DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Ngadirojo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
 Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo Pelaksana

dr. HARNANTO SULISTYO BUDI, M.Kes. ………………………

NIP: 19660420 200112 1 001 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Ngadirojo

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo

dr. HARNANTO SULISTYO BUDI, M.Kes.

NIP: 19660420 200112 1 001
en

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Nguntoronadi I

NO NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2
3 3

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Nguntoronadi I Pelaksana

dr AGUS BUDI SETYANTO ………………………

NIP: 19711227 200604 1 014 NIP:
 TANDA TANGAN

nogiri, …………………..

……………………
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Wuryantoro

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Wuryantoro Pelaksana

dr. TITIK SETYANINGSIH, MM ………………………

NIP: 19701229 200112 2 001 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Wuryantoro

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Wuryantoro

dr. TITIK SETYANINGSIH, MM

NIP: 19701229 200112 2 001
men

s Wuryantoro

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal : 4-Apr-17
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pracimantoro I

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr Dwi Cahyo Indriyanto,MM KEPALA PUSKESMAS 1

2 dr Sri Setyaningsih DOKTER
3 drg Amurwani DOKTER GIGI 3
4 dr Dwi Ari Wibowo,M Kes DOKTER
5 dr Siti Muslimah Noorhayati DOKTER 5
6 Iksanudin,S Kep PERAWAT
7 Suyanto, S Kep PERAWAT 7
8 Sri Warno, S Kep PERAWAT
9 Sunarjo PERAWAT 9
10 Suparsi KA. TU
11 Suratmi PERAWAT GIGI 11
12 Adi Candrawati,Amd AK LABORAN
13 Tri Handayani, Amd Keb BIDAN DESA 13
14 Fajar Hidayah,Amd Keb BIDAN DESA
15 Budiwati, Amd Keb BIDAN DESA 15
16 Anggoro Safari, SKM PROMKES
17 Agus Sukrisno, S Kep PERAWAT 17
18 Nunuk Kusumawati, Amd Keb BIDAN
19 Sri Wahyuni, Amd Keb BIDAN 19
20 Rosita Pratiwi,Amd Keb BIDAN
21 Wulan Ayu Anggraini,S Kep PERAWAT 21
22 Neni Widayati, AMF P. OBAT
23 Yulkarindah Danariyanti,SKM KESLING 23
24 Suhada Fitrawan Noor, SKM KESLING
25 Siti Kotimah, S Kep PERAWAT 25
26 Unggul Joko Mahendra,Amd P. OBAT
27 Galuh Sulisyaningrum, Amd F P. OBAT 27
28 Yuliasih Andriani, Amd AK LABORAN
29 Sri Pancawati, Amd Keb BIDAN 29
30 Sri Suryani, Amd Keb BIDAN DESA
31 Wartini, Amd Keb BIDAN DESA 31
32 Dyah Nurnawati, Amd Keb BIDAN DESA
33 Aning Suryo SH, Amd Keb BIDAN DESA 33
34 Sumarsi PENGADMINISTRASI
35 Sugeng Yulianto PENGADMINISTRASI 35
36 Sri Giyati PENGADMINISTRASI
37 Septi Andri Astuti, Amd Keb BIDAN DESA 37
38 Atun Rahayu, Amd Keb BIDAN DESA
39 Lilis Susanti, Amd Keb BIDAN DESA 39
40 Widi Sagita Dewi, Amd Keb BIDAN DESA
 41 Ely Endra Puspita, Amd Keb BIDAN DESA 41
42 Reny Lusi Vianti, Amd Keb BIDAN DESA
43 Lina Waliya A, Amd Keb BIDAN DESA 43
44 Dwi Wahyu Widayati, Amd Keb BIDAN DESA
45 Sutikno, AMK PERAWAT 45
46 Andi Sapari YP PENGEMUDI
47 Anyta Sih Putranto, Amd Kep PERAWAT 47
48 Anik TriWibowo, Amd Kep PERAWAT
49 Utik Diana Kusumo Dewi,Amd.F ASISTEN APOTEKER 49
50 Aan Bakhtiar Tri P, S.Kom TIK

Wonogiri, 04 April 2017

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pracimantoro I Pelaksana

dr. DWI CAHYO INDRIYANTO, MM. SUPARSI

NIP: 19710409 200012 1 002 NIP: 19690526 198903 2 005

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal : 5-Apr-17
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pracimantoro I

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Dwi Cahyo Indriyanto,MM KEPALA PUSKESMAS 1
2 dr. Sri Setyaningsih DOKTER
3 drg. Amurwani DOKTER GIGI 3
4 dr. Dwi Ari Wibowo,M Kes DOKTER
5 dr. Siti Muslimah Noorhayati DOKTER 5
6 Iksanudin,S Kep PERAWAT
7 Suyanto, S Kep PERAWAT 7
8 Sri Warno, S Kep PERAWAT
9 Sunarjo PERAWAT 9
10 Suparsi KA. TU
11 Suratmi PERAWAT GIGI 11
12 Adi Candrawati,Amd AK LABORAN
13 Tri Handayani, Amd Keb BIDAN DESA 13
14 Fajar Hidayah,Amd Keb BIDAN DESA
15 Budiwati, Amd Keb BIDAN DESA 15
16 Anggoro Safari, SKM PROMKES
17 Agus Sukrisno, S Kep PERAWAT 17
18 Nunuk Kusumawati, Amd Keb BIDAN
19 Sri Wahyuni, Amd Keb BIDAN 19
20 Rosita Pratiwi,Amd Keb BIDAN
21 Wulan Ayu Anggraini,S Kep PERAWAT 21
22 Neni Widayati, AMF P. OBAT
23 Yulkarindah Danariyanti,SKM KESLING 23
24 Suhada Fitrawan Noor, SKM KESLING
25 Siti Kotimah, S Kep PERAWAT 25
26 Unggul Joko Mahendra,Amd P. OBAT
27 Galuh Sulisyaningrum, Amd F P. OBAT 27
28 Yuliasih Andriani, Amd AK LABORAN
29 Sri Pancawati, Amd Keb BIDAN 29
30 Sri Suryani, Amd Keb BIDAN DESA
31 Wartini, Amd Keb BIDAN DESA 31
32 Dyah Nurnawati, Amd Keb BIDAN DESA
33 Aning Suryo SH, Amd Keb BIDAN DESA 33
34 Sumarsi PENGADMINISTRASI
35 Sugeng Yulianto PENGADMINISTRASI 35
36 Sri Giyati PENGADMINISTRASI
37 Septi Andri Astuti, Amd Keb BIDAN DESA 37
38 Atun Rahayu, Amd Keb BIDAN DESA
39 Lilis Susanti, Amd Keb BIDAN DESA 39
40 Widi Sagita Dewi, Amd Keb BIDAN DESA
41 Ely Endra Puspita, Amd Keb BIDAN DESA 41
42 Reny Lusi Vianti, Amd Keb BIDAN DESA
43 Lina Waliya A, Amd Keb BIDAN DESA 43
44 Dwi Wahyu Widayati, Amd Keb BIDAN DESA
45 Sutikno, AMK PERAWAT 45
46 Andi Sapari YP PENGEMUDI
47 Anyta Sih Putranto, Amd Kep PERAWAT 47
48 Anik TriWibowo, Amd Kep PERAWAT
49 Utik Diana Kusumo Dewi,Amd.F ASISTEN APOTEKER 49
50 Aan Bakhtiar Tri P, S.Kom TIK

Wonogiri, 05 April 2017

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pracimantoro I Pelaksana

dr. DWI CAHYO INDRIYANTO, MM. SUPARSI

NIP: 19710409 200012 1 002 NIP: 19690526 198903 2 005
 DAFTAR HADIR

kumen Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal : 4-Apr-17
mas Pracimantoro I Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pracimant

TANDA TANGAN NO NAMA INSTANSI

1 dr Agung Wiransyah KAPUS JATIROTO

2 2 Idayu Kurniawati, SKM PUSK WONOGIRI 1
3 Minarni Tri Handayani,SKM DKK WONOGIRI
4

8 Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pracimantoro I
10

12
dr. DWI CAHYO INDRIYANTO, MM.
14 NIP: 19710409 200012 1 002

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40
 42

44

46

48

50

giri, 04 April 2017

Pelaksana

SUPARSI
9690526 198903 2 005

DAFTAR HADIR

kumen Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal : 5-Apr-17
mas Pracimantoro I Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pracimant

TANDA TANGAN NO NAMA INSTANSI

1 dr. Agung Wiransyah KAPUS JATIROTO
2 2 Idayu Kurniawati, SKM PUSK WONOGIRI 1
3 Minarni Tri Handayani,SKM DKK WONOGIRI
4

8 Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pracimantoro I
10

12
dr. DWI CAHYO INDRIYANTO, MM.
14 NIP: 19710409 200012 1 002

16

18

20

22
 24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

giri, 05 April 2017

Pelaksana

SUPARSI
9690526 198903 2 005
DAFTAR HADIR

Implementasi Dokumen

uan UPT Puskesmas Pracimantoro I

JABATAN TANDA TANGAN

Pendamping 1
Pendamping 2
Pendamping 3

Wonogiri, 04 April 2017

Pelaksana

SUPARSI
NIP: 19890526 198903 2 005
DAFTAR HADIR

Implementasi Dokumen

uan UPT Puskesmas Pracimantoro I

JABATAN TANDA TANGAN

Pendamping 1
Pendamping 2
Pendamping 3

Wonogiri, 05 April 2017

Pelaksana

SUPARSI
NIP: 19890526 198903 2 005
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pracimantoro II

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pracimantoro II Pelaksana

dr.SATYAWATI PRAWIROHARDJO ………………………

NIP: 19751231 200904 2 001 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pracimantoro II

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pracimantoro II

dr.SATYAWATI PRAWIROHARDJO
NIP: 19751231 200904 2 001

…………..
en

Pracimantoro II

TANDA TANGAN
1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Tirtomoyo I

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo I Pelaksana

dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH ………………………

NIP: 19750501 200501 2 017 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Tirtomoyo I

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo I

dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH

NIP: 19750501 200501 2 017
 TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Giriwoyo I

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Giriwoyo I Pelaksana

dr. TAUFIQ MUHAMMAD BILAL ………………………

NIP: 19720307 200212 1 003 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Giriwoyo I

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Giriwoyo I

dr. TAUFIQ MUHAMMAD BILAL

NIP: 19720307 200212 1 003
 TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Sidoharjo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38

Wonogiri, …………………..
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sidoharjo Pelaksana

dr. RUKMI BUDI ………………………

NIP: 19650726 200701 2 007 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Sidoharjo

NO NAMA INSTANSI

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sidoharjo

dr. RUKMI BUDI

NIP: 19650726 200701 2 007

…………..
R HADIR

mplementasi Dokumen

n UPT Puskesmas Sidoharjo

JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Girimarto

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
 Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Girimarto Pelaksana

dr. BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM ………………………

NIP: 19640303 200112 1 001 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Girimarto

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Girimarto

dr. BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM

NIP: 19640303 200112 1 001
umen

as Girimarto

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Jatipurno

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jatipurno Pelaksana
dr.BAYU WIBOWO ………………………
NIP: 19790501 200904 1 001 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Jatipurno

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jatipurno

dr.BAYU WIBOWO
NIP: 19790501 200904 1 001
okumen

mas Jatipurno

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Slogohimo

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Slogohimo Pelaksana

KARNO, S.Kep. ………………………

NIP: 19620911 198603 1 013 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Slogohimo

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Slogohimo

KARNO, S.Kep.
NIP: 19620911 198603 1 013
en

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Kismantoro

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Kismantoro Pelaksana

dr.MUHAMMAD NASIR ………………………

NIP: 19700803 200701 1 021 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Kismantoro

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Kismantoro

dr.MUHAMMAD NASIR
NIP: 19700803 200701 1 021
n

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Bulukerto

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana
SARNO, S.Kep. ………………………
NIP: 19630318 198511 1 001 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Bulukerto

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

SARNO, S.Kep.
NIP: 19630318 198511 1 001
 kumen

mas Bulukerto

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Puh Pelem

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23

Wonogiri, …………………..

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Puh Pelem Pelaksana

dr. ARIF WIBOWO, M.P.H ………………………

NIP: 19690412 200012 1 002 NIP:
 DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pendampingan Implementasi Dokumen

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Puh Pelem

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1
2
3

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Puh Pelem

dr. ARIF WIBOWO, M.P.H

NIP: 19690412 200012 1 002
 kumen

mas Puh Pelem

TANDA TANGAN

1
2
3

Wonogiri, …………………..

Pelaksana

………………………
NIP: