CAROTID ARTERY STENOSIS

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian utama di dunia dan carotid
artery stenosis (CAS) merupakan salah satu penyebab utama stroke iskemik. Sekitar
20- 30% dari semua stroke disebabkan oleh carotid artery stenosis (CAS)
ekstrakranial, sedangkan CAS intrakranial menyebabkan stroke sekitar 5- 10%.
Sekitar 9-15% stroke iskemik berhubungan dengan CAS yang ≥ 50%. Stenosis akan
menjadi simptomatik ketika terjadi iskemik serebri ipsilateral atau retina dan
asimptomatik ketika tidak menimbulkan gejala. Populasi umum dengan usia > 65
tahun memiliki CAS asimptomatik yang ≥ 50% sekitar 5 -10%. Berdasarkan usia,
prevalensi CAS asimptomatik ≥ 50% pada pria sebesar 0,5%- 5,7% dan pada wanita
sebesar 0,3%- 4,4%. Pada CAS dengan stenosis berat (≥ 70%), angkanya adalah
0,1%- 1,7% pada pria dan 0%- 0,9% pada wanita. Angka stroke pada CAS dengan
high grade sekitar 2%- 4 % per tahun pada tahun 2002, tetapi turun menjadi 0,5% per
tahun pada tahun 2013, dan sebagian besar karena penatalaksaan yang lebih baik. 1,2,3
Pada individu dengan gejala iskemik serebral (yaitu TIA atau stroke ringan)
dan dengan stenosis karotis ≥ 50%, telah dilaporkan memiliki risiko tinggi untuk
kejadian stroke berulang sebesar 21% pada 2 minggu setelah TIA atau stroke
pertama, dan 32% pada 12 minggu. Penelitian kohort yang dilakukan oleh Goessens
et al melaporkan bahwa sekitar 10% dari prevalensi CAS asimtomatik ≥ 50 %
memiliki manifestasi klinis penyakit arteri di daerah vaskular lain selain CAS.
Prevalensi CAS asimptomatik ≥ 50% diperoleh paling tinggi pada pasien dengan
penyakit arteri perifer (15%) dan aneurisma aorta abdominalis (12%). 1,4
Beberapa faktor risiko untuk menyebabkan penyakit arteri karotis yang
signifikan, meliputi: hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, dan merokok. Hipertensi
merupakan faktor risiko independen untuk stroke dan diperberat dengan adanya
diabetes melitus. Diabetes melitus menyebabkan perubahan dinding pembuluh darah
dan kontrol glikemik yang ketat belum terbukti mengurangi risiko stroke. Namun, hal
ini telah terbukti mengurangi risiko kematian kardiovaskular, dan pada pasien dengan
penyakit arteri karotis, tetap menjadi rekomendasi Grade 1C untuk penderita diabetes
yang memiliki risiko tinggi penyakit arteri koroner. Berdasarkan Asymptomatic
Carotid Surgery Trial (ACST), terapi penurun lipid terbukti mengurangi risiko
stroke. Merokok dapat memperburuk semua penyakit vaskuler dan penyakit arteri
karotis bahkan menjadi perokok pasif juga dapat meningkatkan risiko stroke. Pada
analisis multikohort yang mencakup 23.706 peserta, usia, jenis kelamin pria, riwayat
penyakit pembuluh darah, tekanan darah sistolik dan diastolik, rasio kolesterol total /
high-density lipoprotein (HDL), diabetes melitus, dan merokok saat ini merupakan
prediktor independen dari stenosis sedang dan berat. 2,3
CAS disebabkan oleh perkembangan aterosklerosis yang ditandai dengan
penebalan lokal dinding arteri interna. Plak dapat stabil dan asimptomatik atau dapat
menjadi sumber embolisasi. Plak karotis yang rawan ruptur disebut sebagai plak yang
rentan atau tidak stabil yang diakibatkan oleh inflamasi aktif, akumulasi makrofag
yang ekstensif, lapisan tipis dengan inti lipid yang besar, denudasi endotel dengan
agregasi platelet superfisial, fisura, dan stenosis berat. Plak yang rentan lebih
mungkin untuk pecah yang mengakibatkan kejadian tromboemboli. Peradangan pada
fibrous cap paling mungkin terjadi pada plak yang tidak terkalsifikasi dibandingkan
dengan plak terkalsifikasi yang menunjukkan bahwa kalsifikasi plak adalah penanda
stabilitas plak. Plak asimtomatik lebih terkalsifikasi dan kurang meradang
dibandingkan plak simptomatik. Ketika aterosklerosis berlanjut, plak aterosklerotik
pecah yang mengakibatkan pembentukan trombus dan oklusi arteri atau terlepasnya
material dari plak yang menghalangi cabang kecil arteri karotis. 1
Ultrasound Doppler Dupleks karotis tetap menjadi modalitas pencitraan lini
pertama untuk mengidentifikasi keberadaan dan tingkat keparahan penyakit karotis.
Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, berbiaya rendah, dan mudah diakses oleh
sebagian besar pasien dan dokter. Kecepatan aliran Doppler tetap menjadi andalan
untuk menentukan tingkat stenosis arteri karotis. Menggunakan kriteria yang
ditetapkan dalam North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET), kecepatan sistolik puncak (PSV) 125 cm/s sesuai dengan stenosis 50%
dan PSV 230 cm/s sesuai dengan 70% stenosis. 2
CT angiography (CTA) dan magnetic resonance arteriography (MRA)
merupakan alternatif lain untuk ultrasound apabila tidak tersedia. Alat ini dapat
memberikan informasi tambahan tentang morfologi plak dan patologi vaskuler. CTA
tidak lebih baik dibandingkan MRA tetapi dapat memberikan informasi tentang
karakteristik dan luasnya plak karotis. CTA ini juga kurang mampu menjelaskan
komposisi plak, kecuali deteksi kalsifikasi di plak dan arteri. Sedangkan MRA dapat
memberikan informasi mengenai morfologi plak seperti adanya inti nekrotik yang
kaya lipid dan kapsul fibrosa dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi. Keduanya
memungkinkan pencitraan pada arcus aorta dan arteri karotis komunis. Pyra.io, Woo
Angiografi karotis menggunakan kontras merupakan metode diagnostik yang
invasif. Pedoman saat ini menyarankan hanya menggunakannya ketika modalitas
pencitraan lain menghasilkan derajat stenosis yang bertentangan di dalam arteri
karotis. Pemeriksaan ini juga bisa menjadi pilihan pencitraan yang tepat pada pasien
dengan insufisiensi ginjal, obesitas atau perangkat feromagnetik yang menghalangi
MRA atau CTA. 2
Penatalaksanaan pasien CAS asimptomatik ditujukan untuk mengurangi risiko
stenosis vaskular total daripada hanya risiko stroke saja. Penatalaksanaan
medikamentosa (penggunaan agen antiplatelet, lipid dan agen penurun tekanan
darah), perubahan gaya hidup (berhenti merokok, olahraga, diet), dan pemantauan
ketat atau pengukuran lanjut dari faktor risiko vaskular yang ada sangat penting untuk
mengurangi risiko vaskular pada pasien ini. Secara umum, penatalaksanaan pasien
dengan CAS simptomatik ≥ 70% direkomendasikan untuk menjalani carotid
endarterectomy (CEA). 4
CEA menjadi terapi lini pertama untuk sebagian besar pasien simtomatik
dengan stenosis 50-99% dan pasien asimtomatik dengan stenosis 60-99%. Carotid
artery stenting (CAS) diindikasikan untuk pasien CAS simtomatik dengan stenosis
50-99% yang memiliki risiko tinggi untuk dilakukan CEA karena alasan anatomis
atau medis. Risiko medis ini meliputi penyakit paru obstruktif kronik yang tidak
dapat disembuhkan dan berat, gagal jantung kongestif dan/atau penyakit arteri
koroner yang tidak stabil. Sedangkan keterbatasan anatomi meliputi operasi
ipsilateral sebelumnya, stoma trakea, radiasi sinar eksternal ke daerah yang
mengakibatkan fibrosis atau lesi proksimal klavikula atau di luar tubuh vertebral C2. 2
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prasad K. Pathophysiology and Medical Treatment of Carotid Artery Stenosis. Int

J Angiol. 2015;24:158–72.

2. Woo EY, Dearing J. Carotid Artery Stenosis. Vascular and Endovascular Review.
2019;2:40–4.

3. Marshall RS. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis [Internet]. Practical

Neurology. Bryn Mawr Communications; [cited 2021 Aug 11]. Available from:
https://practicalneurology.com/articles/2019-jan/asymptomatic-carotid-artery-
stenosis

4. de Weerd M, Greving JP, Hedblad B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O’Leary DH,
et al. Prediction of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population:
identification of high risk groups. Stroke. 2014;45:2366–71.