DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM

04.01
RUMAH SAKIT TK. IM.07.01 LHOKSEUMAWE
Jl. Samudra No. 53a Telp. (0645) 42617 Fax (0645) 40300

CLINICAL PATHWAY
DIABETES MELITUS

Nama Pasien : BB :
Jenis kelamin : TB :
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk :
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar :
Penyakit Utama : Kode ICD Lama Rawat Jam :
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat Jam :
Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/Kelas : Hari
Tindakkan :
: ......./.......
: Ya/Tidak
Dietary Kode ICD : Z71.3
Counseling and
Surveillance

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN TUGAS KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Melakukan Pemeriksaan Fisik Anamesa Keadaan awal
b. ASESMEN AWAL  Melakukan
KEPERAWATAN pemeriksaan tanda-
tanda vital, alergi,
skrining gizi, nyeri
resiko jatuh, resiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
 Ukur TB dan BB serta
IMT
2. LABORATORIUM  Darah lengkap
 Kimia klinis
 GDS
  Gd2PP
3.RADIOLOGI/IMAGING Thorax
4. KONSULTASI Penyakit dal;am
Dokter PD
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
Dokter Non DPJP/dr IGD Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN Perawatan Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi Hitung kebutuhan kalori
(Nutrisipnis/Dietisien) pasien interview pasien
apakah punya alergi
makanan atau tidak
d. ASESMEN FARMASI  Rekonsiliasi obat Melakukan intervensi
 Visit eke pasien farmasi sesuai hasil telaah
atau screening resep

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Diagnosis DM/komplikasi
DM/diagnosis penyakit
penyerta, pemantauan
pengendalian DM
b. DIAGNOSIS Ketidakstabilan kadar gula
KEPERAWATAN darah
Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakefektifanperfusi
jaringan

c. DIAGNOSIS GIZI Diet DM tipe 2 .

7. DISCHARGE Informasi tentang aktifitas Program pendidikan pasien

PLANNING yang dapat dilakukan sesuai dan keluarga
dengan kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
Diet yang dapat dikonsumsi
selama pemulihan kondisi
yaitu diet rendah gula

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
/INFORMASI MEDIS Rencana terapi berdasarkan kebutuhan dan
Informconcern juga berdasarkan Discharge
Planning
b. EDUKASI &  Diet DM Edukasi gizi dilakukan saat
 KONSELING GIZI  Batasi kalori rendah awal masuk pada hari ke 1
gula atau ke 2
c. EDUKASI Pengisian formulir
KEPERAWATAN informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga
d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
Konseling Obat pasien meminum/
menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
INFORMASIDAN
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI Insulin Novorapid 3 x10 Unit

b. CAIRAN INFUS RL Varian

c. OBAT ORAL 1. Metfornin = 3x500mg Varian

2. Glimepiride 4 mg = 1x1 tab
3. Acarcobe 100 mg = 3x1 tab

10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI (TLI)

a. TLIMEDIS

c. TLI GIZI

d. TLI FARMASI Pemantauan terapi obat

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review
Verifikasi Rpnrana Asuhan
b. KEPERAWATAN a. Monitoring Gula darah Mengacu pada NOC
pasien
b. Monitoring tanda-tanda vital
pasien
c. Monitoring status
Hipoglikemi pasien
d. Monitoring tindakan
pencegahan hipoglikemi atau
hiperglikemi pada pasien dan
keluarga selama perawatan
c. GIZI a. Monitoring Asupan
makanan
b. Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi

b.TLI KEPERAWATAN A. Kode NIC () :

c. TLI GIZI Diet Rendah gula

d. TLI FARMASI Monitoring Interaksi Obat

Monitoring Interaksi Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen ulang & review
verifikasi rencana asuhan
b. KEPERAWATAN a. Monitoring penurunan gula
b. Monitroring tanda tanda
vital
c. Monitoring status hidrasi
pasien meliputi, balance
cairan, terapi intravena, dan
tanda tanda dehidrasi
d. Monitoring pemberian obat
antidiabetes
e. Evaluasi pemenuhan diet
kalori / intake makan dan
minum pasien
 f. Membantu pasien dalam
melakukan ADL

c. GIZI a. Monitoring asupan

makanan
b. Monitoring Antropometri
c. Monitoring Biokimia
d. Monitoring fisik/klinis
terkait gizi
d. FARMASI a. Pemantauan obat
b. Monitoring efek samping
obat
c. Monitoring interaksi obat
d. Pemantauan terapi obat

12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Gula darah mencapai target

b. KEPERAWATAN

c. GIZI Asupan makanan > 80%

Optimalisasi status gizi
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Tanda viotal normal
Sesuai NOC

15. RENCANA PULANG/ Resume Medis dan Pasien membawa Resume

EDUKASI PELAYANAN Keperawatan Perawatan/ Surat Rujukan/
LANJUTAN Penjelasan diberikan sesuai Surat Kontrol/Homecare
dengan keadaan umum pasien saat pulang.
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Dokter Penanggung jawabPelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(_________________) (_______________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukakan

Bisa ya atau tidak
 Sudah dilakukan