TUGAS

PENYAKIT SISTEM SARAF PUSAT

OLEH:
SUYANTI
SYAMSIA LASAWI
VERA PEBRIANA
VERAWATI
VISENSIA PALOTI A
VIVI FITRIANI
WA ODE WAHYUNI
WAHYU LINDASARI
WAHNDHY CHRISANTOSO
WINARSIH ANDIANI

FAKULTAS FARMASI
PROFESI APOTEKER
SURAKARTA
2013

BAB 56
Evaluasi Penyakit neurologis

NAMA: WA ODE WAHYUNI

NIM: 1323252086

KONSEP UTAMA
1. Sejarah neurologis klinis dan pemeriksaan merupakan landasan dari diagnosis neurologis
dan manajemen.
2. Melalui sejarah pasien kita dapat menentukan utama gejala, modus onset (bertahap atau
tiba-tiba), perkembangan dari waktu ke waktu (maksimal saat onset atau terus
mendapatkan intensitas), dan terkait penyakit / faktor risiko.
3. Pemeriksaan neurologis diarahkan pada lokalisasi proses penyakit sehingga evaluasi dan
manajemen mungkin direncanakan dengan baik.
4. Pemeriksaan neurologis dari pasien tertentu dapat disesuaikan defisit spesifik pasien.
Sebagai contoh, seorang pasien dengan penglihatan ganda mungkin memerlukan
pemeriksaan saraf kranial yang luas tetapi penilaian kurang luas kekuatan jari.
Untuk berkontribusi paling efektif untuk perawatan pasien dengan neurologis penyakit,
seseorang harus memahami alat-alat yang digunakan dalam diagnosis dan pengelolaan pasien
tersebut. Selain itu, dokter harus mampu mengumpulkan data mereka sendiri melalui
pemeriksaan neurologis yang ditargetkan dan anamnesis untuk memastikan farmakoterapi yang
optimal dalam pasien neurologis. Meskipun kemajuan Technologic yang telah menyebabkan
pengembangan tes diagnostik yang sensitif dalam ilmu saraf, yang sejarah neurologis klinis dan
pemeriksaan masih merupakan pilar dari diagnosis neurologis dan management.1
TANDA DAN GEJALA
Seperti dalam semua obat, memperoleh sejarah yang akurat dan lengkap hal terpenting dalam
evaluasi penyakit neurologis. di banyak kasus, diagnosis dapat dibuat atas dasar sejarah, dan
pemeriksaan neurologis dapat disesuaikan dengan optimal mengevaluasi.
Tujuan pembelajaran, pertanyaan review, dan sumber daya lainnya dapat ditemukan
diwww.pharmacotherapyonline.com.
pasien dan mengkonfirmasi diagnosis. Dokter tergantung pada pasien atau keluarga untuk
rincian penyakit. Perawatan harus diambil untuk menghindari "Memimpin" pasien. Memperoleh
sejarah yang akurat mungkin sulit karena sejumlah penyakit neurologis dapat mempengaruhi
pidato pasien ' dan memori. Melalui sejarah pasien kita dapat menentukan Gejala utama, modus
onset (bertahap atau tiba-tiba), perkembangan dari waktu ke waktu (maksimal saat onset atau
terus mendapatkan intensitas), dan terkait penyakit / faktor risiko (cedera kepala baru dari
kendaraan bermotor kecelakaan). Pemeriksaan fisik ini penting karena dapat mengungkapkan

bukti penyakit sistemik yang mungkin telah mempengaruhi sistem saraf sekunder (misalnya,
kejang pada pasien dengan suhu tinggi dan leher kaku mungkin menyarankan meningitis).
Pemeriksaan neurologis hanya salah satu komponen dari pemeriksaan fisik umum lengkap.

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Penilaian terhadap kesabaran diperlukan untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan
neurologis. Hal ini dapat mengidentifikasi kelainan,terutama asimetri fungsi, dan membantu
untuk melokalisasi lesi dalam sistem saraf (pusat vs perifer dan spesifik lokasi dalam sistem saraf
pusat [SSP] atau perifer sistem saraf). Pemeriksaan neurologis terdiri dari enam utama
komponen: fungsi kortikal yang lebih tinggi (status mental), saraf kranial, fungsi motorik,
refleks, fungsi sensorik, dan kiprah. tabel 56-1 menggambarkan pendekatan umum untuk menilai
masing-masing enam domain dan termasuk contoh penyakit yang tidak normal Temuan yang
umum. Sebuah pemeriksaan neurologis ditargetkan dapat dilakukan ketika defisit tertentu
dicurigai. Tabel 56-2 menjelaskan pemeriksaan saraf kranial secara lebih rinci. Pembaca
didorong untuk berkonsultasi referensi lain untuk lebih memahami seluk-beluk pemeriksaan
neurologis. Klinisi harus mensintesis hasil dari sejarah dan pemeriksaan fisik untuk tiba pada
lokalisasi anatomis lesi dan membuat diagnosis banding.
PROSEDUR YANG DIGUNAKAN DALAM DIAGNOSIS
Selain pemeriksaan, teknik pencitraan tertentu neurologis dan prosedur mungkin penting
dalam diagnosis neurologis gangguan. Pungsi lumbal digunakan untuk memperoleh cairan
cerebrospinal (CSF). Hal ini paling sering digunakan sebagai evaluasi infeksi SSP seperti
meningitis dan ensefalitis, tetapi juga berguna dalam subarachnoid.

perdarahan, multiple sclerosis, dan demensia. Membuka tekanan, sel menghitung dan
diferensial, konsentrasi glukosa, konsentrasi total protein, dan budaya dan sensitivitas diperoleh
secara rutin. Sebuah spaceoccupying lesi di otak dengan efek massa adalah kontraindikasi
relative untuk pungsi lumbal karena herniasi dapat terjadi. Sebelumnya untuk melakukan pungsi
lumbal, pasien harus diperiksa papilledema, yang mungkin menunjukkan peningkatan tekanan
intrakranial. Tekanan CSS pada awal biasanya kurang dari 180 mm H2O. normal CSF adalah
jelas dan tidak berwarna dan tidak mengandung sel darah merah atau sel polimorfonuklear.
Kehadiran hingga lima mononuclear sel dianggap normal. Total protein dalam CSF biasanya 45
mg / dL atau kurang. Protein dapat meningkat dengan infeksi, kerusakan penghalang darah-otak
(misalnya, tumor, stroke, dan trauma), dan diabetes.
Electroencephalography (EEG) mencatat aktivitas listrik otak. Rekor ini ditafsirkan
dengan mengamati irama dasar dan bentuk gelombang, simetri rekaman, dan abnormal muatan
listrik. Hal ini juga dapat digunakan untuk menilai respon terhadap stimulasi fotik atau
hiperventilasi. Hal ini digunakan terutama dalam diagnosis kejang dan dapat membantu dalam
evaluasi pasien dengan perubahan status mental. EEG juga dapat digunakan untuk ukuran
membangkitkan potensi. Potensi membangkitkan adalah EEG respon terhadap rangsangan
berulang (visual, auditori, atau taktil) dan memberikan informasi tentang adanya kelainan dan
gangguan (tapi bukan penyebabnya) di jalur khusus diuji.

Elektromiografi (EMG) dan kecepatan konduksi saraf (NCVs) digunakan untuk menilai
fungsi saraf perifer, neuromuscular junction, dan otot. NCVs diukur dengan merangsang saraf
dan merekam kecepatan konduksi impuls. NCVs dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan
cedera saraf perifer lokal (misalnya, carpal tunnel) atau neuropati simetris difus (yang mungkin
warisan atau diperoleh). EMG menilai disfungsi otot sebagai akibat dari penyakit otot primer
atau sekunder untuk cedera saraf. Tes ini digunakan untuk mendiagnosa neuropati perifer
(diwariskan dan diperoleh), Guillain- Barr, myasthenia gravis, amyotrophic lateral sclerosis,
radiculopathies, dan penyakit otot.

Sistem peredaran darah otak dapat dicitrakan atau dievaluasi dalam sejumlah cara yang
berbeda tergantung pada jenis dan lokasib kelainan dicurigai. Teknik pencitraan dapat digunakan
untuk mengidentifikasi stenosis arteri lokal, aneurisma, atau malformasi arteri. Aterosklerosis
pembuluh darah ekstrakranial, sering menjadi penyebab stroke, dapat dievaluasi dengan
menggunakan USG (disebut sebagai duplex sonografi, karotis Doppler, atau warna-aliran
Doppler), magnetic resonance angiography (MRA), spiral dihitung tomografi angiografi (CTA),
atau intraarterial angiografi. The intrakranial sirkulasi arteri dapat dievaluasi dengan
menggunakan transcranial Doppler, MRA, CTA, atau intraarterial angiografi. Setiap teknik
memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Intraarterial angiografi memberikan pencitraan
terbaik dari arteri yang lebih kecil dari sirkulasi serebral tetapi lebih invasif daripada langkahlangkah lainnya.

Computed tomography (CT) menggunakan x-ray untuk menghasilkan gambar "Irisan"

dari otak yang adalah 1 sampai 10 mm dengan ketebalan. CT merevolusi praktek neurologi
dengan memungkinkan pencitraan langsung dari otak anatomi. CT saat ini tersedia di sebagian
masyarakat dan digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan penyakit intrakranial. CT scan
digunakan untuk mengidentifikasi tumor, perdarahan, infark, hidrosefalus, dan atrofi. Agen
kontras intravena (scan kontras ditingkatkan) dapat diberikan untuk meningkatkan citra
pembuluh darah dan daerah kerusakan penghalang darah-otak yang mungkin disebabkan oleh
abses, lainnya kondisi peradangan, tumor, atau stroke.
Magnetic resonance imaging (MRI) menggunakan sifat magnetic dari atom inti hidrogen
dan proton untuk menghasilkan computerprocessed scan yang memberikan peningkatan detil
anatomi bila dibandingkan dengan CT scan. MRI menawarkan keuntungan yang lebih baik
membedakan antara materi putih dan abu-abu dan menggambarkan lesi dekat dengan tulang
(batang otak dan otak kecil) dan tidak memiliki risiko radiasi, namun, itu tidak tersedia seperti
CT dan lebih mahal. MRI memiliki Keuntungan terbukti selama CT dalam mengevaluasi lesi di
fossa posterior dan dalam mendeteksi lesi di bagian putih, seperti plakat di multiple sclerosis.
MRI juga berguna dalam diagnosis tumor dan stroke iskemik sangat awal (difusi-tertimbang
pencitraan). Imaging kanal tulang belakang dan isinya dapat dicapai baik oleh MRI myelography
atau CT myelography.
Teknik pencitraan lain seperti tomografi emisi positron (PET) dan single-photon
computed tomography emisi (SPECT) dianggap tes fungsi otak. Tes ini sedang diteliti ekstensif
pada epilepsi serta gangguan serebrovaskular, tumor otak, gangguan gerak, dan demensia. PET
scan menggunakan isotop positron-emitting untuk menampilkan aktivitas kimia dan tingkat
proses biologis dalam otak. Metode ini dapat menilai perubahan metabolik daerah di otak.
Beban, teknis kompleksitas (siklotron diperlukan), dan terbatasnya ketersediaan ini Teknik
membatasi kegunaannya klinis.
SPECT scan mengukur serapan radiotracer oleh jaringan dan memberikan gambar
penampang otak. Teknik ini telah digunakan ekstensif untuk menilai aliran darah otak. Meskipun
resolusi SPECT tidak sebagus PET, ketersediaan telah menyebabkan klinis yang luas digunakan
dalam gangguan seperti stroke, demensia, dan epilepsi.

KESIMPULAN
Penilaian pasien dengan penyakit neurologis menantang. Pasien berdasarkan defisit
neurologis, mungkin atau mungkin tidak mampu memberikan informasi yang dapat dipercaya
tentang sejarah pengobatan atau tingkat penyakit. Klinisi harus mengembangkan strategi
alternative untuk mendapatkan satu set data yang lengkap dan mengembangkan rencana
farmakoterapi. Kemampuan untuk menafsirkan dan mensintesis hasil neurologis pemeriksaan
dan tes diagnostik lainnya akan membantu banyak dalam hal ini.
SINGKATAN
SSP: sistem saraf pusat
CSF: cairan serebrospinal
CT: computed tomography
CTA: computed tomography angiografi
EEG: electroencephalogram
EMG: elektromiografi
MRA: magnetic resonance angiography
MRI: Magnetic Resonance Imaging
NCVs: kecepatan konduksi saraf
Tomografi emisi positron: PET
SPECT: single-photon-computed tomography emisi

BAB 57
MULTIPLE SKLEROSIS

OLEH
VINSENSIA PALOTI ANDANG
1320252384

BAB 57
MULTIPLE SKLEROSIS
KONSEP UTAMA
1. Etiologi

multiple

sclerosis

(MS)

tidak

diketahui,

dan

saat

ini

belum ada obatnya.

2. Multiple

sclerosis

merupakan

penyakit

akhibat

gangguan

imunologi

yang

ditandai dengan demielinasi sistem saraf pusat (SSP) dan kerusakan aksonal.
3. Multiple sclerosis diklasifikasikan menjadi beberapa kategori berdasarkan waktu
perkembangannya, presentasi klinis yang berbeda dan respon terhadap terapi.
4. Diagnosis MS berdasarkan perkembangan lesi dari waktu ke waktu ke beberapa bagian SSP
dan dibuat terutama atas dasar gejala klinis dan hasil pemeriksaan. Kriteria diagnostik yang
lebih baru dengan menggunakan magnetic resonance imaging (MRI), cairan tulang
belakang, dan membangkitkan potensi untuk membantu dalam diagnosis.
5. Eksaserbasi

akut

biasanya

diobati

dengan

dosis

tinggi

glukokortikoid,

seperti

methylprednisolone, dan onset respon klinis terhadap pengobatan steroid diharapkan dalam
waktu 3 sampai 5 hari.
6. Pengobatan

dengan

interferon

(Avonex,

Rebif,

atau

Betaseron),

glatiramer

asetat (Copaxone), natalizumab (Tysabri), atau mitoxantrone (Novantrone) dapat

mengurangi tingkat kekambuhan tiap tahunnya, memperlambat perkembangan cacat,
memperlambat penurunan kognitif, dan memperlambat perubahan pada MRI otak pada MS
hilang-timbul (RRMS).
7. Satu-satunya pengobatan yang disetujui untuk progresif sekunder MS (SPMS) adalah
mitoxantrone, dan diberikan interferon 1b jika pasien terus mengalami kekambuhan
berulang. Tidak ada bukti terapi untuk progresif primer MS (ppms).
8. Dalam

kebanyakan

kasus,

pengobatan

dengan

interferon

imunomodulasi

atau glatiramer asetat harus diberikan segera setelah diagnosis kekambuhan MS dibuat dan
setelah serangan tunggal jika MRI adalah merupakan risiko tinggi serangan lebih lanjut.
Dalam RRMS, natalizumab dan mitoxantrone harus disediakan untuk pasien yang gagal
atau tidak toleran terhadap terapi interferon asetat atau glatiramer.
9. Pengobatan

yang

pasti

belum

diketahui.

Dengan

demikian,

terapi

setelah interferon 1a (Avonex atau Rebif), interferon 1b (Betaseron), atau glatiramer

asetat (Copaxone) bisa saja gagal untuk tiap individu. Terapi ini secara kolektif disebut
sebagai terapi ABC-R. Pilihan meliputi terapi ABC-R, dengan menggabungkan agen
lainnya, menggunakan natalizumab atau mitoxantrone, atau menggunakan pendekatan yang
tidak disetujui FDA.
10. Pasien

yang

menderita

MS

akan

sering

mengalami

gejala

seperti

spastisitas, disfungsi kandung kemih, kelelahan, nyeri, dan depresi yang memerlukan
pengobatan. Pasien harus diberi konseling bahwa terapi interferon dan asetat glatiramer
tidak akan meringankan gejala ini. Depresi merupakan gejala umum pada MS dan dapat
menimbulkan risiko bunuh diri.
Multiple sklerosis merupakan suatu penyakit peradangan yang terjadi pada SSP. Ada 2
ciri khas multiple sklerosis yaitu multiple sklerosis terjadi pada otak dan sum-sum tulang
belakang dengan adanya plak pada daerah yang mengalami sklerosis. Kira-kira 250.000-350.000
masyarakat AS mengalami penyakit Multiple sklerosis.
MS pertama kali diditemukan hampir 140 tahun yang lalu, tetapi Penyebabnya masih belum
diketahui secara pasti dan obat masih belum tersedia. Namun demikian, banyak kemajuan telah
dibuat dalam mengobati dan mengelola komplikasi penyakit dan meningkatkan kualitas hidup
individu yang terkena MS.
EPIDEMOLOGI
Penyakit Multiple sklerosis didiagnosis pada pasien usia antara 15 dan 45 tahun. Ada
sekitar 10.000 kasus baru yang terjadi di AS setiap tahunnya. Penyakit MS lebih banyak terjadi
pada wanita dibandingkan laki-laki dengan rasio perbandingan 2:1. Pria lebih sering
menunjukkan gejala-gejala awal dari penyakit MS dibandingkan wanita. Faktor resiko terpenting
dari penyakit MS adalah letak geografis, usia, genetik, pengaruh lingkungan. MS lebih sering
terjadi pada orang kulit putih dibandingkan etnik lain.
ETIOLOGI
Diperkirakan individu yang secara genetik rentan terkena MS pada usia sekitar 10 dan 15 tahun.
Tinggal didaerah/lingkungan yang beresiko tinggi terkena MS selama kurang lebih 2 tahun.
Merokok juga dapat menyebabkan timbulnya resiko terserang MS.
Infeksi virus atau bakteri merupakan penyebab penting

terjadinya penyakit MS.

Walaupun belum ada identifikasi yang jelas tentang hal tersebut. Infeksi dapat menyebabkan
serangan langsung pada myelin dan oligodendrocyte atau stimulasi respon autoimun yang

menyebabkan demielinasi. Bukti yang mendukung tentang pengaruh infeksi virus meliputi
peningkatan imunoglobulin G (IgG) dalam SSP, Peningkatan antibodi terhadap virus tertentu dan
studi epidemologi menunjukkan bahwa pasien yg sudah terpapar infeksi virus pada masa kanakkanak dapat memicu terjadinya eksaserbasi. Penyakit yg ditimbulkan dengan adanya
imunoglobulin dalam cairan serebrospinal (CSF) adalah subakut sclerosing panencephalitis
(SSPE) dan MS. SSPE adalah infeksi campak kronis SSP yang

terkait dengan produksi

oligoclonal dalam CSF.

Ada banyak agen yg menjadi penyebab timbulnya multiple sklerosis yaitu Mycoplasma,
Chlamydia pneumoniae, spirochetes, virus rabies, herpes simplex virus, virus distemper,
coronavirus, human T-cell leukemia virus tipe I (HTLV-I), retrovirus MS, campak, virus herpes
tipe 6 (HHV-6) dan Epstein-Barr virus.
Tingkat kekambuhan penyakit MS sekitar 5%. Data menunjukkan prevalensi yang lebih
tinggi daripada MS antara monozigot dan kembar dizigot, dan sebuah studi baru-baru ini telah
membuktikan keseluruhan konkordansi antara kembar monozigot sekitar 25%, dengan
resiko perbandingan perempuan dan laki-laki sekitar 34% dan hanya 5% mirip dengan yang
terlihat pada dizigotik. Hal ini menunjukkan bahwa lingkungan memiliki peran penting sebagai
penyebab MS. Selain itu, sejumlah gen telah diidentifikasi yang dapat mengubah kecepatan
dari perkembangan penyakit, seperti apolipoprotein E 4 homozigositas.
PATOFISIOLOGI
Hal yg mendasari terjadinya MS adalah pengelupasan selubung myelin yang mengelilingi
akson SSP. Hal ini terkait dengan inflamasi, perivenular infiltrat, jumlah limfosit T dan B,
makrofag, dan antibodi dan adanya lesi yang disebut plak. Kerusakan pada akson merupakan
awal timbulnya penyakit. Kerusakan akson dilihat sebagai lesi hypointense. Lesi akut ditandai
dengan demielinasi dan kerusakan aksonal dengan hiperselular limfositik, luas makrofag,
hilangnya oligodendrocytes dan adanya sedikit proliferasi astrocytic. Lesi kronik menunjukkan
kurangnya inflamasi pada sel limfosit tetapi penumpukan makrofag tetap berlanjut dengan
hipertrofi astrosit dan hilangnya myelin dari oligodendrocytes. Multiple sklerosis lesi akut dapat
dibagi menjadi 4 tipe yaitu adanya keterbatasan ketajaman SSP, hilangnya spesifik protein
myelin, keterbatasan jumlah sel imun, adanya imunoglobulin dalam plak. Tipe I dan II dalam
multiple sklerosis sebagai encephalomyelitis, dimana tipe II menunjukkan deposisi yg signifikan
dari imunoglobulin. Tipe III dan IV dengan oligodendrogliopathy. Pada pasien yg masuk Tipe

IV dilihat apakah ada PPMS. Jika tidak maka tidak ada hubungannya dengan imunopatologi.
Adanya proses autoimun yang terjadi pada myelin dan oligodendrocytes, sel-sel yg membuat
SSP myelin. Mediator kerusakan myelin dan akson belum diketahui secara pasti tetapi mungkin
disebabkan oleh makrofag, destruktif sitokin, dan intermediet oksigen reaktif. Hal ini memicu
aktivasi sel T mengenali protein dasar myelin. Protein proteolipid, myelin oligodendrocyte
glikoprotein, dan myelin glikoprotein terdapat dalam darah pasien dengan Multiple sklerosis.
Pada pasien dengan penyakit ringan terjadi peningkatan jumlah sel-sel yg ditemukan dalam
mRNA untuk mengubah growth factor- (TGF-) dan interleukin-10 (IL-10).

Gambar 57.1. Patogenesis Autoimun multiple Sclerosis. Sel T-helper (CD4 +) merupakan
penyebab utama kerusakan mielin. CD4 + menyebabkan autoreaktif sel, terutama
dari T-helper sel tipe 1 (Th1) subtipe segera diaktifkan setelah terinfeksi virus dan
menghasilkan molekul yg adhesi pada permukaan dan berada pada sepanjang selsel endotel dan menjadi penghalang darah otak. Sel-sel T yg aktif juga
memproduksi metaloproteinase matriks yang membantu untuk membuat bukaan
dalam penghalang darah-otak, sehingga memungkinkan masuknya sel T melewati
penghalang darah-otak dan masuk ke dalam SSP. Setelah masuk ke SSP, sel T
menghasilkan sitokin pro-inflamasi, terutama interleukin (ILS) 1, 2, 12, 17, dan 23,
tumor necrosis factor- (TNF-), dan interferon (INF-), yang selanjutnya
membuat bukaan dalam penghalang darah-otak, sehingga memungkinkan
masuknya sel B, makrofag dan antibodi. Sel-sel T juga berinteraksi dalam SSP
dengan menduduki mikroglia, astrosit, dan makrofag, yang akan meningkatkan
produksi sitokin proinflamasi dan mediator potensial lain dari kerusakan SSP,
termasuk intermediet oksigen reaktif dan oksida nitrat. Peran modulasi sitokin

seperti IL-4, IL-5, IL-10, dan transforming growth factor- (TGF-) juga telah
dijelaskan. sitokin adalah produk dari CD4 +, CD8 +, CD25 +, Th1, dan FOX sel
regulasi P3. (Ag, antigen, APC, antigen presenting cell, IgG, imunoglobulin G, NA
+, ion natrium, MHC, major histocompatibility kompleks, VLA, sangat-akhir
antigen,. VCAM, molekul adhesi sel vaskular).
MANIFESTASI KLINIS
Umum
Kebanyakan pasien dengan multiple sclerosis mempunyai keluhan yg nonspesifik.
Banyak yg memiliki masalah dengan penglihatan atau parestesia.
Gejala/tanda primer

keluhan penglihatan

masalah pada cara berjalan

parestesi

nyeri

kejang

lemah

ataksia

kesulitan berbicara

perubahan psikologis

perubahan kognitif

kelelahan

disfungsi usus atau kandung kemih

disfungsi seksual

tremor

Tes laboratorium

MS adalah diagnosis eksklusi

Pencitraan resonansi magnetik (MRI)

Pemeriksaan cairan serebrospinal

potensi yg ditimbulkan

Gejala sekunder

Infeksi saluran kemih yg berulang

kalkuli kemih

Dekubitus

kontraktur otot

Infeksi pernapasan

kurang gizi

Depresi

Gejala Tersier

Masalah keuangan

masalah pribadi/sosial

masalah keterampilan kerja

masalah emosional

PENGKAJIAN KLINIS
Pengkajian klinis MS bervariasi setiap pasien. Tanda dan gejala MS dapat dibagi menjadi
3 kelompok yaitu primer gejalanya adalah akhibat adanya gangguan konduksi yg ditimbulkan
oleh demielinasi dan kerusakan aksonal dan menunjukkan daerah tulang belakang atau otak yg
rusak. Gejala sekunder merupakan komplikasi akhibat gejala utama. contohnya retensi urin,
gejala primer, dapat menyebabkan sering kencing. Infeksi saluran, merupakan gejala sekunder.
Gejala tersier berhubungan dengan efek penyakit pada kehidupan sehari-hari pasien.
Kajian klinis MS diklasifikan dalm 4 kategori. Pada awal timbulnya gejala sekitar 85%
pasien memiliki serangan-baru gejala berlangsung setidaknya 24 jam, gejala baru lain berikutnya
diikuti 30 hari berikutnya. Serangan biasa disebut eksaserbasi dan serangan pertama disebut
sindrom klinis terisolasi (CIS). Ilmu ini disebut hilang-kambuhnya MS (RRMS). Fase RRMS,
ada korelasi antara lesi otak baru MRI dan serangan klinis tetapi biasanya ada banyak lesi baru
yg ditunjukkan pada MRI

dari gejala klinis baru. Pada pasien RRMS, frekuensi serangan

cenderung menurun dari waktu ke waktu dan menjadi bebas dari pengembangan progresif.
Pemulihan neurologis dan ekserbasi akut

pada awal penyakit cukup baik. Interpretasi dan

evaluasi intervensi terapi yang potensial harus dilakukan cukup hati-hati.

10% - 20% pasien RRMS memiliki gejala yg ringan yaitu jarang kambuh, gangguan
indra dengan cacat minimal dari waktu ke waktu. Kebanyakan pasien RRMS akhirnya memasuki
fase progresif dalam serangan dan sulit untuk diidentifikasi. Hal ini disebut sebagai sekunder
progresif MS (SPMS). Cacat cenderung meningkat lebih signifikan selama fase penyakit. Lesi

otak baru MRI, terutama yang terlihat hanya setelah injeksi bahan kontras, kurang umum, dan
atrofi otak meningkat.
Sekitar 15% pasien pernah mengalami serangan akut dan memiliki penyakit progresif
dari awal. Pasien dengan MS progresif primer (ppms) memiliki gejala, terutama paraparesis
spastik, yang mungkin memburuk dengan cepat atau relatif lambat dari waktu ke waktu, dan
kecacatan semakin bertambah. Secara umum, Pasien ppms cenderung memiliki prognosis yang
lebih buruk daripada awalnya dengan RRMS, meskipun data yang lebih baru menunjukkan
perkembangan mungkin tidak secepat sebelumnya. Dan sebagian kecil pasien memiliki kedua
tipe kekambuhan yg disebut kekambuhan progresif MS (PRMS).
Perkembangan penyakit dapat diukur dengan beberapa cara yaitu Expanded Disability
Status Scale (EDSS), di mana nilai numerik mulai dari 0 (tidak ada cacat) sampai 10 (kematian
MS) dinilai berdasarkan evaluasi beberapa fungsi neurologis. Keterbatasan skala ini adalah
ketidakpekaan relatif terhadap perubahan klinis yang tidak melibatkan penurunan dari cara
berjalan dan ambulasi, seperti perubahan dalam kognisi, kelelahan. Multiple Sclerosis
Fungsional Gabungan (MSFC). Evaluasi untuk kemungkinan meningkatkan sensitivitas dan
utilitas dalam menggambarkan perubahan kecacatan MS. MRI digunakan sebagai indeks
aktivitas dan perkembangan penyakit. Secara khusus, munculnya lesi baru atau perubahan lesi
jumlah, ukuran, dan volume (beban penyakit) yang digunakan sebagai ukuran hasil dalam studi
penelitian.
Sifat yg tidak terduga dari MS yaitu ketidakmungkinan untuk mengantisipasi ketika
terjadi serangan eksaserbasi akut. Ada beberapa faktor tertentu yg dapat memperburuk gejala dan
menimbulkan serangan akut yaitu infeksi, panas (termasuk demam), kurang tidur, stres, kurang
gizi, anemia, disfungsi organ, latihan, dan persalinan. Banyak pasien mengalami penurunan yang
signifikan dalam kambuh akut selama trimester ketiga kehamilan, dan relatif meningkatkan
setelah melahirkan.
Multiple sclerosis biasanya tidak langsung mengurangi harapan hidup. Perkembangan
komplikasi sekunder seperti pneumonia atau septikemia (gejala sekunder

dengan kesulitan

menelan, ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih). Perkembangan yang cepat dari lesi utama
yang mempengaruhi Fungsi pernafasan yg dapat menyebabkan rentang hidup lebih pendek dari
yang diharapkan. Sebagian besar penurunan rentang hidup dilihat pada pasien dengan penyakit
progresif yg cepat.

TABEL 57-1 Indikator prognosis dalam Multiple Sclerosis

Indikator

Prognosis baik

Prognosis yang tidak baik

Usia saat onset

< 40 thn

>40thn

Jenis kelamin

Perempuan

Laki-laki

Gejala awal

Neuritis

optik

gangguan indera
Frekuensi serangan pada Rendah

atau Gejala

motorik

atau

serebral
Tinggi

awal penyakit
Riwayat penyakit

Kambuh atau timbul

progresif

DIAGNOSA
Multiple sclerosis adalah diagnosis eksklusi. Gejala sering dapat dikaitkan dengan
penyakit neurologis lainnya, seperti banyak sindrom yg menyerupai MS. Sifat tak terduga dari
MS disebabkan kurangnya tes laboratorium dan teknik pencitraan khusus untuk penyakit ini serta
kesulitan dalam mendiagnosa terutama pada awal penyakit. Diagnosa klinis yang utama yaitu
berdasarkan lesi yang timbul dan waktu terjadinya gangguan neurologis yang menunjukkan
kerusakan sistem saraf pusat. Diagnosis berdasarkan kriteria McDonald yaitu penggabungan
MRI untuk mengetahui lesi otak, kelainan CSF, studi VEP. Dibandingkan dengan kriteria
sebelumnya, kriteria McDonald memungkinkan untuk diagnosis dini.
PENGUJIAN LABORATORIUM
Sampai saat ini, tidak ada tes khusus untuk MS. Tes yang sering digunakan termasuk MRI otak
dan tulang belakang, evaluasi CSF, dan membangkitkan potensi. Bukti yang dihasilkan oleh
studi ini, digunakan

bersamaan dengan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit, untuk

membantu dalam penegakan diagnosis MS.

Pengujian Pencitraan
MRI menghasilkan gambar otak dan tulang belakang yang mencerminkan kerusakan SSP yang
merupakan karakteristik plak dari MS dalam berbagai bentuk, misalnya di daerah selaput putih
periventricular otak, serta sebagai kelainan umum seperti atrofi otak. MRI jauh lebih sensitif dari
computed tomography (CT) scan dalam deteksi lesi MS dan dianggap sebagai teknik pencitraan
disukai. Pasien dng serangan tunggal demielinasi (mungkin MS atau CIS, misalnya neuritis
optik) dengan 3 atau lebih lesi pada MRI otak memiliki kemungkinan hampir 90% untuk

mendapatkan serangan kedua > 15 tahun. Nefritis optik adalah gejala awal dari MS dan
merupakan indikasi dari lesi pada saraf optik. Sebaliknya, pasien dengan MRI otak normal hanya
memiliki kemungkinan 19% lebih mengembangkan MS pada usia

15 tahun. Lesi yang

meningkatkan setelah injeksi gadolinium menunjukkan lesi baru dan gangguan penghalang
darah-otak berkaitan dengan perubahan awal untuk MS dalam CIS.
Evaluasi CFS
Pada pasien MS, CNS sintesis IgG meningkat, sedangkan tingkat serum IgG normal. Dalam
studi elektroforesis CSF menunjukkan bahwa IgG terpisah dalam kumpulan yg kecil sehingga
tdk terlihat pada sampel serum yg disebut oligoclonal (OCBs). Dalam kumpulan Oligoclonal
terdapat IgG sebesar 90-95%.
Dengan berkembangnya MRI, analisis CSF hanya digunakan untuk pasien dengan riwayat klinis
atipikal atau individu dengan kemungkinan MS di antaranya CSF positif bagi OCBs dapat
membantu untuk menentukan diagnosis yang lebih pasti dari MS.
Potensi yang dihasilkan
Membangkitkan potensi dapat membantu dalam menentukan daerah demielinasi.
Konduksi visual diperlambat, batang otak, dan potensi somatosensori dapat diidentifikasi.
Meskipun sensitivitas dan spesifisitas tes ini tampaknya agak kurang daripada yang terlihat
dengan MRI atau evaluasi CSF. Kriteria diagnostik baru memungkinkan hanya untuk
penggunaan VEPs untuk membantu dalam diagnosis
Tes Darah
Pasien dengan kelainan CIS MRI otak dan abnormal CSF yg konsisten dengan MS, ada atau
tidak adanya antibodi antimyelin dalam serum dapat membantu dalam mendefinisikan prognosis
untuk pengujian lebih lanjut sesuai dengan klinis MS.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Sejumlah gangguan dapat menyerupai MS. Kebanyakan pasien melakukan tes darah untuk
rematologi, kolagen-vaskular, penyakit menular, dan kadang-kadang mewarisi penyakit
metabolik. Penggunaan MRI telah menunjukan evaluasi untuk MS pada banyak pasien dengan
sedikit atau tanpa riwayat klinis yg konsisten dengan MS. Banyak penyebab spesifik terjadinya
lesi terlihat pada lapisan putih subkortikal pada MRI otak, dan penggunaan kriteria etiologi yang
ditetapkan untuk membedakan lesi MS dari yang lain (misalnya, migrain, hipertensi, usia yang

lebih tua dari 50 tahun, dan lainnya) meningkatkan akurasi diagnostik. Elektromiografi dapat
membantu dalam mendiagnosis amyotrophic lateral sclerosis dan neuropati.
PENGOBATAN
Multiple Sklerosis
Pengobatan MS terbagi dalam 3 kelompok, yaitu terapi gejala, pengobatan serangan akut.
Pengobatan serangan akut akan mempersingkat durasi dan mungkin mengurangi keparahan
serangan. Terapi modifikasi penyakit, yang paling penting mengubah perjalanan penyakit untuk
mengurangi kecacatan progresif dari waktu ke waktu.

Gambar 57.2 Alogaritma pengobatan Multiple sklerosis

Kontrovesi Klinis
Ketika pasien menunjukkan tanda-tanda RRMS, pasien segera diberikan pengobatan dengan
interferon atau glatiramer asetat (ABC obat-R). Namun, obat ini masih belum diketahui dengan
pasti kapan harus digunakan. Pada pasien dengan depresi berat, terapi interferon merupakan
kontraindikasi. Terapi pengobatan tersebut tidak boleh digunakan selama masa kehamilan dan
menyusui.

PENGOBATAN EKSASERBASI AKUT

Eksaserbasi akut ringan yang tidak menyebabkan penurunan fungsional mungkin tidak
memerlukan pengobatan. Ketika kemampuan fungsional dipengaruhi standar pengobatan
diberikan injeksi intravena kortikosteroid dosis tinggi. Pengobatan dengan steroid dianjurkan dan
yg terbaik adalah metilprednisolon intravena. Metilprednisolon intravena telah terbukti
memperpendek durasi eksaserbasi akut dan mungkin menunda serangan ulang sampai 2 tahun
setelah neuritis optik. Dosis Methylprednisolone dapat berkisar dari 500 sampai 1.000 mg / hari,
diberikan secara intravena. Durasi terapi bervariasi dapat berkisar 3 sampai (jarang) 10 hari
tergantung pada respon klinis. Efek samping dari penggunaan obat ini gangguan tidur, rasa
logam, dan gangguan gastrointestinal. Mekanisme aksi kortikosteroid pada MS tidak diketahui,
tetapi diperkirakan bahwa steroid meningkatkan pemulihan dengan mengurangi edema pada
daerah demielinasi.
Kontroversi Klinis
Jika seorang pasien menggunakan interferon dan terjadi peningkatan penetralan antibodi dalam
darah, maka pengobatan akan segera dihentikan. Dalam situasi seperti ini masih diperdebatkan
apakah pasien tersebut masih bisa diberikan interferon. Banyak dokter hanya akan memberikan
kembali terapi interferon jika pasien tidak memberikan respon terhadap terapi lainnya.

TERAPI MEMODIFIKASI PENYAKIT

Interferon 1b dan Interferon 1a

Interferon 1b adalah analog sintetik dari nonglycosylated rekombinan interferon dan
dihasilkan oleh Escherichia coli. Mekanisme yang tepat dari penggunaan interferon 1b tidak
diketahui tetapi efeknya dalam MS mungkin disebabkan oleh sifat imunomodulasi, termasuk
kemampuan untuk meningkatkan fungsi penekanan sel dan mengurangi sekresi interferon- yg
diaktifkan oleh limfosit, efek terhadap aktivasi macrophage, dan kemampuannya untuk
menurunkan regulasi interferon- yg diinduksi oleh gen MHC kelas II pada antigenpresenting

cells. Interferon 1b juga menekan proliferasi sel-T dan dapat menurunkan permeabilitas
penghalang darah-otak. Interferon bekerja di tingkat penghalang darah-otak dengan menurunkan
metaloproteinase matriks. Interferon 1b diberikan subkutan setiap hari dgn dosis 8 juta UI. Uji
klinis telah menunjukkan bahwa pada dosis ini, interferon 1b signifikan mengurangi tingkat
relaps tahunan dan beban penyakit MRI dibandingkan dengan plasebo.
Tabel 57.2 Rekomendasi modifikasi pengobatan penyakit Multiple Sclerosis
Rekomendasi

Rekomendasi Gradesa

Interferon

Interferon telah terbukti mengurangi A-I

tingkat serangan pada pasien dengan MS atau
pasien dengan CIS yang beresiko tinggi
mengembangkan
Perlu

MS

dipertimbangkan

penggunaan A-I

interferon untuk pasien dengan diagnosis

klinis pasti MS atau yang sudah memiliki
RRMS atau SPMS dan masih sering kambuh
interferon efektif pada pasien dengan
SPMS tetapi tanpa adanya kekambuhan

U-I

Rute pemberian interferon secara klinis

tidak Penting.Namun, profil efek samping
B-II

tetap diperhatikan
Tingkat

produksi

antibodi

penetral

mungkin kurang dibandingkan dengan

interferon 1a
Adanya antibodi dapat dikaitkan dengan B-I
pengurangan efektivitas klinis pengobatan
C-I

interferon
Glatiramer

Asetat

glatiramer asetat telah terbukti mengurangi

tingkat serangan pada pasien dengan RRMS
Pengobatan dengan glatiramer asetat dapat

memperlambat

berkembangnya A-I

cacat di RRMS
Mitoxantrone
Mitoxantrone mungkin mengurangi tingkat
serangan pada pasien dengan bentuk kambuh c-1
dari

MS
Mitoxantrone mungkin memiliki efek

menguntungkan pada penyakit MS yg sudah B-II, III

berkembang

kemajuan

dalam

MS

C-II, III
Interferon 1a (Avonex dan Rebif) adalah interferon glikosida alam yg diproduksi dari
sel indung hamster cina. Avonex adalah diberikan dgn dosis 30 mcg (6 juta UI) secara
intramuskuler (IM) sekali seminggu. Rebif dibuat dgn cara yang sangat mirip dgn Avonex tapi
diberikan dgn dosis 22 atau 44 mcg (0,5 mL) secara subkutan tiga kali seminggu.
Ketika diberikan 30 mcg interferon 1a (Avonex) intramuskuler sekali seminggu selama
dua tahun, 57 pasien yang menerima terapi tersebut menunjukkan perubahan, dibandingkan
dengan pasien yang menerima plasebo, penurunan signifikan secara statistik pada tingkat
kekambuhan tahunan (dengan kira-kira sepertiga) serta penurunan perkembangan penyakit.
Perkembangan penyakit juga dinilai dengan studi MRI, pada pasien yang menerima terapi obat
mengalami penurunan jumlah lesi dibandingkan yang hanya menerima plasebo. Hasil serupa
terlihat pada pemberian dosis lebih (44 mcg), frekuensi pemberian lebih sering (tiga kali
seminggu), dengan menggunakan obat interferon 1a (Rebif) subkutan injeksi. Penelitian lain
mengungkapkan efek perlambatan atrofi otak dan perkembangan kognitif pada pasien diobati
dengan Avonex. Pengamatan ini menunjukkan bahwa interferon memiliki signifikan aktivitas
penyakit-memodifikasi.
Efek samping serupa untuk semua interferon dilakukan pemeriksaan darah, penentuan
trombosit, dan tes fungsi hati pada 1 bulan sebelum memulai terapi, dan setiap 3 bulan selama
satu tahun, dan setiap 6 bulan setelahnya. Efek samping yang paling umum kemerahan, bengkak,

dan nekrosis, serta gejala flu (misalnya,demam, menggigil,mialgia). Gejala ini bisa ringan atau
berat dan terlihat pada kebanyakan pasien. Efek samping seperti flu biasanya terjadi hingga 24
jam setelah injeksi dan mereda dalam 1 sampai 3 bulan setelah memulai suntikan. Agen
antiinflamasi nonsteroid atau acetaminophen diambil sebelum dan secara berkala selama 24 jam
setelah pemberian dapat mengurangi gejala seperti flu.
Efek samping yang kurang sering dilaporkan mencakup sesak napas, takikardia, disfungsi
tiroid, dan depresi. Meskipun efek merugikan interferon 1a menyerupai interferon 1b. Namun,
interferon 1a (Avonex) intramuskular memberikan beberapa keuntungan, termasuk efek
samping lokal lebih sedikit dan pemberiannya seminggu sekali dibandingkan subkutan suntikan
setiap hari (atau 3 hari seminggu dengan Rebif).
Glatiramer Asetat (Copaxone)
Glatiramer asetat (Copaxone, sebelumnya dikenal sebagai kopolimer-1) adalah polipeptida
sintetik yang terdiri dari L-alanin, asam L-glutamat, Llysine, dan L-tirosin. Mekanisme
glatiramer asetat tampaknya meniru sifat antigen dari MBP. Agen ini bekerja langsung dengan
mengikat reseptor MHC II dan menghambat pengikatan MBP peptida pada reseptor sel-T
kompleks
glatiramer asetat dapat menginduksi Th2 (anti-inflamasi) limfosit dalam percobaan alergi
encephalomyelitis (EAE). Glatiramer asetat juga dapat menekan aktivasi sel T, hal itu mungkin
terkait dengan efek saraf dengan menginduksi faktor neurotropik yang diturunkan dari otak.
Glatiramer asetat diberikan sebagai dosis harian 20 mg subkutan. Efek samping yang
relatif ringan. Nyeri ringan dan pruritus pada tempat suntikan

sekitar 10% pasien akan

mengalami reaksi terdiri dari dada sesak, kemerahan, dan dyspnea mulai beberapa menit setelah
injeksi dan berlangsung biasanya tidak lebih dari 20 menit. Glatiramer asetat juga memperlambat
pengembangan lubang T1 di otak MRI, dan penggunaan jangka panjang tetap aman.
Natalizumab (Tysabri)
Natalizumab adalah antibodi monoklonal manusia sebagian diarahkan pada permukaan molekul
adhesi sel 4-integrin (juga dikenal sebagai verylate antigen 1, VLA-1). Natalizumab bekerja
dengan menempel pada VLA-1 dan menghalangi interaksi dengan ligan pada SSP endotelium
vaskular sel molekul adhesi (VCAM) -1. Limfosit yg sdh diaktifkan didorong masuk melewati
penghalang darah-otak.

Dalam studi tahap II, natalizumab signifikan mengurangi jumlah

gadolinium yg meningkatkan lesi lebih dari 90%, dan reaksi kambuh berkurang. Dalam studi

tahap III tingkat kekambuhan tahunan berkurang lebih dari 60%, gadolinium yg meningkatkan
lesi berkurang lebih dari 90%, dan perkembangan kecacatan secara signifikan tertunda.
Kombinasi Natalizumab dgn interferon 1a memiliki tingkat penurunan kekambuhan lebih dari
50% dan pengurangan gadolinium yg meningkatkan lesi dari 84%.
Pada tanggal 23 November 2004, FDA menyetujui penggunaan

natalizumab untuk

pasien yang mengalami kekambuhan MS dan intoleransi terhadap terapi MS lain. Pada bulan
Februari 2005, Biogen dan Elan menarik kembali dari pasaran setelah menerima laporan dari dua
pasien (satu pasien dari sidang Sentinel, dan satu pasien dalam penyakit Crohn
studi),

yang

keduanya

paling

sering

terlihat

meninggal
pada

pasien

setelah
yang

Virus (HIV), Satu pasien lain yang mengalami

mengalami
terinfeksi

PML,

human

infeksi

otak

immunodeficiency

PML selamat. Pada 9 Maret 2006, FDA

meninjau penggunaan natalizumab pada pasien yang mengalami kekambuhan yang diperlukan
untuk data natalizumab dalam terapi. Pada tanggal 5 Juni 2006, FDA kembali menyetujui
penggunaan natalizumab di Amerika Serikat.
Natalizumab diberikan sebagai monoterapi, 300 mg setiap 4 minggu sebagai infus.
Diindikasikan untuk bentuk kambuh dari MS dan

menunda akumulasi cacat fisik dan

mengurangi jumlah kekambuhan pada pasien.

Mitoxantrone
Mitoxantrone (Novantrone) merupakan turunan anthracenedione yg disetujui FDA untuk
mengurangi kecacatan neurologis dan frekuensi kambuh pada pasien dengan SPMS (kronis),
PRMS, atau RRMS memburuk. Mitoxantrone diberikan singkat (5 15 menit) secara infus
intravena dosis 12 mg/ setiap 3 bulan. Evaluasi dilakukan terhadap pasien gangguan ventrikel
kiri dan pasien gagal jantung kongestif sebelum diberikan dosis pengobatan. Dosis maksimum
mitoxantrone adalah 140 mg/ m2. Efek samping yg timbul yaitu mual, alopecia, gangguan
menstruasi, amenore, infeksi saluran pernapasan atas, infeksi saluran kemih, dan leukopenia.
Toksisitas jantung dibatasi untuk penggunaan jangka panjang.
TABEL 57-3 Managemen Penyakit
Managemen Penyakit
Inisiasi terapi dengan obat interferon (Avonex, Betaseron, Rebif) atau
glatiramer asetat disarankan sesegera mungkin setelah diagnosis MS,
kekambuhan penyakit, dan juga dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan

serangan pertama yang beresiko tinggi MS.

Natalizumab disetujui FDA untuk pasien yang memiliki respon yang memadai
atau tidak dapat mentoleransi terapi MS lainnya
Mitoxantrone dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kekambuhan
penyakit memburuk atau pasien dengan MS sekunder progresif

yang

memburuk, dan apakah terjadi kekambuhan atau tidak

Perawatan tidak harus dihentikan selama evaluasi untuk melanjutkan
pengobatan
Terapi akan dilanjutkan tanpa batas waktu, kecuali ada penjelasan obat
kurangnya bermanfaat, efek sampingyg serius, data baru yang menjelaskan
alasan lain untuk berhenti
Interferon

(Avonex,

Betaseron,

Rebif),

glatiramer

asetat

(Copaxone),mitoxantrone (Novantrone), dan natalizumab (Tysabri), semua

disetujui FDA untuk pasien dengan MS dan harus dimasukkan dalam
formularium
Obat-obat ini tdk boleh digunakan pada wanita yg berencana hamil, yang
sedang hamil, atau ibu menyusui

Terapi yang sangat dini untuk pasien dengan CIS dengan dua atau lebih lesi T2 pada MRI
otak (yaitu faktor yang beresiko menyebabkan MS), penggunaan plasebo sebagai kontrol dan
tiga agen interferon telah menunjukkan keterlambatan dalam serangan kedua dan hasil positif
pada berbagai tindakan MRI (MANFAAT = Betaferon Baru Muncul sebagai Pengobatan Awal
Multiple Sclerosis; CHAMPS = Avonex sebagai kontrol untuk pasien dengan Resiko Tinggi
Multiple Sclerosis, dan ETOMS = Awal Pengobatan Multiple Sclerosis). Jadi terapi yang sangat
dini diperlukan, dan interferon 1b dan interferon 1a (Avonex) disetujui oleh FDA untuk terapi
CIS pada mereka dengan MRI normal dengan demielinasi. The National MS Society
rerekomendasikan bahwa pasien dengan penyakit kambuh harus diberikan terapi Avonex,
Betaseron, Copaxone, atau Rebif (ABC-R) segera setelah diagnosis.

MANAGEMEN GEJALA

Banyak gejala MS tidak memerlukan penanganan farmakologis. Gejala primer memerlukan

manajemen farmakologis (Tabel 57-4).

Kesulitan Berjalan dan Kelenturan

Masalah kesulitan berjalan dapat disebabkan oleh kejang-kejang, kelemahan, ataksia, rusak
proprioception, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Hal ini bisa diberikan terapi Farmakologi
sedangkan terapi fisik mungkin diperlukan dalam mengobati gangguan cara berjalan.
Kekejangan umumnya dan cenderung mempengaruhi kaki sehingga dapat mengakibatkan jatuh.
Baclofen (Lioresal), analog asam -aminobutyric (GABA), adalah agen yg disukai dan biasanya
dimulai pada dosis 10 mg tiga kali sehari. Kebanyakan pasien mencapai respon yang memuaskan
dengan dosis antara 40 dan 80 mg / hari, dosis kecil diazepam (Valium) (misalnya, 0,5-1 mg)
sering ditambahkan ke baclofen pada pasien yang respon optimal belum dicapai. Tizanidine
merupakan -adrenergik agonis kerja singkat ygbekerja dalam SSP dgn mengurangi kelenturan
dengan meningkatkan penghambatan presynaptic neuron motor. Memiliki khasiat sebanding
dengan baclofen. Dosis harus diberikan perlahan-lahan selama 2 sampai 4 minggu, dimulai
dengan 4 mg sebelum tidur dengan penyesuaian berdasarkan respon klinis. Dosis maksimum
berkisar 2-36 mg / hari. Efek samping yang paling sering dilaporkan Sedasi, pusing, dan mulut
kering. Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi baclofen atau Tizanidine, diazepam (Valium,
2-10 mg / hari, clonazepam [Klonopin, 1-3 mg / hari]), atau dantrolene natrium (Dantrium, 100400 mg / hari), dapat dianggap sebagai alternatif, tetapi obat tersebut umumnya kurang efektif
dibandingkan baclofen atau Tizanidine.
Tabel 57.4 Pengobatan Gejala Primer MS
spastisitas

Gejala kandung kemih

Gejala sensoris

kelelahan

Baclofen

Prapntheline

Carbamazepin

Amantadin

Dantrolene

Oxybuthinine

Phenytoin

Antidepresan

Diazepam

Dicyclomine

Amitrypthilin/TCAs

Modafinil

Tizanidine

DDAVP

Gabapentin

Methylpenidate

Tiagabine

Penggunaan kateter

Lamotrigine

dextroamphetamine

Gabapentin

Imipramine/amytriptilin

pregabalin

Pregabalin

Prazosin

Botulinin

Botulinum toksin type A

Toxyn tipe Solifenacin

A

Darifenacin

Trospium
hyoscyamin
Tremor
Gejala cerebellar seperti tremor dapat mengganggu dan sulit untuk dikontrol. Obat-obatan yang
dapat membantu termasuk propranolol, primidone, dan isoniazid.
Gejala usus dan kandung kemih
Pasien sering mengeluh inkontinensia, urgensi, frekuensi, dan nokturia, yang merupakan
indikasi dari kandung kemih hyperreflexic (yaitu, Ketidakmampuan untuk menyimpan urin).
Sejumlah agen antikolinergik, termasuk oxybutynin klorida (Ditropan, 10-20 mg / hari),
tolterodine (Detrol, 2-4 mg/hari), propantheline bromida (Pro-Banthine; 45-90 mg/hari),
hyoscyamine (Levsin; 0,75-1,5 mg / hari), dan dicyclomine hidroklorida (Bentyl, 30-80 mg /
hari) digunakan untuk mengobati masalah ini jika gejala ringan antidepresan trisiklik, seperti
imipramine (Tofranil) dan amitriptyline (Elavil), memiliki sifat antikolinergik. Obat baru
termasuk agen antimuscarinic seperti trospium klorida (Sanctura, 40 mg / hari), solifenacin
suksinat (Vesicare, 5-10 mg / hari), dan arifenacin hidrobromida (Enablex; 7,5-15 mg / hari).
Sebagai alternatif, sintetis antidiuretik persiapan desmopressin hormon asetat (DDAVP; 0,2-0,6
mg / hari) telah dilaporkan efektif dalam pengobatan urgensi dan inkontinensia. Kateterisasi
dengan atau tanpa bersamaan dengan agen antikolinergik dianjurkan pada pasien dengan
postvoid urin volume besar (lebih besar dari 100 mL) atau ketika masalah kemih hyporeflexic
(gagal kosong). Pasien dengan volume residu postvoid besar beresiko untuk menyebabkan
infeksi saluran kemih (ISK) dan sering diresepkan acidifiers kemih seperti vitamin C atau
antiseptik seperti methenamin mandelate untuk mencegah infeksi. Antibiotik digunakan untuk
profilaksis ISK termasuk sulfamethoxazole / trimetoprim, sefaleksin, cinoxacin, dan
nitrofurantoin.
Depresi Mayor
Depresi adalah gejala umum pada pasien dengan MS dan risiko bunuh diri mungkin meningkat
tajam dibandingkan dengan subyek sehat. Pasien harus dimonitor untuk pengembangan
simtomatologi depresi. Produk interferon harus digunakan hati-hati pada pasien dengan depresi
yang signifikan.

Gejala sensorik
Mati rasa dan paresthesia merupakan keluhan sensorik yg sering tapi biasanya tidak
memerlukan pengobatan. Beberapa pasien MS menunjukkan sindrom nyeri akut atau kronis,
seperti trigeminal neuralgia dan dysesthesias dan pengobatan perlu diberikan carbamazepine
(Tegretol, 400-1,200 mg / hari).
Disfungsi Seksual
Disfungsi seksual pada pria dan wanita yang umum pada MS, dan konseling harus ditawarkan
kepada kedua pasangan. Sildenafil sitrat (Viagra), tadalafil (Cialis), dan vardenafil (Levitra)
sangat efektif untuk pria dengan MS yang memiliki disfungsi ereksi. Pilihan lain untuk pria
meliputi injeksi alprostadil (Caverject) atau supositoria intrauteral (MUSE).
Kelelahan
Kelelahan, salah satu keluhan paling umum pada pasien MS dapat sangat mematikan, tetapi
pengobatan sering diabaikan. Gejala khas timbul di sore hari, panas eksposur, kambuhnya
infeksi, kejang-kejang, kelemahan, dan depresi. Amantadine hydrochloride (100 mg dua kali
sehari) sering digunakan Methylphenidate (Ritalin) dan dextroamphetamine (Dexedrine). Umum
digunakan untuk kelelahan pada MS. Modafinil (Provigil), dosis 100 mg dua kali sehari, sangat
membantu

untuk

terkait

kelelahan

MS.

Aminopiridin,

4-aminopyridine

dan

3,4-

Diaminopyridine, adalah blocker saluran kalium yang saat ini sedang diteliti dalam pengobatan
gejala MS. agen ini dapat meningkatkan konduksi dalam akson demyelinated dan dapat
meningkatkan kekuatan dan sensitivitas penurunan panas.

TAMBAHAN DAN ALTERNATIF TERAPI UNTUK MS

Sebagian besar pasien dengan MS menggunakan terapi komplementer dan bukan

pengobatan alternatif (CAM) dan terapi simtomatik. Umumnya terapi CAM termasuk diet dan
suplemen diet, seperti vitamin, mineral, dan rempah-rempah. Suplemen antioksidan vitamin A,
C, E, asam -lipoic (ALA), koenzim Q10 (CoQ10), biji anggur, dan ekstrak kulit pohon pinus
memiliki bukti manfaat bagi pasien MS dengan membuat mereka "Merasa lebih baik secara
keseluruhan." Namun, untuk pasien dengan MS, ada resiko dengan mengkonsumsi suplemen
antioksidan karena kemampuan zat tersebut untuk merangsang sistem kekebalan tubuh (sel T dan
makrofag).

Merangsang

sistem

kekebalan

tubuh

pada

pasien

dengan

MS

bisa menjadi kontraproduktif, dengan memperburuk penyakit mereka, dan dapat melawan efek
imunomodulator. Suplemen lain yang dapat merangsang kekebalan dan harus digunakan dengan

hati-hati adalah bawang putih, ginseng (Asia dan Siberia), echinacea, kumis kucing, astragalus,
alfalfa. Beberapa agen yang mungkin menimbulkan masalah pada MS tetapi mungkin memiliki
manfaat adalah seng, melatonin (untuk insomnia), dan dehydroepiandrosterone (DHEA).

PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC

Seperti banyak keputusan terapi, biaya ekonomi, baik untuk individu dan masyarakat, harus
dipertimbangkan. Saat ini untuk mengobati penyakit membutuhkan biaya yang cukup besar.
Harga grosir (digunakan untuk semua produk dibab ini) dari Avonex dan masing-masing
interferon yang tersedia saat ini adalah antara $ 18.000 dan $ 21.100 per pasien per tahun.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Respon untuk pengobatan eksaserbasi akut MS terlihat umumnya dalam beberapa hari. Evaluasi
hasil terapi, seperti penurunan MS eksaserbasi dan rawat inap atau mungkin memperlambat
perkembangan penyakit dan cacat (yang diukur menggunakan skala seperti EDSS), harus
dilakukan setiap bula/ tahun. Pemantauan laboratorium khusus untuk individu pada terapi
interferon harus mencakup hitung darah lengkap, jumlah trombosit, dan tes fungsi hati.
Pemantauan harus dilakukan pada awal, setiap 3 bulan selama 1 tahun, dan setiap 6 bulan setiap
tahun berikutnya. Selain konseling pasien mengenai efek buruk yang terkait dengan obat-obatan,
apoteker harus secara aktif mendorong pasien untuk mematuhi regimen pengobatan.
KESIMPULAN
Multiple sclerosis adalah penyakit radang yang menyerang SSP. Meskipun etiologi yang tepat
dari MS tidak diketahui, ada kemungkinan bahwa MS adalah penyakit autoimun yang dipicu
oleh lingkungan.
SINGKATAN
ABC-R: Avonex, Betaseron, Copaxone, dan Rebif
CAM: komplementer atau alternatif pengobatan
CIS: klinis terisolasi sindrom
SSP: sistem saraf pusat
CSF: cairan serebrospinal
CT scan: computed tomografi memindai
DDAVP: desmopressin
DHEA: dehydroepiandrosterone
DMT: Terapi memodifikasi Penyakit

 EAE: eksperimental encephalomyelitis alergi

EDSS: skala Status cacat diperluas
FDA: administrasi makanan dan obat
GABA: asam -aminobutyric
HHV-6: herpes virus tipe 6 manusia
HIV: human immunodeficiency virus
HLA: human leukocyte antigen
HTLV: virus leukemia T-sel manusia
IgG: imunoglobulin G
IL-2: interleukin-2
IL-10: interleukin-10
MHC: major histocompatibility complex
MIMS: Pengaruh Mitoxantrone pada MRI di Progressive MS (trial)
MRI: Magnetic Resonance Imaging
MS: multiple sclerosis
MSFC: Beberapa Komposit Fungsional Sclerosis
OCBs: oligoclonal band
PML: PML
Ppms: multiple sclerosis primer progresif
PRMS: kekambuhan primer multiple sclerosis
RRMS: hilang-timbul multiple sclerosis
SPMS: multiple sclerosis progresif sekunder
SSPE: subakut sclerosing panencephalitis
TGF-: transforming growth factor-
ISK: infeksi saluran kemih
VEP: Potensi membangkitkan visual yang
VLA-1: sangat terlambat antigen 1

BAB 58
EPILEPSI

VIVI FITRIANI

NIM: 1320252385

KONSEP UTAMA

Secara spesifik tujuan pengobatan pasien harus diidentifikasi. Pengobatan dapat berubah
dari waktu ke waktu. Secara umum, tujuan pengobatan adalah agar pasien bebas dari
kejang dan tidak memiliki efek samping.

Keakuratan diagnosis, jenis dan klasifikasi kejang / sindrom sangat penting untuk
pemilihan farmakoterapi yang sesuai.

Karakteristik pasien seperti usia, kondisi komorbiditas, kemampuan untuk mematuhi

sangat ditentukan, dan ada tidaknya cakupan asuransi juga dapat mempengaruhi pilihan
antiepilepsi obat.

Farmakoterapi epilepsi sangat individual dan membutuhkan dosis berlanjut untuk

mengoptimalkan terapi obat antiepilepsi (Kejang kontrol maksimal dengan efek samping
yang minimal atau tidak ada). Sekitar 50% sampai 70% dari pasien dapat dipertahankan
pada salah satu obat antiepilepsi.

Jika tujuan terapi (kebebasan dari kejang yang minimal atau tanpa efek samping) tidak
tercapai dengan monoterapi, kedua Obat dapat ditambahkan atau beralih ke antiepilepsi
tunggal alternatif obat dapat dibuat. Disarankan bahwa antiepilepsi kedua obat harus
memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan yang pertama, meskipun tidak ada bukti
pada manusia untuk mendukung hal ini.

Beberapa pasien akhirnya dapat menghentikan obat terapi antiepilepsi. Beberapa faktor
memprediksi kesuksesan dari obat antiepilepsi.

Penggunaan yang tepat dari obat antiepilepsi membutuhkan menyeluruh pemahaman

farmakologi klinis mereka, misalnya, mekanisme aksi, farmakokinetik, reaksi merugikan,
dosis bentuk, dan interaksi obat.

Penggunaan yang tepat dari obat antiepilepsi membutuhkan pemahaman farmakologi

klinis mereka, misalnya, mekanisme aksi, farmakokinetik, efek merugikan, dosis, bentuk,
dan interaksi obat.
Epilepsi adalah gangguan yang dilihat sebagai gejala terganggunya aktivitas listrik di

otak, yang mungkin disebabkan oleh berbagai etiologi. Ini adalah koleksi dari berbagai jenis
kejang yang bervariasi dalam keparahan, penampilan, penyebab dan tingkat konsekuensi. Kejang
yang lama atau berulang-ulang dapat mengancam jiwa. Epilepsi berpengaruh pada kehidupan
pasien dapat menjadi signifikan dan menyebabkan frustasi. Memang, penelitian telah

menunjukkan bahwa pasien dengan epilepsi yang tidak mengalami kontrol kejang lengkap
memiliki kualitas-hidup lebih rendah dibandingkan pasien yang kejang-bebas. Hal ini juga
penting untuk menyadari bahwa kejang mungkin hanya satu (meskipun yang paling jelas) gejala
dari gangguan epilepsi. Tidak jarang, pasien memiliki gangguan penyerta lainnya, termasuk
depresi, kecemasan, dan berpotensi gangguan neuroendokrin. Pasien dengan epilepsi juga dapat
menampilkan keterlambatan perkembangan saraf, masalah memori, dan / atau gangguan
kognitif. Meskipun fokus terapi obat tetap pada penghapusan kejang, dokter juga perlu memiliki
perhatian untuk mengatasi komorbiditas umum ini.
EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, 120 per 100.000 orang di Amerika Serikat datang ke medis perhatian
karena seizure. Setidaknya 8% dari populasi secara umum pernah mengalami satu kali kejang
dalam seumur hidup. Namun, kebanyakan kejang tersebut belum tentu epilepsi. Tingkat
kekambuhan kejang pertama tak beralasan dalam 5 tahun berkisar antara 23% dan 80%. Anakanak dengan kejang pertama idiopatik dan sebuah electroencephalogram (EEG) normal sangat
menguntungkan prognosis. Beberapa kejang terjadi sebagai peristiwa tunggal yang dihasilkan
dari penarikan sistem saraf pusat (SSP) depresi (misalnya, alkohol, barbiturat, dan obat-obatan
lainnya), penyakit neurologis akut atau kondisi sistemik (misalnya, uremia atau eklampsia).
Beberapa pasien akan memiliki kejang berhubungan dengan demam. Kejang demam ini bukan
merupakan epilepsy.
Epilepsi adalah gangguan kronis yang ditandai dengan kejang berulang. Kejadian epilepsi
yang disesuaikan menurut umur adalah 44 per 100.000 orang-tahun. Setiap tahun, sekitar
125.000 epilepsi baru kasus terjadi di Amerika Serikat, hanya 30% yang pada orang mudam
umur 18 tahun pada saat diagnosis. Ada distribusi bimodal dalam terjadinya kejang pertama,
dengan satu puncak yang terjadi di baru lahir dan anak-anak kecil dan puncak kedua terjadi di
lebih tua dari 65 tahun pasien. Frekuensi yang relatif tinggi epilepsi pada orang tua sekarang
sudah diakui.
ETIOLOGI
Kejang terjadi karena sekelompok neuron kortikal debit normal yang tidak sinkron. Apa
pun yang mengganggu homeostasis neuron normal dan stabilitas mereka dapat memicu
hyperexcitability dan kejang. Ada ribuan kondisi medis yang dapat menyebabkan epilepsi, dari
mutasi genetik ataupun cedera otak traumatis. Faktor genetik kecenderungan untuk kejang telah

diamati dalam berbagai bentuk epilepsi umum dan primer. Pasien dengan keterbelakangan
mental, cerebral palsy, cedera kepala atau stroke berada pada peningkatan risiko untuk kejang
dan epilepsi. Semakin mendalam tingkat keterbelakangan mental diukur oleh intelligence
quotient (IQ) maka semakin besar kejadian epilepsi. Pada orang tua, kejang terutama onset
parsial terkait dengan cedera saraf fokal yang disebabkan oleh stroke, gangguan neurodegeneratif (misalnya, penyakit Alzheimer), dan kondisi lainnya. Dalam beberapa kasus, jika
etiologi kejang dapat ditemukan dan dikoreksi, pasien tidak memerlukan obat antiepilepsi kronis
(AED) pengobatan. Pasien juga dapat kejang tak beralasan yang tidak memiliki penyebab yang
dapat diidentifikasikan, dan dengan demikian disebut epilepsi idiopatik atau epilepsi kriptogenik.
Etiologi idiopatik adalah istilah yang digunakan karena dicurigai kejang umum primer,
sedangkan etiologi kriptogenik digunakan jika tidak ada penyebab yang jelas ditemukan untuk
parsial onset kejang-. Itu kejadian epilepsi idiopatik lebih tinggi pada anak-anak.
Banyak faktor yang telah terbukti penyebab kejang secara individu. Hiperventilasi dapat
memicu serangan epilepsi petit mal. Kurang tidur, rangsangan sensorik, dan stres emosional
meningkatkan frekuensi kejang. Perubahan hormon yang terjadi sekitar waktu menstruasi,
pubertas, kehamilan atau juga telah terkait dengan timbulnya atau peningkatan frekuensi kejang.
Anamese harus diperoleh dari pasien kejang karena teofilin, alkohol, dosis tinggi fenotiazin,
antidepresan (terutama Maprotiline atau bupropion), dan jalan penggunaan narkoba telah
dikaitkan dengan kejang memprovokasi. Cedera perinatal dan kurangnya berat badan saat lahir
juga faktor risiko untuk pengembangan parsial onset kejang-. Imunisasi belum dikaitkan dengan
peningkatan risiko epilepsi.
PATOFISIOLOGI
Kejang akibat eksitasi yang berlebihan atau tidak, dalam kasus adanya kejang dari
penghambatan teratur dari populasi besar kortikal neurons. Hal ini tercermin pada EEG sebagai
gelombang tajam atau spike. Awalnya, sejumlah kecil api neuron normal. Yang normal membran
conductances dan arus sinaptik hambat memecah, dan menyebar rangsangan berlebihan, baik
secara lokal untuk menghasilkan kejang fokal atau lebih luas untuk menghasilkan kejang umum.
Onset ini menyebar oleh jalur fisiologis untuk melibatkan daerah sekitarnya atau system gerak.
Manifestasi klinis tergantung pada lokasi fokus, tingkat iritabilitas dari daerah sekitar otak, dan
intensitas yang impulse.

Ada beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi terhadap sinkron hyperexcitability

termasuk: (1) perubahan dalam distribusi, jumlah, jenis dan sifat biofisik dari saluran ion dalam
membran saraf, (2) modifikasi biokimia dari reseptor; (3) modulasi sistem pesan kedua dan
ekspresi gen; (4) perubahan konsentrasi ion ekstraseluler, (5) perubahan dalam neurotransmitter
serapan dan metabolisme dalam sel glial, dan (6) modifikasi dalam rasio dan fungsi sirkuit
penghambatan. Tambahan ketidakseimbangan neurotransmitter lokal bisa menjadi mekanisme
potensial untuk epileptogenesis fokus, namun studi manusia pada pasien presurgical tidak
menunjukkan perbedaan yang konsisten. Namun, sementara ketidakseimbangan antara
neurotransmitter utama, glutamat (rangsang) and-aminobutyric-acid (GABA) (penghambatan),
dan neuromodulator (Misalnya, asetilkolin, norepinefrin, dan serotonin) mungkin memainkan
peran dalam mempercepat kejang pada patients.
Pengendalian aktivitas neuronal abnormal dengan AED dicapai dengan meninggikan
ambang neuron terhadap rangsangan listrik atau kimia atau dengan membatasi penyebaran debit
kejang dari asal-usulnya. Meningkatkan batasan yang paling mungkin melibatkan stabilisasi
saraf membran, sedangkan membatasi propagasi melibatkan depresi sinaptik transmisi dan
pengurangan syaraf conduction.
Kejang berkepanjangan dapat menyebabkan cedera saraf dalam rentan neuronal populasi
mengakibatkan defisit fungsional, terutama dalam memori, dan permanen perubahan kabel dari
saraf sirkuit. Sprouting dan reorganisasi proyeksi neuronal mungkin menyebabkan kerentanan
kronis kejang, kerusakan saraf, dan kerusakan otak. Juga, terpapar glutamat secara terus menerus
dapat menyebabkan kerusakan saraf. Meskipun secara individu kejang tersebut tidak
menyebabkan penurunan yang signifikan dalam intelijen, telah menyarankan bahwa pasien yang
menderita sejumlah besar (lebih dari 100) dari umum tonik klonik-(GTC) kejang yang memiliki
beberapa episode status epileptikus dapat beresiko mengalami penurunan kognitif pada akhirnya.
PRESENTASI KLINIS
Perserikatan Internasional Melawan Epilepsi (ILAE) telah mengusulkan dua skema
utama untuk klasifikasi kejang dan epilepsi: yang Klasifikasi Internasional Kejang epilepsi dan
Internasional Klasifikasi epilepsi dan Epilepsi Syndromes.
Klasifikasi Internasional Kejang epilepsi (Tabel 58-1) menggabungkan deskripsi klinis
dengan elektropsikologi tertentu Temuan untuk mengklasifikasikan serangan epilepsi. Kejang

dibagi menjadi dua pathophysiologic utama kelompok-kejang parsial dan kejang-umum oleh
rekaman EEG dan simtomatologi klinis.
Partial (focal) kejang dimulai pada salah satu belahan otak dan- kecuali mereka menjadi
sekunder umum-hasil dalam asimetris bermotor manifestasi.
Kejang parsial bermanifestasi sebagai perubahan di motor fungsi, gejala indera atau
somatosensori, atau Otomatisasi. Kejang parsial tanpa kehilangan kesadaran diklasifikasikan
sebagai sederhana parsial (SP). Dalam beberapa kasus, pasien akan menjelaskan somatosensori
gejala sebagai "peringatan" sebelum pengembangan kejang GTC. Peringatan ini dalam
kenyataannya kejang parsial sederhana dan sering adalah disebut aura.
Kejang parsial dengan perubahan kesadaran digambarkan sebagai kompleks parsial (CP).
Dengan kejang CP, pasien dapat memiliki Otomatisasi, periode kehilangan memori, atau
penyimpangan perilaku. Beberapa pasien dengan epilepsi CP telah keliru didiagnosis sebagai
memiliki psikotik episode. Kejang CP juga dapat berkembang menjadi kejang GTC. Pasien
dengan kejang CP biasanya adalah amnestik ke acara ini.
Kejang umum memiliki manifestasi klinis yang menunjukkan keterlibatan kedua belahan
otak. Manifestasi motorik bilateral, dan ada kehilangan kesadaran. Kejang umum dapat
selanjutnya dibagi oleh manifestasi klinis dan EEG. Sebuah parsial kejang yang menjadi umum
disebut sebagai sekunder umum kejang. Kejang adanya Generalized yang ditunjukkan melalui
munculnya tiba-tiba, gangguan kegiatan yang sedang berlangsung, tatapan kosong, dan mungkin
singkat atas rotasi mata. Mereka umumnya terjadi pada anak-anak sampai remaja. Adalah
penting untuk membedakan kejang dengan ada tidaknya dari kejang parsial kompleks.

TABEL 58-1 Internasional Klasifikasi Kejang epilepsi

I. Partial kejang (kejang dimulai secara lokal)
A. Sederhana (tanpa penurunan kesadaran)
1. Dengan gejala motorik
2. Dengan gejala sensorik atau somatosensori khusus
3. Dengan gejala psikis
B. Kompleks (dengan penurunan kesadaran)
1. Sederhana parsial onset diikuti oleh penurunan kesadaran-dengan atau tanpa Otomatisasi
2. Gangguan kesadaran saat onset-dengan atau tanpa Otomatisasi

C. Sekunder umum (onset parsial berkembang untuk umum tonik klonik- kejang)
II. Generalized kejang (bilateral simetris dan tanpa onset lokal)
A. Absen
B. Myoclonic
C. klonik
D. Tonic
E. Tonic-klonik
F. atonic
G. infantil kejang
III. unclassified kejang
IV. Status epilepticus

Data dari Komisi Klasifikasi dan Terminologi Liga Internasional Melawan Epilepsi.
Kejang GTC adalah apa yang banyak orang anggap sebagai epilepsi. Kejang
menghasilkan kontraksi tonik mendadak tajam otot diikuti oleh periode kekakuan dan gerakan
klonik. Selama kejang, yang Pasien mungkin menangis atau mengerang, kehilangan kontrol
sfingter, menggigit lidah, atau mengembangkan sianosis. Setelah kejang, pasien mungkin telah
diubah kesadaran, mengantuk, atau kebingungan untuk variasi waktu yang (Periode postictal)
dan sering masuk ke dalam tidur nyenyak. Tonik dan kejang klonik dapat terjadi secara terpisah.
Singkat shock-seperti otot kontraksi wajah, batang, dan ekstremitas dikenal sebagai
tersentak mioklonik. Mereka bisa menjadi peristiwa terisolasi atau cepat berulang-ulang. Seperti
tiba-tiba kehilangan otot yang dikenal sebagai atonic kejang. Hal ini dapat digambarkan sebagai
penurunan kepala, menjatuhkan anggota tubuh, atau merosot ke tanah. Pasien-pasien ini sering
memakai pelindung kepala untuk mencegah trauma.
Klasifikasi Internasional epilepsi dan Syndromes Epilepsi menambahkan komponen
seperti usia onset, perkembangan intelektual, Temuan pada pemeriksaan neurologis, dan hasil
neuroimaging studi untuk mendefinisikan sindrom epilepsi lebih lengkap. Syndromes dapat
mencakup jenis kejang satu atau banyak berbeda (misalnya, Sindrom Lennox-Gastaut).
Pendekatan sindromik meliputi kejang jenis (s) dan klasifikasi etiologi mungkin (misalnya,
idiopatik, gejala, atau tidak diketahui). Idiopatik menggambarkan sindrom yang mungkin
genetik, tetapi juga orang-orang di mana tidak ada yang mendasari Etiologi didokumentasikan

atau dicurigai. Sebuah riwayat keluarga kejang adalah Fungsi biasanya hadir, dan neurologis
pada dasarnya biasa kecuali untuk terjadinya kejang. Gejala kasus melibatkan bukti kerusakan
otak atau penyebab diketahui. Kriptogenik A Sindrom dianggap gejala yang mendasarinya
Kondisi yang tidak dapat didokumentasikan. Tidak diketahui atau tidak diketahui digunakan
ketika tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi. Ini Klasifikasi sindromik lebih penting bagi
penentuan prognostik daripada untuk klasifikasi berdasarkan hanya pada jenis kejang. Klasifikasi
sindrom Skema memerlukan informasi lebih lanjut dan, sebagai imbalannya, menyediakan alat
yang lebih kuat untuk manajemen klinis yang komprehensif. A epilepsi pasien diklasifikasikan
berdasarkan jenis kejang (yaitu, umum dibandingkan parsial) dan sindromik jenis (yaitu,
idiopatik, gejala, atau kriptogenik).
PESENTASI KLINIS DARI EPILEPSI
Umum
Dalam kebanyakan kasus, penyedia layanan kesehatan tidak akan berada dalam posisi untuk
menyaksikan kejang. Banyak pasien (terutama yang dengan CP atau Kejang GTC) yang
amnestik ke acara penyitaan yang sebenarnya. Mendapatkan sejarah yang memadai dan deskripsi
acara iktal (termasuk waktu saja) dari pihak ketiga (misalnya, penting lainnya, keluarga anggota,
atau saksi) sangat penting. Dengan pengobatan presentasi klinis khas kejang dapat berubah.
Gejala
Gejala kejang tertentu akan tergantung pada jenis kejang. Meskipun kejang dapat bervariasi
antara pasien, mereka cenderung stereotip dalam individu.
CP kejang dapat mencakup fitur motorik somatosensory atau fokal.
CP kejang yang berhubungan dengan penurunan kesadaran.
kejang Absen dapat hampir nondetectable dengan hanya sangat singkat (detik) periode
penurunan kesadaran.
GTC kejang adalah episode kejang utama dan selalu terkait dengan hilangnya kesadaran.
Tanda
Interictal (antara episode kejang), biasanya ada tidak ada obyektif atau pathognomonic tandatanda.
Laboratorium
Pengujian Saat ini tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk epilepsi. Di beberapa kasus,
terutama setelah GTC (atau mungkin CP) kejang, serum kadar prolaktin dapat transiently tinggi.

Laboratorium tes dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab diobati kejang (misalnya,
hipoglikemia, konsentrasi elektrolit diubah, infeksi, dll) yang tidak mewakili epilepsi.
Tes Diagnostik lainnya
EEG sangat berguna dalam diagnosis gangguan kejang berbagai.
Sebuah EEG epileptiform ditemukan dalam hanya sekitar 50% dari pasien yang memiliki
epilepsi.
Tingkat prolaktin serum yang diperoleh dalam waktu 10 sampai 20 menit dari tonik klonik
kejang dapat berguna dalam membedakan kejang aktivitas dari kegiatan pseudoseizure tetapi
bukan dari syncope.6
Meskipun Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat berguna (Terutama pencitraan dari
lobus temporal), yang dihitung tomography (CT) scan biasanya tidak membantu kecuali
dalam awal evaluasi untuk tumor otak atau perdarahan otak.
PENGOBATAN
Epilepsi
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan utama dari pengobatan untuk epilepsi adalah penghapusan lengkap kejang-kejang
dan tidak ada efek samping dengan kualitas hidup yang optimal. Kualitas terbaik dalam hidup
dikaitkan dengan kejang-bebas state. Namun, keseimbangan antara efek kemanjuran dan sisi
harus tercapai karena dengan AED tua digunakan sebagai monoterapi, sedikit dari 50% dari
pasien menjadi kejang-bebas.
Karena terapi dilanjutkan selama bertahun-tahun (sering seumur hidup), efek samping
kronis harus dipertimbangkan. Jika pasien terlalu dibius atau mengembangkan efek samping lain
yang signifikan, kejang beberapa kontrol mungkin harus dikorbankan untuk meningkatkan
fungsi. Itu Pasien harus terlibat dalam menentukan keseimbangan antara apa yang frekuensi
kejang dan terjadinya efek samping yang paling yang sesuai. AED baru menawarkan alternatif
untuk kejang balancing frekuensi dan efek samping obat.
Memberikan kualitas hidup yang optimal melampaui kejang balancing dan efek samping.
Ini melibatkan menilai semua kekhawatiran dari seorang pasien dengan epilepsi, misalnya, isu
tentang mengemudi, masa depan mereka, hubungan membentuk, keamanan, isolasi sosial,
stigma sosial, dan sebagainya. Hal ini juga penting untuk mengenali bahwa pasien dengan
epilepsi dapat memiliki lainnya neuropsikiatri komorbiditas seperti depresi, kecemasan tidur, dan

gangguan yang perlu treatment. Depresi sangat penting karena telah terbukti memiliki dampak
yang signifikan terhadap kualitas hidup pada pasien dengan pengobatan-tahan epilepsi.
PENDEKATAN PERAWATAN SECARA UMUM
Pendekatan umum untuk pengobatan melibatkan identifikasi tujuan, penilaian jenis dan
frekuensi kejang, pengembangan rencana perawatan, dan rencana untuk evaluasi ikutan. Selama
fase penilaian, itu adalah penting untuk menetapkan diagnosis yang akurat dari jenis kejang dan
klasifikasi untuk membantu menentukan AED awal yang tepat. Tujuan pengobatan harus
diidentifikasi, dan ini dapat berubah seiring waktu. Meskipun pengobatan AED yang tepat,
sekitar 30% untuk 35% dari pasien akan refrakter terhadap pengobatan. Dalam pengaturan ini,
kejang kebebasan tidak dapat diperoleh, dan hasil yang lebih diperoleh harus dibentuk (misalnya,
penurunan jumlah kejang dan diminimalkan obat efek samping).
Pasien karakteristik seperti usia, kondisi medis, kemampuan untuk mematuhi rejimen
ditentukan, dan cakupan asuransi juga harus dieksplorasi karena dapat mempengaruhi pilihan
AED atau membantu untuk menjelaskan ketidakpatuhan terhadap regimen, kurangnya respon,
atau tak terduga efek samping. Setelah penilaian selesai, untuk pasien dengan onset baru
kejang, pilihannya adalah apakah akan menggunakan terapi obat dan, jika demikian, yang satu.
Untuk pasien dengan kecukupan lama epilepsi, dari rejimen pengobatan saat ini harus dievaluasi.
Sebuah AED seharusnya tidak dianggap tidak efektif kecuali pasien telah mengalami diterima
Dampak merugikan dengan kejang lanjutan.
Jika keputusan dibuat untuk memulai AED terapi, monoterapi disukai, dan sekitar 50%
sampai 70% dari semua pasien dengan epilepsi dapat dipertahankan pada satu obat. Namun,
banyak dari pasien tidak bebas kejang. Persentase pasien yang kejang gratis di satu obat
bervariasi menurut jenis kejang. Prognosis selama 12 bulan kejang kebebasan adalah yang
terbaik bagi mereka yang hanya memiliki kejang GTC (48% sampai 55%), terburuk bagi mereka
yang hanya memiliki kejang CP (23% sampai 26%), dan perantara bagi mereka dengan jenis
kejang campuran (25% sampai 32%) . Obat dapat dikombinasikan dalam upaya untuk membantu
pasien menjadi kejang-bebas. Menggabungkan AEDs dengan mekanisme yang berbeda dari
tindakan dapat menguntungkan, meskipun pendekatan ini belum terbukti. Sekitar 65% dari
pasien dapat diharapkan untuk dipertahankan pada satu AED dan dianggap terkontrol dengan
baik, meskipun tidak selalu kejang-bebas.

KONTROVERSI KLINIS

Hal ini diyakini oleh beberapa bahwa upregulation otak tertentu efflux transporter seperti
P-glikoprotein dan resisten- protein mungkin memainkan peran dalam resistan terhadap obat
epilepsi. Itu transporter penghabisan diyakini mengangkut obat antiepilepsi dari fokus epilepsi,
sehingga mencegah konsentrasi terapeutik dari mencapai situs. Hal ini tidak diketahui apakah
upregulation disebabkan mekanisme genetik atau diperoleh / diinduksi atau mungkin keduanya.
P-glikoprotein yang dikodekan dalam gen manusia oleh keluarga yang terdiri dari dua gen:
MDR1 (ABCB1) dan MDR2 (ABCB4). MDR1 tampaknya menjadi penting bagi ekspresi
transporter pada penghalang darah-otak. Gen sangat polimorfik dengan polimorfisme umum
terjadi sebagai C3435T. Dalam satu studi, C3435T ditemukan menjadi lebih umum pada pasien
dengan resistan terhadap obat epilepsi, namun, penelitian yang lebih besar dilakukan kemudian
adalah tidak dapat memvalidasi hasil ini. Penelitian kecil sebagian memvalidasi results.

Dari 35% dari pasien dengan kontrol tidak memuaskan, 10% akan dikontrol dengan
pengobatan dua obat. Dari sisa 25%, 20% akan terus memiliki kontrol memuaskan meskipun
beberapa obat pengobatan. Ia telah mengemukakan bahwa mungkin ada genetik kecenderungan
untuk epilepsi yang refrakter terhadap terapi obat. Beberapa pasien akan menjadi kandidat bedah.
Untuk beberapa pasien, perangkat implan seperti perangsang saraf vagal dapat menjadi pilihan
nonfarmakologi tambahan.
Setelah rencana perawatan didirikan, resep dihasilkan untuk spesifik AED. Pasien
pendidikan dan jaminan pemahaman pasien rencana sangat penting. Rinci mengenai arah titrasi,
apa yang harus dilakukan jika terjadi efek samping pengobatan-muncul, dan apa yang harus
dilakukan jika terjadi kejang harus diberikan kepada pasien. Dokumentasi dari proses penilaian,
rencana perawatan, dan pendidikan sangat penting. Menyediakan pasien dengan kejang dan efek
samping buku harian akan membantu dalam dengan tindak lanjut dan tahap evaluasi. Pada tahap
tindak lanjut pengobatan (yang bisa dilakukan di rumah sakit, klinik, apotek, atau melalui
telepon), tujuan pengobatan harus ditinjau. Jika tujuan telah dicapai, tujuan baru harus
diidentifikasi. Misalnya, jika kejang GTC adalah sekarang dikendalikan, tujuannya mungkin
untuk mengendalikan kejang parsial. Jika seorang pasien gagal untuk merespon AED pertama,
uji coba dengan AED lainnya harus berusaha sesuai. Penyelesaian evaluasi sering memerlukan

penilaian ulang dari pasien dan pengembangan perawatan baru merencanakan memperhitungkan
kepatuhan pasien, khasiat, dan keamanan pengobatan awal.
Ketidakpatuhan Obat dapat menjadi alasan yang paling umum tunggal kegagalan
pengobatan. Diperkirakan bahwa hingga 60% pasien dengan epilepsi noncompliant. Tingkat
ketidakpatuhan meningkat oleh kompleksitas rejimen obat dan dengan dosis yang diambil tiga
dan empat kali sehari. Kejang tidak terkontrol Sering juga dapat mempengaruhi pasien untuk
ketidakpatuhan sekunder kebingungan mengenai apakah obat diambil. Ketidakpatuhan tidak
dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, psikomotor pembangunan, atau tipe kejang.
Epilepsi adalah diagnosis klinis didefinisikan oleh kejang berulang. Perbedaan pendapat
ada untuk ketika waktu yang paling tepat adalah memulai terapi AED. Beberapa dokter memulai
pengobatan AED setelah kejang pertama, sedangkan yang lain tidak memulai pengobatan sampai
satu detik, kejang tak beralasan telah terjadi. Yang lain memulai profilaksis pengobatan setelah
penghinaan SSP berpikir cenderung menyebabkan epilepsi akhirnya (misalnya, stroke atau
trauma kepala). Pengobatan yang tepat keputusan bervariasi tergantung pada karakteristik
individu pasien klinis dan keadaan.
Terapi obat tidak dapat diindikasikan pada pasien yang kejang memiliki dampak minimal
pada kehidupan mereka atau mereka yang hanya memiliki satu tunggal kejang. Jika seorang
pasien menyajikan setelah kejang terisolasi tunggal, satu dari tiga keputusan pengobatan dapat
dibuat: mengobati, mungkin mengobati, atau melakukan tidak memperlakukan. Keputusan ini
didasarkan pada kemungkinan pasien memiliki kejang kedua (Tabel 58-2). Untuk pasien dengan
risiko tidak ada faktor, kemungkinan kejang kedua adalah kurang dari 10% dalam pertama
tahun dan sekitar 24% pada akhir tahun 2. Jika faktor-faktor risiko yang hadir,

tingkat

kekambuhan dapat setinggi 80% setelah 5 tahun. Keputusan tentang apakah untuk memulai AED
terapi sering tergantung pada patientspecific faktor-faktor seperti sindrom epilepsi, etiologi
kejang, keberadaan dari cacat neuroanatomic, dan, EEG serta, pasien itu gaya hidup dan
preferensi. Pasien yang memiliki dua atau lebih kejang umumnya harus dimulai pada AED.

KAPAN MENGHENTIKAN OBAT ANTI EPILEPSI

AED digunakan untuk mengontrol kejang mungkin tidak perlu diberikan untuk seumur
hidup. Polifarmasi dapat dikurangi, dan beberapa pasien dapat menghentikan AED sama sekali.
Dalam mengurangi polifarmasi, obat dianggap kurang sesuai untuk jenis kejang (atau agen
dianggap paling bertanggung jawab atas efek samping) harus bediscontinued terlebih dahulu.
Dalam beberapa kasus, penurunan jumlah AED seorang pasien penerima dapat mengurangi efek
samping dan meningkatkan kemampuan kognitif. Ini peningkatan kognisi mungkin kecil,
terutama jika pasien pada obat yang terutama mempengaruhi kecepatan psikomotor dengan
kurang berpengaruh pada tingkat tinggi fungsi kognitif.
Faktor mendukung penarikan sukses AED termasuk kejang-bebas jangka waktu 2 sampai
4 tahun, kontrol kejang selesai dalam waktu 1 tahun onset, onset kejang setelah usia 2 tapi
sebelum usia 35, dan yang normal neurologis pemeriksaan dan EEG. Faktor yang terkait dengan
miskin prognosis dalam menghentikan AED, meskipun interval bebas kejang, termasuk riwayat
frekuensi tinggi kejang, episode berulang dari Status epilepticus, kombinasi jenis kejang, dan
pengembangan normal mental yang berfungsi. Anak yang memiliki umum tidak teratur spike
dan gelombang aktivitas dalam rekaman EEG sebelum penghentian pengobatan mungkin
memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi (67%) dibandingkan dengan anak-anak tanpa
aktivitas epileptiform (33%) atau anak-anak dengan lain jenis kegiatan epileptiform (33%) dalam

rekaman terakhir mereka EEG sebelum penghentian. 2-tahun bebas kejang periode disarankan
untuk adanya dan epilepsi rolandic, sedangkan 4-tahun bebas kejang periode adalah disarankan
untuk SP, CP, dan kejang terkait dengan tidak adanya tonicclonic kejang-kejang. AED penarikan
umumnya tidak disarankan untuk pasien dengan adanya remaja mioklonik, epilepsi dengan
klonik-tonicclonic kejang, atau klonik-kejang tonik-klonik. American Academy of Neurology
(AAN) telah menerbitkan pedoman untuk menghentikan AED di kejang-bebas patients. Setelah
menilai risiko dan manfaat untuk kedua pasien dan masyarakat, AED penarikan dapat
dipertimbangkan dalam pertemuan pasien profil berikut: kejang gratis untuk 2 sampai 5 tahun,
sejarah satu jenis kejang parsial atau kejang GTC primer, yang normal neurologis ujian dan IQ
yang normal, dan EEG yang telah dinormalisasi dengan pengobatan. Bila faktor-faktor yang
hadir, Tingkat kambuhan diharapkan kurang dari 32% untuk anak-anak dan 39% untuk dewasa.
AED penarikan harus dilakukan secara bertahap, terutama pada pasien dengan cacat
perkembangan mendalam. Beberapa pasien akan memiliki terulangnya kejang sebagai AED
ditarik. Mendadak penarikan dikaitkan dengan curah hujan status epileptikus. Penarikan kejang
menjadi perhatian khusus untuk agen seperti benzodiazepin dan barbiturat. Kambuh kejang telah
dilaporkan lebih umum jika AED ditarik selama 1 sampai 3 bulan, lebih dari 6 bulan.
Risiko kambuh kejang telah diperkirakan 10% sampai 70%. meta-analisis ditentukan
bahwa tingkat kekambuhan adalah 25% setelah 1 tahun dan 29% setelah 2 tahun. Kambuhnya
kejang cenderung terjadi lebih awal dengan setidaknya setengah satu-satu rekurensi dalam 6
bulan AED penarikan dan 60% sampai 90% dalam waktu 1 tahun. Reoccurrences terlambat
jarang. Pasien yang kambuh umumnya akan menjadi bebas kejang dan dalam remisi setelah
AED adalah ulang meskipun tidak selalu segera. Sindrom epilepsi yang mendasari muncul untuk
menentukan prognosis jangka panjang remission.

KONTROVERSI KLINIS
Hal ini tidak sepenuhnya jelas mana pasien dengan epilepsi akan membutuhkan seumur hidup
pengobatan. Meskipun banyak dokter merasa bahwa AED terapi adalah seumur hidup, yang lain
akan berpendapat bahwa beberapa pasien dengan idiopatik epilepsi dan pemeriksaan neurologis
normal dan EEG adalah kandidat untuk penarikan AED menyusul berkepanjangan kejang
kebebasan (misalnya, lebih dari 2 sampai 3 tahun). Sejumlah besar data AED menghentikan
mendukung telah diperoleh dari anak-anak. Beberapa orang dewasa akan segan untuk

menghentikan terapi AED bahkan jika klinisi adalah mendukung itu karena takut mengalami
kejang dan konsekuensi (misalnya, hilangnya SIM) yang akan memerlukan. Pasien harus setuju
dan harus menjadi peserta bersedia di berencana untuk mengurangi atau menarik terapi AED.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Terapi nonfarmakologis untuk epilepsi meliputi diet, operasi, dan stimulasi saraf vagus
(VNS). Sebuah perangsang saraf vagal adalah implan yang disetujui FDA untuk digunakan
sebagai pilihan terapi dalam mengurangi frekuensi kejang pada orang dewasa dan lebih tua dari
12 tahun remaja dengan parsial onset kejang- yang tahan terhadap AED. Hal ini juga digunakan
off-label dalam pengobatan epilepsi umum.
Mekanisme tindakan anti kejang dari VNS tidak diketahui di manusia, namun penelitian
pada hewan telah menunjukkan bahwa VNS memiliki beberapa kegiatan. Studi klinis pada
manusia telah menunjukkan bahwa VNS perubahan cairan cerebrospinal (CSF) konsentrasi
hambat dan stimulasi neurotransmitter dan daerah mengaktifkan tertentu dari otak yang
menghasilkan atau mengatur aktivitas kejang kortikal melalui darah meningkat aliran. Hal ini
diyakini bahwa antiepilepsi jangka panjang intermiten efek VNS melibatkan neurotransmitter
dan atau neurochemicals.
Perangkat VNS relatif aman. Efek samping yang paling umum terkait dengan stimulasi
suara serak, perubahan suara, meningkat batuk, faringitis, dyspnea, dispepsia, dan mual. Serius
merugikan Efek dilaporkan termasuk kelumpuhan infeksi, syaraf, hypoesthesia, paresis wajah,
kelumpuhan kiri vokal, kelumpuhan wajah kiri, kiri berulang cedera saraf laringeal, retensi urin,
dan kelas rendah demam. Secara keseluruhan, dalam studi VNS, persentase pasien yang
mencapai pengurangan 50% atau lebih pada frekuensi kejang mereka (Responden) berkisar
antara 23% sampai 50%.
Pembedahan adalah pengobatan pilihan pada pasien tertentu dengan refraktori fokus
epilepsy.19 Tingkat keberhasilan dilaporkan menjadi antara 80% dan 90% pada pasien benar
dipilih. Telah menunjukkan bahwa operasi mengurangi risiko epilepsi terkait kematian, dan juga
dapat meningkatkan depresi dan kecemasan di refraktori epilepsi patients. National Institutes of
Health Consensus Konferensi mengidentifikasi tiga persyaratan mutlak untuk operasi. Mereka
adalah (1) diagnosis mutlak epilepsi, (2) kegagalan pada memadai percobaan terapi obat, dan (3)
definisi sindrom electroclinical. Fokus di lobus temporal memiliki kesempatan terbaik untuk

positif hasil, namun, extratemporal fokus dapat dipotong sukses dalam lebih dari 75% dari
pasien. Prosedur ini bukan tanpa risiko. Belajar dan memori dapat terganggu pasca operasi, dan
umum kemampuan intelektual juga terpengaruh dalam sejumlah kecil pasien. Pembedahan
mungkin sangat berguna pada anak-anak dengan epilepsi intractable. Pasien mungkin perlu
untuk terus menerima terapi AED untuk periode waktu setelah operasi epilepsi sukses, tetapi
mereka mungkin dapat menggunakan dosis dikurangi dari AEDs.
Diet ketogenic telah dibuat pada tahun 1920. Ini adalah tinggi lemak dan rendah
karbohidrat dan protein dan dengan demikian menyebabkan asidosis dan ketosis. Protein dan
asupan kalori yang ditetapkan pada tingkat yang akan memenuhi persyaratan untuk
pertumbuhan. Sebagian besar kalori yang disediakan dalam bentuk krim kental dan mentega, dan
gula tidak diperbolehkan. Vitamin dan mineral yang dilengkapi. Trigliserida rantai menengah
dapat diganti untuk lemak makanan. Cairan juga dikontrol. Hal ini membutuhkan kontrol yang
ketat dan kepatuhan orang tua. Meskipun beberapa pusat menemukan diet berguna untuk pasien
refrakter, yang lain telah menemukan bahwa itu adalah buruk ditoleransi oleh pasien. Efek
jangka panjang telah memasukkan ginjal batu, patah tulang meningkat, dan efek buruk pada
growth.23 Baru-baru ini dimodifikasi Atkins diet telah ditemukan efektif dalam pengobatan
pediatrik epilepsy.
TERAPI FARMAKOLOGIS
Pengelolaan epilepsi yang optimal, mensyaratkan bahwa pengobatan AED secara
individual. Secara khusus, kelompok pasien yang berbeda (misalnya, anak, wanita melahirkan
anak potensi, dan orang tua) mungkin lebih cocok untuk menerima satu AED daripada yang lain
berdasarkan tidak hanya dari kejang jenis tetapi juga kerentanan atau risiko relatif pasti efek
samping. Isu-isu ini akan disorot lebih lanjut di bawah

GAMBAR 58-1. Algoritma untuk pengobatan epilepsi. (AED, obat antiepilepsi,. QOL, kualitas hidup)

Pemilihan dan optimalisasi AED terapi tidak hanya memerlukan pemahaman mekanisme
obat (s) dari aksi dan spektrum klinis aktivitas tetapi juga apresiasi dari variabilitas
farmakokinetik serta pola terkait obat efek samping. Sebuah AED harus menunjukkan
keberhasilan untuk jenis tertentu kejang dirawat. Perawatan obat pilihan pertama tergantung pada
jenis epilepsi, serta pada antarmuka antara obat-spesifik efek samping dan pasien preferensi.
Pada akhirnya, efektivitas AED adalah hasil dari interaksi dari masing-masing faktor. Sebuah

algoritma disarankan untuk pendekatan umum untuk pengobatan epilepsi ditunjukkan pada
Gambar. 58-1.
Tabel 58-3 menyediakan dibuktikan berbasis rekomendasi pengobatan oleh tiga
profesional / peraturan bodies.25-29 Selain itu, rekomendasi, dari panel ahli AS, yang mencakup
lebih data obat baru-baru pengobatan dibandingkan dengan Epilepsi AAN-Amerika Masyarakat
(AES) adalah rekomendasi included.
Mekanisme aksi AED paling dapat dikategorikan sebagai baik mempengaruhi saluran
ion, menambah neurotransmisi hambat, atau neurotransmisi rangsang modulasi. Saluran ion yang
terkena dampak termasuk natrium dan saluran kalsium. Augmentation di neurotransmisi hambat
meliputi peningkatan konsentrasi SSP

GABA, sedangkan upaya untuk mengurangi

neurotransmisi rangsang terutama difokuskan pada penurunan (atau berlawanan) glutamat dan
aspartat neurotransmisi. AED yang efektif terhadap GTC dan kejang parsial mungkin
mengurangi penembakan berulang berkelanjutan dari potensial aksi dengan menunda pemulihan
saluran natrium dari aktivasi. Obat yang mengurangi corticothalamic T-tipe arus kalsium efektif
terhadap serangan epilepsi petit mal umum. Mioklonik kejang merespon obat yang
meningkatkan penghambatan reseptor GABAA. Di Selain mekanisme aksi, kesadaran
farmakokinetik sifat (Tabel 58-4), efek samping (Tabel 58-5), AED-AED interaksi (Tabel 58-6),
dan AED jalur metabolisme serta inducer atau hambat efek pada hati (Tabel 58-7) dapat
membantu dalam optimalisasi AED terapi.
Interaksi farmakokinetik adalah umum rumit faktor dalam pemilihan AED. Interaksi
dapat terjadi pada salah satu proses farmakokinetik: absorpsi, distribusi, atau eliminasi. Perhatian
harus digunakan bila AED ditambahkan ke atau ditarik dari rejimen obat.
Efek

samping

dari

AED

dapat

dibagi

menjadi

(akut

dan kronis

melihat

Tabel 58-5). Efek akut dapat dosis / konsentrasi serum yang berhubungan dengan
atau istimewa. Tergantung konsentrasi efek yang umum dan merepotkan tapi biasanya tidak
mengancam jiwa. Neurotoksik merugikan Efek ditemui umum dan dapat termasuk sedasi,
pusing, kabur atau penglihatan ganda, sulit berkonsentrasi, dan ataksia. Dalam banyak kasus efek
ini dapat diatasi dengan mengurangi obat dosis atau dihindari dalam beberapa kasus dengan
meningkatkan obat sangat perlahan-lahan.
Reaksi yang paling istimewa karena reaksi alergi yang ringan, tetapi mereka bisa lebih
serius jika hipersensitivitas melibatkan satu atau lebih organ sistem. Lain efek samping termasuk

istimewa hepatitis atau darah diskrasia serius namun jarang terjadi. Kegagalan organ akut, jika
itu akan terjadi, umumnya terjadi dalam 6 bulan pertama dari terapi AED. Sayangnya, skrining
laboratorium evaluasi darah dan urin biasanya tidak membantu dalam memprediksi atau
mendeteksi tahap awal reaksi parah dan umumnya tidak dianjurkan pada pasien tanpa gejala.

Laboratorium penilaian termasuk jumlah sel darah putih dan tes fungsi hati mungkin
wajar jika pasien melaporkan penyakit yang tak dapat dijelaskan (misalnya, lesu, muntah,
demam, atau ruam) .34 Adalah penting untuk menyadari bahwa efek samping dapat terjadi
meskipun konsentrasi serum berada dalam yang diusulkan terapi range.35
Lain efek jangka panjang yang potensial merugikan pengobatan AED osteomalacia dan
osteoporosis.36 gangguan tulang yang berhubungan dengan Penggunaan AED terdiri dari
sekelompok heterogen gangguan. Ini termasuk Temuan mulai dari tanpa gejala tinggi omset
penyakit, dengan temuan kepadatan mineral tulang yang normal, tulang nyata menurun

kepadatan mineral yang cukup untuk menjamin diagnosis osteoporosis. Sementara etiologi
tersebut osteopathies masih belum pasti, telah hipotesis bahwa obat-obatan tertentu, termasuk
fenitoin, fenobarbital, asam carbamazepine, oxcarbazepine, dan valproat, dapat mengganggu
vitamin D metabolisme. Apakah AED lainnya yang berhubungan dengan efek ini belum
diketahui. Umum laboratorium temuan dalam pasien meliputi peningkatan tulang-spesifik
konsentrasi alkali fosfatase dan penurunan kalsium serum dan 25-OH vitamin D konsentrasi.
Pasien yang menerima obat ini harus menerima tambahan vitamin D dan kalsium, serta mineral
tulang pengujian kepadatan jika faktor risiko lain untuk osteoporosis yang hadir.
Efek komparatif AED pada kognisi telah sulit untuk mengevaluasi karena perbedaan atau
inkonsistensi dalam desain penelitian, termasuk kejang jenis, kontrol untuk konsentrasi serum
obat, dan tes neuropsychologic digunakan. Secara umum, tidak ada perbedaan besar antara obat
yang lebih tua, 37,38 meskipun barbiturat fenobarbital dan primidone tampak menyebabkan
penurunan kognitif lebih daripada yang lain umum digunakan AED. Fenitoin, terutama ketika
konsentrasi serum berada di atas kisaran terapeutik yang umum diterima, mungkin
memiliki efek lebih besar pada fungsi motorik dan kecepatan. Di antara lebih tua AED, asam
valproik dapat menyebabkan penurunan kurang dari kognisi. Perbaikan dalam kognisi telah
dilaporkan pada pasien beralih dari phentoin atau phenobarbital untuk agen ini. Namun,
perbaikan ini yang halus dan tidak boleh diucapkan jika pasien berada dalam samarelatif luas
rentang

terapeutik. Pasien berubah dari politerapi untuk monoterapi juga menunjukkan

perbaikan dalam kognisi. Beberapa agen baru yang diyakini menyebabkan sedikit
neurobehavioral atau kognitif efek. Di antara AED baru, gabapentin dan lamotrigin telah
ditunjukkan dalam beberapa studi untuk menyebabkan kognitif lebih sedikit gangguan
dibandingkan dengan agen yang lebih tua, seperti carbamazepine. 39,40,41 Sebaliknya,
topiramate dapat menyebabkan kognitif substansial penurunan, terutama bila digunakan pada
dosis tinggi atau dosis selama cepat escalation.41 Selain itu, pasien ini mungkin tidak
sepenuhnya menyadari mereka deficits.42, 43 Akhirnya, dalam beberapa kasus, AED
pengobatan sendiri telah disarankan menyebabkan memburuknya kejang. Ini dapat diakibatkan
dari baik tidak tepat pemilihan AED untuk jenis kejang tertentu atau sindrom atau dapat
mewakili efek toksik paradoks dari drug.44 Karena kebanyakan pasien dewasa memiliki
lokalisasi-terkait (partialonset) kejang, yang AED paling banyak digunakan secara tradisional
telah karbamazepin asam, fenobarbital, fenitoin, dan valproat. Untuk CP kejang, ini AED

memiliki kemiripan efficacy.45, 46 Dari jumlah tersebut, carbamazepine dan fenitoin adalah
AED paling sering diresepkan untuk digunakan dalam kejang parsial di Amerika Serikat. Dalam
sebagian besar, preferensi ini didasarkan pada data yang diperoleh dari dua percobaan penting
yang dilakukan melalui Administrasi Veteran (VA) Epilepsi Koperasi Studi Group. Pada bagian
pertama ini, pasien percobaan dengan onset baru epilepsi parsial atau umum secara acak untuk
menerima baik carbamazepine, fenobarbital, fenitoin, atau primidone.45 Pada akhir dari 3 tahun,
pasien yang menerima baik carbamazepine atau fenitoin memiliki kemungkinan yang sama dan
pasien pada fenobarbital atau primidone adalah paling tidak mungkin untuk tetap pada
pengobatan mereka awalnya ditugaskan.
Dengan demikian, carbamazepine dan fenitoin yang dianggap sebagai obat pilihan
pertama pada pasien dengan onset baru kejang parsial atau umum. Carbamazepine dikaitkan
dengan efek samping yang lebih sedikit. Ikutan A belajar dengan menggunakan metode yang
hampir sama dibandingkan carbamazepine dan valproat acid.46 Carbamazepine-valproat dan
diolah dengan asam kelompok memiliki tingkat retensi yang sama untuk kejang tonik-klonik.
Carbamazepine lebih unggul untuk asam valproik untuk kejang parsial. Asam valproik
disebabkan sedikit lebih buruk efek.
Berbasis di sebagian besar pada persidangan sebelumnya koperasi VA, carbamazepine
tradisional telah diakui sebagai AED pilihan pertama untuk kejang parsial. Beberapa generasi
baru AED mungkin terbukti menjadi alternatif yang masuk akal. Para obat antiepilepsi baru
pertama kali disetujui sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan refraktori parsial kejang.
Monoterapi uji coba dengan beberapa dari lebih baru agen termasuk lamotrigin, gabapentin,
topiramate, dan oxcarbazepine telah completed.47-49 Perbandingan antara lamotrigin dan lebih
tua agen termasuk karbamazepin dan fenitoin sebagai awal monoterapi pada kejang parsial telah
dilakukan di Eropa, dan hasilnya menunjukkan efektivitas yang sebanding dan mungkin lebih
baik

tolerabilitas

untuk

lamotrigin,

terutama

pada

pasien

usia

lanjut.

Hasil

dari uji coba baru saja menyelesaikan kooperatif VA dirancang untuk membandingkan
gabapentin, lamotrigin, dan carbamazepine di baru didiagnosa pasien usia lanjut menemukan
bahwa keberhasilan gabapentin sebanding dengan baik lamotrigin dan carbamazepine, dan pada
kenyataannya adalah lebih baik ditoleransi daripada karbamazepin dan sama dengan lamotrigin
dalam population.50 Data klinis menunjukkan bahwa pada pasien yang baru didiagnosis,
oxcarbazepine seefektif fenitoin, asam valproat, dan segera- melepaskan carbamazepine, dengan

efek samping yang mungkin lebih sedikit. Menariknya pemeriksaan, dekat dengan konversi ke
monoterapi percobaan menunjukkan bahwa oxcarbazepine menunjukkan keberhasilan bahkan di
pasien yang sebelumnya memiliki respon yang memadai untuk carbamazepine, meskipun
kesamaan struktural mereka.
Selain itu, uji coba monoterapi beberapa menggunakan kontrol aktif atau desain
pseudoplacebo juga telah dilakukan. Meskipun desain studi yang memberikan bukti khasiat
untuk

obat-obat

baru,

karena

perbandingan

antara

obat

aktif

dan

plasebo

pada

pasien yang terus mengalami kejang meskipun pengobatan saat ini dengan AED standar, sulit
untuk membandingkan kemanjuran dari baru obat langsung dengan AED tua. Sebuah metaanalisis yang dirancang untuk membandingkan beberapa AED baru menemukan bahwa karena
luas dan tumpang tindih interval kepercayaan untuk kedua kemanjuran dan tolerabilitas hasil
tindakan, tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara agen bisa found.51 Secara umum,
para AED baru muncul memiliki khasiat sebanding dengan agen yang lebih tua dan mungkin
lebih baik ditoleransi.

Sampai saat ini, di antara generasi baru agen, lamotrigin, oxcarbazepine, dan topiramate
telah menerima persetujuan FDA untuk digunakan sebagai monoterapi pada pasien dengan
kejang parsial. Fenobarbital dan primidone juga berguna dalam kejang parsial, tetapi sedasi dan
efek samping kognitif membatasi utilitas mereka. Felbamate, yang memiliki persetujuan
monoterapi, efektif tetapi telah dikaitkan dengan beberapa efek samping yang signifikan.
Interpretasi percobaan monoterapi dengan AED baru bisa karena menakutkan untuk penelitian
unik desain dan populasi pasien tertentu digunakan. Meskipun diskusi lengkap dari topik ini
adalah di luar lingkup bab ini, beberapa review dan analisis telah dipublikasikan. Terutama
umum kejang seperti kejang mungkin tidak adanya merespon secara berbeda farmakologis
daripada jenis kejang lainnya. Fenitoin, fenobarbital, dan carbamazepine, meskipun efektif dalam
GTC kejang dan parsial, tidak efektif dalam mengobati serangan epilepsi petit mal, dan dalam
beberapa kasus, bisa memicu peningkatan aktivitas kejang.
Kejang Absen paling baik ditangani dengan ethosuximide, asam valproik, dan mungkin
lamotrigin. Levetiracetam, topiramate, atau zonisamide juga bisa efektif, meskipun data klinis
lebih lanjut diperlukan untuk menegaskan hal ini. Gabapentin dan Tiagabin tampaknya tidak
efektif dalam mengobati serangan epilepsi petit mal. Jika pasien memiliki kombinasi adanya dan
kejang umum atau parsial lainnya, asam valproik adalah disukai pilihan pertama karena

merupakan AED hanya efektif untuk adanya dan jenis kejang lainnya. Jika asam valproik tidak
efektif dalam mengobati kejang gangguan campuran yang mencakup tidak adanya, ethosuximide
harus digunakan dalam kombinasi dengan yang lain AED. Pengobatan tradisional kejang tonikklonik adalah fenitoin atau fenobarbital, namun, penggunaan asam valproik dan carbamazepine
meningkat karena AED memiliki insiden lebih rendah dari sisi Efek dan khasiat yang sama.
Asam valproik umumnya dianggap obat pilihan pertama untuk kejang mioklonik lemah dan
untuk remaja epilepsi. Lamotrigin dan mungkin topiramate dan zonisamide dapat menjadi agen
alternatif untuk jenis kejang. Levetiracetam memiliki baru-baru ini menerima persetujuan FDA
sebagai pengobatan adjunctive myoclonic kejang pada pasien dengan epilepsi mioklonik remaja.
Dalam kebanyakan kasus, pemilihan AED tertentu akan tergantung pada beberapa faktor,
termasuk jenis kejang, karakteristik pasien yang unik, dan profil adverse-effect/pharmacokinetic
diharapkan dari masing-masing AED. Sebuah pertanyaan klinis yang penting tetap untuk peran
yang tepat dari generasi baru obat. Meskipun beberapa penelitian akan menyarankan bahwa
setidaknya beberapa dari agen baru mungkin memiliki khasiat yang sebanding, serta tolerabilitas
baik dibandingkan dengan obat yang lebih tua, studi banding definitif dengan semua agen yang
kurang.
Meskipun sebagian besar AED tua telah diterbitkan terapi rentang, konsentrasi serum
harus dipandang sebagai alat dengan yang untuk mengoptimalkan terapi untuk pasien individu,
bukan sebagai end terapi titik dalam dan dari dirinya sendiri. Konsentrasi serum adalah
target yang harus berkorelasi dengan hasil klinis. Yang diinginkan respon adalah penghentian
kejang tanpa efek samping. Penyitaan kontrol dapat terjadi sebelum "minimal" dari kisaran
dipublikasikan adalah dicapai, dan efek samping dapat muncul sebelum "maksimal" dari
rentang dicapai. Beberapa pasien mungkin perlu dan mentolerir konsentrasi melampaui
maksimal. Rentang terapi untuk AED dapat berbeda untuk tipe kejang yang berbeda. Konsentrasi
serum mungkin perlu lebih tinggi untuk mengendalikan kejang CP daripada mengontrol tonik
klonik kejang. Dokter harus menentukan rentang terapi untuk individu. Pasien di atas yang tidak
ada efek samping dan bawah yang pasien mengalami kejang. Serum dapat berguna untuk
mendokumentasikan kurangnya efektivitas, hilangnya khasiat, ketidakpatuhan, dan untuk
menentukan seberapa banyak ruang yang ada untuk meningkatkan dosis berdasarkan diharapkan
toksisitas. Tergantung pada AED, mereka juga dapat berguna pada pasien dengan signifikan dan
ginjal / atau penyakit hati, beberapa pasien yang memakai obat-obatan, dan wanita yang sedang

hamil atau menggunakan kontrasepsi oral. Sampai saat ini, rentang konsentrasi terapi belum
ditetapkan meyakinkan untuk generasi baru AED.
TERAPEUTIK UNTUK LANSIA DAN MUDA
Penggunaan AED pada orang tua dan muda dapat menimbulkan challenges.52 khusus
Menghindari AED yang berinteraksi dengan obat lain yang lansia yang mengambil adalah sangat
penting. Banyak obat yang induser atau inhibitor dari sistem CYP450, yang dapat mempengaruhi
obat terapeutik tingkat obat bersamaan yang pada akhirnya dapat memiliki hasil yang merugikan.
Hipoalbuminemia adalah umum terjadinya pada orang tua, yang dapat membuat pemantauan dan
penyesuaian tingkat obat serum albumin yang sangat terikat-AED, seperti fenitoin, asam
valproat, dan Tiagabin, bermasalah. Orang tua juga mengalami perubahan massa tubuh seperti
peningkatan lemak untuk bersandar massa tubuh atau penurunan cairan tubuh, yang dapat
mempengaruhi volume distribusi dari beberapa obat, dan karena itu kemungkinan eliminasi
paruh obat. Selain itu, penurunan ginjal dan / atau hati Fungsi dapat terjadi pada orang tua, yang
dapat memerlukan dosis yang lebih rendah dari AED. Terakhir, respon farmakodinamik terhadap
AED dapat berubah seiring usia pasien karena pasien lansia mungkin lebih sensitif terhadap efek
yang merugikan dari obat neurokognitif. Pasien yang lebih muda dapat menunjukkan
keberhasilan (misalnya, kontrol kejang) karena konsentrasi serum relatif lebih rendah juga.
Untuk neonatus dan bayi, peningkatan air tubuh total rasio lemak tubuh dan penurunan
albumin dan glikoprotein -asam serum dapat mengakibatkan perubahan volume distribusi yang
dapat mempengaruhi eliminasi setengah-kehidupan AED. Selain itu, bayi yang baru lahir sampai
dengan usia 2 sampai 3 tahun di tampilkan penurunan efisiensi dalam eliminasi ginjal, dengan
bayi yang baru lahir memiliki penurunan paling signifikan. Kegiatan hati juga berkurang pada
populasi ini. Namun, dengan usia 2 sampai 3 tahun, aktivitas hati yang lebih kuat daripada yang
terlihat pada orang dewasa. Oleh karena itu, anak memerlukan dosis yang lebih tinggi dari
banyak antiepileptics daripada orang dewasa, sedangkan neonatus dan bayi membutuhkan pasien
doses.Elderly rendah mungkin menunjukkan keberhasilan (misalnya, kontrol kejang) pada
konsentrasi serum relatif lebih rendah juga. Untuk neonatus dan bayi, peningkatan air tubuh total
rasio lemak tubuh dan penurunan albumin dan glikoprotein -asam serum dapat mengakibatkan
perubahan volume distribusi yang dapat mempengaruhi setengah eliminasi AED. Selain itu, bayi
yang baru lahir sampai dengan usia 2 sampai 3 tahun di tampilkan penurunan efisiensi dalam
eliminasi ginjal, dengan bayi yang baru lahir memiliki penurunan paling signifikan. Kegiatan

hati juga berkurang pada populasi ini. Namun, dengan usia 2 sampai 3 tahun, aktivitas hati yang
lebih kuat daripada yang terlihat pada orang dewasa. Oleh karena itu, anak memerlukan dosis
yang lebih tinggi dari banyak antiepileptics daripada orang dewasa, sedangkan neonatus dan bayi
memerlukan dosis yang lebih rendah.
PERTIMBANGAN TERAPETIK UNTUK WANITA DAN PRIA
Banyak hormon mempengaruhi rangsangan otak listrik, dan steroidhormon estrogen dan
progesteron dapat berinteraksi di kompleks cara untuk mengubah rangsangan neuronal dan
protein synthesis. Estrogen memiliki efek kejang-activating, sedangkan progesteron memberikan
sebuah seizureprotective Efek. Estrogen memiliki efek penghambatan pada reseptor GABA,
potentiates aktivitas glutaminergic rangsang, dan dapat mempromosikan pengembangan ranting.
Progesteron memiliki efek sebaliknya dan tampaknya mempotensiasi aktivitas reseptor GABA
dan mengurangi saraf discharge. AED, terutama enzim hepatik metabolisme induser,
meningkatkan metabolisme hormon steroid dan menginduksi produksi hormon seks-binding
globulin. Hal ini dapat menyebabkan penurunan fraksi terikat hormon. Enzim-inducing AED,
termasuk topiramate dan oxcarbazepine pada dosis yang lebih tinggi, dapat menyebabkan
kegagalan pengobatan pada wanita menggunakan kontrasepsi oral karena induksi metabolisme
baik etinil estradiol dan progestin. Sebuah bentuk tambahan dari kontrol kelahiran, selain lisan
kontrasepsi, disarankan jika perdarahan terjadi terobosan. Valproik Asam, benzodiazepin, dan
sebagian besar AED baru, seperti gabapentin, levetiracetam, Tiagabin, dan zonisamide, tidak
enzim induser dan belum dikaitkan dengan efek ini.
Pada beberapa wanita, kerentanan terhadap kejang tertinggi sebelum dan selama
menstruasi (kejang catamenial) dan pada saat ovulasi. Risiko epilepsi catamenial diperkirakan
sebesar 12,5%, namun dapat terjadi pada sebanyak 50% dari wanita dengan epilepsi. Pola ini
kejang eksaserbasi dapat berhubungan dengan penarikan progesteron dan perubahan rasio
estrogen-to-progesteron. Konvensional AED harus dicoba pertama bagi perempuan. Intermiten
acetazolamide juga telah digunakan tetapi dengan keberhasilan variabel dan terbatas. Hormonal
terapi dengan agen progestasional, progesteron alami terutama siklik Terapi, juga bisa efektif.
Reproduksi endokrin gangguan umum pada wanita dengan epilepsi dan termasuk menstruasi
ketidakteraturan, infertilitas, disfungsi seksual, dan mungkin suatu peningkatan risiko
mekanisme ovarium polikistik syndrome.54 Potensi ini gangguan termasuk gangguan
hipotalamus-pituitaryadrenal (HPA) axis melalui pembuangan kejang dalam struktur limbik dan /

atau AEDs.54 AED, terutama enzim-merangsang agen (misalnya, carbamazepine, fenitoin,

fenobarbital dan), juga dapat mempengaruhi HPA Fungsi dengan mengubah metabolisme
hormon seks neuroactive, termasuk testosteron. Meskipun hubungan kausal definitif memiliki
belum ditetapkan, peningkatan insiden jelas polikistik Sindrom ovarium telah disarankan untuk
wanita dengan epilepsi yang menerima valproik acid.
Kehamilan menimbulkan berbagai kekhawatiran, termasuk kemungkinan meningkat ibu
kejang, komplikasi kehamilan, dan merugikan janin outcome.55 Sekitar 25% sampai 30% dari
wanita memiliki meningkat kejang selama kehamilan, sedangkan kejang menurun dalam mirip
nomor. Peningkatan aktivitas kejang dapat mengakibatkan baik dari langsung berpengaruh pada
ambang kejang atau penurunan konsentrasi AED. Peningkatan izin telah dilaporkan untuk
fenitoin, carbamazepine, fenobarbital, ethosuximide, lamotrigin, oxcarbazepine, dan clorazepate.
Mengikat protein juga dapat diubah. Itu disposisi berubah AED dapat dimulai sedini 10 minggu
pertama kehamilan dan dapat memakan waktu hingga 4 minggu postpartum untuk kembali ke
normal. Kembalinya ke metabolisme hamil dan mengikat membutuhkan lebih lama untuk
karbamazepin dan fenobarbital daripada yang dilakukannya untuk fenitoin. Ada insiden yang
lebih tinggi dari hasil kehamilan yang merugikan di wanita dengan epilepsi. Meskipun risiko
malformasi kongenital adalah 4% sampai 6% (dua kali lebih tinggi pada wanita nonepileptic),
lebih dari 90% dari kehamilan pada ibu epilepsi memiliki hasil memuaskan. Data yang lebih tua,
banyak yang termasuk AED politerapi, menunjukkan bahwa barbiturat dan fenitoin berhubungan
dengan jantung bawaan malformasi, cacat dibagian wajah, dan malformasi lainnya. Valproik
asam dan carbamazepine berhubungan dengan spina bifida (tabung saraf cacat) dan hipospadia.
Dari data ini risiko tabung saraf cacat dengan asam valproik dan carbamazepine telah
diperkirakan menjadi 0,5% sampai 1%, masing-masing, dan tampaknya berhubungan dengan
obat eksposur selama kehamilan hari 0-28. Lainnya yang merugikan kehamilan hasil yang terkait
dengan kejang ibu, tetapi belum tentu disebabkan oleh AED, adalah pertumbuhan, psikomotor,
dan keterbelakangan mental. Wanita dengan epilepsi juga lebih mungkin mengalami keguguran,
dan 10% sampai 20% dari bayi yang lahir dengan berat badan lahir rendah. Pedoman telah
dikembangkan untuk konseling dan mengelola ibu hamil dengan epilepsi.
Banyak dari efek teratogenik dapat dicegah dengan memadai folat asupan, karena itu,
vitamin prenatal dengan asam folat (~ 0,4-5 mg / hari) harus diberikan kepada setiap wanita
melahirkan anak potensial yang mengambil AEDs.55 dosis folat lebih tinggi harus digunakan

pada wanita dengan riwayat kehamilan sebelumnya dengan cacat tabung saraf. Tinggi AED
dosis dan konsentrasi serum, politerapi, dan riwayat keluarga cacat lahir tampaknya
meningkatkan risiko teratogenik. Menentukan pengobatan tunggal-obat yang paling efektif
sebelum konsepsi sangat penting. AED baru dilaporkan menjadi kurang teratogenic,
dan hewan studi toksikologi reproduksi tampaknya menguntungkan. Saat ini, data klinis masih
terbatas, dan lebih banyak pengalaman diperlukan sebelum risiko benar (atau ketiadaan) dapat
ditentukan. Namun, beberapa pendaftar di seluruh dunia saat ini mengumpulkan data prospektif
pada hasil kehamilan pada pengguna baru dan lebih tua AED. Sampai saat ini, hasil
menunjukkan bahwa asam valproik mono-serta politerapi tampaknya menyebabkan secara
signifikan lebih tinggi Tingkat malformasi janin dibandingkan dengan AED lainnya, terutama
pada dosis lebih besar dari 1.400 mg/day.
Beberapa AED juga dapat menyebabkan neonatal hemorrhagic gangguan, yang dapat
dicegah oleh administrasi vitamin K 10 mg oral, diberikan kepada ibu setiap hari selama bulan
terakhir kehamilan. Meskipun AED masuk ke dalam ASI, konsentrasi yang sangat rendah, dan
bayi menerima dosis subterapeutik. Secara umum, pengetahuan tingkat protein pengikatan AED
diberikan dapat memungkinkan untuk prediksi akumulasi ASI. Mengambil AEDs dengan kurang
protein hasil mengikat dalam akumulasi lebih dalam ASI. Pengobatan dengan AEDs tidak selalu
alasan untuk mencegah menyusui. Disarankan bahwa wanita mengambil AED (terutama
barbiturat atau benzodiazepin) melihat dari dekat bayi untuk tanda-tanda sedasi berlebihan, lekas
marah, atau miskin feeding.
Periode perimenopause dapat dikaitkan dengan memburuknya kejang, mungkin karena
fluktuasi hormon seks. Pada menopause, kejang benar-benar dapat meningkatkan, terutama pada
wanita yang sebelumnya disajikan dengan pola catamenial. Pengaruh hormon-terapi penggantian
pada kontrol kejang masih belum jelas, namun dokter harus memantau untuk eksaserbasi kejang
pada wanita yang menerima tambahan estrogen.
Tampaknya dari data terakhir bahwa pria dengan epilepsi telah mengurangi kesuburan
dan bahwa asam, carbamazepine oxcarbazepine, dan valproat berhubungan dengan kelainan
sperma dalam pria. Selain asam valproik tampaknya menyebabkan atrofi testis sehingga
mengurangi testosteron volume.

PERTIMBANGAN KLINIS DENGAN OBAT KHUSUS

Tabel data daftar 58-4 sampai 58-9 spesifik (termasuk farmakokinetik, efek samping,
interaksi AED, metabolisme, dan dosis) untuk masing-masing AED umum digunakan. Di bawah
ini kami meringkas sifat relatif, keuntungan, dan kerugian, dan perspektif untuk tempat dalam
terapi dari masing-masing agen.

Carbamazepine
Farmakologi dan mekanisme aksi yang tepat dimana carbamazepine menekan
penyebaran kejang tidak jelas, meskipun diyakini bertindak terutama melalui penghambatan

voltagegated natrium saluran. Selain itu, interaksi dengan tegangan-gated kalsium dan potasium
saluran juga dapat berkontribusi untuk aktivitasnya.

Farmakokinetik Penyerapan karbamazepin dari langsung- tablet rilis lambat dan tidak
menentu karena air rendah kelarutan. Ada juga variabilitas besar di puncak-palung kekonsentrasi hingga 40%. Tidak ada metabolisme pertama-pass. Makanan, terutama lemak, dapat
meningkatkan bioavailabilitas karbamazepin. Suspensi sediaan diserap lebih cepat daripada
tablets.60 Controlled-release (Tegretol-XR) dan berkelanjutan-release (Carbatrol) persiapan juga
tersedia. Bentuk-bentuk sediaan adalah bioekuivalen dua kali sehari (setiap 12 jam) dosis untuk
dosis empat kali sehari (setiap 6 jam) dengan segera-release karbamazepin. Dibandingkan
dengan segera-release carbamazepine, kedua formulasi memiliki puncak yang lebih rendah dan
palung yang lebih tinggi, yang dapat menurunkan efek samping dan meningkatkan kontrol
kejang. Carbatrol juga telah ditunjukkan untuk meningkatkan kualitas-of hidup pengukuran
dibandingkan dengan segera-release product. Pasien harus diberitahu untuk mengambil-Tegretol
XR dengan makanan dan bahwa casing akan dikeluarkan melalui tinja. Tegretol-XR tidak dapat
rusak atau hancur. Tegretol-XR dan Carbatrol tampaknya bioekuivalen, namun, ada variabilitas
kurang penyerapan Carbatrol.
Carbamazepine adalah obat netral dan sangat lipofilik yang menghasilkan dalam
mengikat jaringan tubuh yang tinggi. Ini mengikat 1-asam glikoprotein dan albumin. Metabolit
utama adalah epoksida karbamazepin yang memiliki aktivitas antikonvulsi pada hewan dan
humans. Pembentukan epoksida dipengaruhi oleh penggunaan bersamaan enzim-enzim-inducing
lainnya atau menghambat obat. Konsentrasi epoksida dapat berubah dengan administrasi lainnya
obat (misalnya, valproate dan felbamate) dengan tidak mengubah konsentrasi carbamazepine.

Carbamazepine menginduksi metabolisme sendiri (autoinduction) sehingga mengurangi

setengah hidup yang kronik setelah terapi. Kehadiran enzim-inducing obat mengurangi paruh
bahkan lebih. Itu enzim-induksi efek dimulai dalam waktu 3 sampai 5 hari inisiasi terapi dan
mengambil 21 sampai 28 hari untuk menyelesaikan. Oleh karena itu, mungkin untuk mencapai
konsentrasi awal yang berada dalam terapi jangkauan tetapi konsentrasi jatuh meskipun terapi
terus dengan kepatuhan yang baik. Beberapa pasien yang merespon dengan baik untuk awal
Terapi dapat diberi label refraktori atau patuh jika autoinduction tersebut Fenomena ini tidak
dianggap. Autoinduction berbalik cepat jika terapi dengan carbamazepine dihentikan sementara.
Karbamazepin juga menampilkan variasi diurnal di tingkat serum dengan tingkat malam lebih
rendah daripada tingkat pagi.
Efek samping, efek yang merugikan karbamazepin dapat berfluktuasi setiap hari, paralel
dengan kenaikan dan penurunan konsentrasi serum. Neurosensorik efek samping (misalnya,
diplopia, penglihatan kabur, nystagmus, ataksia, kegoyangan, pusing, dan sakit kepala) adalah
yang paling umum, terjadi di 35% sampai 50% dari pasien. Efek samping yang lebih umum
selama inisiasi terapi dan dapat menghilang dengan pengobatan lanjutan. Karbamazepin juga
dapat menyebabkan mual, yang dapat menjadi disebabkan oleh efek obat lokal pada saluran
pencernaan, di mana makanan kasus dapat membantu, atau disebabkan oleh efek pada batang
otak, yang mungkin pada akhirnya memerlukan penghentian obat. Dosis manipulasi, termasuk
penggunaan persiapan dikendalikan-atau berkelanjutan-release, harus dicoba sebelum pasien
dianggap tidak toleran terhadap karbamazepin. Karbamazepin dapat menyebabkan hiponatremia,
kejadian yang meningkat dengan bertambahnya usia, bagaimanapun, kejadian tersebut lebih
rendah daripada yang terlihat dengan oxcarbazepine. Periodik penentuan serum konsentrasi
natrium yang dianjurkan, terutama di usia muda.
Leukopenia adalah efek samping yang paling umum hematologi. Sebuah insiden setinggi
10% telah dilaporkan. Leukopenia biasanya adalah transient, bahkan ketika obat dilanjutkan, dan
dapat disebabkan oleh redistribusi sel darah putih (leukosit) daripada penurunan produksi
mereka. Pada sekitar 2% dari pasien, leukopenia yang terus-menerus, tapi bahkan pasien dengan
jumlah WBC dari 3.000 / mm3 atau kurang melakukantampaknya tidak memiliki peningkatan
insiden infeksi. Sebuah klinik Panduan adalah untuk melanjutkan terapi karbamazepin kecuali
jika jumlah WBC turun menjadi kurang dari 2.500 / mm3 dan jumlah neutrofil mutlak turun
menjadi kurang dari 1.000 / mm3.60

Interaksi Obat Karena tergantung konsentrasi efikasi dan efek samping, interaksi obat
dengan carbamazepine sering sangat signifikan. Obat-obatan yang menghambat CYP 3A4
berpotensi dapat meningkatkan konsentrasi serum karbamazepin. Carbamazepine mungkin
berinteraksi dengan obat lain dengan menginduksi metabolisme mereka.
Dosis dan Administrasi Variabel kontribusi dari epoksida metabolit dan bebascarbamazepine konsentrasi telah membatasi definisi yang tepat dari berbagai terapi. Pemuatan
dosis karbamazepin diindikasikan hanya untuk pasien sakit kritis.Selama titrasi dosis, harus
diingat bahwa carbamazepine izin meningkat dengan waktu. Dosis dapat dimulai pada onefourth
dengan sepertiga dosis pemeliharaan diantisipasi dan meningkat setiap 2 sampai 3 minggu.
Karena heteroinduction auto-dan metabolisme karbamazepin, perlu untuk mengelola obat dua
sampai empat kali per hari. Pelepasan terkontrol-dan berkelanjutan formulasi memberikan
sedikit puncak melalui fluktuasi, yang dapat meningkatkan kepatuhan, mengurangi efek
samping, dan meningkatkan kontrol kejang. Tablet karbamazepin tidak boleh disimpan di
sembarangan tempat karena mereka bisa rusak oleh panas tinggi dan suhu tinggi.
Keuntungan Carbamazepine telah diteliti dengan baik. Oral langsung- dan extendedrelease padat dan bentuk cair dosis yang tersedia. Bentuk sediaan oral padat tersedia sebagai
pembebasan segera- tablet dan kapsul sebagai berkelanjutan-release dan pelepasan terkontroltablet. The berkelanjutan dan terkontrol-release-bentuk sediaan memungkinkan untuk dua kali
sehari dosis untuk mengurangi puncak-ke-melalui fluktuasi. Dibandingkan dengan generasi
pertama lainnya AED, penyebab carbamazepine minimal kognitif. Kekurangan Carbamazepine
memiliki metabolit aktif yang dapat berkontribusi terhadap keberhasilan dan toksisitas. Obat lain
dapat mengubah konsentrasi ini metabolit tanpa mengubah konsentrasi dari orang tua
karbamazepin. Ini menyebabkan metabolisme sendiri, yang membutuhkan dosis titrasi hati. Hal
ini juga menyebabkan metabolisme obat lain, dan obat lain dapat berinteraksi dengan itu dan /
atau metabolit aktif. Tidak ada formulasi parenteral. Efek samping klinis bermakna SSP
termasuk sedasi dan mual. Satu studi prospektif, bagaimanapun, menemukan efek samping yang
lebih sedikit dengan formulasi lepas lambat dibandingkan dengan langsung melepaskan
formulation. Bila tertelan selama trimester pertama oleh wanita hamil, carbamazepine telah
dikaitkan dengan risiko 1% spina bifida. Penggunaan karbamazepin kronis juga telah dikaitkan
dengan perubahan dalam kepadatan mineral tulang pada beberapa studi dan penurunan 25-

hydoxy (OH) vitamin D. generik formulasi dari segera-release tablet telah dikaitkan dengan
terobosan kejang ketika merek telah diaktifkan.
Tempat untuk Terapi Carbamazepine harus dipertimbangkan suatu Terapi utama untuk
pasien dengan kejang parsial yang baru didiagnosis dan untuk pasien dengan kejang kejang
umum primer yang tidak dalam situasi yang muncul.

Ethosuximide
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Mekanisme yang tepat tindakan ethosuximide tetap
sulit dipahami, bagaimanapun, adalah diyakini mengerahkan tindakan utama melalui
penghambatan T-tipe kalsium channels.
Farmakokinetik Metabolisme terjadi di hati oleh hidroksilasi, dan metabolit diyakini
tidak aktif. Ada beberapa bukti proses metabolisme nonlinier pada konsentrasi yang lebih tinggi.
Adverse Effects Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah mual dan muntah
(sampai dengan 40%), dan gejala-gejala ini dapat diminimalkan dengan pemberian dosis yang
lebih kecil dan dosis yang lebih sering.
Interaksi Obat Karena ethosuximide tidak terikat protein, interaksi perpindahan tidak
terjadi. Asam valproik dapat menghambat metabolisme ethosuximide, tetapi hanya jika
metabolisme ethosuximide dekat saturation.
Dosis dan Administrasi Dosis pemuatan ethosuximide adalah tidak diperlukan. Titrasi
selama 1 sampai 2 minggu untuk dosis pemeliharaan 20 mg / kg per hari biasanya menghasilkan
konsentrasi terapeutik. Data menunjukkan bahwa pasien dapat dikelola dengan sukses pada
sekali-a-hari Terapi, namun, gangguan pencernaan tampaknya berhubungan dengan dosis, dan
dosis harian total biasanya dibagi menjadi dua dosis sama.
Keuntungan Obat ini sangat efektif dalam pengobatan tidak adanya kejang. Hal ini
umumnya ditoleransi dengan baik dan memiliki beberapa farmakokinetik interaksi.
Kekurangan ethosuximide memiliki spektrum yang sangat sempit aktivitas.
Fungsi terapi terapi ethosuximide masih pengobatan lini pertama untuk tidak adanya
kejang.

Felbamate
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Pada dosis terapi felbamate muncul untuk bertindak
dengan menghalangi N-methyl-D-aspartate (NMDA) sinaptik tanggapan dan oleh reseptor

GABAA modulasi. Pada tinggi dosis mungkin memodulasi saluran natrium dan menghambat
tegangan tinggi diaktifkan kalsium channels.
Farmakokinetik Felbamate dengan cepat dan diserap dengan baik. Itu penyerapan tidak
dipengaruhi oleh makanan atau antasida. Sekitar 40% sampai 50% dari dosis felbamate
dimetabolisme oleh hidroksilasi dan konjugasi jalur dalam hati, dengan sisanya yang
diekskresikan tidak berubah dalam urin. Felbamate menampilkan linear pharmacokinetics.
Efek samping yang paling sering dilaporkan dengan felbamate sebelum pemasaran
adalah anoreksia, penurunan berat badan, insomnia, mual, dan sakit kepala (kadang-kadang
parah). Anoreksia dan berat Kerugian mungkin terutama bermasalah pada anak-anak dan pada
pasien dengan berkurang asupan kalori. Setelah pemasaran, felbamate ditemukan dihubungkan
dengan anemia aplastik dan gagal hati akut. Onset adalah antara 68 dan 354 hari terapi. Tingkat
perkiraan terjadinya anemia aplastik adalah 1 dalam 3.000 dan hepatitis adalah 1 dalam 10.000.
Data menunjukkan peningkatan risiko untuk anemia aplastik di pasien, khususnya perempuan,
dengan sejarah sitopenia, AED alergi atau toksisitas yang signifikan, infeksi virus, dan / atau
masalah imunologi.
Interaksi Obat Tergantung pada obat, felbamate mempengaruhi metabolisme AED tua
baik melalui penghambatan atau induksi. Interaksi dengan warfarin dan felbamate juga telah
dilaporkan.
Dosis dan Administrasi Dosis dosis felbamate awal meningkat pada 2 minggu interval.
Keuntungan Felbamate memiliki mekanisme aksi yang unik. Sekarang disetujui untuk
mengobati kejang lemah pada pasien dengan Lennox- Sindrom Gastaut dan efektif dalam
mengobati pasien dengan parsial kejang.
Kekurangan Penggunaan felbamate dibatasi oleh asosiasi dengan anemia aplastik dan
hepatotoksisitas, obat-obatan serta beberapa interaksi.
Fungsi Terapi agen ini harus disediakan untuk pasien tidak menanggapi AED lainnya.

Gabapentin
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Gabapentin adalah dirancang untuk menjadi suatu
agonis GABA tetapi tidak bereaksi pada GABA reseptor, mengubah penyerapan GABA, atau
mengganggu transaminase GABA. Gabapentin tampaknya mengikat protein pembawa asam
amino dan muncul untuk bertindak pada reseptor yang unik. Gabapentin menghambat tegangan
tinggi diaktifkan saluran kalsium.

Hal

mengangkat

otak

manusia tingkat

GABA,

mungkin melalui perubahan dalam sintesis GABA atau pembalikan dari saraf GABA transporter,
sehingga dalam rilis nonvesicular dari GABA.
Farmakokinetik Gabapentin adalah substrat dari asam amino L- pembawa protein dalam
usus (sistem L), serta dalam CNS. Ini Asam amino protein pembawa mengangkut obat melintasi
membran usus oleh proses aktif. Pengikatan gabapentin untuk sistem ini adalah saturable, dan
gabapentin karena menampilkan dosis-tergantung bioavailabilitas yang muncul sangat bervariasi
antara individuals. Makanan, termasuk yang kaya protein makanan, tampaknya tidak
mengganggu gabapentin lisan absorption. Konsentrasi di CSF manusia adalah 5% sampai 35%
dari kadar plasma, dan konsentrasi jaringan kira-kira 80% dari kadar plasma.
Karena gabapentin dihilangkan secara eksklusif oleh ginjal, penyesuaian dosis diperlukan
pada pasien dengan signifikan gangguan fungsi ginjal. Pada pasien anuric, 35% dari gabapentin
adalah dihapus oleh dialysis.
Efek samping Kelelahan, mengantuk, pusing, dan ataksia yang yang paling sering
dilaporkan efek samping. Perilaku agresif memiliki telah dilaporkan di children.71 Efek SSP dari
gabapentin adalah umumnya kurang dibandingkan AED tradisional. Reaksi penarikan
ditandai dengan kecemasan, mual insomnia,, berkeringat, dan meningkat Nyeri juga telah
dilaporkan dengan penghentian mendadak pada pasien mengambil untuk rasa sakit.
Interaksi Obat Gabapentin tidak menginduksi atau menghambat hati enzim, karena itu,
interaksi obat yang tidak mungkin terjadi dengan gabapentin. Ada pengurangan 10% dalam
pembersihan gabapentin pada pasien yang memakai simetidin dan penurunan 20% dalam
ketersediaan hayati jika antasida aluminium diambil bersamaan dengan gabapentin. Interaksi ini
tidak signifikan secara klinis.
Dosis dan Administrasi mulai dosis khas gabapentin adalah 300 mg pada waktu tidur
pada hari pertama, meningkat menjadi 900 mg / hari selama 3 hari. Cepat titrasi tingkat
(misalnya, mulai dari 300-900 mg tiga kali sehari) telah baik tolerated. Data dari farmakokinetik
studi menunjukkan gabapentin harus diberikan setidaknya empat kali sehari ketika dosis harian
total 3.600 mg atau greater. Gabapentin tidak muncul untuk diserap melalui dubur. Pasien
dengan stadium akhir penyakit ginjal dipertahankan pada hemodialisis harus menerima suatu
awal 300 - dosis sampai 400 mg dengan 200 sampai 300 mg gabapentin diberikan setelah setiap
4 jam hemodialysis.

Keuntungan Gabapentin memiliki beragam mekanisme aksi dan adalah mechanistically

berbeda dari generasi pertama AED. Hal ini tidak dimetabolisme dan diekskresikan tidak
berubah oleh ginjal. Gabapentin memiliki keuntungan tambahan dari indeks terapeutik yang luas
dengan SSP minimal efek samping dan tidak ada interaksi obat. Dosis dapat meningkat dengan
cepat.
Kekurangan Gabapentin diserap oleh proses aktif yang jenuh pada dosis yang lebih
tinggi. Ini mungkin memerlukan sehari-hari lebih sering dosis untuk pasien yang membutuhkan
dosis yang lebih besar dari 3.600 mg / hari. Dosis melebihi 3.600 mg / hari maksimum yang
tercantum dalam paket insert mungkin diperlukan pada beberapa pasien untuk mencapai remisi
kejang. Tidak ada formulasi parenteral.
Terapi Gabapentin adalah agen lini kedua untuk pasien dengan kejang parsial yang
telah gagal pengobatan awal. Selain itu, meskipun percobaan monoterapi tidak memiliki
kemanjuran yang telah terbukti di sebelumnya didiagnosis pasien tahan api, mungkin ada peran
obat ini dalam pasien dengan gangguan kejang kurang parah, seperti yang baru-onset parsial
epilepsi, khususnya pada pasien lanjut usia. Gabapentin juga memiliki telah terbukti berguna
dalam pengobatan nyeri kronis dan lainnya nonepileptic kondisi.

Lamotrigin
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Mekanisme utama tindakan untuk lamotrigin
tampaknya penghambatan voltagedependent saluran natrium, bagaimanapun, obat juga
menghambat tinggi tegangan-diaktifkan kalsium channels.
Farmakokinetik Lamotrigin benar-benar dan cepat diserap, dengan bioavailabilitas 98%.
Makanan tidak signifikan mempengaruhi obat penyerapan. Lamotrigin juga diserap setelah
pemberian rektal, meskipun wilayah rata-rata di bawah kurva (AUC) adalah sekitar 50% dari
yang dicapai oleh pemberian oral. Lamotrigin clearance lebih tinggi pada anak-anak dan lebih
rendah pada orang tua dibandingkan dengan orang dewasa muda. Hanya ada perbedaan
sederhana dalam farmakokinetik dari lamotrigin dalam mata pelajaran tua dibandingkan yang
lebih muda. Penyakit hati, tergantung pada tingkat keparahan, dapat mempengaruhi lamotrigin
farmakokinetik. Sekitar 17% dari dosis lamotrigin dapat dihapus oleh hemodialisis, dengan
paruh yang dikurangi menjadi sekitar 13 jam. Untuk pasien dialisis, setengah-hidup adalah jauh
lebih berkepanjangan antara dialyses (57,4 jam) tapi lebih pendek selama dialisis (13 jam) .
Setengah-hidup berkepanjangan pada pasien dengan gagal ginjal.

Efek samping, Efek samping yang paling sering dilaporkan dari lamotrigin termasuk
diplopia, mengantuk, ataksia, dan headache.75 Adverse Efek yang lebih umum ketika lamotrigin
diberikan dalam kombinasi dengan AED lainnya (misalnya, diplopia bila diberikan bersamaan
dengan karbamazepin atau tremor dengan asam valproik) dibandingkan dengan monoterapi, dan
mereka dapat farmakodinamik di alam. Lamotrigin dapat menyebabkan ruam, yang biasanya
muncul dalam 3 sampai 4 minggu pertama terapi. Pasien dengan riwayat mengembangkan ruam
dengan yang lain AED lebih mungkin untuk mengembangkan rash. Ruam ini biasanya adalah
umum, eritem, dan morbilliform dan sering ringan sampai sedang dalam tingkat keparahan.
Namun, reaksi Stevens-Johnson juga memiliki telah dilaporkan. Beberapa ruam, khususnya yang
berkembang lebih awal, bisa mengharuskan penarikan lamotrigine. Faktor risiko untuk
munculnya ruam yang lebih serius tampaknya seiring penggunaan valproat asam dan situasi di
mana dosis awal yang tinggi atau dosis yang cepat eskalasi digunakan. Data dari beberapa uji
monoterapi Eropa menunjukkan bahwa ketika dosis tepat, kejadian ruam dari lamotrigin mirip
dengan agen yang lebih tua seperti carbamazepine dan fenitoin. Kejadian lebih tinggi pada anakanak dibandingkan pada orang dewasa.
Interaksi Obat Lamotrigin tidak menghambat enzim hati dan memiliki potensi rendah
untuk interaksi farmakokinetik dengan lainnya obat. Telah ditemukan untuk menurunkan
bioavailabilitas dari progesteron komponen (levonorgestrel) dari oral kombinasi kontrasepsi
sebesar 19%. Relevansi klinis dari interaksi ini memiliki belum determined. Pengobatan
bersamaan dengan kontrasepsi oral dapat menyebabkan penurunan konsentrasi serum lamotrigin
karena adanya induksi glucuronidation lamotrigin etinil estradiol oleh komponen pill. Di tingkat
lamotrigin Selain serum dapat secara signifikan meningkat selama seminggu off pengobatan
kontrasepsi oral pada beberapa pasien pada terapi siklik. Asam valproik secara substansial
menghambat metabolisme lamotrigin, dengan penghambatan maksimal metabolisme lamotrigin
terjadi pada dosis asam valproik dan konsentrasi serum 500 mg / hari dan 40 sampai 50 mcg /
mL, respectively. Sebuah interaksi farmakodinamik dapat terjadi dengan terapi karbamazepin
bersamaan, mengarah ke peningkatan efek samping SSP.
Dosis dan Administrasi Pada pasien yang mengambil enzymeinducing obat, lamotrigin
dapat dimulai lebih cepat daripada di pasien yang menerima asam valproik. Dosis pemeliharaan
juga berbeda. Ini dosis yang berbeda sangat penting karena hubungan antara ruam, pengobatan
yang bersamaan asam valproik, dan dosis eskalasi nilai tukar. Penghapusan induser dari rejimen

lamotrigin mungkin memerlukan penurunan dosis lamotrigin, sedangkan penghapusan asam

valproik dapat memerlukan peningkatan dosis lamotrigin. Tablet dispersibel yang tersedia untuk
pasien yang tidak dapat menelan lisan yang solid dosis form.
Keuntungan Lamotrigin berpotensi menjadi spektrum luas AED, memiliki keberhasilan
dalam kejang parsial serta beberapa jenis umum kejang. Bentuk sediaan pediatrik tersedia. Ini
tidak menginduksi juga menghambat metabolisme AED lainnya. Lamotrigin memiliki linear
farmakokinetik dan tidak sangat terikat protein. Lamotrigin tampaknya secara umum ditoleransi
dengan baik pada anak-anak dan orang tua pasien dan tidak menyebabkan kenaikan berat badan.
Kekurangan Lamotrigin dikaitkan dengan ruam, khususnya di pasien yang mulai dengan
dosis tinggi, memiliki eskalasi dosis yang cepat, dan / atau mengambil asam valproik bersamaan.
Oleh karena itu, awal dosis harus rendah (lebih rendah jika pasien pada asam valproik) dan
meningkat perlahan-lahan dalam rangka untuk memaksimalkan keselamatan pasien. Tidak ada
parenteral bentuk sediaan.
Terapi Lamorigin berguna baik sebagai pengobatan adjunctive pada pasien dengan
kejang parsial dan sebagai monoterapi. Lamotrigin tampaknya memiliki efektivitas yang
sebanding dengan lebih AED tradisional seperti karbamazepin dan fenitoin bila digunakan
sebagai monoterapi. Selain itu, lamotrigin mungkin menjadi alternatif yang berguna
pada pasien dengan primer jenis kejang umum seperti adanya dan sebagai terapi tambahan untuk
pasien dengan GTC primer kejang, yang terakhir yang merupakan indikasi disetujui.

Levetiracetam
Farmakologi dan Mekanisme Aksi levetiracetam, suatu S-enantiomer pirolidon
derivatif, secara kimiawi tidak berhubungan dengan lain yang tersedia AED. Meskipun
mekanisme yang tepat dari tindakan levetiracetam belum digambarkan, diketahui bahwa obat ini
adalah tidak aktif dalam model klasik yang digunakan untuk menguji obat antiepilepsi. Itu obat
mengikat di otak ke vesikel protein sinaptik SV2A, yang diyakini penting dalam activity.
agennya ini mungkin memiliki unik mekanisme aksi, termasuk pengurangan tegangan tinggi
diaktifkan ion kalsium (Ca2 +) dan arus tertunda-rectifier kalium ion (K +) arus, serta tindakan
yang unik pada arus GABA. Ada beberapa bukti terbatas bahwa levetiracetam mungkin memiliki
antiepileptogenic efek, yang berarti bahwa senyawa ini mungkin dapat mencegah perkembangan
epilepsi bawah circumstances. tertentu Konfirmasi klinis dari penelitian hewan namun masih
dibutuhkan.

Farmakokinetik levetiracetam dengan cepat dan benar-benar diserap setelah pemberian

oral. Penyerapan obat tidak signifikan dipengaruhi oleh makanan atau nutrisi enteral formulas.83
Ginjal penghapusan account obat induk tidak berubah untuk mayoritas klirens obat (66%),
dengan sisanya dimetabolisme dalam darah melalui hidrolisis enzimatik nonhepatic acetamide
suatu kelompok untuk metabolites.84 aktif ini jalur metabolisme tidak melibatkan baik isozim
CYP450 atau UGT sistem. Karena ini obat dihilangkan renally, dokter harus mengantisipasi
berkaitan dengan usia penurunan izin pada pasien usia lanjut. Sebaliknya, levetiracetam izin
tampaknya menjadi sekitar 40% lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.
Pada pasien Selain dengan sirosis hati yang parah harus awalnya menerima satu-setengah dosis
awal yang direkomendasikan karena penurunan 57% dari obat. Saat ini, data yang jarang
mengenai serum konsentrasi-efek hubungan, sehingga peran obat pemantauan tingkat terapeutik
masih belum jelas.
Adverse Effects Efek samping tampaknya sederhana, dengan sedasi, kelelahan, dan
koordinasi kesulitan yang paling umum Efek CNS. Pada anak-anak dan dewasa muda, gangguan
perilaku termasuk agitasi, lekas marah atau mengantuk / kelesuan yang paling sering dilaporkan
sisi saraf pusat effects.86 Mekanisme mendasari efek ini tidak diketahui. Formal Studi
mengevaluasi efek kognitif dari obat ini belum pernah conducted.
Interaksi Obat levetiracetam tidak menghambat atau menginduksi CYP450, UGT, atau
sistem hidrolase epoksida enzim, dan in-vitro Data memprediksi potensi rendah untuk interaksi
farmakokinetik. Levetiracetam tidak muncul untuk berinteraksi dengan AED lainnya, warfarin,
digoxin, atau obat kontrasepsi oral.
Dosis dan Administrasi levetiracetam tersedia secara oral sebagai serta parenteral, yang
kedua untuk pemeliharaan dosis saja. Itu intravena (IV) produk belum diuji untuk intramuskular
(IM) digunakan, dan karena itu tidak boleh diberikan IM. Khas awal Dosis yang diberikan dua
kali sehari, dengan penambahan dosis setiap 2 minggu. Di memesan untuk meminimalkan efek
samping SSP, dokter dapat mempertimbangkan memulai obat pada satu-setengah tingkat ini.
Rumusan IV harus diberikan pada frekuensi yang sama dan dosis sebagai produk oral. Meskipun
tidak FDA disetujui, dosis oral levetiracetam telah dititrasi dengan cepat sampai sampai 3.000
mg dalam 3 hari pada beberapa pasien kejang terselesaikan dengan Peningkatan terlihat pada
kejang mereka setelah hari ke 2.

Keuntungan levetiracetam memiliki sebuah kesamaran, meskipun tidak diketahui,

mekanisme tindakan. Ini memiliki farmakokinetik linear dan tidak dimetabolisme oleh sistem
sitokrom P450. Tidak ada interaksi obat yang signifikan, termasuk dengan kontrasepsi oral, telah
dilaporkan. Awal dosis bisa efektif. Obat ini tampaknya dapat ditoleransi dengan baik, dengan
sedasi transien menjadi efek samping yang paling merepotkan dalam sebagian besar individu.
Kekurangan Dosis penyesuaian yang diperlukan untuk pasien dengan penurunan fungsi
ginjal, dan eskalasi dosis lambat mungkin diperlukan untuk menghindari efek samping SSP.
Masalah perilaku dapat membatasi terapi pada beberapa pasien.
Tempat Terapi Saat ini, levetiracetam diindikasikan untuk pasien dengan kejang parsial
yang telah gagal terapi awal. Peran sebagai monoterapi untuk kejang parsial masih harus
diklarifikasi. Obat itu baru ini disetujui sebagai pengobatan tambahan untuk kejang mioklonik di
pasien dengan epilepsi mioklonik remaja. Peran sebagai adjunctive pengobatan gangguan kejang
umum tetap menjadi didefinisikan.

Oxcarbazepine
Farmakologi dan Mekanisme Aksi oxcarbazepine, yang secara struktural terkait dengan
carbamazepine, adalah prodrug yang cepat dikonversi ke turunan 10-monohydrate (MHD), yang
merupakan aktif komponen. Mekanisme aksi oxcarbazepine mirip dengan bahwa lamotrigin
karbamazepin dan mungkin. Oxcarbazepine dan MHD blok tegangan-sensitif saluran natrium,
memodulasi voltageactivated kalsium arus, dan konduktansi meningkatkan kalium. Menariknya,
oxcarbazepine dapat menampilkan afinitas yang berbeda untuk kedua natrium saluran dan
saluran Ca2 + dibandingkan dengan obat-obatan yang lebih tua seperti Sedangkan
carbamazepine.90 mungkin karbamazepin memodulasi L-type Ca2 + saluran, oxcarbazepine
muncul untuk memodulasi N-dan P-type Ca2 + channels.91 Apakah perbedaan-perbedaan ini
menyebabkan pola berbeda dari efektivitas klinis masih belum pasti. Ini tidak memiliki interaksi
signifikan dengan neurotransmiter otak atau modulasi dari situs reseptor.
Farmakokinetik oxcarbazepine diserap sepenuhnya dan dimetabolisme secara ekstensif
oleh ketoreductase noninducible sitosol untuk MHD.92 The MHD tidak aktif dengan konjugasi
glukuronat dan dieliminasi oleh ginjal. Oxcarbazepine dan metabolit aktif melakukan tidak
menjalani autoinduction. Hubungan antara dosis dan konsentrasi serum adalah linier. Anak-anak
2 sampai 6 tahun perlu lebih besar dosis untuk mencapai konsentrasi serum yang sama,
menunjukkan lebih cepat clearance. Konsentrasi maksimal obat (Cmax) dan bioavailabilitas dari

MHD pada sukarelawan lansia lebih tinggi dibandingkan yang lebih muda relawan, dan laju
eliminasi lebih lambat, mungkin mencerminkan penurunan eliminasi ginjal. Pasien dengan
gangguan ginjal yang signifikan mungkin memerlukan pengurangan dosis.
Efek merugikan oxcarbazepine telah digunakan klinis di seluruh dunia sejak tahun 1990
dan dipasarkan di lebih dari 50 negara sebelum persetujuan di Amerika Serikat. Dalam uji klinis
AS yang paling sering Efek samping yang dilaporkan adalah pusing, mual, sakit kepala,
diare, muntah, infeksi saluran pernapasan atas, sembelit, dispepsia, ataksia, dan gugup. Dalam uji
coba komparatif, oxcarbazepine umumnya disebabkan efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan fenitoin, valproat asam, atau karbamazepin. Pusing mungkin lebih umum pada
lansia pasien dibandingkan pada orang dewasa muda. SSP efek samping tampaknya jauh lebih
umum pada dosis lebih besar dari 1.200 mg / hari. Hiponatremia, didefinisikan sebagai
konsentrasi natrium plasma kurang dari 125 mmol / L, telah dilaporkan dalam hingga 25% dari
pasien yang memakai oxcarbazepine dan terjadi lebih sering pada pasien usia lanjut. Insiden
hiponatremia dengan oxcarbazepine lebih tinggi daripada yang terlihat dengan carbamazepine.
Dokter harus sangat waspada pada pasien yang menerima bersamaan natrium-depleting obatobatan seperti diuretik. Hiponatremia tampaknya terjadi lebih sering pada anak-anak. Dokter
harus mempertimbangkan pemantauan kadar natrium serum mengikuti inisiasi oxcarbazepine,
dan mereka harus menginstruksikan pasien mengenai gejala hiponatremia. Sekitar 25% sampai
30% dari pasien yang mengembangkan ruam dengan carbamazepine akan mengalami reaksi
yang sama dengan oxcarbazepine. Toleransi oxcarbazepine belum telah dibandingkan dengan
extended-release formulasi dari carbamazepine yang memiliki puncak yang lebih rendah dan
efek samping yang lebih sedikit dibandingkan segera-release formulasi karbamazepin.
Interaksi Obat oxcarbazepine menurunkan bioavailabilitas etinil estradiol dan
levonorgestrel. Perempuan bersamaan mengambil kontrasepsi oral harus diberi konseling tentang
potensi kontrasepsi kegagalan. Tidak seperti carbamazepine, tidak ada interaksi antara simetidin,
eritromisin, atau warfarin dan oxcarbazepine. Pemberian oxcarbazepine dalam dosis yang lebih
besar dari 1.200 mg dengan fenitoin telah menghasilkan peningkatan 40% pada konsentrasi
fenitoin, konsisten dengan penghambatan CYP450 2C19. Oxcarbazepine pengobatan juga dapat
menyebabkan penurunan moderat dalam serum lamotrigin konsentrasi induksi, menunjukkan
dari UGT isozymes.94

Penggantian karbamazepin dengan Mei oxcarbazepine menghasilkan interaksi obat

karena obat enzim-inducing adalah yang dihapus.
Dosis dan Administrasi Dosis dan jadwal titrasi berbeda dalam hal apakah obat ini
digunakan untuk mono-atau adjunctive Terapi pada orang dewasa vs anak. Meskipun tidak
disetujui FDA, dosis sampai sampai 60 mg / kg / hari telah digunakan pada bayi dan anak-anak
muda dari 4 tahun untuk berhasil mengendalikan parsial-onset seizures. Dalam pasien yang
dikonversi dari carbamazepine pemeliharaan, khas dosis oxcarbazepine adalah 1,5 kali dosis
karbamazepin.
Keuntungan Kemanjuran oxcarbazepine sebanding dengan asam carbamazepine,
phenytoin, dan valproat. Ini mungkin lebih baik ditoleransi dibandingkan fenitoin sebagai
monoterapi dan karena itu kecil kemungkinannya untuk menjadi discontinued. Telah disetujui di
banyak negara, dan ada adalah pengalaman internasional yang luas dengan obat ini.
Kekurangan Sekitar 30% dari pasien yang telah mengalami ruam dengan carbamazepine
memiliki cross-reaksi dengan oxcarbazepine. Ada laporan lebih dari hiponatremia dengan
oxcarbazepine, terutama pada pasien dengan risiko. Mengganti carbamazepine dengan
oxcarbazepine dapat mengakibatkan interaksi karena penghapusan karbamazepin. Enziminducing obat dapat meningkatkan pembersihan MHD. Obat ini tidak mungkin efektif dalam
jenis kejang mana carbamazepine tidak efektif, seperti tidak adanya kejang mioklonik.
Tempat Terapi oxcarbazepine diindikasikan untuk digunakan sebagai monoterapi
atau adjunctive terapi dalam pengobatan kejang parsial pada orang dewasa dan sebagai
monoterapi dan terapi tambahan dalam pengobatan parsial kejang pada pasien semuda 4 tahun
dengan epilepsi. Itu juga merupakan obat lini pertama yang potensial untuk pasien dengan umum
primer kejang kejang. Oxcarbazepine juga bisa efektif pada pasien tidak menunjukkan respon
terhadap karbamazepin.

Fenobarbital
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Phenobarbital meningkatkan ambang kejang dengan
berinteraksi dengan reseptor GABA untuk memfasilitasi fungsi klorida saluran intrinsik, adalah
juga dengan memblokir tegangan tinggi-diaktifkan kalsium saluran. Beberapa kegiatan obat juga
dapat disebabkan oleh kemampuannya untuk memblokir -amino-3-hidroksi-5- methylisoxazole4-asam propionat (AMPA) dan kainate receptors.

Farmakokinetik Phenobarbital diserap dengan cepat dan benar-benar terlepas dari

apakah itu diberikan secara oral, intramuskuler, atau rektal. Meresap otak pada tingkat sebanding
dengan fenitoin, dan konsentrasi puncak tercapai 3 sampai 20 menit setelah dosis IV.
Obat yang mempengaruhi enzim hati dapat mengubah metabolisme fenobarbital, namun
izin fenobarbital tidak terpengaruh oleh aliran darah hati. Penghapusan fenobarbital adalah linier.
Karena tubular reabsorpsi dari fenobarbital adalah pH tergantung, jumlah diekskresikan
renally dapat ditingkatkan dengan memberikan diuretik dan alkalinizers kemih.
Efek samping,

efek samping CNS merupakan faktor utama yang membatasi

penggunaan fenobarbital. Toleransi biasanya berkembang ke awalkeluhan kelelahan, mengantuk,

sedasi, dan depresi. Di anak, paradoks, efek samping utama adalah hiperaktif. Fenobarbital juga
dapat menyebabkan porfiria dan ruam, termasuk serius ruam seperti Stevens-Johnson.
Interaksi Obat Phenobarbital adalah inducer enzim ampuh dan dapat meningkatkan
eliminasi dari setiap obat yang dimetabolisme oleh CYP450-atau UGT-dimediasi metabolisme.
Simetidin dan kloramfenikol menghambat metabolisme fenobarbital, memerlukan penurunan
dosis. Etanol meningkatkan metabolisme phenobarbital.
Dosis dan Administrasi Dalam situasi nonacute, fenobarbital harus dimulai dalam dosis
rendah dan dititrasi ke atas. Hubungan konsentrasi yang linear. Karena paruh fenobarbital
panjang, dosis dapat diberikan sekali sehari, dan tidur dosis dapat meminimalkan depresi CNS.
Keuntungan Phenobarbital memiliki farmakokinetik linear dan dapat diprediksi.
Beberapa bentuk sediaan (misalnya, oral padat, cairan oral, IM, dan IV) yang tersedia, dan itu
adalah AED paling murah.
Kekurangan Phenobarbital dikaitkan dengan sisi signifikan efek. Ini termasuk
perkembangan intelektual tertunda dan hiperaktif pada anak-anak dan gangguan kognitif yang
signifikan pada orang dewasa. Ini adalah inducer enzim dan berinteraksi dengan obat lain
dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450. Fenobarbital memiliki penyesuaian yang sangat
panjang paruh, dan dosis tidak boleh dilakukan lebih sering daripada setiap 2 sampai 3 minggu.
Produk parenteral mengandung 67% sampai 75% propilen glikol dan alkohol 10%, yang dapat
mengakibatkan
cepat.

signifikan

pernapasan

depresi

dan

hipotensi

jika

diresapi

terlalu

Tempat Terapi Fenobarbital adalah obat pilihan untuk neonatal kejang tetapi dalam
situasi lain disediakan untuk pasien yang memiliki gagal terapi dengan AED lainnya. Ini
mungkin berguna diberikan secara intravena dalam status epilepticus refraktori.

Fenitoin
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Mekanisme utama tindakan fenitoin diyakini
disebabkan oleh kemampuannya untuk menghambat tegangan tergantung natrium channels.
Farmakokinetik farmakokinetik fenitoin sangat kompleks dan menarik. Untuk lebih
mendalam pemahaman, pembaca disebut dengan review. lebih luas Penyerapan oral fenitoin
hampir selesai. Pembubaran adalah tingkat-membatasi langkah, dan penyerapan dapat saturable
pada dosis yang lebih tinggi, seperti yang digunakan untuk dosis pemuatan oral. Penyerapan
mengikuti IM administrasi fenitoin tidak menentu dan tertunda, dan IM suntikan yang
menyakitkan, Namun, IM penyerapan fosphenytoin berikut ini cepat dan baik ditoleransi.
Fenitoin memasuki otak cepat dan didistribusikan ke lainnya jaringan tubuh, termasuk
ASI dan plasenta. Fenitoin bersaing untuk situs albumin dengan obat lain protein yang sangat
terikat. Hal ini penting untuk mengetahui tingkat serum albumin pasien dalam menafsirkan
serum konsentrasi phenytoin.100 Pasien dengan signifikan disfungsi ginjal akan telah mengubah
protein fenitoin mengikat. Obesitas meningkatkan volume distribusi fenitoin.
Fenitoin dimetabolisme di hati oleh parahydroxylation. Itu isoform utama yang
bertanggung jawab untuk metabolisme fenitoin adalah CYP 2C9 dan CYP 2C19, polimorfisme
menampilkan mantan, yang dapat mempengaruhi respon terhadap phenytoin. Menampilkan
Fenitoin Michaelis- Menton farmakokinetik, yang berarti bahwa metabolisme fenitoin jenuh
pada dosis yang digunakan secara klinis. Pentingnya klinis dari ini adalah bahwa perubahan kecil
dalam dosis bisa mengakibatkan proporsional peningkatan besar dalam konsentrasi serum,
berpotensi menyebabkan keracunan.

Pada beberapa pasien metabolisme fenitoin dapat

menjenuhkan bahkan pada konsentrasi serum yang rendah dalam kisaran terapeutik. Itu
metabolisme fenitoin menurun sesuai dengan usia.
Adverse Effects Ketika fenitoin dimulai, SSP depresan efek dapat mengakibatkan
kelesuan, kelelahan inkoordinasi,, kabur visi, disfungsi kortikal yang lebih tinggi, dan
mengantuk. Efek biasanya bersifat sementara dan dapat diminimalkan dengan titrasi dosis
lambat. Pada konsentrasi yang sangat tinggi lebih besar dari 50 mcg / mL, phenytoin dapat
memperburuk kejang.

Sulit untuk menentukan apakah efek samping kronis fenitoin adalah konsentrasi-atau
durasi-dependen. Salah satu lebih umum efek samping kronis adalah hiperplasia gingiva. Baik
kebersihan mulut dapat mengurangi hiperplasia gingiva dan harus didorong. Efek kronis lainnya
termasuk kekurangan vitamin D, osteomalacia, karbohidrat intoleransi, gangguan imunologi,
hipotiroidisme, dan neuropati perifer. Fenitoin dikaitkan dengan hipersensitivitas langka atau
reaksi idiosinkratik mengakibatkan ruam, sindrom Stevens-Johnson, pseudolymphoma, sumsum
tulang penindasan, lupus seperti reaksi, dan hepatitis.
Interaksi Obat Fenitoin dikaitkan dengan obat berbagai interaksi yang melibatkan
penyerapan diubah, metabolisme, dan protein mengikat yang dapat meningkatkan atau
mengurangi dampaknya. Fenitoin adalah induser dari kedua isozim CYP450 dan UGT.
Penyerapan fenitoin dapat meningkat atau menurun dengan administrasi makanan tergantung
pada komposisi makanan. Ketersediaan hayati suspensi fenitoin dapat berkurang pada pasien
yang menerima kontinyu enteral menyusui tabung nutrisi. Namun, dosis tunggal studi
administrasi simultan dari makanan enteral tidak menemukan perbedaan bioavailabilitas fenitoin,
menunjukkan bahwa mekanisme adalah sesuatu dari fisik yang lain.
Fenitoin menurunkan penyerapan asam folat, dan asam folat meningkatkan pembersihan
fenitoin. Penggantian asam folat dapat mengurangi phenytoin konsentrasi dan mengakibatkan
hilangnya efektivitas.
Dosis dan Administrasi Empat bentuk sediaan yang tersedia untuk oral fenitoin (lihat
Tabel 58-9), dan mengubah bentuk sediaan dapat menyebabkan perubahan konsentrasi serum
fenitoin. Apakah atau tidak menggunakan bentuk sediaan obat induk atau bentuk garam harus
dipertimbangkan ketika mengubah dari satu bentuk sediaan untuk lain. Kapsul Fenitoin
ditetapkan sebagai segera-release atau diperpanjang-release. Hanya extended-release kapsul
harus digunakan dalam sekali sehari dosis. Partikel ukuran daripada formulasi mungkin
menentukan tingkat penyerapan. Phenytek juga telah dipasarkan di Amerika Serikat sebagai
bentuk sediaan extended-release dari fenitoin.
Jika pemberian oral tidak layak, IV administrasi fenitoin disukai, seperti IM administrasi
dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Fosphenytoin adalah prodrug untuk fenitoin dan tersedia
sebagai bentuk sediaan parenteral. Hal ini sangat larut dalam air dan dikonversi cepat untuk
fenitoin secara sistemik. Fosphenytoin dapat diberikan dengan cepat intravena dan intramuskuler

dengan penyerapan handal dan minimal nyeri. Hal ini secara signifikan lebih baik ditoleransi
daripada fenitoin.
Karena penyerapan saturable, dosis muatan lisan, seperti 20 mg / kg, harus dibagi oleh
empat dan diberikan pada 6 jam interval. Penyesuaian dosis selanjutnya harus dilakukan hati-hati
karena yang nonlinear eliminasi. Satu penulis telah menyarankan bahwa jika serum Konsentrasi
kurang dari 7 mcg / mL, dosis harian harus meningkat sebesar 100 mg, jika konsentrasi serum
adalah antara 7 dan 12 mcg / mL, dosis harian dapat ditingkatkan dengan 50 mg, dan jika serum
konsentrasi lebih besar dari 12 mcg / mL, dosis harian dapat meningkat sebesar 30 mg atau
kurang. Peningkatan ini dilaporkan mengakibatkan kurang dari 10% dari pasien mencapai
konsentrasi serum fenitoin lebih besar dari 25 mcg/mL.102
Keuntungan Fenitoin telah digunakan selama lebih dari 65 tahun, dan Risiko-to-manfaat
rasio mapan. Ini tersedia dalam padat oral, lisan cair, extended-release lisan yang solid, dan
parenteral (fenitoin dan fosphenytoin bentuk sediaan), fleksibilitas memungkinkan dalam dosis
dan digunakan dalam situasi muncul. Pada beberapa pasien rilis diperpanjang Sediaan dapat
diberikan sekali sehari dengan kontrol kejang yang baik.
Kekurangan Fenitoin menampilkan Michaels-Menton farmakokinetik, yang berarti
bahwa metabolisme jenuh pada dosis yang diberikan klinis. Hal ini membuat fenitoin obat
menantang untuk dosis. Juga, fenitoin adalah inducer dari isozim sitokrom P450, dimetabolisme
oleh enzim sitokrom P450, dan sangat terikat protein. Oleh karena itu, interaksi obat yang
berhubungan dengan penggunaan bersama dari agen ini. Fenitoin dikaitkan dengan signifikan
beberapa efek samping.
Tempat Terapi Fenitoin telah lama menjadi lini pertama AED untuk primer dan kejang
parsial kejang umum. Penggunaannya dalam terapi dapat dievaluasi sebagai pengalaman lebih
diperoleh dengan AED baru.

Pregabalin
Farmakologi dan Mekanisme mekanisme Aksi Pregabalin ini tindakan tidak diketahui,
bagaimanapun, diusulkan bahwa pengikatan obat untuk subunit dari kalsium tegangan-gated
channel mungkin bertanggung jawab untuk sebagian besar aktivitasnya. Ini mengikat
menghasilkan penurunan dalam pelepasan rangsang beberapa neurotransmiter termasuk
glutamat, noradrenalin, substansi P, dan kalsitonin gen-related peptide (CGRP).

Farmakokinetik Pregabalin adalah substrat dari asam amino L- pembawa protein dalam
SSP. Tidak menampilkan tergantung dosis bioavailabilitas. Makanan menurunkan tingkat tetapi
tidak bioavailabilitas yang drug.
Pregabalin dieliminasi dari tubuh terutama oleh ekskresi ginjal sebagai obat tidak
berubah, dan karena itu penyesuaian dosis yang diperlukan pada pasien dengan fungsi ginjal
terganggu secara signifikan. Di pasien anuric, 50% dari dosis yang dihapus oleh hemodialysis.
Adverse Effects Pening, mengantuk, ataksia, penglihatan kabur, dan kenaikan berat
badan merupakan efek samping yang paling sering dilaporkan. Sekarang tidak diketahui apakah
pregabalin menyebabkan perilaku agresif pada anak-anak. A Penarikan reaksi ditandai dengan
kecemasan, kegelisahan, dan iritabilitas telah dicatat pada pasien yang sedang dirawat untuk
umum kecemasan pada penghentian mendadak dari obat.
Interaksi Obat Karena pregabalin ini terutama diekskresikan tidak berubah dalam urin
dan mengalami metabolisme diabaikan manusia, interaksi obat yang mungkin terjadi.
Dosis dan Administrasi dosis mula pregabalin dibagi ke dalam interval dua atau tiga
kali sehari. Produsen merekomendasikan bahwa pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal
dipertahankan pada hemodialisis harus menerima dosis 25 sampai 75 mg per hari dengan 25
sampai 75 mg diberikan setelah setiap 4 jam hemodialisis.
Keuntungan Pregabalin agak lebih kuat dari gabapentin tanpa dosis terbatas sifat
penyerapan gastrointestinal. Obat ini memiliki efek samping yang minimal SSP dan tidak ada
interaksi obat.
Kekurangan Pregabalin adalah kelas bahan yang dikendalikan V. Seperti gabapentin
dapat menyebabkan penambahan berat badan dan edema perifer terutama sebagai dosis
meningkat. Tidak ada formulasi parenteral tersedia.
Tempat Terapi Pregabalin adalah agen lini kedua untuk pasien dengan kejang parsial
yang telah gagal pengobatan awal. Pregabalin adalah juga berguna dalam pengobatan nyeri
neuropatik kronis dan umum kecemasan disorder.

Tiagabin
Farmakologi dan Mekanisme Aksi Tiagabin adalah potensial dan spesifik inhibitor
serapan GABA dalam saraf glial dan lainnya elemen. Dengan demikian, Tiagabin meningkatkan
aksi GABA dengan menurunkan yang penghapusan dari space sinaptik.

Farmakokinetik Tiagabin diserap dengan cepat dan hampir sepenuhnya setelah

pemberian oral. Ada hubungan linear antara dosis harian dan konsentrasi serum. Anak-anak
menghilangkan Tiagabin sedikit lebih cepat daripada orang dewasa. Subyek dengan kerusakan
hati memiliki konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan lebih lama total dan obat terikat.
Disfungsi ginjal tidak berubah nya pharmacokinetics. Tiagabin menampilkan eliminasi diurnal,
yaitu, tingkat malam yang lebih rendah dibandingkan dengan tingkat serum pagi.
Efek samping yang merugikan efek yang paling sering dilaporkan dari Tiagabin adalah
pusing, asthenia, gugup, tremor, diare, dan depresi. Efek samping biasanya ringan sampai sedang
dalam tingkat keparahan dan sementara, dan sebagian besar dikaitkan dengan dosis titration.107
SSP efek samping dapat dikurangi dengan mengambil Tiagabin dengan makanan, sehingga
memperlambat laju penyerapan. Tiagabin telah meningkatkan kejadian Status nonconvulsive
epilepticus pada pasien dengan refraktori kronis epilepsy parsial. Selain itu, ada laporan status
epilepticus atau kejang onset baru terjadi pada pasien tanpa riwayat epilepsi, yang tercantum
dalam label obat pabrikan.
Interaksi Obat Makanan menurunkan tingkat tetapi tidak tingkat penyerapan. Tiagabin
dipindahkan dari protein oleh naproxen, salisilat, dan valproate. Namun, Tiagabin tidak
menggantikan fenitoin, valproat Asam, amitriptyline, tolbutamid, atau warfarin.
Dosis dan Administrasi Yang jelas respon dosis telah menunjukkan, dan tingkat dewasa
dosis minimal yang efektif adalah 30 mg / hari. Dosis awal meningkat mingguan.
Keuntungan Tiagabin memiliki mekanisme, spesifik dikenal tindakan. Ini adalah obat
pertama yang dipasarkan di Amerika Serikat yang bertindak hanya pada GABA reuptake. Obat
ini memiliki farmakokinetik linear dan tidak dilaporkan untuk berinteraksi dengan obat lain.
Kekurangan Awalnya tinggi dan eskalasi dosis yang cepat dikaitkan dengan efek
samping SSP meningkat. Oleh karena itu, obat harus dimulai dengan dosis rendah dan dititrasi
secara bertahap dengan respon penderita. Dosis yang lebih rendah mungkin diperlukan pada
pasien dengan penyakit hati. Tiagabin dimetabolisme oleh enzim CYP450 3A4, dan obat lain
dapat mengubah izin nya. Tidak ada formulasi parenteral.
Tempat Terapi Tiagabin dianggap sebagai terapi lini kedua untuk pasien dengan kejang
parsial yang telah gagal terapi awal. Itu tampaknya tidak memiliki peran dalam primer tipe
kejang umum.

Topiramate
Farmakologi dan Mekanisme Topiramate Aksi sulfamate-a diganti monosakarida yang
memiliki beberapa mode tindakan yang melibatkan saluran natrium tegangan tergantung,
reseptor GABA subunit, tinggi saluran kalsium tegangan, dan kainate / AMPA subunits.59 Obat
ini juga menghambat karbonat anhydrase enzim, meskipun kegiatan ini tidak muncul untuk
memainkan peran utama dalam perusahaan mekanisme action.
Farmakokinetik Meskipun umumnya dianggap memiliki linear penyerapan dan
eliminasi farmakokinetik, lebih besar dari proporsional peningkatan di kedua konsentrasi puncak
maksimal dan daerah di bawah kurva konsentrasi plasma-versus-waktu telah diamati dan
mungkin dijelaskan dengan mengikat saturable obat untuk erythrocytes.109 Sekitar 50% dari
dosis diekskresikan renally berubah, namun, metabolisme meningkat sekitar 50% saat topiramate
diberikan dengan enzim-inducing AED. Renal tubular reabsorpsi mungkin terlibat menonjol
dalam ginjal penanganan topiramate.
Efek samping Efek samping utama topiramate adalah ataksia, gangguan konsentrasi,
gangguan ingatan, defisit attentional, kebingungan, pusing, kelelahan, paresthesia, mengantuk,
dan "pemikiran normal, "yang jarang sudah termasuk psikosis. Sebagian besar terjadi selama
titrasi cepat dan lebih tinggi di doses. Firman-temuan kesulitan dapat menjadi masalah dengan
topiramate dan dapat terjadi dalam signifikan jumlah pasien, khususnya pasien dengan posterior
kiri epilepsi lobus temporal atau seizures parsial sederhana ada dapat menjadi peningkatan
kejadian disfungsi kognitif pada pasien yang menerima seiring terapi dengan topiramate, asam
valproik, atau phenobarbital. Nefrolitiasis telah terjadi pada 1,5% pasien yang menerima
topiramate, yang merupakan dua sampai empat kali kejadian dalam umum populasi. Pasien harus
didorong untuk mempertahankan memadai asupan cairan untuk meminimalkan masalah ini.
Topiramate bisa menyebabkan asidosis metabolik. Faktor risiko untuk kondisi ini termasuk
pasien dengan penyakit ginjal, orang-orang dengan gangguan pernafasan yang parah, Status
epilepticus, diare, operasi, dan diet ketogenik. Telah diamati pada dosis serendah 50 mg / hari.
Metabolik asidosis di bagian dapat menjelaskan anoreksia dan penurunan berat badan dilihat
dengan ini drug.
Interaksi Obat Oral izin dari digoxin sedikit meningkat ketika topiramate ditambahkan.
Topiramate coadministration dapat mengakibatkan meningkat fenitoin serum konsentrasi pada
beberapa pasien, efek konsisten dengan in-vitro penelitian yang menunjukkan efek

penghambatan topiramate pada CYP 2C19 isoform. Variabel respon dapat dijelaskan oleh
variabilitas intersubject dalam proporsi fenitoin izin dikaitkan dengan metabolisme CYP 2C19
dan apakah Pasien adalah pembawa homozigot atau heterozigot dari alel mutan bertanggung
jawab atas 2C9 CYP dan / atau CYP 2C19 "poor metabolizer" fenotipe. Topiramate sederhana
dapat meningkatkan clearance lisan valproat asam dan pembentukan peningkatan asam 4-enavalproik (VPA) metabolit. Namun, signifikansi klinis dari interaksi ini tidak jelas. Topiramate
meningkatkan pembersihan etinil estradiol secara dosis-tergantung. Topiramate dosis kurang dari
200 mg / hari tidak mungkin untuk mengubah pharmacokinetics.
Dosis dan Administrasi Topiramate oral harus dititrasi perlahan untuk menghindari efek
samping dengan penambahan dosis setiap 1 sampai 2 minggu. Untuk pasien AED lain, dosis
yang lebih besar dari 600 mg / hari lakukan tidak muncul untuk memimpin keberhasilan
ditingkatkan dan dapat menyebabkan peningkatan efek samping, namun, dosis yang lebih tinggi
dapat membuktikan bermanfaat bagi individu pasien yang mentoleransi mereka.
Keuntungan Topiramate memiliki beragam mekanisme aksi dan adalah spektrum luas
AED. Ginjal terutama menghilangkan itu, meskipun beberapa metabolisme hati terjadi, terutama
jika diberikan bersamaan dengan induser enzim. Ini memiliki farmakokinetik kapal dan obat
beberapa interaksi.
Kekurangan Dengan eskalasi dosis yang cepat, topiramate dapat kompromi fungsi
kognitif, termasuk kata gangguan menemukan dan memori jangka pendek. Oleh karena itu, dosis
awal yang rendah harus digunakan, dan dosis harus dititrasi perlahan-lahan. Ginjal batu dan berat
kerugian juga telah dikaitkan dengan penggunaan topiramate. Dosis harus akan menurun pada
pasien dengan gagal ginjal. Tidak ada parenteral formulasi.
Tempat Terapi Topiramate adalah lini pertama untuk pasien dengan AED parsial
kejang. Obat ini juga disetujui untuk pengobatan tonik klonik-kejang pada epilepsi umum
primer.

Asam valproat / divalproex sodium

Farmakologi dan Mekanisme Aksi Awalnya diyakini bahwa asam valproik meningkat
GABA oleh degradasi menghambat atau dengan mengaktifkan sintesis. Meskipun hal ini
mungkin menjelaskan sebagian efek valproat asam, perjalanan waktu untuk peningkatan GABA
dibandingkan dengan timbulnya efek antikonvulsan menunjukkan bahwa perubahan dari
sintesis dan degradasi GABA tidak sepenuhnya menjelaskan anti kejang yang aktivitas asam

valproik. Telah diusulkan bahwa asam valproik mungkin mempotensiasi respon GABA
postsynaptic, mungkin memiliki membranestabilizing langsung efek, dan dapat mempengaruhi
kalium channels.
Farmakokinetik Asam valporic tampaknya diserap sepenuhnya dari bentuk sediaan oral
yang tersedia bila diberikan pada perut kosong Namun, tingkat penyerapan berbeda antara
persiapan. Puncak konsentrasi terjadi pada 0,5 sampai 1 jam dengan sirup, 1 sampai 3 jam
dengan kapsul, dan 2 sampai 6 jam dengan salut enterik tablet. Formulasi extended-release
(Depakote- ER) adalah disetujui FDA untuk digunakan pada pasien dengan migrain sakit kepala
dan epilepsi. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa bioavailabilitas formulasi ini adalah sekitar
15% kurang dari bahwa enterik berlapis natrium divalproex (Depakote).
Asam valproik secara luas terikat albumin, dan mengikat ini saturable. Oleh karena itu,
fraksi asam valproik bebas akan meningkat karena konsentrasi serum total meningkat. Karena ini
saturable mengikat, pengukuran konsentrasi serum terikat mungkin baik pemantauan parameter
daripada serum total asam valproik konsentrasi, terutama pada konsentrasi yang lebih tinggi atau
pada pasien dengan hypoalbuminemia.
Rute utama dari metabolisme asam valproik adalah -oksidasi, meskipun sampai dengan
40% dari dosis dapat diekskresikan sebagai glukuronat tersebut. Setidaknya 10 metabolit asam
valproik telah diidentifikasi. Beberapa ini mungkin memiliki aktivitas antikonvulsan lemah, dan
setidaknya satu metabolit mungkin bertanggung jawab untuk hepatotoksisitas dilaporkan dengan
valproat asam. Salah satu metabolit oksidatif rendah, 4-ena-VPA, menyebabkan hepatotoksisitas
signifikan pada tikus. Pembentukan ini metabolit meningkat ketika asam valproik diberikan
dengan enzymeinducing drugs. Asam valporic menampilkan eliminasi diurnal dengan
menurunkan kadar serum malam terjadi dari tingkat pagi.
Adverse Effects Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah gastro intestinal
keluhan (hingga 20%), termasuk mual, muntah, dan anoreksia, serta kenaikan berat badan.
Pankreatitis jarang. Keluhan gastrointestinal dapat diminimalkan tetapi tidak benar-benar diatasi
dengan formulasi salut enterik atau dengan memberikan obat dengan makanan. Alopecia dan
rambut perubahan bersifat sementara, dan pertumbuhan rambut kembali bahkan dengan dosis
terus. Peningkatan berat badan dapat menjadi signifikan bagi banyak pasien dan berhubungan
dengan peningkatan insulin puasa dan leptin serum levels. Peningkatan insulin serum diyakini
disebabkan oleh penghambatan metabolisme insulin oleh liver ini telah menyebabkan untuk

pengembangan resistensi insulin pada obesitas laki-laki dan perempuan subjects. Asam valporic
menyebabkan minimal kognitif impairment.
Efek samping yang paling serius dilaporkan dengan asam valproik adalah
hepatotoksisitas. Hiperamonemia umum (50%), tetapi tidak selalu menyiratkan kerusakan hati,
namun, korban jiwa telah dikaitkan dengan valproat Asam hepatotoksisitas. Sebagian besar
kematian terjadi pada pasien yang lebih muda dari 2 tahun, mengalami keterbelakangan mental,
dan menerima AED beberapa. Hepatotoksisitas terjadi pada awal kursus terapi. Pasien yang
mengeluh mual, muntah letargi,, anoreksia, dan edema dalam 6 sampai 12 bulan pertama terapi
harus memiliki tes fungsi hati dilakukan. Multiple-AED terapi dapat mengubah metabolisme
asam valproik, menyebabkan pembentukan meningkat dari berpotensi hati-beracun 4-ena-VPA.
Asam valproik telah terbukti mengubah metabolisme karnitin, dan telah mendalilkan bahwa
kekurangan oksidasi asam lemak mengubah karnitin yang dapat menyebabkan baik toksisitas
hati dan hyperammonemia. Namun, hepatotoksisitas asam valproik telah terjadi pada pasien
mengambil suplemen karnitin, dan sebuah studi prospektif menunjukkan tidak berpengaruh pada
kesejahteraan saat karnitin ditambahkan. Meskipun karnitin dapat memperbaiki hiperamonemia
di bagian, mahal, dan hanya ada data yang terbatas mendukung penggunaan rutin tambahan pada
pasien yang memakai acid.
valproik Trombositopenia dan perubahan dalam agregasi platelet terjadi pada pasien yang
menerima asam valproik, dan fenomena tersebut berhubungan dengan konsentrasi serum. Ini
koagulopati darah bisa terjadi lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada adults.
Interaksi Obat Karena itu sangat protein terikat, lainnya sangat terikat protein-obat
dapat menggantikan asam valproik. Lemak bebas asam dan aspirin dapat mengubah mengikat
asam valproik oleh perpindahan.
Asam valproik merupakan inhibitor enzim yang dapat menghambat spesifik sitokrom
P450 isozim, hidrolase epoksida, dan isozim UGT. Penambahan asam valproik hasil fenobarbital
dalam 30 sampai% 50% penurunan clearance fenobarbital dan signifikan toksisitas jika dosis
fenobarbital tidak berkurang.
Dosis dan Administrasi asam valporic pada beberapa pasien mungkin memiliki paruh
yang cukup lama untuk memungkinkan dosis sekali sehari dengan salut enterik divalproex, dosis
lebih sering adalah norma. Berdasarkan pada paruh data, dosis dua kali sehari adalah layak
dengan asam valproik Sediaan, namun, anak-anak dan pasien lain mengambil enzim induser

dapat meminta dosis tiga sampai empat kali daily. Serum konsentrasi dosis hubungan adalah
lengkung (misalnya, konsentrasi- rasio dosis menurun dengan meningkatnya dosis) mungkin
karena meningkatkan konsentrasi gratis dan Kenaikan clearance.
Asam

valproik

tersedia

sebagai

kapsul

gelatin

lunak,

yang

salut

enterik

tablet, sirup, sebuah "kapsul taburi," formulasi extended-release dirancang untuk dosis sekali
sehari, dan formulasi IV untuk pengganti terapi oral atau dalam situasi di mana muatan cepat
asam valproik adalah dianggap necessary.115 ini formulasi parenteral tidak boleh diberikan
intramuskular karena dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Taburi The kapsul, yang dirancang
untuk dibuka dan dicampur dengan makanan, memiliki tingkat lebih lambat penyerapan, yang
mengakibatkan fluktuasi sedikit di puncak-palung ke- rasio. Sirup diserap lebih cepat daripada
sediaan padat. Tablet salut enterik tidak berkelanjutan-release, melainkan terdiri dari natrium
divalproex, yang harus dimetabolisme dalam usus menjadi asam valproik. Sekarang salut enterik
untuk mengurangi timbulnya gangguan pencernaan. Itu lapisan enterik tidak menyebabkan
penyerapan tertunda, meskipun setelah lapisan enterik larut, natrium divalproex memiliki
penyerapan, metabolisme, dan penghapusan tarif yang sama dengan kapsul gelatin. Jika
Pasien yang beralih dari Depakote ke Depakote-ER, dosis harus meningkat sebesar 14% menjadi
20%. Depakote-ER dapat diberikan sekali sehari.
Keuntungan Asam valporic tersedia dalam formulasi dosis ganda. Perumusan IV
terutama ditoleransi dengan baik. Memiliki luas indeks terapeutik dan dapat dianggap sebagai
spektrum luas AED. Itu juga dapat berguna dalam gangguan neurologis atau kejiwaan lainnya,
termasuk sakit kepala migrain dan gangguan bipolar.
Kekurangan Beberapa pasien melaporkan kenaikan berat badan yang signifikan dengan
valproat asam, dan hal ini dapat membatasi kepatuhan. Asam valproik juga terkait dengan efek
samping lainnya, seperti alopecia, tremor, pankreatitis, Penyakit ovarium polikistik, dan
trombositopenia. Telah terkait dengan nekrosis hati pada anak-anak. Asam valproik adalah
enzim inhibitor dan terlibat dalam beberapa interaksi antar obat.
Tempat Terapi asam valporic adalah terapi lini pertama untuk SD umum kejang
mioklonik seperti, lemah, dan tidak adanya kejang. Hal ini dapat digunakan baik sebagai
monoterapi dan terapi tambahan untuk parsial kejang, dan itu bisa sangat berguna pada pasien
dengan kejang campuran gangguan.

Zonisamide
Farmakologi dan Mekanisme Zonisamide Aksi, sintetis 1,2-benzisoxazole derivatif
diklasifikasikan sebagai sulfonamida, adalah kimiawi berbeda dari AED lainnya. Dalam
pengujian hewan itu menunjukkan untuk menjadi spektrum luas AED. Hal ini diyakini
mengerahkan nya antiepilepsi efek dengan menghambat saluran natrium lambat, oleh blokade Tjenis + saluran Ca2, dan mungkin dengan menghambat glutamat rilis. Ini juga memiliki
penghambat karbonik anhidrase yang berefek lemah.
Farmakokinetik Zonisamide baik diserap mencapai maksimal puncak konsentrasi dalam
2 sampai 5 jam. Zonisamide dimetabolisme oleh CYP 3A4 dan dalam tingkat yang jauh lebih
rendah oleh CYP 2C19 dan CYP 3A5. Sekitar 30% diekskresikan tidak berubah dalam urin.
Zonisamide didistribusikan ke jaringan kebanyakan, tetapi obat terkonsentrasi dalam sel darah
merah. Zonisamide melintasi plasenta. Itu Konsentrasi dalam ASI mirip dengan yang di plasma.
Efek samping yang paling umum efek samping dari zonisamide termasuk mengantuk,
pusing, anoreksia, sakit kepala, mual, agitasi, Kata-temuan kesulitan, dan lekas marah. Efek
samping mungkin lebih umum selama eskalasi dosis yang cepat. Karena zonisamide secara
struktural terkait dengan sulfonamid, reaksi hipersensitivitas dapat terjadi (0,02% dari pasien),
dan zonisamide harus digunakan dengan hati-hati (jika sama sekali) pada pasien dengan riwayat
alergi terhadap dikonfirmasi sulfonamide senyawa. Sebuah kejadian 2,6% dari ginjal gejala batu
telah dilaporkan pada pasien yang diobati di AS. Karena laporan sederhana, penurunan reversibel
pada fungsi ginjal di beberapa pasien, pemantauan fungsi ginjal mungkin dianjurkan untuk
tertentu pasien. Oligohidrosis telah dilaporkan. Selain itu, berat badan sederhana telah dilaporkan
dengan agent.
Interaksi Obat Zonisamide tidak menghambat atau menginduksi sitokrom P450 sistem.
Dosis dan Administrasi dosis harian harus ditingkatkan setiap 2 minggu untuk respon.
Zonisamide stabil selama 48 jam saat dicampur dengan air, jus apel, atau puding bagi pasien
yang memiliki kesulitan menelan bentuk oral sediaan padat.
Keuntungan memiliki beragam mekanisme aksi dan mungkin spektrum luas AED. Ada
pengalaman internasional yang luas dengan obat ini. Memiliki sangat panjang paruh, yang cocok
untuk sekali atau dua kali sehari dosis. Dosis sekali sehari dikaitkan dengan lebih fluktuasi
sekitar konsentrasi rata-rata dan sisi mungkin lebih efek. Pasien mungkin mengalami penurunan
berat badan sederhana dengan obat ini.

Kerugian Dosis zonisamide harus dititrasi perlahan dengan respon penderita. Batu ginjal
dan oligohidrosis juga telah dikaitkan dengan zonisamide. Selain itu, gangguan kognitif dapat
terjadi, terutama jika dosis yang meningkat pesat.
Tempat Terapi zonisamide saat ini disetujui untuk adjunctive pengobatan kejang parsial.
Sejauh ini, data yang cukup ada untuk mendukung penggunaannya sebagai monoterapi awal.
Zonisamide berpotensi efektif dalam berbagai parsial dan primer jenis kejang umum.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
KONTROVERSI KLINIS
Tempat di terapi obat baru masih sedang ditentukan. Biaya dari AED baru umumnya jauh
lebih tinggi bahwa dari yang lebih tua obat. Mengingat bahwa, secara umum, khasiat yang lebih
baru obat sebanding dengan satu agen yang lebih tua, banyak dokter (Dan pasien) telah lambat
untuk mengadopsi generasi baru obat. Adalah penting untuk menyadari bahwa efektivitas
keseluruhan meliputi baik efikasi dan tolerabilitas penilaian. Umumnya berbicara, generasi baru
dari AED memiliki sedikit merugikan efek dan tampaknya lebih baik ditoleransi daripada yang
lebih tua, jauh lebih sedikit mahal agen seperti barbiturat. Beberapa juga mungkin memiliki lebih
sedikit mahal jangka panjang yang merugikan efek seperti efek pada metabolisme tulang atau
janin, dan mereka dapat menyebabkan interaksi obat lebih sedikit, yang membutuhkan dosis
tinggi obat untuk menghindari kegagalan pengobatan. Perbedaan-perbedaan ini mungkin
membenarkan perbedaan biaya, Namun, ini perlu ditentukan secara individual.
Biaya langsung epilepsi termasuk biaya obat, pengobatan dari efek samping, kunjungan
ruang darurat, kadar obat, laboratorium tes, dokter kunjungan, rehabilitasi, dan transportasi.
Langsung biaya termasuk biaya yang berkaitan dengan hilangnya waktu kerja, para
ketidakmampuan untuk mendapatkan pekerjaan, penurunan produktivitas, dan kematian.
Sulit untuk menilai seluruh biaya epilepsi kepada masyarakat. Pashko dan rekan kerja,
menggunakan kohort Pennsylvania pasien Medicaid, Diperkirakan bahwa biaya langsung total
epilepsi adalah lebih dari $ 10 miliar per tahun, dengan mayoritas pasien per-biaya yang
dikeluarkan untuk rawat inap rawat inap (kejang yang tidak terkontrol atau treatmentrelated
toksisitas). Studi lain menunjukkan bahwa biaya langsung dari epilepsi terdiri sekitar 37% dari
total biaya, dengan tidak langsung biaya akuntansi untuk remainder. Penelitian ini juga
menunjukkan bahwa biaya jauh lebih sedikit untuk pasien yang terkontrol dengan baik
dibandingkan pasien yang tidak terkontrol. Biaya obat dalam studi Pashko menyumbang sekitar

10% dari total biaya epilepsi. Di studi lain, biaya-efektivitas beberapa obat baru (Lamotrigin,
vigabatrin, dan gabapentin) diperkirakan untuk pertama tahun terapi obat. Ada sedikit perbedaan
dalam biaya awal, namun gabapentin, dengan efek samping yang lebih sedikit, menyebabkan
tingginya biaya savings. Metodologi yang digunakan dalam penelitian ini telah dikritik. Ada ada
pharmacoeconomic studi yang membandingkan lebih tua, lebih murah AED dengan, obat-obat
baru yang lebih mahal. Memberikan kualitas hidup terbaik mungkin adalah tujuan pengobatan
untuk pasien dengan epilepsi, meskipun menjaga keseimbangan antara sisi efek dan jumlah
kejang yang dialami pasien sangat important.
Kualitas hidup juga memperhitungkan semua keprihatinan pasien dengan epilepsi,
termasuk keprihatinan sosial dan ekonomi mereka. Hal ini terbaik dapat dinilai oleh pasien.
Lengkap kejang kebebasan mengarah pada kualitas hidup terbaik. Dalam satu studi, mengemudi
terdaftar sebagai kekhawatiran paling penting oleh 28% pasien, diikuti dengan kerja (21%),
kemandirian (9%), keamanan (6%), efek samping AED (5%), kejang ketidakpastian (5%), dan
menghindari kejang (5%) 0,127 Assessment kualitas hidup sebagai hasil terapi pada akhirnya
mungkin lebih bermakna daripada mengukur kadar darah AED. Jelas bahwa obat termurah di
epilepsi (misalnya, fenobarbital) bukan terbaik karena jumlah efek samping. Terapi obat yang
akan mengontrol kejang, mengurangi efek samping, meningkatkan kualitas hidup, dan
mengurangi penggunaan sumber daya kesehatan lainnya akan biaya-efektif. Karena pengobatan
epilepsi terus sangat individual, yang obat atau kombinasi obat yang mengontrol kejang dengan
sedikit jumlah efek samping akan menjadi obat pilihan untuk pasien yang tidak peduli
bagaimana biaya perolehan obat mahal.
Karena banyak pasien dengan epilepsi memerlukan variasi minimal darah konsentrasi
untuk mencegah kejang dan menghindari efek samping, generik resep untuk epilepsi masih
kontroversial. Satu studi menyarankan bahwa uang yang disimpan oleh peresepan generik adalah
sebanding oleh keuntungan kesehatan yang negatif untuk orang dengan epilepsi, peningkatan
kerja dalam praktek umum, dan peningkatan biaya sosial.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Berbagai terapi harus ditetapkan untuk setiap pasien. Ini rentang harus mendefinisikan
konsentrasi yang mengakibatkan samping minimal efek dan kontrol kejang yang optimal.
Konsentrasi plasma terapeutik kisaran harus digunakan untuk mengidentifikasi patientspecific

yang sesuai dosis. Pasien harus dipantau kronis untuk kejang kontrol, komorbiditas kondisi,
penyesuaian sosial (termasuk qualityof- kehidupan penilaian), interaksi obat, kepatuhan, dan
merugikan efek. Periodik skrining untuk gangguan neuropsikiatri komorbid seperti depresi dan
kecemasan juga penting. Respon klinis lebih penting daripada konsentrasi serum obat. Hasil
dapat dinilai oleh obat calon klinis, pemantauan pemanfaatan review, dan penilaian kualitas
hidup.
Pemantauan klinis melibatkan mengidentifikasi jumlah dan jenis kejang. Pasien harus
diberikan buku harian kejang, dan keparahan serta frekuensi kejang harus dipantau. Harus ada
penurunan jumlah dan / atau tingkat keparahan kejang. Pasien harus mempertanyakan secara
teratur untuk menentukan apakah mereka bebas kejang. Sekarang penting untuk mengingat
bahwa mungkin sebanyak 30% dari pasien akan keras untuk pengobatan farmakologis saat ini.
Pada pasien ini, jika dokter telah menetapkan bahwa AED dosis telah dimaksimalkan, salah satu
harus mempertimbangkan baik terapi kombinasi atau AED, berpotensi, evaluasi untuk operasi
epilepsi atau perangsang saraf vagal.
Pengobatan epilepsi dimulai dengan identifikasi yang cermat terhadap kejang jenis dan
pemilihan AED paling tepat. Terapi harus dimulai perlahan-lahan, kecuali dalam situasi yang
membahayakan jiwa, untuk menghindari toksisitas akut. Meskipun sebagian besar pasien dapat
dikelola berhasil pada monoterapi, kejang beberapa pasien 'tetap terkendali meskipun
penggunaan AED beberapa. Beberapa pasien mungkin secara genetik refrakter terhadap terapi
AED. The AED baru, sebagai terapi tambahan atau monoterapi, menawarkan kesempatan
tambahan untuk mencapai kejang lengkap kontrol. Ada kebutuhan untuk melanjutkan AED baru
dan tambahan penelitian di bidang ini.

SINGKATAN
AAN: American Academy of Neurology
AED: obat antiepilepsi
AES: Amerika Epilepsi Masyarakat
AMPA: -amino-3-hidroksi-5-methylisoxazole-4-asam propionat
AUC: area di bawah kurva
CGRP: kalsitonin gen-related peptide
CP: kompleks parsial

CT: computed tomography

EEG: electroencephalogram
GABA: -aminobutyric acidGTC: umum tonik klonikHPA: hipotalamus-hipofisis-adrenal
IM: intramuskular
ILAE: International League Against Epilepsi
IV: intravena
IQ: intelligence quotient
MRI: magnetic resonance imaging
NMDA: N-methyl-D-aspartate
SP: parsial sederhana
VNS: stimulasi saraf vagus

BAB 59

STATUS EPILEPTIKUS

OLEH
WINARSIH ANDRIANI
1320252389

PENGANTAR
Status epilepticus (SE) adalah suatu keadaan darurat neurologis umum yang terkait
dengan kerusakan otak dan kematian. Definisi tradisional, yang diberikan oleh internasional
Liga terhadap epilepsy, klasifikasi dari serangan epilepsi, mendefinisikan SE sebagai Setiap
kejang yang berlangsung lebih lama dari 30 menit apakah atau tidak kesadaran gangguan
atau kejang berulang tanpa intervensi periode kesadaran antara seizures.1 klinis, definisi ini
memiliki terbatas menggunakan terutama dalam hal GCSE, seperti penyitaan rata-rata
kurang dari 2 menit; dan hanya 40% dari kejang berlangsung 10-29 menit berhenti tanpa
pengobatan, fharmacoresistance4, 5 dan mortality3 secara signifikan meningkatkan dengan
meningkatnya penyitaan durasi. Oleh karena itu, pengobatan agresif kejang berlangsung 5
menit atau lebih sangat dianjurkan. SE dapat hadir dalam beberapa bentuk (tabel 59%
u20131), termasuk GCSE dan NCSE.
NCSE terjadi di sekitar 25% dari mereka dengan SE dan ditandai oleh fluktuatif atau
terus-menerus % u201Ctwilight % u201D negara yang menghasilkan mengubah kesadaran
dan/atau perilaku (misalnya, kelesuan, penurunan fungsi mental). Electroencephalogram
berubah (EEG) tool.6 diagnostik dan manajemen paling penting dalam kebanyakan kasus,
benzodiazepin dan/atau valproate tetap obat pilihan untuk NCSE.6 meskipun intravena (IV)
hydantoin atau fenobarbital dapat mencoba pada pasien yang gagal untuk merespon, koma
anestesi atau barbiturate umum tidak appropriate.6 pembaca disebut beberapa ulasan untuk
diskusi yang lebih komprehensif NCSE dan manajemen farmakologis
GCSE adalah bentuk yang paling umum dan parah se dan ditandai dengan primer atau
sekunder generalized kejang berulang yang melibatkan kedua belahan otak dan dikaitkan
dengan keadaan postictal terus-menerus. Bab ini akan fokus pada epidemiologi,
patofisiologi, presentasi, dan pengelolaan GCSE

EPIDEMOLOGI
Sulit untuk menentukan kejadian GCSE karena kebanyakan studi gagal untuk
mempertimbangkan pasien % u2019s usia, etiologi kejang, dan jenis atau durasi
penyitaan. Kejadian di seluruh dunia diperkirakan berkisar antara 1,2 dan 5 juta kasus per
tahun, dengan kejadian tahunan kasus 100.000 untuk 152,000 setiap tahun di Inggris
States.8 GCSE tidak memiliki predileksi untuk jenis kelamin atau status sosial ekonomi

tapi lebih sering terjadi di nonwhites di ages.9 semua kebanyakan episode GCSE terjadi
pada individu dengan tidak ada sejarah penyakit epilepsi; Namun, kira-kira 5 %.
TABEL 59.1 Klasifikasi internasional status epilepticus
KEJANG
INTERNASIONAL

TERMINOLOGI

TANPA KEJANG
INTERNASIONAL

TRADISIONAL

TERMINOLOGI
TRADISIONAL

SE secara umum

Grand mal,

ketiadaan

Petit mal, spike-

Tonicclonic, b %

epilepticus

Partial SE a,b

and-wave

tonik

convulsivus

Simple

stupor, spike-and-

klonik

partial

slowwave

mioklonik

Somatomotor

or 3/s spike-

erratic

Dysphasic

andwave,

SE sekunder secara

Other types

epileptic fugue,

umum

Complex

epilepsia minora

tonik

partial

continua,

Kekejangan

epileptic

parsial

minor SE

dengan

twilight,

generalisasi
sekunder

Focal motor, focal

sensory,
epilepsia partialis
continua,
adversive SE
Elementary
Temporal lobe,
psychomotor,
epileptic fugue
state,
prolonged epileptic
stupor,
prolonged epileptic

confusional state,
continuous
epileptic

twilight

state

ETIOLOGI
Kebanyakan episode yang terjadi di dikenal epilepsi terjadi karena penarikan akut
antikonvulsan, gangguan metabolisme atau penyakit bersamaan, atau perkembangan
penyakit neurologis. Etiologi yang berlainan Umum dan tingkat kematian untuk populasi
pediatrik dan dewasa yang ditampilkan di TABEL 59-2. Menimbulkan peristiwa untuk
gcse dibagi menjadi mereka dengan dan tanpa struktural neorologis lesi atau mereka
dengan menjadikan cedera atau menghina. Kasus dengan struktural lesi atau mereka
dengan penghinaan neorologis tertentu yang berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Ada perbedaan besar dalam etiologi yang berlainan untuk pasien anak-anak dan dewasa
(lihat pada table 59-2). Selama beberapa minggu pertama mereka hidup, bayi yang lahir
bagi kecanduan ibu dapat mengembangkan penarikan obat kejang. Neonatus lainnya
dapat mengembangkan GCSE karena kekurangan Piridoksin yang harus menyelesaikan
dalam beberapa jam setelah pengobatan dengan Piridoksin IV (100 mg). Ensefalopati
akut dan gangguan metabolik menjadi penyebab utama dari gcse pada pasien muda dari
usia 1 tahun. Pada anak-anak, penyebabnya adalah sering menderita penyakit yang
spesifik seperti demam dan/atau penyakit virus. Kecuali disertai kelainan neurologis yang
mendasarinya, demam-induced GCSE kurang mungkin berhubungan dengan gejala sisa
Peristiwa yang paling sering terjadi

pada orang dewasa adalah penyakit

serebrovaskular, penarikan anticonvulsants, dan konsentrasi serum antikonvulsan rendah.

Penyakit serebrovaskular adalah penyebab utama GCSE yang terjadi pada orang-orang
yang memiliki serangan pertama mereka setelah usia 60. Konsentrasi serum ditinggikan
antikonvulsan atau penarikan cepat antikonvulsan juga dapat memicu GCSE.

MORBIDITAS
GCSE berbahaya bagi otak dan dikaitkan dengan morbiditas, Namun, Apakah morbiditas
hasil dari etiologi yang mendasari atau GCSE itu sendiri masih harus ditentukan.
Sebagian berpendapat bahwa GCSE bertanggung jawab untuk morbiditas. Neuronal

kerusakan pada model hewan adalah jelas setelah 30 hingga 60 menit gcse terlepas dari
mendorong stimulus, dan kebanyakan binatang kemajuan pembangunan epilepsi setelah
kejang yang berkepanjangan. Menariknya, menghambat kerusakan saraf yang terkait
dengan kejang tidak mencegah perkembangan epilepsi, menyarankan bahwa kejang
sendiri mungkin berbahaya. Sulit untuk membangun hubungan antara GCSE dan hasil
jangka panjang. Menariknya, menghambat kerusakan neuronal yang terkait dengan
kejang tidak mencegah perkembangan epilepsi, menunjukkan bahwa serangan itu sendiri
dapat berbahaya. Sulit untuk membangun hubungan antara GCSE dan hasil jangka
panjang. Hal ini sebagian besar karena sulit untuk menimbang efek jenis kejang, etiologi,
durasi, peristiwa fisiologis serentak, dan terapi atau kurangnya interaksi. Namun, telah
menunjukkan bahwa pasien dengan riwayat kejang demam berkepanjangan yang
kemudian dikembangkan epilepsi berbagi perubahan histopathologic (yaitu, hipokampus
sclerosis) serupa dengan yang ditemukan dalam hewan model GCSE. Penting, studi
GCSE menunjukkan bahwa antikonvulsan saat ini tersedia tidak reproducibly mencegah
perkembangan mengikuti berkepanjangan kejang epilepsy

Mortalitas
Angka kematian yang diperkirakan di amerika serikat setelah gcse berkisar antara 22.000
dan 42.000 orang per tahun. Table 59-2 Merangkum etiologi untuk gcse dan penderita
dari tingkat kematian yang sesuai. Menariknya, tingkat kematian yang terkaitan dengan
etiologies secara signifikan lebih besar pada orang dewasa dari pada anak-anak. Pasien
yang tidak responsif kemungkinan meninggal akibat dari GCSE, tetapi lebih sering
pasien meninggal akibat penyakit akut yang diendapkan GCSE. Sebagai contoh, pasien
dengan serius sistem saraf pusat (SSP) perubahan struktural (misalnya, perdarahan,
stroke) memiliki prognosis yang buruk, sedangkan mereka (yaitu, 80 %% u201390%)
dengan lesi struktural tidak umumnya menanggapi fenitoin IV.
Dua variabel yang mempengaruhi hasil awal yaitu waktu di antara gcse dan
inisiasi perawatan dan durasi penyitaan. Kematian secara signifikan meningkat dengan
peningkatan durasi menjadi 2,6% bagi mereka dengan kejang 10-29 menit versus 19%
bagi mereka dengan kejang yang berlangsung lebih lama dari 30 menit. GCSE yang
berlangsung lebih dari 60 menit memiliki angka kematian lebih tinggi (32%) dari pada
kejang berlangsung kurang dari 60 menit (2.5%).

Pathogenesis
Serangan terjadi ketika rangsang menghambat impuls di daerah otak yang satu atau
lebih. Kebanyakan kejang yang singkat (kurang dari atau sama dengan 5 menit), sebagian
besar karena otak % u2019s penghambatan mekanisme mengembalikan keseimbangan
menindas normal. Tidak diketahui mengapa mekanisme yang mengontrol homeostasis
normal otak gagal. Namun, ketika serangan terjadi secara berurutan atau besarnya
proconvulsant stimulus sangat parah, mekanisme kompensasi tubuh dapat kewalahan dan
menyebabkan GCSE

Patofisiologi
Seperti GCSE berlanjut, ada perubahan sistemik, perkembangan fenomena motor, dan
pengembangan tertentu EEG temuan. Dua fase yang berbeda dan dapat diprediksi telah
diidentifikasi. Fase pertama kejang terjadi selama 30 menit, dan tahap II dimulai 60 menit
kemudian. Meskipun komplikasi sistemik ini mempengaruhi prognosis GCSE, kejang
berkepanjangan dapat menghancurkan neuron independen dari peristiwa-peristiwa
sistemik. Pada kenyataannya, dampak sistemik yang disebabkan kejang pada hewan
dapat diblokir, tapi kerusakan neokorteks, otak kecil, dan hippocampus tetap ada.
Selama tahap I, kejang masing-masing menghasilkan peningkatan yang ditandai
dalam plasma epinefrin, norepinefrin, dan konsentrasi steroid yang dapat menyebabkan
hipertensi, takikardia, dan aritmia jantung. Dalam beberapa menit, tekanan sistolik arteri
dapat naik diatas 200 mm Hg, dan denyut jantung dapat meningkatkan dengan 83 denyut
per menit. Meskipun tekanan darah kembali normal dalam waktu 60 menit, berarti
tekanan arteri tidak jatuh di bawah 60 mm Hg; oleh karena itu, tekanan perfusi serebral
tidak terganggu. Pada hewan, aliran darah ke otak juga meningkat, sehingga melindungi
neuron dari cedera hipoksia.
Penyitaan-induced kenaikan simpatetik dan parasimpatetik stimulasi hati, hadapan
miokardium hipoksia, dapat menyebabkan aritmia ventrikel. Otonom neuron stimulasi
dapat menyebabkan pelepasan insulin dan glucagon. Beredar secara bersamaan,
katekolamin penyebab ketinggian ensefalopati siklik adenosin monofosfat, memproduksi
glycogenolysis. Meskipun pasien bisa hipoglikemik awalnya, glukosa serum mulai jatuh.
Diinduksi kejang otot kontraksi dan hipoksia menyebabkan asam laktat rilis, yang
dapat menghasilkan parah asidosis yang dapat disertai oleh hipotensi dan shock.

Kontraksi otot dapat menjadi begitu parah bahwa rhabdomyolysis dengan hiperkalemia
sekunder dan nekrosis tubular akut bisa terjadi. Airway dapat dihambat, dan pasien dapat
menjadi cyanotic atau hipoksia setiap saat. Selain itu, peningkatan dalam air liur dan
sekresi trakea dan paru-paru dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. Meskipun
sementara pleocytosis dapat mengembangkan, itu harus tidak dikaitkan dengan SE
sampai penyebab infeksi telah dieliminas.
Antara kejang-kejang, ( electroencephalografi ) memperlambat, menormalkan dan
tekanan darah. Kejang-kejang antara, ( electroencephalografi eeg ) memperlambat,
menormalkan dan tekanan darah. Jika kejang melebihi 60 menit (Tahap II), debit EEG
ictal dan klonik aktivitas motorik menjadi berkelanjutan, dan pasien mulai decompensate.
Meskipun peningkatan kadar catecholamines, pasien dapat menjadi hypotensive. Selama
tahap akhir, autoregulation aliran darah ke otak menjadi tergantung pada mean arterial
pressure dan mulai gagal. Ada tetap menjadi konsumsi berlebihan oksigen dan glukosa;
Namun, mekanisme kompensasi tubuh tidak lagi mampu mengimbangi dengan tuntutan
Selama tahap II, konsentrasi glukosa serum dapat normal atau penurunan.
Hipoglikemia mendalam, sekunder untuk hyperinsulinemia, dapat terjadi pada pasien
dengan ensefalopati disfungsi atau pada mereka dengan toko-toko glikogen berkurang.
Hipertermia dan pernapasan kerusakan dengan hipoksia dan ventilasi kegagalan dapat
mengembangkan. Juga mungkin ada komplikasi metabolik dan biokimia, termasuk
asidosis pernapasan dan metabolik, hiperkalemia, hiponatremia, dan keadaan azotemia.
Ada peningkatan berkeringat dan air liur. Ini memiliki 956 Bagian 6 gangguan neurologis
klinis konsekuensi penting bahwa pasien kejang dapat tampaknya mengakhiri tanpa
pengobatan atau ketika terapi efektif yang diberikan.

Kontroversi klinis
Pilihan

yang

berkelanjutan

antikonvulsan

untuk

memberikan

berikut

benzodiazepin awal kontroversia. Menurut Kelompok Kerja Status Epilepticus, phenytoin

harus

digunakan dalam

serangan

yang

kambuh

setelah

pengobatan dengan

benzodiazepine. Meskipun ini telah praktek selama beberapa dekade, ada penelitian telah
mendokumentasikan keunggulan hydantoin atas antikonvulsan lainnya. Dengan
demikian, patut dipertanyakan jika hydantoin harus diberikan sendirian, dosis yang lebih
besar atau sama sekali ketika kejang kambuh setelah benzodiazepin administrasi.

Presentasi klinis dan diagnosis

Diagnosis yang akurat memerlukan pengamatan, pemeriksaan fisik, laboratorium
penilaian, EEG, dan neurologis pencitraan. Sifat dan durasi penyitaan harus diperoleh,
dan diagnosis GCSE tidak boleh dilakukan sampai seorang dokter telah mengamati
kejang setidaknya satu. Kebanyakan pasien memiliki kesadaran yang berubah yang
berkisar dari obtunded ke ditandai kelesuan dan mengantuk dengan jelas sikap mataterbuka dan kekakuan lilin. Fitur motor dapat mencakup kontraksi otot, ekstensor atau
fleksor sikap dan kejang. Seiring waktu, manifestasi klinis menjadi kurang jelas, dan
diagnosis memerlukan penilaian hati-hati
Selain penilaian bahasa dan kemampuan kognitif, fisik dan pemeriksaan
neurologis harus menilai kelainan motor, sensorik dan refleks, pupillary respon, asimetri,
dan sikap. Pasien juga harus dicermati untuk sekunder luka (misalnya, lidah luka,
dislokasi bahu, kepala dan wajah trauma).
Tes laboratorium sangat penting untuk diagnosis etiologi yang berlainan.
Hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, Hipomagnesemia, hipokalsemia, dan gagal
ginjal semua dapat menyebabkan kejang. Layar obat urin dapat membantu
menghilangkan kemungkinan penggunaan obat terlarang atau overdosis obat.
Concentration(s) obat serum harus diperoleh pada mereka pada kronis anticonvulsants,
karena konsentrasi tinggi obat tertentu dapat menyebabkan kejang, dan konsentrasi
rendah dapat mencerminkan ketidakpatuhan atau penarikan cepat obat. Konsentrasi
serum permainan baseline yang diperlukan untuk menentukan apakah sebuah loading
dosis sebuah antikonvulsan spesifik yang diperlukan. Penilaian laboratorium parameter
lain (misalnya, albumin, fungsi ginjal, dan fungsi hati) yang mempengaruhi
antikonvulsan dosing juga dapat usefulant diperlukan. EEG adalah alat diagnostik yang
berharga, terutama pada pasien dengan berkepanjangan GCSE di antaranya klinis jelas
kejang tidak selalu jelas, tetapi terapi tidak boleh tertunda sambil menunggu pengujian
atau resultsuired.
Setelah kejang telah berhenti itu penting untuk menentukan jika pasien demam
atau sistemik atau infeksi CNS.

Banyak konsekuensi fisiologis GCSE (misalnya,

leukocytosis, pleocytosis, dan hipertermia) menghasilkan gejala yang dapat menjadi

bingung dengan kondisi lain. Jika infeksi CNS diduga, antibiotik empiris harus mulai,

dan keran tulang belakang harus dilakukan. Computed tomography (CT) atau magnetic
resonance imaging (MRI) harus diperoleh untuk menyingkirkan etiologi yang berlainan
vaskular, neoplastic, atau infeksi.

CLINICAL PRESENTATION OF GCSE

Gejala- gejala
Gangguan kesadaran ( misalnya, kelesuan untuk koma )
Disorientasi sekali gcse dikendalikan
Rasa sakit yang terkait dengan cedera (misalnya, lidah luka, dislokasi bahu,
trauma kepala)
tanda awal
Kejang-kejang umum
Akut cedera atau penghinaan CNS yang menyebabkan ekstensor atau fleksor
sikap
Hipotermia atau demam sugestif walau penyakit (misalnya, sepsis atau
meningitis)
Inkontinensia
Tekanan darah normal atau hipotensi kompromi dan pernapasan
tanda-tanda akhir
Kekejangan klinis mungkin atau tidak mungkin tidak jelas
Busung dengan pulmonalis kegagalan pernapasan
Kegagalan jantung ( dysrhythmias, penahanan, cardiogenic shock )
Atau hipertensi hipotensi
Disebarkan intravascular kaskade, multisystem kegagalan organ
Rhabdomyolysis
Rhabdomyolysis
Tes laboratorium awal
Hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensial
Serum kimia profil (misalnya, elektrolit, kalsium, magnesium, glukosa, kreatinin
serum, alanin aminotransferase [ALT], Aspartat aminotransferase [AST])
Obat dalam urin

Terapi nonfarmakologi
Tanda-tanda vital harus dinilai, airway memadai dan dilindungi harus dibentuk,
ventilasi harus dipelihara, dan oxy957 bab 59 Status Epilepticus gen harus diberikan.
Penentuan-penentuan gas darah arteri sering harus dilakukan untuk menilai untuk
asidosis metabolik, yang harus diperlakukan dengan natrium bikarbonat jika pH kurang
dari 7.2. Ventilasi yang dibantu harus digunakan untuk memperbaiki asidosis pernapasan.
Beberapa pasien mungkin terus memiliki listrik kejang dalam ketiadaan
manifestasi klinis motor. Bagi mereka yang terus mengubah kesadaran setelah kontrol
klinis mereka kejang, EEG harus dilakukan. Meskipun hipoglikemia adalah penyebab
langka GCSE, orang dewasa harus diberikan 50 mL larutan dekstrosa 50%, dan anakanak harus menerima 1 mL/kg larutan dekstrosa 25 %. Konsentrasi glukosa serum harus
ditentukan untuk menilai kebutuhan untuk suplementasi lebih lanjut.

Terapi farmakologi
1. Benzodiasepin
Benzodiazepin adalah terapi awal yang efektif pada kebanyakan pasien dengan
GCSE dan harus diberikan sesegera mungkin. Umumnya, satu atau dua IV dosis
akan berhenti kejang dalam 2-3 minutes.8 Diazepam, lorazepam, dan midazolam
sama-sama efektif; oleh karena itu benzodiazepin pilihan ditentukan oleh
perbedaan dalam profil pharmacokinetic dan farmakoekonomik. Diazepam adalah
yang tidak sangat lipofilik dengan volume besar distribusi (1-2 L/kg).14 meskipun
distribusi awal ke otak yang terjadi dalam hitungan detik, itu cepat
mendistribusikan kembali menjadi lemak, menyebabkan paruhnya CNS harus
kurang dari 1 jam dan durasi efek harus kurang dari 30 menit. Jika diazepam
antikonvulsan tunggal, penurunan cepat konsentrasi otak dapat menyebabkan
kejang kekambuhan; oleh karena itu, antikonvulsan lagi bertindak (misalnya,
phenytoin atau fenobarbital) harus juga diberikan. Dosis awal diazepam (tabel
59% u20133) dapat diulang jika pasien tidak merespon dalam waktu 5 menit.
Kebanyakan praktisi

mempertimbangkan

lorazepam

benzodiazepin

choice.8,14 hal ini kurang larut dalam lemak daripada diazepam dan memakan
waktu lama untuk mencapai puncak konsentrasi di otak; Namun, redistribusi yang
minimal menjadi lemak hasil dalam durasi yang lebih lama dari tindakan (yaitu,

12 hingga 24 jam) .8,14 ini juga memiliki tinggi-afinitas mengikat reseptor

benzodiazepin daripada diazepam. Dosis awal lorazepam dapat ditemukan di meja
59% u20133. Dosis ini dapat diulang jika pasien tidak merespon dalam 5
minutes.14 pasien kronis pada benzodiazepin (misalnya, clonazepam) mungkin
telah mengembangkan toleransi dan bisa memerlukan dosis yang lebih besar
untuk respon. Jika berhasil, lorazepam dapat memberikan perlindungan kejang
hingga 24 jam. Diazepam dan lorazepam menyebabkan iritasi vena dan harus
diencerkan dengan setara volume kompatibel pengencer sebelum administrasi.
Diazepam

dan

lorazepam

mengandung

propylene

glycol,

yang

dapat

menyebabkan disritmia dan hipotensi jika dikelola terlalu rapidly.14 karena

penyerapan lambat dan tidak menentu, mereka tidak boleh diberikan otot.
Midazolam larut dalam air dan berdifusi cepat ke otak. Sayangnya,
memiliki paruh yang sangat pendek dan harus diberikan dengan infus kontinu.
Berbagai rute administrasi (misalnya, bukal dan intramuskular [IM]) telah
berhasil digunakan untuk menghentikan serangan cepat ketika IV akses tidak
didirikan. Administrasi buccal dilakukan dengan mudah, dan volume cairan
cukup kecil (misalnya, 2-5 mL) bahwa aspirasi tidak mungkin. Karena kelarutan
yang meningkat, IM midazolam mempunyai penyerapan yang lebih dapat
diandalkan daripada diazepam atau lorazepam. Bahkan, beberapa praktisi telah
direkomendasikan bahwa IM midazolam diberikan oleh personel darurat sebagai
pengobatan firstline dalam pengaturan out-dari-rumah sakit.
Semua benzodiazepin dapat mengganggu kesadaran dan mengganggu
neurologis penilaian. Meskipun jarang, depresi cardiorespiratory singkat (kurang
dari 1 menit) dapat terjadi dan dapat memerlukan ventilasi atau membutuhkan
intubasi. Hal ini terutama berlaku jika benzodiazepin digunakan bersamaan
dengan barbiturate. Hipotensi pengurangan nada vasomotor sekunder dapat terjadi
setelah dosis besar.
2. Penitoin
hydantoin adalah lini kedua agen di GCSE yang tidak responsif terhadap
benzodiazepin atau kejang yang kambuh setelah pengobatan berhasil dengan
benzodiazepine.8 walaupun hal ini efektif dalam mengakhiri kejang dalam 40%

ke 91% pasien, 14 dapat lebih rendah daripada lorazepam, phenobarbital, atau

diazepam ditambah fenitoin sekali menghentikan GCSE dalam waktu 20 menit
dari infus mereka. Fenitoin memiliki umur paruh panjang (20 sampai 36 jam) dan
menyebabkan kurang pernapasan depresi dan obat penenang dari benzodiazepin
atau fenobarbital; 14 Namun, itu tidak dapat dikirim cukup cepat untuk dianggap
sebagai agen tunggal lini pertama.
Suntik fenitoin harus diencerkan untuk kurang dari atau sama dengan 5
mg/mL dalam normal saline. Microcrystals akan memicu jika bercampur dalam
larutan yang mengandung glukosa. Kendaraan (40% propylene glycol) dapat
menyebabkan hipotensi terkait penatausahaan dan aritmia jantung. Efek lebih
cenderung terjadi jika dosis besar loading diberikan untuk lansia individu dengan
penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya atau pada pasien kritis dengan
marjinal tekanan darah. Tanda-tanda vital dan EKG harus diperoleh selama
pemerintahan. Laju infus harus melambat jika QT interval melebar atau jika
hipotensi atau aritmia develop.14 maksimum tingkat infus adalah 50 mg/menit
pada orang dewasa dan 3 mg/kg/menit pada anak-anak yang beratnya kurang dari
50 kg (110 lb).19 tingkat tidak boleh melebihi 25 mg/menit pada orang tua.
Disarankan IV loading dosis fenitoin disediakan di meja 59%u20133.14
penurunan dosis loading dianjurkan untuk pasien dengan usia 14 dan pemuatan
dosis yang lebih besar yang diperlukan dalam obesitas patients.20 jika pasien
telah fenitoin sebelum masuk dan konsentrasi serum yang diketahui, ini harus
dipertimbangkan dalam menentukan dosis loading. Meskipun beberapa advokat
administrasi tambahan 5 mg/kg pada mereka dengan tidak responsif GCSE, tidak
terdapat bukti bahwa ini akan bermanfaat. Praktek ini dapat menyebabkan
konsentrasi melebihi kisaran referensi dan menghasilkan toksisitas. Karena
fenitoin memiliki kelarutan miskin lipid dan masuk ke otak perlahan-lahan,
diperlukan waktu hingga 60 menit sebelum efek pharmacodynamic jelas.
Penundaan ini sangat penting ketika mempertimbangkan administrasi kedua 5
mg/kg loading dosis. Konsentrasi serum terapeutik, 10-20 mg/L, umumnya tidak
bertahan lebih dari 24 jam; oleh karena itu, dosis pemeliharaan (Lihat tabel 59%
u20133) harus dimulai dalam 12 hingga 24 jam loading dosis. Fenitoin memiliki

pH alkali, yang dikaitkan dengan rasa sakit dan terbakar selama infus; flebitis bisa
terjadi dengan infus kronis, dan nekrosis jaringan mungkin pada infiltrasi. IM
administrasi tidak dianjurkan karena penyerapan terlambat dan tidak menentu,
dan fenitoin dapat mengkristal dalam jaringan. Dosis oral loading telah digunakan
pada pasien yang tidak aktif merebut; dibutuhkan 4 hingga 12 jam sebelum
konsentrasi serum yang memadai telah diperoleh; oleh karena itu, praktik ini tidak
dianjurkan
3. Fospenitoin
Fosphenytoin, ester larut dalam air fosfat, memiliki activity.21 farmakologis tidak
dikenal itu tidak mengandung propylene glycol dan kompatibel dengan cairan
infus yang paling umum. Sebelum IV administrasi ini harus diencerkan dalam
pemberian dekstrosa 5% atau normal saline konsentrasi 1.5 hingga 25 mg fenitoin
equivalents/mL.21 waktunya akan diubah dengan cepat (7 hingga 15 menit) dan
benar-benar (100%) untuk fenitoin oleh darah dan jaringan fosforilasi setelah IV
dan IM dosing.21 penundaan konversi awalnya kekhawatiran; Namun, kali ini
diimbangi dengan tinggi protein yang mengikat, saturable pengikatan pada
konsentrasi tinggi, dan tingkat cepat infuse.
Nistagmus, pusing dan ataksia adalah peristiwa-peristiwa buruk yang
paling sering dan yang dikaitkan dengan fenitoin. Frekuensi ECG atau tekanan
darah perubahan adalah kurang dari itu untuk fenitoin. terjadinya hal nonallergic
dan gatal pada wajah dan selangkangan unik untuk fosphenytoin berkaitan dengan
tingkat dosis dan infus dan jarang mengharuskan penghentian fosphenytoin. Efek
samping ini biasanya mereda dalam 5-10 menit setelah pemberian infus.
Fosphenytoin harus tertutup menggunakan pe, sehingga menghindarkan
kebutuhan

interconversion

antara

phenytoin

dan

fosphenytoin.

Dosis

pengangkutan dan tingkat dari administrasi fosphenytoin dapat ditemukan.

Karena keterlambatan dalam mencapai konsentrasi, serum phenytoin yang
memadai sebuah loading dosis tidak boleh diberikan intramuskuler kecuali iv
akses mustahil. Ecg, terus menerus tekanan darah dan pernapasan pengawasan
status disarankan untuk semua loading dosis fosphenytoin.

Konsentrasi serum Fosphenytoin yang tidak ada nilai klinis. Serum

fenitoin konsentrasi adalah titik akhir untuk terapi obat, pemantauan, dan kisaran
konsentrasi serum diinginkan adalah sama untuk fenitoin. Fosphenytoin crossreacts dengan beberapa immunoassays fenitoin menyebabkan terlalu tinggi
konsentrasi fenitoin; oleh karena itu, darah harus tidak diperoleh untuk setidaknya
2 jam setelah IV dan 4 jam setelah IM administrasi.
4. Pentobarbital
Ada tiga berbeda pendapat mengenai penggunaan fenobarbital di GCSE. Karena
barbiturat menyebabkan CNS dan pernapasan depresi, serta hipotensi, sebagian
berpendapat bahwa fenobarbital harus menjadi agen ketiga-line ketika
benzodiazepin plus fenitoin memiliki failed.8 yang lain menyarankan bahwa
barbiturat sebagai aman dan efektif sebagai anticonvulsants lain dan harus obat
pilihan setelah benzodiazepin telah diberikan. Masih orang lain mendukung
midazolam infus kontinu sebagai antikonvulsan ketiga-line sebelum barbiturate.
Meskipun dua penelitian ditemukan fenobarbital seefektif diazepam plus
phenytoin17 dan lorazepam sendirian atau diazepam plus fenitoin pada pasien
dengan GCSE, 18 kelompok kerja Status Epilepticus merekomendasikan bahwa
fenobarbital diberikan setelah benzodiazepin ditambah fenitoin memiliki failed.14
saat ini, kebanyakan dokter setuju bahwa fenobarbital adalah antikonvulsan longacting pilihan pada pasien dengan hipersensitivitas untuk hydantoins atau orangorang dengan kelainan jantung konduksi.
Fenobarbital memiliki biphasic distribusi ke dalam tubuh organs.23
selama tahap I, obat mendistribusikan ke organ-organ yang sangat vaskular, tapi
itu tidak mendistribusikan ke otak. Dengan pengecualian lemak, fenobarbital
mendistribusikan seluruh tubuh selama fase II23; oleh karena itu bersandar tubuh
massa harus digunakan dalam menghitung dosis di gemuk patients.23 meskipun
konsentrasi otak tertinggi terjadi 12 sampai 60 menit setelah dosis IV, 23 kejang
dikendalikan dalam beberapa menit dari dosis. Fenobarbital memiliki biphasic
distribusi ke dalam tubuh organs.23 selama tahap I, obat mendistribusikan ke
organ-organ yang sangat vaskular, tapi itu tidak mendistribusikan ke otak. Dengan
pengecualian lemak, fenobarbital mendistribusikan seluruh tubuh selama fase

II23; oleh karena itu bersandar tubuh massa harus digunakan dalam menghitung
dosis di gemuk patients.23 meskipun konsentrasi otak tertinggi terjadi 12 sampai
60 menit setelah dosis IV, 23 kejang dikendalikan dalam beberapa menit dari
dosis.
Meskipun suntik fenobarbital mengandung propylene glycol, dapat
diberikan lebih cepat daripada phenytoin (Lihat tabel 59% u20133). Fenobarbital
dapat diberikan IM, tetapi laju penyerapan terlalu lambat untuk menjadi efektif.
Fenobarbital dapat menekan kesadaran dan respirasi. Risiko apnea dan hypopnea
dapat lebih mendalam pada pasien yang diobati pada awalnya dengan
benzodiazepines.8,14 jika signifikan hipotensi mengembangkan, infus harus
melambat atau berhenti.

Pengobatan gcse refrakter

ketika memadai dosis benzodiazepin, hydantoin, atau barbiturate telah gagal,
kondisi yang disebut refractory.22 kira-kira 10% sampai 15% pasien akan
mengembangkan refrakter GCSE, dan sekitar 30% dari pasien kejang yang
merupakan clinically dikendalikan akan memiliki manifestasi listrik gigih
setelah administrasi antikonvulsan ini. Ketika pasien mengembangkan
refrakter GCSE, pencarian yang intens harus dilakukan untuk penyebab akut
atau progresif. Harus diingat bahwa GCSE lagi berlangsung, semakin sulit
untuk mengobati dan kegagalan untuk mengobati agresif awal dalam penyakit
meningkatkan kemungkinan nonresponse. Tidak ada konsensus mengenai
antikonvulsan pilihan, sequencing terapi, atau pengobatan refraktori gcse.
Terlepas dari ini, tujuannya adalah untuk menghentikan kegiatan epileptiform
listrik.

5. Benzodiasepin
Beberapa praktisi menganjurkan midazolam itu harus firstline agen di refrakter
berisi dosis pemuatan dan pemeliharaan dari midazolam. Kebanyakan pasien
menanggapi dosis ini dalam satu jam, tetapi tingkat infus kontinu harus
ditingkatkan setiap 15 menit pada mereka yang tidak. Karena takifilaksis dapat
mengembangkan, sering peningkatan laju infus dapat diperlukan, dan dosis harus
dipandu oleh respon EEG.

Setelah GCSE diakhiri, dosis dapat menurun sebesar 1 mcg/kg/menit

setiap 2 jam. Sukses penghentian ditingkatkan dengan menjaga pasien % u2019s
fenitoin dan fenobarbital konsentrasi serum (s) di atas 20 mg/L dan 40 mg/L.
Karena midazolam % u2019s paruh pendek, pasien dapat kembali ke kesadaran
lebih cepat daripada mereka yang menerima dosis yang lebih besar dari lebih
menenangkan antikonvulsan (misalnya, fenitoin, fenobarbital). Umumnya,
midazolam infus kontinu telah telah ditoleransi dengan baik, dengan beberapa
kasus hipotensi dan pernapasan depresi dilihat. Hipotensi dan poikilothermia
dapat terjadi dan dapat memerlukan terapi suporti.
Dosis besar infus kontinu lorazepam dan diazepam juga telah digunakan
secara

berhasil

dalam

pasien

tidak

responsif

terhadap

fenitoin

atau

phenobarbital.26 Lorazepam berisi propylene glycol, yang dapat menumpuk pada

pasien yang mendapat infus kontinyu. Telah dicatat untuk menyebabkan
kesenjangan ditandai osmolar, asidosis metabolik dan toksisitas ginjal, yang
dikaitkan dengan infus propylene glycol.

Kontrofersi klinik
Posisi midazolam antara obat yang digunakan untuk mengobati GCSE
kontroversial. Beberapa penyelidik merekomendasikan midazolam itu
harus antikonvulsan pilihan pertama dan, oleh karena itu, harus digunakan
sebagai pengganti lorazepam; orang lain berpendapat bahwa hal itu harus
digunakan

setelah

hydantoin

telah

gagal;

masih

orang

lain

merekomendasikan hal ini hanya untuk refrakter GCSE.

6. Propofol
Propofol adalah sangat larut dalam lemak, memiliki volume yang besar
distribusi, dan telah sangat rapid onset tindakan. Paruhnya sangat pendek
mempromosikan cepat kebangkitan pada obat penghentian. Propofol memiliki
khasiat perbandingan untuk midazolam refrakter GCSE. Dosis dapat ditemukan di
meja 59% u20134. Meskipun kontroversial, telah dikaitkan dengan progresif
asidosis metabolik, Instabilitas hemodinamik, dan bradyarrhythmias yang
refrakter terhadap perawatan farmakologis agresif. 37 Akhirnya, dosis dewasa

normal dapat menyediakan lebih dari 1.000 kalori per hari sebagai lemak dengan
biaya untuk pasien yang dapat melebihi $800 per hari.
7. Agen lain
Oral topiramate telah diberikan pada orang dewasa (300-600 mg/hari) dan pada
anak-anak (5-10 mg/kg/hari paling laporan, hingga 25 mg/kg/hari dalam satu)
untuk 2-5. respon cenderung akan tertunda jam hari. Menghancurkan tablet dan
membubarkan mereka dalam sejumlah kecil air diperlukan di formulasi tidak
parenteral yang tersedia. Karena topiramate dapat menyebabkan asidosis
metabolik dan batu ginjal, pemantauan % asam u2013base status dan hidrasi yang
direkomendasikan. Setelah kejang dikendalikan, dosis harus tapered untuk dosis
pemeliharaan ditoleransi. Dosis levetiracetam (750- 9000 mg/hari) telah diberikan
dalam serangkaian kasus; Namun, dosis yang lebih besar dari 3.000 mg/hari tidak
menambah khasiat tambahat. Levetiracetam tidak hepatically dimetabolisme dan
adalah minimal protein terikat, yang membuat obat interaksi tidak mungkin. Barubaru ini, bentuk IV levetiracetam disetuju.

Evaluasi hasil terapi

Awal kesuksesan didefinisikan sebagai penghentian semua aktivitas kejang klinis dan
listrik, tetapi paling sukses diukur oleh kualitas hidup pasien. Morbiditas dan mortalitas
yang terkait dengan GCSE dipengaruhi oleh etiologi yang mendasari; Namun, ini dapat
diminimalkan dengan cepat pelaksanaan rencana terapi rasional. EEG adalah alat yang
sangat penting yang tidak hanya memungkinkan praktisi untuk 962 Bagian 6 gangguan
neurologis menentukan ketika aktivitas listrik abnormal telah dibatalkan tapi juga dapat
membantu dalam menentukan antikonvulsan yang adalah efektif. Karena banyak dari
antikonvulsan mempengaruhi sistem cardiorespiratory, sangat penting bahwa tanda-tanda
vital (misalnya, denyut jantung, frekuensi pernapasan dan tekanan darah) dimonitor
selama infus obat. Itu juga mungkin diperlukan untuk memantau EKG pada beberapa
pasien. Akhirnya, sangat penting bahwa situs infus dinilai sebagai bukti infiltrasi sebelum
dan selama administrasi phenytoin. Informasi mengenai pasien melewati medis dan obat
sejarah dan studi pencitraan. juga dapat membantu untuk menentukan apakah ada etiologi
didefinisikan untuk episode asli dari GCSE. Informasi ini kemudian dapat digunakan

untuk memandu masa depan obat terapi, serta membantu dalam menentukan jika pasien
pada risiko untuk hasil yang miskin.

Kesimpulan
Pemahaman dasar selular, fisiologi, dan neuropathology dari GCSE terus berkembang.
Selama dekade terakhir, penelitian cascade diaktifkan perubahan patofisiologi menindas,
inhibisi GABAergic, dan NMDA reseptor, penyelamat yang dimediasi peristiwa telah
meningkatkan pemahaman kita tentang gangguan ini. Meskipun antikonvulsan akan terus
menjadi andalan dari terapi mengakhiri kejang, agen tertentu termasuk antagonis
neurotransmiter rangsang asam amino (misalnya, glutamat dan calcium channel blockers)
dan agonis penghambatan neurotransmiter (GABA) dapat membantu untuk memblokir
lebih lanjut kerusakan saraf luar fokus epileptogenic. Demikian juga, ujian tambahan
yang menyelidiki peran baru antikonvulsan di GCSE dijamin.

BAB 60
MANAGEMENT PASIEN CEDERA OTAK AKUT

OLEH :

VERAWATI
1320252383
KELAS C

PROGRAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2013

BAB 60
MANGEMENT CEDERA OTAK PADA PASIEN AKUT
KONSEP UTAMA
1.

Serebral iskemik adalah kunci patofosiologis yg memicu terjadinya cedera neuronal

kedua yang kemudian diikuti dengan cedera traumatik otak yang berat (traumatic brain
injury / TBI). Penimbunan kalsium intraselluler dianggap sebagai proses patofisiologis
utama dalam memperbesar dan mengekalkan cedera neuronal kedua melalui
penghambatan respirasi selluler dan pengaktivan enzim

2.

Petunjuk penatalaksanaan cedera otak berat, dipublikasikan oleh yayasan trauma

otak/asosiasi bedah neurologik amerika, bertindak sebagai yayasan yang dimana
keputusan klinis

dalam

pengobatan pasien

neurotrauma

dewasa

diatur;serta

perbandingan aturan pakai untuk bayi, anak-anak, remaja juga telah dipublikasikan
3.

Mengoreksi dan mencegah hipotensi dini (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm
Hg) dan hypoxemia (PaO2 kurang dari 60 mmHg) adalah tujuan akhir selama
penyadaran awal dan perawatan intensif pasien TBI berat

4.

Prinsip parameter pengawasan untuk pasien TBI berat dengan perawatan yang intensif
adalah tekanan intrakranial (intracranial pressure /ICP). Tekanan perfusi serebral
(Cerebral perfusion pressure /CPP) juga merupakan parameter yang penting dan harus
dijaga antara 50-60 mmHg (lebih besar dari 40mmHg pada pasien pediatrik) melalui
penggunaan cairan, vasopressor, dan/atau terapi normalisasi ICP.

5.

Pengobatan farmakologik nonspesifik dalam penatalaksanaan hipertensi intrakranial

meliputi analgesik, sedatif, antipiretik, dan paralitik dalam keadaan tertentu

6.

Pengobatan farmakologik spesifik dalam penatalaksanaan hipertensi intrakranial

meliputi mannitol, furosemid, dan pentobarbital dosis tinggi. Tidak ada penggunaan
kortikosteroid ataupun hiperventilasi penuh (yakni PaCO2 kurang dari 25 mmHg) yang
harus diberikan pada penatalaksanaan hipertensi intrakranial

7.

Penggunaan fenitoin selama profilaksis pada postraumatic seizure harus dihentikan

setelah 7 hari jika tidak ada seizure yang ditemukan

8.

Sejumlah strategi pengobatan (misalnya antagonis kalsium, antagonis glutamat,

antioksidan, dan pencegah rsadikal bebas) ditargetkan dalam pengawasan patofisiologis

yang terjadi mengikuti TBI berat telah dikembangkan tapi, tidak ada pembuktian
keuntungan terapetik yang telah diidentifikasi.
Cedera trauma otak (TBI) telah mengarah pada silent epidemic Amerika dan saat
ini telah menyebabkan kematian dan cacat pada anak-anak dan remaja dalam dunia industri.
Berdasarkan pada pemahaman patofisiologi, dokter dan ilmuan memberikan harapan bahwa
kesembuhan pasien dapat diperbaiki melalui petunjuk penatalaksanaan yang ada dan
pemberian neuroprotektif dimasa yang akan datang. Bab ini coba meringkaskan epidemiologi
dan patofisiologi serta petunjuk penting dan tinjauan sistemik dariliteratur yang menjelaskan
penatalaksanaan TBI berat.
EPIDEMOLOGI
Diperkirakan bahwa sekitar 1,4 juta jiwa penduduk menderita TBI setiap tahun di
Amerika, yang menyebabkan 235.000 penduduk yang dirawat di R.S dan 50.000 yang
meninggal setiap tahunnya. Dan yang paling penting, lebih dari 5,3 juta penduduk Amerika
hidup dengan kecacatan sebagai akibat TBI yang berdampak sangat besar pada fisik dan
emosional dari permasalahan kesehatan ini di Amerika. Neuro trauma akut juga sangat
berdampak pada efek ekonomi, dengan perkiraan biaya yang dihabiskan pada pasien TBI
yang memerlukan rawat inap adalah 60 juta dollar di AS pada tahun 2003. Biaya ekonomi
masyarakat akibat hilangnya produktifitas juga sangat tinggi. TBI telah menurunan antara 25
per 100.000 sampai 19,4 per 100.000 populasi sejak tahun 1979. Jatuh adalah penyebab
utama TBI (28%) yang diakibatkan oleh kecelakaan sepeda motor, menyebabkan jumlah
yang paling besar dari pasien TBI-rawat inap dan meninggal. Jatuh-dihubungkan deni (gan
trauma otak (TB) disebabkan oleh sejumlah besar kematian pasien berusia 75 tahun dan lebih
tua dari itu. Selanjutnya, TBI-dihubungkan dengan kematian pria tiga kali beih tinggi dari
wanita.
PATOFISIOLOGI
Cedera Otak Primer
Sekuel neurologik dari trauma otak dapat terjadi secara singkat sebagai akibat dari
cedera primer atau dapat dihasilkan dari cedera sekunder yang mengikut setelah beberapa
menit, jam atau hari. Cedera primer melibatkan transfer energi kinetik eksternal ke berbagai
struktur komponen otak (misalnya neuron, saraf sinapsis, sel glial, akson, dan pembuluh
darah serebral). Respon kekuatan biomekanik pada cedera otak primer dapat diklasifikasikan

secara luas sebagai akibat (misalnya pukulan benda tumpul, luka tembakan) dan
dipercepat/diperlambat oleh (misalnya pergeseran otak sebagai aikbat kecelakaan motor).
Cedera

primer

lebih

lanjut

dikategorikan

sebagai

mengumpul

(misalnya

pada

memar,hematoma) atau menyebar. Menyebar biasanya digambarkan sebagai penyebaran,

atau pelebaran, terutama mempengaruhi akson pada otak (yakni cedera akson yang
menyebar). Tipe cedera primer (yakni mengumpul dan menyebar) akan menjadi farktor
utama mekanisme cedera sekunder yang akan didiskusikan dibawah, akan mendominasi
penyebab TBI. Bgaimanapun kebanyakan pasien, khususnya yang terlibat dalam kecelekaan
kendaraan berkecepatan tinggi akan mengalami kedua tipe cedera tersebut.

Cedera
Otak60-1.
Sekunder
KERANGKA
Skema ilustrasi peristiwa biokimia setelah terjadi neutrauma berat ( cedera otak sekunder) (Ca,
calcium; Cl, chloride; CNS, central nervous system; K, potassium; Mg, magnesium; Na, sodium;
PG, prostaglandin; PMN, polymorphonucleocyte.)

Rangkaian patofisiologis kompleks yang dipercepat oleh cedera otak primer dapat
secara serius mengganggu keseimbangan sistem saraf sentral (CNS) antara persediaan
oksgien dan pengeluarannya. Hipotensi selama periode postraumatik awal merupakan
penyebab utama ketidakseimbangan ini dan terutama menentukan hasil akhir. hasil akhir dari
ketidakseimbangan tersebut kemungkinan adalah serebral iskemia, kunci patofisiologis yang
memicu terjadinya cedera sekunder. Gambar 60-1 adalah skema sederhana proses yang
terjadi pada cedera otak sekunder dan hubungannya satu sama lain. Otak terutama sangat
rentan terkena iskemia karena normalnya otakmemerlukan energi istirahat yang tinggidan

kapasitasnya yang terbatas dalam menyimpan oksigen, glukosa, dan senyawa fosfat energi
tinggi (misalnya adenosin trifosfat). Iskemia yang mengikuti cedera otak biasanya terjadi
pada 6-24 jam awal. Setelah itu, pasien dapat mengalami hiperemia mulai dari hari pertama
sampai hari ketiga. Vasopasma juga dapat terjadi. Keadaan ini dapat mengakibatkan
ketidakseimbangan pada penghantaran oksigen serebral (CDO2) dan pemakaiannya
(CMRO2), proses yang terjadi secara otomatis dalam keadaan normal. Faktor yang dapat
mengurangi suplai oksigen serebral pada cedera otak termasuk edema serebral, pelebaran
massa lesi (misalnya epidural, subdural, dan hematoma intraserebral), vasospasma serebral,
dankehilangan kontrol vasoregulator. Edema serebral vasogenik dapat terjadi sebagai akibat
dari kerusakan endotelial kapiler serebral dan gangguan sawar darah otak. Sitotoksik dan
edema vasogenik menyebabkan pelebaran ruang cairan intraseluler dan ekstraseluler.
Peningkatan tekanan intrakranial (intracranial pressure/ICP) merupakan akibat yang paling
merugikan dari pembentukan edema serebral dan juga menjadi penyebab peningkatan
volume jaringan otak dengan rangkatengkorak yang tidak bertambah besar. Peningkatan ICP
yang signifikan lebih lanjut dapat mengganggu aliran darah serebral dan mengakibatkan
terjadinya edema sitotoksik. Oleh sebab itu peningkatan ICP dapat dapat terjadi terusmenerus kecuali kija siklus ini dibalik. Hipoxemia dapat menurunkan suplai oksigen lokal
yang akan diikuti dengan kegagalan pernafasan dan hipotensi sistemik. Gangguan metabolik
juga dapat meningkatkan terjadinya neurotrauma sekunder yang akan mengakibatkan
terjadinya seizure,peradadangan dan peningkatan suhu tubuh.
Jaringan otak yang dipengaruhi oleh focal ischemia dapat memiliki inti yang tebal
dan ditutupi oleh sebagian besar bagian otak. Jika aliran darah cerebral diperbaiki, maka
jaringan yang dipengaruhi dapat kembali normal. Bagaimanapun, iskemia yang diperpanjang
dapat mengakibatkan kehilangan ketahanan sel dan dapat berakibat pada kematian sel.
Kehilangan homeostasis ion dinyatakan menjadi kunci pengembangan cedera otak sekunder
dengan iskemik. Pemasukan natrium,klorida dan air dalam sel (yakni edema sitotoksik) yang
disertai dengan pengeluaran kalium dan magnesium terjadi akibat kerusakan pompa natrium,
kalium, adenosin triposfat (NaKATPase). Pemasukan kalsium kedalam terminal presinaptik
akhir dari neuron yang rusak dimediasi oleh kanal kalsium sensitif voltase tipe N. Pada
akhirnya, dinyatakan untuk menstimulasi kelebihan pelepasan amin glutamat dan aspartat
dari neuron yang dipengaruhi. Hasilnya adalah stimulasi sel postsinaptik yang terus-menerus

yang dapat mengakibatkan neurotoksisitas dan kematian sel. Pemasukan kalsium dan
penambahan natrium distimulasi oleh aktivasi reseptor ionofor termasuk reseptor N-metil-Daspartat (NMDA). Pemasukan kalsium dan akumulasi intrasellulernya memulai sejumlah
kerusakan dan berakibat pada cedera neuronal sekunder yang paten. Konsentrasi kalsium
intraselluler

yang

tinggi

mengakibatkan disfungsi

mitokondria,

yang selanjutnya

menghambat respirasi selluler,proses yang dipengaruhi oleh iskemik dan/atau pemasukan

hipoxic. Efek kedua dari kerusakan akibat kalsium adalah menstimulasi aktivasi enzim
autodestruktif, termasuk fosfatase, kinase, dan protease seperti calpain dan kapase. Efek
stimulasi fosfolipase A2 termasuk pembentukan beberapa metabolit asam arakidonat yang
berasal dari membran lipid;tromboxan A2, prostaglandin, dan leukotrien. Efek berikutnya
dari metabolit ini adalah peroksidasi lipid dan pembentukan spesies oksigen yang reaktif.
Data terakhir menyatakan bahwa hal ini terjadi sangat awal setelah cedera (misalnya sebelum
rawat inap), yang dimana dapat membatasi keefektifan pemberian antioksidan. Proses akhir
pelepasan amin eksitator amin, peningkatan kalsium intraselluer dan oksigen generasi radikal
bebas adalah apoptosis atau kematian sel yang terprogram atau nekrosis selluler yang tidak
terprogram. Sel dengan struktur dendrit yang lebih rumit (misalnya neuron kortikal, sel
hipokampal) dapat lebih mudah diserang sebagai efek dari apoptosis. Cedera sel melibatkan
mediator inflamasi (misalnya sitokin,platelet, faktor pengaktivasi,dll).Nitrat oksida, dan
molekul adesi adalah kemungkinan mekanisme lain yang terlibat dalam cedera neuronal
sekunder. Sel yang terlibat dalam hal ini adalah neutrofil polimorphonuclear, neutrofil,
platelet, sel endothelial, dan makrofag. Patut diperhatikan bahwa data yang terbatas
menyatakan bahwa aktivasi dari beberapa mediator inflamasi dapat bermanfaat sehingga
keseimbangan relatif dari mediator dengan konsentrasi absolut dapat menjadi faktor
patofisiologis yang paling signifikan untuk TBI. Stimulasi agregasi platelet, vasodilatasi, dan
vasokonstriksi, secara intravaskular juga dapat terjadi. Akhirnya, data menyatakan bahwa
kemungkinan ada kerentanan genetik terhadap TBI. Sebagai contoh, bukti awal
mengindikasikan bahwa hal ini dapat dihubungkan dengan ambilan aspartat yang lebih cepat
dari cairan serebrospinal perbandingan cairan serebrospinal laktat-ke-piruvat pada pasien TBI
dengan ketiadaan apolipoprotein E4 allele. Patut diperhatikan bahwa ini adalah protein yang
sama dengan protein yang telah dilaporkan berefek yang berbahaya pada berbagai tipe
penyakit alzheimer.

Cedera otak akut

Umum
Level kesadaran pada rentang antara sadar dan terjaga menjadi tidak merespon (yakni GCS
15 sampai 3,berturut-turut)
Gejala
Amnesia postraumatik (misalnya lebih besar dari 1 jam) pusing, sakit kepala sedang hingga
bera, mual/muntah, kelemahan otot, atau paresthesia mengindikasikan cedera yang lebih
berat
Tanda

Otorrhea CSF atau rhinorrhea dan seizure dapat mengindikasikan cedera yang lebih
berat

Kemunduran yang cepat pada status mental secara kuat membuktikan adanya lesi
yang berkembang pada tengkorak

TBI yang berat dapat dilihat dari perubahan yang signifikan atau ketidak stabilan
tanda vital, termasuk pola pernafasan yang abnormal (misalnya apne, pernafasan
cheyne-stoke,tachypnea), hipertensi dan bradikardi

Uji laboratorium

ABGs yang mengindikasikan hypoxia (yakni penurunan PaO2) atau hiperkapnia

(misalnya peningkatan PaCO2) dapat mengindikasikan ventilasi

Konsentrasi ethanol darah yang positif dan/atau pengujian obat dalam urin yang
positif mengindikasikan bahwa intoksikasi obat dapat mempengaruhi status mental
pasien sebagai tambahan untuk TBI

Gangguan elektrolit dapat mennyebabkan perubahan status mental, dan efeknya dapat
berpengaruh dengan keadaan status neurologik pada lesi otak

Uji diagnosa lain

CT kepala adalah alat diagnosa yang penting untuk mendeteksi adanya massa lesi

GCS; Glasgow coma scale/ skala koma glasgow

Csf ; cerebrospinal fluid/cairan serebrospinal
Tbi;traumatic brain injury / cedera traumatik otak

Abg; arterial brain gas/gas arteri otak

Paco2partial pressure of arterial blood carbon dioxide;tekanan parsial arteri darah CO2
CT;computed tomoghraph

Tabel.60,1 skala koma glasgow

Respon

Skor

Mata
Terbuka secara spontan

Terhadap perintah verbal

Terhadap nyerl

Tidak ada respon

Respon motorik terbaik

Terhadap perintah verbal
Patuh

Terhadap rangsangan nyeri (tekanan

Dari kuku)
Lokalisasi nyeri

fleksi,kembali ke posisi semula

fleksi, abnormal (postur

dekortikasi)
ekstensi (postur

deserebrasi)
Tidak ada respon

Respon verbal terbaik

Pasien terbangun dengan rangsangan nyeri, 5
jika diperlukan
Orientasi dan konversi

Disorientasi dan konversi

meracau

Pendengaran yang tidak jelas

Tidak ada respon

3-15

Skala koma glasgow adalah sistem yang apling luas digunakan untuk menilai
kapasitas arousal dan fungsional dari kortex cerebral. GCS didefenesikan sebagai level
kesadaran berdasarkan mata yang terbuka, respon motorik, dan respon verbal (tabel60-1).
Skor gcs dari 15 koresponden terhadap pemeriksaan beurologik normal. Skor GCS dari 3-8,
9-12, dan 13-15 adalah skor yang tetap untuk cedera otak berat,sedang, dan ringan, berturutturut. Kemungkinan dari etanol atau intoksikasi obat, hipotensi, hipoxia, bagian postiktal,
atau hipotermia yang selalu merubah penilaian neurologik harus dipertimbangkan. Karena
narkotik dan relaksan otot mempengaruhi penilaian neurologik, maka obat tersebut tidak
boleh diberikan jika memungkinkan, sampai penilaian selesai. Sederhananya, variabel klinis
yang dicapai secara cepat adalah prediksi dari umur pasien, skor GCS (khususnya skor
motorik), reakstivitas pupil, ada atau tidak adanya hematoma, hemorrhage subarachnoid,
perubahangaris tengah dan adanya cisternventrikular ditemukan pada scan computed
tomoghraphy (CT) pada kepala.
PERAWATAN
Cedera traumatik otak
Pada bulan Juli 1995,yayasan trauma otak mempublikasikan dokumen yang
berjudul petunjuk penatalaksanaan cedera otak berat sebagai gagasan bersamadengan komite
asosiasi pembedahan neurologik (AANS), bagian yang sama pada neurotrauma dan asuhan
kritis dari AANS, dan kongres pembedahan neurologik dengan revisi lebih lanjut pada tahun
2000 dan revisi yang ke tiga tertunda untuk dipublikasikan. Publikasi yang menjadi petunjuk
dibuat pertama kali sebagai seri yang memuat semua hal,-berdasarkan standar, petunjuk, dan
pilihan untuk perawatan pasien TBI berat. Survey terbaru menyatakan bahwa perubahan
signifikan pada petunjuk BTF dan AANS dalam penatalaksnaan pasien TBI telah
dilakksanakan sejak tahun 1991, menyediakan fakta yang tidak langsung berdampak pada
perawatan pasien. Kemudian petunjuk tersebut ditujukan untuk perawatan TBI prehospital,
perawatan pembedahan, dan perawatan cedera otak telah dipublikasikan, dan konsorsium
cedera otak eropa telah menerbitkan peunjuk perawatan TBI berat pada dewasa. Lebih lanjut,
petunjuk perawatan TBI untuk bayi, anak, dan remaja telah dikembangkan. Sebagai
tambahan, tinjauan sistematik yang ditujukan pada perawatan TBI yang berasal dari
perpustakaan cochrane telah dipublikasikan. Tinjauan ini telah dievaluasi sebagai strategi

utama untuk TBI umum. Rekomendasi yang berasal dari petunjuk yang dipublikasikan pada
perawatan TBI dan tinjuan sistematik adalah bagian yang penting dari bab ini. Sampai uji
klinik lanjutan telah tersedia, rekomendasi dari petunjuk tersebutseharusnya bertindak
sebagai dasar dari segala keputusan klinis dalam penatalaksanaan TBI. Meskipun demikian,
harus dicatat bahwa mayoritas dari petunjuk tersebut berdasarkan pada bukti kelas II
(terutama yang mengarah pada

percobaan klinis) dan bukti kelas III(terutama yang

berhubungan dengan percobaan klinis). Beberapa uji kelas I (yakni perencanaan, acak, dan
uji terkontrol) tersedia untuk cedea traumatik otak. Rekomendasi tersebut terdapat dalam bab
ini terutama untuk dewasa dan anak-anak.
HASIL YANG DIHARAPKAN
Tujuan umum dalam penatalaksanaan TBI tidak hanya mengurangi morbiditas dan
mortalitas tetapi juga mengoptimalkan hasil fungsional jangka panjang pada pasien. Ini
memerlukan perhatian yang lebih untuk mengikuti tujuan terapetik jangka pendek; (a)
pengadaan jalur udara yang cukup dan menjaga ventilasi dan sirkulasi selama periode awal
dari penyadaran dan evaluasi, b menjaga keseimbangan antara CDO2 dan CMRO2, c
pencegahan atau meredam cedera neuronal sekunder, dan (d) pencegahan dan atau perawatan
dari komplikasi medis.
PENYADARAN AWAL
Prioritas pertama pada pasien yang tidak sadar adalah pengadaan sirkulasi udara yang
menjamin oksigenasi yang cukup dan mencegah aspirasi. Kemudian perbaikan dari volume
sirkulasi darah dan menjaga tekanan arterial sistolik lebih besar dari 90 mmHg adalah hal
yang paling penting. pada pasien pediatrik, tekanan arterial sistolik harus lebih besar dari 70
mmHg + (2 x umur dalam tahun). Pengkoreksian dan pencegahan hipotensi dini (tekanan
arterial sistolik kurang dari 90 mmHg) dan hypoxia (tekanan parsial oksigen alveolar
(PaO2)kurang dari 60 mmHg) sangat perlu karena dua faktor ini merupakan prediksi yang
paling kuat terhadap hasil yang diinginkan. Garam isotonik (0,9% garam normal) dan larutan
ringer laktat secara umum digunakan sebagai cairan untuk tindakan awal pada pasien TBI.
Bagaimanapun, beberapa dokter percaya bahwa garam hipertonik (misalnya 3% atau 7,5%
garam) menguntungkan dalam penyadaran pasien TBI. Pada anak-anak direkomendasikan
kecepatan infus untuk 3% garam adalah 0,1-1 ml/kg per jam. 25 studi klinis memiliki hasil
yang belum jelas terhadap keunggulan larutan isotonik. Vasopressor dan bahan inotropik

mungkin dibutuhkan untuk menjaga tekanan arterial tengah (MAP) jika hipotensi tetap
berlangsung setelah perbaikan volume intravaskular. Gambar 60-2 adalah algoritma prioritas
perawatan dalam penatalaksnaan TBI akut.
PERAWATAN POSTRESUSCITATIVE (SETELAH SIUMAN)
Setelah sukses dalam proses penyadaran (siuman), prioritas bergeser ke arah evaluasi
diagnostik cedera dari dalam dan luar jasmani serta intervensi bedah yang dilakukan sesuai
dengan kebutuhan. Evakuasi/penyingkiran hematoma intrakranial (yaitu, epidural, subdural,
dan hematoma intraserebral) sangat penting untuk mengontrol ICP dan meningkatkan hasil.
Peningkatan/pengangkatan patah tulang tengkorak dan debridemen dari saluran luka
penetrasi merupakan prosedur bedah darurat yang penting lainnya pada pasien TBI.
Decompressive Craniectomies (yaitu, penghapusan dari variabel jumlah tulang tengkorak)
dengan atau tanpa lobektomi sementara atau frontal dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan peningkatan ICP refrakter untuk ukuran penafsiran yang lebih hati-hati.

Efek

menguntungkan dari operasi decompressive rutin pada pasien TBI bagi orang dewasa sampai
saat ini masih diperdebatkan. Namun , hasil yang lebih baik dengan operasi decompressive
pada pasien anak umumnya telah menghasilkan hasil yang lebih menguntungkan.
pemantauan berkelanjutan ICP (misalnya, kateter intraventrikular, intraparenchymal serat
optik kateter) diindikasikan pada pasien dengan skor GCS kurang dari atau sama dengan 8
pengakuan normal CT scan, pada pasien tertentu dengan CT scans abnormal dan skor GCS
lebih tinggi, atau pada pasien TBI berisiko tinggi berat dengan CT scan normal (yaitu, usia
lebih dari 40 tahun, motorik sikap, sistolik arteri tekanan kurang dari 90 mm Hg). Kateter
Intraventricular memiliki keuntungan terapi diatas alternatif lain tetapi berhubungan dengan
tingkat komplikasi yang lebih tinggi dan bisa sulit untuk ditempatkan dalam pengaturan otak
yang bengkak. Secara khusus, cairan serebrospinal dapat dikeringkan dengan menggunakan
perangkat ini sebagai sarana untuk menurunkan ICP. Pemantauan lanjutan ICP adalah salah
satu cara untuk mengevaluasi secara objektif terhadap keberhasilan terapi yang digunakan
untuk mengurangi ICP. Setelah ICP melebihi 20 sampai 25 mm Hg, terapi sebaiknya dimulai
untuk mengurangi ICP di bawah 20 mm Hg. Penggunaan agresif monitor ICP di pusat-pusat
akademik trauma di seluruh Amerika Serikat dikaitkan dengan penurunan risiko kematian
serta panjangnya yang lebih singkat untuk bertahan di antara orang-orang yang bertahan
hidup. Sebuah penelitian terbaru di Eropa, bagaimanapun, menunjukkan hasil yang berbeda

dengan penelitian di AS, yaitu, tidak ada peningkatan hasil pada pasien TBI yang dikelola
dengan level intensitas terapi yang lebih tinggi.
Sejarah Penggunaan kontrol penelitian di AS atau perbedaan lainnya dalam manajemen pasien
bisa menjelaskan hasil yang bertentangan dari kedua penelitian. Pemantauan Jugularis vena
saturasi oksigen (Sjvo2) yang dianjurkan oleh beberapa dokter praktek umum untuk mendeteksi
hipoksia serebral global (Yaitu, kecukupan CBF yang relatif terhadap CMRO2), meskipun
secara teknis, hal tersebut sulit untuk mencapai hasil yang konsisten, dan saat ini tidak dibahas
dalam petunjuk/arahan pada BTF / AANS. Oleh karena perannya masih terbatas terutama untuk
digunakan di pusat-pusat akademik dan untuk penelitian.
Teknik microdialysis serebral telah berhasil digunakan sebagai alat penelitian untuk
mengukur kimia ekstraseluler serebral bagi pasien TBI. Meskipun perluasan penggunaan
metodologi ini dengan praktek klinik umum masih lambat, penggunaan pemantauan oksigen
jaringan otak pada pasien TBI meningkat dengan pesat. 6,42 Baru-baru ini, peran beberapa
penanda biokimia TBI (misalnya, protein S-100, enolase spesifik neuron) juga telah ditinjau
ulang. Kegunaan protein ini atau lainnya untuk mendeteksi terjadinya luka pada TBI dan / atau
parameter pengobatan pemantauan belum dijelaskan.
Parameter pemantauan penting yang lain bagi pasien TBI berat dalam lingkungan
perawatan intensif adalah tekanan perfusi serebral (CPP). CPP adalah perbedaan antara MAP
dan ICP (yaitu, CPP = MAP - ICP). Pemeliharaan suatu CPP yang cocok telah ditetapkan untuk
bersikap kritis dalam mengurangi iskemia otak dan cedera sekunder. Pedoman BTF / AANS
awalnya merekomendasikan agar CPP dipertahankan lebih besar dari 70 mmHg berdasarkan
sejumlah studi yang menunjukkan morbiditas dan mortalitas pada pasien yang CPP secara aktif
dipertahankan di atas 70 sampai 80 mmHg. Namun, pada tahun 2003, BTF / AANS
mengeluarkan rekomendasi terbaru bahwa CPP dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih. Dalam
revisi pedoman mendatang, pemeliharaan berbagai CPP antara 50 dan 70 mmHg disarankan
sebagai strategi yang optimal, menyesuaikan rentang yang diinginkan dalam parameter untuk
masing-masing pasien. Pada anak-anak, tujuan CPP disarankan lebih besar dari 40 mmHg.
Selanjutnya, rekomendasi diperbarui adalah bahwa upaya agresif untuk mempertahankan CPP
lebih besar dari 70 mmHg pada orang dewasa harus dihindari dengan tidak adanya iskemia otak
karena risiko yang akut atas sindrom gangguan pernapasan. Satu studi baru-baru ini menantang
kepentingan yang relatif dari CPP pada pasien TBI, menyarankan bahwa fokus utama harus

diperioritaskan dalam menurunkan ICP hingga kurang dari 20 mmHg. Pada intinya, hasil
investigasi klinis ini adalah bahwa ICP yang 20 mm Hg atau lebih adalah penafsiran yang paling
kuat dari kerusakan neurologis selama CPP dipertahankan di atas 60 mmHg.
Tujuan CPP dapat dicapai dengan meningkatkan MAP melalui penggunaan cairan dan /
atau vasopressor atau dengan menurunkan ICP. Tujuan dari pembengkakan volume harus
euvolemia serta menghindari keadaan hypoosmolar dan keseimbangan cairan negatif. Jika
hematokrit di bawah 30%, transfusi sel darah merah dapat diusulkan. Status Volume harus
ditargetkan untuk tekanan vena sentral dari 7 sampai 12 cm H2O jika pemantauan invasif
dilakukan. Setelah pencapaian euvolemia, kepala pasien harus ditinggikan pada 30 untuk
mempromosikan drainase vena dan penurunan ICP. Jika pemulihan volume intravaskular tidak
memadai dalam mengangkat MAP untuk tingkat yang dapat diterima, hipertensi harus diinduksi
menggunakan vasopressor atau dukungan inotropik. Obat-obatan yang paling sering digunakan
untuk menginduksi hipertensi adalah dopamin, fenilefrin, dan norepinephrine. Pasien harus
dipantau untuk disfungsi ginjal, asidosis laktat, dan tanda-tanda iskemia perifer ketika agen ini
digunakan, terutama pada dosis tinggi.

1
Pasien cedera berat GCS 8)

2
Melumpuhkan belakang kepala intubak pada
o
30
Evaluasi BP
Hasil ABGS, CBC, analis kimia
ETOH CP, toksikologi pelindung
4
Pemberian 0,9% CNS
CPRBC jika HcT (30%)

ya
3
SBP 90 mmHg

tidak
5
PaCO2 < 35 mmHg?

Menuju 3

Pengecekan BP
ya

6
Kecepatan pernapasan
Kecepatan ABGS

Menuju 5

tidak
7
Masukkan monitor
ICP/ventrickolestomi

8
ICP> 20 mm Hg

ya

9
Menuju ke ICP algoritma

tidak
10
ST Scan

Menuju 11

11
Indikasi pembedahan

12
Masukka ke OR

Menuju 13

13
Masukkan ke ICU, Pembedahan CPP> 50-60 mmHg dengan vasopressor,
Pembedahan titik jenuh oksigen > 90 mmHg, Pengeringan CSF (jika
ventrikolestomi) ke ICP rendah < 20 mmHg
Ventilasi mekanik, Inisiasi terapi fenitoin jika diindikasikan, pembedahan
cairan, hemostatis elektrolit, stress profilaksis ulcer, mencegah terjadinya
tromboembolik, pembdahan normotermia, monitortanda vital dan

status neurologik

GAMBAR 60-2Alogaritma untuk management terapi pada pasien trauma cedera otak akut (ABG, arterial blood gas; BP, bloodpressure; CBC,
complete blood count; CPP, cerebral perfusion pressure; CT, computerized tomography; CSF, cerebrospinal fluid; GCS, Glasgow
coma scale; EtOH Cp, ethanol plasma concentration; Hct, hematocrit; ICP, intracranial pressure; ICU, intensive care unit; NS, normal
saline; OR, operating room; PaCO2, partial pressure of arterial blood carbon dioxide; PRBC, packed red blood cells; SBP, systolic
blood pressure.)

Pasien dengan elepasi

repractori ICP

Pemberian manitol 0,25 g/Kg IV

tiap 4 jam
ST Scan (ulang jika perlu)
ya

2
Indkasi pembedahan?

Ke 13

3
Transport ke OR
ya

ya

Pemberian morpin
sulfat, propofolol,
benzodiazepine, atau
penobarbital

Pasien agitasi?

4
ICP > 20 mmHg

tidak
tidak
13
Transport ke ICU selanjutnya
ICP, monitoring tanda vital
Monitor status neurologic
Pertimbangan terapi
penitoin

ya

16
ICP > 20 mmHg selama
akhir 24 jam

6
Transport ke ICU, gunakan
lapisan pendingin asetaminopin
jika T > 37,5oC (99,5oF), CSF
pengering (jika
venterikelkoloestomi),
selanjutnya ICP, monitor tanda
vital
Monitor status neurologik

Menuju 4

ya

Menuju 9

ICP > 20 mmHg

Menuju 1

tidak

18
hapus pemantau perawatan suportif ICP

9
Pemberian pentobarbital 25 mg/Kg IV,
pentobarbital 1 mg/kg/h
Penobarbital Cp dlam 24 jam
Memperoleh EEG
tidak
14
Beri pentobarbital selama
24 jam

Menuju 6

ya

11
Pentobarbital Cp > 30
mg/L?

ya

tidak
12
Pentobarbital parsial dosis panjang
dasar pada Cp Penambahan
pentobarbital 1 mg/kg/h (dosis
maksimal 3 mg/kg/h

4
ICP > 20
mmHg?

ya

11
Pentobarbital Cp > 30
mg/L?

tidak
Menuju 16

Menuju 10

* Alternative 150 ml/7,5% hipertonik larutan garam. Hold jika osmolaritas serum >320
ambang treatmen: ICP 20-29 mmgHg untuk > 15 menit
ICP 30-39 mmgHg untuk > 2 menit
ICP 40 mmHg untuk > 1 menit
Catatan: Transient ICP meningkat dapat terjadi setelah prosedur pernapasan (misalnya,
penyedotan, fisioterapi dada, bronkoskopi, intubasi)

Bagan 60-3: Management alogaritmauntuk

pentobarbital
peningkatan
[arsial dosis
tekanan
panjangintracranial
(mg): (30 mg/L
( Cp
-ukuran
konsentrasi
Cp) ( 1L/kg
plasma,
berat(Kg)CSF cairan
serebral spinal, CT tomograpi terkomputerisasi, EEG electroencephalogram, ICP tekanan intracranial, ICU
Intensive care unit, PaCO2 tekanan parsial pada darah arteri CO2, T temperature, RR dasar pernapasan

PENGOBATAN
Hipertensi intracranial
STRATEGI UMUM FARMAKOLOGI
Penggunaan analgesik, sedatif, dan paralytik memiliki peran utama yang penting
dalam pengelolaan hipertensi intrakranial (Gambar 60-3). Hal ini terkait langsung dengan
asosiasi nyeri, agitasi, gerakan otot yang berlebihan, dan menolak ventilasi mekanis dengan
peningkatan transien dalam ICP. Meskipun demikian, belum ada penelitian tentang efek
sedasi(pemberian obat penenang) pada hasil pada pasien dengan TBI yang parah. Morfin
sulfat adalah yang paling umum digunakan analgesik dan obat penenang dalam pengaturan
ini. Propofol telah menjadi obat penenang pilihan pada pasien TBI antara banyak dokter
karena kemudahan titrasi, efek reversibel pada penghentian cepat, dan kemungkinan efek
saraf. Meskipun digunakan untuk sedasi pada bayi dan anak-anak yang berventilasi mekanis
dalam pengaturan ICU, Food and Drug Administration diperlukan bahwa produsen label
mengandung informasi spesifik yang propofol tidak disetujui untuk sedasi pasien anak yang
dirawat di unit perawatan intensif (ICU ).
Ini adalah sebagian hasil dari publikasi dari 10 laporan kasus asidosis metabolik
yang fatal pada anak-anak yang sakit kritis yang menerima propofol. Sementara hubungan
langsung antara propofol dan asidosis metabolik masih belum jelas, gejala cenderung terjadi
dengan dosis besar (lebih dari 4,8-30 mg / kg per jam) dan infus berkepanjangan (lebih dari 48
sampai 72 jam). Demikian juga, infus jangka panjang lebih dari 5 mg / kg per jam harus
digunakan hati-hati pada pasien TBI berdasarkan laporan kasus seri baru dipublikasikan
menunjukkan hubungan antara propofol dan gagal jantung. Pemusatan Konsentrasi pada
trigliserida juga harus dipantau pada pasien yang menerima infus propofol berkepanjangan
dan/atau dosis tinggi propofol mempertimbangkan formulasi emulsi lemak dan potensi untuk
mendorong hipertrigliseridemia di bawah kondisi ini. Ada beberapa alternatif obat penenang
termasuk etomidate (sangat berguna dalam kecepatan-induksi anestesi), pemberian sementara
pentobarbital yang berdosis rendah, dan tindakan dari benzodiazepin (misalnya, midazolam),
terutama jika ada kecurigaan dari penarikan alkohol sebagai penyebab yang mendasar dari
agitasi. Potensi agen ini untuk mengurangi MAP dan CPP harus diawasi secara ketat. Selain
itu, akibat yang bertumpuk dari obat penenang terutama obat-obat yang digunakan dalam
jangka waktu yang lebih lama, terutama benzodiazepin, harus diperhitungkan. Penggunaan

agen obat penenang juga harus ditimbang terhadap potensi untuk mengaburkan pemeriksaan
syaraf pada pasien. Interferensi dengan pemeriksaan neurologis juga berhubungan dengan
agen kelumpuhan. Blokade neuromuskular profilaksis (misalnya, tidak terkait dengan
pengawasan ICP) tidak direkomendasikan berdasarkan bukti yang menunjukkan peningkatan
komplikasi (misalnya, pneumonia, kelumpuhan berkepanjangan) dan lamanya tinggal
penggunaan berikut agen kelumpuhan.
HIPERVENTILASI
Praktek hiperventilasi agresif berkepanjangan (PaCO2 kurang dari 25 mm Hg) untuk
mengurangi ICP tidak lagi direkomendasikan. Hiperventilasi akut menurunkan sistemik dan
serebral

PaCO2.

Itu

mengakibatkan

hipokapnia,

secara

bergantian,

menyebabkan

vasokonstriksi serebral, sehingga mengurangi CBF dan volume darah otak. Selama beberapa
dekade, hal tersebut merupakan kepercayaan bahwa penurunan volume darah otak dan setiap
penurunan yang menyertainya di ICP dapat menguntungkan. Meskipun demikian, tinjauan
sistematis literatur menyimpulkan bahwa data tidak memadai untuk memastikan manfaat
potensial atau bahaya dari hiperventilasi. Penelitian lain telah menentukan bahwa pasien TBI
yang parah dengan normocapnia, dibandingkan dengan mereka yang menerima hiperventilasi
agresif, memiliki hasil yang lebih baik pada 3 dan 6 months. Selanjutnya, bukti terbaru
menggunakan microdialysis dan teknik CBF lokal menunjukkan bahwa hiperventilasi agresif
dapat meningkatkan glutamat ekstraseluler, mediator cedera sekunder, dan konsentrasi laktat.
Meskipun penurunan CBF selama hiperventilasi, tidak ada penurunan merugikan dalam
CMRO2 diamati dalam penelitan terakhir. Meskipun demikian, potensi penurunan CBF untuk
meningkatkan kemungkinan untuk iskemia otak harus ditimbang. Dalam pertimbangan data
samar-samar yang relatif terhadap manfaat hiperventilasi terapi pada pasien TBI, Pedoman
BTF / AANS merekomendasikan bahwa PaCO2 dipertahankan sekitar 35 mm Hg, terutama
selama 24 jam. Setelah itu, PaCO2 dalam kisaran 30 sampai 35 mm Hg dapat digunakan jika
pengawasan ICP tidak memadai. Hiperventilasi yang Agresif (25 sampai 30 mm Hg) untuk
periode singkat dapat dianggap sebagai terapi lapis kedua dalam pengaturan hipertensi
intrakranial refraktori atau dalam pengelolaan awal pasien dengan tanda-tanda otak herniation.
Pemantauan perfusi jaringan oksigen Cerebral dapat digunakan untuk memandu penggunaan
intervensi terapeutik.

 HIPOTERMIA
Hipertermia juga harus dihindari pada pasien TBI karena pasien dengan suhu tinggi
memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan pasien normotermik. Maka Pemeliharaan
agresif inti tempera menit dan kemudian 5 mg / kg per jam selama 3 jam, diikuti dengan infus
pemeliharaan 1 sampai 2 mg / kg per jam. 1, 37 Jika tekanan darah sistolik turun selama
pemuatan atau pemeliharaan infus, tingkatannya harus diperlambat sementara dan dukungan
tekanan darah dijalankan. Tujuan dari koma barbiturat adalah untuk menjaga ICP dan CPP di
ambang sasaran yang telah dibahas sebelumnya di samping untuk mencapai Konsentrasi
steady-state pentobarbital antara 30 dan 40 mg / L dan electroencephalogram menyebabkan
penindihan. Inisiasi barbiturat penarikan terapi dapat terjadi bila ICP telah dikendalikan
dengan memuaskan selama 24 sampai 48 jam. Barbiturat harus dikurangi lebih dari 24 sampai
72 jam untuk mencegah penghentian ICP. Efek samping yang berhubungan dengan terapi
barbiturat yang berdosis tinggi terutama yang melibatkan sistem kardiovaskular. Hipotensi
yang disebabkan oleh vasodilatasi perifer dapat terjadi, memerlukan penurunan dosis
barbiturat atau pemberian cairan dan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah.
Sebuah tinjauan literarur sistematis baru-baru ini menunjukkan bahwa satu dari setiap empat
pasien yang menerima terapi barbiturat akan mengembangkan hipotensi. Efek Gastrointestinal
(GI) barbiturat termasuk penurunan tonus otot GI dan penurunan kontraksi amplitudo. Ketika
koma terjadi, mungkin ada periode Hipermotilitas GI. Perawatan harus diambil untuk
menghindari ekstravasasi solusi pentobarbital dan thiopental karena kerusakan jaringan yang
parah dapat terjadi. Barbiturat harus diberikan dengan infus secara berkelanjutan melalui jalur
sentral yang didedikasikan untuk tujuan ini. Potensi barbiturat untuk menginduksi
metabolisme obat hati terhadap pengobat yang bersamaan juga harus dipertimbangkan.
Terakhir, potensi gangguan berkepanjangan dengan kematian otak pada pasien TBI memenuhi
diterima secara lokal kematian kriteria syaraf otak harus dipertimbangkan sebelum memulai
terapi barbiturat dosis tinggi.
KORTIKOSTEROID
Meskipun kortikosteroid efektif dalam mencegah atau mengurangi edema serebral
pada pasien dengan kondisi nontraumatic memproduksi edema vasogenic, kebanyakan
penelitian pada pasien TBI belum menunjukkan bahwa mereka menurunkan ICP atau
meningkatkan hasil. Selain itu, penggunaan kortikosteroid setelah TBI dikaitkan dengan

peningkatan komplikasi, termasuk perdarahan GI, intoleransi glukosa, kelainan elektrolit, dan
infeksi. Berdasarkan beberapa percobaan acak utama, pedoman BTF/AANS dewasa dan anak
merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya
intervensi dengan bukti yang mendukung standar perawatan dikemukakan pada 2000 versi
dari beberapa pedoman. Tinjauan sistematik terbaru tetap menyimpulkan bahwa baik manfaat
moderat maupun efek berbahaya moderat kortikosteroid pada pasien TBI dapat dikecualikan
setelah meninjau semua data percobaan klinis dikumpulkan. yang perlu diperhatikan adalah
bahwa penyelidikan internasional dikenal sebagai CRASH (Pengacakan kortikosteroid
Setelah Cedera Kepala yang signifikan) studi/penelitian dimulai pada upaya untuk
menentukan manfaat terapi kortikosteroid pada pasien dengan TBI. Dalam studi ini 10.008
pasien dengan GCS skor kurang dari atau sama dengan 14 secara acak menerima infus
berkelanjutan selama 48 jam dari methylprednisolone atau plasebo. Hasil penelitian ini
menunjukkan risiko kematian yang lebih tinggi dalam waktu 2 minggu dari pendaftaran
(risiko relatif: 1.18) pada pasien yang menerima kortikosteroid dibandingkan dengan pasien
yang menerima plasebo (P <0,001) . Dengan demikian, kortikosteroid tidak boleh digunakan
untuk mengobati pasien TBI dalam taraf yang sangat parah.
PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS
Kejang pasca trauma
Hal ini umumnya disepakati bahwa pasien yang telah mengalami satu atau lebih kejang
setelah moderat untuk TBI berat harus menerima terapi antikonvulsan untuk menghindari
peningkatan CMRO2 yang terjadi dengan timbulnya kejang berikutnya dan untuk mencegah
perkembangan (kadang-kadang subklinis) Status epileptikus dengan terkait peningkatan
mortalitas. Terapi awal pada orang-orang ini harus terdiri dari dosis intravena tambahan
diazepam (5 sampai 40 mg dewasa, 0,1-0,5 mg/kg bayi dan anak-anak) atau lorazepam (2 sampai
8 orang dewasa mg, 0,03-0,1 mg/kg bayi dan anak-anak) untuk menghentikan setiap aktivitas
kejang aktif diikuti oleh fenitoin intravena untuk mencegah terulangnya kejang. Fenitoin rejimen
dosis untuk orang dewasa dan pasien anak termasuk intravena dosis muatan 15 sampai 20 dan 10
sampai 15 mg/kg, masing-masing, diikuti dengan pemeliharaan dosis 5 mg/kg per hari. Atau
fosphenytoin, ester fosfat yang larut dalam air dari fenitoin, dapat diberikan secara intravena atau
intramuskular menggunakan dosis yang sama, ditetapkan setara dengan fenitoin. Manfaat terapi
antikonvulsan preventif pada pasien yang tidak memiliki postinjury kejang historis telah lebih

kontroversial. Faktor risiko kejang posttraumatic awal (kurang dari 7 hari setelah cedera)
meliputi skor GCS kurang dari 10, luka memar kortikal, patah tulang tengkorak depresi,
hematoma subdural, epidural hematoma, hematoma intraserebral, luka kepala penetrasi, atau
kejang dalam 24 jam pertama ketika cedera. Dalam tengara acak, studi plasebo-terkontrol,
kejadian kejang pasca trauma dini pada pasien yang menerima plasebo adalah 14,2%
dibandingkan dengan 3,6% pada pasien yang menerima fenitoin (P <0,05) tanpa peningkatan
yang signifikan dari efek samping obat-terkait. Peninjauan sistematis literatur dikuatkan temuan
ini, memperkirakan ditingkatkan dikumpulkan risiko relatif untuk pencegahan kejang awal 0,34
(95% confidence interval: 0,21-0,54) pada pasien yang menerima anticonvulsants. Demikian
dianjurkan bahwa fenitoin (atau, sebaliknya, carbamazepine ) harus digunakan untuk mencegah
kejang pada pasien TBI yang berisiko tinggi untuk 7 hari pertama setelah mengalami cedera.
Terapi Valproate tidak dianjurkan berdasarkan tren untuk kematian yang lebih tinggi dalam
sebuah penelitian yang membandingkan pasien yang diobati dengan valproate mereka menerima
terapi fenitoin jangka pendek . Manfaat antikonvulsan profilaksis melampaui 7 hari belum
dibuktikan, sehingga penggunaannya untuk indikasi ini tidak dianjurkan. Sayangnya, meskipun
mengurangi kejadian kejang awal setelah cedera otak, tidak ada efek yang menguntungkan telah
didokumentasikan untuk antikonvulsan pada kematian pasien atau cacat jangka panjang.
PERAWATAN MENDUKUNG
Meskipun normalisasi ICP dan mempertahankan CPP yang memadai adalah prioritas
tertinggi dalam mencegah cedera sekunder setelah TBI parah, perhatian juga harus diberikan
untuk mencegah dan/atau mengobati komplikasi sistemik dan ekstrakranial. Management ini
harus hati-hati dalam pengaturan cairan elektrolit. Gangguan elektrolit umum pada pasien TBI
harus dipantau dan diobati secara agresif termasuk hiponatremia, hipomagnesemia, hipokalemia,
dan hypophosphatemia. Dukungan nutrisi pada pasien TBI lain adalah terapi pertimbangan yang
penting. Bukti menunjukkan bahwa makan awal pasien TBI (yaitu, dengan 7 hari) dapat
dikaitkan dengan kecenderungan hasil yang lebih baik dalam hal kelangsungan hidup dan
ketidakmampuan. Komplikasi infeksi yang umum ditemui pada pasien TBI parah termasuk
pneumonia nosokomial, sepsis, infeksi saluran kemih, dan meningitis. Pengobatan infeksi ini
berpotensi merugikan harus cepat dengan perhatian untuk penetrasi penghalang darah-otak
antibiotik untuk infeksi intrakranial. Intervensi terapeutik penting lainnya termasuk koreksi dari
setiap koagulopati diperhatikan, profilaksis gastritis akut, dan pencegahan ulkus dekubitus dan

kontraktur. Pencegahan kejadian tromboemboli juga perawatan suportif sangat penting dalam
TBI patients. Ini bisa dicapai dengan penggunaan perangkat kompresi intermiten pneumatic,
Awalnya dengan inisiasi terapi sistemik (misalnya heparin molekul rendah-berat) umumnya
dalam waktu 2 sampai 3 hari setelah pemberian. Namun, antikoagulasi sistemik harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan perdarahan intraserebral, atau pada pasien yang mungkin
perlu menjalani kraniotomi awal program mereka.
JALUR KLINIS / PEDOMAN PELAKSANAAN
Penggunaan jalur klinis dan pedoman pengaturan TBI resmi telah ditunjukkan untuk
meningkatkan hasil pasien TBI dan mengurangi penggunaan sumber daya institusional.
Misalnya, pelaksanaan jalur klinis TBI parah mengakibatkan penurunan yang signifikan yang
ditempatkan d ICU, dan ventilasi berebda dengan pasien lainnya. Pelaksanaan pedoman TBI
diterbitkan juga telah terbukti memiliki dampak signifikan pada hasil pasien dibandingkan
dengan kontrol riwayat dalam tiga instalasi. Beberapa praktisi lain membantah pentingnya
mengintegrasikan seluruh bukti dasar pedoman manajemen saat praktek klinis sebagai sarana
untuk mengoptimalkan perawatan dan meningkatkan hasil fungsional pasien TBI
PEMANTAUAN TERAPI
Penurunan stabil dalam morbiditas dan kematian setelah Neurotrauma parah selama 30
tahun terakhir dapat disebabkan sebagian besar manajemen cepat dan agresif peristiwa yang
mengakibatkan cedera sekunder (misalnya, iskemia, hipoksia, peningkatan ICP) menggunakan
pengobatan konvensional strategies. Banyak agen saraf penargetan proses patofisiologis tertentu
yang berteori terjadi setelah TBI parah telah diteliti selama dekade terakhir dalam upaya untuk
lebih meningkatkan prospek untuk pemulihan yang berarti. Yang menonojol dari Strategi ini
dengan mencoba memasukkan kalsium melalui pemberian antagonis kalsium dan antagonis
glutamat dan penggunaan antioksidan / radikal bebas. Inhibitor mediator inflamasi juga sedang
dipertimbangkan sebagai agen saraf. Sayangnya, tak satu pun dari agen ini telah menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam morbiditas atau kematian setelah TBI parah dalam uji klinis
fase III dengan pengecualian nimodipin dalam subset dari pasien. Perlu diperhatikan adalah
bahwa penutntun pembelajaran tahap II baru-baru ini menunjukkan penurunan kematian pada
100 pasien TBI secara acak dengan pemberian infuse selama 3 hari progesteron dibandingkan
dengan placebo. Penguat hasil ini diperlukan sebelum pendekatan ini dapat ditetapkan. Terakhir,
berbagai faktor pertumbuhan, termasuk otak factor penurun neurotropik, faktor pertumbuhan

saraf, neurotrophin, dan rythropoietin, mungkin memiliki peran masa depan dalam pengelolaan
TBI dengan mempromosikan regenerasi sel saraf dan diferensiasi. Strategi neurorestorative
tersebut dapat diklasifikasikan sebagai struktural atau fungsional. Yang penting, strategi tersebut
mungkin menjadi target yang paling sering untuk manipulasi genetik di masa depan dan
mungkin memiliki implikasi signifikan bagi pasca TBI rehabilitasi. Meskipun dampak negatif
temuan uji klinist ini, pencarian kemungkinan akan berlanjut untuk agen saraf yang akhirnya
dapat meningkatkan hasil jangka panjang pada pasien TBI parah.
STRATEGI PENGOBATAN LAIN
Konsep pemberian obat SSP tersedia secara tersedia secara komersial bahan aktif dari
label harus dipertimbangkan saat terapi investigasi.. Salah satu contohnya adalah penggunaan
stimulan SSP dalam pengelolaan dan rehabilitasi pasien TBI. Sebuah kajian komprehensif
penggunaan methylphenidate relatif meningkatkan kognisi pada TBI baru-baru ini dilakukan.
Berdasarkan literature, tidak memberikan tingkat dukungan untuk perbaikan dalam memori,
perhatian, konsentrasi, dan proses mental dalam subset pasien, meskipun hasil dan desain
penelitian yang sangat bervariasi untuk investigasi tersebut termasuk dalam analysis. Contoh lain
adalah penggunaan obat penyakit Parkinson (misalnya, amantadine, bromocriptine, carbidopa /
levodopa) pada pasien TBI berat dalam upaya untuk meningkatkan pelepasan dopamin dan
menghambat reuptake dalam wilayah otak yang cedera. Sebuah tinjauan amantadine mengikuti
pasien TBI menunjukkan bahwa peningkatan kognisi dan mengurangi agitasi yang nyata dalam
mayoritas pasien yang diteliti. Sebuah uji terbaru dari rivastigmine yang digunakan untuk
pengobatan penyakit Alzheimer menunjukkan peningkatan memori dalam kelompok pasien TBI
dengan sedang sampai berat memori hilang. Antidepresan merupakan kelas lain dari agen yang
telah dipelajari pada pasien TBI. Meskipun secara intuitif menarik, administrasi rutin
psikostimulan untuk meningkatkan hasil kognitif pada pasien TBI atau obat-obatan yang
meningkatkan lingkungan biokimia dalam SSP setelah TBI harus dilakukan hati-hati sampai
besar, baik studi terkontrol menunjukkan efek menguntungkan yang tersedia. Selain itu, waktu
pemberian obat ini adalah kontroversial, potensi efek samping kardiovaskular dalam menghadapi
manfaat pasti akan menunjukkan bahwa obat ini harus disediakan untuk setelah fase akut
pengobatan (yaitu, minggu ke bulan setelah cedera).

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Tabel 60-2 meringkas proses untuk evaluasi hasil terapi. Pasien dengan TBI parah
membutuhkan pemantauan ICU awalnya dengan tujuan mempertahankan atau membangun
kembali neurologis dan sistemik homeostasis serta mudah mendeteksi setiap kerusakan
neurologis. Ini memerlukan evaluasi sering neurologis pasien
Status (misalnya, GCS) dan pengukuran tanda-tanda vital, produksi urine, dan saturasi
oksigen arteri (serta ICP pada pasien dengan monitor ICP di tempat). Selain itu, perhatian harus
diperhatikan pada potensi untuk berbagai elektrolit, mineral, dan gangguan asam-basa,
koagulopati, dan infeksi dengan melakukan berbagai tes laboratorium setiap hari awalnya.
Intensitas pemantauan akan menjadi fungsi dari tingkat relatif stabilitas neurologis dan
hemodinamik pasien dalam jam dan hari setelah penghinaan neurologis. Terakhir, tes radiologis
(misalnya, CT scan) sangat penting tidak hanya untuk evaluasi diagnostik awal pasien TBI tetapi
juga sebagai sarana untuk mengevaluasi etiologi untuk setiap kerusakan neurologis berikutnya.

TABEL 60-2

Hasil Evaluasi Terapi

Umum

GCS: rekaman tiap jam, pengurangan frekuensi sebagai status

stabilitas neurologic
Tanda vital ( BP, HR, temperature): rekaman tiap jam,
pengurangan frekuensi sebagai status stabilitas neurologic
Pegeluaran urin: rekaman tiap jam, pengurangan frekuensi
sebagai status stabilitas neurologic
Saturasi arteri oksigen: waktu berkelanjutan dalam unit gawat
darurat

Resiko peningkatan ICP

ICP: rekaman tiap jam, pengurangan frekuensi pada stabilitas ICP

kurang dari 20 mm Hg (biasanya minimal tidak sampai 4872 jam setelah cedera)
CPP: rekaman tiap jam, pengurangan frekuensi pada stabilitas
ICP yang diharapkan

Tes laboratorium

Konsentrasi etanol dan obat dalam urin, tentang penerimaan

ABGs:

waktu

inkubasi

perhari,

pengulanga

dasar

yang

dibutuhkan pada kestabilan paru membutuhkan perubahan

pengurangan ventilator
SBC: sementara sehari-hari ditempatkan di unit gawat darurat
Elektrolit serum (Na, K, Cl): sementara ditempatkan di Unit
gawar darurat, Natrium serum dan mungkin monitor
osmolaritas, pada frekuensi tiap 6 jam osmoterapi (manitol,
furosemid, hipertonik larutan garam) yang digunakan
Mineral ( Mg, Ca, P): setiap hari hingga konsentrasi stabil
Prosedur radiologi

CT Scan: postesuscation awal dengan scan ulang dasar yang

dibutuhkan

pada

derajat

ketidakstabilan

(pengurangan GS)/ CT appreance awal

neurologic

BAB 61
PARKINSON

Disusun :

Wayndhy Chrisantoso
1320252388

EPIDEMIOLOGI
Sampai dengan 1 juta orang di Amerika Serikat telah IPD. Perkiraan kejadian tahunan
IPD (yaitu, jumlah orang yang didiagnosis dengan IPD per tahun) adalah usia tergantung dan
berkisar dari 10 per 100.000 orang pada dekade keenam dari kehidupan (yaitu, 50-59 tahun)
sampai 120 per 100.000 orang dalam dekade kesembilan hidup (yaitu, 80-89 tahun) .2,3
Demikian juga, prevalensi IPD juga meningkat dengan usia, mempengaruhi 1% orang tua dari
usia 65 tahun dan 2,5% dari mereka lebih tua dari usia 80 tahun. IPD kurang sering pada pasien
lebih muda dari usia 50 tahun dan usia biasanya pada saat diagnosis berkisar antara 55 dan 65
tahun. Sebuah insiden yang lebih tinggi dilaporkan antara laki-laki, dengan rasio laki-tofemale
hingga 2:1.
ETIOLOGI
Yang benar etiologi IPD tidak diketahui, tetapi faktor-faktor seperti konstitusi genetik
dan toksin (intrinsik atau ekstrinsik) eksposur yang paling mungkin berperan. Dalam IPD, fitur
kunci histopatologis adalah degenerasi neuron dopaminergik di substansia nigra bahwa proyek
ke striatum (yaitu, jalur nigrostriatal). Selain itu, kerentanan saraf di IPD melampaui jalur
nigrostriatal dan termasuk neuron tertentu di ganglia otonom, ganglia basal, sumsum tulang
belakang, dan neokorteks. Pada manusia, administrasi senyawa 1-metil-4-fenil-1 ,2,3,6tetrahydropyridine (MPTP) hasil dalam bentuk parkinson. Senyawa MPTP diubah oleh
monoamine oxidase (MAO)-B untuk 1-metil-4-phenylpyridinium ion (MPP +), neurotoxin kuat
pada manusia dan hewan. MPP + adalah racun bagi neuron dengan menghambat mitokondria
kompleks 1 dari rantai transpor elektron, yang menghasilkan generasi spesies oksigen reaktif
yang berlebihan dan kematian sel. Beberapa pestisida sintetik memiliki struktur molekul yang
mirip dengan MPTP. Meskipun IPD sporadis dalam kebanyakan kasus, epidemiologi penelitian
asosiasi faktor lingkungan yang luas, seperti paparan kronis terhadap pestisida dan logam berat
(seperti besi dan mangan), kehidupan pedesaan, dan minum air sumur, dengan kecil tapi
dibuktikan kontribusi terhadap risiko untuk seumur hidup pengembangan IPD. Menariknya, studi
epidemiologi secara konsisten terkait korelasi terbalik antara merokok dan konsumsi kafein
untuk pengembangan IPD.
Pada hakekatnya, substantia nigra pars compacta (SNC) merupakan wilayah yang
ditandai oleh tingginya tingkat stres oksidatif karena radikal bebas yang dihasilkan dari
autooxidation dopamin dimediasi oleh MAO (Gambar). Beberapa molekul antioksidan

(misalnya, glutathione) yang hadir dalam SNC untuk membatasi kerusakan yang dihasilkan oleh
serangan radikal bebas, tetapi dalam IPD, perlindungan tersebut mungkin akan kewalahan atau
terganggu. Dengan demikian kerusakan sel dari stres oksidatif yang terlibat sebagai komponen
etiopathologic IPD. SNC juga kaya zat besi dan tembaga, kofaktor penting dalam biosintesis dan
metabolisme dopamin. The oksidasi-reduksi siklus besi juga dapat menghasilkan radikal bebas
dan metabolit toksik (misalnya, hidrogen peroksida) (Gambar). Apoptosis (kematian sel
terprogram), excitotoxicity, peradangan, disfungsi mitokondria, toksisitas oksida nitrat, disfungsi
proteosomal, dan mekanisme seluler autophagic juga terlibat mekanisme etiopathologic di IPD.
Genetika mungkin memainkan peran penting, terutama jika IPD dimulai sebelum usia 50 tahun.
Lebih dari selusin mutasi gen yang berhubungan dengan bentuk parkinson. Misalnya, bentuk
dominan autosomal parkinson berhubungan dengan mutasi dari -synuclein (Park1) dan leusin
kaya kinase mengulang 2 (LRRK) gen. Bentuk autosomal resesif yang berhubungan dengan
mutasi gen Parkin dan PINK1. Secara keseluruhan, bentuk-bentuk parkinsonisms genetik terkait
hanya merupakan sebagian kecil dari total kasus parkinson dan aspek patologi dan fenotipik
mereka berbeda dari IPD.
PATOFISIOLOGI
Dalam SNC, dua ciri gambaran histopatologis dari IPD adalah depigmentasi neuron yang
memproduksi dopamin (yaitu, hilangnya neuron SNC) dan adanya badan Lewy (saraf filamen
agregat sitoplasma terdiri dari protein presynaptic -synuclein) di neuron SNC tersisa . Badan
Lewy muncul dalam neuron merosot dalam hubungan dengan gliosis yang berdekatan. Lewy
patologi telah diusulkan untuk mengembangkan dalam distribusi anatomi diprediksi dalam otak
parkinsonian. Dalam praklinis (yaitu, asimtomatik) tahap IPD, badan Lewy pada awalnya
ditemukan di medulla oblongata, locus coeruleus, raphe nukleus, dan olfactory bulb. Hal ini
mungkin berkorelasi dengan pengamatan bahwa kecemasan, depresi, dan gangguan penciuman
terdeteksi dalam tahap praklinis IPD. Sebagai IPD berkembang menjadi stadium klinis, patologi
Lewy naik ke otak tengah (terutama SNC) dan account untuk pengembangan fitur bermotor.
Pada tahap lanjut, Lewy patologi menyebar ke korteks, dan ini mungkin berkorelasi dengan
perubahan perilaku dan kognitif. Temuan patologis mengungkapkan korelasi antara tingkat
hilangnya dopamin nigrostriatal dan tingkat keparahan fitur bermotor IPD tertentu (misalnya,
bradikinesia). Ambang batas untuk terjadinya IPD klinis terdeteksi tampaknya menjadi
kehilangan 70% sampai 80% dari neuron SNC. Studi neuroimaging fungsional menunjukkan

respon kompensasi, seperti upregulation sintesis dopamin dan downregulation dopamin reuptake
sinaptik, terjadi sebagai mekanisme adaptif dalam tahap praklinis dan sangat awal IPD. Respon
ini adaptif dapat membantu menjelaskan mengapa IPD relatif asimtomatik sampai deplesi yang
mendalam (70% sampai 80%) dari neuron SNC telah terjadi. Proyeksi dopaminergik dari SNC
ke striatum (putamen dan berekor) sinaps pada dua populasi neuron dopamin eferen
receptormediated (disebut sebagai jalur langsung dan tidak langsung), yang, pada gilirannya,
memediasi aktivitas motorik melalui sirkuit saraf kompleks yang melibatkan sistem
ekstrapiramidal (Gambar). Di IPD, degenerasi neuron hasil SNC dalam aktivitas berkurang
dalam dua jalur eferen. Jalur langsung melibatkan aktivasi reseptor dopamin striatal D1 (yang
digabungkan dengan adenilat siklase) dan menstimulasi penghambatan asam -aminobutyric
(GABA) / substansi P efferents ke globus pallidus interna (GPI) dan nigra substantia pars
reticulata. GPI dan nigra substantia pars efferents reticulata yang hambat ke talamus. Di IPD,
berkurangnya aktivasi reseptor D1 hasil dalam penghambatan lebih besar thalamus. Tidak
langsung jalur melibatkan aktivasi reseptor dopamin D2 striatal (yang digabungkan dengan
protein triphosphatebinding guanosin yang membuka saluran kalium untuk hyperpolarize
neuron, sehingga mengurangi rangsangan neuron). Aktivasi reseptor dopamin D2 striatal
menghambat GABA / enkephalin efferents (neuron berduri menengah) ke pallidus eksterna
globus. The globus pallidus eksterna proyek neuron GABA ke inti subthalamic. Di sini, rangsang
proyek neuron glutamatergic ke GPI.

2 GSH

GSSG

MAO-B

Dopamin

DOPAC + H2O2

2H2O

OH+ , OH-

Fe2+

Fe3+ + Neuromelanin

GAMBAR. Hasil metabolisme dopamin dalam hidrogen peroksida (H2O2) formasi. Jika sistem
glutathione kekurangan atau kelebihan hidrogen peroksida hadir, hidrogen peroksida
menerima elektron dari besi ferrous (Fe2 +), membentuk besi besi (Fe3 +) dan
hidroksil radikal bebas (OH *). Hidroksil radikal bebas dapat menyebabkan
peroksidasi lipid, sehingga merusak membran sel saraf. (DOPAC, asam 3,4dihydroxyphenylacetic, GSH, glutathione, GSSG, glutation disulfida, H2O, air, OH,
ion hidroksida, MAO-B, monoamine oxidase B.) Dopamin DOPAC + H2O2 2H2O
MAO-B 2 GSH GSSG Glutathione peroksidase.
TABEL 61-1

Kriteria diagnostik untuk penyakit Parkinson idiopatik dan penyakit

Diagnosis idiopatik Parkinson

Secara klinis mungkin: Kehadiran salah satu dari berikut: tremor istirahat, kekakuan, atau
bradykinesia klinis kemungkinan: Kehadiran setidaknya dua dari berikut: tremor istirahat,
kekakuan, atau bradykinesia
Klinis yang pasti: Kehadiran setidaknya dua dari berikut: tremor istirahat, kekakuan, atau
bradykinesia dan respon positif terhadap farmakoterapi antiparkinson

Tremor esensial
Parkinson sekunder
Pharmacotoxicity (obat-induced)
Antiemetik (misalnya, metoclopramide, proklorperazin)
Antipsikotik (misalnya, fenotiazin, haloperidol, olanzapine, risperidone)
Obat lain (-metildopa, cinnarizine, flunarizine, tetrabenazine)
Toksisitas Lingkungan
Keracunan karbon monoksida
Manggan
Metanol
MPTP (1-metil-4-fenil-1 ,2,3,6-tetrahydropyridine)
Organofosfat
Infeksi
Human immunodeficiency virus terkait parkinson
Parkinson Postencephalitic
Subakut sclerosing panencephalitis
Gangguan metabolisme
Hypothyroidism
Kelainan paratiroid
Neoplasma, stroke, lesi traumatik yang melibatkan jalur nigrostriatal
Hidrosefalus tekanan normalParkinsonisme dengan degenerasi sistem saraf lainnya
Alzheimer dengan parkinsonisme
Degenerasi ganglionic corticobasal
Penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Demensia dengan badan Lewy
Demensia frontotemporal
Cerebral supranuclear Progresif
Atrophies Multiple-sistem
Degenerasi Striatonigral
Sindrom Shy-Drager ini

Atrofi Olivopontocerebellar
Familial (keturunan) parkinsonisme
Autosomal dominan
-synuclein mutasi gen (Park1)
Frontotemporal demensia parkinson (FTDP-17)
Levodopa responsif distonia
Leusin kaya kinase mengulang 2 (LRRK2) mutasi
Cepat-onset dystonia parkinson (DYT12)
Ataxias spinocerebellar (SCA2, SCA3)
Resesif autosomal
Penyakit Hallervorden-Spatz
Neuroacanthocytes
Niemann untuk memilih jenis C
Penyakit Wilson
Parkinson muda-onset (DJ-1, Parkin, PINK1)
Resesif X-linked
X tremor / sindrom ataksia Fragile (FXTAS)
Lubag (DYT3 atau Filipina dystonia parkinsonisme)
Sindrom Waisman (X-linked parkinson dengan keterbelakangan mental)

Output GPI adalah penghambatan pada proyeksi thalamic glutamatergic. Di IPD, berkurangnya
aktivasi reseptor D2 diterjemahkan menjadi penghambatan lebih besar dari thalamus. Di IPD,
pemulihan aktivitas di reseptor D2 tampaknya lebih penting daripada D1 reseptor untuk
menengahi perbaikan klinis. Secara keseluruhan, hilangnya presynaptic neuron dopamin
nigrostriatal dalam hasil IPD pada penghambatan aktivitas thalamic dan aktivasi berkurang dari
korteks motorik. Terapi dopaminergik membantu untuk mengembalikan aktivitas motorik. Selain
dopamin, organisasi sinaptik dari ganglia basal juga melibatkan berbagai neurotransmitter dan
neuromodulators lainnya, termasuk acetylcholine, adenosin, enkephalins, GABA, glutamate,
serotonin, dan substansi P. Peran untuk modulasi obat neurotransmiter lain dan jenis reseptor
(misalnya, reseptor adenosin A2A) saat ini sedang diselidiki. Gangguan parkinsonian atipikal,
seperti multiple system atrophy dan cerebral supranuclear progresif yang ditandai oleh kerusakan

neuron postsynaptic dan reseptor dopamin. Oleh karena itu, parkinsonisms atipikal cenderung
kurang responsif terhadap terapi dopaminergik.
PRESENTASI KLINIS
Meskipun IPD adalah jelas dalam bentuk canggih, mengakui IPD selama tahap awal
dapat menantang. Secara klinis kemungkinan IPD dapat didiagnosis ketika setidaknya dua hal
berikut yang hadir: ekstremitas otot kekakuan, tremor istirahat (pada 3 sampai 6 Hz dan dihapus
oleh gerakan), atau bradikinesia (Tabel 61-1) .16 Dalam IPD awal, unilaterality ( asimetri) fitur
adalah temuan mencolok, tetapi sebagai kemajuan penyakit, fitur sering menjadi bilateral. Untuk
diagnosis IPD, kondisi lain harus cukup dikeluarkan (Tabel 61-1). Obat-induced parkinson bisa
meniru IPD, sehingga sangat penting untuk menentukan apakah obat tersebut telah digunakan
(terutama obat yang menghalangi reseptor D2, seperti antipsikotik, metoclopramide, fenotiazin
atau antiemetik). Kondisi neurologis yang bisa salah untuk IPD termasuk parkinsonisms atipikal
(misalnya, degenerasi ganglionic corticobasal, multiple system atrophy, cerebral supranuclear
progresif) dan tremor esensial. Karena manajemen dan prognosis IPD berbeda dari kondisi lain,
diagnosis yang akurat adalah penting. Ketika diagnosis diragukan, rujukan ke spesialis gangguan
gerakan yang dianjurkan.
PRESENTASI idiopatik
PARKINSON
Fitur Umum
Untuk klinis kemungkinan IPD, pasien menunjukkan setidaknya dua dari berikut: tremor
istirahat, kekakuan, atau bradykinesia. Onset asimetris (unilaterality) dari fitur tersebut adalah
biasa.
ketidakstabilan postural (kesulitan dengan menjaga keseimbangan) lebih sering terjadi pada
IPD maju.
Gejala motorik
Pasien mengalami penurunan ketangkasan manual, kesulitan yang timbul dari posisi
duduk, berkurang lengan ayun selama ambulasi, dysarthria (bicara cadel), disfagia (kesulitan
menelan), festinating kiprah (kecenderungan untuk lulus dari berjalan ke kecepatan berjalan),
tertekuk postur (aksial, atas / ekstremitas bawah), "beku" di inisiasi gerakan, hypomimia
(dikurangi animasi wajah), hypophonia (volume suara berkurang), dan Micrographia (pengecilan
huruf / simbol tulisan tangan).

Gejala otonom dan sensorik

Para pasien mengalami gangguan kandung kemih dan sfingter anal, sembelit, diaphoresis,
kelelahan, gangguan penciuman, perubahan tekanan darah ortostatik, nyeri, paresthesia, flushing
paroksismal vaskular, seborrhea, disfungsi seksual, dan sialorrhea (drooling).
Perubahan Status Mental
Para pasien mengalami kecemasan, apatis, bradyphrenia (kelambatan proses berpikir),
negara, demensia, depresi, halusinasi / psikosis (biasanya obat-induced), dan gangguan tidur
confusional (kantuk yang berlebihan di siang hari, insomnia, sleep apnea obstruktif, dan gerakan
mata cepat gangguan tidur perilaku).
Tes Laboratorium
Tidak ada tes laboratorium yang tersedia untuk mendiagnosis IPD.
Tes Diagnostik Lainnya
pengujian genetik tidak secara rutin membantu.
Neuroimaging mungkin berguna untuk mengecualikan penyebab lain parkinson.
sejarah Obat harus diperoleh untuk menyingkirkan parkinson druginduced.
IPD berkembang diam-diam dan semakin memburuk, meskipun pada beberapa pasien,
gejala klinis dapat tetap stabil selama bertahun-tahun. Selama bertahun-tahun, gejala dapat
memburuk ke titik cacat berat, memerlukan penempatan di fasilitas keperawatan terampil
(terutama dengan perkembangan demensia atau sering jatuh).
Tremor dari ekstremitas atas terjadi saat istirahat (dan kadang-kadang tremor postural)
seringkali presentasi keluhan tunggal, namun hanya dua pertiga pasien dengan IPD memiliki
tremor pada diagnosis, dan beberapa tidak pernah mengembangkan tanda ini. Tremor di IPD
hadir paling sering di tangan, kadang-kadang dengan karakteristik pil-rolling gerak. Kurang
umum, tremor mungkin melibatkan rahang, kaki, dan jari kaki. Seperti fitur motor lain dari IPD,
beristirahat tremor sering dimulai secara sepihak dan menjadi bilateral dengan perkembangan
penyakit. Situasi stres atau emosi (baik negatif atau positif) sering meningkatkan amplitudo
tremor dan tingkat keparahan. Biasanya, gerakan kehendak menghapuskan tremor istirahat dan
itu tidak ada selama tidur. Meskipun tremor istirahat yang tampak terlihat di IPD dan dapat
menyebabkan rasa malu sosial bagi pasien, sering adalah yang paling fisik penghentian fitur
bermotor.

Kekakuan adalah resistensi otot meningkat ke kisaran pasif gerak dan sering
mempengaruhi ekstremitas atas dan bawah. Jika tremor hadir di ekstremitas yang terkena,
kekakuan dikaitkan dengan kualitas cogwheel atau ratchet-seperti pada pemeriksaan. Otot-otot
wajah juga dipengaruhi, sehingga hypomimia (masking ekspresi wajah) yang mungkin keliru
ditafsirkan sebagai sikap apatis, depresi, atau unfriendliness. Bradikinesia mengacu pada
lambatnya gerakan. Gerakan di IPD sering memperlambat seluruh tindakan yang dimaksudkan,
dan kesulitan dengan inisiasi gerakan juga terjadi. Sebuah perlambatan progresif dan penurunan
ketangkasan dapat mengganggu tugas-tugas seperti penyadapan jari dan tulisan tangan (lihat
Gambar).

Diagnosis
Penyakit
Parkinson

Non Farmakologi

Farmakologi

Edukasi
Bantuan
Rasagiline
(or selegiline)

Latihan
Nutrisi

< 65 yearsa

< 65 yearsa
Perlu lebih gejala
kontrol

Tambahkan
antikolinergik atau
amantadine

Tenambahkan
amantadine,
agonis dopamin atau
carbidopa / levodopa

> 65 yearsa
getaran

Bradikinesia atau kekakuan

Tambahkan
amantadine
Tambahkan
amantadine,
agonis dopamin atau
carbidopa / levodopa

Perlu untuk kontrol yang

lebih bergejala meskipun
dioptimalkan farmakoterapi
mempertimbangkan operasi
GAMBAR. Contoh Micrographia pada pasien dengan IPD. Seperti kalimat, "Hari ini adalah hari yang cerah di
California" berulang kali tulisan tangan, penurunan progresif ukuran huruf terjadi (Micrographia).
Ketinggian setiap baris berbaris adalah sekitar 5/16 inci (8 mm). (Courtesy of Jack J. Chen, PharmD, dan
David M. Swope, MD.)

Imobilitas intermiten (pembekuan) adalah karakteristik umum lainnya. Pembekuan sangat

mungkin terjadi dalam situasi seperti ketika berjalan melalui pintu sempit atau memulai giliran.
Penderita juga bisa mengalami gaya berjalan menyeret lambat dengan kesulitan menghentikan
langkah mereka saat bergerak (festinating kiprah).
Instabilitas postural, yang paling umum dalam stadium lanjut IPD, adalah salah satu masalah
yang paling penonaktifan IPD karena meningkatkan risiko jatuh dan paling setuju untuk
farmakoterapi. Pengujian untuk respon postural terganggu dengan cara uji tarik (di mana pasien
tidak dapat memulihkan keseimbangan setelah mundur perpindahan mendadak di bahu) dapat
membantu mengidentifikasi risiko untuk jatuh. Banyak pasien dengan respon postural gangguan
juga memiliki kecenderungan untuk kiprah pendorong (festination) dan beku, yang
meningkatkan risiko jatuh. Meskipun IPD dikenal terutama sebagai gangguan kemampuan
motorik, kelainan neuropsikiatri juga berkembang. Kerusakan intelektual tidak terelakkan di
IPD, namun beberapa pasien memburuk secara dibedakan dari penyakit Alzheimer dan lainnya
dementing conditions.17 pasien IPD juga pada peningkatan risiko untuk gangguan afektif seperti
kecemasan dan depression.18 Meskipun cacat IPD mungkin memprovokasi depresi dalam
beberapa kasus, perubahan biokimia di otak yang berhubungan dengan IPD juga dapat
mempengaruhi untuk depresi endogen.
PENGOBATAN
Penyakit Parkinson
HASIL DIINGINKAN
Tujuan dalam pengelolaan IPD adalah untuk memperbaiki gejala motorik dan nonmotor
sehingga pasien dapat mempertahankan kualitas terbaik dari kehidupan. Tujuan khusus yang
perlu dipertimbangkan ketika memilih intervensi termasuk pelestarian fungsi dan kemampuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari, peningkatan mobilitas, meminimalkan efek samping dan
komplikasi pengobatan, dan perbaikan fitur nonmotor seperti gangguan kognitif, depresi,
kelelahan, dan gangguan tidur . Untuk mencapai beberapa tujuan tersebut, konsultasi dengan
dokter spesialis sangat membantu (misalnya, gangguan gerak, terapi fisik, psikiatri, kedokteran
tidur).
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Setelah diagnosis yang benar dari IPD dibuat, nonpharmacologic dan intervensi
farmakologis harus dipertimbangkan. Gambar menggambarkan pendekatan pengobatan umum

untuk IPD awal dan lanjutan dan Tabel 61-2 dan 61-3 meringkas obat dan mekanisme aksi
antiparkinson. Pedoman pengobatan sering diperbarui untuk bersaing dengan informasi baru dan
perubahan dalam paradigma pengobatan. Terbukti secara klinis agen saraf untuk IPD belum
tersedia, sehingga saat ini tersedia terapi farmakologis yang disebut sebagai gejala (misalnya,
digunakan untuk meningkatkan gejala motor IPD).
Yang dimaksud gangguan fungsional spesifik yang sangat sabar. Faktor-faktor seperti
pekerjaan, gaya hidup, dan keinginan pasien harus dipertimbangkan ketika memulai
farmakoterapi. Secara umum, monoterapi awal dimulai dengan inhibitor MAO-B, atau jika
pasien "fisiologis" muda, agonis dopamin. Ketika tambahan

TABEL 61-2

Klasifikasi Tersedia idiopatik Parkinson

Pengobatan Penyakit Berdasarkan

Farmakologis Mekanisme yang
Antikolinergik
Benztropine
Trihexyphenidyl
Prekursor dopamin dan augmentasi
Levodopa
Menghambat perifer dopa dekarboksilase
Carbidopa
Menghambat katekol-O-metil-transferase
Entacapone
Tolcapone
Menghambat monoamine oxidase tipe B
Rasagiline
Selegiline
Agonis reseptor dopamin
Apomorphine
Bromocriptine
Pramipexole
Ropinirole

Rotigotine
Bermacam-macam
Amantadine
Dipasarkan di Amerika Serikat untuk penyakit Parkinson idiopatik.

bantuan gejala diinginkan, penambahan L-Dopa harus dipertimbangkan. Dengan perkembangan

fluktuasi

motorik,

penambahan

katekol-O-methyltransferase

(COMT)

inhibitor

harus

dipertimbangkan untuk memperpanjang durasi L-Dopa kegiatan, atau jika pasien tidak sudah
pada inhibitor MAO-B atau dopamin agonis, penambahan salah satu harus dipertimbangkan.
Untuk

pengelolaan

L-Dopa

diinduksi

dyskinesias,

penambahan

amantadine

harus

dipertimbangkan. Pembedahan dipertimbangkan hanya pada pasien yang membutuhkan kontrol

lebih gejala atau yang mengalami komplikasi motorik parah meskipun terapi farmakologi
dioptimalkan. Rencana perawatan berkembang sebagai penyakit berlangsung dan harus
mencakup pertimbangan bantuan jangka pendek dan jangka panjang manajemen. Faktor-faktor
yang sering memandu pemilihan terapi meliputi "fungsional" usia pasien, status kognitif, tingkat
keparahan fitur motorik, dan respon terhadap terapi setiap IPD sebelumnya. Pasien pendidikan
harus dikomunikasikan dengan optimisme yang realistis. Misalnya, harus menjelaskan bahwa
meskipun tidak ada obat untuk IPD, obat modern memiliki banyak obat yang dapat memberikan
bantuan gejala. Intervensi nonfarmakologis seperti olahraga harus didorong, dan perhatian
terhadap fitur nonmotor IPD tidak boleh diabaikan.
Terapi farmakologis
Obat antikolinergik
_ Karena dopamin tonically menghambat neuron asetilkolin di striatum, degenerasi neuron
dopamin nigrostriatal juga menghasilkan peningkatan relatif striatal aktivitas interneuron
kolinergik. Kegiatan ini kolinergik meningkat (yang disebabkan oleh deplesi dopamin) diyakini
berkontribusi pada tremor dari IPD. Obat-obatan antikolinergik (misalnya, benztropine dan
trihexyphenidyl) dianggap efektif terhadap tremor tetapi tidak lebih daripada dopaminergik
agents.19, 20 Kadang-kadang gejala dystonic terkait dengan IPD juga akan meningkatkan.
Penggunaan agen antikolinergik terbatas karena banyak pasien mengembangkan efek samping
tak tertahankan, memerlukan pengurangan dosis atau penghentian obat. Efek samping yang
umum termasuk penglihatan kabur, kebingungan, sembelit, mulut kering, kesulitan memori,

sedasi, dan retensi urin. Pasien yang lebih muda lebih mampu mentoleransi efek samping
antikolinergik, sedangkan pasien dengan

TABEL 61-3

Obat Digunakan dalam Penyakit Parkinson

Nama generik

Nama Dagang Dosis Range (mg / hari)

Bentuk Dosis (mg)

Obat antikolinergik

Cogentin

0,5-4

0,5, 1, 2

Benztropine

Artane

1-6

2, 5

Trihexyphenidyl

Sinemet

300-1,000 b

10/100, 25/100, 25 /

Carbidopa / levodopa produk

Parcopa

300-1,000 b

250

Carbidopa / L-Dopa

Sinemet CR

400-1.000 b

10/100, 25/100, 25 /

Carbidopa / L-Dopa ODT

Stalevo

600-1,600

250

Carbidopa / L-Dopa CR

Lodosyn

25-75

25/100, 50/200

Carbidopa/L- dopa / entacapone Apokyn

3-12

12.5/50/200, 25 /

Carbidopa

Parlodel

15-40

100/200, 37,5 /

Agonis dopamin

Mirapex

1,5-4,5

150/200

Apomorphine

Requip

9-24

25

Bromocriptine

Neupro

2-6

30 per 3 mL

Pramipexole

Comtan

200-1,600

2,5, 5

Ropinirole

Tasmar

300-600

0,125, 0,25, 0,5, 1,

Rotigotine

Azilect

0.5-1

1.5

Inhibitor COMT

Eldepryl

5-10

0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5

Entacapone

Zelapar

1,25-2,5

2, 4, 6

Tolcapone

Cogentin

0,5-4

200

MAO inhibitor-B

Artane

1-6

100, 200

Rasagiline

Symmetrel

200-300

0,5, 1

Selegiline

Selegiline ODT

1.25, 2.5

Obat antikolinergik

0,5, 1, 2

Benztropine

2, 5, 2/5 mL

Trihexyphenidyl

100

Bermacam-macam

Amantadine
COMT, katekol-O-methyltransferase, CR, pelepasan terkontrol, MAO, monoamine oxidase,
ODT, oral disintegrasi tablet.
a

Dosis dapat bervariasi di luar jangkauan dinyatakan.

Dosis dinyatakan sebagai komponen L-Dopa.

Dosis dinyatakan sebagai komponen entacapone.

sudah ada defisit kognitif dan usia lanjut kurang toleran. Obat antikolinergik dapat digunakan
sendiri atau bersama dengan Ldopa dan agen antiparkinson lainnya.
Amantadine
Amantadine memberikan manfaat gejala sederhana. Mekanisme tepat tindakan
amantadine tidak diketahui, tetapi mekanisme dopaminergik dan nondopaminergic, seperti
penghambatan glutamatergic N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptor yang terlibat. Amantadine
biasanya diberikan 300 mg / hari dalam dosis terbagi. Amantadine ini juga berguna untuk
menekan tardive L-dopa-induced. Sifat antidyskinetic amantadine yang dianggap dimediasi oleh
mekanisme antiglutamate. Amantadine dihilangkan renally dan dosis berkurang harus diberikan
ketika disfungsi ginjal hadir (100 mg / hari dengan jarak kreatinin 30 sampai 50 mL / menit, 100
mg setiap hari untuk izin kreatinin 15-29 ml / menit, dan 200 mg setiap 7 hari untuk izin
kreatinin kurang dari 15 mL / menit dan pasien hemodialisis). Efek samping yang umum dari
amantadine termasuk kebingungan, pusing, mulut kering, dan halusinasi. Orang tua sangat rentan
untuk mengembangkan kebingungan. Tidak jarang, amantadine dapat menyebabkan livedo
reticularis, sebuah bintik difus kulit terjadi pada ekstremitas atas atau lebih rendah dan sering
disertai dengan ekstremitas bawah edema.
Carbidopa / L-Dopa
L-Dopa adalah prekursor langsung dari dopamin dan, dalam kombinasi dengan
periferal bertindak L-asam amino dekarboksilase inhibitor (carbidopa atau benserazide), tetap
merupakan obat yang paling efektif untuk pengobatan gejala IPD. L-Dopa melintasi penghalang
darah-otak, sedangkan dopamin, carbidopa, dan benserazide tidak. Kombinasi L-Dopa dengan
carbidopa atau benserazide, mengurangi konversi perifer yang tidak diinginkan dari L-dopa
menjadi dopamin. Akibatnya, peningkatan jumlah L-Dopa diangkut ke otak, dan efek samping
perifer dopamin, seperti mual, berkurang. Dalam SNC, L-dopa diubah, melalui dekarboksilasi,
untuk dopamin oleh enzim L-amino dekarboksilase asam (Gambar). Dopamin dikonversi

disimpan dalam neuron presynaptic SNC sampai dirangsang untuk dilepaskan ke celah sinaptik
mana setelah berikatan dengan reseptor D1 dan D2 postsynaptic. Aktivitas dopamin dihentikan
terutama oleh reuptake kembali ke neuron presynaptic melalui transporter dopamin. Enzim MAO
dan COMT juga menonaktifkan dopamin.
Terlepas dari apa agen terapeutik awal, pada akhirnya semua pasien dengan IPD akan
memerlukan L-dopa di beberapa titik. Sebuah perawatan awal L-Dopa rejimen 300 mg / hari
(dalam dosis terbagi dan dalam kombinasi dengan carbidopa atau benserazide) sering memadai.
Sehubungan dengan carbidopa, sekitar 75 mg / hari diperlukan untuk cukup menghambat
aktivitas perangkat dekarboksilase asam L-amino, tetapi beberapa pasien memerlukan lebih
banyak. Oleh karena itu biasanya awal pemeliharaan carbidopa / L-Dopa rejimen adalah 25/100
mg tiga kali sehari. Sebagai IPD berkembang menjadi gejala yang lebih parah, gunakan dosis
yang lebih tinggi diperlukan. Tidak ada yang diijinkan harian total dosis L-Dopa maksimum,
namun dosis maksimal yang biasa dibutuhkan oleh pasien, bahkan mereka dengan IPD berat,
adalah 800 sampai 1.000 mg / hari. Penumpukan lambat dosis (misalnya, penambahan sebesar
100 mg L-Dopa per minggu) dapat membantu untuk meminimalkan efek samping pengobatan
muncul seperti mual, hipotensi postural, sedasi, bermimpi hidup, dan muntah.
Untuk pasien dengan kesulitan menelan tablet, persiapan oral disintegrasi tablet dari carbidopa /
L-Dopa tersedia. Meskipun formulasi ini cepat larut pada kontak dengan air liur, yang carbidopa
/ L-dopa tidak mengalami penyerapan transmucosal dan harus mencapai duodenum proksimal
untuk penyerapan.
Farmakokinetik Ada ditandai intra dan intersubject variabilitas waktu untuk puncak konsentrasi
plasma setelah lisan L-Dopa dan ini mungkin sebagian disebabkan oleh perbedaan dalam
pengosongan lambung. Makanan menunda pengosongan lambung, sedangkan antasida (yang
menurunkan keasaman lambung) mempromosikan pengosongan lambung. L-Dopa diserap
terutama dalam duodenum proksimal oleh netral sistem saturable besar asam amino transportasi.
Kompetisi untuk transporter ini dengan diet atau suplemen asam amino netral besar (misalnya,
leusin, fenilalanin) dapat mengganggu L-Dopa bioavailabilitas. L-Dopa tidak terikat pada protein
plasma. Transpor aktif melintasi penghalang darah-otak terjadi dengan netral sistem transporter
asam amino yang besar. Karena sejumlah besar diet asam amino netral yang besar dapat bersaing
untuk transportasi melintasi penghalang darah-otak dan mengganggu respon klinis untuk LDopa, pemisahan administrasi L-dopa dengan makanan protein tinggi telah direkomendasikan.

Namun, pada pasien dengan IPD dini, interaksi ini umumnya tidak signifikan. Dalam lanjutan
IPD, diet khusus yang melibatkan pembatasan protein atau redistribusi dapat meningkatkan LDopa respon dan kadang-kadang dilaksanakan. Sebuah metabolit L-Dopa, 3 - O metildopa, juga
bersaing untuk transportasi, tetapi tidak jelas bagaimana ini mempengaruhi respon klinis LDopa. Ketika dekarboksilasi perifer L-Dopa dihambat oleh carbidopa atau benserazide, 3 - Ometilasi (melalui COMT) menjadi jalur katabolik dominan. Penghapusan paruh L-Dopa adalah
sekitar 1 jam, dan ini diperpanjang hingga sekitar 1,5 jam dengan penambahan carbidopa atau
benserazide. Dengan penambahan inhibitor COMT seperti entacapone ke carbidopa / L-Dopa,
penghapusan paruh diperpanjang menjadi sekitar 2 sampai 2,5 jam.
Motor Komplikasi L-Dopa jangka panjang terapi L-Dopa dikaitkan dengan berbagai
komplikasi motorik, yang akhir-ofdose "mengenakan off" (fluktuasi motorik) dan L-Dopa
puncak dosis dyskinesias adalah dua yang paling sering ditemui .24 Komplikasi motor dapat
menonaktifkan dan menantang untuk mengelola. Sekitar 10% pasien IPD akan mengembangkan
gerakan tak terkendali

Komplikasi motor umum dan

TABEL 61-4

Kemungkinan Pengobatan
Efek Kemungkinan Kemungkinan tretments
Pengobatan

Meningkatkan frekuensi dosis carbidopa / L-Dopa, menambahkan salah satu

Akhir-of-dosis

inhibitor

"Mengenakan off"

mempertimbangkan operasi

COMT

atau

MAO-B

inhibitor

atau

agonis

dopamin;

(Fluktuasi motorik) Berikan carbidopa / L-Dopa pada perut kosong, penggunaan carbidopa / L"Tertunda on" atau Dopa ODT, hindari carbidopa / L-Dopa CR, penggunaan apomorphine
"tidak

subkutan; mempertimbangkan operasi

pada "respon

Meningkatkan carbidopa / L-Dopa dosis, menambah agonis dopamin atau

Mulai ragu-ragu

MAO-B inhibitor, memanfaatkan fisioterapi bersama dengan perangkat bantu

("Beku")

berjalan atau isyarat sensorik (misalnya, perintah berirama, melangkahi

Tardive
dosis

puncak benda)
Memberikan dosis yang lebih kecil dari carbidopa / L-Dopa, menambah
amantadine; mempertimbangkan operasi

COMT, katekol-O-methyltransferase, CR, pelepasan terkontrol, MAO, monoamine oxidase,

ODT, oral disintegrasi tablet.

Namun, komplikasi motor dapat terjadi dengan sesedikit 5 sampai 6 bulan setelah
memulai terapi L-Dopa, terutama jika dosis yang digunakan berlebih pada awalnya. Tabel 61-4
daftar komplikasi motorik yang berhubungan dengan pengobatan jangka panjang dengan
carbidopa / L-Dopa dan strategi manajemen yang disarankan. Memulai terapi dengan bentuk
dikendalikan-release dari carbidopa / L-dopa tidak mengurangi perkembangan komplikasi
motorik dibandingkan dengan standar-release carbidopa / L-Dopa.
Akhir-of-Dosis Memakai Off. Istilah "off" dan "on" merujuk pada periode pergerakan miskin
(yaitu, pengembalian tremor, kekakuan, atau kelambatan) dan gerakan yang baik, masingmasing. Akhir-of-dosis mengenakan off sebelum dosis obat adalah jenis umum dari fluktuasi
respon. Fenomena ini berkaitan dengan meningkatnya kehilangan kemampuan penyimpanan
saraf untuk dopamin serta halflife pendek L-Dopa. Awalnya, eksogen L-dopa diambil oleh
presynaptic (SNC) neuron yang tersisa, dikonversi ke dopamin, dan disimpan dalam vesikel
sinaptik. Dengan hilangnya progresif neuron presynaptic, kapasitas penyimpanan, dan sintesis
endogen dopamin berasal, pasien menjadi lebih tergantung pada eksogen L-dopa. Oleh karena itu
sifat farmakokinetik perangkat L-Dopa semakin menjadi penentu sintesis dopamin pusat.
Dengan bertambahnya IPD, durasi aksi dari carbidopa / L-Dopa dosis tunggal semakin pendek,
dan dalam beberapa kasus dapat menghasilkan manfaat untuk sesedikit 1 jam. Akibatnya,
carbidopa / L-Dopa perlu diberikan lebih sering sehingga dapat meminimalkan siang hari off
episode dan untuk memaksimalkan tepat waktu. Selain pemberian dosis L-Dopa lebih sering,
pilihan lain yang tersedia (lihat Tabel 61-4). Secara khusus, penambahan inhibitor COMT
entacapone atau MAO-B inhibitor rasagiline memperluas aksi L-Dopa dan baik harus
dipertimbangkan.
Atau, agonis dopamin lisan juga dapat ditambahkan ke carbidopa / L-Dopa rejimen
dalam upaya untuk meminimalkan terjadinya mengenakan off. Sebuah subkutan short-acting
dopamin agonis, apomorphine, juga tersedia dan memiliki onset yang cepat efek (dalam waktu
20 menit) dan dapat digunakan, sesuai kebutuhan, untuk bantuan dari luar negara. Sebuah
terkontrol-release (CR) produk L-Dopa tersedia yang dapat memperpanjang durasi efek
carbidopa / L-Dopa, tetapi tidak dianggap sangat efektif untuk pengelolaan fluktuasi motorik.
Selain itu, duodenum / jejunum infus L-Dopa menghasilkan stimulasi konstan dan halus reseptor
dopamin striatal dan dengan demikian menstabilkan fluktuasi respon. Meskipun beberapa pasien
telah dipertahankan pada suntikan duodenum untuk jangka waktu yang lama, metode ini invasif

administrasi membutuhkan perencanaan yang matang dan umumnya tidak digunakan di luar
setting penelitian. Jika diperlukan, menghirup sejumlah kecil carbidopa / L-Dopa solusi adalah
cara yang lebih mudah untuk noninvasively titrasi asupan obat untuk efek yang optimal. Sebuah
solusi yang stabil selama 72 jam pada suhu kamar dapat dibuat dengan menambahkan 10 tablet
carbidopa / L-Dopa 10/100 (atau 25/100) mg dan 2 g kristal asam askorbat untuk 1 L water.30
Seringkali, off episode terjadi pada malam hari, dan pasien akan terbangun dalam keadaan off
(sebagai konsekuensi dari penurunan semalam tingkat obat). Administrasi Bedtime agonis
dopamin atau formulasi obat yang menyediakan tingkat obat berkelanjutan semalam (misalnya,
carbidopa / L-Dopa CR, ropinirole CR, rotigotine transdermal patch) dapat membantu
mengurangi nokturnal off episode dan meningkatkan fungsi ketika bangun tidur.
Tanggapan "Tertunda-On" dan "Tidak-On" Respon. "Tertunda-on" atau "siang"
(resistan terhadap obat off) ke carbidopa / L-dopa dapat menjadi hasil dari pengosongan lambung
tertunda atau penurunan penyerapan dalam duodenum. Mengunyah tablet atau menghancurkan
dan kemudian minum segelas penuh air, atau menggunakan formulasi oral disintegrasi tablet
dengan perut kosong, mengurangi waktu hancur lambung dan memfasilitasi pengosongan
lambung. Selain itu, apomorphine subkutan dapat digunakan sebagai terapi penyelamatan dari
tertunda-on atau tidak-pada periode. Sebuah periode bebas narkoba ("liburan obat") telah diteliti
dalam upaya untuk memodifikasi reseptor dopamin postsynaptic dan dengan demikian
menurunkan terduga off negara. Meskipun tidak umum dilakukan karena ketidaknyamanan
(untuk pasien) dan risiko medis, ketika liburan narkoba yang dilakukan, itu harus di bawah
pengawasan medis dekat.
Pembekuan.

"Pembekuan",

atau

tiba-tiba,

penghambatan

episodik

fungsi

motorik

lowerextremity, mungkin terjadi dan akan mengganggu ambulasi dan meningkatkan risiko jatuh.
Pasien dapat melaporkan bahwa mereka "kaki terjebak ke lantai" dan bahwa mereka memiliki
kesulitan memulai langkah-langkah (mulai ragu-ragu) atau berubah (berbalik ragu-ragu).
Pembekuan sering diperburuk oleh kecemasan atau ketika hambatan yang dirasakan (misalnya,
pintu, pintu putar) yang ditemukan. Meskipun perubahan ke antiparkinson rejimen obat dapat
dicoba, perbaikan tidak mungkin. Fisioterapi bersama dengan berbagai alat bantu khusus
berjalan dan isyarat sensorik yang membantu.
Dyskinesias. Komplikasi lain terapi L-Dopa adalah "pada" periode dyskinesias (gerakan
choreiform paksa melibatkan biasanya leher, batang, dan bawah / ekstremitas atas). Jika pasien

melaporkan "kegoyahan," adalah penting untuk menjelaskan jika mereka mengacu pada tremor
atau dyskinesias. Dyskinesias biasanya terkait dengan tingkat puncak striatal dopamin (tardive
dosis puncak), dan menyederhanakan, dapat dianggap sebagai terlalu banyak gerakan sekunder
untuk perpanjangan efek harmacologic atau stimulasi reseptor dopamin terlalu banyak striatal.
Kurang umum, dyskinesias juga dapat mengembangkan selama naik turunnya efek L-Dopa
(dengan tardive-perbaikan-tardive atau diphasic pola respon). Dalam kasus dyskinesias puncak
dosis, penggunaan dosis yang lebih rendah dari L-Dopa sering menguntungkan. Dengan
menurunkan dosis L-Dopa, dyskinesias meningkatkan tetapi pada biaya kembali fitur
parkinsonian, sehingga mengharuskan peningkatan frekuensi dosis atau penambahan agen lain
untuk melawan efek dari menggunakan dosis rendah L-Dopa. Glutamat overactivity juga
mungkin terlibat seperti yang disarankan oleh efek antidyskinesia amantadine (NMDA antagonis
reseptor) dan obat E2007 diteliti (-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoxazolepropionic acid [AMPA]
antagonis reseptor). Untuk dyskinesias parah, operasi harus dipertimbangkan.
"Off-Periode" Dystonia. Dalam IPD, dystonias (kontraksi otot berkelanjutan) terjadi lebih
sering pada ekstremitas bawah distal (misalnya, kaki). Bahkan, mengepalkan jari-jari kaki atau
balik paksa kaki dapat mendahului pengembangan IPD. Dystonias sering terjadi pada pagi hari
(sebagai akibat dari memudarnya kadar obat) dan meningkatkan dengan pertama L-Dopa dosis
hari. Obat untuk masalah ini termasuk administrasi tidur produk berkelanjutan-release (misalnya,
carbidopa / L-Dopa CR, ropinirole CR, rotigotine transdermal patch), penggunaan baclofen, atau
selektif denervasi kimia dengan suntikan botulinum toksin.
KONTROVERSI KLINIK
Pertanyaan tentang kapan memulai terapi L-dopa merupakan bahan perdebatan. Umumnya,
terapi awal dengan agen non-L-Dopa sering direkomendasikan untuk pasien yang lebih muda
dari 65 tahun. Para pendukung untuk memulai agen non-L-Dopa pertama dan kemudian
menambahkan L-Dopa pada suatu titik kemudian, mengutip bukti yang menunjukkan bahwa
terapi L-dopa jangka panjang dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi motor yang dapat
menonaktifkan dan menantang untuk mengelola. Selain itu, obat-obatan seperti MAO-B inhibitor
dan agonis dopamin memberikan kontrol gejala yang cukup untuk ringan sampai moderat IPD.
Tandingan adalah bahwa L-Dopa murah, lebih efektif, dan pengembangan komplikasi motorik
merupakan trade-off diterima. Usia saja tidak harus menjadi faktor penentu utama, dan akhirnya,
pertimbangan individual kecacatan pasien harus memandu semua intervensi untuk IPD.

Monoamine oksidase Inhibitor B

Dua selektif MAO-B inhibitor tipe B, rasagiline dan selegiline, tersedia di Amerika
Serikat untuk pengelolaan IPD. Penghambatan selektif MAO-B di otak mengganggu degradasi
dopamin dan hasil aktivitas dopaminergik berkepanjangan. Kedua obat mengandung bagian
propargylamine, yang penting untuk berunding penghambatan ireversibel dari MAO-B. Pada
dosis terapi, agen ini istimewa menghambat MAO-B selama MAO-A. Perhatian yang paling
umum dengan penggunaan agen ini adalah mengenai interaksi dengan makanan dan obat-obatan
lainnya. Praktis berbicara, pada dosis terapi, ini selektif inhibitor MAO-B yang mungkin
menimbulkan "reaksi keju" (hipertensi transien, sakit kepala) kecuali jumlah berlebihan tyramine
diet (400 mg atau lebih) yang tertelan, tidak seperti nonselektif MAO-A / B inhibitor, yang
membutuhkan sesedikit 10 mg atau kurang dari tyramine diet. Selain itu, potensi untuk efek
hipertensi akibat dari administrasi seiring agen simpatomimetik (misalnya efedrin, fenilefrin,
pseudoefedrin) yang substrat untuk MAO-B tidak diketahui, dan obat-obat ini harus diambil
bersamaan dengan hati-hati. Namun, risiko dari episode hipertensi berat yang berhubungan
dengan pemberian sesekali nonprescription agen simpatomimetik (misalnya, produk dingin,
berat-pereduksi) tampaknya menjadi minimal.32
Seiring penggunaan inhibitor MAO-B dengan meperidin dan analgesik pilihan lainnya
merupakan kontraindikasi karena risiko kecil sindrom serotonin. Seiring penggunaan agen lain
yang meningkatkan kadar serotonin (misalnya, selective serotonin reuptake inhibitor,
imipramine, clomipramine, lithium, sibutramine) tidak kontraindikasi.
Selegiline, juga dikenal sebagai L-deprenyl, dipasarkan untuk memperpanjang efek LDopa dan biasanya diberikan 5 mg dua kali sehari. Selegiline juga tersedia sebagai formulasi oral
disintegrasi tablet diberikan 1,25-2,5 mg sekali sehari. Sebagai monoterapi pada IPD awal,
selegiline menyediakan perbaikan sederhana dalam fungsi motor. Dalam IPD lebih maju,
penggunaan adjunctive selegiline dapat memberikan hingga total 1 jam diperpanjang pada waktu
untuk pasien dengan mengenakan off, meskipun data tidak konsisten. Ini efek tidak konsisten
selegiline konvensional dapat dijelaskan, sebagian, oleh bioavailabilitas miskin dan tidak
menentu dari obat induk. Sebagai pharmacophore amfetamin, selegiline mengalami metabolisme
hepatik firstpass (terutama melalui sitokrom P450 [CYP] 2B6 dan 2C19) untuk mengakhiri
produk L-shabu dan L-amfetamin. Efek samping dari selegiline minimal tapi dapat termasuk
insomnia (terutama jika diberikan pada waktu tidur), halusinasi, dan jitteriness. Selegiline juga

meningkatkan efek puncak Ldopa dan dapat memperburuk yang sudah ada sebelumnya
dyskinesias atau gejala kejiwaan seperti delusi. Dengan selegiline secara lisan disintegrasi
formulasi tablet, metabolisme hati pertama-pass dilewati sebagai konsekuensi penyerapan
transmucosal obat. Oleh karena itu, karakteristik bioavailabilitas obat induk ditingkatkan dan
pembentukan metabolit amfetamin berkurang. Dengan demikian, formulasi oral disintegrasi
tablet selegiline dapat memberikan respons yang lebih baik relatif terhadap selegiline
konvensional.
Rasagiline adalah generasi kedua, ireversibel, selektif MAO-B inhibitor diberikan pada
0,5 atau 1 mg sekali sehari. Rasagiline efektif sebagai monoterapi pada awal IPD dan juga untuk
mengelola fluktuasi motorik dalam lanjutan IPD. Dalam percobaan klinis, pasien dimulai pada
monoterapi rasagiline awal IPD memiliki kurang penurunan fungsional daripada pasien yang
pengobatannya ditunda selama 6 bulan. Hal ini menunjukkan bahwa inisiasi dini dengan
rasagiline (bahkan mungkin sebelum timbulnya gangguan fungsional) dikaitkan dengan hasil
jangka panjang yang lebih baik. Untuk pengelolaan pasien dengan fluktuasi motorik, khasiat
rasagiline muncul mirip dengan entacapone, menawarkan sekitar 1 jam ekstra pada waktu siang
hari. Akibatnya, ketika agen ajuvan diperlukan untuk mengelola fluktuasi motorik, rasagiline
dianggap sebagai agen lini pertama (seperti entacapone). Secara keseluruhan, rasagiline adalah
ditoleransi dengan baik dan memiliki kejadian efek samping yang serupa dengan plasebo dalam
studi klinis. Rasagiline dimetabolisme oleh hati CYP1A2 ke aminoindan, yang tidak aktif dan
tidak memiliki sifat seperti amfetamin. MAO inhibitor-B dengan perancah molekul
propargylamine telah diteliti untuk sifat saraf. Agen-agen ini menghambat deaminasi oksidatif
dopamin, yang menghasilkan hidrogen peroksida dan, pada akhirnya, Oxyradicals mampu
neuron nigrostriatal merusak (lihat Gambar). Karena penghambatan MAO-B mengalihkan
katabolisme dopamin untuk rute alternatif yang tidak menghasilkan peroksida, terapi inhibitor
MAO-B dapat mengampuni neuron dari stres oksidatif. Selain itu, inhibitor MAO-B telah
menunjukkan sifat

antiapoptotic dalam percobaan laboratorium,

lanjut

menunjukkan

kemungkinan pelindung saraf klinis. Sebuah studi yang melibatkan pasien dengan
placebocontrolled IPD awal menunjukkan bahwa rasagiline dapat memberikan efek penyakitmemodifikasi positif bila dimulai di awal perjalanan dari IPD, dan studi tambahan sedang
dilakukan untuk meniru ini.

KONTROVERSI KLINIK
Minat yang besar dan kontroversi mengelilingi efek saraf diduga dari inhibitor MAO-B.
Meskipun temuan awal menunjukkan bahwa selegiline dan rasagiline menunda perkembangan
kecacatan pada pasien dengan IPD, sampai saat ini efek saraf belum jelas ditunjukkan. Penelitian
ini dilakukan untuk menjawab pertanyaan ini penting.
COMT Inhibitor
Dua COMT inhibitor, entacapone dan tolcapone, telah dikembangkan untuk
memperpanjang efek dari masing-masing dosis L-Dopa dan diindikasikan untuk mengelola
mengenakan off. Keduanya mengurangi konversi perifer dari L-dopa menjadi dopamin, sehingga
meningkatkan bioavailabilitas pusat L-Dopa. Akibatnya, tanpa adanya L-Dopa, mereka tidak
berpengaruh pada gejala IPD. Untuk pasien dengan mengenakan off, agen ini dapat menurunkan
secara signifikan dari waktu dengan meningkatkan luas L-Dopa bawah kurva oleh sekitar 35%.
Penghambatan COMT dianggap lebih efektif daripada terkontrol-release carbidopa / L-dopa
dalam memberikan penyuluhan konsisten efek L-Dopa. Sebuah produk triple-kombinasi
carbidopa / L-dopa/entacapone menawarkan kemudahan untuk beberapa pasien (yaitu, tablet
sedikit untuk mengelola). Tolcapone menghambat COMT baik perifer dan pusat. Penggunaannya
dibatasi oleh laporan hepatotoksisitas fatal, sehingga pemantauan ketat fungsi hati, terutama
selama 6 bulan pertama terapi, diperlukan. Informed consent juga harus didokumentasikan untuk
memastikan bahwa pasien menyadari serius tetapi jarang efek samping. Tolcapone adalah dosis
pada 100 sampai 200 mg tiga kali per hari. Karena risiko hepatotoksisitas, tolcapone
dicadangkan untuk pasien dengan fluktuasi yang tidak menanggapi terapi lain. Selain itu, onset
tertunda diare (minggu ke bulan kemudian) dapat terjadi pada sampai dengan 5% dari pasien.
Entacapone memiliki waktu paruh pendek dari tolcapone, dan 200 mg harus diberikan dengan
dosis masing-masing carbidopa / L-dopa hingga maksimal delapan kali per hari. Dalam uji
klinis, baik tolcapone dan entacapone meningkatkan jumlah setiap hari di waktu sekitar 1 sampai
2 jam. Efek samping dopaminergik dapat terjadi dan umumnya dikelola oleh pengurangan
carbidopa / L-Dopa dosis. Perubahan warna urin kecoklatan oranye dapat terjadi dengan kedua
agen. Berbeda tolcapone, entacapone tidak terkait dengan hepatotoksisitas dan, jika agen ajuvan
diperlukan untuk mengelola fluktuasi motorik, entacapone dianggap salah satu pilihan pertama.

Agonis Dopamin
Agonis dopamin oral terbagi dalam dua farmakologis subtipe: agonis ergotderived
(bromocriptine dan pergolide) dan agonis nonergot (pramipexole, ropinirole, rotigotine). Para
agonis dopamin nonergot lebih aman daripada agonis ergot yang diturunkan dan efektif sebagai
monoterapi pada IPD ringan-sedang, dan juga sebagai tambahan untuk terapi L-Dopa pada
pasien dengan fluktuasi motorik. Para agonis dopamin mengurangi frekuensi periode off dan
memungkinkan pengurangan L-dopa dosis. Penggunaan bromocriptine dan pergolide telah jatuh
di pinggir jalan karena beberapa alasan. Bromocriptine tidak umum digunakan karena
peningkatan risiko fibrosis paru dan mengurangi kemanjuran dibandingkan dengan agonis
lainnya. Penggunaan pergolide dikaitkan dengan pengembangan fibrosis katup jantung dan
penyakit jantung katup dan tidak tersedia lagi.
_ Investigasi membandingkan monoterapi awal dengan baik Ldopa atau agonis dopamin pada
pasien dengan IPD telah mengungkapkan secara signifikan mengurangi risiko mengembangkan
komplikasi motorik yang berhubungan dengan agonis dopamin dibandingkan dengan L-dopa.
Temuan ini telah menghasilkan pendapat yang berbeda mengenai apakah pengobatan awal IPD
ringan harus dengan agonis dopamin lisan atau L-Dopa. Pasien yang lebih muda lebih mungkin
untuk mengembangkan fluktuasi motorik, akibatnya, agonis dopamin lebih disukai. Pasien yang
lebih tua lebih mungkin untuk menderita efek samping tak tertahankan (misalnya, halusinasi,
hipotensi ortostatik) dari agonis dopamin, akibatnya, carbidopa / L-Dopa lebih disukai, terutama
jika masalah kognitif atau demensia hadir. Selain itu, monoterapi awal dengan pramipexole atau
ropinirole dikaitkan dengan penurunan lambat dalam biomarker pencitraan fungsi dopaminergik
dibandingkan dengan L-dopa monoterapi, menunjukkan pelindung saraf. Namun, hasil ini
neuroimaging tidak meyakinkan karena beberapa masalah, termasuk keprihatinan mengenai
metodologi studi, akurasi biomarker pencitraan di hadapan agen dopaminergik, dan kurangnya
hubungan antara biomarker dan hasil fungsi motorik. Efek samping yang umum dari agonis
dopamin termasuk mual, kebingungan, halusinasi, pusing, ekstremitas bawah edema, hipotensi
postural, sedasi, dan bermimpi hidup. Kurang umum tetapi efek samping yang serius termasuk
perilaku kompulsif (misalnya, perjudian atau belanja patologis), psikosis, dan serangan tidur
(tiba-tiba, tak terduga episode tidur). Halusinasi dan delusi dapat dikelola dengan menggunakan
pendekatan bertahap (Tabel 61-5) yang sering melibatkan penggunaan obat antipsikotik atipikal,
seperti clozapine atau quetiapine.18 Penambahan agonis dopamin untuk terapi L-dopa juga dapat

meningkatkan frekuensi dan keparahan L-Dopa diinduksi dyskinesias, terutama pada pasien
dengan yang sudah ada sebelumnya dyskinesias. Inisiasi agonis dopaminergik yang terbaik
dilakukan oleh titrasi lambat untuk meminimalkan efek samping. Pramipexole dimulai dengan
dosis 0.125 mg tiga kali sehari dan meningkat setiap 5 sampai 7 hari, sebagai ditoleransi, sampai
maksimal 1,5 mg tiga kali sehari.
TABEL 61-5

Pendekatan bertahap untuk Pengelolaan halusinasi Obat-induced dan

Psikosis di Penyakit Parkinson

1. Langkah-langkah umum seperti mengevaluasi untuk gangguan elektrolit (terutama

hiperkalsemia atau hiponatremia), hipoksemia, atau infeksi (terutama ensefalitis, sepsis, atau
infeksi saluran kemih).
2. Menyederhanakan rejimen antiparkinson sebanyak mungkin dengan menghentikan atau
mengurangi dosis obat dengan tertinggi-to-benefit ratio resiko pertama. Sebuah
a. Hentikan antikolinergik, termasuk obat-obatan nonparkinsonian lain dengan aktivitas
antikolinergik seperti antihistamin atau antidepresan trisiklik.
b. Taper dan menghentikan amantadine.
c. Hentikan monoamine oxidase inhibitor-B.
d. Taper dan menghentikan agonis dopamin.
e. Pertimbangkan pengurangan L-dopa (terutama pada akhir hari) dan penghentian inhibitor
catechol-O-methyltransferase.
3. Pertimbangkan obat antipsikotik atipikal jika halusinasi mengganggu atau psikosis
berlanjut.
a. Quetiapine 12,5-25 mg pada waktu tidur, secara bertahap meningkatkan sebesar 25 mg setiap
minggu jika perlu, sampai halusinasi atau psikosis diperbaiki atau
b. Clozapine 12,5-50 mg pada waktu tidur, secara bertahap meningkatkan sebesar 25 mg setiap
minggu jika perlu sampai halusinasi atau psikosis ditingkatkan (memerlukan pemantauan sering
untuk leukopenia).
Jika

pengurangan dosis atau penghentian obat yang baik tidak layak atau tidak diinginkan,

lanjutkan ke langkah 3.
Studi yang dilakukan untuk menyelidiki kemanjuran dosis dua kali sehari dalam IPD awal.
Ropinirole dimulai pada 0,25 mg tiga kali sehari dan meningkat sebesar 0,25 mg tiga kali sehari
setiap minggu sampai maksimal 24 mg / hari. Formulasi dikendalikan-release ropinirole untuk

administrasi sehari sekali segera mungkin available.44 rotigotine tersedia sebagai patch
transdermal untuk pemberian sekali sehari dimulai pada 2 mg / hari dan meningkat sebesar 2
mg/hari setiap minggu untuk maksimal 6 mg untuk IPD awal. Formulasi Patch menyediakan
tingkat obat yang stabil dan konsisten selama periode 24-jam.
Pramipexole diekskresi melalui ginjal dengan 8 - untuk paruh 12 jam. Dosis awal harus
disesuaikan insufisiensi ginjal (0,125 mg dua kali sehari selama clearance kreatinin 35-59
ml/menit, 0,125 mg sekali sehari selama clearance kreatinin 15-34 ml / menit). Ropinirole
memiliki 6 jam setengah hidup dan dimetabolisme oleh CYP1A2. Inhibitor kuat (misalnya,
antibiotik fluorokuinolon) dan induser (misalnya, merokok) enzim ini kemungkinan akan
menyebabkan perubahan dalam izin ropinirole. Rotigotine adalah agen yang sangat lipofilik
dengan waktu paruh sekitar 5 sampai 7 jam. Obat tersebut memiliki bioavailabilitas mulut yang
buruk sebagai akibat dari hati pertama-pass metabolisme luas, tapi cocok untuk pengiriman
transdermal. Situs aplikasi (misalnya, perut, pinggul, bahu, lengan atas, paha atas) harus diputar
untuk meminimalkan pengembangan patch dermatitis. Karena sistem pengiriman transdermal
memastikan pemberian obat terus menerus dan tingkat rotigotine berkelanjutan selama 24 jam,
kontrol gejala semalam improved.45
Apomorphine adalah nonergot suntik dopamin agonis. Ini adalah aporphine alkaloid awalnya
berasal dari morfin tetapi tidak memiliki sifat narkotika. Karena hati pertama-pass metabolisme
yang luas, apomorphine tidak cocok untuk pemberian oral dan subkutan. Di beberapa negara,
apomorphine juga tersedia untuk injeksi subkutan terus menerus dengan minipumps.
Apomorphine tidak boleh disuntikkan intravena. Untuk pasien dengan maju IPD yang
mengalami berselang dari episode meskipun terapi dioptimalkan, administrasi subkutan
apomorphine konsisten dan efektif memicu respon "on" dalam 20 minutes.28 berkisar dosis
efektif dari 2 sampai 6 mg per injeksi, dengan sebagian besar pasien membutuhkan sekitar 0,06
mg / kg. Situs injeksi (perut, lengan atas, dan paha atas) harus diputar untuk menghindari
perkembangan nodul subkutan. Rute metabolisme apomorphine tidak diketahui. Apomorphine
eliminasi halflife adalah sekitar 40 menit, dan durasi manfaat bisa sampai 100 menit. Sifat
farmakokinetik membuat apomorphine obat yang cocok untuk intermiten, sebagai dibutuhkan
"penyelamatan" administrasi. Mual dan muntah adalah efek samping yang umum, dan sebelum
inisiasi apomorphine, pasien harus premedikasi dengan trimethobenzamide antiemetik. Efek
samping lain termasuk pusing, halusinasi, iritasi injeksi-situs, hipotensi ortostatik, mengantuk,

dan menguap. Sebagai konsekuensi dari laporan hipotensi berat dan sinkop, apomorphine
merupakan kontraindikasi dengan obat serotonin (5HT3)-reseptor kelas blocker, termasuk
dolasetron, granisetron, ondansetron dan.
TERAPI BEDAH
Saat ini, operasi harus dipertimbangkan sebagai tambahan untuk farmakoterapi ketika pasien
mengalami fluktuasi motorik sering atau menonaktifkan tardive atau tremor meskipun rejimen
medis dioptimalkan. Ada beberapa kriteria pasien-seleksi untuk operasi, termasuk diagnosis IPD
L-dopa-responsif. Target anatomi termasuk thalamus, GPI, dan inti subthalamic. Bilateral,
kronis, stimulasi listrik highfrequency dari situs target, juga dikenal sebagai deepbrain stimulasi
(DBS), adalah modalitas bedah disukai.
Dalam operasi DBS, neurostimulator bertenaga baterai (perangkat pacemakerlike) yang
ditanamkan subkutan di bawah klavikula dan memberikan stimulasi listrik konstan, melalui
kabel elektroda, dengan struktur otak yang ditargetkan. Thalamic DBS sangat efektif untuk
menekan tremor dalam jangka panjang, tetapi tidak signifikan meningkatkan fitur parkinsonian
lainnya (bradykinesia, kekakuan, fluktuasi motorik, atau dyskinesias). Meskipun diperdebatkan,
subthalamic inti DBS lebih difavoritkan daripada GPI DBS dan dianggap sebagai prosedur
pembedahan yang lebih efektif dan tahan lama. Subthalamic inti DBS dikaitkan dengan
peningkatan tremor, kekakuan, bradikinesia, fluktuasi motorik, dan tardive, serta menurunkan
obat antiparkinson. Prosedur DBS memerlukan penyesuaian parameter stimulasi listrik
(misalnya, lebar tegangan, frekuensi, dan pulsa) untuk mencapai kontrol optimal dan
meminimalkan efek samping. Parameter stimulasi listrik (atau "dosis listrik") disesuaikan
melalui perangkat genggam diprogram untuk memenuhi kebutuhan masing-masing pasien dan
dilakukan oleh individu yang terlatih, termasuk praktisi perawat, dokter, dan apoteker klinis.
Prosedur bedah lainnya yang telah diteliti meliputi grafting atau transplantasi jaringan janin
manusia mesencephalon ke striatum.47, 48 Prosedur ini sangat eksperimental didasarkan pada
gagasan bahwa neuron dopaminergik atau neuroblas dapat digunakan untuk mengganti atau
"memperlengkapi" neuron dopaminergik yang hilang pada pasien dengan IPD.
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Penilaian Pharmacoeconomic di IPD penting. IPD menempatkan beban ekonomi yang tinggi
pada society.49 Berdasarkan diperkirakan 1 juta kasus IPD di Amerika Serikat, biaya langsung
yang terkait dengan IPD berada di kisaran $ 4 sampai $ 8 miliar per tahun. Jika biaya tidak

langsung, seperti kehilangan produktivitas, termasuk, beban ekonomi IPD secara signifikan
meningkatkan. Faktor pasien-spesifik yang mempengaruhi biaya IPD termasuk usia onset gejala,
tingkat kecacatan, adanya komplikasi bermotor, jatuh, dan demensia, dan kebutuhan untuk
keperawatan terampil. Sebagai keparahan dan tingkat kenaikan cacat, begitu juga biaya yang
berkaitan dengan IPD. Demikian juga, biaya mengobati pasien dengan komplikasi motor jauh
lebih daripada biaya untuk mengobati pasien tanpa komplikasi motorik. Kecenderungan serupa
berlaku untuk pasien dengan halusinasi dan psikosis yang mengeluarkan biaya yang lebih besar
terkait dengan penempatan keperawatan rumah. Perawatan farmakologis yang memungkinkan
pasien untuk mempertahankan fungsi tinggi atau mengurangi perkembangan komplikasi motorik
kemungkinan akan hemat biaya. Demikian pula, intervensi atau pendekatan pengobatan yang
perkembangan penyakit lambat (misalnya, pelindung saraf) juga cenderung hemat biaya.

TABEL 61-6

Pemantauan Terapi Penyakit Parkinson

1. Memantau kali administrasi pengobatan. Mendidik pasien yang immediaterelease

carbidopa / L-Dopa diserap terbaik pada waktu perut kosong tapi umumnya diambil dengan
makanan untuk meminimalkan mual. Hindari pemberian selegiline konvensional pada sore
atau malam untuk meminimalkan insomnia.
2. Memantau untuk memastikan bahwa pasien dan / atau pengasuh memahami obat yang
diresepkan. Misalnya, inhibitor katekol-O-methyltransferase bekerja dengan meningkatkan
efek dari L-Dopa dan bahwa pasien tidak boleh menghentikan pengobatan tanpa
memberitahu dokter.
3. Memantau dan menyelidiki secara khusus tentang efek dosis-by-dosis obat, termasuk
respon terhadap dosis obat dan adanya dyskinesias, efek memakai-off, pusing, mual, atau
halusinasi visual. Menawarkan saran untuk membantu meringankan ini atau mendorong
pasien untuk mendiskusikan dengan dokter mereka.
4. Memantau dan menanyakan tentang kekhawatiran bahwa pengasuh mungkin Anda miliki
tentang pasien, seperti adanya perilaku abnormal, dyskinesias, jatuh, halusinasi, masalah
memori, perubahan suasana hati, dan gangguan tidur.
5. Memantau untuk ketidakpatuhan dan, jika ada, menanyakan alasan mungkin (misalnya,
dosis kenyamanan, masalah keuangan, efek samping) dan menawarkan saran.
6. Memantau keberadaan obat yang dapat memperburuk fitur motorik penyakit Parkinson

idiopatik (misalnya, blocker reseptor D2) atau jika kehadiran agen antikolinergik yang
menyebabkan kerusakan kognitif.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Tabel 61-6 daftar parameter pemantauan untuk terapi penyakit Parkinson. Hal ini penting untuk
mendidik pasien dan perawat yang IPD adalah penyakit neurodegeneratif yang berlangsung
dengan waktu dan bahwa beberapa fitur kurang menanggapi farmakoterapi (misalnya,
pembekuan, instabilitas postural). Pasien dan perawat dapat berpartisipasi dalam pengobatan
dengan merekam kali administrasi pengobatan serta durasi dan menonaktifkan kali yang dapat
ditinjau pada setiap kunjungan. Penelaahan berkala semua obat yang pasien mengambil harus
dilakukan untuk mengidentifikasi penggunaan obat (misalnya, D2-receptor blocker) yang dapat
memperburuk fitur bermotor IPD. Jika pasien melaporkan masalah memori, profil obat harus
diskrining untuk obat dengan sifat antikolinergik dan, jika ada, dieliminasi bila memungkinkan.
Penilaian tingkat umum pasien berfungsi, termasuk aktivitas sehari-hari, penting untuk
menentukan kapan penyesuaian pengobatan diperlukan. Skrining untuk kecemasan atau depresi
gangguan akan membantu untuk menentukan apakah terapi antidepresan atau anti ansietas
diperlukan. Jika jatuh adalah masalah, penting untuk menyelidiki apakah jatuh adalah sekunder
untuk kontrol motor tidak memadai atau efek samping obat seperti pusing dan hipotensi
ortostatik. Mantan mungkin memerlukan peningkatan dosis agen antiparkinson, dan yang
terakhir pengurangan dosis obat. Terapi fisik juga berguna untuk memperkuat ambulasi dan
keseimbangan keterampilan untuk meminimalkan jatuh. Pasien harus ditanya tentang kesulitan
dengan obat antiparkinson mereka, termasuk kehadiran efek samping. Rekomendasi harus selalu
dibuat dalam pandangan persepsi pasien tentang keparahan gejala dan efek pada kualitas hidup.
KESIMPULAN
Meskipun banyak kemajuan dalam ilmu saraf, penyebab definitif universal IPD masih belum
diketahui, dan identifikasi diseasemodifying (saraf) terapi tetap sulit dipahami. Terapi yang
tersedia adalah gejala dan termasuk sejumlah obat untuk tahap awal dan akhir dari penyakit.
Farmakoterapi secara signifikan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan status fungsional.
Tujuan dari manajemen tetap mempertahankan kontrol fungsional diterima dengan pengobatan
minimal komplikasi muncul. Pertimbangan bijaksana untuk pilihan terapi awal dan ajuvan sangat
penting untuk mengoptimalkan pendek dan jangka panjang hasil.

SINGKATAN
COMT: katekol-O-metil-transferase
CR: pelepasan terkontrol
DBS: stimulasi otak dalam
GABA: asam -aminobutyric
GPI: globus pallidus interna
IPD: Penyakit Parkinson idiopatik
L-Dopa: levodopa
MAO: monoamine oxidase
MPP +: 1-metil-4-phenylpyridinium
MPTP: 1-metil-4-fenil-1 ,2,3,6-tetrahydropyridine
NMDA: N-methyl-D-aspartate
SNC: nigra substantia pars compacta

BAB 62
MANAJEMEN NYERI

OLEH

SYAMSIA LASAWI (1320252381)

VERA PEBRIYANA (1320252382

MANAJEMEN NYERI

DEFINISI
Nyeri atau pain berasal dari kata Latin (Yunani) yaitu Peone dan poine, yang berarti
"hukuman". Descartes, Galen, dan Vesalius mendalilkan bahwa nyeri adalah sensasi di mana
otak memainkan peran penting. Pada abad ke 19, Mueller, Van Frey, dan Goldscheider
mengemukakan konsep hipotesis neuroreceptors, nociceptors, dan input.
Teori-teori ini berkembang menjadi suatu definisi dimana nyeri merupakan

"suatu

pengalaman sensorik subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan

kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau menjelaskan kondisi terjadinya

kerusakan tersebut.

EPIDEMIOLOGI
Lima puluh juta orang Amerika sebagian atau seluruhnya cacat karena nyeri.
Dalam 1 tahun, diperkirakan 25 juta orang Amerika mengalami nyeri akut karena cedera atau
pembedahan, dan sepertiga orang Amerika mengalami nyeri kronis. Angka-angka ini
diperkirakan akan meningkat.
Telah dilaporkan insiden terjadi nyeri sedikitnya 50 % sangat parah dan 15% cukup parah.
Dalam laporan selanjutnya penulis menyatakan bahwa pengendalian rasa nyeri masih menjadi
masalh utama pada pasien yang sakit setelah dirawat inap berbulan-bulan di rumah sakit,
bahkan nyeri masih dialami pasien pada saat mendekati kematian.
DiMichigan dilaporkan 70% pasien nyeri kronis diklaim memiliki rasa nyeri dan 22%
memburuk meskipun telah dilakukan pengobatan.

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi nyeri melibatkan susunan kompleks jaringan saraf di otak yang bertindak
dengan rangsangan aferen untuk menghasilkan pengalaman yang kita kenal sebagai rasa nyeri.
Pada nyeri akut, modulasi ini tidak dapat bertahan lama. namun dalam beberapa situasi,
perubahan dapat bertahan, dan berkembang menjadi nyeri kronik.

NOCICEPTIf NYERI
Nociceptif nyeri biasanya diklasifikasikan sebagai somatik (yang timbul dari kulit,
tulang, sendi, otot, atau jaringan ikat) atau viseral (timbul dari organ internal seperti usus besar
atau pankreas) .Sedangkan nyeri somatik paling sering muncul sebagai denyutan baik lokal dan
nyeri viseral dapat bermanifestasi sebagai nyeri yang seakan-akan datang dari struktur lain yang
disebut sebagai phenomenon. Nosisepsi dapat dijelaskan dalam hal stimulasi / rangsangan,
transmisi, persepsi, modulasi dan peradangan adaptif.
a. stimulasi
Langkah pertama menuju sensasi rasa nyeri adalah stimulasi ujung saraf bebas yang dikenal
sebagai nociceptors. Reseptor ini ditemukan baik di struktur somatik dan struktur viseral.
Kedua struktur inilah yang membedakan antara rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya,
dan struktur ini akan diaktifkan dan peka oleh impuls mekanik, panas dan impu kimia. Yang
mendasari dari mekanisme rangsangan berbahaya ini (yang dari dalam diri sendiri yang peka /
dapat merangsang reseptor) mungkin dengan pelepasan antara lain bradikinin, ion kalium (K
+), prostaglandin, histamin, leukotrien, serotonin, dan substansi P yang peka dan / atau
mengaktifkan nociceptors.
b. Transmisi
Transmisi nociceptive berlangsung di A dan C-serabut saraf aferen. Stimulasi serabut A
bermielin jarang dan berdiameter besar,

menyebabkan timbulnya nyeri lokal hebat,

sedangkan stimulasi serabut C yang tidak bermielin berdiameter kecil lambat dan
menghasilkan nyeri lokal memburuk.

GAMBAR 62-1. Skema representasi dari nyeri nosiseptif.

Sinapse Aferen serabut nyeri nociceptive ini berada diberbagai lapisan (laminae) dari cornu
dorsalis sumsum tulang belakang, melepaskan berbagai neurotransmiter, termasuk glutamat, P
substansi, dan gen kalsitonin peptida. Interaksi antara neuroreceptors dan neurotransmiter
yang berlangsung di tempat sinapse ini. Misalnya dengan merangsang serabut myelinated
sensorik besar (misalnya, A) yang saling terhubung di tanduk dorsal dengan serabut nyeri,
baik rangsangan berbahaya dan rangsangan tidak berbahaya dapat memiliki efek
penghambatan pada transmisi nyeri (Gambar 62-1).
Secara fungsional, interaksi antara

serabut yang berbeda dari neurotransmitter dan

neuroreceptors terlihat jelas dalam respon yang dihasilkan oleh iritasi analgesik atau
rangsangan saraf transkutan listrik. Proses ini dimulai saat nyeri mencapai otak melalui
serabut kompleks naik ke sum-sum tulang belakang yang meliputi saluran spinotalamikus.
Selain itu informasi nyeri juga dilakukan sepanjang jalur tersebut. Dengan demikian, rasa
nyeri dipengaruhi oleh banyak faktor untuk nosisepsi dan menghalangi gambaran skema
sederhana. Hal ini mendalilkan bahwa talamus bertindak sebagai penghubung, karena jalur ini
dapat menyampaikan impuls ke struktur pusat di mana rasa nyeri dapat diproses lebih lanjut.
c. Persepsi nyeri
Pada titik ini, diduga yang terjadi dalam struktur kortikal mengalami transmisi nyeri menjadi
lebih tinggi. Otak menampung sejumlah sinyal rasa nyeri, dan fungsi kognitif dan perilaku

yang dapat memodifikasi rasa nyeri. Relaksasi, gangguan, meditasi, dan imajinasi mental
yang terpandu dapat menurunkan nyeri dengan membatasi jumlah signal nyeri. Sebaliknya,
neurobiochemical menyusun

perubahan - perubahan hasil pusat seperti depresi atau

kecemasan yang dapat memperburuk rasa nyeri.

d. Modulasi
Tubuh memodulasi nyeri melalui sejumlah proses yang kompleks. Yang dikenal sebagai
sistem opiat endogen, terdiri dari neurotransmiter (Misalnya, enkephalins, dynorphins, dan endorfin) dan reseptor (Misalnya, , , dan ) yang ditemukan di seluruh sistem saraf pusat
(CNS). Seperti opioid eksogen, opioid endogen mengikat opioid reseptor dan memodulasi
transmisi impuls nyeri. jenis reseptor lainnya juga dapat mempengaruhi sistem ini. Aktivasi
reseptor N-metil- D-aspartat (NMDA), ditemukan di dorsal horn, dapat menurunkan
tanggapan -reseptor 'untuk opiates. Sistim saraf pusat (SSP) juga berisi suatu sistem yang
sangat terorganisir dalam mengontrol transmisi nyeri. Dan Sistem ini dapat menghambat
transmisi sinaptik nyeri pada tanduk dorsal dan sinaptik yang berasal dari otak. Disini yang
termasuk neutransmiter penting adalah opioid endogen, serotonin, norepinefrin, asam aminobutyric (GABA), dan neurotensin.
e. Peradangan Adaptive
Peradangan nyeri dapat dianggap sebagai perubahan tubuh dari mencegah kerusakan jaringan
untuk mempromosikan penyembuhan (misalnya, luka bedah,luka trauma). Sebagai hasil dari
proses inflamasi, ambang nyeri yang berkurang dan daerah yang mengalami cedera menjadi
lebih sensitif terhadap rasa sakit/nyeri. Proses ini mengurangi dengan gerakan daerah yang
cedera, sehingga mendorong perkembangan penyembuhan. Ketika tindakan ini diluar
fungsinya atau bila hal itu disebabkan penyaki seperti arthritis, masalah dapat berpindah dari
akut ke kronis (radang maladaptif). Dalam menanggapi kerusakan dan peradangan jaringan,
terjadi perubahan signifikan pada komposisi kimia dan sifat neuron yang merangsang
peradangan jaringan. Perubahan ini mencerminkan sifat dan tingkatan protein yang berbeda
oleh neuron sensorik. Produksi protein ini dapat mengubah fenotip neuron, perubahan
transduksi dan sifat transmisi. Inflamasi nyeri ini dikaitkan juga dengan peningkatan
rangsangan atau respon dari neuron dalam SSP, yang disebut sebagai sensitisasi sentral.
Fenomena ini, seperti sensitisasi perifer, merupakan penyebab utama hipersensitivitas
terhadap rasa nyeri setelah cedera.

NYERI SARAF / NYERI FUNGSIONAL

Nyeri neuropatik adalah hasil dari kerusakan saraf, sedangkan nyeri fungsional dapat
dianggap sebagai operasi abnormal dari sistem saraf. Sejumlah sindrom nyeri neuropatik
(misalnya, postherpetic neuralgia, neuropati diabetik) dan sindrom nyeri fungsional (misalnya,
fibromyalgia, sindrom iritasi usus, nyeri akibat simpatik, ketegangan-jenis sakit kepala, dan
beberapa nyeri dada). Sindrom ini sering terjadi dan sulit untuk obati. Selain itu, rasa nyeri yang
dilaporkan sering tidak jelas hanya dengan memeriksa temuan fisik.
Mekanisme sistem saraf bertanggung jawab untuk nyeri neuropatik dan fungsional yang
bersifat endogen dan dinamis. Kerusakan saraf atau penyakit tertentu dapat membangkitkan
perubahan pada inflamsi nyeri, rangsangan ektopik, peningkatan transmisi sensori, reorganisasi
struktur saraf, dan hilangnya halangan modulasi nyeri. Perjalanan nyeri sendiri baik secara
anatomis dan biokimia,menghasilkan rangsangan saraf spontan, rangsangan nyeri saraf otonom,
dan peningkatan progresif pembuangan neuron tanduk dorsal.
Secara klinis, pasien dengan transmisi nyeri spontan (sering digambarkan sebagai
terbakar, kesemutan, shock-seperti, atau mencekik), respon nyeri berlebihan untuk rangsangan
biasanya berbahaya (hiperalgesia), dan / atau tanggapan terhadap rangsangan yang menyakitkan
biasanya nonnoxious (allodynia).

KLASIFIKASI NYERI
a. Nyeri Akut
Nyeri akut bisa menjadi suatu proses peringatan untuk individu terhadap adanya suatu
situasi penyakit yang berpotensi berbahaya. Yang patut disayangkan. Untuk tingkat patologi,
nyeri akut biasanya berhubungan kuat dengan nociceptif dan neuropatik. Penyebab umum nyeri
akut meliputi operasi, penyakit akut, trauma, kerja berat, dan prosedur medis.
b. Nyeri Kronis
Dalam kondisi normal, produksi nyeri akut menurun sehingga nyeri akut segera mereda
sebagai proses penyembuhan, namun pada beberapa contoh nyeri tetap menetap selama
berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, keadaan ini mengarah pada kedaan nyeri kronis yang
cukup berbeda dengan nyeri akut. Jenis rasa nyeri ini dapat berupa nociceptive, neuropatik /
fungsional, atau keduanya. Jenis tipe ini meliputi: rasa sakit yang berlangsung di luar waktu

penyembuhan normal untuk cedera akut (misalnya, sindrom nyeri regional kompleks), nyeri
berhubungan dengan penyakit kronis (misalnya, nyeri sekunder untuk osteoarthritis), nyeri tanpa
penyebab yang dapat diidentifikasi (misalnya, fibromyalgia), dan tipe keempat yang banyak ahli
percaya dan menjamin klasifikasi rasa nyeri yang terkait berlainan dengan kanker.
c. Nyeri kanker
Nyeri dengan kondisi yang berpotensi mengancam nyawa sering disebut nyeri ganas atau
nyeri kanker. Jenis rasa nyeri ini meliputi baik nyeri kronis dan nyeri akut dan sering memiliki
beberapa etiologi. Rasa nyeri ini disebabkan oleh penyakit itu sendiri (misalnya, invasi tumor,
obstruksi organ), pengobatan (misalnya, kemoterapi, radiasi, sayatan bedah), atau prosedur
diagnostik (misalnya, biopsi).

Tabel 62.1 : Karakteristik Nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik

Nyeri akut

Nyeri kronis

Menghilangkan rasa sakit

Sangat diinginkan

sangat diinginkan

Ketergantungan dan

luar biasa

Umumnya

Biasanya tidak hadir

Seringkali masalah

toleransi
terhadap obat
komponen psikologis

besar
Lingkungan / masalah

kecil

Penting

Insomnia

luar biasa

komponen umum

tujuan pengobatan

menyembuhkan

Fungsi

Depresi

luar biasa

Umum

Penyebab organik

umum

Sering tidak hadir

keluarga

PRESENTASI KLINIS
Presentasi klinis nyeri paling baik ditangani dengan penilaian nyeri yang tepat. Oleh
karena itu, sejarah lengkap dan pemeriksaan fisik penting untuk mengevaluasi faktor penyakit
yang mendasar. Termasuk untuk mengidentifikasi sumber nyeri bila memungkinkan. Sebuah
karakterisasi dasar nyeri dapat diperoleh dengan menilai karakteristik PQRST (Tabel 62-2).

Perhatian harus diberikan jua kepada mental / faktor emosional pasien yang dapat mengubah
ambang nyeri. Kecemasan, depresi, kelelahan, kemarahan, dan ketakutan secara khusus dicatat
untuk menurunkan batas ini, sedangkan sisanya, elevasi mood, simpati, pengalihan, dan
pemahaman dapat menaikkan ambang nyeri.
Dokter harus mengevaluasi semua komponen dari pengalaman rasa sakit, misalnya,
perilaku (bagian dari reaksi kita terhadap rasa sakit yang dipelajari), kognitif (proses berpikir
mengubah pengalaman nyeri), sosial (ekspresi nyeri berbeda sesuai dengan lingkungan sosial),
dan budaya (latar belakang budaya dapat mempengaruhi toleransi nyeri). Selain itu, memisahkan
nyeri kronis dari nyeri akut memungkinkan untuk meningkatkan rejimen pengobatan. Nyeri akut
sering terlokalisasi, baik dan mudah diobati dengan terapi analgesik biasa (misalnya, opioid,
asetaminofen, obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID]), sedangkan nyeri kronis tidak mudah
diobati dengan analgesik biasa. Penilaian pasien yang tepat harus mencakup evaluasi manajemen
nyeri. Intensitas nyeri, nyeri, dan efek samping obat-obatan (misalnya, sedasi opioid-induced
atau sembelit) harus dikaji dan dinilai ulang secara teratur. Waktu dan keteraturan penilaian ini
akan tergantung pada jenis rasa nyeri dan obat-obatan yang diberikan. Nyeri pasca operasi dan
eksaserbasi akut dari nyeri kanker perlu dikaji per jam, sedangkan nyeri bukan kanker kronis
memerlukan penilaian hanya sehari atau kurang sering memerlukan

penilaian. Penilaian

intensitas nyeri sangat penting dalam nyeri akut. Kualitas hidup harus dinilai secara rutin pada
semua pasien. harus diingat, bahwa bagaimanapun "rasa sakit selalu subyektif. Pengamatan
meringis, pincang, atau tachycardia dapat membantu dalam menilai pasien, tetapi tanda-tanda ini
sering tidak muncul pada pasien dengan nyeri kronis yang disebabkan oleh struktural lesi.
TABEL 62-2 PQRST Karakteristik Nyeri
P

Faktor Paliatif
Faktor Provokatif

Apa yang membuat nyeri lebih baik?

Apa yang membuat rasa sakit lebih
buruk?

Kualitas

Jelaskan rasa sakit.

Radiasi

Dimana rasa sakit?

Keparahan / intensitas nyeri

Bagaimana ini dibandingkan dengan rasa

nyeri lain yang Anda alami?

faktor Temporal

Apakah

intensitas

dengan waktu?

perubahan

nyeri

PRESENTASI KLINIS NYERI

AKUT

KRONIS

umum

umum

sering stres (misalnya, trauma)

Tampaknya tidak terlihat memiliki

penderitaan

Gejala
Dapat digambarkan sebagai tajam,

Gejala

kusam, shock-seperti, kesemutan, Dapat digambarkan sebagai tajam,

mencekik, memancar, berfluktuasi

kusam,

dalam

tercekik,

intensitas,

dan

bervariasi

shock-seperti,

kesemutan,

memancar,

berfluktuasi

dalam lokasi (ini terjadi dalam

dalam intensitas, dan bervariasi dalam

hubungan dengan waktu rangsangan

lokasi

berbahaya)

hubungan tepat dengan jelas waktu

(ini

sering

terjadi

tanpa

rangsangan berbahaya)
Seiring waktu, stimulus nyeri dapat

Tanda
Hipertensi,

takikardia,

diaforesis,

menyebabkan gejala yang

benar-

mydriasis, dan pucat, tapi tanda-

benar mengubah (misalnya, tajam

tanda ini tidak diagnostik

untuk tumpul, jelas untuk kabur)

Dalam beberapa kasus tidak ada

Tanda

tanda-tanda jelas
kondisi penyerta

biasanya

takikardia,

diaforesis,

mydriasis, dan pucat jarang hadir

hadir
Hasil

tidak Hipertensi,

pengobatan

diprediksi

umumnya Dalam kebanyakan kasus ada tidak

ada tanda-tanda jelas
kondisi

penyerta

sering

hadir

Tes laboratorium

(misalnya, masalah tidur, depresi,

Nyeri selalu subyektif

masalah hubungan)

Tidak ada tes laboratorium khusus Hasil pengobatan sering tidak terduga
untuk nyeri

 Nyeri

terbaik

didiagnosis Tes laboratorium

berdasarkan deskripsi dan sejarah Nyeri selalu subyektif

pasien

Nyeri terbaik didiagnosis berdasarkan

deskripsi dan sejarah pasien
Tidak ada tes laboratorium khusus
untuk rasa sakit, namun sejarah dan /
atau bukti diagnostik trauma masa
lalu

(misalnya,

menghitung

tomographi) atau keadaan penyakit

ini (misalnya, autoantibodi) dapat
membantu

dalam

mendiagnosis

etiologi

PENGOBATAN
1. Terapi Non Farmakologi
a. Terapi stimulasi
Stimulasi saraf transkutan listrik (TENS) telah digunakan dalam mengelola nyeri akut
dan kronis (misalnya, bedah, trauma, punggung, arthritis, neuropati, fibromyalgia, dan nyeri oralwajah). Namun, terapi ini gagal menunjukkan rasa nyeri yang berkelanjutan. Akibatnya, teknik
ini belum diterima secara luas.
b. Intervensi psikologis
Meskipun prilaku kognitif, aspek sosial dan kestabilan nyeri, intervensi psikologis untuk
pengobatan nyeri akut tidak digunakan secara luas. Intervensi sederhana (misalnya, informasi
pengantar tentang sensasi yang akan terjadi setelah prosedur tertentu) mengurangi tekanan pasien
dan sangat mengurangi penderitaan pascaprosedur. Teknik-teknik psikologis lainnya, termasuk
pelatihan relaksasi, citra, dan hipnosis, telah terbukti efektif dalam pengelolaan nyeri pasca
prosedur dan nyeri terkait kanker. Bukti menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif dan umpan
balik terapi non farmakologi juga berguna dalam mengelola rasa nyeri kronis.
2. Pengobatan Farmakologis
a. Agen Non opioid

Penahan rasa sakit dimulai dengan agen analgesik yang paling efektif memiliki efek
samping paling sedikit. Acetaminophen, asam asetilsalisilat (aspirin), dan NSAID sering lebih
disukai daripada opiat dalam pengobatan nyeri ringan sampai sedang (Tabel 62-3). Obat-obatan
(kecuali

acetaminophen) mencegah pembentukan prostaglandin yang diproduksi dalam

menanggapi rangsangan berbahaya, sehingga mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima
oleh SSP. NSAID mungkin sangat berguna dalam pengelolaan nyeri tulang terkait kanker. Studi
membandingkan kemanjuran agen ini tidak konsisten. Oleh karena itu, pilihan agen tertentu
sering tergantung pada ketersediaan, biaya, farmakokinetik, karakteristik farmakologis, dan
profil efek samping.
b. Agen opioid
Opioid merupakan langkah berikutnya dalam pengelolaan nyeri akut dan nyeri kronis
yang berhubungan dengan kanker. opioid juga merupakan pilihan pengobatan yang efektif dalam
pengelolaan nyeri noncancer kronis, namun ini masih diperdebatkan. Banyak kali percobaan
opioid dibenarkan, namun uji coba tersebut tidak harus dilakukan tanpa penilaian lengkap dari
keluhan nyeri.

TABEL 62-3 Dewasa Disetujui FDA Analgesik nonopioid (Termasuk Hanya Disetujui FDA
Agen untuk Nyeri)
Kelas dan nama Generic

Half-life

(Nama Merek)

(h)

Range dosis biasa (mg)

Dosis maksimal
(mg / hari)
Dosis maksimal
(mg / hari)

salisilat
Asetilsalisilat

acida-

0,25

325-1,000 setiap 4-6 jam

4.000

Nd / Nd

304-607 setiap 4 h

3738

aspirin (berbagai)
Magnesium-anhydrousa
(tersedia kombinasi kolin

607-934 setiap 6 jam

dan magnesium)
Diflunisal

(berbagai

Dolobid)
para-Aminophenol

8-12

awal 500-1,000
250-500 setiap 8-12 jam

1.500

Acetaminophena

2-3

325-1,000 setiap 4-6 jam

4.000b

0,8-2,1

50-100 setiap 4-6 jam

400

Awal 250-500

1.000c

(berbagai Tylenol)
Fenamates
Meclofenamate
(berbagai)
Asam

mefenamat

setiap 6 jam (maksimum 7

(Ponstel)

hari)

asam Pyranocarboxylic
Etodolac

(berbagai)

7,3

200-400 setiap 6-8 jam

1000

(berbagai

2-2,5

200-400 setiap 4-6 jam

3.200

(Nalfon,

200 setiap 4-6 jam

300

12-17

25-50 setiap 6-8 jam

1.000 c

(dibebaskan segera)
asam propionat
Ibuprofena

Motrin)
Fenoprofen
berbagai)
Ketoprofen (berbagai)
Naproxen

(Naprosyn,

awal 500

berbagai Anaprox)

500 setiap 12 jam atau

250 setiap 6-8 jam

Naproxen

sodiuma

12-13

(berbagai Aleve)
Asam

Pada beberapa pasien, 440

660f

awal f 220 setiap 8-12 hf

karboksilat

Pyrrolizine
Ketorolac-parenteral

5-6

(berbagai)

30-60 (dosis tunggal IM)

30-60

15-30 (dosis tunggal IV)

15-30

15-30 setiap 6 jam

60-120

(maksimal 5 hari)
Ketorolac-oral, hanya

5-6

10 setiap 4-6 jam

diindikasikan untuk

(maksimal 5 hari, yang

kelanjutan dengan

mencakup

parenteral

dosis parenteral)

40

(berbagai)

Pada beberapa pasien,

dosis oral awal 20

Siklooksigenase-2
inhibitor
Celecoxib (Celebrex)

11

Awal 400 diikuti oleh 200

400

pada hari pertama,

kemudian 200
dua kali sehari
Keterangan
a : yang Tersedia baik sebagai persiapan selama over dosis dan sebagai resep obat.
b: beberapa ahli percaya dosis 4.000 mg mungkin terlalu tinggi.
c : hingga 1.250 mg pada hari pertama.
d : sampai dengan 200 mg pada hari pertama.
e : Beberapa individu dapat merespon i 3.200 mg menjadi lebih baik daripada 2.400 mg,
meskipun percobaan tidak menunjukkan respon yang lebih baik, mempertimbangkan risiko dan
keuntungan ketika menggunakan 3.200 mg / hari.
f : selama over dosis
FDA, Food and Drug Administration, Nd, tidak ada data.
Tabel 62.4 TABEL 62-4 Analgesik Opioid
Kelas dan Generic

Sumber

relatif

Nama (Nama Merek)

kimia

rute

Dosis

Onset (min) /

lepaskan

equianalgesi

Half-Life (h)

Histamin

dalam
Dewasa
(mg)

Phenanthrenes
(morfin

seperti

agonis)
Morfin

(berbagai)

Hydromorphone

alami

semisintetik

+++

(Dilaudid, berbagai)
Oxymorphone
(Numorphan, Opana)

semisintetik

IM

10

PO

30

IM

1.5

PO

7,5

IM

5a

1020/2

1020/23

1020/23

Levorphanol

semisintetik

(berbagai)

Kodein (berbagai)

alami

Hydrocodone
(tersedia

+++

PO

10

IM (akut)

2 (akut)

PO

4 (akut)

IM

1 (kronik)

PO

1 (kronik)

IM

1530b

PO

1530b

1030/3

1020/1216

semisintetik

N/A

PO

1510b

3060/4

semisintetik

PO

2030c

3060/23

Sintetik

+++

sebagai

kombinasi)
Oksikodon
(berbagai)
Phenylpiperidines
(meperidine

seperti

agonis)
Meperidin (berbagai
Demerol)

Fentanil

75

(berbagai

IM

50 150b

PO

Obat ini tidak

1020/34

direkomendasi

Sintetik

kan

Sublimaze,
Duragesic)

IM

0,1

transdermal

25 mcg

Bukal,

Variable e

715/34

transmucosal
Diphenylheptanes
(metadon

seperti

agonis)
Methadone

(berbagai

Sintetik

3060/12190

Dolophine,)

IM

Propoxyphene

Sintetik

N/A

Variabel f (akut)

PO

Variabel f (akut)

IM

Variabel f

PO

(kronik)
Variable f

(berbagai Darvon),

(kronik)

PO

Derivatif
antagonis

agonis

65o

3060/612

Pentazocine
(berbagai Talwin)

Sintetik

N/A

IM

Tdk
direkomenda

Butorphanol

sikan

(berbagai Stadol)

PO

50b

1530/23

IM

1020/34

Intranasal

1b (1

Nalbuphine
(berbagai Nubain)

Sintetik

Buprenorphine
(berbagai Buprenex)

semprot)
Semisintetik

N/A

IM

10

<15/5

semisintetik

N/A

IM

0,4

1020/23

Sintetik

N/A

IV

0.42 g

Antagonis
Naloxone (berbagai
Narcan)

12 (IV),
25 (IM) /
0.51.3

Analgesik sentral
Tramadol

(berbagai

Sintetik

N/A

PO

50100b

<60/57

Ultram)

Keterangan
a: The American Pain Society

menganggap 5 mg morfin lewat dubur

= 5 mg rektal

oxymorphone.
b: dosis dimulai (equianalgesia tidak ditampilkan).
c:dimulai dosis rendah (5-10 mg oxycodone, meperidin 50-150 mg).
d:Equivalent PO morfin dosis = 45-134 mg / hari.
E: untuk nyeri saja.
f: equianalgesic dosis metadon bila dibandingkan dengan opioid lain akan menurun secara
progresif semakin tinggi dosis opioid sebelumnya.
g:

mulai

dosis

yang

akan

digunakan

IM, intramuskular, IV, intravena, PO, oral.

dalam

kasus-kasus

overdosis

opioid.

TABEL 62-5 Pedoman penggunaan Dosis

Agen (S)

Dosis (Titrasi Naik atau

Catatan

Turun Berdasarkan
respon Pasien)
maksimum Digunakan untuk nyeri ringan

NSAID

/ Dosis

acetaminophen

/ sebelum beralih ke agen

aspirin

lain

sampai sedang

(lihat digunakan

Tabel 62-3)

dalam

hubungannya
untuk

dengan

mengurangi

agen
dosis

masing-masing opiois
Penggunaan alkohol secara
teratur

dan

dosis

acetaminophen

tinggi
dapat

menyebabkan toksisitas hati

Perawatan

harus

dilakukan

untuk menghindari overdosis

ketika produk kombinasi yang
mengandung

agen

ini

dalam

nyeri

digunakan

Morfin

Obat

PO 5-30 mg q 3-4 jam a

IM 5-10 mg q 3-4 jam a

pilihan

parah

IV 1-2,5 mg q 5 menit Menggunakan produk lepas

jika perlu

lambat dengan produk SR

SR 15-30 mg tiap 12 jam

untuk mengontrol nyeri pada

(mungkin perlu q 8 jam

pasien kanker
Setiap-24 jam produk yang

pada beberapa pasien)

Rektal 10-20 mg q 4jam

Hydromorfin

PO 2-4 mg q 3-6 jam a

IM 1-4 mg q 3-6 jam

tersedia
Gunakan dalam nyeri parah

IV 0,1-0,5 mg q 5 menit Lebih kuat dari morfin

jika perlu a
Rektal 3 mg q 6-8 jam a
Oxymorfin

IM 1-1,5 mg q 4-6 jam Gunakan dalam nyeri parah

Tidak

IV awalnya 0,5 mg
PO segera dibebaskan 510 mg q 4-6 jam

ada

keunggulan

dibandingkan morfin
Menggunakan produk segera-

PO

pelepasan

release

diperpanjang

10-20 mg

terkontrol-release

q 12 jam

dengan

produk
untuk

mengontrol terobosan "nyeri

Rektal 5 mg q 4-6 jam

pada kanker atau pasien sakit

kronis

Levorphanol

PO 2-3 mg q 6-8jama Gunakan dalam nyeri parah

Masa

(Levo-Dromoran)
PO 2-3 mg q 3-6 jam

paruh

diperpanjang

berguna pada pasien kanker

(levorphanol tartrat)

Dalam nyeri kronis, tunggu 3

M 1-2 mg q 6-8 jama

hari antara penyesuaian dosis

IV 1 mg q 3-6 jam
Kodein

PO 15-60 mg q 4-6 jama

IM 15-60 mg q 4-6 jam

Penggunaan di nyeri sedang

Analgesik lemah, digunakan
dengan NSAID, aspirin, atau
acetaminophen

Hydrocodon

PO 5-10 mg q 4-6jam a

Gunakan dalam nyeri sedang /

berat
Paling efektif bila digunakan
dengan NSAID, aspirin, atau
acetaminophen
Hanya tersedia sebagai produk
kombinasi dengan bahan lain
untuk rasa nyeri dan / atau

batuk
Oxicodon

Gunakan dalam nyeri sedang /

PO 5-10 mg q 4-6 jam a

Penglepasan 10-20 mg

berat
Paling efektif bila digunakan

tiap 12 jam

dengan NSAID, aspirin, atau

acetaminophen
Menggunakan produk segerarelease

dengan

produk

terkontrol-release

untuk

mengontrol "Terobosan" nyeri

pada kanker atau pasien nyeri
kronis
Meperidine

IM50150 mg q3-4 jam a

IV 510 mg q 5 min prn

Gunakan dalam nyeri parah

Oral tidak dianjurkan
Jangan gunakan pada gagal
ginjal
Mungkin tremor, mioklonus,
dan kejang
Monoamine oxidase inhibitors
dapat

menginduksi

hiperpireksia dan / atau kejang

atau gejala overdosis opioid
Fentanyl

Digunakan nyeri parah

IV 2550 mcg/jam

IM 50100 mcg q 12 Jangan gunakan transdermal

jam a

dalam nyeri akut

Transdermal 25 mcg / Transmucosal

jam q 72 h

"terobosan" nyeri kanker pada

Transmucosal

(Actiq

Lozenge) 200 mcg dapat

mengulang

untuk

1x,

pasien yang sudah menerima

atau toleran terhadap opioid

maka Sistem

transdermal

titrasi 30 menit setelah

Iontophoretic

dosis pertama dimulai

untuk nyeri akut dan dapat

Transmucosal

diaktifkan kembali setiap 10

(Fentora

bukal Tablet) 100 mcg,

digunakan

menit

dapat mengulang dapat

mengulang

1x,maka

titrasi 30 menit setelah

dosis pertama dimulai
Dimulai

Iontophoretic

sistem transdermal

40

mcg per aktivasi

Methadone

PO 2,5-10 mg q 3-4 jam Efektif dalam rasa nyeri kronis

(akut) a

parah

IM 2,5-10 mg q 8-12 jam Sedasi dapat menjadi masalah

(akut) yang (lebih sering

utama

dosis dapat diperlukan Beberapa pasien nyeri kronis

selama titrasi awal)

dapat dosis setiap 12 jam

PO 5-20 mg q 6-8 jam Equianalgesic dosis metadon

(kronis) a
bila dibandingkan dengan
opioid lain akan menurun
secara

progresif

tinggi

dosis

semakin
opioid

sebelumnya
Propoxyphene

PO 100 mg q 4 ha Gunakan dalam nyeri sedang

(napsylate)

Analgesik lemah, yang paling

PO 65 mg q 4 ha (HCl)

efektif bila digunakan dengan

(maksimal 600 mg sehari

NSAID,

napsylate, 390 mg HCl)

acetaminophen

aspirin,

atau

Obat ini tidak dianjurkan pada

orang tua

 Akan

menyebabkan

kadar

carbamazepine meningkatkan
100 mg garam napsylate = 65
mg garam HCl
Pentazocine

PO 50-100 mg q 3-4jam b Agen lini ketiga untuk nyeri

(maksimum

600

mg

sedang sampai berat

Penarikan endapan opiat pada

sehari)

pasien-ketergantungan
Dosis

parenteral

tidak

dianjurkan
Butorphanol

agen lini kedua untuk nyeri

IM 1-4 mg q 3-4 jam b

IV 0,5-2 mg q 3-4 jam
Intranasal

sedang sampai berat

(1 penarikan endapan opiat pada

mg

semprot) 3-4 jam q b

Jika

bantuan

pasien-ketergantungan
tidak

memadai setelah semprot

awal, dapat mengulang di
lubang hidung lainnya 1
x

60-90

menit

Max 2 semprotan (satu

per lubang hidung) 3-4
jam q b

Nalbuphine

IM / IV 10 mg q 3-6 hb Agen lini kedua untuk nyeri

(maksimum 20 mg dosis,

sedang sampai berat

penarikan endapan opiat pada

160 mg sehari)

pasien ketergantungan
Buprenorphine

IM 0,3 mg q 6 jam

Lambat IV 0,3 mg q 6
jam

Agen lini ketiga untuk nyeri

sedang sampai berat
Penarikan endapan opiat pada

Dapat mengulang 1x, 30-

pasien-ketergantungan

60 menit setelah dosis Nalokson

awal

mungkin

tidak

efektif dalam membalikkan

depresi pernafasan

Naloxone

PO 50-100 mg q 4-6 h a

Ketika

membalikkan

efek

Jika onset yang cepat

samping opiat pada pasien

tidak diperlukan, mulai

yang membutuhkan analgesia,

25 mg / hari dan titrasi

(0,1-0,2 mg q 2-3 menit) agar

selama beberapa hari PO

tidak membalikkan analgesia

diperpanjang 100 mg q

encer dan titrasi

24 jam
Tramadol

PO 50-100 mg q 4-6 h a Dosis maksimum untuk tidak

Jika onset yang cepat

diperpanjang

tidak diperlukan, mulai

mg/24 jam; maksimum untuk

25 mg / hari dan titrasi

diperpanjang Jika onset cepat

selama

hari

tidak diperlukan, mulai 25 mg

Rilis diperpanjang PO

/ hari dan titrasi atas rilis, 300

100 mg q 24 h

mg/24 jam

beberapa

kembali,

400

Penurunan dosis pada pasien

dengan gangguan ginjal dan
pada orang tua

Keterangan
a : mulai dengan rejimen sekitar sejam dan beralih ke PRN
b : mencapai efek analgesik
IM, intramuskular, IV, intravena, NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid, PO, oral; prn, sesuai
kebutuhan, SR, berkelanjutan.
Pemilihan opiat harus didasarkan pada penerimaan pasien, efektivitas analgesik, dan
farmakokinetik, farmakodinamik, dan profil efek samping (Tabel 62-4 dan 62-6).

Aktifitas farmakologis opioid tergantung pada afinitas

untuk kegiatan receptors.

Therapeutic opiat dan efek samping diperlihatkan oleh agonis opiat (misalnya, morfin) dengan
yang ditunjukan oleh antagonis opiat (misalnya, nalokson). Parsial Agonis dan antagonis
(misalnya, pentazocine) bersaing dengan agonis reseptor opiat untuk melekat, tergantung pada
agonis dan sifat antagonis, dimana menunjukkan aktivitas agonis-antagonis campuran. Agen
agonis-antagonis dengan analgesik muncul aktivitas untuk menunjukkan selektivitas untuk
reseptor analgesik. Hal ini dapat mengakibatkan lebih sedikit efek samping analgesia yang tidak
diinginkan..
Efek dari analgesik opioid relatif selektif, dan pada konsentrasi terapi normal, agen ini
tidak mempengaruhi modalitas sensorik lainnya, seperti sensitivitas terhadap sentuhan,
penglihatan, atau pendengaran, dengan meningkatnya dosis, begitu juga dengan efek samping
yang tidak diinginkan (tabel 62-6). Pasien yang sakit parah mungkin menerima dosis opioid yang
sangat tinggi tanpa efek samping yang tidak diinginkan, tetapi sebagai nyeri mereda. Sering,
ketika opioid diberikan, nyeri tidak dihilangkan, namun ketidaknyamanan yang menurun.
Terkait berbagi farmakologis dan efek Opioid yang mendalam pada SSP dan saluran
pencernaan. Perubahan mood, sedasi, mual, muntah, penurunan motilitas gastrointestinal,
sembelit, depresi pernafasan, ketergantungan, dan toleransi yang jelas dalam berbagai derajat
dengan semua agen. Sembelit, sedasi, dan mual / muntah adalah efek samping yang paling
umum dari opioid, depresi pernapasan kurang umum. Toleransi terhadap efek samping (kecuali
untuk konstipasi) sering berkembang dalam minggu pertama terapi. Pertimbangan efikasi dan
profil efek samping membantu dalam pemilihan agen yang paling sesuai.
Rute pemberian tergantung pada kebutuhan individu pasien. Pada pasien yang memiliki
jalan masuk oral, rute oral lebih disukai. Namun, timbulnya efek analgesik untuk obat oral
sekitar 45 menit, dan efek puncak biasanya terjadi 1 sampai 2 jam setelah pemberian.
Keterlambatan ini harus menjadi pertimbangan ketika diperlukan segera bantuan

dalam

pengelolaan nyeri akut. Oleh karena itu, dalam beberapa skenario, seperti nyeri parah akut (yaitu,
krisis nyeri) atau bila pasien tidak mampu untuk mengambil obat oral, rute alternatif terapi
(misalnya, intravena) mungkin lebih disukai. Alergi opioid jarang terjadi, Tabel 62-4 dapat digunakan
sbagai pedoman ketika merawat pasien yang alergi terhadap opiat. Kebanyakan reaksi terhadap opioid,
seperti gatal-gatal atau ruam, adalah karena terkait adanya pelepasan histamin dan degranulasi sel mast,
bukan untuk respon alergi atau imunoglobulin-E (IgE). Meskipun selalu disarankan untuk berhati - hati,

ketika ada penurunan potensial dari satu kelas oploid. Kelas-kelas yang phenanthrenes (morfin seperti
agonis), fenil piperidin (meperidine seperti agonis), dan difenil heptana (metadon seperti agonis). Ketika
mempertimbangkan sensitivitas silang, seperti campuran kelas agonis-antagonis seperti morfin yang
bertindak sebagai agonis. Karena reaksi pelepasan histamin dapat dikurangi dengan memilih agen yang
memiliki lebih sedikit efek pada pelepasan histamin. Morfin merupakan agen pelepasan histamin terbesar,
sedangkan agen seperti oxycodone dan fentanil biasanya menyebabkan lebih sedikit reaksi histamin.
(lihat Tabel 62-4).
Pada tahap awal nyeri akut, analgesik harus diberikan sekitar jam pertama serangan. Pemberian
dosis awal dan titrasi atas atau bawah ini harus dimulai , tergantung pada nyeri pasien dan menunjukkan
efek samping yang khas (misalnya, obat penenang). Konsentrasi plasma analgesik dan obat penenang
yang luas memberikan perubahan yang besar dalam menciptakan perubahan yang besar dalam rasa nyeri.
Dimana diperlukan peningkatan dan penurunan jumlah obat nyeri, yang juga dapat berguna pada pasien
yang punya nyeri yang intermiten atau sporadis (Gambar 62-2). Metode intravena dan subkutan secara
terus menerus dari infus opioid efektif untuk beberapa nyeri pasca operasi, namun kemungkinan tinggi
menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.
Metode alternatif adalah patientcontrolled analgesia (PCA). Dengan teknik ini, pasien dapat
selfadminister dosis preset opioid intravena melalui pompa elektronik dihubungkan dengan alat pengatur
waktu. Dibandingkan dengan dosis umum opioid yang dibutuhkan, PCA menghasilkan kontrol rasa nyeri
yang lebih baik, meningkatkan kepuasan pasien, dan relatif menimbulkan sedikt efek samping.
Dalam pengendalian nyeri akut bukan kanker dan nyeri kanker pemberian opiat langsung ke SSP
(misalnya, epidural dan intratekal / rute subarachnoid) harus dilakukan (Tabel 62-7). Depresi pernafasan
menjadi perhatian dan dapat terjadi dalam setengah jam pertama atau 12 jam terakhir setelah dosis
tunggal morfin. efek ini dapat dilawan dengan digunakannya infus nalakson secara kontinu. Efek samping
analgesia oploid jelas pada pemberian intrathecally dosis rendah bukan epidural. Intrathecal, dosis

morfin tunggal yang umum adalah 0.1 sampai 0.3 mg, sedangkan epidural, dosis normal adalah 1
sampai 6 mg. Oploid intratekal dan epidural ini sering diberikan dalam bentuk infus secara terus
menerus dan aman bila diberikan bersamaan dengan intratekal atau epidural anestesi lokal seperti
bupivakain. Semua agen diberikan langsung ke SSP harus bebas pengawet.

Tabel 62-6 Efek Samping Utama Dari Analgesik Opioid

Efek

Manifestasi

Perubahan Sifat tidur

Dysphoria, euforia

Stimulasi memicu zona chemoreceptor

Kelesuan, mengantuk, apatis,

ketidakmampuan untuk berkonsentrasi

Mual, muntah
Depresi pernapasan

Penurunan tingkat pernapasan

Motilitas gastrointestinal menurun

Sembelit

Peningkatan tonus sfingter

Kejang bilier, retensi urin (bervariasi antara

agen))

pelepasan histamin

Urtikaria, pruritus, jarang eksaserbasi asma

(bervariasi antara agen

Toleransi

Dosis yang lebih besar untuk efek yang

sama

Ketergantungan

Gejala penarikan setelah penghentian

mendadak

TOLERANSI, KETERGANTUNGAN,KETAGIHAN, DAN KECANDUAN

Sebuah penghalang yang secara konsisten menyebabkan doktersalah menilai dan
menanganinya,nyeri adalah keadaan dimana toleransi opioid, ketergantungan fisik, kecanduan,
dan pseudoaddiction. Toleransi adalah pengurangan efek obat dari waktu ke waktu sebagai
konsekuensi dari penggunaan obat obat, berkembang pada tingkat yang berbeda dan dengan
variabilitas pasien yang luar biasa.Namun, dengan penyakit yang stabil penggunaan opioid
seringkali menjadi stabil, dan toleransi tidak menyebabkan addiction. Ketergantungan fisik
didefinisikan oleh

terjadinya suatu sindrom penentangan administrasi berikut dari obat antagonis atau pengurangan
dosis atau penghentian mendadak.Dokter harus mengerti bahwa ketergantungan fisik dan
toleransi tidak setara dengan kecanduan, namun dengan penggunaan opioid kronis,mereka
cenderung develop.Ketergantungan pola dicirikan sebagai kehilangan kontrol atas penggunaan
narkoba, kompulsif penggunaan narkoba, dan terus menggunakan obat meskipun bahaya. Ketika
opioid sedang digunakan, perilaku ini harus dievaluasi terus menerus, tetapi sangat hati-hati
dianjurkan bila menggunakan istilah kecanduan karena banyak konotasi negatif, yang dapat
menyebabkan dikompromikan penggunaanya.Hubungan dokter-pasien dan nyeri tidak efektif

control. Dalamhal ini dokter harus menyadari bahwa perilaku individu dapat menunjukkan
kecanduan, padahal perilaku dicatat adalah refleksi
nyeri tak henti-hentinya atau pseudoaddiction.Insiden kecanduan bervariasi tergantung pada
populasi pasien. Pada pasien tanpa sejarah kecanduan, risiko kecanduan relatif kecil. Obat ekspor
tampaknya hanya salah satu faktor etiologi dalam pengembangan kecanduan, dan genetika,
sosial, dan psikologis faktor mungkin determinan lebih signifikan.
Morfin dan congener
Meskipun ketersediaan beberapa agen baru, morfin masih prototipe candu analgesik. Morfin
dimetabolisme menjadi dua metabolit penting, morfin 3-glukuronida (M3G) dan morfin-6glukuronida (M6G). Salah satu metabolit, M6G, memberikan kontribusi untuk analgesia,
sedangkan yang lain, M3G, dapat menyebabkan efek samping jika dibiarkan menumpuk. Itu
metabolit yang renally dibersihkan dan dapat terakumulasi pada pasien dengan gangguan ginjal,
berkontribusi terhadap efek samping yang lebih besar.Hydromorphone lebih potensial, memiliki
karakteristik penyerapan lisan yang lebih baik,dan lebih larut dari morfin, tetapi secara
keseluruhan farmakologis paralel profil yang morfin. Beberapa dokter percaya hydromorphone
dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit, terutama pruritus,dibandingkan dengan opioid
lain. Namun, penelitian ini terbatas dan tidak meyakinkan menunjukkan perbedaan dalam efek
samping antaramorfin dan hydromorphone. Oxymorphone dapat diberikan oral, rektal, dan
melalui suntikan. Meskipun extended-release dan produk lisan segera-release telah tersedia,
membuat oxymorphone berguna dalam nyeri kronis dan akut, tidak menawarkan farmakologis
keuntungan atas morfin. Levorphanol memiliki halflife diperpanjang, namun efek terapi secara
keseluruhan mirip dengan agen lain di kelas ini. Kodein adalah candu yang umum digunakan
dalam pengobatan ringan. Hal ini sering dikombinasikan dengan produk analgesik lainnya (mis,
asetaminofen). Sayangnya, ia memiliki kecenderungan yang sama untuk menghasilkan efek
samping seperti morfin dan dapat menghasilkan lebih banyak mual dan susah buang air
besar.Hydrocodone lain adalah candu umumnya diresepkan dan tersedia untuk nyeri hanya
dalam kombinasi dengan produk lainnya agen analgesik (misalnya, acetaminophen, ibuprofen).
Sifar farmakologis yang mirip dengan morfin. Oxycodone adalah berguna analgesik oral untuk
nyeri sedang sampai berat. Hal ini terutama berlaku saat produk digunakan dalam kombinasi
dengan nonopioids. Meskipun saham oksikodon karakteristik morfin dasar, tersedianya segera-

release dan terkontrol-release bentuk sediaan oral juga membuatnya sangat berguna dalam nyeri
persisten serta nyeri akut.
Meperidin dan congeners (Phenylpiperidines) Prototipe phenylpiperidine, meperidine,
memiliki profil farmakologis sebanding dengan morfin, namun tidak begitu kuat dan memiliki
durasi analgesik pendek.

senyawa opioid dan nonopioid baru dikembangkan, keberhasilan mereka dan profil efek samping
dibandingkan terhadap morfin sebagai standar. Banyak dokter menganggap morfin agen lini
pertama ketika merawat nyeri sedang sampai berat. Morfin dapat diberikan parenteral, oral, atau
melalui dubur.
Efek samping dapat banyak, terutama ketika morfin pertama dimulai atau ketika dosis
meningkat secara signifikan. penyebab morfin mual dan muntah melalui stimulasi langsung
chemoreceptor yang memicu zone. opioid-induced mual paling sering diamati setelah dosis awal
dan sering reda dengan berikutnya dosis. Meskipun euforia dan dysphoria telah dilaporkan,
morfin yang efek yang tidak menyenangkan yang lebih menonjol bila diberikan untuk pasien
tidak mengalami sakit Sebagai dosis morfin meningkat, pusat pernapasan menjadi kurang
responsif terhadap karbon dioksida,menyebabkan depresi pernafasan progresif. Efek ini kurang
diungkapkan pada pasien yang sedang dirawat karena sakit parah atau kronis. Pernapasan depresi
sering bermanifestasi sebagai penurunan dalam tingkat pernapasan (meskipun volumenya menit
dan volume tidal juga dipengaruhi) dan iperparah karena refleks batuk juga tertekan. Morfininduced depresi pernapasan dapat dibalik dengan murni antagonis opioid, seperti naloxone. Pada
pasien dengan disfungsi paru, hati-hati harus digunakan sebagai pasien ini sudah menggunakan

mekanisme pernapasan kompensasi dan beresiko untuk pernapasan. Perhatian juga mendesak
ketika menggabungkan analgesik opiat dengan alkohol atau depresan SSP lainnya karena
kombinasi ini berpotensi berbahaya dan mungkin mematikansenyawa opioid dan nonopioid baru
dikembangkan, keberhasilan mereka dan profil efek samping dibandingkan terhadap morfin
sebagai standar.
Dosis terapi morfin memiliki efek minimal terhadap darah tekanan, laju jantung, atau
irama jantung ketika pasien terlentang. Namun, morfin tidak menghasilkan vena dan pembuluh
arteriol dilatasi, dan hipotensi ortostatik dapat menyebabkan. hipovolemik
pasien lebih rentan terhadap morfin-induced kardiovaskular perubahan (misalnya, penurunan
tekanan darah) .Karena morfin menyebabkan penurunan kebutuhan oksigen miokard pada
iskemik pasien jantung, sering dianggap sebagai obat pilihan saat menggunakan opioid untuk
mengobati rasa sakit yang terkait dengan infark miokard.
Morfin mengurangi kontraksi pendorong dari gastrointestinal saluran dan mengurangi
empedu dan pankreas sekresi, mengakibatkan sembelit.Namun, signifikansi klinis kejadian
seperti itu tidak jelas. Retensi urin lain Potensi efek samping dari morfin, toleransi berkembang
untuk efek ini lebih tlama waktunya. Morfin diinduksi pelepasan histamin sering bermanifestasi
sebagai pruritus, dan meskipun tidak terlihat sering, mungkin memperburuk bronkospasme pada
pasien dengan riwayat asthma. Dosis terapeutik morfin tidak langsung mempengaruhi sirkulasi
serebral, tetapi obat depresi pernafasan dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Jadi, hati-hati
disarankan pada pasien trauma kepala yang tidak berventilasi karena morfin dapat membesarbesarkan ini dan mengaburkan hasil pemeriksaan neurologisterkecil diharapkan dosis efektif dan
hati-hati titrasi untuk efek.
Baru-baru

ini

seorang

pasien

sistem

transdermal

dikendalikan

iontophoretic

memilikitelah dikembangkan untuk digunakan dalam pasca operasi.Morfin dimetabolisme

menjadi dua metabolit penting, morfin 3-glukuronida (M3G) dan morfin-6-glukuronida
(M6G).Salah satu metabolit, M6G, memberikan kontribusi untuk analgesia, sedangkan yang
lain,M3G, dapat menyebabkan efek samping jika dibiarkan menumpuk. Itumetabolit yang
renally dibersihkan dan dapat terakumulasi pada pasien dengan gangguan ginjal, berkontribusi
terhadap efek samping yang lebih besar.
Hydromorphone lebih potensial, memiliki karakteristik penyerapan lisan yang lebih baik,
dan lebih larut dari morfin, tetapi secara keseluruhan farmakologis paralel profil yang morfin.

Beberapa dokter percayahydromorphone dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit,
terutama pruritus, dibandingkan dengan opioid lain. Namun, penelitian ini terbatas dan tidak
meyakinkan menunjukkan perbedaan dalam efek samping antara morfin dan hydromorphone.
Oxymorphone dapat diberikan oral, rektal, dan melalui suntikan. Meskipun extended-release dan
produk lisan segera-release telah tersedia, membuat oxymorphone berguna dalam nyeri kronis
dan akut, tidak menawarkan farmakologis keuntungan atas morfin. Levorphanol memiliki
halflife diperpanjang, namun efek terapi secara keseluruhan mirip dengan agen lain dikelas ini.
Kodein adalah candu yang umum digunakan dalam pengobatan ringan tomoderate nyeri.
Hal ini sering dikombinasikan dengan produk analgesik lainnya (mis, asetaminofen). Sayangnya,
ia memiliki kecenderungan yang sama untuk menghasilkan efek samping seperti morfin dan
dapat menghasilkan lebih banyak mual dan constipation. Hydrocodone lain adalah candu
umumnya diresepkan dan tersedia untuk nyeri hanya dalam kombinasi dengan produk lainnya
agen analgesik (misalnya, acetaminophen, ibuprofen). farmakologis sifat yang mirip dengan
morfin. Oxycodone adalah berguna analgesik oral untuk nyeri sedang sampai berat. Hal ini
terutama berlaku saat produk digunakan dalam kombinasi dengan nonopioids. Meskipun saham
oksikodon karakteristik morfin dasar, tersedianya segera-release dan terkontrol-release bentuk
sediaan oral juga membuatnya sangat berguna dalam nyeri persisten serta nyeri akut.
Meperidin dan congeners (Phenylpiperidines) Prototipe phenylpiperidine, meperidine,
memiliki profil farmakologis sebanding dengan morfin, namun tidak begitu kuat dan memiliki
durasi analgesik pendek. Hal ini membutuhkan dosis yang lebih besar yang sering harus
diberikan lebih sering untuk nyeri memuaskan lega. Meperidine dimetabolisme untuk metabolit
normeperidine beracun, yang dapat menyebabkan rangsangan SSP, yang dinyatakan sebagai
tremor, otot berkedut, dan kemungkinan seizures.Normeperidine adalah nyata dibersihkan,
sehingga risiko akumulasi dan toksisitas terbesar dalam pasien dengan disfungsi ginjal atau
elderly. Kombinasi monoamine oxidase inhibitors dan meperidin tidak boleh digunakan karena
campuran ini dapat menghasilkan depresi pernafasan berat atau eksitasi, delirium, hiperpireksia,
dan convulsions.`Meperidine adalahtidak direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang
karena sifatnya yang relatif singkatdurasi kerja dan SSP hyperirritability dari normeperidine.
Meperidine tidak menawarkan keuntungan lebih dari analgesik morfin, memiliki toksisitas yang
lebih besar, dan harus dibatasi penggunaannya. Secara khusus, yang penggunaan harus dihindari
pada pasien yang berisiko terbesar toksisitas (misalnya,lansia, pasien dengan disfungsi ginjal).

Fentanyl adalah opioid sintetik struktural berhubungan dengan meperidine

yang sering digunakan dalam anestesiologi sebagai tambahan untuk anestesi umum. Agen ini
lebih kuat, lebih lipofilik, dan lebih pendek bertindak dibandingkan meperidin (Tabel 62-4). Hal
ini dapat diberikan secara parenteral, transmucosally, dan transdermal. The fentanyl patch yang
dapat memberikan alternatif dosis lebih nyaman pada pasien yang memakai rejimen yang stabil.
The transdermal patch bisa memberikan analgesia hingga 72 jam, namun memakan waktu 12
sampai 24 jam untuk onset penuh dan hingga 6 hari untuk mencapai stabil negara setelah
penyesuaian dosis. Oleh karena itu, patch transdermal harus dibatasi untuk pasien dengan nyeri
kronis, tidak sesuai untuk pengelolaan pain.45 A akut permen fentanil dan bukal bentuk sediaan
juga tersedia untuk pengobatan kanker. Perhatian harus digunakan bila fentanil diberikan kepada
pasien yang memiliki habitus tubuh yang sangat kecil, selalu dimulai denganrespon. terkecil
diharapkan dosis efektif dan hati-hati titrasi untuk efek. palingBaru-baru ini seorang pasien
sistem transdermal dikendalikan iontophoretic memiliki telah dikembangkan untuk digunakan
dalam nyeri pasca operasi akut.
Metadon dan congeners Metadon telah memperoleh cukup popularitas karena
keberhasilan lisan, diperpanjang durasi tindakan, dan biaya rendah. Meskipun metadon efektif
dalam nyeri akut, telah menjadi terkenal khususnya dalam mengobati kanker telah digunakan
dalam pengelolaan kangker kronis Ini meskipun fakta bahwa, dengan dosis diulang, analgesik
durasi kerja yang lama, mengakibatkan halflife tak terduga, mungkin sedasi berlebihan, dan
kesulitan dalam titrasi. Properti unik untuk metadon, dibandingkan dengan opioid lain, termasuk
Disomer ini kemampuan untuk memusuhi reseptor NMDA, efek agonis -dan reseptor -opioid,
dan blokade serotonin dan norepinefrin reuptake. Properti ini mungkin berguna dalam
pengobatan nyeri neuropatik dan kronis atau pada pasien dengan maladaptif komponen inflamasi
rasa sakit mereka. The equianalgesic dosis metadon dapat menurunkan dengan dosis yang lebih
tinggi dari sebelumnya opioid, konversi rumit dari opioid lain untuk metadon.
KONTROVERSI KLINIK
Beberapa dokter percaya bahwa metadon harus diadili sebelum opioid lain dalam banyak kondisi
sakit kronis di mana opioid dibenarkan karena mereka percaya bahwa nyeri neuropatiksering
komponen. Dokter lain percaya bahwa berkelanjutan dirilis morfin atau oxycodone adalah
pilihan pertama lebih baik.

Propoxyphene biasanya digunakan dalam kombinasi dengan asetaminofen

untuk pengobatan nyeri sedang. Propoxyphene dimetabolisme norpropoxyphene, berpotensi
beracun metabolite. pasien Lansia dan orang-orang dengan disfungsi ginjal berada pada risiko
terbesar untuk toksisitas. Oleh karena itu, penggunaan propoxyphene tidak disarankan pada
pasien ini.
Opioid Derivatif Agonis-Antagonis
Agen analgesik yang merangsang bagian analgesik opioid reseptor sementara memblokir
atau tidak memiliki efek pada bagian toksisitas akan dianggap ideal. Para derivatif agonisantagonis yang dikembangkan dengan pemikiran ini. Kelas analgesik menghasilkan analgesia
dan memiliki efek langit-langit pada pernapasan, agen ini juga memiliki potensi penyalahgunaan
lebih rendah daripada morfin, tetapi psychotomimetic tanggapan (misalnya, halusinasi dan
dysphoria, seperti yang terlihat dengan pentazocine), efek analgesik.
Antagonis opioid
Murni opioid antagonis nalokson mengikat kompetitif untuk opioid reseptor tetapi tidak
menghasilkan analgesik opioid atau efek sampingrespon. Oleh karena itu, yang paling sering
digunakan untuk mengemblikn efek toksik agonis-agonis dan antagonis opioid yang diturunkan.

Pusat analgesik
Tramadol memiliki dua mode dasar tindakan: -reseptor opiat mengikat dan
penghambatan

norepinefrin

dan

serotonin

reuptake.

Sekarang

diindikasikan

untuk

menghilangkan sedang sampai agak parah pain. Tramadol memiliki profil efek samping yang
sama dengan yang sebelumnya analgesik opioid (misalnya, pusing, euforia, halusinasi, kognitif
disfungsi, dan sembelit) .Tramadol saja mungkin meningkatkan risiko kejang. Selain itu, seiring

dengan penggunaan serotonin reuptake inhibitor, opioid, antidepresan trisiklik, inhibitor

monoamine oxidase, neuroleptik, atau obat lain yang dapat mengurangi ambang kejang dan
gunakan pada pasien dengan gangguan kejang mungkin meningkatkan risiko seizures. Tramadol
mungkin memiliki tempat dalammerawat pasien dengan nyeri kronis, terutama neuropati.
Analgesik adjuvant
Analgesik ajuvan adalah agen farmakologis dengan karakteristik individu yang membuat
mereka berguna dalam pengelolaan nyeri tetapi yang biasanya tidak diklasifikasikan sebagai
analgesik. Contoh adjuvant analgesik termasuk antidepresan dan antikejang, kronis sakit yang
memiliki inflamasi (misalnya, nyeri punggung bawah) maladaptif dan atau komponen neuropatik
(misalnya, neuropati diabetes) mungkin memerlukan agen tersebut (Tabel 62-8). Antikonvulsan
(misalnya, gabapentin, yang dapat menurunkan rangsangan saraf), antidepresan trisiklik,
serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor antidepresan (yang menghambat reuptake serotonin
dan norepinefrin, sehingga penghambatan meningkatkan nyeri), dan anestesi lokal dioleskan
(yang mengurangi stimulasi saraf) semua telah efektif dalam mengelola penyakit kronis.
Pada pasien kanker, nyeri tulang dapat diobati dengan radiofarmasi. Kedua strontium dan
samarium Sm 153 lexidronam telahterbukti memberikan rasa sakit relief. Meskipun antihistamin,
amfetamin, dan steroid telah digunakan sebagai obat sakit adjuvant, mereka telah menunjukkan
keberhasilan yang terbatas hanya sebagai penghilang rasa sakit.
DAERAH ANALGESIK
Anestesi regional dengan diadministrasikan dengan baik anestesi lokal dapat
menyediakan pembebasan dari nyeri akut dan kronis (Tabel 62-9) .Ini agen dapat diposisikan
dengan suntikan (misalnya, dalam sendi, di epidural atau ruang intratekal, bersama akar saraf,
atau dalam pleksus saraf) atau topikal. Lidokain dalam bentuk patch telah terbukti efektif dalam
mengobati fokal.

neuropatik pain.54 anestesi Regional mengurangi rasa sakit dengan memblokirtransmisi

nociceptive dan mengganggu simpatik reflexes. Kelarutannya lipid, pKa, persentase obat unterionisasi, obat konsentrasi, perilaku vasodilator, dan jumlah vasokonstriktor (umumnya
epinefrin) digunakan bersamaan menentukan mekanisme dari action. konsentrasi plasma tinggi
dapat menyebabkan tanda-tanda SSP eksitasi dan depresi, termasuk pusing, tinnitus, mengantuk,
disorientasi, sentakan otot, kejang, dan pernapasan arrest. Efek kardiovaskular termasuk depresi
miokard, hipotensi, penurunan curah jantung, blok jantung, bradikardia, ventrikel aritmia, dan
jantung arrest.Kekurangan metode tersebut termasuk kebutuhan untuk aplikasi teknis terampil,
perlu untuk sering administrasi, dan prosedur tindak lanjut yang sangat khusus.
PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM NYERI AKUT

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan pendekatan tangga tiga langkah

menggunakan jadwal dosis sederhana dan obat-obatan dengan sedikitnya jumlah potensi
kerugian berdasarkan nyeri peringkat intensitas dari ringan sampai sedang sampai severe.
akutalgoritma nyeri menguraikan bagaimana menggunakan prinsip-prinsip yang diberikan pada
Gambar. 62-2. Pentingnya penilaian ulang dan titrasi selama ini Proses tidak bisa terlalu
ditekankan.
PERTIMBANGAN KHUSUS NYERI KANKER
Penanganan sakit kanker meliputi baik akut dan kronis teknik manajemen. Dengan
demikian, pengobatan farmakologis dan terapi psikologis sebaiknya dikombinasikan dengan
metode bedah, prosedur anestesi, dan langkah-langkah perawatan suportif dalam multidisiplin
pendekatan nyeri relief. Tujuannya adalah untuk menyediakan pasien dengancukup ameliorasi

sakit untuk mentolerir diagnostik dan terapeutik manipulasi dan memungkinkan pasien untuk
berfungsi pada tingkat yang akan memungkinkan. Penilaian terhadap faktordiberikan pada Tabel
62-2 juga berlaku untuk pasien kanker. perhatian khusus harus diberikan penilaian ulang terusmenerus negara menyakitkan, merugikan efek dengan obat, dan perilaku menyimpang.
individualisasi terapi selalu required.28 perawatan suportif, di dalam dan luar rumah sakit,
dengan menggunakan program seperti rumah sakit, merupakan salah satu kanker penyebab
kematian terbesar terbesar pasien, tidak hanya dalam menghadapi rasa sakit tetapi juga dalam
menerima penyakit. Efek positif ini terhadap pasien tidak dapat dilebih-lebihkan. Manajemen
farmakologis adalah andalan terapi, dan perkembangan khas penggunaan analgesik dalam
onkologipasien diuraikan pada Gambar. 62-3.
PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM NYERI KANGKER KRONISDAN KENGKER
NONKRONIS
Berbagai etiologi yang menghasilkan nyeri kronis nonkangker membuat kompleks
pengobatan, dan manajemen keseluruhan harus multidisiplin. Sebagai nyeri menjadi, gejala akut
secara bertahap lebih kronis seperti hipertensi, takikardia, diaforesis dan menjadi kurang jelas,
dan gejala seperti depresi, gangguan tidur, kecemasan, iritabilitas, masalah pekerjaan, dan
keluarga ketidakstabilan cenderung mendominasi. Pasien tidak boleh mengatakan bahwa rasa
sakit yang mereka rasakan adalah "Psikosomatik" atau di kepala mereka. Dalam kebanyakan
kasus, etiologi tidak penting karena mengurangi gejala-gejala. Tujuan evaluasi mencakup
penetapan diagnosis yang akurat, mengidentifikasi faktor iatrogenik, memperoleh penilaian
kejiwaan dan psikososial yang komprehensif, membayar perhatian khusus untuk masalah
keluarga dan sosial, dan mendapatkan deskripsi faktor yang meringankan atau memperburuk
penyakit mengingat tujuan tersebut, plasebo tidak boleh digunakan untuk mendiagnosa nyeri.
Dalam semua kasus nyeri nonkangker kronis, sebuah sistematis terpadu. Pendekatan
(seperti yang sering disediakan oleh klinik nyeri), dengan penekanan kuat pada hubungan pasiendokter, sangat penting. Tujuannya adalah untuk meningkatkan atau mempertahankan tingkat
pasien berfungsi, menurunkan laju kerusakan fisik, mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan
rasa pasien kesejahteraan, meningkatkan keluarga dan sosial hubungan, dan penurunan
ketergantungan pada obat therapy. Pasien dan dokter harus menyadari bahwa pengobatan
maksimum efektif mungkin berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.

POPULASI KHUSUS
Orang tua dan muda berada pada risiko yang lebih tinggi untuk kesalahan penanganan
karena kesalahpahaman mengenai patofisiologi rasa sakit mereka. Selain itu, mereka yang hidup
dengan kronis, melemahkan, dan penyakit yang mengancam jiwa membutuhkan kontrol nyeri
khusus dan perawatan yaitu paliatif di nature. Meskipun harus diperhatikan dalam populasi untuk
memastikan bahwa rencana perawatan individual yang tepat ikuti pedoman yang dapat diterma
,konsep-konsep kunci dalam manajemen nyeri seperti diuraikan dalam bab ini adalah prinsipprinsip membimbing dalam memaksimalkan kontrol.
PERTIMBANGAN PHARMACOECONOMIC
Komponen yang menderita sakit tidak bisa terlalu ditekankan. Kita tahu bagaimana rasa
sakit menggangu kehidupan kehidupan sehari-hari.

Bantuan cepat dari rasa sakit akut dan

kanker dan pengobatan terencana rejimen sakit kronis nonmalignant akan memungkinkan pasien
untuk berkonsentrasi pada pemulihan dan mendapatkan kembali kendali atas kehidupan mereka.
Meskipun beberapa studi pharmacoeconomic yang dirancang telah dilakukan, kebanyakan dokter
percaya bahwa pendekatan ini meminimalkan waktu di rumah sakit dan waktu dari pekerjaan
memaksimalkan kualitas hidup.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Kunci untuk mengobati nyeri secara efektif adalah pemantauan yang konsisten untuk
efektivitas (penghilang rasa sakit) dibandingkan efek samping (misalnya, obat penenang) dan
titrasi pengobatan yang sesuai. Pada nyeri akut, ini harus sering dilakukan beberapa kali per hari
(pada tahap awal, jam), sedangkan di akut kronis ini dapat terjadi setiap hari atau bahkan
mingguan. Frekuensi Evaluasi juga tergantung pada obat, rute pemberian, dan terapi lain yang
digunakan. Ketika pasien tidak dapat bertanya tentang nyeri

dalam keadaan tidar sadar

(misalnya, koma), pemantauan agitasi dan denyut jantung sesuai. Mengingat sifat subjektif dari
rasa sakit, yang paling sukses terapi tidak hanya melibatkan penilaian pasien tetapi juga peran
besar kontrol pasien (seperti dengan PCA). Dengan nyeri kronis, alat seperti sakit Inventory
Brief, Pengkajian Sakit AwalPersediaan, McGill Sakit Angket, atau nyeri.

Semua opioid dapat menyebabkan sembelit. Penanganan terbaik sembelit adalah pencegahan.
Pasien harus diberi konseling pada tepat asupan cairan dan serat. Sebuah merangsang pencahar
harus ditambah dengan penggunaan opioid kronis. Seperti disebutkan sebelumnya, SSP depresan
(misalnya, alkohol,benzodiazepin) memperkuat depresi SSP bila digunakan dengan opioid
analgesik, dan penggunaan kombinasi ini harus diperkecil berkecil. Ketika kombinasi yang
digunakan, pasien harus dipantau.
KESIMPULAN
Pelatihan yang kurang bagi tenaga kesehatan dalam peanganan nyeri dan manajemen,
pendidikan pasien yang tidak tepat, dan tidak memadai komunikasi kalangan profesional
kesehatan adalah beberapa alasan untuk penanganan nyeri yang relepan. Penggunaan pendekatan
terpadu, menggabungkan keahlian dari berbagai disiplin ilmu, sering diabaikan dan prinsip
farmakoterapi nyeri. Ini adalah tanggung jawabdari semua profesional kesehatan yang
menangani dan penanganan yang paling tepat.

SINGKATAN
SSP: sistem saraf pusat
FDA: Food and Drug Administration
GABA: asam -aminobutyric
IM: intramuskular
IV: intravena
K +: ion kalium
NMDA: N-methyl-D-aspartate
NSAID: nonsteroid obat antiinflamasi
PCA: analgesia pasien yang dikendalikan
PO: lisan
TENS: stimulasi saraf transkutan listrik
WHO: World Health Organization

BAB 63
GANGGUAN SAKIT KEPALA

WAHYULINDA SARI
SUYANTI

GANGGUAN SAKIT KEPALA

Sakit kepala adalah salah satu keluhan yang paling umum yang dihadapi oleh praktisi
kesehatan, akuntansi untuk lebih dari 1% dari kunjungan ke kantor dokter 'atau departemen
darurat. Sebagai salah satu dari 10 menyajikan keluhan dalam perawatan medis rawat jalan, sakit
kepala dapat gejala dari proses patologis yang berbeda atau dapat terjadi tanpa penyebab yang
mendasari. Pada tahun 2004, International Headache Society (IHS) memperbarui sistem
klasifikasi dan kriteria diagnostik untuk sakit kepala gangguan, neuralgia kranial, dan nyeri
wajah (Tabel 63-1).Dirancang untuk memfasilitasi diagnosis sakit kepala dalam praktek klinis
dan penelitian, IHS klasifikasi memberikan definisi yang lebih tepat dan standar nomenklatur
ntuk kedua primer (tipe tegang, migrain, dan sakit kepala cluster) dan sekunder (gejala penyakit
organik) gangguan sakit kepala. Bab ini berfokus pada pengelolaan gangguan nyeri kepala
primer. Kebanyakan sakit kepala berulang adalah hasil dari kronis jinak gangguan nyeri kepala
primer. Kurang sering, sakit kepala adalah gejala dari kondisi serius yang mendasari medis,
seperti infeksi, otak perdarahan, atau lesi massa otak. Puncak prevalensi tensiontype dan sakit
kepala migrain, yang paling umum dari primer gangguan sakit kepala, terjadi selama tahuntahun paling produktif kehidupan (20 sampai 55 tahun). Meskipun prevalensi gangguan ini dan
kecacatan yang terkait, penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar migrain dan penderita
sakit kepala tipe tegang tidak mencari perawatan medis untuk sakit kepala mereka . Peningkatan
pemahaman diagnosis dan mekanisme patofisiologis dari gangguan sakit kepala primer,
khususnya migrain, telah menyebabkan pengembangan obat tertentu mampu memberikan
bantuan cepat dari sedang sampai parah serangan. Namun, evaluasi menyeluruh dari sejarah
sakit kepala penting untuk membangun sakit kepala diagnosis yang akurat dan mengidentifikasi
pasien yang bisa mendapatkan keuntungan dari pilihan terapi baru.
SAKIT KEPALA MIGRAIN
EPIDEMIOLOGI
Hasil dari American Migraine Study II menunjukkan bahwa 18,2% dari wanita dan 6,5% pria di
Amerika Serikat mengalami satu atau lebih migren per year.6 Prevalensi migrain bervariasi
cukup dengan usia dan jenis kelamin. Sebelum usia 12 tahun, migrainlebih sering terjadi pada
anak laki-laki dari pada anak perempuan, tetapi prevalensi meningkat lebih cepat pada anak
perempuan setelah puber. Setelah usia 12, perempuan adalah dua sampai tiga kali lebih besar

daripada laki-laki untuk menderita migrain. perbedaan gender prevalensi migrain telah dikaitkan
dengan menstruasi, tapi perbedaan ini bertahan melampaui menopause. Prevalensi tertinggi di
pria dan wanita antara usia 25 dan 45 tahun. Biasa usia onset adalah 12 sampai 17 tahun untuk
wanita dan 5 sampai 11 tahun untuk laki-laki, dengan kejadian migrain dengan aura memuncak
awal ini range untuk kedepanya. Di Amerika Migraine Study II, 92% wanita dan 89% laki-laki
dengan migrain melaporkan beberapa sakit kepala yang berhubungan dengan kecacatan, dan
53% yang sangat dinonaktifkan atau dibutuhkan tirah baring selama sebuah serangan. Sejumlah
gangguan neurologis dan psikiatris, termasuk stroke, epilepsi, depresi, dan kecemasan gangguan,
acara peningkatan komorbiditas dengan migraine. Apakah hubungan ini adalah kausal atau
perwakilan dari mekanisme patofisiologis umum adalah diketahui. Beban ekonomi migrain
substansial, namun, biaya medis langsung yang terkait dengan pengobatan migrain jauh melebihi
oleh biaya tidak langsung yang dihasilkan dari pekerjaan yang berhubungan ketidakmampuan.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Mekanisme etiologi dan patofisiologi dari migrain tidak sepenuhnya dipahami. Menurut
hipotesis vaskular diusulkan oleh Harold Wolff pada tahun 1938, aura migrain disebabkan oleh
vasokonstriksi arteri intraserebral yang diikuti oleh reaktif vasodilatasi ekstrakranial dan sakit
kepala terkait. Meskipun studi aliran darah daerah di otak tidak mendukung vaskular hipotesis,
fase aura migrain dikaitkan dengan pengurangan dalam aliran darah otak yang dimulai di daerah
oksipital dan bergerak di korteks serebral pada tingkat 2 sampai 3 mm / menit. Namun,
kebanyakan dokter sekarang percaya bahwa positif dan negatif gejala aura migrain disebabkan
oleh disfungsi saraf, tidak iskemia. Perubahan neurologis dari paralel aura orang-orang yang
terjadi selama depresi penyebaran cortical, yang neuronal Acara ditandai dengan gelombang
aktivitas listrik yang tertekan
kemajuan di korteks otak pada tingkat yang konsisten dengan penyebaran gejala aura.
Migrain tanpa aura adalah sebuah neurobiologic gangguan. Sakit migrain diyakini hasil dari
kegiatan dalam sistem trigeminovaskular, jaringan visceral aferen serat yang muncul dari ganglia
trigeminal dan proyek peripherally untuk innervate darah intrakranial nyeri-sensitif
ekstraserebral kapal, dura mater, dan sinus vena besar (Gambar 63-1). Ini Serat juga proyek
pusat, mengakhiri dalam inti trigeminal caudalis di sumsum tulang belakang serviks batang otak
dan atas, dan dengan demikian menyediakan jalur untuk transmisi nociceptive dari meningeal
pembuluh darah ke pusat yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat (SSP). Aktivasi saraf sensoris

trigeminal memicu rilis neuropeptida vasoaktif, termasuk kalsitonin peptida gen terkait (CGRP),
neurokinin A, dan substansi P, dari perivaskular akson. Neuropeptida dirilis berinteraksi dengan
pembuluh darah dural untuk mempromosikan vasodilatasi dan ekstravasasi plasma dural,
sehingga peradangan neurogenik. Orthodromic konduksi bersama serat trigeminovaskular
mengirimkan impuls nyeri ke trigeminal inti caudalis, di mana informasi yang disampaikan lebih
lanjut untuk lebih tinggi pusat nyeri kortikal. Masukan aferen Lanjutan dapat mengakibatkan
sensitisasi dari neuron sensorik pusat, menghasilkan sebuah hyperalgesic negara yang merespon
terhadap rangsangan yang sebelumnya tidak berbahaya dan memelihara sakit kepala. Meskipun
kemajuan terbaru dalam pemahaman patofisiologi nyeri kepala, masih ada kurangnya
pengetahuan yang cukup tentang mekanisme yang terlibat dalam inisiasi migrain menyerang.
Meskipun patofisiologi yang tepat dari migrain perlu penjelasan lebih lanjut, teknik pencitraan
baru telah memberikan wawasan ke dalam mekanisme. Sebelumnya teori pembuluh darah dan
saraf migrain pembangunan telah bergabung menjadi sebuah teori gabungan neurovaskular
mekanisme melalui bukti-bukti yang diberikan oleh neuroimaging. Kegiatan dalam sistem
trigeminovaskular dapat diatur sebagian oleh neuron serotonergik dalam batang otak. Jadi
patogenesis migrain mungkin berhubungan dengan cacat atau disfungsi dalam kegiatan kalsium
saluran saraf mediasi serotonin dan rangsang pelepasan neurotransmiter di batang otak inti yang
memodulasi serebral tonus vaskuler dan nosisepsi. Disfungsi ini dapat mengakibatkan
vasodilatasi pembuluh darah ekstraserebral intrakranial dan konsekuen aktivasi sistem
trigeminovaskular. Penelitian Masa Depan mungkin lebih menggambarkan peran batang otak
sebagai "migrain Generator. " Faktor genetik tampaknya memainkan peran penting dalam
individu kerentanan terhadap serangan migrain. Studi pada kembar monozigot menunjukkan
sekitar 50% heritabilitas migrain dengan multifaktorial secara poligenik. Meskipun mungkin
bagi setiap individu untuk mengalami serangan migrain, itu adalah kekambuhan serangan di
migraineur yang abnormal. Serangan kejadian dan frekuensi diatur oleh sensitivitas dari SSP ke
pemicu migrain-spesifik atau faktor lingkungan. Migren tampaknya memiliki menurunkan
ambang respon pada lingkungan tertentu sebagai akibat faktor genetik yang mengatur
keseimbangan eksitasi dan penghambatan pada berbagai level di SSP. Dengan demikian faktor
pencetus dapat dipandang sebagai modulator dari set point genetik yang merupakan predisposisi
migrain. The hyperresponsiveness dari migren. Otak mungkin merupakan hasil dari warisan
keabnormalan dalam P / Q-jenis saluran kalsium yang mengatur rangsangan kortikal melalui

pelepasan serotonin dan neurotransmitter lainnya. Rendahnya tingkat magnesium atau dopamin,
peningkatan kadar asam amino rangsang seperti glutamat, dan perubahan dalam kadar kalium
ekstraseluler juga dapat mempengaruhi ambang migrain dan memulai dan menyebarkan
fenomena cortical spreading depression. Serotonin (5-hydroxytryptamine [5-HT]) telah lama
terlibat sebagai mediator penting dari migrain. Spesifik populasi dari tujuh subfamilies reseptor
5-HT (5-HT1 sampai 5 - HT7) tampaknya terlibat dalam patofisiologi dan pengobatan migrain.
Obat antimigren akut seperti ergot yang alkaloid dan turunannya triptan adalah agonis dari
pembuluh darah dan saraf 5-HT1 subtipe reseptor, mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh
darah meningeal dan penghambatan vasoaktif neuropeptida rilis dan transmisi sinyal rasa sakit.
Obat yang digunakan untuk migrain profilaksis juga memodulasi sistem neurotransmitter.
tindakan ini dan manfaat dalam pengelolaan migrain konsisten dengan pemahaman saat
patofisiologi migrain dan neurovaskular gangguan.
TABEL 63-1 Sistem klasifikasi International Headache Society:
Fokus pada sakit kepala migrain
Migrain
Migrain tanpa aura
Migrain dengan aura
Khas aura dengan migrain (aura yang berlangsung kurang dari 1 jam)
Khas aura dengan nonmigraine sakit kepala
Khas aura tanpa sakit kepala
Migrain hemiplegia Familial
Migrain hemiplegia Sporadis
Basilar-jenis migrain
Sindrom periodik masa kecil yang umumnya prekursor migrain
Muntah Siklus (self limiting kondisi episodik)
Migrain perut (serangan nyeri perut garis tengah episodik yang berlangsung 1 sampai 72
jam)
Vertigo paroksismal jinak masa kanak-kanak (vertigo episodik singkat)
Migrain retina (serangan berulang-ulang dari gangguan visual monokuler)
Komplikasi migrain
Migrain kronis (terjadi pada 15 hari atau lebih per bulan selama lebih dari 3

bulan)
Status migren (serangan melemahkan berlangsung selama lebih dari 72 jam)
Aura Persistent tanpa infark (gejala bertahan selama lebih dari 1 minggu)
Infark migren (gejala aura yang berhubungan dengan lesi otak iskemik)
Migrain kejang-dipicu
kemungkinan migrain
Kemungkinan migrain tanpa aura
Kemungkinan migrain dengan aura
Migrain kronis Kemungkinan
Ketegangan-jenis sakit kepala
Cluster sakit kepala dan cephalalgias otonom trigeminal lainnya
Sakit kepala primer lainnya
Sakit kepala dikaitkan dengan kepala dan / atau trauma leher
Sakit kepala disebabkan gangguan pembuluh darah kranial atau leher rahim
Sakit kepala disebabkan gangguan intrakranial non-vaskular
Sakit kepala disebabkan oleh bahan atau penarikan
Sakit kepala disebabkan oleh infeksi
Sakit kepala disebabkan gangguan homeostasis
Sakit kepala atau nyeri wajah dikaitkan dengan gangguan tengkorak, leher, mata, telinga,
hidung,
sinus, gigi, mulut, atau struktur wajah atau kranial lainnya
Sakit kepala disebabkan gangguan kejiwaan
Neuralgia kranial dan penyebab utama nyeri wajah
Sakit kepala lainnya, neuralgia kranial, nyeri wajah pusat atau primer

GAMBAR 63-1. Patofisiologi migrain. Vasodilatasi pembuluh darah ekstraserebral intrakranial

(mungkin hasil hasil dari ketidakseimbangan di batang otak) dalam aktivasi saraf
trigeminal perivaskular yang melepaskan vasoaktif neuropeptida untuk mempromosikan
inflamasi neurogenik. Transmisi nyeri Pusat dapat mengaktifkan inti batang otak lainnya,
sehingga dalam gejala yang berhubungan (mual, muntah, fotofobia, phonophobia). Efek
antimigren dari reseptor 5-HT1B/ID agonis yang disorot di wilayah 1, 2, dan 3. (CGRP,
kalsitonin peptida gen terkait.) (Diadaptasi dengan izin dari Ferrari MD. Migrain. Lancet
1998; 351:1043-1051. Oleh The Lancet Ltd)
PRESENTASI KLINIS
Serangan migrain telah dibagi menjadi beberapa tahapan yang pantas deskripsi. Gejala
pertanda yang dialami sekitar 20% sampai 60% dari migren pada jam atau hari sebelum
timbulnya sakit kepala. Yang sebelumnya populer istilah prodrome dan gejala peringatan harus
dihindari karena ini sering digunakan keliru untuk memasukkan aura. Gejala pertanda bervariasi
antara migren tetapi biasanya konsisten dalam individu. Gejala neurologis (misalnya,
phonophobia, fotofobia, hyperosmia, dan sulit berkonsentrasi) yang paling umum, tetapi
psikologis (misalnya, kecemasan, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif, dan
gelisah), otonom (misalnya, poliuria, diare,
dan sembelit), dan gejala konstitusi (misalnya, leher kaku, menguap, haus, mengidam makanan,
dan anoreksia) juga dilaporkan.

PRESENTASI KLINIS
MIGRAIN SAKIT KEPALA

Umum
Migrain adalah umum, berulang, sakit kepala parah yang mengganggu
dengan fungsi normal. Ini adalah sakit kepala primer
gangguan dibagi menjadi dua subtipe utama, migrain tanpa
aura dan migren dengan aura.
Gejala
Migrain ditandai dengan episode berulang dari berdenyut
sakit kepala, sering unilateral, bahwa ketika diobati bisa bertahan
4-72 jam. Sakit kepala migrain bisa parah dan
berhubungan dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara,
dan / atau gerakan. Tidak semua gejala yang hadir pada setiap serangan.
Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi.
Ini termasuk: onset akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala
pernah, mempercepat pola sakit kepala setelah subakut
onset, onset sakit kepala setelah usia 50 tahun, sakit kepala terkait
dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual, muntah, leher kaku,
dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal atau papilledema dan sakit kepala
onset baru pada pasien dengan kanker atau
human immunodeficiency virus (HIV).
Tanda
Sebuah pola yang stabil, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif
sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, kehadiran
dari makanan pemicu, asosiasi menstruasi, lama
sejarah, perbaikan dengan tidur, dan evolusi subakut adalah
semua tanda-tanda migrain. Aura dapat sinyal migrain
sakit kepala tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis.
Tes Laboratorium

 Dalam keadaan dipilih dan presentasi sakit kepala sekunder,

kimia serum, profil toksikologi urin, tiroid
Tes fungsi, studi lyme, dan tes darah lainnya seperti
darah lengkap menghitung, titer antibodi antinuklear, eritrosit
tingkat sedimentasi, dan titer antibodi antifosfolipid dapat
dipertimbangkan.
Tes Diagnostik
Lakukan pemeriksaan fisik umum medis dan neurologis.
Periksa kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi),
funduscopy (papilledema, perdarahan, dan eksudat),
palpasi dan auskultasi kepala dan leher (sinus
kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu
poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, nuchal
kekakuan, dan nyeri tulang belakang serviks), dan pemeriksaan neurologis
(Mengidentifikasi kelainan atau defisit dalam status mental,
saraf kranial, refleks tendon dalam, kekuatan motorik, koordinasi,
kiprah, dan fungsi serebelum). Pertimbangkan neuroimaging
studi pada pasien dengan pemeriksaan neurologis yang abnormal
Temuan etiologi tidak diketahui dan pada mereka dengan tambahan
faktor risiko penjamin pencitraan.

Aura migrain, sebuah kompleks positif dan negatif fokal gejala neurologis yang
mendahului atau menyertai serangan, adalah dialami oleh sekitar 31% dari migren pada beberapa
kesempatan. Aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari
60 menit. Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Kadang-kadang,
gejala aura dimulai pada awal sakit kepala atau selama serangan itu. Aura yang paling sering
visual dan sering mempengaruhi setengah bidang visual. Aura Visual bervariasi dalam mereka
kompleksitas dan dapat mencakup scintillations (positif, photopsia, teichopsia, atau fortifikasi
spektrum) dan negatif (scotoma, hemianopsie) fitur. Gejala aura sensorik dan motorik, seperti
parestesia atau mati rasa yang melibatkan lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan,
dan hemiparesis, juga dilaporkan.

Dari mereka dengan migrain di Amerika Serikat, 25% mengalami empat serangan berat
atau lebih per bulan, 48% mengalami satu sampai empat parah serangan per bulan, dan 38%
mengalami satu atau lebih sedikit serangan berat perbulan. Migrain dapat terjadi setiap saat
sepanjang hari atau malam tapi paling sering terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri
biasanya bertahap dalam onset, memuncak dalam intensitas selama periode dari menit ke jam
dan berlangsung antara 4 dan 72 jam pada orang dewasa. Nyeri dapat terjadi di mana saja di
wajah atau kepala tapi paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala ini
biasanya unilateral dan berdenyut atau berdenyut di alam, namun, nyeri dapat bilateral onset atau
menjadi umum selama serangan. Gejala gastrointestinal hampir selalu menemani migrain sakit
kepala. Selama serangan, sebanyak 90% dari migren pengalaman mual, dan muntah terjadi pada
sekitar sepertiga dari pasien. Gejala-gejala sistemik lainnya yang terkait dengan sakit kepala fase
antara lain anoreksia, mengidam makanan, sembelit, diare, kram perut, hidung tersumbat,
penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal wajah, kulit kepala, atau edema
periorbital. Indrawi hyperacuity, dinyatakan sebagai fotofobia, phonophobia, atau osmophobia,
sering dilaporkan. Karena sakit kepala biasanya diperburuk oleh aktivitas fisik, sebagian besar
migren mencari gelap, tenang untuk istirahat dan lega. Gangguan konsentrasi, depresi, lekas
marah, kelelahan, atau kecemasan sering menyertai sakit kepala. Setelah sakit kepala nyeri
berkurang, pasien mungkin mengalami fase resolusi ditandai dengan perasaan lelah, kelelahan,
mudah tersinggung, atau lesu. Gangguan konsentrasi mungkin berlanjut, serta kelembutan kulit
kepala atau perubahan mood. Beberapa pasien mengalami depresi dan malaise, sedangkan yang
lain bisa merasakan luar biasa segar atau euforia. Pembaca disebut IHS klasifikasi dan ulasan
terakhir untuk deskripsi dari klasik varian migrain dan subtipe migrain lainnya (lihat juga Tabel
63-1).
Meskipun sakit kepala memiliki banyak penyebab potensial, yang paling dianggap
menjadi gangguan nyeri kepala primer. Sakit kepala yang komprehensif sejarah adalah unsur
yang paling penting dalam membangun klinis diagnosis migrain. Sebuah riwayat sakit kepala
menyeluruh harus selalu diperoleh, dan informasi yang dikumpulkan harus mencakup usia saat
onset, menyerang frekuensi dan waktu, durasi serangan, menyebabkan atau memperburuk faktor,
ameliorating faktor, deskripsi gejala neurologis, karakteristik sakit kepala (kualitas, intensitas,
lokasi, dan radiasi), tanda-tanda dan gejala yang terkait, riwayat pengobatan, keluarga dan

sejarah sosial, dan dampak dari sakit kepala pada kehidupan sehari-hari. Sakit kepala sekunder
dapat diidentifikasi atau dikecualikan berdasarkan
Sejarah sakit kepala, serta hasil medis umum dan pemeriksaan neurologis. Diagnostik
dan pengujian laboratorium dapat juga dibenarkan dalam pengaturan fitur sakit kepala yang
mencurigakan atau Pemeriksaan abnormal. Penggunaan rutin neuroimaging (computed
tomography atau magnetic resonance imaging) pada umumnya tidak diindikasikan pada pasien
dengan migrain dan pemeriksaan neurologis normal, tetapi harus dipertimbangkan pada pasien
dengan dijelaskan normal pemeriksaan neurologis atau riwayat sakit kepala atipikal. Karena
migren biasanya dimulai oleh kedua atau ketiga dekade kehidupan, sakit kepala dimulai setelah
usia 50 tahun menyarankan
etiologi organik seperti lesi massa, penyakit serebrovaskular, atau arteritis temporal. Tabel 63-2
daftar kriteria diagnostik IHS migrain dengan dan tanpa aura.

TABEL 63-2

IHS Diagnostic Criteria for Migraine

Migrain tanpa aura

Setidaknya lima serangan
Serangan sakit kepala berlangsung 4 sampai 72 jam (tidak diobati atau berhasil diobati)
Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut:
lokasi unilateral
Kualitas berdenyut
intensitas sedang atau berat
Kejengkelan oleh atau menghindari aktivitas fisik rutin (yaitu, berjalan atau naik
tangga)
Selama sakit kepala setidaknya salah satu dari berikut:
Mual, muntah, atau keduanya
Fotofobia dan phonophobia
Tidak dikaitkan dengan gangguan lain
Migrain dengan aura (migren klasik)
Setidaknya dua serangan
Migrain aura memenuhi kriteria untuk aura khas, hemiplegia aura, atau basilar-jenis aura
Tidak dikaitkan dengan gangguan lain

khas aura
Sepenuhnya visual, sensorik, atau pidato gejala reversible (atau kombinasi), tetapi
ada kelemahan motorik
Gejala penglihatan homonim atau bilateral termasuk fitur positif (misalnya,
lampu berkedip-kedip, tempat, garis) atau fitur negatif (misalnya, kehilangan penglihatan)
atau
gejala sensorik unilateral termasuk fitur positif (misalnya, kehilangan penglihatan, pin
dan jarum) atau fitur negatif (yaitu, mati rasa), atau kombinasi
Setidaknya salah satu dari berikut:
Setidaknya satu gejala yang berkembang secara bertahap selama minimal 5 menit
atau gejala yang berbeda yang terjadi dalam suksesi atau keduanya
Setiap gejala berlangsung selama setidaknya 5 menit dan tidak lebih dari 60 menit
Sakit kepala yang memenuhi kriteria untuk migrain tanpa aura dimulai selama aura
atau mengikuti aura dalam waktu 60 menit

PENGOBATAN MIGREN
HASIL YANG DIINGINKAN
Dokter yang merawat migren harus menghargai dampak gangguan ini menyakitkan dan
melemahkan pada kehidupan pasien, keluarga pasien, dan majikan pasien. strategi pengobatan
harus mengatasi kedua tujuan langsung dan jangka panjang. terapi akut migrain harus
menyediakan konsisten, bantuan yang cepat dan memungkinkan pasien untuk melanjutkan
aktivitas normal di rumah, sekolah, atau bekerja. Kambuhnya gejala dan efek samping terkait
pengobatan harus minimal. Idealnya, pasien harus mampu untuk mengelola sakit kepala sendiri
secara efektif tanpa kunjungan ke kantor dokter atau ruang gawat darurat. Selain itu, migren
harus mengambil peran aktif dalam penciptaan rencana pengelolaan formal jangka panjang. An
individual pendekatan untuk pengobatan dapat mengakibatkan penurunan dalam serangan
frekuensi dan tingkat keparahan, sehingga meminimalkan kecacatan yang berhubungan dengan
sakit kepala dan tekanan emosional dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Tujuan pengobatan
jangka panjang dan akut migrain tercantum dalam Tabel 63-3.

Ttabel 63-3 Goals of Therapy in Migraine Management

Tujuan dari pengobatan migrain jangka panjang
Mengurangi frekuensi migrain, tingkat keparahan, dan kecacatan
Mengurangi ketergantungan pada ditoleransi buruk, tidak efektif, atau tidak diinginkan
farmakoterapi akut
Meningkatkan kualitas hidup
mencegah sakit kepala
Hindari eskalasi penggunaan obat sakit kepala
Mendidik dan memungkinkan pasien untuk mengelola penyakit mereka
Mengurangi sakit kepala yang berhubungan dengan marabahaya dan gejala psikologis
Gol untuk pengobatan migrain akut
Mengobati serangan migrain cepat dan konsisten tanpa kekambuhan
Kembalikan kemampuan pasien untuk berfungsi
Minimalkan penggunaan backup dan menyelamatkan medicationsa
Mengoptimalkan perawatan diri untuk manajemen keseluruhan
Efektif biaya dalam pengelolaan secara keseluruhan
Menyebabkan efek samping yang minimal atau tidak ada
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Nonfarmakologis dan farmakologis intervensi yang tersedia untuk pengelolaan migrain,
namun, terapi obat tetap andalan pengobatan untuk sebagian besar pasien. Pharmacotherapeutic
pengelolaan migrain dapat bersifat akut (misalnya, gejala atau abortif) atau preventif (misalnya,
profilaksis). Ketika memilih terapi akut atau pencegahan, dokter harus mempertimbangkan
pasien respon terhadap obat tertentu dan tolerabilitas mereka, serta hidup bersama penyakit yang
dapat membatasi pilihan pengobatan. Gagal atau terapi akut dapat migrain-spesifik (misalnya,
ergots dan triptans) atau nonspesifik (misalnya, analgesik, antiemetik, nonsteroid antiinflamasi
obat [NSAID], dan kortikosteroid) dan paling efektif menghilangkan rasa sakit dan gejala yang
terkait bila diberikan pada timbulnya migrain (Tabel 63-4). Pendekatan perawatan bertingkat di
yang pemilihan pengobatan awal didasarkan pada sakit kepala yang berhubungan dengan
kecacatan dan keparahan gejala adalah strategi pengobatan pilihan untuk migraineur tersebut.
Karena keparahan serangan bervariasi pada individu, pasien mungkin disarankan untuk

menggunakan bahan spesifik untuk ringan sampai sakit kepala moderat sementara pemesanan
obat khusus migraine untuk serangan yang lebih parah. Penyerapan dan efektivitas lisan obat
yang diberikan dapat dikompromikan oleh stasis lambung atau mual dan muntah yang sering
menyertai migrain. Pretreatment dengan agen antiemetik atau penggunaan pengobatan nonoral
(misalnya, supositoria, semprotan hidung, atau suntikan) disarankan ketika mual dan muntah
yang parah. Penggunaan sering atau berlebihan obat migrain akut dapat menghasilkan pola
peningkatan frekuensi sakit kepala dan obat Konsumsi dikenal sebagai obat-berlebihan sakit
kepala (atau Rebound sakit kepala). Sindrom ini muncul untuk berkembang sebagai mandiri
siklus sakit kepala obat di mana sakit kepala kembali sebagai efek obat habis, yang mengarah ke
konsumsi lebih obat untuk bantuan. Sejarah sakit kepala sering mencerminkan onset bertahap
dari sakit kepala harian atau hampir setiap hari atipikal dengan melapis serangan migrain
episodik. Obat berlebihan adalah salah satu yang paling penyebab umum sakit kepala kronis
harian. Agen yang paling umum terlibat dalam sindrom ini meliputi analgesik sederhana dan
kombinasi, opiat, tartrat ergotamine, dan triptans. Penghentian dari agen penyebab menyebabkan
penurunan bertahap dalam sakit kepala frekuensi dan tingkat keparahan dan kembali dari sakit
kepala asli karakteristik. Meskipun detoksifikasi biasanya dapat dicapai secara rawat jalan, rawat
inap dapat diperlukan untuk kontrol refraktori sakit kepala rebound dan penarikan lainnya gejala
(misalnya, mual, muntah, asthenia, gelisah, dan agitasi). Pengaturan sistem nociceptive dan
respon baru terapi tidak mungkin terjadi selama 3 sampai 8 minggu setelah penarikan obat.
Kebanyakan ahli merekomendasikan penggunaan membatasi terapi migrain akut sampai 2 atau 3
hari per minggu untuk menghindari pengembangan obat-penyalahgunaan sakit kepala. Terapi
migrain pencegahan yang diberikan setiap hari untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan
durasi serangan dan meningkatkan respon terhadap terapi migrain gejala (Tabel 63-5). Terapi
pencegahan harus dipertimbangkan dalam pengaturan migrain berulang yang menghasilkan
kecacatan yang signifikan meskipun terapi akut, serangan sering membutuhkan gejala obat lebih
dari dua kali per minggu dengan risiko pengembangan sakit kepala rebound; terapi gejala yang
tidak efektif, kontraindikasi, atau menghasilkan efek samping yang serius; jarang varian migrain
yang menyebabkan gangguan mendalam dan / atau risiko permanen neurologis cedera (misalnya,
migrain hemiplegia, basilar migrain, dan migrain dengan aura berkepanjangan), dan pasien
preferensi untuk membatasi jumlah serangan. Terapi pencegahan mungkin juga diberikan
preemptively atau sebentar-sebentar saat sakit kepala kambuh di pola yang dapat diprediksi

(misalnya, migrain latihan-induced atau menstruasi migrain). Efektivitas berbagai agen yang
digunakan untuk migrain profilaksis tampaknya serupa, tetapi kualitas data yang diterbitkan
terbatas bagi banyak obat yang biasa digunakan. Hanya propranolol, timolol, valproate, dan
topiramate saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk indikasi. Jadi
pemilihan agen biasanya didasarkan pada profil efek samping dan kondisi komorbiditas pasien.
Sebuah uji coba terapi 2 sampai 3 bulan diperlukan untuk menilai efektivitas setiap obat, tetapi
beberapa pengurangan frekuensi serangan dapat terlihat oleh pertama bulan terapi. Terapi obat
harus dimulai dengan rendah dosis dan maju perlahan-lahan sampai efek terapeutik dicapai atau
efek samping menjadi tak tertahankan. Dosis obat untuk profilaksis migrain seringkali lebih
rendah daripada yang diperlukan untuk indikasi lain.
Terlalu sering menggunakan obat sakit kepala akut akan mengganggu efek terapi
pengobatan pencegahan. Pengobatan profilaksis biasanya dilanjutkan selama minimal 3 sampai 6
bulan setelah frekuensi dan tingkat keparahan sakit kepala telah berkurang dan kemudian adalah
secara bertahap meruncing dan dihentikan. Banyak pengalaman migren lebih sedikit dan kurang
parah serangan untuk jangka panjang setelah penghentian obat profilaksis atau lancip dengan
dosis yang lebih rendah. Angka 63-2 dan 63-3 mengidentifikasi algoritma pengobatan dan
manajemen untuk sakit kepala migrain.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Terapi nonfarmakologis sakit kepala migrain akut terbatas tetapi bisa termasuk aplikasi
es ke kepala dan periode istirahat atau tidur, biasanya di tempat yang gelap, lingkungan yang
tenang. manajemen pencegahan migrain harus dimulai dengan identifikasi dan penghindaran
faktor-faktor yang secara konsisten memprovokasi serangan migrain pada rentan individu (Tabel
63-6). Perubahan kadar estrogen terkait dengan menarche, menstruasi, kehamilan, menopause,
kontrasepsi oral digunakan, dan terapi hormon lainnya dapat memicu, mengintensifkan, atau
meringankan migrain. Sebuah buku harian sakit kepala yang mencatat frekuensi, keparahan, dan
durasi serangan dapat memfasilitasi identifikasi pemicu migrain. ? Pasien juga bisa mendapatkan
keuntungan dari kepatuhan terhadap program kesehatan yang meliputi tidur yang teratur,
olahraga, dan makan kebiasaan, berhenti merokok, dan asupan kafein terbatas. Perilaku
intervensi, seperti terapi relaksasi, biofeedback (sering digunakan dalam kombinasi dengan terapi
relaksasi), dan terapi kognitif, yang Pilihan pengobatan pencegahan untuk pasien yang lebih

memilih nondrug terapi atau saat terapi gejala buruk ditoleransi, kontraindikasi, atau tidak
efektif.
CLINICAL CONTROVERSY
Pasien disarankan untuk menghindari makanan dan bahkan obat-obatan yang diidentifikasi
sebagai pemicu migrain. Meskipun ini direkomendasi, bukti yang meyakinkan bagi banyak
kurang umum disebut makanan pemicu. Menjaga buku harian sakit kepala dapat membantu
pasien mengidentifikasi faktor-faktor risiko dan pemicu pribadi.
TABLE 63-4

Terapi migrain akut

Obat

dosis

keterangan

Analgesik
acetaminophen

Acetaminophen

1.000

mg dosis harian maksimum 4 g

saat onset, ulangi setiap 4-6

jam sesuai kebutuhan
Acetaminophen 250 mg / 2 tablet saat onset dan setiap Tersedia
aspirin

6 jam

over-the-counter

seperti Excedrin Migraine

250 mg / kafein 65 mg
Aspirin atau acetaminophen 1-2 tablet setiap 4-6 jam

Batasi dosis 4 tablet / hari

dengan

dan penggunaan 2 hari /

Butalbital,

Isometheptene

65

kafein
mg

/ 2 kapsul di awal, ulangi 1 minggu

dichloralphenazone 100 mg / kapsul

acetaminophen

325

setiap

jam

sesuai maksimum 6 kapsul / hari

mg kebutuhan

dan 20 kapsul / bulan

(Midrin)

Obat antiinflamasi nonsteroid

Aspirin
500-1000 mg setiap 4-6 jam

dosis harian maksimum 4 g

200-800 mg setiap 6 jam

Hindari dosis> 2,4 g / hari

Ibuprofen

Natrium naproxen
550-825

mg

saat

onset, Hindari dosis> 1.375 g / hari

dapat mengulangi 220 mg

dalam 3-4 jam

Diklofenak kalium
50-100 mg saat onset, dapat Hindari dosis> 150 mg / hari
mengulangi 50 mg dalam 8
Ergotamine tartrate

jam

Tablet oral (1 mg) dengan

kafein 100 mg

maksimum adalah 6 mg / hari

2 mg saat onset, kemudian 1- atau

10

mg

minggu;

2 mg setiap 30 menit sesuai mempertimbangkan

kebutuhan dosis

pretreatment
dengan antiemetik

Tablet sublingual (2 mg)

Supositoria rektal (2 mg)

maksimum adalah 4 mg / hari

dengan kafein

Disisipkan 1/2

100 mg

supositoria saat onset, ulangi mempertimbangkan

setelah

sampai

jam

1 atau

10

mg

minggu;

yang pretreatment

diperlukan dosis

dengan antiemetik

Dihydroergotamine
Injeksi 1 mg / mL
0,25-1 mg saat onset IM atau
0,25-1 mg saat onset IM atau subkutan, ulangi setiap jam
subkutan, ulangi setiap jam sebagai
sebagai
Semprot hidung

Dibutuhkan

Dibutuhkan
Dosis maksimum adalah 3
Satu semprot (0,5 mg) di mg / hari, prime sprayer 4
setiap lubang hidung saat kali sebelum menggunakan;
onset, ulangi urutan 15

jangan memiringkan kepala

menit kemudian (dosis total belakang

atau

adalah

hidung

semprotan)

mg

atau

4 melalui

menghirup
sambil

menyemprotkan;
membuang ampul terbuka

setelah 8 jam
Agonis serotonin (triptans)
Sumatriptan
Injeksi
Maksimum

dosis

harian

adalah 12 mg
Tablet oral

6 mg subkutan saat onset,

dapat mengulang setelah 1 dosis optimal adalah 50-100
jam jika diperlukan

Nasal spray

mg, dosis harian maksimum

25, 50, atau 100 mg saat adalah 200 mg

onset,

dapat

mengulangi dosis optimal adalah 20 mg,

setelah 2 jam jika dibutuhkan

dosis

harian

maksimum

5, 10, atau 20 mg saat onset, adalah 40 mg, dosis tunggal

dapat mengulangi setelah 2 Perangkat memberikan 5 atau
jam jika dibutuhkan

20

mg;

mengelola

satu

semprotan dalam satu lubang

hidung
Zolmitriptan
Oral tablet
Dosis optimal adalah 2,5 mg,
dosis maksimum adalah 10
2,5 atau 5 mg saat onset mg / hari
sebagai tablet biasa atau oral Jangan
disintegrasi; dapat
Semprot hidung

membagi

bentuk

sediaan ODT

ulangi setelah 2 jam jika

diperlukan

dosis

harian

maksimum

adalah 10 mg / hari
5 mg (satu semprot) saat
Naratriptan

onset,

dapat

mengulangi

setelah 2 jam jika diperlukan

dosis optimal adalah 2,5 mg,

dosis

harian

maksimum

1 atau 2,5 mg saat onset, adalah 5 mg

Rizatriptan

dapat mengulang setelah 4

jam jika dibutuhkan

Dosis optimal adalah 10 mg,

dosis

harian

maksimum

5 atau 10 mg saat onset adalah 30 mg; timbulnya

sebagai tablet biasa atau oral Efek ini mirip dengan standar
disintegrasi; dapat

dan oral disintegrasi tablet,

ulangi setelah 2 jam jika gunakan

diperlukan

5-mg dosis (15 mg / hari

max)

pada

pasien

yang

menerima propranolol
Almotriptan
dosis optimal adalah 12,5
mg, dosis harian maksimum
6,25 atau 12,5 mg saat onset, adalah 25 mg
Frovatriptan

dapat mengulangi setelah 2

jam jika diperlukan

dosis optimal 2,5-5 mg, dosis

harian maksimum adalah 7,5

2,5 atau 5 mg saat onset, bisa mg (3 tablet)

Eletriptan

mengulang pada 2 jam jika

diperlukan

dosis

tunggal

maksimum

adalah 40 mg, dosis harian

20 atau 40 mg saat onset, maksimum adalah 80 mg
Miscellaneous

dapat mengulangi setelah 2

Butorphanol semprot hidung jam jika diperlukan

semprot

Batasi 4 semprotan / hari,

sebaiknya

gunakan

hanya

1 dalam 1 lubang hidung (1 ketika terapi nonopioid

mg) saat onset, ulangi dalam tidak
1 jam jika diperlukan
Metoclopramide

efektif

ditoleransi

atau

tidak

Berguna untuk bantuan akut

di departemen kantor atau
10 mg IV saat onset

gawat darurat

Prochlorperazine
Berguna untuk bantuan akut
di departemen kantor atau
10 mg IV atau IM saat onset

gawat darurat

FARMAKOLOGIS PENGELOLAAN MIGRAIN AKUT

KONTROVERSI KLINIK
Ketersediaan banyak obat over-the-counter yang sebelumnya resep obat memungkinkan
beberapa migrain pasien mengobati diri sendiri dan masuk penundaan ke sesuai manajemen
medis. Beberapa dokter merasa bahwa over-thecounter produk mengundang pasien untuk
mengambil stepcare kurang efektif mendekati dan menghindari dirawat menurut evidencebased
pedoman.
Meskipun kontroversial, beberapa dokter berpendapat bahwa khasiat dan tolerabilitas
obat over-the-counter untuk migrain lega terbatas karena ketidakpuasan pasien dengan rute
administrasi, onset aksi, kelengkapan nyeri lega, dan panjang penderitaan dan cacat
berkepanjangan
TABEL 63-5 Terapi profilaksis migrain
obat

Dosis

antagonis -adrenergik
Atenolol
Metoprolola
Nadolol
Propranolola, b
Timololb

25-100 mg / hari
50-300 mg / hari dalam dosis terbagi
80-240 mg / hari
80-240 mg / hari dalam dosis terbagi
20-60 mg / hari dalam dosis terbagi

antidepresan
Amitriptyline

25-150 mg pada waktu tidur

Doksepin

10-200 mg pada waktu tidur

Imipramine

10-200 mg pada waktu tidur

Nortriptyline

10-150 mg pada waktu tidur

Protriptyline

5-30 mg pada waktu tidur

Fluoxetine

10-80 mg / hari

Phenelzinec

15-60 mg / hari dalam dosis terbagi

Gapapentin

900-2,400 mg / hari dalam dosis terbagi

Topiramate b

100 mg / hari dalam dosis terbagi

Asam valproik / divalproex natrium b 500-1,500 mg / hari dalam dosis terbagi

Verapamil a
Methysergide b, c

240-360 mg / hari dalam dosis terbagi

2-8 mg / hari dalam dosis terbagi dengan makanan

Obat antiinflamasi nonsteroid c

Aspirin
Ketoprofen
Naproxen sodiuma
Vitamin B2

1.300 mg / hari dalam dosis terbagi

150 mg / hari dalam dosis terbagi
550-1100 mg / hari dalam dosis terbagi
400 mg / hari

Diagnosis migrain
Pendidikan pasien mengenai kesehatan umum
Program dan menghindari faktor pencetus

Menilai keparahan sakit kepala dan derajat

Mempertimbangkan

kecacatan yang terkait

Profilaksis farmakoterapi
(Gambar 59-3)

Jika dikaitkan dengan mual atau muntah,

pretreat dengan antiemetik: sebaiknya gunakan
supositoria, formulasi parenteral atau intranasal

Gejala ringan sampai sedang

gejala yang parah

Sederhana analgesik: asetaminofen,

acetaminophen / aspirin / kafein
NSAID: aspirin, ibuprofen,
naproxen
Inadequate
response
Kombinasi analgesik: Midrin,
acetaminophen, atau aspirin / Butalbital /
kafein
Inadequate response

triptan

Dihidroergotamin atau ergotamin tartrat

Inadequate response

Analgesik kombinasi opioid,

butorphanol semprot hidung

GAMBAR 63-2. Algoritma Pengobatan untuk sakit kepala migrain.

Analgesik dan NSAID
Analgesik sederhana dan NSAID adalah obat-obat yang efektif untuk pengelolaan banyak
serangan migrain, (lihat Tabel 63-4). Mereka menawarkan wajar pilihan lini pertama untuk
pengobatan ringan sampai sedang serangan migrain atau serangan yang parah yang telah
responsif dalam masa lalu untuk NSAID sama atau analgesik nonopiate. Dari NSAID, aspirin,

ibuprofen, naproxen sodium, asam tolfenamic, dan kombinasi acetaminophen plus aspirin dan
kafein telah menunjukkan bukti yang paling konsisten keberhasilan. Bukti lainnya NSAID
adalah terbatas (hanya satu studi) atau tidak konsisten (beberapa positif dan beberapa studi
negatif). Acetaminophen saja tidak umumnya direkomendasikan untuk migrain karena dukungan
ilmiah tidak optimal. Perbandingan dengan pharmacotherapeutic lainnya Kelas terbatas. NSAID
tampaknya mencegah peradangan neurogenically dimediasi dalam sistem trigeminovaskular
melalui penghambatan sintesis prostaglandin. Secara umum, NSAID dengan waktu paruh
panjang disukai karena kurang sering dosis yang dibutuhkan. metoclopramide dapat
mempercepat penyerapan analgesik dan mengurangi migrain yang berhubungan dengan mual
dan muntah. Persiapan analgesik dan supositoria intramuskular ketorolac juga pilihan ketika
mual dan muntah parah. Terapi NSAID akut berhubungan dengan pencernaan (misalnya,
dispepsia, mual, muntah, dan diare) dan samping SSP efek (mis., mengantuk, pusing). NSAID
harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit ulkus sebelumnya, penyakit
ginjal, atau hipersensitivitas terhadap aspirin. Di atas meja kombinasi acetaminophen, aspirin,
dan kafein telah disetujui untuk pengobatan migrain di Amerika Serikat karena kemanjuran yang
telah terbukti dalam mengurangi rasa sakit migrain dan terkait gejala. Aspirin dan
acetaminophen juga tersedia dalam produk kombinasi resep yang mengandung barbiturat shortacting (Butalbital) atau narkotika (kodein, propoxyphene). Tidak acak, studi plasebo-terkontrol
mendukung kemanjuran dari butalbitalcontaining produk dalam pengobatan migrain.
Penggunaan Butalbital- mengandung analgesik atau narkotika harus dibatasi karena
kekhawatiran tentang berlebihan, obat-berlebihan sakit kepala, dan penarikan. Midrin, kombinasi
asetaminofen, isometheptene mucate (amina simpatomimetik), dan dichloralphenazone (achloral
hydrate derivatif), telah menunjukkan manfaat sederhana dalam studi plasebo-terkontrol dan
umumnya dipandang sebagai alternatif untuk pasien dengan ringan sampai sedang serangan
migrain. meskipun
seringnya mengonsumsi aspirin atau acetaminophen saja dapat mengakibatkan dalam
pengobatan-berlebihan sakit kepala, analgesik kombinasi tampaknya menimbulkan risiko yang
lebih besar.

TABEL 63-6 Umumnya Dilaporkan Pemicu Migrain

Makanan memicu
alkohol
Kafein / kafein
coklat
Makanan fermentasi dan acar
Monosodium glutamat (misalnya, dalam makanan Cina, garam berpengalaman, dan makanan
instan)
Nitrat-makanan yang mengandung (mis., daging olahan)
Sakarin / aspartam (misalnya, makanan diet atau diet soda)
Makanan yang mengandung tyramine
lingkungan pemicu
Silau atau berkedip lampu
ketinggian tinggi
suara keras
Bau yang kuat dan asap
asap tembakau

perubahan cuaca
Pemicu perilaku-fisiologis
Kelebihan atau tidak cukup tidur
kelelahan
Menstruasi, menopause
makanan dilewati
Aktivitas fisik yang berat (misalnya, kelelahan berkepanjangan)
Stres atau pasca-stres

Analgesik opiat
Obat analgesik narkotika (misalnya, meperidine, butorphanol, oxycodone, dan hydromorphone)
efektif tetapi umumnya harus disediakan untuk pasien dengan moderat untuk sakit kepala jarang
parah pada siapan terapi konvensional merupakan kontraindikasi atau sebagai "obat
penyelamatan" setelah pasien telah gagal untuk merespon terapi konvensional. Sering
menggunakan analgesik narkotika dapat menyebabkan perkembangan ketergantungan dan sakit
kepala rebound. The intranasal perumusan butorphanol, sebuah sintetis berasal opioid agonisantagonis, adalah pilihan pengobatan dan alternatif untuk kantor atau sering darurat departemen
kunjungan untuk terapi migrain suntik. Butorphanol adalah digunakan secara luas meskipun
risiko mapan berlebihan dan ketergantungan. Terapi opioid harus diawasi ketat
Antiemetik
Terapi antiemetik ajuvan berguna untuk memerangi mual dan muntah yang menyertai sakit
kepala migrain dan obat-obatan digunakan untuk mengobati serangan akut (misalnya, tartrat
ergotamine). Dosis tunggal dari antiemetik seperti metoclopramide, chlorpromazine, atau
proklorperazin, diberikan 15 sampai 30 menit sebelum konsumsi oral gagal obat migrain
seringkali cukup. Persiapan supositoria adalah tersedia ketika mual dan muntah yang sangat
menonjol. Metoclopramide juga berguna untuk membalikkan gastroparesis dan meningkatkan
penyerapan dari saluran pencernaan selama serangan yang parah. Selain efek antiemetik, obat
antagonis dopamin juga telah berhasil digunakan sebagai monoterapi untuk pengobatan sakit
kepala ofintractable (lihat Tabel 63-4). prochlorperazine diberikan oleh rute intravena dan
intramuskular dan intravena metoclopramide memberikan bantuan nyeri lebih efektif daripada
plasebo. Klorpromazin juga telah memberikan bantuan migrain sebanding dengan yang

disediakan oleh metoklopramid intravena dan dihydroergotamine bila diberikan secara parenteral
dengan dosis 12,5 menjadi 37,5 mg. Domperidone memiliki peran yang mungkin untuk
preemptive pengobatan migrain. Mekanisme tepat tindakan untuk ini agen tidak diketahui. Para
antagonis dopamin menawarkan alternatif dengan analgesik narkotika untuk pengobatan migrain
refraktori. Mengantuk dan pusing dilaporkan sesekali dengan penggunaan antagonis dopamin
pada penderita migrain. Efek samping ekstrapiramidal dilaporkan jarang dalam uji migrain.
Pengobatan nonspesifik Miscellaneous
Kortikosteroid dapat dianggap sebagai terapi penyelamatan status migren (yang parah, migrain
terus menerus yang dapat bertahan hingga 1 minggu). Deksametason intravena dengan dosis 6
mg telah diuji meskipun tidak ada penelitian berkualitas tinggi yang mendukung efektivitas
steroid untuk migrain akut. Penelitian yang terbatas menunjukkan peran intranasal lidokain
dalam pengobatan migrain akut. Intranasal lidocaine, 1 sampai 4 tetes larutan 4%, memberikan
rasa sakit yang cepat dalam waktu 15 menit administrasi, tetapi kekambuhan sakit kepala adalah
umum. Efek samping umumnya terbatas pada iritasi lokal hidung atau mata, rasa yang tidak
menyenangkan, dan mati rasa tenggorokan. Penyelidikan awal intramuskular droperidol
memiliki menghasilkan hasil yang baik dalam pengobatan migrain akut. 12,30 Penelitian
selanjutnya mungkin membangun suatu peran yang lebih pasti untuk ini pelaku dalam
pengelolaan migrain.
Alkaloid ergot dan Derivatif
Tartrat ergotamine dan dihydroergotamine berguna dan dapat dipertimbangkan untuk
pengobatan sedang sampai parah migrain serangan. Obat ini nonselektif 5-HT1 agonis reseptor
yang menyempitkan pembuluh darah intrakranial dan menghambat perkembangan inflamasi
neurogenik di trigeminovaskular system.8Central penghambatan jalur trigeminovaskular juga
dilaporkan. Ini agen juga menampilkan kegiatan pada -adrenergik, -adrenergik, dan
dopaminergik reseptor. Vena dan arteri penyempitan terjadi dengan dosis terapi, tetapi
diberikannya tartrat ergotamine lebih ampuh arteri efek dari dihydroergotamine. Tartrat
ergotamine yang tersedia untuk oral, sublingual, dan dubur administrasi (lihat Tabel 63-4).
Sediaan oral dan dubur mengandung kafein untuk meningkatkan penyerapan dan mempotensiasi
analgesia. Beberapa pasien merespon istimewa untuk dosis dubur. Persyaratan Dosis harus
dititrasi ketat untuk membentuk efektif tetapi subnauseating dosis untuk serangan di masa depan.
Ergotamine paling efektif jika diberikan di awal migrain attack.31 Meskipun secara luas

penggunaan klinis sejak tahun 1925, bukti yang mendukung efektivitas ergotamine tartrat pada
migrain tidak konsisten. Dihydroergotamine yang tersedia untuk intranasal dan parenteral
administrasi oleh intramuskular, subkutan, dan intravena rute (lihat Tabel 63-4). Parenteral
dihydroergotamine adalah dilihat sebelumnya sebagai rawat inap atau pengobatan gawat darurat
untuk moderat untuk migrain parah, tetapi pasien dapat dilatih untuk selfadminister
dihydroergotamine intramuskuler atau subkutan. Pendapat klinis menunjukkan penggunaannya
relatif aman dan efektif bila dibandingkan dengan terapi migrain lainnya. Mual dan muntah
(akibat stimulasi kemoreseptor yang memicu zona) adalah salah satu efek samping yang paling
umum dari
derivatif ergotamine. Pretreatment dengan agen antiemetik harus dipertimbangkan dengan
ergotamine dan intravena dihydroergotamine terapi. Efek samping lain yang umum termasuk
sakit perut.
Tabel 63-6 Pemicu Umum Yang Dilaporkan Pada Migrain
Pemicu makanan
Alkohol
Kafein / kafein
Coklat
Makanan fermentasi dan acar
Monosodium glutamat (misalnya, dalam makanan Cina, garam berpengalaman, dan makanan
instan)
Nitrat-makanan yang mengandung (mis., daging olahan)
Sakarin / aspartam (misalnya, makanan diet atau diet soda)
Makanan yang mengandung tyramine
Pemicu lingkungan
Silau atau berkedip lampu
Ketinggian tinggi
Suara keras
Bau yang kuat dan asap
Asap tembakau
Perubahan cuaca
Pemicu perilaku-fisiologis
Kelebihan atau tidak cukup tidur
Kelelahan
Menstruasi, menopause
Makanan dilewati
Aktivitas fisik yang berat (misalnya, kelelahan berkepanjangan)
Stres atau pasca-stres
Data dari Snow et al., 24 dan Diamond dan Cady.25

Terwujud, studi plasebo-terkontrol mendukung kemanjuran dari butalbitalcontaining

produk dalam pengobatan migrain. Penggunaan Butalbital mengandung analgesik atau narkotika
harus dibatasi karena kekhawatiran tentang berlebihan, obat-berlebihan sakit kepala, dan
penarikan. Midrin, kombinasi asetaminofen, isometheptene mucate (amina simpatomimetik), dan
dichloralphenazone (a chloral hydrate derivatif), telah menunjukkan manfaat sederhana dalam
studi plasebo-terkontrol dan umumnya dipandang sebagai alternatif untuk pasien dengan ringan
sampai sedang serangan migrain. Meskipun seringnya mengonsumsi aspirin atau acetaminophen
saja dapat mengakibatkan dalam pengobatan-berlebihan sakit kepala, analgesik kombinasi
tampaknya menimbulkan resiko lebih .
Analgesikopiat
Obat analgesik narkotika (misalnya, meperidine, butorphanol, oxycodone, dan
hydromorphone) efektif tetapi umumnya harus disediakan untuk pasien dengan moderat untuk
sakit kepala jarang parah pada siapa terapi konvensional merupakan kontraindikasi atau sebagai
"obat penyelamatan" setelah pasien telah gagal untuk merespon terapi konvensional sering
menggunakan analgesik narkotika dapat menyebabkan perkembangan ketergantungan dan
kambuhnya migrain.Intranasal perumusan butorphanol, sebuah sintetis berasal opioid agonisantagonis, adalah pilihan pengobatan dan alternatif untuk kantor atau sering darurat
departemen kunjungan untuk terapi migrain suntik. Butorphanol adalah digunakan secara luas
meskipun risiko mapan berlebihan dan ketergantungan. Terapi opioid harus diawasi closely.
Antiemetik
Terapi antiemetik ajuvan berguna untuk memerangi mual dan muntah yang menyertai sakit
kepala migrain dan obat-obatan digunakan untuk mengobati serangan akut (misalnya, tartrat
ergotamine). Dosis tunggal dari antiemetik seperti metoclopramide, chlorpromazine, atau
proklorperazin, diberikan 15 sampai 30 menit sebelum konsumsi oral gagal obat migrain
seringkali cukup. Persiapan supositoria adalah tersedia ketika mual dan muntah yang sangat
menonjol. Metoclopramide juga berguna untuk membalikkan gastroparesis dan meningkatkan
penyerapan dari saluran pencernaan selama serangan parah.
Selain efek antiemetik, obat antagonis dopamin juga telah berhasil digunakan sebagai
monoterapi untuk pengobatan sakit kepala keras (lihat Tabel 63-4). Prochlorperazine diberikan
oleh rute intravena dan intramuskular dan intravena metoclopramide memberikan bantuan nyeri
lebih efektif daripada plasebo. Klorpromazin juga telah memberikan bantuan migrain sebanding

dengan yang disediakan oleh metoklopramid intravena dan dihydroergotamine bila diberikan
secara parenteral dengan dosis 12,5 menjadi 37,5 mg. Domperidone memiliki peran yang
mungkin untuk pemula pengobatan migrain. Mekanisme tepat tindakan untuk ini agen tidak
diketahui. Para antagonis dopamin menawarkan alternatif dengan analgesik narkotika untuk
pengobatan migrain refraktori. Mengantuk dan pusing dilaporkan sesekali dengan penggunaan
antagonis dopamin pada penderita migrain. Efek samping ekstrapiramidal dilaporkan jarang pada
penderita migrain.
Pengobatan nonspesifik Miscellaneous
Kortikosteroid dapat dianggap sebagai terapi penyelamatan status migren (yang parah,
migrain terus menerus yang dapat bertahan hingga 1 minggu) . Deksametason intravena dengan
dosis 6 mg telah diuji meskipun tidak ada penelitian berkualitas tinggi yang mendukung
efektivitas steroid untuk migraine. Akut Penelitian yang terbatas menunjukkan peran intranasal
lidokain dalam pengobatan migrain akut headache. Intranasal lidokain, 1 sampai 4 tetes larutan
4%, memberikan rasa sakit yang cepat dalam waktu 15 menit administrasi, tetapi kekambuhan
sakit kepala adalah umum. Efek samping umumnya terbatas pada iritasi lokal hidung atau mata,
rasa yang tidak menyenangkan, dan mati rasa tenggorokan. Penyelidikan awal intramuskular
droperidol memiliki menghasilkan hasil yang baik dalam pengobatan migrain akut. Penelitian
selanjutnya mungkin membangun suatu peran yang lebih pasti untuk ini pelaku dalam
pengelolaan migrain.
Alkaloid ergot dan Derivatif Tartrat ergotamine dan dihydroergotamine berguna dan
dapat dipertimbangkan untuk pengobatan sedang sampaiserangan

parah migrain. Ini obat

nonselektif 5-HT1 agonis reseptor yang menyempitkan pembuluh darah intrakranial dan
menghambat perkembangan inflamasi neurogenik di trigeminovaskular system. Tengah
penghambatan jalur trigeminovaskular juga dilaporkan. Ini agen juga menampilkan kegiatan
pada -adrenergik, -adrenergik, dan dopaminergik reseptor. Vena dan arteri penyempitan terjadi
dengan dosis terapi, tetapi diberikannya tartrat ergotamine lebih ampuh arteri efek dari
dihydroergotamine. Tartrat ergotamine yang tersedia untuk oral, sublingual, dan dubur
administrasi (lihat Tabel 63-4). Sediaan oral dan dubur mengandung kafein untuk meningkatkan
penyerapan dan mempotensiasi analgesia. Beberapa pasien merespon istimewa untuk dubur
dosing. Persyaratan dosis harus dititrasi ketat untuk membentuk efektif tetapi subnauseating
dosis untuk serangan di masa depan. Ergotamine paling efektif jika diberikan di awal migrain

attack. Meskipun secara luas penggunaan klinis sejak tahun 1925, bukti yang mendukung
efektivitas ergotamine tartrat pada migrain adalah tidak konsisten.
Dihydroergotamine yang tersedia untuk intranasal dan parenteral administrasi oleh
intramuskular, subkutan, dan intravena routes (lihat Tabel 63-4). Parenteral dihydroergotamine
adalah

dilihat

sebelumnya

sebagai

rawat

inap

atau

pengobatan

gawat

darurat

untuk moderat untuk migrain parah, tetapi pasien dapat dilatih untuk administrasi sendiri
dihydroergotamine intramuskuler atau subkutan. Pendapat klinis menunjukkan penggunaannya
relatif aman dan efektif bila dibandingkan dengan terapi migrain lainnya.
Mual dan muntah (akibat stimulasi kemoreseptor yang memicu zona) adalah salah satu
efek samping yang paling umum dari derivatif ergotamine. Sebelum perawatan dengan agen
antiemetik harus dipertimbangkan dengan ergotamine dan intravena dihydroergotamine terapi.
Efek samping lain yang umum termasuk sakit perut, kelemahan, kelelahan, parestesia, nyeri otot,
diare, dan dada sesak. Kadang-kadang, gejala iskemia perifer berat (ergotism), termasuk dingin,
mati rasa, ekstremitas menyakitkan, terus menerus parestesia, denyut perifer berkurang, dan
klaudikasio, bisa akibat dari efek vasokonstriktor dari alkaloid ergot. Berkelemayuh ekstremitas,
infark miokard, nekrosis hati, dan usus dan iskemia otak telah dilaporkan rarely.
Dihydroergotamine jarang berhubungan dengan samping seperti effects. Triptans dan ergot
derivatif tidak boleh digunakan dalam waktu 24 jam masing-masing orang. Baru-baru ini,
laporan vasospasme berat selama terapi bersamaan dengan inhibitor protease ergotamine dan
telah muncul dalam literatur. Kasus-kasus yang dikaitkan dengan efek penghambatan protease
inhibitor pada sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) isoenzim dan akibat peningkatan dalam tingkat
darah ergotamine. derivatif ergotamine kontraindikasi pada pasien dengan gagal ginjal atau hati;
koroner, otak, atau penyakit pembuluh darah perifer; terkendali hipertensi, sepsis, dan pada
wanita yang sedang hamil atau menyusui. Dihydroergotamine tidak tampak menyebabkan sakit
kepala rebound, namun pembatasan dosis untuk ergotamine tartrat harus diamati secara ketat
untuk mencegah komplikasi.
SerotoninReceptorAgonist(Triptans)
Pengenalan agonis reseptor serotonin, atau triptans, diwakili kemajuan yang signifikan
dalam farmakoterapi migrain. Pertama anggota kelas ini, sumatriptan, dan agen generasi kedua
zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, frovatriptan, dan eletriptan adalah agonis
selektif reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D.Relief migrain adalah hasil dari tiga tindakan utama:

normalisasi arteri intrakranial melebar melalui peningkatan vasokonstriksi, penghambatan saraf

perifer, dan penghambatan transmisi melalui orde kedua neuron dari trigeminocervical complex.
Agen ini juga menampilkan berbagai afinitas untuk 5-HT1A, 5-HT1E, dan 5 Reseptor HT1F. Para triptans sesuai terapi lini pertama untuk pasien dengan moderat untuk
migrain parah dan digunakan untuk penyelamatan Terapi ketika obat spesifik yang tidak efektif.
Sumatriptan, terapi antimigren paling ekstensif dipelajari, adalah tersedia untuk subkutan,
oral, dan intranasal administrasi. Subkutan sumatriptan secara konsisten unggul dengan plasebo
dalam mengurangi migrain dan gejala yang terkait, dengan lega dilaporkan pada 71% pasien
pada 1 jam (43% bebas rasa sakit) dan 79% pada 2 jam (60% bebas rasa sakit) dalam metaanalisis terkontrol plasebo studies Selain keberhasilan ditingkatkan, subkutan sumatriptan
memiliki onset lebih cepat dari tindakan (10 menit) jika dibandingkan dengan formulasi oral (30
menit) . The injeksi subkutan dikemas sebagai perangkat autoinjector untuk diri-administrasi
dengan pasien. Intranasal sumatriptan memberikan onset cepat efek (15 menit) dibandingkan
dengan formulasi oral dan menghasilkan tingkat yang sama respon (bantuan dalam 61% pasien
pada 2 jam) dalam studi placebo terkontrol. Sekitar 30% sampai 40% dari pasien yang merespon
sumatriptan pengalaman kekambuhan sakit kepala dalam waktu 24 jam. Ini telah dikaitkan
dengan singkat paruh obat, tetapi kekambuhan adalah masalah dengan terapi migrain paling akut.
Dosis kedua diberikan pada saat kekambuhan biasanya efektif.
Generasi kedua triptans muncul untuk menawarkan peningkatan farmakokinetik
dan profil farmakodinamik dibandingkan dengan lisan sumatriptan. Agen ini memiliki
bioavailabilitas tinggi dan lisan lagi paruh daripada sumatriptan oral, yang secara teoritis bisa
meningkatkan konsistensi pengobatan dalam-pasien dan mengurangi sakit kepala recurrence,
(Tabel 63-7). Terlepas dari kenyataan bahwa penyerapan lisan dapat ditunda selama serangan
migren, kebanyakan pasien lebih memilih lisan formulasi, dan akun ini untuk 80% dari semua
reseptriptan.
Hasil studi plasebo-terkontrol dengan masing-masing secondgeneration yang agen
mengungkapkan agak sebanding respon 2 jam tarif. Uji klinis komparatif langsung diperlukan
untuk menentukan efektivitas relatif mereka, tetapi ini hanya tersedia untuk beberapa.

Tabel 63-7 Karakteristik farmakokinetik Triptans

waktu kons
Obat

t1/2 (jam)

maksimal
t (maks)

Almotriptan

34

1.43.8

eliminasi
bioavailabitas(%)
70

MAO-A
CYP3A4
CYP2D6

Eletriptan

1.42.8 jam

50

CYP3A4

Frovatriptan

25

24 jam

2430

CYP1A2

Naratriptan

56

23 jam

6374

CYP450

Rizatriptan

23

4045

MAO-A

Oral tablets
Disintegrating
Sumatriptan

11.5 jam
1.62.5 jam

MAO-A

SC injection

1215 menit

97

Oral tablets

2.5 jam

14

Nasal spray

12.5 jam

17

Zolmitriptan

40

Oral

1.5 jam

Disintegrating

3 jam

Nasal

4 jam

CYP,

CYP1A2,
MAO-A

sitokrom
P450,
MAO-A,
monoamine
oxidase
tipe
A.
Data dari Goadsby et al., 14 del Rio dan Silberstein, 29 Matius dan Loder, 34 TfeltHansan et al., 35 Deleu dan Hanssens, 36 dan Pringsheim dan Gawel.37

Triptans.
Sebuah meta-analisis ini merangkum efikasi dan tolerabilitas dari triptans oral yang
berbeda di kedua diterbitkan dan dipublikasikan studies. Pada semua dosis dipasarkan, triptans
oral efektif dan ditoleransi dengan baik. Di studi untuk sumatriptan 100 mg, berarti hasilnya
respon sakit kepala 2 jam dari 59%, dengan 29% bebas rasa sakit pada 2 jam, 20% ditopang
bebas rasa sakit, dan 67% konsistensi. Dibandingkan dengan 100 mg sumatriptan, rizatriptan 10

mg menunjukkan efikasi yang lebih baik dan konsistensi dan tolerabilitas serupa; eletriptan 80
mg menunjukkan keberhasilan yang lebih baik, konsistensi serupa, tetapi lebih rendah toleransi;
almotriptan 12,5 mg menunjukkan kemanjuran yang serupa pada 2 jam tapi hasil lain yang lebih
baik; naratriptan 2,5 mg dan 20 mg eletriptan menunjukkan efikasi yang lebih rendah dan
tolerabilitas lebih baik, dan zolmitriptan 2,5 dan 5 mg, 40 mg eletriptan, dan rizatriptan 5 mg
semua menunjukkan hasil yang sama. Data yang tersedia menunjukkan menurunkan khasiat
untuk frovatriptan, meskipun memiliki terpanjang paruh yang triptans.
Respon klinis terhadap triptan dapat bervariasi antara pasien. Respon individu tidak
dapat diprediksi, dan jika satu triptan gagal, pasien dapat berhasil beralih ke yang lain triptan.
Setelah agen yang efektif dan dosis telah diidentifikasi, perawatan berikutnya harus dimulai
dengan rejimen yang sama.
Efek samping dengan triptans yang umum tetapi biasanya ringan sampai sedang di
alam dan durasi pendek. Efek samping konsisten kelas dan termasuk parestesia, kelelahan,
pusing, pembilasan, sensasi hangat, dan mengantuk. Efek samping lokal dilaporkan dengan
subkutan (injeksi-situs reaksi minor) dan

intranasal (rasa penyimpangan, ketidaknyamanan

hidung) rute. Dosis yang memberikan rasio terbaik efikasi dan keamanan dianggap optimal.
Hingga 15% dari pasien yang menerima triptan konsisten melaporkan "dada gejala, "termasuk
sesak, tekanan, berat, atau sakit di dada, leher, atau kerongkongan. Mekanisme gejala ini
diketahui, tetapi sumber jantung nyeri tampaknya tidak mungkin di sebagian patients. Namun,
semua triptan adalah agonis parsial dari manusia 5-HT

reseptor arteri koroner in vitro,

menghasilkan kecil tapi signifikan vasokonstriktor response. Kejadian jantung samping jarang
karena Reseptor 5-HT2A memediasi sebagian besar efek serotonin pada pembuluh koroner.
Berbagai kasus infark miokard dan koroner

vasospasme dengan iskemia telah dilaporkan,

namun miokard iskemia tidak mungkin pada pasien dengan koroner yang normal vasculature.
Para triptan adalah kontraindikasi pada pasien dengan riwayat iskemik. penyakit jantung
(misalnya, angina pektoris, angina Prinzmetal, atau sebelumnya infark miokard), hipertensi yang
tidak terkontrol, dan serebrovaskular penyakit. Pasien yang beresiko untuk penyakit arteri
koroner yang belum diakui (misalnya, wanita menopause, pria yang lebih tua dari 40 tahun, dan
pasien dengan faktor risiko) harus menerima kardiovaskular penilaian sebelum triptan digunakan
dan memiliki dosis awal mereka diberikan di bawah pengawasan medis. Triptans juga

kontraindikasi pada pasien dengan hemiplegia dan basilar migrain. Para triptans harus tidak akan
diberikan dalam waktu 24 jam dari derivatif ergotamine. Administrasi sumatriptan, rizatriptan,
dan zolmitriptan dalam waktu 2 minggu terapi dengan inhibitor monoamine oxidase tidak
dianjurkan.
Seiring terapi dengan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) atau serotoninnorepinefrin reuptake inhibitor (SNRIs) (misalnya, duloxetine, venlafaxine, dan sibutramine)
dapat mengancam jiwa sebagai akibat dari sindrom serotonin. Potensi risiko ini kombinasi harus
dipertimbangkan dan dibahas dengan patient. Sering menggunakan triptans telah dikaitkan
dengan pengembangan obat-penyalahgunaan migrain.
TERAPI PHARMAKOLOGI PROFILAKSIS
Antagonis -adrenergik
Antagonis -adrenergik merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk migrain
prophylaxis.21 Propranolol, nadolol, timolol, atenolol, dan metoprolol telah terbukti
keampuhannya dalam uji klinis terkontrol, mengurangi frekuensi serangan sebesar 50% dalam
60% sampai 80% dari patients (lihat Tabel 63-5). Karena efektivitas relatif dari setiap agen
belum telah ditetapkan, pemilihan -blocker dapat didasarkan pada -selektivitas, kenyamanan
formulasi, dan tolerabilitas. -blocker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik tidak efektif
untuk profilaksis migren. Meskipun mekanisme yang tepat mereka tindakan antimigren
tidak diketahui, mereka dapat meningkatkan ambang migrain oleh modulasi neurotransmisi
adrenergik atau serotonergik di kortikal atau subkortikal jalur. -blocker sangat berguna pada
pasien dengan komorbiditas kecemasan, hipertensi, atau angina. Efek samping bisa termasuk
mengantuk, kelelahan, gangguan tidur, mimpi buruk, gangguan memori, depresi, impotensi,
bradikardia, dan hipotensi. -blocker harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
jantung kongestif kegagalan, penyakit

pembuluh darah perifer, gangguan konduksi

atrioventrikular, asma, depresi, dan diabetes. Bronchoconstrictive dan Efek hiperglikemia dapat
diminimalkan dengan agen-1 selektif.
Antidepresan
Efek menguntungkan dari antidepresan pada migrain adalah independen aktivitas
antidepresan dan mungkin berhubungan dengan downregulation tengah 5-HT2 dan adrenergik
reseptor. Amitriptyline, yang paling dipelajari secara luas antidepresan untuk profilaksis migren,

telah menunjukkan keberhasilan dalam plasebo-terkontrol dan komparatif studies. Gunakan

antidepresan lain didasarkan terutama pada klinis dan anekdot pengalaman (lihat Tabel 63-5).
Lainnya antidepresan trisiklik (TCA) yang telah berhasil digunakan untuk profilaksis migrain
termasuk doksepin, nortriptyline, protriptyline, dan imipramine. Antikolinergik efek samping
yang umum digunakan dan batas agen-agen di pasien dengan benign prostatic hyperplasia dan
glaukoma. Malam dosis lebih disukai karena sedasi terkait. peningkatan nafsu makan dan berat
badan dapat terjadi. Hipotensi ortostatik dan jantung toksisitas (diperlambat konduksi
atrioventrikular) juga dilaporkan sesekali. Semakin menguntungkan profil efek samping dari
nortriptyline dan protriptyline bisa membuktikan menguntungkan pada pasien yang sangat
toleran terhadap efek samping antikolinergik dan obat penenang amitriptyline.
SSRI belum dipelajari secara ekstensif untuk pengobatan pencegahan sakit kepala
migrain, tetapi dokter telah menggunakan mereka tetap. Fluoxetine adalah SSRI yang paling
banyak dipelajari untuk pencegahan migrain, tapi manfaat definitif belum ditunjukkan dalam
klinis ketat study. Calon data yang mengevaluasi lainnya SSRI (misalnya, sertraline, paroxetine,
fluvoxamine, dan citalopram) adalah kekurangan. The SSRI dianggap kurang efektif
dibandingkan TCA untuk profilaksis migrain namun telah mendapatkan bantuan dengan
beberapa dokter sebagai hasil dari mereka lebih menguntungkan merugikan efek profile. Agenagen ini tidak boleh dianggap sebagai pertama atau lini kedua obat untuk manajemen migrain,
tetapi mereka berguna pada pasien dengan komorbiditas depresi. Bukti awal menunjukkan
manfaat mungkin dengan venlafaxine, penghambat serotonin dan norepinefrin reuptake. Sekali
lagi, potensi risiko sindrom serotonin harus dipertimbangkan pada pasien yang menggunakan
SSRI atau SNRIs bersama dengan triptan.
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), seperti phenelzine, telah digunakan dalam
manajemen sakit kepala tahan api, namun mereka kompleks profil merugikan efek membatasi
penggunaannya untuk resep yang berpengalaman. Ketaatan diet tyramine bebas diperlukan untuk
menghindari berpotensi krisis hipertensi yang mengancam jiwa. Pembaca disebut Chap. untuk
pembatasan obat diet dan bersamaan untuk pasien yang memakai MAOIs.
Antikonvulsan
Obat antikonvulsan telah muncul sebagai terapi yang penting pilihan untuk pencegahan
sakit kepala migrain. The menguntungkan efek dari agen ini kemungkinan disebabkan oleh
beberapa mekanisme tindakan, termasuk peningkatan asam -aminobutyric (GABA) -

penghambatan dimediasi, modulasi neurotransmitter rangsang glutamat, dan inhibisi natrium dan
aktivitas saluran ion kalsium. Antikonvulsan, seperti divalproex natrium dan topiramate, yang
sangat berguna dalam migren dengan kejang komorbiditas, kecemasan gangguan, atau bipolar
disorder. Efektivitas asam valproik dan divalproex natrium (1:1 kombinasi molar valproate
natrium dan asam valproik) telah dibuktikan dalam beberapa studi placebo terkontrol . Mual dan
muntah, awal yang paling umum efek samping, adalah self-terbatas dan tampaknya kurang
umum dengan divalproex natrium dan titrasi bertahap dosis. Alopecia, tremor, asthenia,
mengantuk, dan berat badan juga keluhan umum. Diperpanjang-release perumusan divalproex
natrium diberikan sekali sehari dan ditoleransi lebih baik daripada entericcoated formulation.
Hepatotoksisitas adalah efek samping yang paling serius Terapi valproate, tetapi risiko
tampaknya rendah migren (misalnya, pasien yang lebih tua dari 10 tahun yang menerima
monoterapi dan tidak memiliki metabolisme yang mendasari atau gangguan neurologis) . Dasar
tes fungsi hati harus diperoleh, namun studi ikutan rutin tidak diperlukan pada orang dewasa
asimtomatik pada monoterapi. Pasien Evaluasi dianjurkan setiap 1 sampai 2 bulan selama 6
pertama 9 bulan terapi. Valproate merupakan kontraindikasi pada hamil wanita (karena potensi
teratogenik) dan pasien dengan sejarah pankreatitis atau penyakit hati kronis. Meskipun tingkat
valproate penentuan dapat berguna untuk menilai kepatuhan dan toksisitas, sebuah Studi terbaru
menunjukkan bahwa kadar serum kurang dari 50 mcg / mL (346 umol / L) (tingkat terapi yang
biasa dilakukan adalah 50 sampai 100 mcg / mL) dapat memberikan manfaat serupa dengan
tinggi levels.
Topiramate baru ini telah disetujui untuk profilaksis migren indikasi berdasarkan hasil
acak, double-blind studi yang menunjukkan penurunan yang signifikan dalam mean frekuensi
migrain bulanan dengan 100 dan 200 mg sehari topiramate dibandingkan dengan placebo.
Topiramate harus dimulai pada rendah dosis, 25 mg, dan perlahan-lahan dititrasi sampai
meminimalkan efek samping. Efek samping pengobatan-muncul terkait dengan topiramate
termasuk paresthesia, kelelahan, anoreksia, diare, penurunan berat badan, kesulitan dengan
memori, dan mual. Batu ginjal, miopia akut dan sudut tertutup akut glaukoma, dan oligohidrosis
telah dilaporkan jarang dengan pemakaian topiramate.
Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa gabapentin juga dapat menjadi efektif agen
untuk pencegahan migrain pada pasien mencapai dosis harian 2400 mg. Somnolen, pusing, dan
asthenia yang sebagian besar adalahsering dilaporkan efek samping. Studi awal menunjukkan

peran yang mungkin untuk antikonvulsan lain, termasuk tiagabine, levetiracetam, dan
zonisamide, namun studi klinis lebih lanjut yang diperlukan untuk mengkonfirmasi kegunaannya
dalam migrain prophylaxis.
KalsiumKanalBlocker
Kalsium Kanal blockers umumnya dianggap kedua atau pilihan garis ketiga untuk
pengobatan pencegahan bila obat lain dengan manfaat klinis didirikan tidak efektif atau
kontraindikasi. Verapamil adalah yang paling banyak digunakan calcium channel blocker untuk
pencegahan pengobatan, tetapi hanya diberikan manfaat sederhana dalam mengurangi frekuensi
serangan dalam dua studies. Plasebo terkontrol terapi tersebut efek verapamil mungkin tidak
dicatat sampai 8 minggu setelah inisiasi therapy. Efek samping verapamil dapat termasuk
sembelit, hipotensi, bradikardia, blok atrioventrikular, dan eksaserbasi gagal jantung kongestif.
Evaluasi nifedipin, nimodipin, diltiazem, dan nicardipine telah menghasilkan samar-samar
results.
Methysergide
Semisintetik ergot alkaloid methysergide adalah ampuh 5-HT2 antagonis reseptor yang
muncul untuk menstabilkan neurotransmisi serotonergik dalam sistem trigeminovaskular untuk
memblokir perkembangan pembengkakan neurogenik. Meskipun methysergide adalah efektif
obat pencegahan, utilitas dibatasi oleh jarang (1 dalam 5.000 pasien) pengembangan
retroperitoneal, endokardium, dan paru fibrosis selama administration. Jangka panjang
akibatnya, interval obat bebas 4 minggu dianjurkan mengikuti setiap 6 bulan pengobatan periode.
Dosis harus dikurangi selama 1 - periode minggu untuk mencegah sakit kepala melambung.
Pemantauan untuk fibrosis komplikasi harus mencakup auskultasi berkala jantung, seperti serta
tahunan roentgenografi dada, ekokardiografi, dan perut resonansi magnetik imaging.
Methysergide paling ditoleransi ketika diambil dengan makanan. Selain intoleransi
gastrointestinal, sakit otot, kram kaki, klaudikasio, berat badan, dan halusinasi juga dilaporkan
dengan penggunaannya. Hal ini kontraindikasi pada kehamilan, gangguan pembuluh darah
perifer, penyakit arteri koroner, hipertensi berat, tromboflebitis atau cellulitis dari kaki, penyakit
ulkus peptikum, hati atau disfungsi ginjal, dan katup jantung disease. Peripheral vasospasme dan
klaudikasio parah telah dilaporkan kadang-kadang dalam pasien tanpa riwayat penyakit
pembuluh darah. methysergide adalah dicadangkan untuk pasien dengan sakit kepala tahan api
yang tidak merespon terapi pencegahan lainnya.

NSAID
NSAID Sederhana efektif untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan
migren, namun potensi gastrointestinal dan toksisitas ginjal dapat membatasi penggunaan seharihari atau berkepanjangan bahasa dari agents. Akibatnya, NSAID telah digunakan sebentarsebentar untuk mencegah sakit kepala yang berulang dalam pola diprediksi, seperti menstruasi
migrain. Administrasi NSAID periode dapat perimenstrual akan bermanfaat wanita artikel baru
migrain menstruasi. NSAID harus diprakarsai 1 sampai 2 hari sebelum onset sakit kepala dan
diharapkan dilanjutkan selama periode vulnerability. Produksi prostaglandin dapat ditingkatkan
wanita Artikel Baru migrain menstruasi, dan mekanisme pencegahan NSAID diduga melibatkan
penghambatan sintesa prostaglandin. Severe Terapi NSAID Jangka Panjang dimulai,
pemantauan fungsi ginjal dan kehilangan darah okultisme diperlukan.
AgenprofilaksisMiscellaneous
Sebuah studi plasebo-terkontrol double-blind menunjukkan efikasi riboflavin (vitamin
B2) 400 mg sehari dalam profilaksis migrain. Riboflavin dikaitkan dengan 50% atau peningkatan
yang lebih besar dalam serangan frekuensi 59% dari patients. Baru-baru ini, suntikan lokal dari
toksin botulinum tipe A telah mengurangi frekuensi, keparahan, dan kecacatan yang terkait
dengan sakit kepala migrain secara signifikan dalam tiga kecil double-blind, placebo-controlled
trials. The angiotens tidak benar

inhibitor enzim lisinopril dan II reseptor angiotensin

blocker candesartan disediakan profilaksis migrain efektif dalam 2 katub,placebo terkontrol ,

pelajaran penyeberangan jalan yang baru-baru ini agents. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan keamanan dan kemanjuran obat herbal feverfew (Tanacetum parthenium) karena
penelitian sampai saat ini telah menghasilkan bertentangan results. Penulis dari 2 katub placebo
terkonrol baru-baru ini menyimpulkan bahwa petasites, ekstrak dari Petasites hybridus tanaman,
mungkin efektif pengobatan pencegahan untuk migraine. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan utilitas klinis dan kemanjuran komparatif agen untuk pengelolaan profilaksis
migrain.
PertimbanganFarmakoekonomi
Meskipun migrain secara luas diakui sebagai penyakit yang menuntut suatu tol besar
pada penderita, biaya langsung dan tidak langsung terkait dengan migrain memaksakan beban
besar pada masyarakat secara baik. Biaya medis langsung yang terkait dengan klinik kunjungan
untuk sakit kepala dan diagnosis migrain dan pengobatan yang substansial, melebihi $ 1 miliar

per year. Migrain juga menghasilkan tingginya penggunaan darurat kamar dan perawatan tengah
mendesak . Rekening sakit kepala untuk satu-sepertiga dari semua over-the-counter penggunaan
analgesik di Amerika Serikat, dan penjualan kotor dari triptans saja total lebih dari $ 1 miliar per
tahun. Tidak langsung biaya dari penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan absensi,
penurunan produktivitas, dan penurunan sangat melebihi biaya langsung perawat medis.
Perkiraan biaya langsung kecacatan yang berhubungan dengan migrain untuk Amerika
pengusaha, penentu paling penting dari ekonomi dampak migrain, adalah sekitar $ 13000000000
setiaptahun.
Menurut American Migraine Study II, hanya 48% dari mereka disurvei dengan gejala
yang jelas migrain didiagnosis oleh physician.5, 6 Meskipun 96% dari penderita migrain yang
parah mengambil beberapa obat untuk sakit kepala mereka, hanya 41% dari mereka dengan
moderat untuk cacat berat sakit kepala yang berhubungan dengan mengambil resep medication.
Karena banyak penderita migren yang menerima pengalaman perawatan yang tidak memadai
tingkat besar rasa sakit dan cacat, peningkatan migrain diagnosis, perawatan, dan pengobatan
berpotensi menghasilkan lebih rendah biaya langsung dan tidak langsung dari penyakit.
Pendidikan pasien sakit kepala tentang perilaku yang diperlukan perubahan dan efektif
menggunakan farmakoterapi akut dan profilaksis dapat memakan waktu, tetapi juga sangat
hemat biaya. Kelalaian dapat menyebabkan penurunan kemanjuran obat mengakibatkan ulangi
dosis dan polifarmasi, penurunan kepatuhan, peningkatan darurat .Penggunaan departemen,
meningkat "Dokter belanja," dan, mungkin, peningkatan penggunaan prosedur diagnostik mahal
dapelayananrawatinap.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pengobatan migrain yang efektif dapat
mengurangi kecacatan fungsional dan kehilangan produktivitas terkait dengan serangan migrain.
Pasien dengan perawatan bertingkat ditargetkan untuk kebutuhan mereka memiliki tingkat
respon sakit kepala lebih tinggi, kecacatan lebih pendek kali, pemanfaatan layanan kesehatan
kurang, dan kehilangan kurang dari produktivitas.
RINGKASAN
Akut dan preventif farmakoterapi untuk migrain harus individual berdasarkan respon
pasien, tolerabilitas dari agen yang tersedia, dan adanya kondisi komorbiditas. Migrain
manajemen harus individual atas dasar yang presentasi klinis pasien dan riwayat medis.
analgesik dan NSAID dapat dianggap sebagai obat pilihan untuk jarang ringan sampai sedang

serangan. Para triptans atau dihydroergotamine dapat digunakan sebagai agen sekunder jika
terapi awal terbukti tidak efektif atau sebagai garis pertama terapi moderat untuk migrain parah.
Terapi harus dilembagakan di awal perjalanan dari serangan ke mengoptimalkan efektivitas dan
meminimalkan rasa sakit dan kecacatan yang berhubungan dengan migrain. Terapi pencegahan
harus dipertimbangkan dalam pengaturan migrain berulang yang menghasilkan cacat yang
signifikan, sering serangan yang membutuhkan obat simtomatik lebih dari dua kali per minggu,
terapi gejala yang tidak efektif, kontraindikasi, atau menghasilkan efek samping yang serius, dan
varian migrain biasa yang menyebabkan gangguan mendalam dan / atau risiko cedera neurologis.
Kemanjuran rejimen profilaksis yang diresepkan harus dinilai ulang berkala. Interval bebas sakit
kepala berkepanjangan dapat memungkinkan untuk pengurangan dosis bertahap dan penghentian
terapi.
KETEGANGAN-JENISSAKITKEPALA
EPIDEMIOLOGI
Ketegangan-jenis sakit kepala adalah jenis yang paling umum sakit kepala primer,
dengan prevalensi 1 tahun diperkirakan 63% pada pria dan 86% di perempuan. Onset pertama
nyeri kepala tipe tegang biasanya pagi- hidup (lebih muda dari usia 20 pada 40% pasien), dan
puncak prevalensi antara usia 20 dan 50 tahun. Hal ini lebih umum di antara wanita di masa
dewasa, dengan rasio perempuan-ke-laki-laki dari 5:4. Mean Frekuensi serangan 2,9 hari per
bulan, dengan sebagian besar penderita mengalami kurang dari satu serangan per bulan.
Prevalensi kronis nyeri kepala tipe tegang (didefinisikan sebagai lebih besar dari atau sama
dengan 180 hari sakit kepala per tahun) diperkirakan sebesar 2% hingga 3% . Meskipun
diperkirakan 60% dari penderita sakit kepala tipe tension mengalami beberapa derajat gangguan
fungsional selama serangan mereka, kurang dari 15% pasien mencari bantuan medis untuk
migraine mereka.
PATOFISIOLOGI
Meskipun nyeri kepala tipe tegang adalah jenis yang paling umum dari sakit kepala, itu
adalah yang paling dipelajari dari gangguan sakit kepala primer, dan ada pemahaman yang
terbatas tentang konsep kunci patofisiologis. Beberapa praktisi berteori bahwa migrain dan
ketegangan-jenis sakit kepala merupakan kontinum keparahan sakit kepala dalam kesungguhan
sama. Namun, baru-baru ini, ketegangan-jenis sakit kepala memiliki telah diakui sebagai
gangguan yang berbeda. Rasa sakit ketegangan sakit kepala episodik sakit kepala ini diduga

berasal dari faktor myofascial dan sensitisasi perifer tanpa reseptor. Mekanisme sentral juga
adalah involved. Stres mental, stres nonphysiologic bermotor, lokal myofascial release iritasi
atau kombinasi ini mungkin memulai stimulus. Setelah aktivasi persepsi nyeri supraspinal
struktur, hasil sakit kepala membatasi diri di sebagian besar individu karena modulasi sentral
perifer stimuli. Masuk kronis nyeri kepala tipe tegang dapat berkembang dari tensiontype
episodik sakit kepala pada individu cenderung karena adanya gangguan pengolahan nociceptive
pusat dan sensitisasi berikutnya dari CNS. Kemungkinan bahwa mekanisme patofisiologis lain
juga berkontribusi terhadap perkembangan nyeri kepala tipe tegang.
PRESENTASIKLINIS
Gejala pertanda dan aura tidak hadir dengan nyeri kepala tipe tegang. Nyeri biasanya
ringan sampai sedang dan sering digambarkan sebagai membosankan, sesak nonpulsatile atau
pressure. Nyeri bilateral yang paling umum, tapi lokasi dapat bervariasi (nyeri frontal dan
temporal yang paling umum, daerah oksipital dan parietal mungkin juga terpengaruh) . Rasa
sakit klasik digambarkan memiliki "pita sekeliling topi" pola. Gejala Associated umumnya tidak
hadir, tapi fotofobia ringan atau phonophobia dapat dilaporkan. Kecacatan yang terkait dengan
nyeri kepala tipe tegang biasanya adalah kecil dibandingkan dengan migrain, dan aktivitas fisik
rutin tidak mempengaruhi keparahan sakit kepala . Palpasi otot perikranium atau leher rahim
dapat mengungkapkan spot tender atau nodul lokal di beberapa patients.ketegangan sakit kepala
diklasifikasikan sebagai episodik (jarang atau sering) atau kronis berdasarkan frekuensi dan
durasi attacks.
PENGOBATAN
Ketegangan-Type Migrain
PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN
Sebagian besar penderita sakit kepala episodik tipe tegang selfmedicate dengan obat
over-the counter dan tidak berkonsultasi dengan kesehatan profesional. Meskipun farmakologis
dan nonpharmacologic perawatan yang tersedia, analgesik sederhana dan NSAID andalan terapi
akut. Kebanyakan agen yang digunakan untuk tipe tension sakit kepala belum diteliti dalam uji
klinis terkontrol.
FARMAKOLOGI NON TERAPI
Terapi psychophysiologic dan terapi fisik telah digunakan dalam pengelolaan nyeri
kepala tipe tegang. Terapi psychophysiologic dapat terdiri dari jaminan dan konseling,

manajemen stres, latihan relaksasi, dan biofeedback. Latihan relaksasi dan biofeedback pelatihan
(sendiri atau dalam kombinasi) dapat menghasilkan 50% pengurangan aktivitas sakit kepala .
Bukti yang mendukung terapi fisik pilihan, seperti paket panas atau dingin, ultrasound, listrik
stimulasi saraf, peregangan, latihan, pijat, akupunktur, manipulasi, instruksi ergonomis, dan
suntikan titik pemicu atau blok saraf oksipital, agak inconsistent.

Namun, pasien bisa

mendapatkan keuntungan dari modalitas yang dipilih (misalnya, pijat) selama episode akut dari
nyeri kepala tipetegang.
Terapifarmakologi
Analgesik sederhana (sendiri atau dalam kombinasi dengan kafein) dan NSAID efektif
untuk pengobatan akut ringan sampai sedang tipe tegang sakit kepala. Acetaminophen, aspirin,
ibuprofen, naproxen, ketoprofen, indometasin, dan ketorolac telah menunjukkan keberhasilan
dalam placebo terkontrol dan komparatif studies. Kegagalan over-the-counter agen dapat
menjamin terapi dengan obat resep. Dosis tinggi NSAID dan kombinasi aspirin atau
acetaminophen dengan Butalbital atau, jarang, kodein adalah pilihan yang efektif. Penggunaan
Butalbital dan kombinasi kodein harus dihindari bila mungkin berkat potensi tinggi untuk
berlebihan dan ketergantungan. Seperti dengan sakit kepala migrain, obat akut harus diambil
untuk episodik tipe tension sakit kepala tidak lebih dari 2 hari per minggu untuk mencegah
perkembangan kronis ketegangan-jenis headache. Tidak ada bukti untuk mendukung
kemanjuran relaksan otot dalam pengelolaan tensiontype episodik headache. Pengobatan
pencegahan harus dipertimbangkan jika sakit kepala frekuensi (lebih dari dua kali per minggu),
durasi (lebih dari 3-4 jam), atau hasil keparahan berlebihan obat atau cacat substansial.
Prinsip-prinsip pengobatan pencegahan sakit kepala tipe tension adalah sama dengan yang untuk
sakit kepala migrain. TCA yang diresepkan paling sering untuk profilaksis, tetapi obat lain juga
dapat dipilih setelah pertimbangan kondisi medis komorbiditas dan sideeffect masing profiles.
Injeksi toksin botulinum ke dalam otot perikranium telah menunjukkan keberhasilan dalam
profilaksis kronis tipe tension sakit kepala dalam dua studi baru ini diterbitkan plasebo
terkontrol.
KLASTERSAKITKEPALA
EPIDEMIOLOGI
Cluster sakit kepala, yang paling parah dari gangguan sakit kepala primer, ditandai
dengan serangan yang parah, nyeri kepala unilateral yang terjadi pada seri yang berlangsung

selama beberapa minggu atau bulan (yaitu, periode cluster) dipisahkan oleh periode remisi
biasanya berlangsung beberapa bulan atau tahun. Cluster sakit kepala bisa episodik atau kronis.
Cluster sakit kepala adalah relatif jarang di antara gangguan nyeri kepala primer, tetapi
prevalensi yang tepat tidak pasti. Prevalensi bervariasi dari 56 sampai 401 per 100,000. Pria
lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki klaster sakit kepala, dan onset
umumnya terjadi pada mereka yang lebih tua dari umur 20 tahun. Survei epidemiologi genetik
terbaru menunjukkan kecenderungan untuk sakit kepala cluster dapat eksis dalam beberapa
keluarga.
PATOFISIOLOGI
Mekanisme etiologi dan patofisiologi klaster sakit kepala tidak sepenuhnya dipahami.
Sifat siklik serangan berimplikasi patogenesis disfungsi hipotalamus dengan hasil perubahan di
sirkadian irama. Perubahan Hipotalamus-diatur dalam kortisol, prolaktin, testosteron, hormon
pertumbuhan, hormon leuteinizing, endorphin, dan melatonin telah ditemukan selama periode
klaster serangan sakit kepala. Studi Neuroimaging dilakukan selama akut serangan sakit kepala
klaster telah menunjukkan aktivasi ipsilateral wilayah abu-abu hipotalamus, yang melibatkan
thalamus sebagai generator klaster. Signifikan aktivasi autonom kranial terjadi ipsilateral ke
nyeri, melalui jalur yang sama yang diaktifkan selama migraine.
PRESENTASI KLINIS
Serangan terjadi pada periode klaster yang berlangsung 2 minggu sampai 3 bulan di
sebagian pasien, diikuti oleh panjang bebas rasa sakit intervals. Periode remisi rata-rata 2 tahun
panjang tetapi telah dilaporkan dari 2 bulan 20 tahun durasi. Sekitar 10% pasien memiliki kronis
gejala dengan serangan berulang selama lebih dari 1 tahun tanpa remisi atau dengan periode
remisi kurang dari 1 month..Serangan klaater sakit kepala terjadi umumnya pada malam hari dan
tampaknya lebih umum pada musim semi dan fall. Serangan terjadi tiba-tiba, dengan rasa sakit
memuncak cepat setelah onset dan umumnya berlangsung 15-180 menit. Aura adalah tidak hadir
dengan klaster sakit kepala . Rasa sakit yang menyiksa, tajam, dan intensitas membosankan di
orbital, supraorbital, dan temporal unilateral locations. Sakit kepala dapat disertai dengan
konjungtiva injeksi, lakrimasi, hidung tersumbat, rhinorrhea, kelopak mata edema, wajah
berkeringat, miosis / ptosis, dan kegelisahan atau agitasi. Selama periode klaster, serangan terjadi
dari sekali setiap hari untuk delapan kali per hari. Sedangkan pasien migrain mundur ke tenang
ruangan gelap, pasien sakit kepala klaster umumnya duduk dan batu atau kecepatan tentang

ruang mencengkeram kepala. Mereka ada yang dominan laki-laki dalam klaster sakit kepala,
terutama dalam bentuk kronis, dan kebiasaan gaya hidup seperti merokok dan konsumsi alkohol
atau kopi yang umum. Kriteria diagnostik khusus untuk sakit kepala klaster disediakan dalam
klasifikasi IHS system.
PENGOBATAN
KlasterSakitkepala
Seperti pada migrain, terapi untuk klaster sakit kepala melibatkan kedua gagal dan terapi
profilaksis. Terapi gagal diarahkan untuk mengelola serangan akut. Terapi profilaksis dimulai
pada awal klaster periode dalam upaya untuk menginduksi remisi dan dapat menggunakan
transisi agen tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang atau kronis. Pasien dengan kronis
klaster sakit kepala dapat memerlukan obat profilaksis tanpa batas.
TERAPIGAGAL
Oksigen
Pengobatan akut standar klaster sakit kepala adalah menghirup 100% oksigen bukan
saudara oleh masker wajah pada tingkat 7 sampai 10 L / min untuk 15 sampai 25 minutes.
Administrasi ulangi dapat diperlukan karena kekambuhan, seperti oksigen tampaknya hanya
menunda, bukan daripada membatalkan, serangan di beberapa pasien. Tidak ada efek samping
telah dilaporkan dengan penggunaan oksigen, tapi hati-hati harus digunakan untuk mereka yang
merokok atau memiliki penyakit paru obstruktif kronik.
Derivatifergotamine
Semua bentuk ergotamine telah digunakan dalam sakit kepala klaster, meskipun secara
umum, peran mereka telah digantikan oleh triptans. Hasil dihydroergotamine intravena dalam
respon tercepat, dan pemberian berulang selama 3 sampai 7 hari dapat mematahkan siklus
sering klaster sakit kepala attacks. Ergotamin tartrat juga memiliki memberikan bantuan yang
efektif dari serangan sakit kepala klaster bila diberikan sublingually atau dubur, tetapi
farmakokinetik ini persiapan sering membatasi keperluan klinis mereka. Dosis pedoman adalah
sama dengan yang untuk terapi migrain.
Triptans
Onset cepat subkutan dan intranasal triptans membuat mereka aman dan efektif agen
gagal untuk sakit kepala klaster. Subkutan sumatriptan (6 mg) adalah agen yang paling efektif.

Semprotan hidung kurang efektif tetapi mungkin lebih baik ditoleransi pada beberapa pasien.
Efek samping
Dilaporkan pada pasien sakit kepala klaster serupa dengan yang terlihat pada migren.
Triptans oral telah membatasi penggunaan dalam cluster serangan karena onset yang relatif
lambat tindakan mereka; zolmitriptan lisan (10 mg), bagaimanapun, adalah bermanfaat pada
pasien dengan klaster episodik pusing dengan 60% mengalami nyeri ringan atau tidak ada sama
30 menit
TERAPIPROFILAKSIS
Verapamil
Verapamil, kalsium channel blocker yang lebih disukai untuk pencegahan klaster sakit
kepala , efektif dalam sekitar 70% dari patients. Efek menguntungkan dari verapamil sering
muncul setelah 1 minggu terapi. Tipikal kisaran dosis yang disarankan adalah dari 360 mg /
hari untuk 720 mg/hari.
Lithium
Lithium karbonat efektif untuk episodik dan klaster sakit kepala kronis serangan dan
dapat digunakan dalam kombinasi dengan verapamil. Sebuah respon positif terlihat pada sampai
dengan 78% dari pasien dengan klaster kronis sakit kepala, dan pada sampai dengan 63% dari
pasien dengan episodik klaster sakit kepala . Dosis umum adalah 600 sampai 1.200 mg / hari,
dengan menyarankan mulai dosis 300 mg dua kali sehari. Tingkat lithium plasma yang optimal
untuk pencegahan sakit kepala cluster belum ditetapkan, namun melalui nilai tidak boleh lebih
dari 1,0 mEq/L. Efek samping awal adalah tremor ringan dan termasuk, lesu, mual, diare, dan
perut tidak nyaman. Tiroid dan fungsi ginjal harus dipantau selama terapi lithium. Lithium harus
diberikan dengan hati-hati untuk pasien dengan penyakit ginjal atau kardiovaskular yang
signifikan,

dehidrasi,

kehamilan,

atau

bersamaan

diuretik

atau

pemakaian NSAID.

Ergotamine
Ergotamine bisa menjadi agen berkhasiat untuk profilaksis serta Terapi gagal klaster
migraine . Dosis tidur 2-mg sering bermanfaat bagi pencegahan serangan sakit kepala nokturnal.
Penggunaan sehari-hari 1 sampai 2 mg ergotamine sendiri atau dalam kombinasi dengan
verapamil atau lithium dapat memberikan profilaksis sakit kepala yang efektif pada pasien
refrakter ke agen lain dengan sedikit risiko ergotism atau sakit kepala rebound.

Methysergide
Pada pasien tidak responsif terhadap terapi lain, methysergide 4 sampai 8 mg / hari
dalam dosis terbagi biasanya efektif dalam memperpendek perjalanan klaster migrain. Respon
terhadap pengobatan biasanya terjadi dalam 1 minggu inisiasi obat. Tingkat respons pada pasien
dengan episodik pendekatan klaster sakit kepala 70%, tetapi sakit kepala berantai kronis pasien
menerima Kewaspadaan kurang benefit.60 tentang methysergide penggunaan yang dijelaskan
sebelumnya

dalam

bab

ini

(lihat

farmakologis

Manajemen

Migrain

Akut

atas).

Kortikosteroid
Kortikosteroid berguna untuk merangsang remission. Terapi dimulai dengan 40 sampai
60 mg / hari prednison dan meruncing selama sekitar 3 minggu. Bantuan muncul dalam 1 sampai
2 hari untuk memulai terapi. Untuk menghindari komplikasi steroid-induced, penggunaan jangka
panjang tidak dianjurkan. Sakit kepala bisa kambuh ketika terapi runcing atau dihentikan.

Agen Miscellaneous
Terapi lain yang telah digunakan dalam pengelolaan akut sakit kepala cluster termasuk
intranasal lidokain, kokain, capsaicin, dan civamide. Penelitian yang terbatas juga mendukung
penggunaan divalproex natrium, topiramate, nifedipine, nimodipin, melatonin, dan baclofen
untuk profilaksis klaster. Intervensi bedah saraf dapat diperlukan untuk pasien dengan sakit
kepala berantai kronis yang tahan semua terapi medis.
EVALUASIHASILTERAPEUTIK
Karena prevalensi gangguan sakit kepala, dokter perlu secara aktif terlibat dalam isu-isu
perawatan pasien. Pasien harus dimonitor untuk frekuensi, intensitas, dan durasi sakit kepala,
seperti serta perubahan dalam pola sakit kepala. Untuk tujuan ini, migren harus didorong untuk
menyimpan buku harian sakit kepala untuk mendokumentasikan frekuensi, keparahan, dan durasi
serangan migrain, serta respon terhadap pengobatan dan faktor pemicu yang potensial.
pemantauan hati-hati adalah penting untuk memulai farmakoterapi yang paling tepat,
mendokumentasikan keberhasilan terapi dan kegagalan, mengidentifikasi obat kontraindikasi,
dan mencegah atau meminimalkan efek samping. Pasien menggunakan terapi akut harus
dipantau untuk frekuensi penggunaan obat resep dan over-the-counter untuk mengidentifikasi
potensi obat-penyalahgunaan sakit kepala. Konseling pasien perlu memungkinkan untuk
penggunaan obat yang tepat (misalnya, self-injection dengan sumatriptan), untuk mendorong

penggunaan awal obat dalam siklus sakit kepala, dan untuk meningkatkan kepatuhan pasien.
Kepatuhan yang ketat untuk dosis pedoman harus ditekankan untuk meminimalkan potensi
toksisitas. Pola penggunaan obat gagal dapat didokumentasikan untuk menetapkan perlu untuk
terapi profilaksis. Terapi profilaksis juga harus dimonitor untuk efek samping, kebutuhan terapi
gagal, dosis yang memadai, dan kepatuhan. Konsultasi dengan kesehatan lainnya praktisi harus
didorong ketika perubahan sakit kepala pola atau penggunaan obat terjadi.
KESIMPULAN
Meskipun gangguan sakit kepala seperti migrain dan sakit kepala klaster tampaknya
terjadi sebagai akibat dari disfungsi saraf, yang etiologi tepat dan sifat disfungsi tidak diketahui.
Serotonergik neurotransmisi dan sistem trigeminovaskular tampaknya memainkan peran penting.
Seorang pasien pemeriksaan hati-hati, termasuk riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium yang sesuai tes, harus mengidentifikasi kebanyakan pasien dengan penyakit sakit
kepala besar. A berbagai strategi dapat membantu untuk mengelola migrain, tensiontype,
dan sakit kepala klaster. Manajemen sakit kepala primer Gangguan diarahkan pada serangan akut
menekan dan mencegah kambuh. Melanjutkan penelitian baik akan menentukan patofisiologis
mekanisme dan membantu mencari kurang beracun dan lebih berkhasiat agen farmakologis.
SINGKATAN
CGRP: kalsitonin peptida gen terkait
SSP: sistem saraf pusat
GABA: asam -aminobutyric
5-HT: serotonin, 5-hydroxytryptamine
FDA: Food and Drug Administration
IHS: International Headache Society
MAOIs: monoamine oxidase inhibitors
NSAID: nonsteroid obat antiinflamasi
SNRI: serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor
SSRI: serotonin reuptake inhibitor
TCA: antidepresan trisiklik