BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun ,kami TIM Penilai Angka Kredit
Tenaga fungsional Bidan dengan penjelasan sebagai berikut

Nama : Anik Triastuti, AMd.Keb

Tempat Tgl Lahir : Sragen,24-06-1982
NIP/Karpeg : 198206242017042002
Gol.Ruang /TMT : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Karangnongko
Periode Penilaian : Juli 2020- Desember 2022 (Pemeliharaan Jafung)

No Unsur yang dinilai Lama Baru Jumlah

1 Unsur Utama

# Pendidikan

a.Formal 60

b. Pelatihan 1.5

# Kegiatan Pelayanan 23.645

# Pengembangan Profesi

# Pengabdian Masyarakat 1.538

Jumlah Unsur Utama ( A ) 86.683

2 Kegiatan Penunjang

" Unsur Penunjang 0

Jumlah Unsur Penunjang ( B ) 0.000

3 Jumlah Keseluruhan (A+B ) 86.683

Catatan: Klaten,

......................................................................

......................................................................

.....................................................................

TIM PENILAI

1 .............................................. ( )

2 .............................................. ( )

3 .............................................. ( )

4 .............................................. ( )
 CEK LIST PERSYARATAN PENGAJUAN
PENERBITAN SK ALIH JENJANG
NO BERKAS ADA TIDAK KET
1 Asli Surat Pengantar dari Puskesmas/RS
2 Foto copi Legalisir PAK Lama
3 Asli SK PAK Baru
4 Foto copi Legalisir KARPEG (Kartu Pegawai)
5 Foto copi Legalisir Konversi NIP
6 Foto copi Legalisir KP terahkir
7 Foto copi Legalisir SK Jabatan terahkir
8 Foto copi Legalisir Ijazah + Transkip nilai
9 SKP 2 tahun terahkir
10 Anjab ABK yang dilegalisir dari organisasi
11 Foto copi STR
Beri Tanda V
Catatan Tim Verifikator : Klaten,
................................................. Verifikator
.................................................
.................................................
..................................
 CEK LIST PERSYARATAN PENGAJUAN KENAIKAN PANGKAT

NO BERKAS ADA TIDAK KET

1 Asli Surat Pengantar dari Puskesmas/RS
2 Foto copi Legalisir PAK Lama
3 Asli SK PAK Baru
4 Foto copi Legalisir KARPEG (Kartu Pegawai)
5 Foto copi Legalisir Konversi NIP
6 Foto copi Legalisir KP terahkir
7 SKP 2 tahun terahkir
8 DRH ditulis tangan mengetahui Kepala OPD
9 Foto copi Legalisir SK jabatan terahkir
Foto copi Legalisir SK kenaikan jabatan
10 (IIIa,IIIc,IVa)
11 Foto copi Legalisir Ijazah + Transkip nilai
12 Foto copi izin belajar
13 Foto copi SK CPNS
14 Foto copi SK PNS
15 Foto copi SK pengangkatan Pertama Jafung
Beri Tanda V
Catatan Tim Verifikator : Klaten,
................................................. Verifikator
.................................................
.................................................
..................................

CEK LIST PERSYARATAN PENGAJUAN KENAIKAN PANGKAT

NO BERKAS ADA TIDAK KET

1 Asli Surat Pengantar dari Puskesmas/RS
2 Foto copi Legalisir PAK Lama
3 Asli SK PAK Baru
4 Foto copi Legalisir KARPEG (Kartu Pegawai)
5 Foto copi Legalisir Konversi NIP
6 Foto copi Legalisir KP terahkir
7 SKP 2 tahun terahkir
8 DRH ditulis tangan mengetahui Kepala OPD
9 Foto copi Legalisir SK jabatan terahkir
Foto copi Legalisir SK kenaikan jabatan
10
(IIIa,IIIc,IVa)
11 Foto copi Legalisir Ijazah + Transkip nilai
12 Foto copi izin belajar
13 Foto copi SK CPNS
14 Foto copi SK PNS
15 Foto copi SK pengangkatan Pertama Jafung
Beri Tanda V
Catatan Tim Verifikator : Klaten,
................................................. Verifikator
.................................................
.................................................
..................................
 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT MELALUI APLIKASI SEMAR

NO SCANING BERKAS FORMAT FILE CONTOH KETERANGAN

1 SK CPNS SK_CPNS_NIP SK_CPNS_198209012007012001
2 SK PNS SK_PNS_NIP SK_PNS_198209012007012001
3 SK KENAIKAN PANGKAT TERAHKIR SK_KP_GOLRU_NIP SK_KP_31_198209012007012001 Gol dalam angka
4 SKP 2 TAHUN TERAHKIR SKP_TAHUN_NIP SKP_2016_198209012007012001
5 PAK PAK_TAHUN_NIP PAK_2019_198209012007012001
6 SK JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURAL SK_JABATAN_TAHUN _NIP SK_JABATAN_2019_198209012007012001
7 IJAZAH TERAHKIR IJAZAH_SMA/D3/S1_NIP IJAZAH_S1_198209012007012001
8 TRANSKRIP NILAI TRANSKRIP_SMA/D3/S1_NIP TRANSKRIP_S1_198209012007012001
9 STLUD STLUD_TAHUN_NIP STLUD_2019_1982
10 URAIAN TUGAS URAIAN_TUGAS _NIP URAIAN_TUGAS _1982….
11 TUGAS BELAJAR TUBEL_TAHUN_NIP TUBEL_2018_1982…
12 IJIN BELAJAR IBEL_TAHUN _NIP IBEL_2019 _NIP
13 SERTIFIKAT UJI KOMPETENSI KOMPETENSI_TAHUN_NIP KOMPETENSI_2019_NIP
14 SURAT KETERANGAN SUKET_NIP SUKET_NIP
15 DIKLAT PIM III SK_PIM_NIP SK_PIM_NIP
Kode Golru adalah
Kode Gol yang kan
16 FORMULIR ISIAN KP KP_GOL RU BARU_NIP KP_32_198209012007012001 dituju

PENAMAAN FOLDER MASING-MASING PNS DENGAN HURUF KAPITAL

NIP_GOL RU BARU_NAMA LENGKAP TANPA GELAR
** Setelah Soft copi dimasukkan dalam folder masing-masing PNS kemudian dijadikan satu dalam Folder dengan nama OPD
 TATA CARA AJUAN KENAIKAN PANGKAT

KETENTUAN PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT PNS

PERSYARATAN UMUM
SEMUA BERKAS DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG DI SATUAN KERJA YANG BERSANGKUTAN
KECUALI FOTOCOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP YANG BARU PERTAMA KALI AKAN DIMASUKAN KEDALAM PROSES

TATA CARA AJUAN KENAIKAN PANGKAT

1 DOKUMEN KENAIKAN PANGKAT DIBUAT DALAM BENTUK SOFT COPY(FILE PDF SCAN BERWARNA) TIDAK BOLEJ
2 PENILAIAN PRESTASI KERJA DIKUMPULKAN UNTUK KELENGKAPAN KENAIKAN PANGKAT HARUS ADA 3 KOMPO
th 2021 (2 periode)
>>SASARAN KINERJA
>>PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
>>PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI
tahun 2022
>>SASARAN KINERJA
>>EVALUASI KINERJA
>>DOKUMEN EVALUASI THUN 2022
DOKUMEN -DOKUMEN

1 SK CPNS Bagi yang naik pangkat pertama

2 SK PNS Bagi yang naik pangkat pertama
3 SK KENAIKAN PANGKAT TERAHKIR Berlaku untuk semua golongan
4 SKP 2 TAHUN TERAHKIR Berlaku untuk semua golongan
5 PAK Berlaku untuk semua golongan bagi JF (PAK disusun paling atas terbaru)
6 SK JABATAN FUNGSIONAL/STRUKTURALFungsional tetertu yang naik jabatan
7 IJAZAH TERAHKIR Berlaku untuk semua golongan
8 TRANSKRIP NILAI Berlaku untuk semua golongan
9 STLUD Berlaku untuk naik pangkat Reg ke go 3a,4a
10 URAIAN TUGAS
11 TUGAS BELAJAR
12 IJIN BELAJAR
13 SERTIFIKAT UJI KOMPETENSI Belaku untuk naik Jabatan
14 SURAT KETERANGAN
15 DIKLAT PIM III
G BERSANGKUTAN
KAN KEDALAM PROSES NAIK PANGKAT

WARNA) TIDAK BOLEJ 3 MB

HARUS ADA 3 KOMPONEN

sun paling atas terbaru)

 FORMULIR ISIAN KENAIKAN PANGKAT
Periode : APRIL 2024

REGULER ∧
PILIHAN beri tanda V
NIP Lama:197406222009022002 Baru: 197406
NAMA drg. Rita Kusumawati, MPH
NO.KARPEG P 516114
Tempat,Tgl Lahir Yogyakarta, 22 Juni 1974
Nomor Tlp/Hp 082223099108

PEND.TERAKHIR S2 MAGISTER KESEHATAN Th.Lulus: 2018

PEND.TERBARU Pendidikan selanjutnya,tp blm masuk ke SK Pangkat Th.Lulus: -

Jenis Jabatan Fungsional Umum/Fungsional Tertentu /Struktural *)

JABATAN STRUK / FUNGS SESUAI SKP JABATAN STRUK / FUNGS SESUAI SKP
LAMA BARU
Nama Jabatan DOKTER GIGI MADYA Nama Jabatan -
No.SK Jabatan 821.2/0842/29 No.SK Jabatan -
Tgl.SK Jabatan 22 OKTOBER 2020 Tgl.SK Jabatan -
Tgl.Pelantikan 1-Nov-20 Tgl.Pelantikan -

Periode PAK Lama JANUARI 2016 s/d JUNI 2020 Periode PAK Baru JULI 2020 s/d DESEMBER 2022
Nomor PAK 800/8292/02.2/14 Nomor PAK 080/5547/02.2/14
Tgl.Penetapan 15 JULI 2020 Tgl.Penetapan 14 AGUSTUS 2023
Jafung Lama DOKTER GIGI MADYA Jafung Baru
Penambahan pd
Jml PAK Lama Utama : 384,346 PAK Baru Utam: 98,540
Penunjang : 45,481 Penu: 19,500
Jumlah : 429,827 Utam: 482,886
TOTAL PAK Baru
Penu: 64,981
Juml: 547,867

UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGNONGKO

Gol.Ruang Kp Lama
TMT IVa/Pembina/1 APRIL 2021 Masa Kerja Lama 12 Th 2 Bl
Gol.Ruang Kp Baru
TMT IVb Masa Kerja Baru .....Th......Bl
ATASAN LANGSUNG
NIP Lama: 197701312003121003 Baru: 197701312003121003
Nama atasan dr. ANGGIT BUDIARTO, MMR
Gol.Ruang TMT:
Jabatan Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
Catatan :
1.Apabila atasan langsung kosong (pensiun,meninggal dll)maka diisi pejabat diatasnya
2.Nomonatif dibuat per golongan
3.Pendidikan diisi lengkap dengan jurusan .Pend.Ahkir diisi sesuai SK KP lama
4.Coret yang tidak perlu*)

Petugas Kepegawaian Nama Yang diusulkan

................................ drg. RITA KUSUMAWATI, MPH

 CEK LIST PERSYARATAN PENGAJUAN PENILAIAN PAK

NO BERKAS ADA TIDAK KET

1 Asli Surat Pengantar dari Puskesmas/RS
2 Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3 Foto copi Legalisir PAK lama/terahkir
4 Foto copi Legalisir KARPEG (Kartu Pegawai)
5 Foto copi Legalisir Konversi NIP
6 Foto copi Legalisir Kenaikan Pangkat terahkir
7 Foto copi Legalisir Ijazah + Transkip nilai
8 Foto copi legalisir izin belajar (Yang
menilaikan ijazahnya)
9 Foto copi Legalisir SK CPNS(bagi yang naik
pangkat pertama)
10 Foto copi Legalisir SK PNS(bagi yang naik
pangkat pertama
11 Foto copi Legalisir SK Jabatan Fungsional
Beri Tanda V
Catatan Tim Verifikator : Klaten,
................................................. Verifikator
.................................................
.................................................
..................................