PMKP 1.2.3 - Program Kerja Tim Mutu

PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

TAHUN 2022
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya,
Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit dapat diselesaikan dengan tepat waktu
Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit disusun sebagai upaya untuk terselenggaranya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh yang sepenuhnya
berorientasi pada standar mutu dan keselamatan pasien serta standar akreditasi .
Program ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal
yang tidak sesuai lagi dengan kondisi rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang dengan segala upaya telah berhasil
menyusun program ini yang merupakan kerjasama dengan berbagai pihak.
Ciawigebang, Juli 2022

Komite Mutu Rumah Sakit
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................... ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii
I. PENDAHULUAN................................................................................................. 1
II. LATAR BELAKANG........................................................................................... 2
III. TUJUAN................................................................................................................. 3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................................ 4
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN............................................................. 28
VI. SASARAN ............................................................................................................. 29
VII. JADWAL PELAKSANAKAN KEGIATAN......................................................... 38
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA............. 46
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN....................... 46
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA ..................................................................... 47
iii
PROGRAM KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT MITRA HUSADA KUNINGAN
TAHUN 2022
I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat

maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Sementara itu terkait dengan keselamatan (safety), ini telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PNKP-RS; Kemenkes
Edisi III Tahun 2015, yaitu :
1. Keselamatan pasien (Patient Safety );

2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas;
4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan;
5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit.
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi
lima dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness,
assurance, and empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles) dari
rumah sakit merupakan point pertama yang ditilik ketika pasien pertama kali
mengetahui keberadaannya. Kesesuaian janji (reliability), pelayanan yang tepat
(responsiveness), dan jaminan pelayanan (assurance) merupakan masalah yang
1
sangat peka dan sering menimbulkan konflik. Dalam proses pelayanan ini faktor
perhatian (empathy) terhadap pasien tidak dapat dilalaikan oleh pihak rumah sakit.
Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi mutu
dari WHO yakni effective, efficient, accessible, accepted (patient care), equity dan
safe. Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah
melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu,
berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang
membutuhkan terpenuhi harapannya., mengingat semakin menjamurnya rumah
sakit di Indonesia serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas
kesehatan yang berkualitas dan terjangkau, mau tidak mau membuat Rumah Sakit
harus berupaya survive di tengah persaingan yang semakin ketat sekaligus
memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut.
II. LATAR BELAKANG
Program kerja ini juga dibuat guna meningkatkan mutu pelayanan dan
mengurangi risiko baik terhadap pasien, staf, bisnis, memberikan efisiensi sumber
daya dan kendali mutu dan kendali biaya Rumah Sakit Mitra Husada. Hasil
kegiatan mutu pada tahun 2020 smpai dengan 2021 masih belum dilaksanakan
dengan baik yaitu
1. Pemantauan indikator mutu nasional pada tahun 2020 s/d 2021 sebanyak 13
indikator tidak dilaksanakan karena pandemic covid 19
2. Pencapaian indikator mutu Prioritas Rumah sakit dan indicator mutu unit tidak
dilakukan dengan alasan masa pandemic dan Sumberdaya yang belum
memahami tentang pentingnya indicator mutu bagi rumah sakit.
3. Manajemen Data yang dilakukan belum dilaksanakan oleh PIC data unit terutama
dalam hal pelaporan.
4. Evaluasi panduan praktik klinik prioritas pada tahun 2020 sampai dengan 2021 tidak
dilakukan adalah pemberian antibiotik dan LOS.
2
5. Pencapaian diklat belum tercapai sesuai dengan sasaran, yang belum tercapai
adalah diklat PMKP untuk penanggung jawab mutu, untuk komite medik,
Diklat PMKP dan untuk Staf Akreditasi
6. Angka insiden keselamatan pasien: Insiden Keselamatan Pasien (IKP) belum
dilakukan oleh seluruh unit.
7. Pengukuran budaya keselamatan pasien belum berjalan sejak RS didirikan.
Berdasarkan data – data pencapaian indikator di atas yang dijadikan tolok ukur
keberhasilan program, seluruhnya belum dapat dilakukan yang diharapkan.
Sehingga hal inilah yang menjadi dasar diperlukannya rancangan sistem atau
modifikasi sistem program komite Mutu di Rumah Sakit Mitra Husada di Tahun
2022 dengan menggunakan pendekatan komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, serta
memberikan dampak yang signifikan baik dari segi kendali mutu maupun kendali
biaya.
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator.
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan
sasaran keselamatan pasien.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Melakukan pengelolaan Regulasi Komite Mutu
2. Melakukan pengukuran indikator mutu nasional.
3. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas.
3
4. Melakukan peningkatan mutu unit.
5. Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit.
6. Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data
indikator mutu terintegrasi.
7. Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran.
8. Melaksanakan diklat Mutu, keselamatan dan Risiko.
9. Menyiapkan data untuk audit medis dan atau audit klinis.
10. Menyiapkan data untuk penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf
klinis dan non klinis.
11. Menyiapkan data evaluasi kepuasan pasien.
12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan.
13. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien.
14. Melaksanakan program manajemen risiko.
15. Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
16. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Melakukan Pengelolaan Regulasi Komite Mutu
a. Pedoman Kerja Komite Mutu
b. Regulasi terkait dengan kegiatan - kegiatan peningkatan Mutu
2. Melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan terhadap clinical pathway.
b. Kepatuhan penggunaan formularium nasional.
c. Ketepatan jam visite dokter spesialis.
d. Waktu tunggu operasi elektif.
e. Waktu tunggu rawat jalan.
f. Kecepatan respon terhadap komplain.
g. Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap.
h. Emergency respons time.
i. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium.
j. Angka kejadian pasien jatuh.
k. Angka infeksi luka operasi.
l. Ketepatan identifikasi pasien.
4
3. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
a. Melakukan pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas tahun 2022 yaitu :
pelayanan di Ruang ranap penyakit dalam.
b. Menetapkan unit implementasi peningkatan mutu pelayanan prioritas di
Rumah Sakit Mitra Husada yaitu unit:
Unit Pelayanan Prioritas :
1) Instalasi Kamar Operasi
2) Instalasi Rawat Inap
3) Instalasi Farmasi
4) Instalasi laboratorium
c. Melakukan pemilihan indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP)
1) Memilih indikator pelayanan prioritas RS Mitra Husada yaitu
terdiri dari Indiaktor Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen
(IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).
2) Menetapkan indikator pelayanan prioritas yaitu:

a) Indikator Area Klinis : 7 indikator
SUMBER
NO INDIKATOR STANDAR
DATA
Angka ketidak lengkapan assesmen pada UNIT Ranap
1 0%
Penyakit dalam Penyakit Dalam
Kejadian pemberian obat di luar UNIT Ranap
2 0
formularium pasien penyakit dalam Penyakit Dalam
Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien
3 0 FARMASI
penyakit dalam
Angka ketidak lengkapan monitoring status
fisiologis saat operasi atau pemulihan
4 5% OK
pasien di ruang penyakit dalam pasca
tindakan
Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk
5 0 LAB
Pasien di ruang penyakit dalam
Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang UNIT
6 0%
pasien di ruang penyakit dalam Kebidanan
Angka kejadian Plebitis pasien yang di UNIT
7 < 0,5 ‰
rawat di unit ranap penyakit dalam Kebidanan
b) Indikator area manajemen : 4 indikator

SUMBER
DATA
1 Kejadian tidak tersedianya obat Operasi 0 FARMASI
5
Pada area penyakit dalam
Angka ketidak patuhan penggunaan APD
2 apoteker dalam peracikan obat Pada area 0% FARMASI
penyakit dalam
Survey kepuasan pelayanan unit layanan
3 90% UNIT Bedah
Bedah
Survey pemberian edukasi pelaksanaan cuci UNIT
4 tangan kepada keluarga di unit Rawat inap 85% Kebidanan -
penyakit dalam PPI
c) Indikator SKP : 6 Indikator

SUMBER
DATA
Kejadian kesalahan identifikasi pasien di UNIT Ranap
1 0
unit Rawat Inap Penyakit Dalam Penyakit dalam
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
2 0 LAB
hasil laboratorium pasien Penyakit Dalam
Kejadian tidak dilakukannya pengelolaan
3 obat Penyakit Dalam (tidak berlabel) 0 FARMASI
sesuai standar
Angka ketidak lengkapan surgical check
4 0% OK
list rencana operasi pasien Penyakit Dalam
Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum UNIT ranap
5 pemeriksaan pasien oleh dokter /perawat 85% penyakit dalam
di ranap penyakit dalam - PPI
Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen
UNIT Ranap
6 ulang pasien Penyakit Dalam dengan 0
penyakit dalam
risiko jatuh
d) Melakukan pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas

yang akan dievaluasi yaitu:
1. Hipertensi
2. Diabetes Militus
3. Gateritis
6
4. TB Paru
5. Diare
d. Melakukan pengumpulan data,analisa, interpretasi data dan feedback
data.
e. Melakukan pelaporan.
Pelaporan yang dibuat setiap bulan adalah :
 Pelaporan supervisi proses pengumpulan data indikator mutu unit
 Pelaporan indikator mutu nasional
 Pelaporan indikator mutu Prioritas
 Pelaporan indikator mutu unit
 Pelaporan compare indikator mutu
 Pelaporan evaluasi PPK / CP prioritas
4. Melakukan peningkatan mutu unit

a. Melakukan pemilihan indikator mutu unit.
1) Melakukan rapat pemilihan indikator mutu unit.
2) Mengusulkan indikator mutu unit ke Direktur RS melalui Bidang
Mutu dan Akreditasi RS.
b. Melakukan penetapan indikator mutu unit

1) Instalasi Gawat Darurat, terdiri dari:
Persentase ketidaklengkapan pengisian formulir

1 0%
assesment awal gadar perawat
2 Persentase keterlambatan waktu tanggap pasien IGD 0%
3 Persentase ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan IGD 20%
4 Persentase ketidakpatuhan cuci tangan perawat/bidan 15%
5 Persentase ketidakpatuhan identifikasi pasien 5%
6 Persentase ketidakpatuhan 5 benar pemberian obat 5%
7 Angka kematian ibu dan bayi di IGD 0
2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:
7
Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak

1 ≤5%
lengkap dan sesuai oleh dokter
Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak
2 ≤5%
lengkap dan sesuai oleh perawat
Angka ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
3 ≤20%
poliklinik
4 Angka ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal 0%
Angka ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5
5 ≤15%
momen
6 Kejadian pasien jatuh di poliklinik 0
3) Unit Pendaftaran, terdiri dari:
1 Angka kesalahan informasi 0

2 Angka kesalahan pendaftaran / admission 0
3 Kepatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen ≥ 95%
4 Tidak Adanya Kesalahan dalam Indentifikasi 100 %
5 Waktu Tunggu Pelayanan pendaftaran ≤ 5 Menit
4) Instalasi Rekam Medis, terdiri dari:
Kesalahan penyimpanan BRM pada rak penyimpanan

1 <5
BRM
2 Kesalahan pemberian BRM pasien berobat RJ 0
3 Kesalahan penempelan stiker angka di BRM 0
Keterlambatan pengiriman laporan setiap bulan (lebih dari
4 0
tanggal 5)
Persentase kejadian BRM yang tidak tersedia pada saat
5 0%
pasien dilakukan konsultasi oleh dokter di Rawat Jalan
6 Persentase kepatuhan cuci tangan petugas ≥85%
7 Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien ≥95%
8
5) Instalasai Farmasi, terdiri dari:
Persentase Ketidak patuhan petugas menggunakan APD

1 0%
lengkap
2 Angka kejadian ketidaktersediaan obat di Farmasi 10%
3 Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi 80%
4 Presentase kepatuhan pengelolaan obat narkotik 100%
Kejadian tidak dilakukannya pengelolaan obat
5 0
kemotherapi (tidak berlabel) sesuai standar
6 Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Petugas ≥85%
7 Persentase Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pasien ≥95%
8 Penilaian kuantitas penggunaan antibitoik 100%
Kejadian tidak tersedianya obat emergency di kamar
9 0
operasi
Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik dari kamar
10 0
operasi
11 Ketidakersediaan Obat HOT di Instalasi Farmasi 0
6) Instalasi Laboratorium, terdiri dari:
1 Persentase respon time pelaporan nilai kritis hasil laboratorium 100%
2 Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk Pasien HOT 0
Angka keterlambatan penyediaan darah lebih dari 60 menit untuk

3 0
operasi CITO
4 Angka kejadian salah input hasil laboratorium 0
5 Angka kejadian kegagalan sampling <5%
Batalan transaksi rawat jalan yang disebabkan kesalahan petugas

6 < 10
dalam melakukan penginputan tarif pemeriksaan
7 Kepuasan terhadap hasil ekspertise pemeriksaan patologi anatomi 100%
8 Angka keterlambatan pengiriman reagen 0
9 Angka kejadian keterlambatan hasil LAB dari LAB rujukan 0
10 Respontime teknisi alat untuk melakukan perbaikan 100%
12 Persentase kepatuhan cuci tangan petugas ≥95%

9
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien
13 0
kemotherapi, thalasemia dan onkologi
7) Instalasi Radiologi, terdiri dari:

1 Persentase respon time pelaporan nilai kritis radiologi 100%
2 Kepuasan pasien terhadap pelayanan radiologi ≥ 80 %
3 Kepatuhan cuci tangan ≥ 85 %
4 Penggunaan APD 100 %
5 Kepatuhan identifikasi pasien ≥ 95 %
Kelengkapan formulir pemberian informasi tindakan radiologi

6 untuk pemeriksaan khusus 100%
Angka kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan radiologi

7 rujukan 0
8 Kejadian kesalahan ekspertise hasil radiologi pasien bedah 0
8) Instalasi Kamar Bersalin, terdiri dari:
Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal KEBIDANAN

1 ≥95%
yang lengkap oleh BIDAN
2 Angka kejadian reaksi transfusi 0
Laporan angka kematian ibu
3 a. Preeklamsi 0
4 b. Perdarahan 0
5 Kepuasan pasien terhadap pelayanan kamar bersalin 80%
10
7 Persentase komunikasi efektif perawat dengan CaBaK ≥95%
8 Persentase Kepatuhan cuci tangan ≥85%
9 Persentase penerapan manajemen Risiko Jatuh ≥95%
10 Kelengkapan pemantauan anastesi lokal 100%
11 Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir 0%
12 kejadian kematian bayi baru lahir di VK 0
13 kejadian partus tidak didampingi bidan 0
9) Instalasi Kamar Operasi, terdiri dari :
1 Angka ketidaktepatan waktu operasi elektif ≤5%
2 Angka ketidaktepatan waktu operasi cito 0%
3 Angka Kejadian IDO ≤2%
Survei pelaksanaan cuci tangan 5 moment oleh dokter

4 100%
/perawat/bidan di kamar operasi.
5 Kejadian gelang identitas tidak dipasang 0
Kejadian tidak dilakukan verifikasi instruksi oleh DPJP pada

6 0
pasien bedah
Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien bedah

7 0
dengan risiko jatuh
8 Angka ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal 0%
9 Angka ketidaktepatan pemberian antibiotik profilaksis 0%
10 Kejadian ketidaktersediaan obat emergensi di kamar operasi 0
11 Kejadian salah pasien, salah sisi, dan salah prosedur 0
11
12 Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir kriteria IMD 0
Laporan angka kematian ibu
13 a. Preeklamsi 0
14 b. Perdarahan 0
Angka ketidak lengkapan surgical check list rencana operasi

15 pasien HOT 0%
16 Survey kepuasan pelayanan unit kerja kamar operasi 80%
Angka ketidaklengkapan monitoring status fisiologis saat operasi

0%
17 atau pemulihan pasien HOT pasca tindakan
Angka ketidaklengkapan pengisian formulir pemantauan anastesi

0%
18 pada proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Kesesuaian pemakaian implan sesuai dengan kode batch yang

100%
19 teregistrasi di Farmasi RS
10) Perawatan lantai 1 dan 2

Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal Rawat Inap

1 ≥95%
Pasien yang lengkap oleh Perawat

2 ≥95%
Pasien yang lengkap oleh Dokter
3 Persentase Pengisian formulir CPPT yang lengkap dan sesuai ≥95%
Kelengkapan management nyeri (Assesment Nyeri Awal dan

4 ≥90%
Lanjutan, KIE nyeri )
5 Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI ≤10%
Persentase Kejadian Infeksi HAIs di RS :
6 a. Plebitis ≤0,5‰
7 b. IADP ≤0,5‰
8 c. ISK ≤0,5‰
12
9 e. HAP ≤0,5‰
10 f. Dekubitus ≤1,5‰
11 g. IDO ≤1%
12 Kepuasan pasien terhadap pelayanan RS ≥90%
13 presentase kepatuhan cuci tangan perawat/bidan ≥85%
15 Persentase ketepatan komunikasi efektif ≥95%
16 Persentase penerapan resiko jatuh ≥95%
17 Angka pasien jatuh 0
18 Kejadian pemberian antibiotik profilaksis menjadi teurapetik 0
11) Perinatologi

1 ≥95%
Pasien yang lengkap oleh Perawat

2 ≥95%
Pasien yang lengkap oleh Dokter
Kejadian Infeksi Nosokomial
3 a. Plebitis 1‰
4 b. IADP 3,5 ‰
5 e. HAP 1‰
6 f. Dekubitus <1,5 ‰
7 Pencapaian ASI Eksklusif saat di kamar bayi ≥90%
8 Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI ≤10%
13
9 Kepuasan pasien terhadap pelayanan KBBL ≥80%
10 Kepatuhan cuci tangan ≥85%
12 Persentase ketepatan komunikasi efektif ≥95%
13 Persentase penerapan resiko jatuh ≥95%
12) Perawatan covid
1 Angka kejadian penularan COVID-19 pada staf klinis 0.1
2 Ketidaktersediaan APD & obat Covid 19 0.10%
3 Penerapan SOP Pencegahan Penularan Covid-19 100%
4 Piutang BPJS dan Covid 19 KEMENKES >60 hari 5%
Jumlah karyawan yang sudah mengikuti diklat terkait Covid-19

5 80.00%
di RS
Persentase ruangan yang memiliki sirkulasi udara yang sesuai

6 100%
terkait infeksi Covid 19
Persentase keterlambatan pengisian formulir pemantauan

7 0%
pengelolaan dokumen regulasi master khusus Covid 19 di RS
13) IRM
1 Ketepatan dan kelengkapan pengisian CPPT yang dikerjakan ≥ 95%

oleh Terapis
2 Persentase kepuasan pasien fisioterapi dan KTK ≥ 80%
3 Ketepatan identifikasi pasien ≥ 95%
4 Kepatuhan cuci tangan ≥ 85%
14
5 Kepatuhan pengisian form edukasi ≥ 95%
6 Kepatuhan pengisian form assesment bagi pasien baru ≥ 95%
7 Waktu tunggu rawat jalan pasien IRM ≥ 95%
14) GIZI DAN TATA BOGA
1 Kelengkapan Formulir Asuhan Gizi Pasien 100%
2 Angka Pencapaian Edukasi Pasien RWI 100%
3 Kepuasan makan pasien 80%
4 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 90%
5 presentase kepatuhan cuci tangan petugas 85%
6 Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien 95%
7 Persentase ketidakpatuhan penggunaan APD 0%
15) LAUNDRY
1 Presentase kejadian linen yang dikembalikan oleh user ≤1%
2 Angka komplain terhadap kondisi linen ≤1
Persentase keTIDAKpatuhan petugas menggunakan APD

4 0%
lengkap
16) CLEANING SERVIS
Ketepatan dalam menggunakan kain pel pada saat

1 80%
membersihkan area
15
2 Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas toilet umum < 5%
Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas ruang

3 < 5%
tunggu
4 Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas Mushola < 5%
5 Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan kamar perawatan < 5%
6 Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan koridor < 5%
7 Komplain pasien terhadap pelayanan kebersihan (ISS) < 9/TW
8 Ketidaksesuaian kualitas hasil bongkaran ruangan seluruh unit < 5%
9 Kepatuhan Cuci Tangan ≥85%
10 Ketidakpatuhan penggunaan APD 0%
11 Ketepatan Penggunaan Chemical 80%
17) YANUM
1 komplain kehilangan barang pasien 0%
2 komplain terhadap pelayanan kendaraan oprasional ambulance 0%
3 komplain terhadap pelayanan petugas parkir 0%
4 komplain terhadap pelayanan satpam 0%
6 komplain terhadap pelayanan petugas kurir 0%
18) UPSRS
16
1 Presentase pemeliharaan water heater 80%
2 Angka komplain ketidaktersediaan air bersih 0%
3 Persentase Pencapaian pemeliharaan AC 80%
4 Persentase pemeliharaan lampu emergency 80%
5 Persentase alarm kebakaran yang tidak berfungsi 0%
6 Persentase Pemeliharaan genset 80%
7 Persentase Pemeliharaan UPS 80%
8 Persentase ketidakpatuhan petugas dalam menggunakan APD 0%
9 Kepatuhan Cuci Tangan ≥85%
10 Pemantauan Lampu Operasi 80%
11 Ketersediaan Gas Medis 0%
19) CSSD
Presentase Kepatuhan Serah terima Instrumen Pasca

1 100%
Pembedahan
2 Presentasi Alat Steril yang tidak berlabel 0%
3 Presentasi Kepatuhan Cuci tangan petugas ≥ 85%
Persentase Ketidakpatuhan Staff CSSU dalam Penggunaan APD

4 0%
di area Dekontaminasi
5 Komplain User terhadap Pelayanan Sterilisasi 0%
20) KASIR
17
1 Persentase kesalahan input transaksi rawat jalan <0,1%
2 Angka komplain pasien terhadap pelayanan kasir 0
3 Angka kejadian antrian kasir ≤3x
Persentase kepatuhan cuci tangan petugas (6 langkah cuci

≥85%
4 tangan dan 5 momen)
21) ADM RWI
1 Pasien Komplain Pada Pelayanan Administarasi Rawat Inap 2 / bulan
Persentase kecepatan Proses Pemulangan Pasien Pribadi dalam

2 90%
kurun waktu 1 jam saat DPJP menyatakan Boleh Pulang
3 Kepatuhan cuci tangan petugas ≥85%
22) PKRS
1 Ketidaklengkapan formulir GENERAL CONSENT (GC) 10%
Ketidaktepatan Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah

2 0%
masuk dirawat
Ketidaklengkapan formulir PEMANTAUAN KOMUNIKASI,

3 0%
INFORMASI, EDUKASI (KIE)
4 Kepatuhan Cuci Tangan 15%
1 kali/
Minggu - 12
5 Jumlah pelaksanaan Meet The Expert
x/ TW
(100%)
6 Ketidakpatuhan pelaksanaan Edukasi pasien TB oleh petugas 0%
18
TB DOTS
7 Ketidaklengkapan Laporan Merokok di Lingkungan RS 0%
23) SIMRS
Angka keterlambatan waktu tanggap masalah urgen yang

1 0
diajukan user
Persentase keterlambatan menindaklanjuti perbaikan hardware

2 0%
tingkat III (berat)
3 Angka kejadian system operasional program VB down (mati) 0
4 Respon time usulan program baru >1
5 Persentasi pelaksanaan maintenance PC (Personal Computer) 100%
6 Angka komplain user terhadap program e-prescription 0%
7 Peningkatan kompetensi SDM IT Support melalui diklat 100%
c. Melakukan pengumpulan & Analisa data

1) Melakukan pengumpulan data oleh PIC data dalam worksheet di google
drive dan SISMADAK.
2) Merekap hasil capaian indikator setiap bulan dan setiap 3 bulan.
3) Melakukan analisa hasil capaian indikator mutuunit oleh Kepala Instalasi.
d. Melakukan pelaporan indikator
1) Melakukan pelaporan hasilcapaian indikator mutu unit setiap bulan.
2) Melakukan pelaporan hasil capaian indikator mutu unit setiap 3 bulan ke
Bidang Mutu dan Akreditasi.
e. Melakukan rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan.
1) Melakukan perbaikan sesuai rencana indak lanjut sesuai capaian indikator
mutu.
2) Melakukan monitoring perbaikan indikator mutu yang tidak tercapai.
f. Melakukan monitoring mutu unit kerja
19
1) Melakukan supervisi pengumpulan data oleh Kepala Instalasi.
2) Melakukan supervise pelaporan, implementasi tindaklanjut diunit oleh
Manajer Bidang/Bagian.
3) Melakukan supervise pelaporan, implementasi tindaklanjut diunit oleh
Bidang Mutu dan Akreditasi.
4) Melakukan supervise pelaporan, tindaklanjut oleh Direktur RS.
5. Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit

a. Indikator Mutu PAB
1) Asesmen Pra Sedasi.
2) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
3) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam.
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general.
5) Pelaksanaan asesmen pra bedah.
6) Penandaan lokasi operasi.
7) Pelaksanaan surgical safety checklist.
8) Pemantuan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
b. Indikator Mutu PPRA
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik.
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik.
3) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan
terintegrasi.
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
resisten.
c. Indikator Mutu PONEK
1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit).
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit).
3) Angka kematian ibu dan bayi.
4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir.
d. Indikator mutu PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK).
20
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO).
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP).
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD).
6) Indikator Phlebitis.
e. Indikator mutu profil ringkas rawat jalan
1) Kelengkapan formulir profil ringkas pasien arawat jalan
f. Indikator mutu dan keselamatan pasien proses rujukan
1) Kelengkapan formulir rujukan ke luar rumah sakit
g. Indikator mutu pengadaan teknologi medis baru
1) Kejadian pasien safety di unit OK terkait penggunaan Cath Lab
6. Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data

indikator mutu terintegrasi
a. Melakukan pengumpulan data indikator mutu oleh PIC disetiap unit kerja.
b. Melakukan analisa data capaian indikator sesuai dengan ketentuan analisa data.
c. Melakukan validasi data sesuaidengan ketentuan validasi data.
d. Melakukan pelaporan data indikator mutu dari tingkat unit sampai dengan
kepada Direktur PT Pemilik RS.
e. Menyampaikan feedback hasil capaian indikator mutu ke semua staf di unit
kerja.
f. Terlaksananya publikasi data indikator mutu.
g. Terlaksananya brenchmark data.
7. Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran &

evaluasi kepatuhan 5 standar pelayanan kedokteran setiap KSM
a. Melakukan pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan 5
evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap KSM melalui rapat KSM.
b. Menetapkan 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM yaitu:
1) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Anak:
 All
 Covid pd anak
 ITP
21
2) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Obgyn:
 Persalinan bekas sc
 KET
 KPD
 Tumor ganas ovarium
 Covid pd kehamilan
3) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Penyakit Dalam
 SEPSIS
 STEMI
 Covid gejala RINGAN
 Covid berat
 Limfoma Hodgkin
4) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Bedah :
 Appendicitis Akut
 Kista ateroma
 Kolelitiasis
 Hemoroid
 BPH
5) Standar Pelayanan Kedokteran 25 ( sesuai dengan jumlah KSM yang ada di
RS)
c. Menyusun 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM oleh masing – masing KSM.
d. Sosialisasi 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM kepada semua staf medis.
e. Implementasi 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM.
8. Melaksanakan diklat PMKP

a. Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP SNARS edisi 1.1 (External).
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1 (External/Internal).
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS edisi 1
(External/Internal).
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data (Internal).
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal).
22
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal).
9. Melakukan audit medis dan atau adit klinis

a. Menentukan topik audit.
b. Melakukan audit medisdan atau audit klinis oleh masing – masing KSM.
c. Merekap hasil audit medis dan atau audit klinis.
d. Melaporkan hasil audit medis dan atau audit klinis ke Komite Medik.
10. Melakukan penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non
klinis
a. Menetapkan indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja staf.
b. Melakukan rekapitulasi hasil indikator mutu yang berhubungan dengan
penilaian kinerja staf.
c. Merekaphasil capaian indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja
staf klinis dan nonklinis.
11. Melakukan evaluasi kepuasan pasien

a. Menetapkan indikator mutu yang memantau kepuasan pasien.
b. Melakukan pengumpulan data melalui kuesioner pasien RJ maupun RWI.
c. Membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan pasien.
d. Membuat pelaporan hasil pengukuran capaian kepuasan pasien.
12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan
a. Melakukan pengukuran budaya keselamatan.
b. Pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang tidak pantas.
c. Melakukan investigasi dan perbaikan perilaku.
13. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

a. Melaporan IKP secara internal ketim KPRS.
b. Melaporkan IKP ke Pemilik PT.
c. Melaporkan IKP secara eksternal ke KNKP dan KEMENKES
d. Melaporkan IKP ke KARS melalui SISMADAK.
14. Melaksanakan program manajemen risiko

a. Melakukan identifikasi risiko di tingkat unit dan tingkat RS.
b. Menyusun risk register.
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko.
d. Menyusun FMEA.
23
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA.
15. Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
16. Melakukan koordinasi rencana dan pelaksanaan kegiatan akreditasi Rumah Sakit
a. Pelaksanaan SA setiap bulan
b. Verifikasi Akreditasi
c. Melaksanakan 3x telusur setiap bulan
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melalui mekanisme rapat pimpinan
a. Pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas RS.
b. Menyusun rencana tindak lanjut pencapaian indikator mutu prioritas.
2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite
a.Pemilihan, penetapan indikator mutu unit.
b. Pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievaluasi di setiap
Kelompok Staf Medis.
c.Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait melalui rapat KSM.
d.Sosialisasi indikator mutu RS.
e.Koordinasi semua komponen dari kegiatan PPI.
f. Evaluasi tindak lanjut hasil survey budaya keselamatan.
g.Rapat penetapan risk register.
h.Rapat patient safety.
i. Rapat FMEA.
3. Melakukan audit ke unit- unit pelayanan
a.Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit.
b.Pelaporan data surveilans PPI.
c.Pelaksanaan pengumpulan data untuk evaluasi kinerja staf klinis di unit.
d.Pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit.
e.Tatalaksana terhadap manajemen risiko di unit.
f. Pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan.
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
a.Pelaporan indikator mutu RS.
b.Pelaporan indikator mutu unit.
c.Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis, dan staf non klinis.
24
d.Pencatatan dan pelaporan IKP.
e.Pencatatan dan pelaporan risiko.
f. Pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran budaya keselamatan dan kejadian
budaya keselamatan.
VI. SASARAN
NO Hasil kegiatan Sasaran
1 17. Melakukan Pengelolaan Regulasi Komite Mutu Regulasi dibuat sesuai dengan
c. Pedoman Kerja Komite Mutu kebutuhan dan tidak ada
d. Regulasi terkait dengan kegiatan - kegiatan regulasi yang expired.
peningkatan Mutu
2 Terlaksanan monitoring pengukuran Indikator Mutu Nasional:
1) Kepatuhan terhadap clinical pathway 1) Tercapai100%
2) Kepatuhan penggunaan formularium nasional 2) Tercapai100%
3) Ketepatan jam visite dokter spesialis 3) Tercapai100%
4) Waktu tunggu operasi elektif 4) Tercapai100%
5) Waktu tunggu rawat jalan 5) Tercapai100%
6) Kecepatan respon terhadap komplain 6) Tercapai100%
7) Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan 7) Tercapai100%
Rawat Inap
8) Emergency respons time 8) Tercapai100%
9) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 9) Tercapai100%
10) Angka kejadian pasien jatuh 10)Tercapai100%
11) Angka infeksi luka operasi 11)Tercapai100%
12) Ketepatan identifikasi pasien 12)Tercapai100%
3 Terlaksana peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
a. Terpilihnya pelayanan klinis prioritas tahun 2022 yaitu : a. Belum terealisasi Tahun
pelayanan Rawat Inap Penyakit dalam. 2021
b. Ditetapkannya unit implementasi peningkatan mutu b. Belum terealisasi Tahun
pelayanan prioritas yaitu unit : 2021
 Perawata Penyakit dalam
 Farmasi
 LAB
 OK
25
c. Terpilihnya indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP) c. Belum terealisasi Tahun
 IAK = 7 indikator 2021
 IAM = 4 indikator
 ISK = 6 indikator
d. Ditetapkannya indikator pelayanan prioritas melalui SK d. Belum terealisasi Tahun
penetapan direktur 2021
e. Terpilihnya 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang e. Belum terealisasi Tahun
akan dievaluasi yaitu: 2021
 Hipertensi
 Diabetes Militus
 Gastro intestinal
 STEMI
 Sepsis
f. Terlaksananya pengumpulan data,analisa, interpretasi data f. Belum terealisasi Tahun
dan feedback data 2021
g. Terlaksana pelaporan capaian indikator mutu prioritas g. Belum terealisasi Tahun
2021
4. Terlaksananya peningkatan mutu unit
a. Terlaksananya pemilihan indikator mutu unit a. Belum terealisasi
Tahun 2021
b. Terlaksananya penetapan indikator mutu unit b. Belum terealisasi
1)Inst. Kamar Operasi Tahun 2021
2)Inst. Poliklinik 1 & II
3)Inst. Kamar Bayi Baru Lahir
4)Inst. Perawatan Anak
5)Inst. Perawatan Ibu
6)Inst. VK
7)Inst. Gawat Darurat
8)Inst. Laboratorium
9)Urusan FO & CS
10) Inst. Farmasi
11) Inst. Radiologi
26
12) Inst. Rehabilitasi Medis
13) Inst. Rekam Medis
14) Urusan Laundry
15) Urusan Tata Boga
16) Urusan Kasir
17) Yanum
18) Urusan Pemeliharaan Sarana RS
19) Urusan Administrasi Rawat Inap
20) Unit CSSU
21) Unit SIM RS
c. Terlaksananya pengumpulan & analisa data c. Belum terealisasi Tahun
2021
d. Terlaksanya pelaporan indikator d. Belum terealisasi Tahun
2021
e. Terlaksananya rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan e. Belum terealisasi Tahun
2021
f. Terlaksananya monitoring mutu unit kerja f. Belum terealisasi Tahun
2021
5 Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di h. Belum terealisasi Tahun
rumah sakit 2021
a Terlaksananya monitoring pengukuran indikator PAB:
1) Asesmen pra sedasi 1) Belum dilaksanakan
2) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi 2) Belum dilaksanakan
3) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi 3) Belum dilaksanakan
dalam
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari 4) Belum dilaksanakan
local/regional ke general
5) Pelaksanaan asesmen pra bedah 5) Belum dilaksanakan
6) Penandaan lokasi operasi 6) Belum dilaksanakan
7) Pelaksanaan surgical safety checklist 7) Belum dilaksanakan
8) Pemantuan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 8) Belum dilaksanakan
b Terlaksananya monitoring pengukuran indikator PPRA
27
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik 1) Belum dilaksanakan
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik 2) Belum dilaksanakan
3) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara 3) Belum dilaksanakan
multidisplin dan terintegrasi
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh 4) Belum dilaksanakan
mikroba resisten
c Terlaksananya monitoring pengukuran indikator mutu

PONEK
1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 1) Belum dilaksanakan
menit)
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) 2) Belum dilaksanakan
3) Angka kematian ibu dan bayi 3) Belum dilaksanakan
4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) 4) Belum dilaksanakan
pada bayi baru lahir
d Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 1) Belum dilaksanakan
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK) 2) Belum dilaksanakan
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO) 3) Belum dilaksanakan
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 4) Belum dilaksanakan
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD) 5) Belum dilaksanakan
6) Indikator Phlebitis 6) Belum dilaksanakan
e Terlaksananya monitoring pengukuran indikator mutu profil

ringkas rawat jalan :
Kelengkapan formulir profil ringkas pasien rawat jalan Belum terealisasi
f Terlaksananya monitoring pengukuran mutu dan keselamatan
pasien proses rujukan
Kelengkapan formulir rujukan ke luar rumah sakit Belum terealisasi
h Terlaksananya pengukuran mutu pengadaan teknologi medis
1) kejadian pasien safety terkait penggunaan Cath Lab 1) Tercapai100%
28
6 Terlaksana pengumpulan data, analisis, pelaporan dan

feedback data indikator mutu terintegrasi
a. Terlaksananya pengumpulan data indikator mutu oleh PIC a.Belum terealisasi
disetiap unit kerja sesuai dengan profil indikator
b. Terlaksananya analisa data capaian indikator sesuai b. Belum terealisasi
dengan ketentuan analisa data
c. Terlaksananya validasi data sesuaidengan ketentuan c.Belum terealisasi
validasi data
d. Terlaksananya pelaporan data indikator mutu dari tingkat d. Belum terealisasi
unit sampai dengan ke Pemilik
e. Terlaksannaya penyampaikan feedback hasil capaian e.Belum terealisasi
indikator mutu ke semua staf di unit kerja
f. Terlaksananya publikasi data indikator mutu f. Belum terealisasi
g. Terlaksananya brenchmark data g. Belum terealisasi
7 Terlaksananya pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan

kedokteran & evaluasi kepatuhan 5 standar pelayanan
kedokteran setiap KSM
a. Terlaksananya pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan a.Belum Terealisasi di tahun
kedokteran prioritas dan 5 evaluasi standar pelayanan 2021
kedokteran tiap KSM
b. Ditetapkannya 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran b.Belum Terealisasi di tahun
prioritas dan evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap 2021
KSM yaitu:
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Anak:
 All
 Covid pd anak
 ITP
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Obgyn:
 Persalinan bekas sc
 KET
29
 KPD
 Tumor ganas ovarium
 Covid pd kehamilan \
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Penyakit
Dalam
 SEPSIS
 STEMI
 Covid gejala
 Covid berat
 Limfoma Hodgkin
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Bedah :
 Appendicitis Akut
 Kista ateroma
 Kolelitiasis
 Hemoroid
 BPH
c. Tersusunnya 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran c.Belum Terlaksana
prioritas dan evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap
KSM
d. Terlaksana osialisasi 5 evaluasi standar pelayanan d.Belum Terlaksana
kedokteran prioritas dan evaluasi standar pelayanan
kedokteran tiap KSM kepada semua staf medis
e. Terlaksana implementasi 5 evaluasi standar pelayanan e.Belum Terlaksana
kedokteran prioritas dan evaluasi standar pelayanan
kedokteran tiap KSM
8 Terlaksananya Diklat PMKP:
a. Direktur /Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP a. Terlaksana 1 orang
SNARS edisi 1.1 (External) eksternal
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1 b. Terlaksana 11 orang
(External/Internal) internal
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS c. Terlaksana 3 orang internal
edisi 1.1 (External/Internal)
30
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data d. Terlaksana 3 orang internal
(Internal)
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal) e. Terlaksana 5 orang
internal
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal) f. Terlaksana 16 orang
internal
9 Terlaksana audit medis dan atau adit klinis Belum Terlaksana
10 Terlaksananya penyediaan data untuk penilaian kinerja
professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
a. Ditetapkannya indikator mutu yang digunakan untuk a. Belum terlaksana
penilaian kinerja staf
b. Tersusunnya rekapitulasi hasil indikator mutu yang b. Belum Terlaksana
berhubungan dengan penilaian kinerja staf
c. Terlaksananya analisa hasil capaian indikator mutu yang c. Belum Terlaksana
digunakan untuk penilaian kinerja staf klinis dan nonklinis
11 Terlaksananya evaluasi kepuasan pasien
a. Terlaksananya penetapan indikator mutu yang memantau a. Tercapai 75%
kepuasan pasien
b. Terlaksananya pengumpulan data melalui kuesioner pasien b. Tercapai 75%
RJ maupun RWI
c. Tersusunnya rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan c. Tercapai 75%
pasien
d. Tersusunnyapelaporan hasil pengukuran capaian kepuasan d. Tercapai 75%
pasien
12 Terlaksananya pengukuran budaya keselamatan
a. Terlaksana pengukuran budaya keselamatan a. Belum terlaksana
b. Terlaksana pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang b. Belum terlaksana
tidak pantas
c. Terlaksananya investigasi dan perbaikan perilaku c. Belum terlaksana
13 Terlaksana pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Terlaksana pelaporan IKP secara internal ketim KPRS a. Belum terlaksana
b. Terlaksana pelaporan IKP ke Pemilik PT b. Belum terlaksana
31
c. Terlaksana pelaporan IKP secara eksternal ke KNKP c. Belum terlaksana
d. Terlaksana pelaporan IKP keKARS melalui SISMADAK d. Belum terlaksana
14 Terlaksananya program manajemen risiko
a. Melakukan identifikasi risiko ditingkat unit dan tingkat a. Belum terlaksana
RS
b. Menyusun Risk register b. Belum terlaksana
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko c. Belum terlaksana
d. Menyusun FMEA d. Belum terlaksana
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA e. Belum terlaksana
15 Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk Koordinasi dilakukan sesuai
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. dengan waktu yang di tetapkan
16 Melakukan koordinasi rencana dan pelaksanaan kegiatan SA dilakukan setiap bulan
akreditasi Rumah Sakit dengan hasil minimal 80%
 Pelaksanaan SA setiap bulan
 Verifikasi Akreditasi
 Melaksanakan 3x telusur setiap bulan
32
VII. JADWAL (DISESUAIKAN KEMBALI DENGAN RINCIAN KEGIATAN & SASARAN)
No KEGIATAN 2021 BULAN ( 2022 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
mutu nasional
2. Melakukan peningkatan
mutu pelayanan klinis
prioritas
a. Pemilihan jenis
pelayanan klinis
prioritas tahun 2022
yaitu : pelayanan
hemato onkologi dan
thalasemia.
b. Penetapan unit
implementasi
peningkatan mutu
pelayanan prioritas di
Rumah Sakit Hermina
c. Memilih indikator
mutu prioritas ( IAK,
IAM, ISKP)
d. Pengumpulan
data,analisa,
interpretasi data dan
feedback data
e. Pelaporan capaian
indikator mutu
prioritas
3. Melakukan peningkatan
mutu unit
33
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Pemilihan indikator
mutu unit
b. Penetapan indikator
mutu unit
c. Pengumpulan data &
Analisa data indikator
mutu unit
d. Pelaporan indikator
indikator mutu unit
e. Melakukan rencana
perbaikan &
pelaksanaan perbaikan
f. Monitoring mutu unit
kerja
4 Melakukan monitoring
mutu lainnya di Rumah
Sakit
a. Melakukan monitoring
PAB
b. Melakukan monitoring
PPRA
c. Melakukan monitoring
pengukuran Indikator
Mutu PONEK
d. Melakukan monitoring
mutu PPI
e. Melakukan monitoring
34
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mutu profil ringkas
rawat jalan
f. Melakukan monitoring
pengukuran mutu dan
keselamatan pasien
proses rujukan
g. Melakukan
pengukuran mutu
pelayanan yang
dikontrakan
h. Melakukan
pengukuran mutu
pengadaan teknologi
medis
5 Melakukan pengumpulan
data, analisis, pelaporan
dan feedback data
indikator mutu terintegrasi
a. Pengumpulan data
indikator mutu oleh
PIC disetiap unit kerja
sesuai dengan profil
indikator
b. Analisa data capaian
indikator sesuai
dengan ketentuan
analisa data
c. Validasi data
sesuaidengan
ketentuan validasi
data
d. Pelaporan data
indikator mutu dari
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
tingkat unit sampai
dengan ke Pemilik
e. Penyampaikan
feedback hasil
capaian indikator
mutu ke semua staf di
unit kerja
6 Melakukan pemilihan
evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran &
evaluasi kepatuhan 5
standar pelayanan
kedokteran setiap KSM
a. Pemilihan 5 evaluasi
standar pelayanan
kedokteran prioritas
dan 5 evaluasi standar
pelayanan kedokteran
tiap KSM
b. Penetapan 5 evaluasi
standar pelayanan
dan evaluasi standar
tiap KSM
c. Menyusun 5 evaluasi
standar pelayanan
tiap KSM
d. Sosialisasi 5 evaluasi
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
standar pelayanan
tiap KSM kepada
semua staf medis
e. Implementasi 5
evaluasi standar
prioritas dan evaluasi
standar pelayanan
kedokteran tiap KSM
7 Diklat PMKP:
a. Direktur Tentatif
/Direksi/Manajer Mutu
dan Akreditasi : PMKP
SNARS edisi 1.1
(External)
b. Manajer dan Kepala Tentatif
Instalasi : PMKP
SNARS edisi 1.1
(External/Internal)
c. Komite Medik dan Tentatif
Komite Keperawatan :
PMKP SNARS edisi .
1 (External/Internal)
d. Staf Mutu dan Tentatif
Akreditasi : Sistem
Manajemen Data
(Internal)
e. PIC Data Unit :Sistem Tentatif
Manajemen Data
(Internal)
37
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
f. Staf Klinis :Standar Tentatif
Berfokus Pada Pasien
(Internal)
9 Melaksanakan audit medis
dan atau adit klinis
10 Melaksanakan
pengumpulan data untuk
penilaian kinerja
professional pemberi
asuhan, staf klinis dan non
klinis
a. Menetapkan indikator
mutu yang digunakan
untuk penilaian kinerja
staf
b. Membuat rekapitulasi
hasil indikator mutu
yang berhubungan
dengan penilaian
kinerja staf
c. Melaksanakan analisa
hasil capaian indikator
mutu yang digunakan
untuk penilaian kinerja
staf klinis dan
nonklinis
11 Melakukan evaluasi
kepuasan pasien
a. Menetapkan indikator
mutu yang memantau
kepuasan pasien
b. Pengumpulan data
melalui kuesioner
38
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
pasien RJ maupun RWI
c. Menyusun rekapitulasi
hasil pengukuran
kepuasan pasien
d. Menyusun pelaporan
hasil pengukuran
capaian kepuasan
pasien
12 Melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan
a. Pengukuran budaya
keselamatan
b. Pelaporan insiden
terkait dengan perilaku
yang tidak pantas
c. Investigasi dan
perbaikan perilaku
13 Melaksanakan pelaporan
insiden keselamatan
pasien
a. Pelaporan IKP secara
internal ke Tim KPRS
b. Pelaporan IKP ke
Pemilik (PT Medikalok
Pasteur)
c. Pelaporan IKP secara
eksternal ke KNKP
d. Pelaporan IKP ke
KARS melalui
SISMADAK
e. Pelaporan insiden
39
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
keselamatan pasien
14 Terlaksananya program
manajemen risiko
a. Melakukan
identifikasi risiko
ditingkat unit dan
tingkat RS
b. Menyusun Risk
register
c. Menyusun strategi
untuk menurunkan
risiko
d. Menyusun FMEA
e. Melakukan
monitoring tindak
lanjut FMEA
15 Melakukan Koordinasi
dengan Bidang Mutu
untuk peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
16 Melakukan koordinasi
rencana dan
pelaksanaan kegiatan
akreditasi Rumah Sakit
 Pelaksanaan SA
setiap bulan
 Verifikasi
Akreditasi
 Melaksanakan 3x
telusur setiap bulan
40
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Evaluasi ditujukan pada evaluasi skedul kegiatan apakah ada pergeseran jadwal, kenapa dan
apa jalan keluar sementara/ perbaikan.
2. Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali oleh bidang / bagian dan dianalisa setiap triwulan,
untuk di berikan rekomendasi dan di sampaikan kepada Pemilik (Direktur PT)
3. Setelah ada feedback maka disampaikan melalui direktur ke Bidang Mutu & Akreditasi,
Bidang Mutu menyampaikan feedback kepada manajer untuk ditindak lanjuti
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Kegiatan pengumpulan data indiaktor mutu di lakukan oleh PIC data unit dengan
menggunakan worksheet yang ada di google drive dan SISMADAK.
2. Data yang dikumpulkan kemudian diverifikasi oleh kepala instalasi / urusan, dilihat apakah
sudah sesuai dengan profil indiaktor atau belum.
3. Setiap data capaian indikator dilakukan rekapitulasi setiap bulan, dilengkapi dengan analisa
dan tindak lanjut.
4. Setiap tiga bulan, data tersebut direkap dan dianalisis oleh manajer menjadi laporan triwulan
sebagai bentuk evaluasi unit.
5. Bidang Mutu dan Akreditasi RS bertugas melakukan validasi data hasil kegiatan jika ada data
yang harus dievalusi sesuai kebutuhan dalam prosedur validasi.
6. Setelah data valid maka laporan dari hasil analisa setiap unit direkap menjadi laporan hasil
kegiatan rumah sakit, Direktur RS melaporkan kepada Direktur PT Pemilik RS
7. Setelah ada Feedback dari Direktur PT Pemilik RS kepada Direktur RS maka disosialisasikan
kepada semua manajer untuk penyusunan tindak lanjut dan diinformasikan kepada semua staf
diunit kerja.
8. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh dari setiap kegiatan sesuai dengan jadwal kegiatan,
hasil evaluasi disampaikan oleh Bidang Mutu dan Akreditasi dan diserahkan ke Direktur PT
Pemilik RS untuk ditindaklanjuti.
41
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA
N RENCANA KERJA ESTIMASI TOTAL

O BIAYA PER
ITEM
1 Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
a. Pemilihan dan penetapan indikator mutu RS di pelayanan 0 0

prioritas
b. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah di tetapkan 0 0
Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
a. Pemilihan dan penentuan/ penetapan indikator unit 0 0
b. Sosialisasi PPK dan CP 0 0
c. Rapat hasil audit medik 0 0
Kegiatan diklat untuk pelaksanaan PMKP
a. Diklat PMKP standar berfokus pada pasien staf klinis Rp. 3.000.000 Rp.15.000.000
b. Diklat PIC data Mutu Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
c. Diklat Staf Mutu Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
d. Diklat komite medik, komite nakesla dan komite Rp. 3.000.000 Rp.9.000.000
keperawatan
e. Diklat manajer mutu dan akreditasi Rp. 3.000.000 Rp.3.000.000
f. Diklat para pimpinan Rp. 3.000.000 Rp.15.000.000
g. Diklat Pimpinan Rp. 3.000.000 Rp.9.000.000
2 Keselamatan pasien
a. Rapat pasien safety 0 0
b. Rapat Manajemen risiko 0 0
c. Rapat FMEA 0 0
42
3. Budaya keselamatan
a. Rapat evaluasi hasil survey budaya keselamatan 0 0
TOTAL Rp. 53.000.000
Bandung, 30 Juni 2022 Menyetujui,

Ketua Komite Mutu RS Direktur RS Mitra Husada
Yusup Firmawan, S.Gz dr. Faizal Abdul Razak
43

PMKP 1.2.3 - Program Kerja Tim Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 1.2.3 - Program Kerja Tim Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Ciawigebang, Juli 2022

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat

1. Keselamatan pasien (Patient Safety );

II. LATAR BELAKANG

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2) Menetapkan indikator pelayanan prioritas yaitu:

b) Indikator area manajemen : 4 indikator

c) Indikator SKP : 6 Indikator

d) Melakukan pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas

4. Melakukan peningkatan mutu unit

b. Melakukan penetapan indikator mutu unit

Persentase ketidaklengkapan pengisian formulir

2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:

Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak

3) Unit Pendaftaran, terdiri dari:

1 Angka kesalahan informasi 0

4) Instalasi Rekam Medis, terdiri dari:

Kesalahan penyimpanan BRM pada rak penyimpanan

Persentase Ketidak patuhan petugas menggunakan APD

1 Persentase respon time pelaporan nilai kritis hasil laboratorium 100%

2 Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk Pasien HOT 0

Angka keterlambatan penyediaan darah lebih dari 60 menit untuk

4 Angka kejadian salah input hasil laboratorium 0

5 Angka kejadian kegagalan sampling <5%

Batalan transaksi rawat jalan yang disebabkan kesalahan petugas

7 Kepuasan terhadap hasil ekspertise pemeriksaan patologi anatomi 100%

8 Angka keterlambatan pengiriman reagen 0

9 Angka kejadian keterlambatan hasil LAB dari LAB rujukan 0

10 Respontime teknisi alat untuk melakukan perbaikan 100%

11 Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien ≥95%

12 Persentase kepatuhan cuci tangan petugas ≥95%

7) Instalasi Radiologi, terdiri dari:

1 Persentase respon time pelaporan nilai kritis radiologi 100%

2 Kepuasan pasien terhadap pelayanan radiologi ≥ 80 %

3 Kepatuhan cuci tangan ≥ 85 %

4 Penggunaan APD 100 %

5 Kepatuhan identifikasi pasien ≥ 95 %

Kelengkapan formulir pemberian informasi tindakan radiologi

Angka kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan radiologi

8 Kejadian kesalahan ekspertise hasil radiologi pasien bedah 0

8) Instalasi Kamar Bersalin, terdiri dari:

Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal KEBIDANAN

2 Angka kejadian reaksi transfusi 0

Laporan angka kematian ibu

5 Kepuasan pasien terhadap pelayanan kamar bersalin 80%

7 Persentase komunikasi efektif perawat dengan CaBaK ≥95%

8 Persentase Kepatuhan cuci tangan ≥85%

9 Persentase penerapan manajemen Risiko Jatuh ≥95%

10 Kelengkapan pemantauan anastesi lokal 100%

11 Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir 0%

12 kejadian kematian bayi baru lahir di VK 0

13 kejadian partus tidak didampingi bidan 0

9) Instalasi Kamar Operasi, terdiri dari :

1 Angka ketidaktepatan waktu operasi elektif ≤5%

2 Angka ketidaktepatan waktu operasi cito 0%

3 Angka Kejadian IDO ≤2%

Survei pelaksanaan cuci tangan 5 moment oleh dokter

5 Kejadian gelang identitas tidak dipasang 0

Kejadian tidak dilakukan verifikasi instruksi oleh DPJP pada