CP Pneumonia

CLINICAL PATHWAY FORM
RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU

TB Paru
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________
* Penyakit utama : _____________________ Kode ICD Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah lengkap

Sputum BTA SPS
Tes cepat molekuler
Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)
HIV
Elektrolit
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK EKG
4. KONSULTASI Dokter Internis

Dokter Anestesi
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite atas indikasi

Dokter IGD
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi / Tindakan:

- Lembar Edukasi di TTD keluarga,pasien, dokter.
- Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Oksigen Nasal Kanul / NRM
Cairan Infus Ringer laktat, Asering, NaCl 0,9%, Dextrose 5%
Nebulisasi
Obat Injeksi Antibiotik Sesuai indikasi
Inj. Asam Tranexamat Sesuai indikasi
Inj. Vit K Sesuai indikasi
Obat TB TB Kit
INH Sesuai indikasi
Rifampicin Sesuai indikasi
Pirazinamide Sesuai indikasi
Ethambutol Sesuai indikasi
Streptomycin Sesuai indikasi
Obat Oral lainnya
10. DIET/NUTRISI Makan lunak

Makan biasa
11. TINDAKAN
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring pernafasan, suara pernafasan, suara tambahan
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
dan tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai perlunya kepatuhan terapi
Penjelasan mengenai efek samping obat
Penjelasan mengenai cara pencegahan penularan TB
Cepu,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
(______________________) (______________________) Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan
Pelaksana Verivikasi :
(___________________________)
Koma Hipoglikemi dengan DM Tipe 2

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Gula darah sewaktu

Darah Rutin
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)
Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
Elektrolit
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK Rontgen Thoraks
4. KONSULTASI Dokter Internis

Dokter Anestesi
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite atas indikasi

Dokter UGD/ Ruangan

Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi / Tindakan:

- Informed Consent

Oksigen Nasal Kanul / NRM
Cairan Infus Bila GDS < 50 mg/dl bolus 2 fls Dextrose 40% (50 ml) IV
Bila GDS < 100 mg/dl bolus 1 fls Dextrose 40% (25 ml) IV
Dilanjutkan maintenance dengan Dextrose 5% / Dextrose 10%
Bila hasil pemeriksaan GDS tiap 30 menit, kadar GDS > 100mg/dl sebanyak 3
kali berturut-turut → periksa GDS tiap 2 jam, dengan protokol diatas.
Bila hasil pemeriksaan GDS tiap 2 jam, kadar GDS > 100mg/dl sebanyak 3 kali
berturut-turut → periksa GDS tiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas.
Bila hasil pemeriksaan GDS tiap 4 jam, kadar GDS > 100mg/dl sebanyak 3 kali
berturut-turut → pemeriksaan GDS dapat diperpanjang sesuai kebutuhan
sampai efek obat penyebab hipoglikemia diperkiraan habis dan pasien sudah
dapat makan seperti biasa.
Obat Injeksi
Obat Oral

Makan biasa
11. TINDAKAN
12. MONITORING
Monitoring tanda vital
1.Perawat Monitoring kadar gula darah
Monitoring 14 kebutuhan pasien
Monitoring kadar gula darah
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai perlunya kepatuhan terapi
Penjelasan mengenai efek samping obat
Penjelasan mengenai cara penanganan awal bila keluhan kembali
terjadi
Cepu,_____-_____-__________

Keterangan
(______________________)
Cephalo-Pelvic Disproportion

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Dokter Spesialis

HIV
Hbsag - Anti Hbs
CT dan BT
Urin Rutin
Fungsi Hati (SGOT, SGPT) Pasien tertentu (bila ada indikasi)
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin) Pasien tertentu (bila ada indikasi)
3. RADIOLOGI/IMAGING USG Oleh spesialis
ELEKTROMEDIK CTG
4. KONSULTASI Dokter Obgyn

Dokter Anestesi
Dokter Anak
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Konseling informasi dan Edukasi KB
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi / Tindakan:

- Informed Consent

Oksigen Nasal Kanul / NRM Sesuai indikasi
Cairan Infus Ringer laktat / Asering / NaCl 0,9% 20 tpm
Obat Injeksi Antibiotik Cefotaxime 2 x 1 gram Bila ada indikasi ( Golongan Sefalosporin)
Analgetik Ketorolac 30 mg (disesuaikan dengan dokter anestesi)
Obat Oral Antibiotik Cefadroxil 2 x 500 mg

Analgetik asam mefenamat 3 x 500 mg
Roboransia SF 1 x 1 tablet

Makan biasa
11. TINDAKAN Sectio Caesaria

Pemasangan Selang Kateter Urine
12. MONITORING
Monitoring Asupan Gizi
Monitoring kontraksi uterus
Monitoring perdarahan pasca persalinan
Monitoring luka operasi
Monitoring Fetal well being, IUGR
13. Mobilisasi Bertahap
13. OUTCOME Tahapan mobilisasi dengan pendamping sesuai kondisi pasien

Keluhan :
Pemeriksaan Klinis Membaik
Lama rawat Sesuai PPK
1 Kondisi medis ibu dan bayi termasuk obat- obatan lanjutan
14. RENCANA PULANG/ yang masih dikonsumsi
EDUKASI
2. Menyusui dan ASI eksklusif
3. Perawatan bayi
4. Perawatan luka operasi
5. Nutrisi ibu menyusui
Cepu,_____-_____-__________

Keterangan
(______________________)
CLINICAL PATHWAY FORM RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU
Demam Dengue

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ____________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ____________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD I63 Lama Hari Rawat: ____ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dokter Spesialis

Gambaran darah tepi
Masa perdarahan
Serologis Dengue ( Ig G dan Ig M dengue)
Darah rutin
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter patologi klinik
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi (TPPRI/ Ruangan)

Cairan Infus RL/asering
Obat
Parasetamol Obat Pulang
Ranitidin/cimetidin Obat Pulang
Roborantia Obat Pulang
Antibiotik
Domperidon/ondansentron
10. DIET/NUTRISI Diet sesuai usia anak
11. TINDAKAN infus RL/asering sesuai rumatan
12. MONITORING
Monitoring gejala
13. MOBILISASI Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
14. OUTCOME
Keluhan : demam, mialgia, nyeri perut, tanda perdarahan
Pemeriksaan Klinis Tanda vital dan tanda perdarahan
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan

EDUKASI terapi dan tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan

keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Cepu,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Keterangan

Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan
(________________________) (__________________________)
(______________________)
Diare Akut

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _________ Jam : _____ : _____ Lama Hari Rawat : ____ Hari
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _________ Jam : _____ : _____ RENCANA RAWAT : _________ / ____
* Penyakit utama : Kode ICD I63 R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ Rujukan
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD atau
Dokter Spesialis

Gambaran darah tepi
Feses rutin
Urin rutin
Elektrolit
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter patologi klinik
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
* Administrasi (TPPRI/ Ruangan)
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
Cairan Infus RL/asering (bila dengan dehidrasi)
Obat
Parasetamol Obat Pulang
Zinc Obat Pulang
Domperidone/ondansentron Obat Pulang
Antibiotik
10. DIET/NUTRISI Diet sesuai usia anak
11. TINDAKAN Cairan rehidrasi/rumatan
12. MONITORING
Monitoring gejala
13. MOBILISASI Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
14. OUTCOME
demam, muntah, nyeri perut, frekuensi
Keluhan : BAK dan BAB
Pemeriksaan Klinis Tanda vital dan tanda perdarahan
15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan
Penjelasan mengenaiterapi
dietdan tindakan
yang
yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Cepu,_____-_____-__________
Keterangan :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : : Yang harus dilakukan
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :
(______________________)
Pneumonia

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD J18
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD atau
Dokter Spesialis

Hitung jenis
Analisis gas darah (bila memungkinkan)
Kultur darah (bila memungkinkan)
Radiologis
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter patologi klinik (bila tersedia Sp.PK)
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi (TPPRI/ Ruangan)

8. PROSEDUR ADMINISTRASI
Oksigen kanul nasal, headbox, sungkup
Cairan Infus kristaloid
Obat
Antibiotik ampicilin+gentamisin/amikasin
Antibiotik Seftriakson/Sefoperazon sulbaktam
Nebulisasi β2 agonis dan/ NaCl 0,9%
10. DIET/NUTRISI Diet sesuai kondisi anak
11. TINDAKAN Nebulisasi β2 agonis dan/ NaCl 0,9%
12. MONITORING
Monitoring gejala
13. MOBILISASI Tirah Baring
14. OUTCOME
Keluhan : demam, batuk, sesak napas
Pemeriksaan Klinis Tanda vital dan tanda distres napas
15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi
Penjelasan dan tindakan
mengenai yang
diet yang sudah sesuai
diberikan dilakukan
dengan keadaan umum pasien
Cepu,_____-_____-__________
Keterangan :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : :
:
Beri tanda ( √ ) :
(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :
(______________________)
r. R. SOEPRAPTO CEPU
No. RM : _______________
Jam : _____ : _____ Lama Hari Rawat : ____ Hari

Jam : _____ : _____ RENCANA RAWAT : _________ / ____
R.Rawat/Kelas : Ya / Tidak
Rujukan
HARI KE
KETERANGAN
6 7 8 9 10
Visite
atas indikasi
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

CP Pneumonia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP Pneumonia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAY FORM

RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Darah lengkap

4. KONSULTASI Dokter Internis

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite atas indikasi

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi / Tindakan:

8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

10. DIET/NUTRISI Makan lunak

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

15. RENCANA PULANG/

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Gula darah sewaktu

4. KONSULTASI Dokter Internis

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite atas indikasi

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi / Tindakan:

8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

10. DIET/NUTRISI Makan lunak

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

15. RENCANA PULANG/

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Darah lengkap

4. KONSULTASI Dokter Obgyn

5. ASESMEN KLINIS Anamnesis

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi / Tindakan:

8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

Analgetik Ketorolac 30 mg (disesuaikan dengan dokter anestesi)

Obat Oral Antibiotik Cefadroxil 2 x 500 mg

10. DIET/NUTRISI Makan lunak

11. TINDAKAN Sectio Caesaria

13. Mobilisasi Bertahap

13. OUTCOME Tahapan mobilisasi dengan pendamping sesuai kondisi pasien

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Darah lengkap

4. KONSULTASI Dokter patologi klinik

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi (TPPRI/ Ruangan)

11. TINDAKAN infus RL/asering sesuai rumatan

13. MOBILISASI Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Keterangan

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Darah lengkap

4. KONSULTASI Dokter patologi klinik

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

10. DIET/NUTRISI Diet sesuai usia anak

11. TINDAKAN Cairan rehidrasi/rumatan

13. MOBILISASI Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

2. LABORATORIUM Darah lengkap

4. KONSULTASI Dokter patologi klinik (bila tersedia Sp.PK)

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Jam : ___ : _ Lama Hari Rawat : __ Hari