3.1.1 B SK Pedoman Pelayanan Klinis

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI
JL. Raya Utara Cihaurbeuti No 73 Tlp. (0265) 421423
e-mail : pkmcihaurbeuti2016@gmail.com
CIAMIS
Kode pos 46262
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI
NOMOR : 188.4/Kpts.000/CHB/I/2019
LAMPIRAN : 1 (Satu)
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI,
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
Nomor 27 Tahun 2017 tentang pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan;
Nomor 47 tahun 2017 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
Nomor 34 Tahun 2022 tentang akreditasi pusat
kesehatan masyarakat, klinik, laboratorium kesehatan,
unit transfusi darah, tempat praktik mandiri dokter,
dan tempat praktik mandiri dokter gigi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIHAURBEUTI KABUPATEN CIAMIS TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KLINIS.
KESATU : Menetapakan pedoman tentang pemberian pelayanan
klinis di Puskesmas Cihaurbeuti sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Pedoman ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan pada keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Cihaurbeuti
Pada Tanggal …………………….
Kepala UPTD
Puskesmas Cihaurbeuti,
USEP KOSWARA
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIHAURBEUTI
NOMOR : 188.4/Kpts.000/CHB/I/2019
TANGGA : …………………………………….
L
TENTAN : PEDOMAN PELAYANAN
G KLINIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan pada Puskesmas sesungguhnya tidak hanya
memberikan pelayanan medis yang profesional namun mampu
memberikan pelayanan umum yang baik. Kemudahan akses terhadap
lokasi Puskesmas, kemudahan akses terhadap ruang-ruang dalam
lingkungan Puskesmas dan kemudahan akses kepada petugas yang
memberikan pelayanan, ketersediaan dokter, dan lain lain yang
dianggap perlu oleh Puskesmas sebagai sarana memudahkan akses
pengunjung kepada Puskesmas. Pada saat pasien datang ke Puskesmas,
pasien memiliki harapan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
sebaik baiknya dengan waktu yang sesingkat - singkatnya. Prosedur
pendaftaran yang mudah, antrian yang tidak terlalu lama, pelayanan
yang cepat dan tepat, petugas pelayanan yang sopan dan ramah serta
didukung lingkungan Puskesmas yang bersih dan nyaman.
Pelayanan klinis Puskesmas merupakan salah satu pelayanan yang
diharapkan mampu memberikan informasi kepada pasien terkait dengan
tindakan / pelayanan kesehatan, termasuk pasien yang memerlukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi tingkatannya. Pelayanan
klinis di Puskesmas Cihaurbeuti berupaya untuk memenuhi segala
aspek mutu kesehatan dengan cara meningkatkan mutu pelayanan,
sumber daya serta sarana dan prasarana yang memadai. Pelayanan
kesehatan yang bermutu dan melindungi masyarakat yang mewujudkan
keselamatan pasien pada akhirnya akan berdampak pada efisiensi
manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan peningkatan kualitas
pelayanan.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan khusus
Pedoman pelayanan klinis Puskesmas Cihaurbeuti bertujuan
untuk mewujudkan penyelenggaraan pelayanan klinis Puskesmas
Cihaurbeuti yang bermutu dan berkualitas dengan mengutamakan
kebutuhan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan umum
a. Pelayanan klinis dapat berjalan dengan baik berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO) sehingga keselamatan pasien dapat
terwujud.
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan
tindakan preventif dan promotif.
c. Menciptakan pelayanan klinis yang bersih indah dan nyaman
dengan SDM yang profesional, sopan, disiplin dan bertanggung
jawab.
C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran dari pedoman pelayanan klinis ini adalah semua
penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi staf medis (dokter atau
dokter gigi), paramedis (perawat, bidan), Nutrisionis, Sanitarian, Analis,
Apoteker serta administrasi pendaftaran dan rekam medis. Termasuk
didalammya pasien yang bekerjasama dalam pelaksanaan pelayanan di
Puskesmas.
D. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional
yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat, untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan
terpadu bagi seluruh masyarakat diwilayah kerjanya dalam bentuk
kegiatan pokok dan membina peran serta masyarakat. Pengertian dari
pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh dan terpadu adalah upaya
pencegahan (preventif) upaya pengobatan penyakit (kuratif), upaya
peningkatan kesehatan (promotif), dan upaya pemulihan kesehatan
(rehabilitatif), yang ditujukan kepada semua penduduk.
Unit pelaksana teknis fungsional puskesmas dibagi menjadi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Perorangan dan Penunjang
Jejaring pelayanan puskesmas meliputi:
1. Puskesmas pembantu
2. Poskesdes
3. Bidan desa
Ruang lingkup pedoman pelayanan klinis ini adalah rawat jalan
tingkat pertama yang merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi observasi, diagnosis dan pengobatan dengan rawat inap di
sarana kesehatan strata pertama. Puskesmas Cihaurbeuti memiliki
beberapa unit pelayanan klinis
1. Pendaftaran dan rekam medis
2. Pelayanan rawat jalan meliputi:
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
d. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
e. Pelayanan khusus lansia
f. Pelayanan gawat darurat
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Konseling
i. Pelayanan Kefarmasian
j. Pelayanan Fisioterapi
3. Rawat Inap
4. PONED ( Persalinan Obstetri Neonatus Emergensi Dasar)
E. BATASAN OPERASIONAL
1. Pendaftaran dan Rekam Medis
Pendaftaran dimulai pada saat pasien datang mengambil nomor
antrian terlebih dahulu kemudian pasien dipanggil oleh petugas
pendaftaran sesuai dengan nomor urut antrian untuk dicatat data
pasien yaitu identitas dan jenis tanggungan jaminan kesehatannya
(umum / BPJS). Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis
pasien dan mengarahkan pasien ke bagian pengkajian awal.
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan pemeriksaan umum merupakan salah satu dari jenis
layanan di Puskesmas Cihaurbeuti yang memberikan pelayanan
kesehatan perorangan berupa promotif / penyuluhan / konseling,
preventif / pencegahan, kuratif/ pengobatan dan rehabilitatif /
pemulihan kesehatan pasien dengan keluhan umum. Didukung oleh
tenaga dokter umum dan tenaga paramedis.
3. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut merupakan salah satu dari
jenis layanan di Puskesmas Cihaurbeuti yang memberikan pelayanan
dalam gedung berupa pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
pengobatan dan pemberian tindakan medis dasar kesehatan gigi dan
mulut seperti penambalan gigi pencabutan gigi dan menangani
penyakit gigi dan mulut lainnya. Didukung oleh tenaga dokter gigi
dan perawat gigi.
4. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB
Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB meliputi pemeriksaan
kehamilan ( ANC/ Ante Natal Care ), nifas, kesehatan reproduksi
remaja termasuk CATIN (calon pengantin), pelayanan KB pil, kondom,
suntik, IUD dan implant, kelas ibu hamil dan USG ibu hamil.
Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB didukung oleh dokter dan tenaga
bidan.
5. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
Pelayanan kesehatan anak adalah pelayanan pendekatan
terpadu / terintegrasi dalam tata laksana balita sakit dengan fokus
kepada kesehatan anak usia 0 – 5 tahun secara menyeluruh. Meliputi
upaya pengobatan, perbaikan gizi, imunisasi dan konseling.
Pelayanan kesehatan anak dan imunisasi didukung oleh dokter dan
tenaga bidan.
6. Pelayanan Khusus Lansia
Puskesmas Cihaurbeuti melayani pasien lansia (usia diatas 70
tahun) dengan petugas khusus lansia. Pelayanan khusus lansia
mengacu pada Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang
Pelayanan Pasien yang Memerlukan Bantuan Khusus yang
ditetapkan di Puskesmas Cihaurbeuti.
7. Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan gawat darurat menangani pasien yang datang ke
Puskesmas dengan keadaan yang memerlukan pertolongan segera
dan melakukan rujukan emergensi ke fasilitas yang lebih baik
apabila diperlukan. Pelayanan gawat darurat didukung oleh tenaga
paramedis.
8. Pelayanan Konseling
Pelayanan konseling yang ada di Puskesmas Cihaurbeuti meliputi:
a. Konseling gizi,
b. Konseling sanitasi,
c. Konseling TB
d. Konseling HIV/AIDS.
9. Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium Puskesmas Cihaurbeuti lebih sederhana
dibandingkan RS, walaupun demikian pelayanan yang diberikan
harus memperhatikan mutu pelayanan dan menyesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, sehingga mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang tepat dan akurat serta
profesional. Adapun pemeriksaan laboratorium Puskesmas
Cihaurbeuti meliputi:
Waktu Penyampaian
No Jenis Pemeriksaan
Hasil Laboritorium
1) HEMATOLOGI
a) Pemeriksaan Hemoglobin 15 menit
b) Pemeriksaan Hitung Trombosit 20 menit
c) Pemeriksaan Hitung Leukosit 10 menit
d) Pemeriksaan Hitung Hematokrit 15 menit
e) Pemeriksaan Waktu Pembekuan 10 menit
f) Pemeriksaan Waktu Pendarahan 10 menit
2) KIMIA KLINIK
a) Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 10 menit
b) Pemeriksaan Gula Darah Puasa 10 menit
c) Pemeriksaan Gula Darah 2 Jam PP 10 menit
d) Pemeriksaan Kolesterol Total 10 menit
e) Pemeriksaan Asam Urat 10 menit
3) IMMUNOSEROLOGI
a) Pemeriksaan HIV 20 menit
b) Pemeriksaan Syphilis 20 menit
c) Pemeriksaan Widal 20 menit
d) Pemeriksaan HBsAg 20 menit
e) Pemeriksaan Golongan Darah 10 menit
f) Pemeriksaan igG igM+ns1 dengue 40 menit
4) URINALISA
a) Pemeriksaan Urine Rutin 15 menit
b) Pemeriksaan Kehamilan 10 menit
5) MIKROBIOLOGI
a) Pemeriksaan BTA 24 jam
b) Pemeriksaan Pewarnaan Gram 90 menit
Pemeriksaan didukung oleh tenaga Analis.

10. Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan
farmasi. Pasien yang sudah mendapat resep dokter selanjutnya
menyerahkan ke ruang farmasi untuk pengambilan obat. Didukung
oleh tenaga Apoteker dan Asisten Apoteker.
11. Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan fisioterapi di Puskesmas memberikan pelayanan
kesehatan gerak dan fungsi tubuh kepada pasien yang
membutuhkan pemulihan dengan pendekatan kuratif dan
rehabilitative. Didukung oleh tenaga fisioterapis.
12. PONED (Persalinan Obstetri Neonatus Emergensi Dasar)
Pelayanan PONED adalah pelayanan untuk menanggulangi kasus-
kasus kegawatdaruratan obstetric dan neonatal. Pelayanan ini
tersedia selama 24 jam untuk menerima pasien secara langsung
maupun rujukan dari bidan desa atau fasilitas lain. Didukung oleh
tenaga bidan yang terlatih.
13. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan Puskesmas yang
melayani pasien dengan perawatan untuk keperluan observasi,
diagnose, terapi, dan atau pelayanan medik lainnya. Fasilitas yang
diberikan berupa pelayanan pelayanan diagnostic dan kuratif,
asuhan keperawatan dan pelayanan penunjang medik, dengan
kapasitas kurang lebih 25 tempat tidur.
F. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang keselamatan pasien.
2017 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 tahun
2017 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan.
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2022 tentang Rekam Medis.
2022 tentang akreditasi pusat kesehatan masyarakat, klinik,
laboratorium kesehatan, unit transfusi darah, tempat praktik
mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI KETENAGAAN
Kualifikasi ketenagaan yang ada di Puskesmas Cihaurbeuti dan
jaringannya (Pustu, bidan desa dan Poskesdes) adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan Kompetensi Setiap Jenis Tenaga Klinis Puskesmas
NO NAMA JABATAN KOMPETENSI
1 Dokter Umum S1 Kedokteran
2 Dokter Gigi S1 Kedokteran Gigi
3 Bidan D III Kebidanan
4 Perawat D III Perawat
5 Apoteker Apoteker
6 Perawat Gigi D III AKG
7 Nutrisionist D III Gizi
8 Pranata Laboratorium D III Analis Kesehatan
9 Penyuluh Kesehatan Masyarakat D III Kesehatan
2. Uraian Tugas Setiap Jenis Tenaga Klinis di Puskesmas Cihaurbeuti
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1. Dokter Umum 1. Melaksanakan pelayanan medis rawat
jalan dan rawat inap.
2. Melaksanakan pelayanan
kegawatdaruratan medis.
3. Melaksanakan pelayanan gizi dan KIA.
4. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan
pasien sesuai dengan pedoman kerja
untuk menyusun catatan medis pasien.
5. Menyusun draft visum et repertum.
6. Melaksanakan tugas jaga.
7. Menyusun Draft laporan pelaksanaan
tugas.
8. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
9. Menyusun laporan lain-lain.
2. Dokter Gigi 1. Melaksanakan pelayanan medis gigi dan
mulut umum rawat jalan.
2. Melaksanakan pelayanan medis gigi dan
mulut spesialistik rawat jalan.
3. Melaksanakan tindakan gawat darurat
gigi dan mulut.
4. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan
pasien sesuai dengan pedoman kerja
untuk menyusun catatan medis pasien.
5. Mengumpulkan data dalam rangka
penyelidikan epidemiologi gigi dan mulut.
6. Menyusun draft visum et repertum.
7. Melakukan dental forensik dengan
pemeriksaan laboratorium.
8. Melaksanakan tugas jaga.
tugas.
3. Bidan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan
fisiologis kepada klien
3. Membuat diagnosa kebidanan
berdasarkan hasil analisis terhadap data
pasien
4. Menyusun draft rencana operasional
asuhan kebidanan fisiologis pada klien
5. Mendokumentasikan asuhan kebidanan
6. Melaksanakan tugas jaga
tugas
8. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas
9. Menyusun laporan lain-lain
4. Perawat 1. Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu.
2. Melaksanakan analisis data sederhana
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan pada individu.
3. Melaksanakan tugas anestesi operasi
kecil dan instrumentator.
4. Melaksanakan sterilisasi bahan dan alat
kesehatan.
5. Melaksanakan pengelolaan pelayanan
keperawatan di Puskesmas Pembantu
(PUSTU).
6. Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga,
tugas khusus dan tugas kunjungan.
7. Menyusun Draft laporan kegiatan.
lain-lain.
5. Apoteker 1. Mengumpulkan data maupun literatur
kefarmasian.
2. Menyusun draft surat permintaan obat.
3. Menganalisis mutu bahan obat.
4. Menguji mutu sediaan obat jadi.
5. Menyusun draft rekomendasi pengujian
mutu.
6. Menyusun draft berita acara pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan
perbekalan rumah tangga.
7. Memeriksa dan menilai resep.
8. Meracik obat.
9. Menyerahkan kepada pasien disertai
dengan penjelasan penggunaan obat.
10. Menyusun draft berita acara pemusnahan
resep.
11. Menyusun draft penggunaan sediaan
farmasi dan alat kesehatan pasien rawat
inap.
6. Asisten Apoteker 1. Menerima perbekalan farmasi.
2. Memeriksa perbekalan farmasi.
3. Menyimpan perbekalan farmasi.
4. Menerima resep.
5. Menyeleksi persyaratan administrasi
resep.
6. Menghitung harga obat.
7. Menyiapkan obat sesuai permintaan
resep.
8. Membuat etiket sesuai permintaan resep.
9. Mengemas perbekalan farmasi per pasien.
10.Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap
kali pemakaian.
11.Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya.
12.Mendistribusikan perbekalan farmasi
13.Menyusun laporan stock of name.
14.Mengontrol dan menyerahkan perbekalan
farmasi yang rusak dan mendekati
kadaluarsa ke unit logistik.
15.Menjadi anggota organisasi profesi.
16.Mengikuti seminar dan
pelatihan sebagai penunjang
dalam melakukan pekerjaan
kefarmasian.
7. Perawat Gigi 1. Mengumpulkan data dan literatur sebagai
bahan penyusunan rencana asuhan
keperawatan gigi.
2. Menyusun draft materi penyuluhan
pelayanan asuhan keperawatan gigi pada
anak usia 6-14 tahun.
3. Melakukan pelayanan asuhan
keperawatan gigi pada anak usia 6-14
tahun.
4. Melakukan pemeliharaan terhadap alat-
alat gigi.
5. Menerima konsultasi dari masyarakat.
6. Mengadakan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lainnya.
7. Melaksanakan tugas sebagai asisten
pelayanan medis gigi dan mulut dasar
umum.
8. Melaksanakan tugas limpah berupa
penambalan gigi dua bidang baik dengan
tambalan amalgam maupun saran gigi.
9. Melaksanakan tugas limpah berupa
pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
anesthesia.
10. Melakukan rujukan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut.
lain-lain.
8. Nutrisionist 1. Mengumpulkan data gizi, makanan, dan
dietetik sebagai bahan penyusunan
rencana kegiatan.
2. Mengumpulkan data dan literatur sebagai
bahan penyusunan pedoman gizi.
3. Mengumpulkan data untuk pemantauan
dan penyelesaian masalah gizi.
4. Melakukan pemeriksaan status gizi
terhadap pasien.
5. Melakukan pencatatan dan pemantauan
diet.
6. Menyusun draft laporan penerimaan
materi, bahan pangan, peralatan dan
sarana kegiatan pelayanan.
7. Menyusun draft laporan distribusi materi,
bahan pangan, peralatan dan sarana.
8. Menyediakan preparat gizi untuk pasien.
lain-lain.
9. Sanitarian 1. Menganalisis data dalam rangka
penyusunan rencana kegiatan.
2. Menyusun draft pedoman/peraturan.
3. Melakukan pengumpulan sampel dan
spesimen dalam rangka pengamatan
lingkungan.
4. Menyusun draft intervensi awal untuk
setiap kelompok pengamatan.
5. Menyusun draft instrument sederhana
dalam rangka pengamatan lingkungan.
6. Melakukan analisis sederhana terhadap
perilaku.
7. Menyusun draft materi pemberdayaan
masyarakat.
8. Menyusun draft laporan kegiatan.
10. Pranata Laboratorium 1. Menyusun draft rencana kegiatan
pelayanan laboratorium kesehatan.
2. Mempersiapkan pasien.
3. Menetapkan sampel/ spesimen.
4. Mempersiapkan pelayanan laboratorium
kesehatan sederhana.
5. Melakukan pemeriksaan fisika, kimia,
dan mikrobiologi sederhana.
6. Melakukan pemeriksaan lapangan
sederhana.
8. Menyusun laporan pelaksanaan tugas.
11. Penyuluh Kesehatan 1. Mengolah data sebagai bahan peyusunan
Masyarakat rencana kegiatan.
2. Mengumpulkan data dalam rangka
mengidentifiksi potensi wilayah.
3. Menyusun draft materi penyuluhan
untuk media luar ruangan.
4. Menyusun draft rancangan media
penyuluhan untuk media cetak.
5. Melakukan pengolahan data evaluasi
media penyuluhan.
6. Melakukan penyuluhan langsung kepada
masyarakat.
7. Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat.
12. Perekam Medis 1. Menyusun draft rencana kegiatan
pelayanan rekam medis.
2. Menyiapkan pelayanan rekam medis
rawat jalan dan rawat inap.
3. Melakukan pelayanan rekam medis rawat
4. Mengumpulkan data rekam medis rawat
5. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan
rawat inap
6. Menyortir rekam medis rawat jalan dan
rawat inap.
7. Menyusun draft daftar pertelaan rekam
medis yang akan disusutkan.
8. Mendistribusikan rekam medis.
13. Fisioterapis 1. Menyusun draft rencana kegiatan
pelayanan fisioterapis.
2. Menyiapkan dan membersihakan
ruangan poli fisioterapi sebelum
pelayanan dimulai.
3. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk
pemeriksaan pasien.
4. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik pada pasien dan menegakkan
diagnose fisioterapi.
5. Melakukan tindakan fisioterapi sesuai
dengan masalh pasien tersebut.
6. Mengadakan evaluasi dan follow up
kepada pasien untuk penanganan terapi
selanjutnya.
7. Mendokumentasikan status pasien di
buku laporan fisioterapi dan di status
rekam medis.
8. Membuat rujukan ke unit pelayanan
yang lain.
9. Melakukan pemeliharaan peralatan
fisioterapi secara berkala.
14. Pengadministrasi Pendaftaran 1. Menyiapkan pelayanan rekam medis
rawat jalan.
2. Melakukan pelayanan rekam medis rawat
jalan.
3. Mengumpulkan data rekam medis rawat
jalan.
4. Menyimpan rekam medis rawat jalan.
5. Menyortir rekam medis rawat jalan.
11. Mengelompokan rekam medis sesuai
dengan unit pelayanan yang dituju.
3. Ketersediaan Ketenagaan di Puskesmas

JUMLAH YANG ADA
NO JABATAN KUALIFIKASI
SEKARANG
S1 Kedokteran Umum dan
1. Dokter 4
Profesi Dokter
S1 Kedokteran Gigi dan Profesi
2. Dokter Gigi 1
Dokter Gigi
3. Perawat S1 Keperawatan dan Profesi Ners 13
DIII Keperawatan 11
4. Perawat Gigi DIV Keperawatan Gigi 1
5. DIII Keperawatan Gigi 1
6. Bidan DIV Kebidanan 5
7. DIII Kebidanan 10
8. Gizi DIII Nutrisionis 1
9. Analis DIII Analis 2
10. Farmasi S1 Farmasi dan Profesi Apoteker 2
DIII Farmasi 2
11. Kesling DIII Lingkungan 1
12. DIV Lingkungan 1
13. Promkes SI Kesehatan Masyarakat 2
14. Fisioterapis DIII Fisioterapi 1
15. Rekam Medis DIII Rekam Medis 1
4. Distribusi Ketenagaan
JEJARING
(PUSTU, BIDAN
NO JABATAN PUSKESMAS JUMLAH
DESA,
POSKESDES)
1. Dokter 4 0 4
2. Dokter Gigi 1 0 1
JEJARING
(PUSTU, BIDAN
NO JABATAN PUSKESMAS JUMLAH
DESA,
POSKESDES)
3. Perawat 23 1 24
4. Perawat Gigi 2 0 2
5. Bidan 10 5 15
6. Gizi 1 0 1
7. Analis 2 0 2
8. Farmasi 4 0 4
9. Kesling 2 0 2
10. Promkes 2 0 2
11. Fisioterapis 1 0 1
12. Rekam Medis 1 0 1
B. JADWAL KEGIATAN PELAYANAN

Penjadwalan kegiatan pelayanan klinis dikoordinir oleh kepala
Puskesmas bersama penanggung jawab UKP dan unit layanan klinis
sesuai dengan kesepakatan.
WAKTU PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
HARI JAM
1. Unit Pendaftaran dan Rekam
Senin s/d Sabtu 07.30 - 11.00
medis
Jumat 07.30 - 11.00

2. Pemeriksaan Kesehatan Umum
Senin s/d Kamis 07.30 – 14.00
3.
Jumat s/d Sabtu 07.30 – 11.00
4. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Mulut
5.
6. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB:

Pemeriksaan Kehamilan Senin s/d Kamis 07.30 – 14.00
Pelayanan KB Senin s/d Kamis 07.30 – 14.00
USG ibu hamil Selasa 07.30 – 11.00
7. Pemerikasaan Kesehatan Anak

dan Imunisasi
Pemeriksaan MTBS
(Manajemen Terpadu Balita Sakit)

Imunisasi Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
8. Pelayanan Laboratorium Senin s/d Kamis 07.30 – 14.00
9. Jumat s/d Sabtu 07.30 – 11.00
10. Pelayanan Komunikasi
Interpersonel / Konseling (KIP/K)
Konseling Gizi Kamis s/d Sabtu 07.30 – 11.00
Konseling Kesehatan Lingkungan Senin & Sabtu 07.30 – 11.00
Konseling TB Selasa & Sabtu 07.30 – 11.00
Konseling HIV Senin, Rabu &
07.30 – 11.00
Kamis
Konseling Kesehatan Jiwa Jumat 07.30 – 11.00
11. Pelayanan Khusus Lansia Senin s/d Sabtu 07.30 – 14.00
12. Pelayanan Fisioterapi Senin s/d Sabtu 07.30 – 14.00
13. UGD Setiap Hari 24 Jam
14. PONED Setiap Hari 24 Jam
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
1. Denah Gedung Utama Puskesmas Cihaurbeuti
Keterangan:
A. Ruang Programer M. Mushola
B. Ruang Programer N. Ruang Rawat Inap An-Nashr
C. Pendaftaran & Rekam Medik O. Ruang Jaga Perawat
D. Lansia, Konseling & Fisioterafi P. Ruang Tata Usaha
E. Ruang Farmasi Q. Tempat Parkir
F. Ruang Pengobatan Gigi R. Ruang Rawat Inap Mudzalifah
G. Ruang Pengobatan Umum S. Ruang Rawat Inap An-Nissa
H. Ruang Kepala Puskesmas T. Ruang Isolasi
I. Kasir U. Imunasasi
J. Laboratorium V. Dapur
K. MTBS W. IPAL
L. Aula X. IGD
2. Denah Gedung PONED
Keterangan:
A. Ruang Jaga Bidan F. Ruang Bersalin
B. Mushola G. Ruang Sterilisasi Alat
C. Ruang KIA/KB H. Dapur
D. WC Pasien I. Ruang Vaksin
E. Ruang Nifas
B. STANDAR FASILITAS
1. Fasilitas dan Sarana
No Nama Ruang Keterangan

Ruang Kantor
1. Ruang administrasi kantor/Tata Usaha
2. Ruang Kepala Puskesmas
3. Ruang Bendahara
4. Ruang Programer
5. Musholah
6. Ruang pertemuan/aula Dapat digunakan
untuk kegiatan lain
dalam mendukung
pelayanan
kesehatan (ruang
multifungsi)
7. Kamar mandi petugas

8. Dapur
No Nama Ruang Keterangan
Ruang Pelayanan
9. Ruang pendaftaran dan rekam medis
10. Ruang tunggu pasien
11. Ruang pemeriksaan umum
12. Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
13. Ruang kesehatan ibu dan KB
14. Ruang kesehatan anak dan imunisasi
15. Ruang laboratorium
16. Ruang fisioterapi
17. Ruang pemeriksaan Lansia
18. Ruang konseling KIP/K Promkes, gizi,
sanitasi, TB,
HIV/AIDS
19. DOTS
20. Ruang pojok ASI
21. Ruang farmasi
22. Gudang obat
23. Ruang Tindakan gawat darurat
24. Kamar mandi pasien Laki-laki dan wanita
PONED
25. Ruang persalinan 2 ruangan dengan
kapasitas 2 tempat
tidur di setiap
ruangannya
26. Ruang pasca persalinan 2 ruangan dengan
kapasitas 2 tempat
tidur di setiap
ruangannya
27. Ruang jaga petugas
28. Kamar mandi petugas 2 kamar mandi
29. Kamar mandi pasien
Pendukung
30. Parkir kendaraan roda 2 dan 4
31. Ambulan
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN PELAYANAN

Lingkup kegiatan pelayanan klinis ini untuk melakukan tata
laksana pelayanan terhadap pasien, yaitu:
1. Pasien umum dan pasien BPJS (Askes PNS/TNI POLRI, Kartu
Indonesia Sehat, BPJS mandiri, BPJS ketenagakerjaan).
2. Pasien gawat darurat
Kegiatan pelayanan pasien gawat darurat mencakup:
a. Pendaftaran pasien dan rekam medis
b. Pengkajian, keputusan, rencana klinis pasien gawat darurat
c. Pelaksanaan layanan klinis pasien gawat darurat
d. Rencana rujukan atau perawatan pasien
B. METODE
1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
a. Metode pendaftaran
Metode pendaftaran pasien di Puskesmas Cihaurbeuti
menggunakan metode antrian dengan mengutamakan ketepatan
identifikasi pasien sejak awal. Hal ini penting karena berhubungan
dengan keselamatan pasien. Identitas pasien harus dipastikan
minimal dengan cara identifikasi, yaitu: nama pasien, tanggal
lahir, alamat dan nomor rekam medis. Identifikasi pasien adalah
proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor
rekam medis dan identitas agar dapat membedakan antar pasien
satu dengan lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan,
pengobatan dan tindakan kepada pasien.
Proses pendaftaran pasien dipandu dengan prosedur yang
jelas dan dilakukan oleh petugas pendaftaran. Informasi tentang
pendaftaran harus jelas, mudah dipahami dan tersedia pada
waktu pendaftaran. Penyediaan informasi kepada pasien
memperhatikan latar belakang budaya dan Bahasa yang dimiliki
pasien. Kejelasan tentang hak dan kewajiban pasien, tahapan
pelayanan klinis dan informasi lain yang dibutuhkan masyarakat
yang meliputi: tarif pelayanan, jenis pelayanan, termasuk
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain
harus dapat disediakan.
Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dan
diinformasikan pada keseluruhan proses pelayanan dimulai dari
pendaftaran. Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, pasien dalam
menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak
dan kewajiban sebagai berikut:
1) Hak pasien:
a) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis
b) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
c) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
d) Menolak tindakan medis dan
e) Mendapatkan isi rekam medis
2) Kewajiban pasien:
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
b. Rekam medis
Rekam medis merupakan keterangan data pasien baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,
pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan
baik pasien rawat jalan, rawat inap, PONED maupun pelayanan
gawat darurat yang dilakukan di Puskesmas. Tujuan dari rekam
medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Rekam medis Puskesmas Cihaurbeuti menggunakan metode
pemberian nomor secara unit. Metode pemberian nomor secara
unit yaitu ketika pasien datang pertama kali untuk berobat jalan
maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis yang
akan dipakai untuk melakukan kunjungan-kunjungan
selanjutnya. Berkas rekam medis tersebut disusun secara
berurutan.
c. Alur Pendaftaran Puskesmas Cihaurbeuti
Pasien
Datang
Screening
Gawat Darurat Non Gawat Darurat
Mengambil nomor
antrian
Obstetric dan
UMUM
Neonatal
PONED IGD
Pemeriksaan dan Oleh keluarga Pendaftar dan Rekam

penanganan Medis
Pengkajian
awal
2. Metode Pengkajian, Keputusan, Rencana Layanan Klinis, dan

Pelaksanaan Layanan Serta Rencana Rujukan Dan Pemulangan
Pasien
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana pelayanan. Kajian awal meliputi anamnesis atau
alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga, pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
a. Anamnesis ( Pemeriksaan Subjective )
Hasil anamnesa berisi keluhan utama maupun keluhan
penyerta yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga
pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini,
penyakit lainnya yang merupakan faktor resiko, riwayat keluarga,
riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada
bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi
spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga
pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.
b. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana
(objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang mengarah kepada diagnosis penyakit
(pathognomosis). Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik
menyeluruh dilakukan oleh dokter untuk memastikan diagnosis.
c. Penegakkan diagnosis (Assesment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa
penyakit membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis atau karena telah menjadi standar
logaritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini juga
memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi
penyakit.
d. Rencana penatalaksanaan komprehensif (plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan
berorientasi pada pasien (patient centered) yang terbagi atas dua
bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi.
Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap
pasien dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya
(community oriented) serta kapan dokter perlu merujuk pasien
(kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu
dari kriteria “TACC” (Time - Age-Complication Comorbidity) berikut:
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi Kronis atau melewati Golden Time
Standart.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan resiko komplikasi
serta resiko kondisi penyakit lebih berat.
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien.
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain
yang memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga
dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi
menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan
pasien.
e. Pengkajian, keputusan dan rencana layanan
C. LANGKAH KEGIATAN
Tata laksana pelayanan dalam instalasi rawat jalan, rawat inap dan
PONED pada umumnya dikerjakan secara team work, dilakukan sesuai
pelayanan klinis dokter, asuhan keperawatan, asuhan kebidanan, dan
terdokumentasikan dengan baik.
1. Alur Kegiatan Pelayanan
a. Alur Pelayanan Pasien
Pasien
Datang
Screening
Mengambil Nomor
Antrian
Kebidanan atau
Umum
Neonatus
Pendaftaran dan
Rekam Medis
PONED UGD
Pengkajian Awal
Pendaftaran Pemeriksaan
(oleh keluarga pasien) dan Tindakan
Umum Lansia MTBS Gigi KIA dan KB
Farmasi
Rujuk ke Pasien Pulang

Rawat Inap Rujukan Rujukan
Rumah Sakit
Eksternal Internal
Kasir
Farmasi
Pasien
Pulang
b. Alur Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pasien
Datang
Screening
Non Gawat Darurat
Mengambil nomor
antrian
Pendaftaran dan
Rekam Medis
Pengkajian Awal
(Anamnesa TTV)
Ruang Tunggu
Masuk Ruang BP
Diperiksa oleh Dokter
Rujukan Dapat Rujukan

Laboratorium
Eksternal resep Internal
Kasir
Farmasi
Pulang
c. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB

Pasien
Datang
Pasien
Datang
Screening
e. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi
Non Gawat Darurat

Screening
f. Alur Pelayanan Pemeriksaan LANSIA
Pasien
Datang
Mengambil nomor
Non Gawat Darurat
g. Alur Pelayanan UGD antrian
Pasien
Datang
Screening
Mengambil nomor
Pendaftaran dan
antrian
Rekam Medis
Non Gawat Darurat
Screening
Pasien
Datang Awal
Pengkajian
Pendaftaran dan
(Anamnesa)
Rekam Medis
Mengambil
Non nomor
Gawat Darurat
antrian
Pengkajian Awal
MasukScreening
Ruang BP Gigi
(Anamnesa)
Mengambil
Pendaftarannomor
dan
antrian
Rekam Medis
Anamnesa
Masuk
Gawat Ruang
Lanjutan,
KIA
Darurat
dan
TTVKB
Pengkajian Awal
Pendaftaran dan
(Anamnesa)
Rekam Medis
Pemeriksaan
Anamnesa dan Tindakan
Lanjutan,
Laboratorium Umum
oleh Dokter
TTV Gigi
Pengkajian
Masuk RuangAwal
MTBS
(Anamnesa)
Pemeriksaan
Dapatoleh Bidan
Rujukan Masuk UGD Rujukan
Eksternal resep Internal
Anamnesa
Masuk Lanjutan,
Ruang Lansia
TTV
Pendaftaran Pemeriksaan oleh
(oleh keluarga) Tindakan PerawatKasir
dan Dokter Konseling
Anamnesa Lanjutan,
Pemeriksaan
TTV
Tindakan
Farmasi
Kasir
Pemeriksaan
Tindakan Konseling
Farmasi
Pulang
Farmasi
Tindakan Konseling
Kasir
Rujuk ke Rawat
Pulang
Rumah Sakit Inap
Pulang
Farmasi
Kasir
Farmasi
Pulang
Pulang
h. Alur Pelayanan PONED
i. Alur Pelayanan Rawat InapPasien

Datang
ScreeningPasien
Datang
Gawat Darurat
Screening
Umum
Masuk PONED
Mengambil Nomor
PONED/UGD Antrian
Pendaftaran Pemeriksaan oleh
(oleh keluarga) Perawat dan Dokter
Pemeriksaan dan Pendaftaran dan

Tindakan Rekam Medis
Tindakan
Masuk Ruang
Pengkajian Awal
Rawat Inap
Farmasi
Umum
Rujuk Pulang Lansia
Rujuk ke Rawat
MTBS
Pulang
Rumah Sakit Inap
Gigi
KIA dan KB
Rujukan Internal
Rawat Inap
j. Alur Pelayanan KIP/K
Pasien
Datang
Screening
Non Gawat Darurat
Mengambil nomor
antrian
Pendaftaran dan
Rekam Medis
Pengkajian Awal
Umum
Lansia
MTBS
Gigi
KIA dan KB
Rujukan Konseling
Masuk Ruang Konseling
Konseling oleh Pemegang

Program
Kasir
Farmasi
Pulang
2. Pengkajian, Keputusan dan Rencana Layanan
Pengkajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian. Kajian awal meliputi
kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
diidentifikasi serta dicatat dalam rekam medis dengan langkah
SOAP. Proses kajian tersebut mengacu pada standar profesi masing-
masing profesi. Dimana proses pelaksanaan pelayanan klinis ini
harus didukung oleh peralatan dan tempat yang memadai dan
menjamin keamanan bagi petugas dan pasien. Untuk tiap pasien
rencana layanan yang disusun dikelola dengan rencana layanan
terpadu dan berkesinambungan dan melibatkan pasien serta
mempertimbangkan tata nilai budaya pasien.
Pemberian informasi mengenai efek samping dan resiko
pelaksanaan layanan dan pengobatan diberitahukan kepada pasien
begitu juga hal-hal yang memuat pendidikan dan penyuluhan pasien
dilakukan dalam rencana layanan klinis. Semua hal yang dilakukan
selama pengkajian dicatat di rekam medis.
Pendelegasian wewenang pada layanan klinis diperlukan agar
terjaga kesinambungan pelayanan sehingga sehingga penanganan
pasien dapat dilakukan dengan baik. Pendelegasian wewenang
diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan dimana diatur dalam SOP pendelegasian wewenang.
3. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis (pelayanan medis, keperawatan, kebidanan dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain) sesuai dengan rencana
layanan dan perkembangan serta perubahan rencana layan tercatat
dalam rekam medis oleh tenaga medis atau paramedis dan profesi
kesehatan lainnya. Pelaksanaan layanan ini dilaksanakan secara
tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu.
Bila dalam pelaksanaan layanan dilakukan tindakan medis atau
pengobatan yang beresiko (anestesi, pembedahan dan tindakan
lainnya) maka dilakukan pemberian informasi kepada pasien dengan
adanya persetujuan pasien (informed consent) serta
didokumentasikan pada rekam medis. Pasien berhak untuk menolak
pengobatan, berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan
lain. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, maka
pasien diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut.
Kasus-kasus gawat darurat harus diperioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat dan
kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi. Kasus-kasus yang perlu
kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal).
Pemberian obat atau cairan intravena harus dilaksanakan
dengan prosedur pemberian obat atau cairan intravena yang baku
dan mengikuti prosedur aseptik. Untuk pelayanan anestesi lokal dan
pembedahan harus dipandu dengan SOP anestesi dan pembedahan
serta dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Status pasien wajib
dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
Dalam pelaksanaan pelayanan ini tenaga medis atau paramedic
atau tenaga kesehatan lainnya harus memperhatikan hak dan
kewajiban pasien serta mengidentifikasi keluhan pasien dan tindak
lanjutnya.
4. Rencana Rujukan dan Pemulangan
Dokter yang menangani bertanggungjawab untuk melaksanakan
proses pemulangan ataupun proses rujukan. Adanya umpan balik
dari fasilitas rujukan, maka dokter yang menangani wajib
menindaklanjuti. Pada rujukan pasien ditulis resume klinis. Resume
klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur atau tindakan
dan terapi yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
dan diberi informasi pilihan tempat rujukan pasien untuk pasien
umum atau BPJS (berdasarkan ketentuan yang berlaku untuk
tempat rujukan BPJS).
Adapun kriteria untuk pemulangan dan rujukan pasien sebagai
berikut:
a. Kriteria merujuk pasien rawat jalan, meliputi:
1) Dari hasil pemeriksaan dokter, baik secara fisik dan atau
pemeriksaan penunjang medis menyatakan tidak dapat
ditangani di Puskesmas.
2) Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis atau
subspesialis di rumah sakit berdasarkan keadaan
penyakit yang diderita pasien.
3) Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang
lebih lengkap yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan
Puskesmas.
4) Apabila telah diobati berulang kali di Puskesmas ternyata
pasien memerlukan pemeriksaan dan pengobatan di
sarana kesehatan yang lebih lengkap.
b. Kriteria merujuk pasien kegawatdaruratan, meliputi:
Susunan syaraf pusat  Trauma kapitis

 Luka tembus atau fraktur impresi
 Luka terbuka, dengan atau tanpa
kebocoran cairan serebrong-spinal
c. Kriteria pemulangan pasien pelayanan gawat darurat dan

tindakan, meliputi:
1) Pasien dalam kondisi stabil, GCS 15.
2) Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam
jiwa.
3) Prognosis pasien baik.
4) Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter
pemeriksa.
d. Kriteria pemulangan pasien di rawat inap, meliputi:
1) Pasien secara klinis sudah menunjukkan tanda-tanda
perbaikan, misalnya: tidak panas dalam waktu 24 jam
tanpa pemberian obat antipiretik, GDS dalam keadaan
stabil, tensi dalam keadaan stabil, dehidrasi sudah
teratasi, dsb.
2) Pasien sudah bisa minum obat secara per oral.
3) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan yang
mengancam jiwa.
4) Kondisi pasien sudah stabil.
e. Kriteria pemulangan pasien persalinan, meliputi:
1) Ibu dalam kondisi yang stabil, misalnya: kontraksi uterus
bagus, keras, perdarahan tidak massif, BAK normal.
2) Tanda-tanda vital bagus.
3) Ibu mampu minum obat secara per oral.
4) Bayi dalam kondisi stabil, sudah BAB dan BAK, mampu
menetek dan tidak ada penyakit penyerta.
5) Ibu dan keluarga mampu melakukan peraawatan secara
mandiri di rumah.
6) Minimal 6 jam setelah pasien melahirkan baru boleh
dipulangkan.
Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai. Yang
berhak untuk memutuskan pasien pulang atau tidak adalah Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Pasien dan keluarga berperan
aktif dalam perencanaan dan pemulangan pasien. Petugas
melakukan penilaian pasien secara menyeluruh.
Adapun hak pasien sebelum dipulangkan yaitu memperoleh
informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assesmen medis,
rencana perawatan selanjutnya.
Pada pasien yang ingin pulang atas permintaan sendiri (APS)
harus melalui alur sebagai berikut:
a. Pasien atau keluarga pasien menyampaikan keinginan untuk
pulang atas permintaan sendiri.
b. Perawat memberikan edukasi (sesuai dengan SPO edukasi
pasien APS) terkait resiko yang terjadi karena perawatan
yang belum selesai atau maksimal.
c. Apabila setelah edukasi pasien atau keluarga pasien tetap
ingin pulang atas permintaan sendiri, maka pasien atau
keluarga menandatangani di RM formulir APS. Perawat juga
menandatangani sebagai saksi dari pihak Puskesmas.
d. Perawat melaporkan kepada dokter dan meminta advise
dokter untuk rencana control selanjutnya.
Rencana pemulangan pasien didokumentasikan di rekam medis
dan petugas membuat resume medis yang berisi tentang:
a. Resume perawatan pasien selama di unit rawat inap
b. Resume penanganan dan tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan
dan terapi selanjutnya.
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan klinis berdasarkan

permintaan tiap unit pelayanan. Dimana untuk kebutuhan logistik
peralatan kantor berupa: kertas rekam medis, kartu berobat, kertas resep,
form informed consent, form rujukan BPJS, form rujukan umum,
permintaan laboratorium, form surat keterangan sakit, ballpoint, kertas A4
dan F4, cartridge print, tinta stempel, buku register, buku register rujukan,
buku tindakan, map, type x, peralatan untuk kebersihan, serta sabun hand
wash atau hands crub, bayclin, plastik, dan lain-lain.
Untuk kebutuhan logistik bahan habis pakai medis unit layanan
meminta kebutuhan logistik tersebut sesuai dengan keperluan kepada unit
layanan farmasi (unit obat). Bahan habis pakai medis di unit layanan klinis
berupa kasa kotak steril, kasa gulung, jarum dan spuit 3/5/10 cc, benang,
povidone iodine (betadine), plester, NaCl 0,9%, infus set, obat-obat
emergensi, dan lain-lain.
Adapun peralatan Puskesmas Cihaurbeuti yang tersedia terhadap
standar Puskesmas menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
adalah sebagai berikut:
A. RUANG PEMERIKSAAN UMUM
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap Kondisi yang ada
I. SET PEMERIKSAAN UMUM:
A. Alat Kesehatan
1. Alat deteksi dini gangguan
indera penglihatan:
a. Bingkai uji-coba untuk
1 buah
pemeriksaan refraksi
b. Buku Ishihara Tes 1 buah
c. Lensa uji-coba untuk
1 set
pemeriksaan refraksi
d. Lup Binokuler (lensa
1 buah
pembesar) 3 – 5 Dioptri
e. Opthalmoscope 1 buah
f. f) Snellen Chart 2 jenis (E
1 buah
Chart + Alphabet Chart)
g. Tonometer 1 buah
2. Alat deteksi dini gangguan pendengaran
a. Corong Telinga/ Spekulum Telinga
1 set
Ukuran Kecil, Sedang, Besar
b. Garputala 512 Hz 1 set
c. Lampu kepala/Head Lamp + 1 buah
Adaptor AC/DC
d. Otoscope 1 buah
Alat pengukur tekanan darah/
3. tensimeter dengan manset 1 buah
untuk anak dan dewasa
Handle kaca laring /Larynx
4. 1 buah
Handle Mirror
5. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
Palu reflex /Dejerine Reflex
6. 1 buah
Hammer
7. Skinfold calliper 1 buah
8. Spekulum hidung 1 buah
Spekulum vagina (cocor bebek
9. 1 buah
Grave)
10. Stetoskop untuk dewasa 1 buah
11. Sudip lidah logam Sesuai Kebutuhan
Tempat tidur periksa dan
12. 1 buah
perlengkapannya
13. Termometer 1 buah
14. Timbangan berat badan dewasa 1 buah
B. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat ukur tinggi badan (statu
1. 1 buah
meter mikrotois)
Acute Respiratory Infections (ARI)
2. 1 unit
timer/ARI SOUNDTIMER
3. Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah
4. Pengukur lingkar pinggang 1 buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan
2. Kapas Sesuai Kebutuhan
3. Kasa non steril Sesuai Kebutuhan
4. Kasa steril Sesuai Kebutuhan
5. Masker wajah Sesuai Kebutuhan
6. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan
7. Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan
8. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan
9. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
10. Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal 1 buah
Emesis basin /Nierbeken besar
2. /Kidney bowl manual surgical 1 buah
instrument
Lampu senter untuk
3. 1 buah
periksa/pen light
4. Lampu spiritus 1 buah
5. Lemari alat 1 buah
6. Meja instrumen 1 buah
7. Perlak 2 buah
8. Pispot 1 buah
9. Sarung bantal 2 buah
Sikat untuk membersihkan
10. 1 buah
peralatan
11. Stop Watch 1 buah
Tempat sampah tertutup yang
12. dilengkapi dengan injakan 2 buah
pembuka penutup
IV.MEUBELIR
1. Komputer 1 unit
2. Kursi kerja 3 buah
3. Lemari arsip 1 buah
4. Meja tulis ½ biro 1 buah
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan
lain sesuai kebutuhan
2. Sesuai Kebutuhan
pelayanan
yang diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
Formulir pemeriksaan kekerasan
5. Sesuai Kebutuhan
pada perempuan dan anak
Kartu carta prediksi risiko
6. Sesuai Kebutuhan
kardiovaskular
7. Kertas resep Sesuai Kebutuhan
Kartu Wayne Indeks (untuk
8. Sesuai Kebutuhan
skrining gangguan tiroid)
Kuesioner penilaian mandiri
9. Sesuai Kebutuhan
untuk skrining gangguan tiroid
10. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan
11. Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan
B. RUANG TINDAKAN DAN RUANG GAWAT DARURAT

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:
A. Alat Kesehatan
1. Alat pengukur tekanan darah/
tensimeter dengan manset 1 buah
untuk anak dan dewasa
Automated External Defibrilator
2. 1 unit
(AED)*
3. Brankar (Strechter) 1 buah
4. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
5. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
Corong telinga/Spekulum
6. telinga 1 set
ukuran kecil, besar, sedang
7. Doppler 1 buah
8. EKG* 1 buah
9. Forceps Aligator 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah
11. Forsep magill dewasa 3 buah
Guedel Airway (Oropharingeal
12. 2 buah
Airway)
Gunting bedah jaringan standar
13. 3 buah
lengkung
Gunting bedah jaringan
14. 3 buah
lengkung ujung tajam
Gunting bedah jaringan lurus
15. 3 buah
tumpul
Gunting bedah jaringan lurus
16. 3 buah
ujung tajam
Gunting pembalut/LISTER
17. 1 buah
Bandage scissors
18. Gunting benang angkat jahitan 3 buah
Gunting benang lengkung ujung
19. 3 buah
tajam tumpul
20. Handle kaca laring 1 buah
21. Handle Skalpel 3 buah
22. Hooked 1 buah
23. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
24. Kait dan kuret serumen 1 buah
25. Kanul suction hidung 1 buah
26. Kanul suction telinga 1 buah
27. Kanula oksigen anak 1 buah
28. Kanula oksigen dewasa 1 buah
29. Klem arteri jaringan bengkok 3 buah
30. Klem arteri jaringan lurus 3 buah
Klem arteri, 12 cm
lengkung, dengan gigi 1x2
31. 3 buah
(Halsted-
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,
32. dengan 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
Klem instrumen /Dressing
33. 1 buah
Forceps
Klem/pemegang jarum jahit, 18
34. 3 buah
cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
35. 2 buah
alat steril (23 cm)
36. Korentang, penjepit sponge 2 buah
37. Kursi roda standar 1 buah
38. Lampu kepala 1 buah
39. Laringoskop anak 1 buah
40. Laringoskop dewasa 1 buah
Laringoskop neonatus bilah
41. 1 buah
lurus
42. Nebulizer 1 buah
43. Otoskop 1 buah
44. Palu reflex 1 buah
Pembendung (Torniket/
45. 1 buah
Tourniquet)
46. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
47. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
48. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
49. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
50. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
51. Pinset epilasi 1 buah
52. Pinset telinga 1 buah
Resusitator manual & sungkup
53. 1 buah
anak-anak
54. 1 buah
dewasa
55. 1 buah
neonatus
56. Silinder korentang kecil 1 buah
57. Spalk 1 buah
58. Spekulum hidung 1 buah
59. Spekulum mata 1 buah
60. Stand lamp untuk tindakan 2 buah
61. Standar infus 2 buah
62. Steteskop 1 buah
63. Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah
64. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
65. Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah
66. Sudip/Spatula lidah logam 4 buah
67. Tabung oksigen dan regulator 1 buah
Tempat tidur periksa dan
68. 1 buah
perlengkapannya
70. Timbangan 1 buah
71. Timbangan bayi 1 buah
B. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
1. Alat ukur panjang badan bayi 1 buah
2. Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah
3. Ari Timer 1 buah
Baki logam tempat alat steril
4. 3 buah
tertutup
5. Semprit gliserin 1 buah
1. Alkohol 1 botol
2. Anestesi topikal tetes mata 1 botol

Sesuai
3. Benang chromic catgut
kebutuhan
Sesuai
4. Benang silk
kebutuhan
Cairan desinfektan/Povidone 1 botol
5.
Iodine
Sesuai
6. Disposable syringe 1 cc
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
8. Disposable syringe 2,5 - 3 cc
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
11.
cuff 2.5
12.
cuff 3
13.
cuff 3.5
14.
cuff 4
15.
cuff 6
16.
cuff 7
17.
cuff 8
18. Goggle 1 buah
Sesuai
19. Infus set/intra vena set dewasa
kebutuhan
Sesuai
20. Infus set/intra vena set anak
kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi Sesuai
21. mata, kebutuhan
½ lingkaran
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai
22.
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai
23.
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai
24.
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai
25.
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
Sesuai
26. Kapas
kebutuhan
Sesuai
27. Kasa non steril
kebutuhan
Sesuai
28. Kasa steril
kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
Sesuai
30. Kateter intravena No. 20
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
33. Kateter intravena No.18
kebutuhan
Sesuai
34. Kateter karet No. 10 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
37. Kertas EKG
kebutuhan
38. Lubricant gel 1 tube
Sesuai
39. Masker wajah
kebutuhan
Sesuai
40. Micropore surgical tape
kebutuhan
Mucous suction, silikon Nomor 8 Sesuai
41.
dan 10 kebutuhan
Nasogastric Tube/selang Sesuai
42.
lambung (3,5,8) kebutuhan
Sesuai
43. Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan
44. Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
Sesuai
45. Sarung tangan non steril
kebutuhan
Sesuai
46. Sarung tangan steril
kebutuhan
47. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
48. Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box
Sesuai
49. Spuit irigasi liang telinga
kebutuhan
Sesuai
50. Verban elastic
kebutuhan
Water based gel untuk EKG dan
51. 1 tube
Doppler
III. PERLENGKAPAN
1. Bak instrument tertutup 2 buah
Emesis basin/Nierbeken besar/
2. Kidney bowl manual surgical 4 buah
instrument
3. Bantal 1 buah
4. Celemek plastick 1 buah
Dorongan tabung oksigen
5. 1 buah
dengan tali pengaman
Sesuai
6. Duk bolong, sedang
kebutuhan
7. Jam/timer/stop watch 1 buah
8. Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
Wadah untuk limbah benda
9. 2 buah
tajam (jarum atau pisau bekas)
11. Lemari obat 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah
13. Meja instrumen/alat 1 buah
14. Perlak plastik 2 buah
15. Pispot 2 buah
17. Sikat tangan 1 buah
Sikat untuk membersihkan
18. 1 buah
peralatan
Tempat sampah tertutup yang
19. dilengkapi dengan injakan 2 buah
pembuka penutup
20. Toples kapas/Kasa steril 1 buah
Tromol kasa/Kain steril 25 x
21. 120 1 buah
mm
22. Waskom cekung 2 buah
23. Waskom cuci 2 buah
IV. MEUBELIR
Sesuai
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan
lain sesuai kebutuhan Sesuai
2.
pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
Sesuai
3. Formulir Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
4. Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
5. Kertas resep
Kebutuhan
Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
C. RUANG KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU:
A. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. Alat pengukur tekanan darah/ 1 buah
tensimeter dengan manset
untuk dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas
2. 1 buah
(Pita LILA)
3. Doppler 1 buah
Gunting Benang Lengkung
4. 1 buah
h. Ujung Tajam Tumpul
5. Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah
6. Gunting Verband 1 buah
7. Klem Kassa Korentang 1 buah
8. Klem kocher /Kocher Tang 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan
9. 1 buah
kursi pemeriksa
10. Palu Refleks 1 buah
11. Pinset Anatomis Panjang 1 buah
12. Pinset Anatomi Pendek 1 buah
13. Pinset Bedah 1 buah
14. Silinder Korentang kecil 1 buah
Spekulum Vagina (Cocor Bebek
15. 3 buah
Grave) Besar
16. 3 buah
Grave) Kecil
17. 3 buah
Grave) Sedang
18. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
19. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
20. Stetoskop Dewasa 1 buah
Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai
21.
logam kebutuhan
22. Tabung Korentang Stainless 1 buah
23. Tampon Tang 1 buah
24. Tempat Tidur Periksa 1 buah
25. Termometer Dewasa 1 buah
27. Tromol Kasa / linen 1 buah
Alat ukur tinggi badan
1. 1 buah
(microtoise)
2. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
Baki Logam Tempat Alat Steril
3. 1 buah
Bertutup
4. Meja Instrumen / Alat 1 buah
5. Senter Periksa 1 buah
6. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
7. Waskom Bengkok Kecil 1 buah
8. Waskom diameter 40 cm 1 buah
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

A. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Penghisap lender/
1. Penghisap lendir DeLee 1 buah
(Neonatus)
Alat pengukur tekanan
2. darah/tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak
Alat pengukur tekanan
3. darah/tensimeter dengan 1 buah
manset untuk bayi
Alat pengukur lingkar lengan
4. 1 buah
atas balita (Pita LILA)
6. Stetoskop anak 1 buah
Sudip lidah /Spatula lidah
7. 4 buah
logam
8. Tabung oksigen dan regulator 1 set
10. Timbangan dewasa 1 buah
11. Timbangan bayi 1 buah
Alat Pengukur lingkar kepala
1. 1 buah
(meteran)
Alat Pengukur tinggi badan anak
2. 1 buah
(microtoise)
3. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
Acute Respiratory Infections
4. 1 buah
(ARI) timer/ ARI Soundtimer
5. Senter/ Pen light 1 buah
6. Set Tumbuh Kembang Anak 1 set
III. SET PELAYANAN KB

1. Set Implan 1 set
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang
dapat menyimpan seluruh 1 buah
alat implant removal
b) b) Forcep artery/ homeostatic
halsted, mosquito curved 1 buah
ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic
halsted, mosquito straight 1 buah
ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle)
1 buah
ukuran 120 – 130 mm / 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13-
1 buah
18 cm / 5-7”
b. Perbekalan kesehatan lain
Mangkok antiseptik diameter
1 buah
6-8 cm atau ukuran 60-70 ml
2. Set AKDR
a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 buah
b) Bak instrumen tertutup yang
dapat menyimpan seluruh
alat pemasangan dan
1 buah
pencabutan AKDR
(disesuaikan dengan besarnya
alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder
1 buah
panjang 25-27 cm / 10”
d) Gunting operasi mayo
lengkung panjang 17 cm / 6- 1 buah
7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep
Sponge Foerster Straight 25- 1 buah
27 cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR
panjang 32 cm / 12,5” (IUD 1 buah
removal hook panjang)
g) Sonde uterus sims panjang
1 buah
32-33 cm / 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves
1 buah
ukuran medium
i) Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
b. Perbekalan kesehatan lain
Mangkok antiseptik diameter 6-8
cm, atau ukuran 60- 70 1 buah
ml
IV.SET IMUNISASI
a. Alat Kesehatan
1. Vaccine carrier/coolbox 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan lain
Alat pemantau dan perekam
1. 1 buah
suhu terus menerus
Sesuai
2. Coolpack
Kebutuhan
3. Indikator pembekuan 1 buah
4. Voltage Stabilizer 1 buah
V. BAHAN HABIS PAKAI

Sesuai
1. AKDR
Kebutuhan
Sesuai
2. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
3. Alkohol Swab / kapas alkohol
Kebutuhan
Aqua for injection/ water for Sesuai
4.
injection Kebutuhan
Asam cuka 25% (untuk Sesuai
5.
pemeriksaan IVA) Kebutuhan
Sesuai
6. Benang Chromic Catgut
Kebutuhan
Sesuai
7. Cairan Desinfektan
Kebutuhan
Sesuai
8. Cairan handrubs
Kebutuhan
Sesuai
9. Disposable Syringe 1 cc
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
11. Disposable Syringe 2,5 – 3 cc
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
14. Auto Disable Syringe 0,05 cc
Kebutuhan
Sesuai
15. Auto Disable Syringe 0,5 cc
Kebutuhan
Sesuai
16. Auto Disable Syringe 5 cc
Kebutuhan
Sesuai
17. Feeding tube/ orogastric tube
Kebutuhan
Sesuai
18. Implant
Kebutuhan
Sesuai
19. Infus set dewasa
Kebutuhan
Sesuai
20. Kain Steril
Kebutuhan
Sesuai
21. Kantong urine
Kebutuhan
Sesuai
22. Kapas
kebutuhan
Sesuai
23. Kasa Non Steril
Kebutuhan
Sesuai
24. Kasa Steril
Kebutuhan
Sesuai
25. Kateter folley Dewasa
Kebutuhan
Sesuai
26. Kateter intravena 16G
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
29. Kateter Nasal dengan Canule
Kebutuhan
Kateter penghisap lender dewasa Sesuai
30.
10 Kebutuhan
Kateter penghisap lender dewasa Sesuai
31.
8 Kebutuhan
Sesuai
32. Lidi kapas Steril
Kebutuhan
33. Lubrikan gel 1 tube
Sesuai
34. Masker
Kebutuhan
Sesuai
35. Plester
Kebutuhan
Sesuai
36. Sabun Tangan atau Antiseptik
Kebutuhan
Sesuai
37. Sarung tangan
Kebutuhan
Sesuai
38. Vaksin
kebutuhan
Sesuai
39. Vaksin imunisasi dasar
Kebutuhan
VI.PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah
Sesuai
2. Baju Kanguru /Kain Panjang
Kebutuhan
3. Bantal 1 buah
4. Bangku kecil/pendek 2 buah
5. Celemek Plastik 1 buah

Cangkir kecil dan sendok serta Sesuai
6.
pipet untuk ASI perah Kebutuhan
Sesuai
7. Duk Bolong, Sedang
kebutuhan
8. Kacamata / goggle 1 buah
9. Kasur 1 buah
Sesuai
10. Kain Bedong
Kebutuhan
Sesuai
11. Kain Panjang
Kebutuhan
Kimono atau baju berkancing Sesuai
12.
depan Kebutuhan
Wadah untuk limbah benda 1 buah
13.
tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
14. Lemari Alat 1 buah
15. Lemari Obat 1 buah

Meteran (untuk mengukur tinggi 1 buah
17.
Fundus)
18. Perlak 2 buah
19. Pispot 1 buah
20. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
21. Sarung Bantal 2 buah
22. Selimut 1 buah
23. Seprei 2 buah

Sikat untuk Membersihkan 1 buah
24.
Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang 2 buah
25. dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
26. Tirai 1 buah
VII. MEUBELIR
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Kesehatan Ibu dan KB
Sejumlah ibu
1. Buku KIA hamil yang
dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah
Sesuai
3. Buku Kohort Usia Reproduksi
Kebutuhan
4. Buku Register Ibu 1 buah
Buku register rawat jalan bayi Sesuai
5.
muda Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan
6.
pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
8. Formulir Laporan
Kebutuhan
Formulir Rujukan (disertai form Sesuai
9.
rujukan balik) Kebutuhan
Sesuai
10. Kartu Catin Sehat
Kebutuhan
Media cetak berupa poster, Sesuai
11.
lembar balik, leaflet dan brosur Kebutuhan
b. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS 1 set
2. Buku Bagan MTBS 1 buah
Sesuai
3. Buku KIA
kebutuhan
4. Buku register Bayi 1 buah
Buku Register Rawat jalan bayi Sesuai
5.
muda kebutuhan
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai
6.
Kembang Anak kebutuhan
Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai
7.
Perkembangan (KPSP) kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Sesuai
8.
Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Sesuai
9.
Bayi kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sakit Sesuai
10.
umur 2 bulan sampai 5 tahun kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda Sesuai
11.
umur kurang dari 2 bulan kebutuhan
Formulir laporan kesehatan Sesuai
12.
anak balita kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Laporan
Sesuai
13. Kesehatan Anak Balita dan
kebutuhan
Prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai
14.
Kesehatan Bayi kebutuhan
Sesuai
15. Register Kohort Anak Balita
kebutuhan
Sesuai
16. Register Kohort Bayi
kebutuhan
c. Imunisasi
Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai
1.
pelayanan yang diberikan kebutuhan
Sesuai
2. Formulir laporan
kebutuhan
D. RUANG PERSALINAN
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/
1. tensimeter dengan manset 1 buah
untuk dewasa
2. Doppler 1 buah
3. Gunting Benang 3 buah
4. Gunting Episiotomi 3 buah
5. Gunting pembalut/verband 3 buah
6. Klem Kasa (Korentang) 3 buah
7. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah
8. Klem pean/Klem tali pusat 3 buah
Klem pemecah selaput ketuban
9. 1 buah
½ Kocher
10. Needle Holder Matheiu 3 buah
11. Palu reflex 1 buah
12. Pinset Jaringan (Sirurgis) 2 buah
13. Pinset Jaringan Semken 2 buah
14. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 2 buah
15. Pinset anatomis panjang 2 buah
16. Spekulum (Sims) Besar 3 buah
17. Spekulum (Sims) Kecil 3 buah
18. Spekulum (Sims) Medium 3 buah
Spekulum Cocor Bebek Grave
19. 3 buah
Besar
20. 3 buah
Kecil
21. 3 buah
Medium
22. Standar infus 2 buah
24. Stetoskop 1 buah
25. Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah
Tempat Tidur manual untuk
26. 2 set
Persalinan
b. Perbekalan Kesehatan Lain
Bak instrumen tertutup besar 2 buah
1.
(Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil 2 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 2 buah
5. Toples kapas dan kasa steril 1 buah
6. Waskom cekung 1 buah
7. Waskom tempat plasenta 1 buah
8. Waskom tempat kain kotor 1 buah
II. SET AKDR PASCA PLASENTA ( <10 MENIT )

a. Alat kesehatan
1. Bak instrument tertutup yang 1 buah
dapat menyimpan seluruh alat
pemasangan dan pencabutan
AKDR (disesuaikan dengan
besarnya alat)
Forcep tenacullum Schroeder
2. 1 buah
panjang 25-27 cm / 10”
Gunting operasi mayo lengkung
3. 1 buah
panjang 17 cm / 6-7”
Klem Long Kelly/Klem Fenster
4. bengkok panjang 32 cm (Kelly 1 buah
Placenta Sponge Forceps 13’)
Pengait pencabut AKDR panjang
5. 32 cm (IUD Removal hook 1 buah
panjang)
Sonde uterus Sims panjang 2-
6. 1 buah
33 cm / 12,5-13”
Spekulum vagina Sims ukuran
7. 1 buah
medium
III. SET BAYI BARU LAHIR

a. Alat Kesehatan
Penghisap Lendir DeLee 2 buah
1.
(neonatus)
2. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah
3. Termometer klinik (Digital) 1buah
4. Timbangan bayi 1buah
1. Pengukur panjang bayi 1buah
IV.SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

a. Alat Kesehatan
1. Baby Suction Pump portable 1 set
Balon sungkup dengan katup 1 buah
2.
PEEP
3. Doyeri Probe Lengkung 1 buah
4. Skalpel No. 3 3 buah
5. Skalpel No. 4 3 buah
6. Gunting iris lengkung 1 buah
7. Gunting operasi lurus 1 buah
Infant T piece resuscitator dengan 1 buah
8.
Katup PEEP**
9. Infant T piece System** 1 buah
10. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah
11. Klem Linen Backhauss 3 buah
Laringoskop Neonatus Bilah 1 set
12.
Lurus (3 ukuran)
Masker Oksigen + Kanula 2 buah
13.
Hidung Dewasa
Meja Resusitasi dengan 1 set
14. Pemanas
(Infant Radiant Warmer)
15. Needle holder panjang 1 buah
16. Needle holder pendek 1 buah
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm Sesuai
17.
(Schroder) kebutuhan
18. Pinset anatomis panjang 1 buah
19. Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 buah
20. Pinset Jaringan Semken 1 buah
21. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 1 buah
22. Pulse oximeter 1 buah
Resusitator manual dan 1 set
23.
sungkup
24. Retraktor Finsen Tajam 1 buah
Set Akses Umbilikal Emergency 1 Set
25.
**
a. Bak Instrumen 1 buah
b. Benang jahit silk 3,0 2 buah
c. Duk Bolong 1 buah
d. Gagang Pisau 1 buah
e. Gunting 1 buah
f. unting kecil 1 buah
g. Jarum 1 set
h. Kateter umbilikal 3 buah
i. Klem bengkok kecil 3 buah
j. Klem lurus 1 buah
k. Mangkuk kecil 1 buah
l. Needle Holder 1 buah
m. Pinset arteri 1 buah
n. Pinset chirurgis 1 buah
o. Pinset lurus 1 buah
p. Pisau bisturi No. 11 2 buah
q. Pita pengukur 1 buah
26. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah
27. Tampon tang 2 buah
Bak instrumen tertutup besar 2 buah
1.
(Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil 2 buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 2 buah
V. BAHAN HABIS PAKAI

Sesuai
1. AKDR
Kebutuhan
Sesuai
2. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
3. Alkohol Swab/ kapas alcohol
Kebutuhan
Sesuai
4. Aquades pro injeksi (25 ml)
Kebutuhan
Benang Chromic Catgut Nomor Sesuai
5.
1/0, 2/0 dan 3/0 Kebutuhan
Sesuai
6. Cairan handrubs
Kebutuhan
Sesuai
7. Desinfektan
Kebutuhan
Sesuai
8. Extention tube
Kebutuhan
Gelang Bayi Sesuai
9.
Kebutuhan
10. Infus Set Dewasa 2 set
Infus Set dengan Wing Needle 2 set
11. untuk Anak dan Bayi nomor 23
dan 25
Sesuai
12. Jarum Jahit Tajam
Kebutuhan
Sesuai
13. Jarum Jahit Tumpul Kebutuhan
Sesuai
14. Kantong Urin Kebutuhan
Sesuai
15. Kapas Kebutuhan
Sesuai
16. Kassa steril Kebutuhan
Sesuai
17. Kassa non steril Kebutuhan
Sesuai
18. Kateter Folley dewasa Kebutuhan
Sesuai
19. Kateter Nelaton Kebutuhan
Sesuai
20. Kateter intravena 16 G Kebutuhan
Kateter intravena 18 G Sesuai

21.
Kebutuhan
Kateter Intravena 20 G Sesuai
22.
Kebutuhan
Kateter Intravena 24 Sesuai
23.
Kebutuhan
Kateter Penghisap Lendir 2 buah
24.
Dewasa 10
Kateter Penghisap Lendir 2 buah
25.
Dewasa 8
Laringeal Mask Airway (LMA) Sesuai
26. (Supreme / Unique) Kebutuhan
Mata pisau bisturi no 11 Sesuai
27.
Kebutuhan
Masker Sesuai
28.
Kebutuhan
Nasal pronge Sesuai
29.
Kebutuhan
30. Nasogastric Tube Dewasa 5 2 buah
31. Nasogastric Tube Dewasa 8 2 buah
Nasogastric Tube (NGT) infant Sesuai
32. No. 3,5 Kebutuhan
Nasogastric Tube (NGT) infant Sesuai
33. No. 5 Kebutuhan
Orogastric Tube (OGT) No. 5 Sesuai
34.
Kebutuhan
Pembalut Sesuai
35.
Kebutuhan
Pengikat tali pusat/Penjepit tali Sesuai
36. pusat steril Kebutuhan
Plester Non Woven Sesuai
37.
Kebutuhan
Plester Putih Sesuai
38.
Kebutuhan
Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai
39.
Kebutuhan
40. Sarung Tangan Sesuai
Kebutuhan
Sarung Tangan Panjang (Manual Sesuai
41. Plasenta) Kebutuhan
Sarung Tangan Steril Sesuai
42.
Kebutuhan
Spuit/Disposable Syringe (steril) Sesuai
43.
1 ml Kebutuhan
44. 10 ml Kebutuhan
45.
3 ml Kebutuhan
46.
5 ml Kebutuhan
47.
50 ml Kebutuhan
48.
20 ml Kebutuhan
Sesuai
49. Suction catheter no 6
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
52. Sulfas atropine
Kebutuhan
53. Three-way Stopcock (steril) 5 buah
Sesuai
54. Under pad
Kebutuhan
VI.PERLENGKAPAN
Sesuai
1. Apron
Kebutuhan
Baju kanguru / kain panjang Sesuai
2. untuk perawatan metode Kebutuhan
kanguru
Sesuai
3. Kacamata / Goggle
Kebutuhan
Sesuai
4. Kain Bedong
Kebutuhan
Kimono atau Baju berkancing Sesuai
5.
depan Kebutuhan
Sesuai
7. Perlak
Kebutuhan
Emesis basin/Nierbeken 2 buah
9. besar/Kidney bowl manual
surgical instrument
10. Mangkok Iodin 1 buah
Alat ukur tinggi badan (statu 1 buah
12.
meter mikrotois)
13. Pisau Pencukur 1 buah
Sesuai
14. Sepatu boot
Kebutuhan
15. Tabung Oksigen 1 buah
16. Troli Emergency 1 buah
17. Tromol Kasa 1 buah
Sesuai
18. Bak dekontaminasi ukuran kecil
kebutuhan
19. Meja Instrumen 2 buah
20. Penutup baki 2 buah
21. Pispot sodok (stick pan ) 2 buah
Tempat Sampah Tertutup yang 2 buah
22. dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
VII. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sesuai
kebutuhan
2.
pelayanan kebutuhan
yang diberikan
Sesuai
3. Formulir Laporan
kebutuhan
Sesuai
4. Formulir Partograf
kebutuhan
Formulir Persalinan/nifas dan Sesuai
5.
KB kebutuhan
Formulir Rujukan (termasuk Sesuai
6.
lembar rujukan balik) kebutuhan
Sesuai
7. Formulir Surat Kelahiran
kebutuhan
Sesuai
8. Formulir Surat Kematian
kebutuhan
Formulir Surat Keterangan Cuti Sesuai
9.
Bersalin kebutuhan
E. RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskesmas
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
a. Alat Kesehatan
tensimeter dengan manset untuk
dewasa
2. Boks Bayi 2 buah
3. Standar Infus 2 buah
4. Stetoskop 1 buah
5. Tabung Oksigen dan Regulator 2 buah
6. Tempat Tidur Manual Rawat 2 set
Inap untuk Dewasa
7. Termometer Anak 1 buah
8. Termometer Dewasa 1 buah
9. Timbangan Bayi 1 buah
1. ARI Timer 1 buah
1. Infus Set Dewasa 2 set
2. Kantong Urin 2 buah
3. Kasa Non Steril Sesuai
Kebutuhan
4. Kasa Steril Sesuai
Kebutuhan
5. Kateter Folley dewasa Sesuai
Kebutuhan
6. Kateter intravena 16 G Sesuai
Kebutuhan
7. Kateter intravena 18 G Sesuai
Kebutuhan
8. Kateter Intravena 20 G Sesuai
Kebutuhan
9. Kateter Penghisap Lendir 2 buah
Dewasa 10
10. Kateter Penghisap Lendir 2 buah
Dewasa 8
11. Sarung Tangan Sesuai
Kebutuhan
12. Sarung Tangan Steril Sesuai
Kebutuhan
13. Disposable (steril) 20 cc 5 buah
14. Disposable Syringe (steril) 1 cc 5 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah
2. Bantal 1 buah
3. Baskom Kecil 1 buah
4. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai
Kebutuhan
5. Kacamata/goggle 1 buah
6. Baju perawatan Metode Kanguru 1 set
sesuai ukuran neonates/kain
panjang
7. Kasur 1 buah
8. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
11. Lemari Kecil Pasien 1 buah
12. Penutup baki rak alat serbaguna 1 buah
13. Perlak 2 buah
14. Pispot 1 buah
15. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
16. Sarung Bantal 2 buah
17. Selimut Bayi 2 buah
18. Selimut Dewasa 2 buah
19. Seprei 2 buah
20. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
21. Sikat untuk Membersihkan 1 buah
Peralatan
22. Tempat Sampah Tertutup yang 2 buah
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
23. Toples Kapas/ Kasa Steril 2 buah
24. Tromol Kasa/ Kain Steril 2 buah
25. Troli emergency 1 buah
26. Waskom Bengkok Kecil 2 buah
IV.MEUBELAIR

1. Buku Register Pelayanan 1 buah
2. Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai
pelayanan kebutuhan
F. RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Kondisi yang ada
Rawat Inap
I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:
tensimeter dengan manset untuk
anak dan dewasa
2. Stetoskop untuk dewasa 1 buah
3. Sudip lidah logam 3 buah
4. Tempat tidur periksa dan 1 buah
perlengkapannya
6. Timbangan berat badan dewasa 1 buah

1. Alkohol Sesuai
Kebutuhan
2. Kapas Sesuai
Kebutuhan
3. Kasa non steril Sesuai
Kebutuhan
4. Masker wajah Sesuai
Kebutuhan
5. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai
Kebutuhan
6. Sarung tangan steril Sesuai
Kebutuhan
7. Sarung tangan non steril Sesuai
Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal 1 buah
2. Lampu senter periksa/pen light 1 buah
5. Sikat untuk membersihkan 1 buah
peralatan
6. Stop Watch 1 buah
7. Tempat sampah tertutup yang 2 buah
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 2 buah
2. Lemari/rak untuk arsip 1 buah
3. Meja 1 buah

1. Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
2. Formulir dan surat keterangan Sesuai
lain sesuai kebutuhan pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
G. RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
JENIS PERALATAN Puskesmas
No
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Alat suntik intra ligamen 1 buah
2. Atraumatic Restorative Treatment 1 buah
(ART)
a) Enamel Access Cutter 1 buah
b) Eksavator Berbentuk 1 buah
Sendok Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)
c) Eksavator Berbentuk 1 buah
Sendok Ukuran Sedang
(Spoon Excavator Medium)
d) Eksavator Berbentuk 1 buah
Sendok Ukuran Besar
(Spoon Excavator Large)
e) Double Ended Applier and 1 buah
Carver
f) Hatchet 1 buah
g) Spatula Plastik 1 buah
3. Bein Lurus Besar 1 buah
4. Bein Lurus Kecil 1 buah
5. Handpiece Contra Angle 1 buah
6. Mata bor (Diamond Bur Assorted) 1set
untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (round,
inverted, fissure, wheel)
7. Mata bor Kontra Angle Hand 1set
Piece Conventional (Kecepatan
Rendah) (round, inverted, fissure,
wheel)
8. Handpiece Straight 1 buah
9. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
10. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
11. Gunting Operasi Gusi (Wagner) 1 buah
12 cm
12. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa 5 buah
Tangkai
13. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa 5 buah
Tangkai
14. Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 buah
(Mathieu Standar)
15. Jarum exterpasi 1 set
16. Jarum K-File (15-40) 1 set
17. Jarum K-File (45-80) 1 set
18. Light Curing 1 buah
19. Pemegang Matriks (Matrix 1 buah
Holder)
20. Penahan Lidah 1 buah
21. Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah
Mesial (Cryer Distal)
22. Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah
Mesial (Cryer Mesial)
23. Penumpat Plastis 1 buah
24. Periodontal Probe 1 buah
25. Penumpat semen berujung dua 1 buah
26. Pinset Gigi 5 buah
27. Polishing Bur 1 set
28. Set Kursi Gigi Elektrik yang
terdiri atas:
a. Kursi Gigi 1 buah
b. Cuspidor Unit 1 buah
c. Meja instrument 1 buah
d. Foot Controller untuk Hand 1 buah
Piece
Kompresor Oilles 1 PK 1 buah
29. Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah

Kiri (Tipe Chisel/ Mesial)
30. Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 buah
(Type Hook)
32. Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah
Kiri (Type Chisel/ Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 buah
35. Sonde Lengkung 5 Buah
36. Sonde Lurus 5 Buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah
38. Spatula Pengaduk Semen 1 buah

Ionomer
39. Set Tang Pencabutan Dewasa
a. Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
dewasa
b. Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
c. Tang gigi molar kanan rahang 1 buah
atas
d. Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
e. Tang molar 3 rahang atas 1 buah
f. Tang sisa akar gigi anterior 1 buah

rahang atas
g. Tang sisa akar gigi posterior 1 buah
rahang atas
h. Tang gigi anterior dan premolar 1 buah
rahang bawah
i. Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
kanan/ kiri
j. Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
k. Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
40.4 Set Tang pencabutan gigi anak
a. Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
b. Tang molar rahang atas 1 buah
c. Tang molar susu rahang atas 1 buah
d. Tang sisa akar rahang atas 1 buah
e. Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
f. Tang molar rahang bawah 1 buah
g. Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
44. Tangkai kaca mulut 5 buah
II.BAHAN HABIS PAKAI

Betadine Solution atau Sesuai
1.
Desinfektan lainnya Kebutuhan
Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuhan
Sesuai
3. Kasa
Kebutuhan
Sesuai
4. Benang Silk
Kebutuhan
Sesuai
5. Chromik Catgut
Kebutuhan
Sesuai
6. Jarum suntik intra ligamen
Kebutuhan
Sesuai
7. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
8. Kapas
Kebutuhan
Sesuai
9. Masker
Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah
1.
Bertutup
Korentang, Penjepit Sponge 1 buah
2.
(Foerster)
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6. Needle Destroyer 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan 1 buah
10.
Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 1 buah
11.
75 mm)
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah
13. Pelindung Jari 1 buah
IV. MEUBELAIR

Sesuai
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
3. Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
4. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
Sesuai
5. lain sesuai kebutuhan pelayanan
Kebutuhan
yang diberikan
H. RUANG KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

JUMLAH MINIMUM PERALATAN
Kondisi yang ada
Rawat Inap
I. PERALATAN
1. Alat Peraga Cara Menyusui yang 1 paket
Benar (Boneka dan fantom
payudara)
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket
3. Bagan HEEADSSS 1 buah
4. Biblioterapi Sesuai
Kebutuhan
5. Boneka Bayi 1 buah
6. Boneka Kespro 1 set
7. Buku Materi KIE Kader 1 buah
Kesehatan Remaja
8. Buku Pedoman MTPKR 1 buah
9. Buku Penuntun/Pedoman Sesuai
Konseling Gizi kebutuhan
10. Fantom Gigi Anak 2 buah
11. Fantom Gigi Dewasa 2 buah
12. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah
13. Fantom Mata Ukuran Besar 1 buah
(Fiberglass)
14. Fantom Panggul Wanita 1 buah
15. Fantom Panggul Pria 1 buah
16. Flip Chart dan Stand 1 buah
17. Food Model 1 paket
18. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar
19. Gambar Anatomi Mata 1 lembar
20. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar
21. Gambar Panggul Laki-Laki dan 1 set
Perempuan
22. Skinfold Caliper 1 buah
23. Model Isi Piringku 2 buah
24. Pengukur Tinggi Badan 1 buah
25. Permainan Ular Tangga 1 set
Kesehatan Usia Sekolah dan
Remaja
26. Timbangan Berat Badan Digital 1 buah
dengan Ketelitian 100 gram
27. Ular tangga sanitasi 1 unit

1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai
Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai
Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Buletin Board/ 1 buah
Papan Informasi
2. Celemek kespro perempuan dan 2 buah
laki-laki
3. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit
4. Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit
5. Komputer dan Printer 1 unit
6. Laptop 1 unit
8. Media Audiovisual Sesuai
kebutuhan
9. Media Cetak: berupa poster, Sesuai
lembar balik, leaflet, banner, dan kebutuhan
brosur (sesuai dengan
kebutuhan program)
10. Megaphone/ 1 buah
Public Address System
11. Papan Tulis Putih 1 buah
12. Portable Generator 1 unit
13. Proyektor/ 1 unit
LCD Proyektor
14. Screen/ 1 buah
Layar ukuran 1 x 1,5 m
15. Tempat Sampah Tertutup 2 buah
IV. MEBEULIR
18. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah

1. Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
2. Formulir, Kartu dan Surat
Keterangan lain sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan yang Kebutuhan
diberikan
I. RUANG ASI
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Kondisi yang ada
Rawat Inap
I. SET ASI
a. Alat Kesehatan
1. Breast pump 1 buah
1. Sterilisator botol 1 buah
2. Lemari pendingin 1 buah

1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai
Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai
Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Tempat Sampah Tertutup 2 buah
2. Waskom 1 buah
IV. MEBEULIR
1. Kursi 3 buah
2. Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
3. Meja perlengkapan 1 buah
J. RUANG LABORATORIUM
JUMLAH MINIMUM
No JENIS PERALATAN PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1. Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah 1 buah
2. Blood Cell Counter 1 buah 1 buah
3. Fotometer 1 buah 1 buah
4. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
5. Hemositometer Set/ 1 set 1 set
Alat Hitung Manual
6. Lemari Es/Kulkas (penyimpan 1 buah 1 buah
reagen dan obat)
7. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
8. Pembendung/Torniket 1 buah 1 buah
9. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 1 buah 1 buah
500-1000 ul
10. Rotator Plate 1 buah 1 buah
11. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
12. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
13. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
14. Tally counter 1 buah 1 buah
15. Westergren Set (Tabung Laju 3 buah 3 buah
Endap Darah)
16. Urin analizer 1 buah 1 buah
1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah
2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6. Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah 1 buah
7. Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah 1 buah
8. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
9. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah
10. Rak Pengering (untuk kertas Sesuai Sesuai
saring SHK) Kebutuhan Kebutuhan
11. Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
12. Tabung Reaksi dengan tutup 12 buah 12 buah
karet gabus
K.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Penerapan keselamatan pasien di Puskesmas berdasarkan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Puskesmas wajib menyelenggarakan keselamatan
pasien dengan menerapkan:
1. Standar keselamatan pasien
a. Hak pasien
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
2. Sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi pasien dengan benar
b. Komunikasi efektif
c. Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
3. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b. Memimpin dan mendukung staf
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Upaya pencegahan resiko terhadap pasien harus dilakukan untuk
tiap-tiap unit layanan klinis. Didalam pelayanan klinis ada beberapa
standar yang harus dilaksanakan dalam keselamatan pasien.
1. Ketepatan identitas, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah
100%. Label identitas tidak salah penulisan nama, jenis kelamin dan
alamat.
2. Ketepatan penyampaian hasil penunjang harus 100%. Yang dimaksud
tidak tepat apabila salah ketik, salah memasukkan diberkas pasien atau
list pasien lain.
3. Ketepatan pemberian obat yang meliputi tepat identitas atau pasien, tepat
obat, tepat dosis, tepat cara/rute (oral, parental, topical, rectal, inhalasi),
tepat waktu dan tepat dokumentasi.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan pelayanan klinis

perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan Puskesmas dengan
melakukan identifikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat
terjadi pada saat pelaksanaan pelayanan klinis. Upaya pencegahan resiko
terhadap kemungkinan yang dapat terjadi harus dilakukan di unit-unit
layanan klinis. Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan
yang sehat baik itu bagi petugas maupun bagi masyarakat dan
lingkungannya.
Kegiatan keselamatan kerja petugas Puskesmas Cihaurbeuti
mengacu pada pedoman PPI yaitu Peraturan Menteri Kesehatan No. 27
tahun 2017 dengan melaksanakan kewaspadaan standar diantaranya:
1. Kebersihan Tangan dengan melakukan 6 langkah cuci tangan dengan air
bersih mengalir, menggunakan sabun cair untuk kemudian di lap kering.
Dan penyediaan cuci tangan dengan antiseptik berbasis alkohol untuk
pasien dan petugas di setiap unit pelayanan.
2. Penggunaan Alat Pelindung Diri / APD sesuai indikasi dan unit
pelayanan.
3. Dekontaminasi alat meliputi: perendaman alat dengan larutan klorin 0.5
% dalam wadah plastik kemudian cuci keringkan untuk kemudian
disterilkan.
4. Penanganan tumpahan B3 atau spesimen pasien dibersihkan
menggunakan spill kit, sesuai dengan SPO.
5. Pengelolaan alat tajam: disimpan dalam wadah yang tahan tusukan, isi
wadah kurang dari ¾ penuh, tidak ada bagian tajam yang keluar dan
jarum tidak disarungkan.
6. Limbah : sampah dipisahkan sesuai jenisnya (medis atau non medis)
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Kinerja pelaksanaan pelayanan klinis dimonitor dan dievaluasi

dengan indikator sebagai berikut:
1. Ketersediaan jenis-jenis unit-unit layanan klinis yang sesuai dengan
standar pelayanan minimal puskesmas.
2. Ketepatan pelaksanaan pelayanan klinis sesuai dengan jadwal.
3. Kesesuaian petugas yang melaksanakan pelayanan klinis.
4. Memperhatikan keselamatan pasien (tepat identifikasi pasien).
5. Kepuasan pelanggan.
6. Permasalahan dibahas pada setiap pertemuan lokakarya mini bulanan.
BAB IX
PENUTUP
Pada prinsipnya pelayanan klinis adalah bagian dari pelayanan

kesehatan Puskesmas yang mengedepankan tanggung jawab, disiplin,
profesional dan mengutamakan keselamatan pasien. Semoga dengan
adanya pedoman pelayanan klinis ini pelayanan dapat berjalan dengan baik
dan mutu pelayanan semakin meningkat.
a.n BUPATI CIAMIS

KEPALA DINAS KESEHATAN
H. Y O Y O, dr., MM.Kes

3.1.1 B SK Pedoman Pelayanan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1 B SK Pedoman Pelayanan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI

PEDOMAN PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

D. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pemeriksaan didukung oleh tenaga Analis.

NO NAMA JABATAN KOMPETENSI

1 Dokter Umum S1 Kedokteran

2 Dokter Gigi S1 Kedokteran Gigi

3 Bidan D III Kebidanan

4 Perawat D III Perawat

6 Perawat Gigi D III AKG

7 Nutrisionist D III Gizi

8 Pranata Laboratorium D III Analis Kesehatan

9 Penyuluh Kesehatan Masyarakat D III Kesehatan

2. Uraian Tugas Setiap Jenis Tenaga Klinis di Puskesmas Cihaurbeuti

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

3. Ketersediaan Ketenagaan di Puskesmas

3. Perawat S1 Keperawatan dan Profesi Ners 13

4. Perawat Gigi DIV Keperawatan Gigi 1

5. DIII Keperawatan Gigi 1

6. Bidan DIV Kebidanan 5

8. Gizi DIII Nutrisionis 1

9. Analis DIII Analis 2

10. Farmasi S1 Farmasi dan Profesi Apoteker 2

11. Kesling DIII Lingkungan 1

12. DIV Lingkungan 1

13. Promkes SI Kesehatan Masyarakat 2

14. Fisioterapis DIII Fisioterapi 1

15. Rekam Medis DIII Rekam Medis 1

12. Rekam Medis 1 0 1

B. JADWAL KEGIATAN PELAYANAN

Jumat 07.30 - 11.00

6. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB:

7. Pemerikasaan Kesehatan Anak

Jumat s/d Sabtu 07.30 – 11.00

No Nama Ruang Keterangan

7. Kamar mandi petugas

A. LINGKUP KEGIATAN PELAYANAN

Gawat Darurat Non Gawat Darurat

Pemeriksaan dan Oleh keluarga Pendaftar dan Rekam

2. Metode Pengkajian, Keputusan, Rencana Layanan Klinis, dan

Gawat Darurat Non Gawat Darurat

Rujuk ke Pasien Pulang

Non Gawat Darurat

Diperiksa oleh Dokter

Rujukan Dapat Rujukan

d. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB

Non Gawat Darurat

i. Alur Pelayanan Rawat InapPasien

Gawat Darurat Non Gawat Darurat

Pemeriksaan dan Pendaftaran dan

Non Gawat Darurat

Masuk Ruang Konseling

Konseling oleh Pemegang

Susunan syaraf pusat  Trauma kapitis

c. Kriteria pemulangan pasien pelayanan gawat darurat dan

Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan klinis berdasarkan

B. RUANG TINDAKAN DAN RUANG GAWAT DARURAT

2. Anestesi topikal tetes mata 1 botol