Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap orang berhak untuk mendapatkan pelayanan yang aman dan
bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Untuk mewujudkan pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu, setiap klinik, praktik mandiri dokter dan
dokter gigi, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit, laboratorium kesehatan
dan unit transfusi darah sebagai bagian dari fasilitas pelayanan kesehatan wajib
memenuhi indikator nasional mutu.
Mutu Pelayanan Kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang
optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu
pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien
Manual mutu merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola Klinik
Umum Pratama Agung Amanah Ternate untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, serta komitmen untuk memperbaiki pelayanan yang ada di Klinik
Umum Pratama Agung Amanah Ternate. Manual mutu ini disusun sebagai
acuan bagi Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate dalam membangun
sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaran pelayanan klinis.
1. Profil Organisasi
Klinik adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan medik dasar dan / atau
spesialistik secara komprehensif. (Permenkes No. 30 Tahun 2022)
Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate merupakan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang bernaung di bawah PT. Bakti
Agung Amanah Ternate.
Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate merupakan klinik
pratama rawat jalan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
seluruh masyarakat. Klinik kami dilengkapi dengan sarana dan prasarana
yang aman, nyaman serta mengedepankan keselamatan pasien.

1
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate selalu berupaya

memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, bermutu dan
komprehensif. Tenaga medis dan paramedis kami selalu berkomitmen
memberikan layanan kesehatan dengan cepat dan tepat, baik dalam
menegakkan diagnosa, menanggapi keluhan pasien, menentukan
rencana perawatan, serta memotivasi pasien untuk mencapai
kesembuhannya.
Pelayanan kesehatan yang diberikan berupa Poli Umum dan
Laboratorium Klinik Pratama. . Untuk memenuhi kebutuhan obat,
kami memiliki apotek (jejaring) yang melayani resep dari dokter jaga
sesuai jam praktik Klinik kami juga sudah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan sehingga dapat membantu masyarakat dalam biaya
perawatan yang terjangkau dengan tetap memberikan layanan
kesehatan yang berkualitas.

2. Visi Organisasi
Menjadi klinik kesehatan yang mengedepankan profesionalisme
dan berorientasi mutu sehingga tercapai kesehatan berkualitas
3. Misi Organisasi
a. Memberikan layanan kesehatan cepat, tepat dan meyeluruh
b. Melaksanakan kerjasama tim dengan professional, dinamis dan
inovatif
c. Menyediakan layanan kesehatan sesuai standar mutu dan
perkembangan ilmu yang didukung saran prasarana terbaik
4. Struktur Organisasi
Dalam melaksanakan kegiatan harian , Klinik Umum Pratama
Agung Amanah dipimpin oleh seorang Pimpinan Klinik yang bertanggung
jawab langsung kepada Direktur PT. Agung Amanah . Pimpinan Klinik
Agung Amanah dibantu oleh Manager Operasional, Penanggung Jawab
Klinik, Koordinator Mutu………..
5. Motto
Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate hadir memberikan
kemampuan dan membantu masyarakat Maluku Utara khususnya di

2
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

wilayah Kota Ternate. Pelayanan kesehatan dimulai dari deteksi,

pencegahan, pengobatan, sampai pada pemulihan pasca penyakit dengan
layanan “cepat, tepat dan bermutu”.
6. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya Klinik Umum Pratama Agung
Amanah Ternate berkomitemen tata nilai SEHAT sebagai berikut :
a. Memberikan Senyum dengan hati yang tulus dalam memberikan
pelayanan terhadap masyarakat
b. Efektif dan efisien serta ekonomis dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar operasional pelayanan kesehatan dan profesionalisme
kerja.
c. Harmonis dalam melaksanakan tugas dengan adanya rasa kebersamaan
dan kekeluargaan
d. Aktual dan akurat dalam memberikan data dan informasi dalam rangka
pelayanan masyarakat
e. Terampil, tepat dan cepat serta konsisten sesuai dengan profesional
dalam memberikan tindakan dan layanan masyarakat
B. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Umum
Pratama Agung Amanah Ternate dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
C. Pengertian.
1. Mutu adalah
2. Manual mutu adalah
3. Pasien adalah seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan
pelayanan klinis dari Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate
4. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan.
5.
D. Ruang Lingkup

3
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Klinik yang meliputi

pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP
dan Administrasi manajemen dan Keselamatan pasien

BAB 2
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Gambaran umum sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien

Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan
persyaratan dari standar Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate, sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapnya pengendalian keselamatan
terhadap pasien. Kepada masyarakat dalam pelayanan klinik yang meliputi,
kejelasan proses pelayanan, penangung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelangara pelayanan dan perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat atau pelanggan.verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evalusi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
1. Penyelengaraan keselamatan pasien dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapan:
a. Standar keselamatan pasien
b. Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamtan pasien

4
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

2. Standar keselamatan pasien

a. Hak pasien
b. Pendidikan bagi pasien dankeluarga
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
d. Pengunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinandalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien

3. Sasaran keselamatan pasien

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
e. Mengurangi resiko infeksi
f. Mengurangi resiko jatuh

4. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien

a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

b. Memimpin dan mendukung staf
c. Menginteraksikan aktivitas pengelolaan resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

5
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

B. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian dokumen

Persyaratan untuk dokumentasi, termasuk yang dipersyratkan oleh Klinik
Umum Pratama Agung Amanah Ternate, didokumentasikan ke dalam Manual
Mutu dan Prosedur Tetap, yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian
terkait.
Dokumentasi sistem manajemen mutu Klinik Umum Pratama Agung
Amanah Ternate yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
3. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan dari pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Klinik Umum Pratama Agung
Amanah Ternate ditetapkan oleh Pimpinan Klinik Umum Pratama Agung
Amanah Ternate yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik Umum
Pratama Agung Amanah Ternate .
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada
di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Direktur Klinik Pratama Agung Amanah Ternate
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu
melaksanakan SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala
Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim Akreditasi

6
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

sebagai Petugas pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab

atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali.
Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim
Mutu Klinik sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bias juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bias melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otoritas disetiap unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen

7
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

f. Mengarsipkan dokumwn induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
a. Tata cara penyimpanan dokumen
b. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan dokumen dalam
pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih,
sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke sekertariat Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut., namun untuk dokumen yang asli agar tetp disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuanretensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
d. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan criteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang

8
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Pengendalian rekaman
Pengendalian Rekaman di Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate
Yaitu rekaman yang dipelihara (disimpan) sebagai bukti penerapan sistem
manajemen mutu. Rekaman tersimpan dalam berbagai jenis media (hard copy
atau soft copy ) dan memiliki masa simpan yang ditetapkan waktunya. Setiap
unit kerja/bagian menunjuk personil

9
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

BAB 3
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Klinik Umum
Pratama Agung Amanah Ternate yang meliputi kebijakan mutu pelayanan
klinis dan kebijakan mutu pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensi kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan
dan pengalaman serta menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui
pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau
tugas, .disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan dan kepedulian
karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya suatu pembinaan
karyawan baik formal dan nonformal agar dapat dievaluasi terhadap
efektifitas dan efisiensi petugas demi tercapainya kepuasan pelanggan.

10
 Manual Mutu Klinik Umum Pratama Agung Amanah Ternate 2022

BAB 4
KOMITMEN DAN TANGUNG JAWAB MANAJEMEN

BAB 5
PENGORGANISASIAN
BAB 6
PENGELOLAAN SUMBER DAYA DAN PERALATAN
BAB 7
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
BAB 8
PENGORGANISASIAN

11