No

Ruang

Ps
Nama
No RM
Tgl msk
: _________________

Rwyt alergi

Alasan MRS

Rwyt kesehatan

Rwyt psiko , spirit

Skrening gizi
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Risiko jatuh

Stts fungsional

Skala nyeri
Assesmen awal Keperawatan

Kebut edukasi

Dischare planing

Masalah Kep

Renc Kep

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Status generalisasi
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Bulan

Diagnosa

Pemrksn penunjang
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

Instruksi medis
Assesmen awal Medis

Rekonsiliasi obat

Tgl/jam ass awal kep

Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis dan keperawatan pasien baru

Nama TT perawat

Tgl dilengkapi

Nama, TT melengkpi
Wkt & petugas

Tgl jam ass medis

Nama TT DPJP

Lkp
: ______________________________

Terisi

Tdk
53
 54

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Bulan: …………………… Tahun……………..

 53

Tanggal Jumlah pemeriksaan

Komulatif waktu
No cito Rutin
pemeriksaan
≤ 2 jam >2 jam ≤ 6 jam >6 jam Cito (mnt) Rutin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Petugas Verivikator Petugas pengumpul data

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat inap

Bulan :…………………………….Tahun: . …………….

Tanggal Jumlah pemeriksaan

No Komulatif waktu Ket
pemeriksaan
≤ 120 menit >120 menit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 54

23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Petugas Verivikator Petugas pengumpul data
 53

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Angka kepatuan pengisian Daftar Tilik Operasi (check in, sign in, tame out, sign out, check out)
Bulan:

Sign in Time out Sign out Jumlah

No Nama Pasie No RM DPJP Ket
Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Pengumpul data
 53

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Penulisan Resep Obat di Sesuai Formularium oleh Dokter

Ruang: ……………………………… Bulan……………………….. Tahun……………

Jumlah item
Total Jumlah item yang tidak sesuai ditulis oleh

Jiwa

Paru
Syaraf

Kulkel

Anak

Mata

THT

Gigi
Tdk sesuai

Peny dalam

Bedah

Obgyn

Lain”
Tgl Jml resep Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml

Verifikator: Pengumpul data:

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 54

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

Bulan……………………… tahun 2017

Jumlah item Jumlah item yang salah ditulis oleh Jenis kesalahan

Total

Jiwa

Mata
Syaraf

Kulkel

Anak

THT

Gigi
Salah

Peny dalam

Bedah

Obgyn
Tulis Bnt Dosi Atura
Jml an sedia s n
Tgl tak an pakai
resep
terba
ca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml

Verivikator Pengumpul data

 53

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi Elektif dengan Anestesi Umum
Bulan :……………………….. tahun: 2017

Persiapan di ruangan
Pengkajian
oleh dr.
No Tgl op Nama Pasien No RM Dx DPJP Anestesi Lepas Ket
Pengosongan
Dipuasakan perhiasan & Pencukuran
saluran cerna
protesa
ya tdk ya Tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Verivikasi:

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

 54

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi
Ruang :_________________ Bulan________________________

Jenis Reaksi
Produk yang ditranfusikan
reaksi

No Tgl Nama No RM

Sedang
Penatalaksanaan Keterangan

Plasma

Ringan

Berat
PRC
WB

TC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Pengumpul data:
Verifikasi:

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

 55

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap ≤ 2x24 jam setelah pasien keluar perawatan
Ruang:………………………………Bulan……………………….…. Tahun 2017

Waktu kembali
No Nama Pasien No RM DPJP Tgl KRS Tgl Kembali Tepat Terlambat Ketrangan
(≤ 2x24) 1-7 hr 8-14 hr 14-1bln >1 bln
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Verifikator : Pengumpul Data :

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Angka kejadian plebitis grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
Ruang :______________________ Bulan :__________________
 56

Plebitis Jk ya,
No Nama Ps No RM Dx DPJP teridentifikasi Ket
Ya Tdk h-ke?

Verifikator: Pengumpul data:

 57

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017

DILAKUKAN
MULAI
TGL REHABILITASI
NO Nama Pasien NO. RM REHABILITASI Keterangan
MRS MEDIS
MEDIS hari ke…
Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Verivikator: Pengumpul data:
 58

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada saat pulang
Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017

DIRESEPKAN
TGL
NO Nama Pasien NO. RM ANTITROMBOLITIK Keterangan
KRS
Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Verivikator: Pengumpul data:
 59

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan infark
miokard akut (AMI)
Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017

MENDAPAT ASPIRIN
TGL DALAM WKT 24 JAM
NO NAMA / Pasien NO. RM KET
MRS SETELAH MRS
Ya Tdk

Verivikator: Pengumpul data:

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

 60

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar
rumah sakit
Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017

DIRESEPKAN ASPIRIN
TGL
NO NAMA / Pasien NO. RM SAAT PULANG KET
MRS
Ya Tdk

Verivikator: Pengumpul data:

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

 61

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-
42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Ruang:…………………………………….Bulan:
…………………………… Tahun: 2017

JUMLAH PRIMIGRAVIDA
USIA KEHAMILAN 37-42
TANGGAL
NAMA DOKTER MINGGU DENGAN BAYI
NO PERSALIN NO. RM INDIKASI SC KET
PASIEN OPERATOR POSISI NORMAL
AN
TUNGGAL HIDUP
BULAN INI

Verifikasi : Pengumpul data:

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

 62

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Jumlah kekosongan stok obat esensial
Bulan :___________________Tahun: 2017

JML ITEM OBAT ESSENSIAL

TGL JUMLAH RESEP KETERANGAN
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH
Verifikator : Pengumpul Data :

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator Mutu

Insiden tertusuk jarum

Nama Petugas :
Tempat Tugas :
Tempat Kejadian :
Kronologi Kejadian :
 63

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dilaksanakan penanganan :

Ya Tdk

Diskripsi penanganan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 64

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Insiden tertusuk jarum
Unit Kerja: Bulan:
No Nama ptgs Tmp tgs Tmp kejadian Kronolgs Dilaksnkn Ket
penanganan
ya tdk

Verifikator : Pengumpul Data :

 65

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Penggunaan Ruang ICU untuk pasien yang memerlukan perawatan Intensive
Bulan : ……………………………….Tahun 2017

No Nama Ps No RM DPJP Dx Sesuai indks Ket

Ya Tdk

Verifikasi: Pengumpul data:

 66

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik rawat jalan maupun rawat inap
Bulan:………………………………………………………………..

No No RM Nama Tgl lahir Umur Alamat Pekerjaan Pasien Ter dx Status Ket
(th) Lama Baru sejak

Verifikator: Pengumpul data:

 67

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Bulan: ……….. Tahun 2017

No Nama pasien Ruang Pemberitahuan Tagihan Ket

pasien pulang diterimakan
(jam) (jam)

Verifikator
 68

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK
Tahun 2017

Nama Peralatan ukur medis Keterangan Alat Hasil

No yang harus dikalibrasi sesuai Terkalibrasi Blm
Pencapaian Keterangan
ketentuan BPFK TW TTW Dikalibrasi

Verivikator: Pengumpul data:

 69

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Baku mutu limbah cair
Bulan: ……………………

No Indikator Pencapaian Sesuai standar Standar

Ya Tdk
1 Suhu 30O C
2 BOD < 30 mg/L
3 COD < 80 mg/L
4 TSS < 30 mg/L
5 PH 6-9
6 Amonia bebas 0.1 mg/L
7 Fosfat 2 mg/L
8 Colli Tinja 10.000 MPN/100 ml
Verifikator Pengumpul data
 70

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
Ruang:................................... Bulan:.......................................

Memakai
Tgl Wrn glg Info glg
No Nm Ps No RM gelang Ket
MRS
Ya tdk bnr tdk bnr tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 71

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
Ruang: Bulan:

JML INSTRUKSI JML INSTRUKSI

PROFESI PEMBERI
NO TGL NAMA PS NO. RM VERBAL YG VERBAL YG DI READ KET
INSTRUKSI
TERIDENTIFIKASI BACK DG TPT & BNR

Verifikasi: Pengumpul data:

 72

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Unit: Bulan:
Jml obat High Alert yg dibrikan Jml obat High Alert yg di
No Tgl Nama obat high alert yg tdk diberi label (KNC) Ket
label sesuai stdr pantau

Verifikasi: Pengumpul data:

 73

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Ruang: Bulan:
Site Marking
No Tgl Nm Ps No. RM Jns Tind Operasi DPJP KET
ada tdk

Verifikasi: Pengumpul data:

 74

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Ruang: Bulan:
Staf 5 momen Cuci tgn dgn bnr
No Sbl kontak Ps Ssd kontak Ps Sblm Tind Ssd terpp Cair Stl knt lingk (6 lgkh)

DM

MP
PG
CS

PR

FT
PL
D

Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td ya td

Verifikasi: Pengumpul data: Total

% Kepatuhan

Keterangan
D Dokter PL Petugas Laboratorium PG Petugas Gizi
P Perawat/Bidan PR Petugas Radiologi DM Dokter Muda
CS Cleaning Service FT Petugas Fisioterapi MP Mahasiswa Perawat/Bidan
 75

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Ruang: Bulan:
No MRS Ident ps yang berisiko jatuh No RM Insdn Jth Klas Tind lnjt Dilaporkan Ket
Nm Umur (th) Tgl Jam Cedera Ya Tdk

Verifikasi: Pengumpul data: