Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat inap

Bulan :…………………………….Tahun: . …………….

Tanggal Jumlah pemeriksaan

No Komulatif waktu Ket
pemeriksaan
≤ 120 menit >120 menit
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Verifikator: Petugas pengumpul data:
 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Angka kepatuan pengisian Daftar Tilik Operasi (check in, sign in, time out, sign out, check out)

No Sign in Time out Sign out Total Ket

No Nama Pasien DPJP
RM Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Verifikator: Pengumpul data:

 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Penulisan Resep Obat rawat inap tidak Sesuai Formularium oleh Dokter

Ruang: ……………………………… Bulan……………………….. Tahun……………

Jumlah item Jumlah item yang tidak sesuai ditulis oleh Keterangan

Poli Gigi
Total

Tdksesuai

IGD

VK

Perinatologi

K. Operasi

R. Medical Bedah

R. Maternal

R. Paviliun

Poli Obgin

Poli anak

Poli Umum

Poli Mata
Tgl Jml resep

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml

Verifikator:: Pengumpul data:

 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Jumlah kekosongan stok obat essensial
Bulan :___________________Tahun: 2017

JML ITEM OBAT ESSENSIAL

TGL JML RSP KET
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        
15        
16        
17        
18        
19        
20        
21        
22        
23        
24        
25        
26        
27        
28        
29        
30        
JML        

Verifikasi : Pengumpul data:

 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Bulan: ……….. Tahun 2017

No Namapasien Ruang Pemberitahuanpasienpulan Tagihanditerimaka Ket

g n
(jam) (jam)
1 2 3 4 5 6

Ka Keuangan Pengumpul data:

Verifikasi: Pengumpul data:

 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Kepatuhan pelaksanaan prosedurSite Marking sebelum tindakan operasi

Jns Tind Site Marking

No Tgl Nm Ps No. RM DPJP KET
Operasi ada tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikator: Pengumpul data:

 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
N MRS Identps yang berisiko No RM InsdnJth Klas Tindak lanjut Dilaporkan Ket
o jatuh Cedera
Nama Umur Tgl Jam Ya Tdk
(th)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Verifikator: Pengumpul data:

 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
Ruang:................................... Bulan:.......................................

Memakai
Tgl Wrnglg Info glg Ket
No Nm Ps No RM gelang
MRS
Ya tdk bnr tdk bnr tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Verifikator Pengumpul data