CLINICAL PATHWAY

DISPEPSIA
No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD : hari
Lama rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana rawat
Komplikasi Kode ICD :
R. Rawat/ Kls /
Tindakan Kode ICD : Ya / Tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESSMEN AWAL
a. ASESSMEN Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
AWAL MEDIS
Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda – tanda
Dilanjutkan dengan
b. ASESSMEN vital, riwayat alergi,
asessmen bio – psiko –
AWAL skrining gizi nyeri, status
sosial, spiritual dan
KEPERAWATAN fungsional : bartel index,
budaya
resiko jatuh, resiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
HB, HT, LEUKO, GDS
2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI/ USG abdomen
IMAGING Endoskopi
4. ELEKTROMEDIK EKG
5. KONSULTASI
6. ASESMEN ALNJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow Up
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/ dr. Atas Indikasi/Emergency
Ruangan
Dilakukan dalam 3 shift,
b. ASESMEN Perawat Penanggung 14 kebutuhan dasar tetap
KEPERAWATAN Jawab dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
 Lihat resiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mangkaji gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
Tenaga Gizi
c. ASESMEN GIZI fisik/ klinis, riwayat
(Nutrisionis / Dietisien)
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu
48 jam
d. ASESMEN Dilanjutkan dengan
Telaah Resep
FARMASI intervensi farmasi yang
sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi obat
7. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Dispepsia
MEDIS
a. Dispepsia

b. Resiko
ketidakseimbangan
volume cairan
c. Resiko
ketidakseimbangan
b. DIAGNOSIS
elektrolit
KEPERAWATAN

d. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

e. Nyeri akut
f. Cemas
Inadekuat asupan
Sesuai dengan data
makanan berkaitan
asesmen, kemungkinan
dengan adanya mual dan
f. DIAGNOSIS GIZI saja ada diagnosis lain
muntah ditandai dengan
atau diagnosis berubah
kurangnya asupan zat
selama perawatan.
gizi
8. DISCHARGE Informasi tentang Program Pendidikan
aktivitas yang dapat
PLANNING Pasien dan Keluarga
dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan
meliputi kegunaan obat,
 dosis dan efek samping
Modifikasi gaya hidup
(diet, beratbadan, rokok)
Diet lunak, tidak
merangasang, sedikit-
sedikit ,sering- sering
Informasi tentang
keluhan yang mungkin
hilang timbul
berlangsung dalam
waktu yang lama
12. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ asuhan berdasarkan
Rencana Terapi
INFORMASI kebutuhan dan juga
MEDIS Informed Consent berdasarkan Discharge
Planning
Menjelaskan makanan Edukasi gizi dilakukan
d. EDUKASI & yang dikonsumsi selama
saat masuk dan atau pada
KONSELING GIZI pemulihan
hri ke 3
Menjelaskan makanan
yang baik dan tidak baik
selama proses
penyembuhan
a. Manajemen nyeri Pengisian formulir

b. Manajemen mual informasi dan edukasi

e. EDUKASI terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN c. Manajemen cairan dan atau keluarga

d. Nutrisi yang adekuat

Meningkatkan kepatuhan
h. EDUKASI Informasi Obat
pasien meminum /
FARMASI Konseling Obat
menggunakan obat
PENGISIAN
FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN DTT Keluarga / Pasien
Terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
13. TERAPIMEDIKA MENTOSA
RL atau cairan isotonis
a. CAIRAN INFUS lainnya
Varian
PPI (Omeprazol,
Lansoprazol,dll)
c. INJEKSI H2R antagonis
(ranitidine)
Antibiotik
d. OBAT ORAL Antasida
Cytoprotective agents
 (sucralfat)
Procynetic agents
Varian
(domperidon)
14. TATA LAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
a. Manajemen Cairan &
Elektrolit
b. Manajemen Nyeri
c. Manajemen Cemas
d. Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi
b. TLI
Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN e. Manajemen mual

f. Pemenuhan ADL
g. Kolaborasi
Pemasangan Infus
h. Kolaborasi pemberian
obat
Rehidrasi cairan oralit, Bentuk makanan,
diet makanan cair/ lumat, kebutuhan zat gizi
i. TLI GIZI
tim saring, lunak, biasa, disesuaikan dengan usia
secara bertahap. dan kondisi klinis anak
Rekomendasi kepada Sesuai dengan hasil
j. TLI FARMASI
DPJP monitoring
15. MONITORING & EVALUASI (Monitoring Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang &
a. DOKTER DPJP Review Verifikasi
Rencana Asuhan
a. Monitoring tanda
vital

b. Monitoring Intake &

Output Cairan
e. Monitoring
b. KEPERAWATAN pemenuhan Mengacu pada NOC
kebutuhan nutrisi
pasien
g. Monitoring intake
output dan balance
cairan
i. Monitoring adanya
keluhan mual

Monitoring asupan Sesuai dengan masalah

makan gizi dan tanda gejala
j. GIZI
Monitoring yang akan dilihat
Antropometri kemajuannya.
 Monitoring Biokimia

Monev pada hari ke 3

Monitoring Fisik / Klinis
Mengacu pada IDNT
terkait gizi
Monitoring kondisi dan (International Dietetics &
ketidaknyamanan yang
dialami oleh pasien
Monitoring Interaksi Menyusun Software
Obat interaksi
Monitoring Efek
n. FARMASI Samping Obat
Dilanjutkan dengan

Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi yang

sesuai
16. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI sesuai kondisi pasien
17. OUTCOME / HASIL
Tidak ditemukan tanda
a. MEDIS infeksi
Nyeri hilang / berkurang
Tanda-tanda vital dalam Mengacu pada NOC
batas normal
c. KEPERAWATAN
Volume cairan adekuat
Nyeri teratasi Dilakukan dalam 3 shift
Nutrisi adekuat
Balance cairan seimbang
Mual teratasi
Cemas teratasi
Pasien mengerti tentang
pengobatan dan
perawatan yang harus
dijalani
Memenuhi kebutuhan zat
Status Gizi berdasarkan
gizi tanpa memperberat
f. GIZI antropometri, biokimia,
lambung.
fisik/ klinis
Status gizi optimal
Terapi obat sesuai
Meningkatkan kualitas
h. FARMASI indikasi
hidup pasien
Obat rasional
18. KRITERIA Umum Status pasien / tanda vital
PULANG Khusus sesuai dengan PPK
21. RENCANA Resume Medis dan Pasien membawa
PULANG/ Keperawatan Resume Perawatan/ Surat
 Penjelasan diberikan
EDUKASI sesuai dengan keadaan Rujukan/ Surat Kontrol/
PELAYANAN umum pasien Homecare saat pulang
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol

VARIAN

______________, ___________, _____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ___________________________) ( ______________________ ) ( ____________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan