DIABETES MELITUS
-
TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
CLINICAL
PATHWAY
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD: Hari
Penyakit Utama Lama
rawat ICD:
Kode
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode Ya/Tidak
Tindakan ICD:
Dietary Counseling and Surveillance Rujukan
Kode ICD: Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
2. LABORATORIUM
Darah lengkap
Kimia klinik
gd
GDS
Gd2PP
3. RADIOLOGI/
IMAGING Thorax
4. KONSULTASI Penyakit dalam
5. ASESMEN LANJUTAN
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Diagnosis DM/ komplikasi
DM/diagnosis penyakit penyerta,
pemantauan pengendalian DM
Ketidakseimbangan nutrisi
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
Diet DM tipe 2
c. DIAGNOSIS GIZI
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Mengisi formulir
informasi dan edukasi
c. EDUKASI terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
KEPERAWATAN
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
Insulin Novorapid 3x 10
a. INJEKSI unit
RL Varian
b. CAIRAN INFUS
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
c. TLI GIZI
d. Monitoring Tindakan
Pencegahan hipoglikemi atau
hiperglikemi pada pasien dan
keluarga selama perawatan
b. KEPERAWATAN
a. Kode NIC () :
b. TLI KEPERAWATAN
b. KEPERAWATAN
Asupan makanan> 80 %
c. GIZI
Optimalisasi status gizi
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
Tanda vital normal
14. KRITERIA
PULANG Sesuai NOC
( ) ( ) (
)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan