2022

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT JUA

Jl. Ir. H. Juanda No. 207 Kuningan
Telp. (0232) 876433, rs.juanda@g
 LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN

Telah diperiksa dan disahkan pada

Tanggal : 14 Febuari 2022

Tempat : Rumah Sakit Juanda Kuningan

Direktur Rumah Sakit Juanda

dr. H. Zaenal Arifin, MH.Kes

NIK. RSJ5040222
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………………
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………..
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN……………………………………………………..

A. Stuktur Organisasi Pedoman Mutu Dan Keselamatan Pasien
B. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
C. Distribusi Ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS………………..............................................................

A. Denah Posisi Manajemen Mutu di RS Juanda Kuningan
B. Standar Fasilitas
B.1. Bangunan
B.2. Pembagian Ruangan
B.3. Peralatan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN…………......................................................

4.1.Perencanaan Realisasi Pelayanan
4.2.Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
4.2.1. Menentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk
4.2.2. Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk
4.2.3. Komunikasi dengan Pelanggan
4.3.Perancangan dan Pengembangan
4.4 Penyediaan dan Pengendalian Pelayanan
4.4.1 Identifikasi dan Mampu Telusur
4.4.2 Produk Milik Pelanggan
4.4.3 Pemeliharaan Produk
4.4.4 Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran
 4.5 Pengukuran, Analisa dan Pengembangan
4.6 Monitoring dan Pengukuran
4.6.1 Monitoring dan Pengukuran Proses
4.6.2 Monitoring dan Pengukuran Produk
4.7. Pengendalian Ketidaksesuaian
4.8. Analisa Data
4.9. Peningkatan
4.9.1 Peningkatan Berkesinambungan
4.9.2. Sasaran Mutu Manajemen Mutu
4.9.3. Tindakan Perbaikan dengan menggunakan konsep PDSA
4.9.4. Tindakan Pencegahan

BAB V LOGISTIK………………………………………………………………………
5.1 Pendahuluan
5.2. Tujuan

BAB VI KESELAMATAN PASIEN………………………………………………….

BAB VII KESELAMATAN KERJA…………………………………………………

7.1 pendahuluan
7.2. tujuan
7.3 Prosedur Pemeriksaan Tenaga Kerja dan Kesehatan Kerja

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU…………………………………………………..

8.1 TUJUAN
8.1.1 Tujuan Umum
8.1.2. Tujuan Khusus
8.2. Evaluasi
8.2.1 Jenis Evaluasi
8.2.2. Metode Evaluasi
8.2.2.1 Audit (pengawasan)/Tracer
8.2.2.2 Review (penilaian)
8.2.2.3 Survei
8.2.2.4 Observasi
8.3. Pengendalian Mutu
8.3.1 Unsur-Unsur Yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan
8.3.2 Tahapan Program Pengendalian Mutu
BAB XI PENUTUP……………………………………………………………………
 KATA PENGANTAR

Dalam menghadapi persaingan yang semakin ketat serta tuntutan masyarakat akan pelayanan Rum
Sakit yang semakin bermutu, Rumah Sakit Juanda Kuningan bertekad memperbaiki dan meningkat
pelayanannya agar terwujud pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN di Rumah Sakit Jua
Kuningan ini disusun sebagai pedoman bagi Komite Mutu Rumah Sakit Juanda Kuningan untuk da
melaksanakan Program Keselamatan Pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sa
Selain itu juga sebagai acuan untuk seluruh anggota profesi kesehatan di Rumah Sakit Juanda Kunin
dalam melaksanakan keselamatan pasien di rumah sakit secara sistematis.
Kami bersyukur Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Jua
Kuningan dapat tersusun dengan baik, mudah-mudahan dokumen ini dapat dimanfaatkan sebagai ac
dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien di Rumah Sakit Juanda Kuningan.
Kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya Pedoman
Kami menyadari bahwa pembuatan ini belum sempurna, untuk itu dengan senang hati kami mener
kritik dan saran guna perbaikan perencanaan dan evaluasi pelayanan tahunan di masa mendatang.

Kuningan,2 Januari 2022

Ketua Komite Mutu Rumah Sakit Juanda Kuningan

dr. Yanti Marini MMRS

NIK. RSJ.0660408
 BAB I
PENDAHULUN

A. Latar Belakang

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan seti
orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan /atau serangkaian kegiatan yang dilakukan seca
terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan kesehat
masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit (preventif), peningkatan kesehatan (promoti
pengobatan penyakit (kuratif) dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) oleh pemerintah dan/ at
masyarakat. Konsep kesatuan upaya kesehatan ini menjadi pedoman
dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk Rumah Sakit Juanda
Kuningan yang merupakan salah satu dari sarana kesehatan di Kuningan
Tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit, mengharuskan adan
perubahan pelayanan dari paradigma lama ke paradigma baru (patient oriented) dengan filoso
Patient Centered Care (pelayanan yang berfokus kepada pasien) dan Patient Safety (keselamat
pasien). Praktek pelayanan kesehatan ini merupakan kegiatan yang terpadu dengan tujuan unt
mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan kesehatan.

B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai pedoman penyelenggaraan Komite Mutu di RS Juanda Kuningan
2. Untuk meningkatkan mutu secara umum di RS Juanda Kuningan.
3. Untuk menerapkan konsep pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien.
4. Untuk melindungi pasien dari pelayanan yang tidak professional.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman Mutu RS Juanda Kuningan
Kegiatan: Melaksanakan Program Mutu Rumah Sakit Juanda Kuningan
Pedoman ini diterapkan di unit-unit yang ada di RS Juanda Kuningan sebagai berikut:
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Khusus ICU & Hemodialisa
4. Instalasi Kamar Bedah
5. Instalasi Radiologi
6. Instalasi Laboratorium
 7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Gawat Darurat
9. Instalasi Farmasi
10. Sumber Daya Manusia
11. Keuangan
12. Info Rekam Medis
13. Sarana prasana rumah sakit
14. Kesehatan Lingkungan
15. Instalasi Kamar jenazah
16. Instalasi CSSD

D. Batasan Operasional
Pedoman Mutu dan Keselamatan pasien adalah suatu bagian dari rumah sakit yang bertug
menyelenggarakan, mengkoordinasikan, mengatur, dan mengawasi seluruh kegiatan yang menyangk
mutu rumah sakit.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk menciptakan dan menjelaskan Sistem Manajemen
Mutu, yang membuat RS Juanda Kuningan dapat :
a. Menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan ya
memenuhi kebutuhan pelanggan (pasien dan perusahaan), para pengguna Sistem Manajem
Mutu, serta memenuhi ketentuan, peraturan dan perundang-undangan yang ada.
b. Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektifitas tindakan di dalam Sistem Manajemen Mu
termasuk melalui proses perbaikan yang berkesinambungan serta pencegahan atas ketidaksesuai
dengan menggunakan Sistem Manajemen Mutu
Sistem Manajemen Mutu
Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan dan perbaikan ya
berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan sistem atas semua aktifitas RS Juan
Kuningan termasuk pengelolaan outsourcing dan pengendaliannya.
Pengendalian Dokumen
Prosedur Pengendalian Dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan ekstern
(seperti dokumen dari perusahaan lain, korporat, dan pemerintah).
Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan, perubahan ya
terjadi diidentifikasi dengan jelas. Setelah mendapatkan persetujuan, Kepala Komite Mutu dibantu ol
Sub Komite Mutu mendistribusikan dokumen yang baru dan menarik dokumen yang lama unt
dimusnahkan. Dokumen yang kadaluarsa yang masih disimpan dan dipergunakan untuk tujuan lain dib
tanda yang jelas.
 Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seizin Ka Kom
Mutu, dokumen tersedia pada tempat dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik d
peredaran untuk diserahkan pada Ka Komite Mutu.
Masing-masing Kepala Unit, Kepala Bagian, atau Kepala Instalasi (untuk selanjutnya ak
disebut sebagai Ka Unit) mencatat dokumen yang berasal dari luar perusahaan. Ka Unit akan seca
periodik mengecek status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan versi ya
terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang lam
Ka Unit harus menginformasikan kepada pihak yang bersangkutan di bagian masing-masing at
bagian lain yang memerlukan.
Pengendalian Catatan Mutu
Setiap Ka Unit bertanggungjawab untuk mengumpulkan catatan mutu, memisahkann
berdasarkan indeks dan menyimpannya sedemikian rupa sehingga mudah diambil bila diperluka
Pengendalian dilakukan untuk mengidentifikasi, menyimpan, melindungi, memantau pengambilan d
masa simpan, dan pembuangan catatan. Catatan harus tetap dapat dibaca, mudah diidentifikasi d
diambil.
Waktu kadaluarsa untuk setiap catatan mutu ditetapkan sesuai dengan kebutuhan masing- masi
catatan mutu. Catatan mutu disimpan didalam lemari sehingga terhindar dari kerusakan dan kehilang
namun tetap mudah dicari bila diperlukan. Perlindungan terhadap catatan mutu disesuaikan deng
kondisi catatan & aturan pemerintah yang berlaku.
Catatan Mutu yang sudah kadaluwarsa akan dimusnahkan.

E. Landasan Hukum
1) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2) Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun1996 tentang Tenaga Kesehatan Bab II Pasal 2.
3) Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1796/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan.
5) Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan A
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nom
3781)
6) Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952)
7) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 84/Menkes/Per/II/1990 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
8) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit
9) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit
10) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1747/Menkes/SK/XII/2000 tentang Pedoman
Penetapan Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

11) Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan

Tata Kerja Departemen Kesehatan
12) Undang-Undang No. 35 tahun 2009 tentang Narkotika.
13) Undang-Undang Psikotropika No. 5 tahun 1997
14) Peraturan Menteri Kesehatan 755 tahun 2011 tentang Komite Medik.
15) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/MenKes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organis
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
16) Keputusan Menteri Kesehatan No. 1747/MenKes/SK/XII/2000 tentang Pedoman
Penetapan Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
17) Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN
A. Struktur Organisasi Pedoman Mutu

KETUA KOMITE MUTU

SEKRETARIS

SUB PENINGKATAN MUTU SUB MANAJEMEN SUB. KESELAMATAN PASIEN RS

RESIKO

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. penyusunan kebijakan, 1. penyusunan kebijakan, 1. Bertanggung jawab
pedoman dan program kerja pedoman, dan program kerja terhadap pelaksanaan
terkait pengelolaan dan terkait keselamatan pasien program komite mutu
penerapan program mutu Rumah Sakit; 2. Bertanggung jawab
pelayanan Rumah Sakit 2. pemberian masukan dan
terhadap pelaksanaan
2. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala
kegiatan yang
pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
berhubungan dengan mutu
atau Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan
dan keselamatan pasien
terkait perbaikan mutu tingkat kebijakan keselamatan pasien;
Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab untuk
3. pemantauan dan memandu
3. pemilihan prioritas perbaikan penerapan keselamatan pasien melaporkan hasil

tingkat Rumah Sakit dan di unit kerja; pelaksanaan

pengukuran indikator tingkat
Rumah Sakit serta
menindaklanjuti hasil capaian
indikator tersebut
4. pemantauan dan memandu 4. motivasi, edukasi, konsultasi, program komite mutu
penerapan program mutu di pemantauan dan penilaian kepada Direktur RS Juanda
unit kerja tentang penerapan program Kuningan
5. pemantauan dan memandu keselamatan pasien; 4. Bertanggung jawab
unit kerja dalam memilih 5. pencatatan, analisis, dan
terhadap ketersediaan data
prioritas perbaikan, pelaporan insiden, termasuk
dan informasi yang
pengukuran mutu/indikator melakukan Root Cause
berhubungan dengan mutu
mutu, dan menindaklanjuti Analysis (RCA), dan
dan keselamatan pasien
hasil capaian indikator mutu pemberian solusi untuk
rumah sakit
6. fasilitasi penyusunan profil meningkatkan keselamatan
indikator mutu dan instrumen pasien; 5. Bertanggung

untuk pengumpulan data 6. pelaporan insiden secara jawab

7. fasilitasi pengumpulan data, kontinu sesuai dengan dalam pemberian
analisis capaian, validasi dan ketentuan peraturan informasi
pelaporan data dari seluruh perundang-undangan yang berhubungan dengan
unit kerja 7. melaksanakan pelatihan mutu dan keselamatan
8. pengumpulan data, analisis keselamatan pasien; dan pasien rumah sakit
capaian, validasi, dan 8. penyusunan laporan 6. Bertanggung jawab
pelaporan data indikator pelakasanaan program
terhadap disiplin dan
prioritas Rumah Sakit dan keselamatan pasien
kinerja kerja staf di
indikator mutu nasional
Komite mutu
Rumah Sakit
9. koordinasi dan komunikasi
dengan komite medis dan
komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit
kerja lainnya yang terkait,
serta staf
10. pelaksanaan dukungan untuk
implementasi budaya mutu di
Rumah Sakit
11. pengkajian standar mutu
pelayanan di Rumah Sakit

12
 terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian
12. penyelenggaraan pelatihan
peningkatan mutu
13. penyusunan laporan
pelakasanaan program
peningkatan mutu

Sekretaris Komite Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan jadwal 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
rapat Komite Mutu pelaksanaan program terhadap kegiatan
2. Menyiapkan ruang komite mutu dari unit administratif di Komite
rapat dan kerja terkait Mutu
perlengkapan yang 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
diperlukan dengan unit-unit kerja di terhadap pelaksanaan
3. Membantu meminta laporan lingkungan RS Juanda kegiatan yang
indikator kepada unit kerja Kuningan terkait berhubungan dengan
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
4. Menganalisis data bersama komite mutu pasien
ketua dan anggota sub 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
Komite Mutu informasi yang melaporkan hasil
5. Mendokumentasikan hasil berhubungan dengan kegiatan administratif
pencapaian indikator mutu mutu dan keselamatan kepada Ketua Komite
6. Menjadi notulen di setiap pasien dari unit-unit Mutu
kegiatan pertemuan Komite kerja di lingkungan RS
Mutu Juanda Kuningan
7. Mengorganisir kebutuhan 4. Melakukan komunikasi
logistik Komite Mutu internal dan eksternal

13
 8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite Mutu
9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya
kepada unit kerja di
lingkungan RS Juanda
Kuningan dan pihak luar
melalui surat tertulis,
email, dan telepon

10. Mengatur rapat dan jadwal 5. Meminta laporan 4. Bertanggung jawab

rapat Komite Mutu pelaksanaan program terhadap kegiatan
11. Menyiapkan ruang komite mutu dari unit administratif di Komite
rapat dan kerja terkait Mutu
perlengkapan yang 6. Melakukan koordinasi 5. Bertanggung jawab
diperlukan dengan unit-unit kerja di terhadap pelaksanaan
12. Membantu meminta laporan lingkungan RS Juanda kegiatan yang
indikator kepada unit kerja Kuningan terkait berhubungan dengan
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
13. Menganalisis data bersama komite mutu pasien
ketua dan anggota sub 7. Meminta data dan 6. Bertanggung jawab
Komite Mutu informasi yang melaporkan hasil
14. Mendokumentasikan hasil berhubungan dengan kegiatan administratif
pencapaian indikator mutu mutu dan keselamatan kepada Ketua Komite
15. Menjadi notulen di setiap pasien dari unit-unit Mutu
kegiatan pertemuan Komite kerja di lingkungan RS
Mutu Juanda Kuningan
16. Mengorganisir kebutuhan 8. Melakukan komunikasi
logistik Komite Mutu internal dan eksternal
17. Membantu berkoordinasi kepada unit kerja di
dalam kegiatan internal dan lingkungan RS Juanda
eksternal Komite Mutu Kuningan dan pihak luar
18. Mengerjakan tugas – tugas melalui surat tertulis,
administratif dan email, dan telepon

14
 kesekretariatan lainnya

Ketua Sub Komite Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta 1. Bertanggung
program Komite mutu di RS laporan pelaksanaan jawab terhadap
Juanda Kuningan pemantauan program pemantauan Program
2. Menyusun panduan indikator mutu Indikator Mutu dan
indikator mutu penjaminan mutu pelaksanaan clinical
3. Membuat metode dan pelaksanaan pathway
pemantauan indikator clinical pathways 2. Bertanggung
mutu dari unit kerja terkait jawab terhadap
4. Menyusun formulir 2. Melakukan penyusunan laporan
pemantauan indikator koordinasi dengan pemantauan indikator
mutu unit-unit kerja di mutu dan pelaksanaan
5. Berkoordinasi dengan lingkungan RS clinical pathway di
unit terkait dalam Juanda Kuningan Komite Mutu
penyelenggaraan terkait pelaksanaan 3. Bertanggung
pemantauan indikator pemantauan jawab terhadap
mutu dan pelaksanaan indikator mutu serta pelaksanaan kegiatan
clinical pathway pelaksanaan clinical yang berhubungan
6. Menganalisa hasil pathway dan hal-hal dengan inovasi mutu
pencapaian indikator lainnya yang dan pelaksanaan
mutu berhubungan dengan clinical pathway dan
7. Membuat laporan mutu rumah sakit Manajemen resiko di
periodik hasil 3. Meminta data dan rumah sakit
pemantauan indikator informasi 4. Bertanggung jawab
mutu yang berhubungan untuk melaporkan
8. Melakukan perbandingan dengan mutu dan hasil pelaksanaan
hasil pemantauan pelaksanaan clinical pemantauan indikator

15
 indikator mutu secara pathway rumah sakit mutu dan pelaksanaan
periodik dengan standar dari unit-unit kerja di clinical pathway serta
nasional serta rumah lingkungan RS kegiatan-kegiatan
sakit lain yang sejenis Juanda Kuningan mutu lainnya kepada
9. Melaksanakan 4. Meminta Ketua Komite Mutu
komunikasi secara laporan pelaksanaan 5. Bertanggung
internal dan eksternal pemantauan program jawab terhadap
tentang pencapaian mutu indikator mutu pengolahan data dan
dan pelaksanaan clinical penjaminan mutu informasi yang
pathway kepada unit dan pelaksanaan berhubungan dengan
kerja di lingkungan dan clinical pathways mutu dan pelaksanaan
pihak luar melalui surat dari unit kerja terkait clinical pathway
tertulis, email dan 5. Melakukan rumah sakit
telepon koordinasi dengan 6. Bertanggung
10. Membantu berkoordinasi unit-unit kerja di jawab terhadap
dalam kegiatan internal lingkungan RS pemantauan Program
dan eksternal Juanda Kuningan Indikator Mutu dan
program Komite Mutu terkait pelaksanaan clinical
11. Menyusun pelaksanaan pathway
panduan pelaksanaan pemantauan 7. Bertanggung
validasi data internal indikator mutu serta jawab terhadap
khusus indikator mutu pelaksanaan clinical penyusunan
12. Membuat alat ukur pathway dan hal-hal Laporan pemantauan
validasi khusus indikator lainnya yang indikator mutu dan
mutu berhubungan dengan pelaksanaanclinical
13. Menyelenggarakan mutu rumah sakit pathway di Komite
kegiatan validasi hasil 6. Meminta data dan Mutu
pencapaian indikator informasi 8. Bertanggung
mutu berkoordinasi yang jawab terhadap
dengan unit terkait 7. berhubungan dengan pelaksanaan
14. Melaksanakan mutu dan kegiatan yang
analisis komparatif hasil pelaksanaan clinical berhubungan dengan

16
 validasi internal dengan pathway rumah sakit inovasi mutu dan
data unit terkait dari unit-unit kerja di pelaksanaan clinical
15. Membuat laporan hasil lingkungan RS pathway dan
validasi internal Juanda Kuningan Manajemen resiko di
khusus indikator mutu rumah sakit
16. Berkoordinasi dengan 9. Bertanggung jawab
Kepala Bagian untuk melaporkan
Perencanaan dan hasil pelaksanaan
Informasi dalam pemantauan indikator
mengunggah hasil mutu dan pelaksanaan
pencapaian indikator clinical pathway serta
mutu yang telah kegiatan-kegiatan
dinyatakan valid dan mutu lainnya kepada
direkomendasi oleh Ketua Komite Mutu
Direktur 10. Bertanggung
jawab terhadap
pengolahan data dan
informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
rumah sakit

17
Kepala sub Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring 1. penyusunan kebijakan, 1. Terlaksananya program
perencanaan pedoman dan program manajemen risiko
risk manajemen kerja terkait manajemen rumah sakit
risiko Rumah Sakit;
2. Melakukan monitoring 2. Terpenuhinya prosedur
2. pemberian masukan
pelaksanaan program – prosedur pelaksanaan
dan pertimbangan
3. Melakukan pendidikan dan layanan yang
kepada Kepala atau
/ edukasi staf tentang menjamin pelaksanaan
Direktur Rumah Sakit
manajemen risiko terkait manajemen
risiko di rumah sakit
rumah sakit risiko di Rumah Sakit; 3. Terkendalinya kondisi
4. Monitoring 3. pemantauan dan –kondisi yang
insiden/kecelakaan memandu penerapan berpotensi
karena fasilitas manajemen risiko di membahayakan pasien,
5. Melakukan evaluasi unit kerja staf, maupun
dan revisi program 4. pemberian usulan atas pengunjung serta
profil risiko dan
secara berkala mendukung
rencana penanganannya
6. Memberikan pelaksanaan
5. pelaksanaan dan
laporan tahunan manajemen risiko
pelaporan rencana
kepada pemilik RS dirumah sakit
penanganan risiko
tentang sesuai lingkup
4. Terjaganya komitmen
pencapaian program tugasnya; Karyawan terhadap
7. Melakukan 6. pemberian usulan manajemen risiko di
pengorganisasian rencana kontingensi rumah sakit
dan pengelolaan apabila kondisi yang
secara konsisten dan tidak normal terjadi;

terus menerus 7. pelaksanaan

penanganan risiko
tinggi;
8. pelaksanaan pelatihan
manajemen risiko; dan
9. penyusunan laporan
pelaksanaan program
manajemen risiko
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan 1. Mengusulkan 1. Bertanggung jawab
pada Direktur dalam konsep atau terhadap pemantauan
penyusunan perubahan Program Keselamatan
Kebijakan kebijakan Pasien
Keselamatan Pasien keselamatan 2. Bertanggung jawab
RS sesuai dengan pasien terhadap penyusunan
standar akreditasi 2. Meminta laporan laporan pemantauan
2. Menyusun program pelaksanaan indikator Keselamatan
Komite mutu pemantauan Pasien di Komite Mutu
3. Membuat laporan indikator 3. Bertanggung jawab
tahunan/laporan mutu keselamatan untuk melaporkan
pelaksanaan pasien dan hasil pelaksanaan
program Komite penjaminan mutu pemantauan program
Mutu dari unit kerja Keselamatan Pasien dan
4. Melaksanakan terkait kegiatan- kegiatan mutu
monitoring dan Melakukan lainnya kepada Ketua
evaluasi program koordinasi Komite Mutu
melalui pertemuan dengan unit-unit 4. Bertanggung jawab
berkala kerja di dalam pemberian
5. Menyusun indikator lingkungan RS informasi yang
keselamatan pasien Juanda Kuningan berhubungan dengan
RS terkait kegiatan keselamatan
6. Menganalisa hasil pelaksanaan pasien rumah sakit
pencapaian pemantauan
indikator indikator
keselamatan pasien keselamatan
7. Membuat laporan pasien dan hal-
periodik hasil hal lainnya yang
pemantauan berhubungan
indikator dengan
keselamatan pasien keselamatan
8. Menyelenggarakan pasien
dan menyiapkan 3. Meminta data dan
kegiatan informasi yang
 rumah sakit tentang dengan
pencapaian indikator keselamatan
keselamatan pasien pasien rumah
9. Mendesimenasikan sakit dari unit-
bahan rekomendasi unit kerja di
hasil pemantauan lingkungan RS
indikator Juanda Kuningan
keselamatan pasien
dan pelaksanaan
manajemen resiko
ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas
Kejadian
Nyaris
Cedera (KNC) /
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan
koordinasi antar
unit bila terjadi
KTD dan KNC
12. Melakukan
koordinasi tentang
program Patient
Safety dan
manajemen resiko
dengan unit terkait
dalam pembuatan
RCA dan FMEA
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JUANDA

1. Indikator Mutu Nasional

No Tujuan Indikator Judul Indikator
1 keselamatan pasien dengan cara mengurangi Kepatuhan kebersihan tangan
risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
2 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit Kepatuhan Penggunaan APD
dalam menggunakan APD

2. Menjamin keselamatan petugas dan

pengguna layanan dengan cara mengurangi
risiko infeksi
3 Terlaksananya proses identifikasi pasien agar Kepatuhan Identifikasi Pasien
menjamin keselamatan pasien.
4 Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat Emergensi ≤ 30 Menit
sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan Ibu dan Bayi.

5 Tergambarnya waktu pasien menunggu Waktu Tunggu Rawat Jalan

dipelayanan sebagai dasar untuk perbaikan
proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih
tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.

6 Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan Penundaaan Operasi Elektif

penjadwalan operasi

7 Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis Kepatuhan Waktu Visit Dokter Spesialis/

terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi Dpjp

kepada pasien rawat inap

8 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium < 30
laboratorium Menit

2. Tergambarnya sistem yang menunjukan

bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan
resiko
keselamatan pasien.
9 Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien Kepatuhan Penggunaan Formularium
yang efektif dan efisien berdasarkan daftar Nasional
obat yang mengacu kepada formularium
nasional.
10 Untuk menjamin kepatuhan dokter atau Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
dokter gigi dirumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis dirumah sakit.
11 Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
dalam menjalankan upaya pencegahan jatuh Pasien Jatuh
agar terselenggara pelayanan keperawatan
yang aman
dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan
pasien.
12 Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam Ketepatan Waktu Tanggap Komplain
merespon keluhan pasien agar dapat
diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai
bentuk pemenuhan hak pasien.

13 Mengukur tingkat kepuasan pasien dan Kepuasan pasien dan keluarga

keluarga sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutudan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
No Tujuan Indikator Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
pasien rawat inap saat pemberian obat
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter
dan perawat dalam 24 jam

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6 Pengurangan Risiko Jatuh
7 Indikator Pelayanan klinis prioritas
Pelayanan Hemodialisa
High alert yang masih ditemukan tanpa
label high alert
Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada
pasien rawat inap
Identifikasi Pasien Saat Menggunakan
Dialiser Reuse ≥ 7 Kali

8 Indikator Sesuai tujuan strategis: Penulisan resep sesuai formularium

Kepatuhan Pengunaan Formularium
Nasional
9 Indikator terkait Perbaikan system: Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
Tersedianya pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja di setiap rumah
sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien

10 Indikator terkait Manajemen resiko Kejadian Phlebitis

1. Indikator Mutu Prioritas Unit
No Unit Tujuan Indikator Judul Indikator
1 RPU1 Tergambarnya penilain pasien Kejadian pulang paksa
terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
2 RPU2 Tergambarnya kepedulian tenaga Ketepatan Visit Dokter Spesiali
medis terhadap ketepatan waktu Jam 14.00
pemberian pelayanan
3 RPU3 Tergambarnya penilain pasien Kejadian pulang paksa
terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
4 RPA Indikator terkait Manajemen Kegiatan pencatatan dan pelapo
resiko Pencegahan dan
infeksi nosokomial di rumah sa
Pengendalian Infeksi
(phlebitis)
5 RKB Mengetahui mutu pelayanan rumah Kejadian kematian ibu karena
sakit terhadap pelayanan persalinan
persalinan. a. Perdarahan ≤ 1 %
b. Pre-eklampsia ≤ 30 %
c. Sepsis ≤ 0,2 %
6 Perinatologi Tergambarnya kemampuan rumah Kemampuan menangani BBLR
1500 gr – 2500 gr
sakit dalam menangani BBLR
7 VIP Pengurangan Infeksi terkait Kepatuhan Kebersihan Tanga
pelayanan
kesehatan
8 Kamar Bedah Tergambarnya pelayanan Waktu tanggap operasi sc cito ≤
kegawatdaruratan operasi seksio menit
sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan Ibu dan
Bayi.

9 Rawat Jalan Tersedianya jenis pelayanan rawat

jalan spesialistik pada hari kerja di Jam Pelayanan Dokter Spesial
rumah sakit
10 Farmasi Tergambarnya kecepatan Waktu tunggu obat Racikan ≤ 6
pelayanan farmasi menit
 pasien mendapatkan terapi ESA denga
kadar HB 10-12 GR
12 Laboratorium 1. Tergambarnya Pelaporan nilai kritis < 30 men
kecepatan pelayanan
laboratorium

2. Tergambarnya sistem
yang menunjukan
bagaimana nilai kritis
dilaporkan dan
didokumentasikan
untuk menurunkan
resiko
keselamatan pasien
13 Radiologi Tergambarnya kecepatan Waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto ≤ 3 jam
pelayanan radiologi
14 Gizi Tergambarnya efektifitas dan SISA MAKANAN YANG TIDAK
TERMAKAN PASIEN (PAGI)
efisiensi pelayanan instalasi gizi

15 CSSD Tergambarnya kepatuhan staff dalam Monitoring SPO sterilisasi

melaksanakan SPO sterilisasi
16 Bimroh Tergambarnya kepedulian rumah Waktu tanggap pelayanan
pemulasaraan jenazah ≤ 2 Jam
sakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaraan jenazah.
17 Kesling Tergambarnya mutu penanganan Pengolahan limbah padat
limbah padat infeksius di rumah berbahaya sesuai dengan atura
sakit
18 Loundry Tergambarnya pengendalian dan Tidak ada kejadian linen yang
hilang
mutu pelayanan laundry

19 Umum Tergambarnya kepedulian direksi Tidak dilakukannya Tindak lanj

terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
20 Keuangan Tergambarnya kinerja manajemen
dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.
21 SDM Tergambarnya kepedulian rumah
sakit terhadap kualitas sumber
hasil pertemuan tingkat direks
ketidaktepatan waktu pemberia
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
Beleum terpenuhinya Karyawa
yang medapatka pelatihan min.
22 ICU Tergambarnya keberhasilan Rata-Rata Pasien Yang Kemba
perawatan intensif Ke Perawatan Intensif Dengan
Kasus Yang Sama < 72jam
23 IGD Terselenggaranya pelayanan yang Kematian pasien < 24 jam
efektif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
24 Fisioterapi Tergambarnya kejadian kesalahan Kejadian Kesalahan Tindakan A
klinis dalam rehabilitasi medis
25 PPI Tersedianya data pencatatan dan Kegiatan pencatatan dan pelapo
infeksi nosokomial di rumah sa
pelaporan infeksi di Ranap
(phlebitis)
26 Rekam medis Tergambarnya tanggung jawab Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai
dokter dalam kelengkapan
pelayanan
informasi rekam medik
27 Ambulance/Kereta Tergambarnya ketanggapan rumah Kecepatan memberikan pelayan
Jenazah sakit dalam menyediakan ambulance/Kereta jenazah di
kebutuhan pasien akan rumah sakit
ambulance/kereta jenazah
28 Pelayanan Tergambarnya kecepatan dan Ketepatan waktu pemeliharaan a
pemeliharaan ketanggapan dalam pemeliharaan non medis
sarana rumah sakit alat

B. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Ketua Komite Pedoman Mutu

Pendidikan Formal
Kursus / Pelatihan
Pengalaman Kerja
Sekretaris Pedoman Mutu
Pendidikan Formal
Dokter purna waktu
S2 – Magister Kesehatan
Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pasien
Pegawai Tetap dengan masa kerja minimal 5
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tahun
S1 - Kesehatan

Kursus / Latihan Manajemen Mutu

Pengalaman Kerja
Sub. Peningkatan Mutu Unit Kerja
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pasien
Pegawai Tetap dengan masa kerja kerja minimal 5
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tahun
 Pendidikan Formal S1 – Kesehatan
D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pasien Tetap dengan masa kerja minimal 5
Pegawai
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tahun
Sub. Komite Keselamatan Pasien

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan

D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pasien Tetap dengan masa kerja minimal 5
Pegawai
Peningkatan
tahun Mutu dan Keselamatan Pasien
Sub. Komite Managemen Resiko

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan

D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pasien
Pegawai Tetap dengan masa kerja minimal 5
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tahun
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Managerial

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan

D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pegawai
Pasien Tetap dengan masa kerja minimal 5
tahun
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Bidang Pelaporan

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan

D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pasien Tetap dengan masa kerja minimal 5
Pegawai
Peningkatan
tahun Mutu dan Keselamatan Pasien

Bidang Investigasi
 Pendidikan Formal S1 – Kesehatan
D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pasien Tetap dengan masa kerja minimal 5
Pegawai
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
tahun
Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan

D3 - Kesehatan
Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu
Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pengalaman Kerja Pasien
Pegawai Tetap dengan masa kerja minimal 5
Peningkatan
tahun Mutu dan Keselamatan Pasien
Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan

D3 - Kesehatan

Kursus / Pelatihan Manajemen Mutu

Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan
Pasien
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengalaman Kerja Pegawai Tetap dengan masa kerja minimal 5
tahun

C. Distribusi Ketenagaan
No Bagian Jumlah Pekerja (Orang)
1 Kepala Manajemen Mutu 1
2 Sekretaris Mutu 1
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Posisi Manajemen Mutu di RS Juanda Kuningan

Gambar Denah Posisi Ruang Komite Mutu Rumah Sakit Juanda Kuningan

Ruang Ruang Ka.

Lobi Sekertaris Ruang Komite Kamar Mandi
SMF Medik dan WC
Belakang Komite Mutu Ruang
Ruang
Ruang Rapat Managemen Lobi Depan Kesekertariatan
Komite Medik
ADMIN BUILDING Akreditasi
B. Standar Fasilitas
B.1 Bangunan
Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan memenuhi ketentuan dan perundangan- undanga
yang berlaku:
a. Lokasi menyatu dengan rumah sakit.
b. Luas yang cukup untuk penyelenggaraan sistem manajemen mutu di rumah sakit.
c. Persyaratan ruang tentang suhu, pencahayaan, kelembaban, tekanan dan keamanan baik
dari pencuri maupun binatang pengerat.
B.2. Pembagian Ruangan
a. Ruang Managemen
b. Ruang rapat
B.3. Peralatan
Peralatan minimal yang harus tersedia :
▪ Peralatan kantor untuk administrasi dan arsip
▪ Penerangan, sarana air, ventilasi dan sistem pembuangan limbah yang baik
▪ Alarm
Macam-macam Peralatan :
1. Peralatan Kantor :
a. Furnitur ( meja, kursi, lemari buku/rak, filing cabinet dan lain-lain)
b. Komputer
c. Alat tulis kantor
d. Telepon
2. Peralatan Penyimpanan
▪ Peralatan Penyimpanan Kondisi Umum:
Lemari/rak yang rapi dan terlindung dari debu, kelembaban dan cahaya yang berlebihan.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Perencanaan Realisasi Pelayanan

RS Juanda Kuningan merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan unt
realisasi pelayanan. Jika sesuai, dalam merencanakan realisasi pelayanan, RS Juanda Kuningan ak
menetapkan :
a) Tujuan dan persyaratan mutu bagi pelayanan
b) Kebutuhan penetapan proses, dokumen dan penyediaan sumberdaya.
c) Aktivitas verifikasi, pembenaran, pemantauan inspeksi dan uji terhadap suatu pelayanan dan
produk serta kriteria keterimaan
d) Catatan Mutu yang diperlukan untuk memberikan bukti memenuhi persyaratan.
Perencanaan tersebut tergambar pada setiap alur kerja di masing – masing bagian
4.2 Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
Proses yang berhubungan dengan pelanggan diatur oleh RS Juanda Kuningan melalui Bagian
Manajemen
4.2.1 Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk
RS Junda Kuningan dalam memberikan pelayanan kepada pasien, mencatat dan memahami:
a) persyaratan yang ditentukan oleh pasien, termasuk persyaratan untuk penyerahan dan kegiatan
pasca penyerahan (jika ada),
b) persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pasien tetapi perlu dinyatakan untuk
pemakaiannya yang ditentukan atau dimaksudkan, bila diketahui.
c) Persyaratan undang-undang dan peraturan yang berkaitan dengan pelayanan
d) Persyaratan tambahan apa pun yang ditentukan oleh RS Juanda Kuningan.
4.2.2 Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk
RS Juanda Kuningan meninjau persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan. Tinjauan
dilakukan sebelum komitmen RS Juanda Kuningan untuk menyediakan pelayanan (misalnya
penyampaian penawaran, penerimaan kontrak atau pesanan) dan memastikan bahwa :
a) Persyaratan terhadap pelayanan terdefinisi dengan jelas dan perbedaan yang sempat timbul
dapat diselesaikan.
b) Tersurat atau tersirat pernyataan bahwa perusahaan mampu memenuhi persyaratan pasien.
c) Bila ada persyaratan tambahan atau perubahan persyaratan, maka perubahan atau tambahan
tersebut diinformasikan kepada seluruh bagian yang meninjau
d) Catatan atas hasil tinjauan atau evaluasi disimpan.
4.2.3 Komunikasi dengan Pelanggan
Informasi mengenai pelayanan dapat diperoleh melalui brosur pelayananan rumah sakit ataup
 perkembangan pelayanan yang sedang dipesannya melalui berbagai media komunikasi. Informa
dari pelanggan (termasuk komplain) mengenai keberadaan produk yang diterima merupakan bent
lain dari komunikasi.
4.3 Perancangan dan Pengembangan
RS Juanda Kuningan bertanggung jawab terhadap desain dan pengembangan layanan dala
rangka memperkuat lini bisnis dan memberdayakan potensi yang ada di lingkungan Med
Keperawatan dan sarana penunjang lainnya.
RS Juanda Kuningan melalui Manajemen mengelola perencanaan yang melibatkan berbag
bidang ilmu dan fungsi untuk menghasilkan rencana pengembangan yang komprehensif dan terukur.
Pada awal perancangan layanan baru, Tim Perancangan & Pengembangan akan dibentuk unt
menyusun sebuah rencana kerja yang dipecah menjadi fase – fase penting. Setiap fase terseb
bilamana tepat, akan dilakukan antara lain tinjauan bersama dengan tim dan atau Direktur dan pa
Kepala Bidang RS Juanda Kuningan, verifikasi dari bidang keilmuan terkait dan validasi melalui stu
kelayakan layanan.
Semua dokumentasi mengenai pengembangan ini didistribusikan terbatas dan kendalinya menja
tanggung jawab Tim Perancangan & Pengembangan. Setiap perubahan yang terjadi ak
dikomunikasikan dan dokumen terkait akan disesuaikan. Bukti perubahan dan riwayat perubahann
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari dokumentasi pengembangan layanan baru.
4.4 Penyediaan dan Pengendalian Pelayanan
RS Juanda Kuningan melalui Kepala Bidang Medis dan Kepala Bidang Keperawatan
membuat jadwal yang teratur dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan. Setiap jenis
pelayanan diinformasikan oleh petugas kepada pelanggan atau dapat diketahui pelanggan melalui brosu
brosur yang tersedia maupun melalui media publikasi lain yang dipergunakan oleh rumah sak
Pelaksanaan kegiatan pelayanan memiliki Alur Kerja yang jelas sehingga memudahkan pelaksa
mengerjakan tugasnya. Tiap jenis pelayanan yang diberikan didukung oleh peralatan yang modern d
terpelihara melalui jadwal pemeliharaan dan kalibrasi yang terprogram. Dokumen penunjang operasion
SPO dibuat & disimpan di masing – masing bagian sesuai dengan kebutuhannya, disediakan pada temp
yang mudah dijangkau. Berbagai formulir maupun ceklis digunakan sebagai pendukung administra
pelaksanaan pemantauan dan pengukuran dalam proses pelayanan. Pemeriksaan dan pengujian dilakuk
untuk memberikan hasil pelayanan yang maksimal.
4.4.1 Identifikasi dan Mampu Telusur
RS Juanda Kuningan memberikan kepada setiap pasien: nomor rekam medis, dan gelang nam
Nomor RM dicatat dalam setiap berkas rekam medis dan berkas ini selalu mengikuti pasien
mana pun dia berada dalam RS untuk memastikan Rumah Sakit dapat melakukan penelusur
kembali terhadap riwayat medisnya.
RS Juanda Kuningan juga memberikan status terhadap pelayanan/produk setelah kegiatan
 marka, dan tanda tangan dokter.
4.4.2 Produk Milik Pelanggan
RS Juanda Kuningan menjaga barang milik pasien yang digunakan untuk pros
pelayanan kesehatan, misal: sampel darah, sampel urine, foto, data/ status pasien, riwayat penyak
dll. Barang milik pasien harus diidentifikasi, dipelihara dan diperiksa sebelum diterima. Jika hila
atau rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada pelanggan dan laporan harus disimpa
4.4.3 Pemeliharaan Produk
Untuk bagian tertentu, dilakukan sistem pemeliharaan produk dengan metode penangana
pengemasan dan penyimpanan yang khusus. Sistem pemeliharaan tersebut diatur dalam atur
tersendiri baik dalam bentuk prosedur maupun instruksi kerja. Hal ini mencakup identifika
penanganan, pengemasan, penyimpanan dan perlindungan.
4.4.4 Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran
Dalam mengendalikan keakuratan dan kesesuaian hasil dari peralatan yang digunakan, R
Juanda Kuningan secara berkesinambungan melakukan pemeliharaan dan pemantauan peralat
secara seksama. Untuk hal tersebut, bagian Teknisi Alat Medik :
a) melakukan kalibrasi terhadap alat yang telah diidentifikasi untuk dikalibrasi sesuai deng
jadwal kalibrasi setiap alat dan mengikuti standard nasional dalam mengkalibrasi baik intern
maupun eksternal.
b) Memberikan identitas yang jelas termasuk status kalibrasi
c) Memberikan perlindungan terhadap penyetelan yang tidak
perlu sehingga hasil kalibrasi tidak terganggu.
d) Memberikan perlindungan fisik terhadap alat ukur selama
penanganan, pemeliharaan dan penyimpanan dari kondisi
yang dapat merusak alat.
e) Menyimpan catatan mutu hasil kalibrasi.
Bila ditemukan alat ukur yang selama ini dipergunakan rusak atau tidak layak kalibrasi at
akurasi melenceng dari standar, maka Bagian Teknik bertanggung jawab untuk memeriksa d
menyimpan validitas hasil pengukuran sebelumnya yang menggunakan alat ukur tersebut. Dan sa
status kelayakan alat tidak tercantum pada sertifikat maka teknisi medis wajib menentukan kelayak
alat dengan penyesuaian pembacaan atau servis atau penggantian alat.
4.5 Pengukuran, Analisa dan Pengembangan
RS Juanda Kuningan merencanakan dan menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, anali
dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini melip
penetapan instruksi kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk penggunaan teknik statistik.
 4.6 Monitoring dan Pengukuran
Informasi mengenai kepuasan pelanggan RS Juanda Kuningan, merupakan salah satu penguk
prestasi sistem manajemen mutu. Proses ini dilakukan oleh Bagian Manajemen Mutu deng
menggunakan formulir survei. Informasi tersebut juga bisa didapatkan melalui informasi langsung d
pasien. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien ini dilakukan minimal satu tahun sekali.
4.6.1 Monitoring dan Pengukuran Proses
Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk memastik
proses-proses tersebut dapat menghasilkan produk-produk yang sesuai dengan persyarata
contoh : pemantauan terhadap kondisi pasien saat perawatan, pemantauan intensif, monitori
terhadap waktu dan dosis pemberian obat, kecepatan dripping cairan, proses penyajian makana
pencegahan infeksi, kondisi pasien termasuk resiko cidera dan infeksi, dan pemantauan terhad
keselamatan pasien.
4.6.2 Monitoring dan Pengukuran Produk
RS Juanda Kuningan memantau dan mengukur karakteristik produk/layanan unt
memverifikasi bahwa persyaratan produk telah terpenuhi. Ini dilakukan pada tahap yang sesu
pada proses realisasi produk menurut pengaturan yang telah direncanakan. Bukti kesesuai
dengan kriteria penerimaan harus dipelihara. Catatan harus mengidentifikasikan orang ya
mengesahkan pengeluaran produk . Pengaturan produk dan penyerahan jasa tidak boleh dilakuk
hingga aturan yang telah direncanakan telah diselesaikan dengan memuaskan, kecuali ji
disetujui oleh pihak berwenang yang relevan, dan bila diperkenankan oleh pelanggan.
4.7 Pengendalian Ketidaksesuaian
Ka Unit melakukan pengendalian terhadap ketidaksesuaian yang ada dalam proses pelayan
dengan berpedoman kepada Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan/PDCA (Plan Do Che
Action). Penanganan ketidak sesuaian dilakukan sedini mungkin bila terjadi ketidaksesuaian.
Penanganan dapat berupa antisipasi langsung dampak yang muncul, pemberian layanan ulang at
pembatalan tindakan. Ketidaksesuaian tersebut diklarifikasi, ditindak lanjuti dan diverifikasi deng
melakukan Tindakan Koreksi dan Pencegahan/PDCA.
Ketidak sesuaian juga dikendalikan oleh Ka Unit dengan penggunaan Alur Kerja dan Prosedur
Tetap yang berlaku serta koordinasi yang baik antar bagian dalam proses pelayanan. Catatan
mengenai ketidak sesuaian dan tindak lanjut yang diambil harus disimpan
4.8 Analisa Data
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk memberikan
berbagai informasi mengenai dan atau digunakan untuk mengetahui :
 Kepuasan pelanggan.
 Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan.
 Karakteristik dan kecenderungan proses dan produk termasuk kemungkinan untuk
tindakan pencegahan.
 4.9 Peningkatan
4.9.1 Peningkatan Berkesinambungan
Ka Unit bekerjasama dengan Kepala Komite Mutu merencanakan dan mengatur proses ya
perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui, Indikator Mu
Hasil-hasil Tracer, Analisa Data, PDSA proses.
4.9.2 Sasaran Mutu Manajemen Mutu
Manejemen Mutu mempunyai sasaran mutu yang harus diukur setiap bulan yaitu : „Angka
kepuasan pelanggan > 95 %.
4.9.3 Tindakan Perbaikan dengan menggunakan konsep PDSA
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kemba
Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindak
perbaikan juga meliputi :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.
 Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
 Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
 Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
 Meninjautindakanperbaikanyangdilaksanakan.

 4.9.4 Tindakan Pencegahan

Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian yang potens
untuk mencegah agar ketidaksesuaian tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tid
berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :
 Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
 Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.
 Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
 Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
 BAB V
LOGISTIK

5.1 Pendahuluan
Kegiatan lo gist ik sa ngat penting dalam menunjang k eseluru han kegiatan
baik di rumah sakit maupun manajemen mutu sendiri .
5.2 Tujuan
Secara umum kegiatan logistik memiliki beberapa tujuan, yaitu:
a. Tujuan operasional: aga r tersedia ba rang se rta bahan dala m jumlah
yan g tepat dan mutu yang memadai.
b. Tu j u a n k e u a n g a n : d a p a t m e l a k s a n a k a n t u j u a n o p e ra s i o n a l d e n g a
n bia ya p a lin g r e n d a h .
c. Tujuan pengamanan: agar persediaa n tidak tergan ggu oleh
kerusakan, pemborosan, penggunaan tanpa hak, pencurian, dan penyusutan
yang tidak wajar lainnya.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Berbagai upaya untuk menjamin keselamatan pasien di rumah sakit telah dilakukan.
Manajemen Mutu berada dalam posisi strategis untuk meminimalkan kejadian tidak
diinginkan. Kontribusi yang mungkin dilakukan antara lain dengan menggunakan obat dan
peralatan, serta lingkungan yang aman, membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse
event di bagian, dan berperan aktif dalam tim keselamatan pasien.
Komite mutu berpartisipasi dalam upaya menegakkan 6 Sasaran keselamatan Pasien
yang dimonitor oleh RS Juanda Kuningan yaitu :

1 Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

2 Meningkatkan komunikasi efektif
3 Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
4 Menghindari kesalahan sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan
5 Pencegahan Infeksi Nosokomial
6 Mencegah risiko pasien jatuh

Masing masing sasaran keselamatan pasien dibuat indikator mutu, sebagai alat
untuk memonitor pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit.

14.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1 Pendahuluan
Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan salah satu bagian dari perlindungan
bagi tenaga kerja dan secara umum bertujuan untuk mencegah serta mengurangi
terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat pekerjaan agar tercapai produktivitas kerja
yang optimal.
7.2 Tujuan
1.Mencegah kecelakaan kerja, paparan/pajanan bahan berbahaya.
2.Mengamankan peralatan kerja, bahan baku, dan hasil produksi.
3.Menciptakan alur dan cara bekerja yang baik dan benar.
7.3 Prosedur Pemeriksaan Tenaga Kerja dan Kesehatan Kerja
Sebagaimana diatur dalam peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
No.Per-02/MEN/1980, maka pemeriksaan kesehatan tenaga kerja terdiri dari:
1. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja. yaitu pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh dokter pada seorang tenaga kerja sebelum diterima untuk melakukan
pekerjaannya.
2. Pemeriksaan Kesehatan Berkala yaitu dimaksudkan untuk mempertahankan
derajat kesehatan tenaga kerja sesudah berada dalam pekerjaannya, serta menilai
kemungkinan adanya pengaruh dari pekerjaan sedini mungkin yang perlu
dikendalikan dengan usaha pencegahan, dan sekurang-kurangnya dilakukan satu tahun
sekali.
3. Pemeriksaan Kesehatan Khusus yaitu dimaksudkan untuk menilai adanya pengaruh
dari pekerjaan tertentu terhadap tenaga kerja atau golongan tenaga kerja tertentu

14.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Tujuan
8.1.1 Tujuan Umum
Agar setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Juanda Kuningan memenuhi
standar pelayanan yang ditetapkan dan dapat memuaskan pelanggan.
8.1.2. Tujuan Khusus
▪ Menghilangkan kinerja pelayanan yang substandard
▪ Terciptanya pelayanan farmasi yang menjamin efektifitas obat dan keamanan pasien
▪ Meningkatkan efesiensi pelayanan
▪ Meningkatkan kepuasan pelanggan
▪ Menurunkan keluhan pelanggan atau unit kerja terkait
8.2. Evaluasi
8.2.1. Jenis Evaluasi
Berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi, dibagi dua jenis program evaluasi:
a. Prospektif : program dijalankan sebelum pelayanan dilaksanakan.
Contoh :
pembuatan standar, perijinan.
b. Retrospektif : program pengendalian yang dijalankan setelah pelayanan
dilaksanakan
Contoh : survei
konsumen.
8.2.2. Metode Evaluasi
8.2.2.1. Audit (pengawasan)/Tracer
Dilakukan terhadap proses hasil kegiatan apakah sudah sesuai standar.
8.2.2.2. Review (penilaian)
Terhadap pelayanan yang telah diberikan.
8.2.2.3. Survei
Untuk mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau wawancara
langsung.
8.2.2.4. Observasi
Terhadap kecepatan pelayanan secara umum di rs.

14.
 8.3. Pengendalian Mutu
Merupakan kegiatan pengawasan, pemeliharaan dan audit terhadap manajemen
mutu untuk menjamin mutu, mencegah kehilangan, kadaluarsa, rusak dan mencegah
ditarik dari peredaran serta keamanannya sesuai dengan Kesehatan, Keselamatan Kerja
Rumah Sakit(K3 RS) yang meliputi :
a. Melaksanakan prosedur yang menjamin keselamatan kerja dan lingkungan.
b. Melaksanakan prosedur yang mendukung kerja tim Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit
8.3.1. Unsur-Unsur Yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan
▪ Unsur masukan (input) : tenaga/sumber daya manusia, sarana dan
prasarana, ketersediaan dana
▪ Unsur proses : tindakan yang dilakukan oleh seluruh pekerja Manajemen mutu
▪ Unsur lingkungan : Kebijakan-kebijakan, organisasi, manajemen
▪ Standar – standar yang digunakan
▪ Standar yang digunakan adalah standar mutu minimal yang ditetapkan oleh
lembaga yang berwenang dan standar lain yang relevan dan dikeluarkan oleh
lembaga yang dapat dipertanggungjawabkan
8.3.2. Tahapan Program Pengendalian Mutu
a. Mendefinisikan kualitas mutu pelayanan yang diinginkan dalam bentuk kriteria.
b. Penilaian kulitas mutu pelayanan yang sedang berjalan berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan.
c. Pendidikan personel dan peningkatan fasilitas pelayanan bila diperlukan.
d. Penilaian ulang kualitas manajemen mutu.
e. Up date kriteria.

14.
 BAB IX
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu di RS Juanda

Kuningan, tidaklah berarti semua permasalahan tentang manajemen mutu menjadi mudah
dan selesai. Dalam pelaksanaannya di lapangan, Pedoman dan Tata Laksana Komite Mutu
ini sudah barang tentu akan menghadapi bebagai kendala, antara lain sumber daya
manusia/tenaga, kebijakan manajeman serta pihak-pihak terkait yang umumnya masih
dengan paradigma lama yang “melihat” manajemen mutu di rumah sakit “hanya”
mengurusi masalah kuisioner dan kotak saran saja.
Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu ini,
perlu komitmen dan kerjasama yang lebih baik dengan pihak terkait, sehingga pelayanan
rumah sakit pada umumnya akan semakin optimal.

Kuningan, 2 Januari 2022

Komite Mutu Rumah Sakit Juanda Kuningan

14.