6 NEUROMONITORING NONINVASIF PADA CEDERA

OTAK TRAUMATIS BERAT

Huy Tran, Mark Krasberg, Edwin M. Nemoto, dan Howard Yonas

Abstrak
Teknologi neuromonitoring noninvasif memainkan peran yang semakin besar
dalam perawatan pasien cedera otak traumatis (TBI) di unit perawatan neurokritikal.
Berbagai teknologi menawarkan alternatif noninvasif atau opsi tambahan untuk menilai
tekanan intrakranial dan oksigenasi otak dijelaskan. Bukti untuk setiap teknologi ditinjau
dan kelebihan serta keterbatasannya dibahas.
Kata kunci: neuromonitoring noninvasif, pemantauan ICP, NIRS, oksimetri serebral, TCD, ONSD, indeks pulsatilitas

6.1 PENDAHULUAN
Cedera otak traumatis (TBI) adalah masalah kesehatan masyarakat utama di
seluruh dunia. Ini adalah penyebab utama kematian, terutama di kalangan dewasa muda,
dan bertanggung jawab atas kecacatan seumur hidup pada banyak korban. Prevalensi
orang yang hidup dengan disabilitas terkait TBI diperkirakan 5,5 juta di Amerika Serikat
dan 7,7 juta di Uni Eropa.
Secara luas diterima bahwa setelah cedera otak primer akut, proses cedera otak
sekunder (SBI) mengikuti yang bertanggung jawab untuk peningkatan mortalitas dan
morbiditas. Iskemia serebral, gangguan homeostasis ionik, eksitotoksisitas, apoptosis
neuron, proses neuroinflamasi, disfungsi mitokondria, dan edema serebral berkontribusi
pada cedera neuronal yang berlanjut berjam-jam hingga berhari-hari dan berminggu-
minggu setelah penghinaan awal. Syok hemoragik sering terjadi lebih awal setelah TBI,
yang menyebabkan hipertensi arteri dan penurunan tekanan perfusi otak dan pengiriman
oksigen ke otak. Demam dan kejang meningkatkan metabolisme pada saat aliran
terganggu, secara dramatis mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Ketidakcocokan
pasokan menyebabkan krisis metabolisme, kegagalan energi, dan kegagalan mekanisme
homeostatis, edema serebral, dan peningkatan intracranial (ICP).
 Tujuan mendasar dari manajemen pasien TBI adalah pencegahan atau perbaikan
SBI. Untuk mencapai tujuan ini, beberapa alat telah dikembangkan untuk terus
memantau fisiologi sereal dan untuk mendeteksi perkembangan awal patologi untuk
memandu intervensi. Pemantauan invasif ICP adalah andalan perawatan neurokritikal
modern pasien TBI dan didukung oleh pedoman ahli. Karena Lundberg mempopulerkan
penggunaan drainase ventrikel eksternal (EVD) untuk ICP memantau lebih dari 50 tahun
yang lalu, penggunaannya memiliki memperoleh peningkatan populasi. Pemantauan ICP
bersamaan dengan tekanan darah arteri memungkinkan perhitungan tekanan perfusi
serebral (CPP = mean arterial pressure [MAP] minus ICP). Beberapa protokol
manajemen yang dipandu CPP untuk pasien TBI telah muncul. Sementara kontroversi
ada pada CPP optimal (CPPopt) yang bermanfaat bagi sebagian besar pasien (Rosner vs
Lund concept), diakui bahwa CPPopt individual dapat dihitung untuk pasien individu
tergantung pada status otoregulasi serebral mereka. Kemajuan terbaru dalam pemantauan
multimoda telah memungkinkan pengukuran real-time online indeks sensitivitas tekanan
intrakranial (PRx) sebagai penanda kepatuhan otak yang mencerminkan jumlah volume
darah otak dan kepatuhan volume jaringan. Diusulkan bahwa CPPopt dapat ditentukan
dari pemantauan PRx yang berkesinambungan. CPPopt diyakini konsisten dengan
kepatuhan rendah atau PRx rendah yang dicapai pada hubungan minimum antara PRx
dan CPP. Satu peringatan dalam hubungan PRx dan CPP ini adalah bahwa otak yang
terganggu, hipoperfusi, dan edem pada fase terminal mungkin juga tampaknya memiliki
PRx rendah, yang secara salah menyarankan kepatuhan yang baik.
Pemantauan oksigenasi otak penting untuk memastikan homeostasis metabolik sel
dan menghindari iskemia serebral, yang telah menjadi tujuan penting dalam pengobatan
pasien TBI, dan beberapa perangkat samping tempat tidur telah dikembangkan untuk
memantau oksigenasi otak. Monitor parenkim invasif (Licox, Integra neurosciences,
Plainsboro, NJ) memantau oksigenasi jaringan otak (PbtO2) memungkinkan penilaian
fokus sejumlah kecil jaringan di sekitar ujung kateter berdiameter ~ 500 μm. Monitor
saturasi vena jugular bulb (SjvO2) memungkinkan penilaian pemanfaatan oksigen
serebral global. Probe digital diem- parion termal (Hemedex, Cambridge, MA)
mengukur aliran darah fokal otak (CBF), yang telah divalidasi terhadap Xenon computed
tomography (CT) CBF. Akhirnya, metabolisme otak dan neurokimia dapat langsung
 dinilai dengan mikrodialisis otak. Teknologi pemantauan invasif ini akan dibahas secara
rinci di bab selanjutnya.

6.1.1 NEUROMONITORING NONINVASIF

Neuromonitor invasif sangat penting untuk perawatan pasien TBI, tetapi sifat
invasif mereka membatasi penggunaan luas di luar unit perawatan neurokritikal khusus
dan untuk indikasi yang sangat spesifik. Pemantau intrakranial membutuhkan
pengeboran lubang di tengkorak dan penetrasi dura dengan risiko perdarahan dan
infeksi; komplikasi yang sangat tidak diinginkan. Risiko infeksi meningkat seiring
lamanya perangkat berada, sehingga membatasi durasi pemantauan. Monitor invasif
semacam itu juga membutuhkan penempatan oleh ahli bedah saraf atau neurointensi
yang terlatih secara khusus; oleh karena itu, penggunaannya terbatas pada pusat
akademik dengan dukungan bedah saraf. Keterbatasan ini telah mendorong upaya untuk
mengembangkan monitor non-invasif untuk mengatasi setiap modalitas neuromonitoring
pasien TBI yang telah dijelaskan sebelumnya.
Kita Mulailah dengan meninjau metode noninvasif untuk memantau ICP dengan
transcranial Doppler (TCD) dan ultrasonik diameter selubung saraf optik (ONSD). Yang
kurang dipelajari adalah perpindahan membran timpani (TMD) dan pupillometry, yang
digunakan sebagai perkiraan ICP. Kami kemudian akan membahas metode untuk
menilai oksigenasi otak dan metabolisme otak menggunakan spektroskopi inframerah-
dekat (NIRS). Akhirnya, kami menyimpulkan bab dengan diskusi electroencephalogram
(EEG).

6.2 MONITOR TEKANAN INTRAKRANIAL NONINVASIF

Dalam 25 tahun terakhir, telah ada 30 aplikasi paten untuk perangkat untuk
mengukur ICP secara non-invasif. Beberapa teknik telah mendapatkan penggunaan
klinis secara luas. Sampai saat ini, belum ada yang mencapai tingkat akurasi dan presisi
untuk mengganti monitor invasif; Namun, bidang ini terus maju dan metode noninvasif
mungkin masih berguna sebagai tambahan atau alternatif dalam pengaturan di mana
monitor invasif dilarang karena risiko seperti koagulopati, atau pada pasien cedera otak
dengan tingkat cedera yang lebih rendah yang mungkin masih menguntungkan dari
pengawasan ICP. Monitor ICP noninvasif dapat berperan pada pasien nontrauma dengan
risiko hipertensi intrakranial, seperti pasien dengan gagal hati fulminan, meningitis, henti
jantung, dan transplantasi organ.

6.2.1 Ultrasonografi Doppler Transkranial

Rune Aaslid et al pertama kali menyelidiki penggunaan frekuensi ultrasonik yang
lebih rendah (2 MHz vs konvensional 5-10 MHz) untuk mengukur kecepatan aliran
arteri basal otak pada 50 pasien sehat. Frekuensi yang lebih rendah kurang dilemahkan
oleh jaringan dan tulang. Mereka berhasil menemukan "jendela ultrasonik" di tulang
temporal di atas lengkung zygomatik sekitar 1 hingga 1,5 cm di depan telinga. Sejak
laporan ini, teknik menjadi cepat diadopsi untuk menilai hemodinamik serebrovaskular
dalam berbagai gangguan neurologis. Sejak diperkenalkan, ultrasonografi TCD telah
diterima secara luas karena banyak keunggulannya. TCD aman, tidak invasif, relatif
tidak mahal, dan portabel. Pengukuran TCD dapat dilakukan dengan cepat, memiliki
resolusi temporal yang tinggi, dan dapat menerima tindakan berulang.

Prinsip-prinsip Doppler Transkranial

Ultrasonografi TCD menggunakan efek Doppler, yaitu frekuensi pergeseran
antara insiden dan gelombang suara ultrasonik yang dipantulkan pada eritrosit yang
bergerak untuk mengukur kecepatan aliran (FV) dalam pembuluh darah. Kecepatan
darah yang bergerak dapat diturunkan dari rumus berikut:

Doppler shift ΔF = (2 x F0 * v * cos θ ) / c

F0 adalah frekuensi transmisi ultrasound,
v adalah FV darah,
θ adalah sudut datangnya probe ultrasound ke sumbu aliran darah,
c adalah kecepatan suara (1.150 m / s dalam jaringan lunak).

Data FV darah berulang disajikan secara visual sebagai bentuk gelombang

spesifik, yang menggambarkan kecepatan sistolik puncak (PSV dalam cm / s) dan akhiri
 kecepatan diastolik (EDV dalam cm / s) di seluruh siklus cardiac.
Dari dua parameter ini, indeks TCD lainnya diturunkan, yang memberikan wawasan
tentang hemodinamik pembuluh darah. Kecepatan aliran rata-rata, MFV = (PSV + (EDV * 2)
/ 3 dalam cm / s), adalah parameter utama yang diminati dalam TCD.
MFV tidak CBF; namun, dengan asumsi diameter pembuluh konstan, perubahan
relatif pada MFV secara langsung berkorelasi dengan perubahan CBF. Kecepatan aliran
rata-rata lebih dari 200 cm / s menunjukkan adanya pembuluh spastik.
Indeks pulsatilitas Gosling (PI) diperoleh dengan menghitung rasio perbedaan
antara kecepatan sistolik dan diastolik dan kecepatan rata-rata [PI = (PSV - EDV) /
MFV]. PI adalah rasio tak berdimensi yang tidak tergantung pada sudut probe, frekuensi
pembawa, dan kecepatan suara dalam jaringan. PI normal adalah antara 0,5 dan 1,19. PI
mencerminkan resistensi pembuluh darah serebral dari pembuluh yang insonated.
Indeks resistivitas Pourcelot, RI = (PSV - EDV) / PSV. RI mengubah perubahan PI
paralel sehubungan dengan resistensi vaskular serebral hilir (CVR).
Peningkatan MFV di arteri serebral tengah (MCA) dapat mencerminkan
vasospasme atau keadaan aliran hyperdynamic. Rasio Lingaga (LR = MFV atau MCA /
ICA) disusun untuk menyelesaikan dua entitas yang berbeda ini, dengan LR <3
berkonotasi hiperemia dalam pengaturan MCA MFV> 120 m / s. Rasio 3 sampai 6
merupakan vasospasme ringan dan rasio Lindegaard lebih besar dari 6 dianggap kejang
berat.

Sonografi Dupleks Kode Warna Transkranial

Transcranial color-coded duplex sonography (TCCS) mencakup pencitraan
ultrasonografi 2D (dua dimensi) bersama dengan informasi bentuk gelombang spektral
Doppler. Keuntungannya daripada sonografi Doppler konvensional adalah kemampuan
untuk memvisualisasikan struktur untuk meningkatkan lokalisasi agar insonate dan
memungkinkan koreksi sudut untuk meningkatkan perhitungan FV.

Transcranial Doppler Application in Severe Traumatic Brain Injury

Telah diketahui bahwa pasien TBI yang parah dapat mengalami hemodinamik
serebral, yang mungkin termasuk hipoperfusi dan iskemia pada hari pertama setelah
cedera, diikuti oleh periode hiperemia dan / atau vasospasme dan ICP tinggi pada hari-
hari berikutnya. Tingkat hipoperfusi yang diukur oleh Xenon CT CBF telah terbukti
berkorelasi dengan hasil yang buruk. Demikian pula, dalam sebuah penelitian
menggunakan TCD FV rendah, MCA MFV <35 cm / s dalam 72 jam pertama setelah
cedera kepala dikaitkan - dilakukan dengan hasil 6 bulan terburuk yang diukur dengan
GOS (Skala Hasil Gula). Dalam penelitian lain pada 50 pasien yang mengalami cedera
kepala, ditemukannya vasospasme atau hiperemia dalam 7 hari pertama pasca cedera dan
pencatatan tertinggi MCA MFV korelasi dibarengi dengan hasil 6 bulan lebih buruk pada
GOS (1-3)

Penyelidik telah menggambarkan korelasi positif antara PI dan ICP Gosling pada
pasien cedera kepala, mengarah ke antusiasme untuk menggunakan PI sebagai monitor
non-invasif untuk ICP. Pada tahun 2004, Bellner et al, dalam salah satu studi prospektif
pertama dari 81 pasien cedera kepala yang menjalani pengawasan TCD bersama dengan
kateter intraventrikular invasif, mengevaluasi total 658 pengukuran TCD dan melaporkan
koefisien korelasi tinggi 0,938 (p <0,0001) antara PI dan ICP. Mereka menurunkan fungsi
regresi, ICP = (11.1 * PI) - 1.43, yang dapat digunakan untuk menghitung ICP dalam ±
4.2 mm Hg dari ICP invasif. Dalam sebuah studi prospektif dari 125 pasien dengan cedera
kepala parah, Moreno et al22 melaporkan korelasi yang signifikan antara PI dan ICP (r2 =
0,6; p = 0,0001) diukur dalam 24 jam pertama masuk, dan PI 1,56 dalam 24 jam pertama
diprediksi hasil buruk (GOS 1-3) pada 6 bulan. Voulgaris membandingkan PI dengan ICP
invasif yang diukur dengan kateter parenkim serat optik Codman dalam 48 jam pertama
sejak masuk dan menemukan bahwa di atas 20 mm Hg koefisien korelasi antara PI dan
ICP adalah r2 = 0,82 (p <0,0001) tetapi tidak pada ICP di bawah 20 mm Hg. Mereka juga
menemukan bahwa di bawah nilai CPP dari 70 mm Hg ada koefisien korelasi terbalik
yang kuat antara PI dan CPP (r2 = 0,86; p <0,0001) dan bahwa TCD berguna dalam
mendeteksi CPP yang sangat rendah.
Lainnya melaporkan hasil yang beragam. Behrens et al mempelajari hubungan
ICP-PI pada 35 pasien dengan hidrosefalus komunikans selama tes infus cairan
serebrospinal (CSF) dan menyimpulkan bahwa PI tidak dapat diandalkan memperkirakan
ICP. Figaji et al juga menemukan korelasi yang buruk antara PI dan ICP (r = 0,36; p =
0,04) pada 34 anak dengan 275 penelitian TCD. Mereka menyimpulkan bahwa PI bukan
merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk meningkatkan ICP pada anak dengan
TBI berat. Zweifel et al menerbitkan tinjauan retrospektif dari 290 pasien yang terluka
otak yang menjalani rekaman TCD dengan monitor ICP invasif simultan dan menemukan
korelasi yang lemah antara PI dan ICP (r = 0,31, p = 0,001) dan menyimpulkan bahwa
kegunaan PI untuk menilai ICP secara non-invasif sangat terbatas.
Meskipun data samar-samar dan negatif mengenai penggunaan PI untuk
perkiraan ICP, optimisme tetap dan subjek saat ini sedang dipelajari. Wang et al
mempelajari 93 pasien TBI yang menjalani operasi dekompresi dan melaporkan bahwa PI
dan RI memiliki korelasi positif dengan ICP (r = 0,90 dan 0,89, masing-masing; p <0,1)
diukur oleh monitor ICP Codman. Lebih lanjut, kurva karakteristik operasi penerima
(ROC) menunjukkan bahwa PI 1,335 dan RI 0,705 memiliki sensitivitas 0,885 dan
spesifisitas 0,970 untuk memprediksi hipertensi intrakranial. Wakerley et al mengukur
variabel TCD pada 78 pasien 5 menit sebelum tusukan lumbal. Tekanan CSF diperoleh
dengan manometry CSF. Mereka melaporkan bahwa PI dan RI yang diturunkan dari TCD
adalah prediktor kuat pasien dengan CSF-P> 20 cm H2O; (“Area di bawah kurva: 0.840
(95% confidence interval (CI) : 0.737 - 0,944; p <0,001]; sensitivitas 81,1%; spesifisitas:
96,3%; positif nilai prediktif: 93,8%; nilai prediksi negatif: 88,1%; dan akurasi
keseluruhan: 90,1% ”).
Meskipun terdapat kontroversi mengenai keandalan PI untuk memantau ICP
secara non-invasif, secara umum disepakati bahwa PI, yang dihitung dari kecepatan aliran
pembuluh otak, dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk diameter kapal, kelenturan
kapal, kepatuhan otak, tekanan parsial CO2, dan tekanan arteri sistemik, di samping ICP.
Sementara PI yang diturunkan dari TCD tidak dapat secara andal mengkuantifikasi ICP
dan mengganti monitor invasif pada pasien di mana pemantauan ICP terus menerus
direkomendasikan, PI dapat digunakan, seperti yang disarankan oleh Wakerley et al,
untuk menilai perubahan relatif pada masing-masing pasien dan hasilnya ditafsirkan
dalam - teks faktor perancu yang mungkin, seperti status ventilasi dan hemodinamik.▶
Gambar 6.1 menunjukkan contoh di mana penggunaan kecepatan TCD dan PI
menyebabkan perubahan manajemen yang secara langsung menguntungkan pasien
dengan TBI.
 Gambar 6.1 Transcranial Doppler (TCD) dari
arteri serebral tengah kanan seorang pria
berusia 65 tahun dengan cedera otak traumatis
yang parah. Dia menjadi ensefalopati progresif
pada hari ke 12 postinjury tanpa penjelasan
yang jelas. Keluarga dianggap menarik
perawatan. Indeks pulsatilitas TCD-nya (1,84)
menyarankan peningkatan tekanan intrakranial,
mendorong pungsi lumbal dengan tekanan
pembukaan 52-cm H2O. Pengulangan computed
tomography (CT) menunjukkan adanya hygroma
subdural bilateral. Dia dibawa ke ruang operasi
(OR) untuk evakuasi subdural dan kemudian
sadar kembali dan akhirnya dibuang ke fasilitas
rehabilitasi.

6.2.2 PENILAIAN DOPPLER TRANSKRANIAL AUTOREGULASI SEREBRAL

TCD telah digunakan secara luas untuk mempelajari autoregulasi otak, yang
merupakan kemampuan pembuluh otak untuk mengerut dan melebar untuk
mempertahankan laju aliran konstan 50 hingga 60 mL per 100 g / mnt meskipun
perubahan tekanan darah arteri pada kisaran 50 hingga 150 mm Hg. Kehilangan
autoregulasi telah diamati terjadi pada pasien dengan TBI parah dan berkontribusi
terhadap morbiditas dan mortalitas. Perubahan TCD FV sebagai respons terhadap
fluktuasi tekanan darah dan tekanan karbondioksida arteri telah digunakan sebagai
penanda autoregulasi serebrovaskular. Autoregulasi dinamis untuk perubahan MAP dapat
dipelajari mengikuti sejumlah manuver mekanik seperti pelepasan paha, kompresi arteri
karotis, manuver Valsava, memiringkan kepala, dan tekanan negatif tubuh lebih rendah,
yang telah dirancang untuk membangkitkan perubahan dalam CPP. Baru-baru ini
dijelaskan untuk mendapatkan indeks autoregulasi otak, Mx dan Mxa, masing-masing.
Penilaian autoregulasi otak menggunakan TCD berarti FV telah divalidasi sebagai
prediksi hasil pada pasien TBI.
 Metode Berbasis Doppler Transkranial Lanjutan
Ragauskas et al menemukan metode berbasis TCD untuk memperkirakan ICP
menggunakan pengukuran TCD dua-kedalaman dari segmen ekstrakranial dan
intrakranial dari arteri ophthalmic art (OA) FV dengan aplikasi bertahap meningkatkan
tekanan eksternal (Pe) ke jaringan di sekitar orbit. Derivasi ICP dipraktekkan pada konsep
bahwa ketika Pe sama dengan ICP, PI yang diturunkan dari TCD adalah sama di bagian
OA intra dan ekstrakranial. Dalam sebuah studi relawan sehat, korelasi yang kuat (r =
0,996) ditemukan antara ICP yang diperoleh dengan perangkat ini versus ICP yang
diperoleh secara invasif. Dalam perbandingan studi terhadap sonografi ONSD, penulis
menemukan metode ini lebih unggul untuk mendeteksi peningkatan ICP> 14,7 mm Hg
dengan sensitivitas, spesifisitas, dan AUC (area di bawah kurva) masing-masing sebesar
68, 84,3, dan 0,87.
Ultrasonografi TCD adalah teknik yang banyak digunakan dalam memandu
terapi untuk pasien dengan TBI. Ini telah digunakan baik untuk skrining awal pasien
untuk kompromi hemodinamik serebral dan untuk deteksi vasospasme. Meskipun
parameter TCD seperti PI mungkin tidak menggantikan monitor invasif pada pasien TBI
dengan indikasi kuat untuk pemantauan ICP berkelanjutan, bentuk gelombang FV
spesifik TCD dapat menghasilkan informasi penting tentang hipoperfusi dan resistensi
serebrovaskular yang sangat tinggi untuk mengalir, yang dapat dilihat. dengan hipertensi
intrakranial.

6.2.3 TIMPANI PERPINDAHAN MEMBRAN

Pada tahun 1998, Marchbanks et al melaporkan teknik audiometrik untuk
evaluasi ICP noninvasif pada anak-anak yang diharuskan untuk hidrosefalus. TMD
secara tidak langsung menilai tekanan CSF dengan memperkirakan tekanan
perilimfatik intrakochlear. ICP tinggi diterjemahkan menjadi tekanan perilimfatik
tinggi dengan asumsi saluran koklea paten. Tekanan perilimfatik yang meningkat
menggeser posisi sandaran stape dari kaki ke lateral sehingga selama kontraksi
stapedial refleks, yang ditimbulkan oleh nada suprareflex 1 kHz, TM mengalami
tingkat perpindahan ke dalam yang lebih tinggi. Sebuah instrumen berbasis komputer
yang sensitif, penganalisa (TMD) (MMS-11, Sistem Pengukuran Marchbanks)
mengukur TMD sebagai perpindahan volume (Vm) serendah 1 nL dan
menghubungkan pengukuran dengan perubahan ICP. Penulis melaporkan uji TMD
harus menunjukkan peningkatan tekanan CSF dengan sensitivitas 83% dan
spesifisitas 100%. Peneliti lain melaporkan variabilitas intersubjek tinggi dan nilai
prediksi rendah ketika membandingkan TMD dengan pengukuran ICP invasif.
Keuntungan dari tes TMD untuk ICP adalah tidak menyakitkan, berulang, dan
portabel. Namun, itu tidak memberikan ICP absolut. Kerugian lain termasuk kebutuhan
refleks statis yang utuh, dan tidak adanya disfungsi batang otak. Pasien yang terhubung
dengan ventilator atau dalam keadaan anestesi umum mungkin tidak memiliki refleks
akustik karena sedasi atau relaksan otot. Akhirnya, dibutuhkan seorang ahli audiologi
yang berpengalaman untuk menafsirkan beberapa hasil tes TMD.

6.2.4 DIAMETER SELUBUNG SARAF OPTIK

Selubung saraf optik (ONS) berdekatan dengan kerusakan otak. ONS
mengelilingi segmen intraorbital dari saraf optik dan dipisahkan darinya oleh lapisan CSF
dan trabekula arachidoid. Ruang subarachnoid ini terhubung ke lapisan subarachnoid
intrakranial dan penelitian kadaver telah menunjukkan hubungan linear antara ICP dan
tekanan CSF perioptic. Peningkatan ICP menyebabkan distensi ONS, khususnya pada
bagian retrobulbar anterior karena memiliki jaringan trabekuler yang kurang padat.
Hansen et al adalah yang pertama melaporkan penggunaan ultrasonografi B-mode untuk
mengukur ONSD untuk mengevaluasi pasien untuk hipertensi intrakranial. Mereka
membandingkan pengukuran ONSD dari 16 pasien dengan cedera otak akut yang parah
dengan kontrol yang sehat dan menemukan perbedaan yang signifikan pada rata-rata
ONSD. Mereka menemukan bahwa ONSD lebih besar dari 5 mm adalah 100% sensitif
untuk mendeteksi ICH dalam kelompok mereka. Mereka mencatat bahwa ONSD
diperbesar sedini mungkin 4 jam setelah trauma. Mereka melanjutkan untuk
menunjukkan hubungan linear langsung antara peningkatan ICP dan ONSD diukur pada
USG dengan mempelajari 12 pasien yang menjalani tes infus intratekal. Sejak itu, banyak
peneliti telah mengulangi penelitian mereka menggunakan protokol yang sama untuk
penentuan ONSD ultrasound dan telah memiliki sim - hasil yang sangat bagus. Dalam
meta-analisis studi yang membandingkan ONSD dengan USG versus ICP yang diukur
secara invasif, Dubourg et al menemukan bahwa sensitivitas yang dikumpulkan adalah
0,9 dan spesifisitas yang dikumpulkan adalah 0,85. Rasio odds yang dikumpulkan adalah
51 (95% CI: 22-121). Area di bawah ringkasan ROC adalah 0,94 (95% CI: 0,91-0,96).
Mereka menyimpulkan bahwa pengukuran ultrasonografi ONSD memiliki tingkat akurasi
yang baik untuk mendeteksi hipertensi intrakranial. Pada 2015, Ohle et al menerbitkan
meta-analisis lain, yang ini termasuk 12 makalah yang mencakup 468 pasien
membandingkan USSD ONSD versus tanda-tanda pencitraan CT dari ICH. Mereka
menemukan bahwa sonografi ONSD dilakukan sangat baik dibandingkan dengan kepala
CT untuk mendeteksi ICH, dengan sensitivitas 95,6% (95% CI: 87,7-98,5%) dan
spesifisitas 92,3% (95% CI: 77,9-98,4%). Rasio peluang diagnostik adalah 319,34 (95%
CI: 79,04-1,290,3), dengan rasio kemungkinan positif 12,5 (95% CI: 4,2-37,5) dan rasio
kemungkinan negatif 0,05 (CI% 95: 0,016- yang ini termasuk 12 makalah yang
mencakup 468 pasien membandingkan USSD ONSD versus tanda-tanda pencitraan CT
dari ICH.46 Mereka menemukan bahwa sonografi ONSD bekerja sangat baik
dibandingkan dengan CT kepala untuk mendeteksi ICH, dengan sensitivitas 95,6% (95%
CI : 87,7-98,5%) dan spesifisitas 92,3% (95% CI: 77,9-98,4%). Rasio peluang diagnostik
adalah 319,34 (95% CI: 79,04-1,290,3), dengan rasio kemungkinan positif 12,5 (95% CI:
4,2-37,5) dan rasio kemungkinan negatif 0,05 (CI% 95: 0,016- yang ini termasuk 12
makalah yang mencakup 468 pasien membandingkan USSD ONSD versus tanda-tanda
pencitraan CT dari ICH. Mereka menemukan bahwa sonografi ONSD bekerja sangat baik
dibandingkan dengan CT kepala untuk mendeteksi ICH, dengan sensitivitas 95,6% (95%
CI : 87,7-98,5%) dan spesifisitas 92,3% (95% CI: 77,9-98,4%). Rasio peluang diagnostik
adalah 319,34 (95% CI: 79,04-1,290,3), dengan rasio kemungkinan positif 12,5 (95% CI:
4,2-37,5) dan rasio kemungkinan negatif 0,05 (CI% 95: 0,016-0,14).
Ultrasonografi ONSD tidak mahal, tersedia secara luas, mudah dibawa, dan
mudah dipelajari. Kesalahan interobserver telah dilaporkan 0,2 hingga 0,3 mm.
Dibandingkan dengan teknik noninvasif lainnya, sonografi ONSD memiliki sensitivitas
yang sangat tinggi untuk mendeteksi ICP yang meningkat, yang penting untuk
mengesampingkannya pada pasien dengan risiko tinggi, seperti pasien TBI moderat yang
tidak cukup memenuhi kriteria untuk pemantauan invasif (▶ Gambar 6.2).
 Gambar 6.2 Ultrasonik diameter selubung saraf
optik (ONSD) seorang pria 31 tahun dengan cedera
otak traumatis sedang, kontusio frontal, dan
hematoma epidural di atas sinus transversal yang
tidak dapat dilakukan pembedahan atau
penempatan monitor tekanan intrakranial invasif.
Dia terus mengalami sakit kepala dan mual
persisten pada hari ke 3. (A) ONSD sebelum
pemberian acetazolamide (OSND:
6,3 mm). (B) Satu hari setelah pemberian
acetazolamide (ONSD: 5.3 mm). Mualnya sembuh
dan sakit kepala membaik.

6.2.5 FUNDOSCOPY SARAF OPTIK

Pembengkakan cakram optik atau papilledema, terdeteksi pada pemeriksaan
fisik dengan bantuan oftalmoskop, dapat memberikan perkiraan ICP. Tingkat keparahan
papilledema dapat dinilai pada skala Frisén, dengan grade 0 normal dan grade 5 menjadi
yang paling parah. Metode ini tampaknya sensitif untuk mendeteksi ICP yang meningkat
pada pasien yang cedera otak parah; Namun, kegunaannya dibasahi oleh variabilitas
interobserver yang tinggi. Pembengkakan cakram optik sering membutuhkan waktu
berjam-jam untuk bermanifestasi pada cedera otak parah, membuat teknik ini tidak
memadai untuk triase cepat pasien untuk intervensi yang tepat.

6.2.6 PUPILOMETRI INFRAMERAH

Diketahui bahwa cedera otak akut dengan peningkatan ICP dikaitkan dengan
penurunan reaktivitas cahaya pupil, peningkatan dilatasi pupil, dan pupil asimetris.
Pupilometer inframerah otomatis mengukur penyempitan pupil lebih dapat diandalkan
dan dengan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan penilaian pupil manual
dengan pena cahaya.
Menggunakan perangkat genggam yang tersedia secara komersial, pupillometer
Neurophytics (NeurOptics, Irvine, CA), Chen et al mempelajari hubungan antara
penurunan reaktivitas pupil dan peningkatan ICP pada populasi campuran 134 pasien
termasuk pasien dengan TBI, perdarahan subarachnoid, dan intraparen. - perdarahan
chymal. Perangkat NeurOptics menggunakan algoritme berpemilik untuk menghitung
indeks Murid Neurologis (NPi) yang didasarkan pada ukuran pupil, derajat konstriksi,
latensi respons, kecepatan konstriksi, dan kecepatan dilatasi sebagai respons terhadap
stimulus cahaya. Mereka melaporkan bahwa refleks cahaya pupilary abnormal NPi <3
mungkin merupakan prediksi peningkatan ICP. Park dkk melaporkan dalam serangkaian
117 pasien dengan cedera otak akut itu NPi tidak berkorelasi dengan baik dengan ICP
ketika ICP kurang dari 30 mm Hg. Namun, NPi awal adalah prediksi hasil buruk dengan
Npi cuto ff dari 3,4 yang memiliki spesifisitas 84,2% dan sensitivitas 86,0% untuk
memprediksi hasil yang buruk.

6.3 NEAR-INFRARED SPECTROSCOPY

Mempertahankan kadar oksigen jaringan otak yang memadai harus menjadi
tujuan penting dari dokter yang merawat pasien yang mengalami cedera otak. NIRS
adalah cara noninvasif untuk mengukur oksigen darah otak, yang secara proporsional
lebih berat terhadap vena daripada oksigenasi arteri.
NIRS mengambil keuntungan dari fakta bahwa darah beroksigen memiliki
spektrum serapan cahaya yang berbeda dari darah terdeoksigenasi. Sementara cahaya
tampak hanya menembus jarak pendek melalui jaringan, spektrum NIR mulai dari 700
hingga 1.100 nm mampu menembus beberapa sentimeter. Tingkat energi ini juga dapat
membedakan antara oksihemoglobin dan deoksihemoglobin. Dengan demikian, perangkat
oksimetri regional menghasilkan sumber cahaya dalam panjang gelombang yang sesuai
pada kulit dengan bantalan yang juga menghalangi cahaya sekitar. Refleksi transkranial
NIRS karenanya noninvasif dan tidak berbahaya bagi jaringan yang sedang dipelajari.
Ketika energi NIR melewati jaringan, ia diserap secara berbeda oleh pigmen dengan
reflektansi yang dapat diukur oleh detektor sensitif NIR. Dengan menggunakan dua
detektor yang berjarak agak terpisah dan beberapa sentimeter dari sumber cahaya,
mengambil keuntungan dari pemantulan oksihemoglobin dan deoksihemoglobin yang
diketahui, pengukuran jaringan oksihemoglobin / deoksihemoglobin dapat direkam secara
kontinu pada kedalaman beberapa sentimeter yang diketahui dalam otak. Dengan
menempatkan pad dengan cahaya yang memancarkan dan dua detektor cahaya berjarak 3
dan 4 cm dari sumber cahaya di atas dahi untuk resolusi spasial, dan menghilangkan
sinyal dari kulit sambil menghindari kulit berpigmen dan folikel rambut, sinyal pantulan
yang dapat diandalkan dapat diperoleh. Sebagian besar perangkat yang tersedia secara
komersial datang dengan setidaknya dua bantalan untuk pengukuran bilateral atas dahi
lateral, untuk menghindari sinus frontal dan atas pengaruh zona daerah aliran sungai dari
wilayah anterior dan MCA.
NIRS dalam mode reflektansi terutama mengukur hemoglobin teroksigenasi
vena serebral dan karena itu sensitif terhadap perubahan CBF dan metabolisme dan
umumnya mencerminkan keseimbangan antara pengiriman dan permintaan oksigen
seperti halnya pengukuran oksigen jaringan otak. Peningkatan CBF pada metabolisme
konstan akan menginduksi peningkatan oksidasi serebral NIRS dan penurunan CBF akan
menghasilkan penurunan oksigenasi. Penting untuk dipahami bahwa karena mengukur
saturasi oksigen vena serebral, jika tidak ada ekstraksi oksigen seperti pada otak yang
mati atau tidak berfungsi, nilai NIRS bisa normal karena tidak ada ekstraksi oksigen dan
mungkin membaca darah yang terkumpul.
Penerapan NIRS neuromonitoring telah diperluas ke evaluasi autoregulasi CBF
dan deteksi kejang, tetapi penggunaan NIRS yang paling umum dan mungkin paling
berguna adalah dalam operasi jantung selama bypass kardiopulmoner di mana ia telah
diterapkan pada neonatus yang memberikan “trickle flow” ke otak selama bypass
kardiopulmoner memungkinkan pengaturan beberapa perfusi ke otak di seluruh prosedur.
NIRS juga digunakan pada orang dewasa selama bypass kardiopulmoner dan dalam
memprediksi hasil. Karena kulit dan penutup otak normal selama operasi jantung, ada
sedikit perubahan energi NIR sehingga nilai-nilai andal dari perubahan oksihemoglobin
dan deoksi-hemoglobin dapat diandalkan. Ahli bedah juga telah mengambil keuntungan
dari keandalan informasi ini selama operasi karotis. Keuntungan dari NIRS dalam
pembedahan karotid adalah tidak hanya secara andal memberikan informasi berguna
tentang oksigenasi desa yang dapat terjadi dengan penutupan karotid, tetapi juga secara
unik sensitif terhadap peningkatan oksigen otak yang dapat terjadi dengan hiperemia
reperfusi, yang terakhir menjadi penyebab umum sakit kepala pasca operasi, yang dapat
menjadi dorongan untuk ICH. Dengan menurunkan tekanan darah pasca endarterektomi
untuk membawa sinyal NIRS lebih dekat ke normal, fenomena yang terkait dengan
hiperemik dapat diminimalkan. Dengan ketersediaan teknologi yang menyediakan lebih
dari dua bantalan NIRS, penempatan pada bagian tubuh lain telah terbukti bermanfaat
terutama untuk anak-anak.

6.4 POTENSI VISUAL-EVOKED

Visual-evoked potential (VEP) adalah tes elektrofisiologis yang melibatkan
pemasangan stimulus visual (biasanya pola papan checker) dan merekam respons
potensial listrik dari elektroda oksipital untuk menilai integritas jalur visual dari retina ke
lobus oksipital. Patologi intrakranial, termasuk peningkatan ICP, menyebabkan
peningkatan latensi dalam bentuk gelombang.
York et al. menyelidiki hubungan antara ICP dan latensi pada VEP pada pasien
hidrosefalus dengan hidrosepalus dan dugaan kerusakan pirau; pada pasien dengan cedera
otak parah, mereka mengamati korelasi positif antara latensi gelombang N2 dan
peningkatan ICP. Zhao et al secara simultan menemukan korelasi yang baik antara ICP
dan latensi gelombang N2 dalam penelitian terhadap 152 pasien dengan patologi
intrakranial campuran yang menjalani administrasi manitol (koefisien korelasi 0,97).
Optimisme untuk teknik ini untuk pemantauan ICP non-invasif ditangkal oleh variabilitas
antar dan intrasubjek yang luas dalam latensi, amplitudo, dan bentuk gelombang. Patologi
intrakranial lainnya, seperti hematoma bifrontal dan cedera retal atau patologi saraf optik,
juga dapat mengacaukan rekaman.

6.5 KONTINU ELEKTROENSEFALOGRAM

Kejang posttraumatic awal sering terjadi pada pasien TBI dan dikaitkan dengan
hasil yang merugikan. Mayoritas kejang posttraumatic adalah nonconvulsive atau
subklinis dan karenanya hanya dapat dideteksi dengan EEG. Namun demikian, kejang
non-konvulsif (NCS) dapat memperburuk cedera sekunder, yang mengarah ke hasil yang
merugikan; oleh karena itu, pemantauan EEG terus menerus direkomendasikan66 untuk
pasien TBI tertentu.

Vespa et al melaporkan bahwa satu dari lima pasien TBI sedang hingga berat
mengalami kejang pada EEG terus menerus dengan mayoritas adalah NCS. NCS telah
terbukti dikaitkan dengan krisis metabolis, tanda-tanda rangsotoksisitas sekunder, dan
hipertensi intrakranial yang berkepanjangan. NCS terlibat sebagai penyebab cedera
neuronal jangka panjang karena MRI (magnetic resonance imaging) menunjukkan atropi
hippocampal yang lebih besar. Pasien TBI dengan NCS dibandingkan dengan kontrol
TBI yang cocok. Selain itu, atrofi lebih besar pada hippocampus ipsilateral ke sisi kejang.
Dalam serangkaian 170 pasien yang dirawat di ICU neurologis (unit perawatan intensif),
NCS ditemukan pada 21% dari pasien, di antaranya kematian dua kali lipat dibandingkan
dengan kelompok tanpa NCS.
Karena dampak negatif dari NCS yang tidak dikenali dan prevalensinya yang
tinggi pada pasien TBI, pemantauan EEG direkomendasikan untuk semua pasien TBI
yang parah dengan tingkat kesadaran yang tidak dapat dijelaskan dan diubah secara
konsisten. Penderita TBI berat dengan kontusio kortikal besar / hematoma, fraktur
tengkorak depresi, atau cedera penetrasi bahkan berisiko lebih besar terkena NCS.
Pemantauan EEG berkelanjutan hingga 48 jam direkomendasikan pada populasi pasien
ini karena sensitivitasnya untuk deteksi kejang adalah 90% berbanding 50% untuk
perekaman EEG 30 menit yang berselang.