KARS

Penyusunan
Program PMKP dan
Manajemen Risiko

dr. Luwiharsih,MSc

5 - 6 JULI 2023
dr. Luwiharsih, MSc

JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang

PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

5 - 6 JULI 2023
 Outline

1. Overview PMKP STARKES 2022

2. Program Mutu (Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko)

3. Penutup
5 - 6 JULI 2023
KARS

Oversiew
PMKP
STARKES 2022

5 - 6 JULI 2023
 Fokus Area
PMKP KARS

a. Pengelolaan Kegiatan
e. Sistem pelaporan dan
Peningkatan Mutu c. Analisis dan Validasi Data
pembelajaran keselamatan
Keselamatan Pasien dan
pasien RS
Manajemen Risiko (PMKPMR)

b. Pemilihan dan
Pengumpulan data Indikator d. Pencapaian dan g. Penerapan Manajemen
Mutu mempertahankan perbaikan Risiko

5 - 6 JULI 2023
 Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien
dan Manajemen
Risiko (PMKPMR)

5 - 6 JULI 2023
 Hierarki kepemimpinan dalam Standar TKRS sbb:
5 - 6 JULI 2023

a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai

Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.

b. Direktur/Direktur Utama/Kepala RS: satu orang yang dipilih oleh

Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola RS

c. Para Wakil direktur (Pimpinan RS): beberapa orang yang dipilih untuk
membantu Direktur. Apabila RS tidak mempunyai Wakil direktur, maka
kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan RS.

d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih

untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi,
Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
 Pemilik/Representasi Pemilik
(TKRS 1)
a) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP.
(TKRS 1 EP 2)
b) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara tertulis. (TKRS 1 EP 2)
c) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko
setiap 6 (enam) bulan sekali & memberikan umpan
balik per-baikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis. (TKRS 1 EP 2)
5 - 6 JULI 2023
Direktur Rumah Sakit
(TKRS 2)
a) Membentuk Komite Mutu RS (TKRS 1)
b) Menetapkan regulasi PMKP (TKRS 1)
c) Merencanakan, mengembangkan & menerapkan
program PMKP (TKRS 4 EP 4)
d) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu
perbaikan yang akan berdampak luas/ menyelu-ruh di
RS yg akan dilakukan pengukuran sebagai indikator
mutu prioritas RS.(TKRS 5)
e) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP
meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden
keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kpd Representasi pemilik/Dewas Pengawas.
(TKRS 2)
f) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen
risiko kepada Representasi pemilik/Dewas setiap 6
(enam) bulan. (TKRS 2)
 a) Mengembangkan program PMKP untuk membangun budaya mutu di RS.
b) Menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yaitu perbaikan yg akan berdampak luas/menyeluruh & dpt
dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis.
c) Memilih mekanisme pengukuran data untuk PMKP
Pimpinan
d) Memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program PMKP
RS e) Menyediakan sumber daya yang cukup agar komite mutu dapat bekerja secara efektif.
(TKRS 4) f) Menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau program PMKP
g) Melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program PMKP di RS
h) Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program PMKP setiap triwulan kepada Direktur dan staf

a) Menyusun program kerja setiap tahun, yg termasuk di dalamnya ada kegiatan PMKP (TKRS 9)

b) Berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan pengukuran INM,
Kepala IMP_RS dan IMP_unit dan memantau serta memperbaiki yan pasien di unit layanannya (TKRS 10)
Unit Klinis
dan c) Menyediakan data utk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
non Klinis menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tsb (TKRS 11)

d) Mengidentifikasi risiko unit (PMKP 11)

5 - 6 JULI 2023
 Komite Mutu adalah unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau
direktur RS dalam mengelola dan memandu program PMKP, serta
mempertahankan standar pelayanan RS.

Pasal 10 ayat 1 1. Ketua

Komite Mutu 2. Sekretaris
Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur RS dalam
3. Anggota
pelaksanaan dan evaluasi PMKP, dan manajemen risiko di RS,
juga melaksanakan fungsi persiapan & penyelenggaraan akreditasi 1.Tenaga medis;
2.Tenaga keperawatan;
RS 3.Tenaga kesehatan lain;
4.Tenaga non kesehatan.

Tugas dan fungsi Komite Mutu, lihat di Sub komite Sub Komite
Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko
pasal 10 ayat 2), 3), 4), 5)

5 - 6 JULI 2023
 Tugas Komite Mutu sesuai STARKES 2022

1. Menyusun program PMKP (PMKP 1 EP 3)

2. Melakukan evaluasi program melalui rapat koordinasi dng Pimpinan RS, Komite-2 dan Ka unit
setiap triwulan (PMKP 1 EP 4)
3. Terlibat dlm pemilihan IMP RS & Unit (PMKP 2 EP1)
4. Melaksanakan koordinasi & integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit
Yan (PMKP 2 EP 2).
5. mengintegrasikan laporan IKP, pengukuran budaya keselamatan, & lainnya utk menda-patkan
solusi dan perbaikan terintegrasi (PMKP 2 EP 3)
6. Membentuk Tim investigasi bila ada kejadian sentinel. (PMKP 8)
7. Memandu penerapan program manajemen risiko (PMKP 11 EP 1)

5 - 6 JULI 2023
 Tugas Komite Mutu sesuai STARKES 2022

8. Membuat daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit (PMKP 11 EP 2)
9. Membuat profil risiko dan rencana penanganan (PMKP 11 EP 3)
10.Membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan (PMKP 11 EP 4)
11.Menyusun Program manajemen risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur (PMKP 11 EP 5)
12.Memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun (PMKP 11 EP 6)

5 - 6 JULI 2023
 Komite Medik
Pasal 15 ayat (3)
K
Tata hubungan kerja sebagaimana
O dimaksud pada ayat (2) meliputi:
Komite Keperawatan
O a) tata hubungan kerja dalam
R penerapan peningkatan mutu
Komite D Komite Pencegahan dan Rumah Sakit;
Mutu I pengendalian Infeksi b) tata hubungan kerja dalam

N penerapan keselamatan pasien;

dan
A Komite etik dan hukum
c) tata hubungan kerja dalam
S
penerapan manajemen risiko.
I
Unit kerja

5 - 6 JULI 2023
 Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Komite PPI
Kegiatan PPI diintegrasikan dng program PMKP
dengan menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi RS. (PPI 12)
• Regulasi system manajemen data terintegrasi
antara data surveilans & IM
• Pertemuan berkala Komite Mutu & Komite PPI
utk berkoordinasi
• Penyampaian hasil analisis data surveilans dari
Komite PPI ke Komite Mutu per 3 bulan
5 - 6 JULI 2023
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data indikator
mutu dan keselamatan pasien di RS (PMKP 2)
• Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
• Komite Mutu mengintegrasikan lap insiden
KP, pengukuran budaya keselamatan, &
lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi
 TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE MUTU DNG KOMITE MEDIK

• Direktur bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua Komite medik dan Kelompok staf medis terkait
menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
• Penerapan standar pelayanan kedokteran di RS berdasarkan panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi
menggunakan alur klinik/clinical pathway (CP).
• Evaluasi standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis
serta dapat menggunakan indikator mutu.

Komite Mutu
• mengumpulkan data evaluasi standar pelayanan kedokteran yang dilaksanakan dengan
menggunakan indicator mutu, menganalisa dan melakukan interpretasi hasil analisis Bersama-sama
dng komite medis dan atau Kelompok Staf Medis terkait
5 - 6 JULI 2023
 Pemilihan
dan
Pengumpulan
data
Indikator Mutu

5 - 6 JULI 2023
PMKP 2
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit
layanan

Komite Melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan

pengukuran serta melakukan supervisi ke unit
Mutu layanan.

Mengintegrasikan laporan insiden keselamatan

pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi

5 - 6 JULI 2023
PMKP 3 INM → RS hanya mengumpulkan, melakukan
Pengukuran Mutu
5 - 6 JULI 2023

RS analisis data & melaporkan

IMP RS → Direktur dan pimpinan RS memilih
IMP RS
Indikator Nasional
Mutu (INM) IMP Unit → Ka unit memilih IMP Unit

Indikator Mutu
Prioritas RS (IMP RS) Pemilihan IM

Indikator Mutu Pengumpulan data

Prioritas Unit (IMP
Unit)
Staf Pengumpul data sudah
dilatih

Dibuatkan Profil Indikator

 Profil Indikator

a) Judul Indikator.
k) Target Pencapaian.
b) Dasar pemikiran.
l) Kriteria inklusi dan eksklusi.
c) Dimensi Mutu. m) Formula.
n) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan.
o) Sumber data.
e) Definisi Operasional.
p) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis Indikator. q) Populasi / Sampel (Besar sampel dan

g) Satuan pengukuran. cara pengambilan sampel).

r) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (Pembilang).
s) Periode analisis dan pelaporan data.
i) Denominator (Penyebut). t) Penyajian data.

j) Target Pencapaian. u) Penanggung jawab.

5 - 6 JULI 2023
 Analisis dan
Validasi Data
Indikator Mutu

5 - 6 JULI 2023

Dilakukan staf yg
kompeten/terlatih
Pengumpulan data
Menggunakan metode
statistik
Agregasi data
Dampak primer & dampak
sekunder
Analysis data
Proses pembelajaran
menggunakan data base
Informasi peluang- eksternal,
peluang perbaikan
Keamanan & kerahasiaan
tetap dijaga saat berkontri-
Rekomendasi perbaikan busi pd database eksternal.
Hasil analisis dilaporkan
5 - 6 JULI 2023
PMKP
4 & 4.1
Run Chart, Control Chart, dll
Dampak Primer → hasil capaian
Dampak sekunder → Efisiensi
a) RS sendiri dari waktu ke waktu,
b) RS setara, melalui database referensi.
c) Standar2 yang diakui
d) Praktik-praktik terbaik yang diakui
• INM → e-report ke Kemenkes
• IKP → e-report ke Kemenkes
• Direktur RS
• Dewas/representasi pemilik
• Feedback data ke unit
PMKP 5
a) Pengukuran Indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah
sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan,
misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data,
proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau
Validasi
validator
Data
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;

f) Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata
pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.

5 - 6 JULI 2023
Pencapaian Dan
Upaya
Mempertahankan
Perbaikan Mutu

5 - 6 JULI 2023
PMK
P
6

Satu tahun tercapai Dapat diganti Indikator Mutu

Tercapai Dipertahankan
terus menerus yang baru

Keberhasilan di Perubahan Regulasi &

dokumentasikan sbg laporan proses
Hasil Analysis

Rencana perbaikan perlu uji coba Gunakan

metode PDSA

Susun
Analysis factor Rencana
Tidak tercapai Perbaikan dilaksanakan
penyebab Perbaikan

Tidak perlu uji coba PDCA atau

metode lainnya
5 - 6 JULI 2023
PMKP
7
PMK 1438/2010 tentang STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang DAPAT

DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol , prosedur atau
standing order

5 - 6 JULI 2023
 Peningkatan mutu prioritas RS

Memilih
topik
b. Pelayanan Klinis Prioritas
Menerap
Menetap
kan
kan
perbai
Indikator Mutu standar
PPK-CP Audit klinis kan
Prioritas dan atau
RS prioritas
audit medis

Evaluasi Clinical Memban

Menga
ding kan
Pathway mati
dng
praktik
standar

Lihat INM → Maksud dan Tujuan PMKP 7

Kepatuhan terhadap alur
klinis (clinical pathway)
Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan
kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis
serta5 -dapat menggunakan indikator mutu.
6 JULI 2023
 Memilih
topik • Audit medis : standar yg ditetapkan
untuk audit adalah mengacu pada PPK
Menerap
Menetap dan atau standar yg ada di CP yg
kan
kan
perbai
standar harus dilaksanakan oleh staf medis,
kan
mengukur kepatuhan staf medis
• Audit klinis → standar yg ditetapkan
untuk audit adalah standar untuk PPA,
Memban
Menga
ding kan mengukur kepatuhan PPA
mati
dng
praktik
standar

5 - 6 JULI 2023
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
Pemikiran 2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran. Utk menjamin kepatuhan dokter atau
dokter gigi di RS terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinicalpathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan terhadap alur klinis/clinical
pathway sesuai dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yg akan dilakukan pengukuran kepatuhan thd alur klinis/clinical pathway utk
RS khusus disesuaikan dng program
5 - 6prioritas
JULI 2023 nasional yg ada & yan prioritas di RS tsb .
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap
standar pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan terpadu/terintegras yang
merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai
dng clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
5 - 6 JULI 2023
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
(penyebut) pathway yang diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasanruang lingkup clinical pathway
yang diukur

Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiriselama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasiklinis pasien dalam perkembangan
pelayanan.
5 - 6 JULI 2023
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)

5 - 6 JULI 2023
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
PenanggungJawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan lain

5 - 6 JULI 2023
 Sistem Pelaporan
dan
Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
(SP2KP-RS)

5 - 6 JULI 2023
5 - 6 JULI 2023

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada
pasien.

b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun
tidak menyebabkan cedera.

c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang
belum terpapar pada pasien.

d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel

e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.
PMKP 8
Laporan
Internal &
Eksternal
Sentinel Bentuk Tim Investigator

Merah
KTD RCA
(45 hari) Pimpinan RS
melakukan
KNC RISK
Kuning
Correction
GRA Investigasi
Action
DING Hijau sederhana
KTC (14 hari) Dan

Investigasi memantau

KPCS Biru sederhana efektivitas nya

(7 hari)
5 - 6 JULI 2023
 Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:

a) Bunuh diri oleh pasien yg sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yg selalu memiliki staf
sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD RS;

b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;

Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yg selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
e) (termasuk UGD), yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut;

Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
f) golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
5 - 6 JULI 2023
 Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:

Pemerkosaan, kekerasan (yg menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
g) berat) atau pembunuhan pasien yg sedang menerima perawatan, tata laksana, & layanan ketika berada
dalam lingkungan RS;

Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
h) berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan RS

i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);

Tertinggalnya benda asing dlm tubuh pasien secara tdk sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk
j) operasi;

k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);

5 - 6 JULI 2023
 Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:

Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian
l) radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;

Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yg tidak diantisipasi selama satu episode perawatan
m) pasien;

n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau

Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
o) kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
5 - 6 JULI 2023
 PMKP 9
a). Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

b). Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit

c). Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit

d). Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya Pengumpulan data IKP a) sd h)
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
Analysis data IKP
e). Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian Pelaporan IKP

f). Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian

Analisis mendalam bila

g). Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
terjadi insiden dengan
tingkat, pola atau tren yang
h). Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular. tak diharapkan
5 - 6 JULI 2023
 Kepemimpinan
Untuk

Budaya Keselamatan

Di Rumah Sakit

(TKRS 14 – PMKP 10

5 - 6 JULI 2023
 BUDAYA KESELAMATAN RS
• Merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain, para
pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta
anggota tim dapat belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa
ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses
pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan

• Merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu maupun
kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan
kesehatan maupun keselamatan

• Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari RS.

5 - 6 JULI 2023
 Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan

• Perilaku yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat dan memaki.

• Perilaku yang mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang

membahayakan atau mengintimidasi staf lain,

• Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan

suku termasuk gender serta pelecehan seksual.

5 - 6 JULI 2023
Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi Kesalahan yang dapat diminta
kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak pertanggungjawabannya ketika staf dengan
disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya sengaja melakukan perilaku yang tidak
pada kondisi: diinginkan (perilaku sembrono) misalnya

a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

dan staf. b) Tidak mau melakukan time-out (jeda)

b) Perlu pengambilan keputusan secara sebelum operasi.

cepat. c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi

c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. pembedahan.

5 - 6 JULI 2023
 RS harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono) dan tidak mentoleransinya. Pertanggungjawaban
dibedakan atas:

a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu
melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.

b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko
(misalnya, mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan
atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko).

c) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko
(misalnya, mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan
atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko).
5 - 6 JULI 2023
TKRS 13
PMKP 10
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan
pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yg
Program
aman utk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan → K-3
Budaya RS .
Keselamatan e) Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dng metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama & membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku
yg aman.
h) Menanggapi perilaku yg tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di RS,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
5 - 6 JULI 2023
PMKP
10
Program Budaya
Keselamatan Penerapan sesuai Starkes
(f. Evaluasi budaya secara
berkala )
TKRS 14 EP 1
a) Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya
keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
Pengukuran Budaya keselamatan
Keselamatan c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden
(PMKP 10 EP 1) terkait budaya keselamatan/perilaku yang tidak
diinginkan
d) IT untuk sistem pelaporan, perpustakaan budaya
Hasil pengukuran budaya keselamatan)
sebagai acuan dalam
e) Menerapkan budaya adil (just culture) terhadap
menyusun program
peningkatan budaya staf yang terkait laporan budaya keselamatan
keselamatan di RS. tersebut.
(PMKP 10 EP 2)
5 - 6 JULI 2023
PMKP 10

Penerapan
Manajemen
Risiko

5 - 6 JULI 2023
 Menyusun Program Manajemen
Risiko Tingkat RS utk ditetapkan
Direktur RS (PMKP 11 EP 5)

Menetapkan Program Manajemen

Risiko Tingkat RS (TKRS 14 EP 1)
Memandu penerapan program
Komite manajemen risiko yang di tetapkan
Mutu oleh Direktur (PMKP 11 EP 1)
Membuat daftar risiko RS
berdasarkan daftar risiko unit-unit di
RS (PMKP 11 EP 2)
Direktur RS
Memantau penyusunan daftar
risiko yang diprioritaskan
menjadi Profil risiko di tingkat
RS (TKRS 14 EP2).

Membuat profil risiko dan rencana

Memandu pemilihan minimal
satu analisa secara proaktif
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun
(PMKP 11 EP 6)
penanganan (PMKP 11 EP3)
Membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan (PMKP
5 - 611
JULIEP
20234)
.
 b) PENETAPAN KONTEKS
a).KOMUNIKASI dan KONSULTASI
c) IDENTIFIKASI RISIKO P
D
Stratejik, Operasional, Financial, Reputasional, Kepatuhan E

g) MONITORING dan REVIEW

N R A
G I
d) ANALISA RISIKO F
K S
Dampak & Probabilitas (DXP) A I T
J K A
e) EVALUASI RISIKO I O
Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas, A R
CBA (Cost Benefit Analysis) N

R
f) PENANGANAN RISIKO I
Pengendalian/control risiko Pembiayaan Risiko
S
Hindari risiko Reduksi Risiko (D) Retensi Risiko I
Segregasi Cegah Risiko (P)
Tranfer Risiko K
Transfer Risiko non asuransi O
5 - 6 JULI 2023
 KATAGORI RISIKO

a) RISIKO OPERASIONAL adalah risiko yang terjadi saat RS memberikan pelayanan kepada pasien
baik klinis maupun non klinis.

• Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dgn pelayanan kpd pasien (patient safety) meliputi risiko
yg berhubungan dng perawatan klinis & pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau
pengobatan.

• Risiko non klinis adalah risiko operasional meliputi antara lain risiko PPI (terkait PPI misalnya
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jena-zah dll), risiko MFK (terkait dng fasilitas dan lingk, seperti kondisi
bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dng ketersediaan sumber air & listrik, dll. Unit klinis
maupun non klinis dapat memiliki risiko yg lain sesuai dengan proses bisnis / kegiatan yg dilakukan di
unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan
5 - 6 JULI 2023
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku);

c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),

d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis

RS);

e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

5 - 6 JULI 2023
Program manajemen risiko RS harus disusun a) Komunikasi dan konsultasi.
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang b) Menetapkan konteks.
diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.

1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)). f) Penanganan risiko.

g) Pemantauan risiko.

2. Integrasi manajemen risiko di RS. Kategori Risiko

3. Pelaporan kegiatan program manajemen
risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan (ada di RS).
5 - 6 JULI 2023
a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Contoh: Form Supervisi untuk memandu penerapan program
manajemen risiko

Nama Unit :
Tgl Supervisi. :
Pelaksana Supervisi :

No Kegiatan Realisasi Rekomendasi Keterangan

1. Identifikasi Risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi Risiko
4. Penanganan Risiko
5. Monitoring & Review Oleh
6. Komunikasi & Konsultasi Ka
Unit
5 - 6 JULI 2023
 LAPORAN PROFIL RISIKO
Contoh: Form daftar risiko prioritas/profil risiko
NAMA UNIT ESELON 1 :
NAMA UNIT ESELON 2 :
NAMA SATKER :

AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABIL SCORIN RANKIN
(PENYEBAB UTAMA
O RISIKO RISIKO (D) (P) ITY (C) G G
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8= 9
(5X6X7)

Profil risiko diatas agar dilengkapi dengan strategi penanganan risiko

5 - 6 JULI 2023 ………..,dd/mm/yyyy
Contoh: Form pemantauan penanganan risiko
No Waktu
Penanganan pemantauan PJ/
Risiko Usulan Pemanta
Prioritas Rencana Realisasi Yang belum perbaikan Rencana Reali. uan
tertangani sasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5 - 6 JULI 2023
PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT
- Mutu,
- Keselamatan Pasien
- Manajemen Risiko

5 - 6 JULI 2023
PENJELASAN
1. Dengan adanya sub komite mutu, sub komite keselamatan pasien, sub komite manajemn risiko,
apakah program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko dapat dijadikan
satu program atau merupakan program yang terpisah → RS YANG MENETAPKAN.

2. ALTERNATIF PENYUSUNAN:

2.1. Program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko menjadi satu
program

2.2. Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien menjadi satu program, sedangkan
Manajemen Risiko merupakan program terpisah/sendiri → 2 program

2.3. Program Peningkatan Mutu, Program Keselamatan Pasien dan Program Manajemen
Risiko merupakan program yang terpisah (sendiri-2) → 3 program
5 - 6 JULI 2023
 Sistematika program
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Contoh sistematika Program mutu RS yg meliputi mutu,
keselamatan pasien (KP) dan manajemen risiko (MR)
1. Pendahuluan

2. Latar belakang → justifikasi kenapa perlu program mutu yg meliputi mutu, KP,
MR, bila RS mempunyai data capaian mutu, data IKP dan manrisk, dll baik data
internal RS naupun data eksternal RS (data Kab/Kota/Propinsi/Indonesia/Luar
negeri)

3. Tujuan umum & khusus → utk mutu, KP dan MR → Mengingat untuk mencapai
tujuan diperlukan Langkah-2 kegiatan maka dalam Menyusun Tujuan Umum dan
khusus harus sudah memikirkan Langkah-Langkah kegiatan yg akan dilakukan
(Lihat poin nomer 4)
5 - 6 JULI 2023
 Contoh sistematika Program mutu RS yg meliputi mutu,
keselamatan pasien (KP) dan manajemen risiko (MR)

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan (Rencana kegiatan) → langkah-langkah

kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut, Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

4.1. Peningkatan Mutu RS (PMKP 1)

Bila program mutu, keselamatan pasien dan

4.2. Keselamatan Pasien RS (PMKP 1)
4.3. Manajemen Risiko RS (PMKP 12)
manajemen risiko dijadikan satu, untuk memudahkan
sub komite mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko melaksanakan kegiatan sesuai tupoksinya maka
kegiatan pokok dan rincian kegiatan dapat dipisah
menjadi sub program dapat juga tetap menjadi satu,
Komite Mutu yang menetapkan pilihan

5 - 6 JULI 2023
 4. Kegiatan pokok program PMKP meliputi tapi tidak terbatas
(lihat maksud dan tujuan PMKP 1)

a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit). → PMKP 3 & TKRS 4 & 5

b) Meningkatkan perbaikan mutu &n mempertahankan perbaikan berkelanjutan. → PMKP 8

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan
melakukan pengukuran dengan clinical pathway. → PMKP 7

d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya mis. SDM. → TKRS 5
 4. Kegiatan pokok program PMKP meliputi tapi tidak terbatas
(lihat maksud dan tujuan PMKP 1)

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien → PMKP 9

f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien. → bab SKP

g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. TKRS 6

h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf. TKRS 4
 Rincian Kegiatan

No Kegiatan Rincian Kegiatan PJ

a) Pengukuran mutu indikator termasuk
Indikator nasional mutu (INM), indikator
mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator
mutu prioritas unit (IMP-Unit). → PMKP
3 & TKRS 4 & 5
• Pemilihan Prioritas perbaikan RS& Unit Sub Komite Mutu
• Pemilihan IMP RS & unit
• Penyusunan Profil IMP RS & unit
• Pengumpulan data INM, IMP RS & unit
• Agregasi data
• Analisis data
• E-report INM ke Kemenkes

5 - 6 JULI 2023
 Rincian Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan PJ

b) Meningkatkan perbaikan mutu &n - Mengidentifikasi peluang perbaikan dari Sub Komite Mutu
mempertahankan perbaikan hasil analisis data
berkelanjutan. → PMKP 8 - Menyusun rencana perbaikan
- Melakukan PDSA
- Melakukan monitoring pelaksanaan
perbaikan

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis
dengan menerapkan PPK / Algoritme /
Protokol dan melakukan pengukuran
dengan clinical pathway. → PMKP 7
• Menetapkan PPK prioritas Sub Komite Mutu
• Menyusun Clinical Pathway
• Edukasi implementasi CP
• Evaluasi CP dang IM
• Melakukan audit medis dan atau audit
klinis
5 - 6 JULI 2023
 Rincian Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan PJ

d) Mengukur dampak efisiensi dan Melakukan analisis dampaak primer dan Sub Komite Mutu
efektivitas prioritas perbaikan terhadap dampak sekunder
keuangan dan sumber daya mis. SDM.
→ TKRS 5

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Menyusun laporan ke direktur RS dan ke Sub Komite Mutu
Keselamatan pasien → PMKP 9 representasi pemilik/pemilik

f) Penerapan Sasaran keselamatan • Memilih IM_SKP (lihat Prioritas Sub Komite Mutu
pasien. → bab SKP perbaikan)
• Melalukan pengukuran
• Analisis data
• Pelaporan

5 - 6 JULI 2023
 Rincian Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan PJ

g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak • Menetapkan IM untuk evaluasi kontrak Sub Komite Mutu
manajemen. TKRS 6 klinis dan kontrak manajemen
• Pengumpulan data
• Analisis data
• RTL

h) Pelatihan semua staf sesuai perannya • Pelatihan anggota Komite Mutu Sub Komite Mutu
dalam program PMKP. • Pelatihan PJ Mutu unit
• Pelatihan Staf pengumpul data dan
validator

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran • Feedback data ke unit Sub Komite Mutu

mutu meliputi masalah mutu dan • Sosialisasi capaian-capaian IM ke staf
capaian data kepada staf. TKRS 4 5 - 6 JULI 2023
 Rincian Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan PJ

j) Edukasi/pelatihan Keselamatan Pasien • Sub Komite

• Para Manajer
• Ka unit
• PPA

k) Pelaporan IKP

l) Analisis IKP

m) Penyusunan Rencana perbaikan

n) Monitoring pelaksanaan perbaikan

o) Penyusunan laporan

5 - 6 JULI 2023
 Rincian Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan PJ

p) Manajemen Risiko Asesment risiko terintegrasi (Identifikasi,

analisis dan evaluasi Risiko)

Penyusunan Risk Register

Penetapan profil risiko

Penanganan risiko

Pelaporan insiden dan analisis nya

Review Risk register

Pelaporan ke Dir RS dan Representasi

pemilik

5 - 6 JULI 2023
 Contoh sistematika Program mutu RS yg meliputi mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko

5. Cara melaksanakan kegiatan → utk mutu, KP dan MR

6. Sasaran. → ada utk mutu, untuk keselamatan pasien dan

manajemen risiko

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan → utk mutu, KP dan MR

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya → utk mutu, KP

dan MR

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan → utk mutu, KP dan

MR
5 - 6 JULI 2023
Penutup
1. Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko sangat terkait dengan data, karena
itu RS perlu mempunyai system manajemen data terintegrasi

2. Pengumpulan data indicator mutu harus dilakukan oleh staf yang kompeten dan sudah
mengikuti pelatihan.

3. Edukasi staf terkait dengan pelaporan IKP dan insiden terkait manajemen risiko, perlu
dilakukan

4. Hasil analisis perlu ditindaklanjuti dengan rencana perbaikan yang dilaksanan dan
dilakukan monitoring.

5. Program PMKP dan Manrisk wajib disususn setiap tahun.

5 - 6 JULI 2023
5 - 6 JULI 2023
TERIMA KASIH

dr Luwiharsih,MSc
WA 0811151142

5 - 6 JULI 2023