DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah
sakit
TUJUAN Penggunaan Aspirin dan atau Antitrombotik sejak awal pada pasien dengan
acute myocardial infarction (AMI) menyebabkan berkurangnya secara
signifikan kejadian adverse events dan kematian
DEFINISI Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh pasien dengan acute myocardial
OPERASIONAL infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit yang
dimaksud adalah setiap ada pasien yang datang ke rumah sakit dengan
diagnose tegak acute myocardial infarction (AMI) akan dilihat dengan check
dokumen apakah pasien sudah diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik
terhitung sejak pasien tiba di rumah sakit sampai 24 jam berikutnya.
ALASAN DAN Keuntungan terapi Aspirin dan atau Antitrombotik pada kejadian kematian
IMPLIKASI dapat disamakan dengan terapi thrombolytic. Kombinasi dari kedua terapi
tersebut memberikan keuntungan bagi pasien dengan ST-elevation myocardial
infarction. Aspirin dan atau Antitrombotik juga efektif bagi pasien dengan non
ST-elevation myocardial infarction. Pedoman klinis sangat merekomendasikan
Aspirin dan atau Antitrombotik pada pasien yang dirawat dengan AMI.
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik dalam waktu
24 jam setelah masuk rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien AMI
yang datang dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik dalam waktu
24 jam setelah masuk rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien AMI yang datang dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan AMI
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang pulang paksa
2. Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin dan atau Antitrombotik
saat MRS
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf IGD,
ICU dan Rawat Inap
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala IGD, Kepala Ruangan ICU dan Kepala Ruangan
Rawat Inap
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala IGD, Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA ICU, Rawat Inap
PIC Ka SMF Penyakit Dalam
FORMAT Terlampir (Form Pemantauan Pasien AMI)
PENCATATAN
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Aspirin dan atau Antitrombotik diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit
TUJUAN Terapi Aspirin dan atau Antitrombotik pada pasien yang menderita acute
myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan
kematian
DEFINISI Aspirin dan atau Antitrombotik diresepkan untuk pasien dengan acute
OPERASIONAL myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang
dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute
myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam
keadaan hidup harus diresepkan Aspirin dan atau Antitrombotik.
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dan atau Antitrombotik dapat
IMPLIKASI mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis
sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dan atau Antitrombotik dalam
periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian
serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut
pulang / keluar rumah sakit.
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin dan atau Antitrombotik saat
pasien pulang / keluar rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien AMI
yang datang dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin dan atau Antitrombotik saat
pasien pulang / keluar rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien AMI yang datang dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
2. Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin dan atau Antitrombotik
saat MRS
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf IGD,
ICU dan Rawat Inap
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala IGD, Kepala Ruangan ICU dan Kepala Ruangan
Rawat Inap
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala IGD, Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA ICU, Rawat Inap
PIC Ka SMF Penyakit Dalam
FORMAT Terlampir (Form Pemantauan Pasien AMI)
PENCATATAN
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Pasien dengan stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat

pulang / keluar rumah sakit
TUJUAN Antithrombotik harus diresepkan bagi pasien dengan stroke iskemik saat
pulang / keluar rumah sakit untuk mengurangi angka kematian dan kesakitan
selama tidak ada kontraindikasi.
DEFINISI Pasien dengan stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang /
OPERASIONAL keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien stroke iskemik pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam
keadaan hidup harus diresepkan antithrombotik. Data ini dimungkinkan untuk
mencari dengan cek dokumen.
ALASAN DAN Keefektifan antithrombotic agents dalam mengurangi angka kematian dan
IMPLIKASI kesakitan karena stroke telah diteliti dalam beberapa penelitian klinis berskala
besar. Penelitian terkini menyatakan bahwa terapi antithrombotic harus
diberikan pada pasien dengan acute stroke iskemik saat pulang / keluar
rumah sakit untuk pencegahan sekunder.
FORMULA Jumlah Pasien stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang /
keluar rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah Pasien stroke iskemik yang
datang dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah Pasien stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat pulang /
keluar rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah Pasien stroke iskemik yang datang dalam 1 bulan
TARGET ≥ 90%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan stroke iskemik
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
2. Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf
Ruang Saraf (R.13)
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Kencana, ICU, Wira dan Kartika
PIC Ka SMF Saraf dan Jiwa
FORMAT Terlampir (Form Pemantauan Pasien Stroke)
PENCATATAN
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Pasien stroke diberikan pendidikan mengenai stroke selama menjalani

perawatan di rumah sakit
TUJUAN Merekomendasikan pemberian pendidikan bagi pasien dan keluarganya
selama pasien dirawat di rumah sakit, serta pemberian informasi mengenai
sumber -sumber pelayanan pendukung sosial.
DEFINISI Pasien stroke diberikan pendidikan mengenai stroke selama menjalani
OPERASIONAL perawatan di rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check
dokumen bahwa pasien stroke telah diberikan pendidikan yang tertulis pada
form KIE pasien rawat inap.
Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic atau orang yang merawatnya
diberikan materi pendidikan mengenai hal-hal berikut :
1. Tanda peringatan dan gejala stroke
2. Aktivasi sistem emergency medis saat terjadi serangan
3. Tindak lanjut setelah pulang / keluar rumah sakit
4. Obat yang diresepkan saat pulang / keluar rumah sakit
5. Faktor risiko stroke
ALASAN DAN Pedoman praktek klinis merekomendasikan pemberian pendidikan bagi pasien
IMPLIKASI dan keluarganya selama pasien dirawat di rumah sakit, serta pemberian
informasi mengenai sumber-sumber pelayanan pendukung sosial. Beberapa
percobaan klinis menunjukkan outcome yang menguntungkan bagi pasien dan
penunggunya ketika diberikan pendidikan dan informasi pelayanan sosial.
Tipe-tipe stroke yang dialami dan outcome yang dihasilkan memiliki peran
yang besar dalam menentukan cara penanganan stroke serta pendidikan
seperti apa yang dibutuhkan. Pendidikan pasien harus memasukkan informasi
mengenai kejadian, peran beberapa pengobatan, serta modifikasi gaya hidup
untuk dapat mengurangi resiko atau meningkatkan outcomes.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic atau orang yang merawatnya
diberikan materi pendidikan mengenai stroke dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang pulang / keluar rumah sakit
yang datang dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic atau orang yang merawatnya
diberikan materi pendidikan mengenai hal-hal berikut:
1. Tanda peringatan dan gejala stroke
2. Aktivasi sistem emergency medis saat terjadi serangan
3. Tindak lanjut setelah pulang / keluar rumah sakit
4. Obat yang diresepkan saat pulang / keluar rumah sakit
5. Faktor risiko stroke
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang pulang / keluar rumah
sakit yang datang dalam 1 bulan
TARGET ≥ 90%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan stroke sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2 dan pulang / keluar
rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang meninggal
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi oleh staf
Ruang Saraf (R.13)
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala ruangan
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Perawatan Kencana, ICU, Wira dan Kartika
PIC Ka SMF Saraf dan Jiwa
FORMAT Terlampir (Form Pemantauan Pasien Stroke)
PENCATATAN
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang

dirawat di rumah sakit karena asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak
dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat
meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma
adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan
yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai
kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada
anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat
OPERASION di rumah sakit karena asma yang dimaksud adalah hasil ukur
AL dengan check dokumen bahwa anak yang dirawat dengan asma
telah diberikan pengobatan pereda asma sejak masuk rumah sakit.
ALASAN Pedoman klinis merekomendasikan penggunaan pereda asma untuk
DAN mengontrol bertambah buruknya serangan asma akut dan
IMPLIKASI mengurangi keparahan serangan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan
kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anakdengan asma yang menerima
pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit
dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2
sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa
utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATO Jumlah pasien rawat inap anakdengan asma yang menerima
R pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit
dalam 1 bulan
DENOMINAT Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang
OR pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1
bulan
TARGET ≥ 90%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan :
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa
ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 6.1
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Pereda.
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan
N asma sesuai dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITUL Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
ASI UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Ka SMF Anak
FORMAT PENCATATAN

NAMA PENGOBATAN TANGGAL / JAM

NO. PENGGUNAAN SYSTEMIC
NO PASIEN / PEREDA SERANGAN PASIEN
RM CORTICOSTEROIDS (ya/tidak)
UMUR ASMA (ya/tidak) MENINGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap

penderita asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan
systemic corticosteroids.
ALASAN DAN Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan
IMPLIKASI penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET ≥ 90%
KRITERIA INKLUSI Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan :
1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 6.1
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA EKSKLUSI Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
Corticosteroids.
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Ka SMF Anak
FORMAT
PENCATATAN PENGOBATAN
PENGGUNAAN
NAMA NO PEREDA TANGGAL /
TANG

SYSTEMIC
GAL

NO PASIEN . SERANGAN JAM PASIEN CAUSA KET

CORTICOSTEROIDS
/ UMUR RM ASMA MENINGGAL
(ya/tidak)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
ds
t
 Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Angka kejadian dekubitus gr II/Lebih pada pasien berisiko dekubitus

TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan terhadap pasien berisiko
dekubitus
DEFINISI OPERASIONAL 1. Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit.
Terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di
bawahnya.
2. Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah pasien yang teridentifikasi
dekubitus baru yang terjadi selama periode perawatan.
3. Klasifikasi dekubitus adalah sebagai berikut :
a. Dekubitus gr-I : Eritema, kulit dalam kondisi utuh, Kulit tidak berwarna, hangat, atau
keras juga dapat menjadi indikator (dalam hal ini tidak dianggap sebagai kejadian,
karena masih reversible dengan cepat jika dilaksanakan pencegahan yang baik)
b. Dekubitus gr-II : Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis.
Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.
c. Dekubitus gr-III : Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau
nekrotik yang melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya
d. Dekubitus gr-IV : Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai nekrosis jaringan; atau
kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan
epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi
4. Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan pengkajian
memiliki satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut :
a. Usia lanjut lebih dari 75 tahun
b. Ketidak mampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa bantuan, seperti
pada cedera medulaspinalis atau cedera kepala atau mengalami penyakit
neuromuskuler
c. Malnutrisi atau status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu atau lebih area tubuh lebih dari 2
jam ditempat tidur atau penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler
f. Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat kulitnya
lembab
ALASAN DAN IMPLIKASI Dekubitus merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya,
lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus gr II/Lebih temuan baru dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien berisiko
dekubitus baru dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus gr II/Lebih temuan baru dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien berisiko dekubitus baru dalam 1 bulan
TARGET ≤ 1,5%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang berisiko dekubitus
KRITERIA EKSKLUSI Pasien dengan kejadian dekubitus dari luar RS/ teridentifikasi sebelum 3 x 24 jam
PENCATATAN Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.

REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap

ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua PPI RS
FORMAT PENCATATAN
KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM

TANGGAL
NAMA PASIEN
DIAGNOSA DEKUBITUS 6, TERIDENTIFIKASI
NO RISIKO DIKUBITUS NO. RM LOS KET
MEDIS grII/LEBIH HARI KE BERAPA?
BARU
(ya/tidak) (hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Angka kejadian phlebitis

TUJUAN Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intravena
DEFINISI OPERASIONAL Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu atau lebih tanda
phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada daerah saat dan/atau selama
insersi catheter intravena atau bekas insersi catheter intravena setelah 3 x 24 jam.
Klasifikasi phlebitis :
1. Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena dan
penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan dengan ukuran
vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi berlebihan terhadap sistem dan
pergerakan ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera pada
tunika intima vena
2. Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima terhadap
osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH dan osmolaritas
atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan
3. Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan infeksi
bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3 x 24 jam) dikenal dengan Infeksi
Aliran Darah Primer (IADP)
Untuk ketiga jenis phlebitis harus didokumentasikan karena, Bila phlebitis terjadi,
kemungkinan terjadinya laju Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) memang meningkat
ALASAN DAN IMPLIKASI Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang serius karena
dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah sakit serta
memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan (jumlah) :
Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan
catheter intravena) dalam 1 bulan x 100% = ___100%
NUMERATOR Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan
catheter intravena) dalam 1 bulan
TARGET ≤ 1,5%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru
KRITERIA EKSKLUSI Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan pemasangan
catheter intravena baru
PENCATATAN Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.
Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III
bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria
inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua PPI RS
FORMAT PENCATATAN
JUMLAH HARI KEJADIAN PHLEBITIS

TANGGAL
JUMLAH KEJADIAN JENIS PHLEBITIS
PEMASANGAN TERIDENTIFIKASI SETELAH
NO PHLEBITIS BARU YANG SESUAI KOLOM 4 KET
CATHETER WAKTU PEMASANGAN CATH IV
TERIDENTIFIKASI (mekanik/kimia/IADP)
INTRAVENA BARU (hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI
JUDUL Wanita nullipara dengan kehamilan aterm, tunggal, dan posisi vertex
yang dilahirkan dengan section caesaria pada usia kehamilan ≥ 37 minggu
dan ≤ 39 minggu
TUJUAN Mengetahui angka sectio caesaria yang dilakukan terhadap wanita nullipara
dengan kehamilan aterm, tunggal, dan posisi vertex di RS Ciremai
DEFINISI OPERASIONAL Wanita nullipara (kehamilan pertama) dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan ≥ 37
minggu dan ≤ 39 minggu adalah apabila pemeriksaan dokter kandungan telah
menyatakan bahwa kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal yang
dapat dilakukan persalinan dengan normal, maka ketika melahirkan dengan
proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39
minggu maka merupakan operasi SC yang seharusnya tidak dilakukan, namun
dapat diusahakan normal
ALASAN DAN IMPLIKASI Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum
siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama
adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka
admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien
atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan
posisi normal usia kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39 minggu dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal
hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39 minggu
dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan
posisi normal usia kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39 minggu dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup
dengan posisi normal pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39 minggu dalam 1
bulan
TARGET ≤ 10%
KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia kehamilan ≥ 37 minggu
dan ≤ 39 minggu.
KRITERIA EKSKLUSI 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
persalinan per vaginal
2. Kehamilan risiko tinggi
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Widya (Kebidanan) dan Kamar Bedah
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Widya (Kebidanan) dan Kamar
Bedah
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Widya (Kebidanan) dan Kamar
 Bedah
AREA Ruang Perawatan Widya (Kebidanan) dan Kamar Bedah
PIC Ka SMF Obgyn
FORMAT PENCATATAN Khusus Persalinan SC yang dilakukan pada ibu dengan kehamilan pertama dengan bayi tunggal hidup
posisi normal kehamilan ≥ 37 minggu dan ≤ 39 minggu

JUMLAH SELURUH PASIEN KEHAMILAN

NAMA
NO. DOKTER PERTAMA DENGAN BAYI TUNGGAL HIDUP
NO PASIEN / INDIKASI SC KET
RM OPERATOR POSISI NORMAL KEHAMILAN ≥ 37 minggu dan
UMUR
≤ 39 minggu BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03

RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
sakit
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI OPERASIONAL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang
dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan
harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang
diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN IMPLIKASI Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan
tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini
menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit
sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit
dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit
sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Bayi sehat yang lahir hidup
Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA EKSKLUSI 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan pada
Apendiks A, tabel 11.09
2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Perina
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Perina
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Perina
AREA Ruang Perawatan Perina
PIC Ka SMF Obgyn
FORMAT PENCATATAN Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PERSALINAN

ALASAN TIDAK JUMLAH BAYI BARU

TANGGAL

NAMA NO. JENIS SUSU YANG DIBERIKAN ASI LAHIR YANG PULANG /
NO KET
BAYI RM DIBERIKAN EKSKLUSIF KELUAR RUMAH SAKIT
(diluar kriteria eksklusi) BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

Lampiran : Form Pemantauan Pasien AMI, Ruangan : _________________________, Bulan : ______________________, Tahun_______________

DIBERIKAN RESEP
TANGGAL/ JAM TANGGAL/JAM PASIEN
N TANGGA ASPIRIN DAN ATAU TANGGAL / JAM PASIEN
NAMA / UMUR NO. RM DIAGNOSA MEDIK PASIEN MRS DIBERIKAN ASPIRIN DAN ATAU TANGGAL/JAM KRS CAUSA KET
O L ANTITROMBOTIK MENINGGAL
ANTITROMBOTIK PERTAMA KALI
(ya/tidak)

8 10 11 1
1 2 3 4 5 6 7 9
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ds
t
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

Lampiran : Form Pemantauan Pasien STROKE, Ruangan : _____________________, Bulan : _________________, Tahun : _________________

TANGGAL/ KIE TENTANG DIRESEPKAN

DENGAN MENDAPATKAN
JAM JENIS STROKE STROKE KEPADA DIRESEPKAN TERAPI TANGGAL /
NAMA / DIAGNOSA ATRIAL PELAYANAN TANGGAL
NO TANGGAL NO. RM PASIEN (ischemic/ PASIEN DAN ANTITHROMBOTIK ANTIKOAGULAN JAM PASIEN CAUSA KET
UMUR MEDIK FIBRILLATION/FL REHABILITASI /JAM KRS
MRS hemorrhagic) KELUARGA SAAT KRS (ya/tidak) SAAT KRS MENINGGAL
UTTER (ya/tidak) (ya/tidak)
(ya/tidak) (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst
Verifikasi :