RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA

Sekretariat : Jl. Dupak no.15 A Surabaya
Phone :62.31.5323837 – 5477277-5477534 – 5450187 fax : 62.31.5450187

CLINICAL PATHWAY GAWAT JANIN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBI SURABAYA

No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin L/P TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS IUGR Tgl Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD : Hari
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD : /
R.Rawat/Kelas
Tindakan Sectio Caesaria Kode ICD : Ya/Tidak*
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL
MEDIS
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
DL
2. LABORATORIUM NST
USG
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN
MEDIS
b. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI
d. ASESMEN
FARMASI
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE
PLANNING
8. EDUKASI TERINTREGASI
a. EDUKASI /
INFORMASI
MEDIS
 b. EDUKASI &
KONSELING
GIZI
c. EDUKASI
KEPERAWATA
N
d. EDUKASI
FARMASI
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI OBAT
a. CAIRAN INFUS
Antibiotik
b. OBAT ORAL
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI
KEPERAWATAN
c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI
obat
Pemantauan Terapi obat
12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA
PULANG/EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
 VARIAN

_________, _____________, _____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(___________________) (_________________) (__________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan