PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
Jl. Simpang Rumbio – Kota Solok
Telp. (0755) 20826 – 20827, Fax (0755) 20003
 

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Ruang Perawatan/ Kls :
Diagnosis Utama : ikterus neonatorum
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1. ASESMEN AWAL Asesmen Awal IGD/Kiriman Ponek/Kiriman OK
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM a. Kadar bilirubin total & direk

b. Pemeriksaan lain sesuai indikasi: DPL, CRP, IT rati

3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
Asesmen kondisi darurat

5. INFORMASI & EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
Edukasi
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama
perawatan
Identifikasi Kebutuhan di rumah

Asesmen Keperawatan
Masalah keperawatan
a. Gangguan metabolisme bilirubin
b. Resiko kekurangan nutrisi
c.resiko peningkatan suhu tubuh
d.kurang pengetahuan orang tua

Intervensi/Tindakan Keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN a. Pantau kadar bilirubin
b. Manajemen fototerapi
c.berikan informasi pada ibu tentang hiperbilirubin
tatalaksananya
d. Monitor suhu tubuh
e.observasi adanya kekurangan cairan
Observasi
a. Tanda-tanda vital
c. Observasi tanda tanda kekurangan cairan

9.TATA LAKSANA MEDIS

Non medikamentosa Fototherapi
ASI/ susu formula
Medikamentosa
D10 : Nacl 0,9% = 4:1
Cairan Infus
Aminosteril 6%
simtomatis sesuai indikasi
Obat Oral
 Obat Oral

10. DIET/NUTRISI & ASUHAN Pemberian diet

GIZI
Skrining nutrisi
Asesmen Nutrisi
Monitoring terapi nutrisi
Edukasi Nutrisi
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. EVALUASI OUTCOME
Keluhan Bebas keluhan

Pemeriksaan Klinis Tidak ikterik, refleks hisap & toleransi minum baik
Lama Rawatan Sesuai PPK

13. RINGKASAN PULANG & Pembuatan Asesmen pulang

EDUKASI PELAYANAN Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berk
LANJUTAN dengan kegiatan perawatan lanjutan & preventif
Pembuatan Ringkasan pulang
 Asesmen Transportasi
Surat pengantar kontrol
VARIANS
CASE MANAJER

Solok ,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Ja

(________________________) (__________________

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan

Beri tanda ( √ )
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK
Jl. Simpang Rumbio – Kota Solok
Telp. (0755) 20826 – 20827, Fax (0755) 20003
 

Umur/tgl lahir :
Tgl masuk RS :
Tgl keluar RS :

kterus neonatorum Kode ICD :

HARI KE
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
Asesmen Awal IGD/Kiriman Ponek/Kiriman OK
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

a. Kadar bilirubin total & direk

b. Pemeriksaan lain sesuai indikasi: DPL, CRP, IT ratio, GDS, S

Asesmen Ulang DPJP

Asesmen kondisi darurat

Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
Edukasi
Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama
perawatan
Identifikasi Kebutuhan di rumah

Asesmen Keperawatan
Masalah keperawatan
a. Gangguan metabolisme bilirubin
b. Resiko kekurangan nutrisi
c.resiko peningkatan suhu tubuh
d.kurang pengetahuan orang tua

Intervensi/Tindakan Keperawatan
a. Pantau kadar bilirubin
b. Manajemen fototerapi
c.berikan informasi pada ibu tentang hiperbilirubinemia dan
tatalaksananya
d. Monitor suhu tubuh
e.observasi adanya kekurangan cairan
Observasi
a. Tanda-tanda vital
c. Observasi tanda tanda kekurangan cairan

Fototherapi
ASI/ susu formula

D10 : Nacl 0,9% = 4:1

Aminosteril 6%
simtomatis sesuai indikasi
Pemberian diet
Skrining nutrisi
Asesmen Nutrisi
Monitoring terapi nutrisi
Edukasi Nutrisi
Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

Bebas keluhan

Tidak ikterik, refleks hisap & toleransi minum baik

Sesuai PPK

Pembuatan Asesmen pulang

Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
dengan kegiatan perawatan lanjutan & preventif
Pembuatan Ringkasan pulang
 Asesmen Transportasi
Surat pengantar kontrol
VARIANS
CASE MANAJER

yanan : Perawat Penanggung Jawab :

__) (__________________________)

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
: Bila sudah dilakukan
 RM. 36.2

CLINICAL PATHWAY
Ikterus neonatorum

BB :
TB :

Rencana Rawat : 3 /hari

HARI KE
KETERANGAN
5 6 7
OS masuk lewat IGD atau Klinik RJ

Atas indikasi

Visite dokter
Dokter jaga

oleh DPJP

DPJP & perawat

DPJP
oleh perawat
oleh DPJP & Perawat

oleh DPJP, Perawat

setiap pergantian shift

Atas indikasi
oleh perawat
Sesuai hasil skrining MST