KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT
Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154
Telepon/Fax : 061-8218928
Laman : www.usu.ac.id E-mail : rs.usu@usu.ac.id

CLINICAL PATHWAY
NEUROPATI
Rumah Sakit Kelas C
No. RM : …………
Nama
Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis
Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal
Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa
Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit
Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit
Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling
and Surveillance Kode ICD :

HARI KE KETERANGA
URAIAN N
KEGIATAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 1 1
2 3 4
ASSESMEN
AWAL
Assesmen Keluhan Utama Spesialis
Awal Medis Keluhan
Tambahan(motori
k/sensorik/otono
m)
Riwayat penyakit
dan penggunaan
obat
Assesmen 1.Keadaan umum
Awal dan Vital sign
Keperawatan 2. Kebas, nyeri,
hipestesi,parastesi
dll
3. keluhan
otonom
4.Kelemahan
motorik
Atas indikasi

Assesmen Analgesik Koordinasi

Farmasi dengan DPJP
Rekonsiliasi Antibiotika
Obat Amitriptilin
 Antiepileptik
Vitamin
B1,B6,B12,As.Fo
lat
PENUNJAN
G
DIAGNOSIS
Elektrokardio EKG Standart 12
grafi Lead
Laboratorium - Darah Lengkap
- KGD ad random
- Elektrolit (Na,
K,Cl)
-HST
- Fungi Ginjal
(Ureum,
Creatinin, Asam
urat)
-Kadar vitamin
B1,B6,B12
-Fungsi hati
- Kadar Gula
darah Puasa/2jam
PP/HbA1C
- Profil Lipid,
Tiroid
FotoThoraks FotoThoraks PA
ENMG
Biopsi saraf Atas indikasi

KONSULTA Penyakit Dalam Atas Indikasi

SI Fisioterapi
Pengisian 1. Rekam Medis Ditanda tangani
Form termasuk rencana pasien, atau
Tindakan pindah ruangan, keluarga ,dokter
Medis dan lama rawat, dan saksi
Jadwal penundaan, Rujuk
ke RS lain dll
2.
RencanaTerapi
/Operasi(KOP,
3. Lembar
Edukasi
4. Inform concern
5. Transfer antar
ruangan
Prosedur - Administrasi dan Bagian
Administrasi keuangan Administrasi
- Pendaftaran
kekamar rawat
inap
RAWAT RAWAT INAP
ASSESMEN
LANJUTAN
Assesmen 1. Keadaan umum DPJP
Medis 2.Pemeriksaan
standar pasien
(Laboratorium
darah,EKG,Foto
Thoraks)
3. Pemasangan
infus
4. Follow up DPJP
Umum dan
Neurologis
Assesmen 1.Pasien tidak
Keperawatan gelisah, tidak ada
kebas,nyeri, vital
sign dalam batas
normal
2.Pasien tampak
rileks, dan mampu
melakukan
aktivitas harian
Assesmen Skrining Ahli Gizi
Gizi Gizi:Kebutuhan
gizi/alergi
makan/riwayat
personal
Follow up asupan
makan
Assesmen 1. Alergi Obat Koordinasi
Farmasi 2. Intoksikasi dengan DPJP dan
Obat Perawat
3. Interaksi Obat
4. Efek Samping
Obat
5. Rekonsiliasi
obat

Assesment
Fisioterapi
Diagnosis Diagnosis Utama DPJP
Medis Penyakit Penyerta

Diagnosis 1.Gangguan
Keperawatan sensorik
2.Gangguan Atas indikasi
otonom

Diagnosis
Gizi
Analgetik
Terapi/ Antiepileptik
tatalaksana Vitamin Atas indikasi
medis B1,B6,B12

3
medicamento Asam Folat Atas indikasi
sa

Intervensi Diagnosa 1
Keperawatan 1.Observasii
tanda-tanda vital
2.Pantau/ catat
status neurologis
sesering mungkin
dan bandingkan
dengan keadaan
normalnya
3.Monitor
keluhan sensoris,
motorik, otonom
4.Monitor
fisioterapi
5.Monitor
masukan dan
keluaran
6.Kolaborasi
dalam pemberian
obat.
Diagnosa 2
1.Kaji dan catat Atas indikasi
frekuensi keluhan
2.Ajarkan teknik
latihan fisioterapi
mandiri
Diagnosa 3
1.Kaji keadaan
umum
2.Ajarkan latihan
tentang gerak
3.Ubah posisi
pasien tiap 2-4
jam
EDUKASI
TERINTEG
RASI
Edukasi/ Penjelasan DPJP
Informasi Diagnosis
Medis Rencana Tindakan
Pengobatan yang
lama
Risiko
Komplikasi
Prognosa
Pengisian form
edukasi
 terintegrasi
Edukasi & Ahli Gizi
Konseling Pengisian form
Gizi edukasi dan
informasi
terintegrasi
Edukasi Perawatan umum
Keperawatan ADL Mandiri
Teratur makan
obat
Latihan fisioterapi
mandiri
Diet selama
perawatan/makan
an dan obat yang
harus dihindari
Pengisian form
edukasi dan
informasi
terintegrasi
Edukasi Informasi Obat
Farmasi Konseling Obat
Pengisian form
edukasi dan
informasi
terintegrasi
Edukasi
Fisoterapi
MONITORING DAN EVALUASI
Dokter DPJP Assesment Ulang
Review Rencana
Asuhan
Perubahan Terapi
Keperawatan 1.Pasien tidak
gelisah, tidak ada
keluhan, vital sign
dalam batas
normal
2.Pasien tampak
rileks, dan mampu
mengontrol
keluhan
3.Tidak terjadi
kontraktur sendi,
bertambahnya
kekuatan otot
Monitoring Monitoring Ahli Gizi Klinis
Gizi Asupan Makan
Antropometri
Perubahan
diet/fisik gizi
Monitoring 1. Alergi Obat
Farmasi 2. Intoksikasi
Obat

5
 3. Interaksi Obat
4. Efek Samping
Obat
5. Rekonsiliasi
obat
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Edukasi 1. Pemberian dan DPJP
cara minum obat
2. Perawatan
pasien dan
fisioterapi di
rumah
3.Hindari faktor
pencetus

Edukasi 1.Perawatan
Perawat Pasien dirumah,
meliputi Latihan
fisioterapi
2.Mengobservasi
terjadinya tanda
dan gejala
serangan berulang

3.Kontrol ke
poliklinik
neurologi dan bila
terjadi kondisi
darurat yang
mengharuskan
segera pergi ke
pelayanan
kesehatan terdekat
OUTCOME/
HASIL
Outcome - tidak terjadi
Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat
jalan tanpa
mengalami
komplikasi

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

7