PEMERINTAH KABUPATEN SITUBOND O

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No.68 Telp. (0338) 673293 Fax (0338) 671028 email :
rsu.situbondo@yahoo.com SITUBONDO 68312

CLINICAL PATHWAY
TB PARU

No RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD: Hari
Lama rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD:
Rencana
Rawat
Komplikasi Kode ICD: /
R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Ya/Tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:

HARI PENYAKIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN Dokter IGD Pasien masuk via IGD
AWAL
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
MEDIS
Perawat primer :
Alasan utama masuk
rumah sakit, riwayat
penyakit, status
psikologis, mental,
social, ekonomi dan Dilanjutkan dengan
b. ASESMEN
budaya, asesmen bio-psiko-
AWAL
pemeriksaan fisik, sosial, spiritual dan
KEPERAWA
tingkat kesadaran, budaya
TAN
tanda vital, riwayat
alergi, skrining gizi,
nyeri, status
fungsional : bartel
index, risiko jatuh,
kebutuhan edukasi
DPL
Mengetahui anemia,
Kimia darah
leukopenia,
Keton membositopenia
2. LABORATORI
darah/urinalisis
UM
AGD
Ureum/ Creatinin
Elektrolit
 Skrining penyakit tidak
GDS Profil lipid
menular
Serologis : rapid
test/EIA
(immunoassay) Varian
Virologis: DNA
HIV dan RNA hiv
Jumlah CD4+ Penilaian Imunologi
TCM/BTA Skrining TB
HbsAg Ko-infeksi VHB
Viral load RNA HIV Evaluasi terapi
Anti VHC Ko-infeksi VHC
VDRL/TPHA
3. RADIOLOGI/ EKG
IMAGING Ro Thoraks PA
4. KONSULTAS
I
5. ASESMEN LANJUTAN
Visite harian/Follow
a. Asesmen DPJP
up
Medis
Dokter Ruangan Atas indikasi /emergency
TTV dan status nutrisi:
b. Asesmen nafsu makan, mual,
Dilakukan dalam 3 shift
Keperawatan muntah, diare dan
konstipasi
Lihat resiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia
Tenaga Gizi (dokter
fisik/klinis, riwayat makan
c. Asesmen Gizi SpGK/Nutrisionis/Dieti
termasuk alergi makanan
sien)
serta riwayat
 personel. Asesmen
dilakukan dalam waktu 48
jam
Dilanjutkan dengan
Rekonsiliasi obat
d. Asesmen intervensi farmasi yang
Farmasi sesuai dengan telaah dan
Telaah resep
rekonsiliasi obat.
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis
HIV/AIDS
Medis
Masalah keperawatan
a. Kode yang setiap hari
dijumpai.dibuat oleh  hari
b. Diagnosis dijumpai.dibuat oleh
Keprawatan perawat
a. Kode penanggung jawab.
Mengacu pada
diagnosis NANDA.Int
c. Diagnosis Peningkatan Sesuai dengan data
 kebutuhan zat gizi
asesmen, kemungkinan
mempertimbangkan
saja ada diagnosis lain
seluruh aspek
Gizi atau diagnosis lain atau
dukungan gizi pada
diagnosis berubah selama
semua tahap dini
perawatan
penyakit infeksi HIV
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan
Program pendidikan
7. DISCHARGE selama perawatan
pasien dan keluarga
PLANNING Identifikasi kebutuhan
di rumah
Hand Hygiene
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi
a. Edukasi
Rencana terapi asuhan berdasarkan
Informasi
kebutuhan dan
Medis Informed consent discharge planning.
Konseling nutrisi/pola Pengisian formulir
b. Edukasi makan informasi dan edukasi
Keprawatan Pola istirahat terintegrasi oleh pasien
Pola hidup sehat dan keluarga
Diet energy tinggi,
Protein tinggi, Lemak
Edukasi gizi dilakukan
c. Edukasi & cukup, Vitamin dan
saat awal masuk dan
Konseling mineral tinggi, Serat
pada hari ke-4 atau hari
Gizi cukup, Bentuk
ke-5
makanan dimodifikasi
sesuai dengan keadaan
Informasi obat Meningkatkan kepatuhan
d. Edukasi
pasien meminum dan
Farmasi Konseling obat
mengkonsumsi obat
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI Lembar Edukasi DTT oleh
DAN EDUKASI Terintegrasi keluarga/pasien
TERINTEGRAS
I
9. TERAPI
MEDIKAMENT
OSA
a. Terapi ARV Dewasa dan remaja:
TDF + 3TC (atau FTC)
+ EFV dalam bentuk
KDT 3-10 tahun : AZT
+ 3TC + EFV <3
tahun : (ABC atau
AZT)+3TC+LPV/r
HIV dan ko-infeksi TB:
TDF+3TC (atau FTC)
+LPV/r dosis ganda
HIV dank o-infeksi
VHB: AZT+TDF+3TC
 (atau FTC)+LPV/r
NaCl 0,9% dengan
b. Cairan Infus perhitungan kebutuhan
cairan rumatan
Simtomatik : sesuai
c. Terapi Infeksi kondisi
Oporturnistik Kausatif : sesuai
penyebab
Simtomatik : sesuai
d. Terapi kondisi
Komorbiditas Kausatif : sesuai
penyebab
Kotrimoksazol dosis
1x 960 mg perhari
e. Profilaksis Isoniazid dosis
Infeksi 300mg/hari +
Vitamin B6 25 mg
per hari
10. TATALAKSANA /INTERVENSI (TLI)
a. TLI Medis
Kode NIC (3740)
fever treatment
Kode NIC (4120)
fluid management
Kode NIC (6540)
infection control
Kode NIC (2380)
Medication
management
b. TLI
Kode NIC (6680)
Keperawatan
vital sign monitoring
Kode NIC (1120)
nutrion theraphy
Kode NIC (5246)
Nutritional
counseling
Kode NIC (1160)
mutritional
monitoring
Pemenuhan
kebutuhan nutrisi/gizi
Diet AIDS I (cairan
Bentuk makanan,
dan bubur susu porsi
kebutuhan zat gizi
kecil setiap 3 jam)
c. TLI Gizi disesuaikan dengan usia
Diet AIDS II (saring
dan kondisi klinis secara
atau cincang)
bertahap
Diet AIDS III
(makanan lunak atau
biasa)
Rekomendasi kepada
d. TLI Farmasi
DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
 Asesmen ulang &
a. DOKTER Monitor perkembangan
Review Verifikasi
DPJP pasien
Rencana Asuhan
Monitoring TTV
pasien
Monitoring bersihan
jalan nafas
Monitoring status
hidrasi pasien
meliputi balance
cairan, terapi
intravena dan tanda
dehidrasi
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi
yang harus dilakukan
oleh pasien dan
b. KEPERAWA keluarga selam
Mengacu pada NOC
TAN perawatan
Monitoring
pemberian obat
Monitoring status
nutrisi pasien dan
nilai balance intake
dan output
Diet yang diberikan
tepat dan tidak ada
gejala konstipasi atau
diare
Monitoring tanda
kurang nutrisi
Monitoring hasil
laboratorium
Monitoring asupan
Sesuai dengan masalah
makan
gizi dan tanda gejala
Monitoring
yang akan dilihat
Antropometri
kemajuannya. Monev
c. GIZI
Monitoring Biokimia pada hari ke-4 atau ke-5
kecuali asupan makanan
Monitoring
Mengacu
Fisik/klinis terkait
pada IDNT.
gizi
Monitoring interaksi
obat
Monitoring efek Menyusun software
samping Toksisitas interaksi. Dilanjutkan
d. FARMASI
ARV dengan intervensi
Pemantauan respon farmasi yang sesuai.
atau kegagalan terapi
ARV
12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. Medis Tahapan mobilisasi

 Mobilisasi bertahap dan
miring kiri dan kanan,
duduk bersandar di
b. Keperawatan sesuai dengan
tempat tidur, duduk
kondisi pasien.
berjuntai, berdiri dan
berjalan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis
berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik
Didapatkan diagnosis
HIV dengan atau tanpa
a. Medis
infeksi oportunistik dan
komorbiditas
Intervensi sesuai
kondisi pasien, diet,
obat, dan pola hidup
Kode NOC (0800)
thermoregulation
Kode NOC (0620)
hydration
Kode NOC (0703)
infection severity
Kode NOC (2301)
medication respones
Kode NOC (0802) Mengacu pada NOC
b. Keperawatan
vital sign dilakukan dalam 3 shift
Kode NOC (1004)
nutrion status
Kode NOC (1005)
nutrional status :
biochemical
measures
Kode NOC (1007)
mutritional energy
Asupan makanan ≥
Status gizi berdasarkan
80% dari kebutuhan
c. Gizi antropometri, biokimia,
Status gizi yang
fisik/klinis.
optimal
Terapi obat sesuai
Meningkatkan kualitas
d. Farmasi indikasi
hidup pasien.
Obat rasional
Umum :
hemodinamik stabil, Status pasien/ tanda vital
intake baik sesuai dengan PPK
14. KRITERIA Khusus : demam
PULANG
turun, kesadaran
baik, tidak ada
komplikasi

15. RENCANA Resume medis dan Pasien

 keperawatan
Penjelasan diberikan
sesuai dengan
keadaan umum
pasien
Memberikan
PULANG/
informasi tentang
EDUKASI
penyakit HIV/AIDS
PELAYANAN
Memberikan
LANJUTAN
informasi tentang
penyakit HIV/AIDS
Informasi pengobatan
ARV
Tes Viral Load dan
CD4 setiap 6 bulan
Surat pengantar
kontrol

VARIAN

____________, _____________,
______ Perawat Penanggung Pelaksana Verifikasi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Jawab

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan