Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD: Hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode Ya/Tidak
Tindakan ICD:
Dietary Counseling and Surveillance Rujukan
Kode ICD: Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
2. LABORATORIUM
Darah lengkap
Kimia klinik
gd
GDS
Gd2PP
3. RADIOLOGI/
IMAGING Thorax
4. KONSULTASI Penyakit dalam
5. ASESMEN LANJUTAN
1
b. ASESMEN
KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan 3 shift
6. DIAGNOSIS
Ketidakseimbangan nutrisi
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
Diet DM tipe 2
c. DIAGNOSIS GIZI
2
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Mengisi formulir
informasi dan edukasi
c. EDUKASI terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN dan atau keluarga
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
Insulin Novorapid 3x 10
a. INJEKSI unit
RL Varian
b. CAIRAN INFUS
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
3
c. TLI GIZI
d. Monitoring Tindakan
Pencegahan hipoglikemi atau
hiperglikemi pada pasien dan
keluarga selama perawatan
b. KEPERAWATAN
a. Kode NIC () :
4
b. TLI KEPERAWATAN
b. KEPERAWATAN
e. Evaluasi pemenuhan Diet
kalori / Intake makan dan
minum pasien
5
f. Membantu pasien dalam
melakukan ADL
b. KEPERAWATAN
6
Asupan makanan> 80 %
c. GIZI
Optimalisasi status gizi
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional
Tanda vital normal
14. KRITERIA
PULANG Sesuai NOC
( ) ( ) ( )
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
7
8
DIABETES MELITUS
ICD10:
RSCMD/CM/SesuaiPPK -
TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK) 01 Juli 2019 dr. Dwinanto Ariwibowo
Direktur RSCMD
Asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus. Diabetes
1. Pengertian (Definisi) mellitus adalah gangguan metabolic kronis yang tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan
hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan
penggunaan insulin.
9
1. Tidak terjadi penurunan berat badan
2. Tidak ada mual
3. Turgor kulit baik
Kriteria Evaluasi/Nursing
4. 4. CRT < 2 detik
Outcome
5. Tidak terdapat pembengkakan pada luka
6. Kandung kemih kosong secara penuh
7. Tidak terjadi perubahan sensasi perifer
8. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
9. Tidak ada rasa haus yang berlebihan
10. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
11. Pasien merasa nyaman
12. Cemas teratasi
10
Penelaah Kritis Sub komite Mutu Keperawatan
8
11
DIABETES MELITUS
ICD10:
RSCMD/CM/SesuaiPPK -
TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PANDUAN
ASUHAN GIZI
(PAG) 01 Juli 2019 dr. Dwinanto Ariwibowo
Direktur RSCMD
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien Diabetes Mellitus
yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam
1. Pengertian
membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga
aman, efektif dan berkualitas
Menindaklanjuti hasil skrining gizi perawat, apabila pasien
2. Asesmen/Pengkajian: berisiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. Nutrisionis/Dietisien
mengkaji data berat badan, tinggi badan, Lingkar Lengan Atas,
Lingkar Kepala
Antropometri
12
4. Intervensi Gizi (Terapi Gizi) Tujuan :
a. Perencanaan 1. Mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati
normal dengan menyeimbangkan asupan makanan dengan
b.Implementasi insulin, dengan obat penurun glukosa darah.
2. Memberikan makanan yang mudah ditelan dan dicerna untuk
memenuhi kebutuhan yang meningkat, asupan makan ≥ 80%
c. Pemberian Makanan
3. Makanan diberikan bertahap
Preskripsi Diet :
d.Edukasi 1. Kebutuhan Energi diperhitungkan berdasarkan berat badan
ideal sesuai Tinggi badan aktual
e. Konseling Gizi 2. Protein 10-15% dari energi total
3. Lemak 20-25% dari energi total
4. Karbohidrat 60-70% dari energi total
5. Cukup vitamin dan mineral
6. Cukup cairan dari makanan maupun minuman
7. Penggunaan gua murni dalam minuman dan makanan tidak
diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu.
8. Diberikan dalam 3 porsi makan lengkap terdiri dari makan
pagi, siang, malam dan 2-3 kali makanan selingan pagi,
siang, malam.
9. Mudah dicerna porsi kecil sering
10. Jenis Diet makan cair (enteral),saring/lunak atau dapat
dikombinasi sesuai dengan daya terima. bubur susu, bubur
saring, biskuit susu, makanan lunak maupun makan biasa.
11. Jalur makanan. (oral/enteral per NGT/parenteral/kombinasi)
sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi
f. Koordinasi dengan tenaga
Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan preskripsi diet
kesehatan lain
Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga
pasien dan penunggu pasien (care giver)
Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu
dengan dokter, perawat, farmasis dan tenaga kesehatan lain terkait
asuhan pasien
6. Re Asesmen (Kontrol kembali) Melihat kembali kondisi pasien 3 hari setelah kunjungan awal
(pada hari ke 4 atau ke 5 perawatan) untuk mengetahui
keberhasilan intervensi sesuai hasil monitoring evaluasi.Jika
pasien sudah kembali pulang maka re asesmen di rawat jalan
untuk menilai kepatuhan diet dan keberhasilan intervensi (terapi
gizi) 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit
13
1. Asupan makan ≥80% dari kebutuhan
7. Indikator (Target yang 2. Status Gizi Normal berdasarkan antropometri Berat
akan dicapai/Outcome) Badan/Umur (BB/U),Tinggi Badan menurut umur (TB/U), Berat
Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/TB), Indek Masa
Tubuh menurut Umur (IMT/U), Lingkar Lengan Atas menurut
Umur (LLA/U)
14
PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED
PROBLEM) DIABETES MELITUS
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI No. Rekam Medis
RSCMD/CM/SesuaiPPK -
TANGGAL TERBIT Ditetapkan,
PANDUAN ASUHAN
KEFARMASIAN 01 Juli 2019 dr. Dwinanto Ariwibowo
(PAKf) Direktur RSCMD
1. Pengertian ( Definisi) Merupakan sindrom metabolik yang ditandai dengan
hipoglikemia dan abnormalitas metabolisme lipid,karbohidrat,
protein serta peningkatan resiko komplikasi penyakit pembuluh
darah; mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati.
15
1. Dosis dan cara pakai obat diabetes melitus sediaan oral
2. Dosis dan cara pakai obat diabetes melitus sediaan injeksi
6. Edukasi & Informasi (insulin)
3. Kepatuhan minum obat
4. Efeksamping dan interaksi yang ditimbulkan
5. Cara penyimpanan dan penggunaan obat yang benar
1. Gula darah
2. HBA1C < 7
8. Indikator
3. Tanda tanda Vital Normal
16