CLINICAL PATHWAYS TERINTEGRASI DAN SISTEM D
SMF SARAF RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar DIVI
PAIN
(ICD 10: M54.5)
Clinical pathway tidak mengganti clinical judgmen
No. RM:
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Tgl.Masuk
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar
Kode ICD:
Penyakit Utama lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD:
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD:
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL Perawat Penanggung Jawab Asuhan ( PPJA)
KEPERAWATAN Alasan utama masuk rumah sakit,
riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik, tingkat
kesadaran, TTV
Riwayat alergi, skrining gizi, status
fungsional : bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan
edukasi & discharge planning
Pantau kadar elektrolit serum
Kaji tingkat pengetahuan
pasien/keluarga tentang Vascular
Headache.
Timbang berat badan
2. LABORATORIUM Darah Rutin
Laju Endap Darah
CRP (C-Reaktif Protein)
Tumor Marker (PSA< AFP, CEA, ALP, dll)
Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida,
HDL, LDL)
Fungsi ginjal (ureum/kreatinin/Asam
Urat)
Fungsi Hati SGOT / SGPT
Elektrolit (Na / Cl / K)
Faktor Rheumatoid
Foto Polos
MRI
Myelografi
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Myelografi
BMD
ENMG
4. KONSULTASI Bedah Ortopedi
Rehabilitasi Medik
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP
a. ASESMEN MEDIS DPJP pendamping/dokter ruangan/
dokter jaga
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat penanggung Jawab Asuhan
(Sesuai SAK)
Data antropometri/ status gizi
Data riwayat makan/ riwayat alergi
makanan
c. ASESMEN GIZI Data riwayat personal
Telaah Resep
Pemantauan Terapi Obat
d. ASESMEN FARMASI
Evaluasi Penggunaan Obat
Konsultasi Informasi Edukasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Nyeri Punggung Bawah
a. Risiko ketidakseimbangan volume
cairan/ eletrolit tubuh berhubungan dengan
keluar cairan tubuh dari muntah.
b. Risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake
makanan yang kurang adekuat
c. Risiko tinggi infeksi berhubungan
dengan tindakan invasif.
d. Pemenuhan informasi
berhubungan dengan tindakan.
Asupan makanan oral kurang karena kondisi
fisik (sebah, diare, demam), ditandai dengan
c. DIAGNOSIS GIZI asupan < 50% (NI-
2.1)
Malnutrisi berkaitan dengan penyebab fisiologi
ditandai dengan hasil pengukuran status gizi
secara
antropometri & klinis (NC- 4.1)
Peningkatan kebutuhan energi berkaitan
dengan tahap tumbuh kembang ditandai
dengan pertumbuhan yang tidak normal (NI-
1.1)
7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan edukasi &
latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi/ Tindakan
Tujuan Tindakan/ Alternative
a. EDUKASI/ INFORMASI
MEDIS Faktor risiko
Komplikasi/KTD
Informed Consent
b. EDUKASI & KONSELING Edukasi pada pasien & keluarga tentang
GIZI pengaturan diet pada pre dan pasca bedah.
c. EDUKASI Kaji tingkat pengetahuan
KEPERAWATAN pasien/keluarga tentang Cluster
Headache
Beri informed consent berhubungan
dengan tindakan.
Instruksikan pasien mengenai tanda & gejala
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI & EDUKASI Lembar edukasi Terintegrasi
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Obat Oral
Obat Injeksi
SI DAN SISTEM DRGs CASEMIX
do Makassar DIVISI NYERI LOW BACK
54.5)
ganti clinical judgment
BB Kg
TB Cm
jam
jam
Ya/Tidak
KIT
6 7 KETERANGAN
T
6 7
IGD / Poli Saraf
Varian
Visite Harian/Follow up
Atas Indikasi Emergensi
Dilakukan dalam 3 shift oleh PPJA
(perawat
penanggung jawab asuhan)
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi & mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal
Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi
Program pendidikan pasien &
keluarga
Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan &
discharge planning
Edukasi gizi dilakukan pada
saat awal masuk & atau pada
hari ke 7
Pengisian formulir informasi &
edukasi terintegrasi oleh pasien &
atau keluarga
Meningkatkan kepatuhan
pasien meminum/ menggunakan
obat
Ditandatangani keluarga
S
u
di Pe
ra
r wa
Pemasangan IV line o t
a. TLI MEDIS h Pena
u ng
Manajemen risiko konstipasi s gu
ng
Manajemen risiko ketidakseimbangan o Ja
volume cairan/elektrolit tubuh d wa
b. TLI KEPERAWATAN Manajemen nyeri o bAs
Manajemen risiko infeksi M uh
Pemberian informasi terkait penyakit a an
(P
pasien k PJ
Tujuan diet a A)
Syarat diet (kebutuhan energi, protein,
ss
Al
c. TLI GIZI lemak, dan karbohidrat, dll) a as
Prinsip diet (jalur dan bentuk diet) r an
D uta
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP I m
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
V a
m
I as
a. DOKTER DPJP Assasmen Ulang & review Verifikasi S uk
Rencana Asuhan
I rum
Assesmen Ulang dan review Verifikasi Rencana
Asuhan N ah
b. KEPERAWATAN
Y sa
kit
Monitoring asupan makan E ,
Monitoring Antropometri
R ri
c. GIZI I wayat
Monitoring Biokimia
L pe
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi O ny
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat W aki
t
Monitoring Efek Samping Obat B
Pemantauan Terapi Obat
A
C
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
K
a. MEDIS Program post-operasi hari ke-1
sampai hari pulang
P
A Tu
b. KEPERAWATAN Mandiri dengan pendampingan
I moCR
c. FISIOTERAPI
N rPMa
13. OUTCOME/HASIL
(I (C-
rke
Re
a. MEDIS Nyeri luka operasi terkontrol pasca
operasi C rakt
(P
Mobilisasi mandiri dengan
D ifSA
Pr
pendamping 10 <ote
Luka operasi baik : AFin)
P,
Kode NOC (…..): Pola BAB normal
M CE
54 A,
AL
.5 P,
b. KEPERAWATAN
) dll
Cl )
in
Kode NOC (….): Kebutuhan cairan
terpenuhi
b. KEPERAWATAN Kode NOC (1605): Kontrol Nyeri Fa
(tidak dirasakan/hilang) kto
r
Kode NOC (2102): Level nyeri (tidak Rh
dirasakan/hilang) eu
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG ma
Foto Polos
toi
MRI
d
Myelografi
CT Myelografi
BMD
ENMG
Bedah Ortopedi
Nyeri Punggung Bawah
Ka
ji
tin
gk
at
pe
ng
eta
hu
an
pa
sie
n/
kel
ua
rg
a
te
nt
an
g
Cl
ust
er
He
ad
ac
he
Obat Oral
Obat Injeksi
Men
gacu
Pada
Nursi
ng
Outc
ome
Class
ificat
ion
(NO
C)
Men
gacu
pada
NOC
IGD / Poli Saraf
Taha
pan
mobi
lisasi
sesua
i
kond
isi
pasie
n
Man
gacu
pada
Nursi
ng
Outc
ome
Class
ificat
Man
gacu
pada
Nursi
ng
Outc
ome
Class
ificat
ion
(NO
C)
Kode NOC (1102): Dilakukan pada 3 Shift
Penyembuhan luka
Kode NOC (1004):
Status nutrisi
Kode NOC (0703):
Severity infeksi
Terpenuhi kebutuhan Status gizi berdasarka
c. GIZI zat gizi sesuai abtropometri, biokimia
kondisi (asupan > 80%)
Mencapai status gizi
yang optimal
Terapi sesuai indikasi Meningkatkan kualita
d. FARMASI pasien.
Obat rasional
Tanda vital normal Status pasien/ tanda vita
dengan PPK
14. KRITERIA PULANG Sesuai Nursing
Outcome
15. RENCANA PULANG/ Classification
Resume medis & Pasien membawa resume
EDUKASI (NOC)
perawatan perawatan/ surat rujukan/
PELAYANAN LANJUTAN Penjelasan diberikan control/ homecare saat pu
sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar control
VARIAN
, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
( ) ( ) ( )
Keterangan :
Yang harus dilakukan IGD / Poli Saraf
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
Laju Endap Darah
CRP (C-Reaktif Protein)
Tumor Marker (PSA< AFP, CEA, ALP, dll)
Faktor Rheumatoid
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Polos
MRI
Myelografi
CT Myelografi
BMD
ENMG
Bedah Ortopedi
Nyeri Punggung Bawah
Kaji
tingkat
pengetah
uan
pasien/
keluarga
tentang
Cluster
Headache
Obat Oral
Obat Injeksi
Dilakukan pada 3 Shift
Status gizi berdasarkan
abtropometri, biokimia & klinis
Meningkatkan kualitas hidup
pasien.
Status pasien/ tanda vital sesuai
dengan PPK
Pasien membawa resume
perawatan/ surat rujukan/ surat
control/ homecare saat pulang
IGD / Poli Saraf
