FORMAT CLINICAL PATHWAY

Isi format Clinical Pathway, sebagai berikut:

I. Judul Clinical Pathway
II. Identitas Pasien
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir
4. No. Rekam Medik
5. Diagnosa Masuk, Tanggal Masuk & Jam Masuk Rumah Sakit
6. Penyakit Utama
7. Penyakit Penyerta
8. Komplikasi
9. Tindakan
10. Berat Badan
11. Tinggi Badan
12. Tanggal & Jam Keluar Rumah Sakit
13. Lama Rawat
 14. Rencana Rawat
15. Ruang Rawat/Kelas
16. Rujukan

III. Isi Clinical Pathway

A. Baris
1. Asesmen awal
a. Asesmen Awal Medis
b. Asesmen Awal Keperawatan
2. Laboratorium
3. Radiologi/imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
 b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/Informasi Medis
b. Edukasi Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
e. Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9. Terapi/Medikamentosa
a. Injeksi
b. Cairan Infus
c. Obat Oral
d. Obat anestesi.
10. Tata Laksana/Intervensi
a. Tata Laksana/Intervensi Medis
b. Tata Laksana/Intervensi Keperawatan
c. Tata Laksana/Intervensi Gizi
d. Tata Laksana/Intervensi Farmasi
 11. Monitoring dan Evaluasi
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. FisioterapI
13. Outcome/Hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
14. Kriteria Pulang
15. Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan

Variant.
 B. Kolom
1. Kegiatan
2. Uraian Kegiatan
3. Hari Penyakit dan Hari Rawat (Hari/Jam)
4. Keterangan

IV. Penanggung Jawab

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2. Perawat Penanggung Jawab
3. Pelaksana Verivikasi

V. Keterangan: Arsir kotak : Wajib dilaksanakan,

Arsir lurus : Boleh dilakukan/Boleh tidak dilakukan
() Checklist

Cara pengisian Clinical Pathway :

1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat
2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa
3. Catatan yang ada didalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir Clinical Pathway dengan cara di
checklist ()
4. Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam format formulir Clinical Pathway
dicatat didalam varian
5. Yang mengisi Clinical Pathway adalah Pelaksana Verivikasi
6. Pelaksana Verivikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case Manager atau Kepala Ruangan
7. Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite Medis/Komite Mutu Rumah Sakit
8. Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :
A. Judul Clinical Pathway Sudah Baku
B. Identitas Pasien Sudah Baku
C. Isi Clinical Pathway
1) Kegiatan Sudah Baku
2) Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf serta tipe dan kondisi
Rumah Sakit
3) Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK
4) Keterangan menguraikan Uraian kegiatan bila diperlukan.
5) Variant Untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak
terdapat dalam format Clinical Pathway
6) Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat
Penanggung Jawab dan Pelaksana Verivikasi.
 CLINICAL PATHWAY

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
Tanggal Lahir : . Tgl.Masuk : . Jam : ..
Diagnosa Masuk RS : . Tgl.Keluar : . Jam : ..
Penyakit Utama : . Kode ICD Lama Rawat : .Hari
Penyakit Penyerta : . Kode ICD : . Rencana Rawat
Komplikasi : . Kode ICD : . R. Rawat/ kelas : ./.
Tindakan

: . Kode ICD : . Rujukan : Ya / Tidak

. Kode ICD : .
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KET
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
 Dokter IGD Pasien masu
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masu
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status fungsional: psiko, sos
bartel index, risiko jatuh, risiko budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT,
2. LABORATORIUM BT
Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING THORAX AP
PENYAKIT DALAM
4. KONSULTASI
ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikas

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan d

Lihat risiko
skrining giz
antropometri
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riway
alergi maka
personal. A
dalam waktu
Telaah Resep Dilanjutkan
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang
Rekonsiliasi Obat dan Rekonsi
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Kode : 00132 Nyeri Akut Masalah
dijumpai set
Kode : 00007 Hipertermia perawat pena

c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
Kode : 00134 Mual
Kode : 00094 Risiko Intoleran
Aktifitas
Prediksi suboptimal asupan energi
Sesuai den
berkaitan rencana tindakan bedah/
kemungkina
operasi ditandai dengan asupan
lain atau
energi lebih rendah dari kebutuhan
selama peraw
(NI - 1.4)
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping Program pe
Diet yang dapat dikonsumsi selama keluarga
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semu
berdasarkan
Rencana terapi berdasarkan

Pengisian fo
edukasi teri
dan atau kelu

Edukasi gizi
awal masuk
ke 2

Meningkatka
meminum/m

Di DTT Kelu
 Informed Consent
Diet pra dan pasca bedah. Makan
b. EDUKASI & KONSELING GIZI cair, saring, lunak, biasa secara
bertahap setelah operasi
1. Kemampuan melakukan ADL
secara mandiri
2. Manajemen nyeri
c. EDUKASI KEPERAWATAN
3. Tanda-tanda infeksi

4. Diet selama perawatan

5. Teknik meredakan mual

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB/

a. INJEKSI intravena
Ceftriaxone 1 gr Profilaksis

RL
c. CAIRAN INFUS
Varian
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB
/kali /oral
d. OBAT ORAL
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. NIC: 1400 manajemen Nyeri Mengacu pa
KEPERAWATAN
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
c. NIC: 3740 Pengobatan Demam
d. NIC: 4120 Manajemen Cairan
 e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi
f. NIC: 2380 Manajemen
Pengobatan
g. NIC: 6680 Monitoring tanda-
tanda vital
h. NIC : 1450 Manajemen Mual

i. NIC: 0180 Manajemen energi

j. NIC : 1800 Self Care Assistance

k. NIC : 4190 pemasangan Infus

l. NIC : 2314 : Medikasi IV

m. NIC : 309 persiapan Operasi:
edukasi, persiapan fisik :
mandi, penyiapan organ,
enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan.
n. NIC : 3360 Perawatan luka
Diet cair/saring/lunak/biasa secara
Bentuk mak
bertahap. Diet Tinggi Energi dan
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI gizi disesuai
Tinggi Protein (TETP) selama
kondisi klini
pemulihan
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Rekomendasi kepada DPJP Sesuai denga
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI Monitor perk
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN a. Monitoring penurunan skala nyeri Mengacu pa
pasien
b. Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
c. Monitoring tanda-tanda vital
pasien
d. Monitoring status hidrasi pasien
meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda
dehidrasi
 e. Monitoring tindakan pencegahan
infeksi yang harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama
perawatan
f. Monitoring pemberian obat
antipiretik
g. Monitoring frekuensi mual pasien
h. Monitoring implementasi pasien
dalam mengurangi mual
i. Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan yang dialami
oleh pasien
j. Membantu pasien dalam
melakukan ADL
k. Monitoring pelaksanaan ADL
yang dilakukan pasien dengan
bantuan keluarga atau mandiri
Monitoring asupan makan Sesuai deng
tanda gejala
Monitoring Antropometri kemajuannya

c. GIZI Mengacu
Monitoring Biokimia (Internationa
Nutrition Ter
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat Menyusun S

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan
Pemantauan Terapi Obat farmasi sesu

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri kondisi pasie

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
 a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri
b. NOC: 2101 Effect Distructive
Nyeri
c. NOC : 2102 Level Nyeri

d. NOC : 0800 Thermoregulation

e. NOC: 0602 Hydration

f. NOC : 0703 Saverity Infeksi Mengacu pa

b. KEPERAWATAN g. NOC : 2301 Respon
Pengobatan Dilakukan d
h. NOC : 0802 Tanda-tanda vital
i. NOC : 1618 Kontrol Mual dan
Muntah
j. NOC : 2106 Effect Distructive
Mual dan Muntah
k. NOC : 0002 Konservasi Energi

l. NOC : 0300 ADL

Asupan makanan > 80% Status G

c. GIZI antropometri
Optimalisasi Status Gizi klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatka
d. FARMASI
Obat rasional pasien

Tanda Vital Normal Status pasie

14. KRITERIA PULANG
Sesuai NOC dengan PPK

Varian

Resume Medis dan Keperawatan

Pasien m
15. RENCANA PULANG / Penjelasan diberikan sesuai dengan
Perawatan/ S
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN keadaan umum pasien
Kontrol/Hom
Surat pengantar control
 VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan