KARS

Analisis dampak
Primer dan
Sekunder

dr Luwiharsih, MSc

23 - 24 Mei 2023
dr. Luwiharsih, MSc
•JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
•PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
•PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

23 - 24 Mei 2023
 INDIKATOR MUTU
WRITE YOUR SUBTITLE HERE

03
VALIDASI DATA

01
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
(PMKP 5, 6, TKRS 5 & 10

04
ANALISIS

02
PENGUMPULAN
DATA MUTU

Dilakukan staf yg
kompeten/terlatih
Pengumpulan data
Menggunakan metode
statistik
Agregasi data
Dampak primer & dampak
sekunder
Analysis data
Proses pembelajaran
menggunakan data base
Informasi peluang-peluang eksternal, dengan 
perbaikan
Keamanan & kerahasiaan tetap
dijaga saat berkontri-busi pd
Rekomendasi perbaikan database eksternal.
Hasil analisis dilaporkan
23 - 24 Mei 2023
PMKP
4 & 4.1
Run Chart, Control Chart, dll
Dampak Primer  hasil capaian
Dampak sekunder  Efisiensi
a) RS sendiri dari waktu ke waktu,
b) RS setara, melalui database referensi.
c) Standar2 yang diakui
d) Praktik-praktik terbaik yang diakui
• INM  e-report ke Kemenkes
• IKP  e-report ke Kemenkes
• Direktur RS
• Dewas/representasi pemilik
• Feedback data ke unit
PMKP
6

Satu tahun tercapai Dapat diganti Indikator Mutu yang

Tercapai Dipertahankan
terus menerus baru

Keberhasilan di dokumentasikan Perubahan Regulasi &

sbg laporan proses
Hasil Analysis

Rencana perbaikan perlu uji coba Gunakan metode

PDSA

Analysis factor Susun Rencana

Tidak tercapai Perbaikan Perbaikan dilaksanakan
penyebab

Tidak perlu uji coba PDCA atau

metode lainnya
23 - 24 Mei 2023
23 - 24 Mei 2023

Analisis data adalah suatu poses atau upaya untuk

menggabungkan dan mengubah data menjadi informasi yang

dapat dipahami dan berguna dalam membuat kesimpulan atau

Analisis
membuat keputusan. Unit yang bertanggung jawab, dapat

dibantu oleh komite/tim mutu untuk melakukan analisis data

Data tersebut.

Data juga perlu disajikan dalam bentuk yang mudah dibaca

dan dimengerti, untuk memudahkan interpretasi hasil

pengukuran indikator mutu.

Secara garis besar ada tiga cara yang sering dipakai untuk penyajian data yaitu:

1. Narasi

Ciri dari penyajian secara tulisan adalah:

1. Dibuat dalam bentuk narasi mulai dari pengambilan data hingga

2. kesimpulan.

3. Kelemahan: kurang menggambarkan bentuk statistik bila terlalu

4. banyak datanya.

2. Tabel

Penyajian data dalam bentuk angka yang disusun dalam kolom dan baris dengan tujuan untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam kategori

yang berbeda.

3. Diagram

Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat menggunakan beberapa jenis diagram untuk membantu analisis. Ketepatan pemilihan alat tergantung pada

sifat data. 23 - 24 Mei 2023

Beberapa diagram yang paling umum digunakan:

a. Diagram Run Chart

Diagram run chart digunakan untuk mengevaluasi data dari waktu ke waktu. Diagram run chart dapat menunjukkan:

1. Gambaran umum sebuah proses

2. Garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu

3. Trend naik dan turun

Diagram run chart dapat mendeteksi:

4. Pergeseran atau Shifts adalah jika 8 titik atau lebih berturut-turut jatuh pada satu sisi dari garis tengah. Titik pada garis rata-rata
tidak masuk hitungan.

5. Tren atau Trend adalah jika 6 titik atau lebih berturut-turut bergerak ke arah yang sama. Titik garis datar tidak termasuk dalam
hitungan.

6. Zigzag adalah jika 14 titik atau lebih turun naik.

23 - 24 Mei 2023
Rule One – A Shift

Grafik garis dapat mendeteksi:

• Pergeseran atau Shifts adalah jika 6-8

titik atau lebih berturut-turut jatuh
pada satu sisi dari garis tengah. Titik
pada garis rata-rata tidak masuk
hitungan.

23 - 24 Mei 2023
 Rule Two - Trend

• Tren pada run chart adalah

enam atau lebih titik berturut-
turut semua naik atau turun
semua. Jika nilai dua atau lebih
titik berturut-turut sama,
abaikan salah satu titik saat
menghitung. Nilai tersebut tidak
membuat atau merusak tren.
23 - 24 Mei 2023
 • Rule Three - Runs
Rule Three - Runs
• Run adalah serangkaian poin berturut-turut di satu sisi
median. Pola atau sinyal perubahan non-acak ditunjukkan
oleh terlalu sedikit atau terlalu banyak lintasan atau
persimpangan garis median. Untuk menentukan jumlah
lintasan di atas dan di bawah median, hitung berapa kali
garis data melintasi median dan tambahkan satu.
Perubahan signifikan secara statistik ditandai oleh terlalu
sedikit atau terlalu banyak gerakan, sekali lagi dihitung
menggunakan probabilitas statistik.

• Tabel ini digunakan bersama dengan aturan ini untuk

mengidentifikasi batas bawah dan atas untuk jumlah proses
tergantung pada jumlah titik data yang Anda miliki:

23 - 24 Mei 2023
 Rule Four – Astronomical Point

• Aturan ini membantu dlm mendeteksi angka besar

atau kecil yang tidak biasa. Mereka dicirikan oleh
poin data yg jelas, atau bahkan sangat berbeda dari
semua atau sebagian besar nilai lainnya, & siapa pun
yg mempelajari grafik akan setuju bahwa itu tidak
biasa. Perhatikan bahwa setiap kumpulan data akan
memiliki titik data tertinggi dan terendah, namun ini
tidak berarti bahwa tinggi dan rendah adalah
astronomi.

23 - 24 Mei 2023
Beberapa diagram yang paling umum digunakan:

b. Diagram kontrol atau Control Chart

Diagram kontrol ini digunakan untuk menilai stabilitas suatu proses melalui analisis variasi kinerja dari waktu ke waktu.
Diagram kontrol lebih spesifik daripada diagram run chart karena dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol atau
terkendali dengan adanya garis kontrol atas (Upper control limit/ UCL) dan garis kontrol bawah (Lower control limit
/LCL).

c. Diagram batang atau Bar chart

Diagram batang sangat membantu saat data terdiri dari kategori yang berbeda. Sumbu x mendefinisikan suatu variabel
dan sumbu y mendefinisikan suatu karakteristik misalnya frekuensi atau persentase. Diagram batang dimanfaatkan untuk
membandingkan hasil pengukuran dari dua sampel atau populasi yang berbeda.

d. Pie chart
Pie chart merupakan lingkaran yang dibagi-bagi berdasarkan proporsi subpopulasi data yang diperoleh. Pie chart
menunjukkan proporsi subpopulasi dalam sebuah populasi.
23 - 24 Mei 2023
 CONTROL CHARTS
Max: 6 hours • Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu
6
ke waktu, control chrat lebih spesifik daripada Run
Hours

3
Chart karena dapat menilai apakah proses berada
0
Min: N/A
dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan
Time from Blood Draw
to Lab Result garis control bawah (LCL)

• Control chart mirip run chart, namun lebih

memiliki daya statistik untuk mendeteksi perubahan
Max: 6 hours
6
• Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk
monitoring perbaikan (contoh : dashboard atau
Hours

0 scorecard)
Time from Blood Draw Min: N/A
to Lab Result 23 - 24 Mei 2023
CONTROL CHARTS
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase

 Rates

 Counts

 Individual values

• Banyak model control charts diperlukan sesuai

jenis data yg berbeda – namun semua control chart
mirip dan dinterpretasikan dng cara yg sama

23 - 24 Mei 2023
Histogram

• Seringkali, ringkasan statistik saja tidak memberikan gambaran yang

lengkap dan informatif tentang kinerja suatu proses. Histogram adalah jenis
khusus diagram batang yang digunakan untuk menampilkan variasi dalam
data berkelanjutan seperti waktu, berat, ukuran, atau suhu.

• Histogram memungkinkan tim untuk mengenali dan menganalisis pola

dalam data yang tidak terlihat hanya dengan melihat tabel data, atau dengan
menemukan rata-rata atau median.
23 - 24 Mei 2023
 Histogram
• Data ditampilkan dalam
grafik.
• Mudah utk melihat trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk analisis
statistik.

M Tu W Th F

17
23 - 24 Mei 2023
Setelah disajikan dalam bentuk yang mudah dipahami (narasi, tabel dan grafik), informasi tersebut perlu dilakukan
analisis. Analisis dapat dilakukan dengan cara:
1. Pencapaian dibandingkan secara serial (dari waktu ke waktu)

2. Pencapaian indikator dibandingkan antara periode berjalan dengan periode sebelumnya/berikutnya sehingga dapat diketahui adanya
kesenjangan/kenaikan maupun penurunan capaian kinerja, analisis dilakukan dengan cara melihat trend.

3. Pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan.

4. Pencapaian dibandingkan dengan pencapaian Fasilitas Pelayananan Kesehatan sejenis lainnya.

Pencapaian indikator dibandingkan dengan pencapaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan sejenis lainnya sebagai bentuk benchmark.
Perbandingan dilakukan dengan cara membandingkan pencapaian dengan trend pencapaian. Trend pencapaian dikatakan bagus bila
grafik menunjukkan peningkatan yang lebih baik daripada trend peningkatan lain.

5. Pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice/better practice maupun practice
guidelines.

23 - 24 Mei 2023
PARETO CHART
• Kesalahan Selama Pengaturan Bedah

• Satu tim menggunakan analisis Pareto untuk mengidentifikasi "beberapa faktor vital" yang berkontribusi
terhadap kesalahan selama pengaturan bedah. Tim mengidentifikasi delapan jenis kesalahan pengaturan
bedah, dan mengumpulkan data tentang frekuensi masing-masing jenis (lihat tabel). Mereka menghitung
persentase efek total untuk setiap jenis kesalahan, kemudian membuat daftar jenis kesalahan dalam urutan
dari efek terbesar hingga terkecil. Akhirnya, mereka menghitung persentase kumulatif efek.

• Ketika tim menampilkan data ini dalam bagan Pareto, mereka menemukan bahwa tiga jenis kesalahan
menyumbang 75% dari semua kesalahan. Alih-alih mengerjakan semua jenis kesalahan, tim memutuskan
untuk memfokuskan upayanya pada tiga jenis kesalahan "sangat sedikit" ini — Pemasok yang Salah, Jumlah
Kelebihan, dan Jumlah yang Terlalu Sedikit — karena bersama-sama mereka bertanggung jawab atas sekitar
80% masalah.

23 - 24 Mei 2023
PARETO CHART

23 - 24 Mei 2023
 CONTOH: MEMBANDINGKAN DENGAN STANDAR

No INDIKATOR STANDA CAPAIAN RTL

R
1. Asesmen medis 100 % 80 % 1) ....
2) .......
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % 98 % Risk grading  RCA/
pemeriksaan laboratorium* investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian label* 100 % 100 % -
4. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi* 100 % 100 % -
5. Operasi elektif tidak menggunakan antibiotika 100 % 60 % Lakukan RCA,/Diagaram
profilaksis fish bone shg diketahui
akar penyebab ke tdk
patuh an

* PCI (Patient Safety Indicator)  Dimensi mutunya keselamatan

23 - 24 Mei 2023
 CONTOH: MEMBANDINGKAN DENGAN STANDAR
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 90 % Risk grading 
pemberian obat* RCA/ investigasi

7. Komplikasi anestesi* ≤6% 4% Risk grading 

RCA/ investigasi

8. Kejadian reaksi transfusi* ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading 

RCA/ investigasi

9. Kelengkapan pengisian inform consent 100 i% 80 % Edukasi

ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi* ≤ 1,5 % 0,5 % Risk grading 
RCA/ investigasi

11. Ethical clereance 100 %

23 - 24 Mei 2023
100 %
 Identifikasi indikator mutu (imut) yg sebetulnya merupakan Indikator
keselamatan pasien (misalnya: angka pasien jatuh)  lakukan analisis grading
 RCA/investigasi sederhana berdasarkan hasil grading  ANALISIS
TERINTEGRASI

23 - 24 Mei 2023
 CONTOH: MEMBANDING DNG PRAKTIK TERBAIK

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %

5. Aspirin at discharge pd pasien AMI 100 % 90 % Lakukan audit

medis atau peer
review

23 - 24 Mei 2023
 Dapat melalui sidokar  Data Nasional &
MEMBANDING propinsi
KAN DATA DNG
RS LAIN Judul indicator dan profil indicator harus sama

23 - 24 Mei 2023
 Bila membandingkan data dengan RS tidak
melalui sidokar harus :
MEMBANDINGKAN
 Melakukan pertemuan dng RS
DATA DNG RS LAIN
pembanding

 Menyamakan profil indikator

 Melakukan training bersama PJ/PIC

pengumpul data dari RS & RS
Pembanding

23 - 24 Mei 2023
 • Indikator mutu DAPAT diganti bila secara berturut-turut minimal
selama 1 (satu) tahun sudah tercapai targetnya
APAKAH • Indikator nasional mutu, data tetap dikumpulkan walaupun

INDIKATOR pencapaian targetnya sudah tercapai terus menerus selama satu

MUTU
tahun

• Indikator mutu yang sudah diganti, dapat dijadikan indikator mutu

DAPAT kembali

DIGANTI? • Misalnya: Imut pasien AMI diberi aspirin, selama satu tahun
sudah tercapai terus menerus. RS mempunyai dokter jantung baru,
imut dapat digunakan lagi.

23 - 24 Mei 2023
 LAPORAN HASIL ANALISIS DATA
BULAN …….. TAHUN ………….
UNIT …………………

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I (satu) yang
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit

Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I yang
Formula
mendapatkan tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
x 100 %
Target Pencapaian
≥ 80%

Grafik

23 - 24 Mei 2023
Grafik

23 - 24 Mei 2023
Hasil Analisis

Akar masalah (factor penyebab)  Bisa Akar masalah (factor penyebab)  Bisa menggunakan 5 W atau metode lainnya
menggunakan 5 W atau metode lainnya 1.
1. 2.
2. 3.
3.

Rencana perbaikan. Rencana perbaikan.

1. 1.
2. 2.
3. 3.
Monitoring perbaikan

23 - 24 Mei 2023
 Contoh: Analisis terintegrasi
INDIKATOR MUTU TARGET (PMK 27 CAPAIAN Analysis
TAHUN 2017)
Ventilator Associated < 5.8 per mil 2.8 per mil
Pneumonia (VAP)
Infeksi Saluran Kencing (ISK) < 4,7 per mil 3 per mil

Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 3.5 % Analisis sebagai data mutu,

bila sudah tercapai IM nya
Hospital Acquired Pneumonia < 1 per mil 0.3 per mil
(HAP)  hasil bagus
Analisis IKP 
Infeksi Aliran Darah (IAD) 3.5 per mil 4 per mil RCA/Investigasi sedeerhana

Phlebitis 1 per mil 0.5 per mil

KARS 3 JULI 2018

 Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan
dapat berupa:

a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang
ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan
yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan
yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
23 - 24 Mei 2023 32
Contoh Evaluasi Kepatuhan Clinical Pathway
23 - 24 Mei 2023
 Contoh: Evaluasi clinical pathway pemilihan tidak setiap Langkah di CP tetapi hanya diambil 3 komponen
penting yaitu LOS, Thx dan Pem penunjang (Analysis Capian/Imut

No Ketidak-sesuaian/ketidakpatuhan
NAMA CP Jumlah pasien Lama hari Pengobatan Pem.penun Komplikasi
rawat jang medis

1. Clinical Pathway A 3% 2% 0,5 % 0

2. Clinical Pathway B 4% 4% 0,2 % 2%

3. Clinical Pathway C

4. Clinical Pathway D

5. Clinical Pathway E Dampak primer

Contoh analisis : Ketidakpatuhan/ketidaksesuaian obat dan pemeriksaan penunjang medis dapat berdampak pada ketidaksesuaian lama hari
rawat.
Yg perlu ditetapkan RS adalah kriteria ekslusi/inkslusi, misalnya ketidakpatuhan pengobatan karena pasien menolak atau karena pasien
Luwi_13-14 September 2022 34
alergi dimasukan di kriteria ekslusi
 Contoh: Evaluasi clinical pathway pemilihan tidak setiap Langkah di CP tetapi hanya diambil 3 komponen
penting yaitu LOS, Thx dan Pem penunjang (Analysis Capian/Imut

No Triwulan I Triwulan II
NAMA CP Kepatuhan Biaya selama Kepatuhan Biaya selama Efisiensi
standar Tx dirawat standar Tx dirawat Biaya
80 % XX
1. Clinical Pathway A 60 % XXXX +
85 % XX
2. Clinical Pathway B 65 % XXXX +
87 % XX
3. Clinical Pathway C 70 % XXXX +

4. Clinical Pathway D

5. Clinical Pathway E Dampak sekunder

Contoh analisis : Ketidakpatuhan/ketidaksesuaian obat dan pemeriksaan penunjang medis dapat berdampak pada ketidaksesuaian lama hari
rawat.
Yg perlu ditetapkan RS adalah kriteria ekslusi/inkslusi, misalnya ketidakpatuhan pengobatan karena pasien menolak atau karena pasien
Luwi_13-14 September 2022 35
alergi dimasukan di kriteria ekslusi
 Indikator Mutu yang mengukur efisiensi
• Pasien post operasi yang kembali ke instalasi pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

• Angka re admisi pasien.

Hitung penambahan biaya sebagai dampak dari readmisi

23 - 24 Mei 2023
 PENUTUP
• Metoda pengumpulan data tetapkan dng jelas di profil Imut, latih petugas
pengumpul datanya

• Teknik pengambilan sample dan besaran sample banyak teorinya, pilih yg

dikuasai dan jelas referensinya.

• Metode validasi ber-macam2 tdk hanya yg saya presentasikan, pilih metode

yg sudah dikuasai, latih petugas. INGAT: validasi data hanya utk data tertentu

• Analisis data menggunakan Teknik statistic dan divisualisasikan berbentuk

grafik dan buat narasi interpretasi datanya. INGAT ANALISIS DATA
TIDAK DENGAN PDCA

• Banyak teori konsep peningkatan mutu, pilih yg sesuai dan lakukan monev
pada pelaksanaan kegiatan

23 - 24 Mei 2023
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA
KARS

Quality is a Journey,
not a destination.
Rightly said.
Start your journey and learn

23 - 24 Mei 2023
TERIMA
KASIH

WA : 0811 151 142

Email : luwiharsih@kars.or.id
23 - 24 Mei 2023

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC-ND