Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal keperawatan pasien baru

Dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

Ruang : _________________ Bulan : ______________________________

Item yang harus dilengkapi Terisi

Assesmen awal Keperawatan Wkt & petugas Lkp Tdk

Alasan MRS

Nama, TT melengkp
alergi

Skala nyeri
Tgl msk

Skrening gz

Kebut eduks

Tgl jam ass medis

Nama TT perawat
Rwyt kehtn

Ris jatuh

Stts fung

Dischare planing

Masalah Kep

Renc Kep

Nama TT DPJP
Tgl dilengkapi
Rwyt psiko , spirit
Nama
No No RM
Ps

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 25 26 27 28 29 30
 Pengumpul data verifikator

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)