LAPORAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI
TRIWULAN I TAHUN 2022

JalanJenderal Sudirman No. 3 Sungailiat

Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia 33211
Telp. (0717) 95837, Fax. (0717) 93335
I. Pendahuluan
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memiliki peran
sangat  penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang sudah ditentukan. Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga
kesehatan dan pengunjung di rumah sakit memiliki resiko terjadinya infeksi
nosokomial /Healhtcare Associated Infection (HAIs) yaitu infeksi yang diperoleh di
rumah sakit, baik karena atau datang berkunjung ke Rumah Sakit.

II. Latar belakang

Dalam upaya meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit perlu
diterapkan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yaitu kegiatan yang
meliputi perencanaan, pelaksanaan,  pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta
monitoring dan evaluasi. Pencegahan dan  pengendalian infeksi di rumah sakit
(PPIRS) sangat penting karena menggambarkan mutu  pelayanan rumah sakit.
Apalagi akhir-akhir ini muncul berbagai penyakit infeksi baru (new emerging,
emerging diseases dan re-emerging diseases). Wabah atau kejadian luar biasa
(KLB) dari penyakit infeksi sulit diperkirakan datangnya. Sehingga kewaspadaan
melalui surveilans infeksi yang terjadi di rumah sakit tidak saja dapat dikendalikan
tetapi juga dapat dicegah dengan melakukan langkah-langkah yang sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
.

III. Tujuan
1. Menggerakkan segala sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya secara efektif dan efisien dalam pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
2. Mengendalikan angka kejadian infeksi HAis di RS Medika Stannia secara
bermakna.
3. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).

IV. Rencana kegiatan

1. Pengumpulan data oleh IPCLN
2. Mengolah data dan membuat laporan
3. Analisa hasil data dan evaluasi data
4. Laporan PPI ke Komite PPI
VI. Sasaran
Tercapainya standar pelayanan dan melakukan pencegahan serta pengendalian di
Rumah Sakit Medika Stannia Sungailiat.

VII. Pelaksanaan kegiatan

Periode/Bulan
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0
1 Pengumpulan data oleh
IPCLN
2 Mengolah data dan
membuat laporan
3 Analisa hasil data dan
evaluasi data
4 Laporan mutu ke komite
PPI

VIII. Analisa dan Evaluasi

Dilakukan analisa dan evaluasi 3 bulan 1 x untuk 3 indikator oleh ketua komite PPI

IX. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan oleh komite mutu dilakukan 3 bulan 1 x ke direktur.
 ANALISA PENCAPAIAN PELAKSANAAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TRIWULAN I JANUARI-MARET 2022

1. Kepatuhan kebersihan tangan

100%
95.2% 94.4% 93.1%
85% 85% 85%
80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat angka kepatuhan kebersihan tangan belum mencapai
target yaitu100%. Hal ini dikarenakan masih ada petugas belum patuh melakukan
five moments, petugas tidak cuci tangan sebelum melakukan tindakan atau
sebelum kontak dengan pasien.

Rencana Tindak Lanjut:

 Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan setiap bulan.
 Koordinasi dengan kepala unit dan tim PPI terkait kepatuhan kebersihan tangan
sesuai five moment
 Koordinasi dengan pihak terkait terhadap penyediaan hand sanitizer atau
fasilitas cuci tangan setiap ruangan

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

120%

100% 100%
98.5% 100%
98.0% 100%
99.1%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
 Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat kepatuhan penggunaan APD belum mencapai target
yang diharapkan yaitu 100%. Hal ini dikarenakan masih ada petugas tidak memakai
gown saat melakukan tindakan dan memakai handscoon yang sama dari 1 pasien
kepasien lainnya.

Rencana Tindak Lanjut

 Mengupayakan hasil capaian agar mencapai target yang diharapkan yaitu
100% pada bulan berikutnya.
 Koordinasi dengan pihak terkait terhadap penyediaan stok APD
 Koordinasi dengan kepala unit/ IPCLN terkait pemantauan kepatuhan petugas
memakai APD

3. Kebersihan Lingkungan

Analisa
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan lingkungan
periode Januari – Maret rata – rata 88 %. Kepatuhan 100 % terdapat pada kepatuhan
pengelolaan limbah cair infeksius dan limbah jarum, sedangkan kepatuhan terendah
pada pengelolaan 5 R. Hal tersebut kemungkinan disebabkan karena kurangnya
kesadaran petugas akan manfaat pengelolaan 5 R di unit masing – masing.

Rencana tindak lanjut

 Re edukasi pengelolaan 5 R dan pengelolaan limbah di semua unit
 Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan
 Berikan feed back kepada unit terkait
4. Angka infeksi nosokomial decubitus pasien rawat inap
10.0

8.0 7.8

6.0 6.0
5.0 5.0 5.0
4.0

2.0

0.0 0.0
Januari Februari Maret
Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa ada1pasien yang mengalami decubitus pada
bulan Januari dan Februari, hal ini dikarenakan pasien bedrest total dan kurangnya
program mika-miki.

RencanaTindakLanjut:
 Pertahankan target yang sudah tercapai.
 Tingkatkan program mika miki bagi pasien tirah baring lama.
 Pasang Kasur decubitus pada pasien yang tirah baring lama.

5. Angka infeksi nosokomial terkait pemasangan jarum infus (Phlebitis)

12.0

10.0 9.8

8.0

6.0
4.8
4.0 4.0

2.0
1.5 1.5 1.5

0.0
Januari Februari Maret
Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat angka infeksi nosokomial terkait pemasangan jarum
infus (phlebitis) sudah mencapai target yang diharapkan yaitu <1.5◦/∞, tetapi ada 1
pasien yang mengalami phlebitis pada bulan Januari. Hal ini dikarenakan pasien
mendapatkan cairan pekat/ elektolit dan perawatan infus yang tidak diganti setiap 3
hari.
 Rencana Tindak Lanjut:
 Pertahankan target yang sudah tercapai.
 Meningkatkan upaya tindakan aseptic dalam menurunkan angka phlebitis setiap
bulannya.
 Perawatan infus sesuai SPO
 Pergantian infuse setiap 3 bulan sekali jika memungkinkan

6. Angka kejadian ILO

10%

8%

6%

4%

2% 2% 2% 2%

0% 0% 0% 0%
Januari Februari Maret
Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa angka kejadian ILO sudahmencapai target
yang diharapkanyaitu 0%. Tidak ada kejadian ILO selama dirawat dalam 3 bulan
terakhir.

Rencana Tindak Lanjut:

 Pertahankan target yang sudah tercapai.
 Tingkatkan tindakan aseptic dalam perawatan luka dan tidakan bedah.
 Melaksanakan Tindakan operasi dan perawatan luka operasi sesuai SPO

7. Angka Kejadian VAP

7.0
6.0 5.8 5.8 5.8
5.0
4.0
Standar
3.0 Pencapaian
2.0
1.0
0.0 0.0 0.0 0.0
Januari Februari Maret

Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa angka kejadian VAP sudahmencapai target yang
diharapkanyaitu 0%. Tidak ada kejadian VAP selama dirawat dalam 3 bulan terakhir.
Rencana tindak Lanjut
• Pertahankan indikator yang tercapai
• Tingkatkan Tindakan aseptic
• Tingkatkan kepatuhan cuci tangan

8. Angka Kejadian ISK

5.0
4.5 4.7 4.7 4.7
4.0
3.5
3.0
2.5 Standar
2.0 Pencapaian
1.5
1.0
0.5
0.0 0.0 0.0 0.0
Januari Februari Maret

Analisa
Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa angka kejadian VAP sudahmencapai target yang
diharapkanyaitu 0%. Tidak ada kejadian VAP selama dirawat dalam 3 bulan terakhir.

Rencana tindak Lanjut

 Pertahankan indikator yang tercapai
 Tingkatkan Tindakan aseptic
 Tingkatkan kepatuhan cuci tangan

9. Investigasi Outbreak

KONFIRMASI PASIEN COVID-19

TRIWULAN 1

120
100
80
60
40
20
0
JANUARI FEBRUARI MARET TOTAL
Analisa Data

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa periode Januari – Maret terdapat pasien
konfirmasi Covid -19 sebanyak 116 kasus, dimana kasus terbanyak pada bulan Maret
sebanyak 62 kasus.

Rencana Tindak Lanjut

1. Laksanakan screening dan tracing sesuai prosedur

2. Laksanakan pencegahan dan pengendalian secara komprehensif

10. Kesehatan Kerja
a. Karyawan terkonfirmasi Covid-19

KONFIRMASI KARYAWAN COVID-19

TRIWULAN 1
KONFIRMASI KARYAWAN COVID-19
60

33
27

JANUARI FEBRUARI MARET TOTAL

Analisa

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa staf yang terkonfirmasi Covid-19

selama periode Januari – Maret sebanyak 60 orang. Adapun yang menjalani rawat
inap sebanyak 4 orang sedangkan Isolasi mandiri 58 orang

b. Laporan Pajanan
Untuk laporan pajanan di bulan Januari – Maret tidak ada karyawan yang tekena
pajanan.

c. Laporan Imunisasi

11. Edukasi PPI

12. Assesment Berkala

 PEMBAHASAN

Dari hasil pengumpulan data indikator oleh unit kerja terkait, kemudian dilakukan
analisa oleh komite mutu, untuk indikator nasionalmutu, indikator mutuprioritas,
indikatorperbaikanlayananmedis, indikator unit, indikatorsasarankeselamatanpasien
dan HAIs rata-rata sudah mencapai target. Ada beberapa indikator yang belum
mencapai target besertarencanatindaklanjut:
1. Indikator Nasional Mutu
a. Kepatuhanidentifikasipasien
RencanaTindakLanjut:
 Mengupayakanhasilcapaian agar mencapai target yang diharapkanyaitu
100% pada bulanberikutnya.
 Kepala unit
melakukanpemantauanterhadappelaksanadalammelakukanidentifikasiterha
dappasien.
 Monitoring oleh chief masing-masing unit
terkaitpelaksanaanidentifikasipasiensecaraberkala
b. KepatuhanPenggunaan Alat PelindungDiri (APD)
RencanaTindakLanjut
 Mengupayakanhasilcapaian agar mencapai target yang diharapkanyaitu
100% pada bulanberikutnya.
 Koordinasidenganpihakterkaitterhadappenyediaanstok APD
 Koordinasidengankepala unit dan IPCN
terkaitpemantauankepatuhanpetugasmemakai APD
c. Kepatuhanupayapencegahanresikopasienjatuh
RencanaTindakLanjut:
 Pertahankan target yang sudah tercapai
 Koordinasi dengan kepala unit dalam kepatuhan petugas melaksanakan
intervensipencegahanrisikojatuh
 Ka unit melakukan briefing mengenai SPO pencegahanpasienresikojatuh
 Melakukanedukasikepadakeluargaapabilapasienberesikojatuh
 Koordinasidengan Chief Nursing
untukperbaikanpagarpengamantempattidur
d. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 Menit
RencanaTindakLanjut:
 Meningkatkankepatuhan jam datangdoktersesuaijadwalpolikilinik.
 Koordinasidengankomitemedis dan
pelayananmedisdalammeningkatkankepatuhan jam
datangdoktersesuaijadwalpolikilinik.
  Memberitahukankepasienterkait jam bukapoliklinikjikakontrolselanjutnya
e. KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional
RencanaTindakLanjut:
 Mengupayakanhasilcapaian agar mencapai target yang diharapkanyaitu
80% pada triwulanberikutnya.
 Koordinasidengankomitemedis dan
pelayananmedisdalammeningkatkankepatuhandokterdalampenggunaanoba
tformulariumnasional.
 Koordinasidenganbagianpengadaanterkaitstokobatgenerik/
fornasjikapersediaanhampirhabis.

2. Indikator MutuPrioritas
a. Kepatuhanterhadap Clinical Pathway (CP) Obgyn di mawar
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit/katimselalumengingatkandokterspesialis/DPJP
terkaitkepatuhanterhadap CP
b. Ketersediaanstokobat-obatanpasienobgyn di depo ranap
RencanaTindakLanjut:
 Pengadaanobatkebidanansesuai FOPI dan Fornas
 Koordinasidenganbagiankeuanganterkaitpembayarantagihanobat agar
tidakdilock.
c. Angka klaim BPJS pasienobgynrawatinap yang dipending di casemix
RencanaTindakLanjut:
 Pertahankan target yang sudah tercapai
 Koordinasi dengan DPJP terkait kepatuhan terhadap CP
Koordinasi dengan kepala unit terkait kelengkapan berkas sesuai aturan
BPJS
d. Angka klaim BPJS pasienobgynrawatjalan yang dipending di casemix
RencanaTindakLanjut:
 Koordinasidengan DPJP dan perawat poli terkaitaturanpasienkontrol

3. IndikatorMutuPerbaikanLayananMedis
a. Waktu tunggupasienpulangrawatmaksimal 2 jam
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit koordinasidenganbagianfarmasiterkaitstokobat
 Kepala unit koordinasidengan unit terkaittentangkepengurusanadministrasi
H-1 sebelumpulang.
b. Konversipasien IGD kerawatinap minimal 50% dari total kunjungan IGD
Rencana Tindak Lanjut:
 Mengupayakan hasil capaian agar mencapai target yang diharapkan yaitu
50% pada bulan berikutnya.
 Kepala unit koordinasikandengandokter jaga
terkaitpencapaianindikatormututersebut.
 Komitmendokteruntukkonversipasien IGD kerawatinap minimal 50%
apabilasesuaiindikasi
 c. Ketepatan jam bukapelayananpoliklinikdokterumum dan spesialis
RencanaTindakLanjut:
 Tingkatkankepatuhandokteruntukbukapelayananpolikliniksesuaijadwal
 Komitemedikmembuatedarankedoktertentangkomitmen jam
pelayananpoliklinik

d. Konversipasienpoliklinikkerawatinap minimal 10% dari total

kunjunganpoliklinik
RencanaTindakLanjut :
 Tingkatkankonversipasienpoliklinikkerawatinap
e. Waktu tunggupemeriksaanradiologi< 60 menit
RencanatindakLanjut
 Tingkatkankoordinasidengandokterradiologiterkaitekspertisediluar jam kerja
 Pembacaanekspertise via waatau email
 Pengadaanalatberbasis digital

4. Indikator MutuUnit
a. Angka KejadianReaksiTransfusi
RencanaTindakLanjut:
 Selalumelakukanpemberiantranfusidarahsesuai SPO
b. Angka pasien HD 2x seminggudengan KT/V ≥ 1,8
RencanaTindakLanjut:
 Melakukan HD terhadappasiensesuaidengan SPO
 Kepala unit koordinasidengan DPJP terkaitpelaksanaanwaktu HD
jikamemungkinkansesuaiindikasi
c. Kelengkapanassesmentawalkeperawatanpasienrawatinap 1 x24 jam
RencanaTindakLanjut:
 Tingkatkankoordinasidengankatim dan kepala unit
dalamkepatuhanperawatmelakukanasesmenawalkeperawatan 1x24 jam.
 Kepala unit melakukanpemantauanterkait assessment awalkeperawatan
d. Angka ketepatanperesepanobat
RencanaTindakLanjut:
 Koordinasidenganbagiankeperawatanterkaitkelengkapanpenulisanresep
e. Kelengkapanpengkajiangizi 2x24 jam
RencanaTindakLanjut:
 Pengaturanjadwalpetugasterkaitpengkajiangizi
f. Angka terjadinyapengulanganfotorontgen
RencanaTindakLanjut:
 Lakukankalibrasialat processing unit secararutin
 Pengadaanalatberbasis digital
 Edukasikepasiensebelumpemeriksaandilakukanuntukpelepasanaksesorisb
erbahanlogam/besi
g. Waktu tunggupasienfisioterapi di unit rehabilitasimedis< 2 jam
RencanaTindakLanjut:
  Dibuatkanjadwalbagipasienuntuk jam kontrolsehinggapasientidak lama
menunggu.
 Kepala unit
koordinasidenganbagianpengadaandalampengadaanalatfisioterapi dan
penambahantempattidur.

h. Angka tersediaanobatemergensi di semua unit perawatan

RencanaTindakLanjut:
 Mengadakanstokobatemergensijikapersediaanhampirhabis.
 Koordinasidenganbagiankeuangandalampembayaranobat.
i. Waktu penyediaandokumenrekammedispelayananrawatjalan< 30 menit
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit
koordinasidenganperawatpoliklinikataurawatinapuntukedukasipasienmelaku
kanpendaftaran online jikakontrolselanjutnya.
j. Kesesuaianstokobatgudangdenganformulariumnasional (fornas)
RencanaTindakLanjut:
 Mengadakanstokobatgenerikjikapersediaanhampirhabis.
 Koordinasidenganbagiankeuangandalampembayaranobat
k. Ketepatanwaktuklaim BPJS rawatinapsetiaptanggal 10
RencanaTindakLanjut:
 Koordinasi dengan pihak terkait tentang aplikasi proses pengkliman
l. Ketepatanwaktuklaim BPJS rawatjalansetiaptanggal 10
RencanaTindakLanjut:
 Koordinasi dengan pihak terkait tentang aplikasi proses pengkliman
m. Angka klaim BPJS pending rawatinappasien non obgyn
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit koordinasi dengan DPJP terkait kepatuhan terhadap CP
 Kepala unitkoordinasi dengan tim IBS terkait barcode IOL
 Kepala unitkoordinasi dengan keperawatan terkait pasien yang dirawat
lebih dari 1x dalam 1 bulan
n. Angka klaim BPJS yang tidaklayakrawatjalan
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit koordinasi dengan DPJP dan petugas terkait aturan kontrol bagi
pasien BPJS
 Kepala unit koordinasi dengan DPJP terkait peraturan BPJS
o. Kepatuhankaryawanmemberikanlaporankegiatansetelahdiklateksternal
RencanaTindakLanjut:
 Kepaladiklatkoordinasidengankaryawan yang
mengikutipelatihaneksternaluntuksegeramemberikanlaporansetiapkegiatan
yang telahselesaidilaksanakan.

5. IndikatorSasaranKeselamatanPasien
a. Kepatuhanidentifikasipasien
 RencanaTindakLanjut:
 Mengupayakanhasilcapaian agar mencapai target yang diharapkanyaitu
100% pada bulanberikutnya.
 Kepala unit
melakukanpemantauanterhadappelaksanadalammelakukanidentifikasiterha
dappasien.
 Monitoring oleh chief masing-masing unit
terkaitpelaksanaanidentifikasipasiensecaraberkala

b. Kepatuhanpemasangangelangidentitaspasien di IGD
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit koordinasi bagian farmasi untuk kesediaan stok gelang identitas
pasien
c. Read back ditandatangani 1x 24 jam
RencanaTindakLanjut:
 Kepala unit melakukan briefing
denganperawatuntukmelakukanpenandatangan read back sesuai SPO.
 Kepala unit/katimmengingatkandokteruntukmenandatangani cap read back.
 Komitemedikmenginformasikankedokteruntukmenandatangani stemple/cap
readback
d. Kepatuhanpenyimpananobat high alert
RencanaTindakLanjut:
 Bagian farmasikoordinasidengankepala unit
terkaitdalamkepatuhanpenyimpananobat high alert.
 Bagian farmasiselalu monitoring kepatuhanpetugasdalampenyimpananobat
high alert.
e. Kepatuhanupayapencegahanresikocideraakibatpasienjatuh
RencanaTindakLanjut:
 Pertahankan target yang sudah tercapai
 Koordinasi dengan kepala unit dalam kepatuhan petugas melaksanakan
intervensipencegahanrisikojatuh
 Ka unit melakukan briefing mengenai SPO pencegahanpasienresikojatuh
 Melakukanedukasikepadakeluargaapabilapasienberesikojatuh
 Koordinasidengan Chief Nursing
untukperbaikanpagarpengamantempattidur

6. HAIs
a. Angka infeksinosokomial decubitus pasienrawatinap
RencanaTindakLanjut:
 Perawatmeningkatkan program mikamikibagipasientirah baring lama.
 Perawatmemasangkasur decubitus pada pasien yang tirah baring lama.
b. Angka infeksinosokomialterkaitpemasanganjaruminfus (Phlebitis)
RencanaTindakLanjut:
 BerkoordinasidenganKepalaUnit untukpelaksaanan SOP perawatanIV
kateter
 Kepala unit/katimberkoordinasidengan DPJP dan
bagianFarmasicarapemberianantibiotik / obatelektrolitpekat
 Meningkatkanupayatindakanaseptikdalammenurunkanangka phlebitis
setiapbulannya.
 Pergantianinfussetiap 3 bulansekalijikamemungkinkan.
 KESIMPULAN

Dari 13 indikatornasionalmutu, 5indikator yang belumtercapai.

Untukindikatormutuprioritasada 4 yang belumtercapai.
Untukindikatorperbaikanlayananmedisdari 19 indikatorada5indikator yang
belumtercapai. UntukIndikatorMutu Unit dari37ada 5 yang belumtercapai,
UntukIndikatorMutuSasaranKeselamatanPasiendari 9 ada 5 yang belumtercapai,
UntukcapaianIndikator HAIs dari3ada 2 indikator yang belumtercapai. Untukindikator
yang belumtercapai, dariKomitemutusudahmelakukankoordinasidengan unit terkait agar
terjadipeningkatanpencapaiandibulanberikutnya. Tim PPI sudahmelakukan monitoring
terkaitkepatuhanpetugas dan
perlengkapankebutuhandalampeningkatanindikatormutu.Dalampengumpulanlaporanind
ikatormutumasihadabeberapakendalaanata lain PIC yang
telatdalammengisiindikatormutudilink yang telahtersedia, kurangnyakoordinasikepala
unit dengan PIC pengumpul data dalampengisianpelaporan data.
Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Triwulan I bulan
Januari–Maret tahun 2022 telah selesai dan disajikandengansebenar-benarnya dan
dapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Mohon kiranya Direktur dapat memberikan masukan dan saran serta
rekomendasinya demi kemajuan dalam peningkatan mutu di Rumah Sakit
MedikaStanniaSungailiat.

Pangkalpinang, 27 April 2022

Mengetahui,
Rumah Sakit Medika Stannia Sungailiat Komite Mutu
Direktur Ketua

(dr. Gustami) (drg. IGN Aditya Krisnanto)