CLINICAL PATHWAY

TONSILITIS/ADENOIDITIS KRONIS
Tonsilitis Kronis( ICD 10;J35.0); Tonsilitis Kronis Hipertrofi(ICD 10; J35.1);Adenoiditis Kronis Hipertrofi (ICD 10;J35.2); Tonsilo-
Adenoiditis Kronis Hipertrofi (ICD 10;J35.3)
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Kota Palopo

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD: Lama hari
Penyakit Utama rawat
Kode ICD: Rencana
Penyakit Penyerta Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Dilanjutkan dengan asesmen
b. ASESMEN AWAL
bio, psiko-sosial- spiritual
KEPERAWATAN
dan budaya

DARAH RUTIN, PT, APTT

2. LABORATORIUM UREUM,KREATININ,SGOT,SGPT
,GDS,DLL (atas indikasi)
HISTOPATOLOGI (atas indikasi)
3. RADIOLOGI/ THORAX PA
IMAGING NASOFARING LATERAL

4. KONSULTASI Peny. Dalam/Kardiologi(atas indikasi)

Anak (atas indikasi)

Anesthesi

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/Follow up

 Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas indikasi/Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Pasien
KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/ klinis,
c. ASESMEN GIZI Dietisien riwayat makan termasuk
alergi makanan serta
riwayat personal.asesmen
dilakukan dalam waktu 48
jam.

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

a. Nyeri akut(00132) Preoperatif

b. Hipertermi(00007) Preoperatif
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN c. Ansietas (00146) Preoperatif
d. Nyeri akut (00132) Pasca Operatif
e. Resiko Infeksi (00004 Pasca Operatif
Prediksi suboptimal asupan energi
berkaitan rencana tindakan bedah/
operasi ditandai dengan hasil recall Dietisien
24 jam asupan energi kurang dari (Sesuai dengan data
kebutuhan (NI - 1.4) asesmen, kemungkinan saja
c. DIAGNOSIS GIZI
ada diagnosis lain atau
Kesulitan menelan berkaitan diagnosis berubah selama
peradangan pada tonsil dan perawatan)
tindakan bedah ditandai dengan
rasa nyeri ketika menelan (NC 1.1)
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat
kondisi pasien

7. DISCHARGE Terapi yang diberikan meliputi

kegunaan obat, dosis dan efek Program pendidikan pasien
PLANNING
samping dan keluarga

Diet yang dapat dikonsumsi selama

pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
energi protein
 Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi

asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/ Rencana terapi kebutuhan dan juga
INFORMASI MEDIS
berdasarkan Discharge
Informed Consent
Planning.
Diet pra dan pasca bedah. Makan cair,
b. EDUKASI & Edukasi gizi bersamaan
saring lunak/makan biasa TETP
KONSELING GIZI dengan kunjungan awal
setelah operasi bertahap

a. Manajemen control nyeri

c. EDUKASI b. Observasi perdarahan
KEPERAWATAN
c. Health edukasi pada
pasien&keluarga

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKA MENTOSA

Cefotaxime 1gr Profilaksis
Dexametasone
a. INJEKSI
Parasetamol
Varian
RL/KAEN 1B
b. CAIRAN INFUS
Varian
Cefadroksil 500mg,250mg
c. OBAT ORAL Parasetamol 10-15 mg/Kg BB
Varian
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Tonsilektomi (28.2) Tergantung diagnosis &
a. TLI MEDIS Adenoidektomi (28.6) Indikasi
Tonsiloadenoidektomi (28.3)
Preoperasi:
A. Nyeri akut (00132)
b. TLI a. Kaji nyeri secara komprehensif
KEPERAWATAN b. Observasi reaksi verbal non verbal
c. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik
 d. Tingkatkan istirahat
e. Ajarkan teknik non farmakologi
f. Berikan analgetik
B. Hypertermi
a. Monitor ttv
b.Kompres pada lipatan paha/aksilla

c. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

d. Selimuti pasien
e. Kolaborasi pemberian cairan
intravena
f. Berikan antipiretik
C. Ansietas
a. Identifikasi tingkat kecemasan
d. Gunakan pendekatan yang
menyenangkan
b. Pahami perspektif pasien terhadap
situasi stres
d. Dukungan keluarga
e. Ajarkan teknik relsksasi
f. Lakukan back/rub
Pascaoperasi:
A. Nyeri Akut
a.Kaji nyeri secara komprehensif

b.Observasi reaksi nonverbal

c.Gunakan komunikasi terapeutik

d.Tingkatkan Istirahat
e.Ajarkan teknik nonfarmakologi
f.Berikan analgetik
B. Resiko Infeksi
a.Cuci tangan setiap sebelum dan
setelah tindakan keperawatan
b.monitor tanda dan gejala infeksi
c.pertahankan teknik aseptik
d.inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,panas
dan drainase

e.Batasi pengunjung bila perlu

f.Berikan terapi antibiotic
Diet cair/saring/lunak dan makanan
g. TLI GIZI
dingin
h. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
a. Pain level(preoperative)
b. Pain control
c. Comfort level
d. Termoregulasi
e. Anxiety self control
f. Anxiety level

b. KEPERAWATAN g. Coping
h. Pain level (pascaoperatif)

i. Pain control
j. Comfort level
k. Immune status
l. Knowlodge infection control
m. Risk control
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri
dilihat kemajuannya.
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/Klinis terkait gizi Nutrition Terminology)

d. FARMASI

12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS Bed rest/Duduk/Jalan
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam
Muntah
Perdarahan
a. MEDIS Nyeri Menelan
Suara Sengau
Sesak Napas
Telinga penuh/sakit
 Dehidrasi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
b. KEPERAWATAN
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Asupan makanan ≥ 80 % Status gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia,
Status Gizi
fisik/klinis.

d. FARMASI

Tanda Vital Normal Status pasien/tanda vital

14. KRITERIA
sesuai dengan PPK
PULANG
Varian
Resume Medis dan Keperawatan
15. RENCANA
Pasien membawa Resume
PULANG/ Penjelasan diberikan sesuai dengan
Perawatan/ Surat Rujukan
EDUKASI keadaan umum pasien
/ Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
saat pulang.
LANJUTAN Surat pengantar control

VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (______________)

 CLINICAL PATHWAY
SINUSITIS KRONIS
Chronic maxillary sinusitis(ICD 10:J32.0),chronic frontal sinusitis (ICD 10:J.32.1), chrocic ethmoidal sinusitis (ICD
10:J32.2) chronic sphenoidal sinusitis (ICD 10:J32.3) chronic pansinusitis (ICD 10:j32.4), other chronic sinusitis, more
than 0ne sinusitis but not pansinusitis (ICD 10:J32.8), Cronic sinusitis unspecified (ICD 10: J32.9)
Rumah Sakit UmumDaerah Sawerigading
Kota Palopo

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama l lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via IRJ
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
Darah Rutin

2. LABORATORIUM PT/APTT
Ureum/Kreatinin, SGOT/SGPT, GDS
Varian
3. RADIOLOGI/ CT Scan Sinus Paranasalis
IMAGING Foto thoraks PA
Anestesi
Interna
4. KONSULTASI
Kardiologi/Pulmonologi
Anak
5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/follow up

 DOkter non DPJP/ Ruangan Atas Indikasi/emergency
b. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Informasi tentang aktivitas yang dapat

7. DISCHARGE dilakukan sesuai dengan tingkat
PLANNING kondisi pasien

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Penjelasan Diagnosis
b.
Rencana Terapi
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS Informed Concern

b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

c. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. CAIRAN INFUS RL
Seftriaksone 1x2gr
Tramadol 2x100mg
b. OBAT INJEKSI
Metilprednisolon 3x125mg
Asam traneksamat 3x500mg
c. OBAT ORAL Pseudoefedrin 2x30mg
 Loratadin 1x10mg

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Tindakan Bedah (FESS)
Antrostomi intranasal (22.2)
Sinusektomi sinus frontal (22.42)
Ethmoidektomi (22.63)
a. TLI MEDIS Sesuai fasilitas dan indikasi
Sfenoidektomi (22.64)
Tampon hidung (21.1)
Aff tampon hidung (97.32)
Aff kateter urin

b. TLI KEPERAWATAN

c. TLI GIZI

d. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS Bed rest/duduk/jalan
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Demam
Muntah
Perdarahan hidung
Kelopak mata bengkak
Mata merah
Gangguan visus
Telinga penuh/sakit
b. KEPERAWATAN
 Asupan makanan > 80% Status gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri, biokimia,
Status Gizi fisik/klinis

d. FARMASI

Umum
14. KRITERIA PULANG
Khusus
15. RENCANA
PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TIPE AMAN
Chronic tubotympanic suppurative otitis media (ICD 10:H66.1), Central Perforation of tympanic membrane (ICD 10:H72.0)
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Kota Palopo

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama l lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Dokter IRD Masuk via IRD

MEDIS Dokter Spesialis Masuk via IRJ
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
Darah rutin
PT/APTT
Ureum/kreatinin
2. LABORATORIUM SGOT/SGPT
GDS
Lain-lain Varian
Foto thoraks PA
3. RADIOLOGI/
Ct Scan Mastoid
IMAGING
Foto Mastoid Schuller
Audiometri
4.TES
Audiometri Tutur
AUDIOLOGI/VESTIBUL
Tes Keseimbangan
ARIS
Tes Fungsi Fasialis

4. KONSULTASI Anestesi
Interna
 Kardiologi/Pulmonologi
Anak
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/follow up

c. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/Ruangan Emergency/atas indikasi
d. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE
PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
d. Penjelasan Penyakit/komplikasi
e.
b. EDUKASI/ Penjelasan operasi/komplikasinya
INFORMASI MEDIS

b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

f. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
d. CAIRAN INFUS RL
 Ciprofloksasin 2x400mg
e. OBAT INJEKSI Tramadol3x100mg/Parasetamol 4x1gr
Deksametason 3x5mg9bila perlu)
Loratadin 1x10mg
f. OBAT ORAL Varian

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Tindakan Bedah:
Mastoidektomi simple(20.41)
Tergantung fasilitas dan
e. TLI MEDIS Timpanoplasty tipe 1 (19.4)
indikasi
Dressing Besar (19.0)
Aff kateter urin

f. TLI KEPERAWATAN

g. TLI GIZI

h. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS Bed rest/duduk/jalan
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Infeksi luka operasi
Perdarahan
Tampon basah/bau
Paresisi fasialis
Vertigo
Tuli Sensorineural menetap
b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum
14. KRITERIA PULANG
Khusus
16. RENCANA Konrol 5 hari setelah pulang
PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TIPE BAHAYA
ChroniC atticoantral suppurative otitis media (ICD 10:H66.2), cholesteatoma of middle ear (ICD 10:H71), attic perforation of
tympanic membrane (ICD10:H72.1), Other Marginal perforation of tympanic membrane(ICD10:H72.2), Total & multiple
perforation of tympanic membrane (ICD10:H72.8),Polyp of Middle ear (ICD10:H74.4)
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Palopo
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama l lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Dokter IRD Masuk via IRD

MEDIS Dokter Spesialis Masuk via IRJ
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
Darah rutin
PT/APTT
Ureum/kreatinin
2. LABORATORIUM SGOT/SGPT
GDS
Lain-lain Varian
Foto thoraks PA
3. RADIOLOGI/
Ct Scan Mastoid
IMAGING
Foto Mastoid Schuller
Audiometri
4.TES
Audiometri Tutur
AUDIOLOGI/VESTIBUL
Tes Keseimbangan
ARIS
Tes Fungsi Fasialis

4. KONSULTASI Anestesi
Interna
 Kardiologi/Pulmonologi

Anak
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/follow up

e. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/Ruangan Emergency/atas indikasi
f. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE
PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
g. Penjelasan Penyakit/komplikasi
h.
c. EDUKASI/ Penjelasan operasi/komplikasinya
INFORMASI MEDIS

b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

i. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
 RL
g. CAIRAN INFUS
Ciprofloksasin 2x400mg
Metrinidazole 3x500mg
h. OBAT INJEKSI
Tramadol3x100mg/Parasetamol 4x1gr
Deksametason 3x5mg9bila perlu)
Loratadin 1x10mg
i. OBAT ORAL Varian

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Tindakan Bedah:
Radikal Mastoidektomi (20.42)
Modified radical
mastoidektomy(20.49) Tergantung fasilitas dan
i. TLI MEDIS
Timpanoplasty tipe 1 (19.4) indikasi
Meatoplasty (18.6)
Dressing Besar (19.0)
Aff kateter urin

j. TLI KEPERAWATAN

k. TLI GIZI

l. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS Bed rest/duduk/jalan
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Infeksi luka operasi
 Perdarahan
Tampon basah/bau
Paresisi fasialis
Vertigo
Tuli Sensorineural menetap

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum
14. KRITERIA PULANG
Khusus
17. RENCANA Konrol 5 hari setelah pulang
PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)