DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK IV GUNTUNG PAYUNG

LAPORAN INDIKATOR MUTU

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK IV GUNTUNG PAYUNG

TAHUN 2022

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami telah
menyelesaikan pembuatan Laporan Evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung periode Agustus - Oktober Tahun 2022.
Mutu dan Keselamatan Pasien harus senantiasa diperhatikan karena tidak terlepas
dari pelayanan secara menyeluruh dan sesuai dengan paradigma baru dalam pengobatan
bahwa pasien sebagai pusat pelayanan kesehatan.
Salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang bermutu adalah dengan tercapainya
sasaran keselamatan pasien (patient safety) yang terukur dan dapat dimonitor serta
dievaluasi secara berkelanjutan.
Laporan evaluasi ini berisi hasil monitoring dan evaluasi kegiatan Tim Mutu Unit
Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung periode Agustus - Oktober 2022. Laporan ini
diharapkan dapat menjadi bagian dari rencana tindak lanjut bagi pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung.

Banjarbaru, 2 November 2022

Tim Mutu
I. Pendahuluan

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung memecahkan masalah-masalah yang
ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Tk. IV
Guntung Payung akan menjadi lebih baik. Rumah Sakit Tk. V Guntung Payung upaya
peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Tk. IV Guntung Payung akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu pelayanan menjadi tujuan sehari- hari dari setiap unsur di Rumah
Sakit Tk. IV Guntung Payung termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan
staf penunjang.
Agar pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan optimal diperlukan adanya monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan yang bersifat terus-menerus. Laporan analisa Indikator Nasional Mutu ini
diharapkan dapat menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perumusan rencana
tindak lanjut di masa yang akan datang untuk meningkatkan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit.

II. Tujuan

A. Maksud
Mengevaluasi capaian Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Tk. IV Guntung Payung secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.

B. Tujuan
1. Mengevaluasi capaian Indikator Nasional Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit untuk mendapatkan capaian yang diharapkan
2. Mengevaluasi hasil kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Unit Rumah Sakit
3. Menyusun rencana tindak lanjut berdasarkan pencapaian hasil kegiatan.
III. HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. Monitoring kepatuhan prosedur identifikasi pasien

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

120%
100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Berdasarkan grafik di atas, terlihat jika data sejak bulan Agustus sampai
dengan Oktober 2022 telah mencapaian 100% di atas adalah pelaksanaan
identifikasi pasien yang melakukan verifikasi ulang untuk mengetahui bahwa pasien
atau keluarga pasien memahami benar tentang prosedur konfirmasi dalam proses
identifikasinya.
Maka dapat dihasilkan evaluasi dan rencana tindak lanjut sebagai berikut :.
Plan : meningkatkan kepatuhan petugas unit terkait dalam prosedur
identifikasi pasien

Do : mengkoordinasikan petugas unit terkait dalam pelaksanaan prosedur

identifikasi pasien

Study : mensosialisasikan standar prosedur operasional identifikasi pasien

Action : melaksanakan kegiatan sesuai SPO untuk meningkatkan pengawasan

dan melanjutkan monitoring terhadap kepatuhan prosedur identifikasi
pasien.
B. Monitoring kepatuhan penerapan metode Tulis, Baca Ulang, Konfirmasi

METODE TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI

101%
100% 100% 100%
100%

99%

98%

97%
96% TARGET
96% CAPAIAN
95%

94%

93%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Berdasarkan grafik di atas, terlihat jika data sejak bulan Agustus 2022 telah
dipantau, dengan rata-rata kepatuhan penerapan komunikasi metode Tulis, Baca
Ulang, dan Konfirmasi memenuhi target sasaran 100% dikarenakan sudah patuhnya
DPJP untuk mengingat memberikan paraf terhadap instruksi yang disampaikan dalam
komunikasi efektifnya dengan petugas unit terkait.
Maka dapat dihasilkan evaluasi dan rencana tindak lanjut sebagai berikut :
Plan : Mempertahankan kepatuhan DPJP untuk pelaksanaan prosedur
komunikasi efektif dengan metode Tulis, Baca Ulang, dan Konfirmasi

Do : mengkoordinasikan DPJP untuk ingat dalam melengkapi stempel Tulis,

Baca Ulang, dan Konfirmasi dengan memberikan paraf terhadap
instruksi dalam komunikasi efektifnya dengan petugas unit terkait

Study : mensosialisasikan standar prosedur operasional komunikasi efektif

Action : melaksanakan kegiatan sesuai SPO untuk meningkatkan pengawasan

dan melanjutkan monitoring terhadap prosedur Tulis, Baca Ulang, dan
Konfirmasi untuk dievaluasi kembali pada berikutnya.
C. Monitoring kepatuhan pelabelan obat high alert

PELABELAN OBAT HIGH ALERT

120%

100% 100% 100%

100%

80%

60% STANDAR
CAPAIAN
40%

20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Berdasarkan grafik di atas, terlihat jika data sejak bulan Agustus 2022
sampai dengan Oktober 2022 telah dipantau, bahwa gambaran data sesuai dengan
target sasaran 100%. Maka dapat dihasilkan evaluasi dan rencana tindak lanjut
berikut :

Plan : meningkatkan kepatuhan petugas farmasi untuk melaksanakan

prosedur pelabelan obat high alert

Do : mengkoordinasikan petugas farmasi untuk ingat dalam melabeli obat

dengan memberikan label yang sesuai antara high alert atau LASA

Study : mensosialisasikan standar prosedur operasional pelabelan obat yang

tingkat keamanannya perlu diwaspadai

Action : melaksanakan kegiatan sesuai SPO untuk meningkatkan

pengawasan dan melanjutkan monitoring terhadap prosedur
pelabelan obat high alert untuk dievaluasi kembali pada bulan
berikutnya.
D. Monitoring kepatuhan prosedur site marking sebelum operasi

SITE MARKING
120%
100% 100% 100%
100%

80%

TARGET
60%
CAPAIAN

40%

20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Berdasarkan grafik di atas, menunjukkan bahwa data sejak bulan Agustus

sampai dengan Oktober 2022 telah dipantau dengan gambaran data mencapai target
pencapaian pelaksanaan prosedur site marking sebelum operasi memenuhi target
sasaran. Terdapatnya kondisi yang mendukung pencapaian adalah DPJP yang ingat
memberi tanda operasi sesuai kelengkapan pengisian surgical safety check list.
Maka dapat dihasilkan evaluasi dan rencana tindak lanjut sebagai berikut :
Plan : mempertahankan tingkat kepatuhan DPJP untuk pelaksanaan
prosedur site marking sebelum operasi pada saat visite ruangan
Do : mengkoordinasikan petugas ruang perawatan dengan DPJP untuk
ingat dalam melengkapi form penandaan site marking
Study : mensosialisasikan standar prosedur operasional site marking
Action : melaksanakan kegiatan sesuai SPO untuk meningkatkan pengawasan
dan melanjutkan monitoring terhadap prosedur site marking untuk
dievaluasi kembali pada bulan berikutnya.
E. Monitoring Pengurangan Risiko Infeksi terkait Layanan Kesehatan (Hand Hygine)

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

120%

97% 99% 99%

100%
80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Kepatuhan kebersihan tangan merupakan dimensi mutu keselamatan yang

bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan
petugas dan pasien dengan cara mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dengan
metode lima moment dan enam langkah sudah memenuhi target . Hal ini
disebabkan budaya cuci tangan mulai tersosialisasi menyeluruh dan dibudayakan
dalam kegiatan rutin. Sehingga masih perlu ditingkatkan.

Maka dapat dihasilkan evaluasi dan rencana tindak lanjut sebagai berikut :
Plan : meningkatkan kepatuhan pasien untuk pelaksanaan prosedur hand
hygiene dengan bercuci tangan

Do : mengkoordinasikan petugas unit terkait untuk membantu pasien

dalam mematuhi enam langkah dan lima momen cuci tangan
dengan mengikuti instruksi gambar poster kebersihan tangan yang
sudah menempel dan terpajang di dekat wastafel

Study : mensosialisasikan standar prosedur operasional kebersihan tangan

dengan mencuci tangan

Action : melaksanakan kegiatan sesuai SPO untuk meningkatkan

pengawasan dan melanjutkan monitoring terhadap prosedur cuci
tangan enam langkah dan lima momen dalam upaya pengurangan
 risiko infeksi terkait layanan kesehatan untuk dievaluasi kembali
pada bulan berikutnya tahun 2022.

F. Monitoring risiko jatuh selama perawatan

UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

120%

100% 100% 100%

100%

80%
STANDAR
CAPAIAN
60%

40%

20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Berdasarkan tabel dan grafik di atas, terlihat jika data telah dipantau dengan
hasil belum memenuhi target.Maka dapat dihasilkan evaluasi rencana tindak lanjut
Sebagai berikut :
Plan : mempertahankan kepatuhan petugas unit terkait untuk pelaksanaan
monitoring pasien dengan risiko jatuh

Do : mengkoordinasikan petugas unit terkait untuk menilai risiko pasien

jatuh dalam tata laksana menangani upaya pencegahan pasien jatuh

Study : mensosialisasikan standar prosedur operasional dan kebijakan

monitoring pasien risiko jatuh

Action : melaksanakan kegiatan sesuai SPO untuk meningkatkan pengawasan

dan melanjutkan monitoring terhadap prosedur penanganan pasien
jatuh untuk dievaluasi kembali pada berikutnya
 BAB III
EVALUASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

PENCAPAIAN
No Judul Indikator Rata Standar Interpretasi Rekomendasi
Agustus September Oktober Rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ketepatan 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Koordinasi
identifikasi pasien Target dengan
TKPRS
2 kepatuhan 96% 100% 100% 98,66 100% Mencapai Koordinasi
penerapan % Target dengan
metode Tulis, TKPRS
Baca Ulang,
Konfirmasi
3 Keamanan 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Koordinasi
Penyimpanan Target Dengan
Farmasi
dan Pelabelan
Obat High Alert
4 Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Koordinasi
Pelaksanaan Site Target dengan
Marking Pada TKPRS
Pasien Yang
Akan Dilakukan
Tindakan Operasi
5 Kepatuhan 97,6% 99% 99% 98,53 80% Mencapai Koordinasi
% Target dengan
kebersihan PPI
tangan 5
momen cuci
tangan
6 Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Koordinasi
Target dengan
Monitoring TKPRS
Resiko Jatuh
 BAB IV
PENUTUP

Kegiatan pemantauan dan evaluasi terhadap pelayanan sasaran keselamatan pasien

(SKP) dilakukan melalui penilaian capaian tingkat kepatuhan pelaksanaan prosedur SKP.
Monitoring terhadap pelaksanaan prosedur sesuai standar telah dikerjakan dan berjalan
dengan baik, meski terdapat beberapa kekurangan. Dari hasil nilai evaluasi diharapkan
dukungan dan aksi tindak lanjut unit kerja terkait supaya upaya perbaikan dapat berjalan
dengan maksimal. Semua hal tersebut di atas merupakan tantangan dan penyulut semangat
tim akreditasi Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung mengembangkan dan menggiatkan
pelaksanaan SPO untuk keselamatan pasien.

Mengetahui
Plh. Karumkit TK IV Guntung Payung

dr. Rinie Chandra Wirasati, Sp.KJ, M.A.R.S.

Mayor CKM (K) NRP.110500301401797