1 dari 4

CLINICAL PATHWAY
DYSPEPSIA
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Nama Pasien : Berat Badan : Kg

Jenis Kelamin : L/P Tinggi Badan : Cm
Tanggal Lahir : Tanggal Masuk : Jam Masuk : WITA
Diagnosis Masuk : Tanggal Keluar : Jam Keluar : WITA
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : hari
Penyaki Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat :
Kompikasi : Kode ICD : R. Rawat/ Kelas :
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counselling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN Dokter IGD Lewat IGD
AWAL MEDIS Dokter Umum Lewat Rawat Jalan
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
b. ASESMEN Dilanjutkan dengan
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
AWAL asesmen
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATA biopsikososial,
fungsional, bartel index, risiko
N spiritual, dan budaya.
jatuh, kebutuhan edukasi &
budaya
Darah Lengkap
2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI/ USG Abdomen
IMAGING Varian
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Dokter Penanggung Jawab Visite harian
MEDIS Dokter non DPJP Atas indikasi
b. ASESMEN
Dilakukan selama 3
KEPERAWATA Perawat Penanggung Jawab
shift
N
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dalam waktu 48 jam.
Dietisien) mengkaji risiko
malnutrisi melalui skrining gizi,
data antropometri, biokimia, fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan, serta riwayat
 2 dari 4

personal.
Telaah resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN
TLI farmasi sesuai
FARMASI Rekonsilisasi obat hasil telaah
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Dispepsia Fungsional (K30)
MEDIS
b. DIAGNOSIS
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas
KEPERAWATA
Gastrointestinal.
N
Peningkatan kebutuhan zat gizi
energi berkaitan dengan
c. DIAGNOSIS meningkatnya kebutuhan untuk
GIZI menjaga suhu tubuh ditandai
dengan asupan tidak adekuat,
demam (NI-1.1)
Identifikasi kebutuhan edukasi &
7. DISCHARGE latihan selama perawatan
PLANNING
Identifikasi kebutuhan di rumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
INFORMASI Rencana Terapi
MEDIS
Informed Consent
b. EDUKASI &
KONSELING Diet makanan lunak atau saring
GIZI
Pencegahan aspirasi
c. EDUKASI Informasi Obat Dilakukan pada awal
FARMASI Konseling Obat dan akhir masa rawat
PENGISIAN
FORMULIR
Ditandatangani oleh
INFORMASI DAN Lembar edukasi terintegrasi
pasien atau keluarga
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ranitidine 3-4 x 50 mg IV H2 Receptor Antagonis
a. INJEKSI Ondansetron 3 x 4 mg IV Bila muntah hebat
Varian
IVFD NaCl 0,9% atau Ringer
b. CAIRAN INFUS Laktat untuk Rehidrasi
Varian
c. OBAT ORAL Proton Pump Inhibitor
Omeprazole 1-2 x 40 mg PO
(PPI)
Ranitidine 2 x 150 mg PO H2 Receptor Antagonis
Antacids 3 x 1 tablet Antacids
 3 dari 4

Domperidon 3 x 10 mg tablet PO Bila muntah

Sucralfate 3 x 15 ml PO Mukoprotector
Varian
10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
a. Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi nyeri
b. Identifikasi
respon nyeri
non verbal
c. Identifikasi
faktor yang
memperberat/
b. TLI
memperingan
KEPERAWATA a. Manajemen Nyeri
nyeri
N
d. Monitor efek
penggunaan
analgetik
e. Ajarkan teknik
mengurangi
nyeri secara
non-
farmakologi
f. Kolaborasi
pemberian
analgetik
a. Identifikasi
karakteristik,
volume,
frekuensi
muntah
b. Identifikasi
diet pasien
c. Identifikasi
faktor
b. Manajemen Muntah
penyebab
muntah
d. Monitor
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
e. Kolaborasi
pemberian
antiemetik
a. Identifikasi
penyebab mual
c. Manajemen Mual b. Kolaborasi
pemberian
antiemetik
d. Edukasi Nutrisi a. Periksa status
gizi pasien
 4 dari 4

b. Edukasi
pasien/keluarg
a soal monitor
asupan nutrisi
c. Jadwalkan
edukasi sesuai
kesepakatan
Pemberian diet sesuai dengan
c. TLI GIZI
kebutuhan dan daya terima pasien
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen ulang dan review Monitor perkembangan
a. DPJP
verifikasi rencana asuhan klinis pasien
b. KEPERAWATA
a. Motilitas Gastrointestinal
N
b. Tingkat Nyeri akut
c. Tingkat Nausea
d. Keseimbangan Cairan dan
Elektrolit
c. GIZI Monitoring asupan makanan
Monitoring antropometri
Monitoring biokimia
Monitoring fisik/ klinis terkait gizi
d. FARMASI Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI & REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATA
Mobilisasi sesuai toleransi
N
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/ HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
a. MEDIS penunjang
Tanda vital, intake, mobilisasi
baik
b. KEPERAWATA a. L.03023-Motilitas
N Gastrointestinal
b. Keseimbangan Cairan dan
Elektrolit
c. Tingkat Infeksi
d. Tingkat Nyeri
e. Tingkat Mual/Muntah
 5 dari 4

c. GIZI
d. FARMASI
Umum: tanda vital, intake, dan
mobilisasi baik
14. KRITERIA
PULANG Khusus: hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang ulang normal/
perbaikan
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawtan
PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai
EDUKASI
keadaan umum
PELAYANAN
LANJUTAN Surat pengantar kontrol
VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Pelayanan

( ..............................................) ( ..............................................) ( ..............................................)

Keterangan:
Harus dilakukan
Bisa dilakukan atau tidak
 Bila sudah dilakukan