Form : LPLPO

PUSKESMAS : PELAPORAN BULAN :

KECAMATAN : PERMINTAAN BULAN :
SUB UNIT :

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP TIDAK BPJS JUMLAH
BAYAR
BAYAR
JUMLAH RESEP

Mengetahui, Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala Puskesmas Kertasari Apoteker Penanggung Jawab Sub Unit …......

Hj. Neni Tohaeni, S.Tr.keb apt. Deden Safa'at, S.Farm .................................................

NIP. 19700512 199003 2 004 NIP. 19820711 202321 1 001
 STOK OPNAME

Nama Sub Unit :

Penanggung Jawab :
Laporan Bulan :

Stok
No Nama Obat / BMHP Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Stok Akhir
Awal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Penanggung Jawab Obat Sub Unit

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
Jln. Raya Lebaksari Ds, Cibeureum Kode Pos 40386 e-mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com Jln. Raya Lebaksari Ds, Cibeureum Kode Pos 40386 e-mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com

FORM PERMINTAAN OBAT DAN BMHP FORM PERMINTAAN OBAT DAN BMHP
Nama Sub Unit : Nama Sub Unit :
Tanggal Permintaan : Tanggal Permintaan :

No Nama Barang Satuan Jumlah Ket No Nama Barang Satuan Jumlah Ket
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18

Pemohon, Pemberi, Pemohon, Pemberi,