LAPORAN HASIL EVALUASI

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
TAHUN 2022

1
 PENGESAHAN

Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus

dipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di
rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan hasil evaluasi Indikator Nasional Mutu (INM) melalui komite mutu
RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi disusun berdasarkan program kerja yang telah
disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat
dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.

Sidera, 9 Januari 2023

Mengetahui
Direktur
RSUD Tora Belo Ketua Komite Mutu

dr. Trieko Stefanus Larope dr. Muqhisal Aqni, SP.B

NI P. 19800321 201001 1 005

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan visi Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten
Sigi yaitu menjadi rumah sakit kebanggaan masyarakat Kabupaten Sigi yang
profesional dan berdaya saing di Sulawesi Tengah, untuk itu RSUD Tora Belo
Kabupaten Sigi melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang sesuai dengan standar akreditasi Kementerian Kesehatan tahun 2022.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan Rumah Sakit dan sebagai manajemen kontrol
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi menetapkan indikator rumah sakit yang
sesuai dengan standar akreditasi kementerian kesehatan tahun 2022 meliputi
13 Indikator Mutu Nasional (INM), Indikator Prioritas Rumah Sakit (IMP RS)
dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit).
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program verifikasi dan validasi
data. V e r i f i k a s i d a n Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami data indikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan
keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama
dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil orang
pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil pemantauan
indikator RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi dengan standar nasional INM
maupun yang telah ditetapkan dalam SPM (Standar Pelayanan Minimal).
Laporan tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau
unit kerja dari bulan Januari sampai dengan Desember tahun 2022.
B. Tujuan
Untuk mengetahui mutu pelayanan di RSUD Tora Belo Kabupaten
Sigi melalui pemantauan 13 (tiga belas) indikator mutu nasional untuk tahun
2022 di tiap-tiap unit dan instalasi yang terkait.

3
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR NASIONAL MUTU 2022

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu tahun 2022 di mulai dari bulan
Januari sampai dengan bulan Desember 2022. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah 13 indikator mutu nasional sebagai berikut :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (Standar ≥ 85%)
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (Standar 100%)
3. Kepatuhan identifikasi pasien (Standar 100%)
4. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (Standar ≥ 80%)
5. Waktu tunggu rawat jalan (Standar ≥ 80%)
6. Penundaan operasi elektif (Standar ≤ 5%)
7. Kepatuhan waktu visite dokter (Standar ≥ 80%)
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium (Standar 100%)
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional/formularium RS (Standar ≥ 80%)
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway (Standar ≥ 80%)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain (Standar ≥ 80%)
13. Kepuasan pasien (≥ 76.61) (dilakukan survei setiap bulan dan dianalisis setiap enam
bulan sekali)
B. Rincian Kegiatan
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi, sesuai dengan Keputusan
Direktur.
2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan,
Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Tora Belo Kabupaten Sigi.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
4. Melakukan validasi data
5. Melakukan analisis terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing-masing bagian/unit
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sesuai
dengan Keputusan Direktur serta Dewan Pengawas RS UD Tora Belo
Kabupaten Sigi.
2. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang
indikator mutu yang dipantau tahun 2022, dilakukan pada bulan April
2022.
3. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit setiap bulan.
4. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh
penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan
dilaporkan pada saat rapat triwulan.

4
 5. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan.
6. Melakukan analisis terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
7. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan
validasi data mutu setiap tiga bulan.
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data.
Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untuk disetujui.
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan
dikumpulkan di Tim setiap bulan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis yang
telah dilengkapai dengan laporan teknik PDCA, kemudian akan dilaporkan
kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direktur.

5
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator N a s i o n a l Mutu

1. Kepatuhan kebersihan tangan
Grafik 1. Grafik Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kepatuhan Kebersihan Tangan Tahun 2022
100.00
90.00
80.00
70.00
Persentase

60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Mar Agus
Jan Feb April Mei Juni Juli Sept Okt Nov Des
et t
Capaian (%) 64.50 75.00 72.00 86.96 87.21 92.48 93.02 93.15 93.78 94.06 93.27 95.22
Standar (%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Sumber: Laporan Komite PPI

Plan
1. Kordinasi dengan komite PPI dalam pemantauan kepatuhan petugas
dalam melakukan kebersihan tangan.
2. Target angka kepatuhan kebersihan tangan tidak kurang dari 85%
setiap bulannya.
Do
1. Observasi dilakukan setiap hari kerja di ruang rawat inap yang
dijadikan sampel pengambilan data.
2. Periode pengumpulan data dilakukansetiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan dan disetiap akhir tahun di buatkan laporan
tahunan
Study
Kebersihan tangan atau cuci tangan merupakan tindakan efektif untuk
mencegah transmisi patogen dari petugas medis ke pasien maupun sebaliknya, untuk
pencegahan infeksi nosokomial, namun tidak fokus pada kegiatan cuci tangannya
saja, tetapi juga tingkat kepatuhan pelaksanaan cuci tangan itu sendiri. Tujuan
kebersihan tangan adalah untuk mencegah kejadian infeksi oleh petugas
kepada pasien dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Berdasarkan grafik 1, dapat dilihat terjadi kecenderungan
peningkatan kepatuhan kebersihan tangan dengan capaian rata rata tahun
2022 adalah 86,72% hal ini melebihi standar yang ditetapkan kementerian
kesehatan yaitu 85%. Untuk selanjutnya, pertahankan hasil indikator
dengan terus memantau secara rutin setiap bulan.
Action
Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan hasil
yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap bulan oleh
komite PPI.
6
7