CLINICAL PATHWAY

APENDICITIS ACUTA
Rumah Sakit Fatima

No. RM:

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD: Lama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat Primer: Kondisi umum,
tingkat kesadaran, tanda vital, riwayat
Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL alergi, skrining gizi, nyeri, status
asesmen bio, psiko, sosial,
KEPERAWATAN fungsional: bartel index, risiko jatuh,
spiritual dan budaya
risiko decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT
2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI/
THORAX AP
IMAGING
PENYAKIT DALAM
4. KONSULTASI
ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/ klinis,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam

Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter-

d. ASESMEN
vensi farmasi sesuai hasil
FARMASI Rekonsiliasi Obat Telaah & Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Apendicitis acuta
Kode: 00132 Nyeri Akut
Masalah keperawatan yang
c. DIAGNOSIS Kode: 00007 Hipertermia dijumpai setiap hari. Dibuat
KEPERAWATAN Kode: 00134 Mual oleh perawat penanggung
jawab.
Kode: 00094 Risiko Intoleran Aktifitas
Prediksi suboptimal asupan energi
Sesuai dengan data asesmen,
berkaitan rencana tindakan
kemungkinan saja ada
d. DIAGNOSIS GIZI bedah/operasi ditandai dengan
diagnosis lain atau diagnosis
asupan energi lebih rendah dari
berubah selama perawatan.
kebutuhan (NI - 1.4)

Informasi tentang aktivitas yang

Program pendidikan pasien
dapat dilakukan sesuai dengan
dan keluarga
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
7. DISCHARGE kegunaan obat, dosis efek samping
PLANNING Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
Anjurkan untuk istirahat
8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis

INFORMASI Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS Informed Consent berdasarkan atas kebutuhan
Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, dan Discharge Planning.
b. EDUKASI DAN Pengisian for- mulir
saring, lunak, biasa secara bertahap
KONSELING GIZI informasi dan edu- kasi
setelah operasi
1. Kemampuan melakukan ADL terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga
secara mandiri
Edukasi gizi dilakukan saat
c. EDUKASI 2. Manajemen nyeri
awal masuk pada hari 1
KEPERAWATAN 3. Tanda-tanda infeksi atau hari ke 2
4. Diet selama perawatan Meningkatkan kepatuhan
pasien meminum/meng-
5. Teknik meredakan mual
gunakan obat.
d. EDUKASI Informasi Obat
FARMASI Konseling Obat
PENGISIAN FOR-
MULIR INFORMASI Di DTT Keluarga/Pasien
Lembar Edukasi Terintegrasi
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB/
a. INJEKSI intravena
Ceftriaxone 1 gr Profilaksis
 RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Parasetamol 10-15 mgKg BB /kali
c. OBAT ORAL /oral
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Appendectomy (Open)
a. NIC: 1400 manajemen Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
c. NIC: 3740 Pengobatan Demam
d. NIC: 4120 Manajemen Cairan
e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi
f. NIC:2380Manajemen Pengobatan
g. NIC: 6680 Monitoring tanda vital
b. TLI h. NIC: 1450 Manajemen Mual
i. NIC: 0180 Manajemen energi Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
j. NIC: 1800 Self Care Assistance
k. NIC: 4190 pemasangan Infus
l. NIC: 2314 : Medikasi IV
m. NIC: 309 persiapan Operasi:
edukasi, persiapan fisik: mandi,
penyiapan organ, enema, ganti
pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan.
n. NIC: 3360 Perawatan luka
Diet cair/saring/lunak/biasa secara Bentuk makanan, kebu-
bertahap. Diet Tinggi Energi dan tuhan zat gizi sesuaikan
c. TLI GIZI
Tinggi Protein (TETP) selama dengan usia dan kondisi
pemulihan klinis secara bertahap
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor perkembangan pasien)
Asesmen Ulang dan Review
a. DOKTER DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Monitoring penurunan skala nyeri
pasien
b. Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
c. Monitoring tanda-tanda vital.
d. Monitoring status hidrasi pasien
b. KEPERAWATAN meliputi balance cairan, terapi Mengacu pada NOC
intravena dan tanda dehidrasi
e. Monitoring tindakan pencegah-an
infeksi yang harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama
perawatan
f. Monitoring pemberian obat
antipiretik
g. Monitor frekuensi mual pasien
 h. Monitoring implementasi pasien
dalam mengurangi mual
i. Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan pasien
j. Membantu pasien dalam
melakukan ADL
k. Monitoring pelaksanaan ADL yang
dilakukan pasien dengan bantuan
keluarga atau mandiri
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)

Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software

Monitoring Efek Samping Obat interaksi. Dilanjutkan
d. FARMASI
intervensi farmasi sesuai
Pemantauan Terapi Obat hasil monitoring
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b.KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri Tahapan mobilisasi sesuai
c. FISIOTERAPI kondisi pasien
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
a. NOC: 1605 Kontrol Nyeri
b. NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri
c. NOC: 2102 Level Nyeri
d. NOC: 0800 Thermoregulation
e. NOC: 0602 Hydration
f. NOC: 0703 Saverity Infeksi Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
g. NOC: 2301 Respon Pengobatan
Dilakukan dalam 3 shift
h. NOC: 0802 Tanda-tanda vital
i. NOC: 1618 Kontrol mual & muntah
j. NOC: 2106 Effect Distructive Mual
dan Muntah
k. NOC: 0002 Konservasi Energi
l. NOC: 0300 ADL
Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasar antro-
c. GIZI pometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien
Tanda Vital Normal Status pasien/tanda vital
14. KRITERIA sesuai dengan PPK
PULANG Sesuai NOC
Varian
 15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa resume
PULANG /
Penjelasan diberikan sesuai dengan perawatan/Surat rujukan
EDUKASI
keadaan umum pasien /Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
saat pulang.
LANJUTAN Surat pengantar control

VARIAN

- -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
HERNIA INGUINALIS
Rumah Sakit Fatima

No. RM

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD: Lama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL skrining gizi, nyeri, status asesmen bio, psiko, sosial,
KEPERAWATAN fungsional: bartel index, risiko jatuh, spiritual dan budaya
risiko decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya.
Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
2. LABORATORIUM
Gula darah sewaktu
Elektrolit
fungsi ginjal(ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/
THORAX AP
IMAGING
EKG Usia > 40 tahun
4. KONSULTASI Dokter Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
mengkaji data antropo-metri,
biokimia, fisik/ klinis,
 riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dapat
dilakukan dalam waktu 48
jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter-
d. ASESMEN
vensi farmasi sesuai hasil
FARMASI
Rekonsiliasi Obat Telaah & Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Hernia Inguinalis
Kode : 00132 Nyeri Akut
Kode : 00133 Nyeri Kronis Masalah keperawatan yang
b. DIAGNOSIS dijumpai setiap hari. Dibuat
KEPERAWATAN Kode : 00146 Ansietas oleh perawat penanggung
Kode : 00044 Kerusakan Integritas jawab.
Jaringan
Prediksi suboptimal asupan energi Sesuai dengan data
berkaitan rencana tindakan asesmen, kemungkinan saja
c. DIAGNOSIS GIZI bedah/operasi ditandai dengan ada diagnosis lain atau
asupan energi lebih rendah dari diagnosis berubah selama
kebutuhan (NI - 1.4) perawatan.
Informasi tentang aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
7. DISCHARGE Program pendidikan pasien
Menjelaskan gejala kekambuhan
PLANNING dan keluarga
penyakit dan hal yang dilakukan
untuk mengatasi gejala yang muncul
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
energi serta protein
8. EDUKASI TERINTEGRASI
EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMASI MEDIS Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan atas
Informed Consent
kebutuhan & Discharge
Diet pra dan pasca bedah. Diet cair, Planning. Pengisian for-
b. EDUKASI DAN saring, lunak, biasa bertahap. Tinggi mulir informasi dan edukasi
KONSELING GIZI Energi dan Tinggi Protein selama
pemulihan. terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga.
Tanda-tanda infeksi Edukasi gizi dilakukan saat
c. EDUKASI
awal masuk pada hari 1
KEPERAWATAN Diet selama perawatan
atau ke 2
379 Edukasi persiapan operasi Meningkatkan kepatuhan
Informasi Obat pasien meminum/meng-
d. EDUKASI gunakan obat
FARMASI Konseling Obat
PENGISIAN FOR-
MULIR INFORMASI
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Cefriaxone 1 gr IV/24 jam
a. INJEKSI Ketorolak tid
Ondancetron bid
RL, Nacl, Dextrose 5 %
b. CAIRAN INFUS
Varian
Cefadroksil 500 mg 3 x 1 tab = 12 Obat Pulang
Roboransia 1 x 1 tab = 6 Obat Pulang
c. OBAT ORAL
Ranitidine 2 x 1 tab = 6 Obat Pulang
Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab = 10 Obat pulang
Midazolam, IV : 0,1 - 0,4 mg/kg
d. OBAT ANESTESI Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu) Tergantung pilihan GA/RA
Bupivacain 0,5% hiperbarik 12,5 mg
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Herniotomi
a. NIC: 1400 Manajemen Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
c. NIC: 5820 Reduksi Ansity
d. NIC: 3660 Perawatan Luka
e. NIC : 6540 Control Infeksi
B TLI f. NIC : 4190 Pemasangan infus
g. NIC : 2314 kolaborasi obat IV Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
. NIC : 309 Persiapan Operasi:
edukasi, persiapan fisik: mandi,
penyiapan organ, enema, ganti
pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan.
i. NIC : 2304 Kolaborasi obat oral
Diet cair/saring/lunak/biasa secara Bentuk makanan, kebu-
bertahap pasca bedah. Diet TETP tuhan zat gizi sesuai usia
c. TLI GIZI
(Tinggi Energi Tinggi Protein) dan kondisi klinis secara
selama pemulihan bertahap
Menyusun Software inter-
aksi. Dilanjutkan dengan
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor perkembangan pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
a. Monitoring penurunan skala nyeri
pasien
b. Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
c. Monitoring tanda-tanda kecemas-
an yang dialami oleh pasien
d. Evaluasi pemahaman pasien
tentang prosedur tindakan yang
akan dilakukan
 e. Monitoring ekspresi non verbal
pasien (pasien menunjukkan
ekspresi lebih tenang dan pasien
mengungkapkan lebih
aman/nyaman
f. Monitoring implementasi mandiri
terapi relaksasi untuk
menurunkan kecemasan
g. Monitoring luka
h. Monitoring tanda tanda infeksi
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software inter-
aksi. Dilanjutkan dengan
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
intervensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri daerah operasi (-)
a. MEDIS
Luka operasi kering dan bersih
a. NOC : 1605 Control Nyeri
b. NOC: 2101 Effect Destructive
c. NOC : 2102 Level Nyeri
Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN d. NOC : 1211 level ansietas
e. NOC : 1402 Ansity Self Control Dilakukan dalam 3 shift
f. NOC:1102 penyembuhan Luka
g. NOC 0703 Severity Infeksi

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi Status Gizi fisik/ klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien

14. KRITERIA Status pasien/tanda vital

PULANG sesuai dengan PPK
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG / Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/Surat Rujukan
EDUKASI
keadaan umum pasien Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
Surat pengantar kontrol saat pulang.
LANJUTAN
 VARIAN

- -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY BENIGN
PROSTAT HYPERPLASIA Rumah
Sakit Fatima

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD: L ama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
KEGIATAN HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status fungsional: asesmen bio, psiko, sosial,
KEPERAWATAN
bartel index, risiko jatuh, risiko spiritual dan budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
Darah rutin
Urine lengkap
2. LABORATORIUM
PSA (Prostatik Spesific Antigen) Atas indikasi
Varian

3. RADIOLOGI/ BNO-IVP : Dilakukan di RJ

IMAGING USG Transrectal Dilakukan di RJ
4. KONSULTASI
5. ASESMEN
LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
Dilakukan dalam 3 Shift, 14
b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab kebutuhan dasar tetap
KEPERAWATAN dilaksanakan sesuai dengan
kondisi pasien
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
mengkaji data antropo-
metri, biokimia, fisik/

d. ASESMEN FARMASI
 klinis, Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter-
serta riw vensi farmasi sesuai hasil
dalam Rekonsiliasi Obat Telaah & Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Benign Prostat Hyperplasia ( BPH)
00016 ketidakmampuan eliminasi urine
00132 Nyeri Akut
00206 Risiko Perdarahan Masalah keperawatan yang
00246 Risiko perlambatan dijumpai setiap hari. Dibuat
b. DIAGNOSIS
penyembuhan luka operasi oleh perawat penanggung
KEPERAWATAN
00094 Risiko ketidakmampuan jawab. Mengacu pada
melaksanakan ADL NANDA 20155 - 2017
00173 Risiko Cemas
000161 Kesiapan meningkatkan
pengetahuan
Prediksi asupan zat gizi sub optimal Sesuai dengan data
terkait rencana terapi medis (operasi asesmen, kemungkinan saja
c. DIAGNOSIS GIZI TURP) ditandai oleh estimasi asupan ada diagnosis lain atau
makan kurang dari kebutuhan (NI. 4) diagnosis berubah selama
perawatan.
Identifikasi kebutuhan pasien dirumah
Kebutuhan perawatan suportif
7. DISCHARGE Kebutuhan pasien Post Op Program pendidikan pasien
PLANNING dan keluarga
Aktivitas setelah pulang dari RS
Kebutuhan konseling seksual
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ asuhan berdasarkan atas
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS kebutuhan & Discharge
Informed Consent
Planning.
b. EDUKASI DAN Diet pra dan pasca bedah (jika operasi) Pengisian formulir infor-
KONSELING GIZI Gizi seimbang jika tidak ada tindakan masi dan edukasi
operasi terintegrasi oleh pasien dan
Persiapan operasi, cara menurunkan atau keluarga
7. EDUKASI nyeri, menurunkan kecemasan, latihan Edukasi Gizi dilakukan saat
KEPERAWATAN mobilisasi pasca operasi, perawatan awal masuk dan atau hari
luka, blader training ke4 atau ke5
Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
8. EDUKASI FARMASI pasien meminum/meng-
Konseling Obat gunakan obat.
PENGISIAN FOR-
MULIR INFORMASI
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
 9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxone 1 x 2 gr/iv
a. INJEKSI
Ketorolac 3 x 30 mg/iv Varian
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Asam Mafenamat 500 mg 3 x 1
c. OBAT ORAL Dilanjutkan sebagai Obat
Cefixime 2 x 200 mg pulang
Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
Open Prostatectomy
a. TLI MEDIS Lepas Cystostomy drain Jika pro

Lepas kateter uretra

NIC: TTV (baseline)/ 4 jam
NIC: 4190 pasang IV line dengan cairan
RL
NIC: 309 Persiapan operasi; edukasi,
persiapan fisik: mandi, penyiapan
organ enema, ganti pakaian, pelepasan
perhiasan, persetujuan tindakan
NIC: 379 Edukasi persiapan operasi
b.TLI NIC: 431 terapi relaksasi
KEPERAWATAN NIC: 309 Check list pra bedah Mengacu pada NIC
NIC: 1400 Manajemen Nyeri
NIC: 3360 Perawatan luka
NIC: 0590 Manajemen eliminasi urin
NIC: 0580 Katerisasi
NIC: 0570 Bladder training
NIC: 0221 Latihan Mobilisasi
NIC: 2314 Medikasi IV
NIC: 2304 Medication : Oral
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Bentuk makanan, kebu-
Diet Makan cair/saring/lunak atau tuhan zat gizi sesuai usia
d. TLI GIZI
biasa bertahap pascabedah. Diet dan kondisi klinis pasien
TETPselama pemulihan secara bertahap
Sesuai dengan hasil
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & ReviewVerifikasi
a. DOKTER DPJP Monitor perkembangan
Rencana Asuhan pasien
Monitoriing TTV
Monitoriing Eliminasi urin
Monitoriing Perdarahan
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Monitoriing Nyeri
Monitoriing Luka
Monitoriing ADL
 Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya pada hari ke 4
Monitoring Biokimia atau ke 5 kecuali asupan
c. GIZI
makanan.
Mengacu pada IDNT
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software inter-
aksi. Dilanjutkan dengan
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
intervensi farma-si sesuai
Pemantauan Terapi Obat hasil monitoring
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Konseling pasien pulang Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Urine jernih, miksi spontan
a. MEDIS
Klinis batas normal
NOC: 1605 Nyeri terkontrol
NOC: 2101 Efek pembedahan tidak
memburuk
NOC: 2102 Level nyeri berkurang Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
NOC: Level cemas berkurang
Dilakukan dalam 3 shift
NOC: dapat mengontrol kecemasan
NOC: 1102 Penyembuhan luka
NOC: 0703 tidak terjadi nyeri

Asupan makan > 80 % Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi Status Gizi fisik/ klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
Obat rasional hidup pasien
Umum
14. KRITERIA Spesifik (miksi tanpa kateter) Status pasien/tanda vital
PULANG sesuai dengan PPK
Khusus: sesuai NOC
15. RENCANA
Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
PULANG
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/Suratrujukan/
/EDUKASI
keadaan umum pasien Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
Surat pengantar kontrol saat pulang.
LANJUTAN
VARIAN

- -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY OPEN
FRAKTUR LONG BONE
Rumah Sakit Fatima

No. RM:

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD: L ama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL
Tim IPD
MEDIS Pasien masuk via RJ
Tim Anestesi
Tim Rehabilitasi Medik
Perawat Primer: Kondisi umum,
tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,
Dilanjutkan dengan asesmen
ASESMEN AWAL riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
bio-psiko-sosial, spiritual
KEPERAWATAN status fungsional: bartel index, risiko
dan budaya
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP - Dilakukan dihari ke 2 Post
2PP OP yaitu HB, SE dan
2. LABORATORIUM
HbsAg, anti HIV albumin
Varian
THORAX AP
3. RADIOLOGI/
IMAGING Xray Sketal
EKG Usia > 40 tahun
Program Rehab Medik Untuk exercise pasca op ks
4. KONSULTASI
dengan fisioterapi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/Emergency
Dilakukan dalam 3 Shift, 14
b. ASESMEN kebutuhan dasar tetap
Perawat Penanggung Jawab
KEPERAWATAN dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
Lihat risiko malnutrisi
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) melalui skrining gizi dan
mengkaji data antro-

d. ASESMEN FARMASI
 pomet Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter-
termasuk vensi farmasi sesuai hasil
Asesm Rekonsiliasi Obat telaah & rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Open Fraktur Long Bone
MEDIS
00132 Nyeri Akut
Masalah keperawatan yang
00046 Kerusakan Integritas Kulit dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS Dibuat oleh perawat
00085 Ketidakmampuan mobilisasi penanggung jawab.
KEPERAWATAN
fisik Mengacu pada NANDA
00094 Risiko ketidakmampuan 2015 – 2017
aktivitas sehari-hari
Prediksi suboptimal asupan energi
berkaitan rencana tindakan bedah
/operasi ditandai dengan asupan
energi lebih rendah dari kebutuhan Sesuai dengan data
(NI - 1.4) asesmen, kemungkinan saja
c. DIAGNOSIS GIZI ada diagnosis lain atau
Kebutuhan zat gizi kalsium yang diagnosis berubah selama
meningkat terkait fraktur/patah tulang perawatan.
ditandai dengan kebutuhan kalsium
tinggi untuk metabolisme dan
pengobatan (NI-5.1)
Jadwal kontrol Post Op Identifikasi
Kebutuhan di rumah Indentifikasi
7. DISCHARGE Alat pendukung Program pendidikan pasien
Mobilisasi dan keluarga
PLANNING
Program rehab medik (Exercise)
Informasi pemberian obat dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMASI Rencana terapi
MEDIS Oleh semua pemberi
Informed Consent asuhan berdasarkan atas
b. EDUKASI & Diet gizi seimbang, tinggi kalsium dan kebutuhan & Discharge
KONSELING GIZI vitamin D Planning.
Pengisian formulir infor-
masi dan edukasi
Persiapan Operasi terintegrasi oleh pasien dan
c. EDUKASI atau keluarga
KEPERAWATAN Cara menurunkan nyeri Edukasi gizi dilakukan saat
awal masuk dan atau hari
Menurunkan kecemasan ke4 atau ke 5.
Latihan mobilisasi pasca operasi Meningkatkan kepatuhan
Perawatan luka pasien meminum/meng-
gunakan obat
d. EDUKASI Informasi Obat
FARMASI Konseling Obat
PENGISIAN FOR-
MULIR NFORMASI
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Grade 1: antibiotik cefriaxone 1x2 gr
Grade 2 & 3 : antibiotik cefazolin 3 x 2
gr + gentamicine 2 x 80 mg
a. INJEKSI
Ranitidine 2 x 50 mg/iv
Analgesik: ketorolac 3 x 30 mg/iv per
8 jam
RL 1000 cc - 1500 cc/ 24 jam
b. CAIRAN INFUS
Varian
Analgesik oral : meloxicam 2 x 15 mg.
c. OBAT ORAL PO/PC/pagi & malam
Varian
Ranitidine 2x150 mg.Ac (pagi- dan
malam)
d. OBAT PULANG Cefixime 2 x 200 mg
NSAID meloxicam 2 x 15 mg
Roborantia : Calcium & vit D 2 x 1
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Grade 1 & 2 : Debridement + ORIF Ditetapkan pre op
a. TLI MEDIS Grade 3 : Debridement + ORIF
Pemasangan kateter urine
NIC: 413 TTV (Baseline)/4 jam
NIC: 4190 Pasang IV line dengan
cairan RL
NIC: persiapan Operasi/ debridement
+ ORIF/OREF: edukasi, persiapan fisik:
mandi, penyipan organ, enema, ganti
pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan
NIC: 379 edukasi persiapan operasi
b. TLI NIC: 309 Check list pra bedah Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN NIC: 431 terapi relaksasi
NIC: 1400 Manajemen nyeri
NIC: 3360 Perawatan Luka
NIC: 0580 Katerisasi dan perawatan
NIC: 0570 Bladdertraining
NIC: 0221 latihan mobilisasi ROM
NIC: 1805 Pemenuhan ADL
NIC: 2314 Medikasi IV
NIC: 2304 medication: Oral
Bentuk makanan, kebu-
Diet cair/saring/lunak/biasa bertahap
tuhan zat gizi sesuai
c. TLI GIZI sesuai kondisi pasien, gizi seimbang
dengan usia dan kondisi
tinggi kalsium dan vitamin D
klinis secara bertahap
d. TLI Rekomendasi kepada DPJP
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor perkembangan pasien)
 Asesmen Ulang & Review Verifikasi Sesuai dengan hasil
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan monitoring
Monitoring TTV
Monitoring Perdarahan
Monitoring Nyeri
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Monitoring Luka
Monitoring kemampuan Mobilisasi
Monitoring ADL
 Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya
c. GIZI Mengacu pada IDNT
Monitoring Biokimia
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software inter-
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat aksi. Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi sesuai
Pemantauan Terapi Obat hasil monitoring
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS/TIM
Tahapan mobilisasi sesuai
REHABILITASI Program post op hari 2 s/d pulang
kondisi pasien
MEDIK
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3
hari
Mobilisasi bertahap dengan
pendamping
Xray acceptable

a. MEDIS Luka operasi baik

Tidak ada nyeri
Stabil
Mobilisasi mandiri dengan support
ROM dalam batas normal
TTV stabil
Luka tidak ada tanda infeksi
Luka menuju proses perbaikan
Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN Nyeri tidak terjadi
Dilakukan dalam 3 shift
Kemampuan mobilisasi
Terpenuhinya ADL

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia,
Status Gizi Optimal fisik/ klinis
Terapi obat sesuai indikasi Kualitas hidup pasien
d. FARMASI
Obat rasional meningkat

14. KRITERIA Status pasien/tanda vital

PULANG sesuai dengan PPK
15.RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
PULANG / Perawatan/ Surat
Penjelasan diberikan sesuai dengan
EDUKASI Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
PELAYANAN Kontrol/Homecare saat
LANJUTAN Surat pengantar kontrol pulang.

VARIAN
 - -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
TOTAL KNEE REPLACEMENT/ATRHROPLASTY
Rumah Sakit Fatima

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Kode ICD: L ama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT KET.

1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Tim Ortopedi
Tim Anestesi
ASESMEN AWAL Tim PD/Hemato/Nephro/Hepato/ Pasien masuk via RJ
MEDIS Endokrin
Tim Kardiologi
Tim Rehabilitasi Medik
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index, risiko jatuh, asesmen bio, psiko, sosial,
KEPERAWATAN
risiko decubitus, kebutuhan edukasi spiritual dan budaya
dan budaya.
Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP-
2PP
2. LABORATORIUM
Urinalisa
SE dan Albumin
Thoraks foto AP
CT Scan/MRI
3. RADIOLOGI/
Standing Xray AP/Lat-skyline view
IMAGING
EKG
Echocardiografi
Program Rehabilitasi Medik
4. KONSULTASI
Konsultan Kardiologi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Utama Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Pendamping Visite harian/ Follow up
Konsultasi ke dokter spesialis lain Atas Indikasi
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
 Lihat risiko malnutrisi mela-
lui skrining gizi dan meng-
kaji data antropometri, bio-
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) kimia, fisik/klinis, riwayat
makan termasuk alergi ma-
kanandan riwayat personal.
Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter-
d. ASESMEN
vensi farmasi sesuai hasil
FARMASI
Rekonsiliasi Obat Telaah & Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Total Knee Replacement
00132 Nyeri Akut
00046 Kerusakan Integritas Kulit Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari. Dibuat
b. DIAGNOSIS 00085 ketidakmampuan Mobilisasi
oleh perawat penanggung-
KEPERAWATAN Fisik
jawab. Mengacu pada
00094 Risiko ketidakmampuan
NANDA 2015 – 2017
Aktivitas sehari-hari
Prediksi suboptimal asupan energi
berkaitan rencana tindakan bedah/
Sesuai dengan data
operasi ditandai dengan asupan energi
asesmen, kemungkinan saja
lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4)
c. DIAGNOSIS GIZI ada diagnosis lain atau
Tidak cukup asupan makanan per oral diagnosis berubah selama
terkait tidak nafsu makan ditandai perawatan.
dengan asupan energi dan protein yang
kurang dari kebutuhan (NI - 2.1)
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
7. DISCHARGE Latihan Selama Perawatan Program pendidikan pasien
PLANNING Identifikasi kebutuhan di rumah dan keluarga
Hand Hygiene
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ Oleh semua pemberi asuhan
Rencana terapi berdasarkan atas kebutuhan
INFORMASI MEDIS
Informed Consent dan Discharge Planning.
Pengisian for-mulir
b. EDUKASI GIZI Diet pra bedah dan post bedah informasi dan edu-kasi
Persiapan Operasi terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga
Cara Menurunkan nyeri Edukasi gizi dilakukan saat
c. EDUKASI
Menurunkan Kecemasan awal masuk dan atau hari ke
KEPERAWATAN 4 atau 5
Latihan mobilisasi pasca operasi
Meningkatkan kepatuhan
Perawatan Luka pasien meminum/ meng-
Informasi Obat gunakan obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FOR-
MULIR INFORMASI
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Cefazolin 2gr/iv profilaksis 30 menit
a. INJEKSI sebelum incisi 1gr/8 jam (total 3x
pemberian)

b. CAIRAN INFUS
c. OBAT ORAL PPI/H2R : Omeprazole 2 x 1 gr/iv
atau Pantoprazole 2 x 4gr /iv atau
Ranitidine 2 x 5 mg/iv
Analgesik : Paracetamol 3 x 1gr/iv per
8 jam
RL 500 cc- 1000 cc/24 jam
Varian
PPI/H2ROral: Omeprazol 2x40mg/
Pantoprazole 2x20mg/ Ranitidine 2 x
150mg. Ac (pagi dan malam)
Analgesik Oral: zaldiar/Ultrazet 2 x1
tablet. po/pc atau pagi dan malam Obat pulang
NSAID COX - 2 inhibitor: Celebrex 1 x
200 mg. po/pc atau Arcoxia 1 x 120
po/pc (siang)
Anti DVT: Xarelto 1x 10mg dimulai 12
jam post OP selama 12 hari
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI)
TKR dengan Manual/CAOS/PSI
a. TLI MEDIS Pemaasangan Drain
Pemasangan Kateter
NIC: 413 TTV (Baseline)/4jam
NIC: 4190 Pasang IV line dengan
cairan RL
NIC: 309 Persiapan: edukasi, persiapan
fisik: mandiri, penyiapan organ,
enema, ganti pakaian, pelepasan
perhiasan, persetujuan tindakan.
NIC: 379 Edukasi persiapan operasi
NIC: 309 Check list pra bedah
NIC: 431 Terapi Relaksasi NIC:
b. TLI
1400 Manajemen Nyeri NIC: Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
3360 Perawatan Luka
NIC: 0580 Katerisasi & Perawatan
NIC: 0570 Bladder Training
NIC: 0221 Latihan Mobilisasi: ROM
NIC: 1805 Pemenuhan ADL
NIC: 2314 Medikasi IV
NIC: 2304 Administering Oral

Bentuk makanan, kebutuhan

c. TLI GIZI Diet cair, saring, makan lunak/biasa zat gizi sesuai usia & kondisi
klinis secara bertahap
Sesuai dengan hasil
d. TLI FARMASI monitoring
11. MONITORING & EVALUASI M
Asesmen Ulang & Review Verifikasi oni
a. DOKTER DPJP tor
Rencana Asuhan ing
Monitoring TTV Ny
Monitoring Hemodinamik eri

b. KEPERAWATAN Monitoring Luka
Monitoring Perdarahan
Monitoring Kemampuan Mobilisasi
Monitoring Pemenuhan ADL
Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Program post op hari 2-7
b. KEPERAWATAN Mobilisasi dibantu dan latihan bertahap
Monitor perkembangan
pasien
Mengacu pada NOC
Sesuai dengan masalah gizi
dan gejala yang akan dilihat
kemajuannya. Monev pada
hari ke 4 atau 5 kecuali
asupan makanan.
Mengacu pada IDNT
(International Dietetics and
Nutrition Terminology)
Menyusun Software interaksi.
Dilanjutkan intervensi farma-
si sesuai hasil monitoring
Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien

c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3
b. MEDIS: JANGKA hari
PENDEK Mobilisasi bertahap dengan
pendamping
Xray Acceptable
Luka operasi baik
Tidak ada nyeri
Stabil
b. MEDIS: JANGKA Mobilisasi mandiri dengan support
PANJANG
ROM dengan batas normal
TTV normal
Hemodinamik Normal
Tidak ada tanda infeksi diluka
Mengacu pada NOC
c. KEPERAWATAN Perbaikan luka
Level nyeri berangsur menurun
Dilakukan dalam 3 shift
Kemampuan mobilisasi meningkat
ADL terpenuhi

Asupan makan > 80% Status Gizi dinilai

d. GIZI berdasarkan antropometri,
Optimalisasi status gizi biokimia, fisik/ klinis
 Terapi obat sesuai indikasi Kualitas hidup pasien
e. FARMASI
Obat rasional meningka
Umum
Status pasien/tanda vital
14. KRITERIA PULANG
sesuai dengan PPK
Khusus
15.RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG / Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/Surat rujukan,
EDUKASI
keadaan umum pasien Surat Kontrol/Homecare saat
PELAYANAN pulang.
LANJUTAN Surat pengantar control

VARIAN

- -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan