CLINICAL PATHWAY

KSM THT
RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
SINUSITIS KRONIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1/5
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam

Sinusitis Kronis Kode ICD: J32

Penyakit Utama lama rawat: 5 Hari
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5

1. ASESMEN AWAL

Dokter UGD Pasien masuk via UGD

a. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat : Alasan utama masuk rumah
sakit, riwayat penyakit, status
psikologis, mental, social, ekonomi
Dilanjutkan dengan
dan budaya, pemeriksaan fisik, tingkat
b. ASESMEN AWAL asesmen bio-psiko-
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat
KEPERAWATAN sosial, spiritual dan
alergi, skrining gizi, nyeri, status
budaya
fungsional: bartel index, resiko jatuh,
resiko decubitus, keebutuhan edukasi
dan Discharge Planning
Darah Lengkap
BT/CT atau PT/APTT
2. LABORATORIUM Ureum/creatinin
SGOT/SGPT
GDS
Pemeriksaan kultur secret hidung
Histopatologi biopsi
3. RADIOLOGI/ Foro toraks PA
IMAGING Ct Scan sinus paranasal
Anestesi

Penyakit Dalam/Anak
4. KONSULTASI
Jantung

Paru

5. ASESMEN LANJUTAN
Visite harian / Follow
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS up
Dokter non DPJP / Dokter Ruangan Atas indikasi /
 CLINICAL PATHWAY
KSM THT
RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
SINUSITIS KRONIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
2/5
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam

Emergency
Dilakukan dalam 1 kali
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab
dalam 24 jam
Lihat resiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi fisik/klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dalam waktu 48 jam.
Telaah resep Dilanjutkan intervensi
farmasi sesuai hasil
Rekonsiliasi obat
d. ASESMEN FARMASI telaah resep,
Skoring pemantauan terapi obat (PTO) rekonsiliasi obat dan
skor PTO
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Sinusitis Kronis

Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap
hari. Dibuat oleh
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
perawat penanggung
jawab. Mengacu pada
diagnosis NANDA. Intl

Peningkatan kebutuhan zat gizi Sesuai dengan data

c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
energy berkaitan dengan asesmen, kemungkinan
meningkatnya kebutuhan untuk saja ada diagnosis lain
menjaga suhu tubuh ditandai dengan atau diagnosis berubah
asupan tidak adekuat, demam selama perawatan.
Identifikasi kebutuhan edukasi dan
latihan selama perawatan Program pendidikan
pasien dan keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi

asuhan berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan juga
a. EDUKASI/ INFORMASI
berdasarkan Discharge
MEDIS Edukasi Harian
Planning
Edukasi gizi dilakukan
b. EDUKASI & KONSELING Diet bebas tinggi kalori dan tinggi
pada saat awal masuk
GIZI protein
perawatan
Personal hygiene Pengisian formulir
c. EDUKASI
informasi dan edukasi
KEPERAWATAN Mobilisasi berkala
terintegrasi oleh pasien
Pola hidup sehat dan atau keluarga
Komunikasi, Informasi & Edukasi
d. EDUKASI FARMASI
(KIE) Obat Meningkatkan
 CLINICAL PATHWAY
KSM THT
RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
SINUSITIS KRONIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
3/5
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam

Konseling kepatuhan pasien

meminum /
menggunakan obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar edukasi terintegrasi
TTD Keluarga / Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
Seftriakson 1x2 gr
Tramadol 2x100mg
a. INJEKSI
Metilprednisolone 3x125mg
Asam traneksamat 3x500mg
Pseudoefedrin HCL 2x30 mg
e. OBAT ORAL
Loratadin 1x10mg
g. IVFD RL/12 jam
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

Functional Endoscopic Sinus Surgery

Antrostomi intranasal

Sinusektomi sinus frontal

a. TLI MEDIS Etmoidektomi

Tampon Hidung

Aff Tampon Hidung

Aff Kateter Urin

b. TLI KEPERAWATAN Mengacu pada NIC

Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
Pemenuhan kebutuhan gizi
c. TLI GIZI disesuaikan dengan
Diet makanan biasa TKTP
usia dan kondisi klinis,
secara bertahap
Manajemen Drug Related Problem’s Sesuai tata laksana/
d. TLI FARMASI (DRPs) (pemilihan obat/bentuk intervensi yang
sediaan/dosis, interaksi obat, durasi direncanakan/
 CLINICAL PATHWAY
KSM THT
RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
SINUSITIS KRONIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
4/5
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam

terapi, administrasi, ketersediaan obat diperlukan

dan lainnya)
Rekomendasi (konfirmai/komunikasi)
kepada DPJP, perawat, ahli gizi,
farmasis dan/atau pasien/keluarga

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen ulang
Monitor perkembangan
a. DOKTER DPJP
pasien
Review verifikasi rencana asuhan

b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah

gizi dan tanda gejala
Monitoring Antropometri yang akan dilihat
c. GIZI kemajuannya
Monitoring Biokimia

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Pemantauan Terapi Obat

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Tata Laksana/Intervensi
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
Mobilisasi bertahap dan miring
Tahapan mobilisasi
b. KEPERAWATAN kanan/kiri, duduk bersandar, berdiri
sesua kondisi pasien
dan berjalan
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Tegaknya diagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik
Didapatkan diagnosis definitif
sinusitis kronis
TTV stabil
b. KEPERAWATAN Perbaikan integritas kulit
Tidak terjadi infeksi
Asupan makanan 80 % atau lebih Status gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri,
Optimalisasi status gizi biokomia, fisik/klinis
d. FARMASI Drug Related Problem’s (DRPs) Meningkatkan kualitas
terselesaikan (total / sebagian / tidak hidup pasien
 CLINICAL PATHWAY
KSM THT
RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
SINUSITIS KRONIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
5/5
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam

14. KRITERIA PULANG
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI PELAYANAN
LANJUTAN
sama sekali)
Umum : hemodinamik stabil, intake
baik
Khusus : Penyebab eritoderma teratasi,
kelainan kulit membaik, demam
turun, tidak ada komplikasi
Resume medis dan keperawatan Pasien membawa
resume
Penjelasaan diberikan sesuai dengan perawatan/surat
keadaan umum pasien rujukan/surat
kontrol/home care saat
Surat pengantar kontrol pulang

Tanda-tangan
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan
dan nama jelas

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan