KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU

NOMOR : KEP / 415 / IV / 2022
TENTANG
PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU

KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pengurangan risiko yang sedang

berlangsung pada pasien, staf dan lingkungan merupakan bagian
integral dari peningkatan mutu secara keseluruhan;
b. Bahwa untuk membantu dalam pengumpulan data dan respon
terhadap KTD, sentinel, KTC dan KNC,sebagai fasilitator analisis
KTD, serta membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-
langkah peningkatan mutu berdasarkan potensi risiko yang
teridentifikasi;
c. bahwa Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka perlu penetapan Keputusan Kepala Rumah Sakit
TK II Putri Hijau tentang Pembentukan Komite Mutu Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 659/ MENKES/ PER/ VIII/
2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/ PER/ IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ MENKES/ PER/ IV/ 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 179/MENKES/2016 Tentang
Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU

TENTANG PENETAPAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU
Kesatu : Penetapan komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk. II 03.05.01 Putri
Hijau sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di Rumah
Sakit Tk. II 01.05.01 Putri Hijau;
Kedua : Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sebagai mana dimaksud
dalam diktum kedua tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sampai tanggal ditetapkan

Ditetapkan : Di Medan
Pada Tanggal : 17 April 2022
Kepala Rumkit Tk II 01.05.01 Putri Hijau,

dr. Mhd. Irsan Basyroel,Sp.KK.,FINSDV.,M.H

Kolonel Ckm NRP 11980015111270
 BAB I
BAB 1

1. PENDAHULUAN

Sejalan dengan perkembangan ilmu kesehatan serta perubahan yang

terjadi di masyarakat sebagai dampak kencangnya isu globalisadi, maka terjadi
banyak perubahan pada pelayanan rumah sakit, hal ini tentunya harus disikapi
dengan kemampuan untuk merespon setiap perubahan secara positif. Rumah
sakit saat ini tidak lagi dipandang sebagai institusi sosial yang bergerak di
bidang pelayanan kesehatan saja, namun telah dilihat sebagai suatu industri di
bidang pelayanan kesehatan. Sebagai suatu industri jasa, maka rumah sakit
harus mampu mempertanggungjawabkan setiap produk pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat sekaligus di depan hukum.
Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan dipimpin oleh seorang
Kepala Rumah Sakit berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Staf Angkatan
Darat. Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh anggota RS Tk II 01.05.01 Putri
Hijau Medan yang terdiri dari dokter, perawat, dan staf.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan bagi anggota TNI AD / TNI beserta
keluarga, PNS beserta keluarga, serta bagi masyarakat umum, maka masih ada
hal- hal yang memerlukan pembenahan dan perbaikan. Maka dari itu disusunlah
buku Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu Rumah Sakit ini agar nantinya
dapat digunakan sebagai acuan pelaksanaan memberikan pelayanan
kesehatan.
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan memiliki peranan yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, salah satunya dalam peningkatan
derajat kesehatan masyarakat, melalui peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan
kebutuhan dan tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan
kesehatan seperti itu telah menjadi fokus perhatian pemerintah yang dituangkan
dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (UU RI no.44 tahun 2009 tentang
rumah sakit). Pada pasal 29 UU tersebut bahwa rumah sakit berkewajiban
memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit dan pada pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak
memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional serta memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat yang
mengacu pada Permenkes Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit, diamana Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan
keselamatan pasien.

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
agar dapat digunakan sebagai dasar pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan berkesinambungan
melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus
1. Sebagai pedoman kerja fungsional Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan
2. Untuk meningkatkan kepuasan, keselamatan dan keamanan pasien maupun petugas
kesehatan di lingkungan Rumah Sakt TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan
3. Untuk menerapkan konsep pelayanan medis yang berorientasi pada keselamatan
pasien.
 BAB II

GAMBARAN UMUM RS TK II 01.05.01 PUTRI HIJAU

Rumah Sakit Tk II 01.05.01 Putri Hijau merupakan pelaksana teknis

Diskesad yang bertugas melaksanakan dukungan kesehatan yang diperlukan dalam
setiap kegiatan operasi dan latihan TNI AD, baik yang diselenggarakan oleh tingkat
Komando/ Markas Besar, melaksanakan pelayanan kesehatan bagi anggota militer
dan PNS beserta keluarga serta melayani TNI beserta keluarga, dan melaksanakan
uji kesehatan periodik bagi seluruh anggota militer dan PNS Kodam I/BB serta uji
kesehatan Non Periodik dalam rangka mengikuti pendidikan/penugasan serta
melaksanakan uji kesehatan dalam rangka seleksi calon Tamtama, Bintara dan
Perwira.
Sarana dan Prasarana. Bangunan Rumah Sakit yang telah tersedia dan telah dapat
difungsikan sebagai pendukung tugas pokok dan layanan kesehatan pada umumnya
adalah sebagai berikut :

a. Bangunan dan Prasarana.

1) Luas bangunan Ruah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan

2) Ruang Instalasi Gawat Darurat.
3) Ruang Poliklinik Spesialis
4) Ruangan Rawat Inap sebanyak 210 Tempat Tidur terdiri dari:

a) Ruang VVIP : 4 TT
b) Ruang VIP : 12 TT
c) Ruang kelas I : 40 TT
d) Ruang Kelas II : 55 TT
e) Ruang kelas III : 63 TT
f) Ruang Isolasi Covid : 16 TT
i. Ruang ICU : 10 TT
ii. Ruang PICU : 2 TT
iii. Ruang NICU : 2 TT
iv. Ruang HCU : 3 TT
v. ICCU : 3 TT
Jumlah : 210 TT

B. Bangunan dan Instalasi Penunjang, terdiri dari :

1) Rawat Inap
2) Rawat Jalan meliputi :
a) Poliklinik Bedah
b) Poliklinik Anak
c) Poliklinik Penyakit Dalam
d) Poliklinik Obsgyn
e) Poliklinik Mata
f) Poliklinik Syaraf
g) Poliklinik THT
h) Poliklinik Jiwa
i) Poliklinik Gigi dan Mulut
j) Poliklinik Bedah
k) Poliklinik Jantung Dan Pembuluh Darah
l) Poliklinik Paru
m) Poliklinik Kulit Dan Kelamin
n) Unit Medical Check Up
 o) Poliklinik VCT
p) Fisioterapi
q) Medical check up
3) Ruang Kamar Operasi
4) Ruang Kamar Bersalin
5) Laboratorium Klinik
6) Radiologi
7) Instalasi Farmasi
8) Laundry
9) Gizi
10) CSSD
11) Ambulans
12) Kamar Jenazah

C. TUGAS POKOK
a. Dukungan kesehatan Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau harus
mampu mendukung setiap kegiatan operasional dan latihan lainnya yang
dilaksanakan di Wilayah Kodam I/BB
b. Pelayanan Kesehatan. Dalam rangka dan meningkatkan kualitas
kesehatan prajurit, pns, dan keluarga di Wilayah Kodam I/BB
c. Pemeriksaan Kesehatan. Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau
melaksanakan rikkes periodik bagi anggota TNI dan PNS
d. Pembinaan Jasmani. Rumah Sakit TK I 01.05.01 Putri Hijau
melaksanakan pembinaan jasmani bagi anggotanya guna meningkatkan
kesemaptaan anggota guna menunjang tugas pokok.
 BAB III

VISI, MISI, DAN FUNGSI

RUMAH SAKIT TK II 01.05.01
PUTRI HIJAU MEDAN

Visi. : Menjadi Rumah Sakit kebanggaan prajurit, PNS dan

keluarganya serta masyarakat umum di wilayah
Kodam I/BB yang bermutu dalam pelayanan dan
pendidikan”.

Misi. : a.Memberikan pelayanan kesehatan yang prima.

b.Memberikan dukungan kesehatan yang handal .
c.Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
bermutu dalam pengembangan SDM untuk
meningkatkan profesionalisme Rumkit Tk II Putri Hijau
Kesdam I/BB.
NILAI-NILAI :
a. Nondiskriminatif
Tidak ada perbedaan dalam pelayanan baik dinas maupun
umum semuanya memiliki kesempatan yang sama kecuali
kasusnya.

b. Profesional
Pelayanan diberika sesuai bidang ilmu pengetahuan yang
dimilik.

c. Solid
Pelayanan diberikan atas dasar kerjasama dan kekompakan
dengan memperhatikan koordinasi, integritas dan berlanjut.

d. Komitmen
Pelayanan dilaksanakan dengan dilandasi komitmen yang
tinggi, untuk menjaga nama baik satuan.

Tujuan.

a.Membangun budaya organisasi yang kondusif dan sense of

service.
b.Mewujudkan pelayanan kesehatan prima berbasis kepuasan
pelanggan.
c.Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terintegrasi
sesuai standar, menuju persaingan di tingkat Nasional.
 d.Mengintegrasikan pelayanan dan pendidikan untuk
meningkatkan mutu pelayanan dengan mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran.

MOTTO : “ Melayani dengan Hati ”

 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)
RUMKIT TK II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB

KEPALA RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MANAJEMEN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO

PENANGGUNG JAWAB DATA

MUTU UNIT

STAF PENGUMPUL DATA MUTU

UNIT
SUSUNAN KOMITE KMRS

Ketua Komite Mutu RS : Kapten Ckm dr, Finot SpPA

Sekretaris PMKP : Mompang Tua Parlagutan S.Kep, Ners,
M.Kep
Sub Komite Manajemen Mutu : PNS. dr, Fitri SpA
Anggota :1. dr, Halim
2. dr, Agung
3. Letda Ckm ( K) Rita
4. Serka Supriatin
5. PNS. Indah Dwi S.Kep, Ns
6. PNS. Julida Fatma S.Kep, Ns
7. PNS. Novita Sari
8. PNS Feradina
Sub Komite Keselamatan Pasien : Letda Ckm (K) dr Farah
Anggota : 1. PNS Elisabeth
2. PNS Lisnawati
3. PNS Ernawati Barus
4. PNS dr, Arif SpJP
5. dr. Adit
6. PNS, Maria Agustina S.Kep, Ns
7. PNS Elvi Magdalena SST
8. PNS Evi SKM
Sub Komite Manajemen Resiko : Letkol Ckm Satria Joni SKM, M.Kes
Anggota : 1. Letkol Ckm (K) Ratna SKM
2. Letkol Ckm Martin Apt
3. Mayor Ckm Dian
4. Kapten Ckm M.Sipayung
5. PNS Hana Saragih
6. PNS Suhelmi
7. Kapten Ckm ( K) Erni Lubis SKM
8. Pelda Amri SKM
Kepala Instalasi :
- Kainstalwatnap : Kapten Ckm dr, Adimas SpRad
- Kainstalwatlan : Letkol Ckm Dafri
- Kainstal Farmasi : Letkol Ckm Martin
- Kainstaljangdiag : Mayor Ckm (K) dr, Nurbaiti SpPK
- Kainstaldik : Kapten Ckm dr, Langgeng SpRM
- KasiYanmed : Kapten Ckm dr, Ivan SpKJ
- Kainstal IGD : Mayor Ckm dr Ihsan SpOT
- Kasijangmed : Mayor Ckm Dian
- Kasijangum : Kapten Ckm Hot joni
- Komite Keperawatan : Letkol Ckm (K) Ratna S
- Komite Profesi Lainnya : Mayor Ckm (K) Tio Siregar
Penanggung Jawab Data Unit :
- Ruang 1 : PNS, Yeyen S.Kep, Ns
- Ruang Kencana : Serka Hainuddin Amd Kep
- Ruang 3 : PNS Maisarah, S.Kep, Ns
- Ruang 4 : PNS Sinurame Str Keb
- Ruang 6 : Serma Supriatin S.Kep, Ns
- Ruang 7 : PNS Julida Fatma Utami S.Kep, Ns
- Ruang OK : PNS Minarti, S.Kep, Ns
- IGD : Mayor Ckm Ichsan SpOT
- ICU : PNS Hetty Okamona, S.Kep, Ns
- Ruang 10a : PNS Khoilisah S.Kep, Ns
- Ruang 10b : PNS Sukartina S.Kep, Ns
- Humas dan Pemasaran : PNS drg.Trisna Prihatin MKM
- Komite PPI : PNS. dr. Indah SpPK
- Ruang VVIP : PNS Maya Puspa S.Kep, Ns
- Ruang Rawat Jalan : PNS Ernawati Sembiring S.Kep, Ns
- Ruang Fonek : PNS Erni Naibaho SST, M.Kes
- Unit Kamar Jenasah : Sertu Suhelmi
- Unit Rehab Medik : PNS Lisnawati
- Unit GIZI : PNS Evi Tambunan SKM
- Unit Radiologi : PNS Rohama
- Unit Loundry : Kapten Ckm ( K) Erni Lubis SKM
- Unit K3RS : PNS Hana Saragih
- Unit instaldik : Kapten Ckm dr, Langgeng SpRM
- Unit Hemodialisa : PNS Marlinawati S.Kep, Ns
- Unit cleaning service : Kapten Ckm M.Sipayung
- Unit CSSD : PNS Zuraidah

Staf Pengumpul Data Unit:

- Instalasi Rawat Inap : PNS Liberia Padang
- Instalasi Rawat Jalan : PNS Elvi Magdalena
- Instalasi Farmasi : PNS Tuty Sri Murni
- Instalasi IGD : PNS Maria Agustina S.Kep,Ns
- Unit Instaldik : Pelda Amri SKM
- Unit Laboratorium : Oki Agus Wijaya
- Komite Kep : Rafika
- Komite Profesional lainnya: Dimas Budianto
- Unit Jang Med : Pelda Sabrang
- Unit Jang um : Ulpa
- Unit Kamar Jenasah : Sertu Suhelmi
- Unit Gizi : PNS Evi Tambunan
- Unit K3RS : PNS Hana Sragih
- Unit Radiologi : PNS Dewi Doris
- Unit Rekam Medik : Ade
- Unit Komite Medik : Veronika AMKeb
- Unit Fisioterapi : PNS Lisnawati
- Unit Urpers : Sari Mustika Dewi
- Unit PPI : PNS Lina afita
 - Unit Cleaning service : Kapten Ckm M.Sipayung
- Unit Hemodialisa : PNS Levina Purba
- Ruang 1 : PNS Serida Sembiring
- Ruang Kencana : PNS Mina Sari
- Ruang 3 : PNS Ika Viliani S.Kep, Ns
- Ruang 4 : PNS Darmawati AMKeb
- Ruang 6 : Aida Fitri Nasution AMdKep
- Ruang 7 : Nurlela S.Kep, Ns
- Ruang 10a : PNS Lenta Sibatuara S.Kep,Ns
- Ruang 10b : PNS Sukartina S.Kep,Ns
- Ruang VVIP : PNS Maya Muspita S.Kep,Ns
- Ruang Endoscopi : PNS Suryati Ambarita S.Kep,Ns
- Unit Ambulance : Peltu Perjuangan Batubara
- Unit Humas : Dewi Sumarni
- Unit ICU : Riska Safriani S.Kep
- Unit Kamar Operasi : PNS Ernamawati S.Kep,Ns
- Unit HIV : PNS Samaria
- Unit TB Paru : PNS Syafrita
- Unit Fonek : PNS Erni Naibaho

Fokus Area Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu
3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah

sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP.
9. Bertanggungjawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
11. Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di
seluruh rumah sakit.
12. Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis.
13. Mendukung peningkatan berdasarkan analisis.
14. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan
keselamatan pasien.
15. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran
budaya keselamatan untuk memfasilitasi peningkatan.
16. Melakukan pengawasan dan supervisi kemajuan pengumpulan
data pengukuran untuk prioritas yang dipilih RS.
 URAIAN JABATAN

Berdasarkan struktur organisasi yang telah dijabarkan, Komite

PMKP dipimpin oleh seorang ketua yang membawahi 4 (empat) sub
komite. Adapun uraian jabatan untuk ketua dan empat sub komite tersebut
adalah sebagai berikut :
RS PUTRI Hijau URAIAN JABATAN (JOB DESCRIPTION)
Nama Unit Kerja Komite Mutu RS
Nama Jabatan Ketua Komite Mutu RS
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas pelaporan data insiden
keselamatan pasien, Indikator Nasional Mutu (INM),
Indikator mutu Prioritas RS, Indikator Mutu Prioritas unit
kerja, manajemen risiko beserta tindak lanjutnya.
2. Menjaga kerahasiaan atas seluruh laporan yang
diterima
3. Bertanggung jawab atas ketepatan waktu pelaporan ke
KaRumkit sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
4. Bertanggung jawab atas pelaksanaan akreditasi
nasional
5. Mengkoordinir pembahasan antara unit kerja, pokja,
dan KaRumkit terkait masalah mutu di RS
Uraian Tugas 1. Melakukan persiapan dan mempertahankan capaian
akreditasi RS
2. Memfasilitasi kegiatan orientasi dan peningkatan
kapasitas pegawai ( Sub Mutu Keselamatan
Pasien,Penanggung Jawab Mutu Unit, Staf Pengumpul
Data dan peserta didik baru terhadap standar PMKP.
3. Menjaga dan meningkatkan Mutu dalam pelayanan
sehari-hari bekerjasama dengan seluruh unit kerja
terkait
4. Memfasilitasi pertemuan berkala dengan Sub
Keselamatan Pasien, Penanggung Jawab Mutu Unit,
dan Staf Pengumpul Data Mutu Unit
5. Memperbaharui profil RS dan melaporkannya pada
komisi akreditasi nasional
6. Berperan dalam penyusunan indikator, standar kamus
indikator, cara sampling, validasi data, analisis data,
cara pelaporan dan input data, serta standar
penyebaran capaian indikator unit kerja dan korporat
7. Membuat sistem validasi data, pelaporan dan analisis
laporan insiden, indikator unit kerja dan individu dan
 melaporkan kepada KaRumkit sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan
8. Melakukan Rapat investigasi sederhana, RCA, PDSA,
pengelolaan indikator untuk unit kerja
9. Melakukan RCA untuk sentinel event dan manajemen
risiko
10. Menganalisis complain
11. Membuat peta risiko RS
12. Memfasilitasi Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Wewenang 1. Melaksanakan tugas sesuai uraian tugas, kebijakan,
pedoman, panduan, dan SPO Komite Mutu RS
2. Memberikan ide dan saran serta melaporkan masalah
yang ada kepada atasan langsung/KaRumkit yang
berkaitan dengan bidang tugasnya
3. Bertanya atau meminta penjelasan tugas kepada
atasan langsung/KaRumkit terkait untuk tugas yang
belum tercantum dalam SPO
Hasil Kerja Jabatan 1. Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Komite Mutu RS
2. Rencana Kinerja Tahunan (RKT) Komite Mutu RS
3. Rancangan kebijakan terkait Komite Mutu RS
4. Rancangan pedoman, panduan, Program Kerja dan
SPO terkait ruang lingkup layanan PMKP
5. Rancangan dan bukti implementasi Road Map RS Putri
Hijau menuju Akreditasi
6. Laporan hasil penyelenggaraan program dan kegiatan
pengembangan PMKP, manajemen risiko dan
manajemen kerja
7. Analisis dan rekomendasi terhadap laporan insiden
8. Hasil pembinaan pengembangan PMKP, manajemen
risiko dan manajemen kinerja RS dan unit
9. Laporan koordinasi dengan SMF dan Unit Pelayanan di
RS
10. Laporan koordinasi dengan komite-komite lain
11. Laporan hasil telaah kebijakan serta prosedur
pelayanan RS
12. Laporan pelaksanaan kegiatan Komite PMKP
13. Laporan pelaksanaan tugas kedinasan lainnya

RS PUTRI Hijau URAIAN JABATAN (JOB DESCRIPTION)

Nama Unit Kerja Komite Mutu RS
Nama Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Mutu
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan akreditasi
nasional
2. Mengkoordinir pembahasan antara unit kerja, pokja,
dan KaRumkit terkait masalah mutu di RS
Uraian Tugas 1. Usulan rencana kerja dan anggaran Sub Komite
 Pengembangan Mutu mengacu pada program
peningkatan mutu
2. Usulan persiapan Akreditasi dan Re-akreditasi Nasional
3. Usulan Rencana Kerja Tahunan/ Rencana Bisnis
Anggaran Sub Komite Pengembangan Mutu RS
mengacu pada program peningkatan mutu
4. Usulan Rancangan Kebijakan dan SPO Sistem
Pengembangan Mutu RS
5. Usulan pengembangan SDM
6. membuat usulan persiapan Akreditasi dan Re-akreditasi
Nasional
7. Berkoordinasi dengan Instalasi Pendidikan dan
Pelatihan dalam upaya pendampingan akreditasi RS
luar
8. Membuat usulan Diklat Sub Komite Pengembangan
Mutu
9. Menjadi koordinator lapangan pelaksanaan akreditasi
nasional
10. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan akreditasi
nasional
11. Memfasilitasi rapat-rapat koordinasi antar Pokja, Unit
Kerja, dan Direksi terkait pengembangan mutu
12. Membuat laporan monitoring dan evaluasi program
pengembangan mutu
13. Membuat laporan realisasi pelaksanaan RBA program
pengembangan mutu
Wewenang 1. Melaksanakan tugas sesuai uraian tugas dan SPO serta
Pedoman Mutu RS
2. Memberikan ide dan saran serta melaporkan masalah
yang ada kepada atasan langsung yang berkaitan
dengan bidang tugasnya
3. Bertanya atau meminta penjelasan tugas kepada
atasan langsung
Hasil Kerja Jabatan 1. Usulan RBA Program Pengembangan Mutu
2. Laporan pelaksanaan kegiatan Akreditasi dan Re-
akreditasi Nasional
3. Laporan kegiatan, notulensi, dan rencana tindak lanjut
rapat-rapat koordinasi antar pokja/unit kerja/direksi
4. Usulan RBA Pengembangan Mutu
5. Monitoring dan evaluasi program pengembangan mutu
6. Usulan dan laporan kegiatan diklat pengembangan
mutu
7. Terlaksananya rangkaian kegiatan akreditasi nasional
8. Laporan pendampingan upaya perbaikan capaian
indikator dan temuan di RS
9. Laporan pelaksanaan kunjungan studi banding dan
 pendampingan RS luar

RS PUTRI Hijau URAIAN JABATAN (JOB DESCRIPTION)

Nama Unit Kerja Komite Mutu RS
Nama Jabatan Sub Komite Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas pelaporan rekapitulasi data
laporan insiden Unit Kerja beserta tindak lanjutnya
2. Menjaga kerahasiaan atas seluruh laporan insiden yang
dilaporkan
3. Bertanggung jawab atas ketepatan waktu pelaporan
insiden ke KaRumkit tiap bulannya
Uraian Tugas 1. Usulan RBA Sub Komite Keselamatan Pasien mengacu
pada program
2. Usulan rancangan kebijakan dan SPO Keselamatan
Pasien RS
3. Usulan pengembangan SDM
4. Menjadi fasilitator rapat-rapat dengan tim keselamatan
pasien unit kerja terkait manajemen risiko dan
keselamatan RS dengan unit kerja terkait monitoring
penerapan rekomendasi RCA (Root Cause Analysis)
5. Membuat dokumen kebijakan terkait Sub Komite
Keselamatan Pasien
6. Melaksanakan telusur/tracer ke unit kerja sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan
7. Coaching RCA (Root Cause Analysis) dan invertigasi
sederhana
8. Melaksanakan RCA (Root Cause Analysis) dan sentinel
event
9. Melakukan analisis, monitoring evaluasi dan edukasi
keselamatan pasien
10. Membuat notulensi rapat terkait Sub Komite
Keselamatan Pasien
11. Menyiapkan laporan evaluasi dan data keselamatan
pasien dari unit kerja
Wewenang 1. Melaksanakan tugas sesuai uraian tugas dan SPO RS
2. Memberikan ide dan saran serta melaporkan masalah
yang ada kepada atasan langsung yang berkaitan
dengan bidang tugasnya
3. Bertanya atau meminta penjelasan tugas kepada
atasan langsung untuk tugas yang belum tercantum
dalam SPO
Hasil Kerja Jabatan 1. Usulan RBA Program Keselamatan Pasien
2. Terlaksananya program diklat keselamatan pasien
3. Terlaksananya rapat-rapat koordinasi tim keselamatan
pasien unit kerja, Investigasi Insiden Sentinel dan RCA
 (Root Cause Analysis)
4. Laporan insiden keselamatan pasien, sentinel event dan
RCA (Root Cause Analysis)
5. Laporan telusur/tracer keselamatan pasien
6. Terlaksananya rapat-rapat koordinasi antar pokja/unit
kerja/direksi

RS PUTRI Hijau URAIAN JABATAN (JOB DESCRIPTION)

Nama Unit Kerja Komite Mutu RS
Nama Jabatan Sub Komite Manajemen Risiko
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan seluruh kegiatan
di Sub Komite Manajemen Risiko
2. Menjaga kerahasiaan atas seluruh laporan yang masuk
ke Sub Komite Manajemen Risiko
3. Bertanggung jawab atas ketepatan waktu pelaporan
yang ada di Sub Komite Manajemen Risiko
Uraian Tugas 1. Menyusun risk register Rumkit
2. Menyusun pemetaan risiko unit kerja
3. Menyelenggarakan pelatihan risk register
4. Melakukan pendampingan unit kerja terkait risk register
unit kerja
5. Menyusun Failure Mode Effect Analysis korporat
6. Menyelenggarakan pelatihan Failure Mode Effect
Analysis
7. Menyusun usulan rencana kerja dan anggaran Sub
Komite Manajemen Risiko
8. Menyusun usulan Renstra Sub Komite Manajemen
Risiko
9. Menyusun RBA Sub Komite Manajemen Risiko
10. Menyusun usulan rancangan panduan/ pedoman/
program/ kebijakan/ SPO/ IK Manajemen Risiko RS
11. Membuat laporan kegiatan Sub Komite Manajemen
Risiko
12. Melakukan pendampingan pembuatan Failure Mode
Effect Analysis unit
13. Melakukan pertemuan berkala dengan unit kerja
Wewenang 1. Melaksanakan tugas sesuai uraian tugas dan SPO
terkait manajemen risiko
2. Memberikan ide dan saran serta melaporkan masalah
yang ada kepada atasan langsung yang berkaitan
dengan bidang tugasnya
3. Bertanya atau meminta penjelasan tugas kepada
atasan langsung untuk tugas yang belum tercantum
dalam SPO
Hasil Kerja Jabatan 1. Rekap data daftar risiko unit kerja
 2. Hasil analisa dan feedback daftar risiko unit kerja
3. Data dasar risiko unit kerja berupa tabel asesmen risiko
4. Laporan evaluasi hasil rekomendasi unit kerja terkait
daftar risiko
5. Rekap data Failure Mode Effect Analysis korporat
6. Hasil analisa dan feedback Failure Mode Effect Analysis
korporat
7. Laporan evaluasi Failure Mode Effect Analysis korporat
8. Rekap data Close Medical Record Review
9. Hasil analisa Close Medical Record Review
10. Laporan Close Medical Record Review
11. Usulan RBA program manajemen risiko
12. Terlaksananya rapat-rapat koordinasi antar pokja/unit
kerja/direksi

RS PUTRI Hijau URAIAN JABATAN (JOB DESCRIPTION)

Nama Unit Kerja Komite Mutu RS
Nama Jabatan Penanggung Jawab Mutu Unit
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab terhadap pemantuan indikator mutu
unit kerja
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantuan mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan mutu RS
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan mutu RS
Uraian Tugas 1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan priodik hasil pemantuan indikator mtu
unit kerja
5. Menyelengarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal RS tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Wewenang 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantuan indikator
mutu unit kerja
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
dilingkungan Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu unit kerja di lingkungan Ruah Sakit TK II utri Hijau
Medan
Hasil Kerja Jabatan 1. Rekap data daftar mutu unit kerja
2. Hasil analisa dan feedback mutu unit kerja
 3. Laporan evaluasi hasil rekomendasi mutu unit kerja

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Tata Hubungan Kerja perlu dibuat untuk unit-unit kerja yang

memiliki tugas- tugas ang cenderung tumpang tindih dengan
tugas-tugas unit lain atau sungguh-sungguh memerlukan
kerjasama yang perlu diatur. Tata Hubungan Kerja diharapkan
akan lebih memperjelas batas tugas pekerjaan dan batas
wewenang antar unit kerja. Tata Hubungan Kerja disusun sesuai
dengan urutan langkah-langkah kegiatan agar dapat
menggambarkan prosedur kerja yang jelas dari kegiatan tersebut.

Tata Hubungan Kerja mencakup Intern dan Ekstern. Tata

Hubungan Kerja Intern adalah pengaturan hubungan kerja yang
menyangkut hanya unit-unit kerja di dalam Rumah Sakit TK
II01.05.01 Putri Hijau Medan Sedangkan Tata Hubungan Kerja
Ekstern adalah pengaturan hubungan kerja antara unit-unit kerja
dalam Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan dengan
unit kerja diluar RS.

Dalam melaksanakan tugasnya Komite Mutu

berhubungan, berkoordinasi, dan terkait dengan unit kerja lain di
Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Medan

TIM MEDIS

TIM KPRS UNIT-UNIT KERJA

TIM
MUTU
TIM TIM PPI
K3RS

TIM KEPERAWATAN
 UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Komite Mutu RS memiliki hubungan kerja dengan bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu unit
Bagian Komite Mutu RS memiliki hubungan kerja dengan bagian
Keperawatan keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Bagian humas Ketua Mutu RS memiliki hubungan kerja dengan bagian humas
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan (angka
kepuasan pelanggan, Komplain Pasien)
Bagian Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian pengadaan
Pengadaan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian personel
Bagian Personel terkait penilaian kinerja anggota (pimpinan rumah sakit, tenaga
profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada saat
orientasi anggota baru
Bagian Diklat Ketua Mutu RS memiliki hubungan kerja dengan bagian diklat
terkait program kegiatan seminar dan workshop PMKP, serta TOT
inhouse training tentang PMKP
Laboratorium Ketua Mutu RS memiliki hubungan kerja dengan bagian laboratorium
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Radiologi Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian radiologi
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Farmasi Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian
farmasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Rekam Medis Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian rekam medis
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Rehabilitasi Medik Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian
rehabilitasi medik terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Unit Gizi Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian gizi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
ICU Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian ICU terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
IGD Ketua Mutu Rs PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian IGD
terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian
Unit Rawat Jalan Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian rawat jalan
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Unit Rawat Inap Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian rawat inap
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
 Komite Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian SPI terkait
Keperawatan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Kamar Operasi Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian kamar
operasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
Komite Medik Ketua Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian TIM medis
terkait dengan penilaian kinerja profesi medis, penyusunan,
pelaporan, serta monitoring dan evaluasi PPK, Clinical Pathway, dan
atau Protokol Klinis.
Ketua Ketua Komite Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian TIM KPRS
Keselamatan terkait dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk
pencatatan, pelaporan, dan monitoring serta evaluasinya
Komite PPI Ketua Komite Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian TIM
PPI terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Komite K3RS Ketua Komite Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian Tim
K3RS
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial,
serta penyusunan program manajemen risiko
Ruang Ketua Komite Mutu Rs memiliki hubungan kerja dengan bagian TIM
Rawat Inap Keperawatan terkait dengan penilaian kinerja profesi perawat,
penyusunan, pelaporan, serta monitoring dan evaluasi asuhan
keperawatan.
 BAB VIII PERTEMUAN/ RAPAT

A. Pengertian Rapat.

Rapat adalah kumpulan beberapa orang/ organisasi yang akan

membicarakan suatu masalah atau kepentingan bersama untuk
memberikan penjelasan, pemecahan suatu persoalan dan sekaligus
mengadakan perundingan demi memperoleh suatu hasil yang disepakati/
disetujui bersama.

B. Tujuan Rapat

a. Untuk memecahkan atau mencari jalan keluar suatu masalah.

b. Untuk menyampaikan informasi, perintah, penyataan.
c. Sebagai alat koordinasi antarintern atau antarekstern.
d. Agar peserta rapat dapat ikut berpartisipasi pada masalah-masalah yang
sedang terjadi.
e. Mempersiapkan suatu cara atau kegiatan.
f. Menampung semua permasalahan dari arus bawah (Para peserta Rapat).

C. Syarat-syarat rapat yang baik

a. Persiapan rapat
b. Penentuan tujuan rapat dan acara rapat
c. Penentuan waktu, tanggal, hari, tahun
d. Penentuan tempat
e. Akomodasi
f. Konsumsi
g. Media/ Peralatan

D. Pelaksanaan Rapat

a. Suasana Rapat berlangsung terbuka.

b. Para peserta rapat berpatisipasi aktik.
c. Adanya Kendali dari ketua rapat.
d. Hindaran debat kusir.
e. Bahasa yang komunikatif.
f. Hindarkan monopoli ketika berbicara.
g. Terhadap keputusan dan kesimpulan rapat.
h. Adanya notulen.
i. Acara rapat
j. Media rapat
k. waktu
E. Teknik Penyelenggaraan Rapat

a. Persiapan Rapat
b. Persiapan administrasi
c. Persiapan ruangan
i. Cahaya penerangan
ii. Ventilasi Udara
iii. Pengaturan tempat duduk
iv. Penempatan peralatan

d. Persiapan akomodasi konsumsi. Untuk akomodasi dapat di tempatkan di

hotel, asrama, mess, lengkapdengan pelayanan makan dan cuci dan
perlu di sediakan konsumsi rapat berupa makanan ringan dan air.
e. Kesehatan dan keamanan. Pelayanan kesehatan perlu disediakan untuk
menjaga kemungkinan ada peserta rapat yang jatuh sakit.
f. Penyusunan Proposal. Rencana kegiatan, program kerja, atau usulan
kegiatan yang dituangkan dalam bentuk tulisan disebut proposal kegiatan
yang memerlukan.

F. Notulen

Notulen adalah catatan mengenai semua pembicaraan selama rapat

berlangsung. Maksud pembuatan notulen adalah agar apa yang telah dibahas
dalam rapat baik rapat untuk pemecahan masalah atau rapat untuk
pengambilan keputusan dapat menjadi acuan bagi rapat selanjutnya. Dan
bagi peserta rapat yang tidak hadir, notula dapat menjadi informasi atas materi
yang dibahas dan kesimpulan yang diperoleh. Notula dapat juga untuk melihat
perkembangan perusahaan dari waktu ke waktu. Notula dapat dibagikan
kepada peserta rapat bila telah disetujui oleh pimpinan. Notula dibuat oleh
sekretaris organisasi atau seseorang yang ditunjuk untuk melaksanakan tugas
itu, danposisi duduknya dekat pimpinan agar sekretaris dapat menebar
pandangan ke seluruh peserta.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan notulen :
a. Ringkas tapi jelas dan lengkap sehingga mudah dipahami dan tidak
menimbulkan penafsiran yang berbeda-beda.
b. Dibuat bukan berdasarkan pemikiran notulis.
c. Bila ada usulan dan tanggapan terhadap masalah, dapat dipisahkan
cara penulisannya agar tidak membingungkan.
d. Dalam penyusunan notulen dibedakan mana saja materi yang berupa
penyajian informasi, materi yang menyangkut pertimbangan khusus,
serta materi yang berupa keputusan.
e. Menggunakan bahasa yang lugas dan langsung pada pokok
pembicaraan.
f. Notulen yang dibuat saat rapat berlansung merupakan notulen awal.
Notulen ini perlu disempurnakan dengan tidak mengubah isi materi
semula, kemudian diketik rapi dan dimintakan persetujuan pada
pimpinan untuk menjadi notulen akhir.
 BAB IX

PELAPORA

A. Dokumentasi

Setiap tingkatan dari proses Manajemen Mutu harus didokumentasikan.

Dokumentasi harus meliputi asumsi, metode, sumber data dan hasil. Alasan
untuk pendokumentasian adalah sebagai berikut:

a. Menggambarkan proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

yang dilaksanakan telah berjalan dengan tepat.
b. Memberikan masukan data dan informasi untuk proses identifikasi dan
analisis.
c. Menyediakan data tentang mutu dan kselamatan pasien yang ada dan
mengembangkan database
d. organisasi.
e. Menyediakan informasi untuk proses pengambilan keputusan yang
relevan dengan rencana dan pelaksanaan peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien.
f. Menyediakan informasi untuk mekanisme tanggung gugat dan peralatan.
g. Memfasilitasi pengawasan dan review yang berkelanjutan.
h. Menyediakan informasi yang diperlukan untuk uji coba audit, dan
i. Mensosialisasikan dan mengkomunikasikan informasi yang berhubungan
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien .

B. Pelaporan

Macam pelaporan yang perlu dibuat:

a. Bulanan
b. Triwulan
c. Tahunan
 BAB X PENUTUP

Demikian telah disusun buku Pedoman Organisasi Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit TK II 01.05.01 Putri Hijau Diharapkan dengan
pedoman ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit TK II
01.05.01 Putri Hijau .

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 17 April 2022
Kepala Rumkit Tk II 01.05.01 Putri Hijau,

dr. Mhd. Irsan Basyroel,Sp.KK.,FINSDV.,M.H

Kolonel Ckm NRP 11980015111270