DOKUMEN PMKP

YANG HARUS DISIAPKAN UNTUK AKREDITASI

N STANDA E Uploa
o R P ISI ELEMEN PENILAIAN d
1 PMKP.1. A Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
2 PMKP.1. B Direktur rumah sakit telah membentuk komite atau tim
penyelenggara mutu untuk mengelola kegiatan PMKP
serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang
undangan.
3 PMKP.1. C Komite atau Tim Penyelenggara Mutu menyusun
program PMKP rumah sakit meliputi poin a sampai
dengan i yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik atau dewan
pengawas
4 PMKP.1. D Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan
Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
5 PMKP.2. A Komite /Tim Penyelenggara mutu terlibat dalam
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
6 PMKP.2. B Komite /Tim Penyelenggara mutu melaksanakan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
7 PMKP.2. C Komite /Tim Penyelenggara mutu mengintegrasikan
laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
8 PMKP.3. A Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup
(poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
9 PMKP.3. B Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.
10 PMKP.4. A Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik terhadap semua indicator
mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
11 PMKP.4. B Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
N STANDA E Uploa
o R P ISI ELEMEN PENILAIAN d
12 PMKP.4. C Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur
dan reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
13 PMKP.4. D Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan
e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
14 PMKP.4. E Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal
untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
15 PMKP.4. F Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database eksternal.
16 PMKP.4. G Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
17 PMKP.4.1. A Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan.
18 PMKP.4.1. B Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
menggunakan alat dan teknik statistik.
19 PMKP.4.1. C Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
indicator mutu yang akan melakukan perbaikan.
20 PMKP.5. A Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis
bukti meliputi poin a) - f) yang ada pada maksud dan
tujuan.
21 PMKP.5. B Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas
dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
22 PMKP.6. A Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah
teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
23 PMKP.6. B Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan
data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
24 PMKP.6. C Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan
proses yang diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
25 PMKP.6. D Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP.
26 PMKP.7. A Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai
N STANDA E Uploa
o R P ISI ELEMEN PENILAIAN d
yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
27 PMKP.7. B Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
28 PMKP.7. C Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau
audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
29 PMKP.8. A Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a sampai dengan o)
dalam bagian maksud dan tujuan, KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,
30 PMKP.8. B Komite /Tim Penyelenggara mutu membentuk tim
investigator sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
31 PMKP.8. C Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan
korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
sentinel tersebut.
32 PMKP.8. D Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
33 PMKP.8. E Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan
korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
34 PMKP.9. A Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan
untuk memastikan akurasi data.
35 PMKP.9. B Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
36 PMKP.9. C Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
37 PMKP.10. A Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
N STANDA E Uploa
o R P ISI ELEMEN PENILAIAN d
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
38 PMKP.10. B Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
menyusun program peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.
39 PMKP.11. A Komite /Tim Penyelenggara mutu memandu penerapan
program manajemen risiko yang di tetapkan oleh
Direktur
40 PMKP.11. B Komite /Tim Penyelenggara mutu telah membuat daftar
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di
rumah sakit
41 PMKP.11. C Komite /Tim Penyelenggara mutu telah membuat profil
risiko dan rencana penanganan
42 PMKP.11. D Komite /Tim Penyelenggara mutu telah membuat
pemantauan terhadap rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
43 PMKP.11. E Komite /Tim Penyelenggara mutu telah menyusun
Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
44 PMKP.11. F Komite /Tim Penyelenggara mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun.