RUMAH SAKIT SANSANI CLINICAL PATHWAY

IKTERUS NEONATORUM

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl Keluar Jam
Kode ICD hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD
Rencana
Penyakit Penyerta Rawat
Kode ICD /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD Ya/Tidak
Tindakan Rujukan

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

1 2 3 4

Dokter IGD ( ) Pasien masuk via IGD

a.ASESMEN AWAL
MEDIS Dokter Spesialis ( ) Pasien masuk via RJ

PPJA :
Alasan utama masuk rumah sakit,
riwayat penyakit, status psikologis,
sosial, ekonomi dan budaya,
Di lengkapi dalam waktu
b.ASESMEN AWAL pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran,
( ) 24 jam atau secepatnya
KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
sesuai kondisi pasien
skrining gizi, nyeri, status fungsional,
barthel indeks, risiko jatuh, risiko
dekubitus, kebutuhan edukasi, dan
Discharge Planning

Bilirubin total ( )

Bilirubin direk ( )

Bilirubin indirek ( )

Darah rutin ( )

Gula Darah ( )

Golongan darah Jika ada indikasi

Apusan darah Jika ada indikasi

Kadar G6PD Jika ada indikasi

 HARI PENYAKIT KETERANGAN

Uji coombs Jika ada indikasi

KEGIATAN
3. RADIOLOGI/ URAIAN KEGIATAN

IMAGING

4. KONSULTASI

5. ASESMEN ULANG

Dokter DPJP ( ) ( ) ( ) ( ) Visite harian/ Follow up

a.ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergensi

PPJA :
b.ASESMEN Tergantung pada karakteristik mayor ( ) ( ) ( ) ( ) Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN masalah keperawatan yang dialami
pasien
Diulang apabila ada
Telaah resep ( )
resep baru.

c. ASESMEN FARMASI Diulang apabila pasien

Rekonsiliasi obat ( ) pindah ruangan dan
ketika pasien pulang.

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Ikterus neonatorum ( )

Ikterik neonatus (00194) ( ) ( ) ( ) ( )

Kekurangan volume cairan (00027)

( ) ( ) ( ) ( )

Dibuat oleh PPJA,

Menyusui tidak efektif (00104) berdasarkan pada
( ) ( ) ( ) ( ) kondisi atau
b. DIAGNOSIS
karakteristik mayor
KEPERAWATAN
yang dialami pasien,
Gangguan integritas kulit (00046) mengacu pada diagnosis
( ) ( ) ( ) ( ) NANDA. Int

Defisit pengetahuan (00126)

( ) ( ) ( ) ( )

Identifikasi kebutuhan edukasi &

( )
latihan selama perawatan
7. DISCHARGE
Program pendidikan
PLANNING ( )
Identifikasi kebutuhan di rumah pasien dan keluarga

Hand hygiene ( )

8. EDUKASI TERINTEGRASI

a.EDUKASI/ Penjelasan diagnosis ( ) Oleh semua pemberi

INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge
 HARI PENYAKIT KETERANGAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN ( )

Planning.
Informed consent Bila diperlukan

Nutrisi bayi ( ) ( ) ( ) ( ) Disusun oleh PPJA

tergantung masalah
Keselamatan bayi ( ) ( ) ( ) ( ) atau diagnosis
keperawatan pada
b.EDUKASI Proses fisiologi dari jaundice dan ( ) ( ) ( ) ( ) pasien, dan
KEPERAWATAN perawatannya didokumentasikan di
Hubungan menyusui dan proses formulir informasi dan
fisiologis dari jaundice dan ( ) ( ) ( ) ( ) edukasi terintegrasi
keuntungan ASI bagi bayi. oleh pasien dan atau
keluarga.

Informasi obat Meningkatkan

kepatuhan pasien
c. EDUKASI FARMASI meminum/
Konseling obat
menggunakan obat

PENGISIAN FOR-MULIR
Ditandatangani
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi ( )
Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA

( ) ( ) ( ) ( )
Fototerapi
TERAPI Tranfusi darah Jika ada indikasi

IV line Jika ada indikasi

10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

Fototerapi: neonatus (6924) ( ) ( ) ( ) ( )

Manajemen cairan (4120) ( ) ( ) ( ) ( )

Tergantung pada
b. TLI masalah keperawatan
Konseling laktasi (5244) ( ) ( ) ( ) ( )
KEPERAWATAN yang dialami pasien,
( ) ( ) ( ) ( ) mengacu pada NIC
Perawatan bayi: baru lahir (6820)

Pendidikan orang tua: bayi (5568) ( ) ( ) ( ) ( )

c. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Apabila diperlukan

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen ulang & review verifikasi

a. DOKTER DPJP ( ) ( ) ( ) ( )
rencana asuhan

b. KEPERAWATAN Dapat mempertahankan masukan ( ) ( ) ( ) ( ) Tergantung masalah

cairan ditunjukan dengan turgor baik, atau diagnosis
jumlah minum (sebutkan dalam cc) keperawatan pada
 HARI PENYAKIT KETERANGAN

Menunjukkan kenaikan berat badan ( ) ( ) ( ) ( )

Kebersihan dan keutuhan kulit, tidak ( ) ( ) ( ) ( )

KEGIATAN ada tandaURAIAN KEGIATAN
kerusakan kulit pasien
Keluarga mendapat dukungan
( ) ( ) ( ) ( )
emosional

Monitoring efek samping obat

d. FARMASI Jika ada indikasi
Pemantauan terapi obat

12. OUTCOME/ HASIL

a. MEDIS Tegaknya diagnosis berdasarkan

( )
anamnesis dan pemeriksaan fisik

Didapatkan diagnosis definitif ikterus

neonatorum berdasarkan anamnesis,
( )
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang

b. KEPERAWATAN Fungsi hati ( ) ( ) ( ) ( )

Keseimbangan cairan ( ) ( ) ( ) ( )

Hidrasi ( ) ( ) ( ) ( ) Tergantung masalah

atau diagnosis
Menyusui: bayi ( ) ( ) ( ) ( ) keperawatan pada
pasien serta tujuan dan
Perawatan menyusui ( ) ( ) ( ) ( ) kriteria hasil yang telah
ditetapkan, mengacu
Pengetahuan: menyusui ( ) ( ) ( ) ( ) pada NOC.

Integritas jaringan ( ) ( ) ( ) ( )

Pengetahuan: perawatan bayi ( ) ( ) ( ) ( )

c. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi

Obat rasional

Resume medis dan keperawatan ( )

13.PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan ( )

PELAYANAN keadaan umum pasien
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol ( )

VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________) (______________)