Nama : No.

MR:
Tanggal Lahir: Tgl masuk:
Jenis kelamin : Rujukan:
Tindakan : DPJP :

CLINICAL PATHWAY

(Respiratory distress syndrome)

HARI PERJALANAN PENYAKIT
KEGIATAN KETERANGAN

HARI PERAWATAN
0 1 2 3 4 5
I. PENDAFTARAN

Catat identitas pasien V

1.

2. Siapkan status V

3. Periksa kelengkapan status V

Memberikan status dan kartu V
4.
berobat
5. Pemasangan gelang pasien V

II. PENEGAKAN
DIAGNOSIS
1. Pencatatan Pasien V
Anamnesis V
Pemeriksaan Fisik V
Pemeriksaan Keadaan Umum V
PEMERIKSAAN
2.
PENUNJANG
LABORATORIUM

Darah lengkap V Cek ulang apabila klinis perburukan/

setelah selesai terapi antibiotik
RADIOLOGI
RO Thorax AP V
KONSULTASI DPJP
1.

ASSESMENT LANJUTAN
Assesment Medis Dokter DPJP / Dokter Ruangan
m
Assesment Keperawatan Dilakukan Dilakukan dalam 3 shift
Lihat resiko malnutrisi melalui skrining
Assesment Gizi gizi dan mengkaji data termasuk alergi
makanan serta riwayat personal
Assesment Farmasi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi
yang sesuai
2. DIAGNOSIS
Diagnosis Medis V
Diagnosis Keperawatan V

1
 Diagnosis Gizi V

Discharge Planning V Program pendidikan pasien dan

keluarga

3. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi Informasi Medis V Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan discharge planning
Edukasi Gizi V
Edukasi Keperawatan V

Edukasi Farmasi V
Persetujuan Tindakan / V Di tanda tangani keluarga / pasien.
4. Informed Consent

5. TERAPI/MEDIKA MENTOSA
Injeksi : V V V V V V
Antibiotik
Ampisilin/gentamycin
atau
Ceftazidime

SELAMA 7-14 HARI

Cairan Infus : V V V V V V
D 10+ Kalium + Ca
Sesuai berat badan dan usia (hari)

Obat Oral : V V V V V
Asi/ susu formula sesuai toleransi

Terapi oksigen sesuai indikasi V

Pemberian surfaktan sesuai

indikasi

6. INTERVENSI
Intervensi Medis V V V V V V
Intervensi Keperawatan V V V V V V
Intervensi Farmasi V V V V V V
MONITORING DAN
7.
EVALUASI
Dokter DPJP : Assesment Ulang V V V V V V
&review rencana asuhan
Keperawatan : Monitiring tanda
vital, Intake dan output cairan.
Gizi : Monitoring Asupan makan,
antopometri,biokoimia
Farmasi : Monitoring interaksi
obat, efek samping obat,
pemantauan terapi obat
8. MOBILISASI/REHABILITASI
Medis v v v v v v Mika Miki, nesting

2
 Keperawatan
Fisioterapi
OUTCOME/HASIL
9.
Medis Sesak perbaikan, infeksi teratasi
Keperawatan
Gizi
Farmasi

10. KRITERIA PULANG Atas Indikasi

RENCANA Berat badan >1400 gram
11. PULANG/EDUKASI Pasien dapat minum per oral
PELAYANAN LANJUTAN Infeksi teratasi

Jakarta , / /

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penangung Jawab Pelaksana Verivikasi

dr. ____________ _______________ ______________