CLINICAL PATHWAY

RS. MEDIKA UTAMA MANGGAR

FORM
Jl. Mulawarman No. 24 RT. 07 Manggar Baru,
Balikpapan Timur
APPENDICITIS AKUT Telp : (0542) 8524770

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Apendicitis Akut Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : Apendiktomi Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
RADIOLOGI Foto Thorax
USG/Abdomen Polos/Apendikogram atas indikasi
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi ditandatangani keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI NaCl O,9 % 28 TPM/Makro
atau RL 28 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Antrain 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Cefixim 2x1 tab=10* Obat Pulang

Asam Mefenamat 3x500mg=10* Obat Pulang
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa
Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Apendiktomi
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
pasien

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
 Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Balikpapan, 1 Januari 2022

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(dr.Imanuel Taba Parinding, Sp.B.) ( Rimawati, Amd.Kep)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan