PEDOMAN

PENGORGANISASIAN SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS PALEMBANG

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga PEDOMAN PENGORGANISASIAN
SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO ini berhasil disusun.
Program Kerja Manajemen Resiko ini merupakan pedoman bagi staf rumah
sakit dalam melaksanakan tugasnya untuk meningkatkan mutu dalam rangka
menjamin keselamatan pasien.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Program Kerja Manajemen
Resiko.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam
buku ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai
dengan tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini.

Tim Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................i
Daftar Isi.....................................................................................................ii
Bab I Pendahuluan..............................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................1
B. Tujuan........................................................................................................2
C. Ruang Lingkup...........................................................................................2
D. Landasan Hukum.......................................................................................4
Bab II Gambaran Umum.....................................................................................5
A. Gambaran Umum RSUD Gandus...............................................................5
B. Gambaran Umum Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)...............5
Bab III Visi, Misi, Tujuan, Motto dan Nilai-Nilai RSUD Gandus........................6
A. Visi.............................................................................................................6
B. Misi.............................................................................................................6
C. Nilai-Nilai....................................................................................................6
D. Motto..........................................................................................................6
Bab IV Struktur Organisasi Rumah Sakit..........................................................7
Bab V Uraian Jabatan.........................................................................................8
Bab VI Tata Hubungan Kerja..............................................................................12
Bab VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil............................................13
Bab VIII Program Orientasi................................................................................15
Bab IX Pertemuan Rapat....................................................................................19
Bab X Pelaporan..................................................................................................21
A. Pengertian...................................................................................................21
B. Jenis Laporan.............................................................................................21
Bab XI Penutup...................................................................................................22

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat memiliki peranan yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat menjangkau semua lapisan masyarakat. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik pada unit medik,
penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi melalui
program jaminan mutu. Proses yang dilakukan mulai dari pencatatan dan
pengumpulan data, analisa data, laporan, monitoring dan evaluasi dengan
sistem yang telah ditetapkan RSUD Gandus .
Pelayanan Rumah Sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien, untuk
meningkatkan pelayanan serta memecahkan masalah-masalah yang
berkaitan dengan mutu pelayanan.
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai
berubah. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien
serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut, peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah
sakit perlu dilakukan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain,

1
 yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit
tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan. Dan untuk melaksanakan dan mewujudkan itu semua
dibentuklah Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Gandus perlu menjawab
tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya peningkatan mutu yang dilakukan secara terus
menerus dan berkesinambungan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien
2. Tujuan Khusus
1) Sebagai pedoman dalam pelayanan Komite Mutu sehingga lebih
terprosedur.
2) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4) Sebagai pelaksanaan sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui
indikator mutu pelayanan rumah sakit

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Gandus meliputi:
1) Indikator mutu
1. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
a. Usulan dari unit rumah sakit.

2
 b. Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
diusulkan ke direksi.
c. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu.
d. Pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator
mutu.
2. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area
sasaran keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure.
3. Kamus Profil Indikator mutu.
4. Sosialisasi indikator mutu.
5. Trial indikator mutu.
6. Implementasi indikator mutu.
7. Validasi indikator mutu.
8. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu.
9. Analisis data indikator mutu.
10. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau triwulan.
11. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe dengan
RSUD Gandus
12. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi,
mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
13. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu.
14. Pelaporan ke direksi.

2) Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman,

panduan dan SPO tentang pengelolaan layanan organisasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien rumah sakit.
a. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway.
c. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah
menuju keselamatan pasien rumah sakit.
d. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien.
e. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik.
f. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :

3
 1) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
2) Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
3) Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi
(ICRA)
g. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
h. Monitoring dan evaluasi Surveilance PPI
i. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
j. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
k. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
l. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu

D.Landasan Hukum
1. Undang – undang RI nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. Undang – undang RI nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – undang RI nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemenmutu dan keselamatan pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 432/Menkes/SK/IV/2007
tentang Pedoman Manajemenmutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1226/Menkes/SK/XII/2009
tentang Pedoman Pelayanan Terpadu Korban Kekerasan.
10. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
11. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994.
12. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008.

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

Secara administratif, rencana lokasi Rumah Sakit Tipe-D Gandus
terletak di Jalan TPH. Sofyan Kenawas Kelurahan Gandus Kecamatan
Gandus Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan. Berdasarkan Peraturan
Daerah No. 15 Tahun 2013 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Kota Palembang Tahun 2013 – 3032 pola ruang lokasi kegiatan peruntukan
lahannya adalah kawasan pemukiman dengan kepadatan rendah.
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus Tipe-D dibangun pada lahan seluas
± 3.016 m2 yang terletak di Jalan Sofyan Kenawas Kelurahan gandus
Kecamatan Gandus Kota Palembang. Bangunan rumah sakit Tipe-D Gandus
yang direncanakan terdiri dari dua (2) lantai dengan luas bangunan sebesar ±
3.825,25 m2 dan dengan 72 jumlah tempat tidur (bed).
Bangunan utama dan fasilitas penunjang Rumah Sakit di area seluas ±
3.016 m2. Bangunan yang dibangun terdiri dari 2 lantai dengan total luas
bangunan ± 3.825,25 m2

B. Gambaran Umum Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

1. KMKP adalah unit organisasi yang bertugas untuk melakukan kegiatan
pengawasan implementasi mutu dan keselamatan pasien dilingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus melakukan koordinasi dengan Sub
terkait dalam upaya perbaikan dan peningkatan di bidang mutu dan
keselamatan pasien
2. KMKP mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengatur
dan mengendalikan kegiatan pengelolaanmutu dan keselamatan pasien
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Gandus

5
 BAB III
VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO DAN NILAI-NILAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS

A. Visi
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus memiliki visi :
“Terwujudnya rumah sakit yang mengedepankan pelayanan prima,
berkualitas, berkesinambungan dan dapat dijangkau masyarakat.”

B. Misi
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus memiliki misi :
1. Memberikan pelayanan prima kepada masyarakat
2. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia
3. Melaksanakan peningkatan mutu berkelanjutan dalam pelayanan
kesehatan
4. Meningkatkan jalinan kerjasama dengan mitra terkait
5. Meningkatkan ketersediaan sarana dan prasarana yang berkualitas
6. Membangun Sistem Informasi dan Manajemen Rumah Sakit yang handal

C. Nilai-Nilai
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus memiliki tata nilai, yaitu:
G : Gagasan dan inovasi
A : Amanah dan jujur
N : Nyaman
D : Disiplin
U : Utamakan pelayanan dan profesionalisme
S : Sopan santun

D. Motto
Motto Rumah Sakit Umum Daerah Gandus :
5 S : “Senyum, Salam, Sopan, Santun, Sabar”

6
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

7
 BAB V
URAIAN JABATAN

A. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

1 Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
2 Pengertian : Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang
untuk dapat memimpin dalam menjalankan
pelaksanaan Program Sub Komite Manajemen Risiko
3 Syarat Jabatan : a. Pendidikan formal: Dokter/ S1 Tenaga
kesehatan;
b. Pendidikan non formal/ pelatihan: pelatihan
PMKP, PPI, manajemen risiko, patient safety;
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi
dan dapat bersosialisasi dengan baik dan
professional;

d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.

4 Tanggung : a. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
Jawab bertanggung jawab kepada Direktur RSUD
Gandus Palembang;
b. Secara administratif dan fungsional
bertanggung jawab seluruhnya terhadap
pelaksanaan program Sub Komite Manajemen
Risiko RSUD Gandus Palembang

5 Uraian Tugas : Tugas Pokok

Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSUD Gandus Palembang.

Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan program kerja Sub Komite
Manajemen Risiko RSUD Gandus Palembang;
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional Sub Komite

8
 Manajemen Risiko RSUD Gandus Palembang
secara efektif, efisien dan bermutu;
3. Mengumpulkan data indikator pelayanan
baik dari Sub Komite Manajemen Risiko
RSUD Gandus Palembang maupun dari unit
kerja terkait;
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan
baik indikator mutu klinis RSUD Gandus
Palembang maupun indikator mutu
manajerial RSUD Gandus Palembang serta
indikator keselamatan pasien;
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area
prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
RSUD Gandus Palembang dengan fokus
utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan atau protokol klinis;
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah menjadi informasi;
7. Melakukan validasi data Sub Komite
Manajemen Risiko RSUD Gandus Palembang
secara internal dan dilakukan secara
periodik;
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan
mutu secara regular melalui papan
pengumuman, bulletin atau rapat staf;
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan
memberikan pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program peningkatan mutu
RSUD Gandus Palembang
6 Wewenang : a. Menyusun Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu RSUD Gandus Palembang;
b. Membuat Standar Prosedur Operasional
Peningkatan Mutu RSUD Gandus Palembang;

9
 c. Memberikan penilaian kinerja anggota Komite
Mutu dan Manajemen Risiko RSUD Gandus
Palembang.
7 Hak : a. Memberi usulan untuk perbaikan dan
peningkatan mutu pelayanan di RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam kaitan tugasnya.
c. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan
prestasi karyawan dibagiannya juga untuk
anggota Komite
d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan
kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya.

B. Anggota

1 Nama Jabatan : Anggota

2 Pengertian : Seorang dari Sub Komite diberi tugas oleh Direktur
dalam mengidentifikasi dan mengumpulkan
indikator manajemen risiko RS baik dari Komite
Mutu maupun unsur/ unit kerja terkait dan
memfollow-up pelaksanaan dan penerapan program
kerja Komite Mutu di masing – masing unsur/ unit
kerja
3 Syarat Jabatan : a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau
persamaannya dalam bidangnya masing –
masing;
b. Pendidikan non formal/ pelatihan:
Manajemen Risiko, PPI, mutu pelayanan,
patient safety, K3;
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi
dan dapat bersosialisasi dengan baik dan
professional;

d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

4 Tanggung : Anggota Manajemen Risiko secara administratif

10
 Jawab bertanggung jawab kepada Ketua Manajemen
Risiko terhadap pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
setiap unsur/ unit kerja masing – masing
5 Uraian Tugas : a. Mengidentifikasi indikator manajemen risiko
RSUD Gandus Palembang yang ada di
unsur/ unit kerjanya masing – masing;
b. Melaporkan indikator manajemen risiko
RSUD Gandus Palembang yang ada di
unsur/ unit kerjanya masing – masing;
c. Melakukan survei pelaksanaan program
kerja manajemen risiko di unsur/ unit
kerjanya masing – masing;
d. Memberikan pertimbangan/ saran kepada
Ketua Sub Komite Manajemen Risiko dalam
perencanaan, pengembangan program dan
pelaksanaannya.
6 Wewenang : a. Berdiri sacara mandiri dan aktif untuk
memberikan saran dan masukan mengenai
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RSUD Gandus Palembang di setiap unsur/ unit
kerjanya masing – masing
7 Hak : a. Memberi usulan untuk perbaikan dan
peningkatan mutu pelayanan di RS
b. Mendapatkan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam kaitan tugasnya
c. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan
prestasi karyawan dibagiannya juga untuk
anggota Tim.
d. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan
kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya

BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA

11
 SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS

Laboratorium

QMR/PDCA

Radiologi

Keperawatan

Instalasi Farmasi

Marketing, Diklat
Instalasi Gizi

Bid Umum
Rekam Medis

Kepegawaian
Rehabilitasi Medik

(SPI) Instalasi Gawat Darurat

Komite Medis Rawat Inap

Tim K3RS Instalasi Rawat Jalan

Komite P P I Kamar Operasi

Komite K P R S NCU

BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

12
A. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil Sub Komite Manajemen Risiko

Kualifikasi
No. Nama Jabatan Jumlah
Formal Sertifikat
Pelatihan mutu, 1
Ketua Sub Komite
1 Dokter manajemen risiko dan
Manajemen Risiko
keselamatan pasien
S I/ D Pelatihan mutu dan 1
2 Sekretaris
III manajemen risiko
S I/ D Pelatihan mutu dan 1
3 Anggota
III manajemen risiko
Anggota S I/ D Pelatihan mutu dan 1
4
III manajemen risiko
Anggota S I/ D Pelatihan mutu dan 1
5
III manajemen risiko

B. Pengembangan Sumber Daya Manusia

Pembinaan/pengembangan kompetensi petugas Sub Komite Manajemen
Risiko dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan.Tujuan pendidikan dan
pelatihan adalah untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilan untuk
melakukan tugas-tugas terkait pengelolaanmutu dan keselamatan pasien
dan efisiensi kerja.
Pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas mutu dan
keselamatan pasien dilaksanakan melalui:
1. Inhouse training, yaitu program pelatihan yang diselenggarakan oleh
RSUD Gandus, meliputi:
a. Pelatihan penggunaan APAR, CODE RED, CODE BLUE,pengenalan alat
baru
b. Pelatihan mutu, manajemen risiko
2. Eksternal training, yaitu program pelatihan di luar rumah sakit yang
diikuti sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan kemampuan dalam
melaksanakan tugas-tugas terkait pengelolaan mutu RS :
a. Pelatihan peningkatan mutu
b. Pelatihan manajemen risiko

13
 BAB VIII
PROGRAM ORIENTASI

Pengenalan akan tugas, kewajiban dan tanggung jawab terhadap tugas

yang dibebankan bagi seseorang memerlukan waktu, bimbingan dan arahan
yang jelas, terinci dan terprogram.

14
 Orientasi adalah peninjauan untuk menentukan sikap, arah, tempat
dan sebagainya yang tepat dan benar. Orientasi pekerjaan adalah melihat,
memahami dan mengenal secara langsung terhadap tugas, tanggung jawab
dan wewenang yang akan diberikan kepadanya.
Program orientasi dilakukan pada seluruh pegawai menjadi 2 macam
yaitu orientasi umum dan orientasi khusus.
Orientasi umum adalah orientasi berupa pengenalan tata aturan
organisasi umum RSUD Gandus, sedangkan orientasi khusus adalah
orientasi yang berfokus pada organisasi Sub Komite Manajemen Risiko.

A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
N Materi Narasumber
o
Pengenalan tentang Sejarah, Visi, Kabid SDM dan
1 Misi, Struktur organisasi RSUD HUMAS
Gandus
2 Peraturan-peraturan Kepegawaian Kasie SDM
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
3 K3RS
(K3) RSUD Gandus
Tim Sub Komite
4 Manajemen Risiko
Manajemen Risiko
Tim PPI dan Sub
Pengendalian dan Pencegahan
5 Komite Manajemen
Infeksi Nosokomial
Risiko

2. Orientasi Khusus
Waktu Pelaksanaan
N
Kegiatan Metode (bulan)
o
1 2 3
1 Pengenalan Ruang 
Lingkup Pelayanan Sub
Komite Manajemen Ceramah
15
Risiko :
a. Memperkenalkan
struktur organisasi Ceramah

dan Uraian Tugas Sub

Ceramah
Komite Manajemen
Risiko serta
personilnya
Ceramah
b. Sosialisasi ruang
lingkup pelayananan
Sub Komite
Ceramah
Manajemen Risiko
c. Sosialisasi Pedoman Ceramah
Pelayanan Sub Komite
Manajemen Risiko dan
Pedoman Organisasi
Sub Komite
Manajemen Risiko
Sosialisas Kebijakan
pengelolaan Sub
Komite Manajemen
Risiko
Memperkenalkan
sasaran mutu Sub
Komite Manajemen
Risiko
d. Sosialisasi tentang
Peraturan di Sub
Komite Manajemen
Risiko
e. Orientasi lingkungan
kerja Sub Komite
Manajemen Risiko dan
pelayanan RSUD
Gandus
16
2 Evaluasi hasil orientasi Menggunaka 
Ruang lingkup pelayanan n form yang
Sub Komite Manajemen sudah
Risiko ditentukan
3 Petugas mutu dan On the job  
keselamatan pasien : training
1) Mengkoordinasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
2) Membuat laporan
kejadian-kejadian
yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3) Mengkoordinasi
pelaksanakan
pelatihan mutu dan
keselamatan pasien
4) Melakukan
identifikasi risiko
kemungkinan
terjadinya bahaya dan
keselamatan pasien
serta membuat
laporan terkait hal
tersebut
5) Melakukan sosialisasi
tentang mutu dan
keselamatan pasien
6) Mendokumentasikan
data-data/ catatan
terkait mutu dan

17
 keselamatan pasien
4 Evaluasi hasil orientasi Menggunaka 
petugas mutu dan n form yang
keselamatan pasien sudah
ditentukan

BAB IX
PERTEMUAN/RAPAT

A. Pengertian

Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang

yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau
memecahkan suatu masalah tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien serta Sub Komite Manajemen Risiko

18
 dihadiri oleh wakil ketua, dan anggota Komite/Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen Risiko. Hasil pertemuan
ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir
yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi
dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Komite Mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gandus
2. Tujuan Khusus
a. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Gandus;
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait
dengan program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien guna
peningkatan mutu pelayanan dan Keselamatan pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Gandus.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Sub
Komite Manajemen Risiko yang dipimpin oleh Ketua KMKP (Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien). Rapat dibedakan menjadi 2 macam yaitu:
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen Risiko setiap bulan
sekali sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1 (satu)
tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Gandus.
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di

19
 pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus.

BAB X
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. Jenis Laporan

20
 Laporan yang dibuat oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Gandus meliputi:
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan kinerja yang dibuat oleh Sub Komite
Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah Gandus dalam bentuk
tertulis setiap bulannya dan diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Gandus, berisi laporan hasil kegiatan dan program kerja
Sub Komite Manajemen Risiko
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan kinerja yang dibuat oleh Sub Komite
Manajemen Risiko, laporan dan evaluasi penggunaan anggaran, laporan
pengembangan SDM dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gandus, berisi
laporan hasil kegiatan dan program kerja Sub Komite Manajemen Risiko.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat Sub Komite Manajemen
Risiko Rumah Sakit Umum Daerah Gandus dalam bentuk tertulis bila
ada hal – hal atau permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gandus yang bersifat insidental.

BAB XI
PENUTUP

Pedoman pengorganisasian Sub Komite Manajemen Risiko diharapkan

dapat dijadikan acuan pengelola Sub Komite Manajemen Risiko terkait
perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap kegiatan di Sub Komite
Manajemen Risiko. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pedoman
pengorganisaian Sub Komite Manajemen Risiko ini akan ditetapkan
kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

21
22