CLINICAL PATHWAY

“DIABETES MELLITUS”

NO REKAM
MEDIS :

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD: Hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana
Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Kl
as
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk lewat IGD

MEDIS
Melakukan pemeriksaan fisik Anamesa keadaan awal
 Melakukan pemeriksaan
tanda tanda vital, alergi,
b. ASESMEN AWAL skrining gizi, nyeri, resiko
KEPERAWATAN decubitus, resiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan
budaya
 Ukur TB dan BB serta IMT

2. LABORATORIUM
 Darah lengkap
 Kimia klinik
 gd
GDS
 Gd2PP
3. RADIOLOGI/
IMAGING Thorax

4. KONSULTASI Penyakit dalam

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian / follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dr non DPJP/ dr Ruangan Atas indikasi / emergency
b. ASESMEN
KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan 3 shift
 Tenaga gizi (Nutritions/dietisien) Hitung kebutuhan
c. ASESMEN GIZI kalori pasien Interview
pasien apakah py alergi
makanan atau tidak

 Rekonsiliasi obat Melakukan intervensi

d. ASESMEN farmasi yang sesuai
FARMASI  Visite ke pasien hasil telaah atau
screening resep

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diagnosis DM/ komplikasi

DM/diagnosis penyakit penyerta,
pemantauan pengendalian DM

Ketidakstabilan kadar gula darah

Ketidakseimbangan nutrisi
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer

Diet DM tipe 2
c. DIAGNOSIS GIZI

Informasi tentang aktifitas yg Program pendidikan

dapat dilakukan sesuai dengan pasien dan keluarga
kondisi pasien

7. DISCHARGE Terapi yang diberikan meliputi

PLANNING kegunaan obat, dosis dan efek
samping

Diet yang dapat dikonsumsi

selama pemulihan kondisi yaitu
diet rendah gula

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi

asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/ Rencana terapi kebutuhan dan juga
INFORMASI MEDIS
Informconcern berdasarkan
discharge planning
  Diet DM Edukasi gizi dilakukan
b. EDUKASI &  Batasi kalori rendah gula saat awal masuk pada
KONSELING GIZI hari ke 1 atau ke 2

Mengisi formulir
informasi dan edukasi
c. EDUKASI terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN dan atau keluarga

Informasi obat Meningkatkan

d. EDUKASI FARMASI kepatuhan pasien
Konseling obat meminum obat

PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi terintegrasi DTT Keluarga/ pasien

INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
Insulin Novorapid 3x 10
a. INJEKSI unit

RL Varian
b. CAIRAN INFUS

1. Metformin = 3x500mg Varian

c. OBAT ORAL
2. Glimepiride 4 mg = 1x 1tab

3. Acarbose 100 mg = 3x1 tab

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

c. TLI GIZI

d. TLI FARMASI Pemantauan terapi obat

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

a. DOKTER DPJP Asesment ulang & review

Verifikasi Rencana asuhan
a. Monitoring Gula darah pasien Mengacu pada NOC

b. Monitoring Tanda-Tanda vital

pasien
 C. Monitoring status Hipoglikemi
pasien

d. Monitoring Tindakan
Pencegahan hipoglikemi atau
hiperglikemi pada pasien dan
keluarga selama perawatan

b. KEPERAWATAN

a. Monitoring Asupan makan

b. Monitoring fisik dan Klinis terkait
c. GIZI gizi

a. Kode NIC () :

b. TLI KEPERAWATAN
c. TLI GIZI Diet rendah gula

d. TLI FARMASI Monitoring efek samping obat

Monitoring interaksi obat

Pemantauan terapi obat

12. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

a. DOKTER DPJP Asesmen ulang & review

verifikasi rencana asuhan
a. Monitoring penurunan gula
darah pasien
b. Monitoring tanda tanda vital

c. Monitoring status hidrasi pasien

meliputi,balance cairan, terapi
intravena, dan tanda tanda dehidrasi

d. Monitoring pemberian obat

antidiabetes

b. KEPERAWATAN
e. Evaluasi pemenuhan Diet
kalori / Intake makan dan
minum pasien
f. Membantu pasien dalam
melakukan ADL

a. Monitoring asupan Makanan

b. Monitoring Antropometri
c. GIZI
c. Monitoring Biokimia
d. Monitoring fisik/ klinis terkait
Gizi

a. Pemantauan terapi obat

b. Monitoring efek samping obat
d. FARMASI
c. Monitoring interaksi obat
d. Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/ mandiri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Gula darah mencapai target
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

Asupan makanan> 80 %
c. GIZI
Optimalisasi status gizi
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
Tanda vital normal
14. KRITERIA
PULANG Sesuai NOC

15. RENCANA Resume medis dan keperawatan Pasien membawa

PULANG/ resume perawatan /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan
PELAYANAN keadaan umum pasien surat rujukan / surat
LANJUTAN kontrol
Surat pengantar control
Varian
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan