1 dari 4

CLINICAL PATHWAY
DYSPEPSIA FUNGSIONAL
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Nama Pasien : Berat Badan : Kg

Jenis Kelamin : L/P Tinggi Badan : Cm
Tanggal Lahir : Tanggal Masuk : Jam Masuk : WITA
Diagnosis Masuk : Tanggal Keluar : Jam Keluar : WITA
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : hari
Penyaki Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat :
Kompikasi : Kode ICD : R. Rawat/ Kelas :
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counselling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Lewat IGD

MEDIS Dokter Umum Lewat Rawat Jalan
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
Dilanjutkan dengan
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL asesmen
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN biopsikososial, spiritual,
fungsional, bartel index, risiko
dan budaya.
jatuh, kebutuhan edukasi &
budaya
Darah Lengkap
2. LABORATORIUM
Varian
USG Abdomen
3. RADIOLOGI/ IMAGING
Varian
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter Penanggung Jawab Visite harian
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP Atas indikasi
b. ASESMEN Dilakukan selama 3
Perawat Penanggung Jawab
KEPERAWATAN shift
Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien)
mengkaji risiko malnutrisi melalui
c. ASESMEN GIZI Dalam waktu 48 jam.
skrining gizi, data antropometri,
biokimia, fisik/ klinis, riwayat
 2 dari 4

makan termasuk alergi makanan,

serta riwayat personal.
Telaah resep Dilanjutkan dengan TLI
d. ASESMEN
farmasi sesuai hasil
FARMASI Rekonsilisasi obat telaah
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Dispepsia Fungsional (K30)
MEDIS
Gangguan Pertukaran Gas (00030)
Ketidakefektifan Pola Napas
b. DIAGNOSIS (00032)
KEPERAWATAN
Hipertermi (00007)
Intoleransi aktivitas (00092)
Peningkatan kebutuhan zat gizi
energi berkaitan dengan
meningkatnya kebutuhan untuk
c. DIAGNOSIS GIZI
menjaga suhu tubuh ditandai
dengan asupan tidak adekuat,
demam (NI-1.1)
Identifikasi kebutuhan edukasi &
7. DISCHARGE latihan selama perawatan
PLANNING
Identifikasi kebutuhan di rumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
INFORMASI Rencana Terapi
MEDIS
Informed Consent
b. EDUKASI &
Diet makanan lunak atau saring
KONSELING GIZI
Latihan napas dalam dan batuk
efektif
c. EDUKASI Pemberian kompres hangat
KEPERAWATAN
Edukasi aktivitas di rumah
Pencegahan aspirasi

d. EDUKASI Informasi Obat Dilakukan pada awal

FARMASI Konseling Obat dan akhir masa rawat

PENGISIAN FORMULIR
Ditandatangani oleh
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar edukasi terintegrasi
pasien atau keluarga
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ranitidine 3-4 x 50 mg IV H2 Receptor Antagonis
a. INJEKSI Ondansetron 3 x 4 mg IV Bila muntah hebat
Varian
 3 dari 4

IVFD NaCl 0,9% atau Ringer Laktat

b. CAIRAN INFUS untuk Rehidrasi
Varian
Proton Pump Inhibitor
Omeprazole 1-2 x 40 mg PO
(PPI)
Ranitidine 2 x 150 mg PO H2 Receptor Antagonis

c. OBAT ORAL Antacids 3 x 1 tablet Antacids

Domperidon 3 x 10 mg tablet PO Bila muntah
Sucralfate 3 x 15 ml PO Mukoprotector
Varian
10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI a. Monitoring pernafasan, suhu,
KEPERAWATAN retraksi dada, dan suara napas
b. Kode NIC (0810): Memberikan
posisi
c. Kode NIC: Manajemen
pencegahan risiko jatuh
d. Kode NIC (1400): Manajemen
nyeri
e. Kode NIC (4120): Fluid
Management
f. Kode NIC (6540): Infection
Control
g. Kode NIC (2380): Medication
Management
h. Kode NIC (2314): Medikasi IV
Pemberian diet sesuai dengan
c. TLI GIZI
kebutuhan dan daya terima pasien
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Monitor
Asesmen ulang dan review
a. DPJP perkembangan klinis
verifikasi rencana asuhan
pasien
b. KEPERAWATAN a. Tanda-tanda vital
b. Status pernafasan
Mengacu pada NOC
c. Tingkat kesadaran
d. Aktivitas dan toleransi
c. GIZI Monitoring asupan makanan
Monitoring antropometri
Monitoring biokimia
 4 dari 4

Monitoring fisik/ klinis terkait gizi

d. FARMASI Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI & REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Mobilisasi sesuai toleransi
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/ HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
a. MEDIS penunjang
Tanda vital, intake, mobilisasi baik
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
d. FARMASI
Umum: tanda vital, intake, dan
mobilisasi baik
14. KRITERIA PULANG Khusus: hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang ulang normal/
perbaikan
Resume Medis dan Keperawtan
15. RENCANA PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai
EDUKASI PELAYANAN
keadaan umum
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ..............................................)
( ..............................................) ( ..............................................)

Keterangan:
Harus dilakukan
Bisa dilakukan atau tidak
 Bila sudah dilakukan