil yang rawat inap, serangan jantung . revaskularisasi koroner, atau
stroke, berkurang sebesar 37%. Studi ini menunjukkan bahwa semua penderita diabetes harus
memiliki LDL lebih rendah dari 100 mg / dL, dan hasil analisis dari Heart Protection Studi
pada pasien diabetes.
Menurut Diabetes Atherosclerosis Study Intervensi (Dais), fenofibrate mengurangi
perkembangan angiografik dari PJK pada diabetes tipe 2. Sedikit kejadian PJK terlihat
dengan fenofibrate dibandingkan dengan plasebo, tetapi perbedaannya tidak signifikan. Asam
fibrik menurunkan VLDL

dan trigliserid serta meningkatkan HDL, dengan hanya

menurunkan sedikit kolesterol total dan LDL-C. Derivatif asam fibric dapat meningkatkan
kadar LDL. Berbeda dengan niacin, derivatif asam fibric cenderung meningkatkan toleransi
glukosa, dengan efek terbesarterlihat pada Bezafibrate. The Helsinki Heart Study menemukan
gemfibrozil adalah yang paling efektif untuk diabetes dyslipidemia. Meskipun efek statin
pada trigliserida dan HDL sering terlihat pada pasien dengan diabetes kurang dibandingkan
dengan asam fibrik, analisis subkelompok yang dikutip sebelumnya menunjukkan bahwa
obat ini secara signifikan mengurangi risiko PJK. Cholestyraminepada pasien diabetes dapat
mengakibatkan kadar LDL yang lebih rendah tetapi mungkin meningkatkan VLDL dan
trigliserida, yang pada umumnya meningkat pada diabetes. Resin dapat memperburuk
konstipasi, umumnya pada penderita diabetes. Seperti yang ditunjukkan oleh ADMIT dan the

Assessment of

Diabetes Control and Evluation of the Efficiency of

Niaspan Trial

(ADVENT), niacin immediate release dan extended-release efektif dalam meningkatkan

HDL dan menurunkan trigliserida dan LDL.
PERTIMBANGAN KHUSUS
TUA
Hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko independen untuk PJK pada lansia (berusia> 65
tahun) atau pada pasien yang lebih muda. Penyebab risiko berbeda pada tingkat PJK
absolut antara segmen populasi dengan kadar kolesterol serum yang lebih tinggi atau lebih
rendah, meningkat seiring usia. Pasien yang lebih tua berpotensi lebih besar menurunkan
kolesterol dibandingkan pasien yang lebih muda. Data dari penelitian pria lanjut usia dalam
berbagai pengaturan konsistendengan risiko relatif minimal 1,5 dari kuartil kadar kolesterol
tertinggi sampai terendah. Pengobatan hiperkolesterolemia pada orang tua dapat
mengakibatkan pengurangan risiko absolut sebanding dengan yang diperoleh oleh orang yang
muda, analisis subkelompok dalam

studi West Skotland (primer) dan 4S (sekunder)

menunjukkan bahwa pasien usia lanjut memiliki penurunan risiko PJK yang lebih rendah
(pengurangan risiko relatif masing masing 27% dan 29%,) dibandingkan dengan pasien
yang lebih muda (pengurangan risiko relatif

masing-masing 40% dan 39%,) .The

Framingham Studi menunjukkan bahwa wanita tua mempunyai risiko yang lebih tinggi
akibat tingginya kadar kolesterol darah, tetapi tidak ada penelitian lainnya termasuk
perempuan, dan risiko atau manfaat dari pengurangan kolesterol ) Pencegahan primer pada
pasien yang lebih muda membutuhkan sekitar 2 tahun sebelum pengurangan risiko PJK , dan
waktu harus dipertimbangkan dalam pemilihan terapi untuk terapi. Risiko relatif faktor risiko
PJK nonlipid tidak menurun dengan penuaan, dan penanganan faktor resiko agresif nonlipid
yang dapat dimodifikasi penting pada pasien yang lebih tua. Pasien usia lanjut yang berisiko
tinggi kurang digunakan statin , dan potensi benefitnya tidak terlihat. Karena kebanyakan
wanita dengan PJK adalah orang tua dan beresiko osteoporosis, mereka adalah kandidat logis
untuk terapi diet dengan pertimbangan asupan kalsium yang konsisten dengan pencegahan
osteoporosis, berolahraga, dan mungkin terapi penggantian estrogen. Bukti menunjukkan
bahwa statin mengurangi risiko osteoporosis, namun, data dari berbagai penelitian yang
bertentangan.
Terapi obat pada prinsipnya sedikit berbeda antara pasien tua dan muda , respon
pasien yang lebih tua sama baik dengan pasien yang lebih muda untuk obat penurun lipid.
Berdasarkan Studi Proteksi Jantung, yang terdiri dari pasien lebih tua simvastatin 40 mg /

hari mengurangi tingkat kejadian PJK pada pasien yang lebih tua dari 70 tahun sama seperti
pada pasien muda. Keuntungan dalam harapan hidupmungkin kecil, tergantung pada usia
pasien pada terapi awal pengobatan dan besarnya pengurangan kolesterol . Perubahan dalam
komposisi tubuh , fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis karena penuaan lainnya dapat
membuat pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap efek sampingterapi obat penurun lipid.
Secara khusus, pasien yang lebih tua lebih mungkin untuk mengalami konstipasi (bar),
perubahan kulit dan mata (niacin), gout (niasin), batu empedu (turunan asam fibrik), dan
tulang / gangguan sendi (Turunan asam fibric, statin). Terapi harus dimulai dengan dosis
rendah dan naik perlahan-lahan untuk meminimalkan efek samping.
PEREMPUAN
Kolesterol merupakan faktor penting penentu pada PJK bagi wanita, tetapi hubungan ini
tidak sekuat yang terlihat pada pria. HDL mungkin
penyakit pada wanita,

prediktor yang lebih penting dari

regulasi genetik LDL dan HDL pada wanita dan laki-laki tidak

berbeda. Berdasarkan Nurses Health Study, obesitas merupakan faktor penting penentu PJK
pada wanita, dengan risiko relatif 3,3 di indeks Quetelet tertinggi (berat dalam kilogram
dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter) dibandingkan dengan kategori terendah (yaitu,
<21 vs 29); HDL rendah biasanya menyertai obesitas.Ada perbedaan utama karena
pengaruh olahraga, konsumsi alkohol, dan merokok pada kadar lipid antara pria dan wanita.
Berdasarkan the Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS) dan
percobaan the Womens Health Initiative (WHI) , pedoman nasional yang diterbitkan dan
direkomendasikan untuk gaya hidup dan tujuan faktor risiko dan intervensi seperti yang
dianjurkan oleh NCEP untuk seluruh masyarakat.

Terapi hormon dapat terus memiliki

peranan untuk pengobatan gejala menopause, namun menjadi pengecualian penting adalah
terapi penggantian hormon terhadap proteksi jantung. Terapi kombinasi hormon estrogen plus
progestin untuk pencegahan penyakit jantung tidak boleh dimulai pada perempuan
pascamenopause. Terapi hormon kombinasi estrogen plus progestin untuk pencegahan
penyakit kardiovaskular tidak boleh dilanjutkan pada wanita postmenopause. Bentuk lain dari
terapi hormon pada menopause (misalnya, unooposed estrogen)untuk pencegahan penyakit
kardiovaskuler tidak harus dimulai atau dilanjutkan pada wanita pascamenopause sambil
menunggu hasil percobaan yang masih berlangsung. Result of the Womens International
Study of Long

Duration Oestrogen after Menopaause (WISDOM) mengkonfirmasi

kurangnya manfaat terlihat pada HERS dan WHI. Dalam analisis post hoc dari WHI, wanita
yang memulai terapi hormon menjelang menopause cenderung kurang memiliki risiko PJK

dibandingkan dengan peningkatan risiko PJK pada wanita yang jauh dari monopause, tetapi
ini tidak memenuhi statistik yang signifikan.
Kadar

kolesterol

dan

trigliserida

meningkat

secara

progresif

di

seluruh

kehamilan, dengan kenaikan rata-rata kolesterol dari 30 sampai 40 mg /dL terjadi sekitar
minggu 36 hingga 39. Kadar trigliserida dapat meningkat sebesar 150 mg / dL. Terapi obat
tidak disarankan, biasanya berlanjut selama kehamilan. Jika pasien berisiko sangat tinggi,
resin asam empedu dapat dipertimbangkan karena tidak ada obat sistemik . Statin adalah
kategori X dan kontraindikasi. Ezetimibe mungkin menjadi alternatif karena merupakan obat
kategori C (Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa obat diberikannya teratogenik
dan efek embryocidal, belum ada penelitian yang memadai dan terkendali dengan baik pada
wanita hamil yang tersedia, atau ada penelitian pada hewan atau wanita hamil). Terapi diet
adalah pengobatan yang diandalkan , dengan penekanan pada menjaga gizi seimbang dan diet
sesuai kebutuhan kehamilan.
ANAK-ANAK
Terapi obat pada anak-anak tidak dianjurkan sampai umur 10 tahun dan lebih tua, dan
pedoman untuk terapi dan tujuan terapi berbeda pada orang dewasa (lihat Tabel 23-9) .
Anak-anak muda umumnya dikelola dengan terapi perubahan gaya hidup yang sesuai setelah
usia sampai 2 tahun. Sebelumnya sequestrants asam empedu yang direkomendasikan sebagai
terapi pilihan pertama, tetapi bukti menunjukkan bahwa statin aman dan efektif pada anakanak dan memberikan penurunan lipid yang lebih besar dari BAR. Bentuk parah
hiperkolesterolemia

(Misalnya,

hiperkolesterolemia

familial)

mungkin

memerlukan

pengobatan yang lebih agresif.

PENYAKIT BERSAMAAN
Sindrom nefrotik, stadium akhir penyakit ginjal, dan hipertensi merupakan risiko
dislipidemia dan menunjukkan adanya kesulitan untuk mengobati gangguan lipid. Kelainan
metabolisme lipoprotein pada sindrom nefrotik termasuk peningkatan total dan LDL-C,
lipoprotein (a), VLDL, dan trigliserida. Rasio apolipoprotein C-III untuk apolipoprotein C-II
yang dinaikkan, konsistensi aktivitas inhibitor LPL lebih besar, dan tingkat hipoalbuminemia
berkorelasi dengan dislipidemia. Kelainan dasar tampaknya menjadi kelebihan LDL
apolipoprotein B dari VLDL bukannya mengurangi klirens LDL-C dan protein terkait.
Pembatasan protein dan diet "vegan" mengoreksi kelainan lipid untuk batas tertentu. Statin
telah terbukti efektif dalam mengurangipeningkatan total kolesterol dan LDL-C pada sindrom

nefrotik, meskipun kadarnya tidak kembali ke normal. Turunan asam fibrik dan statin
mengurangi LDL-C dengan berbagai mekanisme, menunjukkan peran potensial untuk terapi
kombinasi dalam mengoptimalkan penurunan LDL-C dan sisa lipoprotein. Statin sepertinya
aman dan efektif dalam insufisiensi ginjal dan dapat mengubah arah alami penurunan fungsi
ginjal. Insufisiensi ginjal tanpa proteinuria menyebabkan hipertrigliseridemia, kolesterol total
sedikit lebih tinggi dan LDL-C (terutama dengan dialisis peritoneal kronis rawat jalan), dan
kadar HDL rendah (terutamaselama hemodialisis). Kelainan ini dianggap disebabkan karena
kekurangan apolipoprotein C-II, mungkin sebagai akibat dari penggunaan heparin yang
berkelanjutan selama hemodialisis dan deplesi LPL,obesitas karbohidrat-diinduksi dan
hipertrigliseridemia, hilangnya karnitinselama hemodialisis, gunakan buffer asetat (asetat
adalah prekursor untuk sintesis asam lemak) selama hemodialisis, dan penurunan LCAT
aktivitas selama hemodialisis. Dialisis tidak memperbaiki kelainan lipid. Transplantasi ginjal
dapat memperbaiki kelainan lipid pada beberapa pasien, namun penggunaan obat
transplantasi terkait,seperti kortikosteroid, siklosporin, dan antihipertensi tertentu (lihat bab.
15 dan 92), dapat memperburuk kelainan lipid pada pasien lain. Siklosporin mengganggu
metabolisme statin yang dimetabolisme oleh sitokrom P450 3A4 (Tabel 23-14), dan pasien
harus diperhatikan dengan cermat untuk myositis dan memburuknya fungsi ginjal. Yang
menarik, koreksi kelainan lipid dapat meningkatkan hemodinamik ginjal. Pravastatin dan
fluvastatin mungkin lebih aman daripada statin lain, tapi ini harus divalidasi dalam penelitian
jangka panjang. Diet akan memodifikasi kadar lipoprotein, dan asam lemak tak jenuh ganda
mungkin memiliki peran dalam menghambat perkembangan penyakit ginjal serta komplikasi
kardiovaskular. Sequestrants asam empedu tidak memperbaiki kelainan lipid terlihat pada
insufisiensi ginjal. Lovastatin atau metabolit aktif mungkin menumpuk pada insufisiensi
ginjal, dan menurunkan dosis inhibitor reduktase harus digunakan untuk menghindari efek
samping. Gemfibrozil dapat digunakan dengan hati-hati, farmakokinetiknya tidak berubah
dan menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL. Statin (simvastatin, lovastatin dan
atorvastatin)dan turunan asam fibric dapat meningkatkan risiko miopati parah, dan perhatian
terhadap gejala myositis. Niacin mungkin berguna pada pasien nondiabetes dengan
insufisiensi ginjal.
Pasien hipertensi memiliki prevalensi lebih besar untuk memiliki kadar kolesterol
darah yang tinggi, sebaliknya, pasien dengan hiperkolesterolemia memiliki prevalensi yang
tinggi untuk hipertensi yang disebabkan oleh sindrom metabolik. Rekomendasi untuk
manajemen hipertensi pada pasien dengan hiperkolesterolemia termasuk menghindari
penggunaan obat obatan yang meningkatkan kolesterol, seperti diuretik dan -blocker, dan

menggunakan agen yang baik yaitu lipid netral atau mungkin mengurangi sedikit kolesterol
sedikit (lihat Bab. 15) sequestrants asam empedumungkin mengikat diuretik thiazide dan
beberapa -blocker dan mungkin mengganggu penyerapan mereka. Reaksi dapat dihindari
dengan memberikan antihipertensi 1 jam sebelum atau 4 jam setelah resin. Niacin dapat
memperbesar efek hipotensi vasodilator.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Manfaat klinis terapi penurun lipid untuk tingkat primer dan intervensi sekunder
berdasarkan hasil penelitian yang menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas PJK .
Keseimbangan manfaat dan biaya telah diteliti dalam beberapa studi.Biaya per tahun yang
disimpan diperkirakan berkisar dari dari $ 10.000 sampai lebih dari $ 1 juta dolar, tergantung
pada ada atau tidak adanya PJK, usia pasien, jumlah dasar atau kadar LDL-C, penurunan
kolesterol, dan hadirnya sejumlah faktor risiko.

Intervensi dengan terapi statin pada

umumnya biayanya efektifpada pasien yang diketahui PJK, setara dengan risiko PJK, atau
dengan risiko 10-tahun dari 10% menjadi 20%. Jenis terapi lain mungkin biayanya efektif
jika kepatuhan dan khasiat terpenuhi. Berdasarkan 4S, kisaran untuk intervensi sekunder $
3800 untuk seorang pria 70 tahun dengan kadar kolesterol tinggi dan $ 27.400 per tahun
diperoleh

seorang wanita setengah baya dengan kadar rata-ratakolesterol .Sebaliknya,

pencegahan primer pada pria berdasarkan percobaan West Scotland rata-rata sekitar $ 35.000
per tahun. Penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi primer dan sekunder diterima dalam
batas kurang dari $ 50.000 untuk intervensi medis yang harus dipertimbangkan biaya yang
efektif. Berdasarkan fenotipe lipoprotein tertentu, turunan asam fibric, niacin, atau kombinasi
terapi statin ditambah BAR mungkin biayanya efektif. Efektivitas biaya dimaksimalkan
dengan memperlakukan pada pasien berisiko tinggi dn mereka dengan PJK .
Klinik khusus lipid telah menjadi semakin populer, dan banyak menggunakan
apoteker untuk memberikan perawatan pasien langsung dalam pengaturan ini. Analisis
menarik menunjukkan bahwa sebuah klinik khusus mungkin lebih mahal ($ 659 $ 43 vs $
477 $ 42 per pasien, P <0,001) dibandingkan perawatan biasa. Namun, efektivitas biaya
keseluruhan ditingkatkan ketika dinyatakan sebagai biaya program per unit (mmol / L)
pengurangan LDL-C, ukuran efektivitas biaya yang secara signifikan lebih rendah untuk
perawatan khusus ($ 758 $ 58 vs $ 1058 $ 70, P = 0,002) karena lebih banyak pasien
mencapai target goal.Proyek ImPACT (Improve Persistence and Compliance with Therapy)
menunjukkan bahwa apoteker, bekerja sama dengan pasien dan dokter, dapat meningkatkan

ketekunan dan kepatuhan, dan bahwa hampir dua pertiga dari pasien mencapai NCEP target
lipid yang diharapkan. Program lain juga menunjukkan trend serupa.

TERAPI LAINNYA
Bypass ileum parsial telah dipakai untuk pengobatan heterozigot parah dan
hiperkolesterolemia familial homozigot, namun tidak efektif dalam kasus yang terakhir.
Bypass ileum menghilangkan situs reabsorpsi asam empedu, depleting penuh asam empedu
dan meningkatkan katabolisme kolesterol. Program tentang Pengendalian Bedah dari
Hyperlipidemias (POSCH), uji coba secara acak diet dibandingkan operasi, melaporkan
bahwa kolesterol total dan LDL-C menurun ( masing-masing 23,3% dan 37,7%,) dan HDL
meningkat

(4,3%)

pada

pasien

yang

mengalami

pemotongan

ileum

untuk

hypercholesterolemia. Bedah menunda kematian secara keseluruhan hampir 3 tahun (P =

0,032) dan menunda kematian PJK sebanyak hampir 4 tahun (P = 0,046) dibandingkan
dengan kontrol kelompok. Prosedur revaskularisasi tertunda rata-rata 7 tahun (P <0,001).
Diare lebih umum terjadi pada pasien pascoperasi bedah, seperti tingkat batu ginjal (4% vs
0,4%), batu empedu (10% vs 2%), dan obstruksi usus (13,5% vs 3,6%). Shunt portacaval
telah digunakan untuk mengurangi pembentukan LDL-C, dengan pengurangan dilaporkan
10% sampai 20%. Pertukaran plasma dikombinasikan dengan niasin diperoleh hasil
mengurangi kadar kolesterol plasma sekitar 50% selama 5 tahun pada pasien dengan
homozigot hiperkolesterolemia familial, dan aterosklerosis koroner tidak diperoleh adanya
kemajuan seperti yang digambarkan dengan angiografi. LDL apheresis (yaitu, pembuangan
selektif LDL-C melalui sistem skrinning) ditambah statin terapi efektif dalam menurunkan
LDL-C dan tampaknya mempengaruhi perkembangan penyakit pembuluh darah. Gabungan
transplantasi jantung dan hati pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial homozigot
kolesterol total dan konsentrasi LDL-C dikurangi dari sekitar 1.100 dan 900 mg / dL
sebelum operasi untuk sekitar 300 dan 185 mg / dL setelah operasi, Transplantasi hati
menggantikan reseptor LDLyang hilang, peningkatan katabolisme, dan mengurangi sintesis
lipoprotein pada pasien.
IKHTISAR STUDI UTAMA
Pencegahan primer dan sekunder dengan diet dan terapi obat telah dilakukan untuk
menentukan apakah menurunkan kadar kolesterol akan mencegah PJK. Percobaan ini
dirangkum dalam Tabel 23-15 dan23-16. Sejumlah studi sebelumnya menunjukkan bahwa

angiografik pengurangan kolesterol menyebabkan regresi aterosklerosis dan stabilisasi plak.

Sebagian besar penelitian primer dan sekunder yang ganda acak, dan plasebo terkontrol,
berlangsung selama minimal 5 tahun, dan memiliki jumlah pasien yang cukup sehingga
menjadi bermakna. Pengecualian untuk kualifikasi ini terlihat pada studi awal, seperti
percobaan Newcastle dan Edinburghn, yang kecil dan umumnya dilakukan tapi tidak
menunjukkan

banyak manfaat, dan

Proyek

Obat

koroner (CDP), menggunakan

dextrothyroxine, yang dihentikan lebih awal karena diamati adanya efek buruk pada kematian
PJK. The Helsinki Heart Study, menggunakan gemfibrozil, mengakibatkan penurunan MI
nonfata, yang merupakan kontributor utama untuk mengurangi kejadian PJK (Tabel 23-15) .

Kolesterol total dan LDL-C berkurang rata-rata 13,4% dan 20,3%, , oleh
cholestyramine di Klinik Lipid Research Koroner Primer Pencegahan Trial (LRC-CPPT).
Pengurangan kadar lipid terkait dengan jumlah obat yang tertelan (pengurangan 5,4%
kolesterol total dengan 1-2 paket vs penurunan 19,0% dengan 5 paket). Pemberian dosis
cholestyramine adalah 24 g (atau 6 paket) per hari. Kelompok cholestyramine mengalami
penurunan resiko 19% (P <0,05) dari titik akhir primer kematian PJK dan / atau MI nonfatal ,
mencerminkan penurunan 24% dalam kematian PJK dan penurunan 19% pada MI nonfatal.
End point lain dari tes yang positif , angina, dan operasi bypass koroner yang berkurang
masing-masing2 5% , 20%, dan 21% .Nilai rata-rata jatuh kolesterol total dan LDL-C pada
kelompok cholestyramine adalah 8% dan 12% dibandingkan dengan pada pria plasebodiobati, memberikan bukti bahwa untuk setiap penurunan 1% kolesterol, penurunan 2%
angka kematian PJK dapat direalisasikan.
AFCAPS / TexCAPS adalah uji coba pencegahan primer yang dilakukan di 6.605 pria
dan wanita berusia 57-63 tahun dengan kolesterol total rata-rata (<221 mg / dL) dan LDL
(<150 mg / dL) yang diobati dengan lovastatin20 sampai 40 mg / hari selama 5,2 tahun.
Penelitian menunjukkan 37% pengurangan (P <0,001) dalam risiko untuk kejadian koroner
akut utama pertama (Fatal atau nonfatal MI, angina tidak stabil, atau kematian jantung
mendadak) .Kebutuhan untuk prosedur revaskularisasi berkurang sebesar 33% (P <0,001).

Implikasi dari percobaan ini adalah sangat besar, berdasarkan hasil ini, jutaan orang "normal"
berpotensi menurunkan lipid dengan statin. Jumlah pasien yang perlu diobati (Tabel23-15)
untuk pencegahan primer berkisar dari 43 di Barat Skotlandia dan 71 di Helsinki Heart Study.
Kisaran ini dalam batas khas digunakan untuk menetapkan pengobatan dan dijelaskan
sebelumnya, efektivitas biaya dicapai secara rutin pada pasien dengan moderat resiko tinggi.
The Antihypertensi dan Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Lipid
Lowering Trial (ALLHAT-LLT) menguji pravastatin 40 mg / hari dibandingkan dengan
plasebo pada pasien hipertensi dengan setidaknya salah satu faktor risiko PJK. Pravastatin
tidak mengurangi

mortalitas semua penyebab atau PJK secara signifikan dibandingkan

dengan perawatan biasa pada pasien yang lebih tua dengan hipertensi yang terkontrol dengan
baik dan LDLC cukup tinggi.Hasilnya mungkin karena diferensial sederhana dalam
kolesterol tota l(9,6%) dan LDL-C (16,7%) antara pravastatin dan perawatan biasa
dibandingkan dengan uji coba statin sebelumnya mendukung pencegahan penyakit
kardiovaskular. Sidang WHI menanti lama terbukti mengecewakan, tidak menunjukkan efek
menguntungkan pada pengurangan kejadian PJK pada hormon lengan pengganti (conjugated
equine estrogen + medroxyprogesterone) atau conjugated equine estrogen dibandingkan
dengan placebo.
Perempuan tidak mengalami risiko lebih besar untuk tromboemboli, sedikit
peningkatan dalam kanker payudara, dan mengurangi risiko fraktur pinggul . Akibatnya,
terapi

penggantian

hormon

tidak

lagi

direkomendasikan

untuk

perlindungan

kardiovaskular.Dalam penelitian WISDOM, perbandingan terapi hormon (n = 2.196)

dibandingkan dengan plasebo (n = 2.189) menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
jumlah kejadian kardiovaskuler utama (7 vs 0, P = 0,016) dan tromboemboli vena (22 vs 3,
rasio hazard 7.36, 95% confidence interval 2,20-24,60), mengkonfirmasikan temuan HERS
dan WHI. Tidak ada perbedaan statistik signifikan dalam jumlah kanker payudara atau kanker
lain, peristiwa serebrovaskular, patah tulang, dan kematian yang menyeluruh.
Dalam CDP, niasin secara signifikan mengurangi MI non fatal dibandingkan dengan
plasebo (10,1% vs 13,9%), sedangkan clofibrate tidak mengurangi kematian dari setiap
penyebab atau nonfatal atau fatal MI selama 5 Tahun.
Salah satu studi paling penting dipublikasikan adalah 4S, percobaan dengan intervensi
sekunder pada banyak pasien. Simvastatin 20 -40 mg / hari mengurangi LDL-C dengan 35%
dan mengurangi risiko kematian akibat sebab apapun sebesar 30%. Kematian koroner
berkurang dengan simvastatin (Risiko relatif 0,58, confidence interval 0,46-0,73). Terapi
ditunjukkan menjadi efektif pada wanita (18% -19% dari pasien yang terdaftar) dan

dalamlansia ( 60tahun). Risiko relatif mortalitas atau kejadian koroner utama dikurangi
menjadi tingkat yang lebih besar pada orang tua dibandingkan pasien yang lebih muda.
Kematian akibat penyebab non kardiovaskuler adalah sama untuk simvastatin dan plasebo
(masing-masing 2,1% dan 2,2%,). Kurva kelangsungan hidup untuk simvastatin dan plasebo
mulai terpisah pada 1 tahun dan menjadi lebih divergen dengan tindak lanjut tambahan. 4S
dengan jelas menunjukkan manfaat menurunkan kolesterol dan kematian dari penyebab nonPJK. Studi Intervensi jangka panjang dengan Pravastatin pada Penyakit iskemik (LIPID) s (N
= 7.498 pria dan 1.516 wanita) meneliti efek terapi pravastatin lebih dari 6 tahun pada
mortalitas PJK pada pasien dengan MI sebelumnya atau angina tidak stabil dan rata-rata
kadar kolesterol dari 219 mg/dL. Pravastatin mengurangi risiko kematian PJK sebesar 24%
(8,3% vs 6,4%, P = 0,0004) dan jumlah kematian sebanyak23% (14,1% vs 11,0%, P =
0,00002), mengurangi stroke sebesar 20% (4,3% vs 3,5%, P = 0,22), dan mengurangi
kebutuhan operasi graft bypass arteri koroner (11,3% vs 8,9%, P = 0,0001) dan perkutan
transluminal angioplasti koroner (5,3% vs 4,4%, P = 0,04).
Percobaan oleh Administrasi Veteran Tinggi Density Lipoprotein Intervensi trial (VAHIT) dengan metode double-blinded bahwa gemfibrozil dibandingkan (1.200 mg / hari)
dengan plasebo pada 2.531 pria dengan CHD, HDL-C tingkat 40 mg / dL, dan LDL-C
tingkat 140 mg/dL. Hasil studi primer adalah MI nonfatal atau kematian akibat koroner.
Penatalaksanaan rata-rata adalah 5,1 tahun. Pada 1 tahun, berarti tingkat HDL-C adalah 6%
lebih tinggi, berarti trigliserida tingkat adalah 31% lebih rendah, dan rata-rata kadar
kolesterol total 4% lebih rendah pada kelompok gemfibrozil dibandingkan pada kelompok
plasebo. Kadar LDL-C tidak berbeda secara signifikan antar kelompok. Sebuah peristiwa
utama terjadi di 21,7% dari pasien yang diberikan placebo dan 17,3% dari pasien diberikan
gemfibrozil. Pengurangan secara keseluruhan dalam risiko dari suatu peristiwa adalah 4,4
poin persentase, dan penurunan risiko relatif adalah 22% (P = 0,006). Percobaan ini
menyajikan bukti terkuat bahwa peningkatan HDL-C dan penurunan

kadar trigliserida

mengurangi risiko PJK.

Atorvastatin Versus Revaskularisasi Pengobatan (AVERT) trial membandingkan
atorvastatin 80 mg / hari dengan perkutan transluminal koroner angioplastyWaktu
penatalaksanaan adalah 18 bulan. Dari pasien yang menerima pengobatan penurun lipid
agresif dengan atorvastatin, 13% telah mengalami iskemik dibandingkan dengan 21% dari
pasien yang menjalani angioplasti. Dengan demikian, kejadian iskemik adalah 36% lebih
rendah pada kelompok atorvastatin selama waktu 18 bulan (P = 0.048,yang tidak signifikan
secara statistik setelah penyesuaian untuk analisis sementara). Penurunan dalam kejadian

merupakan hasil dari sejumlah kecil prosedur angioplasti, operasi bypass arteri koroner, dan
rawat inap untuk memburuknya angina (titik akhir yang paling umum). Dibandingkan dengan
pasien yang dirawat dengan angioplasty dan biasa perawatan, pasien yang menerima
atorvastatin memiliki waktu lebih lama dalam kejadian iskemik pertama (P = 0,03). Pada
pasien berisiko rendah dengan CAD stabil, terapi penurun lipid agresif setidaknya seefektif
angioplasty dan perawatan biasa dalam mengurangi kejadian iskemik.
The Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) menyelidiki
pria dan wanita dalam rentang usia 70-82 tahun dengan risiko penyakit jantung dan
menemukan bahwa pravastatin 40 mg / hari mengurangi kejadian PJK sebesar 24%, dengan
tidak berpengaruh pada fungsi kognitif . Studi Thrombolysis in Myocardial Infarction 22
(TIMI-22) (juga dikenal sebagai PROVE-IT [Pravastatin atau Atorvastatin Evaluasi dan
Infeksi Terapi]), terdaftar 4.162 pasien yang telah dirawat di rumah sakit untuk sindrom
koroner akut dalam 10 hari sebelumnya dan dibandingkan pravastatin 40 mg / hari (standar
terapi) dengan atorvastatin 80 mg / hari (terapi intensif). Rejimen intensif statin penurun
lipid dengan atorvastatin 80 mg / hari memberikan perlindungan yang lebih besar terhadap
kematian atau kejadian kardiovaskular utama daripada rejimen standar. Penelitian ini jelas
menunjukkan "Rendah lebih baik" untuk konsentrasi LDL dan kemungkinan akan
menyebabkan revisi dalam tujuan pedoman untuk menurunkan kadar LDL. Studi the Treating
to New Target (TNT) menilai efikasi dan keamanan menurunkan kadar LDL-C <100 mg / dL
(2,6 mmol / L) pada pasien dengan CHD stabil. Terapi penurun lipid intensif dengan
atorvastatin 80 mg / hari pada pasien dengan PJK stabil memberikan manfaat klinis yang
signifikan dibandingkan pengobatan dengan atorvastatin 10 mg / hari, memberikan tambahan
bukti bahwa penurunan lipid intensif membawa manfaat yang lebih besar. Statin mengurangi
kejadian stroke di antara pasien dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Apakah
statin mengurangi risiko stroke setelah stroke atau transient ischemic attack (TIA) ditangani
oleh Pencegahan Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL). Selama tindak lanjut rata-rata 4,9 tahun, 265 pasien (11,2%) yang menerima
atorvastatin 80 mg / hari dan 311 pasien (13,1%) yang menerima plasebo mengalami stroke
fatal atau nonfatal (5-tahun pengurangan mutlak dalam resiko 2,2%, rasio hazard yang
disesuaikan 0,84, 95% confidence interval 0,71-0,99, P = 0,03; disesuaikan P = 0,05)
KONTROVERSI KLINIS
TCETP inhibitor Torcetrapib dikaitkan dengan substansi peningkatan HDL-C dan
penurunan LDL-C. Hal ini juga dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah dan tidak ada
penurunan yang signifikan dalam perkembangan aterosklerosis koroner. Kurangnya

keberhasilan mungkin terkait dengan mekanisme tindakan kelas obat ini atau efek samping
molekul spesifik. Cara lain meningkatkan HDL-C (Mimetics HDL, yang meliputi
apolipoprotein AI mutan dan mimetics peptida apolipoprotein AI dan HDL Milano A, bentuk
sintetis dari HDL) masih memegang harapan modifikasi HDL mengarah ke pengurangan
peristiwa klinis. Enzim ACAT esterifikasi kolesterol dalam berbagai jaringan. Di beberapa
model hewan, inhibitor ACAT memiliki efek antiatherosclerotic . Namun, ketika diuji dalam
uji klinis, penghambatan ACAT bukan strategi yang efektif untuk membatasi aterosklerosis
dan dapat meningkatkan atherogenesis.
Statin berbeda dalam sifat farmakokinetik dan dalam efek

pleiotropic

(yaitu,

menurunkan nonlipid). Kontribusi penurunan lipid sendiri (efek kelas) dibandingkan lainnya
efek (antiinflamasi, antitrombotik) adalah kontroversial.
Proteinuria telah dikaitkan dengan terapi rosuvastatin dosis tinggi (40 mg / hari), tapi
review dari database uji klinis mengungkapkan peningkatan dalam laju filtrasi glomerulus
diperkirakan untuk terapi rosuvastatin pasien yang konsisten di semua demografi utama dan
subkelompok klinis kepentingan, termasuk pasien dengan

proteinuria, pasien dengan

perkiraan tingkat filtrasi glomerulus<60 mL/min/1.73 m2, dan pasien dengan hipertensi dan /
atau diabetes.
Peran faktor risiko nontradisional (sensitivitas tinggi C-reaktif protein, homocysteine)
sedang dipelajari dan dapat menyebabkan rekomendasi untuk penggunaan tes ini di evaluasi
pasien.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Evaluasi terapi jangka pendek untuk hiperlipidemia berdasarkan respon terhadap diet
dan pengobatan yang diukur dalam laboratorium klinis dengan kolesterol total, LDL-C,
HDL-C, dan trigliserida untuk pasien yang diobati untuk intervensi primer, serta respon
terhadap

intervensi sekunder. Interval tindak lanjut tergantung pada tingkat keparahan

penyakit, dan pasien dengan CAD dikenal ataufaktor risiko harus dipantau lebih
dekat.Pengukuran laboratorium yang digunakan meliputi protein C-reaktif, homosistein,
apolipoprotein B, kadar lipoprotein (a). Karena banyak pasien yang sedang dirawat untuk
hiperlipidemia primer tidak memiliki gejala dan mungkin tidak memiliki manifestasi klinis
dari genetik gangguan lipid seperti xanthomas atau letusan, monitoring dan hasil hanya
berdasarkan pemeriksaan laboratorium. Pada pasien yang dirawat karena interrvensi sekunder
, gejala penyakit jantung aterosklerotik (Misalnya, angina atau klaudikasio intermiten) dapat
meningkat dari bulan ke tahun. Pada pasien memiliki xanthomas atau manifestasi

hiperlipidemia, lesi harus dengan terapi. Pengukuran lemak harus diperoleh dalam keadaan
berpuasa untuk meminimalkan gangguan dari chylomicron. Setelah kondisi pasien stabil,
pemantauan diperlukan pada interval 6 bulan sampai 1 tahun. Ini bertujuan untuk LDL-C dan
HDL-C yang tercantum dalam Tabel 23-8 dan 23-9. Pasien dengan faktor risiko PJK harus
dipantau dan dievaluasi untuk kemajuan dalam menangani faktor risiko lain , seperti
hipertensi, berhenti merokok, olahraga dan mengontrol berat badan, dan kontrol glikemik jika
diabetes. Tujuannya adalah untuk menjaga tekanan darah <130/80 mm Hg, terutama untuk
pasien dengan diabetes atau gagal ginjal, berhenti merokok, mempertahankan berat badan
ideal, berolahraga setidaknya selama 20 menit per hari sedikitnya tiga kali per minggu, dan
menjaga kadar glukosa plasma <100 mg / dL (Ambang batas untuk intoleransi glukosa).
Evaluasi invasif, seperti kateterisasi jantung, berguna pada pasien dengan PJK dan biasanya
digunakan untuk perencanaan revaskularisasi dibandingkan pemantauan terapi penurun lipid.
Evaluasi terapi diet merupakan bagian dari evaluasi untuk mengobati hiperlipidemia,
dandirekomendasikan bantuan dari ahli diet . Penggunaan buku harian diet dan mengingat
instrument survei memungkinkan pengumpulan sistematis informasi tentang diet dan
mungkin meningkatkan kepatuhan pasien terhadap rekomendasi diet. Pasien menjalani terapi
resin harus memiliki profil lipoprotein puasa diperiksa setiap 4 sampai 8 minggu sampai
dosis yang stabil dicapai; trigliserida harus diperiksa pada dosis yang stabil untuk
memastikan kadarnya belum meningkat. Niasin membutuhkan tes fungsi hati awal, dan asam
urat dan kadar glukosa, tes ulang sesuai dengan dosis 1.000-1.500 mg / hari. Miopati atau
seperti gejala diabetes seharusnya diselidiki dan mungkin memerlukan CK atau penentuan
glukosa; pemantauan lebih sering pada penderita diabetes diperlukan. Pada puasa profil
lipoprotein 4 sampai 8 minggu setelah dosis awal atau setelah perubahan dosis statin yang
tepat. Tes fungsi hati harusdiperoleh pada awal dan secara berkala untuk pemantauan gejala
yang memicu hepatotoksisitas dan miopati. Ezetimibe memerlukan pemantauan khusus.

NAMA : RINI MARGARETHA Br.

TAMBUNAN
NIM

: 1320252421

CHAPTER 24
PENYAKIT ARTERI PERIFER

KONSEP UTAMA
1. Prevalensi penyakit arteri perifer tergantung pada usia pasien dan adanya faktor risiko
tradisional untuk penyakit kardiovaskular. Banyak pasien tidak terdiagnosis dan
beresiko besar untuk kejadian koroner dan serebrovaskular.

2. Manisfestasi klinis penyakit arteri perifer adalah variabel dan mencakup berbagai
gejala. Dua karakteristik

yang paling umum pada penyakit arteri perifer adalah

intermiten claudication dan nyeri saat istirahat di ekstremitas bawah.

3. Indeks pergelangan brakialis (ABI) merupakan sederhana, non-invasif, Uji kuanttitatif
telah terbukti memiliki tingkat sensitivitas yang tinggi dan memilki spesifikasi alat
untuk diagnosis penyakit arteri perifer.
4. Seperti kondisi aterosklerosis, beberapa faktor risiko memainkan peran penting
dalam morbiditas dan mortalitas penyakit pembuluh darah perifer. Banyak faktorfaktor risiko yang dapat dimodifikasi dengan bantuan berbagai intervensi non
farmakologis dan farmakologis.
5. Intervensi Non farmakologi, seperti berhenti merokok dan aktifitas fisik seperti
berjalan, dapat berdampak positif pada kelainan patofisiologis yang terjadi untuk
pasien dengan penyakit arteri perifer.
6. Data yang membuktikan bahwa terapi antiplatelet dapat mencegah atau menunda
perkembangan penyakit arteri perifer tidak tersedia. Namun, terapi aspirin telah
berulang kali terbukti secara signifikan mengurangi kejadian vaskular serius pada
pasien "berisiko tinggi" dan, dengan tidak adanya kontraindikasi, sangat dianjurkan.
7. Pasien yang terus mengalami intermiten claudication parah bahkan setelah
pelaksanaan

terapi aktifitas fisik

yang tepat

dan perubahan gaya hidup dapat

mengambil manfaat dari terapi farmakologis tambahan dengan cilostazol.

Penyakit arteri perifer (PAD), bentuk paling umum dari penyakit pembuluh darah perifer,
adalah manisfestasi progresif

penyempitan

dari arteri karena aterosklerosis. PAD

dikaitkan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler
(CVD), bahkan tanpa adanya riwayat miokard akut infark, stroke, atau manifestasi lainnya
dari CVD. Pasien dengan PAD memiliki risiko kematian relatif sama dengan CVD seperti
halnya pasien dengan riwayat penyakit koroner atau serebrovaskular, dan PAD harus
dianggap sebagai penanda pengganti dari subklinis penyakit arteri koroner (CAD) dan
penyakit vaskular lainnya. Pengobatan PAD berfokus pada penurunan gangguan fungsional
yang disebabkan oleh gejala intermitten klaudikasio melalui terapi non farmakologi dan
farmakologi dan meminimalkan dampak faktor risiko kardiovaskular lainnya.
EPIDEMIOLOGI
Menggunakan definisi indeks pergelangan brakialis (ABI) <0,9

baik pada kaki,

Badan Kesehatan Nasional dan Survei Pemeriksaan Gizi (NHANES) menemukan prevalensi
4,3% dari PAD antara orang dewasa usia 40 tahun dan lebih tua di Amerika Serikat.
Prevalensi PAD adalah sangat tergantung pada usia pasien, yang jarang terjadi pada orang

muda

dan umumnya pada orang tua (Gambar 24-1). Dalam usia dan jenis kelamin

disesuaikan dengan analisis regresi logistik, ras kulit hitam / etnis (Rasio odds [OR] 2,83),
merokok saat (OR 4,46), diabetes (OR 2.71), hipertensi (OR 1,75), hiperkolesterolemia (OR
1,68), dan gangguan fungsi ginjal (estimated glomerular filtration rate <60 mL/min/1.73 m2,
OR 2.00) dikaitkan lebih umum dengan PAD. Individu dengan PAD lebih mungkin untuk
memiliki laporan tersendiri tentang sejarah dari setiap CAD atau CVD, tetapi yang menarik,
tidak ada hubungannya dengan peningkatan indeks massa tubuh. Dilaporkan risiko relatif
kematian akibat CVD pada pasien dengan rentang PAD 2-5,1 pada mereka dengan atau tanpa
CVD dan 2,9-5,7 pada mereka dengan CVD. CVD menyumbang 75% dari seluruh kematian
pada pasien dengan PAD. Risiko kematian kurang lebih sama pada pria dan wanita dan
meningkat bahkan pada pasien tanpa gejala. Kematian tahunan adalah 25% pada pasien
dengan iskemia kritis pada kaki yang memiliki nilai ABI terendah. Lebih dari lima juta
(perkiraan kisaran 4-7000000) dewasa usia 40 tahun dan lebih tua memiliki PAD. Sembilan
puluh lima persen dari individu dengan PAD memiliki setidaknya satu faktor risiko
kardiovaskular; mayoritas pasien memiliki faktor risiko untuk CVD. Berdasarkan PAD
Kesadaran, Risiko, dan Pengobatan: New resources for survival

(Mitra) Program, prevalensi PAD terlihat dalam perawatan primer praktek yang
tinggi, namun kesadaran dokter dari diagnosis PAD relatif rendah. Dalam studi crosssectional, PAD terdeteksi di 29% dari 6.979 pasien. Delapan puluh tiga persen dari pasien
menyadari diagnosis mereka dan hanya 49% dari dokter mereka. Alasan untuk pengamatan
ini adalah bahwa laporan pasien tentang gejala dan penggunaan kuesioner untuk mendeteksi
PAD adalah tidak cukup sensitif dan spesifik untuk mendeteksi diagnosis PAD, dan gejala
utama PAD intermiten klaudikasio hadir dalam minoritas pasien (1% -27%). Sebuah
pengukuran ABI sederhana akan mengidentifikasi sejumlah besar pasien dengan PAD yang

sebelumnya belum diketahui. Arterioslerosis merupakan faktor risiko yang sangat lazim
terjadi pada pasien PAD, tetapi pasien kurang menerima perlakuan yang intensif untuk
gangguan lipid dan hipertensi dan pemberian resep terapi antiplatelet jarang dibandingkan
pasien dengan CVD. Hasil ini menunjukkan bahwa diagnosis yang rendah untuk PAD dalam
praktek perawatan primer mungkin menjadi penghalang untuk efektifnya

pencegahan

sekunder risiko tinggi kardiovaskular iskemik diasosiasikan dengan PAD. Karena sifat
sistemik aterosklerosis dan tingginya resiko kejadian iskemik, pasien dengan PAD harus
mempertimbangkan untuk strategi pencegahan sekunder, termasuk modifikasi agresif untuk
faktor risiko dan terapi antiplatelet.
ETIOLOGIDANPATOFISIOLOGI
PAD yang paling sering adalah manifestasi aterosklerosis sistemik di lumen arteri
pada ekstremitas bawah menjadi progresif yaitu peyumbatan oleh plak aterosklerotik. Faktor
risiko utama untuk pengembangan aterosklerosis adalah usia yang lebih tua (> 40 tahun),
merokok, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, hipertensi, dan hyperhomocysteinemia.
Arteri paling sering terlibat dalam urutan kejadian, adalah femoropopliteal-tibialis,
aortoiliac, karotis dan vertebralis, limpa dan ginjal, dan brakiosefalika.

Famili

hiperkolesterolemia menyebabkan hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar low-density

lipoprotein (LDL) level dikaitkan dengan percepatan perkembangan

aterosklerosis

sebelumnya dan dengan lebih banyak gejala berat (misalnya, klaudikasio intermiten) dan
aliran darah abnormal
digunakan sebagai

dibandingkan dengan kontrol. Ketebalan media intima dapat

pengganti untuk fenotipe

hiperkolesterolemia. Karotis dan

risiko kardiovaskular

atau femoral arteri atherosclerosis

pada familia

hasil peningkatan

ketebalan media intima dan berkorelasi dengan risiko kardiovaskular pada pasien dengan
familia hiperkolesterolemia dibandingkan dengan individu normolipidemic.
PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Presentasi klinis PAD adalah variabel, mulai dari tidak ada gejala sama sekali
(biasanya pada awal penyakit) dengan gejala nyeri dan ketidaknyamanan (Tabel 24-1).
Temuan ini digambarkan dalam studi oleh Wang et al., yang berusaha untuk membantu
diagnosis PAD dengan menggunakan kategori berupa sakit kaki exertional pada pasien
dengan atau tanpa PAD. Mereka memutuskan bahwa tidak salah satu dari lima kategori sakit
kaki (tidak ada rasa sakit, nyeri saat aktivitas dan istirahat, nyeri noncalf, atipikal nyeri betis,
dan klaudikasio klasik) adalah cukup sensitif atau spesifik untuk mengarahkan ke diagnosis
PAD. Dua karateristik PAD yang paling umum adalah klaudikasio intermiten dan nyeri saat

istirahat di ekstremitas bawah. Klaudikasio intermiten umumnya dianggap sebagai indikator

utama PAD. Hal ini digambarkan sebagai kelelahan, ketidaknyamanan, kram, nyeri, atau mati
rasa yang terjadi dipengaruhi oleh ekstremitas (biasanya pantat, paha, atau betis) selama
latihan dan hilang dalam beberapa menit dan nyeri yang timbul pada waktu beristirahat. Tipe
Nyeri pada saat istirahat terjadi karena

penyakit akibat suplai darah tidak cukup adekuat

perfusinya untuk sampai ke ekstremitas (iskemia tungkai kritis). Ini kondisi yang paling
sering dirasakan pada malam hari di kaki (biasanya jari kaki atau tumit) saat pasien berbaring
di tempat tidur.

Seperti halnya pertemuan medis yang baik, mendapatkan

riwayat gejala rinci

pasien dan faktor risiko aterosklerosis (misalnya, merokok, hipertensi, hiperlipidemia, dan
diabetes) dapat membantu dalam membuat diagnosis PAD. Sayangnya, seperti yang
digambarkan oleh MITRA Program, penyedia yang mengandalkan riwayat pasien saja akan
kehilangan kira- kira 85% sampai 90% dari pasien dengan PAD. Oleh karena itu, fisik
pemeriksaan pasien sangat penting untuk diagnosa yang tepat. Meminta bahwa pasien
membuka kaus kaki dan sepatu dapat mengungkapkan tanda-tanda spesifik dari penurunan
aliran darah ke ekstremitas (misalnya, suhu kulit dingin , kulit mengkilap, kuku menebal,
kurangnya rambut di betis, kaki, dan / atau jari kaki) atau, dalam kasus yang parah, tampak
luka atau borok yang lambat untuk sembuh atau bahkan tampak hitam . Kriteria penting
untuk diagnosis yang akurat dari PAD adalah pengecualian terhadap kondisi lain yang

memiliki tanda-tanda dan gejala yang sama. Diagnosa diferensial harus mengesampingkan
kondisi neurologis lainnya (misalnya, peripheral neuropati), kondisi muskuloskeletal
(misalnya, nyeri kaki sindrom atau spinal stenosis), kondisi peradangan (misalnya, artritis),
dan kondisi pembuluh darah (misalnya, trombosis vena atau kongesti vena), yang dapat
meniru PAD. ABI adalah sederhana, non-invasif, uji kuantitatif yang telah terbukti sangat
sensitif dan memiliki spesifikasi alat ( 90%) untuk diagnosis PAD. Untuk pengukuran ABI,
pasien berbaring dalam posisi terlentang dimana tekanan darah sistolik diukur pada arteri
brakialis pada kedua lengan dan pedis dorsalis dan posterior arteri tibialis dari kaki
menggunakan sphygmomanometer standar dan gelombang diteruskan ke perangkat Doppler.
Tekanan diperoleh di dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior dirata-ratakan dan dibagi
dengan pengukuran rata-rata diambil di kiri dan kanan brakialis Arteries. ABI = 1 dianggap
normal, sedangkan ABI <0,9 adalah konsisten dengan PAD. ABI 0,7-0,9 berkorelasi dengan
PAD ringan, 0,4-0,7 menunjukkan penyakit sedang, dan <0,4 menunjukkan PAD parah.
Selain memberikan informasi diagnostik, ABI pengukuran telah terbukti menjadi prediktor
kuat masa depan untuk kejadian kardiovaskular terkait dengan PAD. ABI dapat berguna
setelah tes toleransi latihan (misalnya, 5 menit di atas treadmill atau 30 - 50 pengulangan
tumit menimbulkan). Pasien dengan PAD akan menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam ABI setelah latihan, tapi rasa sakit mereka akan normal atau tidak berubah. ABI dapat
mengesampingkan PAD dan menyarankan diagnosa alternatif. Tidak hanya ABI alat
diagnostik

yang

efektif,

tetapitinjauan

sistematismenetapkan

bahwaABImemiliki

kekhususantinggi untukhasil kardiovaskularmasapra-dicting (insiden penyakit jantung

koroner, insiden stroke, dan kematiankardiovaskular).
Alatnon-invasiflain
menyarankanuntuk

yang

tersediauntuk

diagnosisPAD.

Salah

memperhitungkanriwayatpasieninfark

satustuditelah
miokardakut

danjumlahauskultasidanterabatibialis posteriorarteries resonansi magnetikangiographydapat

digunakanuntuk

memeriksakeberadaandanlokasistenosissignifikan,

dan

merupakanpilihanpada pasien yangsedang dipertimbangkan untukrevaskularisasibedah.

Demikian

pula,

perhitungan

tomografiangiografidapatdigunakan

untukmenentukan

adanyastenosissignifikan danjaringan lunak,informasi diagnostikyang mungkin terkaitdengan

PAD(misalnya, aneurisma). Namun, karenaABIadalahsarana yang memadaidiagnosis,
arteriografitidak perlu.
PENYAKIT ARTERI PERIFER

TUJUANPENGOBATAN
PADdisebabkan

olehpembentukan

plakaterosklerotikdi

arteriyangmenghasilkanpenurunan alirandarah ke kaki. Beberapapengobatantujuanuntuk

pasien

denganPADmelibatkanpenguranganvariabelyang

berkontribusi

terhadapproses

penyakit, kemajuan,dan hasil akhirnya.Tujuan khususharus mencakuppeningkatanberjalan

dengan jarak maksimal, durasiberjalan, dan jumlahbebas rasa sakit pada saat berjalan, dan
meningkatkankontrolkondisi komorbiditasyang berkontribusi terhadapmorbiditas(misalnya,
hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes), sehinggapeningkatan kualitashidup secara
keseluruhandan pengurangankardiovaskularkomplikasidan kematian.

PENDEKATANUMUMUNTUKPENGOBATAN
Dengankondisiaterosklerosis,
dalammorbiditas

dan

beberapa

mortalitasPAD.

faktor

risikomemainkanperan

Banyakfaktor-faktor

penting

risikoyang

dapatdimodifikasidenganbantuan dari berbagainonfarmakologikdan intervensifarmakologis.

TERAPI NONFARMAKOLOGIK
BERHENTI MEROKOK
Merokoktidak

hanya

meningkatkanrisiko

mengembangkanPADdan

gangguankardiovaskular lainnya, tetapi durasidan kuantitasmerokokdapat berdampak negatif

terhadapperkembangan

penyakit(yaitu,

meningkatkanmortalitas.Akibatnya,
danharus

menawarkan

penyedia

meningkatkanrisiko

amputasi)

harusmenyarankan pasien

terapinonfarrmakologikdanfarmakologik

dan

untukberhenti

yang

berartiuntuk

membantupasien dalamtujuan tersebut. Banyak sekalipenelitian pada individu atau kelompok

telahmembuktikan efektivitasterapi modifikasi perilakudengan atau tanpapenambahan
antidepresantertentu(misalnya, bupropion) atau terapipenggantian nikotin(misalnya, permen
karet atau tambalan). Penilaian ulangstatus merokokdan kemajuannyapada setiap
kunjungandapat

membantumenekankan

pentingnyaperubahangaya hidup.
LATIHAN

kembalikepada

pasien

tentang

Seiring berjalannya Program latihan untuk pasien dengan PAD telah terbukti
menghasilkan peningkatan durasi berjalan dan jarak, peningkatan bebas rasa sakit pada saat
berjalan, dan tertundanya onset pada klaudikasio oleh 179% . Berjalan, atau program latihan
aerobik dilakukan di bawah pengawasan penyedia layanan kesehatan, dapat berdampak
positif pada beberapa kelainan patofisiologis yang hadir pada pasien dengan PAD. Manfaat
dari program latihan termasuk meningkatkan penanganan pada diabetes dan lipid,
mengurangi berat badan, meningkatkan viskositas darah dan aliran, dan mengurangi tekanan
darah. The American College of Cardiology American Heart Association Pedoman
Pengelolaan PAD merekomendasikan latihan yang diawasi untuk pasien dengan intermiten
klaudikasio, selama minimal 30 - 45 menit, dilakukan sedikitnya tiga kali perminggu. Sebuah
Prospektif studi observasional telah menyimpulkan bahwa pasien PAD dengan aktivitas fisik
yang lebih tinggi (yang diukur dengan accelerometer vertikal) telah mengurangi angka
kematian dan kejadian kardiovaskular dibandingkan dengan mereka dengan aktivitas fisik
yang rendah, terlepas dari pembaur. Latihan pengujian berjalan dengan treadmill harus
diulang secara berkala (misalnya, triwulanan, dua kali setahun) untuk menilai peningkatan
atau penurunan timbulnya nyeri ketika melakukan kegiatan berjalan dengan durasi dan jarak
waktu. Jenis aktivitas aerobik dianjurkan, serta durasi dan frekuensi kegiatan, harus dirancang
secara individual pada masing-masing pasien.
REVASKULARISASI TERAPI
Berbagaiprosedur bedahyang tersedia untuk kondisi pasien yang parah ,
melemahkanklaudikasioyang

telah

berusahadan

gagal,

cara

laindari

terapi

nonfarmakologikdan farmakologi. Data The Trans Atlantik Inter society Consensus(TASC)

padaPADmenyediakan dengan jelasrekomendasiuntukinvasifterapi.Pertama, pasien harus
memilikikurangnyarespon
risikomodifikasi.

Kedua,

yang

memadaiterhadap

pasien

harus

intermitenmengakibatkanpenurunankegiatan
menyeluruhterhadap

risikodibandingkanmanfaat

terapi

memilikicacat
sehari-hari.

latihan

fisikdanfaktor

beratdariklaudikasio
Ketiga,

evaluasi

dariinvasifintervensiharusdiperlihatkan,

termasukpeluang keberhasilan,mengantisipasiarah masa depanpenyakit jikaintervensitidak

dilakukan, dan evaluasipenyakitpenyerta. MeskipunTASC denganjelas merekomdasikan
bahwarevaskularisasisebagian besardiperuntukkan bagi mereka yangtidak menanggapiterapi
konservatifyang terdiri darimodifikasi faktor risiko, olahraga, danterapifarmakologis,
revaskularisasitidakmemiliki peranpada pasien dengananatomiyang menguntungkan, yang
gaya hidupdan / ataukinerjadikompromikandan yang menguntungkan rasio risiko dan

manfaat

berdasarkan

perkutanseringdibuat

risikoprosedural.

Keputusan

denganbantuan

untukupayarevaskularisasi

angiografidiagnostik.Angiographydapat

membantuuntuk mengidentifikasilokasi dan ukuranlesidan memberikan informasiberharga

mengenaikemungkinan keberhasilandenganbedahrevaskularisasi.
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) adalah contoh dari sebuah pengobatan
invasif PAD. Sebuah uji klinis terkontrol acak oleh Whyman et al ditentukan bahwa dalam
pemberianintervensi 2 tahun, hasil PTA

pada jarak berjalan maksimal dan ABI tidak

signifikan berbeda dari hasil pada pasien yang hanya menerima dosis rendah harian ASA (P>
0,05). Namun demikian, pasien yang telah menerima PTA memiliki arteri tersumbat secara
signifikan lebih sedikit (P = 0,003), tetapi

signifikansi klinis dari temuan ini tidak

direalisasikan dalam waktu yang ditentukan untuk penelitian. PTA biasanya disarankan untuk
pasien yang gaya hidup dan / atau prestasi kerja terganggu untuk klaudikasio meskipun telah
diberi intervensi farmakologis yang memadai dan latihan.
Penempatan stent pada pasien PAD telah menjadi area studi dan kontroversi. Sebuah
meta-analisis memeriksa penggunaan penempatan stent dibandingkan PTA untuk pengobatan
penyakit oklusi aortoiliac ditentukan bahwa meskipun penempatan stent dan PTA
menghasilkan komplikasi yang sama dan tingkat kematian, setelah perawatan ABI adalah
lebih ditingkatkan dengan stent (0,87 dengan PTA dan 0,76 dengan stent, P <0,03) dan risiko
kegagalan jangka panjang adalah 39% lebih sedikit dengan stent placement. Namun,
penelitian lain tidak menunjukkan perbaikan dalam tingkat patensi di arteri perifer
dibandingkan PTA sendiri. Data TASC menyediakan rekomendasi khusus untuk PTA, dengan
atau tanpa stenting, tergantung pada bagaimana menyebar proses penyakit, jumlah dan
ukuran lesi, dan lokasi lesi.
Untuk

pasiendenganklaudikasio

doktermungkin

intermitenparahmengakibatkankritisiskemiakaki,

perluuntuk

membahasintervensi

bedahalternatif,

termasukmemotongaortofemoral, memotongfemoropopliteal, atau bahkanamputasi.

TERAPI FARMAKOLOGIS HIPERTENSI

Hipertensi

merupakan

faktorrisiko

utama

untukPADdan

dapat

menyebabkanakutinfark miokard, stroke, gagal jantung, dankematian.Pedoman Lancar

merekomendasikanbahwa
denganPADmemilki

target

tujuanpengobatan
tekanan

130/85mm/Hg.Meskipun,Penelitian

darah

untuktekanan
yang

HeartOutcome

sama

Prevention

darah
dengan

padapasien
CVD

Evaluation

yaitu:
(HOPE)

menunjukkan bahwaangiotensin-convertinginhibitorenzimtidak hanya menurunkan tekanan

darahtetapijugakejadian
dankematian)pada

kardiovaskular(misalnya,

pasienberisiko

adakelasantihipertensi

tinggi,

spesifik

infark

termasuk

miokard

orang-orang

yangdianjurkandi

atas

akut,

stroke,

denganPAD,
yang

tidak

lainuntuk

pengobatanhipertensipada pasien denganPAD. Oleh karena itu, pemilihanterapi obatuntuk

hipertensiharus dibuatatas state penyakit komorbid, ketersediaan dan biaya obat, alergi obat,
ataufaktor pembatas lainnya yangmungkin.Sebagai contoh, pasiendengandenganCADdapat
menerimamanfaat

gandadenganpemilihanbetablocker,

denganfenomenaRaynaudbersamaandapat

mengambil

sedangkan

manfaat

dari

pasien

calsium

channel

blockers.Dosis, pedoman monitoring, dan kontraindikasi untukagen khususdibahasdalam

Bab15.
HIPERLIPIDEMIA
Meskipunpenurunan

kadarlipiddapatmengurangi

perkembanganPADdan

tingkat

keparahanklaudikasio, rekomendasi saat iniuntukpengelolaanhiperlipidemiapada pasien

denganPADdidasarkanhanya pada penelitian kecildan analisissubhocdaritrials besar. The
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III)

menganggapPADberadadalam kategoririsiko tertinggi, atau

setara dengan risikopenyakit jantung koroner.Oleh karena itu,Ahli panel merekomendasikan

bahwa tingkat LDLdipertahankan di<100 mg/dL dan tingkat lipoproteinnon-high-density
(HDL) (kolesterol total -kolesterolHDL) dipertahankan pada<130 mg/dL.53Hasiluji klinis
yang

dilakukansejakpenerbitan

khususnyaPerlindunganJantungStudi(HPS)

rekomendasiAhliPanel,
danPravastatinatauAtorvastatinEvaluasi

danInfeksi-Trombolisis diMyocardial Infarction(PROVE IT) trial, telah menyebabkanbanyak

ahliklinis

sekarang

untukmerekomendasikan

untukketerlambatantambahan
dianggapberesikosangat

tinggi,

formasi
termasuk

tujuanLDLdari<70

plakaterosklerotikpada
pasien

denganPAD.Terlepas

mg/dL
orangyang

dari

tujuan

tingkatLDLyang terpilih, inisiasi terapi perubahan gaya hiduppasien (misalnya, pengurangan

konsumsilemakjenuh, penurunan berat badan, dan peningkatan aktifitasfisik)sangat penting
untuk mencapairekomendasi ini.Namun, dalam banyak kasus, terapi perubahan gaya hidup
sajatidak akanmencapai tujuan yang diinginkan.
Beberapa pilihan yang tersediauntuk memulaiterapi obatuntuk menurunkanKadar
LDLpada

pasien

denganPAD.

Statin,

sequestrantsasamempedu,

danasam

nikotinatsemuapilihan pengobatan yang efektif. Namun, golongan statin dalam hal inilebih

disukaipada

populasi

pasien.

dalammengurangiLDLdan

TerbuktidalamHPS,

juga

simvastatinmenunjukkanaksiampuh

memberikanpenurunan

peristiwakardiovaskularkeseluruhan(misalnya,

infark

yang

signifikan

dalam

miokard

akut,

stroke,

dankematian).Jikapeningkatan kadarHDLjugadiperlukan, niacinharusdipertimbangkansendiri

atau dalam kombinasidenganstatintanpa takutmemburuknyametabolisme glukosa, seperti
sebelumnyadiyakini.Dosis,

panduan

monitoring,

dan

kontraindikasi

untukspesifikagendibahasdalam Bab23.
DIABETES MELLITUS
Sebuah meta-analisis terhadap lebih dari 95.000 pasien diabetes yang disediakan
dukungan tambahan untuk premis yang diterima bahwa kontrol glikemik berfungsi sebagai
faktor risiko untuk CVD. Analisis menunjukkan peningkatan risiko kematian akibat kejadian
kardiovaskular sebagai konsentrasi glukosa darah meningkat, dengan hubungan yang sama
diamati bahkan pada tingkat di bawah ambang diabetes mellitus didefinisikan secara klinis.
Hubungan ini hanyalah salah satu ilustrasi kekritisan glikemik yang terkontrol baik. Karena
tingginya prevalensi PAD pada pasien diabetes, American Diabetes Association
merekomendasikan skrining ABI untuk PAD pada semua penderita diabetes yang usianya
lebih dari 50 tahun. Karena kehadiran neuropati perifer, pasien dengan diabetes mungkin
cenderung melaporkam pengalaman atau gejala PAD, dan tanda pertama mungkin sama
drastis sebagai munculnya ulkus gangren pada kaki. Oleh karena itu, meskipun kurangnya
studi acak terkontrol yang menggambarkan bahwa derajat pengendalian glikemia adalah
prediksi tingkat PAD ini, secara luas direkomendasikan bahwa semua pasien dengan diabetes
bersamaan dan PAD harus mempertahankan kontrol glikemik yang baik, sebagaimana
dibuktikan oleh hemoglobin Tingkat A1C <7%. Rekomendasi ini didukung dengan studi
kohort prospektif 1.894 pasien diabetes. Studi ini menunjukkan bahwa pasien dengan kontrol
glukosa yang buruk (hemoglobin

A1c> 7,5%) lima kali lebih mungkin untuk

mengembangkan intermiten klaudikasio dan dirawat di rumah sakit untuk PAD dibandingkan
dengan pasien dengan hemoglobin A1c <6% . Meskipun temuan ini, sebuah studi oleh
Rehring dari 365 pasien yang diketahui PAD dan diabetes bersamaan menunjukkan bahwa
hanya 45,8% dari pasien memiliki hemoglobin A1c <7%. Agen antidiabetes oral, regimen
insulin, dan lainnya farmakologis dan strategi nonpharmacologic untuk mengurangi risiko
komplikasi berhubungan dengan diabetes mellitus dibahas panjang lebar dalam Bab 77.
ANTIPLATELET

TERAPI(TABEL 24-2)
Aspirin
DariJauh, bukti yang paling menarikuntukpenggunaan setiap agen farmakologispada
pasien

denganPADdapat

ditemukan

untukaspirin(asetilsalisilat

acid[ASA]).

KolaborasiantitrombotikTrialists'(ATC) melakukan meta-analisis dari 195percobaan acak,

terdiri

darilebih

dari

135.000pasien

berisiko

tinggiuntuk

penyakitarterioklusif.

ATCmenyimpulkan bahwaASAdosis rendah(75-160 mg) dandosis mediumASA(160-325 mg/

hari) menyebabkanpenurunan yang signifikan dalamkejadian serius vaskular(12%) pada
pasien"berisiko tinggi", seperti yang denganPAD.ATCjuga mencatatdalam analisis inibahwa
risikoutama pendarahan ekstrakranial adalah serupaantara rejimen dosis rendahdan dosis
medium.
TrandanAnandmelakukan kajian sistematisliteraturdalam upaya untukmeringkasbukti
terbaikuntukterapiantiplateletoral

pada

pasiendenganpenyakit

serebrovaskular,

CAD,

danPAD. Ulasan inimeliputi111percobaan(42 di antaranya termasukpasien denganPAD,

n=9.214) dan menyimpulkan bahwapasien denganPADharus menggunakanASA(160-325 mg/
hari) atauclopidogrel(75 mg/ hari) ketikaASAtidakditoleransiataukontraindikasi inidalam
konkordansidenganrekomendasidari American Collegeof Chest PhysiciansKetujuh(ACCP)
KonferensiantitrombotikdantrombolitikTerapi, yang direkomendasikanseumur hidupASA(75325 mg/ hari) selamaclopidogrel, Ticlopidine, dan tidak adaterapiantitrombotikpada
pasiendenganPAD.Namun, tidak adadata dari percobaanacakklinis besarbelummenunjukkan
bahwaASA, atauterapi antiplateletlainnya, benar-benar dapatmencegah ataumenunda
perkembanganPAD.
ASA+dipyridamole
ATCjuga

menelitipenggunaandipyridamoleextended-release(Aggrenox)

dalam

kombinasi denganASApada pasien"berisiko tinggi", seperti orangdengan PAD. Metaanalisisdari25percobaan(yang mencakup lebih dari 10.000pasien) menyimpulkanbahwa
penambahandipyridamolepadaaspirinmenyebabkan penurunanlebih lanjut dalamkejadian
vaskularserius atasASAsendiri(6%), namun penurunaninitidakbermakna secara statistik(P
=0,32) juga dapatdipertimbangkanbahwa sebagian besaradalahpenguranganstroke yang tidak
fataldalam analisis iniberasal dari satutrial, dan data inibelum direplikasidistudi lainnya,
PenambahandipyridamolekeASAdapat menyebabkanpeningkatan risikoperdarahan danefek
samping gastrointestinaldibandingkan dengan plasebo, sehinggakombinasitidak boleh
digunakanpada pasien denganCAD.

Clopidogrel(Plavix)
Meta-analisis
pasien"berisiko

dari

ATCjuga

tinggi",

meninjaukeefektifanclopidogrel75mg/

termasuk

denganPAD.

haripada

ATCmenyimpulkanbahwa

meskipunclopidogrelmampumengurangikejadian serius vaskularsebesar 10%, ini secara

signifikan lebih rendah daripengurangan yangterlihat denganASA(12%, P = 0,03) seperti
dijelaskansebelumnya.Termasuk

dalammeta-analisis

adalahlaporan

ClopidogrelvsASApadaPasienRisikoPeristiwaIskemik(Caprie)
menyimpulkanbahwaclopidogrel75mg/

harilebihefektif

dar

percobaan,

yang

daripadaASA325mg/

haridalam

mencegahkejadian vaskularpada pasien"berisiko tinggi". Dibandingkan denganTerapiASA,

rejimenclopidogrelmenghasilkanpengurangan

keseluruhanpada

strokeiskemik,

infark

miokard, atau kematianvaskulardari5.83% sampai 5,32% (P=0,043). Perbedaan inibahkan

lebih

jelasdalam

analisissubkelompok

pasienPAD,

di

mana

terapi

clopidogrelmenyebabkanpenurunan yang signifikan dari4,86% dibandingkan3,71% pada

KelompokASA(P =0,0028) .5,30,34Harus dicatatbahwaclopidogreladalah lebih mahal secara
signifikan

daripada

terapiASA,

tidakhanya

dalam

halbiaya

obattetapi

juga

dalambiayakunjungan dokterkarenaclopidogreladalah salah satunya obat dalam resep. Untuk

semua alasan ini, daftar rekomendasi saat iniadalah clopidogrelsebagai agenlini pertama,
tetapi

hanyadalam

ataukontraindikasi.
Ticlopidine(Ticlid)

kasus-kasusdimanaterapiASAtidakditoleransi

dengan

baik

MeskipunTiclopidinememilikimekanisme

yang

samadengan

clopidogreldan

memilikistruktur molekul yang mirip, hasil penelitianuji klinismenyatakan bahwa kedua

agenini mempunyai perbedaan yangmencolok.SwediaTiclopidineMultisenterStudi(STIMS)
telah menentukan bahwaTiclopidineTerapi(500 mg/ hari) mengurangi totalkematian pada
pasien

denganklaudikasio

intermitendibandingkan

denganplasebo(P

0,015)

22,68,69Namun,hasil yang menjanjikandengan terapiTiclopidinetelah dibayangioleh efek

sampinghematologiyang parah dan unik untukagenini. Ticlopidinememilikiperingatan kotak
hitamdariAdministration

(FDA)

penyediaperingatanMakanandan

Obatyangmenggunakanageninidapat
thrombocytopenictrombotikpurpura,

menyebabkanneutropenia/agranulositosis,
danaplastikanemia.

agenlainnya,

yaituclopidogrel,

plasebo-terkontrol

698pasien

sekarangdigunakan sebagai penggantiticlopidine.

Klaudikasio Intermiten
Cilostazol(Pletal)
Dalamhead-to-head,

acakstudi,

denganklaudikasiosedang sampaiparah,Dawson, pasien ditugaskan untukcilostazol(100 mg

dua kali sehari), pentoxifylline(400 mg tiga kali sehari), atau plasebodalam upaya
untukmeningkatkanberjalan

kakimaksimal.Setelah24

minggu,

kelompokcilostazoldiperagakan54%berartipeningkatanjarakdibandingkanpentoxifylline, yang
menunjukkanpeningkatan rata-ratahanya30% (P <0,001). Demikian pula, meta-analisis
daridelapanacak,

double-blind,

percobaanparaleldesainmendukungkesimpulan

ini,

placebocontrolled,
denganpeningkatanyang

dilaporkan

dalamjarak berjalanmaksimal danbebas rasa sakitberjalanjarakdengancilostazolpada dosis

50mgdan

100mg

dua

kali

sehari(P

<0,05

untuk

semua)

lebihplacebo.Namun,

peningkatanberjalanjarak jauh telahtampakdatang dengan harga(selain tinggibiayaobat);

cilostazolmemilikiperingatan

kotak

hitamdariperingatanFDApenyediauntuk

tidak

menggunakanobat inipada pasien denganPADdanhidup bersamajantungfailure. Namun,

KonferensiKetujuhACCPpadaAntitrombotikdantrombolitikTerapitidakmenyarankan
penggunaanageninipada pasien denganPADyang tidak kandidatuntukbedahintervensi untuk
meningkatkanklaudikasio

intermitenparah

yangberlanjutbahkan

setelahpelaksanaan

terapilatihanyang tepat danterapigaya hidupchanges.

Pentoxifylline(Trental)
Berbedacilostazol,

pentoxifyllinetelah

menghasilkanhasil

yang

kurangmenjanjikandalam uji klinis, seperti yang digambarkan olehacak, percobaan terkontrol

plaseboolehDawsonTidak
denganperbaikan

hanyacilostazolmengunggulipentoxifyllineberkaitan

dalamjarak

berjalan

kaki,

tetapiPeningkatan

terlihatdenganpentoxifyllinetidak berbeda dariplasebo(P =0,82).

Inipeningkatantidak

signifikandalam berjalan kakitelah diamatidalam penelitian lainsebagaiwell.Sementara itu,

metaanalyseslainnyadaripentoxifyllinedibandingkan
perbaikanjarakberjalanmaksimaltelah

denganplasebountuk

menunjukkan

peningkatanminimalselamaplasebo,

namunefekrata-ratarelatifsmall.Untukinialasan,

KonferensiACCPKetujuh

padaantitrombotikdanTerapitrombolitiktidakmerekomendasikan penggunaanagen ini.

EVALUASIHASILTERAPEUTIK
Sangat penting bahwanasihatdokter pasienpadaevaluasilangkah-langkahyang akan
digunakanuntuk

memantauhasilterapiintervensiuntuk

laboratoriumakan

menilaiperkembangan

PAD.

Berbagaipengukuran

pasiendalamkontrol

glikemik(yaitu,

hemoglobinA1c) danlipidmanajemen(yaitu, kolesterol total, LDL, HDL, dan kolesterolnonHDL).

Pengukuran

tekanandarah

yang

diperolehdi

klinikdan

denganpemantauan

rumahpasiendapatmenilai
efektivitasantihipertensiterapi.Latihanpengujiantreadmillberjalanharus
diulangberkala(misalnya,

triwulanandua

kali

setahun)

untuk

menilaipeningkatanatau

penurunandurasi danberjalankaki, sertawaktu untuknyerionsetketika melakukankegiatan ini.

UlangipengukuranABIharus
apakahpenyakitProsestelah
keprihatinansederhana

dinilaipada

setiap

stabilatauberkembang.

kunjunganpasienuntuk
Yang

paling

menentukan

pentingbanyakpasien,

danmempertanyakantentangperbaikankualitashidup

merekasehari-

hariakan menyorotikekhawatirandokteruntukmereka dengan baik-makhluk dan bantuan

dalamkeadaan umumsecara keseluruhan pasienkesehatan.
SINGKATAN
ABI: indeks pergelangan-brakialis
ACCP: American College of Chest Physicians
ASA: asam asetilsalisilat (aspirin)
ATC: Kolaborasi Trialists antitrombotik '
CAD: penyakit arteri koroner
CVD: penyakit kardiovaskular
FDA: Food and Drug Administration
HARAPAN: Jantung Hasil Evaluasi Pencegahan (studi)

HPS: Perlindungan Heart Study

NHANES: Kesehatan Nasional dan Survei Pemeriksaan Gizi
OR: rasio odds
PAD: penyakit arteri perifer
MITRA: PAD Kesadaran, Risiko, dan Pengobatan: Sumber Daya Baru untuk Survival
PTA: perkutan transluminal angioplasty
STIMS: Swedia Ticlopidine Multisenter Studi
TASC: transatlantik Inter-Masyarakat Konsensus

CHAPTER 25 DAN 26
Tugas Translate Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach Seventh Edition Dipiro Section Shock and
Vasopressor

Oleh :
SELFYANA AUSTIN TEE, S. Farm
NIM :1320252423

Syok hipovolemik
KONSEP UTAMA
1. Plasma tidak harus hilang dari tubuh untuk hipovolemikmengejutkan terjadi.
2. Pasien mungkin mati syok hipovolemik walaupun memiliki yang normalkonsentrasi
serum elektrolit.
3. Meskipun persamaan Starling transportasi cairan berguna untuk memahamifaktor
yang terlibat dalam cairan pergeseran antara kompartemen, itu bukan alat praktis
untuk digunakan dalam pengaturan klinis.
4. Pasien mungkin memiliki komplikasi dan kematian akibat reperfusicedera serta
penghinaan awal.
5. Presentasi klinis pasien dengan syok hipovolemikdapat bervariasi secara substansial
tergantung

pada

penyakit

penyertanegara,

obat-obatan,

dan

menyebabkan

hipovolemia.
6. Pemantauan awal pasien dengan volume yang dicurigai deplesiharus selalu
menyertakan tanda-tanda vital, produksi urin, mentalstatus, dan pemeriksaan fisik.
7. Kebutuhan untuk intravena (dan oral) rehidrasi pada anaksering dibesar-besarkan.
8. Kristaloid (yang mengandung natrium) solusi harus digunakan untukkebanyakan
bentuk insufisiensi sirkulasi yang berhubungan denganketidakstabilan hemodinamik.
9. Larutan kristaloid lebih disukai daripada koloid solusi untuk peredaran
darahinsufisiensi sebagai akibat dari volume plasma menurun.
10. Dengan pemberian cairan yang memadai, obat vasoaktifbiasanya tidak diperlukan
untuk pasien dengan insufisiensi sirkulasi sebagai hasil dari volume plasma menurun.
Bab ini membahas penilaian dan pengelolaan hipovolemikshock. Syok spinal yang
disebabkan oleh hilangnya aktivitas simpatis dan syok anafilaksis akibat peningkatan
permeabilitas pembuluh darah sering dianggap terpisah dari syok hipovolemik karena
kehilangan cairan dari tubuh tidak diperlukan untuk terjadinya mereka. Meskipun bentuk
shock tidak dibahas secara detail, Penting untuk dicatat bahwa terapi awal untuk kedua
adalah sama dengan untuk syok hipovolemik (yaitu, penggantian volume yang memadai)
karena volume sirkulasi menurun. Dalam hal ini, resusitasi cairan yang cukup untuk
mempertahankan sirkulasi volume darah adalah umum Prinsip dalam mengelola segala
bentuk shock.
Epidemiologi
Karena kaget bukan kategori dilaporkan oleh negara bagian dan federal lembaga yang
melacak penyebab kematian, kejadian ini tidak diketahui. Perkiraan kematian akibat shock
rumit oleh perbedaan dalamdefinisi dan sistem klasifikasi. Bagian dari masalah adalah

mendefinisikanketika hasil insufisiensi sirkulasi progresif hilangnya normal respon

kompensasi oleh tubuh, yang bisa membalikkan proses menyebabkan disfungsi organ
ireversibel. Hilangnya kompensasi yang sesuai bervariasi dari pasien ke pasien dan tidak
selalu nampak selama presentasi pasien awal. Oleh karena itu, bentuk syok hipovolemik,
seperti syok hemoragik, adalah terserap oleh kategori yang lebih mudah diidentifikasi
kematian, seperti luka kecelakaan dan pembunuhan. Perkiraan kasar dan konservatif
kematian karena syok hipovolemik yang tersedia untuk beberapa bentuknya. Setidaknya
100.000 kematian setiap tahun di Amerika Serikat adalah karena perdarahan perioperatif, 1
dan sekitar 5.000 kematian akibat hipertermia dan dehidrasi yang berhubungan dengan panas
exposure.2 The Angka ini jauh lebih tinggi bila dianggap pada basis global. Untuk Misalnya,
deplesi elektrolit dan dehidrasi karena diare Hasil penyakit pada sekitar dua juta kematian
setiap tahun di anak muda dari 5 tahun.3 Perkiraan paling liberal kematian mencakup semua
penyebab kegagalan sirkulasi (yaitu, tahap terakhir shock).

ETIOLOGI
Syok hipovolemik mungkin akibat dari kehilangan darah (plasma dan merah sel darah)
karena trauma, operasi, atau perdarahan internal yang atau dari hilangnya plasma karena
cairan diasingkan dalam tubuh atau hilang dari tubuh (Tabel 26-1). Dalam beberapa kasus,
seperti pada pasien pasca operasi, sejumlah masalah ini terjadi pada waktu yang sama.
Sebagai contoh, Pasien mungkin memiliki kehilangan darah sekunder terhadap trauma atau
operasi, dengan cairan tambahan yang spasi (misalnya, sebagai jaringan edema ketiga dalam
saluran pencernaan dengan ileus bersamaan) dan hilang melalui fistula gastrointestinal-output
tinggi pasca operasi. Sebagai contoh ini cairan ketiga spasi menunjukkan, cairan (yaitu,
plasma) tidak harus hilang dari tubuh bagi seseorang untuk mengembangkan syok
hipovolemik, meskipun output fistula jelas akan memperburuk situasi. Sekitar 20 L cairan
disekresi dan diserap setiap hari di saluran pencernaan, sehingga tidak mengherankan bahwa
kehilangan volume bisa akan substansial tergantung pada lokasi fistula dan fungsi dari
saluran sebelumnya fistula.
TABEL 26-1 Penyebab hipovolemik Shock
Penurunan darah (plasma + sel darah merah) Volume
Eksternal: Operasi atau trauma

Internal (misalnya, perdarahan gastrointestinal)

Volume plasma menurun
Eksternal: Kerugian dari urin, saluran pencernaan (misalnya, muntah, nasogastric
penyedotan, fistula, diare), paru-paru, atau kulit (termasuk cedera termal)
Internal (penurunan tekanan onkotik atau peningkatan permeabilitas kapiler): cairan
akumulasi dalam usus, rongga peritoneum atau pleura
Syok mungkin timbul dari berbagai kombinasi darah dan kerugian volume plasma terdaftar
(yaitu, menyebabkantidak saling eksklusif).
Dehidrasi bisa terjadi akibat kekurangan air primer, biasanya karena asupan menurun,
namun dalam beberapa kasus (misalnya, diabetes insipidus) mungkin akibat dari peningkatan
kerugian air. Dengan sebagian bentuk dehidrasi, seperti yang disebabkan oleh penyakit diare
dan heatrelated penyakit, kombinasi dari asupan yang tidak memadai dan lebih tinggi dari
kerugian normal terjadi. Secara umum, istilah menyiratkan dehidrasi intraseluler dan deplesi
cairan interstitial, berbeda dengan deplesi volume, yang menyiratkan ekstraseluler, dan
khususnya intravaskular, natrium dan kehilangan air. Dalam kasus defisit air, dehidrasi sel
primer terjadi. Awalnya, pasien mungkin haus dan mungkin memiliki beberapa perubahan
status mental, seperti kebingungan. Jika dehidrasi seluler terjadi secara perlahan, zat
intraseluler, disebut sebagai osmols idiogenic, mengembangkan batas bahwa komplikasi
progresif (misalnya, edema serebral atau koma). Kematian akibat defisit air primer, jika itu
terjadi, biasanya hasil kegagalan sirkulasi tertunda. Dengan air dan garam dikombinasikan
kekurangan, seperti yang mungkin terjadi dengan pencernaan (misalnya, diare) dan kerugian
kulit (misalnya, stroke panas), interstitial dan deplesi intravaskular merupakan kejadian awal.
Untungnya, dehidrasi relatif mudah untuk mencegah dengan kewaspadaan rutin dan
penggantian air dibandingkan dengan beberapa penyebab lain dari shock.
Patofisiologi
Syok hipovolemik sering dijelaskan dalam hal pemantauan parameter seperti menurunkan
tekanan darah, tetapi pasien dengan syok mungkin mati meskipun tanda pengganti normal
insufisiensi sirkulasi. Oleh karena itu, definisi yang sesuai harus menyebutkan masalah
mendasar, yaitu perfusi jaringan yang tidak memadai mengakibatkan dari kegagalan
peredaran darah. Dalam kasus syok hipovolemik, penyebabnya dari perfusi diubah adalah
cairan (atau volume) yang dihasilkan deplesi dari trauma, operasi, cedera termal, atau
beberapa bentuk dehidrasi. Gambar 26-1 memberikan pandangan sederhana dari patofisiologi
insufisiensi sirkulasi. Kerusakan sel dan kematian dapat terjadi dari penghinaan primer atau

dari cedera reperfusi. Masalah yang terakhir adalah paling sering dikaitkan dengan trauma
dan kehilangan darah yang menyebabkan pelepasan banyak mediator peradangan dan cedera
yang memiliki interaksi kompleks. Sel memiliki berbagai tanggapan terhadap hipoksia, mulai
dari astrosit yang berhenti berfungsi segera ke sel-sel hati yang dapat berfungsi selama
beberapa jam setelah injury.4 Kiri tak tanggung-tanggung, kematian sel terjadi.
Tubuh mencoba untuk mengkompensasi deplesi volume awal dengan perubahan
autoregulatory melibatkan pembuluh darah kecil. Ketika penyebab insufisiensi sirkulasi terus
berlanjut, mekanisme lokal akhirnya gagal untuk memberikan kompensasi yang memadai,
dan perubahan macrocirculatory terjadi. Sekitar 75% darah Volume terkandung dalam
pembuluh kapasitansi vena, dengan gravitasi menjadi impedansi utama mengalir kembali ke
jantung. Dengan meningkatkan deplesi volume, aliran darah ke jantung (preload) adalah
menurun, dengan aktivasi berikutnya baroreseptor dan kemoreseptor menyebabkan debit
simpatik. Juga, cairan pergeseran dari ruang interstitial ke ruang intravaskular terjadi melalui
fenomena yang dikenal sebagai isi ulang transcapillary, dan hormon (misalnya, hormon
adrenokortikotropik, angiotensin, katekolamin, dan vasopressin) yang menyebabkan retensi
natrium dan air olehginjal dilepaskan. Fenomena isi ulang transcapillaryberarti bahwa tubuh
dapat memiliki kehilangan cairan plasma melebihi yang normalvolume. Respon ini
menyebabkan perubahan dalam volume stroke, jantung tingkat, dan resistensi pembuluh
darah perifer sehingga tekanan darah dan maka perfusi jaringan dapat dipertahankan.
Perubahan microcirculatory yang berhubungan dengan syok sangat kompleksdan sulit
untuk belajar. Meskipun beberapa mediator seperti endotelin- 1 penyebab vasokonstriksi,
mediator lain, seperti adenosin dan oksida nitrat, menghasilkan vasodilatasi. Perubahan ini
mengakibatkan hipoperfusi

atau

hyperperfusion tergantung pada

daerah. Sebagai

microcirculatory ini perubahan gagal untuk mempertahankan perfusi organ yang memadai,
lebih simpatik aktivasi sistem saraf meluas dan vasokonstriksi terjadi. Kegagalan untuk
menanggapi rangsangan dan simpatik pemberian cairan merupakan indikasi dari vasodilatasi
yang terjadi pada tahap akhir dari kegagalan sirkulasi menyebabkan kematian.
Faktor-faktor yang terlibat dalam cairan pergeseran antara pembuluh darah dan ruang
interstitial dijelaskan oleh persamaan Starling dimodifikasi:
JV = Kf,c [(Pc Pt) [(c t)]
Dimana JV = net laju aliran transvaskular (tidak dapat diukur dalam pengaturan klinis)
Kf, c = koefisien filtrasi kapiler untuk cairan (tidak dapat diukur dalam pengaturan klinis)
Pc = tekanan hidrostatik kapiler (tidak langsung diperkirakan dalam pengaturan klinis,
misalnya, paru arteri tekanan oklusif)

Pt = tekanan hidrostatik jaringan (tidak dapat diukur dalam pengaturan klinis)

= koefisien refleksi untuk protein (tidak dapat diukur dalam pengaturan klinis)
c = plasma tekanan osmotik koloid (tidak biasanya diukur dalam pengaturan klinis, namun
teknologi yang tersedia)
t = Jaringan tekanan osmotik koloid (tidak dapat diukur dalam pengaturan klinis)

Deplesi volume

Pemulihan

Reperfusi

microcirculatory
pelemahan
dengan iskemia seluler

Reperfusi

Iskemia lokal

Cedera

Pemulihan
tertunda

Reperfusi

Iskemia daerah

Cedera

Inflamasi
/cedera

Reperfusi

Global iskemia

Cedera

Pemulihan

Kematian

Kematian

GAMBAR 26-1. Patofisiologi insufisiensi sirkulasi.

Protein bertindak sebagai agen onkotik di setiap ruang-ruang untuk menarikfluida, dimana
gaya hidrostatik mendorong cairan ke dalam atau keluar dari kapal. Persamaan memiliki nilai
permeabilitas yang berbeda untuk air dan protein karena setiap melintasi membran pembuluh
darah pada tingkat yang berbeda. Itu nilai untuk variabel yang tercantum dalam persamaan
yang tidak sama untuk kapiler di seluruh bagian tubuh. Misalnya, pada skala dari 0 sampai 1
dengan 0 menjadi bagian bebas dari protein dan 1 yang kedapprotein, nilai khas untuk
koefisien refleksi di sebagian kapiler adalah> 0,9. Namun, dalam kapiler paru nilai lebih
dekat ke 0,7 dan mendekati 0 dalam keadaan inflamasi yang terkait dengan peningkatan
permeability.6 kapiler Sebagai nilai mendekati 0, kapiler secara bebas permeabel tidak hanya
untuk cairan biasa dan elektrolit tetapi untuk protein plasma seperti albumin. karena albumin

menyumbang sekitar 80% dari tekanan onkotik plasma, tiket gratis ke dalam ruang interstitial
efektif meniadakan nya Manfaat onkotik intravascular. Meskipun persamaan Starling adalah
berguna untuk praktisi dalam hal memahami faktor-faktor terlibat dalam cairan pergeseran
antara kompartemen, tingkat dan arah aliran transvaskular tidak dapat dihitung secara akurat
dalam pengaturan klinis karena sebagian faktor yang tidak dapat diukur secara langsung dan
nilai-nilai untuk faktor bervariasi dalam kapiler yang berbeda dalam tubuh.
Mekanisme kompensasi tubuh mungkin memiliki menguntungkan dan konsekuensi
berbahaya. Misalnya, cardiac output dapat ditingkatkan substansial oleh peningkatan stroke
volume atau denyut jantung. Meskipunini mungkin berguna untuk memberikan aliran darah
ke tidak cukup perfusi jaringan, dapat menyebabkan peningkatan besar dalam konsumsi
oksigen oleh jantung yang sudah ada sebelumnya dapat memperburuk iskemia pada pasien
dengan mendasari penyakit arteri koroner (CAD). Contoh lain adalah simpatik sistem sarafdimediasi vasokonstriksi yang menyebabkan darah bergeser dari kulit, otot rangka, dan
beberapa organ seperti ginjal dan saluran pencernaan untuk organ (misalnya, jantung dan
otak) yang kurang toleran terhadap aliran memadai. Jika vasokonstriksi terus berlanjut, organ
hypoperfused akhirnya menjadi rusak. Gambar 26-2 memberikan gambaran tentang
kompensasi perubahan yang terjadi dengan hilangnya volume darah yang bersirkulasi.
Selain implikasi yang lebih akut hipovolemia dan komplikasi petugas, kerusakan
reperfusi kemungkinan terjadi terutama setelah upaya resusitasi berkepanjangan. Di samping
oksigen kerusakan radikal bebas dari membran sel, sejumlah seluler (misalnya, sel-sel darah
putih dan trombosit) dan humoral (misalnya, procoagulants, antikoagulan, komplemen, dan
kinins) komponen diaktifkan, menyebabkan pelepasan inflamasi mediators.5 lain The
mengakibatkan cedera reperfusi dapat berkisar dari organ mudah reversibel disfungsi
kegagalan multi-organ dan kematian.
Meskipun patofisiologi dasar adalah sama untuk berbagai penyebab syok
hipovolemik, ada pertimbangan yang unik relatif masing-masing. Sebagai contoh, sedangkan
cedera kepala terisolasi terkait dengan trauma biasanya tidak mengakibatkan kehilangan
darah besar atau sengatan, fraktur panggul mungkin menyita beberapa liter darah hematoma
formasi. Pasien dengan cedera traumatik atau termal, serta pasien pascaoperasi, mungkin
memiliki akumulasi cairan substansial dalam situs di mana cairan tidak dapat segera
ditransfer kembali ke dalam darah kapal (yaitu, cairan ketiga spasi) untuk menjaga tekanan.
Dengan jenis luka, kontrol cepat sumber perdarahan kompresibel dengan pemindahan pasien
cepat ke rumah sakit untuk pengobatan definitif dapat menghalangi kaskade kejadian yang
mengarah ke shock. Memang, dengan trauma pasien, "sendok dan run" pendekatan yang

menempatkan prioritas pada cepat transportasi ke rumah sakit yang digunakan oleh rumah
sakit yang paling perkotaan.
Dalam kasus syok hemoragik, perhatian segera harus diberikan ke sel serta kerugian
plasma. Sel darah merah hilang selama pendarahan episode dapat menyebabkan kerusakan
iskemik pada organ-organ vital.Dikemas transfusi sel darah merah mungkin diperlukan untuk
meningkatkan kapasitas oksigen pembawa darah karena transportasi oksigen adalah fungsi
tidak hanya dari cardiac output, tetapi juga konsentrasi hemoglobin dan saturasi dan afinitas
hemoglobin terhadap oksigen.
Faktor pembekuan dan trombosit juga hilang dalam perdarahan. Itu masalah
pendarahan yang dihasilkan dapat diperburuk oleh pengenceran efek resusitasi cairan pada
aktivitas faktor pembekuan. Segar-beku plasma yang mengandung faktor pembekuan yang
diperlukan dan trombosit sering diperlukan dalam kehilangan darah besar untuk
mengembalikan koagulasi yang memadai. Di sisi lain, pasien trauma berada pada
peningkatan risiko untuk deep vein trombosis dan emboli paru yang disebabkan oleh
beberapa faktor,
autoregulasi pada tingkat microcirculatory

Aktivasi baroreseptor dan kemoreseptor menyebabkan

+
debit simpatik

Transcapillary ulang
+
Renin, vasopressin, ACTH, pengeluaran aldosteron
HR
Aktivasi lebih lanjut dari baroreseptor dan kemoreseptor
+
Maksimalisasi ulang transcapillary
HR, PVR, minimal perubahan CO dan BP, RR
Efek ulang simpatik dan transcapillary maksimal
+
Aliran darah ke jantung dan otak diprioritaskan (dengan mengorbankan organ
lain)
HR, PVR, CO dan BP, RR
Iskemia global dengan
dekompensasi
dekompensasi lanjutan
Cedera global
Kematian

GAMBAR 26-2.
Aktivasi mekanisme kompensasi dengan hilangnya Volume peredaran darah. Tahapan
tertentu mungkin tidak ada tergantung pada nomor faktor, seperti usia, yang sudah ada
sebelumnya keadaan penyakit, dan penyebab peredaran darah insufisiensi. (ACTH,
corticotropin, tekanan darah, tekanan darah, CO, cardiac output; HR, denyut jantung, PVR,
resistensi pembuluh darah perifer, RR, laju pernapasan).
termasuk kerusakan pembuluh, pola aliran darah yang abnormal, dan negara hiperkoagulasi
terkait dengan cedera. Oleh karena itu, beberapa bentuk dari tromboemboli vena profilaksis
biasanya ditunjukkan dalampasien multiple-trauma atau pasien dengan cedera-sistem tunggal
parah(mis., kerusakan saraf tulang belakang).
Patofisiologi menjadi lebih rumit jika tingkat keparahan shock cukup untuk meminta masuk
ke unit perawatan intensif (ICU) setelah resusitasi awal atau operasi. Kebanyakan pasien
dirawat ICU memiliki sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS), yang merupakan respon
tubuh terhadap cedera. Sindrom ini didefinisikan oleh Sejumlah perubahan hipermetabolik
tercermin dalam suhu pasien, jumlah sel darah putih dan diferensial, dan pernapasan dan
jantung tarif. Respon stres melibatkan interaksi kompleks antara sistem saraf dan zat
imunomodulasi dan memiliki sejenis (jika tidak sama) konsekuensi berbahaya dan membantu
diuraikan dengan reperfusi setelah shock. Jika masalah-masalah mendasar yang tersisa
diobati, pasien dengan SIRS dapat mengembangkan disfungsi organ ganda Sindrom (MODS)
selama tahap akhir penyakit.
PRESENTASI KLINIS
Presentasi awal pasien dengan volume yang diduga deplesi dapat sangat bervariasi tergantung
pada faktor-faktor seperti usia, seiring keadaan penyakit dan obat, dan etiologi dan kecepatan
deplesi (lihat kotak Presentasi Klinis). Deplesi intravaskular sebagai konsekuensi dari
kehilangan darah ditandai oleh perubahan postural tanda vital, dan pengukuran tersebut harus
dilakukan kecuali diagnosis jelas, seperti dalam kasus perdarahan yang berhubungan dengan
trauma. tanda-tanda awal dan gejala dehidrasi dan intravaskular disebabkan oleh kerugian
pencernaan atau saluran kemih sering relatif spesifik. Kerugian volume plasma dari <10 mL /
kg berat badan biasanya terkait dengan tanda-tanda kecil dan gejala distress. kerugian yang
lebih besar tidak mungkin dapat ditoleransi dengan baik (Tabel 26-2), khususnya pada pasien
lebih tua dari 65 tahun. Seorang atlet 18 tahun dan menetap 65 tahun individu cenderung

memiliki banyak respon yang berbeda kepada serupa Jumlah kehilangan cairan. Pasien muda
mungkin kehilangan seperempat dari nya atau Volume darah yang bersirkulasi nya dengan
sedikit perubahan dalam darah arteri tekanan dan denyut jantung yang relatif rendah. Namun,
pasien lanjut usia mungkin memiliki perubahan ortostatik pada tekanan darah yang tidak baik
ditoleransi oleh organ seperti ginjal. Sayangnya, ini sama pasien tua mungkin tidak memiliki
tanda-tanda umum dan gejala volume deplesi, seperti perubahan turgor kulit atau haus, tetapi
mungkin memiliki perubahan yang lebih halus (misalnya, perubahan status mental).
PERSENTASI KLINIS DARI HIPOVOLEMIK SYOK
Umum

Presentasi awal pasien dewasa yang diduga deplesi volume bisa sangat bervariasi
tergantung pada faktor-faktor seperti usia, seiring keadaan penyakit dan obat-obatan,

dan etiologi dan kecepatan deplesi.

Kerugian volume plasma dari <10 mL / kg berat badan biasanyaberhubungan dengan
tanda-tanda kecil dan gejala gangguan.

Gejala

Pasien mungkin hadir dengan rasa haus, mual, kecemasan, kelemahan, pusing, dan

pusing.
Pasien dapat melaporkan pengeluaran urin minim dan urin berwarna kuning tua.

Tanda
Dengan lebih parah kehilangan volume:

Pasien akan ditandai peningkatan denyut jantung (misalnya,> 120 denyut / menit) dan

laju pernapasan (misalnya,> 30 napas / menit).

Tekanan darah akan menurun (misalnya, tekanan darah sistolik<90 mm Hg).
Perubahan status mental atau ketidaksadaran mungkin terjadi.
Agitasi mungkin hadir jika pasien sadar.
Suhu tubuh akan rendah atau normal [misalnya, 36 sampai 37 C(96,8 sampai
98,6 F)] dalam ketiadaan infeksi bersamaan.

Tes Laboratorium

Konsentrasi natrium dan klorida biasanya tinggi dengan deplesi akut tetapi mungkin

rendah atau normal tergantung pada jenis asupan cairan.

Rasio nitrogen urea darah (BUN) ke kreatinin kemungkinanditinggikan awalnya,
tetapi tingkat kreatinin akan meningkatsebagai disfungsi ginjal terjadi.

Hitung darah lengkap harus normal dalam ketiadaannegara penyakit penyerta seperti
infeksi, dalam hemoragik syock, jumlah sel darah merah, hemoglobin, hematokrit dan

akanmenurun seiring dengan waktu.

Dengan lebih pengurangan volume berat, organ lainnya dapatmenjadi disfungsional,
yang dapat tercermin dalam laboratoriumpengujian (misalnya, tingkat transaminase
ditinggikan dengan disfungsi hati).

Tes Diagnostik Lainnya

Produksi urine akan menurun sampai <0,5-1 mL / jam.Diagnosis dehidrasi dan intravaskular
pada anak-anak rumit oleh kesulitan dalam memperoleh sejarah yang akurat. Namun,
beberapa sumber daya yang sangat baik tersedia bagi penyedia layanan kesehatan, seperti
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) pedoman (www.CDC.gov), yang
membahas evaluasi dan pengelolaan diare pada pasien dari segala usia. Pada anak-anak
muda, pengamatan orangtua penting untuk memperkirakan defisit cairan dan memutuskan
apakah rawat inap diperlukan. Untungnya, calon Data menunjukkan bahwa sejarah orangtua
merupakan prediksi asidosis dan kebutuhan untuk rumah sakit. Terlepas dari usia pasien atau
yang sudah ada sebelumnya kondisi, pemantauan awal pasien yang diduga deplesi volume
harus mencakup parameter noninvasif berikut: tanda-tanda vital, produksi urin, status mental,
dan pemeriksaan fisik (Gambar 26-3).

TABEL 26-2 akut Peredaran Kekurangan: Presentasi Awal dan Terapi

Ringan
Parah
Plasma / darah
10 mL / kg dewasa
30 mL / kg dewasa
kehilangan
Status mental / tingkat

20 mL / kg anak
Tidak ada perubahan-

35 mL / kg anak
Ditandai perubahan

kesadaran

kecil (misalnya, cemas,

(misalnya, kebingungan

Tanda-tanda vital /

mudah tersinggung)
perubahan kecil

sampai tidak sadar)

perubahan ditandai

perubahan ortostatik
Terapi

20 mL / kg RL IVa lebih

Ringer Laktat IV secepat

10-15 menit

mungkin sampai respon

Pasien

pada orang dewasa,

kemudian menurun infus
20 ml / kg laktat Ringer
IV pada anak (ulangi
cepat jika respon
minimal); mungkin
membutuhkan darah
penggantian sel dan
operasi jika hemoragik
Mungkin membutuhkan
darah penggantian sel
bahkan jika kerugian
hemoragik
mungkin memiliki derajat menengah kehilangan volume di samping yang terdaftar, tetapi
jumlah kerugian seringkali sulit untuk diukur. Presentasi juga dapat sangat bervariasi pada
pasien dengan penilaian setara jumlah kehilangan (atlet muda vs menetap, orang tua). Pada
pasien sangat rentan terhadap komplikasi yang terkait dengan overload cairan, cairan dapat
diberikan dalam beberapa yang lebih kecil bolus dititrasi dengan respon klinis. Lihat teks
untuk diskusi yang lebih mendalam tentang beberapa pedoman dalam tabel ini.

GAMBAR 26-3. Penilaian noninvasif insufisiensi sirkulasi.

Meskipun tanda-tanda dan gejala menyajikan peredaran darahinsufisiensi adalah
variabel, pasien biasanya mengalami penurunan darah tekanan, peningkatan jantung dan
pernapasan, dan normal atau suhu normal rendah (misalnya, 36 sampai 37 C [96,8
sampai 98,6 F]) di tidak adanya infeksi, paparan temperatur yang ekstrem, dan obat yang
mengganggu termoregulasi. Seperti disebutkan sebelumnya, rekaman tanda-tanda vital harus
ditafsirkan dalam terang yang diketahui atau dicurigai kondisi dasar. Sebagai contoh, alkohol,
-blocker, butyrophenones seperti haloperidol, diuretik, dan obat-obatan dengan efek
antikolinergik dapat mengganggu thermoregulation.8 Obat seperti -blocker dan calcium
channel blockers dapat mengubah Tekanan istirahat darah dan detak jantung, serta
selanjutnya respon terhadap intervensi terapeutik.
Meskipun pembacaan tekanan darah 110/70 mm Hg (sistolik / diastolik) mungkin
dapat diterima pada banyak pasien, mungkin tidak memadai pada pasien dengan hipertensi
yang sudah ada sebelumnya yang biasanya memiliki darahtekanan 170/105 mm Hg. Pada
ekstrem yang lain, pasien dengan tekanan darah yang sangat rendah mungkin memiliki
penentuan tak terdengar atau tidak akuratdengan manset (sphygmomanometric) pengukuran.
Bab 15 Rincian pengukuran tekanan darah (misalnya, ukuran manset, posisi). Di kasus ini,
pemantauan intraarterial ditunjukkan. Sebagai noninvasif alat, tingkat pernapasan mungkin
berkorelasi lebih baik daripada denyut jantung dengan kehilangan volume, tetapi tingkat
pernapasan sering tidak digunakan. Itu tingkat pernapasan mungkin meningkat karena
kecemasan atau sebagai kompensasi Mekanisme untuk asidosis metabolik yang disebabkan
oleh asidosis laktat berhubungan dengan perfusi jaringan yang buruk.

Meskipun ginjal terus menghasilkan urin, kandung kemih menyimpan urin untuk
eliminasi berselang. Untuk diagnosis awal dan pengelolaan insufisiensi sirkulasi akut, kateter
dapat dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk mengukur produksi urine. Di berbeda
dengan haus, yang merupakan indikator relatif tidak sensitif dari deplesi volume, produksi
urine umumnya berkurang dengan memadai pemberian cairan dan meningkat dengan
resusitasi yang tepat. Hal ini mengandaikan, tentu saja, bahwa gagal ginjal akut atau obatobatan seperti diuretik tidak mengubah respon yang diharapkan. orang dewasa harus
menghasilkan setidaknya 0,5-1 mL / kg / jam urin, sedangkan anak-anak sampai usia 12
tahun harus menghasilkan minimal 1 mL / kg / jam (2 mL / kg / jam jika berusia kurang dari
1 tahun).
Perubahan status mental yang berhubungan dengan deplesi volume, jika hadir, bisa
berkisar dari fluktuasi halus dalam suasana hati untuk tidak sadarkan diri. Meskipun temuan
kedua biasanya merupakan indikasi dari lebih deplesi parah, temuan kurang dramatis tidak
harus ditafsirkan sebagai menunjukkan defisit cairan ringan. Kerugian dari 4 L dari volume
plasma mungkin hanya dikaitkan dengan kelelahan pada pasien dewasa sehat. Kesulitan
interpretasi yang sama harus dipertimbangkan ketika melakukan pemeriksaan fisik awal.
Sebuah perkembangan tertib dari hangat, kulit kemerahan dengan pengisian kapiler yang
sesuai (pulang cepat aliran darah ke ekstremitas setelah pengangkatan kompresi)dingin,
perubahan warna kebiruan dengan isi ulang gangguan tidak mungkin terjadi. Juga, selaput
lendir kering pada pasien usia lanjut dapat disebabkan oleh pernapasan mulut atau obat dan
bukan oleh kehilangan cairan.
PENGOBATAN
Hypovolemik Syok

HASIL DIINGINKAN

Hasil yang diinginkan terapi untuk insufisiensi sirkulasi yang telah menyebabkan syok
hipovolemik adalah untuk mencegah perkembangan lebih lanjut dari penyakit dengan
kerusakan organ berikutnya dan, sejauh mungkin, untuk membalikkan disfungsi organ yang
telah terjadi.

PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN

Bentuk ringan dari deplesi volume dapat dikelola rawat jalan pengaturan. Misalnya, cairan
tambahan dapat ditambahkan ke biasa diperkirakan kebutuhan sehari-hari dari 30 sampai 35
mL / kg pada pasien yang lebih tuadari 12 tahun dengan dehidrasi. Tersedia secara komersial
karbohidrat / minuman elektrolit umumnya lebih cocok daripada air dan mungkin mendorong

pemulihan sebelumnya. Alasan untuk menggabungkan karbohidrat dengan natrium

didasarkan pada penyerapan cotransport mekanisme dalam saluran usus. Dengan negaranegara diare pada khususnya, penyerapan natrium terganggu. Karena air mengikuti natrium,
diare kemungkinan akan berlanjut meskipun cairan kristaloid lisan administrasi sampai usus
patologi resolve. Namun, ketika dekstrosa dan natrium digabungkan dalam 1:1 ekuimolar
jumlah, keduanya diserap melalui mekanisme cotransport, yang juga memungkinkan untuk
penyerapan air. Konsep ini menjadi dasar bagi (WHO) larutan rehidrasi oral Organisasi
Kesehatan Dunia, yang berisi 75 mmol / L dekstrosa, 75 mmol / L natrium, 20 mmol / L
kalium, 65 mmol / L klorida, dan 10 mmol / L sitrat untuk osmolaritas total 245 mOsm/L.3
komersial tersedia over-the-counter rehidrasi minuman untuk anak-anak di Amerika Serikat
juga memiliki osmolaritas sekitar 250 mOsm / L tapi biasanya berisi 50 mEq / L atau kurang
natrium, dan Rasio dekstrosa-to-natrium sering 3:1. Bagaimana perbedaan ini antara
formulasi yang tersedia secara komersial dan rehidrasi WHO Rumus dapat mempengaruhi
angka rawat inap tidak jelas, tetapi upaya untuk mengubah produk yang tersedia secara
komersial

untuk

membuat

mereka

lebih

konsisten

dengan

rumus

WHO

tidak

direkomendasikan. Yang tidak benar pencampuran formulasi WHO sebelumnya rumah

menyebabkan kasus hypernatremia. Rawat Jalan rehidrasi anak-anak biasanya dianjurkan
bagi mereka dengan tanpa komplikasi (misalnya, muntah kurang dari 48 jam) gastroenteritis
akut dan dehidrasi relatif ringan setelah pengecualian penyakit yang lebih berat seperti
obstruksi usus. Kebutuhan untuk intravena (IV) rehidrasi sering berlebihan. Penelitian secara
acak yang dilakukan dalam keadaan darurat pediatrik departemen telah menemukan rehidrasi
oral untuk menjadi setidaknya sama efektif sebagai rehidrasi IV, 10,11 dan dalam satu studi
anak menerima lisan rehidrasi untuk gastroenteritis akut memiliki panjang lebih pendek
tinggal dibandingkan mereka yang menerima rehidrasi IV (225 vs 358 menit; P <0,01). Selain
itu, ada kecenderungan penurunan rumah sakit penerimaan di mulut dibandingkan dengan
kelompok rehidrasi IV (11% versus 25%, P = 0,2).
Rawat inap diindikasikan untuk bentuk yang lebih parah dari peredaran
darahinsufisiensi. Jika akses ke sistem peredaran darah untuk administrasi cairan dan obatobatan itu tidak diperoleh sebelum rawat inap, ini harus menjadi prioritas. Akses vena
umumnya diperoleh selama proses pemeriksaan pendahuluan yang meliputi ABC kehidupan
dukungan (yaitu, saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi), penilaian penting tanda dan status
mental, dan penentuan urin setelah kateterisasi. Setiap kali resusitasi cairan besar volume
diharapkan, seperti dalam syok hemoragik, setidaknya dua kateter IV diinginkan. Karena
aliran merupakan fungsi dari panjang pipa dan kateter diameter, garis besar menanggung IV

perifer lebih disukai daripada lagi garis pusat. Sayangnya, akses vaskular pada beberapa
pasien mungkin bermasalah, dan lain-rute (misalnya, infus intraosseous pada anak-anak)
mungkin diperlukan. Salah satu metode menarik pemberian cairan yang telah diteliti pada
pasien usia lanjut adalah subkutan infus, atau hypodermoclysis. Rute ini administrasi tidak
digunakan umumnya, mungkin karena kekhawatiran efek samping yang ditemukan dalam
studi awal yang digunakan secara berlebihan atau hipotonik larutan hipertonik. Meskipun
metode alternatif pemberian cairan,seperti hypodermoclysis, yang diinginkan, baik yang
dilakukanuji coba diperlukan sebelum metode tersebut dapat direkomendasikan untukrutin
digunakan.
TABEL 26-3 Distribusi Fluida dan Indikasi utama
Cairan
Intraseluler
Interstisiel
Larutan garam
Tak satupun
750 mL

Intravaskular
250 mL

Indikasi utama
Hal penuh

normal / ringer

intravaskular

Laktat

pada pasien

3% natrium

750 mL+

250 mL+

klorida

bergejala
Jumlah kecil
(misalnya, 250
mL) dengan
infus intermiten
telah digunakan
dalam
hubungannya
dengan Ringer
laktat atau saline
normal untuk
deplesi
intravaskular
pada pasien
dengan trauma

5%

333 mL

500 mL

167 mL

kepala
Pemeliharaan

dextrose/0.45%

cairan dalam

natrium klorida

euvolemic atau
dehidrasi

(kehilangan air
dan natrium)
pasien dengan
tanda ringan /
gejala deplesi
5% dekstrosa

667 mL

250 mL

volume
Dehidrasi

83 mL

(terutama
kehilangan air)
pada pasien
dengan tandatanda ringan /
gejala
5% albumin

Tak satupun

Tak satupun

1,000 mL

deplesi volume
Hal penuh

intravaskular
pada pasien
25% albumin

1,000 mL+++

bergejala
Biasanya
diberikan
dengan infus
intermiten
volume kecil
(misalnya, 50100 mL) atau
dengan infus
kontinu dititrasi
terhadap respon
pada pasien
hipovolemik
dengan
akumulasi
cairan interstitial
berlebih

Berdasarkan administrasi 1 L masing-masing solusi untuk tujuan perbandingan saja. Ini

jumlah cairan, terutama untuk 3% saline dan 25% albumin, akan tidak pantas dan
kemungkinan berbahaya jika diberikan selama periode waktu yang singkat. Bilangan adalah
perkiraan, panah menunjukkan arah pergeseran cairan dan tanda plus menunjukkan cairan
ditarik dari kompartemen lain. distribusi bAfter dan pencapaian kondisi steady-state, 60%
albumin (dan cairan berhubungan) dalam kompartemen interstitial dan 40% berada di
kompartemen intravaskular.
TERAPI FARMAKOLOGI
Solusi dekstrosa dalam air mungkin cocok untuk rumit dehidrasi yang disebabkan
oleh kekurangan air, tetapi kristaloid (yang mengandung natrium) solusi harus digunakan
untuk bentuk peredaran darah insufisiensi yang berhubungan dengan ketidakstabilan
hemodinamik. Dalam situasi yang terakhir, solusi IV dengan konsentrasi natrium mendekati
nilai natrium serum yang normal biasanya ditandai karena mereka menyebabkan ekspansi
lebih intravaskular dan interstitial ruang dibandingkan dengan dextrose solusi (Tabel 26-3).
Laktat Ringer dan larutan saline normal contoh kristaloid seperti solusi, meskipun solusi
Ringer Laktat biasanya lebih disukai solusi untuk pendarahan besar karena tidak mungkin
menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik yang terlihat dengan infus besar jumlah
normal saline (Tabel 26-4). A "besar" jumlah cairan tidak berarti volume bolus tunggal
biasanya digunakan sebagai tantangan fluida pada pasien sakit kritis. Bolus terisolasi
(misalnya, 250 sampai 500 mL) dalam muda pasien trauma dewasa tidak menyebabkan
perubahan substansial tekanan darah atau keseimbangan asam-basa. Oleh karena itu,
beberapa cairan bolus biasanya diperlukan pada pasien tersebut untuk mencapai
hemodinamik stabilitas dalam periode perioperatif.
Meskipun Ringer Laktat tidak mengandung laktat, itu tidak menyebabkan
peningkatan substansial dalam sirkulasi konsentrasi laktat bila digunakan sebagai solusi
resusitasi. Setelah plasma memadai volume telah dipulihkan dengan pemberian cairan, tubuh
dapat mudah membersihkan darah dari kelebihan laktat yang menumpuk dari kedua
metabolisme anaerobik dan dari larutan Ringer laktat. Namun, sampel darah untuk penentuan
laktat ditarik melalui kateter (arteri dan vena) yang belum dibersihkan tepat mungkin
memiliki peningkatan palsu atau penurunan konsentrasi laktat karena ditahan Ringer laktat
dan solusi non laktat (misalnya, berbagai konsentrasi dekstrosa dalam air atau natrium
klorida),masing-masing. Oleh karena itu, sampel darah untuk konsentrasi laktat penentuan ini

harus diambil dari kateter yang telah dibersihkan secara memadai (misalnya, 5 mL) infusate
setelah sementara berhenti infus cairan.
Sejumlah farmakologis terapi menunjukkan janji pada hewan model syok, tetapi
hanya sedikit menunjukkan keberhasilan dalam uji coba berikutnyamelibatkan pasien dengan
syok. Dalam sebagian besar ini adalah hasil dari kurangnya model hewan diterima shock
yang meniru patofisiologi pasien. Dalam kasus di mana model hewan yang relevan tersedia,
perawatan harus diambil ketika ekstrapolasi informasi kepada bentuk kejutan lain dari yang
diteliti. Ini mungkin masalah dengan nalokson, yang telah terbukti untuk meningkatkan darah
tekanan dalam beberapa penelitian shock tetapi tidak pada orang lain. Dalam terang
kurangnya intervensi farmasi lain menunjukkan, cairan tetap menjadi andalan terapi,
meskipun penggunaannya tidak tanpa kontroversi.
Solusi yang lebih besar dengan berat molekul (yaitu,> 30.000) dikenal sebagai koloid
telah direkomendasikan dalam hubungannya dengan atau sebagai pengganti untuk solusi
kristaloid. Contoh koloid digunakan sebagai plasma ekspander meliputi albumin, hetastarch,
dan dekstran. Albumin adalahdikenal sebagai monodisperse koloid karena semua molekul
yang adalah dariukuran yang sama dan berat molekul (~ 67.000), sedangkan hetastarch
dansolusi dekstran adalah senyawa polydisperse dengan molekul berbagai ukuran molekul
yang kira-kira sebanding dengan berat molekul [berat molekul rata-rata 450.000 (kisaran
10.000 sampai 1 juta) untuk hetastarch, 40.000 (kisaran 10.000 sampai 90.000) untuk
dekstran 40, atau 70.000 sampai 75.000 (kisaran 20.000 sampai 200.000) untuk dekstran 70
ataudekstran 75, masing-masing]. Mengingat perbedaan-perbedaan ini, koloid perbandingan
didasarkan pada berat badan rata-rata-[(jumlah molekulpada setiap berat badan berat
partikel) / berat total semua molekul] atau jumlah rata-rata-(aritmatika berarti dari semua
partikel berat) berat molekul. Ukuran dan berat perbedaan koloid memiliki implikasi penting
untuk distribusi produk karena zat rendah molekul-berat dipertahankan dalam intravaskular
ruang untuk jangka waktu yang lebih pendek akibat kebocoran lebih cepat melintasi
membran kapal. Kegunaan teoritis koloid adalah berdasarkan berat molekul mereka
meningkat (rata-rata berat molekul dalam kasus hetastarch dan dekstran) yang sesuai dengan
peningkatan waktu retensi intravaskular tanpa adanya peningkatan permeabilitas kapiler
dibandingkan dengan kristaloid. Bahkan pada pasien dengan permeabilitas kapiler utuh,
koloid molekul secara akhirnya akan bocor melalui membran. Dalam kasus albumin dengan
distribusi paruh 15 jam pada subjek normal, sekitar 60% molekul albumin diberikan (dan
cairan berhubungan) akan bergeser ke ruang interstitial dalam waktu 3 sampai 5 hari
administrasi eksogen. Pada pasien dengan permeabilitas diubah (misalnya, sindrom gangguan

pernapasan akut), kebocoran albumin dari intravaskular ke ruang interstisial dapat terjadi
dalam jam, bukan hari.
TABEL 26-4 Efek samping dari Plasma ekspander: Kristaloid
Salin normal
Terutama ekstensi tindakan farmakologis (misalnya, overload cairan, pengenceran
koagulopati)
Asidosis metabolik hiperkloremik (memiliki 154 mEq / L klorida)
Hipernatremia (memiliki 154 mEq / L natrium) ringer laktat
Terutama ekstensi tindakan farmakologis (misalnya, overload cairan, pengenceran
koagulopati)
Hiponatremia (memiliki 130 mEq / L natrium)
Kejengkelan yang sudah ada sebelumnya hiperkalemia (memiliki 4 mEq / L kalium) salin
hipertonik
Terutama ekstensi tindakan farmakologis (misalnya, overload cairan, pengenceran
koagulopati, Volume intraseluler deplesi)
Hipernatremia (memiliki 513 mEq / L natrium)
Hyperchloremia (memiliki 513 mEq / L klorida
Albumin tersedia dalam 5% dan konsentrasi 25%. Plasma fraksi protein memiliki
tindakan onkotik mirip dengan solusi albumin 5%,yang tidak mengejutkan karena albumin
adalah dominan protein dalam produk ini. Ketika diberikan dalam jumlah equipotent,
albumin jauh lebih mahal daripada larutan kristaloid. Selain itu, 5% dan 25% larutan albumin
biasanya adalah harga sehingga tidak ada biaya tabungan dikaitkan dengan pengenceran
produk 25% untuk membuat 5% konsentrasi. Secara umum, pengenceran harus dihindari
karena kemungkinan kesalahan persiapan, kasus hemolisis dan kematian memiliki terjadi
ketika 25% albumin tidak tepat diencerkan dengan steril air untuk injeksi, menyebabkan
penurunan dramatis osmolaritas yang efektif. Solusi albumin 5% relatif iso-onkotik, yang
berarti bahwa itu tidak menarik cairan ke dalam kompartemen di mana ia terkandung.
Sebaliknya, 25% albumin disebut sebagai hiperonkotik albumin karena cenderung menarik
cairan ke dalam kompartemen yang berisi molekul albumin. Secara umum, solusi albumin
5% digunakan untuk menyatakan hipovolemik. 25% larutan tidak boleh digunakan untuk
insufisiensi sirkulasi akut kecuali digunakan dalam kombinasi dengan cairan lain atau sedang
digunakan pada pasien dengan kelebihan total tubuh air tetapi deplesi intravaskular sebagai

sarana menarik cairan ke ruang intravaskular. Sebuah contoh dari kondisi terakhir adalah
sirosis dengan ascites di mana air tubuh total meningkat secara substansial, tetapi pasien
hipotensi sebagai konsekuensi dari kurangnya intravaskular volume. Ini menggunakan
hiperonkotik presumes albumin bahwa ada bukti efek buruk yang terkait dengan kelebihan air
(misalnya, akumulasi cairan interstitial di paru-paru) dan albumin tetap dalam ruang
intravaskular cukup lama untuk menjadi manfaat. Albumin memiliki berbagai fungsi lainnya,
seperti sifat mengikat, modifikasi gen inflamasi, dan antioksidan dan radikal bebas efek
pemulungan, yang telah digunakan untuk membenarkan administrasi. Meskipun menarik
secara teoritis, hasil pasien membaik terkait dengan sifat ini belum didokumentasikan secara
memadai bertenaga, acak, percobaan dikontrol.
Hetastarch 6% memiliki ekspansi plasma sebanding dengan 5% albumin solusi tetapi
biasanya lebih murah, yang menyumbang banyak penggunaannya. Sebagian besar percobaan
membandingkan albumin dengan hetastarch untukekspansi volume tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam klinis hasil penting (misalnya, kematian). Beberapa
percobaan telah langsung dibandingkan hetastarch dengan larutan kristaloid untuk ekspansi
intravaskular. Meskipun hetastarch sering dinyatakan sebagai yang kontraindikasi pada
gangguan perdarahan, telah paling banyak dipelajari pada pasien dengan darah kehilangan
(misalnya, trauma dan pasien perioperatif). Hetastarch harus dihindari dalam situasi di mana
gangguan jangka pendek hemostasis bisa memiliki konsekuensi yang mengerikan, seperti
pada pasien yang menjalani operasi bypass cardiopulmonary dan pasien dengan
intrakranialpendarahan. Hetastarch dapat memperburuk perdarahan melalui mekanisme
khusus untuk koloid ini (misalnya, penurunan aktivitas faktor VIII). Ini mekanisme belum
dijelaskan dengan baik dan sering sulit untuk membedakan dari efek dilusi pada faktor-faktor
pembekuan yang disebabkan oleh semua ekspander plasma. Hetastarch dapat menyebabkan
peningkatan serum konsentrasi amilase tetapi tidak menyebabkan pankreatitis.
Dekstran 40, dekstran 70, dekstran 75 dan tersedia untuk digunakan sebagai
ekspander plasma di Amerika Serikat. Angka merujuk padaberat molekul rata-rata solusi.
Secara umum, dekstran solusi tidak digunakan sesering solusi albumin atau hetastarch untuk
ekspansi plasma, mungkin karena kekhawatiran yang berkaitan dengan kejengkelan
perdarahan (yaitu, tindakan antikoagulan terkait dengan menghambat stasis sirkulasi mikro)
dan anafilaksis yang lebih mungkin terjadi dengan solusi yang lebih tinggi-berat molekul.
Namun, kedua masalah ini dapat dikurangi jika perhatian yang layak dibayar untuk pemilihan
pasien dan, dalam kasus perdarahan, diterbitkan dosis pedoman berkaitan dengan jumlah dari
produk ini yang seharusnya ditanamkan. Ada beberapa uji perbandingan yang melibatkan

dekstran solusi, tetapi ekspansi intravaskuler beberapa jam setelah infus kira-kira sama
dengan jumlah dekstran diresapi.
Kristaloid dibandingkan koloid debat diintensifkan ketika metaanalisis oleh kelompok
Cochrane dihormati menemukan keseluruhan peningkatan mortalitas yang terkait dengan
albumin menggunakan dikumpulkan hasil acak investigasi. Metaanalisis ini melibatkan 30
percobaan acak dengan 1.419 pasien (risiko relatif kematian dengan albumin versus tidak ada
administrasi atau administrasi kristaloid 1.68, 95% confidence interval 1,26-2,23). untuk
hipovolemia (disebabkan oleh hilangnya darah dalam mayoritas studi), risiko kematian
terkait dengan pemberian albumin tidak cukup statistik signifikan (risiko relatif 1,46, 95%
confidence interval 0,97-2,22). Namun, dengan pengecualian pasien trauma, yang selanjutnya
dan review sistematis lebih komprehensif tidak menemukan kematian meningkat disebabkan
albumin. Selanjutnya, tengara investigasi yang melibatkan hampir 7.000 pasien sakit kritis
(dilakukan setelah metaanalyses disebutkan sebelumnya) tidak menemukan perbedaan
signifikan secara statistik dalam mortalitas 28-hari antara pasien diresusitasi dengan baik
salin normal atau 4% albumin. Sebagai dalam meta-analisis sebelumnya, ada kecenderungan
meningkat mortalitas pada pasien dengan trauma, khususnya dalam subset dari pasien dengan
cedera otak traumatis. Multicenter ini, acak, doubleblind investigasi, disebut sebagai Fluid
Saline vs Albumin Evaluasi studi (AMAN), melibatkan kelompok heterogen ICU pasien dan
tidak cukup kuat untuk melihat berbagai himpunan, sehingga dokter harus berhati-hati ketika
ekstrapolasi hasil populasi pasien yang lebih spesifik. Dengan hati-hati ini dalam pikiran, ini
persidangan memberikan bukti kuat bahwa larutan kristaloid harus dianggap sebagai terapi
lini pertama pada pasien dengan syok hipovolemik.

POPULASI KHUSUS

Trauma / perioperatif Pasien

Kebutuhan untuk perawatan segera insufisiensi sirkulasi hemoragik dengan ekspander plasma
(yaitu, kristaloid atau koloid) tampaknya jelas, tapi tidak, percobaan yang terkendali besar
yang dilakukan pada manusia telah mendukung praktek ini. Sebaliknya, bukti menunjukkan
bahwa resusitasi cairan melebihi tingkat minimal (yaitu, berarti tekanan arteri > 40 sampai 60

mm Hg) berbahaya. Satu studi prospektif yang melibatkan 598 pasien dewasa dengan
tembakan atau tusukan cedera luka pada batang tubuh dan sistolik pengukuran tekanan darah
90 mm Hg atau kurang ditemukan bahwa resusitasi cairan tertunda sampai operasi dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup dan keluar dari rumah sakit (P = 0,04) . Karena
kekhawatiran diungkapkan mengenai banding langsungdan kelompok resusitasi tertunda,
terutama karena benar random448BAGIAN 2 Gangguan Kardiovaskularisasi tidak terjadi, uji
coba secara acak ikutan dilakukan untuk memverifikasi temuan. Tidak ada perbedaan dalam
kelangsungan hidup (empat kematian di setiap kelompok) dalam sidang kedua terlepas dari
apakah tekanan darah sistolik dititrasi sampai> 100 mm Hg atau 70 mm Hg. Kedua penelitian
dilakukan di daerah perkotaan penduduk dengan sekitar 2 jam dari waktu cedera operasi.
Oleh karena itu, hasilnya mungkin tidak berlaku untuk daerah pedesaan dengan diperpanjang
transportasi kali. Juga ada kekhawatiran dalam menerapkan hasil ini penyelidikan untuk
pasien dengan beberapa jenis-sistem tunggal cedera, terutama trauma kepala, di mana
tekanan perfusi serebral adalah kepentingan utama. Meskipun penerapan studi ini untuk
populasi lain dan pengaturan masih bisa diperdebatkan, praduga manfaat dari ekspansi
plasma langsung dalam semua pra operasi pasien dengan insufisiensi sirkulasi yang
disebabkan oleh perdarahan tidak berlaku lagi. Sebaliknya, prioritas awal harus kontrol bedah
sumber perdarahan.
Meskipun penelitian menunjukkan bahwa resusitasi pra-rumah sakit yang kuat tidak
membantu dan mungkin berbahaya, larutan hipertonik memiliki beberapa karakteristik yang
membuat mereka menarik untuk akut resusitasi. Perluasan intravaskular dan interstitial
dihasilkan dari administrasi solusi ini jauh lebih besar daripada volume diresapi dengan
personel gawat darurat.
KONTROVERSI KLINIK
Beberapa dokter percaya bahwa larutan hipertonik harus digunakan untuk resusitasi pasien
dengan cedera kepala yang memiliki bersamaan insufisiensi sirkulasi.
Dengan menyebabkan redistribusi (yaitu, menarik cairan) dari intraseluler ruang,
larutan hipertonik menyebabkan ekspansi yang cepat dari intravaskular kompartemen, yang
penting untuk perfusi organ vital. Pada pasien cedera kepala, telah mendalilkan bahwa
redistribusi ini harus mengurangi tekanan intrakranial karena pembuluh dari otak lebih kedap
ion natrium daripada pembuluh darah di daerah lain dari tubuh. Selain itu, larutan saline
hipertonik memiliki tindakan imunomodulasi menguntungkan bila dibandingkan dengan

solusi yang lebih isotonik dalam percobaan dengan hewan, meskipun tindakan ini tidak selalu
diterjemahkan ke dalam manfaat yang sama efek pada pasien.
Potensi dosis dan kesalahan administrasi dan terkait merugikan peristiwa dapat terjadi
ketika salin hipertonik diperintahkan dan dikelola oleh dokter yang relatif terbiasa dengan
penggunaannya. Potensi efek samping termasuk crenation seluler dan kerusakan yang
disebabkan oleh cairan dramatis pergeseran terkait dengan hipernatremia, hyperchloremic
asidosis metabolik dari hyperchloremia, dan vena perifer kehancuran dari osmolalitas tinggi.
Dalam sejumlah studi dilakukan pada manusia sampai saat ini, efek samping tersebut telah
jarang dan tampaknya terlalu signifikan secara klinis.
Sayangnya, data hasil menguntungkan disebabkan administrasi dari larutan hipertonik
kurang. Sebagian besar penelitian dilakukan di pra-rumah sakit dan gawat darurat pengaturan
menggunakan 250 mL 7,5% natrium klorida dengan atau tanpa 6% dekstran 70. Sebuah
metaanalisis dari acak, percobaan dikontrol ditemukanada perbedaan statistik antara tingkat
kelangsungan hidup pasien yang menerimasolusi salin hipertonik dan mereka yang menerima
standar isotonik kristaloid solutions.25 Selain itu, doubleblind berikutnya, uji coba terkontrol
secara acak yang melibatkan 229 pasien dengan hipotensi dan cedera otak parah
menunjukkan tidak ada yang signifikan perbedaan fungsi neurologis pada 6 bulan ketika 250
mL 7,5% saline atau larutan Ringer laktat diberikan sebagai bagian dari resusitasi pra-rumah
sakit regimen. Bagian dari penjelasan untuk kali ini mungkin berhubungan dengan cairan
kristaloid tambahan yang diberikan secara rutin kepada pasien baik dalam pengobatan dan
pengendalian kelompok, yang mungkin akan meningkatkan jumlah pasien yang diperlukan
untuk menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas. Sampai kekhawatiran
mengenai khasiat dan toksisitas ini solusi telah diselesaikan, normal saline dapat dianggap
sebagai alternatif bagi pasien cedera kepala ketika larutan hipertonik diinginkan karena
mengandung 154 mmol / L dari kedua natrium dan klorida. Mengingat ekspansi intravaskular
relatif miskin dan asosiasi dengan hasil yang buruk pada hewan model kepala tertutup cedera,
solusi hipotonik harus dihindari pada populasi ini.
Selain solusi kristaloid, koloid telah digunakan untuk ekspansi plasma pada pasien
dengan insufisiensi sirkulasi hemoragik. Di Amerika Serikat, albumin dan pati (misalnya,
hetastarch) derivatif yang digunakan paling umum, meskipun solusi dekstran juga tersedia
secara komersial.
KONTROVERSI KLINIK
Beberapa dokter percaya bahwa larutan koloid memiliki keunggulan melampaui solusi
kristaloid yang membenarkan penggunaannya untuk pasien dengan syok hipovolemik.

Keuntungan teoritis utama senyawa ini adalah mereka lama waktu retensi
intravaskular dibandingkan dengan kristaloidsolusi. Berbeda dengan larutan kristaloid
isotonik yang memiliki distribusi interstitial substansial dalam beberapa menit dari pemberian
IV, koloid tetap dalam ruang intravaskular selama berjam-jam atau hari, tergantung pada
faktor-faktor seperti permeabilitas kapiler.
Koloid, terutama albumin, solusi mahal. Oleh karena itu, sulit untuk membenarkan
biaya tambahan produk koloid kecuali rasio manfaat-untuk-risiko substansial lebih besar
daripada yang terkait dengan larutan kristaloid murah. Ini tidak muncul untuk menjadi kasus
berdasarkan acak, studi terkontrol dan analisis meta membandingkan koloid dan kristaloid
solusi untuk insufisiensi sirkulasi akut. Karena koloid lain, seperti hetastarch, hampir selalu
memiliki telah dibandingkan dengan albumin dan tidak dengan larutan kristaloid dalam studi
klinis yang diterbitkan (dengan tidak ada perbedaan klinis penting ditemukan), tidak ada
alasan untuk mencurigai bahwa koloid lain memiliki keuntungan unik sebagai ekspander
volume. Efek samping yang berhubungan dengan koloid tampak jarang dan umumnya adalah
perpanjangan dari aktivitas farmakologis mereka (Tabel 26-5), tapi ini juga berlaku kristaloid.
Rasio manfaat-untuk-risiko tampaknya serupa untuk koloid dan kristaloid, dengan demikian,
berdasarkan biaya, kristaloid lebih disukai untuk pengobatan awal insufisiensi sirkulasi.
Pembahasan sebelumnya ditangani terutama dengan sirkulasi akutinsufisiensi, tetapi
ada pertimbangan lain berkaitan dengan cairanpenggantian dalam prosedur bedah elektif.
Defisit cairan preoperatif pada pasien yang menjalani prosedur minor mungkin terkait dengan
peningkatan morbiditas perioperatif, beberapa di antaranya (misalnya, mengantuk, pusing)
dapat dikurangi dengan pemberian cairan yang tepat sebelum operasi. Namun, perawatan
harus dilakukan untuk menghindari overhydration di periode perioperatif karena kelebihan
cairan akan menyebabkan kenaikan berat badan dan penurunan fungsi paru. Beberapa bukti
menunjukkan cairan yang pembatasan hari operasi dapat mengurangi morbiditas pascaoperasi
pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan besar. Dalam satu acak, percobaan
multicenter, penggunaan intraoperatif terbatas dan pasca operasi Protokol cairan IV
menyebabkan secara signifikan lebih sedikit cardiopulmonary (7% vs 24%, P = 0,007) dan
luka (16% berbanding 31%, P = 0,04) komplikasi. Seperti pembahasan sebelumnya
menunjukkan, manfaat dan risiko pemberian cairan pada periode perioperatif tidak hanya
fungsi cairan terlalu sedikit atau terlalu banyak tapi melibatkan lainnya masalah pasien dan
prosedur terkait.
Pertimbangan lain pada pasien dengan cedera atau pembedahan kebutuhan potensial
untuk administrasi produk darah (Tabel 26-6) untuk menggantikan oksigen pembawa dan

fungsi pembekuan. Meskipun kecil kelompok pasien trauma merespon bolus cairan awal dan
tetap stabil, kebanyakan pasien merespon awalnya dan kemudian memburuk.
TABEL 26-5 Efek samping dari Plasma ekspander: Koloid
Albumin
Terutama ekstensi tindakan farmakologis (misalnya, overload cairan; pengenceran
koagulopati)
Profil asam amino dan perubahan katabolisme (signifikansi klinis?); Potensial kelebihan
protein jika diberikan dengan protein eksogen (misalnya, nutrisi parenteral)
Anaphylactoid / anafilaksis (reaksi yang mengancam jiwa yang langka; lebih tinggi di pasien
dengan defisiensi imunoglobulin A)
Komplikasi infeksi (semua kasus yang dilaporkan telah dikaitkan dengan tidak tepat
penanganan oleh pabrik atau lembaga, tidak ada kasus yang dilaporkan human
immunodeficiency virus atau hepatitis transmisi)
Interaksi dengan obat-obatan dan nutrisi (signifikansi klinis bervariasi)
Logam pembebanan, terutama aluminium (administrasi jangka panjang pada pasien dengan
gagal ginjal)
Negatif

efek

inotropik,

penurunan

konsentrasi

kalsium

terionisasi

(tidak

baik

didokumentasikan)
Reaksi pirogenik (tidak terdokumentasi)
Hetastarch
Terutama ekstensi tindakan farmakologis (misalnya, overload cairan, pengenceran
koagulopati)
Pendarahan (mengurangi faktor VIII / C kegiatan; tidak dianjurkan pada pasien tinggi risiko
perdarahan atau pada pasien dengan kondisi pendarahan parah seperti subarachnoid
hemorrhage)
Pembentukan Macroamylase dapat menyebabkan elevasi di amilase darah yang mengarah ke
diagnosis akurat pankreatitis
Anaphylactoid / anafilaksis
Pruritus (terutama ketika sejumlah besar diberikan, mungkin waktu berbulan-bulan untuk
menyelesaikan)
Dekstran
Terutama ekstensi tindakan farmakologis (misalnya, overload cairan, pengenceran
koagulopati)

Anaphylactoid / anafilaksis (peningkatan kejadian anafilaksis dengan peningkatan berat

molekul)
Pendarahan (kadang-kadang digunakan untuk aktivitas antikoagulan, jadi tidak dianjurkan
untuk pasien dengan perdarahan berat)
Para pasien yang terakhir, serta pasien yang menjalani kehilangan darah terkait dengan
operasi, sering perlu komponen darah seperti dikemas sel darah merah. Dalam kasus
komponen kedua, merah sel darah mengandung hemoglobin yang memberikan oksigen ke
jaringan. Baik kristaloid atau koloid melakukan fungsi ini.
Administrasi produk darah yang berlebihan dapat menjadi kontraproduktif. Dalam
kasus sel darah merah, upaya untuk meningkatkan hematokrit konsentrasi tinggi normal atau
supranormal dapat menurunkan oksigen pengiriman dengan meningkatkan viskositas darah.
Meskipun tidak ada yang optimal hematokrit nilai untuk semua pasien, konsentrasi
hematokrit minimal dari 30% (setara dengan konsentrasi hemoglobin 10 Gm / dl)tradisional
telah digunakan sebagai ambang untuk transfusi, khususnya pada pasien berisiko untuk
iskemia, seperti yang dengan CAD. Penggunaan strategi transfusi yang lebih liberal telah
dipertanyakan dengan publikasi uji coba, acak multicenter melibatkan kritis pasien sakit yang
menemukan mortalitas 30 hari untuk menjadi serupa apakah pasien yang ditransfusikan pada
konsentrasi hemoglobin 7 atau 10 g / dL (18,7% vs 23,3%, masing-masing; P = 0,11). Angka
kematian selama rawat inap secara signifikan lebih rendah pada kelompok restriktif (22,2%
dibandingkan 28,1%, P = 0,05). Meskipun para peneliti berhati-hati tentang ekstrapolasi hasil
penelitian ini pada pasien dengan iskemia miokard, studi ini tidak mempertanyakan
penggunaan liberal strategi transfusi untuk pasien sakit kritis.
TABEL 26-6 Indikasi Umum Produk Darah AkutPeredaran Darah Insufficiency Karena
Perdarahan
Dikemas sel darah merah
Meningkatkan kapasitas pembawa oksigen darah: Biasanya diindikasikan pada pasien dengan
kerusakan lanjutan setelah penggantian volume atau exsanguination jelas; harus dihangatkan,
terutama bila digunakan pada anak-anak
Plasma segar beku
Penggantian faktor pembekuan: Umumnya berlebihan; diindikasikan jika berkelanjutan
Perdarahan pada pasien dengan PT / PTT> 1,5 kali normal, hati yang berat
Penyakit, atau diatesis perdarahan lain
Trombosit

Digunakan untuk perdarahan akibat trombositopenia berat (yaitu, jumlah trombosit <10.000
MCL) atau menurun dengan cepat jumlah trombosit seperti yang akan terjadi dengan
perdarahan masif
Produk lainnya
Dengan pengecualian dari rekombinan diaktifkan faktor VII, yang saat ini menjalani uji coba
untuk digunakan dalam perdarahan yang mengancam jiwa responsif terhadap administrasi
produk darah tradisional, komponen seperti kriopresipitat dan faktor VIII umumnya tidak
ditunjukkan dalam perdarahan akut tetapi lebih merupakan digunakan setelah kekurangan
spesifik diidentifikasi
Meskipun seluruh darah dapat digunakan untuk kehilangan darah bervolume besar,
kebanyakan rumah sakit menggunakan komponen terapi, dan penggunaan kristaloid atau
koloid untuk ekspansi plasma. PT, waktu protrombin, PTT, waktu tromboplastin parsial.
Produk darah tidak bebas risiko. Ada yang jarang namun penting risiko penularan
virus [misalnya, human immunodeficiency virus(HIV), hepatitis]. Sitrat yang ditambahkan ke
darah yang disimpan untuk mencegah koagulasi dapat mengikat kalsium, sehingga
hipokalsemia, meskipun konsentrasi kalium dan fosfat sering diangkat dalam darah yang
disimpan, terutama ketika telah terjadi hemolisis selama penyimpanan. Isu-isu lain yang
harus dipertimbangkan dengan darah administrasi produk termasuk pemantauan untuk
transfusi terkait reaksi dan perhatian terhadap pemanasan yang tepat, terutama ketikavolume
besar diberikan kepada pasien anak-anak, karena hipotermia berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan cairan dan kematian.
Kekurangan periodik, biaya tinggi, dan kekhawatiran efek buruk terkait dengan
produk darah telah mendorong penyelidikan alternatif "Berdarah" strategi. Selain penggunaan
lebih ketatambang transfusi, seperti yang disebutkan sebelumnya, strategi inioperator oksigen
telah memasukkan hemoglobin berbasis dan perfluorokarbon senyawa untuk mengantarkan
oksigen ke jaringan. Strategi lain memiliki bertujuan untuk mengurangi kehilangan darah
melalui penggunaan ditingkatkan proseduraldan teknik bedah, serta administrasi obat
hemostatik.
Pasien dengan Cedera Thermal
Ada sejumlah formula untuk memperkirakan kebutuhan cairan dalam cedera pasien termal,
tapi ada sedikit alasan untuk memilih salah satu dari lain berdasarkan penelitian yang
terkendali dengan baik. Secara umum, jumlah kerugian sesuai dengan ukuran cedera termal.
Sekitar 3 sampai 4 mL / kg cairan isotonik (Ringer Laktat) untuk setiap persen luka bakar
dapat digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan yang diharapkan untuk pertama 24 jam

setelah luka bakar. Misalnya, seseorang 60 kg dengan tubuh 30% luas permukaan (BSA) luka
bakar diperkirakan membutuhkan 5.400 sampai 7.200 ml cairan selama 24 jam pertama.
Terlepas dari perhitungan defisit, cairan harus diberikan sampai perfusi jaringan yang
memadai telah didokumentasikan atau efek samping (misalnya, edema paru) terjadi.
Kristaloid lebih disukai sebagai terapi awal untuk korban luka bakar karena tidak ada bukti
substansial bahwa koloid memobilisasi cairan edema, dan ada keprihatinan teoritis yang
akumulasi cairan ekstravaskuler mungkin diperpanjang oleh tindakan onkotik albumin dan
produk koloid yang telah bocor melalui dinding pembuluh. Selain itu, tidak ada bukti bahwa
koloid mengurangi angka kematian pada pasien dengan thermal injuries.17 Beberapa terapi
baru untuk resusitasi termal saat ini sedang studi. Sebagai contoh, dalam sebuah studi
prospektif yang melibatkan pasien dengan > 30% BSA luka bakar, terapi antioksidan dengan
dosis yang sangat tinggi pada IV vitamin C (66 mg / kg / jam selama 24 jam) mengurangi
cairan resusitasi persyaratan dan luka edema.32 Mekanisme yang diusulkan adalah reduksi
dalam peningkatan radikal bebas-induced permeabilitas kapiler.
KONTROVERSI KLINIK
Penggunaan yang tepat alat pemantauan invasif hemodinamik, seperti kateterisasi jantung
kanan pada pasien dengan hipovolemik syok, adalah kontroversial.
PEMANTAUAN BERKELANJUTAN
Salah satu bentuk pengawasan yang dapat terjadi dalam keadaan darurat dan ruang operasi,
serta di ICU, membutuhkan penempatan pusat tekanan vena (CVP) line. Pemantauan CVP
menyediakan dokter dengan perkiraan yang tidak sensitif namun bermanfaat dari hubungan
antara peningkatan tekanan atrium kanan dan cardiac output. Sebuah protokol yang
menggunakan jenis tertentu dari kateter pusat untuk melakukan terus menerus pemantauan
saturasi oksigen vena sentral dalam hubungannya dengan disebut terapi sukses dalam 6 jam
pertama kedatangan pasien dalam gawat darurat perkotaan mengakibatkan kematian menurun
dibandingkan pemantauan standar (30,5% vs 46,5%, P = 0,009) .33 Namun, pasien dalam
penelitian ini memiliki sepsis berat dan syok septik, sehingga hasilnya mungkin tidak berlaku
untuk bentuk lain dari shock dengan berbeda pertimbangan patofisiologis. Misalnya, dalam
syok

hemoragikkarena

trauma,

intervensi

yang

paling

penting

adalah

kontrol

bedahperdarahan, dan apa pun yang menunda kontrol ini cenderung meningkat,
tidakpenurunan, angka kematian. Sampai studi tambahan telah dilakukan, terlalu dini untuk
merekomendasikan terapi sukses dengan terkait pusat pemantauan vena pada pasien dengan

bentuk nonseptic shock, terutama mengejutkan karena kehilangan darah. Pemantauan pasien
dengan berbagai bentuk syok hipovolemik menjadi lebih kontroversial stabilisasi setelah awal
telah dicapai dan pasien telah dipindahkan ke ICU. Hal ini terutama berlaku berkaitan dengan
nilai kateterisasi jantung kanan (juga dikenal sebagai paru arteri atau Swan-Ganz
kateterisasi). Jelas, beberapa bentuk intensif pemantauan ini penting karena pasien dalam fase
postresuscitation syok hipovolemik beresiko untuk berbagai komplikasi sekunder untuk
iskemia. Sebuah diskusi yang lebih lengkap invasif dan non-invasif pemantauan
hemodinamik diberikan dalam Bab 25.
Sejumlah tes laboratorium yang diindikasikan untuk pemantauan subakut shock
dalam pengaturan ICU. Ini termasuk baterai ginjal untuk menilai perubahan elektrolit
mungkin dan perfusi ginjal (misalnya, BUN dan kreatinin). Antara lain, hitung darah lengkap
akan memungkinkan penilaian kemungkinan infeksi (jumlah sel darah putih), oxygencarrying
kapasitas darah (hemoglobin, hematokrit), dan berkelanjutan perdarahan (hemoglobin,
hematokrit, dan trombosit). protrombin waktu (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)
akan memberikan indikasi kemampuan darah untuk membeku karena, dalam kasus syok
hemoragik, faktor pembekuan yang hilang dan diencerkan. Peningkatan konsentrasi laktat
(arteri, vena campuran, atau vena sentral), sebuah meningkatkan basis defisit arteri, atau
konsentrasi bikarbonat menurun konsisten dengan perfusi yang tidak memadai menyebabkan
anaerobik metabolisme dengan akumulasi asam laktat. Meskipun nilai ini tanda pengganti
untuk meningkatkan hasil pasien yang lebih kontroversial, mereka dianggap poin tradisional
akhir resusitasi di populasi tertentu seperti trauma patients.34 tes lain mungkin diindikasikan
jika disfungsi organ mungkin. Misalnya, ketika aliran darah ke hati terganggu karena
hipotensi berkelanjutan, kondisi dikenal sebagai kejutan hati mungkin terjadi. Dalam kondisi
ini, tingkat transaminase pada panel hati mungkin nyata meningkat dalam beberapa pertama
hari setelah hipotensi ditandai, meskipun konsentrasi harus menurun seiring waktu. Seiring
dengan pengujian laboratorium, yang lebih luas sejarah dapat diperoleh selama periode
pemantauan subakut.
Nilai kateter arteri paru-paru telah diperdebatkan dengan sengit sejak diperkenalkan.
Kateter tersebut ditempatkan untuk memperoleh berbagai variabel oksigen transportasi,
beberapa di antaranya tidak dapat ditentukan andal dari perifer atau lainnya pembuluh pusat.
Perdebatan itu intensif ketika studi awal menunjukkan hasil yang lebih baik ketika cardiac
output dan variabel oksigen transportasi lainnya terangkat ke tingkat supranormal,
pemantauan yang membutuhkan penempatan kateter arteri pulmonalis. Penelitian selanjutnya

menggunakan sejenis parameter pemantauan terkait dengan kateterisasi arteri pulmonalis

memberi hasil yang bertentangan.
Kontroversi menyebabkan konferensi konsensus dan lokakarya, yang pengembangan
pedoman organisasi, dan penerbitan metaanalisis (yang menemukan penurunan signifikan
secara statistik pada morbiditas menggunakan kateter arteri pulmonalis untuk memandu
terapi).Pada akhirnya, uji coba, acak terkontrol besar yang melibatkan parukateter arteri
dilakukan pada pasien bedah berisiko tinggi. Itupercobaan ini melibatkan 1.994 pasien.
Kematian itu hampir identik untuk kelompok kateter dan kontrol (7,8% vs 7,7%, kepercayaan
95% Interval 2,3-2,5). Tidak ada episode emboli paru pada kelompok kateter dan delapan
episode pada kelompok kontrol (P = 0,004). Percobaan ini penting tidak hanya karena
implikasi untuk pasien bedah berisiko tinggi, tetapi juga karena memungkinkan konduksi dari
percobaan di masa depan pada populasi pasien lain tanpa beberapa masalah etika mengangkat
tentang percobaan tersebut di masa lalu.
Bagian dari keprihatinan tentang kateterisasi arteri pulmonalis berkaitan dengan
interpretasi hasilnya oleh praktisi berpengalaman. Studi di Eropa dan Amerika Serikat
menemukan bahwa salah satu dari dua dokter salah ditafsirkan tracing dari arteri pulmonalis
kateter. Ini bisa menjelaskan beberapa hasil penelitian menemukan tidak ada manfaat untuk
kateterisasi arteri paru atau, dalam beberapa kasus, hasil yang lebih buruk pada kelompok
kateterisasi arteri pulmonalis oleh tindakan yang diambil sebagai hasil dari pengukuran yang
tidak akurat atau salah tafsir informasi yang diperoleh dari proses pemantauan.
Komplikasi yang berhubungan dengan paru arteri penyisipan kateter, pemeliharaan,
dan penghapusan mencakup kerusakan kapal dan organ selama penyisipan, aritmia, infeksi,
dan kerusakan tromboemboli. Untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan arteri
pulmonalis kateterisasi, alat kurang invasif lainnya dikembangkan untuk memperoleh
informasi serupa. Misalnya, penentuan cardiac output memiliki telah dibuat oleh Doppler,
bioimpedance, pewarna, dan teknik pengenceran ionik, meskipun pengukuran tersebut tidak
akan memberikan data lain yang diperoleh secara rutin dengan kateter arteri paru (misalnya,
leftsided hati mengisi tekanan). Selain itu, kemajuan dalam paru teknologi kateter arteri yang
memperluas informasi yang diperoleh dari pemantauan tersebut (misalnya, vena campuran
oksihemoglobin) berada di bawah investigasi. Namun, mengingat kurangnya data hasil yang
jelas terkait dengan kateterisasi arteri paru, penggunaannya yang terbaik dicadangkan untuk
kasus yang rumit syok tidak menanggapi konvensional cairan dan terapi obat.
Umumnya diukur dan dihitung hemodinamik dan oxygentransport indeks yang terkait
dengan pemantauan invasif terutama indikator global perfusi jaringan. Upaya telah dilakukan

untuk menemukan indikator regional dan lokal hipoperfusi sehingga peredaran darah
insufisiensi bisa diobati sebelum syok terbuka terjadi. Satu fokus penelitian terbaru telah
memantau modalitas yang melibatkan saluran pencernaan.
Meskipun literatur yang cukup konsisten mengenai lambung rendah intramucosal pH
(pHi) nilai yang prediktif kematian, pH iguided Terapi untuk menurunkan angka kematian
belum terbukti. Selain itu, sejumlah pertimbangan teknis tetap menjadi diselesaikan ketika
menggunakan pHi atau, baru-baru ini, capnometry (luminal PCO2 tonometry) untuk
pemantauan dan terapi. Meskipun kekhawatiran ini, ukuran oksigenasi jaringan daerah terus
menjadi diselidiki melalui berbagai teknik pemantauan baru.
Di samping pemantauan regional perfusi jaringan, lokal metode pemantauan sedang
diteliti. Misalnya, subkutan pengukuran tekanan oksigen jaringan menunjukkan janji dalam
penyelidikan awal. Pengukuran lokal dan regional kemungkinan tidak akan menggantikan
indikator yang lebih global perfusi, melainkan, yangmetode akan saling melengkapi.
MANAJEMEN SEDANG
Perhatian yang tepat untuk ekspansi plasma harus terus ke intraoperatif dan periode pasca
operasi. Sejumlah neurohormonal perubahan terjadi yang mempengaruhi produksi urine, dan
pasien mungkin telah jarak ketiga besar cairan tergantung pada operasi dan sudah ada
sebelumnya kondisi. Selanjutnya, pasien pascaoperasi adalah 451 BAB 26 hipovolemik Syok
rentan terhadap hiponatremia dari generasi ginjal elektrolit bebas air dan dari pelepasan
hormon antidiuretik. Seperti dalam resusitasi akut, administrasi solusi hipotonik di
perioperatif periode tidak mencegah penurunan volume ekstraseluler yang sering terjadi.
Oleh karena itu, meskipun pemberian cairan berlebih adalah harus dihindari dalam
pengaturan perioperatif, kristaloid isotonik solusi harus digunakan ketika cairan ditunjukkan
untuk mencegah deplesi intravaskular dan insufisiensi sirkulasi.
Dari penelitian secara acak membandingkan albumin dengan kristaloid solusi dalam
periode perioperatif, mayoritas tidak menemukan statistik perbedaan yang signifikan antara
kelompok. Setiap perbedaan signifikan ditemukan terlibat variabel hemodinamik atau
pernafasan terisolasi tanpa berkorelasi klinis yang jelas (misalnya, durasi mekanik ventilasi).
Oleh karena itu, albumin dan lainnya koloid tidak dapat direkomendasikan untuk pencegahan
atau pengobatan awal insufisiensi sirkulasi, meskipun penggunaannya mungkin tepat pada
pasien yang tidak menanggapi kristaloid dan mengembangkan masalah seperti akumulasi
cairan interstitial. Pedoman praktek diterbitkan oleh konsorsium pusat kesehatan akademis
mencerminkan rekomendasi ini, tapi koloid terus digunakan secara luas.

Secara umum, obat tidak diindikasikan dalam terapi awal syok hipovolemik. Dengan
hipovolemia, respons alami tubuh adalah untuk meningkatkan curah jantung dan
menyempitkan pembuluh darah untuk mempertahankan tekanan darah. Tidak ada alasan
mengapa kebanyakan pasien harus memerlukan inotropik atau agen vasoaktif, dengan asumsi
bahwa terapi cairan memadai. Untuk itu, tidak ada bukti bahwa obat ini meningkatkan hasil
pada pasien dengan syok hipovolemik. Namun, setelah penyebab insufisiensi sirkulasi akut
telah dihentikan atau dirawat dan cairan telah dioptimalkan, beberapa pasien terus memiliki
tanda-tanda dan gejala perfusi jaringan yang tidak memadai. Ini mungkin disebabkan oleh
cedera

reperfusi.

Meskipun

pencarian

sumber

kriptogenik

(misalnya,

perdarahan

intraabdominal pada pasien trauma) harus berlanjut, dokter mungkin perlu memberi obat
untuk meningkatkan perfusi.
Agen pressor seperti norepinefrin dan dopamin dosis tinggi harus dihindari, jika
mungkin, karena mereka dapat meningkatkan tekanan darah pada mengorbankan iskemia
jaringan perifer. Beberapa sumber menggunakan kuat bahasa dan menyatakan bahwa
vasopressors adalah kontraindikasi pada tertentu bentuk syok (mis., hemoragik). Ini tidak
membantu dokter yang merawat pasien dengan tekanan darah tidak stabil meskipun besar
penggantian cairan dan meningkatkan akumulasi cairan interstitial. Sedemikian situasi, agen
inotropik seperti dobutamin lebih disukai jika tekanan darah memadai (misalnya, tekanan
darah sistolik 90 mm Hg) karena mereka seharusnya tidak memperburuk vasokonstriksi
yang ada. inotropik agen dibenarkan oleh dugaan cardiac output tidak memadai untuksituasi
tertentu, meskipun nilai yang terukur mungkin dalam posisi normaljarak.

Ketika tekanan tidak dapat dipertahankan dengan agen inotropik atau bila agen
inotropik dengan sifat vasodilatasi tidak dapat digunakan karena kekhawatiran tekanan darah
yang tidak memadai, pressors mungkin diperlukan sebagai lalu resor. Secara umum,
kebutuhan untuk pressors adalah prediksi pembangunan dari MODS dan peningkatan lama

tinggal di rumah sakit. Meskipun Menanggapi agen pressor mungkin variabel shock
hipovolemik, ada tidak muncul untuk menjadi perlawanan sebagai konsekuensi dari reseptor
diubah respon, seperti yang kadang-kadang terlihat pada pasien dengan syok septik. Ampuh
vasokonstriktor seperti norepinefrin dan fenilefrin harus diberikan melalui vena sentral
karena kemungkinan ekstravasasi dan nekrosis dengan pemberian perifer.
Dalam mengelola pasien dengan syok hipovolemik, dokter harus menyadari potensi
efek samping dari obat yang digunakan untuk tujuan perawatan suportif. Sebagai contoh,
beberapa pasien sangat rentan terhadap pelepasan histamin terkait dengan morfin dan
mungkin memiliki penurunan substansial dalam tekanan darah. Propofol umum digunakan
untuk sedasi di ICU, tetapi dapat menyebabkan substansial penurunan tekanan darah. Dosis
awal propofol mungkin harus menurun setidaknya 50% pada pasien dengan hemoragik
kejutan yang baru saja diresusitasi dan oleh sekurang-kurangnya 80% (jika diberikan sama
sekali) pada pasien yang mungkin tidak sepenuhnya diresusitasi.
Sejumlah pengobatan yang menarik untuk shock berada di bawah penyelidikan,
termasuk Autotransfusi untuk menghapus sitokin berbahaya dari tubuh. Berbagai alternatif
untuk komponen darah konvensional juga sedang dipelajari, seperti hemoglobin stroma bebas
dan perfluorokarbon senyawa, sebagai alternatif bebas virus ke sel darah merah transfusi.
Mudah-mudahan, metode ini akan tambahan yang berguna untuk pengganti volume yang
memadai, yang merupakan terapi primer intervensi dalam mengelola insufisiensi sirkulasi
akut sebagai akibat dari deplesi volume.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Terapi utama untuk syok hipovolemik adalah penggantian cairan. Itu biaya kelembagaan 1 L
larutan kristaloid yang paling kurang dari $ 1. Dengan asumsi bahwa cairan tersebut
digunakan, biaya yang terkait personil dan peralatan kemudian menjadi pertimbangan
ekonomi primer resusitasi pasien dengan syok hipovolemik. Namun, seperti disebutkan,
banyak dokter menyarankan ekspander plasma koloid (misalnya, albumin, hetastarch, atau
dekstran) digunakan untuk mengganti sebagian atau seluruh solusi kristaloid standar.
Meskipun biaya solusi ini bervariasi tergantung pada pengaturan kontrak, seperti yang
mungkin terjadi dengan kelompok pembelian, secara umum, larutan albumin lebih mahal dari
hetastarch dan produk dekstran. Semua solusi ini nyata lebih mahal daripada larutan
kristaloid, dalam beberapa kasus, perbedaan 50 - sampai 100 kali lipat, bahkan ketika
digunakan dalam jumlah equipotent.

Satu-satunya uji coba yang menyelidiki penggunaan albumin secara besar-besaran

merupakan penelitian observasional yang melibatkan 15 pusat kesehatan akademik di
Amerika Serikat. Berdasarkan pedoman yang diterbitkan sebelumnya, 62% penggunaan
albumin

didefinisikan

sebagai

tidak

patut,

dengan

biaya

sebesar

124,939.45Menganggapkeampuhan yang sama dan toksisitas (sebagai studi yang tersedia

menunjukkan) antara kristaloid dan koloid solusi, analisis biaya-minimisasi jelas
menunjukkan keuntungan ekonomi kristaloid.
Karena obat ini tidak hanya alternatif untuk kristaloid melainkan digunakan ketika
terapi kristaloid telah dioptimalkan, ada sedikit alasan untuk membandingkan obat dan cairan
dari terapi perspektif ekonomi. Selain itu, tidak ada ekonomi perbandingan dari berbagai
inotropik dan obat-obatan vasopressor digunakan dalam pengobatan syok hipovolemik.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Gambar 26-4 merupakan algoritma yang merangkum banyak pengobatan prinsip yang
dibahas dalam bab ini. Algoritma adalah contoh salah satu pendekatan untuk pasien dewasa
yang mengalami hipovolemik shock. Ia menganggap bahwa upaya rehidrasi awal (yaitu,
rawat jalan atau pra-rumah sakit) tidak berhasil dalam memulihkan sirkulasi. jelas,modifikasi
mungkin diperlukan untuk formulir pasien-spesifik syok hipovolemik. Keterbatasan lain dari
algoritma harus diakui, khususnya keputusan untuk menambah atau mengganti koloid atau
obat terapi ketika larutan kristaloid tidak menghasilkan hasil yang diinginkan dan kapan
harus melakukan kateterisasi arteri pulmonalis untuk pemantauan lebih invasif. Obat menjadi
lebih penting bagi pengelolaan berkelanjutan syok hipovolemik, terutama ketika pasien tidak
responsif terhadap cairan (Gambar 26-5).Obat untuk kasus yang lebih rumit syok hemoragik
seharusnya tidak mengurangi dari resusitasi primer yang efektif mengukur- stabilisasi bedah
perdarahan.

Jaringan yang tidak memadai lanjutan perfusi tapi toleransi pemberian cairan (misalnya tidak ada
buktiedema paru)

Ya

Tidak

20 mL / kg LR (atau melanjutkan
infus yang cepat sampai perfusi
memadai) + pertimbangkan selain
obat jika tidak merespons
tantangan cairan. Norepinefrin 0,1
mcg / kg / menit jika darah sistolik
tekanan <70; dopamin 5 mcg / kg /
menit jika tekanan darah sistolik
70-90; dobutamin 2 mcg / kg /
menit (jika sudah pada dobutamin,
meningkatkan dosis dengan 5
mcg / kg / min) jika tekanan darah
sistolik> 90

pasien menerima dobutamin

Ya
Meningkatkan dosis
dengan 5 mcg / kg /
menit pada interval 10menit sampai 20 mcg /
kg / menit, toksisitas atau
khasiat
Jika TD sistolik <70
norepinefrin (atau
meningkatkan dopamin

perfusi memadai
Yes

Dobutamine 2 mcg /
kg / menit (jika pada
dopamin, cobalah
untuk penurunan

dopamin
untuk3 mcg /
kg / menit

No

Jika TD sistolik <70,

menambah/meningkat
kan dosis norepinefrin/
jika TD sistolik

70,
meningkatkan
dosis
daridopamin/do
butaminpada
interval 10
menit sampai20

Tidak

Lanjutkan
periodik
penaksiran

Meningkatkan dobutamin
oleh3-5 mcg / kg / menit
pada 10 menit interval
sampai 20 mcg / kg /
menit, toksisitas atau
khasiat

perfusi memadai

Ya

Tidak
Lanjutkan periodik
penaksiran

GAMBAR 26-5. Manajemen berkelanjutan dari perfusi jaringan yang tidak memadai. (LR,
larutan Ringer laktat.)
SINGKATAN
BSA: luas permukaan tubuh
CAD: penyakit arteri koroner
CDC: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
CVP: tekanan vena sentral
ICU: unit perawatan intensif
MODS: sindrom disfungsi organ ganda
pHi: pH lambung intramucosal

PT: waktu protrombin

PTT: waktu tromboplastin parsial
SIRS: sindrom respon inflamasi sistemik
WHO: Badan Kesehatan Dunia

Penggunaan Vasopresor dan Inotropik dalam Farmakoterapi

Shock
KONSEP UTAMA

Pemantauan hemodinamik terus menerus dengan kateter arteri atau kateter vena sentral
mampu mengukur vena campuran saturasi oksigen (SvO 2) atau saturasi oksigen vena
sentral (ScvO2) harus digunakan awal dan sepanjang perjalanan septik kejutan untuk
menilai status cairan intravaskular dan pengisian ventrikel tekanan, menentukan cardiac
output (CO), dan memantau arteri dan oksigenasi vena. Mereka dapat digunakan untuk
memantau respon terhadap terapi obat dan membimbing titrasi dosis.
Terapi awal diarahkan pada tujuan dengan agresif resusitasi cairan pada gawat darurat
dalam waktu 6 jam pertama presentasi meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan
sepsis dan syok septik.
Terjadinya penurunan sensitivitas reseptor adrenergik atau kegiatan yang sering
mengakibatkan resistensi terhadap katekolamin vasopressor dan inotropik terapi pada
pasien sakit kritis. Perubahan ini mungkin fungsi konsentrasi katekolamin endogen, dosis
durasi paparan dan jenis diberikan eksogen vasopressor, tahap syok septik, yang sudah
ada sebelumnya penyakit, dan lainnya faktor.
Pada syok septik refrakter, penggunaan rasional vasopresor atau inotropik agen harus
dipandu oleh aktivitas reseptor, farmakologis dan karakteristik farmakokinetik, dan
regional dan sistemik efek hemodinamik obat dan harus disesuaikan dengan kebutuhan
fisiologis pasien. Kombinasi farmakologi suara dari vasopressor dan / atau inotrope agen
harus dimulai awal untuk mengoptimalkan dan memfasilitasi respon cepat.
Tujuan terapi dengan vasopressor dan inotropik harus ditentukan dan harus
mengoptimalkan perfusi regional untuk jaringan (Misalnya, jantung, ginjal, mesenterika,
dan pinggiran). Hal ini dapat dilakukan dengan pengukuran kontinyu atau intermiten.
SvO2/ScvO2> 70% harus dipertahankan. Sewenang-wenang penargetan vasopressor dan
terapi inotrope ke nilai supranormal global variabel oksigen transportasi tidak dapat
direkomendasikan karena kurangnya manfaat yang jelas dan kemungkinan peningkatan
morbiditas.
Dosis jauh lebih tinggi semua vasopressor dan inotropik daripada tradisional
direkomendasikan diperlukan untuk meningkatkan hemodinamik dan variabel pada
pasien dengan syok septik oksigen transportasi.
Dosis titrasi dan pemantauan vasopressor dan inotropik terapi harus dipandu oleh "respon
klinis terbaik" sementara mengamati untuk meminimalkan dan bukti iskemia miokard
(Misalnya, tachydysrhythmias, perubahan elektrokardiografi), ginjal (Penurunan laju
filtrasi glomerulus dan / atau produksi urin), splanchnic / lambung [pH intramucosal
rendah, usus iskemia], atau perifer (ekstremitas dingin) hipoperfusi, dan memburuknya
tekanan parsial oksigen arteri (PaO2), arteri paru oklusif tekanan, dan variabel
hemodinamik lainnya.
Terapi lini pertama dari syok septik adalah volume yang agresif resusitasi dengan
kristaloid atau koloid jenis cairan. Dopamin atau norepinefrin biasanya digunakan sebagai

agen vasopressor awal untuk dukungan hemodinamik. Dopamin dibatasi oleh

kemampuannya untuk meningkatkan CO dan komplikasi takikardi, tachydysrhythmias,
peningkatan tekanan arteri oklusif paru, dan mengurangi dalam menggunakan oksigen
splanikus. Dopamin dosis rendah tidak boleh digunakan untuk mencegah gagal ginjal.
Norepinefrin mungkin mencapai respon hemodinamik lebih besar dari dopamin dan
kurang mungkin menyebabkan tachydysrhythmias dan penurunan oksigen splanikus
pemanfaatan.
Fenilefrin mungkin menjadi alternatif yang sangat berguna pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi takikardia atau tachydysrhythmia dengan dopamin atau norepinefrin atau
pada pasien dengan dikenal mendasari disfungsi miokard.
Epinefrin tampaknya efektif sebagai agen tunggal dan sebagai add-on agen. Hal ini
terutama berguna dalam muda, pada pasien dengan miokardium sehat, dan berpotensi
pada pasien bila digunakan pada awal pengobatan. Namun, karena epinefrin
menyebabkan peningkatan yang signifikan, namun sementara, laktat dan memburuknya
penggunaan oksigen splanchnic, itu bukan agen pilihan pertama pada pasien dengan syok
septik. Ini harus digunakan hati-hati pada pasien dengan riwayat penyakit arteri koroner
atau mendasari gangguan jantung.
Terapi dengan vasopresor dan inotropik dilanjutkan sampai depresi miokard dan
hyporesponsiveness vaskular septik mengejutkan membaik, biasanya diukur dalam jam
untuk hari. Penghentian dari vasopresor atau inotropik terapi harus dieksekusi perlahan,
terapi harus "disapih" untuk menghindari terjal memburuk hemodinamik regional dan
sistemik.
Vasopresin menghasilkan vasokonstriksi independen adrenergik reseptor dan mengurangi
dosis katekolamin vasopressor. Dosis Penggantian vasopressin (0,01-0,04 unit / menit)
dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok septik refrakter untuk katekolamin
vasopressor meskipun cairan yang cukup resusitasi. Vasopresin dapat meningkatkan
produksi urin. Mengingat data saat ini, kortikosteroid dapat diberikan kepada pasien
dengan syok septik insufisiensi adrenal ketika hadir atau bila vasopressor telah diberikan
untuk berkepanjangan periode tanpa bukti pengurangan dosis.

TABEL25-2Rekomendasi PerawatanBuktiBerbasisPengelolaanSepsisberat atauseptikSyok

Rekomendasi
Sebuahkateterarteriharus ditempatkansesegerapraktis untukmemonitor tekanandarahpada
semua pasien dengansyok septikmembutuhkanvasopressor.
Resusitasihipoperfusijaringan
darisepsis
beratatausyok
septikharus
dimulaisesegerasindromdiakui.
Konsentrasilaktatserummengidentifikasihipoperfusi
jaringanpada pasien dengan risikoyang tidakhipotensi. Selama6 jam pertamaresusitasi,
tujuanharus mencakupsemua hal berikut: (1) CVP8-12mmHg, (2) MAP65mmHg, (3)
produksi urin0,5mL/kg/ jam, dan(4) SvO2atauScvO270%.
Resusitasi cairanharus menjadi langkahawal untuk mendukunghemodinamiksyok septik.
Resusitasi cairandapat terdiri darikoloidalami atau buatanataukristaloid. Tidak adabukti
yang mendukungsalah satu jeniscairandi atas yang lain.
Tantangancairan
pada
pasiendengan
dugaanhipovolemiaatausirkulasi
arterimemadaidapat
diberikanpada
tingkat500-1.000mLkristaloidatau300500Mlkoloidlebih dari 30menit danberulangberdasarkanrespon(tekanan darah dan
/atauproduksi urin) dan toleransi(volume intravaskular yang berlebihan).
Ketika sebuahtantangancairan yang tepatgagal untuk memulihkantekanan darahadekuat
dan perfusiorgan, terapi vasopressorharus dimulai. Terapivasopressorjugamungkin
diperlukantransientlyuntuk mempertahankan hidupdanmempertahankan perfusidalam
menghadapihipotensiyang mengancam jiwa, bahkan ketikatantangancairanyang sedang
berlangsungdanketikahipovolemiabelumdiperbaiki.

Kelas
E
B

B
C
E

Entahdopaminataunorepinefrinyangefektif untuk meningkatkantekanan darah arteri,

danjugadapatdigunakan
sebagai
agenvasopressorlini
pertamauntuk
memperbaikihipotensipada
syok
septik.
DopaminmenimbulkanCOlebih
darinorepinefrin,
tetapi
penggunaannyamungkin
dibatasi
olehtakikardia.
Norepinefrinmungkinvasopressorlebih efektif.
Kombinasinorepinefrin dandobutaminlebih ungguldopamindalam pengobatansyok
septik.
Fenilefrinmerupakan alternatifuntuk meningkatkantekanan darah, terutamadalam
pengaturantakiaritmia.
Epinefrindapat dipertimbangkan untukhipotensirefrakter, tapi efek samping,
termasukpenurunan perfusimesenterika, yang umum.
Dopamindosis rendahtidak boleh digunakanuntuk perlindunganginjal atauuntuk
mempertahankan fungsiginjal selamasepsis.
Vasopresin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter meskipun
resusitasi cairan yang cukup dan pemberian dosis tinggi katekolamin vasopressor. Ini
harus diberikan sebagai pengganti hormon pada dosis 0,01-0,04 unit / menit.
Sebuahstrategi peningkatanindeks jantunguntuk mencapaisupranormalDO2tidak
dianjurkan.
Dobutaminedapat digunakanuntuk meningkatkanCOdi hadapanindeks jantungrendah
atau rendahSvO2atauScvO2meskipunpemberian cairanyang memadai. Jika digunakandi
hadapantekanandarah rendah, itu harus dikombinasikandengan terapivasopressor.
Dobutaminedapat menyebabkantakikardia.
Terapi
kortikosteroidintravenapada
dosishormon
pengganti(200-300
mg/dhidrokortisonataukortikosteroid dosissetara)selama 7 haridapat digunakanpada syok
septikketikahipotensihadirmeskipunresusitasicairan yang cukupdan terapivasopressor.
DosiskortikosteroidHarian>300mg/dhidrokortison(kortikosteroid dosisatausetara)tidak
boleh digunakanuntuk mengobatisyok septik.
ACTH-250 mcgtes stimulasiharus digunakanuntuk mengidentifikasiinsufisiensi
adrenal( 9mcg/dLpeningkatan konsentrasikortisol30-60menit setelahACTH). Terapi
kortikosteroidharus
dimulaisebelumhasiltes
stimulasidiketahui.
Terapi
kortikosteroidharus
dihentikanketikainsufisiensiadrenaltidak
hadir(>9mcg/Dlpeningkatan konsentrasikortisol30-60menit setelahACTH).
Setelahhipoperfusi jaringantelahdiselesaikan dantidak adanyakeadaan khusus, seperti
penyakitarteri koroner yang signifikanatauperdarahan akut, merah transfusi seldarah
harusterjadi ketikahemoglobinberkurangdi bawah 7g/dL.

D
D
D
B
C

A
C

A
E

B
ACTH, hormon adrenokortikotropik, CO, cardiac output, CVP, tekanan vena sentral, DO2, pengiriman oksigen,
MAP, berarti tekananarteri, ScvO2, saturasi oksigenvenasentral, SvO2, vena campuranoksigensaturasi.
Kekuatanrekomendasi: A, didukungoleh setidaknyadua besar, percobaan acakdengan hasilyang jelas(risiko
rendah kesalahanpositif palsuatau kesalahannegatif palsu), B, didukung oleh salah satubesar,
acakpercobaandengan hasilyang jelas(risiko rendah kesalahanpositif palsuatau kesalahannegatif palsu), C,
didukung olehkecil, percobaan acakdenganhasil yang tidak pasti(risiko sedang hingga tinggikesalahanpositif
palsuataunegatif palsuerror), D, didukungoleh setidaknya satupenyelidikannonrandomizeddengan
kontrolkontemporer, E, didukung oleh penyelidikannonrandomizeddengankontrol sejarah, seri kasus,
ataupendapat ahli. Berdasarkan datadari referensi4-7.

Syok adalah, keadaan umum akut perfusi memadai kritis organ yang dapat menghasilkan
konsekuensi patofisiologis yang serius, termasuk kematian, ketika terapi tidak optimal. Syok
didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau pengurangan minimal 40 mm
Hg dari baseline dengan kelainan perfusi meskipun memadai fluida resuscitation.1 Pada suatu
waktu, kematian dari septik atau kardiogenik kejutan melebihi 70% .1 Saat ini, 10% sampai
30% dari pasien dengan berat sepsis yang dirawat di rumah sakit, dan 8,6% dari pasien
mengalami syok kardiogenik menyusul ST-segmen elevasi miokard akut infarction.1-3
Tingkat mortalitas shock baik penyebab setidaknya 30% sampai 50% meskipun modalitas
pengobatan ditingkatkan dan canggih pemantauan techniques.1-3 Bab ini meninjau teori dan
status pemantauan hemodinamik dan menyajikan update pada penggunaan optimal inotropik
dan obat-obatan vasopressor shock negara, khususnya septic shock.3-10 Hemodinamik dan
perfusi pemantauan dapat dikategorikan ke dalam dua bidang luas: monitoring global dan
regional. Parameter global, seperti tekanan darah sistemik dan pulse oximetry, menilai perfusi
pemanfaatan dan oksigen dari seluruh tubuh. Pemantauan Daerah teknik, seperti tonometry,
fokus pada aliran oksigen dan selanjutnya perubahan dalam metabolisme organ individu dan
jaringan. Normal nilai parameter yang biasa dipantau tercantum dalam Tabel 25-1. Tujuanberbasis bukti terapi tercantum dalam Tabel 25-2.3-10 The kecukupan perfusi daerah dapat
dinilai dengan indeks tertentu perfusi organ, meskipun tidak ada indeks ini saja adalah handal
indikator resusitasi yang memadai. Pengukuran ini meliputi kelainan koagulasi (koagulasi
intravaskular diseminata), diubah fungsi ginjal dengan produksi urin berkurang atau
meningkat konsentrasi serum urea nitrogen darah dan kreatinin, diubah fungsi hati parenkim
dengan konsentrasi serum meningkat transaminase dan bilirubin, perfusi gastrointestinal
diubah dimanifestasikan oleh ileus dan bising usus berkurang, iskemia jantung dengan tingkat
troponin meningkat dan perubahan elektrokardiografi, dan diubah sensorium.
PEMANTAUAN GLOBAL PERFUSI ARTERI PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Berarti tekanan darah arteri (MAP) adalah produk dari cardiac output (CO) dan resistensi
vaskuler sistemik (SVR). Kondisi yang mungkin menurunkan tekanan darah pada pasien
kritis termasuk gagal jantung (Etiologi mungkin infark miokard, aritmia, jantung akut
kegagalan, atau penyakit katup) dan hipovolemia (etiologi mungkin perdarahan, diare
terselesaikan, atau stroke panas) dengan menurunkan CO dan vasodilatasi (etiologi mungkin
sepsis, obat-obatan, anafilaksis, akut kegagalan hati, atau Neurotrauma) dengan menurunkan
SVR. Darah arteri tekanan titik akhir terapi, namun pemulihan yang memadai Tekanan adalah
kriteria utama effectiveness.4 Mendalam hipotensi (MAP <50 mm Hg) dikaitkan dengan
pressuredependent penurunan koroner dan otak aliran darah dan dapat cepat menghasilkan
iskemia miokard dan otak. Darah arteri Tekanan dapat ditentukan dengan metode non-invasif
dan invasif. Semua teknik pemantauan tekanan darah noninvasif tergantung pada penggunaan
manset occluding. Tekanan darah sistolik dan diastolik ditentukan lebih lanjut oleh auskultasi,
palpasi (tekanan sistolik saja), oscillometry, atau teknik Doppler (tekanan sistolik adalah
paling dapat diandalkan). Auskultasi adalah metode yang paling umum digunakan luar unit
perawatan intensif (ICU). Penggunaannya, bagaimanapun, terbatas dalam pasien dengan
hipovolemia, hipotermia, atau syok kardiogenik ketika pulsa atau Korotkoff suara mungkin
sulit untuk mendengar. Kendala yang sama ada untuk metode palpasi dan oscillometric.
Namun, oscillometry lebih disukai pada pasien edema. Tindakan Oscillometry tekanan darah

dengan merasakan perubahan tekanan darah arteri, atau osilasi, melawan manset meningkat.
Perubahan yang cepat dalam osilasi amplitudo sesuai dengan tekanan sistolik dan diastolik.
Ini adalah satu-satunya metode non-invasif untuk mengukur MAP bahkan di negara-negara
aliran rendah dan cocok untuk bersepeda otomatis dan pengukuran serial (setiap 1-3 menit)
yang tidak memerlukan campur tangan operator, komponen kunci dalam pemantauan ICU.
Penggunaan manset sempit atau manset diterapkan terlalu longgar dapat mengakibatkan
pembacaan palsu tinggi, sedangkan manset lebar mungkin menghasilkan palsu rendah
readings.6, 8 perangkat ujung jari menawarkan jalan lain untuk terus menerus tidak langsung
pengukuran tekanan darah, tetapi mereka akurasi pada pasien ICU dapat secara signifikan
berkurang oleh bersamaan pemberian obat vasoaktif.
Penggunaankateterarteriinvasifmembuat
mungkinpengukuran
kontinyuMAPsertapengadaandarahsampel untukpemantauangasdarah.Arteriradialadalah yang
paling
umum digunakankapal, tapipedisdorsalis, femoralis, brakialis, danarteriaksiladan
arteriumbilikalispada bayi baru lahirjuga bisadiakses. Metode inipemantauantekanan
darahadalah standarteknik yang digunakandi ICUyang semuametode lain yang
dibandingkan.
Komplikasi
utamadarikateterisasiarteri
perifertermasuk
infeksidaniskemiadistal. Iskemiadistalakut dankateter terkaitbakteremiaterjadi pada<1%
dariinsersikateter.
Iniditerjemahkan
menjadi2,9%
dariinfeksi
aliran
darahper
1.000catheterdays.
Iskemia
adalahpaling
umum
pada
pasiendengan
beberapaataucannulationsberkepanjanganarteri,
hipertensi,
atau
terapivasopressor.
teknikinvasifyang padat karya,membutuhkan teknikaseptik, dan menawarkanpotensi
sumberkesalahanperalatan, sepertipanjang dan kualitastabung, gelembung udara, stopcocks,
trombuspembentukan, tabung kinking, dan penempatantransduser. hipertensi,usia lanjut, dan
aterosklerosisjuga
dapat
mempengaruhikeakuratan
tekanan darahinvasifreadings.
KATETER VENA CENTRAL
Sentralkateter venadigunakan untukmengukurvena sentraltekanan(CVP), untuk
mendapatkan sampelgasdarah vena, dan untuk mengelola obat-obatan ataucairanlangsung
kepusat
sirkulasi.
Sebuahtriple-lumen
kateterseringdigunakan,
dimana
obatdenganketidakcocokandikenaldapat diberikan. Volume darah, venadindingkepatuhan,
fungsi
jantungsisi
kanan,
tekananintraabdominaldanintrathoracic,
dan
terapivasopressormempengaruhiCVP. CVPbukanlahhandalmemperkirakanvolume darah,
tetapi dapat digunakan untukmenilaikualitatifperubahan volumedarah pada pasienselama fase
awalcairanresusitasi. Tujuan daripemberian cairanadalah untuk mempertahankanCVPpada 8
sampai12 mmHg, namun nilaidari15mmHgmungkin ditargetkandalampasienventilasi
mekanikuntuk
memperhitungkanpeningkatanintratorakpressures.tekanan
tinggiberkelanjutanmungkin menunjukkancairanoverloading. Beberapadata yangmendukung
penggunaanpemantauanCVPdiICU. Namun, laporanawal padapasien sepsismenunjukkan
bahwaCVPpemantauanterapicairan selamasyokdikaitkandengan50% pengurangan kematian.

KATETER ARTERI PARU

Kateterisasi arteri paru, diperkenalkan pada tahun 1970, secara rutin dilakukan di
banyak ICU. Dengan kateter ini, praktisi dapat mendapatkan beberapa parameter
kardiovaskular, termasuk CVP, paru tekanan arteri, tekanan arteri oklusif paru (PAOP), CO,
dan SVR. Campuran sampel darah vena dari paru arteri juga dapat diperoleh. Dalam upaya
untuk mengurangi kehilangan darah dari sampel, banyak dokter menggunakan kateter arteri
pulmonalis khusus, disebut kateter serat optik, yang mengukur campuran vena saturasi
oksigen (SvO2). Tren vena saturasi oksigen dapat diamati dan tindakan yang perlu diambil,
jika diperlukan. Yang paling penting, inflasi balon di ujung kateter menyumbat arteri paruparu, isolat kateter distal ujung dari sisi kanan jantung, dan memungkinkan pengguna untuk
mengukur PAOP, suatu ukuran perkiraan kiri ventrikel akhir diastolik volume dan penentu
utama kiri preload ventrikel. Beberapa pusat menggunakan kateter arteri pulmonalis baru
mampu terus mengukur ventrikel kanan enddiastolic Indeks volume. Hak ventrikel volume
akhir diastolik Indeks dapat menjadi prediktor yang lebih baik daripada CO PAOP, tapi klinis
utilitas selama syok masih harus dipelajari. Idealnya, paru kateter arteri harus diposisikan
fluoroskopi, namun, memuaskan penempatan juga dapat diperoleh dengan mengamati paru
Pembacaan tekanan arteri dan bentuk gelombang elektrokardiografi selama kemajuan kateter.
Posisi yang tepat dalam paru-paru yang lebih rendah (zona 3) adalah penting untuk mengukur
PAOP dan mencegah arteri paru distal keruntuhan. Wedging miskin dapat disebabkan oleh
migrasi kateter, pasien gerakan, ventilasi mekanis, atau inflasi balon eksentrik. Kateter arteri
pulmonalis dilengkapi dengan termistor distal juga memungkinkan pengukuran CO oleh
thermodilution. Injeksi Cepat larutan saline atau dextrose melalui port atrium kanan
memungkinkan lengkap pencampuran darah dengan injectate, dan mengakibatkan perubahan
dalam darah Suhu diukur di arteri paru. Dari suhu berubah, CO pasien dapat dihitung. Baru
paru kateter arteri mengandung kumparan suhu yang sebentar-sebentar menghangatkan darah
di ventrikel kanan untuk pengukuran CO dekat-kontinyu. Regurgitasi trikuspid yang
signifikan, sebuah shunt intracardiac, dan penurunan yang signifikan tekanan positif akhir
ekspirasi validitas Pengukuran CO. Komplikasi yang paling umum dari paru kateterisasi
arteri termasuk mural pembentukan trombus (14% - 91%), tachydysrhythmias ventrikel
transien (11% -63%), paru infark (1% -7%), ruptur arteri pulmonalis (0,06% -2.0%), dan
sepsis (0,3% -0.5%) .12 kateter arteri paru Paling heparin berikat, dan risiko relatif (RR)
infeksi adalah 2,6 per 1.000 Pasien-hari, mirip dengan risiko dengan kateter vena sentral dari
2,3 per 1.000 pasien-days. Meskipun penggunaan di mana-mana, banyak kontroversi
mengelilingi utilitas dan keamanan kateter arteri pulmonalis, termasuk isu seputar
penempatan yang benar dan dampak dari perangkat pada pasien outcome. Akibatnya,
rekomendasi telah dibuat untuk standarisasi dan memantau pendidikan dokter pada
penggunaan yang tepat kateter (lihat www.pacep.org), untuk melakukan uji klinis menilai
keamanan dan kemanjuran dari kateter, dan mengevaluasi perangkat baru teknologi terhadap
pasien outcome. Pedoman terbaru menunjukkan evaluasi cermat terhadap indikasi dan risiko
menempatkan kateter arteri pulmonalis untuk resusitasi pasien sakit kritis.
ThePAOPoptimalperluindividual untuk setiap pasien. Pemberianboluscairandiikuti
olehPAOPsimultan
danCOpengukuran
dengantujuan

meningkatkanPAOPsampaiCOtidakperubahandapat
dicapaidan
didasarkan
padahukumStarlingjantung.Namun, pengalamanklinis menunjukkanbahwa sebagian besar
pasienmemilikirespon yang optimal terhadapnilai-nilaiPAOPdalam kisaran12-15mmHg.

KLINISKONTROVERSI:
CVPVERSUSPAOP
Data
terbatastersediamembandingkan
penggunaanCVPdanPAOPuntukmembimbingterapi
pada
pasienshock. Hasildaristudipasien dengan sindromgangguan pernapasan akutmenunjukkanCVP
danPAOPyangsetara dalam halhasil klinis, termasukmortality.Oleh karena itu, kateterarteri
pulmonalisharusdimasukkansaat datahemodinamikyang diperlukanyang tidak dapatdiperoleh darikateter
vena sentralatau bilakeabsahanpengukurandarikatetervena sentraldipertanyakan.

KETEGANGANOKSIGENDANPEMANTAUAN JENUH
Tekanan parsial oksigenarteri(PaO2) dan saturasioksigen arteri(SaO2) dapat diukursecara
subyektifdengan menilaiisi ulangkapileratauinvasifdengan memperolehsampeldarah arteri.
Gas darah arteridiukur denganpengambilan sampelarterikonvensionaldianggapstandar,
tapiakurasi dankegunaan merekadipengaruhi olehsampling yang burukteknik, transportasi
dananalisisketerlambatan, akurasianalyzer, metabolisme selsampel, dan ketidakmampuan
untukhasiltren. Tinggalnyaserat optikdanelektrokimiasistem memungkinkanpemantauan terus
menerusdan analisistrenpHdarah, PaO2, dantekanan parsialarterikarbon dioksida(PaCO2)
sekaligus mengurangikehilangan darahpasiendari kurangseringsampling.Sayangnya, studi
evaluasiin vitroakurasiperangkat inimungkin tidak berlaku untuklingkunganICU.
Ituberdiamnyasensormungkin menunjukkanPaO2rendah, PaCO2yang lebih tinggi, danlebih
rendahpHdarah
arteridaripusat
ketikaaliranperiferberkurang.
Selanjutnya,
kontaksensordengandinding
pembuluhdarahdan
kuat
garisarteripembilasanmengurangiakurasisensor.
SvO2tergantung padaCO, kebutuhan oksigen, hemoglobin, danSaO2. Hal ini
dapatdiukurpada
pasien
yang
menggunakankateterarteri
pulmonalis.
Awalnya,
pasienseptiksakit
kritisdapat
hadirdenganSvO2rendahnilai(<70%)
menunjukkanekstraksitinggi oksigenoleh jaringan dankurangnya pengirimanoksigen yang
cukup(DO2, atauDO2I, diindeksdengan tubuhluas permukaan) ke jaringan. Pada pasiendengan
sepsisdan
kondisi
lainyang
hadirdenganSvO2nilai
rendah,
intervensi
cepatharusdilakukanuntuk
meningkatkanDO2ke
jaringan,
dengantujuan
memperolehSvO2>70%
.16Lamanya
waktuSvO2adalah<70%
dikaitkan
denganmortality.Sebagaimemburuksepsis,
bagaimanapun,SvO2sering>70%.
Initerjadi
karenamaldistributionaliran darahdan kurangnyaekstraksioksigenditempat tidurarteriol.

Centralvenasaturasi
oksigen(ScvO2)
adalahkurang
invasifukuranvenasaturasi
oksigenkarenakateter ditempatkandipersimpanganinferior dan superiorvenaecavaebukan
padaarteri paru-paru. Hal iniseakuratSvO2tetapi memberikansedikit lebih tinggi
biasavalues.Meskipun kontroversial, banyak doktermenggunakanpengukuranbergantian.
KonsentrasiScvO2<70% andalmenunjukkanoksigenasitidak memadaidi negara-negarashock
danmendeteksisubklinis("samar") syokjauh lebih awal darihypotension.18Penargetancairan
danhemodinamikresusitasiuntuk
mencapaiScvO2>70%
adalahindikator
yang
sensitifdanukurantingkathipoksia
jaringanglobal,sertasebagai
penentukecukupanresusitasihemodinamik.
Targetresusitasiuntuk
mencapaiScvO2>70%
dikaitkandengan kelangsungan hiduppada pasien dengansepsis dansyok septik.

PENGIRIMAN DAN KONSUMSI OKSIGEN

Konsep utang oksigen jaringan sebagai penentu kerusakan organ pada penyakit kritis
diusulkan pada 1970-an. Pada individu normal, konsumsi oksigen (VO 2 atau VO2I,
disesuaikan dengan luas permukaan tubuh) tergantung pada DO 2 (atau DO2I) sampai ke
tingkat kritis tertentu (VO2 aliran ketergantungan). Pada titik ini, kebutuhan oksigen jaringan
rupanya puas, dan kenaikan lebih lanjut dalam DO 2 tidak akan mengubah VO2 (VO2 aliran
independensi). Meskipun model-model hewan sepsis telah dibuktikan hubungan ini, studi
pada manusia yang sakit kritis menunjukkan terus menerus, hubungan ketergantungan
patologis VO2 dengan DO2. Selanjutnya, ICU selamat dipamerkan DO2 yang lebih tinggi dan
VO2 nilai daripada nonsurvivors. Temuan ini menjadi dasar untuk penargetan supranormal
DO2 dan VO2 nilai dalam pengobatan ICU patients. Namun, meta-analisis uji klinis secara
acak yang melibatkan 1.016 orang dewasa ICU pasien gagal menunjukkan bahwa pencapaian
tujuan ini ditingkatkan pasien mortality. ini mungkin karena sebagian untuk heterogen sifat
pasien ICU dipelajari, kurangnya studi membutakan, Crossover pasien (pasien kontrol yang
mencapai supranormal DO2 dan VO2 nilai sendiri), atau kurangnya kontrol yang memadai
dari cointerventions. Perdebatan berlanjut pada populasi pasien yang lebih homogen.
Pada pasien bedah berisiko tinggi, supranormal DO2 nilai menurun mortality. Dua penelitian
diterbitkan setelah metaanalisis yang dievaluasi lebih lanjut efek meningkatkan nilai DO 2I
ke> 600 mL/m2/min pada populasi homogen pasien bedah lansia dengan sindrom sistemik
inflamasi respon, sepsis, sepsis berat, atau syok septik, dengan hasil yang bertentangan.
Dalam satu studi, antara pasien antara 50 dan 75 tahun kelompok intervensi memiliki
signifikan peningkatan kelangsungan hidup pada 24 jam (21% vs 52%, P = 0,01)
dibandingkan dengan kontrol group. Manfaat ini tidak terlihat pada pasien yang lebih tua dari
75 tahun. Para penulis menyarankan bahwa kombinasi dari peningkatan DO 2 dan
mempertahankan rasio ekstraksi oksigen (O 2ER) pada <25% tanpa mengubah VO 2 dapat
membantu dalam menjaga atau meningkatkan cadangan tubuh dalam memenuhi tuntutan
oksigen. Ini mungkin terutama berlaku pada pasien yang lebih tua yang memiliki dasar VO 2
rendah. Di studi kedua, intervensi sama mengungkapkan penurunan yang signifikan dalam 60
hari hidup (15,7% vs 50%, P <0,05) di berisiko tinggi lansia pasien bedah acak supranormal
DO2 goals.22 demikian, apakah supranormal DO2 menguntungkan dan apakah mekanisme
manfaat supranormal DO2 pada pasien ini adalah pencegahan dan pembalikan hipoksia

jaringan tetap tidak jelas. Sebuah tinjauan alternatif mekanisme potensi efek menguntungkan
dari supranormal DO2 menunjukkan bahwa katekolamin mengerahkan tindakan antiinflamasi
oleh modulasi sitokin response. Secara umum, katekolamin menghambat produksi sitokin
inflamasi (misalnya, interleukin [IL] -6, tumor necrosis Faktor [TNF]-) dan dapat
meningkatkan sintesis antiinflamasi sitokin (misalnya IL-4 dan IL-10) .23 Tindakan epinefrin
di maskapai sitokin yang diblokir oleh propranolol dan dengan demikian dimediasi oleh
adrenergik -reseptor. Data ini harus ditafsirkan dengan hati-hati karena sebagian besar studi
menggunakan hewan atau sel model sepsis, pretreated pasien dengan vasopresor sebelum
infus endotoksin, dan dosis yang digunaka yang mungkin tidak selalu secara klinis relevan.
Masalah lain dengan Terapi diarahkan untuk mencapai nilai transport oksigen supranormal
adalah
bahwa
hubungan
linear
jelas
antara
DO 2
dan
VO2
telah
dipertanyakan karena keduanya berbagi variabel, dan ini kopling matematika dapat
menghasilkan hubungan artifactual antara variabel. The DO 2 dan VO2 parameter diindeks
dihitung sebagai berikut:
DO2 = CI CaO2
VO2 = CI (CaO2 - CvO2),
di mana CI = indeks jantung, CaO 2 = kandungan oksigen arteri ditentukan dengan kadar
hemoglobin dan SaO2, dan CvO2 = dicampur kandungan oksigen vena ditentukan oleh kadar
hemoglobin
dan SvO2.
Namun, hubungan antara variabel DO2 dan VO2 telah diamati ketika VO2 diukur
secara independen oleh kalorimetri langsung. Oleh karena itu, hubungan linear antara DO 2
dan VO2 mungkin Hasil kopling matematika atau aliran tergantung VO 2. Sekarang data yang
tersedia tidak mendukung konsep bahwa hasil pasien atau kelangsungan hidup diubah oleh
tindakan pengobatan diarahkan untuk mencapai supranormal DO2 dan VO2 values.20 Bahkan,
sebuah konferensi konsensus menyimpulkan bahwa meskipun kateterisasi arteri pulmonalis
berguna untuk membimbing terapi, secara rutin meningkatkan indeks jantung untuk
ditentukan
nilai
supranormal
tidak
meningkatkan
outcome.
Selanjutnya,
pencapaian supranormal DO2 tidak menjamin paralel perbaikan dalam aliran darah organ
regional dan oxygenation. The VO2/DO2 rasio, atau O2ER, dapat digunakan untuk menilai
kecukupan perfusi dan respon metabolik. Pasien yang mampu meningkatkan VO 2 saat
DO2 meningkat menunjukkan kelangsungan hidup. Namun, VO 2 rendah dan Nilai O2ER
adalah indikasi pemanfaatan oksigen miskin dan mengarah pada besar mortality.20
Pendekatan lain yang dapat menurunkan efek kopling matematika dan memberikan terapi
individual mungkin terletak pada dititrasi terapi, dengan pengukuran berurutan DO 2 dan VO2
untuk mencapai VO2 aliran independensi bersama dengan normalisasi darah laktat dan
hemodinamik parameter.
Data terbaru tentang terapi sukses dalam mendukung hemodinamik sepsis berkaitan
dengan pentingnya mencapai ditentukan parameter awal dalam pengelolaan sepsis. Di metaanalisis awal (didefinisikan sebagai 8-12 jam pasca operasi atau sebelum pengembangan
kegagalan organ) dan terlambat (didefinisikan sebagai setelah timbulnya kegagalan organ)

upaya resusitasi pada pasien stratified menurut keparahan penyakit (ditentukan oleh kematian
kelompok kontrol > 20% [12 studi] atau <15% [9 studi]) dan penargetan supranormal
variabel oksigen transportasi, data menunjukkan bahwa waktu resusitasi matters. diarahkan
pada tujuan terapi penurunan mortalitas Dini dan pengembangan kegagalan organ pada
pasien yang lebih sakit parah dan ketika intervensi terapeutik menghasilkan perbedaan
di DO2. Selain itu, hasil tidak membaik secara signifikan dalam waktu kurang pasien yang
sakit parah (mortalitas kelompok kontrol <15% dan normal DO 2 nilai-nilai sebagai tujuan)
atau ketika terapi tidak meningkatkan DO2.
Dalam prospektif, uji coba terkontrol secara acak sepsis, Sungai et al. menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam mortalitas (30,5% dibandingkan 46,5%, P <0,001) pada
pasien dengan sepsis berat dan syok septik acak menerima terapi berdasarkan tujuandiarahkan hemodinamik mengakhiri poin yang dicapai dalam 6 jam presentasi rumah sakit.
Mereka menggunakan strategi serial administrasi (1) cairan dengan cepat untuk mencapai
CVP 8-12 mm Hg, (2) agen vasopressor untuk mencapai MAP di setidaknya 65 mm Hg, (3)
transfusi sel darah merah untuk mempertahankan hematokrit > 30%, dan (4) dobutamin untuk
mencapai ScvO2> 70%. Pendekatan ini menunjukkan manfaat memulai terapi awal dalam
perjalanan sepsis dan mengarahkan terapi terhadap tujuan yang jelas secara konsisten cara.
Hasil penelitian ini tidak dapat menggambarkan mana titik akhir atau Kombinasi titik akhir
paling bermanfaat, sehingga sampai terbukti jika tidak, dokter harus mengarahkan terapi
untuk mencapai semua hemodinamik tujuan penelitian ini. Selain itu, apakah tujuan tersebut
harus dipertahankan setelah resusitasi tidak diketahui. Oleh karena itu, setelah resusitasi dan
dengan asumsi pasien tidak memiliki penyakit arteri koroner, merah transfusi sel darah harus
diberikan pada pasien dengan hemoglobin <7 g / dL untuk mempertahankan konsentrasi
hemoglobin 7-9 g / dL (atau hematokrit sekitar 21% -27%) .4,5 Beberapa studi observasional
telah menunjukkan bahwa peningkatan fungsi organ dalam pertama 24 jam terapi dengan
pemeliharaan variabel hemodinamik untuk setidaknya 48 jam dengan tujuan yang sama
dengan mereka dalam studi oleh Rivers et al. dikaitkan dengan peningkatan survival. Hasil
dari beberapa sebelum dan sesudah evaluasi protokol atau perintah set dirancang untuk
mencapai titik akhir hemodinamik terapi yang diarahkan pada tujuan awal menunjukkan
bahwa implementasi mudah dicapai, dan hasil pasien, termasuk kelangsungan hidup, adalah
improved. Oleh karena itu, kesehatan fasilitas harus menerapkan strategi untuk mencapai
awal yang diarahkan pada tujuan Terapi menggunakan variabel hemodinamik standar
penelitian oleh Rivers et al. Mengarahkan terapi untuk meningkatkan MAP gol 65-85 mm Hg
dengan dosis tinggi agen vasopressor tidak memberi peningkatan tambahan dalam fungsi
organ.

LAKTAT DARAH
Laktatmerupakanproduk metabolismepiruvat. Produksinyameningkatdalam kondisi anaerob,
sepertimungkin terjadi selamashock.DarahKonsentrasilaktatdigunakansebagai alatdiagnostik
danprognostiksepsis, mereka juga digunakan untuk mengukurpelunasan utangoksigen
kedantissues.Iniadalah alat yang bergunadalam kombinasi denganDO 2VO2karenalangkahini

berubahsecara independensatu sama lain. SeriallaktatKonsentrasidapat menunjukkankorelasi

yang lebih baikdenganhasildarioksigentransportasiparameter danbisa lebih baik
dibandinghemodinamikpenandadalam menentukankecukupanpemulihanoksigenasisistemik.
Namun, beberapa peringatanmemandu penggunaankonsentrasilaktatdisepticpatients.Pertama,
laktatterakumulasipada pasien dengankondisi lain, sepertidisfungsi hatiakutsignifikan
atausindrom gangguan pernapasan, yang tidakshock. Kedua,baikjaringanbaik-perfusi dan
burukperfusiberkontribusiarteri dankonsentrasilaktatvenacampurandan karena itutidak
mencerminkanperfusiregional.Ketiga,
meskipunpeningkatankonsentrasilaktattelah
berkorelasidengan
peningkatan
mortalitas,
utilitaspengukuranlaktat
darahdalam
terapimembimbingbelumjelasditunjukkan.
Keempat,
konsentrasilaktatdapat
mengakibatkandari
kegagalanmetabolisme
selulerdaripadahipoperfusiglobalshock.Pengukuranlaktat
darahseriallebih
bergunadibandingkan singlepengukuranterisolasi.

PEMANTAUAN DAERAH PERFUSI TONOMETRY SALURAN CERNA

Tekanandarah,
CO,
laktat
darah,
dan
homeostasisoksigenduniaparametertidak
menawarkaninformasitentang
fungsimasing-masingorgan.
Hipoksiaorganspesifikmungkinterbukti
dengankoagulopatisebagaiditunjukkan
dengantrombositopenia(jumlah
trombosit
<100.000
/Ldan
/
ataukalipembekuanberkepanjangan[rasio normalisasi internasional>1,5ataudiaktifkanwaktu
tromboplastin
parsialsetidaknya1,5kali
lipatbatas
atasnormal]),
gangguan
fungsiginjaldenganproduksi urin<0,5 mL/kg/ jamdan / ataupeningkatan konsentrasiserumurea
nitrogendarahdan kreatinin, fungsi hatidiubahdenganmeningkat secara substansialkonsentrasi
serumtransaminasedanbilirubin,
diubahgastrointestinalperfusidimanifestasikan
olehileusdanususberkurangsuara,
iskemia
jantungdengan
tingkattroponin
meningkatdanelektrokardiogramperubahan,
dan
pengukuransensorium.4-10
Tujuandiubahperfusiregional
untukmendeteksioksigenasijaringan
yang
tidak
memadaitelahberfokuspada sirkulasisplanknikus, yangsensitif terhadap perubahanaliran
darahdan oksigenasikarena beberapa alasan. Pertama, biasanyaSebagianbesaraliran darah
kemukosaususdidistribusikankeserosadanmuskularis.
Kedua,
ususmungkin
memilikikritisyang
lebih
tinggiDO2ambang
batasdariorgan
lain.
Ketiga,
ujungvillusmemilikimekanismepertukaranoksigenlawan,
rendering
itusangatsensitif
terhadapperubahan
dalamaliran
darahregional
danoksigenasi.
Tonometrylambungususmengukurtekanan
parsialluminalkarbondioksida(PCO2)
pada
kesetimbangandengan menempatkangaspermeablegaram-atau udara-diisi balondalam
lumenlambung.
Dengan
asumsi
bahwaCO2meresapibebas
di
antarajaringan
danbahwabikarbonatarteri(HCO3-) konsentrasisamadengan yang ada padamukosausus,
pHintramucosal(pHi) dapat dihitung dengan menggunakan persamaanHendersonHasselbalch:
pHi = 6.1 log (HCO3 ) 0.03 x P
CO2

Peningkatan mukosa penurunan PCO2 dan dihitung dalam pHi adalah berhubungan dengan
hipoperfusi mukosa dan mungkin kematian meningkat. Perhitungan pHi dapat dikacaukan
oleh kenaikan PCO2 luminal, seperti mungkin terjadi saat buffer antasida digunakan.
Antagonis reseptor-histamine2 atau inhibitor pompa proton dapat digunakan sebagai
gantinya. Adanya gangguan asam-basa pernapasan; sistemik administrasi bikarbonat,
pengukuran gas darah arteri kesalahan, atau produk enteral makan, darah, atau tinja di usus
mungkin mengacaukan pHi determinations. Akibatnya, banyak dokter percaya
bahwa perubahan PCO2 mukosa lambung mungkin lebih akurat daripada pHi. Selanjutnya,
karena PCO2 mukosa dipengaruhi oleh arteri PCO2, konsensus adalah bahwa perbedaan PCO2
mukosa-arteri (PCO2 gap) kemungkinan adalah optimal measurement. Lambung tonometry
dapat dilakukan baik menggunakan balon salin-atau berisi udara. Waktu delay (30 menit)
terkait dengan equilibrium garam dalam balon membuat metode ini nyaman untuk
pemantauan samping tempat tidur rutin. Sebuah balon berisi udara membutuhkan waktu
ekuilibrium pendek, adalah sederhana untuk digunakan, dan sama-sama accurate. Namun,
utilitas klinis dari tonometry lambung masih belum jelas. Uji klinis pHi-directed
Terapi belum menunjukkan secara konsisten bahwa tonometry lambung mengurangi
mortalitas pada sakit kritis patients. Dalam sebuah penelitian terhadap 28 pasien dengan
septic shock, pengukuran tonometry lambung tidak bermanfaat selama resusitasi awal, namun
setelah stabilisasi, pHi, PCO2 mukosa, dan PCO2 gap adalah prediktor independen rumah
sakit mortality. Bukti menunjukkan bahwa bagian yang paling proksimal gastrointestinal
saluran, mukosa sublingual, mungkin lokasi yang diterima untuk pemantauan perfusi regional
dan PCO2. Capnometry sublingual adalah noninvasif, secara teknis tidak rumit, dan
memberikan hasil dalam minutes. Perangkat terdiri dari karbon sublingual pakai Tekanan
dioksida (PslCO2) sensor, kabel serat optik yang menghubungkan sensor sekali pakai ke gas
analyzer darah, dan pemantauan gas darahinstrumen. Sebuah studi kecil dari 22 pasien sakit
kritis dengan dan tanpa sepsis dan syok septik berusaha untuk memvalidasi kegunaan
sublingual capnography. Studi ini mengukur lambung simultan dan PCO2 sublingual bersama
dengan parameter hemodinamik tradisional. PslCO2 berkorelasi baik dengan PCO2 mukosa,
namun awal sublingual- ke-arterial PCO2 gap adalah prediktor yang lebih baik daripada
kematian mukosa-ke-arteri kesenjangan PCO2. Studi lain kecil 18 pasien dengan syok septik
juga menemukan hubungan yang signifikan antara lambung dan PCO 2 sublingual, namun
peningkatan DO2 dengan dobutamin baik berkorelasi dengan penurunan kesenjangan PslCO2
daripada lambung PCO2 gap. Studi-studi percontohan harus diperluas sebelum teknologi ini
menjadi bagian dari praktek rutin, tetapi menawarkan kemungkinan noninvasively
pengukuran perfusi regional.
DISFUNGSI MIOKARD
Meskipun hilangnya tonus pembuluh darah adalah ciri syok septik, disfungsi miokard
ditandai dengan gangguan transien kontraktilitas merupakan komplikasi yang diakui. Kisaran
ventrikel kiri fraksi ejeksi (LVEF) pada presentasi yang lebar, tetapi kira-kira 35% pasien
dengan syok septik telah meninggalkan ventrikel hypokineses (rata-rata fraksi ejeksi 38%
17%) dan rendah CO.36 Karena LVEF juga dipengaruhi oleh preload dan afterload, SVR
rendah syok septik dapat menutupi kontraktilitas miokard depresi yang mungkin terungkap
setelah pemulihan MAP dengan pemberian cairan dan vasopressor. Rilis troponin jantung

pada pasien sepsis terjadi di tidak adanya aliran-limiting disease, mungkin karena kerugian
dalam membran integritas dengan kebocoran berikutnya atau trombosis mikrovaskular.
Ketinggian konsentrasi troponin jantung pada pasien dengan sepsis menunjukkan disfungsi
ventrikel kiri dan menandakan prognosis yang buruk. Pengenalan dini disfungsi miokard
sangat penting untuk pemberian terapi yang tepat. Dengan tidak adanya mekanisme lain
untuk menilai fungsi jantung, temuan echocardiographic dan konsentrasi troponin dapat
membantu membimbing dan memantau terapi. Sedangkan troponin jantung dapat
diintegrasikan ke dalam pemantauan disfungsi miokard untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan terapi agresif, natriuretik peptida belum terbukti berkorelasi dengan LVEF
dan tidak boleh secara rutin monitored. Vasopressor DAN inotropik
Vasopressor dan inotropik pada pasien dengan syok septik yang
diperlukan bila resusitasi volume gagal untuk mempertahankan darah yang memadai tekanan
(MAP 65 mm Hg) dan organ-organ dan jaringan tetap hypoperfused meskipun
mengoptimalkan CVP ke 8 sampai 12 mm Hg atau PAOP ke 12 sampai 15 mm Hg. Namun,
vasopressor mungkin diperlukan sementara untuk mengobati hipotensi mengancam nyawa
ketika tekanan pengisian tidak memadai meskipun cairan agresif resuscitation. inotropik yang
sering digunakan untuk mengoptimalkan fungsi jantung pada kasus kardiogenik shock. The
klinisi harus memutuskan pada pilihan agen, titik akhir terapi, dan dosis aman dan efektif
vasopressor dan inotropik yang akan digunakan. Bagian ini ulasan reseptor adrenergik
farmakologi, eksogen Penggunaan katekolamin, dan perubahan dalam fungsi reseptor sakit
kritis pasien. Hal ini juga memberikan panduan untuk penggunaan klinis adrenergik
agen, optimalisasi hasil pharmacotherapeutic, dan minimalisasi efek samping pada pasien
sakit kritis dengan syok septik. Terapi syok hipovolemik dan syok kardiogenik dibahas
dalam bab-bab lain. Dari catatan, agen selain katekolamin telah digunakan sebagai inotropik
dan vasopressor di negara-negara shock. Mereka termasuk phosphodiesterase III inhibitor,
nalokson, synthase (NOS) inhibitor oksida nitrat, dan kalsium sensitizer. Bab ini berfokus
pada katekolamin. Vasopressin dan kortikosteroid, yang berkaitan dengan syok septik, juga
adalah ditekankan karena mereka memiliki interaksi farmakologis dengan katekolamin,
memiliki efek hemodinamik, dan sering digunakan.

FARMAKOLOGI RESEPTOR KATEKOLAMIN

Aktivitas reseptor Perbandingan endogen dan eksogen katekolamin diberikan

dirangkum dalam Tabel 25-3.3-10 endogen katekolamin bertanggung jawab atas regulasi
pembuluh darah dan bronchiolar tonus otot polos dan kontraktilitas miokard. Ini
efek yang dimediasi oleh reseptor adrenergik simpatik sistem saraf otonom yang terletak di
pembuluh darah, miokardium, dan bronkiolus. Adrenoseptor postsynaptic terletak di atau
dekat persimpangan sinaptik. Reseptor ini dapat diaktifkan dengan alami beredar atau
katekolamin eksogen (misalnya, norepinefrin, epinefrin, dan fenilefrin), sedangkan
adrenoreseptor presynaptic dirangsang oleh neurotransmiter dirilis secara lokal (misalnya,
norepinefrin) dan dikendalikan oleh mekanisme umpan balik negatif. Jalur transduksi sinyal
yang terkait dengan catecholamineand efek vasopresin-induced di jantung dan pembuluh

darah diilustrasikan pada Gambar. 25-1. Agonis -adrenoreseptor dan dopamin (D1) reseptor
merangsang adenilat siklase oleh G-protein (Gs) - Mekanisme tergantung (Gambar 25-1,
atas). Adenilat siklase menghasilkan adenosin monofosfat siklik (cAMP) dari adenosin
trifosfat (ATP). cAMP-Dependent protein kinase A, yang diaktifkan oleh peningkatan cAMP
intraseluler, phosphorylates protein target memodifikasi fungsi selular. Melalui mekanisme
ini, aktivasi 1-adrenoreseptor diberikannya inotropik positif dan efek kronotropik di jantung,
dan 2-adrenoreseptor dan D1-reseptor aktivasi menginduksi vaskular relaksasi otot polos.
Agonis 1-adrenoseptor atau vasopresin (V) 1 reseptor menstimulasi fosfolipase C- (PLC-)
melalui proses G-protein (Gq)-dependent (Gambar 25-1, bawah). PLC- menghasilkan
trisphosphate inositol dan diasilgliserol dari membran sel bifosfat phosphatidylinositol.
Mengaktifkan diasilgliserol protein kinase C, enzim yang phosphorylates beberapa protein
kunci (Misalnya, ekstraseluler kinase sinyal-diatur, c-Juni NH2-terminal kinase, dan protein
kinase mitogen-diaktifkan) yang memodifikasi seluler fungsi (misalnya, hipertrofi).
Trisphosphate Inositol memunculkan rilis kalsium dari toko intraseluler, seperti retikulum
sarkoplasma. Kalsium membentuk kompleks dengan kalmodulin, yang kemudian
mengaktifkan protein kinase kalsium kalmodulin-dependen (CaMK). CaMKs phosphorylate
protein target untuk mengubah fungsi selular. Myosin lightchain kinase adalah contoh dari
sebuah CaMK. Aksinya dari phosphorylating rantai ringan myosin menyebabkan kontraksi
otot polos pembuluh darah. Jantung yang normal mengandung terutama postsynaptic 1reseptor, yang bila dirangsang menyebabkan peningkatan laju dan kekuatan kontraksi.
Efek ini dimediasi oleh aktivasi adenilat siklase dan selanjutnya generasi dan akumulasi
cAMP. Stimulasi postsynaptic jantung 1-reseptor menyebabkan peningkatan yang signifikan
dalam kontraktilitas tanpa peningkatan tingkat, efek dimediasi oleh PLC daripada adenilat
siklase. Peningkatan kontraktilitas lebih diucapkan di denyut jantung yang lebih rendah dan
memiliki onset lebih lambat dan lebih lama durasi dibandingkan dengan respons inotropik
1-dimediasi. Presynaptic 2-adrenoreseptor juga ditemukan dalam hati dan muncul untuk
diaktifkan dengan norepinefrin dikeluarkan oleh saraf simpatis sendiri. Aktivasi mereka
menghambat norepinefrin lanjut rilis dari terminal saraf.
Adrenoseptorbaikpresynapticdanpostsynapticyang hadir dalampembuluh darah.
Postsynaptic1-2-reseptor danmemediasivasokonstriksi, sedangkanpostsynaptic2-reseptor
menginduksivasodilatasi.
Presynaptic2-reseptor
menghambat
pelepasannorepinefrindalampembuluh
darah,
jugamempromosikanvasodilatasi.
Presynaptic1-adrenoreseptor
mempromosikanpelepasan
neurotransmiter.
StimulasiperiferD1-reseptor
menghasilkanginjal,
koroner,
danmesenterikavasodilatasidannatriuretikrespon. StimulasireseptorD2-menghambat pelepasan
norepinefrindari
ujung
sarafsimpatik,disekapprolaktin
danaldosteron,
dandapat
menyebabkanmual
dan
muntah.
D1-D2danreseptorstimulasijuga
menekangerakan
peristaltikdan mungkinendapanileus.

PERUBAHAN FUNGSI ADRENORESEPTOR:

IMPLIKASIBAGI PENDERITASAKIT KRITIS
Sebagian besar pekerjaanmenjelaskan
klinistelah
dilakukanbaik
dalammodelhewan

fungsireseptordan
atausukarelawan

terkaitfarmakologi
manusia.
Pada

pasienseptiksakit
kritis,
terjadinya
penurunanaktivitas
reseptoradrenergikdapat
menyebabkanresistensi
terhadapeksogendiberikankatekolamin.
Ini"desensitisasi"
seringadalahditandai
denganhyporesponsivenessmiokard
danpembuluh
darahke
tinggidosisinotropikdan agenvasopressor. Kontak yang terlalu lamadarijaringan
endotelvaskularterhadap obatvasopresor(agonis -adrenergik) ataukatekolaminendogendapat
meningkatkanreseptortambahandownregulation.
Konsentrasikatekolaminendogenmeningkattelah
dilaporkanpada
pasien
sakit
kritisendotoxemicdanlainnya,
menunjukkan
adanyamengakuisisireseptor
adrenergikcacatdandesensitisasireseptoradrenergikdanperubahan
dalamsaluran
kalsiumtegangan-sensitif. Masalahpada pasien sakit kritismungkin berhubungan dengan
penurunan
aktivitasreseptoratau
kepadatan.
Namun,
pada
pasiendengansepticshock,konsentrasikatekolaminbahkan lebih tinggi, sehinggakelainandalam
fungsireseptoradrenergikyanglebih
besar,
dengan
penurunanterkaitdalamkonsentrasiintraselulersinyaltransduksimediator.
Memburukreseptorkelainandapat dijelaskanoleh cacatdistalke situsreseptor, seperti
uncouplingreseptoradrenergikdariadenilat siklaseatauPLC, atau disfungsidalamperaturanGprotein unitjalur transduksi sinyal.
Selainkatekolamin,
beredarsitokininflamasimungkin
sebagian
bertanggung
jawabuntuk
perubahandistal.
Makrofagyang
diturunkanIL-1
dan
TNF-
menghasilkangangguankopling-adrenoreseptor untukadenilatsiklase. Pasien dengansyok
septiktelahdipamerkan
gangguan-adrenergik
stimulasicAMPterkait
denganhyporesponsivenessmiokardberbagaivasopressordaninotropik.
Namun,
peningkatansensitivitaschronotropicuntuk-adrenergik
stimulasidenganhipersensitivitasdari
sistemadenilat
siklaseuntukisoproterenolstimulasijugatelah
dilaporkanpada
hewan
modelbakteremiadanendotoksemia.
Di
hadapanintrinsikmiokarddisfungsidan
peningkatankebutuhan
metabolik,
yang
disfungsionalSistemadrenergiktidak
mampumemobilisasifungsionaljantungcadangan untukmempertahankan kinerjamiokardyang
memadai.
IL-1 dan TNF- telah ditunjukkan untuk menekan ekspresi gen 1-adrenoseptor,
sehingga lebih sedikit reseptor proteins.40 Overproduction oksida nitrat (NO) oleh diinduksi
nitrat oksida sintase (iNOS) secara langsung memberikan kontribusi untuk vasodilatasi oleh
guanosin siklik monofosfat-dimediasi relaksasi otot polos. NO tidak langsung menghasilkan
vasodilatasi dengan menggabungkan dengan superoksida untuk membentuk peroksinitrit,
spesies reaktif sangat beracun yang menyebabkan endotel disfungsi, uncoupling 1
adrenoseptor ke PLC, dan deaktivasi katekolamin. Hasil peradangan sepsis-induced adalah
sistem yang mempromosikan disfungsi reseptor adrenergik untuk menonjolkan vasodilatasi
dan shock.
Fungsional perubahan reseptor 1-adrenergik terjadi pada berbagai tahap sepsis,
dengan demikian, sensitivitas adrenoreseptor mungkin tergantung waktu selama
perkembangan sepsis ke syok septik. Temuan tidak selalu konsisten dalam berbagai hewan
model sepsis dan kritis pasien sepsis sakit. Perubahan tergantung waktu dalam produksi NO,
vasodilator kuat, dapat menjelaskan perbedaan nyata dalam reaktivitas vaskular untuk

fenilefrin selama fase endotoksemia. Temuan ini menunjukkan bahwa respons klinis terhadap
vasopressor dan mungkin agen inotropik adalah variabel selama tahap hemodinamik,
miokard, dan perifer vaskular kekacauan septik shock. Sebaliknya, pada pasien sepsis sakit
kritis di ICU (24-48 jam dari masuk rumah sakit), perubahan reseptor -adrenergik sudah
hadir, meskipun perkembangan desensitisasi reseptor awal sepsis tidak dihitung. Singkatnya,
--dan kekacauan reseptor adrenergik dapat bervariasi antara pasien dan selama setiap
penghinaan bacteremic, sehingga dosis catecholaminesvary antara pasien dan selama
penghinaan. Untuk alasan ini, ini obat harus tertutup untuk titik akhir klinis dan tidak
sewenang-wenang dosis maksimal.

GAMBAR25-1.transduksi

sinyaljalurinheartdan

pembuluh

darah.

Top.

Katekolamin(CCA)-diinduksi

efekdimediasidalam hati(1) atauvascularsmoothotot(2, D1). (AC, adenilat siklase; ATP, adenosin trifosfat, cAMP,
adenosinemonophosphatesiklik; PKA, cAMP-dependent protein kinase; +, stimulasi.) Bottom.CCA(1) danvasopresin(VP)
yang disebabkantindakandismoothmusclevaskular. (Ca ++, ion kalsium, CaMK, calcium/calmodulin-dependentprotein
kinase, DAG, diasilgliserol, IP3, trisphosphateinositol; PIP2, phosphatidylinositolbifosfat, PKC, proteinkinaseC; PLC- ,
phospholipaseC- ; SR, Retikulumsarkoplasma.) Bandara jalurtelahsecara ekstensifdisederhanakan, anddenotedefek
selulermerupakan salah satumanyproduced. (Gambarberdasarkan data darireferensi4-6, 10, 42, 44, 45, dan 89.)

VASOPRESI DAN KORTISOL:

IMPLIKASI PADA katekolamin
Endogen arginine vasopressin, hormon peptida juga dikenal sebagai hormon antidiuretik,
penting untuk osmoregulasi dalam kondisi fisiologis normal. Vasopresin diproduksi di
hipotalamus, disimpan dalam hipofisis posterior, dan dirilis dari neuron magnocellular
hipotalamus. Peningkatan osmolalitas serum dan hipovolemia adalah stimulus utama untuk
vasopressin lepaskan. Rangsangan lainnya yang umumnya berkaitan dengan syok adalah
dopamin, histamin, angiotensin II, prostaglandin, nyeri, hipoksia, asidosis, hipotensi,
hiperkarbia, dan 1-adrenergik Stimulasi reseptor. Rilis vasopresin dihambat oleh NO,
natriuretik peptida, asam -aminobutyric, stimulasi reseptor -adrenergik, dan stimulasi
reseptor 2-adrenergik.
Vasopresin memiliki minimal untuk tidak inotropik atau efek kronotropik. Vasopresininduced vasokonstriksi terjadi melalui berbagai mekanisme langsung dan tidak langsung.
Stimulasi reseptor V1 vaskular menyebabkan vasokonstriksi oleh aktivasi reseptor-coupled

PLC dan pelepasan kalsium dari toko intraseluler melalui utusan sekunder mirip dengan
stimulasi 1-adrenergik. Vasopresin juga langsung menghambat pembuluh darah saluran ATP
kalium yang sensitif untuk mengaktifkan pembuluh darah saluran kalsium independen
reseptor V1 (Gambar 25-1). Stimulasi reseptor V1-menghambat tindakan IL-1 dan dengan
demikian memfasilitasi vasokonstriksi. Vasopresin juga meningkatkan aktivitas reseptor
adrenergik. The vasokonstriksi terbesar terjadi pada kulit dan jaringan lunak, otot rangka,
jaringan lemak, pankreas, dan kelenjar tiroid.
Reseptor V2 terletak di ginjal bertanggung jawab untuk antidiuretik yang sifat
vasopresin. Stimulasi reseptor V2 memfasilitasi integrasi aquaporins ke dalam membran sel
luminal tubulus distal dan mengumpulkan saluran kapiler untuk meningkatkan permeabilitas
dan dengan demikian mempertahankan volume intravaskular. Namun, vasopresin stimulasi
reseptor V1 menyebabkan vasokonstriksi arteriol eferen dan vasodilatasi relatif arteriol aferen
untuk meningkatkan glomerular tekanan perfusi dan laju filtrasi untuk meningkatkan
produksi urin.
Vasopresincepatmeningkatkankadar kortisolserummerangsangreseptorV3di kelenjar
hipofisisuntuk meningkatkanrilishormonadrenokortikotropik(ACTH). Kortisolmembantu
mengaturnegaraproinflamasiyang berhubungan dengansepsis dandarah meningkattekanan
melaluibeberapa
mekanisme,
termasuk
menghambatiNOS
untuk mengurangiproduksi NO, pembalikanreseptor adrenergikdesensitisasi, danpeningkatan
volumeintravaskularmelaluiretensinatriumdan air.
Konsentrasivasopressinserum
yang
normaladalah<4
pg/mL.
SerumkonsentrasivasopressindiangkatArtikel
Baruhipotensi.
VasopresinDalam,syokseptikresponadalahbiphasic.
Selama8jampertama.Bahasa
DarisyokmemerlukanTerapikatekolaminadrenergikseptik,
konsentrasiserumvasopressinYangtepatTinggi,untukmembantumenjagatekananDarahDanperf
usiorgan.
Penghasilan
kena
pajakITU,
vasopressinserumkonsentrasimenurunsecaradramatisselama96jamKeDEPANuntukfisiologisp
ar valueyang normaltetapitidaktepatrendah, sehinggaDalam,keadaan"Defisiensi relatif yang."
Sebaliknya, konsentrasiserumvasopresinTetapTinggi,FUNDSpasiensyokkardiogenikArtikel
Baru, membutuhkanminimal1HaridukunganhemodinamikArtikel Baruagenkatekolamin.
AdministrasivasopressinFUNDS0,01-0,06satuan/
menitmenghasilkankonsentrasiserupaArtikel
BaruYangdiamatiFUNDSsyokseptikDiniDanBeforehipotensi`negara,
namunkonsentrasivasopressintidakberkorelasiArtikel BarutekananDarah.
Mekanisme insufisiensi vasopresin dalam syok septik tidak dipahami dengan baik.
Toko Neurohypophyseal di lobus posterior kelenjar hipofisis yang habis selama syok septik,
kemungkinan sebagai akibat dari berlebihan dan terus menerus stimulasi baroreseptor yang
akhirnya kehabisan toko sekresi vasopresin terbatas. Selain itu, sekresi vasopressin dihambat
oleh produksi endotel ditingkatkan NO, konsentrasi sirkulasi yang tinggi agonis adrenergik
(baik penghambatan endogen dan eksogen), dan tonik oleh reseptor peregangan dalam
menanggapi penggantian volume dan ventilasi mekanik.
Seperti vasopressin, selama sepsis keadaan "relatif adrenal insufisiensi "diproduksi
oleh aktivasi terus menerus dari hipotalamus- hipofisis-adrenal axis oleh IL-1, IL-6, dan
TNF- yang menyebabkan menipisnya kortisol dalam adrenal glands. Administrasi

kortikosteroid telah terbukti meningkatkan tekanan arteri sementara meminimalkan dosis

katekolamin vasopressors. Lancar mekanisme yang diusulkan efek vasokonstriktor
kortikosteroid termasuk meningkatkan jumlah dan merangsang fungsi 1-dan reseptor adrenergik dan menghaluskan produksi mediator inflamasi bertanggung jawab atas
vasodilatasi.
Penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan syok septik telah topik kontroversi
selama bertahun-tahun. Meta-analisis studi awal steroid pada pasien dengan sepsis
menunjukkan kurangnya manfaat dan potensi bahaya pada sepsis dan syok septik. Minat
kortikosteroid penggunaan diperbarui karena peningkatan kesadaran adrenocortical
insufisiensi pada pasien sakit kritis dengan syok septik. Relatif insufisiensi adrenal telah
didefinisikan sebagai respon adrenal miskin (<9 mcg / dL [250 nmol / L] terlepas dari tingkat
kortisol serum awal) dengan dosis ACTH sintetik, menunjukkan cadangan fungsional rendah
korteks adrenal. Meskipun insufisiensi absolut jarang, relatif insufisiensi adrenocortical di
hadapan cortisolconcentrations normal atau tinggi pada awal hadir dalam 30% sampai 50%
pasien dengan syok septik dan berhubungan dengan hasil yang buruk.
KONTROVERSI KLINIS:MENDIAGNOSARELATIF
insufisiensi adrenalDiagnosisinsufisiensiadrenalrelatifsyok septikberdasarkan konsentrasikortisolserum(s)
daripada klinisparameter. Beberapaahli terkemukamenyarankanmendefinisikaninsufisiensi adrenalsebagai
konsentrasikortisolacak<15 sampai 25 mcg/dL, terlepas darihasilpengujianACTHkarena dosisujiACTHdapat
menyebabkanproduksikortisolyang cukuppada pasien dengan ringan-tomoderate insufisiensiadrenal.
Dalamstudi
hanya
untukmengkorelasikankematiandengan
responadrenal,
konsentrasikortisolmeningkatacak(>34mcg/dL)
adalah
prediktor
independenkematian.
Nilai
prediktifkematianlebih
meningkatjikaACTHrespon
adalah<9
mcg/dL,
menunjukkan
bahwa
risikokematianterbesar
dalamsituasikelenjaradrenal"kelelahan"
(yaitu,
tingkatstrestidak
diimbangi
denganproduksikortisolyang
memadaiolehadrenalkelenjarmeskipunberoperasi
pada
kapasitasfungsionalmaksimal).

FARMAKOLOGIKLINISVASOPRESSOR DANINOTROPIK
Reseptorselektivitasklinis
digunakan,
catecholaminebasedvasopressordaninotropikdan
efekhemodinamikyangtercantum
dalam
Tabel25-4.
Secara
umum,obat
inibertindakcepat,denganjangkapendektindakan. Dengan demikian, obat inidiberikan
sebagaikontinyuinfus dandititrasidengan cepat untukefekyang telah ditentukan.
Vasopresindiberikan sebagaipenggantidosis0,01-0,04unit/mindan tidak bolehdititrasi.
Pemantauan
hati-hatidan
perhitungantingkatinfusdisarankanuntuk
semuavasopressorkarenadosispenyesuaianseringdibuat,
danberbagaipencampurandanKonsentrasiyang digunakanpada pasienvolumeterbatas.
Dopaminsering dianggap sebagaiterapi awallini pertama padapasien dengansyok
septikkarena meningkatkantekanan darah denganmeningkatkankontraktilitasmiokard
danvasoconstriction.Dopamintelah digambarkansebagai memilikiaktivitas reseptordosisterkait
di
D1-,
D2-,
1-,
dan1-reseptor
(Tabel
25-4).
Sayangnya,
inidosishubunganresponbelum dikonfirmasipada pasien sakit kritis. Pada pasiendengan syok
septik, tumpang tindihbesarefekhemodinamikterjadi, bahkan pada dosisserendah3mcg/kg/
menit.
Tachydysrhythmiasyang
umum
karenapelepasannorepinefrinendogenolehdopaminmemasukiterminalsaraf
simpatis.

dopaminmungkinmeningkatkanPAOPmelaluiparuvasoconstriction.Obat
inijugadapat
menekanventilasi
danmemperburukhipoksemiapada
pasientergantungpada
driveventilasihipoksia.
Dobutamin, sebuah katekolamin sintetik, adalah terutama 1-selektif agonis dengan
2-ringan dan pembuluh darah 1-aktivitas, sehingga kuat aktivitas inotropik positif tanpa
vasokonstriksi bersamaan. Di perbandingan dengan dopamin, dobutamin menghasilkan
peningkatan yang lebih besar dalam CO dan kurang arrhythmogenic. 1-adrenoseptor dalam
hati adalah langsung dirangsang oleh (-) isomer dobutamin, tetapi 1-dan 2- Kegiatan
berada di (+) isomer.7, 40 Temuan ini menunjukkan bahwa tindakan inotropik kuat
dobutamin adalah fungsi dari strukturnya, efek aditif dari jantung 1-1 dan aktivitas-agonis,
dan relatif efek kronotropik lemah terbatas pada (+) tindakan isomer pada - reseptor. Secara
klinis, vasodilatasi 2-diinduksi dan peningkatan miokard kontraktilitas dengan penurunan
refleks berikutnya dalam simpatik Nada menyebabkan penurunan SVR. Dobutamine
digunakan secara optimal untuk pasien di negara-negara CO rendah dengan tekanan
pengisian tinggi atau mereka yang syok kardiogenik, namun vasopressor mungkin diperlukan
untuk mengatasi vasodilatasi arteri.
Norepinefrinadalah-dan
-agonis
gabunganyang
menghasilkanvasokonstriksiterutamamelalui nyalebih menonjol-efek pada semuaTempat
tidurvaskular,
sehingga
meningkatkanSVR.
administrasinorepinefrinumumnya
menghasilkanbaiktidak
ada
perubahanataupeningkatanCO.DalamSelaindopamin,
norepinefrindianggap sebagaipilihan untukterapivasopressorawal untuksyok septik.
Fenilefrin adalah murni 1-agonis dan diyakini dapat meningkatkan Tekanan darah
melalui vasokonstriksi. Mengingat adanya jantung 1-reseptor, fenilefrin juga dapat
meningkatkan kontraktilitas dan CO. Ini adalah pilihan terapi pada pasien hipotensi
mengalami takiaritmia ketika vasopresor dengan minimal atau tanpa aktivitas 1-agonis
ditunjukkan.
Epinefrin diberikannya gabungan - dan efek-agonis. Pada harga infus epinefrin
tinggi yang digunakan untuk pasien dengan syok septik, efek predominantly-adrenergik
terlihat, dan SVR dan MAP adalah meningkat. Epinefrin secara tradisional telah disediakan
sebagai vasopressor of last resort karena vasokonstriksi perifer, khususnya di tempat tidur
splanchnic dan ginjal.
Tidak seperti agonis reseptor adrenergik, efek vasokonstriksi vasopressin yang
diawetkan selama hipoksia dan asidosis berat. Beberapa penelitian kecil telah dievaluasi infus
jangka pendek vasopressin pada dosis <0,08 unit / menit sebagai add-on terapi untuk pasien
yang memerlukan katekolamin agen adrenergik. Hasil menunjukkan bahwa memulai
vasopressin pada pasien dengan syok septik meningkatkan darah SVR dan arteri tekanan
untuk mengurangi kebutuhan dosis adrenergik katekolamin agen. Efek ini cepat dan
berkelanjutan. penyebab vasopressin vasodilatasi di otak, paru, jantung, dan ginjal dipilih
Tempat tidur vaskular dengan meningkatkan endotel NO rilis melalui V1-reseptor stimulasi
dalam jaringan. Vasodilatasi organ-spesifik mengurangi tekanan arteri pulmonalis dan dapat
mempertahankan fungsi jantung dan ginjal. Beberapa studi telah menunjukkan peningkatan
substansial urin produksi, kemungkinan karena peningkatan laju filtrasi glomerulus. pada
dosis melebihi 0,04 unit / menit, vasopressin dikaitkan dengan iskemia yang mesenterika
mukosa, kulit, dan miokardium, transaminase hati meningkat dan konsentrasi bilirubin,

hiponatremia, dan trombositopenia. Membatasi dosis maksimum 0,04 unit / menit dapat
meminimalkan timbulnya efek samping.
ReseptorFarmakologiinotropikDipilihdan AgenvasopressorDigunakanSepticShocka
Agen
1
2
1
2
D
V1
Dobutamine(0,5-4 mg/mLD5WatauNS)
2-10mcg/kg/ menit
+
0
++++ ++
0
0
>10-20mcg/kg/ menit
++
0
++++ +++
0
0
Dopamin(0,8-3,2 mg/mLD5WatauNS)
1-3mcg/kg/ menit
0
0
+
0
++++ 0
3-10mcg/kg/ menit
0/+
0
++++ +
++++ 0
>10-20mcg/kg/ menit
+++
0
++++ +
0
0
Epinefrin(0,008-0,016 mg/mLD5WatauNS)
0,01-0,05mcg/kg/ menit
++
++
++++ +++
0
0
0,05-3mcg/kg/ menit
++++ ++++ +++
+
0
0
Norepinefrin(0,016-0,064 mg/mLD5W)
0,02-3mcg/kg/ menit
+++
+++
+++
+/++
0
0
Fenilefrin(0,1-0,4 mg/mLD5WatauNS)
0,5-9mcg/kg/ menit
+++
+
+
0
0
0
Vasopresin(0,8 unit/mLD5WatauNS)
0,01-0,04unit/ menit
0
0
0
0
0
+++
berkisardariaActivityada aktivitas(0) kemaksimal(+ +++) aktivitas.
D, dopamin, D5W, dekstrosa 5% dalam air, NS, normal saline, V, vasopressin.
Berdasarkan datadari referensi4-7, 42, 45, dan 46.

V2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+++

APLIKASI KLINIK
VASOPRESSOR DAN INOTROPIK
Terapi hemodinamik awal untuk syok septik adalah administrasi cairan intravena (mL / kg
20-40), dengan tujuan untuk mencapai CVP dari 8 sampai 12 mm Hg. Kristaloid cairan
(misalnya, normal saline, Ringer solusi laktat) dan koloid cairan (misalnya, albumin,
hetastarch, dekstran, produk darah) yang dianggap setara untuk shock resusitasi. Cairan
kristaloid umumnya lebih disukai kecuali pasien berada pada risiko efek samping dari
redistribusi intravena cairan untuk jaringan ekstravaskular dan / atau cairan dibatasi
(misalnya, pasien dengan disfungsi ginjal, gagal jantung dekompensasi, asites mengorbankan
fungsi diafragma).
Vasopressor Tradisional dan inotropik digunakan untuk hemodinamik dukungan
pasien dengan hipotensi refrakter terhadap pemberian cairan termasuk dopamin, dobutamin,
epinefrin, norepinefrin, dan fenilefrin. Mengoptimalkan MAP sampai 65 mm Hg sebagai
tujuan Terapi vasopresor tidak seragam berkorelasi dengan penurunan mortalitas pada pasien
dengan syok septik. Secara historis, signifikan kekhawatiran tentang efek samping dari
vasopressor membatasi penggunaannya. Fokus masa lalu untuk mencapai variabel oksigen
transportasi supranormal juga telah menghasilkan hasil yang buruk pada pasien dengan
shock.In fakta septik, normalisasi DO2 sistemik dan VO2, baik secara spontan atau dengan
intervensi, dikaitkan dengan peningkatan hasil dan tidak tergantung pada pemberian agen
vasopressor. Bagian dari ketidakmampuan untuk mendeteksi perbaikan dengan vasopresor

atau inotropik terapi mungkin hasil dari kemampuan yang terbatas untuk mengukur daerah
perfusi jaringan. Namun, penggunaan terapi yang diarahkan pada tujuan awal untuk SCVO 2>
70% telah terbukti mengurangi angka kematian pada pasien dengan sepsis dan syok septik.
Dosis titrasi dan pemantauan vasopressor dan inotropik terapi harus dipandu oleh
"respon klinis terbaik" dan tujuan dari awal diarahkan pada tujuan terapi. Dopamin atau
norepinefrin adalah dianggap sebagai agen pilihan sebagai terapi vasopressor awal.
Norepinefrin dapat ditambahkan dalam kasus di mana respon suboptimal adalah diperoleh
dari dopamin tetapi menambahkan dopamin untuk norepinefrin tidak memberikan manfaat
hemodinamik. Fenilefrin dapat mencoba sebagai vasopressor awal dalam kasus
tachydysrhythmias parah. tanpa memperhatikan yang vasopressor dipilih, dosis rendah
dimulai dan dititrasi cepat (biasanya setiap 5-15 menit) dengan respon klinis. Secara klinis
dosis efektif vasopressor dan inotropik pada syok septik sering membutuhkan dosis yang
lebih besar dari yang direkomendasikan oleh sebagian besar referensi. Angka ini infus besar
harus diperkuat dengan pengembangan efek samping. Tujuannya adalah untuk menggunakan
tingkat infus minimal efektif sambil meminimalkan bukti iskemia miokard (misalnya,
tachydysrhythmias, perubahan elektrokardiografi), ginjal (glomerulus menurun laju filtrasi
dan / atau output urin), splanchnic / lambung pHi rendah (, iskemia usus), atau perifer
(ekstremitas dingin) hipoperfusi, dan memburuknya PaO2, PAOP, dan variabel hemodinamik
lainnya.
Terapi dengankatekolaminvasopressordaninotropikdilanjutkansampaidepresimiokard
danhyporesponsivenessvaskular(yaitu, tekanan darah) syok septikmeningkatkan, biasanya
diukur
dalamjam
untukhari.
Penghentianvasopressoratau
terapiinotropikharus
dieksekusiperlahan,
terapi
harus
"disapih"
untuk
menghindariterjalmemburuk
dihemodinamikregional dansistemik. hati-hatipemantauantitik akhirglobal dan regionaljuga
harusdiarahkanmenujupenghentianvasopressordaninotropiksecepatpasienhemodinamik stabil.
Hal ini memerlukansaat-demi-saat observasi.Karenavasopresordaninotropikseringdimulaisaat
pasienbelumoptimalvolume yangdiresusitasi, dokterharus mengevaluasi kembalistatus
volumeintravaskularterus
menerussehinggaPasiendapatdisapih
darivasopressorsesegeramungkin.Dosisharus dititrasisecara hati-hatike bawahkira-kira
setiap10menituntuk menentukan apakah pasiendapat mentolerirpenarikan bertahapdan
akhirnyapenghentianvasopressordan / atauinotrope. Penghentianagendapat terjadihanya
beberapa menit untukjamsetelah merekainisiasi, atau mungkinbutuh beberapa harisampai
minggu.Syok
septikmembutuhkanvasopressordan
/atau
dukunganinotropikbiasanya
sembuhdalam waktu 1 minggu.
vasopresin
Saat ini,terapivasopressintidakharus dimulailini pertamaterapi.Lauzieretal. acak23syok
septikhiperdinamikpasien untukterapi awaldenganvasopressin0,04-0,20unit/ menit atau
norepinefrin0,1-2,8mcg/kg/ menitselama 48 jamuntuk mencapaiMAP70 mmHg.58Kedua
agenmeningkatMAPlebih dari 48jam, tapi norepinefrinmencapaiMAPdiinginkansignifikan
lebih cepat, dannorepinefrinyang diperlukan dalam36% dari pasienvasopresin.
SatuPasienyang
menerimavasopressinmengembangkan
sindromkoroner
akutdengan
perubahanelektrokardiografitergantung
dosis.
studi
tambahandiperlukan
untuk
menentukandosis
optimal,
durasi,
dan
tempat
dalamterapivasopressinrelatif

terhadapagenadrenergik. Selain itu,tidak adaacak, buta, uji coba terkontrol

plasebomenunjukkanperbaikandalam
hasiljangkapanjang
sepertikematian
dan
lamasakittinggal.Hasil awal(belum diterbitkanpada saatiniBabdisiapkan) dariacak, studi
double-blinddari800pasien
dengansyok
septikmembutuhkankatekolaminvasopressormenunjukkanbahwa tingkat kematian28-hari
adalah serupa ketikavasopressin0,01-0,03unit/ menit ataunorepinefrinditambahkan
ketradisionalTerapi(lihatwww.utoronto.ca/criticalcare/Riset/VASST.shtml).
sampaidata
keamananlebih lanjut danuji khasiatlebih besarselesai, vasopressintidak dianjurkansebagai
penggantinorepinefrinataudopaminpada
pasien
dengansyok
septiktetapi
dapatdipertimbangkan
pada
pasienyang
refrakter
terhadapvasopresorkatekolaminmeskipunmemadairesusitasi
cairan.
Jika
digunakan,
vasopressinharus
diberikan
dalamdosistidak
melebihi0,010,04units/min.Penggunaanvasopressinuntukmengurangidosisagenadrenergikdapat
dipertimbangkan,tetapirisikoharus dipertimbangkansebelummemulai terapi.
KONTROVERSI KLINIS:
Vasopressin
Menambahkanvasopressinmengurangidosiskatekolamintradisionalterapidan
berhubungandengan
peningkatanfungsi
ginjal.
Namun,
terjadinyakejadian
iskemikuntukangka
dan
sirkulasisplanknikusdapat ditingkatkandenganvasopressin. Oleh karena itu,dosis serendah mungkinharus
dilaksanakanjikavasopressindigunakan.

Kortikosteroid
Sejak dua meta-analisis yang dilaporkan dalam 1995,49,50 beberapa acak percobaan
terkontrol kortikosteroid dosis rendah pada vasopressordependent pasien syok septik telah
published. Ini studi menggunakan dosis fisiologis sedang (200-300 mg / hari) hidrokortison.
Sebuah meta-analisis dari lima studi (n = 465) menunjukkan bahwa terapi steroid dikaitkan
dengan peningkatan secara keseluruhan dalam kelangsungan hidup rate (RR 1,23, 95%
confidence interval [CI] 1,01-1,50, P = 0,036) dan shock reversal (RR 1,71, 95% CI 1,292,26, P <0,001) . Ini efek yang menguntungkan di kedua responden dan nonresponders untuk
ACTH pengujian stimulasi (P = 0,63 dan P = 0,75, masing-masing). Ini Penelitian juga
menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah meningkatkan hemodinamik dan
mengurangi durasi vasopressor mendukung. Semua penelitian ini berbeda dari penelitian
sebelumnya pada bahwa steroid diberikan dengan total dosis rendah (setara hidrokortison:
1.209 mg vs 23.975 mg, P = 0,01) akan dimulai pada akhir syok septik (23 jam vs <2 jam, P
= 0,02) untuk kursus yang lama (6 hari vs 1 hari, P = 0,01) pada pasien dengan tingkat
kematian kelompok kontrol lebih tinggi (rata-rata 57% vs 34%, P = 0,06) yang lebih mungkin
vasopressor tergantung (100% vs 65%, P = 0,03). Hubungan antara kortikosteroid dosis dan
kelangsungan hidup linier, dengan manfaat kelangsungan hidup pada dosis rendah (P = 0,02).
Lain meta-analisis dari 16 percobaan (n = 2.063) ditemukan sejenis hasil dengan pemberian
jangka panjang kortikosteroid terkait dengan kematian yang lebih rendah di rumah sakit (RR
0,83, 95% CI 0,70-0,97, P = 0,02) dan pada 28 hari (RR 0,80, 95% CI 0,67-0,95, P = 0,02)
dan lebih besar kejutan reversal pada 7 hari (RR 1,22, 95% CI 1,06-1,40, P = 0,006) .48
Menggabungkan semua studi kortikosteroid tidak mengungkapkan peningkatan risiko untuk

efek samping, termasuk perdarahan gastrointestinal (RR 1.16, 95% CI 0.82-0.1.65, P = 0,4),
superinfeksi (RR 0,93, 95% CI 0,73- 1.18, P = 0,54), dan hiperglikemia (RR 1,22, 95% CI
0,84-1,78, P = 0,30). Dari catatan, hasil dari kedua meta-analisis yang sangat didorong oleh
data yang diberikan oleh salah satu study. Annane et al.59 acak 300 pasien dengan syok
septik dalam waktu 8 jam hipotensi dengan plasebo atau kombinasi harian hidrokortison 50
mg IV setiap 6 jam dan fludrokortison 0,05 mg enteral selama 7 hari. Serupa dengan
metaanalyses, penggunaan hidrokortison dikurangi 28 hari kematian (rasio odds [OR] 0,65,
95% CI 0,39-1,07, P = 0,09), tetapi semua manfaat itu terlihat di pasien dengan insufisiensi
adrenal (OR 0,54, 95% CI 0,31-0,97, P = 0,04). Kelompok plasebo lebih mungkin untuk terus
memerlukan Terapi vasopresor (hazard ratio [HR] 1,54, 95% CI 1,10-12,16, P =
0,01), tetapi perbedaan antara kelompok yang dipamerkan hanya pada pasien dengan
insufisiensi adrenal (HR 1,91, 95% CI 1,29-2,84, P = 0,001). Sekitar 76% dari pasien yang
dirasa adrenally cukup. Hanya satu studi telah dipublikasikan sejak metaanalyses terbaru. 60
Oppert et al.60 acak 41 pasien dengan syok septik dalam waktu 4 jam dari hipotensi dengan
plasebo atau infus kontinu hidrokortison dan menemukan bahwa pasien yang diobati dengan
hidrokortison diperlukan terapi lebih pendek dengan vasopresor (53 jam vs 120 jam; P
<0,02). Efek ini lebih jelas pada pasien dengan adrenal insufisiensi tapi masih tampak jelas
pada mereka dengan cadangan adrenal. Dari catatan, konsentrasi serum dari sitokin inflamasi
IL-6 yang berkurang secara signifikan dengan hidrokortison, dan temuan ini sama terlihat
terlepas dari fungsi adrenal.
Mengingat data saat ini, kortikosteroid dapat diberikan kepada pasien dengan syok
septik dan insufficiency. adrenal Dalam ketidakhadiran penilaian fungsi adrenal,
kortikosteroid dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus syok refrakter, sebagai sekitar 75%
dari pasien ini memiliki cadangan adrenal tidak cukup. Penggunaan vasopressor untuk
berkepanjangan periode tanpa bukti pengurangan dosis juga menjamin kortikosteroid
administrasi. Setiap kali kortikosteroid digunakan untuk septic shock, setara dosis harian 200
sampai 300 mg hidrokortison harus dilanjutkan selama 7 hari. Pada saat bab ini adalah
disiapkan, hasil penelitian secara acak dari 499 pasien dengan sepsis berat yang dirilis (belum
dipublikasikan) dan menunjukkan bahwa 28 - Angka kematian hari adalah serupa antara
pasien dengan dan tanpa insufisiensi adrenal (didefinisikan oleh respon ACTH kurang dari 9
mcg / dL) dan hidrokortison yang tidak mengubah kematian tetapi melakukan memperpendek
panjang waktu yang dibutuhkan pasien vasopressor oleh 2 sampai 3 hari (lihat
www.esicm.org / PAGE_corticus).
KONTROVERSI KLINIS:
terapi kortikosteroid
Terapi kortikosteroid dosis rendah selama 7 hari pada pasien dengan syok septik meningkatkan hasil ketika
insufisiensi adrenal hadir. Beberapa pertanyaan mengelilingi penerapan kortikosteroid terapi pada pasien
sepsis, termasuk penggunaan pada pasien dengan sepsis tapi tanpa kejutan, gunakan ketika cadangan adrenal
memadai ini, digunakan saat pasien memakai kortikosteroid sebelum ICU, kebanyakan dosis efektif dan
durasi, penggunaan kortikosteroid selain hidrokortison, dan kebutuhan untuk pemberian bersamaan dari
fludrokortison.

Efek Samping

katekolamin vasopressor dapat mengakibatkan perifer merugikan vasokonstriksi, metabolik,

dan dysrhythmogenic efek yang membatasi atau lebih besar daripada efek positif mereka
pada sirkulasi pusat. Norepinefrin, fenilefrin, dan epinefrin dapat menghasilkan asidosis
laktat sekunder untuk penyempitan berlebihan dalam arteriol perifer atau ditingkatkan
glikogenolisis, atau sebagai akibat dari mobilisasi laktat dari jaringan perifer sebagai akibat
dari peningkatan oksigenasi. Selain itu, vasokonstriksi perifer yang berlebihan dapat
menyebabkan iskemia atau nekrosis jaringan yang sudah buruk perfusi seperti kulit dan
mesenterika yang dan sirkulasi splanikus. Beberapa vasokonstriksi mendalam efek telah
diperparah oleh penggunaan epinefrin dan fenilefrin pada pasien dengan syok septik yang
signifikan hipovolemik. Agen ini digunakan dalam konteks syok septik terlambat, di mana
hipotensi refrakter terhadap vasokonstriktor kurang selektif (misalnya, norepinefrin atau
dopamin) sehingga dosis yang sangat besar epinefrin atau fenilefrin diperlukan tetapi
memberikan sedikit atau tidak ada manfaat. Iskemia miokard dan disritmia dapat terjadi pada
pasien dengan penyakit arteri koroner, aterosklerosis, kardiomiopati, ventrikel kiri hipertrofi,
gagal jantung kongestif, atau disritmia mendasari karena ketidakmampuan mereka untuk
mentolerir 1 stimulasi jantung yang menengahi kenaikan CO Namun, efeknya biasanya
berlawanan di miokardium sehat dan pada pasien muda. 1 stimulasi Jantung ditoleransi
dengan baik, pengisian ventrikel tekanan penurunan, dan CO dan DO 2 meningkat, dengan
peningkatan mengakibatkan perfusi perifer. Itu Potensi dysrhythmogenic dari vasopressor
katekolamin mencakup berbagai mengakibatkan aritmia atrium dan ventrikel. Vasopressor
simpatomimetik juga telah ditemukan memiliki tindakan imunomodulator, terutama
dimediasi oleh 2-adrenergik tindakan (misalnya, epinefrin) karena hampir semua sel-sel
kekebalan mengekspresikan ini receptor.42 Tindakan termasuk downregulating ekspresi
sitokin proinflamasi seperti TNF- oleh neutrofil, penekanan oksigen produksi radikal bebas
dari neutrofil, dan langsung efek proapoptotik. Dopamin menekan sekresi prolaktin dari
kelenjar hipofisis anterior, yang dapat menyebabkan penurunan respon sel-T. Efek ini dapat
berupa menguntungkan atau merugikan oleh efek berbahaya peredam oksigen bebas jaringan
radikal-mediated cedera atau dengan mengurangi pertahanan neutrofilik terhadap bakteri.
Katekolamin vasopressor memiliki potensi untuk menyebabkan ekstravasasi- terkait
kerusakan jaringan jika infus menyusup selama perifer administrasi. Dalam hal infiltrasi,
sebuah -reseptor antagonis seperti phentolamine (10 mg dalam 10 mL saline) harus
disuntikkan intradermal untuk membalikkan vasokonstriksi lokal, dengan pemberian obat
vasopresor ke pembuluh darah besar pusat.
dopamin
Dopaminseringadalahvasopressorawal yang digunakanuntuk pasien dengansyok septik.
Dosis5 sampai 10mcg/kg/ menitdimulaiuntuk meningkatkanMAP. Sebagian besar dari
studipasien
dengansyok
septiktelah
menunjukkan
bahwadopaminpada
dosistersebutmeningkatkanindeks
jantungdengan
meningkatkankontraktilitasdandenyut
jantung, terutama dari1dampaknya. Hal ini meningkatkanMAP danSVRsebagai akibat
darikeduanya meningkatCOdan, pada dosis tinggi(>10mcg/kg/ menit), yang1efek.
Utilitasklinisdopaminsebagaivasopressordalampengaturansyok
septikterbatas
karenadosis besarseringkalidiperlukan untuk mempertahankanCOdan MAP. Pada
dosismelebihi20mcg/kg/min,
perbaikan
lebih
lanjut
dalamkinerja
jantungdan

regionalhemodinamikterbatas.
Penggunaanklinisseringterhambat
olehtakikardiadantachydysrhythmias,
yang
dapat
menyebabkanmiokardiskemia.
Meskipuntachydysrhythmiasteoritistidak
bolehdiperkirakan
terjadisampaipemberiandopamin5
sampai
10mcg/kg/
min, ini1efekyang diamatidengan dosisserendah3mcg/kg/min. Mereka tampaknyalebih
umumpada pasien yangtidak cukuphidup kembali(hipovolemik), pada orang tua, pada mereka
dengansudah ada sebelumnyaatauiskemia jantungbersamaan ataudisritmia, danpasiensedang
menerimaagendysrhythmogeniclainnya, termasukvasopressordaninotropik.
DopaminmeningkatkanPAOPdanparushuntinguntukpenurunanPaO2.
PeningkatanPAOPmungkin karenaperubahanvolumediastolikdaripenurunankepatuhanjantung
ataumeningkataliran balik venake jantung dengan-adrenergik reseptor-mediated
venoconstriction. Hal ini dapat mempengaruhipertukaran gasdanmenurunkanPaO2.
Kenaikanshuntingparumungkin juga akibat dariakutpeningkatanaliran darahparuparuparunonhomogeneousdaerah. Dengan demikian, dopaminharus digunakandengan hatihatipada pasiendenganpreloadmeningkatkarena obatdapat memperburukparuedema. Dalam
contohtekanan pengisiantinggi, takikardia, atautachydysrhythmias, dopaminharus diganti
denganvasopresorlaindan / atauinotropeseperti norepinefrin, dobutamin, fenilefrin,
atauepinefrin, tergantungpada efek yang diinginkan.
Pengaruhdopaminpada variabeloksigentransportasi globalparalelefek hemodinamik.
MeskipundopaminmeningkatkanduniaDO2pada
pasien
sepsis,
hal
itu
dapat
membahayakanO2ERdisplanikusinidan
sirkulasimesenterikadengan1-vasokonstriksi.
Alirandarah
dansplanikusDO2meningkat
dengandopamin,
tetapi
dengan
tidakpeningkatanpreferensialdalamperfusi
splanikussebagai
fraksiCO
danpeningkatansistemik dalamDO2. Memang, dosis besardopaminmemperburukpHidan
kesenjanganPCO2. Hal ini tercermin daripenurunan ataukurangnyaperubahanVO2regional
danpenurunanjaringanO2ER.Dopaminpada
dosisrendah
ataupressorlangsungmenghambatmotilitaslambung
padaillnesskritis
dandapat
memperburukiskemiaususdisepticshock.Mirip
denganpemberiandosis
tinggi,
dosis
rendahmeningkatdopaminaliran
darahsplanknikustetapi
menurunkansplanchnicVO2disepsis.Oleh
karena
itu,
dopaminpada
semua
dosismengganggumetabolismehepatosplanchnicmeskipun
peningkatanperfusiregional.Terakhir,penekanan
kekebalanproliferasisel
T
danmenghambatsekresipertumbuhan dantiroidhormon danprolaktinyanglainberpotensiklinis
signifikanefekneuroendokrinyang tidak diinginkandopamin.
Saat ini, bukti yang cukupmempromosikan penggunaandopaminsebagai agenlini
pertamakarenahemodinamikregional,oksigentransportasivariabel,
dan
parameterfungsionalperbaikanperfusi organtidakkonsistenditingkatkansecaraberkelanjutandan
dapatgangguannegatif. Temuannegatif penggunaandopamindosis rendah(lihatDopaminDosis
Rendahbawah)
danefek
buruk
dariinotropikdanvasopressordosisdopaminpadahemodinamikdaerahdan
transportasioksigenmeningkatkankontroversi
mengenai
apakahdopaminharus
dipertimbangkanagenvasopressorlini pertamapada pasiendengan sepsis beratatausyok septik.
HasildaripengamatanStudimenemukan penggunaandopaminadalahfaktor independenterkait
denganMortalitasICUdalam semua1.058pasien dengan syok(OR 1,67, 95% CI1,19-2.35, P =

0,003)
dansubkelompokdari
462pasien
dengansyok
septik
(OR 2,05, 95% CI1,25-3,37, P = 0,005) .Sampaidopaminditemukantelahhasil
klinisdefinitifmerusakdibandingkan denganvasopressor, penggunaanempirisdopaminpada
pasienhipotensidisiapakateterarteri parubelumdimasukkan daninwhompenyebabhipotensiCOrendah atau vasodilatasi-belum ditentukanmungkin masihwajar. Selain itu,tidak sepertiyang
lainagen vasopressor, dopamintersedia sebagaipremixedsiapdigunakansolusidariberbagai
konsentrasiyang dapatdisimpan dalamotomatissistem distribusiuntuk inisiasicepat.

Dopamin Dosis Rendah

Dalam pengaturan perawatan kritis, dosis rendah (1-3 mcg / kg / menit) dopamin dahulu
menganjurkan untuk digunakan pada pasien dengan syok septik menerima vasopressor
dengan atau tanpa oliguria. Tujuan terapi ini adalah untuk meminimalkan atau membalikkan
vasokonstriksi ginjal yang disebabkan oleh pressors lain, mencegah gagal ginjal oliguria, atau
mengkonversi ke oliguri nonoliguric gagal ginjal. Pada dosis rendah, dopamin telah terbukti
meningkatkan produksi urin sebagai akibat dari peningkatan aliran darah ginjal dari nya D 1reseptor-dimediasi vasodilatasi, D2-reseptor-mediated natriuretik nya efek (penghambatan Na
+ / K + ATP dari sel tubulus ginjal), atau yang 1- kenaikan indeks jantung reseptor dimediasi.
Pada orang sehat, penambahan dopamin dosis tambahan norepinefrin mungkin tumpul
norepinefrin diinduksi vasokonstriksi ginjal, dengan demikian mempertahankan aliran darah
ginjal, natriuresis, produksi urin, dan glomerulus filtrasi. Efek ini juga telah diamati selama
administrasi dopamin di oliguri dan nonoliguricpatients dengan syok septik. Untuk alasan ini,
dosis rendah dopamin kadang-kadang ditambahkan ke vasopressor lain (misalnya,
norepinefrin).
Toleransi terhadap efek vasodilatasi dopamin setelah 24 sampai 48 jam terbukti pada
pasien dengan sindrom sepsis nonoliguric dan memiliki dilaporkan dalam kondisi lain.
Kurangnya respon terhadap dopamin pada pasien dengan syok septik menerima vasopressor
dan toleransi terhadap dopamin dosis rendah yang berkembang di responden mungkin
dijelaskan sebagian oleh waktu dan desensitisasi penyakit tergantung dari reseptor dopamin,
ini mungkin tidak terjadi pada pasien dengan sepsis sindrom atau pada sukarelawan normal.
Selanjutnya, perbedaan tingkat yang sudah ada sebelumnya vasodilatasi dan patofisiologi
disfungsi ginjal pada pasien syok septik oliguri dan dapat berkontribusi dengan respon yang
tidak konsisten terhadap pemberian dosis rendah dopamin. Sebuah kurangnya bukti
menunjukkan bahwa etiologi akut gagal ginjal dari sepsis adalah karena eferen arteriol
vasodilatasi dan bahwa hasil yang menguntungkan potensial dengan dopamin, dan
vasopressor lainnya, adalah karena peningkatan produksi urin CO Ditingkatkan telah terbukti
terjadi shock hiperdinamik dengan penggunaan agen yang menyempitkan arteri eferen seperti
vasopressin dan norepinefrin; Namun, menggambarkan efek dari peningkatan darah arteri
tekanan dan CO terkait dengan agen ini dari ginjal daerah efek sulit.
Dua penelitiantelah menetapperdebatan seputardopamindosis rendah. Friedrichetal.
melakukan
meta-analisis
untuk
menentukan
apakahlowdosedopaminmengurangi
mortalitasatau kebutuhan untukdialisispada pasiendenganpenyakit kritis. Di antara61uji
klinis(n =3.359), dosis rendahdopamintidak berpengaruhterhadap mortalitas(RR 0,96, 95%
CI0,78-1,19), perluuntuk dialisis(RR 0,93, 95% CI0,76-1,15), atauterjadinyaefek

samping(RR 1,13, 95% CI0,90-1,41). Dopamindosis rendahmeningkatkanproduksi

urinsebesar
24%(CI
14%
-35%)
pada
haripertamaTerapinamun
gagaluntuk
mempertahankanefek ini padahari2dan 3. Tidakperbaikan dalamkonsentrasi serum
kreatinin(4%
relatif
meningkat,95% CI1% -7%) dan diukurbersihan kreatinin(6% peningkatan relatif, 95% CI1%
-11%)
terjadi.
satumemadaidirancangprospektif,
percobaan
terkontroltelah
dilakukandenganlowdosedopaminpada pasien sakit kritis. Penelitian inidikutip dalam
meta-analisis oleh Friedrichetal. Bellomoetal. acak328pasien kritis dengandisfungsi ginjaldini
untukbaikdosis rendahdopamin(2 mcg/kg/ menit) atau plasebodan menemukantidak ada
perbedaan dalampuncakkonsentrasikreatinin serum(245 144umol / lvs249147umol/l),
peningkatan konsentrasikreatininserum(62 107umol/Lvs66108umol/L), perluuntuk
terapipengganti ginjal(27,7% vs24,5%), dan produksiurinpada setiap titik waktu. Atas
dasarbukti yang tersedia, dopamine dosisrendah untukpengobatan atau pencegahangagal
ginjal akuttidak dapat dibenarkandanharus dihilangkan daripenggunaan klinis rutin.
Norepinefrin
Norepinefrinpertama kali digunakan3dekade yang laluuntuk pengobatankeadaan
hipotensisebelumperkembangankatekolaminsintetikdopamin
dandobutamin.
Secara
tradisional, norepinefrindipandang sebagaimenyebabkan jaringanvasokonstriksiperiferyang
signifikan,
yangselektifdapat
mengganggualiran
darahregional
dandengan
demikianDO2keginjaldansplanikustidur. Namun, penelitian klinisnorepinefrinsekarang
mendukungpenggunaan
utama
darinorepinefrinuntuk
mengembalikandarahtekanan
dalamsyok
septik.
Beberapaanalisisretrospektiftelah
menunjukkanpeningkatanMAP
danmortalitas
pada
pasienICUdenganberathipotensidiobati
dengannorepinefrinbaik
sebagaiterapi
lini
pertamaatausetelah
kegagalanterapidenganresusitasi
cairandan
pengobatandopamin. Namun, pada pasiendengan peningkatankegagalan organberurutanskor
penilaiandan kegagalanmultiorganyang terkait, pengobatan dengannorepinefrintidak lagi
menawarkankeuntungan. agresifawaldukunganvasopressormungkinmenjadi kunci untukhasil
yang positifpada syok septik. Penggunaannorepinefrinsebagai terapilini pertamamungkin
lebihrasional
karenanorepinefrinlebih kuat daripadadopamin danlebihefektif dalam meningkatkanMAP. Ini
telahdikombinasikankuat1-aktivitas
dan
efek1-agonis
kurang
kuatsambil
mempertahankanvasodilatasilemahefekstimulasi2-reseptor.
Dalampraktek
klinis,
bagaimanapun,
norepinefrinseringdimulai
setelahdosisvasopresordopamin(4
20mcg/kg/ menit) sendiri atau dalamkombinasi dengandobutamin(5 mcg/kg/ menit) gagal
mencapaiyang diinginkangoals.Dosisdopamin dandobutamintetap konstanatau dihentikan,
dalam beberapa kasus, dopamindisimpanpada dosis rendahuntuk perlindunganginjaldiakui.
infusNorepinefrindapat
dititrasidengan
tujuanpresetMAP(biasanya
minimal
65mmHg),
peningkatanperiferperfusi(untuk
mengembalikan
produksi
urinatau
mengurangilaktat
darah),
dan
/
ataupencapaianvariabeloksigentransportasiyang
diinginkansementara tidakmengorbankanindeks jantung. Norepinefrin0,01 hingga
2mcg/kg/minandaldan didugameningkatkanparameterhemodinamik terhadapNilai"normal"
atau
"supranormal"
pada
kebanyakan
pasien

dengansepticshock.Seperti_vasopressorlain,dosisnorepinephrinemelebihiyang
direkomendasikan olehsebagian besar referensiseringdibutuhkan dalampasien kritis
dengansyok
septikuntuk
mencapaiyang
telah
ditentukan
gol.Sebuahpeningkatan
yang
signifikan
dalamMAPumumnyadisebabkan
olehpeningkatanSVR. Berbeda dengandopamin, denyut jantungumumnyatidaktidak
meningkat secara signifikandengannorepinefrinkarenaberkurangstimulasijantung1-reseptor
pada syok septikdanrefleksbradikardiadari peningkatanSVR.Dalam sebuah penelitian
terhadap10pasien dengansyok septikdiantaranyadosisnorepinefrinmeningkat menjadi23, 31,
dan 47mcg/ menituntuk mempertahankanMAPSdari65, 75, dan 85mmHg, berartidenyut
jantungadalah
95,
101,
dan
105denyut
/
menit,
respectively.54Dosispeningkatannorepinefrindiperlukan untuktiga tingkatMAPmenghasilkan
peningkatanprogresif dalamindeks jantung(meannilai4,7, 5,3, dan 5,5L/m2/min, masingmasing).54lain
memiliki
menunjukkantidak
ada
perubahan
ataupeningkatankecil
dalamindeks
jantungdengannorepinephrinepada pasien dengansyok septik. Berbeda dengandopamin,
norepinefrintidak mempengaruhiPAOP.
Pengaruhnorepinefrinpada
parametertransportasioksigenvariabeldan
tergantung
padanilai-nilai
dasardandiberikan
bersamaanagenvasoaktif.
Dalamkebanyakan
studinorepinefrinsaja,
baik
sebagaimeningkat
atautidak
ada
perubahan
dalamDO2terlihatdengan
tidak
mengubahO2ER,
terutama
ketikaberartiDO2nilaiyang"supranormal"
sebelum
terapi.Norepinefrintelah menunjukkantidak memberi efekataupeningkatanPCO2gapdanpHi.
Aliran darahsplanknikusdanaliran darahpecahanyanglebih tinggi dengannorepinefrindari
baikdopaminatauepinefrinmeskipunCOyang lebih tinggidengandua agenyang terakhir.
Dalam sebuah studi acak dari 32 pasien syok septik responsif untuk resusitasi volume,
Martin et al. norepinefrin ditemukan saja sudah unggul dopamin dalam mencapai dan
mempertahankan ditetapkan hemodinamik (MAP minimal 80 mm Hg) dan oksigentransportasi variabel untuk setidaknya 6 jam (93% vs 31% pasien, P <0,001). dari
11 pasien yang tidak merespon dopamin, 10 mencapai Tujuan yang diinginkan hemodinamik
saat norepinefrin ditambahkan. Itu penulis menyarankan bahwa perbedaan antara kedua agen
mengakibatkan dari gabungan peningkatan norepinefrin dalam VO2 dan penurunan
konsentrasi laktat karena pembalikan iskemia splanikus dan hati izin efisien laktat atau
peningkatan preferensial di DO2 ke daerah-daerah kebutuhan oksigen terbesar, sehingga
mengoptimalkan O2ER.
Parapenelitiyang samamenunjukkan dalamprospektif, observasionalStudikohortdari
97pasien dewasa dengansyok septikbahwa penggunaannorepinefrinuntuk memberikan
dukunganhemodinamikdikaitkan denganpenurunan yang signifikan dalammortalitas(hari 7:
28% vs40%, P <0,005, hari ke-28: 55% vs82%, P <0,001; di RS: 62% vs84%, P <0,001) .
79Menggunakananalisis
regresilogistik
bertahap,
norepinefrinditemukan
menjadi satu-satunyafaktor yang dikaitkan dengansignifikan meningkatkan kelangsungan
hidup(P =0,03). Meskipunkelemahankurangnyapengacakan, penelitian ini adalah
yang
pertama
untuk
menunjukkanmanfaat
kelangsungan
hidupdenganvasopressorapapun.Dalamstudi
intervensi,
Martinetal.
menunjukkan
bahwapenambahannorepinefrin

pada
pasien
dengansyok
septikdobutamintahanmengakibatkanperbaikan
yang
signifikan(40%) dalam indeksjantung danstroke volumeIndeksselamamasa studi4jam.Hal ini
terjadimeskipunpeningkatanafterloadventrikel kiri, menunjukkan bahwa baikpositif
efekinotropikataukoreksihipotensisistemikbertanggung
jawab.
Lebih
lanjut
penulisberspekulasi bahwapasien yang lebih tuadapat mengambil manfaatdarigabungan-dan vasopressorversusmurni-agonis diberikaninsiden yang lebih tinggipenyakit koronerdan
ventrikeldikompromikanpada populasi pasien ini. BerdasarkanMAPdipulihkandan
karenanyaperfusikoroner, indeks jantungmeningkat padapasien yang lebih tua, sedangkan
pada pasienmuda denganpenyakit arterikoronerdankurangindeks jantunglebih tinggipada
awal,norepinefrinbertindakterutama sebagaivasopressor. Padapasien yang lebih mudadalam
penelitian ini, norepinefrintidaksecara signifikanmeningkatkanindeks
jantungatau
indeksstroke volume.
Sedangkan efek norepinefrin pada MAP, SVR, jantung indeks, dan detak jantung
tampaknya diinginkan dan lebih dapat diprediksi, yang efek norepinefrin pada produksi urin
mungkin tergantung pada bersamaan diberikan agen vasoaktif. Hasil dari banyak penelitian
sulit untuk menafsirkan karena dukungan inotropik bersamaan dengan dosis dobutamin dan
dopamin atau rendah dopamin menghalangi para atribusi efek bermanfaat bagi norepinefrin
saja. Dalam studi acak norepinefrin dan dopamin oleh Martin et al., produksi urin meningkat
dengan norepinefrin tapi tidak dengan dopamin (22 7 mL / jam menjadi 189 52 mL / jam
vs 24 6 mL / jam menjadi 8,2 10 mL / jam;, P <0,001). Menambahkan norepinefrin ke
grup dopamin peningkatan produksi urin 107 125 mL / jam. Peningkatan urin
produksi mungkin karena peningkatan tekanan perfusi ginjal sekunder untuk PETA tinggi
dari peningkatan CO dan SVR atau lokal efek vasokonstriksi norepinefrin pada ginjal
(vasokonstriksi lebih besar dari arteri eferen dari arteri aferen) ke meningkatkan laju filtrasi
glomerulus.
Secara
keseluruhan,
data
ini
menunjukkan
bahwanorepinefrinharusdireposisisebagaivasopressorpilihanpada
pasiensyok
septikkarenabeberapamanfaat: (1) dapat menurunkannorepinefrinkematian padasyok septik,
(2)
membalikkanvasodilatasipantas
dan ekstraksioksigenglobal yang rendah, (3) itumelemahkandepresimiokardpada COberubah
ataumeningkat
dandarah
koronermeningkataliran,(4)
itu
meningkatkantekanan
perfusiginjaldanfiltrasiginjal, (5) itu meningkatkanperfusi splanikus, dan(6) itu
kurangmungkin
dibandingkanlainnyavasopressormenyebabkantakikardiadantachydysrhythmias
Dobutamin
Dobutamine adalah inotrope dengan sifat vasodilatasi (a "inodilator"). Hal ini digunakan
untuk pengobatan syok septik dan kardiogenik untuk meningkatkan indeks jantung, biasanya
sebesar 25% sampai 50%. Pada syok septik,LVEF dan fungsi ventrikel kanan mengalami
depresi meskipun tinggi indeks jantung, sedangkan volume ventrikel dan kepatuhan yang
meningkat. Indeks Stroke dikelola oleh peningkatan denyut jantung dan pelebaran ventrikel.
Dalam selamat, depresi miokard reversibel dan menormalkan 5 sampai 10 hari setelah onset
sepsis. dobutamine memiliki telah terbukti meningkatkan indeks stroke, ventrikel kiri kerja
Stroke indeks, dan indeks sehingga jantung dan DO 2 tanpa meningkatkan PAOP di

syok septik pada hewan, pada sukarelawan manusia, dan terkendali studi syok septik
manusia. Kemampuan dobutamin untuk meningkatkan indeks jantung dan DO 2 selama syok
septik tampaknya terkait dengan nya efek kronotropik.
Paling prospektif, studi terkontrol acak terapi diarahkan untuk mencapai variabel
hemodinamik supranormal dengan dobutamin dilakukan pada bedah dan medis pasien ICU
dengan syok septik refrakter terhadap vasopressor diberikan bersamaan (Dopamin dan / atau
norepinefrin). Pencapaian supranormal nilai mengangkut oksigen dengan dobutamin adalah
nilai yang kecil dibandingkan dengan pengobatan dengan nilai normal. Selain itu,
administrasi dobutamin untuk mencapai nilai-nilai yang tinggi telah mengakibatkan
tidak berubah atau peningkatan angka kematian dan / atau insiden lebih besar dari efek
samping, dengan pengecualian dari studi yang lebih tua, nonseptic, pasien bedah berisiko
tinggi. Hasil pada pasien medis dan bedah mungkin berbeda karena perbedaan waktu mulai
dobutamin infus, durasi infus, dan dosis diberikan. Antara sakit kritis, trauma berisiko tinggi
dan bedah pasien yang menerima dobutamin, sub kelompok pasien dengan syok septik (6%
-34%) memiliki kecil dan perubahan signifikan dalam DO2, VO2, O2ER, dan jantung index.
kurangnya respon mungkin berhubungan dengan pengobatan terlambat (> 72 jam setelah
operasi) menyebabkan perubahan ireversibel karena hipoperfusi dan hipoksia. Dalam
kelompok pasien medis, kurangnya efek berkelanjutan mungkin telah dikaitkan dengan fakta
bahwa dosis yang sangat besar yang diperlukan untuk mencapai efek yang diinginkan selama
masa pengobatan lebih lama (72 jam). Persyaratan untuk dukungan vasopresor dengan
dopamin mungkin mengalami penurunan O2ER dan menegasikan efek menguntungkan
meningkat pengiriman dengan dobutamin. O2ER, tekanan oksigen vena campuran, dan
perubahan relatif dalam SVR tidak dilaporkan. Dalam populasi medis dan pasien bedah,
dobutamin tidak meningkatkan kemungkinan pasien mencapai variabel oksigen transportasi
supranormal. Kelanjutan dobutamin sampai meninggal atau resolusi penyakit akut
mengakibatkan peningkatan mortalitas meskipun peningkatan di daerah rata-rata di bawah
DO2 kurva. Hal ini dijelaskan dalam bagian oleh fakta bahwa tidak ada perubahan dalam VO 2
terlihat, dan dengan demikian O2ER menurun. Dosis Juga, jauh lebih tinggi dari dobutamin
yang digunakan dalam penelitian ini dibandingkan dengan sebelumnya Penelitian (5-200 mcg
/ kg / menit vs 5-20 mcg / kg / menit). Tujuh belas dari 50 pasien dalam kelompok
eksperimen menerima dobutamin 50 mcg / kg / menit atau lebih pada beberapa waktu selama
penelitian. Meskipun dosis tinggi ini, 35 (70%) dari 50 pasien tidak dapat mencapai yang
telah ditentukan gol. Bahkan, kenaikan dosis dobutamin dibatasi oleh komplikasi
dalam setengah dari pasien dobutamin pada kelompok perlakuan, dengan terjadinya
takikardia, perubahan iskemik pada elektrokardiogram, hipertensi, dan tachydysrhythmias
meskipun tidak ada sudah ada kelainan jantung.
Penelitian
telah
difokuskan
pada
efek
dobutamin
pada
lambung
aliran mukosa dan sirkulasi splanknikus. Penambahan dobutamin norepinefrin atau epinefrin
meningkatkan lambung perfusi mukosa tanpa meningkatkan indeks jantung. ini
konsisten dengan temuan bahwa dobutamin dapat meningkatkan pHi dan perfusi mukosa
pada pasien sepsis. Penambahan dobutamin norepinefrin atau epinefrin pengobatan telah
terbukti meningkatkan perfusi mukosa lambung yang diukur dengan perbaikan
pHi, konsentrasi laktat arteri, dan PCO2 gap. Ini Temuan mungkin berhubungan dengan
redistribusi aliran darah ke lambung mukosa. Efek ini mungkin baik karena peningkatan

fraksi CO didistribusikan ke darah hepatosplanchnic global yang flow87 dan / atau

redistribusi aliran darah dalam lapisan dinding lambung menuju mukosa dengan "mencuri"
darah dari muskularis berpotensi sebagai akibat dari semakin besar vasodilatasi 2-dimediasi
disebabkan norepinefrin. Hipotesis ini didukung oleh empat investigasi lainnya,
termasuk satu yang menunjukkan bahwa mikrosirkulasi sublingual membaik setelah
dobutamin diberikan kepada vasopressor-dependent syok septik patients. Perubahan perfusi
kapiler yang berhubungan dengan tekanan arteri atau indeks jantung.
Dalam banyak studi ini, dosis konstan dobutamin (biasanya 5 mcg / kg / menit)
ditambahkan ke norepinephrine atau epinephrine dan dibandingkan dengan baik vasopressor
sendiri untuk menentukan perbandingan efek pada hemodinamik sistemik dan regional dan
oksigen-transportasi variabel. Pada peningkatan yang sama dalam MAP, tidak signifikan
perbedaan dalam variabel hemodinamik sistemik diamati antara kelompok perlakuan.
Kombinasi dobutamin dan Hasil norepinefrin dalam peningkatan yang lebih rendah denyut
jantung dibandingkan dengan penggunaan vasopresor lain sendirian. Tidak ada perbedaan di
DO2I antara kelompok. Konsentrasi laktat arteri menurun secara signifikan dengan
norepinefrin dan dobutamin dibandingkan dengan dopamin dan epinefrin infus. Norepinefrin
dan dobutamin infus dikaitkan dengan pHi tinggi dibandingkan dengan epinefrin
infus, namun perbedaannya tidak berbeda secara statistik. Itu perbedaan antara lambung dan
PCO2 arteri dengan norepinefrin dan dobutamin cenderung lebih rendah dibandingkan
dengan nilai yang diperoleh dengan dopamin, epinefrin, dan norepinefrin saja. Oleh karena
itu, untuk tingkat yang sama MAP sebagai tujuan terapi pada pasien dengan syok septik,
perfusi mukosa lambung dan pemanfaatan oksigen jaringan paling ditingkatkan dengan
norepinefrin dan dobutamin.
Dobutamin harus dimulai pada dosis mulai 2,5-5 mcg / kg / menit. Dalam sebuah
studi awal yang diarahkan pada tujuan terapi, dobutamin diberikan kepada 13,7% dari pasien
dalam waktu 6 jam resusitasi untuk mencapai ScvO2> 70% .19 Meskipun respon dosis dapat
dilihat, Bukti sekarang menunjukkan bahwa dosis> 5 mcg / kg / menit dapat memberikan
terbatas efek menguntungkan pada nilai transportasi oksigen dan hemodinamik dan dapat
meningkatkan efek yang merugikan jantung. Jika diberikan kepada pasien yang
intravascularly habis, dobutamin akan mengakibatkan hipotensi dan takikardia refleksif.
Faktor patofisiologis mempengaruhi dosis persyaratan dan parameter farmakokinetik selama
waktu dari penyakit dan durasi infus. Penurunan PaO 2, seperti serta efek samping miokard
seperti takikardia, iskemik perubahan pada elektrokardiogram, tachydysrhythmias, dan
hipotensi, terlihat. Dengan demikian, harga infus harus dipandu oleh akhir klinis poin dan
SvO2/ScvO2. Dobutamin, seperti inotropik lain, biasanya diberikan sampai perbaikan fungsi
miokard dengan resolusi episode septik atau membatasi dosis efek samping yang diamati.
Fenilefrin
Meskipunpenggunaandiakuidalamrefraktoriseptikshock,sedikit
informasitersediatentang
kemanjuranklinisfenilefrin.
Namun
demikian,agenmenarik
untuk
digunakan
dalamsepsiskarena sifatnyaselektif-agonis dengan efekterutamavaskular. Hal ini
umumnyadimulaipada dosis0,5mcg/kg/ menit dandapatdititrasisetiap 5 sampai15 menit
untukefekyang diinginkan.
Tigauji klinis telahdievaluasifenilefrindigunakan dalam38pasiendengan syok septik.
Fenilefrin(0,5-9
mcg/kg/
menit),
digunakan
sendiri
ataudalam
kombinasi

dengandosisdobutaminataudopamin
rendah,
meningkatkantekanan
darah
dankinerjamiokarddalam
cairan-hidup
kembali
pasien
sepsis.
Dosis
tambahandiberikanfenilefrinlebih dari 3jammenghasilkanlinearpeningkatandosis-terkait di
MAP, SVR, denyut jantung, dan indeksstroke yangbila diberikan sendirisebagai satuagen
distabil, nonhypotensivetapihiperdinamik, volumehidup kembalibedahpasien ICU. Pada
syokseptik,
fenilefrintidak
merusakindeks jantung, PAOP, atau periferperfusion.Fenilefrinadministrasimeningkatkan
kinerjamiokard
padahiperdinamik,
pasien
sepsisnormotensiftetapimemperburukmiokardkinerjakontroljantung.
Dalamsepsis,
fenilefrinmeningkatkanMAPdengan
meningkatkanindeks
jantungmelalui
peningkatanvenakembali kejantung (peningkatan CVPdan indeksstroke)dandengan
bertindaksebagaiinotropepositif.
Pada
pasienjantung,
kinerjamiokard
memburuksebagai akibat daripenurunanindeks jantungdan peningkatanSVR.
Pada syok septik, fenilefrin tampaknya meningkatkan jaringan global yang
menggunakan oksigen, meskipun informasi mengenai hubungan antara variabel oksigen
transportasi dengan peningkatan MAP dan indeks jantung adalah bertentangan. Peningkatan
VO2 tampaknya dipisahkan dari DO2, atau terjadi kenaikan O2ER sebagai indeks jantung
tetap tidak berubah. Peningkatan VO2 dapat hasil dari redistribusi darah mengalir ke daerah
yang sebelumnya underperfused, meningkatkan penggunaan oksigen sebagai akibat dari
perubahan MAP dan SVR. Dengan administrasi fenilefrin, ada disfungsi organ
didokumentasikan, dan bukti global peningkatan perfusi jaringan perifer diamati sebagai
asam laktat Konsentrasi jatuh atau tetap tidak berubah dan produksi urin meningkat secara
signifikan pada peningkatan atau maksimal VO2. Peningkatan O2ER dapat berkontribusi
untuk meningkatkan jaringan use. Dalam sebuah penelitian kecil, diukur DO 2 dan VO2 nilai
paralel MAP di sebagian patients. Sebagai dengan epinefrin, fenilefrin dosis (1,3-3,7 mcg / kg
/ min) diperlukan untuk mencapai tujuan terapi secara signifikan lebih tinggi daripada dosis
tradisional direkomendasikan untuk digunakan. Ketika fenilefrin (0,5 mcg / kg / menit)
dititrasi ke dataran tinggi di VO2 atau munculnya efek jantung yang merugikan, baik DO 2 dan
VO2 meningkat setidaknya 15%.
Ketika dikombinasikan dengan dobutamin, fenilefrina menghasilkan lebih
konsisten dan signifikan secara statistik peningkatan baik DO 2 dan VO2. Namun, pengamatan
ini mungkin bias karena dasar DO2 dan VO2 nilai yang agak lebih tinggi pada pasien yang
tidak memerlukan dobutamin (5/11 pasien). Dalam studi kedua, penggunaan fenilefrin
sebagai agen tunggal tanpa agen kardiotonik lain dievaluasi dalam 10 septik, hiperdinamik
bedah pasien ICU. Delapan pasien memiliki klinis peningkatan yang signifikan (minimal
15%) pada VO2 dengan dosis variabel fenilefrin, sedangkan DO2 meningkat hanya tiga
pasien. Fenilefrin diduga meningkat MAP tapi tidak VO 2 dalam tergantung dosis fashion di
populasi pasien bedah.
Sedikit data mengenai efek fenilefrin pada daerah hemodinamik dan variabel oksigen
transportasi yang tersedia. Ketika fenilefrin norepinefrin diganti pada pasien dengan septic
shock, fenilefrin selektif mengurangi aliran darah splanknikus dan sehingga splanchnic DO 2
dan splanchnic tingkat serapan laktat tanpa mengubah VO2 splanchnic keseluruhan. Karena
semua parameter ini dinormalisasi ketika norepinefrin telah dipulihkan, data ini menunjukkan
bahwa eksogen stimulasi -adrenergik (norepinephrine) dapat menentukan perfusi

hepatosplanchnic dan ketersediaan oksigen, tetapi tidak pemanfaatan dalam syok septik.
Penelitian ini juga menunjukkan bahwa meskipun pengurangan fenilefrin-induced di
splanikus DO2 mengurangi de novo sintesis glukosa (yang sangat tergantung pada oksigen
jalur di wilayah periportal), itu tidak mempengaruhi pembentukan dari monoethyl, metabolit
lidokain (a sitokrom P450 jalur-tergantung di wilayah perivenous).
Temuan ini menunjukkanheterogenitasfungsi metabolismedi berbagai wilayahhati.
Data
yang
tersediapadahemodinamik,
variabeloksigentransportasi,
dan
mortalitasdenganfenilefrinpada pasiensyok septikmungkin tidakdigeneralisasikankarena
jumlahkecil pasiendievaluasi. Efek samping, sepertitachydysrhythmias, yangterutamajarang
denganfenilefrin, terutamabila digunakansebagai agen tunggalataudosis yang lebih tinggi,
karenafenilefrintidakmengerahkan aktivitasapapun pada1-reseptoradrenergik. Apakahefek
menguntungkandapat dipertahankandengan administrasiyang lebihfenilefrintidak jelas.
Dalammodel
hewanpercobaan,
bagaimanapun,
berkelanjutanendotoksemia(48
jam) tidak menimbulkandesensitisasirespon1-adrenergik ketikafenilefrindigunakan.
Mekanisme
lainmungkin
bertanggung
jawab
untuktidak
efektifnyavasopressorselamacanggihsepsis. Fenilefrinmungkinmenjadi alternatif yangsangat
berguna
dalam
pasien
yang
tidak
dapatmentoleriratautakikardiatachydysrhythmiasdenganpenggunaandopaminataunorepinefrin
, pada pasien dengandikenalmendasaridisfungsimiokard, dan pada pasienyang refrakter
terhadapdopaminataunorepinefrin(karenareseptor-adrenergik
desensitisasi).
Sepertivasopresorlain,fenilefrindilanjutkansampairesolusiketidakstabilanhemodinamikyang
berhubungan denganepisodeseptikdandisapihketika pasiensecara klinisstabil.
Epinefrin
Dengan konvensi, epinefrin telah dicadangkan sebagai agen-baris terakhir untuk mendukung
hemodinamik sepsis. Beberapa data obyektif mengevaluasi nya kemanjuran komparatif
dalam sepsis awal yang tersedia, kebanyakan studi memiliki meneliti efek dari epinefrin
dalam syok septik refrakter. Meskipun kurangnya data, epinefrin adalah pilihan yang dapat
diterima sebagai agen tunggal karena vasokonstriktor gabungan dan inotropik
efek. Harga infus epinefrin dari 0,04-1 mcg / kg / menit saja meningkatkan hemodinamik dan
variabel oksigen transportasi ke "supranormal" nilai-nilai tanpa efek samping pada pasien
sepsis tanpa koroner penyakit arteri. Di antara 69 pasien dievaluasi dalam lima penelitian,
epinefrin sendiri atau dikombinasikan dengan baik dosis dobutamin atau rendah dopamin
mencapai hasil yang diinginkan. Dosis besar (0,5-1 mcg / kg / menit) seringkali diharuskan
ketika epinefrin ditambahkan ke agen lainnya. Dosis yang lebih kecil (0,10-0,50 mcg / kg /
menit) akan efektif jika infus dobutamin dan dopamin tetap konstan, berpotensi sebagai
akibat dari paparan kurang untuk stimulasi -reseptor dan dengan demikian kurang reseptor
desensitisasi. Hal yang sama berlaku ketika epinefrin adalah digunakan sebagai agen lini
pertama dan bila digunakan pada pasien yang lebih muda. A kurva dosis-respon linier terlihat,
dengan perbaikan yang cepat dari hemodinamik variabel dan DO 2. Meskipun DO2 meningkat
terutama sebagai fungsi peningkatan yang konsisten dalam indeks jantung dan lebih variabel
peningkatan _ SVR, VO2 mungkin tidak meningkat, dan O2ER mungkin jatuh.

Penurunan sementara dalam pHi dapat dilihat selama pemberian epinefrin,

dan penurunan perfusi mukosa lambung dapat dinetralkan sebagian oleh dobutamin. Selain
itu, konsentrasi laktat mungkin meningkat selama beberapa jam pertama terapi epinefrin
tetapi menormalkan selama 24 jam berikutnya pada korban. Peningkatan laktat mungkin
akibat dari memburuk DO2 ke hati (dan selanjutnya metabolisme anaerobik) atau sirkulasi
hepatosplanchnic atau, bergantian, mungkin karena peningkatan langsung dalam
calorigenesis dan pemecahan glikogen dan produksi laktat sebagai hasil dari epinefrin.
Namun, bukti menunjukkan bahwa epinefrin, berbeda dengan dopamin, meningkatkan
proporsi total CO dikirim ke sirkulasi splanknikus, meskipun VO2 tidak meningkat cukup
untuk meningkatkan O2ER. Sebaliknya, ketika epinefrin dibandingkan dengan infus singkat
(2 jam) dari kombinasi norepinefrin dan dobutamin, epinefrin istimewa menurun splanchnic
DO2, memburuk pHi, dan meningkatkan konsentrasi laktat sistemik tanpa meningkatkan VO 2.
Keterbatasan metodelogi banyak dari studi ini termasuk periode Crossover nonrandomized,
berpotensi menyebabkan farmakologis carryover, kegagalan pasien untuk mencapai kondisi
mapan sebelum Crossover, dan penggunaan tindakan respon tergantung waktu. Juga belum
jelas adalah apakah pasien adalah sebanding pada awal-yaitu, apakah mereka telah menerima
agen vasoaktif sama atau lain sebelum masa studi dan untuk berapa lama.
Karena data tentang efek vasopressor pada splanikus sirkulasi pada manusia terbatas
dan dikacaukan oleh bersamaan penggunaan beberapa agen, De Backer dkk. melakukan studi
di mana efek hemodinamik regional tiga katekolamin vasopressor dievaluasi secara
individual pada pasien syok septik. A sampel 20 pasien dengan syok septik dibagi menjadi
dua kelompok: kelompok kejutan moderat, di mana MAP setidaknya 65 mm Hg dengan dosis
dopamin antara 10 dan 20 mcg / kg / menit, dan berat kelompok, di mana MAP adalah <65
mm Hg. Setelah dosis stabil dopamin, pasien diacak untuk baik atau norepinefrin epinefrin
awalnya dan kemudian agen lain setelah periode setidaknya 45 menit dengan masing-masing
agen. Pengukuran sistemik dan regional diambil untuk setiap obat. Perbedaan minimal antara
agen yang dicatat untuk shock moderat. Namun, pada kelompok shock berat, epinefrin
mengakibatkan DO2 yang lebih tinggi dan VO2 tapi mutlak lebih rendah dan pecahan aliran
darah splanikus. Meskipun kesenjangan PCO2 tidak berbeda, indocyanine izin hijau lebih
rendah dengan epinefrin dibandingkan dengan norepinefrin. Tidak ada efek merugikan pada
splanikus sirkulasi yang ditemukan dengan dopamin. Penelitian ini menyimpulkan bahwa
epinefrin dititrasi dengan tekanan darah pada pasien dengan sepsis berat syok menyebabkan
penurunan sirkulasi splanknikus dan menginduksi perubahan dalam metabolisme splanikus.
Mengingat bahwa perubahan ini kemungkinan merusak, epinefrin dosis tinggi harus dihindari
dalam septik parah pasien syok. Empat penelitian telah membandingkan epinefrin dengan
baik norepinefrin sendiri atau dalam kombinasi dengan norepinefrin dobutamin untuk
menentukan efek komparatif mereka pada hemodinamik sistemik dan regional
dan variabel oksigen transportasi. Dua penelitian acak dibandingkan efek dari epinefrin
dengan kombinasi norepinefrin dan dobutamin pada perfusi lambung, sistemik dan
hemodinamik paru, fungsi hati, dan gas darah dalam Sebanyak 52 pasien dengan syok septik.
Epinefrin atau norepinefrin dimulai dengan dosis 0,1 mcg / kg / menit dan dititrasi dengan
cepat mencapai MAP 70 sampai 80 mm Hg. Dobutamine diresapi terus menerus
pada 5 mcg / kg / menit. Pada peningkatan yang sama dalam MAP, tidak signifikan
perbedaan hemodinamik sistemik atau paru-paru dan gas darah variabel yang diamati antara

kelompok perlakuan. Epinefrin cenderung untuk mendorong peningkatan yang lebih besar
dalam indeks jantung dan oksigen transportasi dibandingkan dengan norepinefrin dan
dobutamin. Epinefrin juga meningkat secara signifikan lambung aliran darah mukosa
dibandingkan dengan norepinefrin dan dobutamin tanpa memodifikasi clearance indocyanine
hijau. Efek terlihat dengan epinefrin paling mungkin adalah hasil dari peningkatan indeks
jantung. Dalam jangka pendek, Namun, epinefrin dikaitkan dengan konsentrasi laktat
meningkat, menurun pHi, dan melebar PCO 2 gap. Semua variabel tersebut membaik pada
kelompok yang menerima norepinefrin dan dobutamin. Dua penelitian lain yang prospektif,
studi crossover acak dilakukan pada dopamin-tahan, pasien volume penuh dengan syok
septik. Desain dan hasil dari dua studi serupa. Dopamin, epinefrin, norepinefrin, dan
norepinefrin ditambah dobutamin disesuaikan dengan MAP 70 mm Hg. Epinephrine dan
kombinasi norepinefrin dan dobutamin keduanya diproduksi peningkatan yang signifikan
dalam denyut jantung dibandingkan dengan norepinefrin sendiri. Epinefrin juga secara
signifikan meningkatkan indeks jantung dan DO2 dibandingkan dengan norepinefrin sendiri
serta dengan norepinefrin dan dobutamin. Untuk tingkat yang sama MAP, epinefrin
dan kombinasi norepinefrin dan dobutamin memicu peningkatan yang lebih besar dalam
perfusi mukosa daripada norepinefrin saja, tetapi rasio yang sama antara perfusi mukosa
lambung dan DO2 adalah diamati dengan norepinefrin dan dobutamin dan dengan epinefrin
atau norepinefrin saja. Namun, nilai O2ER lebih rendah dengan infus epinefrin dibandingkan
dengan tiga kelompok lainnya. Arteri konsentrasi laktat menurun secara signifikan dengan
norepinefrin dan dobutamin dibandingkan dengan dopamin dan epinefrin infus.
Selain
itu,pHidanPCO2meningkatlebih
dengannorepinefrindandobutamindibandingkandengan
epinefrinataunorepinefrinsaja,
namunperbedaan tersebut tidakberbeda secara statistik. Hasil inidapatdijelaskanoleh
efekvasodilatasidaridobutaminpadalambungmukosamikrosirkulasimengakibatkanredistribusia
liran
darahmenuju
mukosa.
Hasilstudi
ini
menunjukkan
bahwaepinefrinmemilikiefek
merusak
padahemodinamikregional danpenggunaan oksigen.
Dari
semuavasopressor,
epinefrinpameranpaling
menonjolkapasitas
untukmenginduksihiperglikemiaolehpeningkatanglukoneogenesisdanglikogenolisisdengan
penekanan-dimediasi
sekresi
insulin.
Peningkatankonsentrasilaktatdenganepinefrinmungkinsekunder
untukglikolisisaerobikberlebihandaripadaanaerobikmetabolismedaripenggunaan
oksigenmenurun.
Pentinguntuk dicatatbahwa meskipundosis besardigunakan di semuapenyelidikan
yang dibicarakan, disritmiaklinis pentingatau jantungiskemiadilaporkanjarangpada pasiendari
segala usiaataumendasaristatus jantung. Namun, hati-hati harusdilakukansebelum
mempertimbangkanepinefrinuntuk
mengelolahipoperfusidihypodynamicpasien
denganpenyakit arteri koroner, dimana iskemia, nyeri dada, dan infark miokarddapat
menyebabkan. Berdasarkanbukti saat ini, epinefrinharus dihindari padasyok septik. meskipun
efektif meningkatkanCOdanDO2, memilikiefek merusak padasirkulasisplanikus. Jika
digunakansebagai
agenlini
keduadiseptikshock,faktor-faktor
yangdapat
mempengaruhikeberhasilan terapidenganepinefrintermasuk waktudari timbulnyasyok
septikuntuk terapi yang efektifdan usiapenduduk.

Vasopresin
Studi yang melibatkan infus vasopresin untuk pengelolaan septic syok menunjukkan
perbaikan yang cepat dan berkelanjutan dalam hemodinamik parameter. Efek ini terbukti
dengan pemberian dosis tidak melebihi 0,08 unit / menit. Pemberian dosis> 0,04 unit /
menit dan 0,05 unit / menit berhubungan dengan perubahan negatif dalam CO dan perfusi
mukosa mesenterika, masing-masing. Penurunan CO kemungkinan adalah hasil dari stroke
volume diturunkan. Studi yang fungsi jantung dilaporkan menunjukkan pasien memiliki CO
yang memadai sebelum untuk memulai terapi vasopresin. Oleh karena itu, vasopressin
digunakan dalam pasien syok septik dengan waran disfungsi jantung yang ekstrim
hati-hati. Iskemia jantung tampaknya menjadi kejadian langka dan mungkin berhubungan
dengan pemberian dosis> 0,05 unit / menit. Iskemia mesenterika terkait dengan vasopressin
mungkin secara klinis relevan. Dua studi menunjukkan peningkatan transaminase hati
dan konsentrasi total bilirubin selama terapi vasopressin, menunjukkan gangguan hati aliran
darah atau efek langsung pada ekskretoris hati fungsi. Tiga studi prospektif dari total 30
pasien dengan syok septik membutuhkan dosis sedang sampai tinggi norepinefrin
menemukan bahwa pHi dan PCO2 gap cepat memburuk setelah vasopressin di dosis 0,04-1,8
unit / menit ditambahkan, meskipun peningkatan splanikus aliran darah dan aliran darah
pecahan. Dua penelitian acak menunjukkan hasil yang kontras, mungkin karena studi mereka
designs.100, 101 Dunser et al.100 acak 48 pasien dengan vasodilatasi shock norepinefrin
sendiri atau norepinefrin dengan vasopressin 0,07 unit / menit selama 48 jam. PCO 2 gap naik
setelah 1 jam di kelompok norepinefrin dan kemudian stabil, sedangkan kombinasi diinduksi
peningkatan progresif dalam kesenjangan PCO2 dan mencapai hal yang sama
nilai-nilai sebagai norepinefrin sendirian di 48 hours.100 Patel et al. 101 acak 24 pasien syok
septik membutuhkan norepinefrin dosis tinggi sampai 4 jam norepinefrin tambahan atau
vasopresin dengan dosis median 0,06 unit / menit. PCO 2 gap tetap tidak berubah pada kedua
kelompok.
Perbedaan antara studi mungkin mencerminkan saat inisiasi relatif onset syok, tahap
shock, dan lama studi. Hal ini tidak mengejutkan bahwa bahkan dosis penggantian
vasopressin pada syok septik berhubungan dengan hipoperfusi mukosa mesenterika karena
mesenterika vasokonstriksi terjadi pada konsentrasi serum vasopressin sebagai
serendah 10 pg / dL, dan efeknya tergantung dosis. Menjadi perhatian adalah aditif yang
efektif dengan norepinefrin meskipun secara substansial berkurang dosis norepinephrine
ketika vasopressin dimulai. Meskipun kontroversial, tingkat hipoperfusi dengan vasopressin
mungkin lebih besar dibandingkan dengan norepinefrin sendirian kecuali dosis
norepinephrine adalah nyata meningkat untuk menjaga darah arteri yang memadai tekanan.
Aksi vasokonstriksi terkuat Vasopresin yang terjadi di kulit dan jaringan lunak, otot rangka,
dan jaringan lemak. Akibatnya, lesi kulit iskemik telah diamati dalam beberapa penelitian,
dengan tingkat kejadian setinggi 30% setelah vasopressin telah ditambahkan ke norepinefrinshock resistant.
Meskipun vasopresin mungkin memiliki efek merusak pada mesenterika
dan perfusi kulit, penelitian melaporkan vasodilatasi serebral, paru, koroner, dan beberapa
tempat tidur pembuluh darah ginjal. Klinis hasil yang terkait dengan vasodilatasi selektif
belum ditentukan kecuali untuk produksi urin ditingkatkan pada pasien yang tidak anuric

pada awal. Sedangkan stimulasi V2 mempromosikan retensi air dari tubulus distal dan
mengumpulkan saluran, reseptor V1 menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan vasodilatasi
relatif arteriol aferen untuk meningkatkan tekanan perfusi glomerular dan laju filtrasi,
produksi urin meningkatkan. Data hewan menunjukkan bahwa produksi urin tidak meningkat
dengan vasopressin lebih tinggi dosis, kemungkinan besar karena vasokonstriksi relatif aferen
arteriole untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus. Dalam pelaporan studi manfaat, dosis
maksimum yang digunakan adalah 0,08 unit / menit.
Dalam rangka meminimalkan potensi efek samping dan memaksimalkan efek
menguntungkan, dosis vasopressin harus dibatasi sampai 0,04 unit / min. Kebanyakan
penelitian dimulai vasopressin sebagai add-on terapi untuk satu atau dua agen adrenergik
katekolamin bukan sebagai terapi lini pertama atau menyelamatkan terapi. Hasil studi ini
menunjukkan bahwa vasopressin nyata mengurangi persyaratan untuk agen adrenergik, tetapi
hanya sedikit Studi menunjukkan penghentian lengkap terapi ini. Oleh karena itu, vasopressin
harus digunakan hanya jika respon terhadap satu atau dua agen adrenergik tidak memadai
atau sebagai metode untuk mengurangi dosis terapi ini. Peningkatan tekanan arteri harus jelas
dalam satu jam pertama terapi vasopressin, pada saat dosis (s) Agen adrenergik (s) harus
dikurangi dengan tetap menjaga tekanan darah. Metode ini akan membantu membatasi
tingkat iskemia.
Kebanyakan penelitian dievaluasi penggunaan vasopressin untuk <48 jam, dan
beberapa Studi melaporkan kesulitan penghentian terapi vasopresin. Apakah manfaat
tambahan, efek merusak, atau toleransi diamati dengan infus lagi masih belum jelas. Karena
vasopressin sedang digunakan untuk menggantikan kekurangan fisiologis, maka bisa
dipastikan bahwa persyaratan untuk vasopressin akan mereda dengan pembalikan Proses
septik. Upaya untuk menghentikan vasopressin harus terjadi ketika dosis (s) agen adrenergik
(s) telah diminimalkan (misalnya, dopamin 5 mcg / kg / menit, norepinefrin 0,1 mcg /
kg / menit, fenilefrin 1 mcg / kg / menit, epinefrin 0,15 mcg / kg / menit). Di hadir,
vasopressin tidak harus dimulai sebagai terapi lini pertama atau ditambahkan ke terapi yang
ada semata-mata karena seorang pasien septik.
Kortikosteroid
Kortikosteroiddapat dimulaidalam kasus-kasussyok septikketikainsufisiensiadrenalhadiratau
saatpenyapihanvasopressorTerapimembuktikansia-sia.
Efek
sampingbeberapakarenakortikosteroiddiberikanuntuk jangkawaktu yang terbatas, biasanya7
hari. Akut, peningkatan konsentrasi serumurea nitrogendarah, jumlah sel darah putih, dan
glukosaterjadi.Meskipunjangka
panjangadministrasikortikosteroiddikaitkandengan
beberapakronisPenyakitmenyatakan, meta-analisis tidak menunjukkanpeningkatanyang
merugikanacara, termasukperdarahangastrointestinaldan infeksi(RR 0,93, 95% CI0,73-1,18,
P =0,54), mempengaruhipasien sakit kritis.Oleh karena itu, terapisyok septikdengan
kortikosteroidmeningkatkanvariabelhemodinamikdan
menurunkankatekolamindosisvasopresordenganminimal
untuktidak
berpengaruh
padakeselamatan pasien.
TERAPIEKSPERIMENTAL
NITRICOXIDEPENGHAMBATSHYNTASE

NOadalahshort-acting,
vasodilator
kuatberasal
darienzimatikoksidasiarginin.
Produksinyaberada di bawah kendaliNOS. Thisenzymehadir(dinyatakan) dalam dua bentuk:
bentukkonstitutif(ecNOS)
dan
formulirdiinduksi(iNOS).
Sejumlah
kecilNObiasanyadiproduksiolehendotel pembuluh darahdi bawahkontrolecNOSuntuk
kontrolfisiologistonus
pembuluh
darahdandarahdistribusi
aliran.
Dalam
kondisipatofisiologisseperti
rangsangan
olehlipopolisakaridaatau sitokin, iNOSmenjadidifusmenyatakan, menghasilkan sejumlah
besarNO. Yang terakhir initelahterlibat dalamgagal jantungsyok septik.
FarmakologispenghambatanproduksiNOtelah
ditelitisebagai
tambahan
untukterapistandarsyok septik. AnalogL-Arginine sepertimonometil-L-arginin (L-NMMA)
dan L-arginin-metilester (L-NAME) adalah inhibitorkompetitifNOSdan telahterbukti
meningkatkantekanan darah, mengembalikan sebagianreaktivitas vaskular, dan
mengurangivasopressoruse.Namun,
karenaarginininianalognonselectivelymemblokirecNOSdaniNOS,
penggunaannyatelahberhubungan denganvasokonstriksiyang luas, penurunan CO,
danhipoperfusiregional,sehingga mempromosikankegagalan organdan kematian.
BeberapaturunantioureaS-tersubstitusi telah menunjukkan, baik in vitro danin
vivo(hewan pengerat), selektivitastergantung dosisuntukpenghambataniNOS, tetapiaplikasi
klinisharus dievaluasi. Atahap I/IIauji klinis pasiensyok septiksedang berlangsung(lihat
www.medinox.com).
METHYLENEBIRU
Metilen birumelawanecNOS, iNOS, danguanylatelarutsiklaseuntuk mengurangikonsentrasi
serumNOdan
siklikguanosinmonofosfat.
Meskipunefek
ini,
metilen
birutidak
mengubahekspresisitokininflamasi. Secara klinis, metilenbirupada dosis0,25-3mg/kg/
jammeningkatSVR, MAP, miokardkontraktilitas, danDO2pada pasiensyok septikrefrakter
terhadapvasopresor.
Penelitian
tambahan
diperlukansebelummetilen
birudapatdirekomendasikan, saat initelah digunakanhanya untukterapi penyelamatan.
terlipressin
Terlipressin, sebuahprodrugditeliti yangdiubah menjadilisinvasopressin, telah digunakanpada
pasiensyok septik. Obat ini memilikiwaktu paruhdari6jamdan bertindakmelalui
reseptorV1pembuluh
darah
danginjaltubularV2receptors.110Dalamsatu
laporan,
terlipressin1mgdiberikanintravena
untuk15pasien
dengansepticnorepinefrin-tahan
shock.TerlipressinmeningkatMAPpada 30menit, dan efeknyaberlangsung selama24jam.
Meskipun penurunanCO, terlipressinmeningkatperfusilambungmukosa, produksi urine, dan
kreatinin
clearance.
Sebuahpenelitian
open-labelsecara
acak20
pasiensyok
septiksetelahresusitasicairanterlipressin1mgataunorepinefrinsetelahcairanresusitasi.
Walaupun terjadi penurunan yangsignifikan dalamdenyut jantung, jantungindeks,
danDO2Idenganterlipressin,
tekanan
darahmeningkat
ketingkat
yang
lebih
besardibandingkandengannorepinefrin.
Keduaagenmembaikproduksi
urindan
penurunankonsentrasilaktatserum.
IniTemuanawal
menunjukkanbahwa
uji
cobakliniskematianmengevaluasi
serta efekhemodinamikharus dilakukan.

LEVOSIMENDAN
Levosimendan adalah inotropik novel dan vasodilator kalsium kepekaan obat. Pada gagal
jantung akut dekompensasi, meningkatkan jantung kontraktilitas dengan kepekaan troponin C
kalsium. Sebuah studi buta acak 28 pasien syok septik dengan disfungsi ventrikel kiri
meskipun setidaknya 48 jam terapi konvensional yang termasuk dobutamin untuk
levosimendan 0,2 mcg / kg / menit atau dobutamin 5 mcg / kg / menit untuk 24 hours.112
Pada MAP yang sama, levosimendan menurun PAOP, peningkatan LVEF dan indeks jantung,
peningkatan PCO2 kesenjangan, dan produksi urin ditingkatkan. Uji klinis tambahan dari
levosimendan pada syok septik diperlukan.
DOPEXAMINE DAN ISOPROTERENOL
Dopexamine adalah analog struktural dan sintetis dopamin yang diberikannya vasodilatasi
sistemik melalui stimulasi 2-adrenoreseptor dan D1 perifer dan reseptor D2 dan sifat
inotropik lemah melalui stimulasi dari 1-adrenoreseptor. Telah digunakan pada pasien
dengan gagal jantung akut dan syok septik. Mirip dengan dobutamin, dopexamine diberikan
dalam kombinasi dengan agen vasopressor pada syok septik. Dalam studi kecil syok septik,
dopexamine diproduksi dosis-terkait (kisaran 2-6 mcg / kg / menit) kenaikan jantung indeks,
stroke volume, dan denyut jantung, serta penurunan SVR atas perjalanan 0,5-1 jam
sedangkan dosis vasopresor lain tetap konstan. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard
kurang dibandingkan dengan dopamin, tetapi takikardia dan tachydysrhythmia dapat
menyebabkan iskemia miokard, terutama ketika jantung iskemik penyakit hadir. Variabel
oksigen transportasi global yang mirip dengan mereka dopamin: DO 2 meningkat tetapi VO2
meningkat kurang, mengakibatkan O2ER gangguan. Gabungan 2-adrenoreseptor dan perifer
D1 efek agonistik dari dopexamine harus meningkatkan distribusi aliran darah. Namun, hasil
studi dopexamine digunakan dalam syok septik gagal menunjukkan peningkatan preferensial
di splanikus aliran darah. Bahkan, lambung pHi diturunkan. Ketika diberikan lebih dari 7
hari, dopexamine tidak berdampak terhadap gastrointestinal penghalang dan fungsi ginjal.
Oleh karena itu, data awal tidak mendukung peran dopexamine dalam meningkatkan
hemodinamik regional dan darah aliran, namun studi terus menyelidiki dopexamine sebagai
alternatif terapi syok septik.
Isoproterenol adalah katekolamin sintetik yang merangsang hanya 1- dan 2adrenoreseptor untuk menghasilkan vasodilatasi dan inotropik efek. Meskipun tidak dianggap
sebagai agen tradisional untuk mengelola septik shock, isoproterenol telah menerima
perhatian karena konsep awal diarahkan pada tujuan terapi. Yang kuat efek -adrenergic
isoproterenol membuat alternatif yang potensial untuk dobutamin untuk mengoptimalkan
DO2 pada pasien dengan SvO2 rendah meskipun penggunaan terapi lain (misalnya, resusitasi
cairan, vasopressor, transfusi sel darah merah). Sebuah studi dari 14 pasien dengan syok
septik dan SvO2<70% meskipun volume yang administrasi, norepinefrin, dan transfusi sel
darah merah menunjukkan bahwa menambahkan isoproterenol selama 12 jam meningkat
SvO2, indeks jantung, dan indeks Stroke tanpa meningkatkan denyut jantung atau
menyebabkan iskemia miokard. Meskipun hasil ini menarik, penelitian tambahan diperlukan
untuk menentukan peran isoproterenol, terutama mengingat bahwa dobutamin telah menjadi

terapi standar untuk awal diarahkan pada tujuan terapi. Saat ini, isoproterenol adalah agen
of last resort.
TERAPI LAIN
Seperti vasopressin dan kortisol, penyakit kritis merusak hipotalamus- fungsi hipofisis,
menghasilkan kekurangan relatif triiodothyronine (T3) dan tiroksin (T4). Kondisi ini, disebut
sebagai eutiroid sindrom sakit, dapat menyebabkan hipotensi. Konsentrasi thyrotropinreleasing hormone dan thyroid-stimulating hormon tidak tepat rendah. Konsentrasi diukur
bebas T3 dan T4 mungkin rendah atau normal, tapi sintesis secara konsisten terganggu.
Hanya data sedikit mengenai penggantian hormon ini di pasien kritis yang tersedia, dan
hasilnya bervariasi tergantung pada tingkat tambahan penggantian hormon (hormon
pertumbuhan, gonadotropin-releasing hormone, leptin, insulin, thyrotropinreleasing hormon,
dan tiroid-stimulating hormone). Mengingat data untuk mengganti vasopressin dan kortisol
dalam syok septik, itu masuk akal untuk mengasumsikan bahwa suatu hari "tiroid pengganti"
rejimen akan ditawarkan sebagai pengobatan tambahan untuk vasopressor.
Drotrecogin alfa (diaktifkan) atau activated protein C telah dibentuk sebagai
pengobatan sepsis berat karena mengurangi mortalitas bila digunakan dini pada pasien
dengan setidaknya dua disfungsi organ atau Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis
(APACHE) II skor dari 25. Drotrecogin alfa (diaktifkan) mempromosikan fibrinolisis,
menghambat koagulasi, dan memodulasi peradangan. Penelitian pada hewan menunjukkan
bahwa penghambatan TNF- dan inaktivasi iNOS oleh drotrecogin alfa (Aktif) mencegah
endotoksin diinduksi hipotensi. Sebuah studi dari 22 pasien syok septik diobati dengan
drotrecogin alfa (diaktifkan) menunjukkan bahwa dosis norepinephrine menurun 33% selama
24 hours. Dalam Sebaliknya, dosis norepinephrine meningkat 38% pada cocok kelompok
kontrol meskipun MAP nilai mirip dengan drotrecogin alfa (Aktif) kelompok. Meskipun hasil
ini layak penyelidikan lebih lanjut, drotrecogin alfa (diaktifkan) mungkin tidak pernah akan
diberikan semata-mata untuk mendukung hemodinamik pasien syok septik karena agen
mahal dengan keprihatinan perdarahan sebagai efek samping.
Pada akhirnya, pasien yang "memenuhi syarat" untuk drotrecogin alfa (diaktifkan)
akan menerimanya terlepas dari efek hemodinamik.
KESIMPULAN UMUM DAN REKOMENDASI
Pemilihan vasopresor atau inotropik agen syok septik harus dibuat sesuai dengan kebutuhan
pasien (Gambar 25-2). Itu algoritma tradisional menyarankan pendekatan bertahap, pertama
menggunakan dopamin dan kemudian norepinefrin. Dobutamin ditambahkan untuk CO
rendah negara atau untuk mengoptimalkan SvO2/ScvO2. Kadang-kadang, epinefrin dan
fenilefrin digunakan bila diperlukan. Meskipun pendekatan ini empiris, digunakan secara luas
dalam praktek klinis dan telah dibenarkan oleh keinginan untuk menghindari vasokonstriksi
kuat dan oleh rasa aman yang dihasilkan dari dosis dinilai dopamin. Dosis ini hubungan
respon, bagaimanapun, tidak pernah didirikan pada kritis pasien sakit. Selain itu, pengamatan
hasil yang lebih baik dengan norepinefrin dan penurunan perfusi regional dengan dopamin
yang mempertanyakan penggunaan dopamin sebagai lini pertama agen. Meskipun tujuandiarahkan terapi untuk nilai supranormal tidak dapat direkomendasikan, mengembangkan
strategi untuk titrasi terapi di awal perjalanan penyakit nilai-nilai yang telah ditentukan

adalah diterima Pendekatan. Untuk semua vasopressor katekolamin, dosis yang lebih tinggi
daripada direkomendasikan tradisional diperlukan untuk terapi sukses MAP dan normalisasi
variabel oksigen transportasi, DO2, dan VO2. Pencapaian supranormal DO2 dan VO2 nilai sulit
pada kebanyakan pasien, bahkan ketika dosis besar digunakan. Pasien yang
mengembangkan supranormal DO2 dan VO2 nilai memiliki angka kematian lebih rendah,
tetapi apakah efek ini dicapai intrinsik atau dengan eksogen administrasi vasopresor /
inotropik muncul ngawur.
Oleh karena itu, terapi sukses untuk supranormal oksigen transportasi variabel tidak
dapat direkomendasikan karena sedikit atau tidak ada manfaat memiliki dibuktikan.
Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk lebih menjelaskan efek diferensial vasopressor pada
hemodinamik regional dan nilai oksigen transportasi sebagai ukuran perfusi jaringan lokal.
The algoritmik Pendekatan (Gambar 25-2) kami sarankan untuk menggunakan vasopressor
dan inotropik dalam mendukung hemodinamik kritis pasien sepsis sakit konsisten dengan
rekomendasi yang dibuat dalam Penggabungan Sepsis Campaign5 dan American College of
Kritis Perawatan Kedokteran panduan untuk mendukung hemodinamik dewasa
pasien dengan sepsis (Tabel 25-2). Meskipun sulit untuk menunjukkan, perbedaan benar
dalam hasil klinis sebagai akibat dari perbedaan dalam aktivitas farmakologis dari
vasopressor dan inotropik mungkin ada.
Sebagai contoh, bukti menunjukkan bahwa norepinefrin, bila digunakan tepat dengan
pengisian cairan, aman dan efektif dalam mengobati syok septik, melainkan menurunkan
angka kematian, terutama ketika mulai awal jalannya syok septik. Hal ini efektif dalam
mengoptimalkan hemodinamik variabel dan meningkatkan sistemik dan regional (misalnya,
ginjal, lambung mukosa, dan splanikus) perfusi. Epinefrin menyebabkan lebih besar
peningkatan indeks jantung dan DO2 dan meningkatkan lambung mukosa mengalir tetapi
mungkin tidak mempertahankan sirkulasi splanikus memadai. Epinefrin dapat menyebabkan
peningkatan singkat dalam asam laktat yang menyelesaikan dalam 24 jam, dan tidak ada
perbedaan dalam hasil klinis telah didokumentasikan. Epinefrin mungkin sangat berguna bila
digunakan sebelumnya dalam jalannya syok septik pada pasien muda dan mereka yang tidak
diketahui kelainan jantung. Tidak seperti epinefrin, dopamin tidak tidak meningkatkan
proporsi CO yang istimewa pergi ke sirkulasi splanikus. Kemampuan untuk meningkatkan
dopamin CO dengan tidak lebih dari 35% disertai dengan takikardia atau tachydysrhythmias
membatasi kegunaannya. Dopamin, sebagai lawan norepinefrin, telah terbukti memperburuk
splanchnic VO2 dan O2ER dan nilai terbatas dalam meningkatkan produksi urin. Dopamin
dosis rendah belum ditampilkan secara konsisten untuk meningkatkan laju filtrasi
glomerulus, tidak mencegah gagal ginjal, dan benar-benar memperburuk oksigen jaringan
splanikus pemanfaatan. Dopamin dosis rendah tidak boleh digunakan. Fenilefrin harus
digunakan bila vasokonstriktor murni yang diinginkan pada pasien yang mungkin tidak
memerlukan atau tidak dapat mentoleransi -efek dopamin atau norepinefrin dengan atau
tanpa dobutamin. Pada pasien dengan tinggi mengisi tekanan dan hipotensi, kombinasi
fenilefrin dan dobutamin mungkin berguna.
Kekurangan metodologi studi mencegah pembentukan kesimpulan yang pasti.
Akibatnya, menerbitkan panduan untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik memiliki
banyak meyakinkan rekomendasi (Tabel 25-2). Infus singkat (tidak melebihi 2
jam) selama studi mungkin menunjukkan perbedaan yang secara klinis tidak signifikan

setelah 24 jam, seperti yang ditunjukkan untuk epinefrin dan dobutamin. Secara klinis,
vasopressor dan inotropik digunakan selama berjam-jam untuk hari. Faktor pembaur yang
mungkin adalah waktu di mana variabel studi dimulai sehubungan dengan tahap sepsis atau
syok septik, perbedaan yang melekat dalam sirkulasi konsentrasi katekolamin, perubahan
aktivitas reseptor, serta perbedaan dalam durasi ratanya dan jenis administrasi katekolamin
eksogen.

GAMBAR25-2. Pendekatanalgoritma untukresusitasipengelolaansyok septik. AlgorithmicPendekatanini

dimaksudkanuntuk digunakandalam hubungannya denganpenilaian klinis, parameterpemantauan hemodinamik,
dan titik akhirterapi, seperti yang dibahas dalamteks.(ACTH, hormon adrenokortikotropik, CI, jantungindeks,
CVP, tekanan vena sentral, Hct, hematokrit, MAP, berarti tekananarteri; PAOP, paruarteritekananoklusif,
Scvo2, pusatvenasaturasioksigen,SvO2, vena campuranoksigensaturasi.) (Gambarberdasarkan data
darireferensi4-6dan 19.)

Studi yang tidak terkendali awal dengan vasopressin menunjukkan potensi peran
dalam pengelolaan syok septik vasopressor-refraktori pasien, walaupun data lebih lanjut
diperlukan. Vasopresin tampaknya mengurangi persyaratan agen adrenergik, tapi beberapa

studi menunjukkan menyelesaikan penghentian terapi ini. Oleh karena itu,

vasopressin harus digunakan hanya jika respon terhadap satu atau dua adrenergik agen tidak
memadai atau sebagai metode untuk mengurangi dosis ini terapi. Tutup pemantauan kejadian
iskemik diperlukan. Data menunjukkan bahwa dosis moderat hidrokortison (200-300 mg /
hari) diberikan selama 5 sampai 7 hari dapat membalikkan syok septik dan ketergantungan
pada agen vasopressor, terutama pada pasien dengan relatif insufisiensi adrenal. Sebagai hasil
dari studi multicenter terbaru, Kehadiran insufisiensi adrenal untuk menunjukkan terapi
dengan kortikosteroid adalah kontroversial dan penulis percaya pengujian adrenal Fungsi
tidak akan direkomendasikan dalam laporan konsensus masa depan.
Datadosis
optimaldan
hasildefinitifmasihdiperlukan.
Penelitian
lebih
lanjutpharmacotherapeuticdan
hasilyang
diperlukanuntuk
menjelaskantempatdalam
terapivasopressorindividu
daninotropikataukombinasimereka
dalamperawatan
mendukungpasiendengan syokseptikataubakteremia. Sebagaiterapi suportif, sangat penting
bahwaterapi utamaditujukan padasumber(antimikroba) dan konsekuensi dari(anticytokines)
infeksidapat dimulaidengan cepatmembayarpasienkesempatan terbaikuntuk bertahan hidup.
Setelah
tujuaninidicapai,
kita
perlumengarahkanupaya
kami
untukfarmacoeconomidanefektivitas biayaterapi ini.

SINGKATAN
ACTH: adrenocorticotropic hormone
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ATP: adenosine triphosphate
CaMK: calcium/calmodulin-dependent protein kinase
cAMP: cyclic adenosine monophosphate
CaO2: arterial oxygen content
CI: confidence interval
CO: cardiac output
CvO2: venous oxygen content
CVP: central venous pressure
DO2: oxygen delivery
DO2I: oxygen delivery index
ecNOS: constitutive nitric oxide synthase
HR: hazard ratio
ICU: intensive care unit
IL: interleukin
iNOS: inducible nitric oxide synthase
L-NAME: L-arginine-methylester
L-NMMA: monomethyl-L-arginine
LVEF: left ventricular ejection fraction
MAP: mean arterial pressure
NO: nitric oxide
NOS: nitric oxide synthase
O2ER: oxygen extraction ratio
OR: odds ratio
PaCO2: arterial carbon dioxide pressure (tension)
PaO2: arterial oxygen pressure (tension)
PAOP: pulmonary artery occlusion pressure
pHi: intramucosal pH
PLC: phospholipase
PslCO2: sublingual carbon dioxide pressure
RR: relative risk
Sao2: arterial oxygen saturation
ScvO2: central venous oxygen saturation
SvO2: mixed venous oxygen saturation
SVR: systemic vascular resistance
T3: triiodothyronine
T4: thyroxine
TNF: tumor necrosis factor
VO2: oxygen consumption
VO2I: oxygen consumption index

BAGIAN 14 GAGAL JANTUNG

Halaman: 219 - 260
Translator : Wahyuni / 1320252427
Kelas c

KONSEP UTAMA
1 Gagal

jantung

adalah

sindrom

klinis

yang

dikarenakan

oleh

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang cukup guna

memenuhi kebutuhan metabolisme

tubuh. Gagal jantung dapat

disebabkan oleh gangguan apapun yang mengurangi pengisian

ventrikel (disfungsi diastolik) dan/atau miokard kontraktilitas (sistolik
disfungsi). Penyebab utama gagal jantung adalah penyakit arteri
koroner dan hipertensi. Manifestasi utama dari sindrom ini adalah
dyspnea, retensi kelelahan, dan cairan.
2 Gagal jantung adalah gangguan progresif yang dimulai dengan otot
jantung yang cedera. Dalam menanggapi cedera, sejumlah kompensasi
diaktifkan dalam upaya untuk pengelolaan kardiak output yang
memadai,

termasuk

vasokonstriksi,

dan

sistem

saraf

hipertrofi

simpatis,

ventrikel/

preload

remodeling.

meningkat,
Ini

adalah

mekanisme kompensasi yang bertanggung jawab atas gejala gagal

jantung dan berkontribusi terhadap perkembangan penyakit.
3 Pemahaman patofisiologi gagal jantung digambarkan oleh model
neurohormonal.
epinephrine,
,memiliki

Aktivasi

angiotensin

neurohormon
II,

endogen,

aldosteron,

termasuk

vasopressin,

dan

nor-

sitokin

banyak peran penting penting dalam remodeling ventrikel

dan selanjutnya gagal jantung progresif. Paling penting, farmakoterapi

ditargetkan

pada

memperlambat

perlawanan

perkembangan

aktivasi
gagal

neurohormonal

jantung

dan

yang

kelangsungan

kualitas hidup menjadi lebih baik.

4 Kebanyakan pasien dengan gagal jantung simptomatik harus diterapi
secara rutin dengan empat obat yaitu: angiotensin-converting enzyme

(ACE) inhibitor, -blocker, diuretik, dan digoxin. Manfaat dari obat-obat

ini adalah pada perlambatan perkembangan gagal jantung, mengurangi
morbiditas

dan mortalitas, dan gejala

peningkatan

secara

jelas

ditetapkan.
5 Pada pasien dengan gagal jantung, inhibitor ACE meningkatkan
pertahanan, perkembangan penyakit lambat, mengurangi perawatan
rawat inap, dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Dosis untuk
penyakit ini harus ditentukan pada yang ditunjukkan dalam uji klinis
untuk membuktikan. Ketika inhibitor ACE merupakan kontraindikasi
atau tidak mampu ditoleransi, angiotensin II receptor blocker atau
kombinasi hydralazine dan dinitrate mononitrate merupakan alternatif.
Pasien dengan disfungsi asimtomatik kiri ven-tricular dan / atau infark
miokard sebelumnya (Tahap B dari American College of Cardiology /
American Heart Association (ACC / AHA) skema klasifikasi) juga harus
menerima inhibitor ACE, dengan tujuan mencegah gejala gagal jantung
dan mengurangi angka kematian.
6 -blocker carvedilol, metoprolol CR / XL, dan bisoprolol menunjukkan
dapat

untuk

perawatan

memperpanjang

rawat

inap

dan

kelangsungan

kebutuhan

untuk

hidup,

penurunan

transplantasi,

dan

menyebabkan "renovasi terbalik" (remodeling) dari ventrikel kiri. Agen

ini direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala gagal jantung.
Terapi harus dimulai pada dosis rendah, atas dinaikkan dengan dosis
target.
7 Walaupun terapi diuretik kronis yang sering digunakan dalam pasien
gagal jantung itu tidak wajib dan diperlukan hanya pada pasien dengan
edema perifer dan / atau disfungsi paru.

8 Digoxin tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan

kegagalan jantung tetapi tidak memberikan manfaat pada gejala,
khususnya pada pasien dengan gagal jantung sedang dan berat dan
mereka dengan tachyarrhythmias supraventricular (misalnya, urat saraf
atrial). Dosis digoxin harus disesuaikan untuk mencapai plasma
konsentrasi 0,5 sampai 1 ng/mL, lebih tinggi dari konsentrasi plasma
yang tidak terkait dengan manfaat tambahan tetapi mungkin dikaitkan
dengan peningkatan risiko toksisitas.
9 Aldosteron antagonisme dengan dosis rendah spironolactone terbukti
mengurangi angka kematian pada pasien dengan New York Heart
Association (NYHA) kelas III dan IV gagal jantung dan dengan demikian
harus dipertimbangkan pada pasien ini. Mengingat biaya rendah dan
profil

keamanan

pada

dosis,

mungkin

masuk

akal

untuk

dipertimbangkan pada pasien lain dengan gejala gagal jantung,

terutama mereka yang mengonsumsi suplemen kalium, di antaranya
antagonis aldosteron mungkin mengizinkan pengurangan dosis atau
penghentian dari suplemen kalium, dan harus dipertimbangkan kuat
pada pasien dengan gagal jantung parah.
10 Tidak ada terapi untuk gagal jantung canggih / dekompensasi sampai
saat ini telah terbukti secara meyakinkan untuk mempengaruhi
kematian. Tujuan pengobatan diarahkan pemulihan oksigen sistemik
transportasi dan perfusi jaringan, bantuan dari edema paru, dan
pembatasan kerusakan jantung lebih lanjut. Memaksimalkan terapi oral
dan menggunakan kombinasi dari short-acting obat intravena dengan
berbagai

tindakan

mengoptimalkan

kardiovaskuler

cardiac

output,

seringkali
meredakan

diperlukan
edema

paru,

untuk
dan

membatasi

iskemia

miokard.

Pemantauan

hemodinamik

invasif

biasanya diperlukan untuk memberikan umpan balik langsung pada

keberhasilan pengobatan dan efek samping.
11 Apoteker harus memainkan peranan penting sebagai bagian dari tim
multidisiplin untuk mengoptimalkan terapi gagal jantung. Apoteker
harus

bertanggung

jawab

seperti

kegiatan

sebagai

regimen

mengoptimalkan untuk terapi gagal jantung obat (Yaitu, memastikan

bahwa obat-obatan yang sesuai pada tepat dosis yang digunakan),
mengedukasi pasien tentang pentingnya kepatuhan terhadap rejimen
gagal jantung mereka (termasuk intervensi farmakologi dan diet),
skrining untuk obat yang dapat memperburuk atau memperparah gagal
jantung, dan monitoring untuk efek obat yang merugikan dan interaksi
obat.
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang dapat dihasilkan dari
setiap gangguan yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi
dengan atau ejeksi darah, sehingga jantung tidak mampu memompa
darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kelumpuhan jantung
adalah jalur akhir yang umum untuk banyak gangguan jantung,
termasuk

yang

mempengaruhi

perikardium,

katup

jantung,

dan

miokardium. Penyakit yang mempengaruhi diastole ventrikel (mengisi),

ventricular sistol (kontraksi), atau keduanya dapat menyebabkan gagal
jantung.

Pada

kontraktilitas

beberapa

miokard,

tahun

atau

itu

sistolik

dipercaya
disfungsi,

bahwa
adalah

mengurangi
satu-satunya

gangguan dalam fungsi jantung yang bertanggung jawab untuk gagal

jantung. Namun, sekarang diakui bahwa gangguan di relaksasi (lusitropic)
sifat jantung, atau disfungsi diastolik, menyebabkan gagal jantung pada
20% sampai 50% dari pasien. Namun, terlepas dari etiologi gagal jantung,
yang patofisiologinya mendasari proses manifestasi klinis dan pokok
(yaitu, kelelahan, dyspnea, dan kelebihan volume) yang sama dan
tampaknya independen dari awal penyebab. Secara historis, gangguan ini
sering disebut gagal jantung kongestif; nomenklatur yang disukai
sekarang gagal jantung karena pasien dapat memiliki sindrom klinis gagal
jantung tanpa gejala kemacetan. Bab ini akan focus pada pengobatan
pasien dengan disfungsi sistolik (dengan atau tanpa disfungsi diastolik
bersamaan), sedangkan bab 18 akan fokus pada pengobatan gagal
jantung dengan fraksi ejeksi normal (disfungsi diastolic terisolasi).
EPIDEMIOLOGI
Gagal jantung adalah masalah kesehatan masyarakat epidemi di
Amerika Serikat. Sekitar 5 juta orang Amerika mengalami gagal jantung,
dengan iklan-tradisional 550.000 kasus didiagnosis setiap tahun. Tidak
seperti kebanyakan

penyakit kardiovaskuler, prevalensi gagal jantung

meningkat dan diperkirakan akan terus meningkat selama beberapa

dekade mendatang sebagai populasi usia.
Sebagian besar mayoritas pasien dengan gagal jantung adalah
pasien

geriatri,

dengan

kondisi

komorbiditas

yang

mempengaruhi

morbiditas dan mortalitas kejadian gagal jantung ganda dengan setiap

decade kehidupan dan mempengaruhi hampir 10% dari individu di atas

usia 75.
Gagal jantung lebih sering terjadi pada pria daripada pada wanita
hingga usia 65, yang mencerminkan kejadian yang lebih besar dari
penyakit arteri koroner.
Hasil penelitian terakhir Framingham Heart Study menunjukkan
bahwa kejadian gagal jantung pada pria tidak mengalami perubahan
selama 40 tahun terakhir, namun telah menurun sekitar sepertiga pada
wanita.
Perbedaan-perbedaan dalam kejadian kegagalan jantung mungkin
karena berdasarkan jenis kelamin perbedaan penyebabnya gagal jantung
karena infark miokard adalah penyebab terkemuka pada laki-laki,
sedangkan hipertensi adalah etiologi utama pada wanita.
Gagal jantung adalah penyakityang paling umum yang sering
diagnosis dalam individu di atas usia 65. Kejadian tahunan sakit gagal
jantung sekarang total hampir 1 juta, meningkat 165% selama dua
dekade terakhir. Gagal jantung juga menuntut dampak ekonomi yang luar
biasa, dengan ini diperkirakan akan meningkat tajam sebagai usia
generasi baby boom. Estimasi pengeluaran tahunan untuk rentang gagal
jantung dari $ 24 sampai $ 50 miliar, dengan sebagian besar biaya yang
dikeluarkan untuk pasien rawat inap.
Sehingga gagal jantung adalah masalah kesehatan utama dengan
substansial ekonomi dampak yang diharapkan untuk menjadi lebih

signifikan sebagai populasi usia. Walaupun kemajuan luar biasa dalam

pemahaman kita mengenai eti-ologi, patofisiologi, dan farmakoterapi dari
gagal jantung, prognosis untuk pasien dengan gangguan ini tetap buruk.
Meskipun angka kematian telah menurun selama 50 tahun terakhir,
secara keseluruhan 5-tahun kelangsungan hidup tetap sekitar 50% untuk
semua

pasien

dengan

diagnosis

gagal

jantung,

dengan

kematian

meningkat dengan keparahan gejala.

Untuk gagal jantung pasien di bawah usia 65 tahun, 80% pria dan
70% wanita akan mati dalam waktu 8 tahun. Kematian diklasifikasikan
sebagai kematian secara tiba-tiba sekitar 40% pasien,melibatkan aritmia
ventrikel yang serius sebagai penyebab kematian pada banyak pasien
dengan gagal jantung.
ETIOLOGI
Gagal

jantung

dapat

disebabkan

oleh

gangguan

yang

mempengaruhi kemampuan jantung berkontraksi (sistolik fungsi) dan /

atau berelaksasi (disfungsi diastolik), penyebab umum dari gagal jantung
ditunjukkan pada
Gagal jantung sistolik adalah suatu bentuk kalsik gangguan, namun
saat ini diperkirakan menunjukkan bahwa 20% sampai 50% dari pasien
dengan gagal jantung karena fungsi sistolik ventrikel kiri dan menderita
disfungsi diastolik.
Berbeda dengan gagal jantung sistolik yang biasanya disebabkan
oleh infark miokard sebelumnya (MI), pasien dengan gagal jantung

diastolik biasanya sudah berusia lanjut, perempuan, dan memiliki

hipertensi dan diabetes.
Namun, disfungsi sistolik dan diastolik sering hidup berdampingan.
Penyakit

umum

kardiovaskuler

seperti

MI

dan

hipertensi

dapat

menyebabkan baik disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik; sehingga

banyak pasien mengalami gagal jantung sebagai akibat dari kontraktilitas
miokard yang berkurang dan mengisi ventrikel abnormal. Penyakit arteri
koroner adalah penyebab paling umum dari sistolik gagal jantung,
akuntansi selama hampir 70% kasus.
TABEL 14-1. Faktor penyebab Gagal Jantung
Disfungsi Sistolik (penurunan kontraktilitas)
Pengurangan massa otot (misalnya, infark miokard)
Pelebaran cardiomyopathies
Hipertrofi ventrikel
Tekanan yang berlebihan (misalnya hipertensi, sistemik atau
paru, aorta atau stenosis katup pulmonic)
Volume berlebih

(misalnya, regurgitasi katup, shunts, tinggi-

output negara)
Disfungsi diastolik (Pembatasan dalam Mengisi ventrikel)

Peningkatan tekanan ventrikel

Hipertrofi ventrikel (misalnya, hypertrophic cardiomyopathy,
lainnya contoh di atas)
Infiltratif miokard penyakit (misalnya, amiloidosis, sarkoidosis,
endomyocardial fibrosis)
Myocardial iskemia dan infark
Mitral atau trikuspid stenosis katup
Penyakit

perikardial

(misalnya,

pericarditis,

tamponade

perikardial)
Data dari Colucci W, Braunwald E. Patofisiologi gagal jantung. Dalam:
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Penyakit Jantung: S.
Textbook

Kedokteran

Kardiovaskular,

7th

ed.

Philadelphia:

Elsevier

Saunders, 2005:509-538.

MI mengarah ke reduksi dalam karena massa otot untuk kematian

miokard

yang

terkena

dampak

sel.

Tingkat

dimana

kontraktilitas

terganggu akan tergantung pada ukuran infark tersebut. Dalam upaya

untuk mempertahankan cardiac output, bertahan hidup miokardium
mengalami kompensasi remodelling, sehingga mulai proses maladaptif
yang memulai sindroma gagal jantung. Hal ini dibahas secara lebih rinci
dalam

"Patofisiologi"

Bagian

Iskemia

miokard

dan

infark

juga

mempengaruhi

diastolic

sifat

jantung

dengan

relaksasi

ventrikel

melambat dan semakin meningkatkan kekakuan ventrikel. Jadi MI sering

menghasilkan sistolik dan diastolik disfungsi. Disfungsi konraksi ventrikel
adalah

suatu

bentuk

jantung

yang

melebar

atau

cardiomyopathi.

Meskipun penyebab penurunan kontraktilitas sering tidak diketahui,

kelainan seperti fibrosis interstisial, seluler infiltrat, hipertrofi seluler, dan
degenerasi sel miokard yang dilihat pada pemeriksaan histologis umum.
Tekanan atau volume yang berlebihan menyebabkan hipertrofi ventrikel,
yang mencoba untuk kembali ke keadaan kontraktilitas mendekati normal.
Bagaimana jika kelebihan tekanan atau volume tetap,Proses remodeling
menghasilkan perubahan dalam geometri dari hipertrofi sel miokard dan
disertai dengan deposisi kolagen meningkat dalam matriks ekstraseluler.
Jadi baik sistolik dan fungsi diastolic mungkin seimbang.
Contoh kelebihan tekanan sistemik atau hipertensi pulmonal dan
aorta atau stenosis katup pulmonic.
Hipertensi
kontributor

tetap

kegagalan

merupakan
jantung

penyebab

pada

penting

banyak

dan

pasien,

atau

khususnya

perempuan, orang tua, dan Afrika-Amerika.

Peran hipertensi tidak boleh dianggap remeh karena hipertensi
merupakan faktor risiko penting untuk penyakit jantung iskemik dan
dengan demikian juga ada dalam persentase yang tinggi dari pasien
dengan gangguan ini. Volume overload mungkin terjadi dengan adanya
regurgitasi

katup,

shunts,

atau

high-output

seperti

anemia

atau

kehamilan. Kurang penyebab umum disfungsi diastolik terdaftar pada

Tabel 14-1 dan termasuk penyakit miokard infiltratif, mitral atau stenosis
katup trikuspid, dan penyakit perikardial. Karena penyakit jantung iskemik
dan

atau

hipertensi

berkontribusi

sehingga

signifikan

terhadap

perkembangan gagal jantung pada sebagian besar pasien, penting untuk

menekankan bahwa gagal jantung adalah penting untuk dicegah. Jadi
baru-baru
merupakan

ini

terdapat

faktor

risiko

bukti

bahwa

penting

obesitas

untuk

gagal

dan

asupan

jantung

garam

yang

tidak

mengherankan.
Lebih-lebih, kontrol tekanan darah dan manajemen yang tepat
lainnya merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular (misalnya,
berhenti

merokok,

memperlakukan-pemerintah

gangguan

lipid,

manajemen diabetes, modifikasi diet, dll) merupakan strategi penting bagi

dokter untuk menerapkan untuk mengurangi pasien terhadap 'risiko gagal
jantung.
PATOFISIOLOGI
FUNGSI NORMAL JANTUNG
Proses patofisiologis pada gagal jantung, pemahaman tentang
fungsi jantung normal diperlukan. Cardiac output (CO) didefinisikan
sebagai volume darah yang dikeluarkan per satuan waktu (L / menit) dan
merupakan produk dari denyut jantung (HR) dan stroke volume (SV):
CO = HR SV
Hubungan antara tekanan CO dan berarti arteri (MAP) adalah:
MAP = CO resistensi vascular sistemik (SVR)

Denyut jantung dikendalikan oleh sistem saraf otonom.

Pukulan volume, atau volume darah yang dikeluarkan selama sistol,
tergantung pada preload, afterload, dan kontraktilitas.
Seperti yang didefinisikan oleh Frank-Starling Mekanisme, kemampuan
jantung untuk mengubah kekuatan kontraksi

GAMBAR 14-1. Hubungan antara volume stroke dan pembuluh darah

sistemik resistensi. Dalam individu dengan fungsi normal kiri (LV)
ventrikel, meningkatkan resistensi vaskular sistemik memiliki pengaruh
yang kecil pada volume stroke. Sebagai tingkat meningkat LV disfungsi,
negatif hubungan, terbalik antara volume stroke dan pembuluh darah
sistemik menolak resistensi menjadi lebih penting (B ke A).

Panjang sarkomer yang ditentukan terutama oleh volume darah di

ventrikel, sehingga ventrikel volume akhir diastolik-kiri (LVEDV) adalah
penentu utama preload. Dalam hati normal, respon preload adalah
mekanisme kompensasi primer seperti peningkatan akhir diastolik hasil

volume peningkatan besar curah jantung. Karena hubungan antara

tekanan dan volume jantung, ventrikel tekanan akhir diastolik kiri (LVEDP)
sering digunakan dalam pengaturan klinis untuk memperkirakan preload.
Pengukuran Hemo-dinamis yang digunakan untuk memperkirakan LVEDP
adalah paru arteri oklusi tekanan (PAOP). Afterload adalah konsep
fisiologis lebih kompleks yang dapat dilihat secara pragmatis sebagai
jumlah dari kekuatan mencegah ejeksi maju aktif darah oleh ventrikel.
Utama komponen afterload ventrikel global impedansi ejeksi, dinding
ketegangan, dan geometri dinding regional. Pada pasien dengan disfungsi
sistolik ventrikel kiri, hubungan terbalik ada antara afterload (atau SVR)
dan stroke volume seperti afterload bahwa peningkatan menyebabkan
penurunan stroke volume (Gbr. 14-1). Kontraktilitas adalah bagian intrinsik
dari

otot

jantung

yang

menggambarkan

pemendekan

serat

dan

ketegangan pembangunan.
KOMPENSASI DALAM MEKANISME GAGAL JANTUNG
Gagal jantung adalah gangguan progresif yang dikarenakan oleh
suatu peristiwa yang mengganggu kemampuan jantung untuk kontraksi
dan / atau berelaksasi. memiliki onset akut, seperti MI, atau onset
mungkin akan memperlambat, karena dengan lama hipertensi. Terlepas
dari indeks acara, penurunan hasil memompa jantung kapasitas dalam
hati harus bergantung pada respon kompensasi untuk mempertahankan
output DIAC yang memadai.
Ini respon kompensasi adalah (1) dan takikardia peningkatan
kontraktilitas melalui sistem saraf simpatik (SNS) aktivasi, (2) Frank-

Starling mekanisme, dimana peningkatan dalam hasil preload dalam

peningkatan volume stroke, (3) vasokonstriksi, dan (4) hipertrofi ventrikel
dan renovasi. Menurut teori,respon ini berkompensasi untuk menjadi
jangka pendek tanggapan untuk mempertahankan homeostasis sirkulasi
setelah pengurangan akut dalam darah tekanan atau perfusi ginjal.
Namun, penurunan terus-menerus di dalam mobil-DIAC output hasil gagal
jantung dalam jangka panjang aktivasi ini kompensasi tanggapan,
sehingga

perubahan

fungsional,

struktural,

biokimia,

dan

molekul

kompleks yang penting untuk inisiasi dan perkembangan sindrom gagal

jantung. Manfaat dan konsekuensi dari respon kompensasi dijelaskan di
bawah ini dan dirangkum dalam Tabel 14-2
Keuntungan Dan Kerugiann Dari Efek Respon Dari Kompensasi Gagal
Jantung
Respon kompensasi keuntungan
Peningkatan preload mengoptimalkan
(melalui

retensi

dan air Na)

+ volume

dan

stroke sistemik,

melalui mekanisme Pembentukkan

kemacetan

vasokontriksi

kerugian
Paru-paru

Frank- edema

Starling
Peningkatan MVO2
Menjaga BP dalam Peningkatan MVO2
menghadapi
berkurang
Shunt

darah

organ-organ
tidak

penting

CO
Peningkatan
dari menurunkan stroke
yang volume
ke selanjutnya

dan

afterload otak dan mengaktifkan

Takikardia

jantung
respon kompensasi
dan Membantu menjaga Peningkatan MVO2

peningkatan

CO

kontraktilitas
(karena

aktivasi

Disingkat

mengisi

waktu

diastolik

1-reseptor

SNS)

downregulation,
penurunan
sensitivitas reseptor
Pengendapan
aritmia

ventrikel

Peningkatan

risiko

kematian
Hipertrofi ventrikel

sel

miokard
Membantu menjaga Disfungsi diastolik
CO
Disfungsi sistolik
Mengurangi
miokard

stres
dinding

sistolik disfungsi

Peningkatan

resiko

kematian
Mengurangi MVO2

sel

miokard
Peningkatan

resiko

iskemia miokard

Peningkatan

resiko

aritmia fibros

TABEL 14-2.Beneficial dan merugikan Efek dari Responses kompensasi

dalam Gagal Jantung
Singkatan: SNS = sistem saraf simpatik, BP = tekanan darah, MVO2 =
kebutuhan oksigen miokard.

Takikardia dan kontraktilitas meningkat melalui aktivitas SNS

Perubahan denyut jantung dan kontraktilitas yang terjadi dalam
menanggapi curah jantung terutama disebabkan pelepasan norepinefrin
(NE) dari terminal saraf adrenergik, meskipun aktivitas sistem saraf
parasimpatis berkurang. Karena curah jantung sama dengan produk dari
denyut jantung dan stroke volume, orang mungkin mengharapkan cardiac
output berubah secara linier dengan denyut jantung, namun hubungan
jauh lebih kompleks. Sejak sistolik interval waktu mengubah komparatif
kecil dengan perubahan denyut jantung, hampir semua siklus jantung
yang pendek terjadi selama diastole. Curah jantung terus bekerja dengan
denyut jantung sampai mengisi diastolik menjadi terganggu, yang di
jantung normal pada 170 sampai 200 denyut per menit. Ketika yang
sudah ada sebelumnya atau disfungsi diastolik akut hadir, namun,
kebutuhan ventrikel selama lebih lengkap (lagi) diastolik mengisi hasil
dalam pengurangan preload yang efektif di denyut jantung secara
signifikan lebih rendah. Kerugian kontribusi atrium ke ventrikel mengisi
juga dapat terjadi (misalnya, atrial fibrilasi atau takikardia ventrikel),

mengurangi

kemampuan

ventrikel

bahkan

lebih.

Karena

kalsium

terionisasi yang diasingkan ke sarkoplasma retikulum dan dipompa keluar

dari sel selama diastole, Waktu diastolik dipersingkat juga menghasilkan
rata-rata lebih tinggi intraseluler kalsium konsentrasi selama diastole,
meningkatkan aktin-myosin antar-tindakan, menambah perlawanan aktif
untuk peregangan urat saraf, dan mengurangi lusitropy. Sebaliknya,
konsentrasi rata-rata

kalsium yang lebih tinggi dalam interaksi filamen

yang lebih besar selama sistol, menghasilkan ketegangan yang berlebih.

Denyut jantung meningkat yaitu sangat meningkatkan oksigen
miokard de-mand. Jika iskemia yang diinduksi atau memburuk, baik
sistolik diastolik dan fungsi jantung dapat menjadi cacat, dan stroke
volume bisa drop secara tepat.
PENINGKATAN preload
Augmentasi preload merupakan respon kompensasi yang cepat
diaktifkan ketika curah jantung menurun. Renal perfusi pada gagal
jantung berkurang karena jantung tertekan output dan redistribusi darah
dari organ nonvital. Ginjal menafsirkan perfusi berkurang sebagai volume
darah tidak efektif, mengakibatkan aktivasi renin angiotensin-aldosteronSistem (RAAS) dalam upaya untuk mempertahankan tekanan darah dan
meningkatkan ginjal natrium dan retensi air. Mengurangi ginjal dan perfusi
nada

simpatik

meningkat

juga

merangsang

pelepasan

renin

dari

juxtaglomerular sel di ginjal. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 16-2,

renin

bertanggung

angiotensin

I.

jawab

Angiotensin

untuk
I

konversi

diubah

angiotensinogen

menjadi

angiotensin

menjadi
II

oleh

angiotensin-converting enzyme (ACE). Angiotensin II juga dapat dihasilkan

melalui jalur non-ACE-dependent. Angiotensin II kembali pada adrenal
kelenjar untuk merangsang pelepasan aldosteron, sehingga memberikan
tambahan

mekanisme

retensi

natrium

dan

air

di

ginjal.

Sebagai

meningkatkan volume intravaskular sekunder untuk retensi natrium dan

air, ventrikel kiri volume dan tekanan (preload) meningkat, sarkomer yang
meregang, dan kekuatan kontraksi adalah enhanced. Sementara respon
preload adalah mekanisme kompensasi utama dalam hati yang normal,
jantung kronis gagal biasanya telah habis nya preload reserve. Seperti
ditunjukkan pada Gambar. 14-3, peningkatan preload akan meningkatkan
volume stroke hanya sampai titik tertentu. Setelah bagian datar kurva
tercapai, kenaikan lebih lanjut dalam preload hanya akan menyebabkan
paru atau sistemik kemacetan, sebuah Gambar 14-3 juga menunjukkan
bahwa kurva datar pada pasien dengan kiri ventrikel disfungsi. Akibatnya,
suatu peningkatan preload di pasien dengan gagal jantung akan
menghasilkan peningkatan yang lebih kecil pada stroke volume dari dalam
individu dengan fungsi ventrikel normal.
Selain menyebabkan gejala kemacetan, augmentasi dari preload pada
pasien gagal jantung akan meningkatkan afterload karena meningkatkan
radius ventrikel mengangkat ketegangan dinding. Karena ventrikel sangat
gagal afterload-dependent, peningkatan kinerja ditambah dengan preload
pada waktu dapat diimbangi oleh peningkatan di afterload. Selain itu, efek
dari peningkatan preload pada kekuatan kontraksi dan afterload akan
meningkatkan

konsumsi

oksigen

myocardial.

Dengan

demikian

peningkatan preload dapat menginduksi iskemia pada pasien koroner,

dengan lusitropic berikutnya dan inotropik kompromi

GAMBAR 14-2. Fisiologi dari sistem renin-angiotensin-aldosteron. Renin

menghasilkan angiotensin I dari angiotensinogen. Angiotensin I menjadi
angiotensin

II

dibelah

oleh

enzim

angiotensin-converting

(ACE).

Angiotensin II memiliki sejumlah tindakan fisiologis yang terjadi dalam

gagal jantung. Perhatikan bahwa angiotensin II dapat diproduksi di
sejumlah jaringan, termasuk jantung, independen dari aktivitas ACE. ACE
juga bertanggung jawab untuk pemecahan bradikinin. Penghambatan
hasil ACE di akumulasi bradikinin, yang, pada gilirannya, meningkatkan
produksi prostaglandin vasodilatory.
Vasokonstriksi
Vasokonstriksi terjadi pada pasien dengan gagal jantung untuk membantu
aliran darah dari organ-organ yang tidak penting ke koroner dan sirkulasi

otak untuk mendukung tekanan darah, yang dapat dikurangi sekunder

penurunan cardiac output (MAP = CO SVR). jumlah neurohormonnya
kemungkinan

berkontribusi

terhadap

vasokonstriksi,

termasuk

NE,

angiotensin II, endotelin-1, dan arginin vasopressin (AVP). Vasokonstriksi

menghambat maju ejeksi darah dari ventrikel, cardiac output lebih
menyedihkan dan mempertinggi kompensasi tanggapan. Karena ventrikel
gagal biasanya memiliki mantan hausted cadangan preload nya (kecuali
pasien

habis

intravascu-larly),

kinerjanya

sangat

peka

terhadap

perubahan afterload (lihat Gambar 14-1). Dengan demikian, peningkatan

afterload sering mempotensiasi suatu ganas yang merupakan CO / BSA)
dan preload (ditampilkan sebagai tekanan oklusi arteri pulmonalis). siklus
terus memburuk dan ke bawah spiral jantung.
GAMBAR 14-3. Hubungan antara curah jantung (ditampilkan sebagai
indeks jantung,

Sedangkan tanda dan gejala gagal jantung yang terkait erat dengan item
yang baru saja dijelaskan, perkembangan jantung. Kegagalan tampaknya
independen dari hemodinamik status pasien. Sekarang diakui bahwa
ventricular hipertrofi dan remodeling merupakan komponen kunci dalam
patogenesis miokard progresif failure.Ventricular hypertrophy istilah yang
digunakan untuk menggambarkan peningkatan massa otot ventrikel.
Cardia corventricular remodeling lebih luas menggambarkan perubahan
istilah

dalam kedua

sel miokard

dan ekstra-seluler matriks

yang

menghasilkan perubahan dalam ukuran, bentuk, struktur, dan fungsi

jantung. Ventricular hipertrofi dan remodeling dapat terjadi dalam
hubungan dengan kondisi yang menyebabkan miokardi, termasuk MI,
kardiomiopati, hipertensi, dan penyakit jantung katup.
Remodeling jantung adalah sebuah proses kompleks yang mempengaruhi
jantung pada tingkat molekuler dan seluler. Elemen-elemen kunci dalam
proses ini adalah ditunjukkan pada Gambar. 14-4. Secara kolektif,
peristiwa ini mengakibatkan progresif perubahan struktur dan fungsi
miokard, seperti hipertrofi jantung, kehilangan miosit, dan perubahan
dalam

matriks

ekstraseluler.

Perkembangan

proses

renovasi

menyebabkan penurunan miokard sistolik dan / atau fungsi diastolik yang,

pada gilirannya, menyebabkan miokard cedera lanjut, proses renovasi
mejadi lama dan penurunan fungsi ventrikel. Angiotensin II, NE, endotelin,
aldosteron, vasopressin, dan sitokin inflamasi banyak, serta zat yang
sedang

diselidiki,

yang

diaktifkan

baik

sistemik

dan

dalam

hati

memainkan peran penting dalam memulai Sinyal-transduksi bertanggung

jawab untuk remodeling ventrikel kaskade.

Tekanan yang berlebihan (dan mungkin aktivasi hormonal)

diasosiasikan dengan hipertensi menghasilkan hipertrofi konsentris (suatu
peningkatan ketebalan dinding ventrikel tanpa pembesaran ruang).
Eksentrik hipertrofi ventrikel kiri (miosit memanjang dengan ukuran ruang
menjadi berkerut dan peningkatan minimal dalam ketebalan dinding) cirricirinya dengan hipertrofi terlihat pada pasien dengan disfungsi sistolik
atau sebelumnya MI. Sebagai miosit mengalami perubahan, begitu juga
berbagai komponen matriks ekstraseluler. Misalnya, ada bukti untuk
degradasi kolagen, yang dapat menyebabkan selip miosit, fibroblast
proliferasi, dan meningkatkan kolagen fibriler sintesis, fibrosis dan kaku
dari miokardium keseluruhan. Jadi jumlah perubahan ventrikel penting
yang terjadi dengan renovasi termasuk perubahan dalam geometri
jantung dari elips ke sphere ical, meningkatkan massa ventrikel (hipertrofi
miosit dari), dan perubahan komposisi ventrikel (terutama matriks
extracellar) dan volume, yang semuanya mungkin berkontribusi terhadap
penurunan fungsi jantung. Jika peristiwa yang menghasilkan cedera
jantung akut (misalnya, MI), proses remodeling ventrikel dimulai segera.
Namun, adalah sifat progresif dari proses ini yang menghasilkan terusmenerus gagal jantung dan dengan demikian sekarang menjadi fokus
utama bagi identifikasi target terapi. Bahkan, diyakini bahwa semua terapi
gagal jantung yang telah dikaitkan dengan penurunan angka kematian
dan / atau memperlambat perkembangan penyakit ini menghasilkan
mempengaruhi

sebagian

memperlambat

atau

sementara

ventrikel

besar

melalui

membalikkan
hipertrofi

dan

kemampuan

ventrikel

Proses

remod-eling

mereka
renovasi.

mungkin

untuk
Jadi,

memiliki

beberapa efek

menguntungkan dengan membantu untuk menjaga

jantung output, mereka juga diyakini memainkan peran penting dalam

sifat progresif-sive gagal jantung.

GAMBAR 14-4. Komponen kunci dari patofisiologi remodeling jantung.

Myocardial cedera (misalnya, infark miokard) hasil dalam aktivasi dari
sejumlah respon kompensasi hemodinamik dan neurohormonal dalam
berusaha untuk mempertahankan homeostasis sirkulasi. Kronis aktivasi
hasil sistem neurohormonal , peristiwa yang mempengaruhi miokardium
pada tingkat molekuler dan seluler. Peristiwa ini menyebabkan perubahan
dalam ventrikel ukuran, bentuk, struktur, dan fungsi yang dikenal
remodeling.Perubahan asventricular dalam hasil ventrikel fungsi dalam
kerusakan lebih lanjut dalam sistolik jantung dan fungsi diastolik, yang
selanjutnya mendorong proses renovasi.

MODEL neurohormonal DARI GAGAL JANTUNG DAN TERAPEUTIK

Selama

bertahun-tahun,

paradigma

yang

berbeda

telah

membimbing terapi gagal jantung. Paradigma awal sering disebut model

Cardiorenal, di mana masalah itu dipandang sebagai berlebih natrium dan
retensi air, dan terapi diuretik adalah pendekatan terapetik utama untuk
memerangi masalah. Paradigma berikutnya adalah cardiocirculatory
model, yang berfokus pada cardiac output gangguan (Dilihat sebagai
akibat

baik

kontraktilitas

memadai

dan

sistemik

vasokonstriksi).

Paradigma ini difokuskan pada inotropik positif dan, kemudian, vasodilator

sebagai terapi utama untuk mengatasi masalah terkait dengan gagal
jantung. Ketidakcukupan model ini untuk menjelaskan sifat progresif gagal
jantung ditunjukkan oleh merugikan efek obat inotropik positif (misalnya,
amrinone,

Milrinone,

Enox-imone,

vesnarinone,

xamoterol,

dan

dobutamin) pada kelangsungan hidup.

Studi pertama dengan inhibitor ACE telah dimulai dengan pikiran bahwa
mereka mungkin karena efektif untuk mereka yang seimbang (arteri dan
vena) vasodilatasi. Sementara pendekatan terapi yang terkait dengan
paradigma memberikan beberapa manfaat gejala pada pasien dengan
gagal jantung, mereka tidak sedikit untuk memperlambat perkembangan
penyakit (kecuali inhibitor ACE). Setelah kesadaran bahwa ACE-hibitors
yang memberikan manfaat lebih dari efeknya vasodilatasi, diikuti oleh
hasil

positif

dengan

-adrenergik

bloker

reseptor

dan

antagonis

aldosteron, telah menyebabkan paradigma saat ini digunakan untuk gagal

jantung: Model model.neurohormonal mengakui bahwa ada kejadian awal

(misalnya, MI atau lama hipertensi) yang mengarah pada penurunan
cardiac output dan mulai hati " kegagalan , "tapi kemudian bergerak
melampaui masalah jantung, dan dasarnya menjadi penyakit sistemik
yang

perkembangan

yang

medi-diciptakan

terutama

oleh

neurohormonnya dan faktor autokrin / parakrin. Sementara paradigma

dulu masih membimbing kita sampai batas tertentu dalam gejala
pengelolaan penyakit (misalnya, diuretik dan digoksin), itu adalah yang
terakhir paradigma yang membantu kita memahami perkembangan
penyakit dan, lebih penting, cara untuk memperlambat perkembangan
penyakit. Dalam bagian yang diikuti, neurohormonnya penting dan faktor
autokrin / parakrin yang dijelaskan sehubungan dengan peran mereka
dalam gagal jantung dan perkembangannya.
Manfaat dari terapi obat saat ini dan diteliti dapat lebih baik
dipahami melalui pemahaman yang kuat tentang neurohormonnya
mereka mengatur / mempengaruhi.
Angiotensin II
Dari neurohormonnya dan faktor autokrin / parakrin yang
memainkan

berperan

penting

dalam

patofisiologi

gagal

jantung,

angiotensin II mungkin yang terbaik dipahami. Angiotensin II memiliki

beberapa tindakan yang berkontribusi terhadap efek merugikan pada
gagal jantung. Angiotensin II meningkatkan resistensi vaskular sistemik
pada gagal jantung secara langsung, vasokonstriksi kuat. kemampuan itu
untuk

menyebabkan

pelepasan

AVP

dan

endothelin-1

juga

dapat

menyebabkan vasokonstriksi. Angiotensin II juga memfasilitasi pelepasan

NE

dari

terminal

saraf

adrenergik,

tinggi-diam

SNS

aktivasi.

Ini

mempromosikan retensi natrium melalui direct efek pada tubulus ginjal

dan dengan merangsang pelepasan aldosteron. vasokonstriksi dari arteri
eferen glomerulus membantu untuk mempertahankan perfusi tekanan
pada pasien dengan gagal jantung berat atau fungsi ginjal terganggu.
Dengan demikian, pada pasien tergantung pada angiotensin II untuk
pemeliharaan tekanan perfusi, inisiasi inhibitor ACE atau-giotensin tipe II
reseptor

blocker

(ARB)

menyebabkan

arteri

eferen

vasodilatasi,

penurunan tekanan perfusi, dan penurunan glomerular filtrasi. Ini

menjelaskan risiko penurunan sementara dalam fungsi ginjal terkait
dengan inisiasi ACE inhibitor atau terapi ARB. akhirnya, angiotensin II,
serta banyak neurohormonnya yang re-lease/production dirangsang oleh
angiotensin II, memainkan peran sentral dalam ventrikel merangsang
hipertrofi, renovasi, apoptosis miosit (Kematian sel terprogram), dan
perubahan dalam matriks ekstraseluler. Data klinis menunjukkan bahwa
memblokir efek ini memberikan kontribusi secara substansial bagi
kelangsungan hidup berkepanjangan ACE inhibitor-dan ARB-diperlakukan
pada pasien gagal jantung.
Yang menguntungkan efek inhibitor ACE (dan mungkin ARB)
pada hemodinamik, gejala, kualitas hidup, dan kelangsungan hidup pada
gagal jantung menyoroti pentingnya angiotensin II di patofisiologi gagal
jantung.
NOREPINEPHRINE

Banyak dari efek merugikan dari TL pada gagal jantung

digambarkan

sebelumnya.

NE

memainkan

peran

sentral

dalam

vasokonstriksi, takikardi, dan kontraktilitas peningkatan diamati pada

gagal jantung. Konsentrasi plasma NE meningkat pada korelasi dengan
tingkat jantung gagal, dan pasien dengan konsentrasi tertinggi NE plasma
memiliki

prognosis

paling

rendah.

Selain

efek

merugikan

dijelaskan,aktivasi SNS menyebabkan regulasi turun dari 1-reseptor,

dengan selanjutnya kehilangan kepekaan terhadap rangsangan reseptor.
Bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa variasi genetik di 1- dan 2reseptor, yang adalah target untuk tindakan NE itu, dapat meningkatkan
risiko gagal jantung.
Kelebihan katekolamin meningkatkan risiko aritmia dan dapat
menyebabkan sel miokard kerugian dengan merangsang baik nekrosis
dan apoptosis. akhirnya, NE berkontribusi terhadap hipertrofi ventrikel
dan renovasi. Itu yang efek merugikan dari aktivasi SNS lebih lanjut
diamati oleh uji klinis terapi kronis with -agonis, phosphodiesterase
inhibitor, atau obat lain yang menyebabkan aktivasi SNS karena mereka
telah terbukti seragam untuk meningkatkan angka kematian pada gagal
jantung.
Selain itu, -blockers, ACE inhibitor, dan digoksin semua
bantuan untuk lipatan aktivasi SNS melalui berbagai mekanisme dan
menguntungkan pada gagal jantung. Dengan demikian jelaslah bahwa NE
memainkan peran penting dalam patofisiologi gagal jantung.
AlDOSTERON

Aldosteron-dimediasi natrium retensi dan peran kuncinya dalam

volume kelebihan dan edema telah lama dikenal sebagai

komponen

penting dari sindrom gagal jantung. Beredar aldosteron dalam gagal

jantung akibat stimulasi sintesis dan pelepasan dari korteks adrenal oleh
angiotensin

II

dan

hati

menurun

mengurangi klirens. Meskipun

sekunder

terhadap

perfusi

hati

retensi natrium merupakan komponen

penting hati gejala gagal, studi terbaru menunjukkan bahwa efek

langsung dari aldosterone pada jantung mungkin bahkan lebih penting
pada gagal jantung patofisiologi. Diantaranya adalah kemampuan untuk
aldosteron menghasilkan fibrosis interstisial jantung melalui peningkatan
kolagen deposisi dalam matriks ekstraselular jantung. Fibrosis jantung ini
dapat menurunkan fungsi sistolik dan diastolik juga merusak fungsi oleh
meningkatkan kekakuan miokardium. Penelitian sekarang menunjukkan
bahwa produksi extra adrenal aldosteron dalam hati, ginjal, dan otot polos
pembuluh darah juga berkontribusi terhadap sifat progresif gagal jantung
melalui target-organ fibrosis dan remodeling vaskular. Aldosteron juga
dapat meningkatkan risiko aritmia ventrikel melalui sejumlah mekanisme,
termasuk penciptaan sirkuit akibat fibrosis, penghambatan jantung
reuptake NE, deplesi kalium intraseluler dan magnesium, dan penurunan
nilai parasimpatis lalu lintas. Studi terbaru dengan aldosteron antago-nists
spironolactone dan eplerenone diproduksi signifikan pengurangan dalam
mortalitas pada pasien dengan gagal jantung tanpa cukup efek pada
diuresis atau hemodinamik, memberikan bukti substansial bahwa efek
langsung dari jantung aldosteron memainkan peran penting dalam
patofisiologi gagal jantung.

NATRIURETIK PEPTIDA
Keluarga peptida natriuretik memiliki tiga anggota, natriuretik
atrial peptida (ANP), B-peptida natriuretik tipe (BNP), dan C-jenis natriuretic peptida (CNP). ANP disimpan terutama di atrium kanan,
sedangkan BNP ditemukan terutama di ventrikel. Keduanya dibebaskan
dalam menanggapi tekanan atau volume overload. CNP ditemukan
terutama di otak dan memiliki konsentrasi plasma yang sangat rendah.
ANP dan BNP konsentrasi plasma meningkat pada pasien dengan gagal
jantung dan diperkirakan untuk menyeimbangkan dampak dari sistem
RAA oleh natriuresis menyebabkan, diuresis, vasodilatasi, penurunan
aldosteron ulang sewa, penurunan hipertrofi, dan penghambatan SNS dan
RAA sistem. Peran BNP sebagai biomarker untuk prognostik, diagnostik,
dan penggunaan terapi telah menerima banyak perhatian baru-baru ini.
Pada pasien dengan gagal jantung kronis, tingkat elevasi di tingkat BNP
erat dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, risiko kematian mendadak,
gejala, dan rumah sakit diterima kembali. Data saat ini menunjukkan
bahwa BNP lebih yang sensitif dibandingkan TL dalam memprediksi
morbiditas dan mortalitas pada pasien gagal jantung. Akurat diagnosis
gagal jantung dekompensasi akut di pengaturan terapi seringkali sulit
karena banyak gejala (misalnya, dyspnea) meniru orang-orang dari
gangguan lain seperti penyakit paru atau obesitas. Pengembangan alat
tes samping tempat tidur BNP cepat telah terbukti membantu untuk gagal
jantung dekompensasi membedakan dari tersebut gangguan. Meskipun
percobaan prospektif lebih besar diperlukan. Bukti menunjukkan bahwa
BNP dapat menjadi penanda yang berguna untuk memandu titrasi terapi

gagal jantung. Pasien yang terapi gagal jantungnya adalah dititrasi untuk
mencapai yang lebih rendah konsentrasi BNP telah meningkatkan keluarmasuk (didefinisikan sebagai gabungan dari kematian, masuk rumah
sakit, atau gagal jantung dekompensasi) dibandingkan dengan pasien
diperlakukan tradisional.
Akhirnya, pemberian rekombinan BNP manusia (ne-siritide)
untuk jangka pendek manajemen gagal jantung akut mengakibatkan
perbaikan hemodinamik dan simtomatik, lebih mendukung peran BNP
dalam patofisiologi gagal jantung.
ARGININE VASOPRESSIN
Peptida hormon AVPpituitary yang memainkan peran penting
dalam regulasi-modulasi air ginjal dan ekskresi zat terlarut. AVP sekresi
dihubungkan langsung terhadap perubahan osmolalitas plasma, sehingga
berusaha

untuk

mempertahankan

cairan

tubuh

homeostasis.

Efek

fisiologis AVP dimediasi melalui V1 dan V2 reseptor. V1 reseptors berlokasi

di vascular otot polos dan dalam miosit, di mana mereka stimulasi oleh
AVP menghasilkan vasokonstriksi dan meningkatkan kontraktilitas jantung,
masing-masing. Reseptor V2 terletak di duktus pengumpul ginjal, di mana
rangsangan AVP menyebabkan reabsorpsi air bebas. Plasma konsentrasi
AVP yang meningkat pada pasien dengan kegagalan jantung, dengan
besarnya elevasi berhubungan dengan gejala keparahan. Yang penting,
penelitian saat ini menunjukkan AVP yang juga mungkin berperan dalam
patofisiologi

gagal

jantung.

Penting

dipengaruhi

peningkatan konsentrasi AVP beredar diantaranya

dikaitkan

dengan

1. meningkatkan reabsorpsi air ginjal bebas dalam menghadapi plasma

hypoosmolality, sehingga volume overload dan hiponatremia,
2. vasokonstriksi arteri meningkat, yang memberikan kontribusi untuk
mengurangi
cardiac output, dan,
3. stimulasi renovasi oleh jantung hiper-trofi dan deposisi matriks
ekstraseluler kolagen.
Mengingat pentingnya AVP pada gagal jantung, upaya terakhir
telah

difokuskan

pada

pengembangan

obat

antagonis

AVP

untuk

pengobatan akut dan gagal jantung kronis. Meski masih dalam penelitian,
oral V2-reseptor antagonis tolvaptan mengurangi berat edema dan tubuh
dan peningkatan output urin dan konsentrasi natrium serum dengan-out
mempengaruhi denyut jantung, tekanan darah, atau fungsi ginjal dalam
volume-overload pasien gagal jantung.
Efek serupa telah dilaporkan dengan agen yang V1a/V2
antagonis. Hasil ini menunjukkan bahwa AVP antagonists mungkin
berguna dalam pengobatan gagal jantung pada pasien dengan volume
overload. Tidak seperti diuretik, mereka muncul untuk mengurangi
kelebihan cairan volume tanpa mempengaruhi denyut jantung, tekanan
darah, ginjal fungsi, atau elektrolit. Dengan demikian agen-agen ini dapat
menawarkan pendekatan tearpetik baru untuk terapi obat saat ini
tersedia,

meskipun

tambahan

uji

klinis

yang

membangun jangka panjang efikasi dan keamanan.

diperlukan

untuk

MEDIATOR LAIN YANG BEREDAR

Selain neurohormonnya, sitokin proinflamasi beberapa yang
dalam penyelidikan luas untuk peran mereka dalam gagal jantung
pathophys-iology. Tumor necrosis factor (TNF-), interleukin-6 (IL-6),
dan IL-1 semua telah terbukti meningkat pada gagal jantung, dengan
hubungan langsung antara tingkat elevasi dan tingkat keparahan gagal
jantung. Dari sitokin, TNF- terbaik belajar untuk patogen fisiologis
perannya dalam gagal jantung. Produksi TNF-
tindakan,

termasuk

efek

inotropik

negatif,

beberapa merugikan
uncoupling-adrenergik

reseptor dari adenylyl cyclase (sehingga reducing-reseptor-dimediasi

tanggapan), peningkatan apoptosis sel miokard, dan merangsang remodeling melalui beberapa mekanisme. Meskipun temuan ini jelas
menyiratkan peran untuk TNF-in patofisiologi gagal jantung, percobaan
klinik mengevaluasi anti-TNF-therapies (misalnya, etanercept) telah
mengecewakan, dengan tidak ada perbaikan dalam hasil menunjukkan.
Peptida endotelin merupakan vasokonstriktor kuat yang dapat
terlibat dalam patofisiologi gagal jantung melalui sejumlah mekanisme.
Endotelin-1 (ET-1), yang terbaik dicirikan dari semangat-pasang, disintesis
oleh endotel vaskular dan sel-sel otot polos, dengan rilis ET-1 ditingkatkan
oleh NE, angiotensin II, dan di-inflamasi sitokin. Seperti peptida lain dan
hormon dijelaskan sebelumnya, ET-1 konsentrasi plasma meningkat pada
gagal jantung dan telah berkorelasi langsung dengan tingkat keparahan
abnormalitas-mality hemodinamik, gejala, dan kematian. arteri dan vena
konstriktif efek peningkatan preload dan afterload, dan vasokonstriksi

yang kedua arteriol eferen ginjal dan aferen dapat menurunkan aliran
plasma ginjal dan menginduksi retensi natrium. ET-1 memiliki efek
kardiotoksik langsung, yang stimulator apotent hipertrofi miosit jantung,
dan memiliki arrhyth-mogenic efek. Ini juga merupakan inotrope positif
dan, seperti -agonis, selama jangka panjang mungkin karena berbahaya
bagi peningkatan miokard pemanfaatan energi. Akhirnya, ET-1 juga
muncul untuk memodulasi produksi neurohormonnya lainnya yang terlibat
dalam

gagal

jantung

pathophysi-ology,

termasuk

angiotensin

II,

aldosteron, dan NE. Temuan menunjukkan bahwa endotelin-reseptor

antagonis mungkin bermanfaat dalam pasien dengan gagal jantung. Uji
klinis dengan beberapa agen telah menunjukkan perbaikan hemodinamik
dan gejala, meskipun lebih penting efek jangka panjang dari endotelinreseptor blokade pada jantung kegagalan perkembangan dan kematian
masih belum diketahui.

FAKTOR YANG MEMPERCEPAT DALAM GAGAL JANTUNG DEKOMPENSASI

Meskipun kemajuan signifikan telah dibuat dalam pengobatan,
eksaserbasi dulu gejala ke titik yang rawat inap diperlukan adalah
masalah umum dan berkembang pada pasien dengan gagal jantung.
Perawatan di rumah sakit untuk eksaserbasi gagal jantung mengkonsumsi
jumlah besar kesehatan dolar dan secara signifikan merusak kualitas

hidup

pasien.

Dengan

mengidentifikasi

dan

demikian

kemudian

ada

minat

menanggulangi

yang

besar

dalam

faktor-faktor

yang

meningkatkan risiko dekompensasi Pada pasien dengan gagal jantung,

terapi yang tepat seringkali dapat menjaga mereka dalam keadaan
"kompensasi-jenuh", menunjukkan bahwa mereka relatif bebas gejala.
Bagaimana-pernah, ada banyak memperparah atau mempercepat faktor
yang mungkin menyebabkan pasien sebelumnya kompensasi untuk
dekompensasi, sehingga memperburuk gejala dan rawat inap yang
memerlukan.

Tambaha

dekompensasi

gagal

jantung

biasanya

meningkatkan preload atau setelah-beban dan / atau menurunkan

kontraktilitas jantung. Gejala yang ditimbulkannya adalah biasanya yang
berhubungan

dengan

volume

overload,

tetapi

lebih

parah

kasus,

hipoperfusi mungkin juga hadir.

Faktor-faktor yang terlibat dalam pencetus dekompensasi telah
dievaluasi secara prospektif pada pasien dirawat di rumah sakit dengan
kegagalan jantung. Studi ini secara konsisten menunjukkan bahwa dengan
ketidakpatuhan

obat

atau

diet

merupakan

penyebab

umum

dari

eksaserbasi gagal jantung. Untuk Misalnya, 43% dari pasien yang dirawat
dengan dekompensasi akut gagal jantung kronis yang dinilai memiliki
kelebihan natrium diet, 34% memiliki asupan cairan yang berlebihan
(didefinisikan

sebagai>

ketidakpatuhan
dekomposisi

obat

2,5

yang

hari),

mungkin

pensation-mereka

telah

(meskipun

sebagai penyebab utama dekompensasi).

dan

sekitar

24%

berkontribusi

tidak

selalu

memiliki
terhadap

didefinisikan

Penggunaan obat yang tidak pantas seperti anti-aritmik agen

atau calcium channel blockers juga adalah penting untuk eksaserbasi
cepat. Kejadian jantung juga dapat menimbulkan eksaserbasi gagal
jantung.

Iskemia

miokard

dan

infark

merupakan

penyebab

yang

berpotensi reversible yang harus dipertimbangkan dengan hati-hati

karena hampir 70% dari gagal jantung pasien memiliki penyakit arteri
koroner. Perlu dicatat bahwa myo-cardial iskemia dapat berupa penyebab
atau akibat kegagalan dekompensasi jantung. Revaskularisasi harus
dipertimbangkan dalam tepat pasien. Atrial fibrilasi terjadi di hingga 10%
sampai 30% dari pasien dengan gagal jantung dan dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas dan kematian.
Atrial fibrilasi dapat memperburuk gagal jantung melalui
ventrikel yang cepat respon dan hilangnya kontribusi atrium ke ventricular mengisi. Sebaliknya, gagal jantung dekompensasi dapat memicu
atrial fibrilasi atrium oleh distensi yang dihasilkan dari ventrikel bervolume
berlebihan. Pengendalian respon ventrikel, pemeliharaan sinus ritme pada
pasien yang tepat, dan pencegahan tromboemboli merupakan elemen
penting dalam pengobatan pasien gagal jantung dengan atrial fibrilasi.
Sebuah
gagal

jantung

peristiwa noncardiac juga dapat dikaitkan dengan

dekompensasi.

Infeksi

paru

sering

menyebabkan

memburuknya gagal jantung. Setidaknya beberapa dari peristiwa ini akan

dicegah dengan penggunaan yang lebih luas dari vaksin pneumokokus
dan -influenza pada pasien ini. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
anemia sering terjadi pada pasien dengan gagal jantung dan bahwa itu

adalah diasosiasikan-diciptakan dengan kelangsungan hidup berkurang

dan status fungsional dan peningkatan risiko rawat inap.
Meskipun koreksi anemia dengan agen seperti epoetin- dapat
memperbaiki gejala, efek pada prognosis menunggu hasil dari uji klinis
yang sedang berlangsung. Apa yang harus jelas adalah bahwa banyak
dari faktor-tor pengendapan dapat dicegah, khususnya melalui tepat
intervensi farmasis. Khususnya pendidikan, pasien dan konseling oleh
pharmacist harus membantu untuk mengurangi alasan yang paling umum
untuk eksaserbasi gagal jantung-ketidakpatuhan dengan diet sodium dan
pembatasan air, terapi obat, atau keduanya. Apoteker juga harus mampu
mengidentifikasi dan mengatasi jantung terapi gagal memadai, buruk
dikontrol hipertensi, dan pemberian obat yang dapat memperburuk gagal
jantung karena inotropik negatif mereka, kardiotoksik, atau natrium-sifat
penahan. contoh obat spesifik yang dapat memperburuk kegagalan
jantung diberikan pada Tabel 14-3. Perlu dicatat bahwa sementara
cyclooxygenase-2

(COX-2)

inhibitor

mungkin

berbeda

dari

anti-

inflammatory drugs (NSAIDs) sederhana di lambung menimbulkan efek

ulserasu, efeknya pada fungsi ginjal adalah sama dengan yang NSAID.
Jadi baik NSAID dan COX-2 inhibitor harus digunakan dengan
bijaksana pada pasien gagal jantung. thiazolidinedione hy-poglycemic
obat rosiglitazone dan pioglitazone berhubungan dengan berat badan dan
perkembangan edema yang dapat memperburuk gagal jantung. Pedoman
saat ini mengindikasikan agen ini tidak boleh digunakan pada pasien
dengan NYHA kelas III atau IV gagal jantung.

Hal ini dapat berpendapat eksaserbasi gagal jantung bahwa

karena

ketidakpatuhan,

terapi

obat

inad-equate/inappropriate,

dan

hipertensi tidak terkontrol semua dapat dicegah dan setuju untuk

intervensi apoteker. Dengan demikian nilai peran apoteker dalam
pendidikan hati-hati dan berulang pasien dan pemantauan rejimen obat
tidak

boleh

dianggap

miring.

Perhatian

terhadap

faktor-faktor

ini

memberikan kontribusi penting

TABEL

14-3.Drugs

yang

dapat

menimbulkan

atau

menyebabkan

kegagalan Jantung
Efek inotropik negatif
Antiaritmia (misalnya, disopyramide, flecainide, dan lain-lain)
-blocker (misalnya, propranolol, metoprolol, atenolol, dan lainlain)
Calcium channel blockers (misalnya, verapamil dan lain-lain)
Itrakonazol
Terbinafine
Kardiotoksik
Doksorubisin
Daunomycin

Cyclophosphamide
Natrium dan air Retensi
NSAID
COX-2 inhibitor
Rosiglitazone dan pioglitazone
Glukokortikoid
Androgen
Estrogen
Salisilat (dosis tinggi)

Sodium

yang

mengandung

dinatrium, tikarsilin disodium)

PRESENTASI KLINIS
TANDA DAN GEJALA

obat

(misalnya,

karbenisilin

Manifestasi utama dari gagal jantung adalah dyspnea dan faKelelahan, yang menyebabkan intoleransi latihan, dan kelebihan cairan,
yang dapat mengakibatkan kongesti paru dan edema perifer.
Adanya tanda-tanda dan gejala dapat bervariasi dari pasien ke
pasien tersebut bahwa beberapa pasien dyspnea tetapi tidak tanda-tanda
retensi cairan, dan lain-lain mungkin telah ditandai volume overload
dengan beberapa keluhan dyspnea atau kelelahan. Namun, banyak pasien
mungkin memiliki keduanya dyspnea dan volume overload. Hal ini juga
penting untuk dicatat bahwa gejala-gejala dapat bervariasi dari waktu ke
waktu yang diberikan pasien. Secara historis, tanda-tanda dan gejala
telah diklasifikasikan sebagai yang karena kegagalan ventrikel kiri, LVF
(con-paru gestion) atau kegagalan ventrikel kanan, RVF (kemacetan
sistemik). meskipun kebanyakan pasien awalnya memiliki LVF, ventrikel
berbagi septum dinding, dan karena LVF meningkatkan beban kerja
ventrikel, kedua ventrikel akhirnya gagal dan memberikan kontribusi pada
sindrom gagal jantung. Karena sifat kompleks sindrom ini, telah menjadi
sangat lebih sulit untuk atribut tanda tertentu atau gejala yang
disebabkan oleh salah satu RVF atau LVF. Oleh karena itu,

tanda dan

gejala yang berhubungan dengan gangguan ini adalah secarkolektif d

ikaitkan dengan gagal jantung daripada disfungsi yang spesifik ventrikel.
PRESENTASI KLINIS KEGAGALAN JANTUNG
UMUM

Presentasi pasien dapat berkisar dari tanpa gejala sampai

cardio-genic shock.
GEJALA
Dyspnea, terutama saat aktivitas
Ortopnea
Paroksismal nokturnal dispnea
Latihan intoleransi
Tachypnea
Batuk
Kelelahan
Nokturia
Hemoptysis
Sakit perut
Anorexia
Mual
Kembung
Ascites
Mental perubahan status
TANDA

Pulmonary rales
Pulmonary edema
S3gallop
Efusi pleura
Cheyne-Stokes respirasi
Takikardia
Cardiomegaly
Peripheral edema
Jugularis vena distensi
Hepatojugular refluks
Hepatomegali
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BNP> 100 pg / mL.
Elektrokardiogram:Mungkin

normal

atau

bisa

menunjukkan

berbagai kelainan termasuk akut ST-T-gelombang perubahan dari iskemia

miokard fibrilasi, atrium, bradikardia, dan hipertrofi ventrikel kiri.
Serum kreatinin: Dapat ditingkatkan karena hipoperfusi. Sudah
ada disfungsi ginjal dapat berkontribusi overload volume.
Tes darah lengkap: Berguna untuk menentukan apakah gagal
jantungkarena berkurangnya oksigen-membawa kapasitas.

Chest x-ray: Berguna untuk mendeteksi pembesaran jantung,

edema paru, dan efusi pleura.
Echocardiogram:

Digunakan

untuk

menilai

LV

ukuran,

fungsi

katup,perikardial efusi, kelainan gerakan dinding, dan fraksi ejeksi.

Kongesti paru muncul sebagai ventrikel kiri gagal dan unmampu menerima dan mengeluarkan volume darah meningkat yang
disampaikan untuk itu. Akibatnya vena, dan kapiler paru meningkat
tekanan, menyebabkan edema interstisial dan bronkial, saluran udara
meningkat ketahanan-dikan, dan dyspnea. Tanda-tanda dan gejala yang
berhubungan mungkin termasuk:
(1) dyspnea (dengan atau tanpa tenaga), (2) ortopnea, (3) paroxysmal
nokturnal dyspnea (PND), dan (4) edema paru. Exertional dysp-nea terjadi
ketika ada penurunan tingkat tenaga yang menyebabkan sesak napas. Hal
ini biasanya digambarkan sebagai sesak napas lebih dari sebelumnya
dengan aktivitas spesifik (misalnya, debu atau naik tangga). Seperti gagal
jantung berlangsung, banyak pasien akhirnya memiliki dispnea saat
istirahat.
Ortopnea

adalah

dyspnea

yang

terjadi

dengan

asumsi

terlentang posisi. Hal ini terjadi dalam beberapa menit dari penyerahan
diri dan karena berkurang pengumpulan darah di ekstremitas bawah dan
perut. Ortopnea adalah lega segera dengan duduk tegak dan biasanya
adalah pencegahannya dengan meninggikan kepala dengan bantal.
Perubahan dalam jumlah bantal diperlukan untuk mencegah ortopnea

(misalnya, perubahan dari "dua-bantal" untuk "bantal tiga" ortopnea)

menunjukkan gagal jantung memburuk. Serangan dari PND biasanya
terjadi setelah 2 sampai 4 jam tidur, pasien terbangun dari tidur dengan
rasa sesak napas. Serangan terjadi karena kemacetan paru dan bronkial
parah, menyebabkan sesak napas dan mengi. Alasan serangan ini terjadi
pada

malam

hari

jelas

tetapi

dapat

mencakup:

(1)

mengurangi

pengumpulan darah di bawah ekstremitas dan perut (seperti dalam

ortopnea), (2) resorpsi lambat di-terstitial cairan dari situs edema
dependent, (3) pengurangan normal simpatik aktivitas yang terjadi
dengan tidur (misalnya, kurang mendukung untuk gagal ventrikel), dan
(4) depresi yang normal di drive pernapasan yang terjadi dengan tidur.
Edema paru adalah bentuk yang paling parah dari bendungan
paru dan disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang interstisial dan
alveoli. Pada pasien gagal jantung, itu adalah hasil dari vena tekanan paru
meningkat. Pasien mengalami sesak napas ekstrim dan kecemasan dan
mungkin batuk merah muda, sputum berbusa. Edema paru dapat
menakutkan bagi pasien, menyebabkan perasaan sesak napas atau
tenggelam. Rales (suara berderak terdengar pada auskultasi) yang hadir
di paru mendasarkan karena transudasi cairan ke dalam alveoli. Rales
biasanya yang bibasilar, tetapi jika mereka mendengar sepihak, mereka
sekutu sisi kanan. Sebuah suara jantung ketiga, atau S3gallop, sering
terdengar pada pasien dengan LVF dan mungkin karena tekanan atrium
tinggi dan diubah distensibilitasnya dari ventrikel. Kemacetan sistemik
dikaitkan dengan sejumlah tanda dan gejala. Vena jugularis distensi (JVD)
adalah yang paling sederhana dan paling handal tanda overload cairan.

Pemeriksaan vena internal yang tepat jugu-lar dengan pasien pada sudut
45 derajat adalah metode yang disukai untuk menilai JVD. Kehadiran JVD
lebih dari 4 cm di atas angulus sternalis menunjukkan kongesti vena
sistemik. Pada pasien dengan kemacetan sistemik ringan, JVD mungkin
absen

saat

istirahat,

tetapi

aplikasi

tekanan

pada

perut

akan

menyebabkan ketinggian JVD (hepato-jugularis refluks).

Edema perifer adalah temuan kardinal pada gagal jantung.
Busung biasanya terjadi pada bagian tergantung dari tubuh dan dengan
demikian dipandang sebagai pergelangan kaki atau pedal edema pada
pasien rawat jalan, meskipun dapat diwujudkan sebagai edema sakral
pada pasien terbaring di tempat tidur. Dewasa biasanya memiliki berat
badan cairan sebelum edema perifer jejak jelas, karena itu, pasien dengan
gagal jantung akut mungkin tidak memiliki bukti klinis sistemik kemacetan
kecuali berat badan.
DIAGNOSIS 1
Tidak ada tes tunggal yang tersedia untuk mengkonfirmasi
diagnosis dari gagal jantung. menyebabkan sindrom gagal jantung dapat
disebabkan

atau

diperburuk

oleh

banyak

gangguan

jantung

dan

noncardiac, diagnosis yang akurat sangat penting untuk pengembangan

strategi terapi. Gagal jantung serin diharapkan awalnya pada pasien
berdasarkan gejala. Hal ini sering akan mencakup dyspnea, intoleransi
latihan, kelelahan, dan / atau retensi cairan. Namun, harus ditekankan
bahwa tanda dan gejala kurangnya sensitivitas untuk gagal jantung
mendiagnosis karena gejala-gejala sering ditemukan dengan gangguan

lain seperti penyakit paru. Bahkan pada pasien dengan gagal jantung
diketahui,

terdapat

hubungan

yang

buruk

antara

kehadiran

atau

keparahan gejala dan kelainan hemodinamik.

Sejarah yang lengkap dan pemeriksaan fisik sangat penting
dalam evaluasi awal pasien yang diduga menderita gagal jantung.
Perhatian khusus harus diberikan pada faktor risiko kardiovaskular dan
dengan gangguan lain yang dapat menyebabkan atau memperburuk
gagal jantung. Sejak penyakit arteri koroner adalah penyebab gagal
jantung pada hampir 70% pasien, perhatian yang cermat untuk dan
evaluasi kemungkinan penyakit jantung koroner adalah penting, terutama
pada pria. Para pasien Status Volume harus didokumentasikan dengan
menilai berat badan, JVP, dan ada atau tidak adanya kongesti paru dan
edema perifer. Pengujian laboratorium dapat membantu dalam identifikasi
gangguan yang menyebabkan atau memperburuk gagal jantung. Evaluasi
awal harus mencakup hitungan darah, elektrolit serum (termasuk
magnesium), tes ginjal dan fungsi hati, urinalisis, profil lipid, x-ray dada,
dan -lead elektrokardiogram (EKG). Tidak ada yang spesifik temuan EKG
terkait dengan gagal jantung. Pengukuran BNP juga dapat membantu
dalam membedakan dyspnea disebabkan oleh gagal jantung dari
penyebab lain.
Meskipun sejarah, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium
dapat memberikan petunjuk penting untuk penyebab yang mendasari
gagal jantung, pencitraan diperlukan untuk mengidentifikasi kelainan
struktural jantung. Pada kebanyakan pasien, echocardiogram digunakan

untuk mendeteksi setiap katup, kelainan perikardial, atau miokard.

Echocardiogram juga dapat menentukan adanya sistolik dan / atau
disfungsi diastolic dan ejeksi ventrikel kiri fraksi (LVEF).
PENGOBATAN: Gagal Jantung Kronis
Hasil yang diinginkan dalam beberapa tahun, tujuan terapi
dalam pengelolaan kronis gagal jantung adalah untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien, mengurangi gejala-gejala, mengurangi rawat inap,
perkembangan

lambat

proses

penyakit,

dan

memperpanjang

kelangsungan hidup. Meskipun tujuan tersebut masih penting, identifikasi

faktor risiko untuk pengembangan gagal jantung dan pengakuan progresif
telah

menyebabkan

peningkatan

penekanan

pada

pencegahan

perkembangan gangguan ini. Dengan pikiran dalam, yang paling baru

ACC / AHA pedoman untuk evaluasi dan pengelolaan kronis gagal jantung
mengembangkan sistem pementasan baru yang tidak hanya mengakui
evolusi dan perkembangan gangguan, tetapi juga menekankan modifikasi
faktor risiko dan strategi pengobatan pencegahan.
System ini terdiri dari empat tahap (Gambar 14-5). Sistem
pementasan berbeda dari klasifikasi fungsional NYHA (Tabel 14-4) bahwa
kebanyakan dokter. Sistem NYHA dimaksudkan terutama untuk Classifysymptomaticheart kegagalan menurut subyektif klinisi evaluasi dan
tidak mengakui tindakan pencegahan atau gression pro-gagal jantung.
Gejala Seorang pasien dapat sering berubah selama periode waktu yang
singkat karena waktu untuk perubahan pengobatan, diet, di-tercurrent
penyakit, dll Sebagai contoh, pasien dengan NYHA kelas IV gejala dengan

volume overload ditandai dapat meningkatkan dengan cepat kelas II-III

dengan terapi diuretik agresif. Meskipun keterbatasan ini, sistem ini dapat
berguna bagi pasien pemantauan dan digunakan secara luas dalam studi
gagal jantung. Namun, sistem pementasan ACC / AHA pro-vides kerangka
yang lebih komprehensif untuk evaluasi, pencegahan, dan pengobatan
gagal jantung.

GAMBAR 14-5. ACC / AHA gagal jantung pementasan sistem (Diadaptasi

dengan per-misi dari Peredaran 2001;. 104:2996-3007).
TINDAKAN UMUM
Kompleksitas

dari

sindrom

gagal

jantung

memerlukan

pendekatan komprehensif untuk manajemen yang meliputi diagnosis yang

akurat, identifikasi dan pengobatan faktor risiko (misalnya, diabetes,

hipertensi

sion,

dan

penyakit

arteri

koroner),

penghapusan

atau

minimalisasi curah faktor-faktor seperti NSAID, dan farmakologi yang

sesuai dan terapi nonfarmakologi. Langkah pertama dalam pengelolaan
gagal jantung kronis adalah etiologi (lihat Tabel 14-1) dan / atau faktor
pencetus.
Pengobatan gangguan yang mendasarinya seperti anemia atau
hipertiroidisme mungkin meniadakan kebutuhan untuk perawatan gagal
jantung. pasien dengan penyakit katup dapat memperoleh manfaat yang
signifikan dari katup atau perbaikan. Revaskularisasi atau anti-iskemik
terapi pada pasien dengan penyakit koroner dapat mengurangi gejala
gagal jantung. obat yang memperburuk gagal jantung (lihat Tabel 14-3)
harus dihentikan, jika mungkin.
Pembatasan aktivitas fisik mengurangi beban kerja jantung dan
dianjurkan untuk hampir semua pasien dengan kongestif akut gejalagejala. Namun, setelah gejala pasien telah stabil dan cairan dihapus,
pembatasan aktivitas fisik tidak dianjurkan. Bahkan, pedoman saat ini
menunjukkan bahwa program latihan dipasien jantung yang stabil gagal
meningkatkan toleransi latihan dan fungsional kapasitas dan dapat
memperlambat perkembangan gagal jantung.
Karena respon kompensasi utama dalam gagal jantung adalah
natrium dan retensi air, pembatasan asupan cairan dan makanan natrium
adalah intervensi non farmakologi penting. asupan cairan biasanya
dibatasi maksimum sekitar 2 hari L / dari semua sumber. Makanan khas

Amerika mengandung 3 sampai 6 g natrium per hari, dan ini harus

dikurangi oleh sekitar setengah (1,5 sampai 2 g sodium per hari). ini bisa
dilakukan dengan tidak menambahkan garam ke makanan disiapkan dan
mengurangi makanan tinggi natrium (misalnya, garam-sembuh daging,
makanan ringan asin, acar, sup, daging toko makanan, dan makanan
olahan). Selanjutnya natrium diet dapat dicapai dengan menghilangkan
garam dari memasak. Namun, hal ini tidak dianjurkan untuk gagal jantung
yang paling pa-pasien karena pembatasan natrium berlebihan.
Tahap A B Tahap
Pengendalian faktor risiko CV
Apakah riwayat pasien HTN, diabetes, hiperlipidemia?
mendorong penghentian rokok
Rawat sesuai dengan saat ini pedoman
Apakah pasien memiliki aterosklerotik pembuluh darah (koroner, serebral,
perifer) penyakit, diabetes, atau HTN dan faktor risiko lain CV?
ACE inhibitor
Semua perawatan di bawah Tahap A
Sebelumnya MI dan / atau tanpa gejala sistolik ventrikel kiri disfungsi (EF
<40%)
Memulai dan titrasi inhibitor ACE dan -blocker
GAMBAR 14-6. Pengobatan algoritma untuk pasien dengan

ACC / AHA tahap A dan B gagal jantung. (Diadaptasi dengan

izin dari Peredaran 2001; 104:2996-3007). diet, yang mengarah ke
kepatuhan diet yang buruk atau dikompromikan nasional status gizi.
Selain itu, ketersediaan diuretik ampuh membuat natrium berlebihan
pembatasan yang tidak perlu dalam banyak kasus. Meskipun natrium diet
dan pembatasan air harus dilembagakan dalam semua pasien gagal
jantung, terapi farmakologis diperlukan untuk memperlambat penyakit
perkembangan dan memperpanjang kelangsungan hidup dan biasanya
diperlukan untuk kontrol gejala. Jadi semua pasien dengan gagal jantung
sistolik harus berada di terapi farmakologis selain non farmakologi terapi
dibahas sebelumnya

TABEL 14-4.New York Heart Association Fungsional

I. Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa keterbatasan fisik

kegiatan. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan kelelahan berlebihan,
dyspnea, atau palpitasi.
II

Pasien

dengan

penyakit

jantung

yang

mengakibatkan

sedikit

keterbatasan aktivitas fisik. Biasa. Kegiatan hasil kelelahan, jantung

berdebar, dyspnea, atau angina.
III

Pasien

dengan

penyakit

jantung

yang

mengakibatkan

ditandai

pembatasan aktivitas fisik. Meskipun pasien nyaman saat istirahat, kurang

dari aktivitas biasa akan memimpin gejala.
IV Pasien dengan penyakit jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk
melakukan aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan. Gejala gagal jantung
kongestif yang hadir bahkan saat istirahat. Dengan setiap aktivitas fisik,
meningkatkan ketidaknyamanan.
PENDEKATAN PENGOBATAN UMUM
Saat ACC / AHA pedoman pengobatan diorganisir sekitar empat
tahapan mengidentifikasi gagal jantung (Gambar 14-6 dan 14-7).
Sistem ini menekankan sifat progresif dari gangguan dan target
pengobatan untuk mencegah dan / atau memperlambat perkembangan
kegagalan jantung.

TAHAP PENGOBATAN GAGAL JANTUNG (SEE Gambar. 14-6)?

Pasien dalam tahap A tidak memiliki penyakit jantung struktural

atau gejala tetapi berisiko tinggi untuk mengembangkan gagal jantung
karena kehadiran faktor risiko. Penekanan di sini adalah pada identifikasi
dan modifikasi dari faktor-faktor risiko untuk mencegah perkembangan
jantung struktural dis-kemudahan dan gagal jantung berikutnya. Biasa
ditemui faktor risiko termasuk hipertensi, diabetes, dan penyakit arteri
koroner. Meskipun masing-masing secara individual meningkatkan risiko
gangguan, mereka sering hidup berdampingan dalam banyak pasien dan
bertindak secara sinergis untuk mendorong pembangunan gagal jantung.
Kontrol

yang

efektif

dari

tekanan

darah

mengurangi

risiko

mengembangkan gagal jantung sekitar 50%.

Pengendalian hiperglikemia mengurangi risiko kerusakan akhir
organ dan dapat menurunkan risiko gagal jantung. Sesuai manajemen
penyakit arteri koroner dan faktor risiko yang terkait juga penting,
termasuk pengobatan hiperlipidemia sesuai dengan pedoman yang
diterbitkan dan berhenti merokok. Walaupun pengobatan harus individual,
ACE inhibitor harus dipertimbangkan untuk antihipertensi terapi pada
pasien dengan beberapa faktor risiko vaskular.
diuretik dan -blocker juga berguna dalam pengaturan ini

GAMBAR 14-6. Pengobatan algoritma untuk pasien dengan ACC / AHA

tahap A dan B gagal jantung. (Diadaptasi dengan izin dari Peredaran
2001; 104:2996-3007). diet, yang mengarah ke kepatuhan diet yang
buruk atau dikompromikan gizi-nasional status. Selain itu, ketersediaan

diuretik ampuh membuat natrium berlebihan pembatasan yang tidak

perlu dalam banyak kasus. Meskipun natrium diet dan pembatasan air
harus diatur pada semua pasien gagal jantung, terapi farmakologis
diperlukan

untuk

memperlambat

perkembangan

penyakit

dan

memperpanjang kelangsungan hidup dan biasanya diperlukan untuk

mengontrol gejala. Jadi semua pasien dengan gagal jantung sistolik harus
berada di terapi farmakologis selain terapi nonfarmakologi yan g telah
dibahas sebelumnya.
TERAPI PENDEKATAN UMUM
Saat ACC / AHA pedoman pengobatan diorganisir sekitar empat
tahapan mengidentifikasi gagal jantung (Gambar 14-6 dan 14-7).
Sistem pementasan menekankan sifat progresif dari gangguan dan target
pengobatan untuk mencegah dan / atau memperlambat perkembangan
jantung kegagalan.
GAMBAR 14-7. Pengobatan algoritma untuk pasien dengan ACC / AHA
stadium C gagal jantung. (Diadaptasi dengan izindari Peredaran 2001;
104:2996-3007.
PENGOBATAN KEGAGALAN JANTUNG STAGE B (SEE Gambar. 14-6)?
Pasien dalam stadium B memiliki penyakit jantung struktural
tetapi tidak punya gejala kegagalan jantung. Kelompok ini mencakup
pasien dengan ventrikel kiri hypertrophy atau fibrosis, MI sebelumnya,
penyakit katup, atau kiri ventricular disfungsi sistolik. Orang-orang ini
beresiko

untuk

mengembangkan

gagal

jantung,

dan

pengobatan

ditargetkan untuk meminimalkan di efek tambahan dan mencegah atau

memperlambat proses renovasi. Tambahan untuk pengobatan mengukur
diuraikan

dalam

tahap

A,

ACE

inhibitor

dan-blocker

merupakan

komponen penting dari terapi. Pasien dengan MI yang berkelanjutan harus

menerima kedua inhibitor ACE and-blocker hal-kurang dari fraksi ejeksi
(EF).
Demikian pula, pasien dengan mengurangi EF juga harus
menerima kedua agen, apakah atau tidak mereka memiliki MI memiliki
sebuah.
PENGOBATAN TAHAP C GAGAL JANTUNG (SEE Gambar. 14-7)
Pasien dengan penyakit jantung struktural dan sebelumnya atau
saat jantung gejala gagal diklasifikasikan sebagai tahap C. Ini harus
mencatat bahwa stadium C pasien mungkin memiliki gejala mereka
diklasifikasikan sebagai NYHA kelas I, II, III, atau IV. Kebanyakan pasien di
C tahap harus diperlakukan rutin dengan empat obat: ACE inhibitor,
diuretik, sebuah -blocker, dan digoxin (lihat "Standar Pertama-Line
Terapi").
Manfaat dari obat-obat ini pada perlambatan gagal jantung progression, mengurangi morbiditas dan kematian, dan meningkatkan gejalagejala yang jelas. Aldosteron antagonis reseptor, ARB, dan hydralazineisosorbide dinitrate juga berguna dalam pasien. Langkah-langkah umum
lainnya

juga

penting,

termasuk

pembatasan

natrium

moderat,

pengukuran berat badan harian, imunisasi influenza dan pneumococcus,

aktivitas fisik sederhana, dan penghindaran dari obat yang dapat

memperburuk gagal jantung. Bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa
pendidikan hati tindak lanjut dan pasien yang memperkuat diet dan
kepatuhan

pengobatan

dapat

mencegah

pemburukan

klinis

dan

mengurangi rawat inap.

PENGOBATAN KEGAGALAN JANTUNG TAHAP D
Tahap gagal jantung D termasuk pasien dengan gejala saat
istirahat yang refraktori meskipun terapi medis maksimal. Ini termasuk
pasien yang menjalani rawat inap berulang atau tidak dapat dilepaskan
dari rumah sakit tanpa intervensi khusus. Individu-individu memiliki paling
canggih berupa gagal jantung dan harus dipertimbangkan untuk khusus
terapi, termasuk dukungan sirkulasi mekanik, terapi inotropik positif yang
berkelanjutan, transplantasi jantung, atau

Perawatan rumah sakit.

Pendekatan pengobatan pasien dengan hati stadium D gagal jantung

dibahas secara lebih rinci dalam Pengobatan "bagian: Advanced /
Dekompensasi Gagal Jantung. "
TERAPI non farmakologi
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa

terapi sinkronisasi

jantung (CRT) menawarkan pendekatan yang menjanjikan untuk pasien

yang dipilih dengan gagal jantung kronis.
Tertunda aktivasi listrik ventrikel kiri, ditandai pada EKG dengan
durasi QRS yang melebihi 120 ms, terjadi pada sekitar sepertiga dari
pasien dengan sedang sampai sistolik gagal jantung berat. Karena

ventrikel kiri dan kanan biasanya secara bersamaan, keterlambatan ini

menyebabkan kontraksi yang tidak sinkron kiri dan kanan ventrikel, yg
berkontribusi pada kemampuan yang normal hemodinamik gangguan ini.
Implantasi biventricular khusus alat pacu jantung untuk mengembalikan
aktivasi sinkron dari ventrikel dapat membuktikan kontraksi ventrikel dan
hemodinamik. Percobaan terbaru menunjukkan peningkatan kapasitas
latihan, NYHA klasifikasi, kualitas hidup, fungsi hemodinamik, dan rawat
inap.

gabungan

CRT

dengan

implan

cardioverter-defibrillator

(ICD)

meningkatkan kelangsungan hidup di samping status fungsional. CRT saat

ini ditunjukkan hanya di NYHA III-IV pasien kelas menerima optimal medical terapi (ACE inhibitor, diuretik, -blockers, dan digoxin) dan dengan
durasi QRS dari 120 ms atau lebih dan fraksi ejeksi 35% atau kurang.
Tiba-tiba

jantung

kematian,

terutama

karena

takikardia

ventricular dan fibrilasi, bertanggung jawab atas 40% sampai 50% dari
kematian gagal jantung pasien. Secara umum, pasien dalam tahap awal
kegagalan jantung dengan gejala ringan lebih mungkin untuk meninggal
akibat mendadak kematian, sedangkan kematian akibat kegagalan pompa
lebih sering pada mereka dengan gagal jantung stadium lanjut. Sebagian
besar pasien ini memiliki kompleks dan ektopi ventrikel sering, meskipun
belum diketahui apakah ini ektopik berkontribusi pada risiko aritmia ganas
atau hanya berfungsi sebagai penanda bagi individu pada risiko tinggi
untuk kematian mendadak. Apa yang jelas adalah bahwa terapi empiris
dengan kelas I agen anti aritmia, meskipun mereka dapat menekan ektopi
ventrikel, merugikan mempengaruhi hidup.

Berbeda dengan obat kelas I, kelas III Agen antiaritmia,

amiodarone memiliki potensi antiaritmia rendah, tetapi belum terbukti
secara konsisten untuk mencegah kematian mendadak pada pasien
dengan

kegagalan

jantung.

Karena

kurangnya

manfaat,

selain

kelipatannya adanya efek dan interaksi obat, amiodarone tidak dianjurkan

untuk pencegahan kematian mendadak.
Dalam korban serangan jantung dengan menurunkan fraksi
ejeksi, ICD lebih unggul terhadap obat terapi anti aritmia untuk
meningkatkan kelangsungan hidup.
Peran ICD di SD pra-Konvensi kematian mendadak kurang pasti.
Dibandingkan dengan obat antiaritmia, ICD meningkatkan kelangsungan
hidup pada pasien dengan arteri koroner dis-kemudahan dan fraksi ejeksi
30% atau kurang.
Namun, peran ICD pada pasien dengan kardiomiopati non
ischemic dan mereka dengan fraksi ejeksi 30% atau lebih besar tetap
menjadi masalah yang belum diselesaikan dan mudah-mudahan akan
diklarifikasi oleh hasil uji klinis yang sedang berlangsung. A tinjauan
menyeluruh ICD terapi dapat ditemukan dalam Bab. 17.
Terapi farmakologis
TERAPI STANDAR UTAMA
Algoritma pengobatan untuk pengelolaan kronis (yaitu, tahap C)
gagal jantung ditunjukkan pada Gambar. 14-7. Perlu dicatat bahwa pa-

pasien dengan gagal jantung sistolik simptomatik harus pada semua obat
diuraikan dalam bagian ini.
ACE Inhibitor
ACE inhibitors adalah landasan dari farmakoterapi pasien dengan gagal
jantung. Dengan menghalangi konversi angiotensin I menjadi angiotensin
II oleh ACE, produksi an-giotensin II dan, pada gilirannya, aldosteron
menurun tetapi tidak sepenuhnya dieliminasi.
Penurunan angiotensin II dan aldosteron perhatiannya-uates
banyak

efek

buruk

dari

neurohormonnya,

ter-masuk

mengurangi

remodeling ventrikel, fibrosis miokard, miosit apoptosis, hipertrofi jantung,

rilis NE, vasokonstriksi, dan retensi natrium dan air.
Dengan demikian terapi inhibitor ACE muncul untuk memainkan
peran penting dalam mencegah angiotensin II-dimediasi pro-progresif
memburuknya fungsi miokard. Vasodilator endogen bradikinin, yang aktif
oleh ACE, juga meningkat ACEinhibitors, bersama dengan pelepasan
prostaglandin vasodilator dan histamin.
Kontribusi yang tepat dari efek ACE inhibitor prostaglandin pada
bradikinin dan vasodilatory tidak jelas. Namun, kegigihan manfaat klinis
dengan ACE inhibitor meskipun fakta bahwa angiotensin II dan tingkat
aldosteron kembali ke tingkat perawatan menunjukkan bahwa ini adalah
efek berpotensi penting. Sejumlah uji coba terkontrol plasebo telah
mendokumentasikan mampu meningkatkan efek terapi inhibitor ACE pada
variabel hemodinamik,status klinik, dan gejala gagal jantung.

Hemodinamik dapat mempengaruhi dengan terapi jangka

panjang termasuk peningkatan yang signifikan dalam jantung indeks,
indeks kerja stroke, dan indeks volume stroke, serta penurunan yang
signifikan pada ventrikel kiri mengisi tekanan, SVR, MAP, dan denyut
jantung. Signifikan peningkatan status klinis, kelas fungsional, toleransi
latihan, dan ukuran ventrikel kiri. Bila dibandingkan dengan plasebo,
pasien

yang

diobati

dengan

ACE

inhibitor

mengalami

kegagalan

pengobatan lebih sedikit, rawat inap lebih sedikit, dan sedikit peningkatan
dosis diuretik.
Respon akut ACE
Terapi inhibitor lebih besar pada pasien dengan aktivitas tingkat
tinggi pada plasma renin. Namun, jangka panjang hemodinamik dan klinis
tanggapan ACE inhibitor tidak dapat diprediksi dari aktivitas renin plasma
atau dari respon terhadap dosis awal inhibitor ACE.
Efek menguntungkan dari inhibitor ACE pada kematian telah
didokumentasikan

secara

meyakinkan,

dengan

berbagai

cobaan

menunjukkan 20% untuk 30% relatif penurunan mortalitas dengan ACE

inhibitor terapi com-dikupas dengan plasebo.
Dalam jangka waktu panjang (12 tahun) tindak lanjut dari Studi
Disfungsi ventrikel dari pencegahan Kiri (SOLVD) dan pengobatan
percobaan menunjukkan manfaat kelangsungan hidup berkelanjutan pada
pasien yang diobati dengan enalapril.

Selain meningkatkan kelangsungan hidup, ACE inhibitor juga

kembali

Duce

memperlambat

risiko

gabungan

gagal

jantung

dari

kematian

progresif,

dan

atau

rawat

mengurangi

inap,
tingkat

reinfarction.
Manfaat terapi inhibitor ACE adalah independen dari etiologi
gagal jantung (iskemik dibandingkan nonischemic) dan diamati pada
pasien dengan gejala ringan, sedang, atau berat. Inhibitor ACE jelas yang
superior untuk terapi vasodilator dengan hydralazine-isosorbide dinitrate.
Penyebab paling umum dari gagal jantung adalah jantung
iskemik, di mana MI mengakibatkan hilangnya miosit, diikuti oleh ventrikel
dilatasi dan renovasi. Captopril, ramipril, dan semua trandolapril telah
terbukti menguntungkan pasca-MI pasien apakah mereka inisial-tiated
awal (dalam waktu 36 jam) dan dilanjutkan selama 4 sampai 6 minggu
atau dimulai kemudian dan diberikan selama beberapa tahun.
Secara kolektif, Studi menunjukkan bahwa ACE inhibitor setelah
MI meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, menurunkan
perkembangan gagal jantung berat, dan mengurangi reinfark dan tingkat
gagal jantung rawat inap.
Manfaatnya terjadi dalam beberapa hari pertama terapi dan
berlangsung selama jangka panjang pengobatan. Efek yang paling
menonjol di berisiko tinggi pasien, seperti mereka dengan gagal jantung
simtomatik atau EF berkurang, dengan 20% sampai 30% pengurangan
kematian dilaporkan pada pasien ini.

Pasca-MI pasien tanpa gejala gagal jantung atau penurunan EF

juga memperoleh manfaat dari ACE inhibitor, namun besarnya efek ini
adalah kurang diucapkan, dengan semua penyebab kematian berkurang
sebesar 7% sampai 11%.
Selain manfaat mereka pada pasien dengan gagal jantung,
inhibitor ACE juga efektif untuk pencegahan gagal jantung. Sidang
pencegahan SOLVD menunjukkan bahwa enalapril menurunkan risiko
rawat inap untuk gagal jantung

yang memburuk dan mengurangi titik

akhir kematian dan rawat inap gagal jantung pada pasien dengan
asimtomatik ventrikel kiri disfungsi.
Perkembangan

diabetes

mellitus,

merupakan

faktor

risiko

penting untuk penyakit jantung yang juga meningkatkan morbiditas dan

mortalitas pada pasien gagal jantung, adalah dikurangi dengan enalapril
pada pasien dengan gagal jantung kronis.
Dalam analisis post-hoc dari Evaluasi Hasil Pencegahan Jantung
(HARAPAN) persidangan, ramipril mengurangi pengembangan baru-onset
gagal jantung oleh hampir 25% pada pasien dengan EF normal dan tidak
ada gejala kegagalan jantung. Meskipun manfaat luar biasa ditunjukkan
dengan ACE-hibitors, ada bukti substansial bahwa agen ini kurang
dimanfaatkan dan underdose pada pasien dengan gagal jantung.
Data ini mengungkapkan bahwa sejumlah besar pasien gagal
jantung tidak menerima ACEinhibitors, dan mereka yang menerima agen
ini, dapat mengambil lebih rendah dari yang direkomendasikan doses.

Yang paling aman alasannya dikutip untuk sedikit digunakan

atau underdosing keprihatinan tentang keselamatan dan reaksi negatif
terhadap inhibitor ACE, terutama pada pasien dengan

disfungsi ginjal

atau hipotensi. Penggunaan ACE inhibitor pada pasien dengan insufisiensi

ginjal sangat relevan karena terjadi pada 25% sampai 50% dari pasien
gagal jantung dan sebagai-diasosiasikan dengan peningkatan risiko
kematian.
Bukti terbaru

bahwa ACE inhibitor pasca-MI pasien dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri mungkin lebih efektif pada pasien dengan
insufisiensi ginjal.
Dalam studi kohort retrospektif, hampir 21.000 perawatan
pasien dengan MI dikonfirmasi dan EF kurang dari 40% di rumah sakit
dipelajari. Pada pasien yang menerima inhibitor ACE di rumah sakit,
mereka

dengan

tingkat

kreatinin

serum

lebih

besar

dari

3mg/dL

mengalami peningkatan 37% dalam 1-tahun hidup dibandingkan dengan

hanya 16% meningkat pada pasien dengan kadar kreatinin serum kurang
dari 3mg/dL. Karena banyak pasien gagal jantung memiliki penyakit yang
bersamaan (misalnya, diabetes, hipertensi, atau MI sebelumnya) yang
juga mungkin dipengaruhi baik oleh inhibitor ACE, disfungsi ginjal tidak
boleh menggunakan inhibitor ACE pada pasien dengan disfungsi ventrikel
kiri. Namun, pasien harus dipantau secara hati-hati untuk pengembangan
gagal ginjal akut dan / atau hiperkalemia, dengan khusus memperhatikan
faktor risiko yang terkait dengan komplikasi terapi ACEinhibitor.

Tidak ada dosis-tergantung perbedaan dalam mortalitas telah

dilaporkan untuk ACE inhibitor. Dalam sidang ATLAS, lebih dari 3000
pasien dengan NYHA kelas II-IV gagal jantung dan EF dari 30% atau
kurang secara acak untuk menerima baik dosis rendah (2,5-5 mg / hari)
atau dosis tinggi (32,5-35 mg /hari) lisinopril selama rata-rata 45 bulan.
Tidak ada perbedaan dalam mortalitas ditemukan antara
kelompok tinggi dan dosis rendah. Namun, titik akhir komposit kematian
atau rawat inap untuk alasan apapun adalah berkurang secara signifikan
sebesar 12% dan rawat inap gagal jantung de-berkerut oleh 24% pada
kelompok dosis tinggi. Dalam uji coba positif banyak lainnya terapi gagal
jantung (misalnya, -blocker, antagonis aldosteron), intermediate ACE
inhibitor dosis umumnya digunakan sebagai latar belakang terapi. Hasil ini
menekankan bahwa dokter harus mencoba untuk menggunakan Dosis
ACE inhibitor terbukti bermanfaat dalam uji klinis, tetapi jika dosis ini tidak
ditoleransi, dosis yang lebih rendah dapat digunakan dengan tepi
pengetahuan-bahwa ada perbedaan hanya kecil kemungkinan dalam
keberhasilan antara dosis tinggi dan rendah. Singkatnya, bukti bahwa ACE
inhibitor meningkatkan gejala-gejala, perkembangan penyakit lambat,
dan menurunkan angka kematian pada gagal jantung adalah tegas.
Dengan demikian, semua pasien dengan disfungsi didokumentasikan
ventricular

kiri,

terlepas

dari

simtomatologi,

harus

menerima

ACEinhibitors kecuali ada kontraindikasi atau intoleransi adalah -Blockers

Ini mungkin tampak paradoks bahwa dalam hal ini -blocker
terdaftar sebagai obat yang dapat memperburuk atau memperburuk

gagal jantung (lihat Tabel 14-3) dan terapi sebagai standar untuk
pengelolaan kronis gagal jantung, tetapi keduanya benar. Inisiasi dari blocker terapi atau dosis pada pasien dengan gagal jantung memiliki
potensi untuk menyebabkan gejala memburuk atau karena dekompensasi
ke efek inotropik negative obat. Namun, ada juga bukti bahwa jika pasien
yang stabil telah dimulai pada dosis rendah blocker -, dengan
memperlambat titrasi dosis ke atas selama beberapa minggu, mereka
dapat berharap untuk memperoleh manfaat yang signifikan. Dengan
demikian,

ACC

AHA

pedoman

pengelolaan

gagal

jantung

merekomendasikan bahwa -blocker harus digunakan pada semua pasien

dengan gagal jantung sistolik yang stabil kecuali mereka memiliki
kontraindikasi atau telah terbukti dengan jelas tidak mampu tolerateblocker.
Pasien harus menerima -blocker bahkan jika gejala mereka
dikontrol baik dengan diuretik dan terapi ACE inhibitor karena mereka
tetap berisiko untuk perkembangan penyakit. Selain itu, tidak penting
bahwa dosis ACE inhibitor dioptimalkan sebelum dimulainya -blocker
terapi karena pasien lebih mungkin untuk menambah manfaat dari
penambahan -blocker dibandingkan dari peningkatan dosis ACE inhibitor
mereka. -Blockers telah dipelajari secara ekstensif, dengan data lebih
dari 10.000 peserta dari uji coba terkontrol plasebo. Carvedilol, metoprolol terkontrol release / rilis diperpanjang (CR / XL), dan bisoprolol adalah
yang terbaik dipelajari dari -blocker pada gagal jantung. Masing-masing
telah dipelajari dalam populasi yang besar, dengan titik akhir studi utama
mortalitas, dan masing-masing telah terbukti mengurangi angka kematian

secara signifikan dibanding dengan plasebo. Sidang CIBIS-II diteliti

bisoprolol di lebih 2.600 pasien, yang sebagian besar memiliki kelas III
gagal jantung. Penelitian terakhir karena pengurangan 34% terkait
dengan bisoprolol.Post-hoc analisis

menunjukkan 44% pengurangan

kematian mendadak dan penurunan 26% dalam kematian karena kejadian

gagal jantung. Data dari percobaan kematian -blocker sampai saat ini,
Metoprolol CR / XL Intervensi Percobaan acak di Con-gestive Gagal
Jantung (MERIT-HF), yang sangat mirip dengan yang dengan Bisoprolol.
Dalam studi ini, hampir 4000 pasien diacak untuk metoprolol CR / XL
(Toprol XL) atau placebo.61
Sebagian besar pasien mengalami kelas II atau III gagal jantung.
Sekali lagi, penelitian ini dihentikan premature karena pengurangan 34%
pada total angka kematian, dengan penurunan 41% dalam kematian
mendadak dan penurunan 49% dalam kematian dari memburuknya gagal
jantung. Beberapa penelitian subkelompok menunjukkan bahwa semua
dianalisis subkelompok manfaat dari terapi.
Setelah publikasi uji coba ini, nilai dari -blocker di kelas II dan
III pasien gagal jantung jelas, dan mereka menjadi standar terapi pada
pasien ini. Namun, masih ada pertanyaan-pertanyaan tentang nilai
mereka atau keselamatan pada pasien dengan gagal jantung kelas A.
Carvedilol, Acak Studi, Kumulatif (Copernicus) percobaan dirancang untuk
menguji carvedilol dalam gagal jantung yang parah pada penduduk dan,
seperti penelitian lain, dihentikan karena kelangsungan hidup yang
signifikan. carvedilol menghasilkan pengurangan relatif 35% dalam

kematian dan pengurangan absolut mengesankan 7,1% dalam kematian

(dari 18,5% menjadi 11,4%). Jadi sekarang ada bukti yang jelas tentang
manfaat dengan -blocker pada semua pasien dengan gagal jantung
sistolik gejala. Selain data tentang efek dari -blocker pada kelangsungan
hidup adalah data yang menunjukkan perbaikan dalam berbagai titik akhir
lainnya. Semua uji klinis yang besar telah menunjukkan -blocker untuk
menghasilkan 15% sampai 20% pengurangan semua penyebab rawat
inap dan 25% sampai 35% pengurangan rawat inap untuk gagal jantung
yang memburuk.
Efek positif dari -blocker pada fungsi sistolik ventrikel kiri juga
telah sangat konsisten di seluruh studi. Setelah beberapa minggu ke
bulan dari terapi, -blockers telah didokumentasikan secara konsisten
untuk meningkatkan EF 5 sampai 10 unit (misalnya, dari EF dari 20%
sampai 25% atau 30%), menurun ventrikel massa, untuk meningkatkan
kebulatan dari ventrikel, dan kembali Duce sistolik dan diastolik volume
(LVESV dan LVEDV).
Efek ini sering kolektif calledreverse remodelling, mengacu
fakta bahwa mereka kembali hati menuju ukuran yang lebih normal,
bentuk, dan fungsi. Sementara efek dari -blocker pada perpanjangan
kelangsungan hidup dan ventrikel kiri renovasi terbalik dapat dikatakan
lebih besar dari orang-orang dari setiap obat lain yang digunakan pada
gagal jantung, hal ini tidak bermanfaat gejala mereka. Banyak, tetapi
tidak semua studi, telah menunjukkan perubahan di kelas

NYHA

fungsional, skor gejala pasien atau kualitas hidup dari penilaian (seperti

Minnesota

Hidup

dengan

Jantung

Kegagalan

Angket),

dan

kinerja

olahraga, sebagaimana dinilai pada 6 menit tes berjalan. Oleh karena itu
penting untuk mendidik pasien yang mereka tidak akan selalu melihat
perbaikan gejala dramatis dengan terapi -blocker. Namun, bahkan tanpa
adanya gejala perbaikan, efek positif pada perkembangan penyakit dan
kelangsungan hidup yang masih diantisipasi.
Sebuah mekanisme potensial telah disarankan untuk mantan
polos efek menguntungkan dari -blocker pada pasien gagal jantung.
Meskipun tidak jelas dijelaskan, ada kemungkinan bahwa mekanisme
manfaat termasuk efek antiarrhythmic, memperlambat atau membalikkan
ventrikel renovasi merugikan yang disebabkan oleh stimulasi simpatik,
penurunan kematian miosit dari katekolamin-induced nekrosis atau
apoptosis, dan pencegahan ekspresi gen janin dan efek lainnya merugikan
dari aktivasi SNS dijelaskan sebelumnya.
Bagaimana -Blockers dalam Gagal Jantung? Sebuah aspek
penting untuk penggunaan yang aman dari -blocker pada gagal jantung
adalah inisiasi terapi pada dosis rendah,dengan dosis titrasi lambat ke
atas. Pedoman saat ini menyarankan inisiasi terapi sekali pasien telah
relatif

stabil

untuk

beberapa

minggu.

Namun,

penelitian

terbaru

menunjukkan bahwa inisiasi terapi carvedilol sebelum diberikan pada

pasien rawat inap untuk dekompensasi gagal jantung meningkatkan
jumlah pasien yang dirawat dengan -blocker dibandingkan dengan
perawatan biasa dan tidak meningkatkan risiko efek samping yang serius.

Biasanya, dosis awal telah 1/10 1/20 dosis akhir, dengan dosis
dua kali lipat tidak lebih sering dari setiap 2 minggu sampai dosis target
tercapai. Awal dan dosis target dijelaskan dalam Tabel 14-5. Seperti
terlihat pada tabel, dosis awal untuk bisoprolol adalah 1,25 mg / hari.
Namun, terkecil tablet yang tersedia secara komersial dari bisoprolol
adalah 5-mg mencetak tablet. Karena dosis awal bisoprolol tidak tersedia,
ini obat yang paling umum digunakan dari tiga agen, dan tidak terbukti
oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk digunakan dalam
kegagalan jantung.
Pertanyaan klinis tentang seberapa tinggi dosis harus juga
diketahui. Ada bukti kuat dengan carvedilol dan metoprolol CR / XL yang
menurunkan di rumah sakit tergantung -blocker dosis, dengan manfaat
yang lebih besar terlihat pada dosis yang lebih tinggi.
Data menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah dapat
memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi bahwa keuntungan mungkin
lebih besar dengan dosis yang lebih tinggi. Tampaknya ada sebuah
panduan penting untuk terapi pada denyut jantung pasien, dan dosis yang
lebih rendah mungkin akan dinilai wajar jika denyut jantung memberikan
bukti -blokade.
Dengan demikian tampaknya penting untuk melakukan segala
upaya untuk titrasi pasien untuk dosis target saat mungkin, meskipun ada
manfaat lebih dari plasebo pada dosis yang lebih rendah, sehingga setiap
dosis dosis -blocker cenderung memberikan beberapa keuntungan.

Pendidikan pasien tentang -blocker terapi juga secara partikel

penting untuk memastikan kemungkinan terbesar untuk sukses. Sekarang
penting bahwa pasien mengerti bahwa akan ada, panjang dan lambat
titrasi dosis untuk mencoba untuk mendapatkan mereka untuk target
tertentu. Mereka juga perlu menyadari terapi juga -blocker manfaat
danthe-blocker dapat membuat mereka merasa lebih buruk selama fase
inisiasi.
Jika mereka memahami manfaat, mereka cenderung untuk
menghentikan
TABEL 14-5.Initial dan Dosis Sasaran dari -Blockers Digunakan
Pengobatan Gagal Jantung
Obat awal Dosea
Target Dosis
Bisoprolol 1,25 mg sekali sehari 10 mg qd
Carvedilol 3,125 mg bid 25 mg tawaran
Metoprolol suksinat CR / XLB 12,5-25 mg qd
Dosis harus dua kali lipat kira-kira setiap 2 minggu atau ditoleransi oleh
pasien sampai tertinggi ditoleransi atau dosis target tercapai.
Rejimen terbukti dalam percobaan besar untuk mengurangi angka
kematian.
Dalam MERIT-HF, mayoritas pasien kelas II diberi 25 mg / hari, sedangkan

Sebagian besar pasien kelas III diberi 12,5 mg / hari sebagai dosis awal
mereka.
Target dosis untuk pasien> 85 kg adalah 50 mg bid.
Terapi jika mereka memiliki beberapa memburuknya gejala
gagal jantung selama fase dosis titrasi. Hampir semua pasien dapat
mentolerir beberapa dosis -blocker, dan dengan komunikasi yang baik
antara tient pa-dan dokter (s), inisiasi -blocker terapi adalah mungkin
berhasil.
Rincian mengenai pemilihan blocker specific -terkandung
dalam " Kelas obat" bagian bab ini. Berdasarkan data klinis sampai saat
ini, ada beberapa kejelasan tentang masalah ini. Pertama, tampaknya
jelas bahwa setiap asumsi tentang efek kelas tidak boleh dilakukan dan
terapi yang harus dibatasi carvedilol, metoprolol CR / XL, a tau Bisoprolol.
Selain itu, data memberikan bukti yang memadai bahwa itu tidak pantas
untuk mengasumsikan bahwa lebih murah release segera untuk formulasitartrat metoprolol akan memberikan manfaat setara dengan orang-orang
dari metoprolol CR / XL. Dan mengingat bahwa bisoprolol tidak sia-sia-bisa
dalam dosis awal yang diperlukan, pilihan biasanya terbatas baik untuk
carvedilol atau metoprolol CR / XL. Banyak dokter menganggap carvedilol
untuk menjadi agen pilihan, tetapi tidak ada yang menarik dari kejadian
yang lebih unggul metoprolol CR / XL atau bisoprolol. Silahkan lihat "Obat
Kelas" bagian bab ini untuk cussion dis-lebih rinci tentang carvedilol Atau
Metoprolol Eropa Trial (COMET) membandingkan carvedilol dengan
segera-release metoprolol.

Singkatnya, data memberikan bukti yang jelas bahwa -blocker

memperlambat

perkembangan

gagal

jantung,

dibuktikan

dengan

penurunan fana-ity dan rawat inap. Banyak pasien juga akan memiliki
perbaikan kualitas hidup yang berhubungan dengan -blocker terapi,
meskipun ini adalah bukan temuan universal. Berdasarkan data tersebut,
-blocker yang merekomendasi-diperbaiki sebagai terapi standar untuk
semua pasien dengan disfungsi sistolik, terlepas dari tingkat keparahan
gejala mereka.
DIURETIK
Mekanisme

kompensasi

pada

gagal

jantung

menstimulasi

mantan cessive natrium dan retensi air, yang sering menimbulkan tandatanda dan gejala kemacetan sistemik dan paru. Akibatnya, di-uretic terapi
direkomendasikan untuk semua pasien dengan bukti klinis retensi cairan.
Di antara obat yang digunakan untuk manajemen hati kegagalan, diuretik
yang paling cepat dalam memproduksi gejala ben-manfaat tersebut.
Sebagian besar pasien dengan gagal jantung kronis akan memerlukan
terapi diuretik untuk mengendalikan status cairan mereka, dan dengan
demikian, diuretik tidak sesuai landasan terapi gagal jantung. Namun,
karena

mereka

tidak

mengubah

perkembangan

penyakit

(atau

memperpanjang kelangsungan hidup), terapi mereka tidak dianggap

wajib. Dengan demikian pasien yang tidak memiliki cairan retensi tidak
akan membutuhkan terapi diuretik.
Tujuan utama dari terapi diuretik adalah untuk mengurangi
gejala asosiasi-diasosiasikan dengan retensi cairan dan kongesti paru,

meningkatkan kualitas kehidupan, dan mengurangi rawat inap karena

gagal jantung. Mereka ini dengan penurunan edema dan kongesti paru
melalui pengurangan preload. Meskipun preload merupakan penentu
jantung output, kurva Frank-Starling (lihat Gambar. 14-3) menunjukkan
bahwa pasien dengan gejala kongestif telah mencapai bagian datar dari
kurva.
Suatu reduksi di preload meningkatkan gejala tetapi memiliki
sedikit efek pada pasien stroke yang volume atau cardiac output sampai
bagian curam kurva tercapai. Namun, terapi diuretik harus digunakan
dengan bijaksana karena overdiuresis dapat mengakibatkan penurunan
curah jantung dan gejala dehidrasi. Setelah terapi diuretik dimulai,
penyesuaian dosis didasarkan pada perbaikan gejala dan berat badan
setiap hari. Perubahan dalam berat badan adalah penanda sensitif retensi
cairan atau kehilangan, dan itu adalah merekomendasikan bahwa pasien
memonitor status mereka dengan mengambil berat tubuh harian. Pasien
yang mendapatkan pound per hari untuk beberapa hari atau 3 sampai 5
lb pada minggu harus menghubungi perawatan kesehatan mereka untuk
petunjuk (yang sering akan meningkatkan diuretic dosis sementara).
Tindakan seperti itu sering akan memungkinkan pasien untuk mencegah
dekompensasi yang memerlukan perawatan di rumah sakit.
Diuretik Diuretics.Thiazide? Thiazide seperti hydrochlorothiazida natrium blok dan reabsorpsi klorida di distal berbelit-belit tubulus
(sekitar 5% sampai 8% dari natrium disaring). Para thiazides oleh karena
itu diuretik yang relatif lemah dan jarang digunakan sendiri pada gagal

jantung. Namun, sebagaimana dikaji secara rinci dalam bagian "Treatment: Advanced / dekompensasi Gagal Jantung" di bawah "Re-sistance
Diuretik," tiazid atau metolazone thiazide diuretik seperti dapat digunakan
dalam kombinasi dengan diuretik loop untuk mempromosikan dieresis
yang sangat efektif
LOOP DIURETIK
Loop Diuretics adalah diuretik yang paling banyak digunakan
pada gagal jantung. Mereka bertindak dalam ascending limb tebal
lingkaran Henle, di mana 20% sampai 25% dari natrium disaring biasanya
diserap kembali oleh tubuh. Karena diuretik loop sangat terikat dengan
protein plasma, mereka tidak langsung disaring di glomerulus. Mereka
mencapai lumen tubulus oleh transportasi aktif melalui jalur transportasi
asam organik. Pesaing untuk jalur ini (probenesid atau organik olehproduk dari uremia) dapat menghambat pengiriman diuretik loop ke
tempat

bekerja

dan

mengurangi

efektifitas.

Diuretik

loop

juga

menyebabkan prostaglandin-dimediasi peningkatan aliran darah ginjal,

yang memberikan kontribusi untuk efek natriuretik. Penggunaan bersama
NSAID dan COX-2 inhibitor blok ini prostaglandin-dimediasi efek dan dapat
mengurangi

khasiat

diuretik.

Tidak

seperti

tiazid,

diuretik

loop

mempertahankan efektivitas mereka dalam fungsi ginjal terganggu,

meskipun

dosis

yang

lebih

tinggi

diperlukan

untuk

mendapatkan

pengiriman memadai obat ke lokasi aksi.

Gagal jantung merupakan salah satu penyebab di mana
merespon maksimal terhadap diuretik loop berkurang. Hal ini diyakini

sebagai hasil reabsorpsi tubulus proksimal atau distal meningkat dari

natrium, yang mungkin terjadi karena peningkatan ekspresi dan aktivitas
Na-K-2Cl transporter.
Akibatnya, dosis atas rekomendasi-rekomendasi diperbaiki,tidak
menghasilkan diuresis tambahan. Dengan demikian, sekali ini dosis
tercapai, dianjurkan untuk memberikan diuretik lebih paling sering untuk
efek tambahan daripada memberikan dosis semakin tinggi. Dosis kronis
yang tepat adalah yang mempertahankan pasien pada berat kering stabil
tanpa gejala dyspnea. Kisaran dosis diuretik loop dan dosis yang
dianjurkan ditunjukkan dalam Tabel 14-6.
DIGOKSIN
Pada 1785, William Withering adalah orang pertama yang
melaporkan secara ekstensif pada penggunaan foxglove, or Digitalis
purpurea, untuk pengobatan dari basal (yakni, edema). Meskipun
glikosida digitalis telah digunakan secara klinis selama lebih dari 200
tahun, tidak sampai tahun 1920-an yang mereka jelas menunjukkan
memiliki efek inotropik positif pada jantung.
Selain itu, tidak sampai akhir 1980-an bahwa uji klinis yang
dilakukan untuk mengevaluasi secara kritis peran digoksin dalam terapi
gagal jantung kronis. Hasil Group Investigation Digitalis (DIG) trial
membantu memperjelas peran digoxin dalam pengaturan ini. pandangan
digoxin juga telah bergeser selama dekade terakhir. Sementara riwayat itu
dianggap berguna dalam gagal jantung karena sifatnya efek inotropik

positif, sekarang tampak jelas bahwa yang nyata manfaat gagal jantung
berhubungan dengan efek neurohormonal yang modulasi.
Klinis Khasiat dan Peran dalam keberhasilan terapy.dari digoxin
pada pasien dengan gagal jantung dan takiaritmia supraventrikuler
seperti atrial fibrilasi yang mapan dan diterima secara luas.

Ceiling Dosis: dosis tunggal di atas yang respon tambahan tidak mungkin
diamati.
Diadaptasi dari Am J Med Sci. 2000; 319:38-50
Perannya pada pasien gagal jantung dengan irama sinus normal
telah jauh lebih kontroversial. Sampai tahun 1980-an, sebagian besar data
pendukung manfaat digoxin pada pasien ini datang dari bukti yang
bersifat anekdot dan serius cacat atau studi terkontrol. Sejak itu, sejumlah
uji klinis telah menunjukkan bahwa digoxin Meningkatkan LVEF, kualitas
hidup, latihan toleransi, dan gejala gagal jantung.
Namun, Studi melibatkan sejumlah kecil pasien diikuti untuk
waktu yang singkat, dengan banyak pasien yang ditarik dari yang sudah
ada sebelumnya, pengobatan digoxin memasuki penelitian. Meskipun

percobaan hemodinamik didemonstrasikan dan perbaikan gejala pada

pasien gagal jantung yang menerima digoksin, masalah yang belum
terselesaikan adalah tidak diketahui efek digoxin pada kematian. Ini
adalah perhatian khusus yang diberikan untuk peningkatan mortalitas
yang terlihat dengan obat lain inotropik positif dan akhirnya menyebabkan
organisasi dan kinerja sidang DIG untuk menghalangi-tambang efek
digoxin pada kelangsungan hidup pada pasien dengan gagal jantung
dalam ritme sinus.
Penelitian

DIG adalah double-blind, acak, plasebo-terkontrol

dengan titik akhir utama dari semua penyebab kematian. Pasien (n =

6800) dengan gejala gagal jantung dan EF dari 45% atau kurang
memenuhi syarat dan diikuti selama rata-rata 37 bulan. Kebanyakan
pasien menerima terapi pendahuluan dengan inhibitor ACE dan diuretik.
Konsentrasi serum digoxin rata-rata yang dicapai adalah 0,8 ng / mL
setelah 12 bulan terapi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
semua penyebab mortalitas ditemukan antara pasien yang menerima
plasebo

dan

digoxin

(34,8%

dan

35,1%,

masing-masing).

Sebuah

kecenderungan menuju kematian yang lebih rendah karena gagal jantung

memburuk diamati pada kelompok digoxin, meskipun ini diimbangi oleh
kecenderungan menuju peningkatan mortalitas akibat kardiovaskuler
lainnya (mungkin aritmia) di pasien yang menerima digoxin. Rawat inap
untuk gagal jantung yang memburuk berkurang 28% oleh digoxin
dibandingkan dengan plasebo (p <.001), sedangkan rawat inap untuk
menyebabkan jantung lainnya berada berkerut pada kelompok digoxin.
Dalam semua, 64,3% dari digoxin-diperlakukan pasien dirawat di rumah

sakit dibandingkan dengan 67,1% dari pasien yang menerima plasebo (p

= 0,006). Oleh karena itu, DIG adalah percobaan pertama untuk
menunjukkan bahwa agen inotropik positive tidak meningkatkan angka
kematian pada pasien dengan kegagalan jantung. Meskipun digoxin tidak
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien gagal jantung, beberapa
analisis data post hoc dari studi mengevaluasi efek penarikan digoxin
telah membantu untuk memperjelas peran digoxin digunakan untuk
pasien dalam irama sinus.
Secara

kolektif,

penelitian

ini

tersugesti

bahwa

obat

menghasilkan manfaat gejala penting dan bahwa penarikan digoxin

meningkatkan risiko kegagalan pengobatan dan penurunan kapasitas
latihan dan EF. Selain itu, risiko eksaserbasi tertinggi gejala gagal jantung
setelah tidak diberikan digoxin pada pasien dengan gejala yang paling
parah.
Berdasarkan pada bukti ini, digoxin kini direkomendasikan
untuk digunakan pada pasien dengan Tahap C gagal jantung, bersama
dengan inhibitor ACE, -blocker, dan di-uretics, untuk memperbaiki gejala
dan status klinis. Dosis yang tepat sasaran atau konsentrasi plasma untuk
digoxin juga telah diklarifikasi oleh percobaan baru-baru ini. Satu
melaporkan bahwa peningkatan dalam konsentrasi plasma digoxin dari
rata-rata 0,67-1,22 ng / mL menghasilkan hanya peningkatan kecil dalam
EF (23,7% menjadi 27,1%), tetapi ada perbaikan dalam gejala, toleransi
latihan, atau tingkat neurohormon.

Studi lain menemukan bahwa peningkatan konsentrasi plasma

digoxin 0,8-1,5 ng / mL tidak menghasilkan efek tambahan pada EF dan
juga tidak meningkatkan variabel hemodinamik lain atau indeks fungsi
neurohormonal.
Analisis

retrospektif

dari

gabungan

TERBUKTI

database

RADIANCE dan DIG yang Database menawarkan wawasan tambahan

mengenai manfaat klinisnya rendah pada konsentrasi serum digoxin pada
pasien gagal jantung. Sementara semua pasien dalam uji coba terbukti
dan RADIANCE yang terus mengambil digoxin tidak signifikan lebih baik
daripada mereka yang ditarik, mereka yang memiliki konsentrasi plasma
digoxin antara 0,5 dan 0,9 ng / mL hanya mungkin untuk bebas dari gagal
jantung memburuk seperti yang dengan konsentrasi plasma yang lebih
tinggi.

analisis

retrospektif

DIG

tersebut

database

percobaan

menunjukkan bahwa konsentrasi serum digoxin dari 0,5 sampai 0,8 ng /

mL dapat dikaitkan dengan penurunan angka kematian, sedangkan
konsentrasi yang lebih tinggi dapat meningkatkan angka kematian.
Dalam analisis post hoc DIG, terapi digoxin dikaitkan dengan
peningkatan

risiko

kematian

pada

wanita

bukan

pria.

Hasil

ini

menunjukkan bahwa sebagian besar manfaat dari digoxin adalah dicapai

pada konsentrasi plasma rendah dan sedikit tambahan ef-fect dicapai
dengan dosis yang lebih tinggi. Dengan demikian, untuk sebagian besar
pasien, target digoxin konsentrasi plasma harus 0,5 sampai 1 ng / mL. Ini
lebih dari Target konservatif juga akan diharapkan untuk mengurangi
risiko efek dari toksisitas digoxin. Pada kebanyakan pasien dengan fungsi

ginjal normal, rentang konsentrasi plasma dapat dicapai dengan harian

dosis 0,125 mg. Pasien dengan fungsi ginjal menurun, orang tua, atau
mereka yang menerima obat berinteraksi (misalnya, amiodaron) harus
menerima 0.125 mg setiap hari. Pada pasien dengan atrial fibrilasi dan
ventrikel respon cepat, praktek bersejarah dosis digoxin meningkat (dan
konsentrasi plasma) sampai pengendalian laju dicapai adalah tidak lagi
dianjurkan. Digoxin saja sering tidak efektif untuk kontrol respon ventrikel
pada

pasien

dengan

atrial

fibrilasi,

dan

dosis

berkurang

hanya

meningkatkan risiko toksisitas. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan

bahwa digoxin dikombinasikan dengan carvedilol lebih unggul baik sendiri
untuk mengendalikan respon ventrikel pada pasien dengan atrial fibrilasi
dan gagal jantung.
Oleh karena itu, harus tertutup sama terlepas dari apakah
pasien dalam irama sinus atau atrium urat saraf. Pengendalian laju yang
memadai

dapat

dicapai

dengan

menambahkan

a-blocker

atau

amiodarone. Beberapa persamaan dan nomogram telah diusulkan untuk

Perkiraan

dosis

diperkirakan

pemeliharaan

untuk

pasien

digoxin
tertentu

berdasarkan
dan

fungsi

parameter

ginjal

populasi

farmakokinetik. Metode ini ditinjau secara ekstensif di tempat lain.

Dalam ketiadaan dari tachyarrhythmias supraventricular, dosis
muatan tidak ditunjukkan karena digoxin adalah agen inotropik ringan
yang akan menghasilkan efek bertahap selama beberapa jam, bahkan
setelah pemuatan. Digoxin sebagai farmakoterapi gagal jantung kronis.
Oleh karena itu dapat disimpulkan untuk dua kelompok pasien. Pada

pasien dengan gagal jantung dan takiaritmia supraventrikuler seperti

atrial fib-rillation, maka harus dipertimbangkan di awal terapi untuk
membantu mengendalikan Ven-tricular tingkat respons. Untuk pasien
dalam irama

sinus

normal,

meskipun

digoxin

tidak

meningkatkan

kelangsungan hidup, efek pada pengurangan gejala dan perbaikan dari

kualitas hidup yang jelas pada pasien dengan ringan sampai gagal
jantung parah. Oleh karena itu, harus digunakan bersama-sama dengan
standar terapi gagal jantung, termasuk diuretik, inhibitor ACE, dan blocker, pada pasien dengan gagal jantung simptomatik. Klinisi mungkin
ingin mempertimbangkan untuk menambahkan digoxin setelah terapi blocker sehingga efek bradikardi potensi digoxin tidak menghalangi
penggunaan -blocker.
TERAPI LAIN GAGAL JANTUNG
Aldosteron antagonis
Spironolactone telah lama dikenal sebagai inhibitor aldosteron
yang menghasilkan, efek lemah hemat kalium diuretic. Namun, hanya
baru-baru memiliki efek kardiovaskular aldosteron telah dipahami. Seperti
dibahas secara rinci di bawah "Patho-fisiologi" di atas, aldosteron kini
diakui sebagai neurohormon yang memainkan peran penting dalam
remodeling ventrikel, terutama oleh menyebabkan peningkatan deposisi
kolagen dalam matriks ekstraseluler dan sehingga menyebabkan fibrosis
jantung. Berdasarkan pengetahuan ini, efek antagonisme aldosteron oleh
spironolactone dipelajari pada tahun 1600 pasien dengan kelas III (dengan
rawat inap baru) atau kelas IV kegagalan jantung. Penelitian ini (disebut

rales) penambahan diuji dari spironolactone 25 hari dibandingkan dengan

plasebo untuk terapi gagal jantung standar mg, yang termasuk ACE
inhibitor, diuretik, dan digoksin.
Karena waktu uji coba ini, manfaat dari -blocker tidak dihargai
sepenuhnya, dan hanya 10% dari pasien yang mengkonsumsi -blocker.
Pasien dengan serum Konsentrasi kreatinin di atas 2,5 mg / dL atau kalium
serum con-centration diatas 5 mEq / L dikeluarkan. Penelitian ini
dihentikan dini setelah rata-rata 24 bulan masa tindak lanjut karena
penurunan yang signifikan dalam kematian terkait dengan spironolakton.
Secara khusus, spironolactone dikaitkan dengan penurunan 30% di total
kematian, penurunan 36% dalam kematian karena jantung progresif
gagal, dan penurunan 29% dalam kematian mendadak. Spironolactone
juga diproduksi signifikan penurunan rawat inap untuk penyebab jantung
dan rawat inap untuk gagal jantung. Terapi aktif juga adalah asosiasidiasosiasikan dengan perbaikan signifikan dalam gejala, sebagaimana
dinilai oleh perubahan di kelas NYHA fungsional.
Dosis rendah spironolactone dalam studi Rales ditoleransi baik.
Efek samping yang paling umum adalah gynecomastia, yang terjadi pada
10% pria di spironolactone dan 1% dari laki-laki pada plasebo, meskipun
hanya 10 pasien (1,7% dari laki-laki) dalam kelompok spironolactone
menghentikan terapi karena ginekomastia. Hal ini juga diproduksi secara
statistik signifikan, meskipun mungkin secara klinis tidak penting, di
lipatan-kreatinin serum dan kadar kalium serum 0,05 sampai 0,10 mg / dL
dan 0,30 mEq / L, masing-masing. Hiperkalemia serius adalah tidak

berbeda antara kelompok, terjadi pada 1% pada plasebo dan 2% pada

spironolactone.
Baru-baru ini, penelitian

mengevaluasi efek dari aldosteron-

selektif antagonis reseptor eplerenone pada pasien dengan disfungsi

ventrikel kiri setelah MI. Eplerenone atau plasebo adalah ditambahkan ke
terapi biasa (ACE inhibitor, -blocker, aspirin, dan diuret-ics di mayoritas)
pada 6642 pasien, dan mirip dengan sidang rales, pasien dikecualikan
yang memiliki konsentrasi kreatinin serum lebih besar dari 2,5 mg / dL
atau konsentrasi kalium serum lebih besar dari 5 mEq / L. Dalam studi ini,
eplerenone dikaitkan dengan 13% pengurangan kematian dari setiap
penyebab, dengan kelangsungan hidup terbesar manfaat muncul menjadi
pengurangan

kematian

mendadak

akibat

penyebab

jantung.

Dan

sementara tidak ada bukti untuk pengurangan rawat inap dari semua
penyebab, terjadi penurunan 23% dalam risiko sakit-isasi dari gagal
jantung. Karena sifat reseptor-selektif eplerenone, itu tidak terkait dengan
ginekomastia. Namun, ada perbedaan yang signifikan

dalam kejadian

hiperkalemia serius, terjadi pada 5,5% dari eplerenone-dan 3,9% dari

pasien yang diobati plasebo.
Sementara

bukti

uji

klinis

menunjukkan

risiko

minimal

diasosiasikan-diciptakan dengan antagonis aldosteron dalam pengaturan

gagal jantung, Data dari praktek klinis menunjukkan gambar yang
berbeda. Beberapa studi telah menyoroti bahwa risiko hiperkalemia serius
dan memburuknya fungsi ginjal yang jauh lebih tinggi daripada yang
diamati dalam uji klinis.

Data ini menunjukkan bahwa 25% sampai 40% dari pasien

mengembangkan hiperkalemia (> 5mEq / L) dan 10% sampai 12%
mengembangkan hiperkalemia serius (> 6mEq / L). Hal ini mungkin
disebabkan, sebagian, kegagalan dokter untuk mempertimbangkan fungsi
ginjal pasien, untuk mengurangi atau menghentikan pasien kalium
suplemen, atau untuk memantau fungsi ginjal dan potas-sium konsentrasi
erat sekali antagonis aldosteron yang diprakarsai-diciptakan. Namun,
bahkan pada pasien dimonitor, risiko hiper-kalemia mungkin tetap tinggi,
terutama pada orang tua dan orang-orang dengan sangat rendah EF.
Dengan

demikian,

jika

seorang

dokter

adalah

dengan

menggunakan aldosteron Antag-onist, itu harus dilakukan dengan hatihati, dengan pemantauan yang cermat dari fungsi ginjal dan konsentrasi
kalium dan dengan menghindari penggunaan pada pasien dengan
gangguan ginjal yang signifikan atau tingkat tinggi-normal kalium.
Manfaat antagonis aldosteron pada gagal jantung muncul
terjadi karena sebagian besar penghambatan neurohormonal mereka,
yaitu, inhibitor tindakan aldosteron dalam hati. Secara khusus, manfaat
yang

diyakini

karena

kemampuan

agen-agen

untuk

menghambat

aldosteron-dimediasi fibrosis jantung dan dengan demikian ventrikel

remodeling. sedangkan spironolactone historis telah dipandang sebagai
diuretik, ini diyakini untuk berkontribusi sedikit manfaatnya pada gagal
jantung di bagiankarena dosis yang digunakan memiliki efek diuretik yang
minimal.

Dengan demikian, seperti ACEinhibitors dan -blocker, data

pada antagonis aldosteron juga mendukung model neurohormonal gagal
jantung.
Diambil secara bersamaan, yang rales dan percobaan EFESUS
memberikan manfaat dari antagonis aldosteron pada dua ekstrem
spektrum gagal jantung, yaitu, setelah MI (NYHA kelas I) dan NYHA kelas
IV. Sementara manfaat antagonis aldosteron pada pasien dengan kelas II
atau stabil kelas III gagal jantung belum diteliti, akan masuk akal untuk
berspekulasi manfaat yang mungkin ada. Tempat antagonis aldosteron
dalam terapi masih harus sepenuhnya dijelaskan; Namun, tampaknya
masuk akal untuk mempertimbangkan penambahan untuk standar terapi
pada pasien yang mirip dengan yang terdaftar di Ralesdan uji coba
EFESUS. Untuk pasien yang berada di luar populasi dipelajari dalam uji
klinis, tidak ada pedoman yang jelas tentang al-dosterone penggunaan
antagonis. Untuk pasien tersebut, mungkin masuk akal untuk sebaiknya
gunakan

antagonis

aldosteron

jika

pasien

membutuhkansuplemen

kalsium. Premis untuk digunakan dalam pengaturan ini akan bahwa

pengurangan atau penghapusan suplemen kalium mungkin dan itu juga
akan ada potensi manfaat tambahan sehubungan dengan mengubah
perjalanan penyakit. Penambahan spironolactone ke kelas II atau III pasien
gagal jantung yang tetap bergejala meskipun Terapi yang optimal juga
menjadi pertimbangan yang masuk akal.

Angiotensin II Receptor Blocker

Penggunaan reseptor angiotensin II blockers (ARB) dalam gagal
jantung telah menghasilkan bunga yang besar dan kontroversi. Peran
penting dari sistem RAA dalam pengembangan gagal jantung dan
kemajuan yang berarti, seperti manfaat penghambatan sistem RAA
dengan ACEinhibitors. Namun administrasi, kronis ACE inhibitor dapat
mengakibatkan ace menumpuk, dengan peningkatan angiotensin II
beredar, NE, dan aldosteron.
Selain itu, angiotensin II dapat dibentuk di sejumlah jaringan,
termasuk jantung, melalui non-ACE-dependent jalur (misalnya, chymase,
cathepsin, dan kallikrein). Oleh karena itu, blokade efek merugikan dari
angiotensin II oleh ACEinhibition tidak lengkap. Selain itu, merepotkan
merugikan ef-garuhi inhibitor ACE seperti batuk yang terkait dengan
akumulasi bradikinin terkait dengan agen. ARB memblokir an-giotensin II
AT1 reseptor subtipe, mencegah efek buruk angiotensin II, terlepas dari
asal-usulnya. Mereka tidak muncul untuk mempengaruhi bradikinin.
Dengan menghambat baik pembentukan angiotensin II dan
dampaknya pada terapi, AT1receptor kombinasi dengan ACE inhibitor dan
ARB menawarkan keuntungan teoritis lebih baik digunakan sendiri oleh

blokade yang lebih lengkap dari efek buruk dari angiotensin II. Juga,
dengan langsung memblokir AT1receptors, ARB akan memungkinkan
stimulasi terlindung dari AT2 reseptor, menyebabkan vasodilatasi dan
penghambatan remodeling ventrikel.
Karena bradikinin yang berhubungan dengan efek samping dari
ACE inhibitor seperti angioedema dan batuk mengakibatkan penghentian
obat pada beberapa pasien, potensi ARB untuk menghasilkan manfaat
klinis yang serupa dengan efek samping yang sedikit sangat menarik.
Apakah ARB menambah manfaat tambahan untuk saat ini didirikan terapi
atau lebih unggul (atau setara) ke ACE inhibitor merupakan fokus dari
beberapa uji klinis.
Penelitian awal menunjukkan bahwa ARB dan ACE inhibitor
menghasilkan efek hemodinamik yang sama dan bahwa terapi kombinasi
meningkatkan latihan kapasitas, fungsi ventrikel, kualitas hidup, dan
neurohormon pada pasien gagal jantung. Penelitian II ELITE adalah yang
pertama untuk membandingkan efek dari ARB (losartan) dengan orangorang dari suatu ACE inhibitor (captopril) pada semua penyebab kematian
pada pasien dengan NYHA kelas II-IV gagal jantung. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam kematian menjadi kedua kelompok diamati,
meskipun losartan lebih baik ditoleransi dibandingkan kaptopril. Sidang
dievaluasi apakah penambahan valsartan ke jantung latar belakang terapi
gagal standar (Yang termasuk inhibitor ACE pada 93% dan a-blocker
pada 35% dari pasien) kelangsungan hidup lebih baik.

Penambahan
penyebab

kematian,

valsartan
tetapi

tidak

berpengaruh

menghasilkan

penurunan

pada
13%

semua
dalam

morbiditas dan mortalitas (terutama disebabkan oleh penurunan gagal

jantung hospitaliza-tions). Analisis subkelompok menunjukkan bahwa
manfaat yang terbesar di pasien yang tidak menerima terapi latar
belakang ACE inhibitor, dan detri-mental efek ditemukan pada mereka
yang memiliki valsartan ditambahkan ke ACE inhibitor and-blocker.
Berdasarkan hasil tersebut, valsartan sekarang terbukti untuk digunakan
pada pasien tidak toleran terhadap inhibitor ACE. Meskipun ini Studi
menunjukkan manfaat dari gabungan ARB-ACE inhibitor terapi, itu tidak
menyediakan

dukungan

yang

jelas

untuk

penggunaan

kombinasi,

terutama pada pasien yang menerima terapi -blocker.

The Candesartan dalam Gagal Jantung: Penilaian Pengurangan
Mortalitas dan Morbiditas (CHARM) percobaan yang dirancang sebagai
tiga studi untuk membandingkan candesartan dengan plasebo pada
pasien dengan gejal gagal jantung
(Tabel 14-7). Kedua CHARM-Added dan CHARM-Alternatif
percobaan ditemukan penurunan yang signifikan pada titik akhir utama
kematian kardiovaskular atau rumah sakit untuk gagal jantung pada
pasien yang menerima candesartan, meskipun manfaat di CHARM-Added.
Pada akhir CHARM-Added sidang, lebih dari 60% dari pasien menerima blocker terapi, namun tidak seperti siding bobot, tidak ada interaksi yang
merugikan dengan -blocker yang terdeteksi. Tidak ada manfaat yang
signifikan dari candesartan diamati pada yang CHARM-Preserved.

Secara
penggunaannya

keseluruhan,
dikaitkan

candesartan

dengan

ditoleransi

peningkatan

baik,

risiko

namun

hipotensi,

hiperkalemia, dan disfungsi ginjal. Valsartan di Pengadilan Infark Akut

Myocardial (Valiant) membandingkan efek dari valsartan, captopril, dan
kombinasi dua agen pasca-MI pasien dengan gagal jantung simptomatik,
disfungsi ventrikel kiri, atau keduanya. Titik akhir utama dari tality mortotal terjadi pada 19,3% pasien yang menerima valsartan dan captopril,
19,5% dari kaptopril-pasien yang diobati, dan 19,9% dari kelompok yang
diobati valsartan. Dengan demikian, pada populasi berisiko tinggi pascaMI, valsartan adalah sebagai efektif sebagai kaptopril dalam mengurangi
risiko kematian, tetapi kombinasi Terapi hanya meningkatkan risiko efek
samping dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan
dengan monoterapi dengan agen baik.
ACC / AHA pedoman,CHARM, dan gagah berani uji coba
diselesaikan, menunjukkan bahwa ARB tidak boleh dianggap setara atau
lebih unggul inhibitor ACE dan bahwa mereka harus dipertimbangkan
pada pasien yang tidak toleran terhadap ACE inhibitor. Secara kolektif,
hasil uji coba ini jelas mendukung Rekomendasi. Untuk pasien tidak dapat
mentoleransi inhibitor ACE, biasanya karena batuk atau angioedema
terselesaikan, ARB adalah aman dan alternatif yang efektif, meskipun
masih hati-hati harus dilakukan bila digunakan pada pasien dengan
angioedema inhibitor ACE dari.
ARB tidak alternatif pada pasien dengan hipotensi, kalemia
hiper-, atau insufisiensi ginjal sekunder terhadap inhibitor ACE karena

mereka lebih mungkin untuk menimbulkan efek yang merugikan. Spesifik

obat dan dosis terbukti efektif dalam uji klinis harus digunakan. Itu peran
ARB sebagai tambahan untuk ACE inhibitor masih kontroversial.
Sidang
candesartan

CHARM-Added

untuk

menemukan

ACEinhibitor

dan

bahwa

-blocker

penambahan

terapi

tambahan

menghasilkan pengurangan dalam kematian kardiovaskular dan rawat

inap untuk gagal jantung tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup
secara keseluruhan.
Sebaliknya, Valiant ditemukan ada manfaat dari penambahan valsartan
pengobatan inhibitor ACE pasca-MI pasien, dan pasca-hoc analisis Valbobot yang disarankan potensi bahaya pada pasien yang menerima baik
inhibitor ACE dan -blocker.
Hasil ini menunjukkan bahwa penambahan ARB untuk op-timal
terapi gagal jantung (ACE inhibitor, -blocker, diuretik, dll), di terbaik,
manfaat marjinal dengan peningkatan risiko efek samping. Dengan
demikian, sampai data tambahan yang tersedia, ACE inhibitor dan blocker

terapi

harus

dioptimalkan

terlebih

dahulu

sebelum

mempertimbangkan penambahan ARB.

Nitrat dan hydralazine
Nitrat

dan

hydralazine

digabungkan

memperlakukan-pemerintah

gagal

melengkapi

tindakan.

hemody-namic

jantung
Nitrat,

karena

awalnya
mereka

dengan

dalam
saling

mengaktifkan

adenilat guanylate untuk meningkatkan guanosin monofosfat siklik

(cGMP) di polos vaskular mus-cle, terutama venodilators, sehingga

menghasilkan penurunan preload.
Hydralazine

adalah

vasodilator

langsung

bertindak

yang

bertindak terutama pada otot polos arteri untuk mengurangi SVR dan
meningkatkan stroke volume dan cardiac output (lihat Gambar 14-1),
dampaknya pada preload yang minimal. Bukti terbaru menunjukkan
bahwa agen mungkin juga memiliki benefi-finansial efek pada gagal
jantung di luar tindakan mereka dengan hemodinamik menghambat
proses

remodeling

ventrikel,

mencegah

toleransi

nitrat,

dan

menghaluskan mekanisme seluler yang terkait dengan perkembangan

gagal jantung.
Dibandingkan dengan plasebo, kombinasi hydralazine dan
dinitrate mononitrate (ISDN) menurunkan angka kematian pada pasien
yang menerima diuretik dan digoxin (tapi tidak ACE inhibitor or-blocker).
Bagaimana-pernah, percobaan lain membandingkan kombinasi
dengan inhibitor ACE menemukan bahwa angka kematian lebih rendah
pada kelompok inhibitor ACE. Adanya

efek (terutama sakit kepala dan

keluhan gastrointestinal) dengan gabungan hydralazine-ISDN yang umum,

membatasi penggunaannya pada banyak pasien. Kepatuhan pasien juga
merupakan

isu

penting

akan

menyebabkan-hydralazine-ISDN

terapi

diberikan empat kali sehari dalam percobaan. Apakah administrasi kurang

sering menyediakan setara ben-efit tidak diketahui. Pedoman saat ini
menyarankan bahwa hydralazine-ISDN harus tidak dapat digunakan
sebagai pengganti inhibitor ACE sebagai terapi standar dalam kegagalan

jentung atau menggantikan inhibitor ACE pada pasien yang toleransi

inhibitor ACE.
Penggunaan gabungan dari hydralazine-ISDN mungkin dianggap
sebagai pilihan terapi pada pasien tidak dapat mengambil suatu ACE
inhibitor atau ARB karena insufisiensi ginjal, hiperkalemia, atau mungkin
hipotensi. Namun, harus diantisipasi bahwa komplikasi-Ance dengan
rejimen ini akan menjadi miskin dan risiko efek samping tinggi. Oleh
karena itu, mengingat manfaat terbukti dan risiko rendah merugikan efek,
banyak dokter sekarang lebih memilih ARB pada pasien yang tidak dapat
ditoleransi

dengan

ACE

inhibitor.

Tidak

ada

uji

coba

terkontrol

mengevaluasi manfaat menambahkan hydralazine-ISDN terapi untuk

pasien yang tetap gejala meskipun inhibitor ACE dan / or-blocker
pengobatan.

TERAPI GANGGUAN BERSAMAAN

Gagal jantung sering disertai dengan gangguan lain yang alami
sejarah atau terapi dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Dalam

memilih

pasien,

pengelolaan

yang

optimal

dari

gangguan

bersamaan dapat memiliki dampak besar pada gejala gagal jantung dan
hasil.
HIPERTENSI
Meskipun

penyakit

jantung

iskemik

telah

menggantikan

hipertensi sebagai penyebab paling umum dari gagal jantung, masih

hampir dua-pertiga dari pasien gagal jantung saat ini memiliki hipertensi
atau riwayat hipertensi. Hipertensi dapat berkontribusi langsung ke tujuan
pembangunan-pemerintah gagal jantung dan juga berkontribusi secara
tidak langsung dengan meningkatkan risiko penyakit arteri koroner.
Farmakoterapi hipertensi pada pasien dengan gagal jantung awalnya
harus melibatkan agen yang dapat mengobati kedua gangguan, seperti
inhibitor ACE, -blocker, dan diuretik. Jika pengendalian hipertensi tidak
tercapai setelah mengoptimalkan pengobatan dengan agen, penambahan
ARB atau generasi kedua calcium channel blocker seperti amlodipine
(atau mungkin felodipin) harus dipertimbangkan. Obat yang harus
dihindari termasuk para calcium channel blockers dengan efek inotropik
negatif (misalnya, verapamil, diltiazem, dihidropiridin dan kebanyakan)
dan

langsung

bertindak

vasodilator

(misalnya,

minoxidil)

yang

menyebabkan retensi natrium.

ANGINA
Penyakit arteri koroner adalah penyebab gagal jantung yang
paling umum. Manajemen yang tepat dari penyakit arteri koroner dan
risiko

faktor-faktor

demikian

merupakan

strategi

penting

untuk

pencegahan dan pengobatan gagal jantung. Revaskularisasi koroner

harus kuat pada pasien dengan kedua gagal jantung dan angina.
Farmakoterapi

angina

pada

pasien

dengan

gagal

jantung

harus

menggunakan obat-obatan yang dapat mengobati kedua gangguan

berhasil. Nitrat dan -blocker agen efektif antianginal dan merupakan

agen pilihan untuk pasien dengan kedua gangguan karena mereka dapat
memperbaiki hemodinamik dan hasil klinik.
Perlu dicatat bahwa efektivitas agen antianginal ini dapat
secara signifikan terbatas jika retensi cairan tidak dikontrol dengan
diuretik. Mirip dengan penggunaannya dalam hipertensi, baik amlodipine
dan felodipin tampaknya aman untuk digunakan dalam pengaturan ini.
ATRIAL FIBRILASI
Atrial fibrilasi adalah aritmia yang paling sering ditemui, dan
ditemukan

umumnya

pada

pasien

dengan

gagal

jantung,

yang

mempengaruhi 10% menjadi 50% dari pasien. Tingginya angka kejadian

fibrilasi atrium dalam jantung. Populasi kegagalan tidak mengherankan
karena masing-masing dua predisposisi untuk yang lain, dan mereka
berbagi banyak faktor risiko, termasuk penyakit arteri koroner dan
hipertensi. Kehadiran fibrilasi atrium pada pasien dengan gagal jantung
dikaitkan dengan prognosis jangka panjang yang buruk. Kombinasi fibrilasi
atrium dan gagal jantung dapat mengerahkan sejumlah efek merugikan
yang mencakup peningkatan risiko tromboemboli sekunder untuk stasis
darah di atrium, penurunan karena curah jantung untuk hilangnya
kontribusi atrium untuk mengisi ventrikel, dan kompromi hemodinamik
dari respon cepat ventrikel. Apalagi eksaserbasi gagal jantung, dan atrial
fibrilasi yang terkait erat, dan seringkali sulit untuk menentukan gangguan
menyebabkan

lainnya.

Misalnya,

memburuknya

gagal

jantung

menyebabkan volume overload, yang pada gilirannya, menyebabkan

atrium distensi dan meningkatkan risiko fibrilasi atrium. Demikian pula,

atrium fibrilasi ventrikel dengan respon yang cepat dapat mengurangi

jantung out-put dan menyebabkan eksaserbasi gagal jantung. Jadi
manajemen optimal dari kedua kondisi yang diperlukan, dengan perhatian
dibayar untuk mengontrol respon ventrikel dan antikoagulasi untuk
pencegahan stroke (lihat Chap. 17).
Karena hubungan erat antara atrium, jantung fibrilasi Kegagalan
eksaserbasi, dan rawat inap, banyak dokter lebih memilih pemeliharaan
irama sinus dengan obat antiaritmia dengan pendekatan control rata-rata
dalam pengobatan pasien dengan kedua gangguan. Namun, harus dicatat
bahwa manfaat memulihkan dan mempertahankan ritme sinus tetap tidak
jelas pada populasi ini dan bukan tanpa resiko. Meskipun studi baru saja
menyelesaikan menegaskan tidak menunjukkan perbedaan hasil antara
kontrol

control dan control pendekatan rata-rata, kurang dari 10% dari

pasien dalam penelitian ini memiliki signifikan disfungsi ventrikel kiri.

Sebuah uji klinis yang sedang berlangsung akan membantu untuk
memperjelas pendekatan terbaik untuk ini sulit untuk mengelola pasien.
Secara umum, amiodarone adalah agen disukai jika ritmecontrol pendekatan yang diambil. Meskipun memiliki toksisitas noncardiac
banyak, amio-darone tidak memiliki cardiodepressant atau efek signifikan
proarrhythmic. Dofetilide juga tampaknya aman dan efektif dalam lation
populasi-. Kelas I antiaritmia harus dihindari.
DIABETES MELITUS

Diabetes sangat lazim dalam populasi gagal jantung, dengan

perkiraan menunjukkan bahwa itu hadir dalam sekitar sepertiga dari
pasien gagal jantung.
Diabetes dapat berkontribusi langsung ke sistolik atau disfungsi
diastolik, serta secara tidak langsung dengan berkontribusi terhadap
perkembangan penyakit arteri koroner. Diabetes adalah faktor risiko
independen

untuk mengembangkan gagal jantung, dan kehadirannya

dikaitkan dengan perkembangan cepat gagal jantung dan prognosis

buruk.
Farmakoterapi diabetes pada pasien gagal jantung adalah
dipersulit oleh kekhawatiran tentang efek samping dengan metformin dan
thiazolidinedione (TZD) obat (rosiglitazone dan pioglitazone). Itu efek
menguntungkan dari agen pada kontrol glukosa dan kardiovaskular faktor
risiko menyebabkan mereka digunakan secara luas pada pasien dengan
kegagalan jantung meskipun peringatan di label produk terhadap
penggunaannya untuk gagal jantung.
Metformin dikontraindikasikan untuk digunakan pada pasien
dengan gagal jantung yang memerlukan pengobatan farmakologis karena
risiko asidosis laktat. Meskipun mekanisme yang saat ini tidak jelas, yang
TZDs berhubungan dengan penambahan berat badan, edema perifer, dan
kegagalan jantung. Memasukkan paket TZD menunjukkan bahwa agen ini
seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan kelas III atau IV gagal
jantung

karena

mereka

mungkin

menyebabkan

ekspansi

volume

intravaskular dan eksaserbasi gagal jantung. Kebanyakan uji klinis dengan

obat ini dikecualikan pasien dengan moderat gagal jantung berat,

sehingga bukti-bukti yang mendukung tindakan pencegahan ini terutama
terutama dari analisis retrospektif dan laporan kasus. Karena dari potensi
risiko, pernyataan konsensus baru-baru ini menunjukkan bahwa TZDs
tidak boleh digunakan pada pasien dengan NYHA kelas III atau kelas IV
kegagalan jantung.
TZDs harus digunakan hati-hati pada pasien dengan kelas I atau
Gejala II, dan observasi dekat diperlukan untuk mendeteksi berat badan,
edema formasi, atau eksaserbasi gagal jantung.
INFORMASI KELAS OBAT
ACE INHIBITOR
suatu inhibitor ACE tersedia saat ini di Amerika Serikat; yang
disetujui untuk digunakan pada gagal jantung dirangkum pada Tabel 14-8.
Perbedaan utama dalam inhibitor ACE tidak berada dalam farmakologis
sifat farmakokinetik tetapi mereka berikatan. Meskipun tampak bahwa
penurunan mortalitas dengan ACE inhibitor mungkin merupakan efek
kelas obat, tidak semua ACE inhibitor disetujui FDA untuk pengobatan
gagal jantung telah diuji untuk efek mereka pada kematian pada gagal
jantung.

Dengan

demikian

tampaknya

paling

bijaksana

untuk

menggunakan agen yang telah didokumentasikan untuk memperpanjang

kelangsungan hidup karena dosis yang diperlukan untuk efek ini telah
didokumentasikan. Tabel 14-8 juga berisi ringkasan dari dosis target untuk
manfaat kelangsungan hidup.

Untuk mengurangi risiko hipotensi dan insufisiensi ginjal, terapi

ACEinhibitor harus dimulai dengan dosis rendah, diikuti oleh

titrasi

bertahap dengan dosis target sebagai ditoleransi.hipotensi yang tidak

disertai dengan gejala tidak boleh dianggap kontraindikasi untuk inisiasi
ACE inhibitor. Fungsi ginjal dan konsentrasi kalium serum harus dievaluasi
dalam waktu 1 sampai 2 minggu setelah terapi dimulai dengan penilaian
secara periodik, terutama setelah kenaikan dosis. Hati-hati perhatian
untuk dosis tepat diuretik penting karena cairan yang berlebihan dapat
menumpulkan efek menguntungkan dari inhibitor ACE, dan overdiuresis
di-lipatan risiko hipotensi dan insufisiensi ginjal. Setelah titrasi dari obat
dengan dosis target, kebanyakan pasien mentoleransi terapi kronis
dengan beberapa komplikasi. Meskipun gejala dapat membaik dalam
beberapa hari memulai terapi, mungkin diperlukan waktu beberapa
minggu atau bulan sebelum manfaat penuh yang jelas. Bahkan jika gejala
tidak membaik, jangka panjang ACE inhibitor Terapi harus dilanjutkan
untuk mengurangi risiko mortalitas dan rawat inap.
Karena tingginya prevalensi penyakit arteri koroner pada pasien
dengan gagal jantung, aspirin sering dipakai bersamaan dengan itu
ACEinhibitors. Beberapa analisis kohort retrospektif menunjukkan bahwa
aspirin mungkin menipiskan keuntungan hemodinamik dan mortalitas
pada ACEinhibitors.
Mekanisme diambil dari interaksi di-volves menentang efek
pada

sintesis

vasodilator

prostaglandin.

ACE

inhibitor-dimediasi

peningkatan peningkatan bradikinin sintesis vasodilator prostaglandin

yang memiliki manfaat menguntungkan hemodinamik pada gagal jantung.

Perhatikan bahwa dalam sidang ATLAS, tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam angka kematian yang ditemukan antara dosis
rendah (~ 5mg/day) dan tinggi Dosis (~ 35 mg / hari) terapi lisinopril.
Efek pada kematian belum dievaluasi.
Singkatan: tid = tiga kali sehari, bid = dua kali sehari; qd = sekali sehari.
Karena efek aspirin terhadap sintesis prostaglandin, tindakan ini
berpotensi menguntungkan dari ACE inhibitor dapat dinegasikan. Namun,
berbeda dengan studi yang menunjukkan ACE inhibitor-aspirin interaksi,
peneliti lain telah menemukan tidak ada interaksi atau bahwa efek dari
aspirin dosis-terkait.
Karena tidak ada bukti yang menyatakan interaksi antara agen,
yang saat ini direkomendasikan bahwa keputusan untuk menggunakan
masing-masing obat dibuat berdasarkan apakah seorang individu pasien

memiliki indikasi untuk masing-masing obat. Penggunaan aspirin dosis

160 mg / hari atau kurang dapat dipertimbangkan.
Efek samping ACE Inhibitors.
Efek samping utama terapi inhibitor ACE adalah sekunder untuk
mereka

efek

utama

farmakologis

penekanan

angiotensin

II

dan

peningkatan bradikinin. Penurunan angiotensin II berhubungan dengan

hipotensi dan fungsional insufisiensi ginjal, yang merupakan efek samping
yang paling umum diamati dengan inhibitor ACE. Hipotensi mungkin tanpa
gejala atau dinyatakan sebagai pusing, kepala ringan, presyncope, atau
syncope. Hal ini terjadi paling sering pada awal terapi atau setelah
peningkatan

dosis,

meskipun

mungkin

terjadi

kapan

saja

selama

pengobatan. Faktor risiko untuk hipotensi termasuk hiponatremia (kadar

natrium serum <130 mEq / L), hipovolemia, dan overdiuresis.
Terjadinya hipotensi dapat diminimalkan dengan memulai terapi
dengan ACE inhibitor dosis rendah dan / atau sementara menahan atau
mengurangi dosis dari diuretik dan asupan garam liberalisasi. Yang sering
diabaikan solusi untuk hipotensi adalah ruang waktu administrasi
vasoaktif obat (misalnya, diuretik dan -blocker) sepanjang hari sehingga
bahwa obat ini tidak semua diberikan pada atau waktu yang dekat atau
sama. Banyak pasien yang mengalami hipotensi simtomatik awal dalam
terapi masih kandidat yang baik untuk pengobatan jangka panjang jika
faktor risiko untuk tekanan darah rendah yang ditangani. Insufisiensi ginjal
fungsional dimanifestasikan sebagai peningkatan dalam serum kreatinin
dan

nitrogen

urea

darah.

Sebagai

output

jantung

dan

darah

ginjal,penurunan

aliran,

perfusi

ginjal

dipertahankan

oleh

feel

vasokonstriktor angiotensin II pada arteri eferen. Paling tergantung pada

pasien yang sistem untuk pemeliharaan perfusi ginjal (dan karena itu
sebagian besar mungkin untuk mengembangkan insufisiensi ginjal
fungsional dengan inhibitor ACE) adalah mereka dengan gagal jantung
berat, hipotensi, hiponatremia, vol-ume deplesi, dan seiring penggunaan
NSAID.
Sodium deplesi (biasanya sekunder terhadap terapi diuretik)
adalah faktor yang paling penting dalam pengembangan insufisiensi ginjal
fungsional dengan ACE inhibitor terapi. Insufisiensi ginjal sehingga dapat
diminimalkan dalam banyak kasus dengan pengurangan dosis diuretik
atau liberalisasi natrium asupan. Pada beberapa pasien, konsentrasi
kreatinin serum akan kembali ke tingkat dasar tanpa pengurangan dosis
inhibitor ACE.
Semenjak disfungsi ginjal dengan ACE inhibitor adalah sekunder
untuk perubahan dalam hemodinamik ginjal, hampir selalu reversibel
pada penghentian obat. Hati-hati titrasi dosis dapat meminimalkan risiko
hipotensi dan sementara memburuknya fungsi ginjal. Dengan demikian
dosis awal biasanya harus menjadi sekitar seperempat dosis target akhir,
dengan dosis atas lambat titra-tion selama beberapa hari berdasarkan
pada tekanan darah dan konsentrasi kreatinin serum. Pada pasien
tertentu, terutama pasien dirawat di rumah sakit yang tampak berisiko
tinggi untuk hipotensi atau memburuknya fungsi ginjal, maka mungkin
juga disarankan untuk memulai terapi dengan agen short-acting seperti

kaptopril. Hal ini akan membantu untuk meminimalkan durasi yang

merugikan dan efek yang mungkin terjadi.
Setelah pasien stabil pada ACE-inhibitor terapi dengan captopril,
ia kemudian dapat beralih lagi ke paruh obat. Retensi kalium dengan
terapi inhibitor ACE karena umpan balik penurunan angiotensin II yang
distimulasi rilis aldosteron. Hiperkalemia yang paling mungkin terjadi di
pasien dengan insufisiensi ginjal dan pada mereka bersamaan mengambil
kalium suplemen, yang mengandung kalium pengganti garam, atau
hemat kalium diuretik terapi, terutama jika mereka memiliki diabetes.
Penggunaan lebih luas dari antagonis aldosteron (misalnya,
spirono-lakton) pada pasien dengan gagal jantung dapat meningkatkan
risiko hiperkalemia.ternyata batuk terjadi dengan frekuensi yang sama
(5% menjadi 15% dari pasien) dengan semua agen dan berhubungan
dengan bradikinin yang terakumulasi. Batuk biasanya produktif, terjadi
dalam beberapa bulan pertama terapi, sembuh dalam 1 sampai 2 minggu
obat dihentikan, dan muncul kembali dengan diulang. Batuk terjadi di
hingga 40% pasien dengan gagal jantung independen dari penggunaan
inhibitor ACE, al-meskipun inhibitor ACE meningkatkan kejadian secara
signifikan. Namun, dalam uji klinis besar, hanya sekitar 1% dari peserta
dihentikan ACE inhibitor terapi karena batuk. Karena batuk adalah
bradikinin-dimediasi efek, penggantian terapi inhibitor ACE dengan ARB
akan masuk akal pada pasien yang tidak dapat mentoleransi batuk.
Angioedema

merupakan

komplikasi

yang

jarang

tetapi

berpotensi

mengancam nyawa yang juga diyakini berhubungan dengan akumulasi

bradikinin. Penggunaan ACE inhibitor merupakan kontraindikasi pada

pasien dengan riwayat angioedema.
Ruam dan dysgeusia adalah efek samping yang mengganggu
dari ACE inhibitor terapi yang tampaknya lebih umum dengan dosis tinggi,
ruam dapat mengatasi dengan terapi lanjutan.

-Blockers
Metoprolol CR / XL, carvedilol, bisoprolol dan semua telah
terbukti mengurangi angka kematian pada gagal jantung dan -blocker
dibahas di sini. Dosis awal dan target ditunjukkan pada Tabel 14-5.
Metoprolol adalah pemblokir lipophilic 1-selektif, bisoprolol adalah
hydrophilic 1-blocker selektif, dan carvedilol adalah nonselektif -blocker
dengan 1-blocker dan efek antioksidan. Meskipun beberapa penelitianpenelitian yang bertujuan mengatasi masalah ini, tidak ada bukti yang
jelas bahwa perbedaan farmakologis memiliki efek penting pada keluardatang terkait with-blocker pada gagal jantung. Namun, perbedaan
farmakologis dapat membantu dalam pemilihan agen tertentu. Sebagai
contoh, 1-blokade carvedilol menyebabkan lebih hipotensi dan pusing
dari metoprolol atau bisoprolol.
Jadi metoprolol atau bisoprolol mungkin lebih disukai pada
pasien dengan tekanan darah rendah atau siapa pusing akan sangat
bermasalah. Sebaliknya, carvedilol mungkin lebih disukai pada pasien

yang tekanan darahnya buruk dikendalikan karena akan diharapkan untuk

memiliki efek antihipertensi lebih besar dari yang lain.
Bisoprolol dihilangkan sekitar 50% dengan eliminasi ginjal,
sedangkan

metoprolol

dan

carvedilol

pada

dasarnya

benar-benar

dimetabolisme dan menjalani hati metabolisme pertama yang luas. Kedua

meto-prolol dan carvedilol juga substrat untuk sitokrom P450 2D6, yang
dikenal sebagai polimorfik. Jadi 7% dari populasi ras kulit putih dan 1%
sampai 2% dari Asia-Amerika dan Afrika-Amerika populasi yang CYP2D6
metabolisme miskin akan diharapkan memiliki efek lebih nyata daripada
yang diantisipasi pada dosis yang biasa dari carvedilol dan metoprolol.
Suatu hal yang penting mengenai penggunaan dari -blocker
pada gagal jantung adalah apakah manfaat yang terlihat merupakan efek
kelas, dan jika tidak,obat lain yang harus digunakan. Bukti bahwa manfaat
dari -blocker di gagal jantung tidak harus dilihat sebagai efek kelas
cukup kuat.
Secara khusus, studi didukung untuk pengurangan angka
kematian menunjukkan bahwa bucindolol tidak berbeda dari plasebo.
Telah ada banyak perdebatan sejak publikasi uji coba ini
tentang mengapa partikel dari -blocker gagal untuk menunjukkan
manfaat, namun sebagian besar praktisi sekarang percaya bahwa
berkaitan dengan sifat tambahan dari obat yang lebih efektif pada gagal
jantung,

yaitu,

simpatolitik.

aktivitas

simpatomimetik

intrinsik

atau efek

pusat

Tidak seperti banyak golongan obat lainnya, berbagai-blocker

memiliki perbedaan selektivitas reseptor dan tambahan property lainnya.
Dengan

demikian,

hal

ini

bahkan

lebih

penting

dari

-blocker

dibandingkan golongan obat lain untuk membatasi penggunaan untuk

agen yang telah terbukti efisiensi-berikan advokasi dalam uji klinis. Ada
juga banyak perdebatan tentang apakah carvedilol adalah unggul
metoprolol atau bisoprolol dan apakah

metoprolol sustained release

memiliki khasiat setara dengan metoprolol CR / XL, rumus dipelajari dalam

sidang MERIT-HF. Meskipun sifat yang berbeda dari carvedilol vs
metoprolol atau bisoprolol, uji klinis data yang dipercaya dengan sedikit
bukti untuk keunggulan satu obat atas yang lain. Spesifik turun tajam,
kematian pengurangan dibandingkan dengan plasebo untuk masingmasing obat adalah identik (34% menjadi 35%). Namun pertanyaan
tentang

bertahannya

superior-potensi

carvedilol,

sebagian

karena

tampaknya menjadi unggul dalam dampaknya pada parameter tertentu,

seperti perubahan di EF, dan hemodinamik tertentu tanggapan pada
latihan puncak. untuk superioritas carvedilol, uji klinis (COMET) dari
carvedilol vs meto-prolol tartrat sustained release dilakukan.
Konsisten dengan hipotesis bahwa carvedilol tartrat memiliki
efek superior, percobaan ini menunjukkan bahwa angka kematian terjadi
17% lebih rendah pada pasien yang diobati dengan carvedilol 25 mg dua
kali sehari dibandingkan mereka yang diobati dengan 50 mg metoprolol
sustained release dua kali sehari-hari. Meskipun percobaan ini mungkin
telah

diharapkan

kekhawatiran

untuk

dengan

menyelesaikan
desain

perdebatan,

penelitian.

Pertama,

ada

berbagai

studi

tidak

menggunakan metoprolol CR / XL, perumusan yang telah ditunjukkan

sebelumnya lebih unggul dengan plasebo. Ini sudah lama dianggap bahwa
profil farmakokinetik metoprolol CR / XL, yang lebih sustained -bloker,
mungkin membuat formulasi ini su-perior untuk
release.

Lebih

signifikan

adalah

metoprolol sustained

kekhawatiran

bahwa

dosis

yang

digunakan dalam COMET tidak memberikan -bloker yang setara..

Secara khusus, ia merasa bahwa dosis carvedilol terlau banyak
lebih agresif daripada metoprolol. Hal ini didukung sebagian oleh fakta
target dosis metoprolol di COMET adalah 100 mg / hari (50 mg dua kali
sehari), sedangkan dosis target metoprolol dalam MERIT-HF sidang adalah
200 mg / hari. Walaupun ada perbedaan dalam pertama-pass efek dari CR
/ XL dan segera-release formulasi, itu masih tampak kemungkinan bahwa
tingkat dari -bloker dicapai dalam COMET dengan

50 mg metoprolol

sustained release dua kali sehari adalah kurang dari itu dicapai dalam
sidang MERIT-HF dengan metoprolol CR / XL 200 mg / hari atau yang
dicapai oleh carvedilol 25 mg dua kali sehari. Jadi pertanyaan tentang
apakah carvedilol lebih unggul metoprolol CR / XL pada mirip -blocker
dosis tetap dan merupakan salah satu yang tidak mungkin dijawab oleh
uji klinis berikutnya.
Dengan demikian data percobaan klinis menunjukkan bahwa
kita hanya harus menggunakan obat yang telah terbukti unggul dengan
plasebo dalam uji kematian yang besar. Dan sementara beberapa dokter
akan menyatakan superioritas carvedilol, itu tampak jelas bahwa apa

yang paling penting adalah bahwa salah satu dari tiga terbukti -blockers
yang digunakan pada semua pasien gagal jantung.
DIURETIK
Diuretik loop, seperti yang dijelaskan sebelumnya, mewakili
terapi diuretik khas untuk pasien dengan gagal jantung karena potensi
mereka dan, dengan demikian, adalah diuretik hanya dibahas di sini. Saat
ini ada tiga diuretik loop yang tersedia yang digunakan secara rutin:
furosemide,

bumetanide,

dan

torsemide.

Mereka

berbagi

banyak

kesamaan dalam farmakodinamik, dengan perbedaan mereka yang

sebagian besar farmakokinetik di alam. Informasi yang relevan pada
diuretik loop ditunjukkan pada Tabel 14-6. Setelah pemberian oral, efek
puncak dengan semua agen terjadi dalam 30 sampai 90 menit, dengan
durasi 2 sampai 3 jam (sedikit lebih panjang untuk torsemide). Setelah
intravena admin-pencatatan, efek diuretik dimulai dalam beberapa menit.
Semua tiga obat itu sangat (> 95%) terikat albumin serum dan masukkan
nefron dengan sekresi aktif dalam tubulus proksimal. Besarnya efek
ditentukan oleh konsentrasi puncak dicapai dalam nefron, dan ada
konsentrasi ambang batas yang harus dicapai sebelum diuresis yang
terlihat.
Perbedaan terbesar antara agen adalah bioavailabilitas.
Bioavailabilitas bumetanide dan torsemide dasarnya lengkap
(80% sampai 100%), sedangkan furosemide pameran bioavailabilitas
ditandai intra-dan interpatient variabilitas. Furosemide bioavailabilitas

berkisar dari 10% menjadi 100%, dengan rata-rata 50%. Dengan

demikian, jika bioekuivalen dosis intravena dan oral yang diinginkan, dosis
furosemide lisan harus menjadi sekitar dua kali lipat dari dosis intravena,
sedangkan dosis intra-vena dan oral adalah sama untuk torsemide dan
bumetanide.
Penggunaan bersama furosemide dan bumetanide dengan
makanan dapat meningkatkan bioavailabilitas signifikan, sedangkan
makanan tidak berpengaruh pada bioavailabilitas torsemide. Kemacetan
intraabdominal yang dapat terjadi pada gagal jantung juga dapat
memperlambat tingkat

(dan dengan demikian mengurangi

puncak

konsentrasi) furosemide, yang dapat mengurangi khasiat diuretik ini. Jadi

furosemide yang paling bermasalah sehubungan dengan tingkat dan
tingkat penyerapan dan faktor-faktor yang mempengaruhinya, sedangkan
torsemide memiliki variabel bioavailabilitas.
Data terbaru menunjukkan bahwa perbedaan-perbedaan dalam
bioavailabilitas dan variabilitas mungkin memiliki dampak klinis. Misalnya,
beberapa studi telah menyarankan bahwa torsemide diserap handal dan
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik daripada yang lebih bervariasi
diserap oleh furosemide.
Dan sementara biaya torsemide melebihi dari furosemide,
analisis farmakoekonomi menunjukkan bahwa biaya perawatan sama atau
kurang dengan torsemide.

Data ini memerlukan konfirmasi dalam terkontrol, doubleblinded uji klinis tetapi memberikan bukti awaal bahwa diuretik loop lebih
baik diserap mungkin supe-rior untuk furosemid. Seperti telah dijelaskan
pada bagian sebelumnya pada diuretik, yang diuretik loop menunjukkan
efek maksimal pada gagal jantung, yang berarti bahwa setelah dosis
maksimal

tercapai,

tidak

ada

respon

tambahan

dicapai

dengan

meningkatkan dosis. Dengan demikian, ketika dosis ini tercapai, diuresis

tambahan dicapai dengan memberikan obat lebih sering atau dengan
memberikan

terapi

terkombinasi

diuretik.

Dosis

langit-langit

yang

tercantum dalam Tabel 14-6. Sementara beberapa pasien gagal jantung

mengkonsumsi diuretik per hari, banyak orang akan mengambil dua kali
per hari dan sebagian kecil tiga kali per hari. Beberapa dosis harian agak
umum pada gagal jantung karena efek dosis maksimal dan untuk
mencapai diuresis lebih berkelanjutan sepanjang hari.
Ketika dosis dua atau tiga kali sehari, dosis pertama biasanya
diberikan pertama di pagi hari dan dosis terakhir di sore / awal malam.
Diuretik menyebabkan berbagai kelainan metabolik, dengan memutuskan
terkait dengan potensi diuretik. Di

Chap. 13 untuk pembahasan rinci

tentang efek yang merugikan dari terapi diuretic. Gangguan metabolisme

yang paling umum yang terkait dengan baik thiazide diuretik loop dan
hipokalemia, yang pada gagal jantung pasien dapat diperburuk oleh
hiperaldosteronisme. Hipokalemia di pasien ini juga sering disertai dengan
hypomagnesemia, dan karena magnesium yang memadai diperlukan
untuk masuknya kalium ke sel, suplemen magnesium juga diperlukan
kadang-kadang memerintahkan untuk memperbaiki hipokalemia tersebut.

Hipokalemia terutama sebagian dalam pengaturan gagal jantung karena

dapat memicu aritmia ventricular, modus umum kematian untuk pasien.
Digoxin terkait aritmia juga lebih umum bersamaan dengan hipokalemia.
ACE inhibitor bersamaan dan / atau terapi antagonis aldosteron dapat
membantu untuk meminimalkan induksi diuretic hipokalemia karena obat
ini

cenderung

meningkatkan

konsentrasi

serum

kalium

melalui

pengaruhnya terhadap aldosteron. Meskipun demikian, konsentrasi potassium serum harus dipantau ketat dalam pasien gagal jantung dan
ditambah secara tepat bila diperlukan.

Farmakologi digoxin. Digoxin memberikan efek inotropik positif

oleh

mengikat

natrium

dan

kalium-diaktifkan-triphosphatase

adenosin(Na+, K+-ATPase atau pompa natrium).

Penghambatan Na+, K+-ATPase mengurangi transportasi luar
natrium dan menyebabkan peningkatan intraseluler natrium konsentrasi.

Konsentrasi natrium lebih tinggi untuk mendukung intraseluler kalsium

masuk dan mengurangi ekstrusi kalsium dari sel melalui efek pada
penukar natrium-kalsium.
Hasilnya

adalah

meningkatkan

penyimpanan

kalsium

intraseluler dalam sarkoplasma reticulum dan, dengan masing-masing

potensial aksi, rilis besar kalsium untuk mengaktifkan elemen kontraktil.
Digoxin juga memiliki manfaat neuro-hormonal tindakan. Efek ini terjadi
pada konsentrasi plasma yang rendah, di mana efek inotropik sedikit
terlihat, dan independen aktivitas inotropik.
Tidak seperti inotropik positif lain yang meningkatkan intracellular cAMP, digoxin melemahkan hadir SNS aktivasi berlebihan pada pasien
gagal jantung. Meskipun mekanisme yang tepat adalah untuk diketahui,
pengurangan

digoxin-dimediasi

dalam

keluar

simpatik

pusat

dan

peningkatan fungsi baroreseptor gangguan muncul untuk memainkan

peran penting.
Karena kematian dan perkembangan gagal jantung terkait
dengan

tingkat

aktivasi

SNS,

sympathoinhibitory

efek

mungkin

merupakan komponen penting dari respon klinis untuk obat. Gagal

jantung

kronis

juga

ditandai

dengan

disfungsi

otonom,

terutama

penekanan system parasimpatis.

Digoxin meningkatkan aktivitas parasimpatik pada pasien gagal
jantung

dan

menyebabkan

meningkatkan diastolic mengisi.

penurunan

denyut

jantung,

sehingga

Efek
perpanjangan

vagal

juga

mengakibatkan

refractoriness

simpul

konduksi

melambat

atrioventrikular,

dan

sehingga

memperlambat ventrikel respon pada pasien dengan atrial fibrilasi.

Karena atrium fibrilasi adalah komplikasi umum dari gagal jantung,
gabungan positif inotropik, neurohormonal, dan efek negatif dromotropic
digoxin dapat sangat bermanfaat bagi pasien tersebut.

Obat Mekanisme / Efek Disarankan Manajemen Klinis

AMIODARON
Menghambat P-glikoprotein mengakibatkan penurunan ginjal
dan izin nonrenal, dapat meningkatkan SDC oleh 70-100%
Memantau SDC dan efek samping, mengantisipasi kebutuhan untuk
mengurangi dosis sebesar 50%
ANTASIDA

administrasinya dapat menurunkan digoxin bioavailabilitas oleh

20-35%, Ruang dosis pada least2hapart atau menghindari penggunaan
bersamaan jika mungkin

CHOLESTYRAMINE, COLESTIPOL
Bind digoxin dalam usus dan bioavailabilitas penurunan 2035%; juga dapat menurunkan daur ulang enterohepatic, Ruang dosis
menghindari penggunaan bersamaan jika mungkin
DIURETIK
tiazid atau diuretik loop dapat menyebabkan hipokalemia dan
hypomagnesemia,

sehingga

meningkatkan

risiko

toksisitas

digitalis

,Memantau dan mengganti elektrolit jika perlu

ERITROMISIN, KLARITROMISIN, TETRASIKLIN
sebagian flora bakteri usus, dan meningkatkan bioavailabilitas
SDC

40-100%

pada

sekitar

10%

dari

pasien

yang

ekstensif

memetabolisme digoxin dalam usus, juga mungkin karena penghambatan

P-glikoprotein oleh macrolides
Memantau SDC dan mengantisipasi kebutuhan untuk mengurangi dosis;
menghindari penggunaan bersamaan jika mungkin

KETOCONAZOLE. ITRAKONAZOL
Penurunan klirens ginjal dan nonrenal dengan menghambat Pglikoprotein, SDC akan naik 50-100%, Memantau SDC dan mengantisipasi
kebutuhan untuk mengurangi dosissebesar 50%
KAOLIN - PEKTIN
dosis besar (30-60 mL) dapat menurunkan bioavailabilitas
digoxin sekitar 60%, Ruang dosis pada least2hapart atau menghindari
penggunaan bersamaan jika mungkin
METOCLOPRAMIDE
Kenaikannya

dalam

mobilitas

usus

dapat

menurunkan

bioavailabilitas perlahan melarutkan tablet; signifikansi diketahui, Efek

diminimalkan dengan pemberian digoxin kapsul
NEOMISIN, SULFALAZINE
Penurunan

bioavailabilitas

dengan

dosis

20-25%

atau

menghindari penggunaan bersamaan jika mungkin

PROPAFENONE
Penurunan klirens ginjal, SDC dapat meningkatkan 30-40%
Memantau SDC dan mengantisipasi kebutuhan untuk mengurangi dosis
QUINIDINE
Menghambat P-glikoprotein mengakibatkan penurunan ginjal
dan nonrenal izin, juga perpindahan dari digoxin jaringan yang mengikat

dengan penurunan volume distribusi, SDC umumnya meningkat sekitar

dua kali lipat. Memantau SDC dan efek samping kebutuhan untuk
mengurangi dosis sebesar 50%
SPIRONOLAKTON
Penurunan klirens ginjal dan nonrenal; juga gangguan dengan
beberapa tes digoxin sehingga meningkatkan jelas SDC. Memantau SDC
dan mengantisipasi kebutuhan untuk mengurangi dosis; memeriksa uji
interferensi
VERAPAMIL
Menghambat P-glikoprotein mengakibatkan penurunan ginjal
dan izin nonrenal, SDC dapat meningkatkan 70-100%. Memantau SDC dan
mengantisipasi

kebutuhan

untuk

mengurangi

dosis

sebesar

50%,

pertimbangkan untuk menggunakan saluran lain kalsium blocker

SDC = serum digoxin konsentrasi
respon keseluruhan untuk digoxin biasanya peningkatan indeks
jantung, penurunan di SVR, PAOP, dan plasma NE, perubahan namun
relatif kecil dalam tekanan darah arteri.
Farmakokinetik
Sejumlah

penelitian

digoxin

pharmakokinetik

telah

dipublikasikan dan dirangkum dalam Tabel 14-9.

Digoxin memiliki volume besar distribusi dan secara luas terikat
ke berbagai jaringan, terutama untuk Na+, K+-ATPase dalam rangka dan

jantung otot. Karena tidak mendistribusikan lumayan untuk lemak tubuh,

dosis pemuatan digoxin (bila diperlukan) harus dihitung berdasarkan
perkiraan berat badan ramping. Ada fase distribusi "yang panjang setelah
pemberian

digoxin

oral

atau

intravena,

sehingga

waktu

sebelum

maksimum farmakologis respon diamati (lihat Tabel 14-9). peningkatan

konsentrasi serum digoxin (SDCs) selama fase distribusi tidak dikaitkan
dengan peningkatan terapeutik atau efek samping, meskipun mereka
dapat menyesatkan dokter yang tidak menyadari waktu pengambilan
sampel darah relatif terhadap dosis digoxin. Akibatnya sampel darah,
untuk pengukuran SDCs harus dikumpulkan minimal 6 jam dan lebih 12
jam atau lebih setelah dosis terakhir.
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, 60% sampai 80% dari
dosis digoxin dihilangkan tidak berubah dalam urin melalui filtrasi
glomerular dan tubular sekresi. Terminal paruh digoxin adalah sekitar 1,5
hari pada subyek dengan fungsi ginjal normal tetapi kira-kira 5 hari pada
pasien

anuric

(lihat

Tabel

14-9).

Bukti

terbaru

terindikasi

bahwa

penghabisan obat transporter P-glikoprotein (P-gp) berperan penting

dalam bioavailabilitas, klirens ginjal dan nonrenal, dan interaksi obat
dengan digoksin.
Klinis

penting

interaksi

obat

pharmacoki-

netic/pharmacodynamic dirangkum dalam Tabel 14-10. Sebuah tinjauan

ekstensif dari farmakokinetik dan pharmaco-dinamika digoxin tersedia.
Efek samping DIGOXIN

BEREFEK pada berbagai jantung dan efek samping noncardiac,

tetapi biasanya ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien (Tabel
14-11). Efek samping noncardiac sering mempengaruhi sistem saraf pusat
atau sistem pencernaan tetapi juga mungkin spesifik (misalnya, kelelahan
atau kelemahan). Manifestasi jantung termasuk aritmia yang berbedabeda yang diyakini disebabkan oleh efek ganda elektropsikologi (lihat
Tabel 14-11). aritmia mungkin bukti pertama dari toksisitas pada pasien
(Sebelum gejala noncardiac terjadi).

Noncardiac (Sebagian SSP) Efek samping

Anoreksia, mual, muntah, sakit perut
Visual gangguan, seperti lingkaran cahaya, fotofobia, masalah dengan
warna persepsi (yaitu, merah-hijau atau kuning-hijau visi), scotomata
Kelelahan, kelemahan, pusing, sakit kepala, neuralgia, kebingungan,
delirium, psikosis
Efek samping jantung
ventricular aritmia

Prematur ventrikel depolarisasi, bigeminy, trigeminy,ventrikel takikardia,

fibrilasi ventrikel
Atrioventrikular (AV) blok
Pertama derajat, derajat kedua (Mobitz tipe I), derajat ketiga
AVjunctional melarikan diri irama, takikardia junctional
Atrial aritmia dengan konduksi AV diperlambat atau blok AV
Terutama paroksismal atrial takikardia dengan AV block
sinus bradikardia
Beberapa efek samping mungkin sulit untuk membedakan dari
tanda-tanda/ gejala gagal jantung. Toksisitas digoxin telah dikaitkan
dengan hampir setiap ritme dikenal abnormalitanya (hanya manifestasi
lebih umum terdaftar).
Disusun dari Peredaran 1999; 99:1265-1270, Prog Cardiovasc
Dis. 2002; 44:251-266, dan dari Reuning RH, et al: Digoxin. Dalam: Evans
KAMI, Schentag JJ, Jusko WJ, eds. Terapan Farmakokinetik: Prinsip Terapi
Pengawasan Obat, 3rd ed. Spokane, WA, Terapan Therapeutics, 1992:201-20-48
Gangguan irama memerlukan perhatian khusus karena pasien
dengan gagal jantung sudah kronis pada peningkatan risiko untuk
kematian jantung mendadak mungkin karena aritmia ventrikel. Pasien
pada peningkatan risiko toksisitas termasuk mereka dengan gangguan
fungsi ginjal, penurunan massa tubuh ramping, orang tua, dan orangorang mengambil obat berinteraksi. Hipokalemia, hiperkalsemia, dan
hypomagnesemia akan mempengaruhi pasien untuk manifestasi jantung

dari

toksisitas

digoxin.

Jadi

seiring

terapi

dengan

menyebabkan kelainan elektrolit dan meningkatkan

diuretik

dapat

seperti-aritmia

jantung. Demikian pula, hipotiroidisme, iskemia miokard, dan asidosis juga

akan meningkatkan risiko jantung yang merugikan. Meskipun toksisitas
digoxin sering dikaitkan dengan konsentrasi palsma lebih besar dari 2 ng /
mL, dokter harus ingat bahwa digoxin toksisitas didasarkan pada adanya
gejala daripada konsentrasi plasma spesifik. Pengobatan biasa toksisitas
digoxin termasuk obat pengurangan penarikan atau dosis dan pengobatan
aritmia jantung dan kelainan elektrolit. Pada pasien dengan toksisitas
digoxin, dimurnikan digoxin-antibodi spesifik Fab fragmen memberikan
pembalikan efek samping dalam waktu 1 jam di atas 90% dari pasien.
PENGOBATAN:Lanjutan / Gagal Jantung dekompensasi
Seperti telah dibahas sebelumnya, jumlah pasien dengan gagal
jantung substansial dan terus meningkat. Walaupun mortalitas dari gagal
jantung telah meningkat, meningkatnya jumlah pasien dengan gangguan
dan sifat progresif sindrom telah menyebabkan substansial peningkatan
rawat inap untuk gagal jantung.
Data terbaru menunjukkan bahwa hampir 1 juta pasien dirawat
di rumah sakit setiap tahunnya untuk gagal jantung, mengakibatkan
morbiditas yang signifikan, mengurangi kualitas hidup, dan konsumsi
dalam jumlah besar sumber daya perawatan kesehatan.
Bahkan, sebagian besar biaya untuk pengobatan gagal jantung
yang dikaitkan untuk pasien dirawat di rumah sakit. Rawat Inap masuk

untuk jantung gagal eksaserbasi dikaitkan dengan peningkatan risiko

selanjutnya rawat inap dan penurunan kelangsungan hidup jangka
panjang.
Sebuah

istilah

deskriptif

telah

digunakan

untuk

mengidentifikasi kelompok pasien. Pasien dengan komplikasi, stadium

akhir, orrefractory hati failureare orang dengan gejala persisten meskipun
terapi optimal dengan ACE inhibitor, -blocker, diuretik, dan digoxin
(yaitu, tahap D di ACC / AHA skema klasifikasi).
Gagal

jantung yang terdekompensasi dari keparahan gagal

jantung pasien dengan gejala akut yang buruk dasar mereka yang
biasanya disebabkan oleh kelebihan volume dan / atau hipoperfusi.
Terlepas dari istilah yang digunakan, bentuk-bentuk gagal jantung berat
dapat disebabkan oleh pro-gression dari gangguan yang mendasarinya
atau peristiwa lain yang intercurrent mengakibatkan memburuknya gejala
pasien. Identifikasi dini dan agresif manajemen pasien dengan gagal
jantung

stadium

lanjut

diharapkan

akan

mengurangi

morbiditas,

mortalitas, dan biaya perawatan.

PATOFISIOLOGI DAN PRESENTASI KLINIS
Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk gagal jantung
canggih mungkin hadir melalui beberapa jalur. Pasien dengan jantung
kronis progresif.
Kegagalan dapat menjadi refrakter terhadap terapi oral yang
tersedia dan terdekompensasi setelah penghinaan yang relatif ringan

(misalnya, perselingkuhan diet), dari ketidakpatuhan medis, dari penyakit

bersamaan noncardiac (Misalnya, infeksi), atau hanya dari penurunan
progresif jantung output (keluaran rendah sindrom). Sebuah acara jantung
baru, seperti MI berulang, fibrilasi atrium, miokarditis, atau insufisiensi
katup akut, juga dapat menyebabkan pasien stabil untuk dekompensasi.
Kelompok ketiga pasien terdiri dari orang-orang dengan MI akut besar
yang awal presentasi gagal jantung parah. Terlepas dari presentasi
mereka, pasien merupakan tahap yang paling maju dari gagal jantung.
Para penentu patofisiologi umum miokard (preload, afterload,
atau inotropy) dan fungsi diastolik (kepatuhan ventricular atau fungsi
lusitropic) pada pasien ini pada dasarnya sama seperti yang dijelaskan
sebelumnya dalam bab ini. Namun, tingkat keparahan gejala mereka,
kurangnya cadangan cardiopulmonary, dan tanggapan potensi negatif
terhadap intervensi membuat pengobatan tersebut sukses.

PENDEKATAN PERAWATAN UMUM

Keseluruhan

tujuan

terapi

pada

pasien

gagal

jantung

dekompensasi adalah untuk meredakan gejala-kongesti dan edema dan

meningkatkan profil hemodinamik sehingga pasien dapat dipulangkan
dalam keadaan (euvolemic) dikompensasikan pada terapi obat oral.
Meskipun diuretik, vasodilator, dan inotrope positif. Terapi dapat sangat
efektif untuk mencapai tujuan-tujuan ini, keberhasilan mereka harus

seimbang terhadap potensi toksisitas yang serius. Jadi sebuah-tujuan

penting lainnya adalah untuk meminimalkan risiko farmakologis terapi.
Pemeliharaan perfusi organ vital untuk mempertahankan fungsi ginjal dan
mencegah cedera miokard tambahan sama pentingnya sebagai tujuan
adalah pencegahan diuretik-induksi deplesi elektrolit, hipotensi dari
vasodilator, dan iskemia miokard dan aritmia dari inotropik positif.
Pemeriksaan fisik merupakan komponen kunci dalam diagnosis
dekompensasi gagal jantung. Sejarah harus fokus pada etiologi potensi
gagal

jantung,

kehadiran

setiap

faktor

curah,

onset,

durasi,

dan

keparahan gejala, dan riwayat penggunaan obat. Elemen penting dari fisik
mantan aminasi termasuk tanda-tanda vital, auskultasi jantung untuk
suara jantung dan murmur, pemeriksaan paru untuk kehadiran rales, yang
adanya edema perifer, dan berat. JVP adalah indicator handal status
volume pasien dan harus dievaluasi dengan hati-hati tentang pendaftaran
masuk dan diikuti sebagai indikator keberhasilan diuretik terapi.
Pengembangan alat tes samping tempat tidur untuk plasma
BNP telah cukup perhatian perhatian pada penggunaan BNP sebagai
bantuan dalam diagnosis diduga gagal jantung. Konsentrasi plasma BNP
adalah korelasi positif dengan derajat disfungsi ventrikel kiri dan gagal
jantung, dan pengujian ini sekarang sering digunakan dalam pengaturan
perawatan akut untuk membantu dalam diagnosis diferensial dyspnea
[gagal jantung dibandingkan asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
atau infeksi]. Studi baru menemukan bahwa konsentrasi BNP tinggi adalah

independen prediktor gagal jantung sebagai penyebab dyspnea dan

bahwa pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung.
BNP Konsentrasi dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian
atau diterima kembali. Penelitian tambahan sedang berlangsung untuk
lebih berperan karakter-ize dengan pengukuran BNP dalam diagnosis dan
pengobatan gagal jantung. Pasien harus dirawat di unit perawatan intensif
(ICU) untuk dekompensasi gagal jantung ketika mereka menunjukkan
tanda-tanda signifikan sistemik hipoperfusi (misalnya, kelelahan berat,
sesak napas saat istirahat, hipotensi, diubah status mental, atau
penurunan fungsi ginjal), berkembangnya kemacetan vaskular paru
membutuhkan ventilasi mekanik, takiaritmia yang nyata berkelanjutan
gejala, atau memerlukan obat intravena atau obat-obatan vasoaktif
inotropik atau mekanis ven-tricular bantuan. Namun, kebanyakan pasien
tidak memerlukan ICU admis-sion dan dirawat di unit dimonitor atau lantai
medis umum. Reversibel atau diobati penyebab dekompensasi pasien,
seperti gangguan thiroid atau anemia, harus ditangani dan diperbaiki. Itu
kebutuhan obat yang dapat memperburuk gagal jantung (misalnya,
saluran kalsium obat memblokir, antiaritmia, dan NSAID) harus dievaluasi
hati-hati dan dihentikan bila memungkinkan.
Langkah pertama dalam pengelolaan gagal jantung yang
progresif untuk memastikan bahwa pengobatan yang optimal dengan
obat oral telah tercapai. Jika retensi cairan jelas pada pemeriksaan fisik,
progresif diuresis harus dicapai. Meskipun peningkatan dosis diuretik oral
mungkin efektif dalam beberapa kasus, penggunaan di-travenous diuretik

sering diperlukan. Kebanyakan pasien harus menerima digoxin pada dosis

rendah diresepkan untuk mencapai serum melalui konsentrasi 0,5 sampai
1 ng / mL.
Selain itu, setiap upaya harus dibuat untuk secara optimal
mengobati pasien dengan inhibitor ACE. Meskipun -blockers umumnya
tidak harus dimulai selama periode di-stabilitas, diharapkan untuk
melanjutkan perawatan mereka, jika mungkin, di pasien yang menerima
mereka

secara

kronis.

Namun,

tidak

terhubung

sesekali

mungkin

diperlukan karena beberapa pasien dengan gagal jantung berat mungkin

tidak dapat mentoleransi dosis target dari kedua ACEinhibitors and blocker.
Ada dua pendekatan umum untuk memaksimalkan terapi pada
pasien jantung yang berkembang/gagal dekompensasi. Salah satu adalah
dengan menggunakan sederhana parameter klinik (yaitu, tanda dan
gejala, tekanan darah, dan Fungsi ginjal), dan yang lainnya adalah dengan
menggunakan pemantauan hemodinamik invasif.
Namun,

sering

diperlukan

untuk

menggabungkan

dua

pendekatan.
PRINSIP TERAPI BERDASARKAN PRESENTASI KLINIS
Manajemen medis yang tepat dari pasien menyajikan dengan
gagal jantung dibantu oleh penentuan apakah pasien memiliki tandatanda dan gejala overload cairan ("basah" gagal jantung) atau low cardiac
output ("kering" gagal jantung).

Sebagian besar pasien dengan kemacetan (atau profil basah).

Gejala dari ditinggikan tekanan tinggi termasuk ortopnea dan dispnea
dengan tenaga minimal dan dapat menyebabkan gejala-gejala sistemik
seperti ketidaknyamanan pencernaan, ascites, dan edema perifer. Pasien
dengan cairan tanpa atau minimal kelebihan beban (atau kategori kering
gagal jantung canggih) mungkin memiliki gejala-gejala yang lebih sulit
untuk membedakan. Ini adalah sindrom rendah cardiac output dan
ditandai terutama oleh kelelahan dan gejala lainnya tidak umum dikaitkan
dengan penyebab jantung, seperti nafsu makan sedikit, mual, dan cepat
kenyang. Selain itu, pasien sering menunjukkan perburukan fungsi ginjal
dan penurunan kadar natrium serum.
Banyak pasien akan hadir dengan tanda-tanda dan gejala dari
kedua jenis gagal jantung. Pada pasien ini, output rendah gejala mungkin
tidak akan jelas sampai kemacetan diperlakukan. Berdasarkan penilaian
gagal jantung basah dibandingkan kering, algoritma pada Gambar. 14-08
Mei menjadi dipertimbangkan.

GAMBAR 14-8. Pengobatan Umum algoritma untuk maju / gagal jantung

dekompensasi berdasarkan klinis presentasi-tion. Vasodilator intravena
yang dapat digunakan meliputi nitrogliserin, nesiritide, dan nitroprusside.
(Diadaptasi dengan izin dari Hati Am J 1998; 135: S293-309.
PRINSIP TERAPI BERDASARKAN Hemodinamik subset
Pasien

dengan

gagal

jantung

parah

mungkin

kritis

berkurangnya cardiac output, biasanya dengan tekanan darah rendah dan

arteri

sistemik

hipoperfusi

mengakibatkan

disfungsi

sistem

organ

(misalnya, syok kardiogenik). Mereka juga dapat menunjukkan edema

paru

dengan

peningkatan

hypox-emia,
napas.

asidosis

Karena

pernapasan,

dukungan

dan

kerja

cardiopulmonary

nyata
harus

dilembagakan dan disesuaikan cepat, langsung dari hasil dari batas

intervensi risiko dan membuat penyesuaian dalam terapi lebih cepat.

Monitor EKG, oksimetri

terus menerus, pemantauan urin aliran, dan

perekaman tekanan darah otomatis sphygmomanometric sekarang yang

minim noninvasif standar perawatan untuk pasien sakit kritis dengan
cardiopul-monary dekompensasi. Kateter arteri perifer atau femoral
penilaian pro-vide terus menerus dan akurat tekanan arteri.
Hemodinamik Pemantauan
Peran pemantauan hemodinamik invasif untuk meningkatkan
keluar-masuk pasien dengan gagal jantung parah masih kontroversial.
Tidak ada pedoman atau pernyataan konsensus yang tersedia untuk
mengidentifikasi optimal hemodinamik titik akhir atau yang pasien dapat
mengambil manfaat dari pematauan yang komprehensif. Meskipun
penggunaan

rutin

pemantauan

invasif

memiliki

datang

di

bawah

pengawasan, efikasi dan keamanan pada pasien individu dengan gagal

jantung canggih tampak mapan. Pemantauan Hemodinamik

sering

memberikan informasi penting yang diperlukan untuk mencapai terapi

obat yang optimal

pada pasien membingungkan atau rumit klinis dan

selama titrasi dosis obat cepat bertindak.Pemantauan invasif harus

dipertimbangkan

pada

pasien

dengan

syok

kardiogenik,

refraktori

hipotensi atau gejala gagal jantung, status volume, atau fungsi ginjal
menurun.
Pemantauan hemodinamik invasif biasanya dilakukan dengan
diarahkan arteri pulmonalis (PA) atau Swan-Ganz kateter ditempatkan
perkutan melalui vena sentral dan maju melalui sisi jantung dan ke PA.
Inflasi dari balon proksimal ke port akhir memungkinkan kateter untuk

"baji," menghasilkan PAOP tersebut, yang memperkirakan vena pulmonal

(atrium kiri) tekanan dan tidak adanya shunt intracardiac atau katup
mitral atau penyakit paru, meninggalkan tekanan diastolik ventrikel.
Selain itu, cardiac output mungkin terukur dan sistemik vaskular resistensi
(SVR) dihitung. Nilai normal untuk parameter hemodinamik tercantum
dalam Tabel 14-12.
Selain presentasi klinis, pemantauan hemodinamik invasif
membantu dalam pemilihan terapi medis yang tepat, seperti serta dalam
klasifikasi pasien menjadi subset spesifik. Ini subsetswere hemodinamik
pertama kali diusulkan untuk pasien dengan disfungsi ventricle kiri
menyusul MI akut tetapi juga berlaku untuk pasien dengan gagal jantung
akut

atau

berat

akibat

penyebab

lain(Gbr.

14-9).

Klasifikasi

ini

hemodinamik memiliki empat subset dan berdasarkan indeks jantung atas

atau di bawah 2,2 L / m2 per menit dan PAOP atas atau di bawah 18 mm
Hg. Sebuah algoritma pengobatan, berdasarkan subset hemodinamik,
ditunjukkan pada Gambar. 14-10.
Subset I
Pasien dalam subset hemodinamik memiliki indeks jantung dan
PAOP dalam rentang umumnya diterima dan memiliki angka kematian
terendah dari Subset apapun. Pasien-pasien ini tidak perlu langsung
spesifik intervensi selain memaksimalkan terapi oral dan pemantauan. Ini
harus menekankan bahwa pasien dengan disfungsi ventrikel kiri yang
signifikan mungkin masih hadir dalam subset I karena yang normal
kompensasi mekanisme-mekanisme dan / atau terapi obat yang tepat

setidaknya sebagian dapat memperbaiki profil hemodinamik jika tidak

normal

Subset II
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 14-9, pasien di bagian II
memiliki jantung yang memadai Indeks tetapi PAOP lebih besar dari 18
mm Hg. Pasien-pasien ini cenderung memiliki kongesti paru (yaitu, gagal
jantung basah) sekunder untuk peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler
paru tetapi tidak ada kejadian hipoperfusi perifer. Tujuan utama dari terapi
di

pasien

ini

adalah

untuk

mengurangi

kemacetan

paru

dengan

menurunkan PAOP.
Namun, sangat penting bahwa PAOP tidak berkurang drastis
sehingga menyebabkan penurunan yang signifikan dalam indeks jantung.
Meskipun kisaran normal PAOP adalah 5 sampai 12 mm Hg untuk individu
tanpa disfungsi jantung, tekanan yang lebih tinggi dari 15 sampai 18 mm
Hg sering diperlukan untuk pasien gagal jantung untuk mengoptimalkan

indeks jantung sementara menghindari kemacetan paru. Umumnya, PAOP

dapat diturunkan dengan kisaran 15 sampai 18 mm Hg dengan
penurunan yang relatif kecil di dalam indeks jantung karena kurva FrankStarling lebih datar di PAOP nilai-nilainya tinggi, terutama pada pasien
dengan gagal jantung. Intravena administrasi-trasi agen yang mengurangi
preload (yaitu, diuretik loop, nitrogliserin, atau nesiritide) adalah terapi
akut yang paling tepat untuk mencapai tujuan terapetik untuk pasien
dalam subset II.

Agen ini akan menghasilkan penurunan cepat dalam ver

preload, meskipun tanda-tanda dan gejala kemacetan paru mungkin
memakan waktu lebih lama untuk menyelesaikan.
Subset III
Pasien di bagian III hemodinamik memiliki indeks jantung
kurang dari 2,2 L / m2 per menit tetapi tanpa PAOP abnormal (lihat
Gambar 14-9). Pasien ini biasanya akan hadir tanpa bukti kongesti paru,
tetapi indeks jantung rendah akan menghasilkan tanda-tanda dan gejala
hipoperfusi

perifer

(misalnya,

penurunan

urin

keluar,

kelemahan,

vasokonstriksi perifer, dan pulsa yang lemah). Itu Angka kematian subset
pasien III dilaporkan menjadi empat kali lebih tinggi dibandingkan dengan
pasien tanpa hipoperfusi.
Meskipun tujuan mengobati adalah untuk mengurangi tandatanda dan gejala hipoperfusi dengan meningkatkan indeks jantung dan

perfusi ke organ penting, terapi akan berbeda antara pasien. Jika PAOP
secara signifikan di bawah 15 mm Hg, terapi awal akan untuk mengelola
cairan infus untuk memberikan ventrikel kiri lebih optimal mengisi
tekanan 15 sampai 18 mm Hg dan akibatnya meningkatkan indeks
jantung. Ketika ada disfungsi ventrikel kiri ringan, pemberian cairan
intravena mungkin diperlukan untuk mencapai indeks jantung di atas 2,2
L / m2 per menit. Namun, banyak pasien akan memiliki disfungsi ventrikel
kiri signifikan dan hubungan Frank-Starling tertekan meskipun memadai
preload (yakni, PAOP dari 15 sampai 18 mm Hg). Pada pasien ini,
diberikan agen inotropik positif secara intra vena(misalnya, dobutamin
atau Milrinone) dan / atau vasodilator arteri (misalnya, nitroprusside atau
nitro-gliserin) seringkali diperlukan untuk mencapai indeks jantung yang
memadai. Itu Patut diperhatikan bahwa banyak obat inotropik positif juga
akan memiliki arteri vasodilatasi aktivitas (lihat kelas obat tertentu yang
mengikuti).
Subset IV
Pasien dengan indeks jantung kurang dari 2,2 L / m2per menit
dan PAOP lebih tinggi dari 18 mm Hg berada di bagian IV hemodinamik.
Ini

pasien

memiliki

prognosis

terburuk

bagian

apapun

dan

menggambarkan profil khas hemodinamik bagi pasien rawat inap untuk

gagal jantung yang parah.
Karena kegagalan pompa yang parah, pasien tidak dapat
mempertahankan indeks jantung yang memadai meskipun tekanan
ventrikel kiri ditinggikan dan peregangan serat miokard meningkat.

Pasien-pasien ini akan hadir dengan tanda-tanda dan gejala jantung baik
basah dan kegagalan output rendah. Tujuan pengobatan adalah untuk
meringankan tanda-tanda dan gejala dengan meningkatkan indeks
jantung di atas 2,2 L / m2 per menit dan mengurangi PAOP untuk 15-18
mm Hg tetap menjaga rata-rata yang memadai tekanan arteri. Dengan
demikian terapi akan melibatkan kombinasi dari agen yang digunakan
untuk bagian II dan bagian III pasien untuk mencapai tujuan tersebut
(yaitu, kombinasi-tion dari diuretik ditambah inotrope positif). Target ini
mungkin sulit untuk mencapai dan akan memerlukan pemantauan hatihati dan individualisasi dari terapi obat. Nitroprusside adalah agen sangat
berguna dalam hal ini pengaturan karena campuran yang arteri-vena efek
vasodilatasi. Dalam kehadiran hipotensi signifikan, inotropik agen dengan
vasopres-sor aktivitas mungkin diperlukan pada awalnya untuk mencapai
tekanan perfusi yang memadai untuk organ penting dan kemudian dapat
dikombinasikan, jika perlu, dengan diuretik dan / atau vasodilator untuk
mendapatkan efek hemodinamik yang diinginkan dan respon klinis.
Terapi farmakologis pada Dekompensasi GAGAL JANTUNG
Sayangnya,

pengobatan

gagal

jantung

canggih

belum

meningkat secara substansial dalam dekade terakhir karena sebagian

besar untuk kurangnya data percobaan klinis pada populasi ini.

Agen

farmakoterapi yang digunakan untuk mengobati pasien dengan gagal

jantung

dekompensasi

jarang,

jika

pernah,

menghasilkan

tindakan

kardiovaskular tunggal. Bahkan ketika dimaksudkan untuk satu tujuan

(misalnya,

inotrope

positif),

obat

lain

efek

(misalnya,

takikardia,

vasodilatasi, atau vasokonstriksi) mungkin lainnya menambah efek terapi

atau menyebabkan efek samping yang meniadakan atau bahkan lebih
besar daripada manfaat terapeutik yang diinginkan. Hal ini sulit sering
dapat untuk mengantisipasi bagaimana pasien individu akan merespon
diberikan intervensi. Untuk alasan ini, pemantauan hemodinamik dapat
digunakan, dan banyak obat dianggap lini pertama karena terapi di
bagian pendek mereka setengah-hidup dan kemudahan titrasi. Deskripsi
tindakan obat yang diuraikan di bawah harus dipandang sebagai seorang
jenderal membimbing ke dokter, yang harus menilai kembali pasien
secara terus menerus selama hasil yang diinginkan. Tabel 14-13 berisi
ringkasan dari yang diharapkan Efek hemodinamik dari berbagai obat
dibahas di bawah ini.

Diuretik
Intravena diuretik loop, termasuk furosemid, bumetanide, dan
torsemide, yang digunakan dalam pengelolaan gagal jantung stadium
lanjut, dengan furosemide agen yang paling banyak dipelajari dan

digunakan dalam pengaturan ini. Bolus administrasi diuretik menurunkan

preload dengan fungsi dilatasai dalam waktu 5 sampai 15 menit dan
kemudian (> 20 menit) melalui natrium dan air ekskresi air, dengan
demikian meningkatkan kongesti paru.
Namun, pengurangan akut pada aliran balik vena sangat
mungkin terjadi preload efektif pada pasien dengan penurunan disfungsi
atau intravaskular signifikan diastolik. Hal ini menghasilkan peningkatan
refleks di aktivasi simpatik, rilis renin, NE, dan peningkatan AVP dan
diharapkan konsekuensi dari penyempitan arteriolar dan koroner, tachykardia, dan peningkatan konsumsi oksigen miokard dan PAOP.
Tidak seperti vasodilator arteri dan agen inotropik positif,
diuretik lakukan tidak menyebabkan pergeseran ke atas kurva FrankStarling atau meningkatkan indeks jantung secara signifikan pada
kebanyakan

pasien

(lihat

Tabel

14-13).

komprehensif

preload

pengurangan dengan diuretik dapat menyebabkan penurunan output

jantung (lihat Gambar 14-3). Jadi diuretik harus digunakan dengan
bijaksana untuk mendapatkan perbaikan yang diinginkan dalam gejala
kemacetan sementara menghindari penurunan curah jantung.
Perlawanan Diuretik
Kadang-kadang, pasien merespon secara buruk pada dosis
besar lingkaran diuretik, dan gagal jantung adalah pengaturan klinis yang
paling umum di mana resistensi diuretik diamati.

Yang bertanggung jawab atas mekanisme resitensi diuretic pada

pasien gagal jantung tampaknya farmakokinetik dan farmakodinamik.
Bioavailabilitas furosemide relatif normal pada pasien gagal jantung,
tetapi tingkat menyerap yang berkepanjangan sekitar dua kali lipat, dan
konsentrasi puncak yang sekitar setengah dari normal. Karena diuretik
loop

memiliki

sigmoid

berbentuk

konsentrasi

urin

Kurva

respons,

penyerapan berkepanjangan dapat mengakibatkan dalam konsentrasi

yang gagal untuk mencapai bagian curam dari kurva ini, mengakibatkan
respon berkurang. Jadi resistensi diuretik dengan terapi oral dapat diatasi
dengan memberikan dosis oral yang lebih besar, mengkonversi untuk
pemberian intravena, atau menggabungkan diuretic thiazid dengan
diuretik

loop.

Meskipun

farmakokinetik

normal

setelah

pencatatan

intravena, resistensi diuretik juga diamati dengan rute ini, sarankan

komponen farmakodinamik penting untuk resistensi diuretik.
Respon menurun pada pasien gagal jantung dijelaskan dalam
sebagian oleh konsentrasi tinggi natrium mencapai tubulus distal sebagai
akibat dari blokade reabsorpsi natrium dalam loop Henle. Sebagai
konsekuensinya, hipertrofi tubulus distal, meningkatkan kemampuannya
untuk menyerap kembali natrium.
Selain itu, cardiac output yang rendah, diproduksi perfusi ginjal,
dan selanjutnya penurunan pengiriman obat untuk ginjal juga dapat
menyebabkan

resistensi.

Beberapa

manuver

dapat

dicoba

untuk

mengatasi resitensi diuretik. Pengobatan gagal jantung dengan agen lain

(misalnya, inotropik positif atau pengurang afterload) dapat meningkatkan

diuresis

dengan

meningkatkan

cardiac

output

dan

perfusi

ginjal.

Administrasi dopamin dosis rendah dengan harapan meningkatkan

diuresis juga merupakan praktik yang aman. Namun, data terakhir
menunjukkan

bahwa

penambahan

dopamin

ke

furosemide

tidak

memberikan diuresis tambahan.

Besar dosis bolus intravena dapat mencapai konsentrasi lebih
dekat ke puncak dari kurva konsentrasi-respon, atau terus menerus dalam
fusi-intravena dapat digunakan untuk menjaga konsentrasi lebih konstan
dalam curam bagian dari kurva konsentrasi-respon. Studi terbaru dari
furosemide menunjukkan efek natriuretik lebih besar dan tidak ada
perbedaan dalam efek samping metabolik bila dibandingkan dengan dosis
harian total yang sama yang diberikan oleh bolus intravena.
Infus juga dapat membatasi kejadian hemodinamik yang
merugikan.

Pendekatan

lain

untuk

meningkatkan

diuresis

adalah

penambahan diuretik ligasi dengan mekanisme yang berbeda dari

tindakan. Menggabungkan lingkaran diuretik dengan blocker tubulus distal
seperti metolazone atau hy-drochlorothiazide dapat menghasilkan efek
diuretik sinergis. sinergisme itu bukanlah interaksi farmakokinetik tetapi
berkaitan dengan pengiriman-berkerut natrium pada tubulus distal
berbelit-belit. Pengiriman natrium ditingkatkan natrium pengiriman ke
(dan reabsorpsi dalam) pada tubulus distal kemudian dapat diblokir oleh
diuretik tipe thiazide. Dengan demikian, ketika tipe thiazide di-uretics
ditambahkan ke diuretik loop, mereka memblokir lebih dari normal 5%

sampai 8% dari natrium disaring, dan hasil kombinasi sinergis dalam

natriuresis.
Diuretik

loop

thiazide-kombinasi

umumnya

harus

kembali

disajikan untuk pengaturan rawat inap, di mana pasien dapat dipantau

ketat, karena dapat menimbulkan diuresis mendalam dengan natrium
yang parah, kalium, dan penurunan volume. Ketika digunakan dalam
pengaturan rawat jalan, dosis sangat rendah atau hanya sesekali dosis
dari diuretik tipe thiazide harus digunakan bersama dengan menutup
tindak (berat badan, tanda-tanda vital, dizzi-an) untuk menghindari efek
samping yang serius.
AGEN inotropik POSITIF
Obat yang meningkatkan cAMP intraseluler adalah satu-satunya
inotropik positif dalam agen saat ini disetujui untuk pengobatan gagal
jantung akut.-Agonis mengaktifkan adenilat siklase melalui stimulasi dari
-adrenergik reseptor, dengan enzim maka katalis konversi ATP ke cAMP.
Phosphodiesterase

inhibitor

cAMP

meningkatkan

konsentrasi-trations

dengan mengurangi degradasi. Dengan demikian kedua kelas obat

meningkatkan intraseluler cAMP, yang meningkatkan aktivitas fosfolipase
(dan kemudian fosforilasa), meningkatkan laju dan tingkat kalsium dalam
selama

sistol

dan

kontraktilitas

meningkatkan.

Selain

itu,

cAMP

meningkatkan reuptake kalsium oleh retikulum sarkoplasma selama

diastole, meningkatkan relaksasi aktif. Kegiatan reseptor dari -agonis
dirangkum dalam Tabel

14-14.

Meskipun

jarang

digunakan

dalam

pengelolaan gagal jantung, efek reseptor epinefrin, NE, dan isoproterenol

disediakan untuk referensi.
Digoxin memiliki sedikit, jika ada, tempat dalam pengobatan
akut pasien dengan gagal jantung stadium lanjut yang hemodinamik
stabil. Keterlambatan itu dalam efek inotropik puncak, efek inotropik
terbatas, durasi tindakan panjang, dan potensi toksisitas (arrhythmic,
vasokonstriksi, neu-rologic) merupakan kelemahan dalam pengaturan
akut. Namun, pada pasien dengan dekompensasi akut yang mengambil
digoxin sebagai bagian dari terapi kronis, umumnya tidak perlu untuk
menyesuaikan dosis atau dihentikan penggunaannya kecuali perubahan
fungsi ginjal meningkatkan risiko toksisitas.
Meskipun sejumlah agen parenteral telah digunakan untuk
pengobatan pasien dengan gagal jantung stadium lanjut, dan dobutamin,
Milrinone telah muncul sebagai dua obat yang biasanya diberikan. Obat
ini berbeda dalam mekanisme mereka tindakan dan menghasilkan efek
farmakologis dan memberikan keuntungan dan kerugian di setiap pasien
diberikan.

Dobutamine
Dobutamine, sebuah katekolamin sintetik, adalah 1 dan 2reseptor lalu-NIST dengan beberapa 1-agonis efek (lihat Tabel 14-14).
Tidak seperti dopamin, dobutamin tidak menyebabkan pelepasan NE dari
terminal saraf. Efek hemodinamik keseluruhan dobutamin adalah hasil
dari efek pada reseptor adrenergik dan reflex karena tindakan. 2reseptor-dimediasi

dampaknya

lebih

besar

dibandingkan

dengan

dopamin, dan 2-reseptor-dimediasi vasodilatasi akan cenderung untuk

mengimbangi beberapa 1-reseptor-dimediasi vasokonstriksi. Jadi efek
vaskular biasanya vasodilatasi. Inotropik positif terutama efek 1reseptor-dimediasi.

Jantung

1-reseptor

stimulasi

oleh

Dobutamine

menyebabkan peningkatan kontraktilitas tetapi umumnya tidak signifikan

pada perubahan denyut jantung dan dapat memberikan penjelasan untuk
lebih sederhana tindakan kronotropik dari dobutamin dibandingkan
dengan dopamin.
Efek hemodinamik keseluruhan dobutamin adalah dari inotropik
ampuh agen dengan vasodilatasi tindakan. Awal dosis 2,5-5mcg/kg per
menit dapat ditingkatkan secara progresif hingga 20 mcg / kg per menit
atau lebih tinggi didasarkan pada respon klinis dan hemodinamik.
Indeks

jantung

meningkat

karena

stimulasi

inotropik,

vasodilatasi arteri, dan peningkatan variabel dalam denyut jantung.

Karena perubahan resistensi arteriolar dan indeks jantung, Dobu-tamine
biasanya akan menyebabkan perubahan yang relatif kecil dalam rata-rata
tekanan arteri dibandingkan dengan kenaikan lebih konsisten diamati

dengan dopamin. Efek ini yang lebih kecil pada tekanan darah yang
bermanfaat dalam pasien dengan gagal jantung dan penyakit jantung
iskemik karena akan meminimalkan peningkatan kebutuhan oksigen
miokard. Lebih penting lagi, dobutamin tampaknya meningkatkan aliran
darah koroner dengan menambah tekanan perfusi koroner, meningkatkan
waktu pengisian diastolik, vasodilatasi pembuluh koroner, dan ventrikel
kiri. Namun, tidak adanya efek hipertensi konsisten dengan dobutamin
adalah kerugian pada pasien dengan gagal jantung dan hipotensi yang
signifikan.

Tindakan

Dobutamine

yang

vasodilatasi

biasanya

akan

menurunkan PAOP, sehingga sangat berguna di hadapan indeks jantung

rendah dan sebuah ventrikel kiri mengisi tekanan tinggi.
Efek hemodinamik dobutamin ini akan kembali normal setelah
72 jam infus secara kontinu dan mungkin konsekuensi dari regulasi 1adrenergik reseptor atau 2-adrenergik reseptor dari adenilat siklase.
Namun, tidak mungkin bahwa total kerugian efek terjadi dengan
administrasi kronis. Bukti untuk ini, meskipun anekdotnya , adalah jumlah
besar pada pasien (terutama yang menunggu transplantasi) yang
"dobutamin-dependent" dan kerusakan hemodinamik terjadi saat tidak
terhubung. Dengan demikian, ketika terapi dobutamin itu dihentikan,
harus

dikurangi

sedikit-sedikit

daripada

berhenti

tiba-tiba

untuk

mencegah dekompensasi. Downregulasi reseptor harus terjadi selama

terapi jangka panjang dengan -agonis apapun, dan lintas-toleransi
dengan dopamine akan diprediksi. Sensitivitas penuh ke -agonis harus
dikembalikan 7 sampai 10 hari setelah penarikan obat. Efek inotropik
maksimum dari dobutamin berkurang pada pasien dengan gagal jantung

berat dibandingkan dengan mereka yang tidak gagal jantung. Mekanisme

toleransi ini terjadi kepadatan menurun myocardial -reseptor dan tidak
terkontrol dari G-protein, yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi
katekolamin pada pasien gagal jantung.
Pada

beberapa

pasien,

dobutamin

(atau

Milrinone)

dosis

pengurangan atau penghentian menyebabkan dekompensasi akut, dan

pasien kemudian mungkin memerlukan penempatan suatu kateter
intravena untuk terapi terus menerus. Pendekatan ini dapat digunakan
untuk "jembatan" pasien dalam menunggu transplantasi jantung dan juga
dapat digunakan untuk fasilitas keluarnya pasien yang tidak kandidat
transplantasi

tetapi

Penggunaan

terus

yang

tidak

menerus

bisa

terapi

dipisah
rawat

dari

jalan

terapi

inotrope.

dobutamin

harus

dipertimbangkan hanya setelah berbagai usaha yang gagal untuk

memaksimalkan terapi oral. Meskipun efektif untuk gejala paliatif, harus
disadari bahwa risiko kematian kemungkinan meningkat. Sebaliknya,
penggunaan teratur yang terjadwal secara infus dobutamin intermiten di
rumah atau di klinik rawat jalan tidak dianjurkan dalam pedoman saat ini.
Milrinone dan Amrinone
Kedua Milrinone dan amrinone adalah turunan bipiridin yang
diikat phosphodiesterase III, suatu enzim yang bertanggung jawab untuk
pemecahan dari cAMP ke AMP. Kenaikan selanjutnya dalam intraseluler
tingkat cAMP menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intraselulertrasi dan kontraktilitas miokard meningkat. Agen ini menghasilkan
farmakologis yang sama dan hemodinamik efek selama administrasi

intravena.

Amrinone

adalah

obat

prototipe

dalam

kelompok

ini,

namunpenggunaannya telah digantikan sebagian besar oleh karena

Milrinone

dikarenakan

sering

terjadinya

trombositopenia

dengan

amrinone. Kedua inotropik yang positif dan efek vasodilatasi arteri dan
vena berkontribusi pada respon terapi pasien gagal jantung, maka obat ini
telah disebut asinodilators. Keseimbangan relatif dari efek farmakologis
dapat bervariasi pada pasien tertentu dengan dosis dan mendasari
kardiovaskular patologi.
Selama pemberian intravena, ada peningkatan pada stroke
volume (dan karena cardiac output) dengan sedikit perubahan dalam
detak jantung (Lihat Tabel 14-13). Meskipun kenaikan indeks jantung,
artinya Tekanan arteri umumnya tetap konstan karena lipatan bersamaan
dalam

perlawanan

arteriolar.

Namun,

efek

vasodilatasi

mungkin

mendominasi pada pasien tertentu dan menyebabkan penurunan tekanan

darah dan refleks takikardia. Obat-obatan yang lebih rendah PAOP oleh
venodilasi dan sehingga sangat berguna pada pasien dengan indeks
jantung rendah dan ventrikel kiri mengisi tekanan tinggi. Seperti
pengurangan

preload,

namun,

bisa

berbahaya

bagi

pasien

tanpa

berlebihan mengisi tekanan(terutama mereka dengan gejala gagal

jantung kering), terlebih pada penurunan indeks jantung. Efek seperti itu
akan menumpulkan perbaikan curah jantung yang seharusnya dapat
diproduksi oleh inotropik positif dan tindakan melebarkan arteri. Obat ini
harus digunakan dengan hati-hati sebagai agen tunggal dalam pasien
gagal jantung hipotensi parah karena mereka tidak akan meningkat dan
bahkan dapat menurunkan tekanan arteri darah. Hasil dari studi terkontrol

membandingkan

Dobu-tamine

dengan

amrinone

atau

Milrinone

menunjukkan bahwa agen ini menghasilkan efek yang sama hemodinamik

ke dobutamin. Sebuah klinis peningkatan signifikan namun lebih besar
dalam denyut jantung dengan dobutamin adalah perbedaan paling
konsisten dalam studi ini. Milrinone dan amrinone memiliki eliminasi lagi
terminal setengah-hidup daripada agonis adrenergik. Milrinone rata-rata di
subyek sehat adalah sekitar 1 jam dan untuk amrinone adalah 2 sampai 4
jam. Hal ini kira-kira dua kali lipat pada pasien dengan gagal jantung.
Eliminasi half-life terjadi mungkin menjadi kerugian dalam hal
ini pasien populasi karena dosis muatan mungkin diperlukan untuk
mendapatkan respon awal, menit-ke-menit titrasi dalam dosis tidak dapat
dibuat berdasarkan respon, dan efek samping (aritmia atau hipotensi)
akan bertahan lebih lama setelah penghentian obat. Dosis umum
pemuatan untuk Milrinone adalah 50 mcg / kg diberikan selama 10 menit
dan untuk amrinone adalah 0,75 mg / kg diberikan selama 2 sampai 3
menit. Namun, jika perubahan hemodinamik yang cepat tidak diperlukan,
dosis muatan harus dihilangkan karena risiko hipotensi dan pasien hanya
dimulai pada infus pemeliharaan. Infus maintenance untuk Milrinone
adalah 0,5 mcg / kg per menit (kisaran 0,375-0,75 mcg / kg per menit)
dan untuk amrinone itu adalah 5 sampai 10 mcg / kg per menit. Lebih dafi
80% dosis Milrinone diekskresikan tidak berubah dalam urin, dan tidak
seperti amrinone, laju infus yang harus diturunkan 50% menjadi 70% di
pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan.

Selain efek hemodinamik yang tidak diinginkan, kejadian buruk

yang terkenal yang terkait dengan inodilators adalah aritmia, hypotensi,
dan trombositopenia. Trombositopenia dilaporkan terjadi pada 2,4% dari
pasien yang telah menerima intravena amrinone, dengan penurunan
trombosit hidup dari kerusakan nonimmunologic trombosit sebagai
mekanisme. Efek samping ini adalah tergantung dosis dan umumnya
sepenuhnya reversibel dalam waktu 5 sampai 7 hari obat dihentikan.
Kejadian trombositopenia terkait dengan terapi Milrinone ini sangat
rendah (<0,5%). Milrinone karena itu lebih baik untuk amrinone karena
profilnya efek samping. Pasien yang menerima kedua obat tersebut harus
dipantau untuk tanda-tanda perdarahan dan memiliki jumlah trombosit
yang ditentukan sebelumnya dan selama terapi.
Dirancang dengan baik studi yang membandingkan hasil klinis
pengobatan Milrinone dengan orang-orang dari inotropik lainnya terbatas.
Sebuah analisis retrospec-tive baru-baru ini pada pasien dengan gagal
jantung dekompensasi tidak ditemukan perbedaan titik akhir klinis antara
dobutamin dan Milrinone, meskipun biaya terapi dobutamin secara
signifikan kurang dari milrinone. Dalam Milrinone, percobaan prospektif
acak membandingkan dan dobutamin sebagai "jembatan" farmakologis
untuk transplantasi jantung, agen ini menghasilkan sejenis hemodinamik
dan klinis keluar-datang, tapi sekali lagi, biaya obat dobutamine disukai.
Kombinasi dari dobutamin dan bipiridin yang menghasilkan efek
aditif pada jantung. Indeks dan pengurangan PAOP, menyarankan rejimen
ini sebagai pilihan dalam pasien yang telah membatasi dosis-efek

samping dengan kelas obat yang baik. Tidak jelas, namun, jika kombinasi
ini memberikan keuntungan therapetik atas kombinasi inotrope positif dan
tradisional murni vasodilator seperti nitroprusside.
Studi terkini dengan poin Milrinone keluar risiko administrasi
rutin terapi inotropik untuk pasien dirawat di rumah sakit dengan
eksaserbasi gagal jantung akut. Meskipun pendekatan ini tidak didukung
oleh data percobaan klinis, banyak pasien tanpa tanda-tanda atau gejala
hipoperfusi menerima inotropik Milrinone atau terapi dengan keyakinan
bahwa

efek

hemodinamik

dapat

mempersingkat

rawat

inap

dan

meningkatkan hasil klinis. Dirancang untuk mengevaluasi strategi ini,

OPTIME

CHF

percobaan

adalah

acak,

double-blind

sidang

yang

membandingkan efek dari Milrinone dan plasebo pada pasien dirawat di

rumah sakit dengan eksaserbasi akut gagal jantung kronis yang, menurut
penyidik, tidak membutuhkan terapi inotropik.
Pasien itu menerima infus 48-jam Milrinone 0,5 kg mcg / per
menit tanpa dosis muatan atau plasebo. Tidak ada perbedaan antara
milrinone dan plasebo ditemukan di titik akhir utama dari nomor hari
pasien dirawat di rumah sakit untuk menyebabkan jantung dalam 60 hari
dari pengacakan. Namun, efek samping lebih aman dalam kelompok
Milrinone.

Sustained

hipotensi

memerlukan

intervensi

(10,7%

dibandingkan 3,2%, p <.001) dan onset baru dari atrium urat sarafatau
flutter (4,6% versus 1,5%, p = .004) terjadi lebih sering pada pasien yang
menerima Milrinone. Hasil ini menambah tentang penggunaan obat
inotropik pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung dan sangat

menyarankan Milrinone itu, dan mungkin inotropik lainnya, tidak boleh

digunakan secara rutin untuk pengobatan jantung akut kegagalan
eksaserbasi. Meskipun penggunaan rutin Milrinone harus menjadi putus
asa, dokter harus menyadari bahwa terapi inotropik mungkin diperlukan
pada pasien tertentu, seperti mereka yang cardiac output yang rendah
dengan hipoperfusi organ atau dengan syok kardiogenik. Umumnya,
Milrinone harus dipertimbangkan untuk pasien yang menerima terapi
kronis -blocker terapi karena efek inotropik positif tidak di stimulasi oleh
-reseptor.

Meskipun

muncul

-agonis

seperti

dobutamin

masih

mengerahkan beberapa efek menguntungkan pada pasien dengan terapi

-blocker, diharapkan lebih tinggi dari dosis normal, obat ini akan
diperlukan untuk mencapai efek farmakologis yang diinginkan. Oleh
karena itu, Milrinone dapat memberikan keuntungan teoritis -pasien yang
dirawat -blocker .

Dopamine
Meskipun dopamin umumnya harus dihindari dalam pengobatan
gagal jantung, ada dua skenario klinis di mana tindakan farmakologinya
mungkin lebih baik untuk dobutamin atau Milrinone.
Yang pertama adalah pasien dengan hipotensi sistemik ditandai
atau cardio-genic kejutan dalam menghadapi peningkatan tekanan
pengisian ventrikel, di mana dopamin dalam dosis yang lebih besar dari 5
mcg / kg per menit mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan nadi

jantung. Penggunaan kedua, meskipun agak kontroversial, adalah untuk

langsung mencoba untuk meningkatkan fungsi ginjal dalam pasien
dengan output urin memadai meskipun volume overload dan tingginya
ventrikel mengisi tekanan. Rendah dosis (1 sampai 3 mcg / kg per menit)
tradisional telah diberikan untuk indikasi ini. Seperti dibahas sebelumnya,
namun, tidak ada data yang mendukung hal ini umum digunakan dalam
praktek.
Dopamin, prekursor endogen NE, dampaknya dengan langsung
merangsang reseptor adrenergik serta menyebabkan pelepasan NE dari
terminal saraf adrenergik. Dopamin menghasilkan dosis-tergantung efek
hemodinamik karena afinitas relatifnya untuk 1-, 1-, 2-, dan D1reseptor

(vaskular

dopaminergik)

(lihat

Tabel

14-14).

Dosis-

ketergantungan berikut tindakan yang dimaksudkan sebagai panduan

general ke dokter.
Efek inotropik positif dimediasi terutama denan 1-reseptor
akan-datang lebih menonjol dengan dosis dopamin dari 3 sampai 10 mcg /
kg per menit. Indeks jantung meningkat karena peningkatan pada stroke
volume dan peningkatan variabel dalam detak jantung, yang sebagian
tergantung dosis. Biasanya ada sedikit perubahan di SVR, mungkin akan
menyebabkan-tidak vasodilatasi (D1-dan 2-reseptor-dimediasi) atau
vaso-konstriksi (1-reseptor-dimediasi) mendominasi. Efek ginjal dengan
dopamin mungkin masih terlihat pada dosis yang lebih tinggi dan
disebabkan

dengan

kombinasi

D1-dimediasi

efek

renovascular,

meningkatkan cardiac indeks, dan mengubah natrium tubular reabsorpsi.

Pada dosis diatas 10 mcg / kg per menit, chronotropic dan 1-reseptordimediasi vaso-konstriksi efek menjadi lebih menonjol. Berarti tekanan
arteri biasanya meningkat karena adanya peningkatan kedua indeks
jantung dan SVR (lihat Tabel 14-13). Vasokonstriksi efek dari dosis yang
lebih tinggi secara tidak langsung bisa membatasi kenaikan indeks
jantung dengan meningkatkan af-terload dan PAOP, sehingga menyulitkan
pengelolaan pasien dengan yang sebelumnya afterload tinggi. Pada
pasien tersebut, alternatif agen (misalnya, dobutamin atau Milrinone) atau
penambahan diuretik dan / atau vasodila-tor mungkin diperlukan.
Dopamin,

terutama

pada

dosis

tinggi,

dapat

mengubah

beberapa pa-rameters yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard

(jantung meningkat tingkat, kontraktilitas, dan tekanan sistolik) dan
berpotensi menurunkan myocardial aliran darah (vasokonstriksi koroner
dan meningkatkan dinding ketegangan), memburuknya iskemia pada
beberapa pasien dengan penyakit arteri koroner. Arrhythmogenesis juga
lebih umum pada dosis yang lebih tinggi.
Vasodilator
Aktivasi SNS, sistem RAA, AVP, dan mediator lainnya
semua vasokonstriksi penyebab dan SVR meningkat. Pada
pasien dengan kegagalan jantung, stroke volume berbanding terbalik
dengan SVR sehingga peningkatan resistensi perifer menyebabkan
penurunan berat volume stroke dan cardiac output (lihat Gambar. 14-1).

Vasodilator
tindakan

(arteri

biasanya

atau

vena).

dijelaskan
Vasodilator

oleh
arteri

tokoh

mereka

bertindak

atas

sebagai

impedansi-pereduksi dan biasanya menyebabkan peningkatan output

jantung. Venodilators bertindak sebagai pengurang preload dengan
meningkatkan kapasitas vena, mengurangi gejala kongesti paru pada
pasien dengan tekanan tinggi pengisian jantung. Vasodilator Campuran
bertindak pada kedua resistansi dan kapasitansil, mengurangi gejala
kongestif

sambil

meningkatkan

output

jantung.

Nitroprusside,

nitrogliserin, dan sekarang nesiritide adalah intravena yang paling banyak

dipelajari dan umum digunakan vasodilatasi agen secara akut / parah
gagal jantung. Vasodilator lainnya telah menunjukkan baik tachyphylaxis,
takikardia refleks berlebihan, atau re-fractory hipotensi mengorbankan
aliran darah koroner; mereka jarang, jika pernah, digunakan dalam
pengaturan ini.
Nitroprusside
Sodium nitroprusside, vasodilator arteri-vena campuran, bekerja
pada otot polos pembuluh darah, meningkatkan sintesis oksida nitrat
untuk produksi aksi vasodilatasi yang seimbang. Dengan demikian, itu
baik

bertambahnya

cardiac indeks menurun dan tekanan vena.

Nitroprusside yang efek pada parameter ini secara kualitatif sama dengan
yang dihasilkan oleh Dobu-tamine dan phosphodiesterase inhibitor
meskipun fakta bahwa ia memiliki aktivitas inotropik langsung (lihat Tabel
14-13). Namun, nitroprus-side umumnya menyebabkan penurunan lebih
besar dalam PAOP, SVR, dan Tekanan darah dari agen ini. Berarti tekanan

arteri dapat tetap cukup konstan tetapi sering turun tergantung dengan
peningkatan relatif dalam cardiac output dan penurunan nada arteriolar.
Hipotensi adalah dosis yang membatasi penting efek buruk nitroprusside
dan va-sodilators. Oleh karena itu, obat ini digunakan terutama pada
pasien yang memiliki signifikan ditinggikan SVR.
Pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang normal tidak akan
memiliki lipatan di-stroke volume ketika SVR jatuh karena ventrikel yang
normal

cukup

sensitif

terhadap

perubahan

kecil

dalam

afterload.

Akibatnya, pasien mengalami penurunan yang signifikan pada tekanan

darah setelah ad-ministrasi dari vasodilator arteri. Hal ini menjelaskan
mengapa nitroprusside adalah agen antihipertensi potensial pada pasien
tanpa gagal jantung, tetapi menyebabkan hipotensi kurang dan refleks
takikardia pada pasien dengan disfungi ventrikel kiri. Meskipun demikian,
bahkan sedikit peningkatan dalam

bisa memiliki tingkatan jantung

konsekuensi yang merugikan pada pasien dengan underlying adalah

penyakit jantung iskemik dan / atau takikardia istirahat, dan pemantauan
ketat diperlukan selama terapi.
Nitroprusside telah dipelajari secara ekstensif dan terbukti effective dalam pengelolaan jangka pendek pasien dengan gagal jantung
berat dalam berbagai pengaturan (misalnya, akut MI, regurgitasi katup,
setelah operasi bypass koroner, gagal jantung kronis dekompensasi).
Umumnya,

nitroprusside

tidak

akan

memperburuk

dan

dapat

meningkatkan keseimbangan antara permintaan dan pasokan oksigen

miokard. Hal ini terutama disebabkan pada penurunan kebutuhan oksigen

yang disebabkan oleh penurunan ventrikel kiri ketegangan dinding dan

kemungkinan peningkatan aliran darah subendocardial akibat LVEDP
menurun. Namun, penurunan yang berlebihan dalam tekanan arteri
sistemik dapat mengurangi perfusi koroner dan memperburuk iskemia,
menyebabkan peningkatan risiko mencuri koroner.
Nitroprusside memiliki onset cepat dan durasi efek kurang dari
10 menit, memerlukan administrasi dengan infus intravena. Hal ini
memungkinkan untuk titrasi dosis yang tepat berdasarkan pada diukur
parameter klinis dan hemodinamik. Ini, seperti vasodilator yang lain
digunakan pada gagal jantung, harus dimulai pada dosis rendah (0,1
sampai 0,2 mcg / kg per menit) untuk menghindari hipotensi yang
berlebihan dan kemudian meningkat sedikit demi sedikit (0,1 sampai 0,2
mcg / kg per menit) setiap 5 sampai 10 menit sesuai kebutuhan dan
ditoleransi. Biasanya dosis efektif berkisar antara 0,5 sampai 3 mcg / kg
per menit. Fenomena Rebound telah dilaporkan setelah penarikan
mendadak

nitroprusside

pada

pasien

dengan

gagal

jantung

dan

tampaknya karena reflex aktivasi neurohormonal selama terapi. Jika

tekanan perfusi ginjal terganggu oleh retensi obat, garam dan air dapat
memberikan kontribusi volume ekspansi-sion dan tachyphylaxis, ini
terlihat biasanya hanya pada pasien dengan hipertensi kronis, azotemia
dasar, atau ketika terapi pemikiran dari cardiac output selama terapi
minimal. Ketika nitroprusside berhenti dan beralih ke obat oral, biasanya
dianjurkan untuk mengurangi dosis perlahan-lahan. Nitroprusside dapat
menyebabkan toksisitas sianida dan tiosianat , tetapi ini sangat tidak
mungkin ketika dosis kurang dari 3 mcg / kg per menit yang diberikan

selama kurang dari 3 hari, kecuali pada pasien dengan tingkat kreatinin
serum lebih besar dari 3 mg / dL.

Nitrogliserin
Nitrogliserin secara intravena sering dianggap obat yang lebih
disukai untuk preload penurunan pasien dengan gagal jantung parah.
Karena waktu paruh pendek, nitrogliserin intravena diberikan secara infus.
Tindakan utamanya adalah penurunan preload hemodinamik dan PAOP
melalui venodilasi fungsional dan ringan vasodilatasi-arteri yang terlihat
terutama pada pasien dengan gagal jantung dan SVR tinggi atau bila
diberikan dalam dosis 200 mcg mendekati / min (lihat
Tabel 14-13). Nitrogliserin intravena digunakan terutama sebagai preload
untuk pasien dengan kongesti paru dan cardiac output rendah normal
atau dalam kombinasi dengan agen inotropik untuk pasien dengan fungsi
sistolik mengalami depresi berat dan edema paru.
Kombinasi terapi dengan nitrogliserin dan dobutamin atau
dopamine

menghasilkan

efek

yang

saling

melengkapi

untuk

meningkatkan indeks jantung dan lipatan PAOP. Pada dosis yang lebih
tinggi, nitrogliserin menampilkan sifat vasodilator koroner dan efek
menguntungkan pada permintaan oksigen miokard dan penawaran,
sehingga vasodilator pilihan bagi pasien dengan gagal jantung parah dan
penyakit jantung iskemik.

Nitrogliserin harus dimulai dengan dosis 5 sampai 10 mcg / min

(0,1 mcg / kg per menit) dan meningkat setiap 5 sampai 10 menit sebagai
diperlukan dan ditoleransi. Hipotensi dan penurunan berlebihan PAOP
penting dosis yang membatasi efek samping. Pemeliharaan dosis
biasanya berkisar antar 35 sampai 200 mcg / min (0,5 sampai 3 mcg / kg
per menit), meskipun dosis lebih dari 1000 mcg / min (15 mcg / kg per
menit) telah digunakan dalam kasus yang jarang terjadi. Toleransi
terhadap efek hemodinamik nitrogliserin dapat berkembang lebih dari 12
sampai 72 jam terus menerus admin-pencatatan, namun beberapa pasien
memiliki respon yang berkelanjutan. Baik nitro-gliserin atau nitroprusside
harus digunakan dengan adanya peningkatan intrakranial tekanan karena
baik dapat memperburuk edema serebral dalam pengaturan.
Nesiritide
Nesiritide adalah obat baru pertama yang disetujui untuk
pengobatan de-kompensasi gagal jantung sejak Milrinone. Diproduksi oleh
rekombinan teknik, itu adalah identik dengan BNP sekresi endogen
manusia oleh ventrikel miokardium dalam menanggapi volume overload.
Administrasi eksogen nesiritide meniru vasodilatory dan natriuretik
tindakan peptida endogen dengan merangsang natri-uretic reseptor
peptida A, yang menyebabkan peningkatan kadar cGMP dalam jaringan
target. Dalam uji klinis kecil, nesiritide menghasilkan vena dan arteri
vasodilatasi, natriuresis meningkat dan diuresis, dan lipatan tekanan
pengisian jantung, tekanan darah, dan SNS dan system kegiatan RAA.
Tidak

seperti

nitrogliserin

atau

dobutamin,

toleransi

tidak

mengembangkan
mempengaruhi

tindakan
cAMP

atau

farmakologis

nesiritide

stimulate-reseptor,

itu.

Ini

tidak

mekanisme

yang

dianggap aman kepada toksisitas miokard berhubungan dengan obat

inotropik positif. Dengan demikian, seperti yang ditunjukkan dalam uji
coba

perbandingan

baru-baru

ini,

nesiritide

tidak

memiliki

efek

proarrhythmic terkait dengan dobutamin.

Nesiritide dihilangkan oleh beberapa jalur, termasuk natriuretik
peptida reseptor C pada jaringan target, pembelahan proteolitik oleh
netral endopeptidase, dan filtrasi ginjal. eliminasi paruhnya 18 menit jauh
lebih lama dibandingkan dengan vasodilator lain atau -agonis.
Sidang VMAC adalah uji coba, acak buta ganda yang comdikupas efek nesiritide, nitrogliserin intravena, atau placebo pada pasien
dengan gagal jantung dekompensasi dan dyspnea menerima standar latar
belakang terapi.
Pasien

menerima

kateterisasi

arteri

pulmonalis

pada

kebijaksanaan para peneliti. Akhir primer poin adalah pasien selfassessment of dyspnea (semua pasien) dan perubahan PAOP pada 3 jam
setelah dimulainya obat studi difusi (hanya pada pasien dengan kateter
arteri paru-paru). Meskipun nesiritide mengurangi dyspnea pada 3 jam
dibandingkan dengan plasebo, tidak ada perbedaan antara nesiritide dan
nitrogliserin ditemukan. Pada pasien dengan kateter arteri paru, nesiritide
mengurangi PAOP oleh berarti suatu dari 5,8 mm Hg, yang secara
signifikan lebih besar dibandingkan pengurangan dengan nitrogliserin (3.8
mm Hg) atau plasebo (2 mm Hg). Ini kecil tetapi secara statistik

perbedaan

yang

signifikan

antara

nesiritide

dan

nitro-glycerin

dipertahankan selama 24 jam, meskipun hal ini tidak mengakibatkan

perbedaan dyspnea. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah
pusing, yang terjadi lebih sering dengan nitrogliserin (20%) dibandingkan
dengan nesiritide (8%). Sebuah frekuensi yang sama tanpa gejala dan
hipotensi simptomatik dilaporkan dengan nesiritide dan nitroglyc-erin.
Namun, karena eliminasi paruh nesiritide lebih lama dibandingkan dengan
nitrogliserin (18 vs 2-3 menit), durasi hy-potensive episode dengan
nesiritide secara signifikan lebih lama dibandingkan dengan nitrogliserin
(2,2 vs 0,7 jam). Meskipun tidak primer titik akhir sidang, 30-hari follow-up
dari pasien tidak menemukan dif-ferences antara nesiritide dan kelompok
nitrogliserin di rumah sakit, kematian, atau efek samping yang serius.
Peran yang tepat dari nesiritide dalam farmakoterapi dari
dekompensasi gagal jantung masih kontroversial. Banyak dari kontroversi
berpusat

pada

manfaat

hemodinamik

marjinal

dan

kurangnya

peningkatan kematian atau hasil klinis lain dengan nesiritide dibandingkan

dengan nitrogliserin (atau nitroprusside) seimbang terhadap nesir-itide
yang biaya secara signifikan lebih besar (~ $ 450 untuk infus nesiritide
24-h dibandingkan dengan $ 10 sampai $ 15 untuk nitrogliserin).
Nesiritide tidak menawarkanbeberapa keuntungan terapi yang potensial,
termasuk

menguntungkan

neu-rohormonal

efek,

gunakan

tanpa

pemantauan hemodinamik invasif, administrasi dalam pengaturan rawat

jalan (misalnya, departemen darurat) dengan tujuan mencegah masuk
rumah sakit, dan rendah pro aritmik potensial dibandingkan dengan
inotropik. Kekurangan nesiritide termasuk risiko hipotensi berkelanjutan,

biaya, dan kurangnya peningkatan hasil klinis yang penting. Mengingat

pertanyaan-pertanyaan tentang peran nesiritide, penggunaan obat ini
bervariasi

antar

lembaga,

dengan

banyak

kriteria

yang

spesifik

berkembang untuk penggunaannya.

Nesiritide mungkin paling berguna dalam pengobatan pasien
dengan volume overload (yaitu, hangat dan basah) dan tekanan darah
sistolik lebih besar dari 90 mm Hg yang gagal untuk menanggapi diuretik
intravena dan / atau vasodilator seperti nitrogliserin.
Pendukung peredaran darah secara mekanik
Pompa balon inraortic
Pompa balon intraaortic (IABP) adalah bentuk yang sering
digunakan sirkulasi bantuan mekanis dan biasanya digunakan pada
pasien dengan gagal jantung stadium lanjut yang tidak merespon secara
memadai

untuk

terapi

obat,

mereka

dengan

iskemia

miokard

terselesaikan, atau pasien dalam syok kardiogenik. IABP terdiri dari balon
polietilen terpasang pada kateter yang biasanya dimasukkan ke dalam
percutaneously arteri femoral, dan balon ini kemudian maju ke menurun
toraks aorta. Selama counterpulsasi, balon disinkronkan dengan EKG
sehingga mengembang selama diastole dan aorta menggantikan darah,
sehingga meningkatkan tekanan diastolik aorta dan perfusi koroner. Balon
mengempiskan sesaat sebelum pembukaan katup aorta selama sistol dan
menyebabkan penurunan mendadak pada tekanan aorta,
untuk memompa terhadap impedansi arteri berkurang.

ventrikel kiri

Hasil dukungan IABP di arteri jantung meningkat, indeks koroner

perfusi, dan suplai oksigen miokard, disertai dengan penurunan miokard
kebutuhan oksigen. Oleh karena itu sangat berguna untuk penggunaan
jangka pendek pada pasien dengan gagal jantung dekompensasi dalam
pengaturan iskemia miokard (infark berkembang, pasien yang menunggu
Emer-darurat operasi bypass koroner). Hal ini juga digunakan dalam
hemodinamik

pasien

stabil

untuk

menstabilkan

mereka

sebelum

penyisipan perangkat ventricular kiri yang akan berfungsi sebagai

jembatan untuk transplantasi jantung ketika obat inotropik tidak lagi
efektif. Intravenous vasodilator dan agen inotropik umumnya digunakan
dalam hubungannya dengan IABP yang untuk memaksimalkan manfaat
hemodinamik dan klinis.
PERANGKAT yang membantu ventrikel
Sejumlah perangkat assist ventrikel yang berbeda (VADs) yang
tersediaatau dalam penyelidikan. Pompa-pompa tersebut pembedahan
ditanamkan dan membantu, atau dalam beberapa kasus menggantikan,
fungsi pemompaan mandiri dan / atau ventrikel kiri. VADs saat ini
digunakan untuk menyediakan jangka pendek dukungan dukungan pada
pasien yang mengalami suatu peristiwa akut (misalnya, MI akut disertai
dengan syok kardiogenik atau pasien yang tidak dapat dipisah dari bypass
cardiopulmonary setelah operasi jantung) di mana pemulihan ventrikel
diantisipasi. Ada juga yang kuat antar-est dalam jangka panjang
penggunaan perangkat ini pada pasien yang ventrikel Fungsinya tidak
mungkin untuk pulih. Di sini, VADs yang digunakan sebagai jembatan

untuk transplantasi jantung dan paliatif terapi (disebut des-tination terapi)

sebagai pengganti terapi inotropik terus menerus pada pasien yang tidak
transplantasi kandidat. Juga, beberapa model jantung tiruan saat ini
sedang diselidiki untuk digunakan sebagai jembatan untuk transplantasi
atau terapi tujuan.
Terapi bedah
Orthotopic transplantasi jantung tetap merupakan pilihan terapi
terbaik untuk pasien dengan gagal jantung kronis, jantung ireversibel
kelas NYHA IV, dengan ketahanan hidup 5 tahun sekitar 60% sampai 70%
pada yang terpilih dengan baik pasien. Sayangnya, kekurangan donor
jantung diterima memiliki mengakibatkan waktu tunggu rata-rata untuk
transplantasi lebih dari 6 bulan, dengan hanya sekitar satu dari lima calon
penerima disetujui menerima jantung sebelum menyerah pada penyakit
mereka. Persentase besar yang lain ditolak dari pertimbangan untuk
transplantasi karena usia, penyakit bersamaan, faktor psikososial, dan
alas an lainnya. Lihat Chap. 87 untuk rincian tambahan pada jantung
transplanta-tion. Kekurangan donor hati telah mendorong pengembangan
baru bedah teknik, termasuk reseksi aneurisma ventrikel, mitral katup
perbaikan, dan transplantasi sel miokard, yang telah menghasilkan dalam
derajat variabel perbaikan gejala. Teknik mengembangkan dan lainnya
mungkin menawarkan pilihan tambahan pasien yang tidak kandidat
transplantasi.

PERTIMBANGAN FARMAKOKINETIK
Gagal jantung membebankan beban ekonomi yang luar biasa
pada kesehatan system peduli. Pada pasien di atas usia 65, itu adalah
alasan yang paling umum untuk rawat inap, dengan tarif masuk rumah
sakit untuk gangguan ini cenderung meningkat. Gagal jantung juga terkait
dengan 30% sampai 50% diterima kembali tarif selama 3 sampai 6 bulan
setelah debit awal. Saat ini perkiraan biaya pengobatan gagal jantung di
Amerika Negara melebihi $ 40 miliar, dengan sebagian besar dari biaya
yang berkaitan dengan rawat inap.
Prevalensi gagal jantung dan biaya diasosiasikan dengan
perawatan pasien diperkirakan meningkat sebagai usia penduduk dan
sebagai kelangsungan hidup dari penyakit jantung iskemik ditingkatkan.
Demikian pendekatan untuk meningkatkan kualitas dan efektivitas biaya
perawatan untuk pasien ini mungkin memiliki dampak yang signifikan
terhadap biaya perawatan kesehatan. Studi untuk menilai efektivitas
biaya terapi obat untuk jantung Kegagalan telah ditinjau baru-baru ini.
Carvedilol
berhubungan

mengurangi

dengan

rawat

jumlah

inap

dari

gagal

dibandingkan

jantung

dengan

yang

plasebo,

menghasilkan penghematan yang signifikan dalam biaya rumah sakit.

Biaya per-tahun kehidupan diselamatkan dengan carvedilol adalah $
12.799, yang mirip dengan terapi medis lainnya.
-blocker mengurangi biaya Medicare oleh sekitar $ 6000 per
pasien,

terutama

karena

penurunan

tingkat

rawat

inap,

dan

mengakibatkan berkurangnya pendapatan rumah sakit berkurang dan

dokter.
Dalam sidang DIG, pasien yang diobati dengan digoxin memiliki
sedikit rawat inap untuk gagal jantung, tapi digoxin menghasilkan mutlak
penurunan hanya 2,8% rawat inap untuk alasan apapun.
Meskipun tidak ada analisis ekonomi calon telah dilakukan,
penelitian menggunakan Keputusan-teknik analisis menunjukkan bahwa
inhibitor ACE yang hemat biaya.
Meskipun tidak memberikan perkiraan biaya langsung, jumlah
yang diperlukan untuk mengobati (NNT) sering merupakan indeks
berguna yang memberikan rasa efektivitas biaya-dari terapi yang
diberikan. Dalam kasus inhibitor ACE dan -blocker, yang NNT untuk
mencegah satu kematian telah berkisar dari 7 sampai 20 pasien untuk
studi inhibitor ACE (termasuk sebagian besar pasca-MI studi) dan dari 14
menjadi 26 pasien untuk -blocker studi. Ini nomor menguntungkan
dibandingkan dengan dan bahkan lebih unggul daripada sebagian terapi
kardiovaskuler lainny. Dalam kasus kedua kelas obat, manfaat lebih besar
(NNT rendah) untuk pasien dengan gagal jantung lebih parah.
Sebagai manajemen gagal jantung telah menjadi semakin
kompleks, perkembangan penyakit-manajemen program pendekatanpendekatan yang menggunakan tim multidisiplin telah menarik bunga
yang signifikan. Program-program ini menggunakan pendekatan yang luas
beberapa, ter-masuk klinik khusus gagal jantung dan / atau rumahan

intervensi. Kebanyakan multidisiplin dan mungkin termasuk dokter, lanjut

praktek perawat, ahli diet, dan apoteker. Secara umum, program fokus
pada optimalisasi obat dan terapi nondrug, pasien dan pendidikan
keluarga dan konseling, olahraga dan diet saran, intens tindak lanjut
dengan kunjungan atau telepon rumah, dan pemantauan dan pengelolaan
tanda dan gejala dekompensasi. Secara kolektif, penelitian dievaluasi
pendekatan penyakit-manajemen telah melaporkan sedikit sakit-izations,
kapasitas fungsional meningkat dan gejala, biaya perawatan kesehatan
berkurang dan kepuasan pasien membaik dan kualitas hidup dibanding
dengan perawatan biasa.
Peningkatan hasil dalam Studi mungkin berhubungan dengan
kepatuhan yang lebih baik terhadap pedoman pengobatan gagal jantung
oleh ahli jantung dibandingkan dengan dokter lain.
Apoteker

dapat

memainkan

peran

penting

dalam

Tim

manajemen multidisiplin gagal jantung. Dibandingkan dengan conkonvensional, intervensi farmasi pengobatan yang termasuk medica-tion
evaluasi dan rekomendasi terapi, pendidikan pasien, dan tindak lanjut
pemantauan telepon mengurangi rawat inap untuk gagal jantung.
Kepatuhan terhadap pedoman yang disarankan terapi im-terbukti oleh
intervensi apoteker. Dengan demikian peran dan manfaat biaya apoteker
terlibat dalam perawatan multidisipliner pasien gagal jantung sekarang
jelas dan harus mencakup dosis optimalisasi terapi obat gagal jantung,
skrining untuk obat yang memperburuk kegagalan jantung, monitoring

efek samping obat dan interaksi obat, mendidik pasien, dan tindak lanjut
pasien.
Kontroversi klinis
Sekarang ada bukti yang masuk akal bahwa tartrat sustained
Release metoprolol lebih rendah daripada carvedilol, namun kontroversi
tetap tentang kesetaraan metoprolol suksinat CR / XL (Toprol-XL) dan
carvedilol. Beberapa praktisi percaya bahwa Bukti menunjukkan bahwa
carvedilol lebih unggul, sedangkan lain-ers percaya bahwa salah satu obat
(bisoprolol, carvedilol, atau metoprolol CR / XL) yang sesuai untuk
pengelolaan gagal jantung kronis.
Beberapa

dokter

menganjurkan

penggunaan

aldosteron

antagonis di dasarnya semua pasien dengan gagal jantung simptomatik

atau MI disfungsi ventrikel kiri. Pendapat lain percaya bahwa mereka
harus disediakan untuk mereka yang tetap bergejala dengan NYHA kelas
IIIB atau IV gagal jantung.
Peran nesiritide pada pasien dengan dekompensasi akut gagal
jantung masih kontroversial. Perdebatan berfokus terutama pada biaya
efektivitas dan peningkatan nesiritide com-dikupas dengan vasodilator
lainnya (misalnya, nitrogliserin). Meskipun amore peningkatan cepat
dalam hemodinamik diamati dengan terapi nesiritide dibandingkan
dengan nitrogliserin, ini iklan-pandang tidak jelas setelah 24 jam
pengobatan. Karena dari keuntungan keberhasilan marjinal terhadap
nitrogliserin, ditambah dengan biaya jauh lebih tinggi dari nesiritide,

banyak lembaga-lembaga membatasi penggunaan nesiritide untuk pasien

gagal untuk merespon untuk nitrogliserin atau vasodilator lainnya.
Lainnya menganjurkan nesir-itide sebagai pengobatan pilihan pada
populasi pasien.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
GAGAL JANTUNG KRONIS
Meskipun kematian adalah titik akhir yang penting, tidak memberikan
ukuran legkap dari efek keseluruhan dari penyakit pada hasil pasien karena
banyak pasien yang dirawat di rumah sakit berulang kali untuk gagal jantung
mantan akserbasi dan terus bertahan. Jadi beberapa yang lebih penting terapi
hasil dalam manajemen gagal jantung, seperti berkepanjangan kelangsungan
hidup atau pencegahan atau memperlambat perkembangan gagal jantung, tidak
dapat diukur pada pasien individu. Namun, setelah evaluasi diagnostik untuk
menentukan etiologi gagal jantung,penilaian klinis yang sedang berlangsung
pasien biasanya berfokus pada tiga daerah umum: (1) evaluasi kapasitas
fungsional, (2) evaluasi Volume status, dan (3) evaluasi laboratorium.
Evaluasi kapasitas fungsional harus fokus pada ence pres-dan
keparahan gejala pengalaman pasien selama kegiatan-ities hidup sehari-hari dan
bagaimana gejala-gejala mempengaruhi kegiatan ini. Pertanyaan diarahkan
kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas-aktivitas tertentu mungkin lebih
informatif daripada pertanyaan umum tentang apa gejala pasien mungkin
mengalami. Misalnya, tanyakan pasien jika mereka dapat berpartisipasi dalam
latihan, memanjat tangga, berpakaian tanpa menghentikan, memeriksa surat,
atau

membersihkan

rumah.

komponen-penting

dari

penilaian

kapasitas

fungsional adalah dengan menanyakan pasien apa yang kegiatan yang mereka

ingin lakukan, tetapi sekarang tidak dapat melakukan. Penilaian status volume
adalah komponen penting dari perawatan yang berlangsung pasien dengan
gagal jantung. Evaluasi ini memberikan dokter dengan informasi penting tentang
kecukupan terapi diuretik. Karena tanda-tanda kardinal dan gejala gagal jantung
disebabkan oleh retensi cairan yang berlebihan, kemanjuran pengobatan diuretik
adalah mudah dievaluasi oleh hilangnya tanda-tanda dan gejala.
Pemeriksaan fisik adalah metode utama untuk evaluasi retensi cairan,
dan perhatian khusus harus difokuskan pada berat badan pada pasien itu,
tingkat distensi vena jugularis, kehadiran refluks hepatojugular, keberadaan dan
tingkat keparahan kemacetan paru, dan edema perifer. Secara khusus, pada
pasien dengan kongesti paru, monitoring diindikasikan untuk resolusi rales dan
edema paru dan perbaikan atau resolusi dispnea saat aktivitas (DOE), ortopnea,
dan PND. Untuk pasien dengan kemacetan sistemik, lipatan atau hilangnya
edema perifer, JVD, dan hepatojugular refluks yang dicari. Hasil terapi lainnya
termasuk perbaikan dalam toleransi latihan dan kelelahan, penurunan nokturia,
dan penurunan denyut jantung. Dokter juga akan ingin memantau tekanan darah
dan memastikan bahwa pasien tidak mengembangkan gejala hipotensi sebagai
hasil terapi obat. Berat badan merupakan penanda sensitif kehilangan cairan
atau retensi, dan pasien harus diberi konseling untuk menimbang diri setiap hari,
melaporkan perubahan ke penyedia layanan kesehatan mereka, sehingga
penyesuaian dapat dibuat dalam dosis diuretik. Perlu dicatat bahwa, khususnya
dengan terapi -blocker, gejala dapat memperburuk awalnya dan bahwa
mungkin diperlukan minggu ke bulan pengobatan pasien sebelum perbaikan
pemberitahuan di gejala. Juga, pasien dan penyedia layanan kesehatan harus
menyadari bahwa perkembangan gagal jantung dapat diperlambat meskipun
gejala belum diselesaikan.

Pemantauan rutin elektrolit serum dan fungsi ginjal diperlukan pada

pasien dengan gagal jantung. Penilaian serum potas-sium sangat penting karena
hipokalemia adalah efek iklan-ayat umum dari terapi diuretik dan berhubungan
dengan peningkatan risiko aritmia dan toksisitas digoxin. Pemantauan serum
kalium juga diperlukan karena risiko terkait dengan hiperkalemia ACEinhibitors,
ARB, dan antagonis aldosteron. Konsentrasi serum kalium 4 mEq / L atau lebih
besar harus dipertahankan, dengan beberapa bukti menunjukkan bahwa itu
harus 4,5 mEq / L atau lebih.
Penilaian fungsi ginjal (BUN dan serum kreatinin) juga merupakan
point penting yang terakhir untuk diuretik pemantauan dan inhibitor terapi ACE.
Penyebab umum dari memburuknya fungsi ginjal pada pasien dengan gagal
jantung termasuk overdiuresis, efek samping dari ACE inhibitor atau ARB terapi,
dan hipoperfusi.
Tingkat lanjut/ dekompensasi GAGAL JANTUNG
Penilaian kecukupan terapi dalam pasien gagal jantung yang canggih
dapat dipisahkan menjadi dua kategori umum: mulai membaiknya parameter
fisiologis dan debit aman dari berikut ICU konversi ke rejimen terapi kronis oral.
Kedua tujuan harus dicapai karena perbaikan hemodinamik tidak berkorelasi
dengan gejala berkepanjangan perbaikan atau kelangsungan hidup ditingkatkan.
Stabilisasi awal membutuhkan pencapaian arteri yang memadai
saturasi oksigen dan konten. Jantung indeks dan tekanan darah harus cukup
untuk memastikan perfusi organ yang memadai, sebagaimana dinilai oleh
waspada jiwa status, bersihan kreatinin yang cukup untuk mencegah komplikasi
metabolic azotemic, fungsi hati yang cukup untuk mempertahankan sintesis dan
fungsi ekskretoris, denyut jantung yang stabil (umumnya menjadi 50 dan 110
denyut per menit) dan irama (didominasi sinus ritme, tingkat-stabil fibrilasi

atrium atau flutter, atau irama bolak-balik), adanya iskemia miokard infark atau
sedang berlangsung, tulang mus-cle dan aliran darah di kulit yang cukup untuk
mencegah cedera iskemik, dan yang normal arteri pH (7,34-7,47) dengan laktat
serum normal konsentrasi-trasi. Meskipun tujuan-tujuan ini tercapai paling sering
dengan jantung Indeks lebih besar dari 2,2 L / m per menit, rata-rata darah presyakin arteri lebih besar dari 60 mm Hg, dan PAOP dari 25 mm Hg atau lebih
besar, nilai absolut yang sangat bervariasi dan tergantung pada kronisitas
penyakit, efektivitas mekanisme kompensasi kronis, sebelumnya terapi kronis,
dan penyakit bersamaan.
Discharge dari ICU membutuhkan pemeliharaan diawali dengan
parameter dalam ketiadaan infus intravena terapi berkelanjutan, dukungan
sirkulasi mekanik, atau ventilasi tekanan positif. Beberapa pasien mungkin
mencapai tujuan ini dengan darah jelas lebih rendah pres-yakin atau tekanan
pengisian lebih tinggi dari yang disarankan sebelumnya; maka tujuan numerik
tidak selalu dapat digantikan untuk status klinis. Perawatan non farmakologi
ditujukan pada pasien gagal jantung eksaserbasi termasuk mondar-mandir
permanen, CRT dengan atau tanpa ICD, angioplasti koroner atau valvuloplasty,
drainase perikardial,operasi

jantung (bypass koroner, penggantian katup atau

rekonstruksi, closure shunts intracardiac), atau bahkan transplantasi jantung

untuk mencapai awal stabilisasi, terapi definitif, atau keduanya. Catatan
Ditambahkan dalam Masyarakat Eropa Kardiologi Proof. pedoman pengobatan
baru pada bulan Februari 2005 untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung
akut. (Nieminen MS, Bohm M, Cowie
MR, et al. Ringkasan Eksekutif dari pedoman diagnosis dan pengobatan gagal
jantung akut. Task Force on Jantung Akut Kegagalan Masyarakat Kardiologi Eropa.
Eur Hati J 2005; 26: 384-416.)

ADENDUM
Sejak persiapan akhir dari bab ini, hasil dari dua uji klinis terbaru ini
diterbitkan memberikan informasi penting bagi dokter yang terlibat dalam
farmakoterapi gagal jantung. Percobaan pertama memeriksa tingkat resep untuk
spironolactone dan hospi-tal tarif masuk untuk hiperkalemia pada sekitar 1,3 juta
lansia pasien dalam Program Manfaat Obat Ontario sebelum dan setelah
publikasi

sidang

Rales.

Segera

setelah

publikasi

rales,

tingkat

resep

spironolactone meningkat hamper lima kali lipat. Demikian pula, tingkat rawat
inap untuk hiperkalemia dan hiperkalemia-terkait kematian meningkat tiga kali
lipat. Hasil ini menunjukkan bahwa penggunaan spironolactone secara luas
dianut dan penting hasil uji coba klinis dapat dengan cepat diterjemahkan ke
dalam praktek klinik. Namun, temuan ini juga mengkonfirmasi laporan kasus
sebelumnya bahwa spironolactone-diinduksi hiperkalemia terjadi lebih sering
pada praktek klinis daripada dalam uji klinis. Faktor risiko hiperkalemia dengan
antagonis aldosteron termasuk insufisiensi, lansia ginjal, diabetes penggunaan,
seiring inhibitor ACE, suplemen kalium, NSAID, atau -blocker, dosis tinggi
antagonis aldosteron, dan pemantauan laboratorium yang memadai. Pasien yang
tepat seleksi dan pemantauan merupakan kunci untuk meminimalkan risiko
hiperkalemia dengan antagonis aldosteron.
Analisis Post-hoc beberapa uji klinis kolektif disarankan Afrika-Amerika
dengan gagal jantung merespon lebih baik untuk kombinasi dari dinitrate
mononitrate ditambah hydralazine daripada ACE-hibitors. Temuan ini menjabat
sebagai

dasar

membandingkan

untuk
efek

Afrika-Amerika
dari

Gagal

isosor-bide

Jantung

dinitrate

Trial

(A-bobot)

dikombinasikan

yang

dengan

hydralazine, ketika ditambahkan ke standar latar belakang gagal jantung

farmakoterapi (ACE inhibitor atau ARB, -blocker, diuretik, dan digoxin), dengan
plasebo pada pasien diri diidentifikasi sebagai Afrika-Amerika.
Penelitian medikasi yang diteliti adalah kombinasi dosis tetap
mononitrate dan hydralazine (BiDil) yang mengandung 20 mg mononitrate dan
37,5 mg hydralazine di satu tablet yang diberikan tiga kali sehari. Dosis bisa
meningkat menjadi dua tablet tiga kali sehari jika tidak berhubungan dengan
efek obat yang merugikan. Sidang ini dihentikan lebih awal karena 40%
pengurangan

semua

penyebab

kematian

pada

pasien

yang

menerima

mononitrate dan hydralazine dibandingkan dengan plasebo. Rawat inap untuk

gagal jantung berkurang dan kualitas hidup ditingkatkan oleh kombinasi produk.
Namun, pasien yang menerima mononitrate ditambah hydralazine adalah lebih
mungkin untuk mengalami sakit kepala atau pusing dibandingkan dengan
mereka menerima plasebo. Mekanisme untuk efek yang menguntungkan pasti
tetapi kemungkinan besar terkait dengan sumbangan dari oksida nitrat
mononitrate dan pengurangan hydralazine-dimediasi dalam stres oksidatif
mengarah ke peningkatan secara keseluruhan dalam ketersediaan oksida nitrat.
Hasil ini menyarankan, tapi tidak mengkonfirmasi, bahwa oksida nitrat mungkin
memainkan peran

pelindung dalam menghaluskan hipertrofi miokard dan

renovasi. Apakah manfaat mononitrate dan hydralazine yang spesifik untuk

Afrika-Amerika atau jika kelompok ras atau etnis lainnya juga dapat mengambil
manfaat tetap yang akan ditentukan. Meskipun tidak dimasukkan ke dalam
pedoman pengobatan gagal jantung saat ini, hasil ini menunjukkan bahwa
penambahan isosor-bide dinitrate hydralazine dan untuk terapi standar dengan
gagal jantung harus kuat dipertimbangkan dalam Afrika-Amerika dengan.

HIPERTENSI

OLEH:

RIZKY NURFIANTY
1320252422

PROGRAM PROFESI APOTEKER ANGKATAN XXV

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2013

Hipertensi adalah penyakit umum yang hanya didefinisikan sebagai

tekanan darah arteri tinggi terus menerus (tekanan darah). Meskipun tekanan
darah ditinggikan dianggap menjadi "penting" bagi perfusi memadai organ
penting selama awal 1900-an dan menengah, sekarang diidentifikasi sebagai
salah satu faktor risiko yang paling signifikan untuk kardiovaskular (CV) penyakit.
Meningkatkan kesadaran dan diagnosis hipertensi, dan meningkatkan kontrol
tekanan darah dengan pengobatan yang tepat, dianggap inisiatif kesehatan
publik yang penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas CV.
Laporan Ketujuh Komite Nasional Bersama Deteksi, Evaluasi, dan
Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (JNC7) adalah pedoman yang paling menonjol
berbasis bukti klinis di Amerika Serikat untuk pengelolaan hipertensi, dilengkapi
dengan 2007 American Heart Association (AHA) Pernyataan ilmiah tentang
pengobatan hipertensi. Bab ini meninjau komponen yang relevan dari panduan
ini dan bukti tambahan dari uji klinis, dengan fokus pada farmakoterapi

hipertensi. Data dari Kesehatan Nasional dan Survei Pemeriksaan Gizi 1999-2000
menunjukkan bahwa penduduk Amerika dengan hipertensi, 68,9% yang
mengetahui bahwa mereka menderita hipertensi, hanya 58,4% yang pada
beberapa bentuk pengobatan antihipertensi, dan hanya 34% dari semua pasien
telah dikendalikan tekanan darah. Oleh karena itu, ada banyak kesempatan bagi
dokter untuk meningkatkan perawatan pasien dengan hipertensi.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar 31% dari populasi (72 juta orang Amerika) memiliki tekanan darah
tinggi ( 140/90 mm Hg). Persentase laki-laki dengan tekanan darah tinggi lebih
tinggi daripada wanita sebelum usia 45 tahun, tetapi antara usia 45 dan 54
tahun persentasenya sedikit lebih tinggi dengan perempuan. Setelah usia 55
tahun, persentase yang lebih tinggi dari wanita memiliki tekanan darah tinggi
dibandingkan laki-laki. Tingkat prevalensi paling tinggi pada orang kulit hitam
non-Hispanik (33,5%) diikuti oleh kulit putih non-Hispanik (28,9%) dan Amerika
Meksiko (20,7%).
Nilai tekanan darah meningkat dengan bertambahnya usia, dan hipertensi
(nilai tekanan darah tinggi terus-menerus) sangat umum pada orang tua. Resiko
seumur hidup mengembangkan hipertensi di antara mereka 55 tahun dan lebih
tua yang normotensi adalah 90%. Kebanyakan pasien mengalami prehipertensi
sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dengan sebagian besar diagnosa
terjadi antara dekade ketiga dan kelima dari kehidupan. Dalam populasi usia
60 tahun, prevalensi hipertensi pada tahun 2000 diperkirakan sebesar 65,4%,
yang secara signifikan lebih tinggi dari prevalensi 57,9% diperkirakan pada tahun
1988.
ETIOLOGI
Pada kebanyakan pasien, hasil hipertensi dari etiologi patofisiologi tidak
diketahui (hipertensi esensial atau primer). Bentuk hipertensi tidak dapat
disembuhkan, tetapi dapat dikontrol. Sebagian kecil pasien memiliki penyebab
spesifik dari hipertensi mereka (hipertensi sekunder). Ada banyak penyebab
sekunder potensi yang baik kondisi medis bersamaan atau endogen diinduksi.
Jika penyebabnya dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien ini memiliki potensi
untuk disembuhkan.
HIPERTENSI ESENSIAL
Lebih dari 90% dari individu dengan hipertensi memiliki hipertensi
esensial. Sejumlah mekanisme telah diidentifikasi yang dapat berkontribusi pada
patogenesis bentuk hipertensi, sehingga mengidentifikasi kelainan yang
mendasari yang tepat tidak mungkin. Faktor genetik mungkin memainkan peran
penting dalam perkembangan hipertensi esensial. Ada bentuk monogenik dan
poligenik tekanan darah disregulasi yang mungkin bertanggung jawab untuk
hipertensi esensial. Banyak dari sifat genetik memiliki gen yang mempengaruhi
keseimbangan natrium, tetapi mutasi genetik mengubah ekskresi urin kallikrein,
rilis oksida nitrat, dan ekskresi aldosteron, steroid adrenal lainnya, dan

angiotensinogen juga didokumentasikan. Di masa depan, mengidentifikasi

individu dengan sifat-sifat genetik dapat menyebabkan pendekatan alternatif
untuk mencegah atau mengobati hipertensi, namun ini tidak dianjurkan saat ini.
HIPERTENSI SEKUNDER
Kurang dari 10% pasien memiliki hipertensi sekunder dimana baik
penyakit komorbid atau obat bertanggung jawab untuk mengangkat tekanan
darah. Dalam sebagian besar kasus, disfungsi ginjal akibat penyakit ginjal kronis
yang parah atau penyakit renovascular adalah penyebab sekunder yang paling
umum. Obat-obatan tertentu, baik secara langsung maupun tidak langsung,
dapat menyebabkan hipertensi atau memperburuk hipertensi dengan
meningkatkan tekanan darah.
PATOFISIOLOGI
Beberapa faktor yang kontrol tekanan darah berpotensi komponen
memberikan kontribusi dalam pengembangan hipertensi esensial. Ini termasuk
kerusakan baik humoral (yaitu, sistem renin-angiotensin-aldosteron [Raas]) atau
mekanisme vasodepressor, mekanisme saraf abnormal, cacat pada autoregulasi
perifer, dan gangguan dalam natrium, kalsium, dan hormon natriuretik. Banyak
faktor ini kumulatif dipengaruhi oleh Raas multifaset, yang akhirnya mengatur
tekanan darah arteri. Ini adalah kemungkinan bahwa tidak satupun dari faktorfaktor ini bertanggung jawab untuk hipertensi esensial, namun kebanyakan
antihipertensi secara khusus menargetkan mekanisme ini
dan komponen dari Raas.
TEKANAN DARAH ARTERI
Tekanan darah arteri adalah tekanan di dinding arteri diukur dalam
milimeter merkuri (mmHg). Dua khas nilai tekanan darah arteri adalah tekanan
darah sistolik (tekanan darah sistolik) dan diastolik tekanan darah (tekanan
darah diastolik). STEKANAN DARAH dicapai selama kontraksi jantung dan
mewakili nilai puncak. Tekanan darahdiastolik dicapai setelah kontraksi saat
ruang jantung mengisi, dan merupakan nilai nadir. Perbedaan antara tekanan
darah sistolik dan tekanan darah diastolik disebut tekanan denyut nadi dan
merupakan ukuran ketegangan dinding arteri. Berarti tekanan arteri adalah
tekanan rata-rata sepanjang siklus jantung kontraksi. Hal ini kadang-kadang
digunakan secara klinis untuk mewakili tekanan darah arteri secara keseluruhan,
terutama pada hipertensi darurat. Selama siklus jantung, dua-pertiga dari waktu
yang dihabiskan dalam diastole dan satu-ketiga dalam sistol. Akibatnya, tekanan
arteri rata-rata dapat diperkirakan dengan menggunakan persamaan berikut:
tekanan arteri rata-rata = (tekanan darahsistolik 1/3) + (tekanan
darahdiastolik 2/3)
Arteri tekanan darah hemodinamik dihasilkan oleh interaksi antara aliran
darah dan resistensi terhadap aliran darah. Hal ini secara matematis

didefinisikan sebagai produk dari cardiac output dan resistensi perifer total
sesuai dengan persamaan berikut:
tekanan darah = cardiac output resistensi perifer total
Cardiac output adalah penentu utama tekanan darah sistolik, sedangkan jumlah
tahanan perifer sangat menentukan tekanan darah diastolik. Pada gilirannya,
cardiac output adalah fungsi volume stroke, detak jantung, dan vena kapasitansi.
Dalam kondisi fisiologis normal, arteri tekanan darah berfluktuasi
sepanjang hari. Ini biasanya mengikuti ritme sirkadian, di mana menurun ke nilai
terendah hariannya selama tidur. Hal ini diikuti oleh kenaikan tajam mulai
beberapa jam sebelum kebangkitan dengan nilai tertinggi terjadi menjelang
siang. Tekanan darah juga meningkat akut selama aktivitas fisik atau stres
emosional.
Klasifikasi Tekanan Darah Pada Orang Dewasa (Usia 18 tahun)

Klasifikasi

Takanan Darah
Sistolik
(mmHg)

Normal
Prehipertensi
Hipertensi Stage 1
Hipertensi Stage 2

< 120
120 139
140-159
160

Tekanan
Darah
Diastolik
(mmHg)
Dan
Atau
Atau
Atau

< 80
80 89
90 99
100

Klasifikasi ditentukan berdasarkan rata-rata dua atau lebih diukur benar duduk
pengukuran tekanan darah dari dua atau lebih pertemuan klinis. Jika nilai-nilai tekanan
darah sistolik dan diastolik menghasilkan klasifikasi yang berbeda, kategori tertinggi
digunakan untuk tujuan menentukan klasifikasi.
b

Untuk pasien dengan diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis yang signifikan, yang
dikenal penyakit arteri koroner (infark miokard, angina stabil, angina tidak stabil),
penyakit vaskular aterosklerotik noncoronary (stroke iskemik, serangan iskemik transien,
penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominial), atau Framingham skor risiko 10%
atau lebih, nilai 130/80 mm Hg dianggap di atas gawang, pasiendengan dysfuction
ventrikel kiri memiliki tujuan tekanan darah kurang dari 120/80 mm Hg.

Klasifikasi
JNC7 mengklasifikasikantekanan darah pada orang dewasa (usia 18
tahun) didasarkan pada rata-rata dua atau lebih tepat diukur pembacaan
tekanan darahdari dua atau lebih pertemuan klinis . Ini mencakup empat
kategori: normal, prehipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2.
Prehipertensi tidak dianggap sebagai kategori penyakit, tetapi mengidentifikasi
pasien yang tekanan darah cenderung meningkat ke klasifikasi hipertensi di
masa depan.
Mekanisme Potensial dari patogenesis

Tekanan darah adalah produk matematika cardiac output dan resistensi

perifer. Tekanan darah tinggi dapat hasil dari cardiac output
meningkat dan / atau peningkatan resistensi perifer total.
Peningkatan curah jantung
Peningkatan preload jantung:
Peningkatan volume cairan dari
asupan sodium berlebih atau retensi
natrium ginjal (dari mengurangi
jumlah nefron atau penurunan filtrasi
glomerulus)
Vena penyempitan:
stimulasi Kelebihan dari Raas
Simpatik sistem saraf overactivity
Peningkatan resistensi perifer
Fungsional
penyempitan
pembuluh
darah:
stimulasi Kelebihan dari Raas
Simpatik sistem saraf overactivity
perubahan genetik membran sel
faktor endotel yang diturunkan
Struktural hipertrofi vaskuler:
stimulasi Kelebihan dari Raas
Simpatik sistem saraf overactivity
perubahan genetik membran sel
faktor endotel yang diturunkan
Hyperinsulinemia akibat obesitas
atau sindrom metabolik
Krisis hipertensi adalah situasi klinis di mana nilai-nilai tekanan darah
yang sangat tinggi, biasanya lebih dari 180/120 mmHg. Mereka dikategorikan
sebagai hipertensi darurat atau hipertensi urgensi. Keadaan darurat hipertensi
adalah peningkatan ekstrim dalam tekanan darah yang disertai dengan
kerusakan target-organ akut atau maju. Urgensi hipertensi adalah ketinggian
tinggi di tekanan darah tanpa cedera target organ akut atau berkembang.
Risiko Jantung dan Tekanan Darah
Data epidemiologi jelas menunjukkan korelasi yang kuat antara tekanan
darah dan CV morbiditas dan mortalitas. Risiko stroke, infark miokard, angina,
gagal jantung, gagal ginjal, atau kematian dini akibat penyebab CV berkorelasi
langsung dengan tekanan darah. Mulai di tekanan darah dari 115/75 mmHg,
risiko penyakit CV ganda dengan setiap 20/10 mm Hg meningkat. Bahkan pasien
dengan prehipertensi memiliki peningkatan risiko penyakit CV.
Mengobati pasien dengan hipertensi dengan terapi obat antihipertensi
memberikan manfaat yang signifikan. Skala besar, placebocontrolled, hasil uji
coba menunjukkan bahwa peningkatan risiko kejadian CV dan kematian yang
terkait dengan tekanan darah tinggi dikurangi secara substansial dengan terapi
obat antihipertensi.

Tekanan darah sistolik adalah prediktor kuat penyakit CV dari tekanan

darah diastolik pada orang dewasa 50 tahun dan yang paling penting
parameter tekanan darah klinis untuk sebagian patients. Pasien dengan nilai
tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg dan nilai-nilai tekanan darah
sistolik 140 mmHg telah mengisolasi hipertensi sistolik . Hipertensi sistolik
terisolasi diyakini hasil dari perubahan patofisiologi dalam pembuluh darah arteri
konsisten dengan penuaan. Perubahan ini mengurangi kepatuhan dinding arteri
dan meramalkan peningkatan risiko CV morbiditas dan mortalitas. Tekanan nadi
adalah perbedaan antara tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik. Hal
ini diyakini untuk mencerminkan luasnya penyakit aterosklerosis pada orang tua
dan merupakan ukuran dari peningkatan kekakuan arteri. Nilai tekanan nadi
yang lebih tinggi berkorelasi dengan peningkatan risiko kematian CV, terutama
pada mereka dengan hipertensi sistolik terisolasi.
MEKANSIME HUMORAL
Beberapa kelainan humoral mungkin terlibat dalam pengembangan
hipertensi esensial. Kelainan ini mungkin melibatkan Raas, hormon natriuretik,
dan hiperinsulinemia.
ReninAngiotensinAldosterone System

Raas adalah sistem endogen yang kompleks yang terlibat dengan

komponen yang paling peraturan tekanan darah arteri. Aktivasi dan regulasi
terutama diatur oleh ginjal. Raas mengatur natrium, kalium, dan keseimbangan
cairan. Akibatnya, sistem ini secara signifikan mempengaruhi tonus pembuluh
darah dan aktivitas sistem saraf simpatik dan merupakan kontributor paling
berpengaruh terhadap regulasi homeostatis tekanan darah.
Renin adalah enzim yang disimpan dalam sel juxtaglomerular, yang
terletak di arteriol aferen ginjal. Pelepasan renin dimodulasi oleh beberapa
faktor: faktor intrarenal (misalnya, tekanan perfusi ginjal, katekolamin,
angiotensin II), dan faktor extrarenal (misalnya, natrium, klorida, dan kalium).
Sel juxtaglomerular berfungsi sebagai perangkat baroreseptor-sensing.
Penurunan tekanan arteri ginjal dan aliran darah ginjal dirasakan oleh sel-sel dan
merangsang sekresi renin. Aparat juxtaglomerular juga mencakup sekelompok
sel tubulus distal khusus disebut secara kolektif sebagai densa makula.
Penurunan natrium dan klorida dikirim ke tubulus distal merangsang pelepasan
renin. Katekolamin meningkat rilis renin mungkin dengan langsung merangsang
saraf simpatis pada arteriol aferen yang pada gilirannya mengaktifkan sel-sel
juxtaglomerular. Penurunan kalium serum dan / atau kalsium intraseluler yang
terdeteksi oleh sel-sel juxtaglomerular yang mengakibatkan sekresi renin.
Renin mengkatalisis konversi angiotensinogen menjadi angiotensin I
dalam darah. Angiotensin I kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh
angiotensin-converting enzyme (ACE). Setelah mengikat reseptor tertentu
(diklasifikasikan sebagai AT1 atau AT2 subtipe), angiotensin II diberikannya efek
biologis pada beberapa jaringan. The AT1 reseptor terletak di otak, ginjal,

miokardium, perifer pembuluh darah, dan kelenjar adrenal. Reseptor ini

memediasi sebagian besar tanggapan yang sangat penting untuk CV dan fungsi
ginjal. The AT2 reseptor terletak di jaringan adrenal medula, rahim, dan otak.
Stimulasi reseptor AT2 tidak mempengaruhi regulasi tekanan darah.
Beredar angiotensin II dapat meningkatkan TEKANAN DARAH melalui
pressor dan volume efek. Efek pressor meliputi vasokonstriksi langsung,
stimulasi pelepasan katekolamin dari medula adrenal, dan meningkatkan pusat
dimediasi dalam aktivitas sistem saraf simpatik. Angiotensin II juga merangsang
sintesis aldosteron dari korteks adrenal. Hal ini menyebabkan reabsorpsi natrium
dan air yang meningkatkan volume plasma, resistensi perifer total, dan akhirnya
TEKANAN DARAH. Aldosteron juga memiliki peran merusak dalam patofisiologi
penyakit lain CV (gagal jantung, infark miokard [MI] dan penyakit ginjal) dengan
mempromosikan remodeling jaringan menyebabkan fibrosis miokard dan
disfungsi vaskular. Jelas, setiap gangguan dalam tubuh yang menyebabkan
aktivasi dari Raas bisa menjelaskan hipertensi kronis.

Diagram mewakili sistem renin-angiotensin-aldosteron. Keterkaitan antara ginjal,

angiotensin II, dan pengaturan tekanan darah digambarkan. Ada tiga regulator utama
sekresi renin dari sel-sel juxtaglomerular dalam sistem ini. Situs utama tindakan untuk
agen antihipertensi utama disertakan. (1, Angiotensin-converting enzyme inhibitor;
2,Angiotensin II receptor blocker; 3,-blocker; 4,Calcium channel blockers; 5,Diuretik;
6,Antagonis aldosteron; 7,Renin inhibitor langsung, CNS, sistem saraf pusat.)

Jantung dan otak mengandung Raas lokal. Dalam hati, angiotensin II juga
dihasilkan oleh enzim kedua, angiotensin I convertase (chymase manusia).
Enzim ini tidak diblokir oleh penghambatan ACE. Aktivasi Raas miokard
meningkatkan kontraktilitas jantung dan merangsang hipertrofi jantung. Di otak,
angiotensin II memodulasi produksi dan pelepasan hormon hipotalamus dan
hipofisis, dan meningkatkan aliran simpatis dari medulla oblongata.
Jaringan perifer lokal dapat menghasilkan angiotensin peptida aktif
biologis, yang mungkin menjelaskan peningkatan resistensi pembuluh darah
terlihat pada hipertensi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa angiotensin
diproduksi oleh jaringan lokal dapat berinteraksi dengan regulator humoral lain
dan faktor pertumbuhan yang diturunkan endotelium untuk merangsang
pertumbuhan otot polos pembuluh darah dan metabolisme. Ini peptida
angiotensin mungkin, pada kenyataannya, menghasut peningkatan resistensi
pembuluh darah dalam bentuk plasma renin rendah hipertensi. Komponen dari
Raas jaringan mungkin juga bertanggung jawab untuk hipertrofik kelainan jangka
panjang terlihat dengan hipertensi (hipertrofi ventrikel kiri, pembuluh darah
hipertrofi otot polos, dan glomerular hipertrofi).
Hormon Natriuretik
Hormon natriuretik menghambat natrium dan kalium triphosphataseadenosin sehingga mengganggu transportasi natrium melintasi membran sel.
Cacat diwariskan dalam kemampuan ginjal untuk menghilangkan sodium dapat
menyebabkan peningkatan volume darah. Sebuah peningkatan kompensasi
dalam konsentrasi beredar natriuretik hormon secara teoritis dapat
meningkatkan ekskresi natrium dan air. Namun, hormon ini sama juga diduga
memblokir transpor aktif natrium keluar dari sel otot polos arteriol. Peningkatan
konsentrasi natrium intraseluler pada akhirnya akan meningkatkan tonus
pembuluh darah dan TEKANAN DARAH.
Resisten Insulin dan Hiperinsulinemia
Perkembangan hipertensi dan kelainan metabolisme yang terkait disebut
sebagai sindrom metabolik. Secara hipotesis, konsentrasi insulin meningkat
dapat menyebabkan hipertensi karena retensi natrium ginjal meningkat dan
aktivitas sistem saraf simpatik ditingkatkan. Selain itu, insulin memiliki
pertumbuhan tindakan hormonelike yang dapat menyebabkan hipertrofi sel-sel
otot polos pembuluh darah. Insulin juga meningkatkan tekanan darah dengan
meningkatkan kalsium intraseluler, yang mengarah ke peningkatan resistensi
pembuluh darah. Mekanisme yang tepat dimana resistensi insulin dan
hiperinsulinemia terjadi pada hipertensi tidak diketahui. Namun, asosiasi ini
adalah kuat karena banyak kriteria yang digunakan untuk menentukan populasi
ini (tekanan darah tinggi, obesitas abdominal, dislipidemia, dan puasa glukosa)
sering hadir pada pasien dengan hipertensi.
REGULASI NEURONAL

Sistem saraf pusat dan otonom yang rumit yang terlibat dalam regulasi
TEKANAN DARAH arteri. Sejumlah reseptor yang baik meningkatkan atau
menghambat pelepasan norepinefrin yang terletak pada permukaan presynaptic
terminal simpatik. The dan reseptor presynaptic berperan dalam umpan balik
negatif dan positif terhadap vesikel norepinefrin yang mengandung terletak di
dekat akhir saraf. Stimulasi reseptor presynaptic -(2) memberikan suatu
penghambatan negatif pada rilis norepinefrin. Stimulasi reseptor presynaptic memfasilitasi pelepasan norepinefrin.
Serat saraf simpatis yang terletak pada permukaan sel efektor innervate
--reseptor dan. Stimulasi postsynaptic -reseptor (1) pada arteriol dan hasil
venula di vasokonstriksi. Ada dua jenis postsynaptic -reseptor, 1 dan
2.Keduanya hadir di semua jaringan dipersarafi oleh sistem saraf simpatik.
Namun, dalam beberapa jaringan 1-reseptor mendominasi dan jaringan lain 2reseptor mendominasi. Stimulasi reseptor 1-dalam hasil jantung pada
peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas, sedangkan stimulasi 2-reseptor
di arteriol dan venula menyebabkan vasodilatasi.
Baroreseptor sistem refleks adalah mekanisme umpan balik negatif utama
yang mengontrol aktivitas simpatis. Baroreseptor adalah ujung saraf berbaring di
dinding arteri besar, terutama di arteri karotis dan arkus aorta. Perubahan
tekanan arteri dengan cepat mengaktifkan baroreseptor yang kemudian
mengirimkan impuls ke otak melalui saraf kranial kesembilan dan saraf vagus.
Dalam sistem ini refleks, penurunan arteri tekanan darah merangsang
baroreseptor, menyebabkan vasokonstriksi refleks dan peningkatan denyut
jantung dan kekuatan kontraksi jantung. Ini baroreseptor mekanisme refleks
mungkin tumpul (kurang responsif terhadap perubahan TEKANAN DARAH) pada
orang tua dan orang-orang dengan diabetes.
Stimulasi daerah-daerah tertentu dalam sistem saraf pusat (inti traktus
solitarius, inti vagal, pusat vasomotor, dan postrema area) dapat meningkatkan
atau menurunkan tekanan darah. Sebagai contoh, stimulasi 2-adrenergik dalam
sistem saraf pusat menurun tekanan darah melalui efek penghambatan pada
pusat vasomotor. Namun, angiotensin II meningkatkan aliran simpatis dari pusat
vasomotor, yang meningkatkan tekanan darah.
Tujuan dari mekanisme ini adalah untuk mengatur saraf tekanan darah
dan mempertahankan homeostasis. Gangguan patologis pada salah satu dari
empat komponen utama (serabut saraf otonom, reseptor adrenergik,
baroreseptor, atau sistem saraf pusat) dibayangkan bisa menyebabkan tekanan
darah kronis peningkatan. Sistem ini secara fisiologis saling terkait. Sebuah cacat
dalam satu komponen dapat mengubah fungsi normal di tempat lain, dan
kelainan kumulatif tersebut kemudian dapat menjelaskan perkembangan
hipertensi esensial.
KOMPONEN AUTOREGULATOR PERIFERAL
Kelainan pada sistem ginjal autoregulatory atau jaringan bisa
menyebabkan hipertensi. Ada kemungkinan bahwa cacat ginjal pada ekskresi

natrium pertama dapat mengembangkan, yang kemudian dapat menyebabkan

ulang proses autoregulatory jaringan mengakibatkan tekanan darah arteri yang
lebih tinggi. Ginjal biasanya mempertahankan tekanan darah normal melalui
mekanisme adaptif-tekanan volume. Ketika tekanan darah turun, ginjal merespon
dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Perubahan ini menyebabkan
ekspansi volume plasma yang meningkatkan tekanan darah. Sebaliknya, ketika
tekanan darah naik di atas normal, natrium ginjal dan ekskresi air yang
meningkat untuk mengurangi volume plasma dan cardiac output. Hal ini pada
akhirnya akan mempertahankan kondisi homeostatis tekanan darah.
Proses autoregulatory lokal mempertahankan oksigenasi jaringan yang
memadai. Ketika kebutuhan oksigen jaringan normal ke rendah, tempat tidur
arteriol lokal masih relatif vasoconstricted. Namun, peningkatan metabolisme
permintaan memicu vasodilatasi arteriolar yang menurunkan resistensi
pembuluh darah perifer dan meningkatkan aliran darah dan pengiriman oksigen
melalui autoregulasi.
Cacat intrinsik dalam mekanisme adaptif ginjal bisa menyebabkan
ekspansi volume plasma dan peningkatan aliran darah ke jaringan perifer,
bahkan ketika tekanan darah normal. Proses autoregulatory jaringan lokal yang
vasoconstrict kemudian akan diaktifkan untuk mengimbangi peningkatan aliran
darah. Efek ini akan mengakibatkan peningkatan resistensi pembuluh darah
perifer, dan jika berkelanjutan, juga akan mengakibatkan penebalan dinding
arteriol. Komponen patofisiologis adalah masuk akal karena peningkatan
resistensi perifer total merupakan temuan pokok umum pada pasien dengan
hipertensi esensial.
MEKANISME ENDOTHELIAL VASKULAR
Endotelium pembuluh darah dan otot polos memainkan peran penting
dalam mengatur nada pembuluh darah dan tekanan darah. Fungsi-fungsi
mengatur dimediasi melalui zat vasoaktif yang disintesis oleh sel endotel. Telah
mendalilkan bahwa kekurangan dalam sintesis lokal zat vasodilatasi (prostasiklin
dan bradikinin) atau zat vasokonstriksi berlebih (angiotensin II dan endotelin I)
berkontribusi pada hipertensi esensial, aterosklerosis, dan penyakit lainnya CV.
Nitrat oksida diproduksi dalam endotelium, melemaskan epitel pembuluh
darah, dan merupakan vasodilator yang sangat ampuh. Sistem oksida nitrat
merupakan regulator penting dari tekanan darah arteri. Pasien dengan tekanan
darah tinggi mungkin memiliki kekurangan intrinsik dalam oksida nitrat,
sehingga vasodilatasi yang tidak memadai.
ELEKTROLIT-ELEKTROLIT DAN ZAT KIMIA LAIN
Epidemiologi dan klinis data yang terkait asupan sodium berlebih dengan
hipertensi. Studi berbasis populasi menunjukkan bahwa diet garam yang tinggi
berhubungan dengan prevalensi tinggi stroke dan hipertensi. Sebaliknya, diet
rendah garam berhubungan dengan prevalensi rendah hipertensi. Studi klinis
secara konsisten menunjukkan bahwa pembatasan diet sodium menurunkan

tekanan darah di banyak (tetapi tidak semua) pasien dengan tekanan darah
ditinggikan. Mekanisme pasti dimana kelebihan natrium menyebabkan hipertensi
tidak diketahui. Namun, mereka mungkin terkait dengan peningkatan sirkulasi
hormon natriuretik, yang akan menghambat transportasi natrium intraseluler
menyebabkan reaktivitas vaskular meningkat dan meningkat tekanan darah.
Homeostasis kalsium diubah juga mungkin memainkan peran penting
dalam patogenesis hipertensi. Kurangnya kalsium hipotetis dapat mengganggu
keseimbangan antara intraseluler dan ekstraseluler kalsium, mengakibatkan
peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Ketidakseimbangan ini dapat
mengubah fungsi otot polos pembuluh darah dengan meningkatkan resistensi
pembuluh darah perifer. Beberapa studi menunjukkan bahwa hasil suplementasi
kalsium dalam pengurangan tekanan darah sederhana pada pasien dengan
hipertensi.
Peran fluktuasi kalium juga tidak cukup dipahami. Deplesi kalium dapat
meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer, tetapi arti klinis perubahan
konsentrasi kalium serum kecil tidak jelas. Selanjutnya, data yang menunjukkan
penurunan risiko CV dengan suplemen kalium makanan sangat terbatas.
HASIL UJI KLINIS
PRESENTASI KLINIS HIPERTENSI
umum
Pasien mungkin tampak sangat sehat, atau mungkin memiliki adanya faktor
risiko CV tambahan:
Usia ( 55 tahun untuk pria dan 65 tahun untuk wanita)
Diabetes mellitus
Dislipidemia (peningkatan lipoprotein-kolesterol, kolesterol total kepadatan
rendah, dan / atau trigliserida, rendah highdensity lipoprotein-kolesterol)
Mikroalbuminuria
Riwayat keluarga dini penyakit CV
Obesitas (indeks massa tubuh 30 kg/m2)
Fisik tidak aktif
Penggunaan tembakau
gejala
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala.
tanda
Sebelumnya nilai tekanan darah dalam prehipertensi atau kategori hipertensi.

Tes laboratorium
Blood urea nitrogen / kreatinin serum, panel lipid puasa, glukosa darah puasa,
elektrolit serum, urin tempat rasio albuminto-kreatinin. Pasien mungkin memiliki
nilai normal dan masih memiliki hipertensi. Namun, beberapa mungkin memiliki
nilai abnormal konsisten dengan baik faktor risiko CV tambahan atau kerusakan
hipertensi terkait.
Tes Diagnostik Lainnya
elektrokardiogram (untuk mendeteksi hipertrofi ventrikel kiri), estimasi laju
filtrasi glomerulus (menggunakan Modifikasi Diet dalam persamaan Penyakit
Ginjal) 12-lead.
10 tahun risiko penyakit jantung koroner fatal atau infark miokard non-fatal,
berdasarkan Framingham mencetak gol.
Target-Organ Kerusakan
Pasien mungkin memiliki riwayat medis sebelumnya atau temuan / diagnostik
yang menunjukkan adanya kerusakan target organ hipertensi terkait:
Otak (stroke, transient ischemic attack)
Mata (retinopati)
Jantung (hipertrofi ventrikel kiri, angina atau MI sebelumnya, revaskularisasi
koroner sebelumnya, gagal jantung)
Ginjal (penyakit ginjal kronis)
Peripheral pembuluh darah (penyakit arteri perifer)
PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK
Hipertensi disebut "silent killer" karena sebagian besar pasien tidak
memiliki gejala. Temuan fisik primer meningkat tekanan darah. Diagnosis
hipertensi tidak dapat dibuat didasarkan pada satu pengukuran tekanan darah
tinggi. Rata-rata dua atau lebih pengukuran yang dilakukan selama dua atau
lebih pertemuan klinis harus digunakan untuk mendiagnosa hipertensi.
Mengukur Tekanan Darah
Pengukuran tidak langsung dari tekanan darah menggunakan
sphygmomanometer adalah alat skrining medis rutin umum yang harus
dilakukan pada setiap pertemuan kesehatan.

Sphygmomanometry-American Heart Association Prosedur

Prosedur yang tepat untuk mengukur tekanan darah telah dijelaskan oleh
AHA. Sangat penting bahwa peralatan pengukuran (inflasi manset, stetoskop,
manometer) memenuhi standar nasional tertentu untuk memastikan kualitas
yang maksimal dan presisi dengan ukuran ascultatory TEKANAN DARAH. AHA
Teknik bertahap dianjurkan:
Pasien harus menahan diri dari konsumsi nikotin atau kafein selama 30 menit
dan duduk dengan punggung bawah didukung di kursi dan dengan tangan
kosong mereka didukung dan beristirahat dekat permukaan jantung. Kaki harus
rata di lantai (dengan kaki tidak terlintas). Mengukur tekanan darah dalam posisi
terlentang atau berdiri mungkin diperlukan dalam keadaan khusus (dicurigai
hipotensi ortostatik, deplesi volume, atau dehidrasi). Lingkungan pengukuran
harus relatif tenang dan memberikan privasi.
Pengukuran harus dimulai hanya setelah periode 5 menit istirahat.
Sebuah manset ukuran yang tepat (pediatrik, kecil, teratur, besar, atau ekstra
besar) harus digunakan. Jika manset terlalu kecil, tekanan darah diukur dapat
berlebihan. The tiup kandung kemih karet di dalam manset harus mengelilingi
setidaknya 80% dari lengan lengan atas panjang dan 40% lebar.
Metode palpatory harus digunakan untuk memperkirakan STEKANAN DARAH:
Tempatkan manset pada lengan atas 2 sampai 3 cm di atas fossa
antecubital dan pasang ke manometer (baik merkuri atau aneroid)
Tutup katup inflasi dengan ibu jari dan jari telunjuk, dan mengembang
manset sampai 70 mmHg
Bersamaan meraba nadi radial dengan telunjuk dan jari tengah dari
tangan yang berlawanan
Mengembang dengan penambahan sebesar 10 mm Hg dengan
memompa bola inflasi (seperti yang beristirahat di telapak tangan Anda)
dengan pinky, cincin, dan jari tengah (tiga terakhir) sampai pulsa radial
menghilang
Perhatikan tekanan di mana pulsa radial menghilang, ini adalah
perkiraan tekanan darah sistolik
Lepas tekanan dari spontan dengan memutar katup berlawanan
Lonceng (tidak diafragma) dari stetoskop harus ditempatkan pada kulit fossa
antecubital, langsung di atas mana arteri brakialis diraba. Earphone stetoskop
harus dimasukkan tepat. Katup harus ditutup dengan manset kemudian
meningkat pesat menjadi sekitar 30 mm Hg di atas \ estimasi tekanan darah
sistolik dari metode palpatory. Nilai harus hanya sedikit dibuka untuk
melepaskan tekanan pada tingkat yang sangat lambat dari 2 sampai 3 mm Hg
per detik.

 dokter harus mendengarkan suara Korotkoff dengan stetoskop. Tahap pertama

dari Korotkoff suara adalah adanya awal penyadapan suara jelas. Perhatikan
tekanan pada pengakuan pertama dari suara. Ini adalah tekanan darah sistolik.
Sebagai tekanan terus mengempis, perhatikan tekanan saat semua suara hilang
(juga dikenal sebagai kelima fase Korotkoff). Ini adalah tekanan darah diastolik.
Pengukuran harus dilakukan dengan ketelitian 2 mm Hg.
Sebuah pengukuran kedua harus diperoleh setelah minimal 1 menit, dan ratarata harus didokumentasikan. Jika nilai-nilai ini berbeda lebih dari 5 mm Hg,
pengukuran tambahan harus dikumpulkan dan dirata-ratakan.
Baik pasien maupun pengamat harus berbicara selama pengukuran.
Pada kunjungan pertama, tekanan darah harus diukur di kedua lengan. Ketika
konsisten interarm ada perbedaan, jumlah yang lebih tinggi harus digunakan
untuk tujuan diagnostik dan pengobatan.
Disarankan bahwa bel stetoskop, bukan diafragma, digunakan untuk
pengukuran, walaupun beberapa studi menunjukkan sedikit perbedaan antara
keduanya. Frekuensi rendah suara Korotkoff, bagaimanapun, mungkin tidak
terdengar jelas dan akurat dengan diafragma. Hal ini terutama bermasalah pada
pasien dengan pingsan atau "jauh" suara.
Ketidakakuratan dengan pengukuran langsung hasil dari variabilitas
biologis yang melekat pada tekanan darah, ketidakakuratan yang berkaitan
dengan teknik suboptimal, dan efek jas putih. Variasi tekanan darah terjadi
dengan suhu lingkungan, waktu hari dan tahun, makanan, aktivitas fisik, postur,
alkohol, nikotin, dan emosi. Dalam pengaturan klinik, standar pengukuran
prosedur tekanan darah (misalnya, waktu istirahat yang tepat, teknik yang
buruk, jumlah minimal pengukuran) sering tidak diikuti, yang menghasilkan
estimasi miskin tekanan darah sejati. Sekitar 15% sampai 20% dari pasien
mengalami hipertensi jas putih, di mana nilai-nilai tekanan darah kenaikan dalam
pengaturan klinis tapi kembali normal dalam lingkungan non-klinis menggunakan
rumah atau pengukuran tekanan darah rawat jalan. Menariknya, kenaikan
tekanan darah menghilang secara bertahap selama beberapa jam setelah
meninggalkan pengaturan klinis. Ini mungkin atau mungkin tidak dipicu oleh
tekanan lain dalam kehidupan sehari-hari pasien.
KONTROVERSI KLINIK
Pengobatan agresif hipertensi jas putih adalah kontroversial. Namun,
pasien dengan hipertensi jas putih mungkin telah meningkatkan risiko CV
dibandingkan dengan mereka tanpa perubahan tekanan darah tersebut.
Beberapa faktor tambahan dapat menghasilkan pengukuran tekanan
darah yang keliru. Pseudohypertension adalah pengukuran tekanan darah palsu
tinggi. Ini dapat dilihat pada orang tua, orang dengan diabetes yang berlangsung
lama, atau pada mereka dengan penyakit ginjal kronis yang disebabkan oleh
kaku, arteri brakialis kalsifikasi. Pada pasien ini, tekanan darah arteri benar bila

diukur secara langsung dengan pengukuran intraarterial (pengukuran yang

paling akurat dari tekanan darah) jauh lebih rendah dari yang diukur dengan
menggunakan metode tidak langsung manset. The Osler manuver dapat
digunakan untuk menguji pseudohypertension. Dalam manuver ini, manset
tekanan darah meningkat di atas puncak tekanan darah sistolik. Jika arteri radial
tetap teraba, pasien memiliki tanda positif Osler (arteri kaku), yang mungkin
menunjukkan pseudohypertension.
Lansia pasien dengan tekanan nadi yang luas mungkin memiliki
kesenjangan auskultasi yang dapat menyebabkan tekanan darah sistolik
meremehkan atau berlebihan tekanan darah diastolik measurements. Dalam
situasi ini, karena tekanan manset jatuh dari nilai tekanan darah sistolik benar,
suara Korotkoff mungkin hilang (menunjukkan pengukuran tekanan darah
diastolik palsu), muncul kembali (pengukuran tekanan darah sistolik palsu), dan
kemudian menghilang lagi pada nilai tekanan darah diastolik benar. Hal ini sering
diidentifikasi dengan menggunakan metode palpatory untuk memperkirakan
tekanan darah sistolik dan kemudian menggembungkan manset tambahan 30
mmHg di atas perkiraan ini karena "gap" biasanya / kurang dari 30 mmHg. Ketika
kesenjangan auskultasi hadir, Korotkoff / suara yang biasanya terdengar saat
tekanan dalam manset pertama mulai menurun setelah inflasi. Hal ini dapat
dihilangkan dengan meningkatkan overhead lengan selama 30 detik sebelum
membawanya ke posisi yang tepat dan menggembungkan manset. Manuver ini
mengurangi volume intravaskular dan meningkatkan inflow sehingga
memungkinkan suara Korotkoff untuk didengar.
Pasien dengan denyut jantung tidak teratur ventrikel (misalnya, atrial
fibrilasi, atrial flutter) dapat memiliki nilai tekanan darah menyesatkan ketika
diukur secara tidak langsung. Dalam situasi ini, tekanan darah sistolik dan
tekanan darah diastolik bervariasi, dari satu detak jantung ke yang berikutnya.
Ambulatory dan PemantauanTekanan Darah Sendiri
Pemantauan tekanan darah Ambulatory menggunakan perangkat otomatis
dapat mendokumentasikan tekanan darah pada interval waktu sering (misalnya
setiap 15 sampai 30 menit) sepanjang periode 24 jam. Nilai tekanan darah
Ambulatory biasanya lebih rendah dari nilai-klinik diukur. Batas atas untuk
tekanan darah rawat jalan normal adalah 140/90 mmHg siang hari, 125/75
mmHg pada malam hari, dan 135/85 mmHg selama 24 jam. Rumah tekanan
darah pengukuran dikumpulkan oleh pasien, terutama di pagi hari,
menggunakan perangkat pemantauan rumah. Salah satu dari ini dapat
dibenarkan pada pasien dengan hipertensi jas putih diduga (tanpa kerusakan
target-organ hypertensionrelated) untuk membedakan jas putih dari hipertensi
esensial. Selain itu, pemantauan tekanan darah rawat jalan dapat membantu
pada pasien dengan resistensi obat jelas, gejala hipotensi sedangkan pada terapi
antihipertensi, hipertensi episodik (misalnya, white coat hypertension), disfungsi
otonom, dan untuk mengidentifikasi "nondippers" yang tekanan darah tidak
menurun> 10% selama tidur dan yang dapat meramalkan peningkatan risiko
komplikasi tekanan darah terkait.

Beberapa data menunjukkan bahwa 24 jam dan tekanan darah rumah

pengukuran berkorelasi baik dengan risiko CV daripada BP konvensional
pengukuran berbasis kantor. Namun, satu studi terkontrol menemukan bahwa
tekanan darah rawat jalan dan pemantauan tekanan darah diri saling melengkapi
pengukuran berbasis klinik konvensional. Keterbatasan pengukuran ini yang
mungkin melarang penggunaan rutin teknologi tersebut meliputi kurangnya
perangkat divalidasi, kompleksitas penggunaan, biaya, dan kurangnya data
prospektif hasil menggambarkan rentang normal untuk pengukuran ini. Meskipun
swa-monitor tekanan darah di rumah kurang rumit dan lebih murah daripada
pemantauan rawat jalan, pasien dapat menghilangkan atau mengarang bacaan.
Dengan demikian, perangkat yang memiliki memori atau cetakan yang
dianjurkan.
EVALUASI KLINIK
Sering, satu-satunya tanda hipertensi esensial terangkat tekanan darah.
Sisa dari pemeriksaan fisik mungkin sepenuhnya normal. Namun, evaluasi medis
lengkap (medis yang komprehensifanamnesis, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium dan / atau diagnosistes) dianjurkan setelah diagnosis untuk (a)
mengidentifikasi sekunderpenyebab, (b) mengidentifikasi faktor risiko CV lain
atau kondisi komorbiditasyang dapat menentukan prognosis dan / atau terapi
panduan, dan (c) menilaikehadiran atau tidak adanya hipertensi terkait target
organdamage. Semua pasien dengan hipertensi harus memiliki berikutdiukur
sebelum memulai terapi: elektrokardiogram 12-lead, tempaturin rasio albuminkreatinin, glukosa darah dan hematokrit;kalium serum, kreatinin (dengan
perkiraan filtrasi glomerulustingkat [GFR]), dan kalsium, dan lipid puasa panel.
Untuk pasientanpa riwayat penyakit arteri koroner, aterosklerosis noncoronary
penyakit pembuluh darah (juga disebut sebagai penyakit arteri koronersetara
resiko), disfungsi ventrikel kiri, atau diabetes, jugapenting untuk memperkirakan
risiko 10-tahun penyakit jantung koroner fatal atauinfark miokard nonfatal
menggunakan Framingham Risk scoring.
Penyebab Sekunder
Pasien dengan hipertensi sekunder mungkin mengeluhkan gejala sugestif
dari gangguan yang mendasarinya, tetapi beberapa tidak menunjukkan gejala.
Pasien dengan pheochromocytoma mungkin memiliki riwayat sakit kepala
paroksismal, berkeringat, takikardia, dan jantung berdebar. Lebih dari setengah
dari pasien ini menderita episode hipotensi ortostatik. Dalam aldosteronisme
primer, gejala yang berhubungan dengan hipokalemia biasanya termasuk kram
otot dan kelemahan otot. Pasien dengan sindrom Cushing mungkin mengeluh
berat badan, poliuria, edema, ketidakteraturan menstruasi, jerawat berulang,
atau kelemahan otot dan memiliki beberapa ciri fisik klasik (misalnya, bulan
wajah, punuk kerbau, hirsutisme, striae abdomen). Pasien dengan coarctation
dari aorta mungkin berkurang atau bahkan tidak ada pulsa femoralis, dan pasien
dengan stenosis arteri ginjal mungkin memiliki bruit sistolik-diastolik perut.
Tes laboratorium rutin juga dapat membantu mengidentifikasi hipertensi
sekunder. Dasar hipokalemia mungkin menyarankan hipertensi

mineralocorticoidinduced. Protein, sel darah, dan melemparkan dalam urin dapat

menunjukkan penyakit renovascular. Beberapa tes laboratorium yang digunakan
khusus untuk mendiagnosa hipertensi sekunder. Ini termasuk norepinefrin
plasma dan metanephrine kemih untuk pheochromocytoma, plasma dan
konsentrasi aldosteron urin untuk aldosteronisme primer, dan aktivitas renin
plasma, stimulasi kaptopriltes, dan ginjal arteri angiografi untuk penyakit
renovascular.
Beberapa obat dan produk herbal dapat menyebabkan diinduksi obat
hipertensi. Untuk beberapa pasien, penambahan agen ini dapat menjadi
penyebab hipertensi atau dapat memperburuk hipertensi yang mendasarinya.
Mengidentifikasi hubungan temporal antara memulai dicurigai agen dan
mengembangkan BP tinggi adalah yang paling sugestif imbas obat elevasi
tekanan darah.

NATURAL COURSE OF PENYAKIT

Hipertensi esensial biasanya didahului oleh nilai-nilai tekanan darah tinggi
yang berada dalam kategori prehipertensi. Nilai tekanan darah dapat
berfluktuasi antara tingkat tinggi dan normal untuk jangka waktu. Perubahan ini
dapat dimulai sedini dekade kedua kehidupan. Selama tahap ini, banyak pasien
memiliki sirkulasi hiperdinamik dengan curah jantung meningkat dan resistensi
pembuluh darah perifer normal atau bahkan rendah. Sebagai penyakit
berlangsung, perifer meningkat resistensi pembuluh darah, dan BP elevasi
ditopang ke titik di mana hipertensi esensial didiagnosis.
TARGET KERUSAKAN ORGAN
Kerusakan target organ (lihat Presentasi klinis Hipertensi atas) dapat
berkembang sebagai komplikasi dari hipertensi. Organ utama yang terlibat
adalah mata, otak, jantung, ginjal, dan pembuluh darah perifer. Klinis peristiwa
CV (misalnya, MI, stroke, gagal ginjal) adalah titik akhir klinis kerusakan targetorgan dan adalah penyebab utama dari CV morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan hipertensi. Kemungkinan kejadian CV dan CV morbiditas dan
mortalitas pada pasien dengan hipertensi berhubungan langsung dengan
keparahan BP elevasi dan faktor risiko CV tambahan.
Hipertensi mempercepat aterosklerosis dan merangsang hipertrofi
ventrikel kiri dan pembuluh darah. Perubahan patologis dianggap sekunder untuk
kedua kelebihan beban tekanan kronis dan berbagai rangsangan
nonhemodynamic. Beberapa gangguan nonhemodynamic yang telah terlibat
dalam efek ini termasuk sistem adrenergik, Raas, peningkatan sintesis dan
sekresi endothelin I, dan penurunan produksi prostasiklin dan oksida nitrat.
Aterogenesis dipercepat hipertensi disertai dengan proliferasi sel otot polos,
infiltrasi lipid ke dalam endotelium vaskular, dan peningkatan akumulasi kalsium
pembuluh darah.

Penyakit serebrovaskular merupakan konsekuensi dari hipertensi. Sebuah

penilaian neurologis dapat mendeteksi defisit neurologis kotor atau hemiparesis
sedikit dengan beberapa inkoordinasi dan hyperreflexia yang mengindikasikan
penyakit serebrovaskular. Stroke dapat hasil dari lacunar infark yang disebabkan
oleh oklusi trombotik pembuluh kecil atau perdarahan intraserebral akibat
microaneurysms pecah. Serangan iskemik transient sekunder untuk penyakit
aterosklerosis di arteri karotid yang mungkin komplikasi jangka panjang
hipertensi.
Retinopathies dapat terjadi pada hipertensi dan dapat bermanifestasi
sebagai berbagai temuan yang berbeda. Pemeriksaan funduskopi dapat
mendeteksi retinopati hipertensi dan dapat dikategorikan menurut klasifikasi
Keith-Wagener-Barker retinopati. Retinopati bermanifestasi sebagai penyempitan
arteriolar, konstriksi arteriol fokus, perubahan melintasi arteriovenosa (nicking),
perdarahan retina dan eksudat, dan disk edema. Arteriosklerosis Dipercepat,
konsekuensi jangka panjang hipertensi esensial, dapat menyebabkan perubahan
spesifik seperti peningkatan refleks cahaya, meningkatkan ketidakjujuran kapal,
dan nicking arteriovenosa. Focal arteriol menyempit, infark retina, dan
perdarahan api berbentuk biasanya sugestif fase akselerasi atau ganas
hipertensi. Papilledema adalah pembengkakan disk optik dan disebabkan oleh
gangguan dalam autoregulasi dari aliran darah kapiler di hadapan tekanan
tinggi. Hal ini biasanya hanya hadir dalam keadaan darurat hipertensi.
Penyakit jantung adalah yang terbaik bentuk diidentifikasi dari kerusakan
target-organ. Pemeriksaan jantung dan paru menyeluruh dapat mengidentifikasi
kelainan kardiopulmoner. Manifestasi klinis termasuk hipertrofi ventrikel kiri,
penyakit jantung koroner (angina, sebelum MI, dan revaskularisasi koroner
sebelumnya), dan gagal jantung. Komplikasi ini dapat menyebabkan aritmia
jantung, angina, MI, dan kematian mendadak. Penyakit koroner (juga disebut
penyakit jantung koroner atau penyakit arteri koroner) dan terkait CV peristiwa
adalah penyebab paling umum kematian pada pasien dengan hipertensi.
Kerusakan ginjal yang disebabkan oleh hipertensi ditandai patologis oleh
hialin arteriosklerosis, hiperplastik arteriosklerosis, hipertrofi arteriol, nekrosis
fibrinoid, dan ateroma dari arteri ginjal utama. Glomerulus hyperfiltration dan
intraglomerular hipertensi adalah tahap awal nefropati hipertensi.
Mikroalbuminuria diikuti dengan penurunan bertahap dalam fungsi ginjal.
Komplikasi ginjal primer pada hipertensi adalah nephrosclerosis, yang sekunder
untuk arteriosklerosis. Penyakit ateromatosa dari arteri ginjal utama dapat
menimbulkan stenosis arteri ginjal. Meskipun gagal ginjal terbuka adalah
komplikasi yang jarang terjadi hipertensi esensial, itu adalah penyebab penting
penyakit ginjal stadium akhir, terutama di Afrika Amerika, Hispanik, dan
penduduk asli Amerika. Hal ini tidak sepenuhnya mengerti mengapa kelompokkelompok etnis yang lebih beresiko untuk penurunan ginjal dibandingkan
kelompok etnis lain.
Pembuluh darah perifer merupakan organ target. Pemeriksaan fisik dari
sistem vaskular dapat mendeteksi bukti aterosklerosis, yang dapat dilihat

sebagai bising arteri (aorta, perut, atau perifer), vena buncit, berkurang atau
tidak ada pulsa arteri perifer, atau ekstremitas bawah edema. Penyakit arteri
perifer adalah suatu kondisi klinis yang dapat hasil dari aterosklerosis, yang
dipercepat dalam hipertensi. Faktor risiko CV lainnya (misalnya, merokok) dapat
meningkatkan kemungkinan penyakit arteri perifer serta semua bentuk lain dari
kerusakan target-organ.
TREATMENT
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan Keseluruhan Terapi
Tujuan keseluruhan dari mengobati hipertensi adalah untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas hypertensionassociated. Morbiditas dan mortalitas ini
berhubungan dengan kerusakan target organ (misalnya, CV kejadian, gagal
jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi risiko tetap tujuan utama terapi
hipertensi dan pilihan spesifik terapi obat secara signifikan dipengaruhi oleh
bukti yang menunjukkan pengurangan risiko tersebut.
Tujuan Terapi Pengganti
Mengobati pasien dengan hipertensi untuk mencapai target nilai tekanan
darah yang diinginkan hanyalah sebuah tujuan pengganti terapi. Mengurangi
tekanan darah dengan tujuan tidak menjamin bahwa kerusakan target-organ
tidak akan terjadi. Namun, mencapai tujuan nilai tekanan darah dikaitkan
dengan rendahnya risiko penyakit CV dan targetorgan damage. Target tujuan
nilai tekanan darah adalah alat yang dokter dapat dengan mudah digunakan
untuk mengevaluasi respon terhadap terapi dan merupakan metode utama yang
digunakan untuk menentukan kebutuhan titrasi dan modifikasi rejimen.
Kebanyakan pasien memiliki tujuan tekanan darah kurang dari 140/90
mmHg untuk pencegahan umum kejadian CV atau penyakit CV (misalnya,
penyakit arteri koroner) . Namun, tujuan ini diturunkan menjadi kurang dari
130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes, penyakit ginjal kronis yang
signifikan, yang dikenal penyakit arteri koroner (infark miokard, angina stabil,
angina tidak stabil), penyakit vaskular aterosklerotik noncoronary (stroke
iskemik, serangan iskemik transien,
perifer, aneurisma aorta
TUJUAN penyakit
TEKANANarteri
DARAH
abdominal), atau 10% atau besar risiko 10 tahun penyakit jantung koroner fatal
DIANJURKAN
OLEH
atau infark miokard nonfatal NILAI
berdasarkan
penilaian
risiko Framingham (kolesterol
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ / risk_tbl.htm). Selain itu, pasien dengan
HEARTmemiliki
ASOSIASI
PADAtekanan
2007 darah kurang dari
disfungsi ventrikel kiriAMERICAN
(gagal jantung)
tujuan
120/80 mmHg.
Kebanyakan pasien untuk pencegahan umum
<140/90 mmHg
Pasien dengan diabetes (disebut sebagai
mm Hg
penyakit arteri koroner setara risiko),
penyakit ginjal significantchronic,
dikenal penyakit arteri koroner
(infark miokard, angina stabil, angina tidak stabil),

<130/80

Penyakit ginjal kronis yang signifikan dianggap penyakit ginjal kronis

moderat tosevere, didefinisikan sebagai estimasi GFR < 60 mL/min/1.73 m2
(berhubungan dengan kreatinin serum> 1,3 mg/dL pada wanita dan> 1,5 pada
pria) atau albuminuria (> 300 mg/hari atau> 200 mg/g kreatinin).
Skor resiko Framingham dihitung dengan menggunakan kalkulator risiko
tersedia di http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk_tbl.htm Beberapa
dokter menganjurkan mencapai nilai tujuan tekanan darah yang lebih rendah
dari apa yang direkomendasikan sebagai modalitas untuk mengurangi CV risiko
mengikuti mitos bahwa "lebih cepat lebih baik." Bertentangan dengan ini,
hipotesis J-kurva, dimana menurunkan tekanan darah terlalu banyak dapat
meningkatkan risiko kejadian CV, telah described. Namun, data ini didasarkan
dari studi observasional dan tidak dapat membangun hubungan sebab-akibat
karena variabel pengganggu.
Rendah nilai tekanan darah gol telah prospektif dievaluasi dalam
Hipertensi Optimal Pengobatan trial. Dalam studi ini, lebih dari 18.700 pasien
diacak untuk menargetkan nilai tekanan darah diastolik dari 90 mmHg atau
kurang, 85 mmHg atau kurang, atau 80 mmHg atau kurang. Meskipun nilai-nilai
tekanan darah diastolik aktual yang dicapai adalah 85,2, 83,2, dan 81,1 mmHg,
masing-masing, risiko kejadian CV utama adalah terendah dengan tekanan darah
dari 139/83 mmHg, dan risiko terendah stroke adalah dengan tekanan darah dari
142/80 mmHg. Risiko kejadian pada subyek dengan diabetes atau penyakit
jantung iskemik yang terendah pada nilai tekanan darah diastolik kurang dari 80
mmHg.
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Setelah diagnosis definitif hipertensi dibuat, kebanyakan pasien harus
ditempatkan pada kedua modifikasi gaya hidup dan terapi obat secara
bersamaan. Modifikasi gaya hidup saja dianggap terapi yang tepat untuk pasien
dengan prehipertensi. Namun, modifikasi gaya hidup saja tidak dianggap
memadai untuk pasien dengan hipertensi dan faktor risiko CV tambahan,
terutama pasien dengan tujuan tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg
(misalnya, diabetes, penyakit arteri koroner, penyakit ginjal kronis) atau kurang
dari 120/80 mmHg (yaitu, disfungsi ventrikel kiri), yang belum mencapai tujuan
ini tekanan darah.

Algoritma untuk pengobatan hipertensi. Obat

rekomendasi terapi yang dinilai dengan
kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti dalam
tanda kurung. Kekuatan rekomendasi: A, B, C =
baik, sedang, dan miskin bukti untuk
mendukung rekomendasi, masing-masing.
Kualitas bukti: 1 = Bukti dari lebih dari 1 acak
benar, uji coba terkontrol. 2 = Bukti dari
setidaknya satu yang dirancang dengan baik uji
klinis dengan pengacakan, dari kohort atau studi
analitik kasus terkontrol, atau hasil yang
dramatis dari percobaan terkontrol atau analisis
subkelompok. 3 = Bukti dari pendapat otoritas
dihormati, berdasarkan pengalaman klinis,
penelitian deskriptif, atau laporan masyarakat
ahli. (ACE, angiotensin-converting enzyme, ARB,
angiotensin receptor blocker, CCB, calcium
channel blocker, DBP, tekanan darah diastolik,.
SBP, tekanan darah sistolik) (Diadaptasi dari
referensi 1 dan 2.)

Pilihan terapi obat awal tergantung pada tingkat tekanan darah elevasi
dan adanya indikasi kuat (lihat Pasien dengan bagian Indikasi menarik).
Kebanyakan pasien dengan hipertensi stadium 1 harus dimulai dengan
pemberian diuretic tipe thiazide, ACE inhibitor, ARB, atau CCB. Untuk pasien
dengan elevasi lebih parah tekanan darah (hipertensi stage 2), kombinasi terapi
obat, dengan salah satu agen yang disukai thiazide diuretik tipe, dianjurkan. Ada
enam indikasi yang menarik di mana golongan obat antihipertensi yang spesifik
memiliki bukti yang menunjukkan manfaat yang unik pada pasien dengan
indikasi yang menarik.
TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus diresepkan
modifikasi gaya hidup. Pendekatan-pendekatan ini direkomendasikan oleh JNC7
dan AHA. Mereka dapat memberikan kecil untuk pengurangan moderat dalam
tekanan darah sistolik. Selain menurunkan tekanan darah pada pasien dengan
hipertensi diketahui, modifikasi gaya hidup dapat mengurangi perkembangan
hipertensi / pada pasien dengan nilai tekanan darah prehipertensi. Dalam
sebagian pasien dengan hipertensi yang memiliki kontrol BP relatif baik
sedangkan pada single antihipertensi terapi obat, pengurangan sodium dan
penurunan berat badan dapat memungkinkan penarikan terapi obat.

Sebuah program diet yang masuk akal adalah salah satu yang dirancang
untuk mengurangi berat badan secara bertahap, untuk pasien kelebihan berat
badan dan obesitas, dan satu yang membatasi asupan natrium dengan hanya
konsumsi alkohol moderat. Keberhasilan pelaksanaan modifikasi gaya hidup diet
oleh dokter membutuhkan promosi yang agresif melalui pendidikan wajar pasien,
dorongan, dan lanjutan penguatan. Pasien mungkin lebih memahami alasan
untuk intervensi diet pada hipertensi jika mereka diberikan pengamatan dan
fakta-fakta berikut:
1. Hipertensi adalah dua sampai tiga kali lebih mungkin kelebihan berat badan
dibandingkan orang kurus.
2. Lebih dari 60% pasien dengan hipertensi adalah kelebihan berat badan
3. Sesedikit 10 pon berat badan dapat menurunkan BP secara signifikan pada
pasien kelebihan berat badan.
4. Obesitas perut berhubungan dengan sindrom metabolik, yang merupakan
prekursor diabetes, dislipidemia, dan, akhirnya, penyakit CV.
5. Diet kaya buah-buahan dan sayuran dan rendah lemak jenuh BP lebih rendah
pada pasien dengan hipertensi.
6. Kebanyakan orang mengalami beberapa tingkat pengurangan SBP dengan
pembatasan natrium.
The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) rencana makan
adalah diet yang kaya buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak
dengan kandungan rendah lemak jenuh dan jumlah. Hal ini dianjurkan oleh JNC7
sebagai diet yang wajar dan layak yang terbukti menurunkan tekanan darah.
Asupan natrium harus diminimalkan sebanyak mungkin, idealnya sampai 1,5
g/hari, meskipun tujuan interim kurang dari 2,3 g/hari mungkin wajar mengingat
kesulitan dalam mencapai intake rendah. Pasien harus menyadari berbagai
sumber diet sodium (misalnya, makanan olahan, sup, garam meja) sehingga
mereka dapat mengikuti rekomendasi ini. Asupan kalium harus didorong melalui
buah-buahan dan sayuran dengan kandungan tinggi (idealnya 4,7 g/hari) pada
pasien dengan fungsi ginjal normal. Penggunaan alkohol yang berlebihan dapat
menyebabkan atau memperburuk hipertensi. pasien denganhipertensi yang
minum minuman beralkohol harus membatasi asupan harian mereka. Pasien
harus diberitahu bahwa 1 minuman setara dengan 1,5 ons roh suling 80-bukti
(misalnya, wiski), 5 oz segelas anggur (12%), atau 12 oz beer.
Program yang dirancang dengan hati-hati aktivitas fisik dapat menurunkan
tekanan darah. Aktivitas fisik secara teratur selama minimal 30 menit setiap hari
dalam seminggu ini direkomendasikan untuk semua orang dewasa, dengan
setidaknya 60 menit dianjurkan untuk orang dewasa mencoba untuk
menurunkan berat badan atau mempertahankan berat badan. Studi
menunjukkan bahwa latihan aerobik dapat mengurangi tekanan darah, bahkan
tanpa adanya penurunan berat badan. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter

mereka sebelum memulai program olahraga, terutama mereka dengan CV dan /

atau penyakit target organ.
Merokok adalah, mandiri, faktor risiko yang dapat dimodifikasi utama
untuk penyakit CV. Penderita hipertensi yang merokok harus benar-benar
konseling mengenai risiko kesehatan tambahan yang dihasilkan dari merokok.
Selain itu, manfaat potensial yang dapat memberikan penghentian harus
dijelaskan untuk mendorong penghentian. Beberapa program berhenti merokok,
opsi farmakoterapi, dan alat bantu yang tersedia untuk membantu pasien.

Indikasi menarik untuk kelas obat individu. Indikasi menarik untuk obat tertentu adalah
rekomendasi berbasis bukti dari hasil studi atau pedoman klinis yang ada. Urutan terapi obat
berfungsi sebagai pedoman umum yang harus diimbangi dengan penilaian klinis dan respon
pasien, namun, farmakoterapi standar harus dipertimbangkan rekomendasi lini pertama, sebaiknya
dalam urutan digambarkan. Add-on rekomendasi farmakoterapi kemudian dimaksudkan untuk
digunakan untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan menurunkan tekanan darah ke
nilai gawang. Mengontrol tekanan darah harus dikelola bersamaan dengan indikasi menarik. Obat
rekomendasi terapi yang dinilai dengan kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti dalam tanda
kurung. Kekuatan rekomendasi: A, B, C = baik, sedang, dan miskin bukti untuk mendukung
rekomendasi, masing-masing. Kualitas bukti: 1 = Bukti dari lebih dari satu secara acak benar, uji
coba terkontrol. 2 = Bukti dari setidaknya satu yang dirancang dengan baik uji klinis dengan
pengacakan, dari kohort atau studi analitik kasus terkontrol atau beberapa deret waktu, atau hasil
yang dramatis dari percobaan terkontrol atau analisis subkelompok. 3 = Bukti dari pendapat
otoritas dihormati, berdasarkan pengalaman klinis, penelitian deskriptif, atau laporan masyarakat
ahli. (ACE, angiotensin-converting enzyme, ARB, angiotensin receptor blocker,. CCB, calcium
channel blocker)

FARMAKOTERAPI
Sebuah diuretik (terutama diuretik tipe), ACE inhibitor, angiotensin II
receptor blocker (ARB), atau calcium channel blocker (CCB) dianggap agen
antihipertensi primer yaitu opsi FIRSTLINE diterima. Agen ini harus digunakan
untuk mengobati mayoritas pasien dengan hipertensi karena bukti dari data hasil
telah menunjukkan manfaat pengurangan risiko CV dengan kelas-kelas ini.
Beberapa memiliki subclass mana perbedaan yang signifikan dalam mekanisme
kerja, penggunaan klinis, efek samping, atau bukti dari studi hasil ada. -blocker
adalah agen antihipertensi yang efektif yang sebelumnya dianggap agen primer.
Mereka sekarang lebih disukai baik untuk mengobati indikasi menarik tertentu,
atau dalam kombinasi dengan salah satu agen antihipertensi primer tersebut
untuk pasien tanpa indikasi yang menarik. Golongan obat antihipertensi lain
dianggap golongan obat alternatif yang dapat digunakan pada pasien pilih
setelah agen primer.
Modifikasi gaya hidup untuk Mencegah dan Mengelola Hipertensi
MODIFIKASI

Berat Badan

Jenis pola diet DASH

Mengurangi asupan
garam

Aktivitas Fisik

Moderasi asupan
alkohol

REKOMENDASI

Menjaga berat badan

normal (indeks massa
tubuh 18,5-24,9 kg/m2)
Mengkonsumsi diet kaya
buah-buahan, sayuran,
dan produk susu rendah
lemak dengan
kandungan rendah
lemak jenuh dan jumlah
lemak total
Kurangi asupan natrium
makanan sehari-hari
sebanyak mungkin,
idealnya untuk 65
mmol / hari (1,5 g / hari
natrium, atau 3,8 g / hari
natrium klorida)
Regular aktivitas fisik
aerobik (setidaknya 30
menit / hari, hampir
setiap hari dalam
seminggu)
Batasi konsumsi
minuman 2 / hari pada
pria dan 1 minuman /
hari pada wanita dan

Perkiraan
Pengurangan Tekanan
Darah Sistolik
(mmHg)
520 per 10-kg berat
badan
814

28

49

24

orang-orang yang ringan

Aritmia
Rizki Nurfianty (NIM :
1320252422)
Kelas C

ARITMIA

DEFINISI
Jantung memilikidua sifatdasar, yaituSifat listrikdansifat mekanik.
interaksi sinkronantaradua sifatadalah kompleks, tepat,dan relatifabadi. Studi
tentangsifatlistrik jantungtelah berkembangpada tingkat yang stabil,
terganggu/diinterupsi olehsalvoperiodikterobosan ilmiah.
RintisanEinthovenmemungkinkan gambaran listrikirama jantungdan
mungkinmerupakan yang pertama daribreak through ini. Penemuan ini(dari
permukaanelektrokardiogram[EKG]) menjadilandasanalatuntukdiagnostik
gangguanirama jantung. Sejak itu, rekamanintracardiac,programstimulasi
jantung dan pemahaman kita tentangarrhyth-miastelah maju,

danmicroelectrode, teganganklem, dan teknikpatch-klem telah

memungkinkanwawasanyang cukupke dalamtindakanelectrophysio-logika dan
mekanismeobat antiaritmia. Tentu saja, era barubiologi molekulerdan
pemetaangenom manusiamenjanjikanwawasanyang lebih besarke dalam
mekanisme(dan terapi yang potensial) aritmia. Yang perlu diperhatikandalam hal
ini adalahpenemuankelainangenetik padakanal ionyang
mengontrolrepolarisasilistrik(diwariskan sindromQT panjang)
ataudepolarisasi(sindrom Bru-gada).
Penggunaanklinisterapi obatdimulaidengan penggunaandigitalisdan
kemudianquinidine,diikutiagakkemudian olehbanyakagen barupada 1980-an.
Temapenemuan obatselama dekade iniawalnyauntuk menemukan lidokaincongeners yang diserap secara oral (sepertimexiletinedantocainide),
kemudian,penekanannya adalah padaobat dengan efekkonduksiyang sangatkuat
(yaitu, agen seperti flecainide). Fokusterbaruobat
antiaritmiaditelitiadalahblockersaluran kalium, dengandofetilideyangpalingbaru
ini disetujuidi Amerika Serikat. Sebelumnya, ada beberapaharapan
bahwakemajuan dalampenemuan obatantiarrhythmicakan menemukanagen
yang sangatefektifdan tidak beracunyang akan efektifbagi sebagian
besarpasien(yaitu, yang disebutpeluru ajaib). Sebaliknya, masalah yang
signifikan dengantoksisitas obat danproarrhythmiatelah
mengakibatkanpenurunanvolumekeseluruhanpenggunaanobatantiarrhythmicdi
Amerika Serikatsejak tahun 1989. Fenomenalainnya, yangtelah memberikan
kontribusi signifikanterhadap penurunandalam penggunaanobatantiarrhythmic,
adalahpengembangan terapinondrugyang efektif. Kemajuan teknistelah
memungkinkanuntuk secara permanenmenginterupsisirkuitmasuk
kembalidenganablasi frekuensi radio, yang tidak perlu
menggunakanobatantiarrhythmicjangka panjangdalamaritmiatertentu. Selain itu,
datakelangsungan hidupyang mengesankan berkaitandengan
penggunaanICDuntuk pencegahanprimer dan sekunderSCDtelah
menyebabkankebanyakan dokteruntuk memilih"perangkat"
terapisebagaipengobatan lini pertamauntuk pasienyang berrisiko tinggi
untukaritmiaventrikelyang mengancam jiwa. Keduaterapinondrugtelah menjadi
semakin populeruntuk pengelolaanaritmiasehinggapotensi
efekproarrhythmicdantoksisitas organyang berhubungandenganobat
antiaritmiadapat dihindari. Apamasa depanuntukterusmenggunakanobat
antiaritmia? Tentu sajapengetahuan barudan kemajuanTechnologictelah
memaksapenelitidan dokteruntuk memikirkan kembalikonseptradisional
obatmembranaktif. Meskipun beberapatingkatantusiasmeada untukbeberapa
agenbaruatau yang sedangditeliti, dampak keseluruhan dariobat
inibelumditentukan.
Bab inimengkajiprinsip-prinsipyang terlibat dalamkonduksi jantungnormal
maupunabnormal danmembahaspatofisiologidan pengobatanaritmia yang lebih
seringditemui. Tentu saja, banyakvolumetekslengkapbisa(dan telah) dikhususkan
untukelektrofisiologidasar dan klinis. Akibatnya, bab inimembahassecara
singkatprinsip-prinsipyang diperlukanuntuk dokter.

ARRHYTHMOGENESIS
KONDUKSINORMAL
Aktivitas listrikdimulaioleh nodesinoatrial(SA) danbergerak
melaluijaringan jantungoleh jaringankonduksiseperti pohon. SA
nodememulaiirama jantungdalam keadaan normalkarena
jaringaninimemilikitingkat tertinggiotomatisitasatau
tingkatgenerasiimpulsspontan. TingkatotomatisitasnodusSA sangat dipengaruhi
olehsistem saraf otonombaikkolinergikmaupun simpatik pada pada tingkat
kontrolsinus. Kebanyakanjaringandalam sistemkonduksijugamemilikiberbagai
tingkatproperti otomatis yangmelekat. Namun,
tingkatgenerasiimpulsspontanjaringaninikurang darinodus SA. Jadialat pacu
jantunginiotomatislatenyangterus-menerus overdriveolehimpulsyang timbuldari
nodus SA(alat pacu jantung primer)dan tidak menjadiklinis jelas.
Darinodus SA, aktivitas listrikbergerakdidepan gelombangmelalui
sistematriummelakukan fungsi khususdan akhirnyamasuk keventrikelmelalui
nodus atrioventrikular(AV) danmenyebar melaluiBerkan his. Selain darijalur
nodal-Hisian AV, cincinAVberserat yangtidak mengizinkanrangsangan
listrikmemisahkanatrium dan ventrikel. Jaringan yang menjembatani Atrium dan
ventrikel disebut sebagai daerah junctional. Sekali lagi, daerah jaringan ini
(persimpangan) sebagian besar dipengaruhi oleh masukan otonom, dan memiliki
tingkat yang relatif tinggi melekat otomatisitas (sekitar 40 ketukan/min, lebih
sedikit daripada SA node). Dari berkas His, sistem konduksi jantung bifurkasio ke
dalam beberapa cabang berkas (biasanya tiga): satu berkas kanan dan kiri dua
berkas. cabang berkas ini lebih lanjut arborize ke jaringan konduksi disebut
sebagai sistem Purkinje. Sistem konduksi secara keseluruhan menginervasi
miokardium mekanik dan berfungsi untuk memulai eksitasi kontraksi coupling
dan proses kontraktil. Setelah sel atau sekelompok sel-sel di jantung elektrik
dirangsang, jangka waktu yang singkat berikut di mana sel-sel tidak lagi menjadi
aktif. Periode waktu ini disebut sebagai periode refrakter. Seperti wavefront listrik
bergerak ke bawah sistem konduksi, dorongan akhirnya menemukan jaringan
yang refrakter terhadap rangsangan (baru saja aktif) dan kemudian berhenti. SA
node kemudian istirahat, dirangsang spontan, dan mulai proses lagi.
Sebelum eksitasi selular, gradien listrik ada antara bagian dalam dan
bagian luar membran sel. Saat ini sel terpolarisasi. Dalam jaringan atrium dan
ventrikel yang terkonduksi, Ruang intracel-lular adalah sekitar 80 sampai 90 mV
lebih negatif terhadap lingkungan ekstraseluler. Gradien listrik sebelum eksitasi
disebut potensial membran istirahat (RMP) dan merupakan hasil dari perbedaan
konsentrasi ion antara bagian dalam dan bagian luar sel. Di RMP, sel terpolarisasi
terutama oleh tindakan aktif membran pompa ion, yang paling terkenal adalah
pompa Natrium - kalium. Misalnya, pompa ini spesifik (selain sistem lain)
mencoba untuk menjaga konsentrasi intraseluler natrium pada 5-10 mEq/L dan
natrium ekstraseluler konsentrasi 135 sampai 142 mEq/L; konsentrasi kalium

intra-cellular 135-140 mEq/L dan konsentrasi kalium ekstraseluler 3-5 mEq/L.

RMP dapat dihitung dengan menggunakan persamaan Nernst:

RMP = 61,5 log

+
K

Outside

+
K

Stimulasi Listrik (atau depolarization) sel akan mengakibatkan perubahan

potensial membran atau kurva karakteristik potensial aksi. Gambar 1. kurva
Potensial aksi merupakan hasil dari gerakan transmembran ion tertentu dan
dibagi menjadi berbagai fase. Fase 0 atau awal, cepat depolarization jaringan
Atrium dan ventrikel disebabkan oleh peningkatan tiba-tiba permeabilitas
membran sehingg natrium masuk. Depolarization cepat ini lebih
menyeimbangkan potensi (overshoots) listrik, mengakibatkan repolarisasi awal
singkat atau fase 1. Tahap 1 (awal depolarization) disebabkan oleh keluarnya
kalium secara aktif (yaitu, I Kto saat ini). Kalsium mulai bergerak ke ruang
intrasel pada -60 mV (selama fase 0) menyebabkan depolarization lebih lambat.
masuknya Kalsium secara kontinu sepanjang tahap 2 pada potensial aksi (tahap
dataran tinggi) dan seimbang untuk beberapa derajat oleh keluarnya kalium.
Kalsium masuk (hanya melalui saluran L dalam jaringan miokard) membedakan
sel-sel konduksi jantung dari jaringan saraf, dan menyediakan link ionik kritis
untuk eksitasi-kontraksi coupling dan sifat mekanik dari jantung sebagai pompa.
Membran tetap permeabel terhadap keluarnya kalium selama fase 3,
mengakibatkan repolarisasinya selular. Tahap 4 potensial aksi adalah
depolarization bertahap sel dan berhubungan dengan keluarnya natrium konstan
ke ruang intrasel diimbangi oleh efluks kalium menurun (seiring waktu).
Sebagian besar, lereng depolarization tahap 4 menentukan sifat otomatis dari
sel. Sebagai sel perlahan-lahan depolarized selama tahap 4, peningkatan tibatiba permeabilitas natrium terjadi, memungkinkan depolarization seluler cepat
pada tahap 0. Jeda tahap 4 dan fase 0 dimana masuknya natrium secara cepat
yang merupakan awal dan disebut potensi ambang batas sel. Tingkat ambang
potensi juga mengatur tingkat seluler secara otomatisitas.
Tidak semua sel dalam sistem konduksi jantung mengandalkan
masuknya natrium untuk awal depolarization. Beberapa jaringan depolarize
dalam menanggapi arus ionik lebih lambat yang disebabkan oleh masuknya
kalsium. Jaringan calcium-dependent yang ditemukan terutama di node SA dan
AV (saluran L dan T) dan memiliki sifat konduksi berbeda dibandingkan dengan
serat sodium-dependent. Sel calcium dependen secara umum lebih negatif
pada RMP (-40 sampai -60 mV) dan memperlihatkan kecepatan konduksi.
Selanjutnya, pada jaringan kalsium dependent, rangsangan recoveri
menghasilkan repolarisasi penuh, dimana jaringan sodium dependen recoverinya

cepat setelah repolarisasi. Itu merupakan dua tipe serat elektrik yang juga
berbeda secara dramatis dalam bagaimana memodifikasi obat untuk sifat
konduksinya.

Gabar1. Potensial aksi serat Purkinje memperlihatkan fluks ion tertentu yang
bertanggung jawab untuk perubahan dalam potensial membran. Ion-ion di luar
garis (misalnya, natrium) pindah dari ruang ekstraselular ke ruang intrasel dan
ion di bagian dalam garis (misalnya, kalium) bergerak dari dalam sel ke luar. Di
bawah garis adalah ventrikular eksitasi, dan recoveri dari permukaan ECG. Orang
dapat melihat bahwa blok berlebihan channel natrium dari obat-obatan dapat
menyebabkan perpanjangan QRS dan blok berlebihan channel kalium dari obatobatan dapat menyebabkan perpanjangan QT.
Konduksi ion melewati lipid bilayer dari membran sel terjadi melalui
pembentukan pori membran atau kanal. Kanal ion selektif mungkin terbentuk
dalam perbedaan potensial elektrik spesifik antara di dalam dan di luar sel
(tergantung voltage). Membran sendiri mengandung terdiri dari lipid dan
fosfolipid yang terstruktur dan tidak terstruktur, dalam matriksks sol-gel dinamik.
Selama fluks ion dan eksitasi elektrikal, perubahan pada ekuilibrium sol-gel
terjadi dan pembentukan kanal ion teraktivasi. Disamping pembentukan kanal
dan komposisi membran, intrakanal protein atau fosfolipid, disebut juga pintu
pengatur pemindahan ion transmembran. Pintu tersebut juga merupakan posisi
stratige dari kanal untuk memodulasi aliran ion. Tiap kanal ion secara konseptual
memiliki 2 tipe pintu : sebuah pintu aktif dan sebuah pintu tidak aktif. Pintu aktif
terbuka selama depolarisasi memungkinkan ion masuk atau keluar dari sel, dan
pintu tidak aktif tertutup untuk menghentikan pemindahan ion. Ketika sel dalam
status istirahat, pintu teraktivasi tertutup dan pintu tak teraktivasi terbuka. Pintu
teraktivasi terbuka untuk memungkinkan pemindahan ion melalui kanal, dan
pintu tak teraktivasi tertutup untuk menghentikan konduktasi ion. Itu adalah
siklus sel antara 3 status : istirahat, teraktivasi atau terbuka, dan terinaktivasi

atau tertutup. Aktivasi pada jaringan nodus SA dan AV tergantung pada

lambatnya depolarisasi yang terjadi pada pintu dan kalan kalsium, sedangkan
aktivasi pada jaringan atrium dan ventrikel tergantung pada kecepatan
depolarisasi yang terjadi pada pintu dan kanal natrium.

Gambar 2. Lipid bilayer, Kaal natrium, dan daerah kemungkinan aksi dari agen
tipe I (A). Tipe I obat antiaritmia mungkin secara teori menghambat influks
natrium pada ekstraseluler, intra membran atau daerah reseptor interaseluler.
Bagaimanapun, semua agen yang diakui memblok konduksi natrium pada
daerah reseptor single melalui jalan masuk yang menguntungkan ke interior dari
kanal rute intraseluler. Obat yang memblok aktivasi kanal ion predominan
selama status aktivasi atau inaktivasi dan terikat atau tak terikat waktu konstan
tak spesifik, (menggambarkan cepat on-off, lambat on-off, dan intermediate).

PATOFISIOLOGI
Mekanisme takikardia dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori umum :
itu dihasilkan dari ketidaknormalan turunan impuls atau takikardia otomatis.
yang dihasilkan dari ketidaknormalan konduksi impuls atau takikardia reetrant.
Takikarkadia otomatis tergantung pada bangkitan impuls otomatis pada
alat pacu jantung laten dan dapat menghasilkan beberapa mekanisme berbeda.
Secara eksperimental, kimia, misalnya glikosida digitalis atau katekolamin, dan
konduksi misalnya hipoksemia, ketidaknormalan elektrolit (seperti hipokalemia),
dan peregangan serabut (dilatasi jantung) dapat menyebabkan peningkatan
slope pada depolarisasi fase 4, pada jaringan jantung di Nodus SA. Waktor
tersebut, secara eksperimental menyebabkan ketidaknormalan secara otomatis,
dan juga diketahui menjadi aritmogenik pada keadaan klinik. Peningkatan slope
pada fase 4 meningkatkan peningkatan secara otomatis dari jaringan dan
berkompetisi dengan nodus SA untuk dominan pada ritme kardiak. Jika

kecepatan bangkitan impuls spontan melebihi jaringan otomatis secara tidak

normal pada nodus SA, sebuah takikardia otomatis dapat terjadi. Takikardia
otomatis mempunyai ciri-ciri : a. Onset takikardia tidak berhubungan dengan
kejadian awal seperti detak prematur. b. detakan awal biasanya identik dengan
pukulan berikut pada takikardia. c. Takikardia tidak diawali dengan program
stimulasi jantung. d. Onset dari takikardia biasanya didahului dengan
perlambatan bertahap dalam tingkat. Takikardia klinik dihasilkan dari
pembentukan klasik pada gambaran peningkatan otomatis diatas adalah tidak
umum pada 1 pemikiran. contohnya adalah takikardia sinus dan takikardia
junctional.
Aritmia Supraventricular
Takikardi supraventricular umum yang membutuhkan perawatan obat
adalah fibrilasi atrial atau getaran iregular atrial (atrial fluter), takikardi
supraventricular paroksimal, dan takikardi atrial automatis. Aritmia
supraventricular umum lainnya yang biasanya tidak membutuhkan terapi obat
(misal komplek atrial prematur, pacemaker atrial yang berubah-ubah, sinus
aritmia, sinus takikardi) tidak dibahas di bab ini. Fibrilasi Atrial dan Atrial Flutter.
Fibrilasi atrial dicirikan dengan aktivasi atrial yang sangat cepat(400-600
denyutan atrial/menit) dan tidak terorganisir. Terjadi kehilangan kontraksi atrial
(atrial kick), dan impuls supraventricular memasuki sistem konduksi
atrioventricular (AV) pada tingkatan yang bervariasi, berakibat aktivasi
ventrikular yang iregular dan pulsa iregular yang tidak teratur (120-180
denyutan/menit). Atrial flutter dicirikan dengan aktivasi atrial yang cepat (27033- denyutan atrial/menit) tapi regular. Respon ventricular biasanya mempunyai
pola yang regular. Aritmia ini terjadi lebih jarang dari fibrilasi atrial tapi
mempunyai faktor penyebab yang sama, konsekuensi, dan juga terapi obat.
Mekanisme predominan fibrilasi atrial dan atrial flutter adalah re-entry, yang
biasanya dikaitkan dengan penyakit jantung organik yang menyebabkan distensi
(memperbesar) atrial (seperti iskemi atau infark, penyakit jantung hipertensi,
kelainan katup). Kelainan lain yang dihubungkan seperti embolu pulmonal akut
dan penyakit paru kronik, berakibat hipertensi pulmonal dan cor pulmonal; dan
keadaan tonus adrenergis tinggi seperti thyrotoxicosis (hipertiroid), alcohol
withdrawal, sepsis, atau latihan fisik berlebih.

Takikardi Supraventricular Paroksimal yang Disebabkan Re-entry

Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) muncul oleh mekanisme
re-entry termasuk aritmia yang disebabkan oleh re-entry AV nodal, re-entry AV
yang masuk ke dalam anmali jalur AV, re-entry sinatrial (SA) nodal, dan re-entry
intra-atrial. Takikardi Atrial Automatis. Takikardi Atrial Automatis seperti takikardi
atrial multifocal tampaknya muncul dari foci supraventricular dengan sifat
automatis yang diperbaiki. Penyakit pulmonal parah merupakan kelainan
penyebab pada 60-80% pasien.
Aritmia Ventricular

Denyutan Prematur Ventricular

Ventricular premature beats (VPB) adalah gangguan ritme ventrikular
umum yang terjadi pada pasien dengan atau tanpa penyakit jantung dan bisa
dibuat secara eksperimen dengan automaticitas abnormal, aktivitas pemicu,
atau mekanisme re-entry. Takikardi Ventricular. Ventricular tachycardia (VT)
didefinisikan dengan tiga atau lebih VPB berulang yang terjadi pada >100
denyutan/menit. Ini terjadi paling umumnya pada infark myocardia akut
(myocardial infarction, MI); penyebab lain adalah kelainan elektrolit yang parah
(seperti hipokalemi), hipoksemi, dan keracunan digitalis. Bentuk kronik berulang
selalu dikaitkan dengan penyakit jantung organik (seperti dilasi cardiomyopati
idiopatik atau MI terpisah dengan aneurisme left ventricular (LV)/ ventrikel kiri).
VT yang bertahan membutuhkan intervensi terapetik untuk mengembalikan
ritme yang stabil atau paling tidak waktu yang relatif lama (biasanya >30 detik).
Nonsustained VT (NSVT) hilang secara otomatis setelah beberapa waktu
(biasanya <30 detik). VT Incessant (berlanjut) yaitu VT yang terjadi lebih sering
daripada ritme sinus sehingga VT menjadi ritme dominan. VT yang dirangsang
latihan terjadi selama tnus simpatetik yang tinggi (misalnya eksersi [membuat
menjadi lelah] fisik). VT monomorphic mempunyai konfigurasi QRS yang
konsisten, dimana VT polimorphic mempunyai komplek QRS yang bervariasi.
Torsades de Pointes (TdP) adalah VT polimorphic dimana komplek QRS
tampaknya bergerak mengayun di sekitar aksis sentral.

Proaritmia
Praritmia yaitu pengembangan aritmia baru yang signifikan (seperti VT,
fibrilasi ventricular [VF], atau TdP) atau semakin buruknya aritmia yang sudah
dialami. Proaritmia berakibat dari mekanisme yang sama yang menyebabkan
aritmia lain atau dari perubahan pada substrat yang menjadi objek agen anti
aritmia (misalnya pengembangan takikardi dipercepat karena flecainide, yang
menurunan kecepatan konduksi tanpa merubah periode refrakter secara
signifikan). Obat anti aritmia menyebabkan proaritmia pada 5-20% pasien.
Meski proaritma dihubungkan dengan agen tipe Ic yang awalnya diperkirakan
muncul dalam beberapa hari setelah inisiasi obat, resiko bisa tetap ada selama
perawatan. Faktor yang membuat pasien rentan terhadap tipe proaritmia ini
termasuk aritmia ventricular, penyakit iskemijantung, dan fungsi ventrikel kiri
yang jelek. Faktor resiko lain yang belum jelas adalah peningkatan konsentrasi
serum aritmia, peningkatan dosis secara cepat, dan penundaan konduksi
ventricular.
Torsade de Pointes
TdP adalah bentuk rapid dari VT polimorfik yang dikaitkan dengan
adanya bukti dari penundaan repolarisasi ventrikular karena blokade konduktansi
kalium. TdP bisa herediter atau didapatkan (acquired). Bentuk acquired

dihubungkan dengan banyak kondisi klinik dan obat-obatan, terutama tipe I a dan
tipe III IKr bloker. TdP yang dirangsang quinidine atau quinidine syncope
(kehilangan kesadaran) terjadi pada 4-8% pasien yang dirawat dengan agen ini.

Fibrilasi Ventricular (ventricular fibriilation, VF)

VF adalah anarki elektrik pada ventrikel yang berakibat tidak ada
keluaran (output) kardiak dan kolap kardiovaskular. Kematian mendadak terjadi
paling umum pada pasien dengan penyakit iskemi jantung dan penyakit
myocardial primer yang dikaitkan dengan disfungsi LV. VF dikaitkan dengan MI
akut bisa digolongkan sebagai : (1) primer (MI tanpa complicated yang tidak
dikaitkan dengan gagal jantung); atau (2) sekuder atau complicated (MI
complicated dengan gagal jantung).
Bradiaritmia
Sinus Bradiaritmia asimptomatik (denyut jantung <60 denyutan/menit)
adalah umum terutama pada individu muda dan aktif. Tetapi, beberapa pasien
mempunyai disfungsi node sinus (sindrome sinus sakit/sick sinus syndrome)
karena penyakit jantung organik dan proses penuaan normal, yang berakibat
sinus bradikardia simtomatik, periode sinus arrest, atau keduanya. Disfungsi
node sinus biasanya merupakan ciri dari adanya penyakit konduksi difus, yang
biasanya ditemani oleh AV block dan takikardi paroksimal seperti fibrilasi atrial.
Bradiaritmia dan takiaritmia yang terjadi bergantian disebut sindrom bradi-taki.
AV block atau penundaan konduksi bisa terjadi di semua area sistem konduksi
AV. AV block bisa ditemukan pada pasien yang tidak mengidap penyakit jantung
(seperti atlet terlatih) atau selama tidur ketika tonus vagal tinggi. AV block bisa
segera hilang jika penyebabnya reversibel (seperti myocarditis, iskemi
myokardial, setelah operasi cardiovascular, selama terapi obat). blocker,
digitalis atau kalsium antagonis bisa menyebabkan AV block, terutama di area AV
nodal. Anti aritmia tipe I bisa memperparah penundaan konduksi sampai di
bawah level AV node. AV block bisa ireversibel jika kasusnya adalah MI akut,
penyakit degeneratif langka, penyakit myocardil primer, atau kondisi kongenital.

CIRI KLINIK
Takikardi supraventricular bisa menyebabkan variasi manifestasi klinik
mulai dari tanpa simtom sampai palpitasi minor dan/atau pulsa iregular sampai
simtom akut dan mengancam jiwa. Pasien bisa merasakan pusing atau sinkop
(pingsan) akut; simtom gagal jantung; rasa sakit anginal pada dada; atau, yang
lebih sering, sensasi tekanan atau tercekik selama takikardi. Simtom seperti
palpitasi dan bahkan sinkop korelasinya jelek dengan takikardi berulang yang
sudah didokumentasikan. Fibrilasi atrial atau flutter bisa merupakan manifestasi
oleh simtom-simtom yang dihubungkan dengan takikardi supraventricular
lainnya, tapi sinkop bukan merupakan simtom yang umum terjadi. Komplikasi
tambahan fibrilasi atrial adalah embolisasi arterial sebagai akibat dari atrial

stasis dan adherent mural thrombi yang jelek, yang berperan untuk komplikasi
terhebat, stroke embolik, pasien dengan fibrilasi atrial dan mitral stenosis
concurrent atau gagal jantung sistolik akut beresiko tinggi untuk emboli cerebral.
VPB sering tanpa simtom atau hanya palpitasi ringan. Tampilan dari VT bisa dari
asimtomatik total sampai yang mengancam jiwa terkait dengan kolaps
hemodinamik. Konsekuensi proaritmia dari tanpa simtom sampai simtom yang
memburuk sehingga mati mendadak. VF adalah keadaan darurat medis akut
yang membutuhkan resusitasi cardiopulmol. Pasien dengan bradiaritmia
merasakan simtom yang dihubungkan dengan hipotensi seperti pusing, sinkop,
kelelahan, dan confusion. Jika terjadi disfungsi LV, simtom gagal jantung
kongestif bisa diperburuk. Kecuali untuk sinkop yang berulang, simtom ini sulit
dipahami dan tidak spesifik.

DIAGNOSIS

ECG permukaan (surface) adalah diagnosis dasar untuk gangguan ritme

cardiac.

Metode lain yang lebih sederhana seringkali berupa alat untuk mendeteksi
kualitas dan kuantitas perubahan denyut jantung. Sebagai contoh, auskultasi
(mendengarkan suara organ) langsung bisa mengungkapkan iregularitas
pulsa iregular yang merupakan ciri dari fibrilasi atrial.

Proaritmia bisa sulit didiagnosis karena variasi sifat alami

aritmia yang

mendasarinya.

TdP dicirikan dengan interval QT yang panjang atau gelombang U yang jelas
pada ECG permukaan.

Manuver spesifik mungkin diperlukan untuk menggambarkan penyebab

sinkop yang dihubungkan dengan bradiaritmia. Diagnosis hipersensitivitas
sinus carotis bisa dipastikan dengan melakukan massage sinus carotis
dengan ECG dan monitoring tekanan darah. Sinkop vasovagal bisa didiagnosa
menggunakan tes tilt tubuh bagian kanan atas.

AV block biasanya dikelompokkan dalam tiga tipe berbeda menurut temuan

ECG permukaan

HASIL YANG DIINGINKAN

Hasil yang diinginkan tergantung aritmia yang mendasari. Sebagai contoh, tujuan
utama perawatan fibrilasi atrial atau flutter adalah mengembalikan ritme sinus, mencegah
komplikasi tromboemboli, dan mencegah kembalinya serangan.
PERAWATAN
Prinsip Umum

Problem signifikan terkait toksisitas obat dan proaritmia berakibat pada

penurunan penggunaan obat anti aritmia pada dekade terakhir.

Saran teknis pada terapi non-obat (seperti interupsi sirkuit re-entry

dengan

radiofrequency

ablating

[memotong/memindahkan

dengan

frekuensi radio]) bisa mengurangi terapi anti aritmia jangka panjang yang
tidak berguna pada aritmia tertentu.

Cardioverter/defibrillator (alat kejut jantung) internal menjadi metode

pertama untuk banyak kasus aritmia ventricular berulang yang serius
karena kemajuan teknologi yang dikombinasikan dengan pengetahuan
akan bahaya obat.

Klasifikasi Obat Anti Aritmia

Obat bisa mempunyai aktivitas anti aritmia secara langsung merubah

konduksi dengan beberapa cara. Obat bisa menekan sifat automatik dari
sel pacemaker abnormal dengan menurunan slop depolarisasi tahap 4
dan/atau menaikkan tahanan potensial. Obat bisa merubah karateristik
konduksi dari jalur loop reentrant.

Sistem klasifikasi yang palin banyak digunakan adalah

sistem yang

diajukan oleh Vaughan Williams. Obat tipe Ia mengurangi kecepatan

konduksi, memperlama refractoriness, dan mengurangi sifat automatik
dari jaringan konduksi yang tergantung natrium (normal dan sakit). Obat
tipe Ia mempunyai spektrum luas untuk aritmia, efektif untuk aritmia
supraventricular dan ventricular.

Meski dibedakan, obat tipe Ib mungkiin bekerja serupa dengan obat tipe Ia
(yaitu efek memperkuat pada jaringan yang sakit sehingga terjadi
bidireksional block pada sirkuit reentrant), kecuali tipe Ib dianggap lebih
efektif pada aritmia ventricular daripada supraventricular.

Obat tipe Ic memperlambat kecepatan konduksi dengan tidak merubah

refractoriness.

Meski

efektif

untuk

aritmia

ventricular

dan

supraventricular, penggunaannya untuk aritmia ventricular telah dibatas

karena resiko proaritmia.

Secara kolektif, obat tipe I bisa dianggap sebagai natrium channel blocker.
Prinsip reseptor natrium channel anti aritmia yaitu kombinasi obat adalah
aditif (misal quinidine dan mexiletine) dan antagonis (misal flecainide dan
lidocaine), dan juga antidote potensil untuk mengatasi blokade natrium
channel (seperti natrium bikarbonat, propanolol).

Obat tipe II termasuk antagonis beta-adrenergis; dengan mekanisme

sebagai hasil dari aksi antiadrenergik. Beta blocker lebih berguna pada
takikardi dimana jaringan nodal automatik secara abnormal atau adalah
bagian dari loop reentrant. Agen ini juga membantu untuk memperlambat
respon ventricular pada takikardi atrial (seperti fibrilasi atrial) karena
efeknya pada AV node.

Obat tipe III secara spesifik memperpanjang refractoriness pada serat

atrial dan ventricular dan termasuk berbagai obat yang mempunyai efek
sama dalam menunda depolarisasi dengan blokade kalium channel.
o

Bretylium memperpanjang repolarisasi dengan blokade konduktansi

independen kalium dari sistem saraf simpatik, meningkatkan
ambang VF, dan tampaknya mempunyai efek antifibrilatori selektif
tapi bukan antitakikardi. Bretylium bisa efektif pada VF tepi sering
tidak efektif pada VT.

Kontrasnya, amiodarone dan sotalol efektif pada kebanyakan

takikardi. Amiodarone memperlihatkan sifat elektrofisiologis yang
konsisten untuk tiap obat antiaritmia. Amiodarone merupakan
natrium channel blocker dengan kinetika yang cepat, mempunyai

aksi beta-blocking non-selektif, blokade terhadap kalium channel,

dan mempunyai sedikit aktivitas calcium antagonis. Keefektifan
yang mengagumkan dan potensi untuk proaritmia yang kecil dari
amiodarone mengubah pendapat bahwa blokade selective ion
channel lebih disukai. Sotalol adalah inhibitor poten terhadap
pergerakan keluar kalium selama repolarisasi dan juga mempunyai
aksi beta blocker. Ibutilide dan dofetilide mem-block komponen dari
potasium rectifier curent.

Obat tipe IV menginhibit masuknya kalsium ke sel, yang

memperlambat konduksi, memperpanjang refractoriness, dan mengurangi
automatisitas SA dan AV nodal. Calcium channel antagonist efektif untuk
takikardi reentrant yang muncul dari penggunaan SA atau AV nodes.

Dosis umum antiaritmia tipe IV dan efek samping umum

Fibrilasi Atrial atau Atrial Flutter

Banyak metode tersedia untuk mengembalikan ritme sinus, mencegah

komplikasi tromboemboli, dan mencegah kembalinya serangan; tetapi,
pemilihan

perawatan

tergantung

pada

bagian

onset

dan

tingkat

keparahan simtom.

Jika simtom parah dan onsetnya sering, pasien bisa membutuhkan directcurrent cardiovertion (DCC) untuk segera mengembalikan ritme sinus.

Jika simtom bisa ditolerir, obat yang memperlambat konduksi dan

meningkatkan refractoriness
terapi

awal.

Banyak

dokter

pada AV node sebaiknya digunakan untuk

lebih

menyukai

IV

calcium

antagonis

(verapamil atau diltiazem). Jika kondisi adrenergis tinggi merupakan

penyebab, IV beta-blocker (seperti propanolol, esmolol) sangat efektif dan
harus dipertimbangkan untuk digunakan pertama. Antiaritmia tipe Ia dan
III sebaiknya tidak diberikan pada awal terapi karena bisa meningkatkan

respon ventrikular pada absennya obat yang memperlambat konduksi AV

nodal. Peran digoksin pada terapi telah dipertanyakan karena terkadang
inefektif dan onsetnya sering lambat.

Setelah perawatan dengan agen blocking AV nodal dan terjadi penurunan

pada respon ventrikel, pasien sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan
perbaikan ritme sinus.

Jika ritme sinus akan diperbaiki, antikoagulan harus diberikan sewaktu

cardioversion karena kembalinya kontraksi atrial meningkatkan resiko
tromboemboli.

Rekomendasi

saat

ini

adalah

memberikan

warfarin

(international normalized ratio [INR] 2,0-3,0) selama paling tidak 3 minggu

selama cardioversion dan dilanjutkan paling tidak 1 bulan setelah
cardoversion yang efektif. Antikoagulan bisa tidak diperlukan pada pasien
dengan fibrilasi atrial dengan dursi kurng dari 48 jam dan pda abennya
trombus atrial atau stasis akut pada tranesophageal echocardiography
(TEE).

Setalah antikoagulan atau TEE, metode untuk memperbaiki ritme sinus

pada pasien dengan fbrilasi atrial atau flutter adalah cardioversion
farmakologis dan DCC. International Consessus Guideline of the American
Heart Association merekomendasikan penggunaan selektif DCC pertama.
DCC cepat dan lebih sering sukses, tapi membutuhkan sedasi/anastesi
dan mempunyai resiko kecil untuk komplikasi serius seperti sinus arrest
atau aritmia ventricular. Meski agen tipe Ia, Ic, dan III telah terbukti efktif,
meta-analysis terbaru menemukan bukti kuat efek hanya pada obat tipe Ic
(seperti flecainide, propafenone) dan beberapa tipe III blocker (seperti
ibutilide, dofetilide). Keuntungan terapi obat awal adalah agen yang efektif
bisa menentukan pada kasus yang membutuhkan terapi jangka panjang.
Kerugian adalah efek samping yang signifikan seperti merangsang TdP,

interaksi

obat,

dan

tingkat

cardioversion

yang

lebih

rendah

jika

dibandingkan dengan DCC.

Pengobatan pemeliharaan setelah ritme sinus diperbaiki bisa termasuk

digoksin, terapi antitrombotic, dan obat antiaritmia.

Digoksin sering dilanjutkan karena disfungsi ventrikular, tapi tidak perlu

pada pasien dengan fungsi LV normal.

The American College of Chest Physicians Consensus Confrence pada

terapi antitrombotic menyarankan perawatan warfarin kronik (INR 2,0-3,0
target = 2,5) untuk semua pasien dengan fibrilasi atrial yang beresiko
tinggi untuk stroke (yaitu mereka dengan katup jantung buatan, penyakit
rhematic valvular, mempunyai riwayat tromboemboli, umur >75 tahun,
disfungsi LV, atau hipertensi). Mereka yang beresiko kecil (yaitu, <65
tahun tanpa penyakit cardiovascular yang terdeteksi) sebaiknya menerima
aspirin, 325 mg/hari. Warfarin atau aspirin sebaiknya dilanjutkan sampai
ritme sinus dipertahankan paling tidak 4 minggu.

Fibrilasi

atrial

yang

berulang

setelah

cardioversion

awal

biasanya

mengindikasikan penyakit jantung ireversibel. Meta-analysis memastikan

bahwa quinidine menjaga ritme sinus lebih baik daripada plasebo; tetapi
50% pasien mengalami fibrilasi atrial berulang dalam satu tahun, mungkin
dalam bagian dari proaritmia. Antaritmia tipe Ic (seperti flecainide,
propafenone ) dan tipe III (seperti amiodarne, sotalol, dofetilide) bisa
menjadi alternatif quinidine; tetapi, agen ini juga dihubungkan dengan
proaritmia. Obat antiaritmia kronik sebaiknya hanya untuk pasien dengan
simtomatik berulang yang telah didokumentasikan atau symptomatic
paroxysmal fibrilasi atrial. Amiodarone dosis rendah disukai untuk
kebanyakan pasien. Mereka dengan isolated episode sebaiknya tidak
menerima terapi preventif kronik.

Takikardi Supraventricular Paroksimal yang Disebabkan oleh Reentry

Pilihan antara metode farmakologi atau non-farmakologi untuk mengobati

PSVT tergantung pada keparahan simtom

Takikardi Ventricular
Takikardi Ventricular Akut

Jika terdapat simtom yang parah, DCC harus dilakukan untuk segera
mengembalikan ritme sinus. Faktor pencetus harus dikoreksi jika mungkin.
JikaVT merupakan kejadian elektrik terisolasi yang dihubungkan dengan
faktor pencetus yang cepat hilang (seperti iskemi myocardia akut,
keracunanan digitalis), tidak dibutuhkan terapi antiaritmia jangka panjang
setelah faktor pencetus dikoreksi.

Pasien tanpa simtom atau simtom ringan bisa dirawat awalnya dengan
obat antiaritmia. IV amiodarone biasanya langkah pertama pada situasi
ini. Procainemide atau lidocaine IV adalah alternaitif. Jika lidocaine gagal
menghilangkan takikardi, IV procaineamide (dosis awal dan infusi) bisa
dicoba. DCC harus dilakukan atau kawat

pacing transvena harus

dimasukkan jika kondisi pasien memburuk, VT terdegenerasi menjadi VF,

atau terapi gagal.
Takikardi Ventricular Tertunda (sustained)

Pasien dengan VT tertunda berulang kronik beresiko sangat tinggi akan

kematian; percobaan trial dan error untuk mencari terapi yang efektif
tidak dianjurkan. Baik studi elektrofisiologis atau monitoring serial Holter
dengan tes obat ideal. Temuan ini dan profil efek samping dari agen
antiaritmia telah membawa menuju pendekatan bukan obat.

Implant defibrilator cardioverter (implant cardioverter defibrillator, ICD)

automatis mungkin merupakan metode paling efektif untuk mencegah
kematian mendadak karena VT atau VF berulang. Hasilnya yaitu tingkat
keselamatan lebih baik 3 tahun daripada terapi antiaritmia kronik
menggunakan amiodarone, obat paling efektif yang diketahui.

Pasien dengan ectopy ventricular kompleks sebaiknya tidak menerima

obat antiaritmia tipe I atau III.

Takikardi Ventricular non Sustained

Pendekatan untuk NSVT (non sustained ventricular tachycardia) masih

kontroversial. Pasien dengan episode simtom panjang

membutuhkan

terapi obat, tapi kebanyakan pasien asimtomatik. Pasien dengan NSVT dan
penyakit koroner beresiko untuk kematian mendadak, terutama jika
mereka mempunyai VT tertunda yang bisa dirangsang (inducible) setelah
stimulasi terprogram. Pasien ini sebaiknya menjalani studi elektrofisiologis
dan diberikan terapi pencegahan kronik dengan ICD atau amiodarone
empirik jika VT/VF tertunda bisa drangsang (inducible).
Proaritmia

Proaritmia

resisten

terhadap

resusitasi

dengan

cardioversion

atau

overdrive pacing. Beberapa dokter sukses dengan IV lidocaine atau

natrium bikarbonat.
Torsade de Pointes

Untuk episode akut, kebanyakan pasien membutuhkan dan merespon

terhadap DCC. Tetapi, TdP cenderung paroksimal dan sering terjadi ulang
dengan cepat setelah countershock.

IV magnesium sulfat dianggap pilihan obat untuk pencegahan terulangnya

TdP. Jika tidak efektif, harus dilakukan strategi untuk meningkatkan denyut
jantung

dan

transvena

memperpendek

temporer

pada

repolarisasi
105-120

ventricular

denyutan/menit

(yaitu,

pacing

atau

pacing

farmakologis dengan isoproterenol atau infusi epinefrin). Agen yang

memperpanjang

interval

QT

harus

dihentikan,

dan

faktor

yang

memperparah (seperti, hipokalemi) dikoreksi. Obat yang lebih jauh

memperpanjang repolarisasi (seperti, procaineamide) dikontraindiksaikan.
Lidocaine biasanya tidak efektif.

Pada TdP keturunan, propanolol terlihat mampu mencegah serangan ulang

dan kematian mendadak. Karena beta bloker bisa tidak mencegah semua
episode TdP, beta blocker biasanya diberikan dengan ICD.

Pada sindrom QT-panjang acquired, koreksi penyebab adalah krusial untuk

terapi pencegahan yang sukses. Obat tidak diperlukan pada basis kronik.
Pada sinkop quinidine, agen tipe Ia harus dihindari sebagai perawatan
selanjutnya.

Fibrilasi Ventricular

VF (ventricular fibrillation) ( dengan atau tanpa iskemi terkait myocardia)

harus dirawat menurut rekomendasi American Heart Association untuk
advanced cardiac life support (lihat Bab 6, Cardiopulmonary Resucitation).
Setelah resusitasi yang berhasil, antiaritmia harus dilanjutkan sampai
ritme pasien dan status keseluruhan stabil. Antiaritmia

jangka panjang

atau implant ICD bisa atau tidak diperlukan.

Bradiaritmia

Perawatan

disfungsi

sinus

node

melibatkan

eliminasi

bradikardia

simtomatik dan kemungkinan takikardia lainnya seperti fibrilasi atrial.

Sinus Bradiaritmia asimtomatik biasanya tidak membutuhkan intervensi
terapetik.

Pada umumnya, terapi jangka panjang untuk pasien dengan simtom yang
signifikan adalah pacemaker ventricular permanen.

Obat yang umumnya diberikan untuk mengobati takikardi supraventricular

harus digunakan dengan hati-hati pada absennya pasemaker fungsional.

Perawatan hipersensitivitas sinus carotid simtomatik harus termasuk

terapi pacemaker permanen. Pasien yang simtomnya bertahan bisa
menggunakan

stimulan

beta-adrenergik

(seperti

midodrine) sebagai

tambahan, terkadang dengan beta blocker untuk stimulasi alfa-simpatik

maksimal.

Sinkop vasovagal biasanya dirawat dengan sukses dengan beta blocker

oral untuk menginhibit pengaruh simpatik yang menyebabkan kontraksi
ventricular

yang

dipaksakan

dan

mendahului

onset

hipotensi

dan

bradikardi. Obat lain yang telah sukses digunakan (dengan atau tanpa
beta blocker) termasuk antikolenergik (patch skopolamine, disopyramede),
agonis

alfa-adrenergik

dipiridamol),

dan

(midodrine),

selective

serotonin

analog
reuptake

adenosine
inhibitor

(theofiln,
(sertraline,

fluoxetine).
Atrioventricular Block

Dasar untuk perawatan untuk bradikardi akut, simtomatik atau AV block

adalah pacing temporer melalui kawat transvena atau, pada keadaan
darurat, menggunakan timah (leads) transkutaneus. Atropine, 0,5-1 mg IV,
harus diberikan ketika pacing leads digantikan. Epinefrin atau infusi
dopmine bisa dgunakan saat atropin gagal. Agen ini tidak akan membantu
jika AV block di bawah AV node (Mobitz II atau trifasicular AV block).

AV

block

kronik

simtomatik

memerlukan

penggunaan

pacemaker

permanen. Terkadang cukup dengan hanya mengamati pasien tanpa

simtom tanpa perlu menanam pacemaker terlebih dahulu.
EVALUASI HASIL TERAPI

Parameter monitoring paling penting termasuk:

o

Mortalitas (total semua penyebab dan kematian akibat aritmia)

Serangan ulang yang direkam oleh ECG (waktu terjadinya dan

frekuensi)

Toleransi (simtom, tekanan darah, denyut jantung)

Kebutuhan akan intervensi bukan-obat (seperti, ICD)

Shock ICD

Efek samping obat/perawatan

Kualitas hidup

Ekonomi

Hasil spesifik takikardi (seperti, denyut ventricular, emboli sitemik

pada fibrilasi atrial)

Keterangan Gambar
Algoritme untuk pengobatan aritmia dan atrial berdebar. jika AF<48 jam, anti
koagulasi utama untuk kardioversion tidak diperlukan, dapat dianggap TEE jika
pasien mempunyai faktor resiko stroke. dapat dianggap Ablasi untuk pasien yang
gagal atau tidak dapat mentoleransi 1AAD. Terapi antitrombotik kronik harus
diberikan pada semua pasien AF dan faktor resiko stroke tanpa memperhatikan
apakah mereka mempunya ritme sinus yang tetap. (AAD = obat antiaritmia, Af :
Fibrilasi atrial, BB: Beta Bloker, CCB : Calcium chanel bloker (yaitu verapamil dan
diltiazem), DCC : Direct current cardioversion, TEE : transesophageal
echocardiogram.)

Algoritme pencegahan tromboembolisme pada paroxysmal, persisten atau atrial

fibrilasi permanen. Target INR untuk pasien dengan katup jantung prostatik harus
didasarkan pada tipe katup itu berada. (AF : Fibrilasi atrial, INR : Rasio normal
internasional).