UPTD.

RSUD GEMA SANTI

NUSA PENIDA

2022

LAPORAN PMKP UNIT NICU

TRIWULAN III
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU

UPTD. RSUD GEMA SANTI

Jalan Pendidikan, Br. Nyuh, Desa Ped, Nusa Penida

https://rs-gemasanti.klungkungkab.go.id

(0366) 5581160
rspratama.gemasanti@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia- Nya sehingga penyusunan Laporan PMKP unit NICU
Triwulan III RSUD Gema Santi dapat diselesaikan.
Laporan PMKP unit NICU Triwulan III disusun sebagai gambaran baik
bagi seluruh staf NICU rumah sakit, komite mutu maupun Direktur tentang
kualitas mutu pelayanan dan tingkat keselamatan pasien di RSUD Gema
Santi. Selain itu, laporan ini dapat menjadi acuan bagi pimpinan rumah
sakit serta pihak yang terlibat dalam usaha perbaikan untuk mencapai mutu
rumah sakit yang lebih baik lagi.
Laporan PMKP unit NICU Triwulan III ini semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya, sehingga bermanfaat bagi seluruh petugas untuk
membudayakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terima kasih kepada seluruh Tim yang telah bahu membahu
menyusun laporan ini, semoga bermanfaat bagi RSUD Gema Santi untuk
mewujudkan mutu pelayanan rumah sakit yang berkualitas yang selalu
mengutamakan keselamatan pasien.

Ped, 18 Oktober 2022

DAFTAR ISI

I
ii
HALAMAN JUDUL...............................................................................................i

KATA PENGANTAR............................................................................................ii

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

A. Latar Belakang..............................................................................................1

B. Tujuan............................................................................................................3

BAB II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN......................................................4

A. Kegiatan Pokok......................................................................................4

BAB III HASIL KEGIATAN...................................................................................8

A. Pemantauan Indikator Mutu........................................................................8

BAB IV ANALISIS DATA.....................................................................................16

BAB V TINDAK LANJUT DAN RENCANA PERBAIKAN..................................25

BAB VI PENUTUP................................................................................................33

I
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan,
pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk
kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Rumah Sakit (RS) merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perseorangan secara paripurna
(promotif, preventif, kuratf dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan, RS diwajibkan memberi pelayanan kesehatan
yang aman (safety), bermutu (quality), dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di
rumah sakit.
Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap RS di Indonesia dari
berbagai kelas/tipe. Tujuan survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan
di RS saat ini. Hasil survei menunjukkan bahwa staf RS belum mengenal konsep
peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari survei tersebut dijadikan dasar dan
momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien. Demikian juga
hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan tidak kurang
98.000 pasien mati di RS karena insiden keselamatan pasien. Dampaknya adalah
tekanan dari masyarakat, regulator, dan profesional untuk redesign proses pelayanan
kesehatan dan sistem yang menjadikan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu dan
menjamin keamanan pasien dimasa mendatang. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi,
pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan
dengan penilaian output/outcome dari pelayanan terutama dikaitkan dengan kepuasan
pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD. RSUD Gema
Santi Nusa Penida merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam
pelayanan/asuhan pasien meliputi perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan,
pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi-fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka
kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat. Rumah Sakit UmumDaerah
Gema Santi Nusa Penida merupakan suatu institusi pelayanan kesehatanyang secara
terstruktur, saat ini sedang

1
dalam tahap pengembangan diri dengan melakukan perbaikan - perbaikan internal dan
eksternal termasuk memperbaiki visi, misi, struktur organisasi, sarana prasarana,
pemasaran, pengembangan dan keuangan. Dalam pengembangan pelayanan yang ada
saat ini diharapkan Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi Nusa Penida menjadi
lebih profitable di masa yang akan datang serta mampu memfokuskan diri pada
pelayanan unggulannya yang pada akhirnya akan memberikan manfaat yang maksimal
kepada masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut diatas, agar program peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit dapat tercapai seperti yang diharapkan maka Unit NICU RSUD Gema
Santi Nusa Penida menyusun indikator mutu unit NICU. Indikator unit NICU ini
diharapkan menjadi acuan bagi staf NICU RSUD dalam memberikan pelayanan.
Dengan demikian tersusun suatu program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Untuk memberikan pelayanan dengan mengutamakan mutu, keselamatan dan
kepuasan pasien RSUD Gema Santi Nusa Penida melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kementerian Kesehatan (STARKES) tahun 2022. Kegiatan ini dilakukan di setiap
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai
manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien unit NICU RSUD Gema
Santi Nusa Penida pada tahun 2022. Indikator yang diukur sesuai dengan STARKES
tahun 2022 meliputi Indikator Mutu Nasional yaitu kepatuhan identifikasi pasien,
kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) oleh
petugas, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit terdiri dari: ketidakmampuan
menangani BBLR (1500gr-2500gr) serta Indikator Mutu Prioritas Unit NICU yaitu
Ketersediaan CPAP.
Laporan di triwulan III tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit NICU dari
bulan Juli sampai dengan September 2022.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Gema Santi Nusa
Penida secara paripurna dan berkesinambungan.

2. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan kerja Tim NICU dan berkolaberasi dengan
Tim/Komitelainnya
2) Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan
analisis data serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan
pengukuran indikator unit NICU
2
3) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS melalui beberapa
indikator mutu dan keselamatan pasien di unit NICU
4) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada direktur RS
dalam rangka pengambilan kebijakan terkait peningkatan mutu
pelayanan di unit NICU.

3
 BAB II
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

A. Kegiatan Pokok
Adapun Kegiatan yang dilaksanakan pada bulan Juli – September 2022 yaitu
pemantauan Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Priorotas Rumah Sakit (IMP-
RS), Indikator Mutu Unit (IMP-Unit),

INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. Kepatuhan identifikasi pasien

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSUD GEMA SANTI NUSA

PENIDA TERDIRI DARI:

1. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

INDIKATOR MUTU UNIT TERDIRI DARI:

1. Ketersediaan CPAP di NICU

4
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Tabel 1. Indikator Mutu Nasional

PENCAPAIAN
NO INDIKATOR TARGET
JULI AGST SEP
1 Kepatuhan kebersihan 85%
tangan 78% 80% 82%
2 Kepatuhan penggunaan alat 100%
83% 84% 85%
pelindung diri
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
3 100% 100% 100%
Tabel 2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Jenis Indikator PENCAPAIAN

NO INDIKATOR TARGET
JULI AGST SEP
Ketidakmampua
1
n menangani
BBLR 1500 gr – KPI 0% 0% 0% < 20%
2500 gr

Tabel 3. Indikator Unit Kerja

Unit PENCAPAIAN
NO INDIKATOR TARGET
JULI AGST SEP
Ketersediaan
CPAP di NICU NICU 100% Nihil Nihil 100%
1

5
 BAB IV
ANALISIS
DATA

Hasil pengumpulan dan pemantauan data indikator mutu di RSUD Gema Santi Nusa Penida di bulan Juli,
Agustus, dan September 2022 ini dilakukan analisis terhadap data yang ada seperti yang ditampilkan di
bawah ini.

Tabel 9. Daftar indikator mutu yang belum mencapai

target
JENIS PENCAPAIAN
NO INDIKATOR INDIKATOR TARGET
JULI AGST SEP
1 Kepatuhan ≥85%
kebersihan tangan 78% 80% 82%
2 Kepatuhan INM 100%
penggunaan alat 83% 84% 85%
pelindung diri

6
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Pencapaian Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Kebersihan Tangan

86

84

82
Axis Title

80

78

76

74
Juli Agustus September

Kepatuhan kebersihan tangan 6 langkah pada bulan juli 78%, kemudian pada bulan agustus
meningkat menjadi 80%, dan pada bulan agustus meningkat menjadi 82% dari indikator
mutu maka angka kepatuhan pelaksanaan 6 langkah cuci tangan pada bulan juli –
September 2022 belum sesuai standar yang ditetapkan yaitu ≥ 85%

2. Capaian Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Kepatuhan Penggunaan APD

120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September

Kepatuhan penggunaan APD Pada bulan juli pencapaian sebanyak 83%, bulan agustus
meningkat menjadi 84%, dan pada bulan september kembali meningkat menjadi 85% dari
indikator mutu maka angka pemakaian APD pada bulan Juli – September 2022 belum mencapai
standar 100%

7
 BAB V
TINDAK LANJUT DAN RENCANA PERBAIKAN

A. Analisis Pencapaian Indikator Mutu

Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan
peningkatan mutu dengan PDSA yang lebih baik adalah sebagai berikut:

No Jenis Indikator Nama Indikator

1 INM Kepatuhan kebersihan tangan

2 INM Kepatuhan penggunaan alat

pelindung diri (APD)

1. Kepatuhan kebersihan tangan

PENCAPAIAN
NO JENIS NAMA TARGET
INDIKATO INDIKATOR Juli Agustus September
R
1 INM Kepatuhan
kebersihan 78% 80% 82% 85%
tangan

.
Analisa Masalah
 Pemahaman mengenai five moment dan prosedur cuci tangan masih kurang.
Kebanyakan tidak melakukan pada momen pertama.
 Peningkatan target standar indicator meningkat dari pada sebelumnya.

8
Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Kepatuhan kebersihan tangan tidak sesuai target

STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan cuci

tangan
PLAN 1. Rencana:
 Meningkatkan kesadaran akan pentingnya kepatuhan cuci
tangan
 Meningkatkan pemahaman mengenai prosedur cuci
tangan
2. Harapan:
Meningkatnya kepatuhan cuci tangan sesuai dengan prosedur yang
benar
3. Tindakan:
Melakukan sosialisai dan evaluasi secara rutin dan
berkesinambungan untuk meningkatkan pemahaman dan
kepatuhan cuci tangan
DO Apa yang anda amati?
 Prilaku kepatuhan cuci tangan di unit NICU, Budaya
untuk saling mengingatkan diantara staf terkait kepatuhan cuci
tangan

STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?

 Penerapan cuci tangan sesuai five moment masih ada yang
belum melakukan terutama momen 1
 Langkah cuci tangan tidak sesuai
Persentase kepatuhan cuci tangan periode Juli-September belum
mencapai target

ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

 Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk
laporan/form
 Perlunya koordinasi dengan pihak terkait (PPI dan bagian
Penunjang)
 Perlu usaha yang lebih intens untuk mencapai standar yang
diharapkan
Follow-up dan Rencana Lanjutan
Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin

9
 2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

PENCAPAIAN
NO JENIS NAMA TARGET
INDIKATO INDIKATOR Juli Agustus September
R
2 INM Kepatuhan
penggunaan alat 100%
pelindung diri 83% 84% 85%

.
Analisa Masalah
 Pemahaman mengenai penggunaan APD sesuai dengan indikasi masih kurang
 Ketakutan yang berlebihan terhadap adanya resiko akibat pelayanan.

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri tidak sesuai target

STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kepatuhan

penggunaan alat pelindung diri
PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan pemahaman mengenai indikasi penggunaan
APD yang benar dengan sosialisasi
2. Harapan:
Meningkatnya kepatuhan penggunaan APD sesuai dengan
indikasi
3. Tindakan:
Melakukan sosialisai dan evaluasi secara rutin dan
berkesinambungan untuk meningkatkan pemahaman
mengenai kepatuhan penggunaan APD sesuai dengan
indikasi
DO Apa yang anda amati?
Penggunaan APD yang benar sesuai indikasi di masing-masing unit

STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?

 Penerapan penggunaan APD sering keliru karena
kurangnya pemahaman
 Ketakutan akan adanya resiko pelayanan sering membuat
kurangnya kepatuhan penggunaan APD yang benar.

ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

 Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk
laporan/form
 Perlunya koordinasi dengan pihak terkait (PPI dan bagian
Penunjang)
 Perlu usaha yang lebih intens untuk mencapai standar yang
diharapkan
Follow-up dan Rencana Lanjutan
Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin

10
11
 BAB VI
PENUTUP

Demikian laporan pelaksanaan peningkatan mutu Unit NICU RSUD Gema Santi Nusa
Penida sebagai upaya peningkatan mutu layanan di Unit NICU Upaya yang dilakukan adalah
upaya maksimal yang bisa dikerjakan saat ini, tentunya upaya yang berkesinambungan dan tidak
mengenal lelah terus dilakukan sehingga tercapai hasil tertinggi bagi semua komponen pemberi
dan pengguna layanan rumah sakit.

Penanggung Jawab Mutu

Putu Ratna Patni,A.Md.Keb

NIP. 199205312019022012

12