RM. 45.

a/RI/2019

CLINICAL PATHWAY
SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
PRE EKLAMSI BERAT
RSUD PRINGSEWU
Jln. Lintas Barat Pekon Fajar No. Rekam medis :
Agung Barat Pringsewu

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama PEB Kode ICD: 10
Lama Rawat : hari
Penyakit Penyerta Kode ICD:
Rencana Rawat :
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas :
Tindakan Kode ICD: Ya / Tidak
Rujukan :
Dietary Counseling Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien via IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
ASESMEN AWAL Perawat primer : kondisi
KEPERAWATAN umum, kesadaran, tanda-tanda Dilanjutkan dengan assesmen
vital,riwayat alergi, skrining Bio-Psiko-Sosial, Spiritual
gizi, nyeri, dan Budaya
Status fungsional : bartel
index, resiko jatuh, resiko
decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya
Darah rutin, LFT, GDS,
2. LABORATORIUM Ureum/creatinin
Urine rutin, protein urine
Varian
3. RADIOLOGI / USG
IMAGING
4. KONSULTASI Penyakit dalam
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP Visite harian/ follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. ruangan Atas indikasi / emergency
b. ASESMEN Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi ( Nutrisionis /
Dietisien)
d. ASESMEN Telaah resep
FARMASI Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS PEB

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS Rencana terapi Informed
consent
b. EDUKASI Diet rendah karbohidrat tinggi
KONSELING GIZI protein
c. EDUKASI
KEPERAWATAN

Informasi obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAN MENTOSA
a. CAIRAN INFUS RL
b. OBAT INJEKSI Ampicilin 3x 1 gr
MgSO4 40% drip
c. OBAT ORAL Nifedipin 3x 10 mg
10. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI KEPERAWATAN
Diet tinggi protein rendah
c. TLI GIZI
karbohidrat
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Assesmen ulang & review
a. DOKTER DPJP
verifikasi rencana asuhan
b. KEPERAWATAN

Monitoring Asupan Makanan

Monitoring Antropometri
c. GIZI Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait
gizi
Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping
d. FARMASI
Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
14. KRITERIA Umum
PULANG Khusus
Resume medis dan
15. RENCANA keperawatan
PULANG/EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN LANJUTAN dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar control

VARIAN

_______/_____________/_________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_____________________________) (_____________________) (_____________)

RM. 45.a/RI/2019
 CLINICAL PATHWAY
SMF BEDAH
APPENDICITIS ACUT

RSUD PRINGSEWU No. Rekam medis :

Jln. Lintas Barat Pekon Fajar
Agung Barat Pringsewu

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama Appendicitis Akut Kode ICD:
Lama Rawat : hari
Penyakit Penyerta Kode ICD:
Rencana Rawat :
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas :
Tindakan Kode ICD: Ya / Tidak
Rujukan :
Dietary Counseling Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien via IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ

ASESMEN AWAL Perawat primer : kondisi

KEPERAWATAN umum, kesadaran, tanda- Dilanjutkan dengan
tanda vital,riwayat alergi, assesmen Bio-Psiko-Sosial,
skrining gizi, nyeri, Spiritual dan Budaya
Status fungsional : bartel
index, resiko jatuh, resiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
2. LABORATORIUM Darah rutin, BT/CT, GDS, Varian
HbsAg
3. RADIOLOGI/IMAGING Rontgen Thorax AP
4. KONSULTASI Penyakit dalam, Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP Visite harian/ follow up
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/dr. Atas indikasi / emergency
ruangan
b. ASESMEN Perawat Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN penanggung jawab
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi ( Nutrisionis Lihat resiko malnutrisi
/Dietisien) melalui skrining gizi
assesmen dilakukan dalam
waktu 48 jam
d. ASESMEN Telaah resep Dilakukan dengan intervensi
FARMASI farmasiyang sesuai hasil
telaah dan rekonsiliasi obat
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Appendicitis Akut

a. Kode (00132) : nyeri

akut

b. Kode (00007) :
Hipertermia Masalah keperawatan yang
b. DIAGNOSIS c. Kode (00134) : Mual dijumpai setiap hari dibuat
KEPERAWATAN oleh perawat penanggung
jawab
d. Kode (00094) : Risiko
intoleran aktifitas
 Prediksi suboptimal
asupan energy berkaitan Sesuai dengan data
rencana tindakan assesmen , kemungkinan
c. DIAGNOSIS GIZI bedah/operasi ditandai saja ada diagnosis lain atau
dengan asupan energy diagnosis berubah selama
lebih rendah dari perawatan
kebutuhan
Informasi tentang
aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien

Terapi yang diberikan

meliputi penggunaan
obat, dosis dan efek Program pendidikan pasien
7. DISCARGE samping dan keluarga
PLANNING
Diet yang dapat
dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu
diet lunak yang tidak
merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein

Anjurkan untuk Istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan
a. EDUKASI/ Rencana terapi berdasarkan kebutuhan dan
INFORMASI MEDIS juga berdasarkan Discharge
Informed consent Planning

Diet pra dan pasca bedah.

Makan cair, saring, lunak, Edukasi gizi dapat dilakukan
b. EDUKASI
biasa secara bertahap saat awal masuk pada hari 1
KONSELING GIZI
setelah operasi atau hari ke 2

a. Kemampuan melakukan
ADL secara mandiri

b. Manajemen nyeri
c. EDUKASI
KEPERAWATAN c. Tanda-tanda infeksi

d. Diet selama perawatan

e. Teknik meredakan mual

d. EDUKASI Informasi obat

FARMASI Konseling obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN Lembar edukasi terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAN MENTOSA
RL
a. CAIRAN INFUS
b. OBAT INJEKSI Ceftriaxon 1 gram
c. OBAT ORAL Paracetamol 10-15
mg/Kg BB/kali/oral
10. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Appendectomy (open)
b. TLI KEPERAWATAN a. Kode NIC (1400) :
manajemen nyeri
b. Kode NIC (6040) :
Terapi relaksasi
c. Kode NIC (3740) :
Pengobatan demam
d. Kode NIC (4120) :
Manajemen cairan
e. Kode NIC ( 6540) :
Kontrol infeksi
f. Kode NIC (2380) :
 manajemen
pengobatan
g. Kode NIC (6680) :
monitoring tanda-
tanda vital
h. Kode NIC (1450) :
manajemen mual
i. Kode NIC (0180) :
manajemen energy
j. Kode NIC (1800) : self
care assistence
k. Kode NIC (4190) :
Pemasangan Infus
l. Kode NIC (2314) :
Medikasi IV
m. Kode NIC (309) :
persiapan operasi :
edukasi, persiapan
fisik: mandi,
penyiapan organ,
enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan
n. Kode NIC (3360) :
perawatan luka
Diet cair/saring/lunak/biasa
c. TLI GIZI secara bertahap. Diet
TKTP selama pemulihan
Rekomendasi kepada
d. TLI FARMASI
DPJP
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Assesmen ulang & review
a. DOKTER DPJP
verifikasi rencana asuhan
a. monitoring penurunan
skala nyeri pasien
b. Monitoring
implementasi mandiri
tehnik relaksasi untung
menurunkan nyeri
c. Monitoring tanda-tanda
vital pasien
d. Monitoring status
hidrasi pasien meliputi
balance cairan, terapi IV
dan tanda-tanda
dehidrasi
e. Monitoring tindakan
pencegahan infeksi
yang harus dilakukan
oleh pasien dan kluarga
b. KEPERAWATAN selama perawatan
f. Monitoring pemberian
obat antipiretik
g. Monitoring frekuensi
mual pasien
h. Monitoring
implementasi pasien
dalam mengurangi mual
i. Monitoring kondisi
kelemahan , ketidak
nyamanan yang dialami
oleh pasien
j. Membantu pasien
dalam melakukan ADL
k. Monitoring pelaksanaan
ADL yang dilakukan
pasien dengan bantuan
keluarga atau mandiri

c. GIZI Monitoring Asupan

 Makanan
Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping
d. FARMASI
Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/ mandiri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam hilang
a. MEDIS Nyeri abdomen
hilang/berkurang
a. Kode NOC (1605) :
control nyeri
b. Kode NOC (2101) :
Fffect Distructive nyeri
c. Kode NOC (2102) :
level nyeri
d. Kode NOC (0800) :
Thermoregulation
e. Kode NOC (0602) :
Hydration
f. Kode NOC (0703) :
Saverity Infeksi
b. KEPERAWATAN g. Kode NOC (2301) :
Respon pengobatan
h. Kode NOC (0802) :
tanda-tanda vital
i. Kode NOC
(1618)Kontrol mual dan
muntah
j. Kode NOC ( 2106)
Effect Distructive mual
muntah
k. Kode NOC (0002) :
koncervasi energy
l. Kode NOC (0300) : ADL
Asupan makanan ≥ 80%
c. GIZI
Optimalisasi status gizi
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
14. KRITERIA Tanda vital normal
PULANG Sesuai NOC
Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA
Penjelasan diberikan
PULANG/EDUKASI
sesuai dengan keadaan
PELAYANAN LANJUTAN
umum pasien
Surat pengantar control

VARIAN

_______/_____________/_________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_____________________________) (_____________________) (__________)

 RM. 45.a/RI/2019

CLINICAL PATHWAY
SMF ANAK
DIARE AKUT
RSUD PRINGSEWU
Jln. Lintas Barat
No. Rekam medis :
Pekon Fajar Agung Barat
Pringsewu

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam

Penyakit Utama Diare Akut Kode ICD:

Lama Rawat : hari
Penyakit Penyerta Kode ICD:
Rencana Rawat :
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas :
Tindakan Kode ICD: Ya / Tidak
Rujukan :
Dietary Counseling Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien via IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
ASESMEN AWAL Perawat primer : kondisi
KEPERAWATAN umum, kesadaran, tanda-tanda Dilanjutkan dengan assesmen
vital,riwayat alergi, skrining Bio-Psiko-Sosial, Spiritual
gizi, nyeri, dan Budaya
Status fungsional : bartel
index, resiko jatuh, resiko
decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya
2. LABORATORIUM Darah rutin, Electrolit Varian
Feses rutin
3. RADIOLOGI /IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP Visite harian/ follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. ruangan Atas indikasi / emergency
b. ASESMEN Perawat penanggung jawab Dilakukan dalm 3 shift
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi ( Nutrisionis
/Dietisien)
d. ASESMEN Telaah resep
FARMASI Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan-Sedang
b. DIAGNOSIS a. Kode ( 00013) : Diare
KEPERAWATAN b. Kode (00025) : Resiko
Ketidakseimbangan
Volume Cairan
c. Kode (00195) : Resiko
ketidakseimbangan
Elektrolit
d. Kode (00002) :
Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
e. Kode (000132) : Nyeri
akut
f. Kode (00047) : Resiko
 Kerusakan Integritas Kulit
Peningkatan kebutuhan cairan
berkaitan dengan diare
ditandai dengan estimasi
asupan cairan kurang dari
kebutuhan (NI-3.1)

Tidak cukupnya asupan

mineral berkaitan dengan
pengeluaran yang tinggi
c. DIAGNOSIS GIZI ditandai dengan estimasi
asupan kurang dari kebutuhan
(NI- 5.10.1)

Tidak cukup asupan makanan

per oral berkaitan dengan
tidak nafsu makan ditandai
dengan asupan eneri dan
protein kurang dari kebutuhan
(NI – 2.1)
Identifikasi kebutuhan edukasi
dan latihan selama perawatan

Identifikasi kebutuhan
7. DISCARGE dirumah
PLANNING
Hand Hygiene

Kualitas hidup sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
a. EDUKASI/ Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed consent

Diberikan oralit, extra minum

termasuk ASI bila masih
menyusu
b. EDUKASI Pemberian makanan bertahap
KONSELING GIZI kembali ke makanan semula,
frekuensi 6x (porsi kecil
sering) sesuai kemampuan

a. Hand hygiene

b. Menjaga kebersihan
c. EDUKASI
makanan dan peralatan
KEPERAWATAN
makanan

c. Cara perawatan perianal

d. EDUKASI Informasi obat
FARMASI Konseling obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
Lembar edukasi terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAN MENTOSA
a. CAIRAN INFUS RL
b. OBAT INJEKSI

c. OBAT ORAL Zinc 10mg 1x1

10. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI a. Kode NIC (2080) :
KEPERAWATAN manajemen cairan dan
elektrolit
b. Kode NIC (1400) :
manajemen nyeri
c. Kode NIC (0460) :
manajemen diare
d. Kode NIC (110) :
pemenuhan kebutuhan
nutrisi (termasuk ASI)
 e. Kode NIC (1750) :
Perawatan perianal
f. Kode NIC (1805) :
Pemenuhan ADL
g. Kode NIC (4190) :
kolaborasi pemasangan
infus
h. Kode NIC (2300) :
kolaborasi pemberian obat
Rehidrasi cairan oralit, diet
makanan cair/lumat, tim
c. TLI GIZI saring, lunak, biasa,secara
bertahap. Anak dengan ASI
tetap diberikan
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Assesmen ulang & review
a. DOKTER DPJP
verifikasi rencana asuhan
a. Kode NOC (413) :
monitoring tanda vital
b. Kode NOC (2080) :
Monitoring intake &
output cairan
c. Kode NOC (0460) :
b. KEPERAWATAN monitoring frekuensi
karakteristik diare
d. Kode NOC (2080) :
monitoring tanda rehidrasi
e. Kode NOC (1750) :
monitoring integritas kulit
perianal

Monitoring Asupan Makanan

Monitoring Antropometri
c. GIZI Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait
gizi
Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping
d. FARMASI
Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Dehidrasi teratasi
a. MEDIS BAB kurang dari 3X sehari
dengan ampas+
Tanda vital dalam batas
normal
b. KEPERAWATAN
Indek output seimbang

Integritas kulit perianal baik

Memenuhi kebutuhan zat gizi
tanpa memperberat saluran
cerna. Mencegah dan
c. GIZI
mengurangi resiko dehidrasi
asupan makan ≥ 80%
Status gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
14. KRITERIA Umum
PULANG Khusus
Resume medis dan
15. RENCANA keperawatan
PULANG/EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN LANJUTAN dengan keadaan umum pasien
 Surat pengantar control

VARIAN

_______/_____________/_________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_____________________________) (______________________) (__________)

RM. 45.a/RI/2019
 CLINICAL PATHWAY
SMF PENYAKIT DALAM
DENGUE HEMORAGIC FEVER

RSUD PRINGSEWU
Jln. Lintas Barat Pekon Fajar
No. Rekam medis :
Agung Barat Pringsewu

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama DHF Kode ICD:
Lama Rawat : hari
Penyakit Penyerta Kode ICD:
Rencana Rawat :
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas :
Tindakan Kode ICD: Ya / Tidak
Rujukan :
Dietary Counseling Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien via IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
ASESMEN AWAL Perawat primer : kondisi
KEPERAWATAN umum, kesadaran, tanda- Dilanjutkan dengan
tanda vital,riwayat alergi, assesmen Bio-Psiko-Sosial,
skrining gizi, nyeri, Spiritual dan Budaya
Status fungsional : bartel
index, resiko jatuh, resiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
Hb, Ht, WBC, Trombosit
2. LABORATORIUM NS 1
Ig G, Ig M dengue Varian
3. RADIOLOGI /IMAGING Thorax AP
4. KONSULTASI Penyakit dalam
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP Visite harian/ follow up
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/ Atas indikasi / emergency
dr.ruangan
b. ASESMEN TTV dan status nutrisi : Dilakukan dalm 3 shift
KEPERAWATAN napsu makan, mual,
muntah, diare, konstipasi
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi ( Nutrisionis/
Dietisien)
d. ASESMEN Telaah resep
FARMASI Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Demam Berdarah Grade 1
dan 2

b. DIAGNOSIS a. Kode (00025) : Resiko

KEPERAWATAN ketidak seimbangan
volume cairan
b. Kode (00195) : Resiko
Keseimbangan elektrolit

c. Kode (00007) :
Hipertermia

d. Kode ( 00205) : Resiko

syok
 e. Kode (00206) : Resiko
perdarahan

f. Kode (00132) : nyeri

akut

Peningkatan kebutuhan zat

gizi energy berkaitan
dengan meningkatnya
kebutuhan untuk menjaga
suhu tubuh ditandai dengan
asupan tidak adekuat,
demam (NI-1.1)
c. DIAGNOSIS GIZI
Tidak cukupnya asupan
cairan berkaitan dengan
demam meningkat
insensible water loss
ditandai dengan estimasi
asupan kurang dari
kebutuhan (NI-3.1)
Identifikasi kebutuhan
edukasi & latihan selama
perawatan

Identifikasi kebutuhan
7. DISCARGE
dirumah
PLANNING
Hand hygiene
Kebersihan lingkungan :
3M (menimbun/menutup,
menguras, mengubur)
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
a. EDUKASI/ Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed consent

Makanan lunak /makanan

b. EDUKASI
biasa dengan gizi
KONSELING GIZI
seimbang
1.Peningkatan intake cairan
peroral
c. EDUKASI
2. tirah baring (bedrest)
KEPERAWATAN
3. cara turunkan panas :
water rapid sponge
d. EDUKASI Informasi obat
FARMASI Konseling obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
Lembar edukasi terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAN MENTOSA
a. CAIRAN INFUS RL
b. OBAT INJEKSI
Paracetamol 10-15
mg/kgBB/intravena
Paracetamol 10-15 mg/kg
.c. OBAT ORAL
BB/kali/oral

10. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS
Kode NIC (196) :
manajemen demam

Kode NIC (200) :

b. TLI manajemen cairan
KEPERAWATAN Kode NIC ( 1400) :
manajemen nyeri

Kode NIC (337) :

pemenuhan ADL
 Kode NIC (4190) :
kolaborasi pemasangan
infuse

Kode NIC (2304) :

kolaborasi pemberian obat
oral

Kode NIC (2314) :

kolaborasi pemberian obat
IV

Pemenuhan kebutuhan
nutrisi / gizi

c. TLI GIZI Diet makanan lunak atau

makanan saring (diet
lambung)

Rekomendasi kepada
d. TLI FARMASI
DPJP
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Assesmen ulang & review
a. DOKTER DPJP
verifikasi rencana asuhan
1. Kode NOC (413) :
Monitoring TTV pasien

2. Kode NOC (200):

b. KEPERAWATAN Monitoring cairan dan
pendarahan

3. Kode NOC (1400) :

Monitoring nyeri

Monitoring Asupan
Makanan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping
d. FARMASI
Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian Tahap mobilisasi sesuia
c. FISIOTERAPI kondisi pasien
13. OUTCOME/HASIL
Demam hilang
a. MEDIS
Syok Negatif
a. Suhu normal

b. Hemodinamik stabil Mengacu pada NOC

b. KEPERAWATAN
c.Nyeri berkurang dilakukan dalam 3 shift

d.Perdarahan negative

Asupan makan ≥ 80% Status gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi
fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Peningkatan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien
Tanda vital normal

14. KRITERIA Trombosit . 100.000 Status pasien /tanda vital

PULANG sesuai dengan PPK
Sesuai NOC

Resume medis dan Pasien membawa resume

15. RENCANA
keperawatan perawatan/ surat
PULANG/EDUKASI
Penjelasan diberikan rujukan/surat
PELAYANAN LANJUTAN
sesuai dengan keadaan control/homecare saat
 umum pasien
Surat pengantar control pulang

VARIAN

_______/_____________/_________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_____________________________) (_____________________) (__________)